傷寒恆論卷六

陽明下篇

（ 外邪已趨少陽 ， 未離陽明 ， 謂之少陽陽明 ， 列於此篇 ， 計八法（據舒本校補） 。 ）

一 、 陽明病 ， 發潮熱 ， 大便溏 ， 小便自可 ， 胸脅滿不去者 ， 〔與〕 小柴胡湯 （主之） 。 原文229

【鄭論】　按大便溏 ， 胃虛而不實也 ； 小便自可 ， 內無熱也 ； 胸脅滿者 ， 濁陰閉塞也 ； 發潮熱者 ， 陽氣浮也 。 此際正當溫中 ， 又非柴胡湯所宜也 。 此條意著重在兩脅上 ， 究其端倪 ， 故以小柴胡湯主之 。

【闡釋】　此節乃少陽陽明二陽合病 。 邪熱陷於大腸 ， 故發潮熱 ； 如胃家實 ， 當大便鞭而小便數 ， 今大便溏 ， 小便自可 ， 知非實熱之證 。 鄭氏謂 ：「 大便溏 、 發潮熱等諸證 ， 正當溫中 ， 又非柴胡湯所宜 」。 當用理中湯加砂仁半夏治之 。 然就胸脅滿不去一證 ， 仍宜從胸脅而達之外 ， 可從轉樞而出 。 因陽明經病輕 ， 少陽經病重 ， 用小柴胡湯治少陽 ， 解其主症 。

二 、 陽明病 ， （而） 脅下鞭滿 ， 不大便而嘔 ， 舌上白苔者 ， 可與小柴胡湯 （主之） 。 上焦得通 ， 津液得下 ， 胃氣因和 ， 身濈然汗出而解 （也） 。 原文230

【鄭論】　按此證 ， 乃陽明而兼少陽也 。 夫兩脅者 ， 少陽之地界也 。 今兩脅鞭滿 ， 是少陽氣機不舒之候 ， 不大便者 ， 胃實之徵 ， 舌上白苔色者 ， 寒也 ， 嘔時而作 ， 少陽喜嘔也 。 余意此證 ， 可小柴胡內重加大黃 ， 俾土木之氣舒則內暢 ， 而津液通 ， 胃氣自和 ， 只用小柴胡湯而不用大黃 ， 似不恰切 。

【闡釋】　本條與前條亦少陽陽明二陽合病 ， 較上節為重 。 前節係邪陷於大腸 ， 此節係陷於胸胃之間 。 曰脅下鞭滿 ， 不大便而嘔 ， 舌上白苔者 ， 正氣不得上升下降 ， 故使不大便也 。 用小柴胡湯以轉其樞 ， 則諸證自愈 。 但鄭氏則主 「 小柴胡湯重加大黃 ， 俾土木之氣舒則內暢 ， 而津液通 ， 胃氣自和 」， 似較僅用小柴胡湯原方為對證 。

三 、 間曰 ： 病有太陽陽明 ， 有正陽 〔陽〕 明 ， 有少陽陽明 ， 何謂也 ？ 答曰 ： 太陽陽明者 ， 脾約 （ （脾約以胃中之津液言 。 胃無津液 ， 脾氣無以轉輸 ， 故如窮約而不能舒展也 。 即是由於津液虧少而引起便秘 。 ） ） 是也正陽 〔陽〕 明者 ， 胃家實 （ （指腸胃中有熱邪積滯 ， ） ） 是也 ； 少陽陽明者 ， 發汗利小便 〔已〕 ， 胃中 （躁）〔燥〕 煩實 ， 大便難是也 。

原文179

【鄭論】　按太陽之邪未盡 ， 而傳至陽明 ， 如桂枝湯加葛根之屬 ， 與脾約湯之屬是也 。 正陽〔陽〕明者 ， 太陽之邪傳至陽明 ， 隨（躁）〔燥〕而化為熱邪 ， 絕無一毫太陽寒氣 ， 而胃獨受其邪 ， 則為之正陽〔陽〕明 ， 所云胃家實是也 。 少陽陽明者 ， 是陽明之邪半入少陽地界 ， 兩經之提綱病情互見 ， 故為少陽陽明 ， 如兩脅滿而不大便是也 。

【闡釋】　此條採取問答形式 ， 鄭氏所注分別說明三類陽明府證的成因和來路 ， 較為全面 。 太陽陽明由於津虧 ， 其證狀較輕 ； 正陽陽明由於陽旺 ， 不大便 ， 內實滿痛 ， 名胃家實 ， 其證狀最重 。 少陽陽明由於誤治 ， 其證狀較太陽陽明為重 。 三者病因雖有別 ， 而皆熱盛於裏致腸胃成實 ， 則理無二致 。

附 ： 少陽轉陽明二證（據舒本校補）

四 、 少陽陽明 〔者〕 ， 發汗利小便 〔已〕 ， 胃中 （躁）〔燥〕 煩實 ， 大便難是也 。 原文179後段

【鄭論】　按此證 ， 前已申明 ， 茲不復敘 （ (此條與上條第三小節重復 ， 不識何故 ， 為保存原書面貌 ， 姑存之 。 ) ）

五 、 服柴胡湯已 ， 渴者屬陽陰 ， 以法治之 。 原文97後段

【鄭論】　接此條 ， 本有少陽證 ， 故服柴胡湯已而口渴者 ， 胃有熱而傷及津液也 ， 仍以陽明口渴法治之 。 余細思口渴一證 ， 有胃熱太甚 ， 口臭氣粗 ， 身熱汗出 ， 渴飲冷者 ， 仲師以人參白虎湯治之 。 有陽衰不能薰騰津液於上而亦口渴 ， 但飲滾飲冷不同 ， 仲師以回陽治之 ， 如此用藥 ， 方不誤人 。

【闡釋】　本條明言 「 渴者屬陽明也 ， 以法治之 」。 鄭氏主以人參白虎湯治之 ， 於理於法皆合 。 至有陽衰不能薰騰津液於上 ， 而亦口渴 ， 其非陽明證明甚 ， 當屬少陰證之口渴 ， 自當以回陽法治之 。

附 ： 太陰轉陽明一證（據舒本校補）

六 、 傷寒脈浮而緩 ， 手足自溫者 ， 是為係在太陰 。 太陰者 ， 身當發黃 。 若小便自利者 ， 不能發黃 ， 至七八日 ， 大便鞭者 ， 為陽明 〔病〕 也 。 原文187

【鄭論】　按緩脈 ， 乃太陰之本象 ， 此以為當發黃 ， 吾甚不解 。 夫緩為胃氣 ， 不主於病 ， 取其兼見 ， 方可論病 。 又曰 ： 小便利者不發黃 ， 全未見有胃家遏鬱病情 ， 而獨曰小便利者不發黃 ， 皆非正論 。 即謂太陰轉屬陽明 ， 其脈必不得以緩論 ， 即見大便鞭 ， 當下之證 ， 定有一翻先數日脈緩 ， 後忽見實 、 大 、 洪 、 數之脈 ， 乃為合法 。

【闡釋】　自此以下三節 ， 皆言陽明假實之證 ， 亦即邪從三陰傳入陽明之證也 。 太陰病濕盛陽微 ， 不能溫運 ， 若寒濕瘀滯 ， 身當發黃 ； 如小便通利 ， 濕從下泄 ， 便不能發黃 。 但小便自利過多 ， 則腸中水分漸乾 ， 積至七八日而大便鞭者 ， 則太陰轉成陽明證矣 。 如此解釋 ， 則鄭氏之疑可以不疑矣 。

附 ： 少陰轉陽明一證（據舒本校補）

七 、 少陰病 ， 六七日 ， 腹脹 （滿）〔不大便〕 者急下之 ， 宜大承氣湯 。 原文322

【鄭論】　按此病必是少陰協火而動之候 ， 前數日所現定是滿盤少陰證形 ， 迨延至六七日 ， 積陰生內熱 ， 邪遂從熱化矣 。 熱甚以致腹脹不大便 ， 則邪已轉入陽明 ， 若不急下之 ， 則真陰有立亡之勢 ， 故下之宜急也 。

【闡釋】　鄭氏曰 ：「 積陰生內熱 ， 邪遂從熱化矣 。 熱甚以致腹脹 ， 不大便 ， 則邪已轉入陽明 」。 腹脹不大便者 ， 必兼見舌苔乾燥 ， 惡熱飲冷 ， 方為實證 。 實則此乃少陰化熱太過 ， 火傷中土之證也 。 急下以救中土 ， 土壞則生機立竭矣 。 非用大承氣急下 ， 安能救其危哉 ！

附 ： 厥陰轉陽明一證（據舒本校補）

八 、 下利譫語者 ， 有 （躁）〔燥〕 屎 〔也〕 ， 宜小承氣湯 。 原文374

【鄭論】　按譫語多緣內有（躁）〔燥〕屎 ， 茲何又稱下利譫語 ？

若下利而譫語 ， 必非實證 ， 必非下證 。 然譫語亦有似是而非處 ， 學者務當細求 ， 苟下利而譫語 ， 其人有神 ， 脈大而實 ， 口渴 、 舌乾 、 飲冷 ， 此為協熱而下利 ， 皆在可下之例 ； 若其人下利譫語 ， 身重無神 ， 舌潤不渴 ， 脈微 ， 又當溫腎扶陽 ， 不得以譫語而盡為熱證 ， 亦不得盡為可下之證也 。

又按此條 ， 大約為裏虛夾（躁）〔燥〕 ， 而有（躁）〔燥〕屎結於中者言之也 。 余意當於溫補劑中 ， 加大黃逐之 ， 庶為妥切 。

【闡釋】　下利而譫語 ， 有陽虛 、 陰虛之別 ， 陽證者為協熱而下利 ， 治以小承氣湯 。 若陰證下利譫語 ， 無神不渴 ， 脈微 ， 法當溫腎扶陽 ， 治以附子理中湯加補腎藥味 。 故鄭氏曰 ：「 不得以譫語而盡為熱證 ， 亦不得盡為可下之證也 」， 自當辨證施治 ， 方為恰當 。 又按此條 ， 大約為裏虛夾燥 ， 鄭氏於溫補劑中 ， 加大黃逐之 ， 法可遵從 。