下集卷之十

失血
總論
吳澄曰 : 今人一見失血 , 便自認為虛損 。 醫家一見失血 , 亦便認為虛損 。 印定滋陰降火一法 , 以為不傳之秘 , 此日吾徽俗之大弊也 。 殊不知失血之候 , 此虛損諸症中之一症也 。 滋降之法 , 此諸治法中之一法也 。 虛損亦有不失血 , 非謂失血必虛損也 。 失血亦有宜於滋降 , 非謂滋降專止失血也 。 人之稟受 , 各有不同 , 臟腑陰陽 , 亦多偏勝 。 古人著書立言 , 原為補偏救弊而作 。 丹溪之法 , 為陽亢陰微 , 陰虛火泛者而設 , 蓋亦補當時之偏 , 救當時之弊 , 立此一法 。 非謂虛損門中 , 人人症症盡皆如是 , 而舍此別無他法 。 非謂丹溪之主治 , 不論何症何因 , 而只此一法 , 余不他及也 。 後人師之 , 而不善學之 , 遂致誤人 。 非丹溪立法之不善 , 乃學丹溪者之不善也 。 天地有陰陽四時 , 發育萬物 , 收養生息 , 不可缺一 。 若以滋降之法為可廢 , 是有秋冬而無春夏也 。 嗚乎 ! 可予之與滋陰嘵嘵者 , 為學丹溪而不善學丹溪者發也 , 非與丹溪為仇也 。 果使陰虧內熱 , 虛火上泛 , 脈數失血等症 , 則滋降之法 , 萬不可廢 , 其可訾乎 ?
失血類虛損
今人偶爾失血 , 便作虛勞醫治 , 不知其中有傷寒 、 傷暑 , 有勞力 , 有跌僕損傷 , 有過服補藥 , 有嘔吐損破胃脘 , 有惱怒傷肝 , 有混塘洗浴過暖而成 , 有受熱逼 , 有受損傷太過 , 皆非房勞腎虛吐血之比 。 若誤用癆瘵寒涼之藥 , 明非虛勞 , 而逼為虛勞 , 以致損脾敗胃 , 多不可救 。
澄按 : 今時之人 , 每遇失血之症 , 醫家病家 , 不究原因 , 不辨脈症 , 眾口一辭 , 群為勞怯 , 開手便用二地 、 二冬 、 黃柏 、 知母 、 沙參 、 貝母之類 , 受逼而成 。 在醫者猶自喜有先見之明 , 能預料病 ; 病者甘受滋陰降火之害 , 寧死無怨 。 不知皆是藥餌做成 , 本非廬山面目也 。 古人云 : 不藥得中醫 。 信哉 !
嘔吐純血
嘔吐純血 , 自胃而出 , 亦要分陰陽虛實寒熱 , 勞心勞力 , 酒色過度 , 怒氣傷肝 , 三時感冒 , 夏月受暑 , 冒雨著濕等症 。 症雖相同 , 治法不一 , 必察其所兼何症而辨別之 。 若初劑一誤 , 貽害匪輕 , 不可不慎也 。
澄按 : 血有咳血 、 嗽血 、 咯血 、 吐血 、 嗆血 、 嘔血 、 唾血 , 有痰涎帶血 , 有噴成升斗 , 有帶血絲 、 血點 、 血塊 、 血條之不同 。 又有五運六氣 , 司天在泉 ; 飲食煎炒 , 椒 、 薑 、 蔥 、 蒜 ; 或誤食辛竄煿炙動血之品 , 菸酒太過 ; 又有好食滾熱之湯飲 , 跌打之損傷 ; 或食急哽破咽喉 、 胃脘 , 或誤服草藥食毒傷 ; 或衣衾太過 , 壅熱咽道 ; 或飛絲蟲魚 , 誤入口中 , 如此等因 , 曷能枚舉 , 皆能令人失血 。 豈必印定內傷虛損 , 而後失血 , 一切雜症 , 則無此患乎 ? 倘內絡不傷 , 即真虛損 , 亦有不失血者矣 。
腸胃本無血
《 臟腑性鑑 》 云 , 孫思邈曰 : 腸胃本無血 。 此一句可作失血病的極妙供案 。 予初閱方書 , 失血分五臟 , 驗症治病 , 井然有理 。 及深究內景臟腑 , 方書之言 , 亦是隔靴抓癢 。 凡人自喉至胃 , 及大小腸而抵直腸 , 何曾有血 ? 然血周流於皮裡膜外經脈間 , 故云腸胃本無血也 。 殊不知吐血等病 , 血從何來 ? 予悟得有一吸一滲之道 , 質諸高明 。 一吸一滲 , 昭然可據 。 偶見一戲術 , 空壇中用火焚片紙在內 , 遠覆水上 , 如龍之取水 , 其水即時吸進 。 可知腸胃本無血 , 內之火一盛 , 血即吸入 , 是從內吸而有血也 , 血雖多易治 。 此吸之道理 , 以證思邈之言信乎 。 格物致知 , 身心性命之學 , 醫儒共貫也 。 又悟得一滲之說 , 於臘月舟次用火爐 , 舟人再三求免 , 何也 ? 恐隔沙朽木 , 而又水因火引 , 易滲於內 。 凡人色欲憂煎 , 經脈血熱 , 滲入腸胃 , 是從外慘而有血也 , 血雖少而難治 。 吸與滲者 , 在上則從口出 , 在下則從便出 。 吸則降火 , 滲則滋陰 。 降火易 , 滋陰難 , 一悟瞭然矣 。
澄按 : 腸胃本無血 。 陽絡傷則血外溢 , 陰絡傷則血內溢 。 傷者 , 內因 、 外因 、 不內外因 , 總能傷之 , 非皆因火也 。 信如所喻 , 空壇覆火 , 爐在舟中 , 以明一吸一滲之理 , 則凡吐血者 , 非因於火 , 則不吸不滲也 。 信如所言 , 一用滋陰 , 一用降火 , 則凡吐血者 , 舍滋陰降火之外 , 別無他法也 。 此亦一偏之見 , 適足以滋時人之弊耳 。 如專指內傷吐血而言 , 則古人有用血脫益氣之法 , 炮姜吸血歸經之法 。 理中湯最能清胃脘之血 , 八味丸引火歸原之法 , 是何說也 ? 要之 , 主張滋降 , 則此喻似明 , 若概以失血之原推之 , 則拘泥而不能貫通矣 。
腸胃本無血辨
吳澄曰 : 腸胃多氣多血之經也 。 孫真人云本無血者 , 蓋自咽喉至胃 , 及大小腸而抵直腸 , 其中細膩光滑 , 總無半點血也 。 其有血者何 ? 陰陽二絡溢出也 。 其陰陽二絡若何 ? 蓋經脈十有二 , 絡脈十有五 , 凡共二十七 , 氣相隨上下 。 經者 , 徑也 , 經脈流行 , 氣血疏通 , 徑路往來 , 以榮華一身者也 。 絡者 , 血絡也 , 經之支派旁出者也 。 人有十二經 , 以拘制十二絡 , 餘三絡者 , 陰絡 、 陽絡 、 脾之大絡也 。 陰絡者 , 陰蹻之路也 。 陽絡者 , 陽蹻之路也 。 此三絡者 , 在奇經八脈之中 , 不伏十二經拘束也 。 其不伏拘束若何 ? 聖人計設溝渠 , 通利水道 , 以防不測 。 忽然天降猛雨 , 溝渠滿溢 , 聖人不能復設計 , 仍從滂沛橫流 。 譬絡脈滿溢 , 諸經不能復拘也 , 其溢出若何 ? 蓋邪之傷人也 , 因其陰傷則入陰 , 因其陽傷則入陽 , 先舍於絡脈 , 留而不去 , 乃入於經 。 陽絡者 , 主血脈之陽 ; 陰絡者 , 主血脈之陰 。 陽主上則吐衄 , 陰主下則便血 。 陽主腑 , 則凡血之出於六腑者 , 陽主之 。 陰主臟 , 則凡血之出於五臟者 , 陰主之 。 是陰亦吐衄 , 而陽亦便血也 。 絡通乎經 , 經通乎臟腑 。 是以五臟六腑之中 , 腸胃四圍 , 皮裡膜外之處 , 有經有絡 , 條理貫通 , 中含氣血 , 循環不息 , 而並無血溢出者 , 何也 ? 其絡在三焦之中 , 於膈膜脂膏之內 , 五臟六腑之隙 , 水穀流化之關 , 同氣融會於其間 , 熏蒸膈膜 , 發達皮膚肉分 , 運行上下四旁 , 各隨其所屬部分 , 而注其中 。 膈膜細衣 , 如紙之薄 , 間隔腸胃之中 , 只通其氣 , 而運行其血 , 不可損傷也 。 一有所傷 , 則震動其衣 , 而鼓破其紙 , 中無間隔 , 氣不運行 , 血無所附 , 而洋溢乎腸胃矣 。 既溢於腸胃 , 若有窠臼焉 , 盈滿而後出 , 出而又溢 , 溢而又出 , 撮一身之血 , 皆聚於此 , 如水之泛漲 , 朝宗於大海也 。 其吐有甚不甚者 , 由絡之傷有多有寡也 。 其色之有鮮黯者 , 由血之出有寒有熱 , 有新有瘀也 。 其有噴成升斗者 , 此乃血隨氣出 , 無有統攝也 。 然此數者 , 皆出於腸胃 , 傷在六腑 , 猶易治也 。 若夫咯血 、 唾血 、 咳血 、 嗆血 , 痰涎帶血絲 、 血點者 , 所吐雖不多 , 而傷則在臟也 , 在五臟則難治矣 。 其外損吐血者 , 邪氣深入 , 攻通血絡也 。 其內損吐血者 , 經脈空虛 , 絡血透進也 。 惟血脫者 , 非益氣不救 。 其餘各症 , 不補塞其攻通之竅不止也 。 其補塞之法若何 ? 血溢出膜外 , 在腸胃之間 , 得溫則平 , 宜甘溫補塞之劑 , 非寒涼收澀之謂也 。 雖然亦不可執焉 , 寒則溫之 , 熱則清之 , 瘀則消之 , 堅則削之 , 有外邪則去之 , 有壅滯則開之 , 虛則補之 , 實則泄之 , 有餘者損之 , 不足者益之 。 如此則調和其氣血 , 氣煦血濡 , 腸胃完固 , 二絡不傷 , 則光滑細膩 , 周密如故 , 自無失血之症矣 。
或問胃中之血 , 溢出主吐衄 , 則腸中當主便血 , 豈亦溢出上竅乎 ? 此說亦近似有理 。 若如此分辨 , 則陽絡專主胃 , 陰絡專主腸矣 。 殊不知陰蹻之脈 , 起於然骨 , 至內踝直上陰股 , 入陰間 , 上循胸 , 入缺盆 , 過出人迎 , 入頄眥 , 合於太陽 。 陽蹻如此 ,《 靈樞 · 脈度 》 如此也 。 觀其上循胸 , 出人迎 , 與胃經相會 。 惟脈絡有以相通 , 故血得從斯而至 。
掙破胃系失血
勞力太過 , 喘且汗出 , 忽心口痛 , 口鼻出血 , 此傷及內膜 , 並肺胃系傷損掙破也 。 倘用涼藥 、 黑藥 , 愈止愈出 , 卒至胃損咳嗽而死 。 急用人參末 、 飛羅面 , 童便調下最佳 。 或用調理脾肺藥 , 加人參 、 阿膠 , 以豬肝煮熟 , 蘸白及末食之 ; 或白及末 , 童便調下亦可 。 蓋白及能填注損處故也 。
飲食傷胃吐血
楊仁齋云 : 飲食傷胃 , 胃虛不能傳化 , 其氣上逆 , 亦能吐衄 。 宜木香理中湯 、 甘草乾薑湯通用 。
御製 《 金鑑 》 治失血法
失血證治
傷於腑者 , 則血滲入腸胃濁道 , 在上從咽出 , 在下從二便出 。
傷於臟者 , 則血溢出胸中清道 , 在上從喉出 , 在下從精竅出 。
夫血藏於臟內 , 行於脈中 , 軀殼之中 , 並不可得而見也 。 非有損傷 , 不能為病 。 而損之道有三 : 一曰熱傷 , 熱則逼血而妄行 , 犀角地黃湯 。 二曰勞傷 , 勞則氣耗而不攝 , 救肺飲 、 養榮湯 。 三曰努傷 , 努則擊破血絡 , 芎歸飲 。
熱傷主方
犀角地黃湯
犀角(一兩) 地黃(八兩) 白芍(三兩) 甘草
熱甚 , 加黃芩 、 黃連 。 因怒嘔吐 , 加柴胡 、 梔子 。 唾血 , 加元參 、 黃柏 、 知母 。 咯血 , 加天冬 、 麥冬 。 嗽血 , 加知母 、 貝母 。 痰涎壅上氣促 , 陣陣急嗽 , 鬱金丸 。
勞傷主方
救肺飲
人參(七分) 胡麻仁(一錢 , 研) 真阿膠(八分) 桑葉(三錢) 麥冬(一錢二分) 杏仁(七分) 枇杷葉 甘草(一錢) 石膏(一錢五分) 加鬱金末 。
氣虛不見火象 , 人參養榮加麥冬 。 痰多 , 加貝母 、 瓜蔞仁 。 血枯 , 加生地 。 熱甚 , 加犀角 、 羚羊角 。
努傷主方
芎歸飲 努傷脈絡 , 持重傷力 , 及嘔血 , 跌打損傷 , 令人大吐者主之 。
當歸 川芎
有積瘀 , 加大黃 , 或桃仁 、 紅花 、 鬱金 、 黃酒 。
熱傷吐血不已 , 則熱已隨血減 , 然氣亦隨血亡 , 當益氣攝血 。 氣虛當倍用人參 , 血虛當倍用熟地 。
精竅出血
精竅出血 , 因忍精不泄 , 提氣採戰 ; 或年老竭欲 , 諸藥不效 ; 或溺之後 , 血成塊塞竅 , 莖中塞痛欲死 。 用木通濃煎湯服珀珠丸 。
珀珠丸
琥珀(一錢) 硃砂(五分) 真珠(五分) 滑石面(六錢) 甘草(一錢)
溺竅出血
小便熱 , 用導赤散 , 生地 、 木通 、 甘草 、 竹葉 , 加牛膝 、 鬱金 。 便結 , 用八正散 , 木通 、 車前子 、 萹蓄 、 大黃 、 滑石 、 梔子 、 瞿麥 、 甘草梢 , 加牛膝 、 鬱金 。
三種吐血
孫真人 :《 千金 》 云 : 吐血有三種 : 有內衄 、 有肺疽 、 有傷胃 。
—內衄者 , 出血如鼻衄 , 但不從鼻孔出 , 是近從心肺間津液出 , 還流入胃中 , 或如羹汁 , 或如切𧗐 , 血凝停胃中 , 因即滿悶便吐 , 或至數斗至一石者是也 。 得之於勞倦飲食過常也 。
—肺疽者 , 或飲酒之後 , 毒滿悶吐之時 , 血從吐後出 , 或一合一升半升是也 。
—傷胃者 , 因飲食大飽之後 , 胃中冷 , 不能消化 , 便煩悶強嘔吐 , 使所食之物 , 與氣共上衝蹙 , 因傷裂胃口 。 胃口吐血 , 色鮮正赤 , 腹亦絞痛 , 自汗出 。 其脈緊而數者 , 為難治也 。
或問胃中三種內衄 , 皆從胃中而出 , 與經絡無涉也 。 予曰 : 若不損破血絡膈膜 , 則血何由至胃中 ? 三種內衄 , 皆從陰陽二絡而來也 。
論治吐血三要
宜降氣不宜降火 。
氣有餘便是火 。 氣降則火降 , 火降則氣不上升 , 血隨氣行 , 無溢出上竅之患矣 。 降火必用寒涼之劑 , 反傷胃氣 , 胃氣傷則脾不能統血 , 血愈不歸經矣 。 今之療吐血者 , 大患有二 : 一則專用寒涼之味 , 如芩 、 連 、 梔子 、 青黛 、 柿餅灰 、 四物湯 、 黃柏 、 知母之類 , 往往傷脾作瀉 , 以致不救 。 一則專用人參 , 肺熱還傷肺 , 咳逆愈甚 。 亦有用參而愈者 , 此是氣虛喘嗽 。 氣屬陽 , 不由陰虛火熾所致 , 然亦百不一二也 。 宜用 :
白芍 炙甘草(以上制肝) 苡仁 山藥(以上養脾) 麥冬 薄荷 橘紅 枇杷葉 貝母(以上清肺) 蘇子 降香 韭菜汁(以上下氣) 棗仁 茯神(以上養心) 青蒿 鱉甲 銀柴胡 地骨皮 丹皮(以上補陰清熱) 山萸肉 牛膝 枸杞子(以上補腎)
宜行血不宜止血 。
血不循經絡者 , 氣上逆也 。 夫血得熱則行 , 得寒則凝 , 故降氣行血 , 則血循經絡 , 不求其止 , 而自止矣 。 止之則血凝 , 血凝必發熱惡食 , 胸脅痛 , 病日沉痼矣 。
宜補肝不宜伐肝 。
經曰 : 五臟者 , 藏精氣而不瀉者也 。 肝為將軍之官 , 主藏血 , 吐血 , 肝失其職也 。 養肝則腎氣平 , 而有所歸 , 伐之則肝不能藏 , 血愈不止矣 。
以上累試輒效之方 , 然陰無驟補之功 , 非服久不效 。 病家欲速其功 , 醫者張惶無主 , 百藥難試 , 以致殞命 , 覆轍相尋而不悟 , 悲夫 !
治吐血三方
初方 視病強弱 , 遞為加減 , 不可輕用十灰散止血等藥 。 蓋血猶水也 , 水不宜阻遏 , 若早阻之 , 是防川也 , 邪火內鑠 , 必致更甚 , 切宜禁戒 。 (有用釜底抽薪之法 。 )
玉竹(一兩) 牛膝(五錢) 白芍(三錢) 丹皮(一錢) 蘇子(一錢) 大黃(一錢五分 , 九制) 玄明粉(一錢) 藕汁(一鍾) 桃仁(一錢) 生地汁(一鍾)
次方 理脾保肺 , 以固本元 。
山藥 百合 苡仁 茯苓 枇杷葉 白芍 丹參 扁豆
四君子湯 、 補中益氣參用 。
三方 溫補腎元 , 引火歸原 。 血得溫和 , 則知所歸矣 。
地黃 山藥 山萸肉 澤瀉 丹皮 茯苓 附子 肉桂
論治吐血三法用藥
血虛宜補之 。 補血藥選用 : 熟地 、 白芍 、 牛膝 、 甘草 、 棗仁 、 龍眼肉 、 肉蓯蓉 、 枸杞子 、 甘菊花 、 人乳等類 。
血熱宜清之 。 涼血藥選用 : 童便 、 丹皮 、 赤芍 、 生地 、 黃芩 、 犀角 、 地榆 、 大薊 、 小薊 、 茜草 、 黃連 、 梔子 、 青黛 、 天冬 、 玄參 、 荊芥 。
血瘀宜通之 。 通瘀藥選用 :
歸尾 、 桃仁 、 紅花 、 蘇木 、 鬱金 、 肉桂 、 元胡索 、 五靈脂 、 花蕊石 、 韭汁 、 童便 、 牡蠣 、 芒硝 、 蒲黃 。
附 : 統止諸血方
桃梟(燒存性) 蒲黃 棕灰 硃砂 京墨
上為末 , 童便調下 。 冶吐血如神 , 以小便解下漸白為度 。 諸方見上集 《 血症全書) 。
治案
李士材治上海邑尊高道泉 , 大醉大飽 , 吐血二十餘碗 , 服滋陰止血等劑不應 , 徵治於李 。 見其兩頰俱赤 , 六脈洪大 , 按之有力 , 時當仲春 , 尚衣重裘 , 且登火坑 。 李曰 : 此因形體過暖 , 為有餘之症 , 法當涼之 。 以生地 、 白芍 、 梔子 、 川連 、 蔻仁 、 橘紅 、 甘草 , 十劑而血止 。 更以清胃湯料為丸 , 服之而安 。
吳茭山治一人 , 初冬天冷 , 又適新婚 , 飲酒勞碌 , 忽病腰痛 , 淅淅惡寒 , 數日作微咳 , 又數日大吐紅 。 其父時醫也 , 以初婚疑之 , 命其各居 , 即用地黃湯加杜仲 、 牛膝 , 服之轉甚 。 調治月餘 , 漸冷危篤 , 因邀吳診治 。 見其色黯傴僂 , 背曲腰彎 , 咳聲如從甕中出 , 兩手如冰 。 因謂其父曰 : 此陰寒症也 , 必得汗出乃解 。 值此隆冬大寒之劑 , 非麻黃湯不足以發其汗 。 其父大駭 , 猶疑不決 , 復調補數日 , 則更危篤 , 不得已再邀吳視之 , 持論如前 , 且曰遲則不救矣 。 其父技窮 , 勉強用之 , 果得汗而安 。 其父問曰 : 感寒惡寒似矣 , 何不見頭疼發熱等症 ? 吳曰 : 寒氣初入 , 未得發出 , 因滋陰藥愈不能出 , 故不發熱耳 。 頭為諸陽之會 , 今寒聚陰分 , 故不作痛 。 此症緣初婚腰痛 , 令人可疑 , 況咳嗽吐血 , 原宜滋補 , 但少年陰虛火動 , 吐紅面必頰赤 , 或乍紅乍白 , 兼挾陽症 。 今色黯手冷 , 皆屬陰分 , 故決其為陰寒也 。 又當冬令 , 天正嚴寒 , 寒傷可知 。 正所謂疑難之症 , 最宜辨別 , 毫釐千里 , 可不慎歟 !
陳鬥嵓治薛上舍高沙人 , 素無恙 , 驟血半缶 。 陳診之曰 : 脈弦急 , 此薄厥也 。 病得之大怒氣逆 , 陰陽奔並 。 群醫不然 , 檢 《 素問 · 通天論 》 篇示之乃服 。 飲六郁湯而愈 。
予治百家沖陳嘉生者 , 其人冒暑 , 中途勞力太過 , 血如湧泉 , 二便俱流血不止 。 里醫以清涼止血之劑投之 , 弗應 , 求救於予 。 俾至未及其門 , 聞哭聲甚哀 , 亟問其故 , 其母抆淚出而答曰 : 我兒無福 , 不能待救矣 。 問死去幾時 ? 曰片刻 。 予細思之 , 此必失血太多 , 氣隨血脫 , 非真死耳 , 盍往視之 ? 其母曰 : 紙已蓋面 , 欲掀之耶 ? 人已無氣 , 將就木 , 即活佛活神仙亦難救療 , 視之何益 ? 不過好索藥金耳 。 旁人叱其母退 , 引入視之 。 予以手探其胸 , 乳下微動 ; 再折其紙視其面 , 見口鼻血水似有流動之狀 ; 再診其脈 , 兩尺若有若無 ; 診其足脈 , 太衝 、 衝陽仍可按 。 乃啟其牙關 , 挑以茶水 , 視之緩緩能嚥下 。 予饋以人參數錢 , 乃令為末 , 用飛羅面 、 陳京墨調童便灌下 。 至子時始知人事 , 能翻身索粥飲 。 次日予往視之 , 其母捧香一把 , 迎跪道旁 , 叩頭謝罪 , 曰 : 此真活佛活神仙下降也 , 吾兒已死而活之 , 吾家無人參而送之 , 吾何以報 ? 惟唸佛頌長生功德耳 。 乃改用六味加生脈數劑 , 再以理脾和平之藥 , 調理而痊 。 後嘉生起 , 感激倍加 , 恆德於予 , 予亦為之喜 。
吳球治一少年 , 患吐血 , 來如湧泉 , 諸藥不效 , 虛羸瘦削 , 病危急 。 脈之沉弦細濡 , 其脈為順 。 血積而又來 , 寒而又積 , 疑血不歸原故也 。 嘗聞血導血歸 , 未試也 。 遂用病者吐出之血 , 瓦器盛之 , 俟凝入銅鍋炒血黑色 , 以紙盛放地上 , 出火毒 , 細研為末 , 每服五分 , 麥門冬湯下 。 進二三服 , 其血自止 。 後頻服茯苓補心湯數十帖 , 以杜將來 , 保養復歸 。