陳平伯 《 外感溫病篇 》
蓋聞外感 , 不外六淫 , 而民病當分四氣 。 治傷寒家徒守發表攻裡之成方 , 不計辛熱苦寒之貽害 , 遂使溫熱之旨 , 矇昧不明 , 醫門缺典 , 莫此甚焉 。 祖恭不敏 , 博覽群書 , 廣搜載籍 , 而恍然於溫熱病之不可不講也 。《 內經 》 云 : 冬不藏精 , 春必病溫 。 蓋謂冬令嚴寒 , 陽氣內斂 , 人能順天時而固密 , 則腎氣內充 。 命門為三焦之別使 , 亦得固腠理而護皮毛 。 雖當春令升泄之時 , 而我身之真氣 , 則內外彌綸 , 不隨升令之泄而告匱 , 縱有客邪 , 安能內侵 ? 是 《 內經 》 所以明致病之原也 。 然但云冬不藏精而不及他時者 , 以冬為水旺之時 , 屬北方 , 寒水之化 , 於時為冬 , 於人為腎 , 井水溫而堅冰至 , 陰外陽內 , 有習坎之義 , 故立言歸重於冬 , 非謂冬宜藏而他時可不藏精也 。 雄按 : 喻氏云 : 春夏之病 , 皆起於冬至 ; 秋冬二時之病 , 皆起於夏 。 夏月藏精 , 則熱邪不能侵 , 與冬月之藏精而寒邪不能入者無異也 。 故丹溪謂 : 夏月必獨宿 、 淡味 , 保養金水二藏 , 尤為攝生之儀式焉 。 即春必溫病之語 , 亦是就近指點 , 總是裡虛者表不固 , 一切時邪 , 皆易感受 。 學者可因此而悟及四時六氣之為病矣 。 雄按 : 此論冬不藏精 , 春易病溫之理甚通 。 惟不知有伏氣為病之溫 , 是其蔽也 。 陳氏此篇 , 與鞠通 《 條辨 》, 皆葉氏之功臣 。 然 《 幼科要略 》, 明言有伏氣之溫熱 , 二家竟未細繹 , 毋乃疏乎 。 二家且然 , 下此者更無論矣 。《 難經 》 云 : 傷寒有五 , 有傷寒 , 雄按 : 麻黃湯證是也 。 有中風 , 雄按 : 桂枝湯證是也 。 有風溫 , 雄按 : 冬溫 、 春溫之外受者 。 有熱病 , 雄按 : 即暑病也 , 又謂之暍 。 有濕溫 , 雄按 : 即暑兼濕為病也 , 亦曰濕熱 。 夫統此風寒 、 濕熱之邪 , 而皆名之曰傷寒者 。 亦早鑑於寒 , 臟受傷 , 外邪得入 , 故探其本而皆謂之傷寒也 。 雄按 : 仲景本論 , 治法原有區別 , 界畫甚嚴 , 後人不察 , 罔知所措 , 多致誤人 。 茲余輯此專論 , 以期瞭然於學者心目也 。 獨是西北風高土燥 , 風寒之為病居多 ; 雄按亦不盡然 。 東南地界水濕 , 濕熱之傷人獨甚 。 從來風寒傷形 , 傷形者定從表入 ; 濕熱傷氣 , 傷氣者 , 不盡從表入 。 故治傷寒之法 , 不可用以治溫熱也 。 夫溫者 , 暖也 , 熱也 , 非寒之可比也 。 風邪外束 , 則曰風溫 ; 濕邪內侵 , 則曰濕溫 。 縱有微寒之兼襲 , 不同慄冽之嚴寒 , 是以發表宜辛涼 , 不宜辛熱 ; 清裡宜泄熱 , 不宜逐熱 。 雄按 : 亦有宜逐者 , 總須辨證耳 。 蓋風不兼寒 , 即為風火 , 濕雖化熱 , 終屬陰邪 。 雄按 : 濕固陰邪 , 其兼感熱者 , 則又不可同謂之陰矣 。 自昔仲景著書 , 不詳溫熱 , 遂使後人各呈家技 , 漫無成章 , 而凡大江以南 , 病溫多而病寒少 , 雄按 : 北省溫病亦多於傷寒 。 投以發表不遠熱 , 攻裡不遠寒諸法 , 以致死亡接踵也 , 悲夫 。 雄按 : 篇中非伏氣之說 , 皆為節取 , 棄瑕錄瑜 , 皆後仿此 。
風溫為病 , 春月與冬季居多 , 或惡風 , 或不惡風 。 必身熱 、 咳嗽 、 煩渴 , 此風溫證之提綱也 。
自注 : 春月風邪用事 , 冬初氣暖多風 , 雄按 : 冬暖不藏 , 不必定在冬初也 。 故風溫之病 , 多見於此 。 但風邪屬陽 , 陽邪從陽 , 必傷衛氣 。 人身之中 , 肺主衛 , 又胃為衛之本 , 是以風溫外薄 , 肺胃內應 , 風溫內襲 , 肺胃受病 。 其溫邪之內外有異形 , 而肺胃之專司無二致 , 故惡風為或有之症 , 而熱渴咳嗽 , 為必有之症也 。 三複仲景書 , 言溫病者再 , 一則曰 : 太陽病 , 發熱而渴 , 不惡寒者為溫病 。 此不過以不惡寒而渴之症 , 辨傷寒與溫病之異 , 而非專為風溫敘症也 。 雄按 : 此言伏氣發為春溫 , 非冬春所感之風溫 。 故曰太陽病以太陽為少陰之表也 。 再則曰 : 發汗已 , 身灼熱者 , 名曰風溫 。 夫灼熱因於發汗 , 其誤用辛熱發汗可知 , 仲景復申之曰 : 風溫為病 , 脈陰陽俱浮 , 自汗出 , 身重 , 多眠睡 , 鼻息必鼾 , 語言難出 。 凡此皆誤汗劫液後變見之症 , 非溫病固有之症也 。 續云 : 若被下者 , 直視失溲 。 若被火者 , 發黃色 , 劇則如驚癇狀 , 時瘛瘲 。 若火熏之 , 一逆尚引日 , 再逆促命期 。 亦止詳用下 、 用火之變證 。 而未言風溫之本來見症也 。 雄按 : 此言溫病誤汗 , 熱極生風 , 故曰風溫 , 乃內風也 , 非冬春外感之風溫 。 陳氏不知有伏氣春溫之病 , 強為引證 , 原可刪也 , 然病之內外雖殊 , 證之屬溫則一 , 姑存之以為後學比例 。 然從此細參 , 則知風溫為燥熱之邪 , 燥令從金化 , 燥熱歸陽明 , 故肺冒為溫邪必犯之地 。 且可悟風溫為燥熱之病 , 燥則傷陰 , 熱則傷津 , 泄熱和陰 , 又為風溫病一定之治法也 。 反此即為逆矣 。 用是不辭僭越 , 而於仲景之無文處求文 , 無治處索治 , 敘證施治 , 列為條例 , 知我罪我 , 其在斯乎 。 雄按 : 外感溫病 , 仲聖雖未言 , 而葉氏已詳論矣 。
璜按 : 時行感冒 , 有氣管枝性 、 神經性 、 胃腸性三種 。 此所謂熱渴咳嗽 , 即氣管枝性也 ; 引動內風而驚癇瘛瘲 , 即神經性也 ; 誤汗而致熱極生風 , 乃因表藥多上升 , 致引熱以上衝腦髓耳 。 然春溫 、 冬溫 、 濕溫 、 伏暑 , 不因誤汗 , 而發現神經症者 , 往往而有 。 蓋由病毒菌傳入延髓 , 患感之後 , 神氣遂不清明 。 近世此證甚多 , 醫者無不誤治 。
風溫證 , 身熱畏風 , 頭痛咳嗽 , 口渴 , 脈浮數 , 舌苔白者 , 邪在表也 。 當用薄荷 、 前胡 、 杏仁 、 桔梗 、 桑葉 、 川貝之屬涼解表邪 。 楊云 : 前胡 、 桔梗一降一升 , 以泄肺邪 , 誠善 。 然桔梗宜少用 。 評 : 風溫表證 。
自注 : 風屬陽邪 , 不挾寒者為風溫 。 陽邪必傷陽絡 , 是以頭痛畏風 ; 邪郁肌表 , 肺胃內應 , 故咳嗽 、 口渴 、 苔白 ; 邪留於表 , 故脈浮數 。 表未解者 , 當先解表 , 但不同於傷寒之用麻桂耳 。
王士雄曰 : 何西池云 , 辨痰之法 , 古人以黃稠者為熱 , 稀白者為寒 。 此特言其大概而不可泥也 。 以外感言之 , 傷寒咳嗽 , 痰隨嗽出 , 頻數而多 , 色皆稀白 , 誤作寒治 , 多致困頓 。 蓋火盛壅逼 , 頻咳頻出 , 停留不久 , 故未至於黃稠耳 。 迨火衰氣平 , 咳嗽漸息 , 痰之出者半日一口 , 反黃而稠 , 緣火不上壅 , 痰得久留 , 受其煎煉使然耳 。 故黃稠之痰 , 火氣尚緩而微 ; 稀白之痰 , 火氣反急而盛也 。 此皆當用辛涼解散 , 而不宜於溫熱者 。 推之內傷亦然 , 孰謂稀白之痰 , 必屬於寒哉 ! 總須臨證細審 , 更參以脈 , 自可見也 。
璜按 : 辨痰之寒熱 , 理解極清 , 然亦有淡黃堅實 , 水濯不開 , 而屬於寒者 。 予曾患嗽 , 得此痰 , 服蔗漿少許而嗽甚 , 後服六君子湯二劑痊愈 , 故知治病當隨機應變 , 不易拘執成法也 。
風溫證 , 身熱咳嗽 , 自汗口渴煩悶脈數 , 舌苔微黃者 , 熱在肺胃也 。 當用川貝 、 牛蒡 、 桑皮 、 連翹 、 橘皮 、 竹葉之屬 , 涼泄裡熱 。 評 : 風溫里證 。
此溫邪之內襲者 , 肺熱則咳嗽汗泄 , 胃熱則口渴煩悶 。 苔白轉黃 , 風從火化 , 故以清泄肺胃為主 。
王士雄曰 : 苔黃不甚燥者 , 楊云 : 故條中言微黃亦具見斟酌 。 治當如是 。 若黃而已干 , 則桑皮 、 橘皮皆嫌其燥 , 須易瓜蔞 、 黃芩 , 庶不轉傷其液也 。
璜按 : 議藥取用滑降 , 於溫咳殊有神效 。 此與江筆花 《 醫鏡 》 貝母瓜蔞散同義 。
風溫證 , 身灼熱 , 口大渴 , 咳嗽煩悶 , 譫語如夢語 , 脈弦數 , 乾嘔者 , 此熱灼肺胃 , 風火內旋 。 當用羚羊角 、 川貝 、 連翹 、 麥冬 、 石斛 、 青蒿 、 知母 、 花粉之屬 , 以泄熱和陰 。 評 : 風溫變熱 , 侵襲肺胃 。
此溫邪襲入肺胃之絡 , 灼爍陰津 , 引動木火 , 故有煩渴嘔逆等症 。 急宜泄去絡中之熱 , 庶無風火相煽 , 走竄包絡之虞 。 評 : 走竄包絡 , 即西醫說所謂熱傷腦髓也 。 若燥咳 , 麥冬即不忌 。
王士雄曰 : 嗽且悶 , 麥冬未可即授 , 嫌其滋也 。 汪按 : 徐洄溪謂 , 麥冬能滿肺氣 , 非實嗽所宜是也 。 以為大渴耶 , 已有知母 、 花粉足勝其任矣 。 木火上衝而乾嘔 , 則青蒿雖清少陽 , 而嫌乎升矣 , 宜去此二味 , 加以梔子 、 竹茹 、 枇杷葉則妙矣 。 楊云 : 議藥細極微芒 , 讀者不可草草讀過 。
璜按 : 此風溫引動木火 , 比前二證較重 。 開降泄絡 , 引使下行 , 俾熱不上擾神經 , 實治此證之妙訣 。
評 : 用藥未當 , 擬方用銀花 、 黃連 、 瓜蔞 、 知母 、 桑葉 、 杏仁 、 花粉 、 旋覆清熱止利 , 兼除胸痞 , 較為面面俱到 。 風溫證 , 身熱咳嗽 , 口渴下利 , 苔黃譫語 , 胸痞 , 脈數 , 此溫邪由肺胃下注大腸 。 當用黃芩 、 桔梗 、 煨葛 、 豆卷 、 甘草 、 橘皮之屬 , 以升泄溫邪 。
大腸與胃相連屬 , 與肺相表裡 。 溫邪內逼 , 下注大腸則下利 , 治之者 , 宜清泄溫邪 , 不必專於治利 。 按 《 傷寒論 》 下利譫語者 , 有燥矢也 , 宜大承氣湯(六) 。 是實熱內結 , 逼液下趨 , 必有舌燥苔黃刺 , 及腹滿痛症兼見 , 故可下以逐熱 。 若溫邪下利 , 是風熱內迫 , 雖有譫語一症 , 仍是無形之熱蘊蓄於中 , 而非實滿之邪盤結於內 。 故用葛根之升提 , 不任硝黃之下逐也 。 汪按 : 升提亦所不任 。
王士雄曰 : 傷寒為陰邪 , 未曾傳腑化熱 , 最慮邪氣下陷 , 治必升提溫散 , 而有早下之戒 。 溫熱為陽邪 , 火必剋金 , 故先犯肺 , 火性炎上 , 難得下行 。 若肺氣肅降有權 , 移其邪由腑出 , 正是病之去路 , 升提胡可妄提 。 楊云 : 小兒患疹必下利 , 與此正同 。 故溫病多有發疹者 , 誤升則邪入肺絡 , 必喘吼而死 。 既云宜清泄其邪 , 不必專於治利矣 , 況有咳嗽胸痞之兼症 , 豈葛根 、 豆卷 、 桔梗之所宜乎 ? 當易以黃連 、 桑葉 、 銀花 。 須知利不因寒 , 潤藥亦多可用 , 仲聖以豬膚白蜜治溫病下利 ,《 寓意草 》 論肺熱下利最詳 , 學者宜究心焉 。 且傷寒與溫熱 , 邪雖不同 , 皆屬無形之氣 。 傷寒之有燥矢 , 並非是氣結 , 乃寒邪化熱 , 津液耗傷 , 糟粕煉成燥矢耳 。 溫熱病之大便不閉為易治者 , 以臟熱移腑 , 邪有下行之路 , 所謂腑氣通則臟氣安也 。 設大便閉者 , 熱灼胃津日久 , 亦何嘗無燥矢宜下之證哉 。 惟傷寒之大便不宜早解 , 故必邪入於腑 , 始可下其燥矢 。 溫熱由肺及胃 , 雖不比疫證之下不嫌早 , 而喜其便通 , 宜用清涼 , 故結成燥矢者較少耳 。 憶嘉慶己卯春 , 先君子病溫 , 而大便自利 , 彼時吾杭諸名醫咸宗陶節庵書以治傷寒 , 不知所謂溫證也 。 見其下利 , 悉用柴 、 葛升提 , 提而不應 , 或云是漏底證 , 漸投溫補 , 病日以劇 , 將治木矣 。 父執翁七丈忘其字矣 , 似是立賢二字 。 薦浦上林先生來視 , 浦年甚少 , 診畢即曰 : 是溫證也 , 殆誤作傷寒治 , 而多服溫燥之藥乎 , 幸而自利不止 , 熱勢尚有宣泄 , 否則早成灰燼 , 奚待今日耶 。 即用大劑犀角 、 石膏 、 銀花 、 花粉 、 鮮生地 、 麥冬等藥 , 囑煎三大碗 , 置於榻前 , 頻頻灌之 。 藥未煎成之際 , 先榨蔗漿恣飲之 。 諸戚長見方 , 相顧莫決 , 賴金履思丈力持煎其藥 。 至一周時服竣 , 病有起色 , 遂以漸愈 。 時雄年甫十二 , 聆其言而心識之 , 逾二年先君捐館 , 雄餬口遠遊 , 聞浦先生以善用清涼為眾口所爍 , 乃從事於景岳而以溫補稱 , 枉道徇人惜哉 。 然雄之究心於溫熱 , 實浦先生有以啟之也 。 浦今尚在 , 因其遠徙於鄉 , 竟未遑往質疑義為恨 。 附記於此 , 聊志感仰之意云而 。 評 : 傷寒若大解照常亦佳 , 但不宜早用下法 。 若急下證 , 則不在此例 。
璜按 : 此所謂氣管枝性 、 胃腸性之時行感冒也 。 肺胃鬱熱 , 自當以下利為熱邪出路 , 用清泄溫熱 , 並佐苦藥堅陰 , 病無不愈 。 萬無用升泄之理 , 夢隱改用黃連 、 桑葉 、 銀花 , 清靈切病 , 泄熱治利 , 兩擅其長 。
風溫證 , 熱久不愈 , 咳嗽唇腫 , 口渴胸悶 , 不知飢 , 身發白疹如寒慄狀 , 自汗 , 脈數者 , 此風邪挾太陰脾濕 , 發為風疹 。 楊云 : 白疹乃肺胃濕熱也 , 與脾無涉 , 亦與風無涉 。 用牛蒡 、 荊芥 、 防風 、 連翹 、 橘皮 、 甘草之屬涼解之 。 評 : 肺胃濕熱 , 嗽 、 汗 、 白疹 , 宜於泄濕方中佐以清宣化毒 。
風溫本留肺胃 , 若太陰舊有伏濕者 , 風熱之邪與濕熱相合 , 流連不解 , 日數雖多 , 仍留氣分 , 由肌肉而外達皮毛 , 發為白疹 。 蓋風邪與陽明營熱相併則發斑 , 與太陰濕邪相合則發疹也 。 又有病久中虛 , 氣分大虧 , 而發白疹者 , 必脈微弱而氣倦怯 , 多成死候 , 不可不知 。 汪按 : 前說即白如水晶色之白㾦 , 後說即白如枯骨之白㾦也 。
王士雄曰 : 白疹即白㾦也 , 雖挾濕邪久不愈而從熱化 , 且汗渴脈數 , 似非荊 、 防之可再表 , 楊云 : 此濕亦不必用橘皮之燥 。 宜易滑石 、 葦莖 、 通草 。 楊雲精當 。 斯合涼解之法矣 。 若有虛象當與甘藥以滋氣液 。
風溫證 , 身熱咳嗽 , 口渴胸痞 , 頭目脹大 , 面發疱瘡者 , 風毒上壅陽絡 , 當用荊芥 、 薄荷 、 連翹 、 元參 、 牛蒡 、 馬勃 、 青黛 、 銀花之屬 , 以清熱散邪 。
此即世俗所謂之大頭病也 。 古人用三黃湯(九十四)主治 。 然風熱壅遏 , 致絡氣不宣 , 頭腫如斗 , 終不若仿普濟消毒飲之宣絡滌熱為佳 。 汪按 : 方附見九十五 。
璜按 : 大頭病 , 每隨時疫而發 , 此證西人謂之血蛇 , 東醫謂之耳下腺炎 , 若於頭面腫處發白疱者 , 尤為危險 。
風溫證 , 身大熱 , 口大渴 , 目赤唇腫 , 氣粗煩躁 , 舌絳 , 齒板 , 痰咳 , 甚至神昏譫語 , 下利黃水者 , 風溫熱毒 , 深入陽明營分 , 最為危候 。 用犀角 、 連翹 、 葛根 、 元參 、 赤芍 、 丹皮 、 麥冬 、 紫草 、 川貝 、 人中黃 , 解毒提斑 , 間有生者 。 楊云 : 葛根 、 麥冬俱與證不甚登對 。 評 : 此證非大清溫熱兼養營陰不效 。
此風溫熱毒內壅肺胃 , 侵入營分 , 上下內外 , 充斥肆逆 , 若其毒不甚重 , 或氣體壯實者 , 猶可挽回 , 否則必壞 。
璜按 : 此即溫邪銷鑠營陰 , 沖擾腦髓之重熱症 , 須大劑清營救津 , 若神犀 、 紫雪 , 清降腦熱 , 引使下行 , 又須頻頻灌之 , 方足奏效 。 緩則胃津枯槁 , 熱勢披猖 , 馴至不救 。
風溫毒邪始得之 , 便身熱口渴 , 目赤咽痛 , 臥起不安 , 手足厥冷 , 泄瀉 , 脈伏者 , 熱毒內壅 , 絡氣阻遏 。 當用升麻 、 楊云 : 凡涉咽痛者 , 一用升麻 , 則邪人肺絡 , 必喘吼而聲如曳鋸 , 陳氏想未之見耳 。 黃芩 、 犀角 、 銀花 、 甘草 、 豆卷之屬 , 升散熱毒 。 評 : 熱深厥深 , 兼之咽痛 , 仍須泄熱通絡清降為宜 。
此風溫毒之壅於陽明氣分者 , 楊云 : 仍是肺病 。 即仲景所云陽毒病是也 。 五日可治 , 七日不可治 。 乘其邪犯氣分 , 未入營陰 , 故可升散而愈 。
璜按 : 前條有營分之重病 , 此條為氣分之重病 。 然既厥冷脈伏 , 則已阻塞脈道 , 傷及血分矣 。 血氣均病 , 心肺行血機關 , 被其阻礙 , 傷人最速 , 此證宜兼用手術以通脈道 , 須防心停 , 至要至要 。
風溫證 , 身熱自汗 , 面赤 , 神迷 , 身重難轉側 , 多眠睡 , 鼻鼾 , 語難出 , 脈數者 , 溫邪內逼陽明 , 精液劫奪 , 神機不運 。 用石膏 、 知母 、 麥冬 、 半夏 、 竹葉 、 甘草之屬 , 泄熱救津 。 評 : 此陽明熱盛 , 神氣昏迷之證 。
鼻鼾面赤 , 胃熱極盛 。 人之陰氣 , 依胃為養 。 熱邪內灼 , 胃液乾枯 , 陰氣復有何資 ? 而能滲諸陽灌諸絡 , 是以筋骨懈怠 , 機關失運 , 急用甘涼之品 , 以清熱濡津 , 或有濟也 。 雄按 : 宜加西洋參 、 百合 、 竹瀝 。
璜按 : 熱邪內遏陽明 , 上擾神經 , 精液劫奪 , 宗筋失潤 , 致身重難於轉側 , 此證已病及腦脊髓矣 。 此方多服 , 必津回熱退而神清 , 然到病轉 , 身體仍支持不住 , 亦重症也 。
風溫證 , 身熱痰咳 , 口渴神迷 , 手足瘛瘲 , 狀若驚癇 , 脈弦數者 , 此熱劫津液 , 金囚木旺 。 當用羚羊 、 川貝 、 青蒿 、 連翹 、 知母 、 麥冬 、 鉤藤之屬 , 以息風清熱 。 評 : 此即西醫所謂熱沖腦也 , 初病發痙 , 愈者甚多 , 若病後則多危 。
肺屬金而畏火 , 賴胃津之濡養 , 以肅降令而溉百脈者也 。 熱邪內盛 , 胃津被劫 , 肺失所資 , 木為火之母 , 子能令母實 , 火旺金囚 , 木無所畏 , 反侮 、 所不勝 , 是以筋脈失養 , 風火內旋 , 瘛瘲驚癇 , 在所不免 , 即俗云發痙是也 , 故以息風清熱為主治 。
王士雄曰 : 可加元參 、 梔子 、 絲瓜絡 。
璜按 : 此證我國醫者每謂熱盛生內風 , 其實亦腦髓病也 , 安腦提神退熱仍不可少 。
風溫證 , 熱渴煩悶 , 昏憒不知人 , 不語如屍厥 , 脈數者 , 此熱邪內蘊 , 走竄心包絡 , 當用犀角 、 連翹 、 焦遠志 、 鮮石菖蒲 、 麥冬 、 川貝 、 牛黃 、 至寶之屬 , 泄熱通絡 。 評 : 熱入心包 , 症甚危急 , 須防內閉 。 前五條 , 均風溫中之重症 , 照法施治 , 愈者固多 , 而變壞者亦不少 。 醫者對於此證 , 切勿輕言易治 。
熱邪極盛 , 與三焦相火相煽 , 最易內竄心包 , 逼亂神明 , 閉塞絡脈 , 以致昏迷不語 , 其狀如屍 , 俗謂發厥是也 。 閉者宜開 , 故以香開辛散為務 。
熱邪極盛 , 三焦相火相煽 , 最易內竄心包 , 逼亂神明 , 閉塞絡脈 。 雖是喻氏之言 , 而法以香開辛散 。 然熱極似水 , 一派煙霧塵天 , 矇住心胸 , 不知不識 , 如人行煙塵中 , 口鼻皆燥 , 非兩解不能散其勢 。 再入溫熱之處 , 則人當燥悶死矣 , 且溫熱多燥 , 辛香之品盡是燥 , 燥與熱鬥 , 立見其敗 , 且心神為熱邪蒸圍 , 非閉塞也 。 有形無形 , 治法大異 。 遇此每在敗時 , 故前人不能探其情 , 今補薛生白先生一法於後 。 汪按 : 此乃駁香開辛散之法 , 而別立一法 , 與本書異趣 。 蓋此條當是他人附贅之評語 , 非本書也 。 極明雄黃一兩 , 研極細 , 入銅勺內 , 又研提淨 ; 牙硝六錢 , 微火熔化 , 拔勻如水時 , 楊云 : 雄黃多而牙硝少 , 何能勻拔如水 ?「 兩 」 字 、「 錢 」 字 , 必有一誤 。 急濾清者於碗 , 粗渣不用 , 凝定此丹 。 灶家秘製也 。 凡遇前證 , 先用陳雨水十碗 , 內取出一碗 , 煎木通一錢 , 通草三錢 , 傾入九碗冷水內 , 又取犀角磨入三錢 , 或旋磨旋與亦可 , 每碗約二三分 , 再將制雄挑二三釐入碗 , 冷與服 , 時時進之 , 能於三日內進之盡 , 必有清痰吐出數碗而愈 , 楊云 : 據此用法 , 當是黃一分硝六分也 。 十救七八 。 蓋此證死期最緩 , 而醫人無他法 , 每每付之天命 , 牛黃清心而已 , 可勝長嘆 。 雄按 : 煉雄黃法 , 昉於 《 遊宦紀聞 》, 見 《 知不足齋叢書 》。
璜按 : 此毒入延髓化熱之證 , 特前條瘛瘲 , 此條昏瞶耳 。 此證用金石通靈 , 及芳香提神諸品 , 愈者甚多 , 倘熱閉不開 , 神昏不醒 , 一二日而斃 , 死期何嘗緩耶 。
薛生白 《 濕熱病篇 》
(雄按 :「 江本 」、「 吳本 」 俱作濕溫
璜按 : 濕為夭之六氣 , 感濕化熱 , 即六淫皆從火化之義 。 我國醫學 , 必講六氣 , 乃岐黃 、 仲景不易之心法也 。 近世學西醫者 , 每以我國此學說 , 為籠統之談 , 必推究病原菌 , 方為細切 , 立論未嘗不精 , 確不思我國學說 , 亦確有體驗 。 今試以五日一候 , 三候一氣 , 六氣一時 , 與 《 淮南子 》 之月令推勘之 , 動物若蟲魚鳥獸 , 植物若蔬菜 、 葭葦 、 果實 , 莫不隨時令而發生 , 爵化蛤 , 鼠化鴽 , 須天時至方能感化 , 即至一日一夜一時 , 干支時刻 , 亦確乎其不可易 。 觀於貓眼子午卯酉為一變 , 寅申己亥為一變 , 辰戌丑未為一變 , 絲毫不爽 , 則天時氣候 , 為病原所自出 , 非泛論也 。 病原蟲亦必隨時令而生 。 故我國按六氣檢治 , 均能有效 。 古云濕勝則重著 , 故患濕者無不身重 。 濕為有形之物 , 每流關節 , 故患濕者無不身重 , 嗚乎 ! 豈籠統之談哉 ?
一 、 溫熱證 , 雄按 : 既受濕又感暑也 。 即是濕溫 , 亦有濕邪久伏而化熱者 。 喻氏以為三氣者 , 謂夏令地氣已熱 , 而又加以天上之暑也 。 始惡寒 , 後但熱不寒 , 汗出胸痞 , 舌白 ,「 吳本 」 下有 「 或黃 」 二字 。 口渴不引飲 。 雄按 : 甘露消毒丹九十五最妙 。「 吳本 」 雖出 「 江本 」 之後 , 無甚異同 。 所附酒客一案 , 云是其師治 , 似較 「 江本 」 為可信也 , 故引證但據 「 吳本 」, 而 「 江本 」 從略 。
自注 : 此條乃濕熱證之提綱也 。 濕熱病屬陽明 、 太陰經者居多 。 章虛谷云 : 胃為戊土屬陽 , 脾為己土屬陰 。 濕土之氣 , 同類相召 , 故濕熱之邪 , 始雖外受 , 終歸脾胃也 。 評 : 黃坤載注 《 傷寒 》, 亦同此說 。 中氣實 , 則病在陽明 ; 中氣虛 , 則病在太陰 。 外邪傷人 , 必隨人身之氣而變 , 如風寒在太陽則惡寒 , 傳陽明則變為熱而不惡寒 。 今以暑濕所合之邪 , 故人身陽氣旺 , 即隨火化而歸陽明 , 陽氣虛則隨濕化而歸太陰也 。 病在二經之表者 , 多兼少陽三焦 , 雄按 : 此二句從 「 吳本 」 補入 。 病在二經之裡者 , 每兼厥陰風木 , 以肝脾胃所居相近也 。 以少陽厥陰 , 同司相火 , 少陽之氣 , 由肝膽而升 , 流行三焦 , 即名相火 。 陽明太陰 , 濕熱內郁 , 郁甚則少火皆成壯火 , 而表裡上下 , 充斥肆逆 。 經曰 : 少火生氣 , 壯火食氣 , 少火者 , 陽和之生氣 , 即元氣也 ; 壯火為亢陽之暴氣 , 故反食其元氣 。 食猶蝕也 。 外邪郁甚 , 使陽和之氣 , 悉變為亢暴之氣 , 而充斥一身也 。 故是證最易耳聾 、 乾嘔 、 發痙 、 發厥 。 暑濕之邪 , 蒙敝清陽 , 則耳聾 ; 內擾肝脾胃 , 則乾嘔而痙厥也 。 而提綱中不言及者 , 因以上諸症 , 皆濕熱病兼見之變局 , 而非濕熱病必見之正局也 。 必見之症 , 標於提綱 , 使人辨識 , 不至與他病混亂 。 其兼見之變症 , 或有或無 , 皆不可定 , 若標之 , 反使人迷惑也 。 始惡寒者 , 陽為濕遏而惡寒 , 終非若寒傷於表之惡寒 , 濕為陰邪 , 始遏其陽而惡寒 , 既與暑合 , 則兼有陽邪 , 終非如寒邪之純陰而惡寒甚也 。 後但熱不寒 , 則鬱而成熱 , 反惡熱矣 。 雄按 : 後則濕鬱成熱 , 故反惡熱 , 所謂六氣皆從火化也 , 況與暑合 , 則化熱尤易也 。 熱盛陽明則汗出 , 章云 : 熱在濕中 , 蒸濕為汗 。 濕蔽清陽則胸痞 , 濕邪內盛則舌白 , 濕熱交蒸則舌黃 , 雄按 : 觀此句 , 則提綱中舌白下應有 「 或黃 」 二字 。 評 : 胸痞舌白 , 為濕熱握要之認病法 。 若濕熱交蒸而舌黃者 , 其苔必膩 。 熱則液不升而口渴 , 濕則飲內留而不引飲 。 章云 : 以上皆明提綱所標為必有之症也 。 然所云表者 , 乃太陰陽明之表 , 而非太陽之表 。 濕熱邪歸脾胃 , 非同風寒之在太陽也 。 雄按 : 據此則前病在太陰下必有脫簡 , 應從 「 吳本 」 補入 。 太陰之表 , 四肢也 , 陽明也 ; 陽明之表 , 肌肉也 , 胸中也 。 四肢稟氣於脾胃 , 而肌肉脾胃所主 , 若以脾胃分之 , 則胃為脾之表 , 胸為胃之表也 。 故胸痞為濕熱必有之症 , 四肢倦怠 , 肌肉煩疼 , 亦必並見 。 此濕熱在脾胃之表症也 。 其所以不幹太陽者 , 以太陽為寒水之腑 , 主一身之表 , 雄按 : 肺為天 , 天包地外而處於上 ; 膀胱為水 , 水環地極而處於下 , 故皆為一身之表 。 而風為陽邪 , 首及肺經 , 寒為陰邪 , 先犯膀胱 , 惟濕為中土之氣 , 胃為中土之腑 , 故胃受之 。 楊云 : 此注奇情至理 , 所謂語必驚人總近情也 。 風寒必自表入 , 故屬太陽 。 雄按 : 陳亮師云 , 風邪上受 , 肺合皮毛 , 故桂枝證有鼻鳴乾嘔也 。 濕熱之邪 , 從表傷者 , 十之一二 , 章云 : 是濕隨風寒而傷表 , 郁其陽氣而變熱 , 如仲景條內麻黃赤小豆湯十五證是也 。 由口鼻入者 , 十之八九 。 暑熱熏蒸之氣 , 必由口鼻而入 。 陽明為水穀之海 , 太陰為濕土之臟 , 故多陽明太陰受病 。 濕輕暑重 , 則歸陽明 ; 暑少濕多 , 則歸太陰 。 評 : 濕溫必由陽明 、 太陰受病 , 乃同氣相求之義 , 以其一陰一陽均屬濕土也 。 膜原者 , 外通肌肉 , 內近胃腑 , 即三焦之門戶 , 實一身之半表半裡也 。 雄按 : 此與葉氏溫病篇第三章之論合 。 邪由上受 , 直趨中道 , 故病多歸膜原 。 章云 : 外經絡 , 內臟腑 , 膜原居其中 , 為內外交界之地 。 凡口鼻肌肉所受之邪 , 皆歸於此也 。 其為三焦之門戶而近胃口 , 故膜原之邪 , 必由三焦而入脾胃也 。 楊云 : 細繹此言 , 則膜原乃人脂之膜也 , 然邪之由鼻入者 , 必先至肺 , 由口入者必先至胃 , 何以云必歸膜原 ? 此不可解者也 。 若云在內之邪必由膜原達外 , 在外之邪必由膜原入內 , 則似矣 。 要之濕熱之病 , 不獨與傷寒不同 , 且與溫病大異 。 溫病乃少陰太陽同病 , 此仲景所論伏氣之春溫 , 若葉氏所論外感之風溫 , 則又不同者矣 。 雄按 : 此注知有少陰太陽之溫病 , 則與前篇風溫條例 , 力非伏氣之論者 , 斷非一人之筆 , 即按文義亦彼遜於此 , 吳氏何以併為一家 ?「 江本 」 必欲相合 , 強為刪改 , 豈非自呈為妄耶 。 汪按 : 前篇自序 , 自稱其名曰祖恭 , 未言又有此篇 , 此篇又無自序 , 其非出一人手 , 明甚 , 夢隱辯之是也 。 濕熱乃陽明太陰同病也 。 始受於膜原 , 終歸於脾胃 。 而提綱中不言及脈者 , 以濕熱之證 , 脈無定體 , 或洪或緩 , 或伏或細 , 名隨證見 , 不拘一格 , 故難以一定之脈 , 拘定後人眼目也 。 陽明熱盛見陽脈 , 太陰濕盛見陰脈 , 故名隨證見也 。
璜按 : 溫病由肺胃 、 包絡及延髓神經發者居多 , 邪伏厥陰 , 寒熱吐蛔亦間有之 , 此據仲景風溫例 , 謂溫病乃少陰太陽同病 , 似未完善 。
濕熱之證 , 陽明必兼太陰者 , 徒知臟腑相連 , 濕土同氣 , 而不知當與溫病之必兼少陰比例 , 少陰不藏 , 木火內燔 , 風邪外襲 , 表裡相應 , 故為溫病 。 此即經言冬不藏精 , 春發溫病 。 先由內傷而後外感 , 膏粱中人多有之 ; 其冬傷於寒 , 由少陰伏邪至春發出於太陽之溫病 , 藜藿中人多有之 , 皆必兼少陰者也 。 若外感風溫 , 邪由上受者 , 又當別論矣 。 太陰內傷 , 濕飲停聚 , 客邪再至 , 內外相引 , 故病濕熱 。 脾主為胃行津液者也 , 脾傷而不健運 , 則濕飲停聚 , 故曰脾虛生內濕也 。 雄按 : 此言內濕素盛者 , 暑邪入之 , 易於留著 , 而成濕溫病也 。 此皆先有內傷 , 再感客邪 , 非由腑及臟之謂 。 若濕熱之證 , 不挾內傷 , 中氣實者 , 其病必微 。 雄按 : 內濕下盛者 , 暑邪無所依傍 , 雖患濕溫 , 治之易愈 。 或有先因於濕 , 再因飢勞而病者 , 亦屬內傷挾濕 , 標本同病 。 然勞倦傷脾為不足 , 濕飲停聚為有餘 , 雄按 : 脾傷濕聚 , 曷云有餘 , 蓋太飽則脾困 , 過逸則脾滯 , 脾氣困滯而少健運 , 則飲停濕聚矣 。 較之飢傷而脾餒 , 勞傷而脾乏者 , 則彼尤不足而此尚有餘也 , 後人改飢飽勞逸為飢飽勞役 , 不但辨證不明 , 於字義亦不協矣 。 所以內傷外感 , 孰多孰少 , 孰實孰虛 , 又在臨證時權衡矣 。
二 、 濕熱證 , 惡寒無汗 , 身重頭痛 , 雄按 :「 吳本 」 下有 「 胸痞腰疼 」 四字 。 濕在表分 , 宜藿香 、 香薷 、 羌活 、 蒼朮皮 、 薄荷 、 牛蒡子等味 。 頭不痛者 , 去羌活 。 雄按 :「 吳本 」 無藿香 、 香薷 、 薄荷 、 牛蒡子 , 有葛根 、 神麯 、 廣皮 、 枳殼 。 評 : 濕熱在表 , 用開透法 , 卻自不錯 , 但藥大升燥 , 尚未合度 。
自注 : 下仿此身重惡寒 , 濕遏衛陽之表證 。 頭痛必挾風邪 , 故加羌活 , 不獨勝濕 , 且以祛風 。 楊云 : 濕宜淡滲 , 不宜專用燥藥 , 頭痛屬熱 , 不必牽涉及風 。 此條乃陰濕傷表之候 , 章云 : 惡寒而不發熱 , 故為陰濕 。 雄按 : 陰濕故可用薷 、 朮 、 羌活以發其表 , 設暑勝者 , 三味皆為禁藥 。 章氏既知陰濕 , 因見其用香薷一味 , 遂以此條為暑證之實據 , 總由誤以濕熱為暑也 , 故其論暑連篇累牘 , 皆是影響之談 。 夫七政運行 , 有形可據 , 尚難臆斷 , 況太極無形 , 空談無謂 , 道邇求遠 , 反誤後人 , 茲概從刪 , 免滋眩惑 。
三 、 濕熱證 , 雄按 :「 吳本 」 下有 「 汗出 」 二字 。 惡寒發熱身重 , 關節疼雄按 :「 吳本 」 下有 「 胸痞腰 」 三字 。 痛 , 濕在肌肉 , 不為雄按 :「 吳本 」 作 「 可 」。 汗解 , 宜滑石 、 大豆黃卷 、 茯苓皮 、 藿香葉 、 鮮荷葉 、 白通草 、 桔梗等味 。 不惡寒者 , 去蒼朮皮 。 雄按 :「 吳本 」 此句作汗少惡寒者 , 加葛根條 , 內無荷葉 、 藿香 、 通草 、 桔梗 , 有神麯 、 廣皮 。 評 : 濕在肌肉 , 仍屬表證 。
此條外候與上條同 , 惟汗出獨異 , 更加關節疼痛 , 乃濕邪初犯陽明之表 , 而即清胃脘之熱者 , 不欲濕邪之鬱熱上蒸 , 而欲濕邪之淡滲下走耳 , 乃陽濕傷表之候 。 以其惡寒少而發熱多 , 故為陽濕也 。 雄按 :「 吳本 」 下有 「 然藥用滲利 」,「 其小便之不利可知矣 」 二句 。 汪按 : 此二句 , 乃他人所附評語 。
璜按 : 此急性之關節炎 , 亦時感也 。 西醫以為原因未詳 , 總之病在軀殼 , 外治法尤益佳良 。 此證病在臂膊 , 夜間臥後慎弗外露 ; 病在腰部 , 勿前屈 , 勿負重 ; 病在膝 、 足 、 肘 、 手脘各關節 , 臥時宜以鹽水布 , 包纏患部 , 翌晨再換 , 效驗異常 。
四 、 濕熱證 , 三四日即口噤 , 四肢牽引 , 拘急 , 甚則角弓反張 , 此濕熱侵入經絡脈隧中 。 宜鮮地龍 、 秦艽 、 威靈仙 、 滑石 、 蒼耳子 、 絲瓜藤 、 海風藤 、 酒炒黃連等味 。 雄按 :「 吳本 」 無此條 。
此條乃濕邪挾風者 。 風為木之氣 , 風動則木張 , 乘入陽明之絡則口噤 , 走竄太陰之經則拘攣 , 故藥不獨勝濕 , 重用息風 , 一則風藥能勝濕 , 一則風藥能疏肝也 。 選用地龍 、 諸藤者 , 欲其宣通脈絡耳 。 十二經絡皆有筋相連繫 , 邪由經絡傷乃於筋 , 貝瘛瘲拘攣 , 角弓反張 。 筋由肝所主 , 故筋病必當舒肝 。 雄按 : 地龍殊可不用 , 加以羚羊 、 竹茹 、 桑枝等亦可 。 篪伯云 : 地龍 、 靈仙 、 蒼耳 、 海風藤 , 似嫌過於走竄 , 不如羚羊 、 竹茹 、 桑枝等較妥 , 或加鉤藤可乎 。
璜按 : 此節所謂腦髓病也 , 每隨諸熱性病而發 , 其為狀也 , 頭痛 , 嘔氣 , 嘔吐 , 眼火閉發 , 耳鳴 , 知覺鈍麻 , 知覺異常 , 脫失 , 痙攣 , 搐搦 , 譫妄 , 瞳孔散大 , 或縮小 , 視野狹小 , 黑內障 , 便秘 , 嗜睡昏睡 , 嚥下障礙 , 人事不省 , 運動麻痹 , 偏癱性發熱 , 或局癱發熱 , 眩暈 , 一切之運動障礙 , 及失語等 。
又按 : 我國此等證 , 謂之濕熱引動肝風 , 熱病用升提藥 , 尤易致此 。 地龍 、 秦艽既有未合 , 凡甘菊 、 羚羊 、 竹茹 、 桑枝 、 菖蒲 、 川貝 、 銀花 、 天竹 、 連翹均可加入 。 或問仲景治痙 , 原有桂枝加瓜蔞根 , 及葛根湯兩方 , 豈宜於古而不宜於今耶 。 今之痙者 , 與厥相連 , 仲景不言及厥 , 豈 《 金匱 》 有遺文耶 。 余曰非也 , 藥因病用 , 病源既異 , 治法自殊 。 汪按 : 不但此也 , 洄溪已云 :《 金匱 》 治痙諸方 , 見效絕少矣 。 傷寒之痙自外來 , 謂由外風證屬太陽 , 口噤即屬陽明 。 義詳本論 。 治以散外邪為主 。 濕熱之痙自內出 , 謂由內風 。 波及太陽 , 治以息內風為主 。 蓋三焦與肝膽同司相火 , 少陽生氣 , 生於肝膽 , 流行三焦 , 名相火也 。 中焦濕熱不解 , 則熱盛於裡 , 而少火悉成壯火 , 火動則風生 , 而筋攣脈急 ; 風煽則火熾 , 而識亂神迷 。 雄按 , 設再投桂 、 葛以助其風 , 則燎原莫救矣 。 身中之氣 , 隨風火上炎 , 而有升無降 , 雄按 , 治溫熱諸病者 , 不可不知此理 。 常度盡失 , 由是而形若屍厥 , 正 《 內經 》 所謂血之與氣並走於上 , 則為暴厥者是也 。 外竄經脈則成痙 , 內侵膻中則為厥 。 痙厥並見 , 正氣猶存一線 , 則氣復返而生 , 胃津不克支持 , 則厥不回而死矣 。 雄按 : 喻氏云 , 人生天真之氣 , 即胃中之津液是也 , 故治溫熱諸病 , 首宜瞻顧及此 。 董廢翁云 , 胃中津液不竭 , 其人必不即死 , 皆見到之言也 。 奈世人既不知溫熱為何病 , 更不知胃液為何物 , 溫散燥烈之藥 , 漫無顧忌 , 誠不知其何心也 。 所以痙之與厥 , 往往相連 , 傷寒之痙自外來者 , 安有是哉 。 雄按 : 此痙即瘛瘲也 , 吳鞠通辨之甚詳確 。 評 : 此篇精微透徹 , 一字一珠 。
璜按 : 有濕邪者 , 熱邪不易外泄 , 上熾則遏亂神明 。 凡遇此等證 , 宜清降透毒 , 淡滲宣濕 , 俾濕熱有出路 , 方能透解 。
暑月痙證 , 與霍亂同出一源 。 風自人生 , 火隨風轉 , 乘入陽明則嘔 , 賊及太陰則瀉 , 是名霍亂 ; 竄入經中則攣急 , 流入脈絡則反張 , 是名痙 。 但痙證多厥 , 霍亂少厥 。 蓋痙證風火閉郁 , 鬱則邪勢愈甚 , 不免逼亂神明 , 故多厥 ; 霍亂風火外泄 , 泄則邪勢外解 , 雄按 : 宜作 「 越 」。 不至循徑而走 , 故少厥 。 此痙與霍亂之分別也 。 然痙證邪滯三焦 , 三焦乃火化風 , 得風而愈煽 , 則逼入膻中而暴厥 ; 霍亂邪走脾胃 , 脾胃乃濕化邪 , 由濕而停留 , 則淫及諸經而拘攣 。 火鬱則厥 , 火竄則攣 , 又痙與厥之遺禍也 。 痙之攣結 , 乃濕熱生風 ; 霍亂之轉筋 , 乃風來勝濕 。 雄按 : 木剋土也 。 評 : 痙證與霍亂 , 多由暑邪擾亂神明 , 經絡閉塞而成 。 特霍亂由傷暑夾食而發 , 痙則邪氣穿經入絡 , 津液被劫 , 肝風徒動 , 故變成昏迷不醒和角弓反張諸症耳 , 芳香逐穢開泄 , 均不可少 。 此外 , 再隨其寒熱而施治 。 痙則由經及臟而厥 , 霍亂則由臟及經而攣 , 總有濕熱與風 , 淆亂清濁 , 升降失常之故 。 夫濕多熱少 , 則風入土中而霍亂 。 雄按 : 霍亂濕多熱少 , 道其常也 , 余自髫年即見此證流行 , 死亡接踵 , 然聞諸父老云 , 向來此證甚稀 , 而近則常有 , 因於道光戊戌 , 輯一專論問世 , 嗣後此證屢行 , 然必在夏熟亢旱酷暑之年 。 則其證乃據 , 自夏末秋初而起 , 直至立冬後始息 。 夫彤彤徂暑 , 濕自何來 , 只緣今人蘊濕者多 , 暑邪易於深伏 , 迨一朝猝發 , 遂至闔戶沿村 , 風行似疫 , 醫者未知原委 , 理中四逆 , 隨手亂投 , 殊可嘆也 。 余每治愈此證 , 必問其人曰 , 病未猝發之先 , 豈竟毫無所苦耶 ? 或曰病前數日手足心先覺熱 , 或曰未病前睹物皆紅如火 。 噫 , 豈非暑熱內伏 , 欲發而先露其機耶 ? 咸豐紀元 , 此證盛行 , 經余治者 , 無一不活 , 而世人不察 , 輒以薑 、 附殺之 , 不已傎乎 。 楊云 : 道光元年 , 直省此證大作 , 一覺轉筋即死 , 京師至棺木買盡 , 以席裹身而葬 , 卒未有識為何證者 , 俗傳食西瓜者即死 , 故西瓜賤甚 。 余時年十一 , 輒與同學者日日飽啖之 , 卒無恙 。 今讀此論 , 則醫學之陋 , 不獨今日為然也 。 熱多濕少 , 則風乘三焦而痙厥 , 厥而不返者死 , 胃液乾枯 , 火邪盤踞也 ; 轉筋入腹者死 , 胃液內涸 , 風邪獨勁也 。 然則胃中之津液 , 所關顧不鉅哉 。 雄按 : 此理喻氏發之 , 葉氏暢之 , 實諸病之生死關鍵也 , 在溫熱等病 , 尤為扼要 。 然明明言之 , 而鞠通 、 虛谷之論霍亂也 , 猶未知之 , 況他人乎 。 厥證用辛開 , 泄胸中無形之邪也 ; 乾霍亂用探吐 , 泄胃中有形之滯也 。 然泄邪而胃液不上升者 , 熱邪愈熾 ; 探吐而胃液不四布者 , 風邪更張 , 終成死候 , 不可不知 。 雄按 : 此條自注明以濕熱二氣分疏 , 章氏妄逞己見 , 謂濕熱即暑也 , 強合二氣為一氣 , 且並 《 難經 》 濕溫 、 熱病為一證矣 。 蓋由未讀越人之書耳 , 茲於原釋中悉為訂正而附記於此 , 以質宗工 。
璜按 : 痙謂肢體拘急 , 腦病脊髓病均有之 ; 霍亂由點狀菌觸接傳染 , 暑熱盛行時多有之 。 第霍亂糞如米泔汁狀 , 全失臭氣 , 四肢冰冷 , 聲音嘶嘎 , 下肢痙攣 , 眼眶深陷 , 其體溫降之三十五度以下者 , 往往虛脫而死 , 此即我國所謂寒證也 。 其有體溫升騰 , 呈反應熱 , 馴至就治者 , 亦恆有之 , 此即我國所謂熱霍亂也 。 治法麼啡(一釐)分作六份 , 每次用六分之一 , 了刀邊(一釐)分七十二份 , 每次用七十二分之一 , 開水和勻射入皮 , 應效如響 , 未效越一句鍾再射 。 此藥功力甚大 , 不可一點兩次射之 。 服方 : 淡磺強酸(五滴) 、 鴉片酒(五滴) 、 樟腦水(四滴) , 每半點鐘或一點鐘服一次 , 身體厥冷 , 欲催血進行者 , 芥子洗腳最效 , 欲鎮制嘔吐者 , 則用冰片有大效 。
五 、 濕熱證 , 壯熱口渴 , 舌黃 , 或焦紅 , 發痙 , 神昏譫語或笑 , 邪灼心包 , 營血已耗 , 宜犀角 、 羚羊角 、 連翹 、 生地 、 元參 、 鉤藤 、 銀花露 、 鮮菖蒲 、 至寶丹四十一等味 。 雄按 :「 吳本 」 無銀花露 。 汪按 : 宜從吳本 」。 蓋花露清靈芳潤 , 用治熱病殊佳 , 然中有蘊濕者 , 終覺非宜也 。
上條言痙 , 此條言厥 。 溫暑之邪 , 本傷陽氣 , 雄按 : 此謂邪之初感 , 必先於陽分而傷氣也 。 及至熱極 , 逼入營陰 , 雄按 : 雖挾濕邪 , 日久已從熱化 , 在氣不能清解 , 必至逼營 。 則津液耗而陰亦病 , 心包受灼 , 神識昏亂 , 用藥以清熱救陰 , 泄邪平肝為務 。 雄按 , 昏譫乃將厥之兆也 。
璜按 : 此證在西醫謂神經症 , 在我國謂熱灼營陰 , 照此方治法 , 真能起死回生 , 余驗之屢矣 。
六 、 濕熱證 , 發痙神昏笑妄 , 脈洪數有力 , 開泄不效者 , 濕熱蘊結胸膈 , 宜仿涼隔散(四十二) 。 若大便數日不通者 , 熱邪閉結腸胃 , 宜仿承氣微下之例 。 章云 : 宜仿 , 曰微下 , 教人細審詳慎 , 不可孟浪攻瀉 。 蓋暑濕黏膩 , 須化氣緩攻 , 不同傷寒化熱而燥結 , 須鹹苦峻下以行之也 。 雄按 :「 吳本 」 無此條 。 評 : 此證用大黃煎湯泡紫雪丹 , 或泡安宮牛黃丸 , 均極神效 。
此條乃陽明實熱 , 或上結(胸膈) , 或下結(胃腸) , 清熱泄邪 , 止能散絡中流走之熱 , 而不能除腸中蘊結之邪 。 故陽明之邪 , 仍假陽明為出路也 。 陽明實熱 , 舌苔必老黃色 , 或兼燥 , 若猶帶白色而滑者 , 乃濕重 , 為夾陰之邪 , 或脹滿不得不下 , 須佐二術健脾燥濕 , 否則脾傷氣陷 , 下利不止 。 即變危證 。 蓋濕熱重屬太陰證 , 必當扶脾也 。 雄按 : 苔色白滑不渴 , 腹雖脹滿 , 是太陰寒濕 , 豈可議下 ? 但宜厚朴 、 枳 、 術等溫中代濕為治 。 若陽明之邪假陽明為出路一言 , 真治溫熱病之金針也 。 蓋陽明以下行為順 , 邪既犯之 , 雖不可孟浪攻瀉 , 斷不宜截其出路 。 故溫熱自利者 , 皆不可妄行提澀也 。 楊云 : 注語極鄭重 , 孟英辨駁尤精 , 二說皆宜參究 。 汪按 : 凡率投補澀者 , 皆不知邪必有出路之意者也 。 評 : 溫邪蒙敝 , 大便不下 , 非溫通不可 , 但術樸方中宜加皂莢子較速 。
七 、 濕熱證 , 壯熱煩渴 , 舌焦紅 , 或縮 , 斑疹 , 胸痞 , 自利 , 神昏痙厥 , 熱邪充斥表裡三焦 。 宜大劑犀角 、 羚羊角 、 生地 、 元參 、 銀花露 、 紫草 、 方諸水 、 金汁 、 鮮菖蒲等味 。 雄按 :「 吳本 」 無銀花露 、 方諸水 、 金汁 , 有丹皮 、 連翹 。
此條乃痙厥中之最重者 , 上為胸悶 , 下挾熱利 , 斑疹痙厥 , 陰陽告困 , 獨清陽明之熱 , 救陽明之液為急務者 , 恐胃液不存 , 其人自焚而死也 。 雄按 : 此治溫熱諸病之真詮也 , 醫者宜切記之 , 方諸水俗以蚌水代之 , 腥濁已甚 , 宜用竹瀝為妙 。 此證紫雪(六十一) 、 神犀丹(九十六)皆可用也 。
璜按 : 此猩紅熱之發於神經者 , 紫雪 、 神犀 , 極箸偉效 。
八 、 濕熱證 , 寒熱如瘧 , 雄按 :「 吳本 」 下有 「 活苔滑白 , 口不知味 」 八字 。 濕熱阻遏膜原 , 宜柴胡 、 厚朴 、 檳榔 、 草果 、 藿香 、 蒼朮 、 半夏 、 干菖蒲 、 六一散(五十九)等味 。 雄按 :「 吳本 」 無柴胡 、 檳榔 、 藿香 、 菖蒲 , 有神麯 。 評 : 諸藥必寒熱有定期 , 又兼口不渴者 , 方可取用 , 否則變成單熱無寒 , 坐臥不安 , 或至成痙 。
瘧由暑熱內伏 , 秋涼外束而成 。 若夏月腠理大開 , 毛竅疏通 , 安得成瘧 ? 而寒熱有定期 , 如瘧證發作者 , 以膜原為陽明之半表半裡 , 濕熱阻遏 , 則營衛氣爭 , 證雖如瘧 , 不得與瘧同治 , 故仿又可達原飲之例 。 蓋一由外涼束 , 一由內濕阻也 。 膜原在半表半裡 , 如少陽之在陰陽交界處 , 而營衛之氣內出於脾胃 , 脾胃邪阻 , 則營衛不知 , 而發寒熱似瘧之證矣 。
九 、 濕熱證 , 數日後脘中微悶 , 知飢不食 , 濕邪蒙繞三雄按 : 宜作 「 上 」。 焦 , 宜藿香葉 、 薄荷葉 、 鮮荷葉 、 枇杷葉 、 佩蘭葉 、 雄按 :《 離騷 》 紉秋蘭以為佩 , 故稱秋蘭為佩蘭 。 若藥肆中所售之佩蘭 , 乃妳甜草之類 , 不可入藥也 。 汪按 : 蘭即省頭草 ,《 離騷 》 之蘭即本草之蘭 , 皆非今之蘭花 , 前人辨之已極明確 , 不必致疑矣 。 蓋古人所謂香草 , 皆取葉香 , 非指花香 , 而今之蘭花 , 葉實不香 , 明非古之蘭也 。 醫者疑古藥品之蘭蕙 , 正如儒者之疑古食品之蚳螷 , 皆不通古今之變者也 。 蘆尖 、 雄按 : 即蘆根也 , 用尖取其宣暢 。 冬瓜仁等味 。 雄按 「 吳本 」 無此條 。 評 : 此辛香涼潤透濕之良法 , 亦開泄上焦濕熱之方 。
此濕熱已解 , 餘邪矇蔽清陽 , 胃氣不舒 , 宜用極輕清之品 , 以宣上焦陽氣 。 若投味重之劑 , 是與病情不相涉矣 。 雄按 : 章氏謂輕劑專為吳人體弱而設 , 是未察病情之言也 。 或問濕熱盛時 , 疫氣流行 , 當服何藥預為消弭 。 余為葉訥人 《 醫案存真 》, 載其高祖天士先生案云 , 天氣鬱勃泛潮 , 常以枇杷葉拭去毛 , 淨鍋炒香 , 泡湯飲之 , 取芳香不燥 , 不為穢濁所侵 , 可免夏秋時令之病 。 余則建蘭葉 、 竹葉 、 冬瓜 、 蘆根 , 皆主清肅肺氣 , 故為溫熱暑濕之要藥 。 肺胃清降 , 邪自不容矣 。 若別藥 , 恐滋流弊 , 方名雖美 , 不可試也 。 而薄滋味 , 遠酒色 , 尤為要務 。
此條須與第三十一條參看 , 彼初起之實邪 , 故宜湧泄 , 投此輕劑 , 不相合矣 , 又須與後條參看 , 治法有上中之分 , 臨證審之 。 解後餘邪為虛 , 初發者為實 , 上焦近心 , 故有懊惱譫語 , 中焦離心遠 , 故無 , 如其舌黃邪盛 , 亦有發譫語者 。
十 、 濕熱證 , 初起發熱 , 汗出胸痞 , 口渴舌白 , 濕伏中焦 , 宜藿梗 、 蔻仁 、 杏仁 、 枳殼 、 桔梗 、 鬱金 、 蒼朮 、 厚朴 , 草果 、 半夏 、 干菖蒲 、 佩蘭葉 、 六一散五十九楊云 : 俱可用 , 但須擇一二味對證者用之 , 不必並用 。 等味 。 雄按 :「 吳本 」 胸痞下曰不知飢 , 口渴下曰不喜飲 , 舌白作舌苔滑白 , 無杏仁 、 蒼朮 、 厚朴 、 草果 、 半夏 。 評 : 此溫運中焦濕熱之方 , 此等藥治此等病 , 未盡得當 , 臨證時尚須有去取 。
濁邪上干則胸悶 , 胃液不升則口渴 , 病在中焦氣分 , 故多開中焦氣分之藥 。 雄按 : 亦太多頗不似薛氏手筆 。 此條多有挾食者 , 其舌根見黃色 , 宜加瓜蔞 、 楂肉 、 萊服子 。 汪按 : 此疑亦後人所附評語 。 評 : 胸悶口渴 , 舌苔白厚而黃 , 亦有挾痰者 。
十一 、 濕熱證 , 數日後雄按 :「 吳本 」 下有 「 胸痞 」 二字 。 自利 , 溺赤 , 雄按 :「 吳本 」 作 「 澀 」。 口渴 , 雄按 :「 吳本 」 上有 「 身熱 」 二字 。 濕流下焦 , 宜滑石 、 豬苓 、 茯苓 、 澤瀉 、 萆薢 、 通草等味 。 雄按 :「 吳本 」 無澤瀉 、 通草 , 有神麯 、 廣皮 。 評 : 此分利下焦濕熱之法 。
下焦屬陰 , 太陰所司 。 陰道虛故自利 , 化源滯則溺赤 , 脾不轉津則口渴 , 總由太陰濕勝故也 。 濕滯下焦 , 故獨以分利為治 , 然兼證口渴胸痞 , 須佐入桔梗 、 杏仁 、 大豆卷 , 開泄中上 , 源清則流自潔 , 不可不知 。 雄按 : 據此則本條 「 胸痞 」 二字 , 當從 「 吳本 」 增入為是 , 至 「 源清流潔 」 云云 , 則又非自注之文法 , 殊可疑也 。 汪按 : 此篇多有後人評語 , 傳寫羼入自注之處 。 此數語亦後人所附評語也 。 以上三條 , 俱濕重於熱之候 。
評 : 治濕熱寒吐下 , 俱能變證 , 但當分上中下焦 , 透發開泄 , 以輕減其勢 , 濕熱誤汗固死 , 誤補氣機不宣 , 亦成重症 。 濕熱之邪 , 不自表而入 , 故無表裡可分 , 謂由膜原中道而入也 , 雖無表裡之分 , 亦有淺深當別 。 而未嘗無三焦可辨 。 猶之河間治消渴 , 亦分三焦者是也 。 夫熱為天之氣 , 雄按 : 此明熱即暑之謂也 , 章氏何以曲為改釋 ? 濕為地之氣 , 熱得濕而愈熾 , 濕得熱而愈橫 。 雄按 : 熱得濕則鬱遏而不宣 , 故愈熾 , 濕得熱則蒸騰而上熏 , 故愈橫 , 兩邪相合 , 為病最多 。 丹溪有云 , 濕熱為病 , 十居八九 。 故病之繁且苛者 , 莫如夏月為最 , 以無形之熱 , 蒸動有形之濕 。 素有濕熱之人 , 易患濕溫 , 誤發其汗 , 則濕熱混合為一 , 而成死證 , 名曰重暍也 。 濕熱兩分 , 其病輕而緩 ; 濕熱兩合 , 其病重而速 。 章云 : 故當開泄以分其熱 , 若誤作虛而用補法 , 則閉塞氣道而死矣 。 濕多熱少 , 則蒙上流下 , 當三焦分治 。 調三焦之氣 , 分利其濕也 。 濕熱俱多 , 則下閉上壅 , 而三焦俱困矣 。 當開泄清熱兩法兼用 。 猶之傷寒門二陽合病 、 三陰合病也 。 蓋太陰濕化 , 三焦火化 , 有濕無熱 , 止能蒙敝清陽 , 或阻於上 , 或阻於中 , 或阻於下 。 若濕熱一合 , 則身中少火 , 悉化為壯火 , 而三焦相火 , 有不起而為瘧者哉 , 雄按 : 濕熱一合 , 業以陰從陽化 , 如此披猖 , 況熱多濕少乎 。 故不言熱多濕少者 , 非闕文也 。 蓋急宜清熱 , 有不待言矣 。 所以上下充斥 , 內外煎熬 , 最為酷烈 。 雄按 : 曰酷 、 曰烈皆暑之威名 。 兼之木火同氣 , 表裡分司 , 再引肝風 , 痙厥之至 。 雄按 : 津虛之體 , 夏月每有肝風徙動煎厥一證 。 言其不耐暑氣煎熬 , 可謂形容逼肖 。 評 : 痙厥多由津虛 , 故溫熱病汗多者即能發痙 。 雷少逸治溫病 , 無汗者主透汗 , 有汗者主養津 , 的是妙法 。 胃中津液幾何 , 其能供此交徵乎 ? 雄按 : 不辨暑證之夾溫與否 , 而輒投溫燥以劫津液者 。 宜鑑斯言 。 至其所以必屬陽明者 , 以陽明為水穀之海 , 鼻食氣 , 口食味 , 悉歸陽明 。 邪從口鼻而入 , 則陽明為必由之路 。 雄按 : 脾胃大腸 , 一氣相通 , 溫熱究三焦 , 以此一臟二腑為最要 。 肺開竅於鼻 , 吸入之邪 , 先犯於肺 , 肺經不解 , 則傳於胃 , 謂之順傳 , 不但臟病傳腑為順 , 而自上及中 , 順流而下 , 其順也 。 有不侍言者 , 故溫熱以大便不閉者易治 , 為邪有出路也 , 若不下傳於胃 , 而內陷於心包絡 , 不但以臟傳臟 , 其邪由氣分入營 , 更進一層矣 , 故曰逆傳也 。 因葉氏未曾明說順傳之經 , 世多誤解逆傳之理 。 余已僭注於本條之後 , 讀此可證管窺之非妄 。 汪按 : 鼻為肺竅 , 所受之氣 , 必先入肺 。 此云悉歸陽明 , 不免語病 。 夢隱以肺經不解 , 乃傳入胃釋之 , 意始圓愜 。 評 : 此注於病源極精 , 不磨之論 。 其始也邪入陽明 , 早已先傷其胃液 , 其繼邪盛三焦 , 更欲資取於胃液 , 司命者可不為陽明顧慮哉 。 雄按 : 此不獨為濕熱病說法也 , 風寒化熱之後 , 亦須顧此 , 況溫熱乎 ?
或問木火同氣 , 熱盛生風 , 以致痙厥 , 理固然矣 。 然有濕熱之證 , 表裡極熱 , 不痙不厥者何也 ? 余曰 : 風木為火熱引動者 , 原因木氣素旺 , 木旺由於水虧 , 故得引火生風 , 反焚其木以致痙厥 。 若水旺足以制火而生木 , 即無痙厥者也 。 肝陰先虧 , 內外相引 , 兩陽相煽因而動 。 雄按 :「 吳本 」 作 「 勁 」。 張 , 若肝腎素優 , 並無裡熱者 , 火熱安能招引肝風也 。 雄按 : 喻氏云 , 遇暄氣而不覺其熱者 , 乃為平人 。 蓋陰不虛者不畏暑 , 而暑不易侵 , 雖侵之亦不致劇 , 猶之乎水田不懼旱也 。 陰虛者 , 見日即畏 , 雖處深宮之內 , 而無形之暑氣偏易侵之 , 更有不待暑侵而自成為厥者矣 。 楊云 : 虛損之原 , 一語揭出 。 試觀產婦及小兒 , 一經壯熱 , 便成瘛瘲者 , 以失血之後 , 與純陽之體 , 陰氣未充 , 故肝風易動也 。 雄按 : 原本未及產婦 , 今從 「 吳本 」 與小兒並論 , 尤為周密 , 然婦科不知血脫易痙 , 往往稱為產後驚風 。 喻氏僻之韙矣 , 幼科一見發熱 , 即以柴葛解肌為家常便飯 , 初不究其因何而發熱也 , 表熱不清 , 柴葛不撤 , 雖肝風已動 , 瘛瘲已形 , 猶以風藥助虐 , 不亦傎乎 。 此葉氏所以有劫肝陰 、 竭胃汁之切戒也 。 楊云 : 痙厥之證 , 舉世不知其因 , 今經此詳明剖析 , 昭如白日矣 。 評 : 切中時弊 , 此等庸醫 , 處處皆然 , 天枉人命 , 不可勝數 。
或問曰 : 亦有陰氣素虧之人 , 病患濕熱 , 甚至斑疹外見 , 入暮譫語昏迷 , 而不痙不厥者 , 何也 ? 答曰 : 病邪自盛於陽明之營分 , 故由上脘而薰胸中 , 則入暮譫妄 , 邪不在三焦氣分 , 則金不受囚 , 木有所畏 , 未敢起而用事 。 至於斑屬陽明 , 疹屬太陰 , 亦二經營分熱極 , 不與三焦相干 , 即不與風木相引也 。 此而痙厥 , 必胃中津液盡涸 , 耗及心營 , 則肝風亦起 , 而其人已早無生理矣 。 雄按 : 此從 「 吳本 」 採補 。 觀此則粗工之治溫熱 , 妄用柴 、 葛 , 竭力以耗胃汁 , 而鼓其肝風者 , 真殺人不以刃也 , 惟稍佐於涼潤方中 , 或不致為大害 。
十二 、 溫熱證 , 舌扁體白 , 口渴 , 濕滯陽明 , 宜用辛開 , 如厚朴 、 草果 、 半夏 、 干菖蒲等味 。 舌白者 , 言其苔 , 若苔滑而口不渴者 , 即屬太陰證 , 宜溫之 。 雄按 : 苔白不渴 , 須詢其便溺不熱者 , 始為宜溫之的證也 。 又按 : 此與第十條證相似 ,「 吳本 」 無此條 。 楊云 : 濕勝熱微之證 , 初起原可暫用此等藥開之 , 一見開濕化熱 , 便即轉手清熱 , 若執此為常用之法 , 則誤矣 。 注內補出審便溺一層 , 尤為周到 。
此濕邪極盛之候 。 口渴乃液不上升 , 非有熱也 。 辛泄太過 , 即可變而為熱 , 以其屬陽明 , 濕邪開泄 , 則陽氣升而熱透 。 而此時濕邪尚未蘊熱 , 故重用辛開 , 使上焦得通 , 津液得下也 。 陽氣升則津液化 , 而得上輸下布也 。
璜按 : 宣透濕邪後 , 其熱每熾 , 所謂宣之不愈 , 必待其熱而後清 , 清而後愈也 , 若察其溺有熱 , 為熱重於濕 , 於宣透中必兼清解 。
十三 、 濕熱證 , 舌根白 , 舌尖紅 , 濕漸化熱 , 余濕猶滯 。 宜辛泄佐清熱 , 如蔻仁 、 半夏 、 干菖蒲 、 大豆黃卷 、 連翹 、 綠豆衣 、 六一散(五十九)等味 。 雄按 :「 吳本 」 無此條 。
此濕熱參半之證 , 而燥濕之中即佐清熱者 , 亦所以存陽明之液也 , 上二條憑驗舌以投劑 , 為臨證時要訣 。 蓋舌為心之外候 , 濁邪上熏心肺 , 舌苔因而轉移 。 葉氏 《 溫熱論 》 辨舌最精詳 , 宜合觀之 。 雄按 : 更宜參之準繩 。 評 : 濕熱證參半者 , 宜透濕清熱合用 。
十四 、 濕熱證 , 初起即胸悶不知人 , 瞀亂大叫痛 , 濕熱阻閉中上二焦 , 宜草果 、 檳榔 、 鮮菖蒲 、 芫荽 、 六一散(五十九)各重用 , 或加皂角 , 地漿水煎 。 雄按 :「 吳本 , 無此條 。 淦按 : 此條頗似痧證 , 宜用靈驗痧丸為妙 , 六一散有甘草須慎用 。
此條乃濕熱俱盛之候 , 而去濕藥多 , 而清熱藥少者 , 以病邪初起即閉 , 不得不以辛通開閉為急務 , 不欲以寒涼凝滯氣機也 。 雄按 : 芫荽不如用薤白 , 或可配瓜蔞 、 梔 、 豉者則配之 。
璜按 : 此證別有開泄驗方 , 非煎劑所能奏效也 。 靈驗痧丸及紫金錠 , 並藥中含有樟腦質 、 鴉片質者均效 。 徒用煎劑必誤事 。
十五 、 濕熱證 , 四五日 , 口大渴 , 胸悶欲絕 , 乾嘔不止 , 脈細數 , 舌光如鏡 , 胃液受劫 , 膽火上衝 。 宜西瓜汁 、 金汁 、 鮮生地汁 、 甘蔗汁 , 磨服鬱金 、 木香 、 香附 、 烏藥等味 。 雄按 :「 吳本 」 作 「 西瓜白汁 」, 謂不取瓤中汁 , 而以瓜肉搗汁也 , 並無金汁 、 蔗汁 。
此營陰素虧 、 木火素旺者 。 木乘陽明 , 耗其津液 , 幸無飲邪 , 故一清陽明之熱 , 一散少陽之邪 。 不用煎者 , 取其氣全耳 。 舌光無苔 , 津枯而非濁壅 , 反胸悶欲絕者 , 肝膽氣上逆也 。 故以諸汁滋胃液 , 辛香散逆氣 。 雄按 : 凡治陰虛氣滯者 , 可以仿此用藥 。 楊云 : 此例精當 , 能如此旁通 , 方為善讀書人 。 雄又按 : 治飲痛一案宜參 。 俞惺庵云 : 嘉善一人 , 胸脹脘悶 , 諸治不效 , 一瓢用續隨子煎湯 , 磨沉香 、 木香 、 檀香 、 降香 、 丁香 , 服一月瀉盡水飲而痊 。 汪按 : 續隨子去油務盡 , 否則誤人 。 去油法 : 木狀用椹榨後 , 更宜紙隔重壓 , 換紙多次 , 方能去淨 。
璜按 : 以胸悶乾嘔 , 知其氣滯 , 以脈細數 , 舌光如鏡 , 知其陰虧 。 看他用藥 , 養陰而不滯邪 , 調氣又不枯陰 , 斯為靈妙 。
十六 、 濕熱證 , 雄按 :「 吳本 」 下有 「 身熱口苦 」 四字 , 嘔吐清水 , 或痰多 , 濕熱內留 , 木火上逆 , 宜溫膽湯(九十七)加瓜蔞 、 雄按 :「 吳本 」 作 「 黃連 」。 碧玉散(五十九)等味 。 評 : 溫膽湯嫌其大溫 , 以有吐水 、 痰多 , 故可用 。
此素有痰飲 , 而陽明少陽同病 , 故一以滌飲 , 一以降逆 , 與上條嘔同而治異 , 正當合參 。 碧玉散即六一加青黛 , 以清肝膽之熱 。 上條液枯以動肝膽之火 , 故乾嘔 ; 此條痰飲郁其肝膽之火 , 故嘔水 。
十七 、 濕熱證 , 嘔惡不止 , 晝夜不差 , 欲死者 , 肺胃不和 , 胃熱移肺 , 肺不受邪也 , 宜用川連三四分 , 蘇葉二三分 , 兩味煎湯 , 呷下即止 。 評 : 用輕藥以治重病 , 立法頗奇 , 又確能有效 , 真良方也 。
肺胃不和 , 最易致嘔 , 蓋胃熱移肺 , 肺不受邪 , 還歸於胃 。 必用川連以清濕熱 , 蘇葉以通肺胃 。 投之立愈者 , 以肺胃之氣 , 非蘇葉不能通也 , 分數輕者以輕劑 , 恰治上焦之病耳 。 雄按 : 此方藥止二味 , 分不及錢 , 不但治上焦宜小劑 , 而輕藥竟可以愈重病 , 所謂輕可以去實也 。 合後條觀之 , 蓋氣貴流通 , 而邪氣撓之 , 則周行窒滯 , 失其清虛靈動之機 , 反覺實矣 , 惟劑以輕清 , 則正氣宣布 , 邪氣潛消 , 而窒滯者自通 , 設投重藥 , 不但已過病所 , 病不能去 , 而無病之地 , 反先遭其克伐 。 章氏謂輕劑為吳人質薄而設 , 殆未明治病之理也 。 川連不但治濕熱 , 乃苦以降胃火之上衝 , 蘇葉味甘辛而氣芳香 , 通降順氣 , 獨擅其長 , 然性溫散 , 故雖與黃連並駕 , 尚減用分許而節制之 , 可謂方成知約矣 。 世人不知 「 諸逆上衝上 , 皆屬於火 」 之理 , 治嘔輒以薑 、 萸 、 丁 、 桂 , 從事者皆粗工也 。 余用以治胎前惡阻 , 甚妙 。
十八 、 濕熱證 , 咳嗽 , 晝夜不安 , 甚至喘不得眠者 , 暑邪入於肺絡 。 宜葶藶 、 枇杷葉 、 六一散(五十九)等味 。 雄按 :「 吳本 」 咳嗽下有 「 喘逆 、 面赤 、 氣粗 」 六字 , 而無 「 甚至 」 句 。 評 : 病較輕者 , 用千金葦莖湯加滑石 、 杏仁 、 亦效 。
人但知暑傷肺則肺虛 , 而不知暑滯肺絡則肺實 。 葶藶引滑石直瀉肺邪 , 則病自除 。 吳子音曰 : 業師張友樵治一酒客 , 夏月痰嗽氣喘 , 夜不得臥 , 服涼藥及開氣藥不效 。 有議用人參 、 麥冬等藥者 , 師診其脈右寸數實 , 此肺實而非肺虛也 , 投以人參則立弊矣 , 遂與此方煎服立愈 。 明年復感客邪 , 壅遏肺氣 , 喘咳復作 , 醫有以葶藶進者 , 服之不效 , 反煩悶汗泄 。 師脈其右寸浮數 , 口渴惡熱 , 冷汗自出 , 喘急煩悶 , 曰熱邪內壅 , 肺氣鬱極 , 是以逼汗外出 , 非氣虛自汗也 , 服葶藶而反煩悶者 , 肺熱極盛 , 與苦寒相格拒也 。 夫肺若氣上逆 , 本宜苦以泄之 , 而肺欲散 , 又當兼食辛以散之 , 與麻杏甘石湯九十八一劑 , 肺氣得通而喘止 、 汗斂 , 諸症悉平矣 。 楊云 : 余曾治一酒客大喘 , 用金鑑蘇葶丸而愈 , 亦與此同 。 此蓋濕熱上壅之證也 。 至案內所云服此益甚 , 則外感束其肺熱 , 用此降之 , 則外感反內陷而病益甚 , 麻杏甘石 , 正怯外感而清內熱之方 , 故速愈 。 張君用藥則是 , 而立論高而不切 , 非垂教後學之法也 。
十九 、 濕熱證 , 十餘曰 , 大勢已退 , 惟口渴 , 汗出 , 骨節雄按 :「 吳本 」 有 「 隱 」 字 。 痛 , 雄按 :「 吳本 」 下有 「 不舒 , 小便赤澀不利 」 八字 。 餘邪留滯經絡 , 宜元米(即糯米)湯泡於朮 , 隔一宿 , 去朮煎飲 。 評 : 用元米泡於朮 , 毫無助熱之弊 , 以之養陰化濕 , 頗見靈巧 。
病後濕邪未盡 , 陰液先傷 , 故口渴身痛 。 此時救液則助濕 , 治濕則劫陰 。 宗仲景麻沸湯之法 , 取氣不取味 , 走陽不走陰 , 佐以元米湯養陰逐濕 , 兩擅其長 。 楊云 : 煎法精妙 , 注亦明晰 。 汪按 : 此身痛一症 , 乃濕滯之的驗 , 則口渴未必非濕淫於內而引飲也 。 然津液亦必須顧慮 , 以術治濕 , 不用煎而用泡 , 巧妙亦周致 。 雄按 : 用沙參 、 麥冬 、 石斛 、 枇杷葉等味 , 冬瓜湯煎服亦可 。 汪按 : 用冬瓜靈妙 , 宜加絲瓜絡 。
璜按 : 王氏用清潤之藥 , 以解病後濕熱餘邪 、 亦妥 , 但尚宜加萆薢 、 薏仁 , 以治骨節痛 , 似覺周到 。
二十 、 濕熱證 , 數日後汗出 , 熱不除 , 或痙 , 忽頭痛不止者 , 營液大虧 , 厥陰風火上升 。 宜羚羊角 、 蔓荊子 、 鉤藤 、 元參 、 生地 、 女貞子等味 。 雄按 :「 吳本 」 無女貞子有白芍 。 楊云 : 白芍不如女貞 。
濕熱傷營 , 肝風上逆 , 血不榮筋而痙 , 上升顛頂則頭痛 。 熱氣已退 , 木氣獨張 , 故痙而不厥 , 投劑以息風為標 , 養陰為本 。 雄按 : 蔓荊不若以菊花 、 桑葉易之 。 楊云 : 蔓荊最無謂 , 所易甚佳 , 汪按 : 枸杞子亦可用 , 不嫌其膩 。
璜按 : 汗出熱留 , 營液受傷 , 則肝風徙動 , 上攻腦髓 , 而頭痛發痙 , 因熱尚輕 , 故不昏厥也 。 潤肝息風 , 如玉竹 、 參葉 、 桑枝 、 連翹 、 甘菊 、 穭豆衣均能奏效 。 西洋醫用鉀溴 , 東醫名臭剝 , 以二分合白糖和水服之 , 有偉效 。
二十一 、 濕熱證 , 胸痞發熱 , 肌肉發疼 , 始終無汗者 , 腠理暑邪內閉 。 雄按 :「 吳本 」 無此四字 , 作氣機拂鬱 , 濕熱不能達外 。 楊云 :「 吳本 」, 勝於原本 。 宜六一散(五十九)一兩 , 薄荷葉三四分雄按 :「 吳本 」 作三四十片 。 泡湯調下 , 即汗解 。
濕病發汗 , 昔賢有禁 。 此不微汗之 , 病必不除 。 蓋既有不可汗之大戒 , 復有得汗始解之治法 , 臨證者當知所變通矣 。 吳云 : 此濕邪蘊遏 , 氣鬱不宣 , 故宜辛涼解散 。 汗出灌浴之輩 , 最多此患 。 若加頭痛惡寒 , 便宜用香薷溫散矣 。 章云 : 濕病固非一概禁汗者 , 故仲景有麻黃加朮湯等法 。 但寒濕在表 , 法當汗解 , 濕熱在裡 , 必當清利 。 今以暑濕閉於腠理 , 故以滑石利毛竅 , 若閉於經者 , 又當通其經絡可知矣 。 汪按 「 吳本 」 薄荷較多 , 則非微汗矣 。
璜按 : 用泡湯 , 取其輕揚透汗 , 如用煎劑 , 則蘆根 、 豆豉 、 竹葉 、 杏仁 、 綠豆衣 , 均輕清開泄 , 以取微汗亦佳 。
二十二 、 濕熱證 , 按法治之數日後 , 或吐下一時並至者 , 中氣虧損 , 升降悖逆 , 宜生穀芽 、 蓮心 、 雄按 : 當是蓮子 。 扁豆 、 米仁 、 半夏 、 甘草 、 茯苓等味 , 甚者用理中法四十五 。 雄按 :「 吳本 」 無此條 , 若可用理中法者 , 必是過服寒涼所致 。 評 : 此病後和平養胃之法 , 以治吐下輕病則可耳 。
升降悖逆 , 法當和中 , 猶之霍亂之用六和湯也 。 若太陰憊甚 , 中氣不支 , 非理中不可 。 忽然吐下 , 更當細審脈症 , 有無重感別邪 , 或傷飲食 。 雄按 : 亦有因忿怒而致者 , 須和肝胃 。
二十三 、 濕熱證 , 十餘日後 , 左關弦數 , 腹時痛 , 時圊血 , 肛門熱痛 , 血液內燥 , 熱邪傳入厥陰之證 , 宜仿白頭翁法(九十九) 。 評 : 此西醫所謂腸炎也 , 用黃芩湯加銀花元明粉 , 可以治之 。
熱入厥陰而下利 , 即不圊血 , 亦當宗仲景治熱利法 。 若竟逼入營陰 , 安得不用白頭翁湯涼血而散邪乎 。 設熱入陽明而下利 , 即不圊血 , 又宜師仲景下利譫語 , 用小承湯三十九之法矣 。 雄按 : 章氏謂小承氣湯乃治厥陰熱利 , 若熱入陽明而下利 , 當用黃芩湯 , 此不知 《 傷寒論 》 有簡誤之文也 。 本文云 , 下利譫語者有燥矢也 , 宜小承氣湯 。 既有燥矢 , 則為太陰轉入陽明之證 , 與厥陰無涉矣 。 濕熱入陽明而下利 , 原宜宗黃芩湯為法 , 其有燥矢而譫語者 , 未嘗無其候也 , 則小承氣亦可援例引用焉 。
二十四 、 濕氣證 , 十餘日後 , 尺脈數 , 下利 , 或咽痛 , 口渴心煩 , 下泉不足 , 熱邪直犯少陰之證 , 宜仿豬膚湯三涼潤法 。
同一下利 , 有厥少之分 , 則藥有寒涼之異 。 謂厥陰宜寒 , 少陰宜涼也 。 然少陰有便膿之候 , 不可不細審也 。
二十五 、 濕熱證 , 身冷脈細 , 汗泄胸痞 , 口渴舌白 , 濕中少陰之陽 , 宜人參 、 白朮 、 附子 、 茯苓 、 益智等味 。 雄按 :「 吳本 」 無此條 。 楊云 : 此等證固有之 , 然本論濕熱卻夾入寒濕 , 又不提明藥誤 , 豈不自亂其例 。 評 : 此注辨證最精 。
此條濕邪傷陽 , 理合扶陽逐濕 。 口渴為少陰證 , 烏得妄用寒涼耶 。 津液出於舌下少陰經之廉泉穴 , 故凡少陰受邪 , 津液不升則渴也 。 然胸痞舌白 , 當加厚朴 、 半夏或乾薑 , 恐參 、 術太壅氣也 。 渴者 , 濕遏陽氣 , 不代津液以上升 , 非熱也 。 雄按 : 此濕熱病之類證 , 乃寒濕也 , 故傷人之陽氣 , 或濕熱病證治不如法 , 但與清熱 , 失於化濕 , 亦有此變 。 但口渴而兼身冷 、 脈細 、 汗泄 、 舌白諸症者 , 固屬陰證 , 宜溫 。 還須察其二便 , 如溲赤且短 , 便熱極臭者 , 仍是濕熱蘊伏之陽證 , 雖露虛寒之假象 , 不可輕投溫補也 。 章氏所云濕遏陽氣 , 不化津液之曷 , 又為太陰還而非少陰證矣 。
璜按 : 此節乃濕寒證 , 非濕熱證也 。 若濕熱有虛寒之假象 , 因熱為濕遏 , 仍當開濕清熱 , 此中具有手法 , 多讀 《 王氏醫案 》 及 《 名醫類案 》 寒熱篇 , 自別有一番見解 。
二十六 、 暑月病初起 , 但惡寒 , 面黃 , 口不渴 , 神倦 , 四肢懶 , 脈沉弱 , 腹痛不利 , 濕困太陰之陽 , 宜仿縮脾飲一百甚則大順散六十 , 來復丹八十四等法 。 雄按 「 吳本 」 無此條 。
暑月為陽氣外泄 , 陰氣內耗之時 , 故熱邪傷陰 , 陽明消爍 , 宜清宜涼 。 雄按 : 此治暑之正法眼藏 。 太陰告困 , 濕濁瀰漫 , 宜溫宜散 。 雄按 : 凡寒濕為病 , 雖在暑月 , 忌用涼藥 , 宜舍時從證也 , 昔賢雖知分別論治 , 惜不能界畫清釐 , 而創陰暑等名 , 貽誤後學不少 。 徐洄溪云 :「 天有陰暑 , 人間有陰熱矣 」, 一語破的 。 汪按 : 知夏日有陰暑 , 冬日當有陽寒乎 ? 倘冬日感病 , 而醫者云此為陽寒 , 治宜涼藥 , 未有不嗤其妄者 。 而陰暑之名 , 乃相沿數百年 , 積非勝是 , 不可解也 。 古法最詳 , 醫者鑑諸 。 仲景謂自利不渴者屬太陰 , 以其贓有寒故也 , 今濕重惡寒不發熱 , 即為太陰證之寒濕也 , 如或肢冷脈細 , 必須姜附理中法四十五 。
璜按 : 此必其人平素氣血俱虧 , 故初病而即見此等症也 , 氣虛則惡寒 , 血虛則面黃 , 氣血俱衰 , 故神倦 , 四肢懶 , 脈沉弱而腹痛下利 , 乃濕寒之病也 , 此證四時俱有 , 非徒暑月為然 。
二十七 、 濕熱證 , 按法治之 , 諸症皆退 , 惟目瞑則驚悸夢惕 , 餘邪內留 , 膽氣未舒 , 宜酒浸郁李仁 、 薑汁炒棗仁 、 豬膽皮等味 。 雄按 :「 吳本 」 無此條 。
滑可去著 。 郁李仁性最滑脫 , 古人治驚後肝系滯而不下 , 始終目不瞑者 , 用之以下肝系而去滯 。 此證借用 。 良由濕熱之邪 , 留於膽中 , 膽為清虛之府 , 藏而不瀉 , 是以病去而內留之邪不去 , 寐則陽氣行於陰 , 膽熱內擾 , 肝魂不安 , 用郁李仁以泄邪 , 而以酒行之 , 酒氣獨歸膽也 。 棗仁之酸 , 入肝安神 , 而以薑汁製 , 安神而又兼散邪也 。 肝性喜涼散 , 棗仁 、 薑汁太溫 , 似宜酌加涼品 。 雄按 : 此釋甚是 , 如黃連 、 山梔 、 竹茹 、 桑葉皆可佐也 。
璜按 : 熱病後心血略虛 , 餘邪煩擾 , 以致腦筋不寧 , 故見目瞑則驚悸夢惕等症 。 擬方用生地潤血 , 黃連 、 山梔以清餘熱 , 整塊硃砂 、 白茯神 、 首烏藤以寧睡止悸而鎮驚惕 , 足可取效 。
二十八 、 濕熱證 , 曾開泄下奪 , 惡候皆平 , 獨神思不清 , 倦語不思食 , 溺數 , 唇齒乾 。 胃氣不輸 , 肺氣不布 , 元神大虧 , 宜人參 、 麥冬 、 石斛 、 木瓜 、 生甘草 、 生穀芽 、 鮮蓮子等味 。 雄按 :「 吳本 」 無此條 。 汪按 : 百合似亦可用 。 評 : 此善後之妙方 。
開泄下奪 , 惡候皆平 , 正亦大傷 , 故見證多氣虛之象 。 理合清補元氣 , 若用膩滯陰藥 , 去生便遠 。 雄按 : 此肺胃氣液兩虛之證 , 故宜清補 , 不但陰膩不可用 , 且與脾虛之宜於守補溫運者亦異 。 楊云 : 分別極清 。
二十九 、 濕熱證四五日 , 忽大汗出 , 手足冷 , 脈細如絲 , 或絕 , 口渴 , 莖痛 , 而起坐自如 , 神清語亮 。 乃汗出過多 , 衛外之陽暫亡 , 濕熱之邪仍結 , 一時表裡不通 , 脈故伏 , 非真陽外脫也 , 宜五苓散二十一去朮加滑石 、 酒炒川連 、 生地 、 耆皮等味 。 雄按 :「 吳本 」 無川連 、 生地 。 評 : 此證若遇庸手 , 必誤認為亡陽 , 以有口渴 、 莖痛 , 故知乃屬熱證也 , 倘誤服姜附必死 。
此條脈症 , 全似亡陽之候 , 獨於舉動神氣 , 得其真情 , 噫 ! 此醫之所以貴識見也 。 以口渴莖痛 , 知其邪結 , 以神清語亮 , 知非脫證 。 雄按 : 此條原注 , 全似評贊 。 章氏以為自注 , 究可疑也 , 至衛陽暫亡 , 必由誤表所致 。 濕熱仍結 , 陰液已傷 , 故以四苓加滑石導濕下行 , 川連 、 生地清火救陰 , 耆皮固其衛氣 , 用法頗及周密 。 楊云 : 發明方意精當 。 汪按 : 此注當亦後人所附評語 , 且此證世所罕見 , 況亡陽脫證 , 起坐自如 , 神清語亮者亦不少 。 據以辨證 , 似不甚明確 , 惟口渴莖痛為亡陽所無耳 。
璜按 : 大汗傷其心液 , 故手足冷 , 脈細如絲 ; 熱邪仍結 , 故口渴莖痛 ; 元氣猶得保持 , 故起坐自如 , 神清語亮 。 汗出過多 , 固見此症 , 而誤服寒涼冰閉者 , 亦有此候 。 觀王孟英治潘翼廷案 , 用六一散攪淡鹽湯 , 澄去滓 , 調下紫雪丹 , 以解其冰閉之邪 , 是何等手法 。
三十 、 濕熱證 , 發痙神昏 , 獨足冷陰縮 , 下體外受客寒 , 仍宜從濕熱治 , 只用辛溫之品煎湯熏洗 。 楊云 : 仍從濕熱治是矣 。 辛溫熏洗不愈 , 益其濕乎 , 不惟治下而遺上也 。 汪按 : 熏洗似無大礙 , 但未必有益 。
陰縮為厥陰之外候 , 合之足冷 , 全似虛寒 , 乃諦觀本證 , 無一屬虛 。 始知寒客下體 , 一時營氣不達 , 不但證非虛寒 , 並非上熱下寒之可擬也 , 仍從濕熱治之 , 又何疑耶 ? 發痙神昏 , 邪犯肝心 , 若邪重內閉 , 厥陰將絕 , 必囊縮足冷而舌亦卷 , 是邪深垂死之證 , 本非虛寒 。 今云由外受客寒 , 臨證更當詳細審問為要 。 雄按 : 此條本文頗有語病 , 恐非生白手筆 。
璜按 : 發痙神昏 , 足冷陰縮 , 熱病有神經性者每見此候 , 用樟腦劑必效 。 以樟腦能興奮神經 , 而漸達於生殖器也 。 樟腦用量 , 每次可服一釐七 , 白糖加水和服 。 原文不出方 , 茲特補之 , 此藥向西藥房買 , 中藥鋪不可用 。
三十一 、 濕熱證 , 初起壯熱 , 口渴 , 脘悶懊憹 , 眼欲閉 , 時譫語 , 濁邪蒙敝上焦 , 宜湧泄 , 用枳殼 、 桔梗 、 淡豆豉 、 生山梔 , 無汗者加葛根 。
此與第九條宜參看 , 彼屬餘邪 , 法當輕散 。 餘邪不淨者 , 自無壯熱譫語等症 , 必與初起邪勢重者形狀不同 。 此則濁邪蒙閉上焦 , 故懊憹脘悶 , 眼欲閉者 , 肺氣不舒也 。 時譫語者 , 邪郁心包也 。 若投輕劑 , 病必不除 。《 經 》 曰 : 高者越之 。 用梔豉湯十一湧泄之劑 , 引胃脘之陽 , 而開心胸之表 , 邪從吐散 。 若舌苔薄而清者 , 邪未膠結 , 可吐散 ; 如舌苔厚而有根 , 濁邪瘀結 , 須重用辛開苦降 , 如吐之 , 邪結不得出 , 反使氣逆而變他證矣 。 雄按 : 此釋甚是 。 病在上焦 , 濁邪未結 , 故可越之 , 若已結在中焦 , 豈可引吐 ? 不但濕熱證吐法宜慎也 , 即痰飲證之宜於取吐者 , 亦有辨別要訣 。 趙恕軒 《 串雅 》 云 , 宜吐之證 , 必須看痰色 。 吐在壁上 , 須其痰干之後有光亮 , 如蝸牛之涎者 , 無論痰在何經 , 皆可吐也 。 若痰干之後 , 無光亮之色者 , 切忌用吐 。 彼驗痰漬 , 此驗舌苔 , 用吐者識之 , 又按何報之云 , 子和治病 , 不論何證 , 皆以汗吐下三法取效 , 此有至理存焉 。 蓋萬病非熱則寒 , 寒者氣不運而滯 , 熱者氣亦壅而下運 。 氣不運則熱鬱痰生 , 血停食積 , 種種阻塞於中矣 。 人身氣血貴通而不貴塞 , 非三法何由通乎 ? 又去邪即所以補正 , 邪去則正自復 。 但以平淡之飲食調之 , 不數日而精神勃發矣 , 故婦人不孕者 , 此法行後即孕 , 陰陽和暢也 , 男子陽道驟興 , 非其明驗乎 。 後人不明此理而不敢用 , 但以補溫為穩 。 殺人如麻 , 可嘆也 。 汪按 : 何說乃據倒倉法言之 。
璜按 : 以葛根 、 桔梗治濕熱脘悶 、 眼閉 、 譫語未合 , 如欲透汗 , 蘆根 、 滑石 、 杏仁 、 薄荷為穩 。
三十二 、 濕熱證 , 經水適來 , 壯熱口渴 , 譫語神昏 , 胸腹痛 , 或舌無苔 , 脈滑數 , 邪陷營分 , 宜大劑犀角 、 紫草 、 茜根 、 貫眾 、 連翹 、 鮮菖蒲 、 銀花露等味 。 雄按 : 世人但知小柴胡湯一法 , 而不分傷寒溫暑之病何也 。 淦按 : 茜根不若以丹皮 、 赤芍易之 。 評 : 此方清營解熱 , 開竅提神 , 具見靈妙 。
熱入血室 , 不獨婦女 , 男子亦有之 。 不第涼血 , 並須解毒 。 然必重劑乃可奏功 。 仲景謂陽明病下血譫語者 , 此為熱入血室 , 即指男子而言 , 故無經水適來之語 。
三十三 、 濕熱證 , 上下失血 , 或汗血 , 毒邪深入營分 , 走竄欲泄 , 宜大劑犀角 、 生地 、 赤芍 、 丹皮 、 連翹 、 紫草 、 茜根 、 銀花等味 。 雄按 : 以上四條 「 雄本 」 無之 , 丹皮雖涼血而氣香走泄 , 能發汗 , 惟血熱而瘀者宜之 , 又善動嘔 , 胃弱者勿用 。
熱逼而上下失血 、 汗血 , 勢極危而猶不即壞者 , 以毒從血出 , 生機在是 。 大進涼血解毒之劑 , 以救陰而泄邪 , 邪解而血自止矣 。 血止後須進參 、 耆善後乃得 。 汪按 : 善後宜兼養血 。 汗血即張氏所謂肌衄也 。《 內經 》 謂 : 熱淫於內 , 治以鹹寒 。 方中當增入鹹寒之味 。 此說未知何人所注 , 亦甚有理也 。 汪按 : 可知牡蠣並有止汗之功 , 不嫌其澀 。 此注乃後人所附 。 評語未羼入原注者 。 他條俱與原注併合不可分析矣 。 雄按 : 此條本文但云熱證是感受暑熱而不挾濕邪者也 。 暑熱之氣極易傷營 , 故有是證 。 章氏乃云 : 此篇所謂淫熱即是暑也 , 然則此條不曰淫熱而曰熱者 , 又是何病耶 ? 夫寒暑二氣 ,《 易經 》 即以往來對待言之矣 。 後之妄呈臆說者 , 真是冷熱未知 。 辛甫云 : 辯得是 。
璜按 : 此毒熱也 。 服清血方血宜止 , 不止即危 。 余嘗見熱病大衄一日而死 , 到今思之 , 猶無法制止也 。 醫道誠難矣哉 。
三十四 、 濕熱證 , 七八日 , 口不渴 , 聲不出 , 與飲食亦不卻 , 雄按 :「 吳本 」 有 「 二便自通 」 句 。 默默不語 , 神識昏迷 , 進辛香涼泄 , 芳香逐穢俱不效 。 此邪入雄按 :「 吳本 」 下有 「 手 」 字 。 厥陰 , 主客渾受 。 宜仿吳又可三甲散一百一醉地鱉蟲 、 醋炒鱉甲 、 土炒穿山甲 、 生殭蠶 、 雄按 :「 吳本 」 無此味 。 柴胡 、 桃仁泥等味 。
暑濕先傷陽分 , 然病久不解 , 必及於陰 。 陰陽兩困 , 氣鈍血滯 , 而暑濕不得外泄 , 雄按 : 據章氏 , 以此為薛氏自注 , 然疊以暑濕二氣並言 , 以解濕熱病證 。 若謂暑中原有濕 , 則暑下之濕 , 又為何物乎 ? 一笑 。 余恐後學迷惑 , 故不覺其饒舌也 。 遂深入厥陰 , 絡脈凝瘀 , 使一陽少陽生氣也不能萌動 , 生氣有降無升 。 心主阻遏 , 靈氣不通 , 所以神不清而昏迷默默也 , 破滯通瘀 , 斯絡脈通而邪得解矣 。
海昌許益齋云 , 此條即傷寒門百合病之類 。 趙以德 、 張路玉 、 陶厚堂以為心病 , 徐忠可以為肺病 。 本論又出厥陰 , 治法良以百脈一宗 , 悉致其病 。 元氣不布 , 邪氣淹留 , 乃祖仲景法 , 用異類靈動之物 。 鱉甲入厥陰 , 用柴胡引之 , 俾陰中之邪 , 盡達於表 ; 䗪蟲入血 , 用桃仁引之 , 俾血分之邪 , 盡泄於下 ; 山甲入絡 , 用殭蠶引之 , 俾絡中之邪 , 亦從風化而散 。 緣病久氣鈍血滯 , 非拘拘於恆法所能愈也 。 汪按 : 此有神昏一症 , 可知其非百合病矣 , 故與百合病異治 。 百合病究宜治肺為是 。
璜按 : 濕熱證誤治變為此候者頗多 , 葉氏以為濕邪蒙敝 , 故神呆 , 用溫運開濕之法 。 此節主行瘀通絡 , 以治神識昏迷 , 乃為病久血渾亂者而設 , 不知與飲食不卻 , 則神機猶在若明若昧之間 , 不必濕邪 , 虛證亦有之 。 余曾遇此證 , 診其脈甚虛 , 舌淡紅而無苔 , 投以養營湯而愈 , 乃知治病未可拘執一法也 。 西洋醫每譏中國醫學無定論 。 噫 ! 惟無定論 , 乃所以為中國之醫學 。
三十五 、 濕熱證 , 口渴 , 苔黃起刺 , 脈弦緩 , 囊縮舌硬 , 譫語昏不知人 , 兩手搐搦 , 津枯邪滯 。 宜鮮生地 、 蘆根 、 生首烏 、 鮮稻根等味 。 若脈有力 , 大便不通 , 大黃亦可加入 。 雄按 :「 吳本 」 無此條 。 汪按 : 首烏味澀似未妥 。
胃津劫奪 , 熱邪內據 , 非潤下以泄邪 , 則不能達 , 故仿承氣之例 , 以甘涼易苦寒 , 正恐胃氣受傷 , 胃津不復也 。
璜按 : 昏譫搐搦 , 津枯黃刺 , 痙厥大端畢具 , 加以囊縮舌硬 , 已成十不救一之證 。 僅用生地 、 首烏 、 蘆稻根 , 藥力輕微 , 何濟於事 。 此證須以 《 溫病條辨 》 護胃承氣湯和安官牛黃丸 , 或紫雪丹服之 , 為死裡求生之計 , 十中可救一二 。
三十六 、 濕熱證 , 發痙撮空 , 神昏笑妄 , 舌苔干黃起刺 , 或轉黑色 , 大便不通者 , 熱邪閉結胃腑 , 宜用承氣湯六下之 。 雄按 : 此下十一條 , 從 「 吳本 」 補入 。
撮空一症 , 昔賢謂非大實即大虛 。 虛則神明渙散 , 將有脫厥之虞 ; 實則神明被逼 , 故多繚亂之象 。 今舌苔黃刺干澀 , 大便閉而不通 , 其為熱邪內結 , 陽明腑熱顯然矣 。 徒事清熱泄邪 , 止能散絡中流走之熱 , 不能除胃中蘊結之邪 , 故假承氣以通地道 , 然舌不幹黃起刺者 , 不可投也 。 雄按 , 第二十八條有 「 曾開泄下奪 」 之文 , 則濕熱病原有可下之證 , 惟濕未代燥 , 腑實未結者 , 不可下耳 , 下之則利不止 。 如已燥結 , 亟宜下奪 , 否則垢濁熏蒸 , 神明蔽塞 , 腐腸爍液 , 莫可挽回 , 較彼傷寒之下不嫌遲 , 去死更速也 。 楊云 : 通透之論 。
承氣用硝黃 , 所以逐陽明之燥火實熱 , 原非濕熱內滯者所宜用 。 然胃中津液為熱所耗 , 甚至撮空繚亂 , 舌苔干黃起刺 , 此時胃熱極盛 , 胃津告竭 , 濕火轉成燥火 , 故用承氣以攻下 。 承氣者 , 所以承接未亡之陰氣於一線也 。 濕溫病至此 , 亦危矣哉 。 汪按 : 治溫熱與傷寒異 , 而溫熱壞證多與傷寒同 。 評 : 汗出過多 , 胃燥變痙 , 承氣湯即起死之神方 , 須放膽用之 。
雄按 : 董發翁有云 , 外感之邪 , 既不得從元腑透達 , 則必向里而走空隙 。 而十二臟腑之中 , 惟胃為水穀之海 , 其上有口 , 其下有口 , 最虛而善受 ; 故諸邪皆能入之 。 邪入則胃實矣 , 胃實則津液干矣 , 津液干則死矣 。 楊乘六云 , 此言道盡感證致死根由 , 彼肆用風燥之劑劫液 , 夭人生命者 , 正坐不知此義耳 。 余謂 : 凡治感證 , 須先審其胃汁之盛衰 , 如邪漸化熱 , 即當濡潤胃腑 , 俾得流通 , 則熱有出路 , 液自不傷 , 斯為善治 。 若恃承氣湯為焦頭爛額之客 , 詎非曲突徙薪之不早耶 。 楊云 : 陳修園自謂讀 《 傷寒論 》 數十年 , 然後悟出 「 存津液 」 三字 , 而其用藥仍偏辛燥 , 不知其所悟者何在 。 得孟英反復申明 , 迷者庶可大悟乎 。 汪按 : 此條語語破的 , 楊評亦妙 , 存津液固為治溫暑諸證之要務 , 然非專恃承氣湯 , 急下存津一法也 。
璜按 : 發痙撮空 , 神昏笑妄 , 舌苔干黃起刺 , 此內腎水虧 , 已失功用 , 尿毒不能外泄 , 混入血內 , 宜用滋腎之藥 , 以利小便 。 倘大便堅結 , 速下之以泄其毒 。 西人有此證 , 有一最便最妥之法 , 以冷水浴身 , 或以布漬冷水掩腹上 , 五分鐘換一次 , 並屢飲沸過之冷水 , 即能減病 。 蓋以冷水能助紅血輪中之養氣 , 以焚血內熱毒故也 , 方出 《 肘後 》, 而我國醫學不能取用 , 惜哉 !
三十七 、 濕熱證 , 壯熱口渴 , 自汗 , 身重 , 胸痞 , 脈洪大而長者 , 此太陰之濕 , 與陽明之熱相合 , 宜白虎加蒼朮湯一百一 。 評 : 挾痰熱者 , 亦能胸痞 , 脈若洪滑 , 須兼豁痰 。
熱渴自汗 , 陽明之熱也 , 胸痞身重 , 太陰之濕兼見矣 。 脈洪大而長 , 知濕熱滯於陽明之經 , 故用蒼朮白虎湯以清熱散濕 , 然乃熱多濕少之候 。 雄按 : 徐氏云暑不挾濕 , 蒼朮禁用 。
白虎湯七 , 仲景用以清陽明無形燥熱也 。 胃汁枯涸者 , 加入人參以生津 , 名曰白虎加人參湯八 。 雄按 : 余於血虛加生地 , 精虛加枸杞 , 有痰者加半夏 , 用之無不神效 。 身中素有痹氣者 , 加桂枝以通絡 , 名曰桂枝白虎湯八十九 。 而其實意在清胃熱也 。 是以後人治暑熱傷氣 , 身熱而渴者 , 亦用白虎加人參湯 ; 熱渴汗泄 , 肢節疼痛者 , 亦用白虎加桂枝湯 ; 胸痞身重兼見 , 則於白虎湯中加入蒼朮 , 以理太陰之濕 ; 寒熱往來兼集 , 則於白虎湯中加入柴胡 , 以散半表半裡之邪 。 雄按 : 余治暑邪熾盛 , 熱渴汗泄 , 而痞滿氣滯者 , 以白虎加厚朴 , 極效 。 凡此皆熱盛陽明 , 他症兼見 , 故用白虎清熱 , 而後各隨症以加減 。 楊云 : 此論極圓活 , 可悟古方加減之法 。 苟非熱渴汗泄 , 脈洪大者 , 白虎便不可投 。 辨證察脈 , 最宜洋審也 。 雄按 : 熱渴汗泄而脈虛者 , 宜甘藥以養肺胃之津 。 汪按 : 若大汗脈虛身涼不熱 , 口潤不渴 , 則為之陽脫證 , 非參附回陽不能挽救 , 洄溪 《 醫論 》 謂陽未亡則以涼藥止汗 , 陽已亡則以熱藥止汗 , 此中轉變介在幾微 , 辨之精且詳矣 。 學者宜究心焉 。
璜按 : 白虎湯用處盡多 , 隨症加減皆能取效 。 此注辨別精詳 , 俱有精義 。 痞滿加厚朴 , 血虛加生地 , 精虛加枸杞 , 有痰加半夏 , 尤為細針密縷 。 推之下利發熱 , 舌黃 , 可合白頭翁湯 ; 伏氣營陰虧損 , 舌絳熱渴 , 可合犀角地黃湯 ; 大汗脈虛 , 不熱不渴 , 可合生脈飲 ; 倘大汗小便短而熱 , 舌苔黃絳 , 可加生地 、 元參 , 雖厥冷亦不禁用 。 西洋醫謂石膏無功用 , 不宜入藥 , 未免太過 。
三十八 、 濕熱證 , 濕熱傷氣 , 四肢困倦 , 精神減少 , 身熱氣高 , 心煩溺黃 , 口渴自汗 , 脈虛者 , 東垣用清暑益氣湯一百三主治 。
同一熱渴自汗 , 而脈虛神倦 , 便是中氣受傷 , 而非陽明鬱熱 。 清暑益氣湯 , 乃東垣所制 , 方中藥味頗多 , 學者當於臨證時斟酌去取可也 。
王士雄曰 : 此脈此證 , 自宜清暑益氣以為治 。 但東垣之方 , 雖有清暑之名 , 而無清暑之實 。 觀江南仲治孫子華之案 , 程杏軒治汪木工之案可知 , 故臨證時須斟酌去取可也 。 汪案 : 清暑益氣湯 , 洄溪譏其用藥雜亂 , 因當此云無清暑之實尤確 。 余每治此等證 , 輒用西洋參 、 石斛 、 麥冬 、 黃連 、 竹葉 、 荷梗 、 知母 、 甘草 、 粳米 、 西瓜翠衣等 , 以清暑熱而益元氣 , 無不應手取效也 。 汪按 : 此方較東垣之方為妥 , 然黃連尚宜酌用 。
璜按 : 東垣清暑益氣湯 , 藥味太雜 , 殊不成方 , 且多滯那枯液之品 , 精於醫者自能識之 。 余臨證三十年 , 未嘗一用 。 王氏方較為佳妙 。
三十九 、 暑月熱傷元氣 , 氣短倦怠 , 口渴多汗 , 肺虛而咳者 , 宜人參 、 麥冬 、 五味子等味 。 汪按 : 徐洄溪謂麥冬 、 五味咳證大忌 , 惟不咳者可用是也 。 評 : 熱邪未清 , 此方尚須慎用 。
此即千金生脈散也 , 與第十八條同一肺病 。 而氣粗與氣短有分 , 則肺實與肺虛各異 , 實則瀉而虛則補 , 一定之理也 , 然方名生脈 , 則熱傷氣之脈虛欲絕可知矣 。 汪按 : 脈虛為的驗 , 若弦數者豈可輕試乎 !
王士雄曰 , 徐洄溪云 , 此傷暑之後 , 存其津液之方也 。 觀方下治證 , 無一字治暑邪者 。 庸醫以之治暑病 , 誤之甚矣 。 其命名之意 , 即於復脈湯內取用參 、 麥二味 , 因止汗故加五味子 。 近人不論何病 , 每用此方 , 收住邪氣 , 殺人無算 。 用此方者 , 須詳審邪之有無 , 不可徇俗而視為治暑之劑也 。
四十 、 暑月乘涼飲冷 , 陽氣為陰寒所遏 , 皮膚蒸熱 , 凜凜畏寒 , 頭痛頭重 , 自汗煩渴 , 或腹痛吐瀉者 , 宜香薷 、 厚朴 、 扁豆等味 。 汪按 : 香薷惟暑月受涼無汗者宜之 , 有汗者宜慎用 。 評 : 非暑病 , 何以用香薷 。
此由避暑而感受寒濕之邪 , 雖病於暑月 , 而實非暑病 。 昔人不曰暑月傷寒濕而曰陰暑 , 以至後人淆惑 , 貽誤匪輕 , 今特正之 。 其用香薷之辛溫 , 以散陰邪而發越陽氣 ; 厚朴之苦溫 , 除濕邪而通行滯氣 ; 扁豆甘淡 , 行水和中 。 倘無惡寒 、 頭痛之表證 , 即無取香薷之辛香走竄矣 。 無腹痛 、 吐利之裡證 , 亦無取厚朴 、 扁豆之疏滯和中矣 。 故熱渴甚者 , 加黃連以清暑 , 名四味香薷飲 ; 減去扁豆 , 名黃連香薷飲 ; 濕盛於裡 , 腹膨泄瀉者 , 去黃連 , 加茯苓甘草 , 名五物香薷飲 ; 若中虛氣怯汗出多者 , 加入參 、 耆 、 白朮 、 橘皮 、 木瓜名十味香薷飲 。 然香薷之用 , 總為寒濕外襲而設 , 楊云 : 古人亦云夏月之用香薷 , 猶冬月之用麻黃 。 不可用以治不挾寒濕之暑熱也 。 略參拙意 , 汪按 : 十味香薷飲 , 用藥亦太雜 。 評 : 香薷飲治傷於暑濕而表實者之正方 。
四十一 、 濕熱內滯太陰 , 郁久而為滯下 , 其症胸痞腹痛 , 下墜窘迫 , 膿血稠黏 , 裡急後重 , 脈耎數者 , 宜厚朴 、 黃芩 、 神麯 、 廣皮 、 木香 、 檳榔 、 柴胡 、 煨葛根 、 銀花炭 、 荊芥炭等味 。 汪按 : 柴 、 葛終嫌不妥 , 凡病身熱脈數 , 是其常也 , 惟痢疾身熱脈數 , 其證必重 。 評 : 亦治痢之套方 。
評 : 痢疾多由暑邪鬱伏於肝肺 , 故糞下赤白者極多 , 挾飲食傷者 , 通用肝肺 , 佐以消食之品 , 五色痢著熱尤酷 。 故古人取用鳳尾草汁 、 米薑 、 蔥白之屬 , 不為無見 。 本書未見及此 , 茲特揭出 。 古之所謂滯下 , 即今所謂痢疾也 。 由濕熱之邪 , 內伏太陰 , 阻遏氣機 , 以致太陰失健運 , 少陽失疏達 , 熱鬱濕蒸 , 傳道失其常度 , 蒸為敗濁膿血 , 下至肛門 , 故後重 ; 氣壅不化 , 仍數至圊而不能便 。 傷氣則下白 , 傷血則下赤 , 氣血並傷 , 赤白兼下 , 濕熱盛極 , 痢成五色 。 汪按 : 昔人有謂紅痢屬熱 , 白痢屬寒者 , 謬說也 。 痢疾大抵皆有暑熱 , 其由於寒者千不得一 , 唯紅屬血 , 白屬氣 , 則為定論 。 故用厚朴除濕而行滯氣 , 檳榔下逆而破結氣 , 黃芩清庚金之熱 , 木香 、 神麯疏中氣之滯 , 葛根升下陷之胃氣 , 柴胡升中土之木氣 , 汪按 : 蠻升無益而有害 。 熱侵血分而便血 , 以銀花 、 荊芥入營清熱 。 汪按 : 地榆炭 、 丹皮炭亦可用 。 若熱盛於裡 , 當用黃連以清熱 , 大實而痛 , 宜增大黃而逐邪 。 昔張潔古制芍藥湯以治血痢 , 方用歸 、 芍 、 芩 、 連 、 大黃 、 木香 、 檳榔 、 桂心 、 甘草等味 , 而以芍藥名湯者 , 蓋謂下血必調藏血之臟 , 故用之為君 , 不特欲其土中瀉木 , 抑亦賴以斂肝和陰也 。 然芍藥味酸性斂 , 終非濕熱內蘊者所宜服 。 汪按 : 芍藥甘草乃治痢疾腹痛之聖劑 , 與濕熱毫無所礙 , 不必疑慮 。 倘遇痢久中虛 , 而宜用芍藥 、 甘草之化土者 , 恐難任芩 、 連 、 大黃之苦寒 , 木香 、 檳榔之破氣 。 若其下痢初作 , 濕熱正盛者 , 白芍酸斂滯邪 , 斷不可投 。 汪按 : 初起用之亦無礙 , 並不滯邪 , 已屬試矣 。 此雖昔人已試之成方 , 不敢引為後學之楷式也 。
王士雄曰 : 嘔惡者忌木香 , 汪按 : 後重非木香不能除 , 則用木香佐以止嘔之品可也 。 無表證者忌柴葛 , 汪按 : 即有表證 , 亦宜慎用 。 蓋胃以下行為順 。 滯下者 , 垢濁欲下而氣滯也 , 雜以升藥 , 濁氣反上衝而為嘔惡矣 。 汪按 : 升清降濁則可 , 今反升濁 , 豈不大謬 。 至潔古芍藥湯之桂心 , 極宜審用 。 苟熱邪內盛者 , 雖有芩 、 連 、 大黃之監製 , 亦恐其有跋扈之患也 。 若芍藥之酸 , 不過苦中兼有酸味 。 考 《 本經 》 原主除血痹 , 破堅積 , 寒熱疝瘕 , 為斂肝氣破血中氣結之藥 , 仲聖於腹中滿痛之證多用之 。 故太陰病脈弱 , 其人續自便利 , 設當行大黃 、 芍藥者宜減之 , 以胃氣弱 , 易動故也 。 蓋大黃開陽結 , 芍藥開陰結 , 自便利者宜減 , 則欲下而窒滯不行之痢 , 正宜用矣 。 楊云 : 是極 , 芍藥湯治濕熱下利 , 屢有奇效 , 其功全在芍藥 , 但桂心亦須除去為妥 。 汪按 , 白芍開結 , 佐以甘草和中 , 必不有礙胃氣 。 乃治痢必用之品 , 不但治血痢也 , 況白芍之酸 , 嗽證尚且不忌 , 則治痢用之 , 有何顧忌乎 ?
四十二 、 痢久傷陽 , 脈虛滑脫者 , 真人養臟湯一百六加甘草 、 當歸 、 白芍 。 評 : 此病絕少 , 此等藥 , 餘生平從未一試 。
牌陽虛者 , 當補而兼溫 。 然方中用木香 , 必其腹痛未止 , 故兼疏滯氣 。 用歸 、 芍必其陰分虧殘 , 故兼和營陰 。 汪按 , 果系虛寒滑脫 , 固宜溫澀 。 今既云陰分虧殘 , 豈可妄投溫燥 ? 以速其死乎 ? 但痢雖脾疾 , 久必傳腎 , 以腎為胃關 , 司下焦而開竅於二陰也 。 汪按 , 所傷者腎陰而非腎陽也 , 蠻助腎陽何益 ? 況火為土母 , 欲溫土中之陽 , 必補命門之火 , 若虛寒甚而滑脫者 , 當加附子以補陽 , 不得雜入陰藥矣 。 汪按 : 虛寒滑脫 , 誠宜參 、 附 、 粟殼 , 然忘卻此篇本專論濕熱病矣 。
王士雄曰 : 觀此條似非一瓢手筆 , 而注則斷非本人自注 。 汪按 : 當亦後人所附評語 。 葉香岩云 , 夏月炎熱 , 其氣俱浮於外 , 故為蕃秀之月 , 過食寒冷 , 郁其暑熱 , 不得外達 , 汪按 : 亦有不食寒冷而患痢者 。 食物厚味 , 為內伏之火 , 煅煉成積 , 傷於血分則為紅 , 傷於氣分則為白 。 氣滯不行 , 火氣逼迫於肛門 , 則為後重 ; 滯於大腸 , 則為腹痛 , 故仲景用下藥通之 , 河間 、 丹溪用調血和氣而愈 。 此時令不得發越 , 至秋收斂於內而為痢也 。 汪按 : 亦有夏月即痢者 。 評 : 痢疾由大腸熱腫 , 忌滯 、 忌溫 、 忌補 、 忌澀 , 用景岳法則纏綿難愈 , 或熱熾而成噤口 , 戒之 。 此理甚明 , 何得誤認為寒 , 而用溫熱之藥 ? 余歷證四十餘年 , 治痢惟以疏理推蕩清火而愈者 , 不計其數 , 觀其服熱藥而死者甚多 。 汪按 : 餘生平治痢 , 必宗葉氏之論 , 惟曾誤服溫澀者 , 每多不救 , 其餘無不愈者 。 同志之士 , 慎勿為景岳之書所誤 , 以殺人也 。 汪按 : 可謂苦口婆心 , 心 , 無如世之宗景岳者 , 必不肯信從也 。 聶久吾云 , 痢疾投補太早 , 錮塞邪熱在內 , 久而正氣已虛 , 邪氣猶盛 。 欲補而澀之 , 則助邪 , 欲清而攻之 , 則愈滑 , 多致不救 。 汪按 : 幸而不死 , 亦必成休息痢 , 終身不瘥 。 徐洄溪云 , 夏秋之間 , 總由濕熱積滯 , 與傷寒三陰之利不同 。 汪按 : 學者切記 。 後人竟用溫補 , 殺人無算 , 觸日傷懷 。 尤拙吾云 , 痢與泄瀉 , 其病不同 , 其治亦異 。 泄瀉多由寒濕 , 寒則宜溫 , 濕則宜燥也 。 痢多成於濕熱 , 熱則宜清 , 濕則宜利也 。 雖泄瀉有熱證 , 畢竟寒多於熱 ; 痢病亦有寒證 , 畢竟熱多於寒 。 是以泄瀉經久 , 必傷於陽 , 而腫脹喘滿之變生 ; 痢病經久 , 必損於陰 , 而虛煩屢發之疾起 。 痢病兜澀太早 , 濕熱流注 , 多成痛痹 ; 泄瀉疏利過當 , 中虛不復 , 多作脾勞 , 此余所親歷 , 非臆說也 。 或問熱則清 , 而寒則溫是矣 , 均是濕也 , 或從利 , 或從燥 , 何歟 ? 曰寒濕者 , 寒從濕生 , 故宜苦溫燥其中 ; 濕熱者 , 濕從熱化 , 故宜甘淡滑石之類 。 汪按 : 茯苓通亦是 。 利其下 。 蓋燥性多熱 , 利藥多寒 , 便利則熱亦自去 , 中溫則寒與俱消 , 寒濕必本中虛 , 不可更行清利 , 濕熱鬱多成毒 , 不宜益以溫燥也 。 合諸論而觀之 , 可見痢久傷陽之證 , 乃絕無僅有者 。 然其真人養臟湯 , 須慎重而審用矣 , 猶謂其雜用陰藥 , 豈未聞下多亡陰之語乎 ? 須知陽脫者 , 亦由陰先亡而陽無依 , 如盞中之油干則火滅也 。 汪按 : 辨得明暢 , 庶免誤人 。
四十三 、 痢久傷陰 , 虛坐努責者 , 宜用熟地 、 炭炒當歸 、 炒白芍 、 炙甘草 , 廣皮之屬 。
里結欲便 , 坐久而乃不得便者 , 謂之虛坐努責 。 凡里結屬火居多 , 火性傳送至速 , 鬱於大腸 , 窘迫欲便 , 而便仍不舒 , 故痢疾門中每用黃芩清火 , 甚者用大黃逐熱 。 若痢久血虛 , 血不足則生熱 , 亦急迫欲便 , 但久坐而不得便耳 。 此熱由血虛而生 , 故治以補血為主 。 評 : 由血虛而不得便者 , 蓯蓉 、 菟絲子亦可加入 。 里結與後重不同 , 里結者急迫欲便 , 後重者肛門重墜 。 里結有虛實之分 , 實為火邪有餘 , 虛為營陰不足 ; 後重有虛實之異 , 實為邪實下壅 , 虛由氣虛下陷 。 是以治里結者 , 有清熱養陰之異 ; 治後重者 , 有行氣升補之殊 。 虛實之辨 , 不可不明 。 汪按 : 辨析精細允當 , 言言金玉 。
王士雄曰 : 審屬痢久而氣虛下陷者 , 始可參用升補 。 若初痢不挾風邪 , 久痢不因氣陷老 , 升 、 柴不可輕用 。 故喻氏逆流挽舟之說 , 堯封斥為偽法也 。
四十四 、 暑濕內襲 , 腹痛吐利 , 胸痞脈緩者 , 濕濁內阻太陰 , 宜縮脾飲一百 。
此暑熱濁邪傷太陰之氣 , 以致土用不宣 , 太陰告困 , 故以芳香滌穢 , 辛燥化濕為制也 。
王士雄曰 : 雖曰暑濕內襲 , 其實乃暑微濕盛之證 , 故用藥如此 。 汪按 , 此有脈緩可徵 , 故宜用溫藥 。
四十五 、 暑月飲冷過多 , 寒濕內留 , 水穀不分 , 上吐下瀉 , 肢冷脈伏者 , 宜大順散十六 。
暑月過於貪涼 , 寒濕外襲者 , 有香薷飲 ; 寒濕內侵者 , 有大順散 。 夫吐瀉肢冷脈伏 , 是脾胃之陽為寒濕所蒙 , 不得升越 , 故宜溫熱之劑調脾胃 , 利氣散寒 。 然廣皮 。 茯苓似不可少 。 此即仲景治陰邪內侵之霍亂 , 而用理中湯之旨乎 。 略參拙意 。 評 : 肢冷脈伏 , 有熱深厥亦深者 , 切須細辨 。 稍一誤投 , 則變生頃刻 , 為醫者不可不參透此關 。
王士雄曰 : 此條明言暑月飲冷過多 , 寒濕內留 , 水穀不分之吐利 , 宜大順散治之 , 是治暑月之寒濕病 , 非治暑也 , 讀者不可草率致誤 。 若肢冷脈伏 , 而有苔黃 、 煩渴 、 溲赤 、 便穢之兼症 , 即為暑熱致病 , 誤投此劑 , 禍不旋踵 。 汪按 : 洄溪論大順散語見第五卷本方下 。
四十六 、 腸痛下痢 , 胸痞 , 煩躁 , 口渴 , 脈數大 , 按之豁然空者 , 宜冷香飲子一百七 。
此不特濕邪傷脾 , 抑且寒邪傷腎 。 煩躁熱渴 , 極似陽邪為病 , 惟數大之脈 , 按之豁然而空 , 知其燥渴極證 , 為虛陽外越 , 而非熱邪內擾 。 故以此方冷服 。 俾下咽之後 , 冷氣既消 , 熱性乃發 , 庶藥氣與病氣 , 無扦格之虞也 。
王士雄曰 : 此證亦當詳審 。 如果虛陽外越 , 則其渴也 , 必不嗜飲 。 其舌色必淡白 , 或紅潤 , 而無干黃黑燥之苔 。 其便溺必溏白 , 而非穢赤 。 苟不細察 , 貽誤必多 。《 醫師秘籍 》 僅載前三十五條 , 江白仙本與 《 溫熱贅言 》 於三十五條止採二十條 , 而多後之十一條 , 且編次互異 , 無從訂正 。 偶於友人顧聽泉學博處 , 見鈔本 《 濕熱條辨 》 云 , 曩得於吳人陳秋垞贊府者 , 雖別無發明 , 而四十六條全列 , 殆原稿次序固如是耶 , 今從之 , 俾學者得窺全豹焉 。
又按喻氏云 , 濕溫一證 , 即藏疫癘在內 , 一人受之則為濕溫 , 一方受之則為疫癘 。 楊云 : 以下論治疫之法 , 綱領已俱 , 學者於此究心焉 , 庶免多歧之惑 。 余謂此即仲聖所云清濁互中之邪也 。 石頑亦云時疫之邪 , 皆從濕土鬱蒸而發 。 土為受盛之區 , 平時汙穢之物 , 無所不容 , 適當邪氣蒸騰 , 不異瘴霧之毒 , 或發於山川原陸 , 或發於河井溝渠 , 人觸之者 , 皆從口鼻流入膜原 , 而至陽明之經 , 脈必右盛於左 。 蓋濕土之邪 , 以類相從而犯於胃 , 所以右手脈盛也 。 陽明居太陽之裡 , 少陽之外 , 為三陽經之中道 , 故初感一二日間 , 邪犯膜原 , 但覺背微惡寒 , 頭額暈脹 , 胸膈痞滿 , 手指痠麻 , 此為時疫之報 , 使與傷寒一感 , 便發熱頭痛不同 。 至三日以後 , 邪乘表虛而外發 , 則有昏熱頭汗 , 或咽腫發斑之患 , 邪乘裡虛而內陷 , 或挾飲食 , 則有嘔逆痞滿 , 嘈雜 , 失血 , 自利吐蛔之患 。 若其人平素津枯 , 兼有停滯 , 則有譫語 , 發狂言 , 舌苔黃黑 , 大便不通之患 。 平素陰虧 , 則有頭面赤熱 , 足膝逆冷 , 雄按 : 此二端亦有不屬陰虛 , 而胃中濁氣上熏 , 肺為熱壅 , 無以清肅下行 , 而使然者 。 至夜發熱之患 。 若喘噦 、 冷汗 、 煩擾 、 瘛瘲等症 , 皆因誤治所致也 。 評 : 此篇於疫邪時感伏氣各病 , 闡發透亮 , 字字精實 。 蓋傷寒之邪 , 自表傳裡 , 濕熱之邪 , 自里達表 , 雄按 : 此謂伏氣發為溫熱也 , 若外感風溫暑熱 , 皆上焦先受 。 疫病之邪 , 自陽明中道 , 隨表裡虛實而發 , 不循經絡傳次也 。 以邪既伏中道 , 不能一發便盡 。 雄按 : 夏之濕溫 , 秋之伏暑 , 病機皆如此 。 治法有區別 。 故有得汗熱除 , 二三日復熱如前者 ; 有得下里和 , 二三日復見表熱者 ; 有表和復見里證者 。 總由邪氣內伏 , 故屢奪屢發 , 不可歸咎於調理失宜 , 復傷風寒飲食也 。 汪按 : 此真閱歷之言 。 評 : 此等證多發於夏秋 , 病情錯雜 , 治法盡多 , 誤用風藥 , 死者接踵 。 外解無如香豉 、 蔥白 、 連翹 、 薄荷之屬 ; 內清無如滑石 、 芩 、 連 、 山梔 、 人中黃之屬 ; 下奪無如硝 、 黃之屬 。 如見發熱自利 , 則宜葛根 、 芩 、 連 ; 雄按 : 葛根宜慎用 , 余易以滑石 、 銀花較妥 。 汪按 : 宜用綠豆 。 胸膈痞滿 , 則宜枳 、 橘 、 香附 ; 雄按 : 桔梗太升 , 須少用 。 香附太燥 , 宜酌用 。 余則以厚朴主濕滿 , 石菖蒲主痰痞 , 貝母主鬱結 , 皆妙 。 汪按 : 用制香附無礙 。 嘔吐呃逆 , 則宜藿香 、 芩 、 連 ; 雄按 : 熱熾者 , 以竹茹 、 枇杷葉易藿香 。 衄血下血 , 則宜犀角 、 丹皮 ; 發斑咽痛 , 則宜犀角 、 牛蒡 ; 亞枝云 : 發斑咽爛者 , 宜用錫類散一百十 , 吹之 。 煩渴多汗 , 則宜知母 、 石膏 ; 愈後食復勞復 , 則宜枳實 、 梔 、 豉 , 汪按 : 宜加竹茹 。 隨症加葳蕤 、 茯苓 、 丹皮 、 芍藥之類 , 汪按 : 葳蕤宜慎用 。 皆為合劑 。 而香豉 、 人中黃 , 又為時疫之專藥 , 以其總解溫熱 , 時行外內熱毒也 。 顧雁庭云 : 喻氏治疫以解毒為主 , 即又可之專用大黃 。 葉氏之銀花 、 金汁同用 , 皆此意也 。 雄按 : 松峰之青 、 蒿 、 綠豆 , 亦猶是耳 。 評 : 誤用辛溫 , 則熱熾或至變痙 。 當知其證雖有內外之殊 , 一皆火毒為患 , 絕無辛溫發散之例 。 每見窮鄉僻壤 , 無醫藥之處 , 熱極恣飲涼水 , 多有浹然汗出而解者 , 汪按 : 昔人亦有多飲殺人之戒 , 須知 。 又見鄉人有搗鮮車前草汁飲之者甚妙 。 此非宜寒涼 。 不宜辛熱之明驗乎 ? 顧雁庭云 : 脈症不必大涼 , 而服大涼之藥 , 似有害而終無害者 , 疫也 。 脈症可進溫補 , 而投溫補之劑 , 始似安而漸不安者 , 疫也 。 雄按 : 疫證皆屬熱毒 , 不過有微甚之分耳 。 間有服溫補而生者 , 必本非疫證 , 偶病於疫癘盛行之際 , 遂亦誤指為疫也 。 或熱邪不重 , 過服寒涼 , 宜亦溫補回春 , 然非疫癘正治之法 , 學者辨之 。 汪按 : 溫補得生者 , 乃暑月乘涼飲冷 , 中於寒濕之病 。 與中於熱毒之病 , 大相徑庭 。 故云本非疫證 , 讀者不以害辭意 , 可也 。 故一切風燥辛熱 , 皆不可犯 。 每見粗工用羌 、 獨 、 柴 、 前 、 蒼 、 芷 、 芎 、 防之類 , 引火上逆 , 亢熱彌甚者 , 以風燥之藥性 , 皆上升橫散 , 如爐治得鼓鑄之力也 。 用樸 、 半 、 檳榔 、 青皮 、 木香等耗氣之藥 , 胸膈愈加痞滿者 , 汪按 : 庸手見此必指為虛 。 揠苗助長之道也 。 雄按 : 又可達原飲必濕盛熱微者可用 , 未可執為定法 。 有下證已具 , 而遲疑不敢攻下 , 屢用芩 、 連不應者 , 此與揚湯止沸不殊也 。 至於發狂譫語 , 舌苔焦黑 , 而大便自利 , 證實脈虛 , 不可攻者 。 雄按 : 清熱救陰 , 間亦可愈 。 及煩熱痞悶 , 冷汗喘乏 , 四肢逆冷 , 六脈虛微不受補者 , 皆難圖治也 。 時疫變證多端 , 未能一一曲盡 , 聊陳大略如此 。 雄按 : 小兒痘證 , 多挾疫癘之氣而發 。 伍氏謂疫毒藏於脾經 , 正與此論合 。 故費氏專講痘疫 , 以救非常痘證之偏 , 厥功偉矣 , 後人不察 , 訾其偏任寒涼 , 蓋未知痘之同於疫也 。 審其為疫 , 必宗其法 , 又可曾亦論及 ? 近惟玉清任知之 。 余謂麻疹亦有因疫癘之氣而發者 , 故治法亦與溫熱相埒也 。 習幼科者 , 於溫熱暑疲諸證 , 因其可不細心討究耶 。 汪按 : 治痘專任寒涼 , 窮非正軌 。 痘證本與斑疹不同也 , 此謂費氏之法 , 特以救非常之痘 , 則知尋常之痘 , 未可概施 。 若奉費氏為治痘定法 , 而置溫托諸法而不用 , 是又大誤矣 。 即如溫熱病 , 固大忌溫補 , 而病情萬變 , 至其壞證卻與傷寒壞證無異 , 有必須溫補挽救者 , 亦不可執一也 。 然豈可奉溫補為治溫熱病之定法乎 ?