此論結胸與痞之所由作 。 乃痞結之綱領也 。 發於陽者 。 邪在陽經之謂也 。 發於陰者 。 邪在陰經之謂也 。 反下之者 。 不當下而下也 。 兩反下之 。 其義迥別 。 一則以表邪未解而曰反下 。 一則以始終不可下而曰反下也 。 因者 。 因誤下之虛也 。 結胸則言熱入者 。 以發熱惡寒 。 表邪未解 。 誤下則熱邪乘虛陷入而為結胸 。 以熱邪實於裡 。 故以大小陷胸攻之 。 痞不言熱入者 。 蓋不必言 。 亦難言之也 。 其不必言者何 。 陰病本屬無陽 。 一誤下之 。 則陽氣愈虛 。 陰邪愈盛 。 客氣上逆 。 即因之而為痞硬 。 如甘草半夏生薑三瀉心湯證是也 。 此等非唯無熱而言 。 亦並無所入 。 故不必言也 。 其難言者何 。 諸痞之中 。 有有表證而發熱惡寒者 。 如解表用桂枝湯 。 攻裡宜大黃黃連瀉心湯及大柴胡湯者是也 。 以雜在諸虛痞之中 。 難於並言 。 故亦不言也 。 其兩不言者何 。 以在此段綱領之中 。 不能具言 。 至後節條目中 。 方悉言之也 。 末句但言下早為結胸之故而不及痞者 。 以邪在陽經而未解 。 邪猶在表 。 若早下之 。 則裡虛而邪熱陷入 。 致成結胸 。 若表邪已解而下之 。 自無變逆之患 。 故以下早為嫌 。 至於邪入陰經之證 。 本無可下之理 。 陰經雖有急下之條 。 亦皆由熱邪傳裡 。 非陰經本病也 。 除此以外 。 其可反下之乎 。 以無可下之理 。 故不以遲早為言 。 即使痞症之有表證而發熱惡寒者 。 如大柴胡湯一證 。 亦以傷寒發熱 。 汗出不解 。 表裡皆實 。 故用攻解兼施之法 。 亦非由下早之故也 。 唯大黃黃連瀉心湯一條 。 為先下後汗而致心下痞者也 。 然其表症猶在 。 故先以桂枝解表 。 而後以大黃黃連攻痞 。 觀先用桂枝 。 則知邪在太陽 。 攻之而用大黃黃連 。 則知熱入矣 。 其治與結胸之用大陷胸 。 彼此相為彷彿也 。 唯此一條 。 為熱入之痞 。 其他瀉心 。 各有區別 。 未可概以熱入論之 。 所以痞結雖皆曰反下而作 。 結胸因熱入 。 故獨申之以下早 。 痞則非盡熱入 。 故不可言下早也 。 然此章義理糾棼 。 證治盤錯 。 未易明顯 。 請更申之 。 夫邪在陽經 。 其表邪未解而反下之 。 則正氣內虛 。 熱邪因之而內陷 。 必硬結於胸中 。 是謂病發於陽 。 言陽邪從陽經陷入於陽分 。 其所發之病 。 名曰結胸 。 胸者 。 中焦之上也 。 位高而屬陽 。 以諸陽皆受氣於胸中 。 故膻中為氣之海 。 上通於肺而為呼吸 。 陽邪陷入 。 必傷陽位 。 故結於胸中也 。 邪入陰經 。 由傳變而入者 。 或本經自感者 。 若誤下之 。 雖無熱邪陷入 。 而胃中陽氣已傷 。 陰邪內盛 。 必因誤下之陽虛 。 而陰邪痞塞於心下 。 是謂病發於陰 。 言邪入陰分所發之病 。 名之曰痞 。 痞者 。 陰氣痞塞而不通也 。 心下者 。 腹之上 。 心之下 。 中焦之所屬 。 胃脘之部分也 。 較之於胸 。 則位稍卑而為陰矣 。 其但言因作痞而不言熱入者 。 陰痞之證 。 因誤下之後 。 陽氣一虛 。 陰邪自盛 。 不必外入之邪而後成也 。 陽邪必由陷入 。 陰邪則不必也 。 如日麗長空 。 則陽和溫暖 。 至金烏西墜 。 則遍界陰寒 。 自然之理 。 何必外來 。 故痞氣乃陰邪內結於中 。 猶雲霧障空 。 天地之氣不相交通而成痞 。 非若熱邪之陷入也 。 下文甘草瀉心湯條內云 。 此非結熱 。 但以胃中虛 。 客氣上逆 。 故使硬也 。 客氣者 。 陰邪也 。 謂之上逆 。 其非外入也明矣 。 又何疑焉 。 此為結為痞之攸分也 。 半夏瀉心湯條內云 。 若心下滿而硬痛者 。 此為結胸也 。 但滿而不痛者 。 此為痞 。 此尤仲景論中 。 彰明較著之分也 。 其分條論治 。 則於結胸之證 。 有大陷胸湯之結胸 。 有大陷胸丸之結胸 。 有小陷胸湯之結胸 。 所以皆用攻下者 。 以客邪陷入 。 所謂熱入因作結胸也 。 唯支結不攻者 。 以外症未去 。 故但以柴胡桂枝湯解之也 。 至於心下痞之證 。 義各不同 。 未可以一端論也 。 如十棗湯之痞 。 乃陽邪傷胃 。 津液不行 。 致水飲停蓄 。 此實而可攻者也 。 有生薑瀉心湯之痞 。 乃中氣不和 。 胃寒不化 。 脾弱不能為胃行其津液 。 以致乾噫食臭 。 脅下水氣留蓄 。 此陽虛陰盛之痞 。 故可溫補宣通以開之者也 。 有甘草瀉心湯之痞 。 乃下後陽虛 。 胃寒不化 。 下利清穀 。 腹中雷鳴 。 心下痞硬 。 乾嘔心煩 。 又復下之 。 胃陽大虛 。 陰邪上逆之痞 。 此但可瀉其虛氣而不可攻者也 。 有大黃黃連瀉心湯之痞 。 此因先下後汗 。 倒行逆施 。 致熱邪已入 。 表證未除 。 乃先解後攻 。 實熱之痞也 。 有半夏瀉心湯之痞 。 但滿而不痛 。 乃氣痞耳 。 不可攻者也 。 有附子瀉心湯之痞 。 因緊反入里 。 故亦用大黃黃連 。 又見惡寒汗出 。 知其真陽大虛 。 衛氣不固 。 又加附子以回陽固衛者也 。 有大柴胡湯之痞 。 乃傷寒發熱 。 汗出不解 。 邪轉入里 。 至嘔吐下利 。 此表裡皆實 。 宜解宜攻 。 故用兩解之法也 。 有旋覆代赭石湯之痞 。 此汗吐下後 。 邪雖已解 。 胃陽已傷 。 虛寒不運 。 痰飲留蓄 。 氣上走而為噫 。 宜溫補宣通 。 鎮墜而不可攻者也 。 有赤石脂禹餘糧湯之痞 。 此傷寒誤下而利不止 。 致成痞硬 。 服瀉心湯而又下之 。 遂至利更不止 。 病在下焦 。 理中之所不能治 。 故宜固下焦而澀其滑也 。 痞證如此之條緒繁多 。 虛實不一 。 豈可以一言蔽之乎 。 故曰仲景之不言 。 蓋難言之也 。 然各經初證 。 大約由營衛而入 。 營衛雖屬太陽 。 至於成結成痞 。 非必皆在太陽矣 。 故結胸則必以太陽病三字冠之 。 其所以然者 。 蓋以結胸乃表邪未解 。 邪在太陽 。 因誤下而表邪陷入故也 。 至心下痞諸條 。 則止冠之以傷寒二字者 。 何也 。 寒邪雖必由表而入 。 至成痞之證 。 各經皆有 。 故不可獨稱太陽也 。 然非但痞結條下為然也 。 仲景之於風傷衛諸證 。 無不以太陽病稱之 。 以寒傷營諸證 。 唯一二有表證者 。 以太陽病稱之 。 因太陽主表故也 。 至誤治失治傳變諸證 。 則皆去之者 。 以寒邪既不在表 。 於各經無所不入 。 入陽則為三陽里證 。 入陰則為三陰里證 。 其有各經自受者 。 亦概以傷寒稱之 。 或竟直取其病狀言之而已 。 蓋因邪既入里 。 或風或寒 。 俱不得以太陽二字加之矣 。 其所以不可加者 。 以邪過營衛 。 則入里之歧路紛爭 。 雖同入而異變矣 。 其或入於陽 。 或入於陰 。 皆隨其虛處而中之耳 。 初無定分也 。 後人未析其義 。 遂以為風邪入里則為結胸 。 寒邪入里則為痞證 。 豈知仲景本意 。 不論中風傷寒之邪 。 在陽經者而表邪未解 。 誤下陷入 。 故有下早之誡 。 所以有熱入之結胸 。 並有熱入之痞 。 實熱之痞結 。 皆以客邪陷入 。 故有攻無補 。 所以有大陷胸之湯丸 。 十棗湯之逐飲 。 大黃黃連之瀉心 。 及大柴胡之兩解也 。 無論中風傷寒之邪 。 在陰經者而誤下之 。 其邪本不在表 。 不須外入 。 但因誤下之後 。 胃氣虛損 。 陰邪痞塞 。 即可成痞 。 所以但有反下之戒 。 而無下早之文 。 邪在三陰 。 始終禁下 。 故不以遲早為言 。 故有甘草瀉心 。 半夏瀉心 。 生薑瀉心等溫散開補之法 。 然何以陽邪必從外入 。 陰邪不須外陷乎 。 蓋以三陽在軀殼之三層 。 三陰已在軀殼之裡矣 。 所以仲景但以發於陽發於陰論之 。 一云反下而言熱入 。 一云反下而不言熱入 。 一則云下之太早 。 一則絕不言下早 。 議論無多 。 苞舉深廣 。 雖未顯言 。 意在言表 。 曾未嘗以風寒營衛定痞結也 。 故方氏注云 。 發於陽而下之早者 。 未嘗無痞 。 發於陰而下之早者 。 亦有結胸 。 疾病之機 。 每多不期之變 。 愚謂兩早字雖不應並下 。 於痞結則頗有圓機 。 余細閱論中 。 有心下因硬 。 則為結胸 。 又云若心下滿而硬痛者 。 此為結胸 。 是結胸亦可稱心下也 。 有以傷寒中風並冠於首而曰心下痞者 。 有獨稱太陽中風而曰心下痞硬 。 滿引脅下痛者 。 是陽邪亦能作心下痞也 。 又傷寒六七日 。 結胸熱實 。 脈沉緊 。 心下痛 。 按之石硬者 。 是陰邪亦能作結胸者也 。 又太陽中風 。 下利嘔逆 。 其人漐漐汗出 。 發作有時 。 頭痛心下痞硬 。 又太陽病 。 醫發汗 。 遂發熱惡寒 。 因復下之 。 心下痞 。 此發於陽而亦作心下痞者也 。 更有太陰之為病 。 腹滿而吐 。 食不下 。 自利益甚 。 時腹自痛 。 若下之 。 必胸下結硬 。 又如厥陰篇中雲 。 病人手足厥冷 。 脈乍緊者 。 邪結在胸中 。 此二條雖有陰陽之分 。 與結胸稍異 。 此亦發於陰而作結胸者也 。 由此觀之 。 其陰陽互見 。 痞結交作 。 參伍錯綜 。 縱橫變化 。 如此 。 則豈風寒營衛之說 。 可擬發於陽發於陰之義乎 。 尚論未悟其理 。 妄取條辨之說 。 以風為陽邪 。 病發於中風 。 陽邪未從外解而反下之 。 熱勢乘虛陷入 。 必硬結於胸上 。 寒為陰邪 。 病發於傷寒 。 陰邪未從外解而反下之 。 其熱勢乘虛陷入 。 必痞塞於心間 。 若作此解 。 則熱入與不言熱入之義安在哉 。 昔張兼善證成氏之誤曰 。 既以無熱惡寒為發於陰 。 焉有可下之理 。 斯言之謬 。 亦已甚矣 。 不思仲景原因不可下而曰反下 。 兼善豈反忘之耶 。 又曰仲景所謂陰陽者 。 指表裡而言也 。 病在表 。 當汗而反下之 。 因作結胸 。 病在裡 。 尚未入腑而輒下之 。 因作痞 。 此論尤為乖謬 。 病已在裡 。 即攻下之 。 已不為逆 。 且病既入里 。 而云尚未入腑 。 豈所謂腑者 。 又在裡之裡乎 。 又以風邪入里為結胸 。 寒邪入里為痞 。 然則太陽中風 。 下利嘔逆 。 其人漐漐汗出 。 而至於心下痞硬者 。 非風邪入里之痞乎 。 傷寒六七日 。 結胸熱實 。 心下痛 。 按之石硬者 。 非寒邪入里之結胸乎 。 及傷寒中風 。 醫反下之 。 其人下利日數十行 。 穀不化 。 腹中雷鳴 。 心下痞硬而滿者 。 非或風或寒而偏作心下痞者乎 。 又傷寒五六日 。 嘔而發熱 。 柴胡證具 。 而以他藥下之 。 必蒸蒸而振 。 心下滿而硬痛者為結胸 。 但滿而不痛者為痞 。 此又非寒邪入里而能結能痞者乎 。 更以此較之 。 則兼善之說 。 果合仲景發於陽發於陰之義乎 。 因思方喻兩家之說 。 得非兼善為之前導乎 。 是以不言熱入之故 。 仲景確有深意 。 如成氏以發於陰而反下之 。 謂表中陰邪入里 。 結於心下為痞 。 豈知陽氣既虛 。 陰邪自足成痞 。 況尚有惡寒發熱表裡皆實之痞具在 。 則此注已屬荒唐 。 而方氏又謂不言熱入 。 欲人同推也 。 喻氏復不察仲景之意 。 不辨方氏之訛 。 遂誤信同推之說而竟推之曰 。 二證皆由下早 。 皆是熱入 。 省文以見意也 。 持論若此 。 不幾乎淄澠不辨 。 菽麥不分矣 。 以盲引盲之誚 。 可獨加諸前輩耶 。 是故讀仲景書而不能得仲景之旨 。 其不為盲者鮮矣 。 此節疑義 。 所以為千古未明之案者 。 以仲景難言而未之詳言也 。 然反復尋繹其文 。 亦既言之矣 。 但道無不秘 。 未易顯言 。 欲令後之學者 。 從妙悟中求之而已 。 蓋以聞道之所得者猶淺 。 悟道之所得者彌深耳 。 故曰 。 若能尋余所集 。 思過半矣 。