傷寒恆論卷五

陽明中篇

（ 凡外邪盡入胃腑 ， 謂之正陽陽明 ， 列於此篇 ， 計三十一法（據舒本校增） ）

一 、 陽明之為病 ， 胃家實 〔是也〕 。 原文180

【鄭論】　陽明乃多氣多血之府 ， 邪至陽明（躁）〔燥〕地 ， 與胃合成一家 ， 其邪易實 ， 故病見邪盛者極多 ， 故曰胃家實 。

【闡釋】 「 胃家實 」 三字是陽明病的提綱 。 胃家包括腸 、 胃而言 ，「 實 」 字有廣義和狹義的區別 ， 廣義包括經腑兩證 ， 狹義就是單指陽明腑證而言 。《 內經 》 所說 「 邪氣盛則實 」 並不僅指有形結滯而言 。 食物積滯而實者 ， 承氣證 ； 熱邪積滯而實者 ， 白虎證 。

二 、 傷寒三日 ， 陽明脈大 。 原文186

【鄭論】　一日太陽 ， 二日陽明 ， 三日少陽 ， 乃傳經之次第 。 今三日而見脈大 ， 可知其邪未傳少陽 ， 而仍在陽明也 ， 何以知之 ， 浮為太陽 ， 大為陽明 ， 弦為少陽故也 。

【闡釋】　陽明病的脈大 ， 必然大而有力 ， 假使大而無力 ， 或浮大無根 ， 那就不一定全屬於陽明病 。 此云三日陽明脈大者 ， 謂不兼太陽陽明之浮大 ， 亦不兼少陽陽明之弦大 ， 而正見正陽陽明之大脈也 。

三 、 傷寒發熱無汗 ， 嘔不能食 ， 而反汗出濈濈然者 ， 是轉屬陽明也 。 原文185後段

【鄭論】　按發熱無汗 ， 寒傷營也 ， 嘔不能食 ， 太陽有寒也 ， 汗出濈濈然者 ， 寒邪外出也 。 此曰轉屬陽明 ， 果何所見而然乎 ？ 余甚不解 。

【闡釋】　鄭氏將 《 傷寒論 》 185條分作兩條 ， 前段列入陽明上篇9條 ， 本條即後段 。 傷寒發熱無汗 ， 嘔不能食 ， 是少陽小柴胡證 ， 不因發汗而反汗出濈濈然者 ， 此由少陽轉屬陽明也 ， 如此注釋 ， 鄭氏之不解可解矣 。

四 、 傷寒轉 （屬）〔係〕 陽明者 ， 〔其人〕 濈然微汗出也 。 原文188

【鄭論】　按轉屬陽明 ， 必有陽明證足徵 ， 或見肌肉之間大熱 ， 而又見口渴飲冷 ， 氣粗口熱 ， 蒸蒸汗出 ， 如此言之 ， 則曰轉屬陽明 ， 方可無疑 。 而此只憑一濈濈然汗出 ， 而即謂之轉屬陽明 ， 實不恰切 。

【闡釋】　凡傷寒轉屬陽明 ， 不論由太陽 、 少陽 、 少陰等轉係陽明 ， 其人必見濈濈然連綿不已之微汗出也 。 此其裏熱亢盛 ， 將水分外薰而為汗 ， 腸中始得結實 ， 而成鞕滿便難之陽明證 。 鄭氏曰 ：「 而此只憑一濈濈然汗出 ， 而即謂之轉屬陽明 ， 實不恰切 。」 舒馳遠曰 ：「 此條但據汗出濈濈一端 ， 便是轉屬陽明 ， 恐不能無疑 。 若熱退身涼 ， 飲食有味 ， 豈非病自解之汗耶 ？ 必其人惡熱 、 不惡寒 ， 腹滿 、 按痛 、 譫語諸證錯見 ， 方為有據 ， 否則不足憑也 。」 故臨床不能憑一證以定寒熱虛實 ， 須四診合參乃可 。

五 、 太陽病三日 ， 發汗不解 （ (指發汗後熱病不愈 ， 不是太陽病不解 。 ） ） ， 蒸蒸發熱者 ， 屬胃也 ， 調胃承氣湯主之 。 原文248

【鄭論】　按三日 ， 乃少陽主氣之期 。 今太陽發汗而不解 ， 是邪入陽明 ， 而未傳經也 。 觀其蒸蒸發熱者 ， 陽明內熱之徵 ， 可以無疑矣 。 故以調胃承氣湯治之 ， 其病自愈 。

【闡釋】　發汗以後 ， 太陽表證雖解 ， 而邪氣反化熱傳裏 ， 轉為陽明腑實 。 當時證狀 ， 除了蒸蒸發熱以外 ， 一定還有腹滿 、 便秘 、 或心下鞕 ， 鬱鬱微煩等腑實見證 ， 才能使用調胃承氣湯 。 設若沒有上述證狀 ， 僅憑蒸蒸發熱 ， 就使用下法 ， 是不恰當的 。

六 、 陽明病 ， 本自汗出 ， 醫更重發汗 ， 病已差 ， 尚微煩不了了者 ， 此 〔必〕 大便 （已） 鞕故也 。 以亡津液 ， 胃中乾燥 ， 故令大便鞕 。 當問其小便日幾行 ， 若本小便日三四行 ， 今日再行 ， 故知大便不久出 ， 今為小便數少 ， 以津液當還入胃中 ， 故知不久必大便也 。 原文203

【鄭論】　此由過汗傷及津液 ， 已致胃燥失潤 ， 問其小便尚利 ， 津液未竭 ， 故知其不久必便也 。

【闡釋】　陽明病大便鞕而難出 ， 有熱結與津液不足兩端 。 熱結者可以攻下 ， 承氣湯之類 。 津液不足者 ， 必腸中津液增加 ， 大便鞕得濡潤 ， 無需攻下 ， 亦必然不久自出 。 至於小便多的 ， 大便必鞕 ； 大便溏泄的 ， 小便必少 ， 是診斷大便鞕與溏泄的主要關鍵 。 今小便少 ， 則津液還停胃中 ， 胃中津液足 ， 則大便潤 ， 潤則軟滑 ， 此其所以必出也 。

七 、 陽明病 ， 自汗出 （者） ， 若發汗 ， 小便自利者 ， 此為津液內竭 ， 雖鞕不可攻之 。 當須自欲大便 ， 宜蜜煎導而通之 ， 若土瓜根及 （與） 大豬膽汁 ， 皆可為導 。 原文233

【鄭論】　按汗自出 ， 與小便自利 ， 二者皆是大傷津液 ， 故大便雖鞕者 ， 不可攻之 ， 俟其津液自回 ， 亦可自便 。 此以蜜導法治之 ， 亦切要之法 ， 此又與熱結者 ， 不可同法也 。

【闡釋】　本條大便鞕 ， 是因自汗出 ， 小便自利而大傷津液 ， 腸中津液枯竭 ， 與陽明中篇31條津液不行的脾約證 ， 燥熱結實的承氣證 ， 即鄭氏所說熱結皆不同 ， 須詳辨之 ， 必俟其津液自回 ， 用蜜煎因勢利導之

蜜煎方 附 ： 豬膽汁導法 （校補）

食蜜 七合

上一味 ， 於銅器內 ， 微火煎 ， 當須凝如飴狀 ， 攪之勿令焦著 ， 欲可丸 ， 並手撚作梃 ， 令頭銳 ， 大如指 ， 長二寸許 。 當熱時急作 ， 冷則鞕 。 以內穀道中 ， 以手急抱 ， 欲大便時 ， 乃去之（疑非仲景意 ， 已試甚良） 。

又 大豬膽汁 一枚 ， 瀉汁 ， 和少許法醋 ， 以灌穀道內 ， 如一食頃 ， 當大便出宿食惡物 ， 甚效 。

【方解及其應用範圍】

這是兩種通導大便的法 ， 適用於多汗傷津 ， 尺脈遲弱 ， 元氣素虛 ， 想大便而便不出的病人 。 一般津液枯的用蜜導 ， 邪熱盛的用膽汁導 。 現西醫用灌腸法 ， 此法遂廢而不用 。

八 、 陽明病脈遲 ， 雖汗出不惡寒者 ， 其身必重 ， 短氣 、 腹滿而喘 ， 有潮熱者 ， 此外欲解 ， 可攻裏也 。 手足濈然 （而） 汗出者 ， 此大便已鞕也 ， 大承氣湯主之 ， 若汗多 ， 微發熱惡寒者 ， 外未解也 ， 其熱不潮 ， 未可與承氣湯 ， 若腹大滿不通者 ， 可與小承氣湯 ， 微和胃氣 ， 勿令至大泄下 。 原文208

【鄭論】　陽明主脈大 ， 脈遲者 ， 裏有寒也 。 雖汗出不惡寒 ， 因屬內熱之徵 ， 而汗出與身重 、 短氣 、 腹滿而喘觀之 ， 證屬少陰 ， 而非陽明 ， 即汗出不惡寒一端 ， 務要果有舌黃 、 乾渴 、 飲冷 、 大熱 ， 方可稱陽明的證 ， 再加以日晡潮熱 ， 與手足濈然汗出 ， 大便已鞕 ， 則大承氣乃為的候 。 若汗多 、 微發熱 、 惡寒 ， 則又屬太陽之邪未解 ， 又當表之 ， 故曰其熱不潮 ， 未可與承氣 ， 足以見用藥之大有分寸 ， 即腹滿大便不通 ， 又當審其輕重而斟酌於大小之間 ， 勿令大泄 ， 可見用藥之非易易

也

【闡釋】　鄭氏論此條著重在辨析太陽 、 陽明 、 少陰的疑似證 。 若汗多 ， 微發熱惡寒者 ， 太陽證也 ， 若汗出與身重 ， 短氣 ， 腹滿而喘者 ， 少陰證也 ， 汗出不惡寒一端 ， 需參以舌黃 、 乾渴 、 飲冷 、 大熱 ， 乃陽明的證 ， 再加以日晡潮熱 ， 手足濈然汗出 ， 大便燥實 ， 則為大承氣證 。 即腹滿大便不通 ， 鄭氏亦告誡 「 當審其輕重而斟酌於大小之間 ， 勿令大泄 。」 示人辨證用藥時宜慎之 。

大承氣湯方 （校補）

大黃 四兩（酒洗） 厚朴 半斤（炙去皮） 枳實 五枚（炙） 芒硝 三合

上四味 ， 以水一鬥 ， 先煮二物 ， 取五升 ， 去渣 ， 內大黃 ， 更煮取二升 ， 去渣 ， 內芒硝 ， 更上微火一二沸 ， 分溫再服 ， 得下 ， 余勿服 。

【方解及其應用範圍】

按 《 傷寒論 》 有大 、 小 、 調胃承氣湯之別 。 大承氣湯治正陽陽明 ， 小承氣湯治少陽陽明 ， 調胃承氣湯治太陽陽明 。 蓋陽明病者 ， 胃腸熱病也 。 大承氣為攻下重劑 ， 治傷寒陽明腑證 ， 陽邪入裏 ， 胃實不大便 ， 發熱譫語 ， 自汗出 。 不惡寒 ， 痞滿燥實堅全見 。《 內經 》 謂 ：「 熱淫於內 ， 治以鹹寒 ， 火淫於內 ， 治以苦寒 。」 芒硝之鹹寒 ， 以潤燥軟堅 ， 配合大黃之苦寒 ， 瀉實滯 ， 清結熱 。 再加枳實苦寒 ， 厚朴苦溫 ， 下氣破結而除痞滿 ， 實滿 。 唐容川謂 ：「 三承氣不但藥力有輕重之分 ， 而其主治亦各有部位之差別 。 大承氣湯 ， 仲景提出大便已鞕四字 ， 是專指大腸而言 ， 大腸居下 ， 欲其藥力直達 ， 不欲其留於中宮 ， 故不用甘草 ； 大腸與胃同稟燥氣 ， 故同用硝 、 黃 ， 以潤降其燥 ； 用枳 、 朴者 ， 取木氣疏泄 ， 助其速降也 。」 本方煎煮時 ， 大黃必須後下 ， 後下則氣銳行速 ， 能充分發揮藥之效力 。 本方在 《 傷寒論 》 中用於陽明病者有十一條 ， 用於少陰病者有三條 ， 大都有熱結裏實 ， 宜急下存陰的病症 。 鄭氏專就陽明裏症立說 ， 故特別提出 「 胃家實 」 三字提綱 ， 必須審察的確 ， 如大 、 小便不通 ， 大便鞕 、 腹滿 、 狂亂奔走叫 罵， 不避親疏 ， 潮熱 、 譫語種種病象 ， 務宜斟酌不可猛浪誤用 。 又指出吳又可 《 溫疫論 》 中用此方者有三十餘症 ， 教人宜明圓通應用之妙 。 鄭氏在 《 醫法圓通 》 中 ， 推廣應用以治咳嗽聲如洪鐘 、 食入即吐及頭暈神昏無主三症 。 此三症俱非應下之症 ， 但審其俱由邪火熾甚而致 ， 故用本方治之而愈 ， 實屬善用成方 。 筆者曾用此方治傷熱咳嗽 ， 所投輒效 ； 又用治臌脹病 ， 患者腹脹如鼓 ， 胸脅滿悶 ， 皮膚蒼黃 ， 肌肉變硬 。 大便秘結 ， 所下如羊矢 ， 舌質深紅 ， 苔黃燥 ， 脈沉實有力 ， 精神不衰 ， 口渴飲冷 。 此屬陽明腑症 ， 痞滿燥實俱備 ， 大承氣湯下之而愈 。 現加減化裁 ， 能治多種腸梗阻及闌尾炎 ， 亦治流行性乙型腦炎 ， 於通下後即能熱退神清 ， 抽搐停止 。

九 、 病人不大便五六日 ， 繞臍痛 ， 煩躁 ， 發作有時者 ， 此有 （躁）

〔燥〕 屎 ， 故使不大便也 。 原文239

【鄭論】　按大便五六日不便 ， 繞臍而痛 ， 非有熱結 ， 必係（躁）〔燥〕屎阻滯氣機 ， 不得流通暢 ， 故有此等病形也 。

【闡釋】　此條係腸中燥屎內結的主要證狀 ， 繞臍痛 ， 煩躁 ， 發作有時 ， 其原因在於腸中燥屎不得出 ， 矢氣攻衝 ， 時而發作 ， 時而停止 ， 可用大承氣湯攻下之 。

十 、 大下後 ， 六七日不大便 ， 煩不解 ， 腹滿 〔痛〕 者 ， 此有 （躁）〔燥〕 屎也 ， 所以然者 ， 本有宿食故也 ， 宜大承氣湯 。 原文241

【鄭論】　按既經下後 ， 應當通暢 ， 復見六七日不大便 ， 反煩不解 ， 腹滿 ， 定是下時 ， 而邪未泄盡 ， 復又閉塞耳 。 果係泄盡 ， 又云有復閉塞之理乎 ？ 此條稱有屎宿積 ， 亦是正論 。

【闡釋】　患陽明腑證 ， 大下之後 ， 六七日又不大便 ， 煩不解 ， 則熱未退可知 ， 腹滿脹痛 ， 此腸中有燥屎宿食積聚 。 下之未盡 ， 仍當下之 。

十一 、 病人小便不利 ， 大便乍難乍易 ， 時有微熱 ， 喘冒 （ （喘 ， 因腹滿壅甚 ， 故短氣如喘 。 冒 ， 是熱甚昏眩的現象 。 ） ） 不能臥者 ， 有 （躁）〔燥〕 屎也 ， 宜大承氣湯 。 原文242

【鄭論】　此條總緣（躁）〔燥〕矢不行 ， 隔塞於中 ， 而各經氣機不得舒暢 ， 氣阻於前陰 ， 則小便不利 ， 氣阻於膽 ， 則夜不能眠 ， 氣逆於肺 ， 則喘證生 ， 氣阻於衛 ， 則微熱作 ， 大便之乍難乍易者 ， 皆氣機之時開時闔所致也 。 急以大承氣湯治之 ， 去其（躁）〔燥〕矢 ， （躁）〔燥〕矢一去 ， 氣機立通 ， 則諸證自釋矣 。

【闡釋】　小便不利 ， 喘冒不能臥 ， 微熱 ， 大便乍難乍易 ， 如鄭氏所說總緣燥矢不行 ， 隔塞於中 ， 各經氣機不得舒暢所致 。 用大承氣湯內攻燥屎 ， 燥屎除則諸證自愈 。

十二 、 陽明病 ， 潮熱 ， 大便微鞕者 ， 可與大承氣湯 ， 不鞕者 ， 不可與之 。 若不大便六七日 ， 恐有 （躁）〔燥〕 屎 ， 欲 （和）〔知〕 之法 ， 少與小承氣湯 ， 湯入腹中 ， 轉失氣者 （ （腸中屎氣下趨 ， 俗言放屁 。 ） ） ， 此有 （躁）〔燥〕 矢 ， 乃可攻之 。 若不轉失氣 〔者〕 ， 此但初頭鞕 ， 後必溏 ， 不可攻之 ， 攻之必脹滿不能食也 。 欲飲水者 ， 與水則噦 。 其後發熱者 ， 必大便復鞕而少也 ， 以小承氣湯和之 。 不轉失氣者 ， 慎不可攻也 。 原文209

【鄭論】　按鞕與不鞕 ， 指邪熱之輕重 ， 而定可攻與不可攻之意也 。 轉失氣與不轉失氣 ， 乃決有（躁）〔燥〕屎無（躁）〔燥〕屎之真偽也 。 若攻之脹滿不食 ， 法宜溫中 ， 又非承氣可了也 。

【闡釋】　本條是反復說明運用承氣湯的辨證 。 具體說可分為三段看 ， 從開首至不可與之為第一段 ， 辨識大承氣湯的應用 ； 若不大便至與水則噦為第二段 ， 從失氣不失氣來辨識小承氣湯的應用 ； 其後發熱至文末為第三段 ， 從發熱和失氣的機轉來決定是否應用小承氣湯 。 若鄭氏所論 「 攻之脹滿不食 ， 法宜溫中 。」 則當用理中湯加半夏 、 砂仁主之 。

十三 、 陽明病 ， 下之 ， 心中懊憹而煩 ， 胃中有燥屎者 ， 可攻 。 腹微滿 ， 初頭鞕 ， 後必溏 ， 不可攻之 。 若有燥屎者 ， 宜大承氣湯 。 原文

238

【鄭論】　按陽明下後 ， 而懊憹心煩者 ， 熱邪未去 ， 而擾攘太甚也 。 胃中尚有燥矢者 ， 下之而結熱未淨也 。 燥者可攻 ， 裏實也 ； 先鞕後溏者 ， 不可攻 ， 裏虛也 。 此處就是認證眼目 ， 用藥法竅 ， 學者宜細求之 。

【闡釋】　攻下是陽明腑實證的正治方法 ， 現攻下後 ， 病者心中有懊憹而煩的見證 ， 可見邪氣還沒有盡除 。 但是下後心煩懊憹 ， 有熱邪不除留於胸隔的梔豉湯證 ； 有燥屎未去積滯內陰的大承氣湯證 。 原文指出胃中有燥屎者 ， 即辨證的要點 ， 可用大承氣湯再下之 。

十四 、 得病二三日 ， 脈弱 ， 無 （少）〔太〕 陽柴胡證 ， 煩 〔燥〕 ， 心下鞕 ， 至四五日 ， 雖能食 ， 以小承氣湯 ， 少少與微和之 ， 令小安 。 至六 、 七日 ， 與承氣湯一升 。 若不大便六七日 ， 小便少者 ， 雖不 （能）〔受〕 食 ， 但初頭鞕 ， 後必溏 ， 未定成鞕 ， 攻之必溏 ， 須小便利 ， 屎定鞕 ， 乃可攻之 ， 宜大承氣湯 （主之） 。 原文251

【鄭論】　按此條既稱脈弱 ， 無（少）〔太〕陽柴胡證 ， 即見煩躁 ， 心下鞕 ， 焉知非寒結 ， 而成心下鞕乎 ？ 況條中並無陽明熱證實據 ， 只憑屎定鞕一語 ， 而斷為大承氣湯證 ， 於理法誠有未當 ， 尚祈高明證之 。

【闡釋】　鄭氏對此條之按 ， 與歷代注家不同 ， 持否定之意見 。 先提出 「 焉知非寒結而成心下鞕 」 質疑 。 繼又說 ：「 條文中並無陽明熱證實據 ， 只憑屎定鞕一語 ， 而斷為大承氣湯證 ， 於理法誠有未當 」。 筆者遍閱成無己 、 柯韻伯 、 陳修園等十餘家之注 ， 都牽強附會 ， 反不若從鄭氏存疑之說為當 。

十五 、 陽明病 ， 不吐不下 ， 心煩者 ， 可與調胃承氣湯 。 原文207

【鄭論】　按邪至陽明 ， 未經吐下 ， 但心煩者 ， 此以承氣湯主之 ， 是以為熱伏於內也 。 余謂心煩故似熱象 ， 有胃液被奪 ， 不能輸津液於心腎者 ， 不得一例論之 ， 統以承氣為是 。

【闡釋】　陽明病必至腹滿 、 便秘 、 潮熱 、 譫語 ， 乃可大攻下 。 此條邪熱在胃 ， 未經吐下而心煩 ， 為邪熱鬱蒸也 ， 可與調胃承氣湯微溏之 ， 以解其熱 ， 則心煩自愈 。 鄭氏更進一層曰 ：「 心煩故似熱象 ， 有胃液被奪 ， 不能輸津液於心腎者 」， 則調胃承氣湯不可用 ， 法當養陰益胃 ， 以竹葉石膏湯加沙參 、 玉竹 、 生地治之 。

十六 、 陽明病 ， 譫語發潮熱 ， 脈滑而疾者 ， 小承氣湯主之 。 因與承氣湯一升 ， 腹中轉 （矢） 氣 （ （即前21條轉失氣之意） ） 者 ， 更服一升 ； 若不轉（ 矢） 氣 〔者〕 ， 勿更與之 。 明日又不大便 ， 脈反微澀者 ， 裏虛也 ， 為難治 ， 不可更與承氣湯也 。 原文214

【鄭論】　按譫語發熱 ， 本可下之證 ， 仲師斟酌 ， 轉矢氣與不轉矢氣 ， 以定可攻與不可攻之分 。 但轉矢氣而下之 ， 復見脈微澀 ， 此又正氣之虛 ， 此刻欲攻之 ， 則恐正氣不勝 ， 不攻之 ， 又慮邪氣復熾 ， 故曰難治 ， 不可更與承氣湯也 。

【闡釋】　原文云 ：「 明日又不大便 ， 脈反微澀者 ， 裏虛也 ， 為難治 」。 微為陽虛 ， 澀為液竭 ， 是陰陽兩虛的表現 ， 攻邪則傷正 ， 扶正則礙邪 ， 所以斷為難治 。 所謂難治 ， 並不等於不治 ， 而邪實需攻 ， 正虛宜扶 ， 自以攻補兼施為宜 。 筆者認為可用四逆湯以補陽 ， 加參 、 歸 、 地以助陰 ， 合承氣湯而治之 ， 則難治者不難矣 。

十七 、 夫實則譫語 ， 虛則鄭聲 ， 鄭聲者重語也 。 原文210前段

【鄭論】　此條舉虛實 ， 以明陰陽現證之異 。 異者何 ？ 聲厲 、 聲低是也 ； 有神 、 無神是也 ； 張目 、 瞑目是也 ； 安靜 、 不寧是也 。 學者不可粗心 ， 務要將譫語 、 鄭聲情形實據 ， 熟習於胸 ， 臨證分辨 ， 庶不誤人 。

【闡釋】　譫語屬陽 ， 鄭聲屬陰 ， 有如鄭氏所言 ，「 以明陰陽現證之異 」。 是實是虛 ， 當從全面證狀來確定 。 然譫語中亦有虛證 ， 不可不知 。 實證大多見於陽明熱實之證 ， 由於燥實內結 ， 濁氣上干 ， 神明受熱熏灼 ， 以致發生神志昏亂的狀態 。 虛證是心神將脫 ， 譫語時而昏亂 ， 時而清澈者 ， 或獨自譫語 ， 呼問則清楚等是也 。 實證治以承氣湯 ， 虛證仍當用溫法治療 。 鄭聲者 ， 精神衰乏 ， 不能自主 ， 語言重復 ， 其聲微短 ， 正氣虛也 ， 法當回陽以治之 ， 如四逆加人參湯是也 。

十八 、 直視譫語 ， 喘滿者死 ， 下利者亦死 。 原文210後段

【鄭論】　按直視 、 譫語 、 喘滿者 ， 明是胃火灼盡陰精 ， 此條專舉胃火旺極者言也 。 更有少陰真陽衰極 ， 真精不能上榮於目亦直視 ， 危亡已在瞬息之間 。 直視而見喘滿者 ， 陰精將盡 ， 而又下利 ， 更竭其液 ， 不死何待 ？

【闡釋】　直視譫語 ， 是陽熱亢極 ， 陰精告竭的現象 ， 火熱上亢 ， 神明受擾故作譫語 。 熱甚傷陰 ， 五臟之精氣 ， 被邪熱所劫 ， 不能上榮於目 ， 故直視不動 ， 如果再見喘滿 ， 則陰精竭絕 ， 陽失依附 ， 而氣從上脫 ； 若見到下利的證狀 ， 是中氣亦敗 ， 邪實正虛 ， 且利復傷陰 。 兩者皆是死候 。 鄭氏更論及少陰真陽衰極 ， 真精不能上榮於目之直視 ， 危亡已在瞬息之間 ， 法當大劑回陽以救之 。

十九 、 發 （熱）〔汗〕 多 ， 若重發汗者 ， 亡其陽 ， 譫語脈短 （ （是上不至寸 ， 下不至尺 ， 只有關脈搏動 。 ） ） 者死 ， 脈自和者不死 ③原文211

【鄭論】　按陽明發（熱）〔汗〕 ， 多屬有餘 ， 陽旺陰必虧 ， 若重發汗 ， 陰必亡 ， 陰亡陽亦與之俱亡 ， 譫語 、 脈短 ， 陰陽兩不相互之候 ， 不死何待 ？ 若脈尚自和者 ， 陰血未盡滅也 ， 故斷其不死 。

【闡釋】　本條指出虛證譫語的成因是汗多重發汗 ， 不但津液更傷 ， 而陽氣隨汗外泄 ， 有亡陽之慮 ， 屬大虛之候 ， 脈短 ， 這是氣血津液消耗殆盡 ， 行將陰陽離絕 ， 故為死候 。 脈自和 ， 則知陰陽尚未脫離地步 ， 用藥治療得當 ， 可以不死 。

二十 、 陽明病 ， 其人多汗 ， 以津液外 （亡）〔出〕 ， 胃中 （躁）〔燥〕 ， 大便必鞕 ， 鞕則譫語 ， 小承氣湯主之 ； 若一服譫語止 〔者〕 ， 更莫 〔復〕 服 。 原文213

【鄭論】　按因汗出以致譫語 ， 大便鞕者 ， 胃（躁）〔燥〕也 ， 血液外亡也 ， 今既下之 ， 而大便不鞕 ， 不譫語者 ， 胃得潤而和 ， 故令其勿更服 ， 恐再下之 ， 而別生他病也 。

【闡釋】　譫語由於便鞕 ， 便鞕由胃燥 ， 胃燥由於津液少 ， 津液少為熱實於裏而汗液外泄 。 因為大便鞕結 。 腑氣不通 ， 則穢濁之氣上攻 ， 心神不擾 ， 所以發生譫語 。 小承氣湯以去實熱而和胃 ， 則譫語自止 。

二十一 、 傷寒四五日 ， 脈沉而喘滿 ， 沉為在裏 ， 而反發其汗 ， 津液越出 ， 大便 〔為〕 難 ， 表虛裏實 ， 久則譫語 。 原文218

【鄭論】　按邪原在裏 ， 而反汗之 ， 其誤已甚 ， 汗出則津液外越 ， 津液外行 ， 自然胃（躁）〔燥〕而大便亦與之俱（躁）〔燥〕 ， （更）〔便〕所以難也 ， 裏分邪實 ， 無怪乎譫語也 。

【闡釋】　表證之喘滿 ， 其滿在胸部 ， 其脈必浮 ； 裏證之喘滿 ， 其滿在腹部 ， 其脈必沉 。 前者可用麻黃湯之類發其汗則愈 ； 後者發汗則誤 ， 以致津液外越 ， 燥實結於內 ， 久則譫語 。 此以過汗傷津 ， 而不致大實滿痛 ， 宜少與小承氣治之 。

二十二 、 傷寒若吐若下後不解 ， 不大便五六日 ， 上至十餘日 ， 日晡所發潮熱 ， 不惡寒 ， 獨語如見鬼狀 。 若劇者 ， 發則不識人 ， 循衣摸床 ， 惕而不安 ， 微喘直視 。 脈弦者生 ， 澀者死 。 微者 ， 但發熱 ， 譫語者 ， 大承氣湯主之 ； 若一服利 ， 〔 則〕 止後服 。 原文212

【鄭論】　按既經吐下後不解 ， 延至如見鬼狀 ， 循衣摸床 ， 微喘直視者 ， 乃將死之徵 。 但脈弦者 ， 弦為陰象 ， 是陰尚未盡也 ， 故曰生 。 若脈見澀 ， 澀為血枯 ， 枯則陰竭 ， 不死何待 ？ 病形若但發熱譫語 ， 而無直視可據 ， 故以大承氣湯主之 。

【闡釋】　傷寒表證 ， 應汗之使邪從外解 ， 反治以吐下 ， 以致津傷化燥 ， 邪陷成實 ， 不惡寒 ， 發潮熱 ， 便秘 ， 都是胃腸燥實之徵 ， 延至獨語如見鬼狀 ， 循衣摸床 ， 惕而不安 ， 微喘直視 ， 此不僅陽明腑實自病 ， 且已波及厥少二陰 ， 危之甚矣 。 脈弦為正氣尚存 ， 陰精未竭 ， 故曰脈弦者生 ； 脈澀是營血衰竭 ， 陽亢陰絕 ， 故曰脈澀者死 。 若但見發熱譫語之腑實證 ， 可用大承氣湯蕩滌其燥結 ， 然此峻下之劑 ， 必須中病即止 ， 以免過劑傷正 。

二十三 、 汗出譫語者 ， 以有 （躁）〔燥〕 屎在胃中 ， 此為風也 。 須下 （之）〔者〕 ， 過經 （ （這裏是太陽表證解除之意思 。 成無己注 ： 須過太陽經無表證 。 ） ） 乃可下之 。 下之若早 ， 語言必亂 ， 以表虛裏實故也 。 下之 （則） 愈 ， 宜大承氣湯 。 原文217

【鄭論】　按既稱汗出譫語 ， 明是內熱胃（躁）〔燥〕而有（躁）〔燥〕屎也 。 何得以風名之乎 ？ 又曰下之早 ， 而語言必亂 ， 亂亦譫語之屬也 ， 何必強名之乎 ？ 總之此病乃為裏實證 ， 故下之可愈 。

【闡釋】　此條鄭氏不隨文注釋 ， 亦不牽強附會 ， 而提出質疑 ， 最後歸結為 ： 此病乃為裏實證 ， 故下之可愈 。 可啟迪後學深思之 。

二十四 、 陽膽病 ， 譫語有潮熱 ， 反不能食者 ， 胃中必有 （躁）〔燥〕 屎五六枚也 ， 若能食者 ， 但鞕爾 ， 宜大承氣湯 （主）〔下〕 之 。 原文215

【鄭論】　按（躁）〔燥〕屎與但鞕 ， 二者有輕重之分 ， 其間譫語 、 潮熱 、 不能食 ， 皆胃中熱結阻滯也 。

【闡釋】　以能食不能食 ， 來辨別腑實內結的微甚 。 重則燥屎阻結 ， 輕則僅僅便鞕 。 已結者開其結 ， 未結者滌其熱 ， 不令更結 。 譫語潮熱雖相同 ， 但腑實的程度有輕有重 ， 原文俱主以大承氣湯 。 筆者認為能食者 ， 只用小承氣微和胃氣即可 。 若不能食 ， 是燥屎已成之確據 ， 則可用大承氣湯下之 。

二 十五 、 陽明病 ， 發熱汗多者 ， 急下之 ， 宜大承氣湯 。 原文253

【鄭論】　按陽明發熱汗多 ， 而急下之者 ， 何也 ？ 恐血液外越過盛 ， 而胃中反生（躁）〔燥〕結等證 ， 下之正所〔以〕存津液以安胃也 。 但此證 ， 只憑一發熱汗多而定為急下 ， 況人參白虎證 ， 亦大熱汗出 ， 尚未急下 。 當時大約為陽亢已極者而言之也 ， 若但發熱汗出 ， 而定為急下 ， 不能無疑 。

【闡釋】　鄭氏謂 ：「 若但發熱無汗 ， 而定為急下 ， 不能無疑 」。 蓋陽明病發熱汗多 ， 不論陽明經證 、 腑證都有 ， 如屬經症熱熾 ， 則白虎人參湯即可清熱救陰 。 故此條當有其他腑實證狀 ， 如腹滿痛 ， 不大便 、 潮熱 、 譫語等證 ， 方能急下存陰 。

二十六 、 發汗不解 ， 腹滿痛者 ， 急下之 ， 宜大承氣湯 。 原文254

【鄭論】　按此條為陽明胃實者言之 ， 而非為胃虛者言之 ， 學者宜詳辨虛實 。

【闡釋】　汗為陰液 ， 發汗則傷津而熱邪更熾 ， 與糟粕相結而成燥屎 ， 陰梗於中 ， 氣機窒塞 ， 不通則痛 ， 故宜大承氣湯急下之 。

二十七 、 腹滿不減* ， 減不足言 ， 當下之 ， 宜大承氣湯 。 原文255

*腹滿豈無虛實（頂批） 。

【鄭論】　按此條未指出當下實據 ， 不能無疑 ， 姑錄之 。

【闡釋】　按此節承上條 ， 蓋謂下後腹痛雖減腹滿未減 ， 或減十分之一二 ， 言不甚減也 。 所以然者 ， 悍熱太甚 ， 非一下可盡除也 。 此下之未盡 ， 故仍以大承氣湯再次攻之 。 前條曰急下之 ， 本條曰當下之 ， 用法自亦有微劇之分矣 。 又腹滿有虛實之別 ， 太陰虛寒的腹滿 ， 裏無實邪 ， 其腹滿 ， 常有緩解之時 ； 本證腹滿 ， 乃是裏有燥屎 ， 有形的實邪 ， 腹滿無減輕之時 。《 金匱 》「 腹滿時減 ， 復如故 ， 此為寒 ， 當與溫藥 」。 虛 、 實之間 ， 最宜詳辨 ， 治法亦迥異 。

二十八 、 傷寒六七日 ， 目中不了了 （ （即視物不明） ） ， 睛不和 （ （是眼珠轉動不靈活 。 ） ） ， 無表裏證 （ （指既無頭痛惡寒表證 ， 也無腹滿譫語等裏證 。 也有認為是無少陽的半表半裏證 。 ） ） ， 大便難 ， 身微熱〔者〕 ， 此為實也 ， 急下之 ， 宜大承氣湯 。 原文252

【鄭論】　按目睛不了了者 ， 皆緣內有伏熱傷及津液 ， 津液暗耗 ， 不能上榮於目 ， 故不了了 ， 觀其大便難 ， 身微熱 ， 其內之伏熱 ， 亦可慨見矣 。 故宜急下之 ， 正以救津液 ， 恐遲緩則熬乾陰精也 。

【闡釋】 《 內經 》 云 ：「 五臟六腑之精 ， 皆上注於目 ， 熱邪內灼 ， 津液枯燥 ， 則精神不得上注於目 ， 故目中不了了 ， 睛不和也 」。 燥屎內阻 ， 則大便不通 ， 此為裏實證 ， 謂無表證則可 ， 無裏證則不可 ， 無裏證安能下之耶 ？ 正如鄭氏所說 ：

「 故宜急下之 ， 正以救津液 ， 恐遲緩則熬乾陰精也 」。

二十九 、 陽明病欲解時 ， 從申至戌上 。 原文193

【鄭論】　按申 、 酉 、 戌 ， 乃陽明之旺時 ， 邪衰者於旺時可以潛消 ， 邪盛者於此時更盛 ， 觀日晡潮熱之人 ， 則得解與不解之道也 。

【闡釋】　此條所論涉及時間醫學 ， 按照祖國醫學理論 ， 申 、 酉 、 戌時 ， （即現在的下午三時至八時）日晡時也 。 陽明潮熱 ， 發於日晡 ， 陽明病解 ， 亦於日晡 ， 為陽明經氣當旺的時候 ， 欲解說法也 。

三十 、 脈浮而芤④ ， 浮為陽 ， 芤為陰 ， 浮芤相搏 ， 胃氣生熱 ， 其陽則絕 。 原文246

【闡釋】　此節但言脈而不言證者 。 蓋指平素陽旺陰虛之人 ， 故感邪即從陽熱而化也 。 浮則氣分之陽熱盛 ， 芤則血分之津液虛 ， 浮芤相搏 ， 則胃中合相搏之勢 ， 而愈生火熱矣 。 曰其陽則絕 ， 並不是說陽氣的敗絕 ， 與陽明上篇4條一樣 ， 為津液不足 ， 裏熱亢盛的意思 。 亦即太陽膀膠之津液 ， 不能還入胃中 ， 有斷絕不續之現象也（鄭書原無三十 、 三十一條 ， 據舒本校補） 。

三十一 、 趺陽 （ （即衝陽穴 ， 在足背第二第三蹠（zhí）骨間 ， 屬足陽明胃經 ， 古人常用跌陽脈診察脾胃疾病 。 ） ） 脈浮而澀 ， 浮則胃氣強 ， 澀則小便數 ， 浮澀相搏 ， 大便則鞕 ， 其脾為約 ， 麻子仁丸主之 。 原文247

【闡釋】　此節乃太陽陽明之脾約證也 。 獨診之足者 ， 蓋邪熱從足而上 ， 太陽膀胱之津液先虛 ， 故脾被熱灼 ， 而津液澀約 ， 胃被熱蒸 ， 而火氣強盛 ， 故不用承氣之速下 ， 而用麻仁丸之緩攻 ， 以和之也 。

又上二條 ， 舒馳遠 《 再重訂傷寒集注 》 具載 ， 鄭氏 《 傷寒恆論 》 缺之 。 但舒氏亦疑此兩條非仲景原文 ， 而為叔和錄入 ， 有矛盾 。 或為鄭氏不錄此二條之原因 。

麻子仁丸方 （校補）

麻子仁 二升 芍藥 半斤 枳實 半斤（炙） 大黃 一斤（去皮） 厚朴 一尺（炙去皮） 杏仁 一升（去皮尖熬 ， 別作脂）

上六味 ， 蜜和丸 ， 如梧桐子大 ， 飲服十丸 ， 日三服 ， 漸加 ， 以知為度 。

【方解及其應用範圍】

本方有滋腸潤燥緩瀉作用 ， 方中麻仁杏仁潤腸肅肺 ， 因肺與大腸相表裏 ， 肺氣降有助於通便作用 。 枳實 、 厚朴破氣行滯 ， 芍藥養陰 ， 大黃攻下清熱 。 所以成其潤腸緩下劑 ， 但仍兼攻下破氣 。 現有中成藥出售 ， 為有效的潤下劑 ， 用於虛弱體質便秘者多效 。