上集卷之三

張仲景 《 金匱 》 治虛損法

吳澄曰 ： 張仲景 ， 醫中之聖也 。 其治虛損之法 ， 以行陽固陰為主 ， 而補中安腎 ， 分別用之 。 故特立此二大法 ， 可為萬世之標準 。

血痹虛勞病脈症

男子平人 ， 脈大為勞 ， 極虛亦為勞 。 男子面色薄者 ， 主渴及亡血 ， 卒喘悸 ， 脈浮者 ， 裡虛也 。 男子脈虛沉弦 ， 無寒熱 ， 短氣裡急 ， 小便不利 ， 面色白 ， 時目瞑 ， 兼衄 ， 少腹滿 ， 此為勞使之然 。 勞之為病 ， 其脈浮大 ， 手足煩 ， 春夏劇 ， 秋冬瘥 ， 陰寒精自出 ， 痠削不能行 。 男子脈浮弱而澀為無子 ， 精氣清冷 。 夫失精家 ， 少腹弦急 ， 陰頭寒 ， 目眩發落 。 脈極虛芤遲 ， 為清穀 、 亡血 、 失精 。 脈得諸芤動微緊 ， 男子失精 ， 女子夢交 ， 桂枝龍骨牡蠣湯主之 。

徐注曰 ： 此概言虛勞中 ， 虛陽盛真陰虛者 ， 故以脈之浮大邊者為主 。 而間有沉弦微緊者 ， 證仍露陰虛之象也 。 謂男子平人無病可責 ， 而脈大或極虛 ， 皆是勞證常脈 。

若面色薄 ， 是陽精所降也 。 陽精所降 ， 則虛燥隨之 ， 故渴甚 ， 則陰虛火動而亡血 ， 加以元氣不繼而喘 ， 心氣不足而悸 ， 脈反不沉而浮 。《 內經 》 曰 ： 浮者血虛 ， 故曰裡虛也 。

若脈虛沉弦 ， 似非浮大邊之陰虛者矣 。 然使無寒熱 ， 非風寒之驟感矣 。 短氣裡急 ， 仍是元氣內虛也 。 小便不利 ， 腎不能主出也 。 面色白 ， 血不能榮也 。 時目瞑 ， 陰火不耐動也 。 兼衄 ， 陰火迫清道之血也 。 少腹滿 ， 腎不治也 。 非下元勞極 ， 何以使然 ？

若脈大既為勞矣 ， 更加浮 ， 其症則手足煩 ， 蓋陰既不足 ， 而虛陽復熾也 。 於是春夏助其陽則劇 ， 秋冬助其陰則瘥 。 陰既虛 ， 則陰寒 ， 無元陽以固之 ， 而精自出 。 腎主下焦 ， 虛久則痠削不能行矣 。

若男子脈浮弱而澀 ， 浮弱主虛陽用事 ， 澀則水虧 ， 可必其無子 。 為精氣清冷 ， 有浮上之陽 ， 無生陰之陽也 。

若慣於失精者 ， 則腎虛 。 少腹為腎之府 ， 虛則亡陰而弦急 。 陰頭 ， 肝腎之標 ， 虛則無陽而寒 。 目為肝木 ， 資於腎水 ， 肝腎同源 ， 虛則失養而眩 。 發為腎之華 ， 虛則榮脫而落 。 是使脈得極虛芤遲 ， 則挾虛挾寒 ， 不能固氣而清穀 ， 不能固血而血亡 ， 不能固精而精失 。 然失精之家 ， 脈復不一 。 苟得諸芤動微緊 ， 是男子以陰虛而挾火則失精 ， 女子以陰虛而挾火則夢交 。 主以桂枝龍骨牡蠣湯者 ， 蓋陰虛之人 ， 大概當助腎 ， 故以桂枝 、 芍藥通陽固陰 ， 甘草 、 薑 、 棗和中上焦之榮衛 ， 使陽能生陰 。 而以安腎寧心之龍骨 、 牡蠣為補陰之主 。 若天雄散 ， 恐失精家有中焦陽虛 ， 變上方而加天雄 、 白朮 。 後世竟失此意 ， 而竟一味滋陰 ， 真仲景罪人乎 ！

男子平人 ， 脈虛弱細微者 ， 喜盜汗也 。 人年五六十 ， 其病脈大者 ， 痹挾背行 ， 若腸鳴馬刀挾癭者 ， 皆為勞得之 。 脈沉小遲 ， 名脫氣 ， 其人疾行則喘喝 ， 手足逆寒 ， 腹滿 ， 甚則溏泄 ， 食不消化也 。 脈弦而大 ， 弦則為減 ， 大則為芤 ， 減則為寒 ， 芤則為虛 ， 虛寒相搏 ， 此名為革 。 婦人則半產漏下 ， 男子則亡血失精 。

徐注曰 ： 此概言虛勞中虛 ， 陰盛真陽衰者 ， 故以脈之沉小弦細者為主 ， 而間有芤大者 ， 證仍現陽虛之象也 。 謂男子平人無病可責 ， 而脈虛弱微細 ， 此陰分虛熱 ， 元陽弱也 。 臥則衛氣入陰 ， 而表復虛 ， 故喜盜汗 。

若人年五六十 ， 陽氣衰 ， 脈來宜小弱而反大 ， 則似非細小邊之陽虛者矣 。 然而痹挾背行 ， 挾背是脊之兩旁 ， 痹屬太陽經 ， 陰不能後通 。 若腸鳴刀癭 ， 是上焦陽虛 ， 而厥陰之榮熱隨經上乘也 。 則脈之大非陽有餘可知 ， 故曰皆為勞得之 。

若脈沉小遲 ， 其為陽衰無疑 。 沉小遲三脈相併 ， 是陽氣全虧 ， 故名脫氣 。 氣脫則軀乃空殼 ， 疾行則氣竭而喘喝 ， 四肢無陽而寒 ， 腹中無陽而滿 ， 甚則胃虛極而溏泄 ， 脾虛極而食不化也 。

若脈輕按弦 ， 而重按大 ， 弦者減也寒也 ， 大者芤也虛也 ， 總是內虛外寒 ， 陽分氣結 ， 故曰虛寒相搏 ， 此名為革 。 革者如鼓之革狀 。 浮外之邪實也 ， 於是內氣虛 ， 女不能安胎調經 ， 而半產漏下 ； 男不能藏精統血 ， 而亡血失精矣 。

虛勞裡急驚悸 ， 腹中痛 ， 夢失精 ， 四肢痠痛 ， 手足煩熱 ， 咽乾口燥 ， 小建中湯主之 。

徐注曰 ： 上章所論證 ， 概屬陽虛 。 陽虛者 ， 氣虛也 。 氣虛之人 ， 大概當助脾 ， 故以小建中湯主之 。 謂虛勞者 ， 元陽之氣不能內統精血 ， 則榮枯而虛 ， 裡氣乃急 ， 為悸為衄 ， 為腹中痛 ， 夢失精 。 元陽之氣 ， 不能外充四肢口咽 ， 則陽虛而燥 ， 為四肢痠痛 ， 為手足煩 ， 為咽乾口燥 。 假令胸中之大氣一轉 ， 則燥熱之病氣自行 ， 故以桂 、 芍 、 甘 、 薑 、 棗大和其榮衛 ， 而加飴糖一味 ， 以建立中氣 ， 此後世補中益氣湯之祖也 。 雖無升 、 柴 ， 而升清降濁之理 ， 具於此方矣 。

虛勞裡急諸不足 ， 黃耆建中湯主之 。

徐注曰 ： 小建中湯 ， 本取化脾中之氣 ， 而肌肉乃脾之所生也 。 黃耆能走肌肉而實胃氣 ， 故加之以補不足 。 則桂 、 芍所以補一身之陰陽 ， 而黃耆 、 飴糖 ， 又所以補脾中之陰陽也 。 若氣短胸滿 ， 加生薑 。 謂飲氣滯陽 ， 故生薑以宣之 。 腹滿去棗加茯苓 ， 蠲飲而正脾氣也 。 氣不順加半夏 ， 去逆即所以補正也 。

虛勞腰痛 ， 少腹拘急 ， 小便不利者 ， 八味腎氣丸主之 。

徐注曰 ： 腰痛 ， 少腹拘急 ， 小便不利 ， 皆腎家的症 ， 然非失精等現症 ， 此乃腎虛而痹 。 故以六味丸補其陰 ， 仍須以桂 、 附壯其元陽也 。

虛勞諸不足 ， 風氣百疾 ， 薯蕷丸主之 。

徐注曰 ： 此不專言裡急 ， 是內外皆見不足症 ， 非獨裡急諸不足也 。 然較黃耆建中證 ， 前但云裡急 ， 故主建中 。 而此多風氣百疾 ， 即以薯蕷丸主之 。 豈非此丸似專為風氣乎 ？ 不知虛勞證 ， 多有兼風氣者 ， 正不可著意治風氣 。 故仲景以四君 、 四物養其氣血 ， 麥冬 、 阿膠 、 乾薑 、 大棗補其肺胃 ， 而以桔梗 、 杏仁開提肺氣 ， 桂枝行陽 ， 防風運脾 ， 神麯開鬱 ， 黃卷宣腎 ， 柴胡升少陽之氣 ， 白蘞化入榮之風 。 雖有風氣 ， 未嘗專治之 。 謂正氣運 ， 而風氣自去也 。 然薯蕷最多 ， 且以此為湯名者 ， 取其不寒不熱 ， 不燥不滑 ， 脾腎兼宜 ， 故以為君 ， 則諸藥皆相助為理耳 。

虛勞虛煩不得眠 ， 酸棗仁湯主之 。

徐注曰 ： 虛勞虛矣 ， 兼煩 ， 是挾火 ； 不得眠 ， 是因火而氣亦不順也 ， 其過當責心 。 然心之火盛 ， 實由肝氣鬱而魂不安 ， 則木能生火 。 故以酸棗仁之入肝安神 ， 最多為君 ， 川芎以通肝氣之郁為臣 ， 知母涼肺胃之氣 ， 甘草瀉心火之實 ， 茯苓導氣歸下焦為佐 。 雖治虛煩 ， 實未嘗補心也 。

五勞虛極 ， 羸瘦腹滿 ， 不能飲食 ， 食傷 、 憂傷 、 飲傷 、 房室傷 、 飢傷 、 勞傷 、 經絡榮衛氣傷 ， 內有乾血 ， 肌膚甲錯 ， 兩目黯黑 。 緩中補虛 ， 大黃䗪蟲丸主之 。

徐注曰 ： 五勞者 ， 血 、 氣 、 肉 、 骨 、 筋 ， 各有虛勞病也 。 然必主脾胃受傷 ， 而虛乃難復 。 故虛極則羸瘦 ， 大肉欲脫也 ； 腹滿 ， 脾氣不行也 ； 不能飲食 ， 胃不運化也 。 其受病之原 ， 則因食 、 因憂 、 因飲 、 因房室 、 因飢 、 因勞 、 因經絡榮衛氣傷不同 ， 皆可以漸而至極 。 若其人內有血在傷時溢出於回薄之間 ， 干而不去 ， 故使病留連其外 ， 症必肌膚甲錯 。 甲錯者 ， 如鱗也 。 肝主血 ， 主目 。 乾血之氣內乘於肝 ， 則上熏於目而黯黑 。 是必拔其病根 ， 而外症乃退 ， 故以乾漆 、 桃仁 、 四蟲破其血 。 然瘀久必生熱 ， 氣滯乃不行 ， 故以黃芩清熱 ， 杏仁利氣 ， 大黃以行之 ， 而以甘 、 芍 、 地黃救其元陰 。 則中之因此而裡急者 ， 可以漸緩 ； 虛之因此而勞極者 ， 可以漸補 。 故曰緩中補虛 ， 大黃䗪蟲丸 。

總論

徐忠可曰 ： 人身中不過陰 、 陽 、 氣 、 血四字 ， 氣熱則陽盛 ， 血熱則陰盛 ， 然非真盛也 。 真盛則為氣血方剛 ， 而壯健無病矣 。 乃陰不能與陽和 ， 而陽恃其燥 ， 鼓而上乘則亢 ， 為咳 ， 為喘 ， 為煩 ， 為亡血 。 然而陰實虛寒 ， 故為小便不利 ， 少腹滿急 ， 為陰寒精出 ， 痠削不能行 ， 為精冷無子 ， 為陰頭寒 ， 為目眩發落 。 陽不能與陰和 ， 而陰挾其火 ， 熱氣內乘則燥 ， 為盜汗 ， 為痹 ， 為刀癭 ， 為喘喝 ， 為亡血失精 。 然而陽實不足 ， 故為手足寒 ， 為腹滿溏泄 ， 為不能化食 ， 為腹痛 ， 為咽乾口燥 。 其亡血失精 ， 陰虛陽虛 ， 皆有之者 ， 陰極能生熱也 ， 故見脈在浮大邊 ， 即當知陰不能維陽 。 腎為陰之主 ， 務交其心腎 ， 而精血自足 。 見脈在細小邊 ， 即當知陽不能勝陰 。 脾為陽之主 ， 即補其中氣 ， 而三陽自泰 。 故仲景特揭此二大扇 ， 以為後人治虛勞之准 。 至陰熱極而燥 ， 此虛勞之壞症也 。 故朱奉議以滋陰一法 ， 補前人所不逮 ， 豈治虛勞之正法乎 ？ 後人見滋陰亦有愈者 ， 乃用參不用參 ， 聚訟不已 。 豈知仲景以行陽固陰為主 ， 而補中安腎分別用之 ， 不專恃參 ， 不專滋陰 ， 為恢恢遊刃也哉 。

附論

喻嘉言曰 ： 細會其大意 ， 謂精生於穀 ， 谷入少而不生其血 ， 血自不能化精 。《 內經 》 於精不足者 ， 必補之以味 。 味者 ， 五穀之味也 。 補以味而節其勞 ， 則積貯漸富 ， 大命不傾 。 設以雞口之人 ， 為牛後之出 ， 欲其不成虛勞 ， 寧可得乎 ， 所以垂訓十則 ， 皆以無病男子 ， 精血兩虛而言 ， 而虛勞之候 ， 煥若指掌矣 。 夫男子平人 ， 但知縱欲勞精 ， 抑孰知陰精日損 ， 飲食無味 ， 轉勞轉虛 ， 轉虛轉勞 。 所以諄諄致戒 ， 無非謂榮衛之道 ， 納穀為寶 。 居常調榮衛以安其谷 ， 壽命之本 。 積精自剛 ， 居常節嗜欲以生其精 。 至病之甫成 ， 脈才見端 ， 惟恃建中 、 復脈為主治 。 夫建中 、 復脈 ， 皆稼穡作甘之善藥 。 一遵精不足者 ， 補之以味之旨也 ， 豈有泉之竭矣 ， 不云自中之理哉 ？

桂枝加龍骨牡蠣湯 治男子失精 ， 女子夢交 。

桂枝　芍藥　生薑（三兩）　甘草（二兩 ， 炙）　大棗（十二枚）　龍骨　牡蠣（三兩）

上七味 ， 以水七升 ， 煮取三升 。 分溫三服 。

《 小品 》 云 ： 虛弱浮熱汗出者 ， 除桂枝 ， 加白薇 、 附子各三分 ， 故曰二加龍骨湯 。

天雄散

天雄　白朮　桂枝　龍骨

上四味 ， 杵為末 。 酒服五分 ， 七日三服 。 不知 ， 稍增之 。

小建中湯 治虛勞悸衄 ， 裡急腹痛 ， 夢遺失精 。

桂枝（三兩 ， 去皮）　甘草（三兩 ， 炙）　大棗（十二枚）　芍藥（六兩）　生薑（三兩）　膠飴（一升）

上六味 ， 以水七升 ， 煮取三升 ， 去滓 ， 內膠飴 ， 更上微火消解 。 溫服一升 ， 日三服 。

黃耆建中湯

於小建中湯內加黃耆一兩五錢 。 氣短胸滯者 ， 加生薑 ； 腹滿者 ， 去棗 ， 加茯苓一兩五錢 ； 及療肺虛不足 ， 補（恐是順字）氣 ， 加半夏三兩 。

喻嘉言曰 ： 虛勞而至於亡血失精 ， 津液枯槁 ， 難為力矣 。《 內經 》 於針 、 藥所莫制者 ， 調以甘藥 。《 金匱 》 遵之而用黃耆建中湯 ， 急建其中氣 ， 俾飲食增而津液旺 ， 以至充血生精 ， 而復其真陰之不足 。 但用稼穡作甘之本味 ， 而酸 、 辛 、 咸 、 苦在所不用 ， 蓋舍此別無良法也 。 然用法貴立於無過之地 ， 寧但嘔家不可用建中之甘 。 即服甘藥 ， 微覺氣阻氣滯 ， 便當慮甘藥太過 ， 令人中滿 ， 早用陳皮 、 砂仁以行之可也 。 不然甘藥又不可恃 ， 更將何所恃哉 ？ 後人多用樂令建中湯 、 十四味建中湯 。 雖無過甘之弊 ， 然樂令方中 ， 前胡 、 細辛為君 ， 意在退熱 ， 而陰虛之熱則不可退 。 十四味方中用附 、 桂 、 蓯蓉 ， 意在復陽 ， 而陰虛之陽 ， 未必可復 ， 又在用方之善為裁酌矣 。

薯蕷丸

薯蕷（三錢）　人參（七分）　白朮（六分）　茯苓（五分）　甘草（二錢八分）　當歸（一錢）　地黃（一錢）　芍藥（六分）　川芎（六分）　麥冬（六分）　阿膠（七分）　乾薑（三分）　大棗（一百枚 ， 為膏）　桔梗（五分）　杏仁（六分）　桂枝（一錢）　防風（六分）　神麯（一錢）　柴胡（五分）　白蘞（二分）　豆黃卷（一錢）

上二十一味末之 ， 蜜丸如彈子大 。 空腹酒服一丸 。 一百丸為劑 。

酸棗仁湯

棗仁（二升）　甘草（一兩）　知母（二兩）　茯苓（二兩）　川芎（一兩）

上五味 ， 以水八升 ， 煮棗仁得六升 ， 內諸藥煮取三升 ， 分溫三服 。

八味腎氣丸 治命門火衰 ， 不能生土 ， 以致脾胃虛寒 ， 飲食少思 ， 大便不實 ， 下元衰憊 ， 臍腹疼痛 ， 夜多漩溺等症 。

熟地黃（八兩 ， 真生懷慶 ， 洗浸一宿 ， 柳條甑砂鍋上蒸半日 ， 曬乾 。 如式九次為度 。 臨用搗膏）　乾山藥（四兩）　山茱萸（四兩）　牡丹（三兩）　白茯苓（三兩）　澤瀉（三兩）　肉桂（一兩）　附子（一兩）

上八味為末 ， 煉蜜為丸 ， 如梧桐子大 。 酒下十五丸 ， 日再服 。

趙養葵曰 ： 君子觀象於坎 ， 而知腎中具水火之用 。 今人入房而陽氣易舉 ， 陰虛火動也 。 陽事先痿 ， 命門火衰也 。 真水竭則隆冬不寒 ， 真火熄則盛夏不熱 。 是方也 ， 熟地 、 山藥 、 澤瀉 、 丹皮 、 茯苓 、 山萸皆濡腎之品 ， 所以能壯水之主 ； 肉桂 、 附子辛潤之物 ， 能於水中補火 ， 所以能益水之源 。 水火得其養 ， 則腎氣復矣 。

柯韻伯曰 ： 命門之火 ， 乃水中之陽 。 夫水體本靜 ， 而川流不息者 ， 氣之動火之用也 ， 非指有形者言也 。 然火少則生氣 ， 火壯則食氣 ， 故火不可亢 ， 亦不可衰 。 所云火生土者 ， 即腎家之少火 ， 遊行其間 ， 以息相吹耳 。 若命門火衰 ， 少火幾於熄矣 。 欲暖脾胃之陽 ， 必先溫命門之火 。 此腎氣丸納桂 、 附於滋陰劑中 ， 是藏心於淵 ， 美厥靈根也 。 命門有火 ， 則腎有生氣矣 。 故不曰溫腎 ， 而名腎氣 。 斯知腎以氣為主 ， 腎得氣而土自生矣 。 且形不足者 ， 溫之以氣 ， 則脾胃因虛寒而致病者固痊 。 即虛火不歸其部 ， 而失血亡陽者 ， 亦納氣而歸封蟄之本矣 。

方見各門

大黃䗪蟲丸 （見下集積瘀門 。 ）