溫病風溫痙濕暍
溫病風溫痓濕暍諸證 。 邪氣皆由營衛而入 。 故仲景皆稱太陽病 。 所以附於太陽之末 。
溫病風溫證治第七
太陽病 。 發熱而渴 。 不惡寒者為溫病 。
太陽病者 。 即首篇所謂頭項強痛等證也 。 因邪由營衛而入 。 其見證屬太陽 。 故稱太陽病 。 然邪在太陽 。 初見表證 。 雖發熱而不渴 。 然發熱亦必惡寒 。 至邪傳陽明而太陽證罷 。 則發熱汗出而不惡寒矣 。 及至邪入陽明之裡 。 胃腑熱燥 。 方有渴欲飲水之證 。 乃中風傷寒之常經也 。 此則既有太陽見證 。 則為邪在太陽而非陽明矣 。 以發熱而即有渴證 。 又不惡寒 。 是以謂之溫病也 。 溫者 。 天時溫暖之邪氣也 。 在冬則有寒邪 。 而四時皆有非時之寒氣 。 感之皆為傷寒 。 在春則有風邪 。 而四時皆有不時之風邪 。 感之皆為中風 。 春暖之後 。 夏至以前 。 天氣已熱 。 未至酷暑 。 其溫暖鬱蒸之氣 。 感之即為溫病 。 是為春溫 。 其冬令有非時之暖 。 感之則為冬溫 。 至秋肅之時 。 自應涼風薦爽 。 若遇不時之熱氣鬱蒸 。 感之即為秋溫 。 惟發於春盡夏初者 。 乃為適當其令之邪氣 。 故內經生氣通天論及陰陽應象論 。 皆曰冬傷於寒 。 春必溫病 。 經文之以冬傷於寒而曰春必溫病者 。 蓋借天地四時 。 以喻人身之陰陽臟腑 。 天人一致之理也 。 非謂冬月為寒邪所傷 。 至春而後為溫病也 。 冬傷於寒之旨 。 見暍症首條 。 此不多贅 。 但此條乃溫病發源之首 。 所以正名定分 。 言溫病之初感 。 其見證如此 。 與中風傷寒之首節無異 。 而未暇立治法也 。 然其治法終莫之見 。 豈當年立法時 。 竟忘之而未有邪 。 抑歷年久遠 。 散失遺亡而為脫簡邪 。 吾恐忘亦未必竟忘 。 失也未必盡失 。 又恐叔和編次之時 。 紛雜於六經證治之中而不能辨也 。 但不知仲景當時作何次序 。 想漢末至西晉 。 相去未古 。 豈遂至遺亡散失邪 。 大都為王氏所亂 。 其所編之書 。 既行於世 。 則仲景舊本 。 皆廢棄而無存矣 。 二千年來 。 雖名賢繼出 。 俱無從考正 。 致後人有仲景長於治傷寒 。 不長於治溫之說 。 嗚呼 。 仲景醫聖 。 其才力豈遂盡於此邪 。 今以理揆之 。 就此一節 。 仲景之意 。 蓋謂邪在太陽 。 以渴而不惡寒者為溫病 。 則其所以別於中風傷寒者固在於此 。 而其所著意處 。 亦在於渴而不惡寒矣 。 夫渴為溫邪所致 。 而其不惡寒見症 。 既非陽明 。 亦是溫熱之邪所致 。 所以謂之溫病也 。 然溫邪既有頭項強痛之太陽表症 。 理宜解表 。 而又有發熱而渴 。 不惡寒等溫熱之見證 。 則又當以清解熱邪為治矣 。 所以麻黃桂枝 。 皆辛溫之藥 。 而麻黃湯但能汗泄其傷寒之陰邪 。 而不能治溫 。 桂枝但能解散中風之陽邪 。 而亦不能治溫 。 非唯不能治溫 。 其溫熱之性 。 反足以助邪 。 故其見證之初 。 以大青龍湯之涼解 。 為治溫之首劑 。 而作一大柱石也 。 然無汗者宜之耳 。 其有發熱而渴 。 不惡寒而汗自出者 。 不宜更汗 。 則有桂枝二越婢一湯之法也 。 其無表證 。 但熱渴而不惡寒者 。 為已入陽明 。 又有白虎湯可用也 。 至於誤汗誤下等變 。 又有中風傷寒篇內之誤汗誤吐誤下之法 。 可推而變通也 。 若見邪歸陽明之實熱症現 。 則為熱邪入腑 。 自有舌苔黃黑 。 燥裂芒刺 。 譫語神昏 。 狂亂諸證之可驗 。 則陽明篇中之承氣湯證也 。 倘有傳陰變逆之陰寒證現 。 則三陰篇中之諸溫經法可擬也 。 其所以但有首條 。 而無逐條分治之法者 。 蓋因其所感之邪各異 。 以六氣之偏勝不同 。 故其初證各自不同 。 其治法亦不同也 。 若其變症 。 與夫誤治傳經入陰之證 。 則其經絡臟腑 。 寒熱虛實 。 與中風傷寒無異 。 可彷彿求治 。 世人不知其故 。 以為仲景溫病之法 。 止留此二則 。 而無下文治例 。 盡嘆為遺失之餘 。 惜哉 。
若發汗已 。 身灼熱者 。 名曰風溫 。 風溫為病 。 脈陰陽俱浮 。 自汗出 。 身重多眠 。 睡息必鼾 。 語言難出 。 若被下者 。 小便不利 。 直視失溲 。 若被火者 。 微發黃色 。 劇則如驚癇 。 時瘛瘲 。 若火熏之 。 一逆尚引日 。 再逆促命期 。
言既有太陽見證而已發其汗 。 汗後則風寒當解散矣 。 若發汗已而身猶如火之灼熱 。 尚不解者 。 非獨中風 。 亦非傷寒也 。 乃風邪溫氣並感之證 。 故名曰風溫 。 蓋風為春令之邪 。 溫則初夏之氣 。 乃春盡夏初 。 風邪未退 。 熱氣初來 。 以冬臟之寒水受傷 。 則寒水不能固養其真陽 。 失精泄汗 。 使藏陽敗泄 。 至春令而少陽肝膽 。 不能布其陽氣於皮膚 。 以致衛外之陽氣衰微 。 腠理不密 。 使風邪溫氣併入 。 而成風溫病也 。 故曰冬傷於寒 。 春必溫病 。 然風溫之為病也 。 其脈與風寒各異 。 傷寒則寒傷營分 。 寒邪深入 。 故脈陰陽俱緊 。 中風則風邪傷衛 。 邪氣但傷陽氣 。 故脈陽浮而陰弱 。 風溫之脈 。 則風邪傷衛氣 。 而陽脈浮 。 溫熱之邪傷陰分而陰脈亦浮也 。 所謂脈之陰陽者 。 如辨脈篇所謂寸口脈陰陽俱緊之陰陽 。 是以浮候為陽 。 沉候為陰 。 此所謂陰陽脈俱浮 。 則以寸口為陽 。 尺中為陰 。 即關前為陽 。 關後為陰之法也 。 陽脈浮 。 則風邪傷衛 。 毛孔不閉 。 故汗自出 。 即上篇陽浮熱自發 。 陰弱汗自出之義也 。 陰脈浮 。 則熱傷陰分 。 溫邪熏灼 。 鬱冒神昏 。 故身重多眠 。 而昏睡中之鼻息 。 必齁鼾也 。 其語言難出者 。 非舌強失音喑啞之病 。 乃神昏不語也 。 若此者 。 自汗既不宜於麻黃之更發其汗 。 亦不宜於桂枝之溫解斂汗 。 當以涼解之法治之 。 若桂枝二越婢一之類可擬也 。 風溫之邪在經 。 則里邪未實 。 自不宜於攻下 。 若被下者 。 必裡虛邪陷 。 使太陽之溫邪 。 內入太陽之腑 。 熱犯膀胱 。 致熱邪癃閉而小便不利也 。 直視失溲者 。 足太陽膀胱絕也 。 始則熱邪癃閉而不利 。 終則膀胱氣絕而失溲 。 素問胗要經終論云 。 太陽之脈 。 其終也 。 戴眼反折 。 瘈瘲 。 其色白 。 汗乃出 。 出則死矣 。 且溫熱之邪 。 豈宜以火濟火 。 自不當以火劫汗 。 若被火者 。 火助風威 。 熱乘火勢 。 微者火熱內鬱而發黃 。 陽明篇所謂瘀熱在裡 。 必發黃也 。 其劇者 。 則心神昏亂而狂越 。 如驚駭癲癇之狀 。 太陰陽明論中 。 以陽明氣血盛 。 邪客之則熱 。 熱甚則惡火 。 前篇太陽傷寒 。 加溫針尚且必驚 。 況於溫病乎 。 溫病得火 。 內外充斥 。 浸淫於臟腑肌肉筋骨之間 。 所以時時瘈瘲也 。 瘈瘲者 。 筋骨瞤動 。 十指抽掣 。 臂胻堅勁 。 轉側而不自知也 。 若用火熏劫汗之法 。 是不循法度 。 不知避忌 。 謂之逆治 。 一逆治之 。 即不可救 。 然猶能遷延時日 。 若再逆之 。 是促其絕命之期矣 。 溫邪中人 。 火逆之害如此 。 以此推之 。 辛溫之治 。 亦所當審矣 。
形作傷寒 。 其脈不弦緊而弱 。 弱者必渴 。 被火者必譫語 。 弱者發熱 。 脈浮解之 。 當汗出愈 。
此溫病之似傷寒者也 。 形作傷寒者 。 謂其形象有似乎傷寒 。 亦有頭項強痛 。 發熱體痛 。 惡寒無汗之證 。 而實非傷寒也 。 因其脈不似傷寒之弦緊而反弱 。 弱者 。 細軟無力之謂也 。 如今之發斑者 。 每見輕軟細數無倫之脈 。 而其實則口燥舌焦 。 齒垢目赤 。 發熱譫語 。 乃脈不應證之病也 。 故弱者必渴 。 以脈雖似弱 。 而邪熱則盛於裡 。 故胃熱而渴也 。 以邪熱熾盛之證 。 又形似傷寒之無汗 。 故誤用火劫取汗之法 。 必至溫邪得火 。 邪熱愈熾 。 胃熱神昏而語言不倫 。 遂成至劇難治之病矣 。 若前所謂其脈不弦緊而弱者 。 身發熱而又見浮脈 。 乃弱脈變為浮脈 。 為邪氣還表而復歸於太陽也 。 宜用解散之法 。 當汗出而愈矣 。
病如桂枝證 。 頭不痛 。 項不強 。 寸脈微浮 。 胸中痞硬氣 。 上衝咽喉不得息者 。 此為胸有寒也 。 當吐之 。 宜瓜蒂散 。
此溫病之似中風者也 。 解見痞症條下 。
傷寒論無發癍說(附)
夫癍症為外感證中之最劇 。 其毒厲之氣 。 往往夭札人性命 。 而仲景傷寒論中 。 於六經之證治 。 則亹亹言之 。 諄諄詳盡 。 絕無一字論及癍症者 。 何也 。 其意蓋以中風傷寒 。 及溫病痙濕暍等症 。 皆人所自致 。 猶天地之氣 。 冬月溫暖 。 不能閉藏其來復之陽 。 少陽之生氣不布而疾疫饑荒 。 人身之腎 。 屬坎而為冬臟 。 真陽藏於兩腎寒水之中 。 若失精泄汗 。 寒水包藏之氣受傷 。 則藏陽敗泄 。 少陽之氣不能升發 。 而衛外之陽氣不密 。 風寒溫暑之邪 。 皆可乘虛而入 。 生氣通天論所謂順之則陽氣固 。 雖有賊邪 。 弗能害也 。 失之則衛氣解散 。 此謂自傷 。 氣之削也 。 又云 。 陽氣者 。 若天與日 。 失其所則折壽而不彰 。 是故 。 陽因而上 。 衛外者也 。 又云 。 陽者衛外而為固也 。 寒水傷則陽不固 。 陽不固則外氣入 。 故曰冬傷於寒 。 春必溫病 。 此皆外感之內因也 。 故有內因則病 。 無內因則邪氣不能入 。 故云雖有賊邪弗能害 。 仲景所以名之曰傷寒論 。 而不曰中風溫暑論也 。 叔和不達其旨 。 謬以冬傷於寒為傷寒 。 故有寒毒藏於肌膚之說 。 為千載之誤 。 至於疫病則不然 。 與傷寒大異 。 其有內因者固病 。 而無內因者亦病 。 何也 。 疫病之傳染 。 或一鄉之內 。 或一里之中 。 甚至連州跨郡 。 沿門闔境 。 濺染纏綿 。 老幼皆然 。 床連枕藉 。 煙火寂然 。 病氣盈室 。 親故不敢入其門 。 廝役不敢近其處 。 至於死喪相繼 。 腐殣載途 。 若此者 。 豈皆盡有內因 。 乘虛而入邪 。 皆因疫氣沾染所致耳 。 所謂疫者 。 乃天地鬱蒸之氣 。 如秋行夏令 。 冬行春令 。 春行初夏之令 。 全無閉藏清肅之氣 。 純是溫暖不正之邪 。 人在氣中 。 感觸而成瘟疫 。 一人始之 。 其毒厲之氣 。 從鼻息而入 。 其水土之邪 。 從食飲而入 。 病則脈頗相同 。 症頗相類 。 遂相傳染 。 蔓衍牽連 。 如水之洊至 。 如火之延燒 。 一時難止難滅 。 如天下之大工大役 。 無能免者 。 故謂之疫 。 其病狀雖有不齊 。 大概皆發癍疹 。 所以癍為時行疫氣之所致 。 非傷寒條例中病 。 故論中但有中風傷寒 。 溫暑痙濕暍之病 。 而無發癍一證也 。 然發癍時疫 。 以仲景之用心 。 豈竟棄置而弗論哉 。 夫仲景所撰 。 原云傷寒卒病論合十六卷 。 以理度之 。 必非漫然棄置 。 大約在卒病論六卷之中 。 其六卷既失 。 遂至遺亡而不得見耳 。 顧名思義 。 蓋以忽然得之 。 故曰卒病 。 時疫乃厲氣所染 。 非積漸所致 。 豈非卒病乎 。 後人以卒病疑為雜病者 。 大謬不然之論也 。 觀其附於傷寒論之後 。 必非雜病之緩而可待者 。 故知其為卒病無疑也 。 然而癍疹之發 。 皆因時行之一氣所使 。 非關人事 。 所以一人始之 。 則凡病者皆然 。 若無此氣 。 則雖有時行之他病 。 而絕無癍疹矣 。 朱奉議活人書第十三問云 。 夏月天氣大熱 。 玄府開 。 脈洪大 。 正宜發汗 。 但不可用麻黃桂枝熱性之藥 。 須於麻黃桂枝湯中 。 加石膏黃芩知母升麻 。 不加則轉助熱氣 。 便發癍黃 。 此論頗合大青龍之義 。 未為不可 。 其他謬說 。 及節庵陶華所云誤投熱藥 。 或當汗不汗 。 當下不下 。 汗下未解所致 。 皆不經之論也 。 夫癍黃皆時疫之氣 。 其發越之候 。 遲速不齊 。 有六七日而出者 。 有十日半月而出者 。 更有寒熱頭痛表證既解之後 。 重複發熱而出者 。 有始終不得出而死者 。 此等或可委之於用藥之誤 。 至有才見發熱 。 並未服藥 。 不二三日而斑點即見者 。 豈亦誤用麻黃桂枝辛熱之藥而然邪 。 亦有春秋並無天時之大熱 。 及隆冬盡遇嚴冽之寒天 。 而亦發者 。 豈亦夏月天氣大熱而然邪 。 若云玄府開 。 則已汗自出 。 脈洪大則已屬陽明 。 又非玄府緊閉 。 脈浮緊可汗之寒邪表症矣 。 而云正宜發汗 。 則仲景之法已亂 。 六經之序已淆 。 且不論傷寒中風溫暑 。 又不分寒熱虛實而概加諸藥 。 使後人顛倒錯亂 。 其可謂之活人書乎 。 全生集乎 。 總由卒病論六卷遺亡 。 無癍證之明文可徵耳 。 二書盛行於世 。 令人視桂枝麻黃兩湯為鴆毒 。 坐視人之夭枉而莫之敢用者 。 非此說入人之深 。 漸漬日久之害乎 。
痓濕暍三證
王叔和云 。 傷寒所致太陽痓濕暍三種 。 宜應別論 。 以為與傷寒相似 。 故此見之 。
痓濕暍三種 。 既非傷寒中風 。 自應別論 。 然仍屬太陽 。 當附於太陽篇後 。 但叔和發語即曰傷寒所致 。 此四字已欠明白 。 夫痓病本太陽經中風傷寒之變 。 或可云傷寒所致 。 若濕乃外感雨露地氣水濕之邪 。 雖非寒邪之可比 。 以氣屬寒濕之邪 。 猶可云傷寒所致 。 暍則為夏令暑邪之所感 。 即內經熱論篇所謂後夏至日者為病暑是也 。 豈可亦以為傷寒所致乎 。 然亦毋怪其有是說也 。 叔和若明內經冬傷於寒之旨 。 而曰傷寒所致則可 。 若不明內經冬傷於寒之義 。 但以仲景論中寒傷營之傷寒二字 。 指曰傷寒所致則不可 。 何也 。 仲景之所謂傷寒 。 以風寒暑濕之外邪所傷 。 故曰傷寒 。 內經之冬傷於寒則不然 。 蓋以天地四時之冬令 。 比人身之腎為冬臟 。 奈何不解經旨 。 妄以內經冬傷於寒句 。 竟作傷寒二字解之 。 不知內經之冬傷於寒 。 寒乃北方坎水 。 玄冥司藏之正氣 。 為三冬伏蟄閉藏陽氣之胞胎 。 必閉之堅固 。 藏之縝密 。 待陽氣完足 。 至春而透地 。 出自東震而為長子 。 雷出地奮 。 布其少陽之生氣 。 而後發生萬物 。 故冬藏之氣 。 在易則為潛龍勿用 。 而為龍蛇之蟄 。 在詩則塞向墐戶 。 婦子入室之時 。 在禮則曰天地不通 。 閉塞而成冬 。 土事毋作 。 慎毋發蓋 。 以固而閉 。 地氣沮泄 。 是謂發天地之房 。 諸蟄皆死 。 民必疾疫 。 在天地則為三冬 。 乃一陽初復之候 。 在人則為兩腎 。 兩腎者 。 人身之冬臟 。 兩腎之中 。 為真陽伏蟄閉藏之處 。 所以冬令之寒水受傷 。 藏陽不密 。 不惟水不能生木 。 而使春令少陽之生氣衰微 。 人身之真陽損泄 。 則透發三焦之少陽不布 。 致衛外之陽氣不密 。 腠理疏張 。 不能捍禦外邪 。 所以冬令之寒邪入之 。 則為傷寒 。 春令之風邪中之 。 則為中風 。 春盡氣暖之時 。 溫邪襲之而為溫病 。 春夏之交 。 風邪溫氣並至 。 感之而為風溫 。 至盛暑流行 。 夏令暑熱之邪犯之 。 則為暑病 。 霧露雨水 。 地氣汗液之邪著之 。 即為濕病 。 故素問陰陽應象論云 。 冬傷於寒 。 春必溫病 。 春傷於風 。 夏生飧泄 。 夏傷於暑 。 秋必痎瘧 。 秋傷於濕 。 冬生咳嗽 。 蓋四時五行之氣 。 遞相生旺 。 則邪不能犯 。 若一氣受傷而無生息之功 。 則後令氣衰而必病矣 。 義詳陰陽應象論注中 。 此不具載 。 然陰陽應象論中 。 但有春溫而無夏暑 。 故又於熱論篇尾補出雲 。 凡病傷寒而成溫者 。 先夏至日者為病溫 。 後夏至日者為病暑 。 即此觀之 。 後人之以冬傷於寒句 。 誤認為傷寒者 。 皆惑於凡病傷寒而成溫之一語也 。 豈知上古立言者 。 已於前卷生氣通天論及陰陽應象論中 。 先疏明其義矣 。 至熱論篇中 。 但約而言之 。 故略而不詳也 。 不意後人不理前說 。 但認定此句 。 擬議揣度 。 勉強立言 。 以致失其真旨 。 且又於病字上著疑 。 不知傷寒固當稱病 。 而冬傷於寒 。 尤為病之內因 。 乃病之根柢也 。 總之根氣一傷 。 凡遇外邪皆可成病 。 但隨其時令之或風或寒或溫或暑或濕耳 。 非預有蘊蓄之邪 。 待時而變也 。 蓋因根本先虛 。 猶開門揖盜 。 凡盜皆可入 。 更無他說也 。 迨仲景氏出 。 而盡推風寒溫暑之證 。 羅列其正病變病之條 。 精處其立法立方之治 。 而總名之曰傷寒論 。 然但名之曰傷寒論 。 而不曰中風溫暑論者 。 蓋以風寒溫暑濕邪 。 皆時令之客氣 。 外入之邪耳 。 唯經文冬傷於寒 。 為四氣之一 。 乃人身本元受病之根源 。 一氣受傷 。 便為風寒溫暑之內因 。 故以為名 。 觀長沙命名之意 。 則經旨已自躍然顯露矣 。 所以其自序云 。 撰用素問九卷 。 良不誣也 。 然傷寒論中並無一字涉及內經者 。 亦並無即病與不即病之說 。 乃叔和見不及此 。 妄作傷寒序例 。 偏引冬傷於寒 。 春必溫病二句 。 以為立說之張本 。 究不能解其所以然之故 。 而謂傷於四時之氣 。 皆能為病 。 以傷寒為毒者 。 以其最成殺厲之氣也 。 中而即病者 。 名曰傷寒 。 又不能解所以春必病溫之故 。 見熱論有先夏至日者為病溫 。 後夏至日者為病暑 。 即更造為一說 。 云不即病者 。 寒毒藏於肌膚 。 至春變為溫病 。 至夏變為暑病 。 殊不知玉機真藏論云 。 風寒之客於人 。 使人毫毛畢直 。 皮膚閉而為熱 。 當是之時 。 可汗而發也 。 風寒之中人 。 如此之速 。 豈有寒毒而能安然久處於肌膚之中 。 半年三月 。 自冬徂春 。 而始變溫 。 自冬至夏 。 方變暑病者乎 。 此說一行 。 以後諸賢 。 無有不受其牢籠墮其陷阱 。 致始終不能自振 。 如唐王太僕之經注 。 即以叔和此說 。 一字不改 。 引為陰陽應象論中冬傷於寒之註腳 。 又以暑病認為熱病 。 更添蛇足而謂之晚發 。 遂使天下後世 。 皆靡然從之 。 以為經義本然如此 。 毫不察其出自叔和之謬 。 至於傳習既久 。 漸漬日深 。 渾然不見真偽之跡 。 蔓衍相延 。 馴至無書不有 。 無論不然 。 即後之著作家繼踵而出 。 鮮有不蹈其轍而躡其跡者 。 更後之學者 。 又見前輩皆宗之 。 雖或有才智過人者 。 亦不敢輕議是非 。 皆死守於範圍之中 。 受其束縛 。 無敢少逾其軌度 。 諸賢之中 。 雖以王安道之智 。 而溯洄集中 。 亦以即病不即病之說 。 不厭不倦 。 亹亹言之 。 此無他 。 亦以未明內經四氣之旨耳 。 所以集中有四氣所傷論一篇 。 千言萬語 。 始終不得其義 。 宛如蠅入紙窗 。 非不努力嚮明飛撲 。 無奈尚隔一層 。 且又不知退尋別路 。 故亦死墮叔和彀中 。 而莫之知也 。 當時叔和立說之時 。 設有問奇之士 。 試問其冬傷於寒之寒毒 。 既可藏於肌膚 。 其春風夏暑秋濕之傷 。 當又藏於何地 。 而既傷之後 。 皆必遙隔一令然後發病耶 。 側聆其訓 。 必議論一新 。 有大可聽者矣 。 又云欲候知四時正氣為病 。 及時行疫氣之法 。 皆當按鬥歷占之 。 豈知四時太過不及之乖氣 。 方能中人為病 。 既云正氣 。 豈反為病耶 。 況其占候之法 。 舍卻內經六元正紀五常政大論 。 以及六微旨與至真要諸篇之陰陽至理 。 其六氣司天在泉歲運之太過不及 。 與間氣客氣之勝復變遷 。 以察天地四時之陰晴旱潦 。 寒熱燥濕不齊之應 。 而全憑歷日一本 。 以二十四氣之寒暖占之 。 真不學無術 。 昧於陰陽甚矣 。 且一篇之中 。 又錄內經熱論一段 。 擅自增改 。 殊失尊經之義 。 又云更感異氣 。 變為他病 。 當依舊壞證例而治之 。 不識其意中於傷寒論中 。 以何者為壞證 。 其例又在何處 。 治之之法又在何所 。 此等語氣 。 真是不知者之妄談耳 。 至於陽盛陰虛 。 如何汗之則死 。 下之則愈 。 陽虛陰盛 。 若何汗之則愈 。 下之則死 。 並不闡明其義 。 徒足惑亂人意 。 況桂枝下咽 。 陽盛者因何而斃 。 承氣入胃 。 陰盛者何故以亡 。 神丹是何藥物 。 因何不可誤發 。 甘遂不同他藥 。 因何獨稱妄攻 。 背謬不堪 。 鄙俚難讀 。 嗚呼 。 仲景之徒 。 果如是乎 。
痓病證治第八
太陽病 。 發熱脈沉而細者 。 名曰痓 。
謂之太陽病者 。 以邪由營衛而入 。 營衛皆太陽所屬 。 所見皆太陽經表證故也 。 然但曰發熱 。 而不敘諸證者 。 以總見於下文故也 。 邪在太陽 。 若中風之脈 。 則當浮緩 。 傷寒之脈 。 則當浮緊 。 此則同是太陽發熱之表症 。 而其脈與中風傷寒特異 。 反見沉細者 。 因邪不獨在太陽之表也 。 大凡沉則在裡 。 沉則為寒 。 細則為虛 。 細則為寒 。 脈沉而細 。 當為寒邪在裡矣 。 而外猶發熱 。 邪氣尚在太陽之表 。 則表裡皆有風寒邪氣 。 浸淫於皮膚筋骨臟腑經絡之間 。 非若中風傷寒之邪 。 先表后里 。 以次傳變之可比 。 乃邪之甚而病之至者 。 故謂之痓 。 乃難治危惡之證也 。 所以金匱此條之下 。 有為難治三字也 。
病身熱足寒 。 頸項強急 。 惡寒 。 時頭熱面赤 。 目脈赤 。 獨頭面搖 。 卒口噤 。 背反張者 。 痓病也 。
上文有脈無證 。 此條有證無脈 。 合而觀之 。 痓病之脈證備矣 。 靈樞經脈篇云 。 足太陽之脈 。 起於目內眥 。 上額交巔 。 從巔入絡腦 。 還出別下項 。 循肩膊而挾脊 。 抵腰中 。 入循膂 。 絡腎屬膀胱 。 其支者從腰中 。 下挾脊貫臀 。 循髀外 。 下合膕中貫踹內 。 出外踝之後 。 循京骨 。 至小趾外側 。 是動則病沖 。 頭目似脫 。 項如拔 。 脊痛 。 腰似折 。 髀不可以曲 。 膕如結 。 踹如裂 。 是為踝厥 。 是主筋所生病者 。 此太陽經脈絡行度 。 及發病之見症也 。 此所謂身熱者 。 風寒在表也 。 足寒者 。 陰邪在下也 。 頸項強急 。 背反張者 。 太陽之經脈四行 。 自巔下項 。 挾背脊而行於兩旁 。 寒邪在經 。 諸寒收引 。 其性勁急 。 邪發則筋脈抽掣 。 故頸項強急 。 背如角弓之反張 。 所謂筋所生病也 。 惡寒者 。 寒邪在表 。 則當惡寒 。 在下焦 。 而陽氣虛衰 。 亦所當惡也 。 時頭熱面赤目脈赤者 。 頭為諸陽之會 。 陽邪獨盛於上 。 所以足寒於下也 。 時者 。 時或熱炎於上而作止有時也 。 頭面為諸陽之所聚 。 乃元首也 。 不宜動搖 。 因風火扇動於上 。 故獨頭面動搖 。 卒然口噤而不言也 。 王太僕謂腎與胞脈內絕 。 則不能言 。 以胞脈繫於腎 。 腎脈上貫肝膈入肺中 。 循喉嚨 。 挾舌本 。 內氣阻絕 。 故不能言也 。
太陽病 。 發熱無汗 。 反惡寒者 。 名曰剛痓 。
太陽病 。 發熱汗出 。 不惡寒者 。 名曰柔痓 。
上文但舉痓病之脈症 。 猶未分別其受病之源頭 。 以正其名而核其實也 。 此篇仲景雖無治法 。 然既有定名 。 自當循源溯流 。 因證施治也 。 夫痓病雖為中風傷寒之變體 。 然終不離乎中風傷寒之見證 。 故仍以風寒之見證分剛柔也 。 謂之剛者 。 寒本陰邪 。 以寒邪收引勁急 。 故頸項強急背反張也 。 謂之柔者 。 風本陽邪 。 以風邪性緩 。 雖頸項亦強 。 而筋骨稍覺弛軟 。 汗出不惡汗 。 則異於剛痓也 。 然六經論中 。 以發熱無汗為傷寒 。 發熱汗出為中風 。 此麻黃桂枝之定法也 。 而此篇以發熱無汗為剛痓 。 發熱汗出為柔痓何也 。 其痓病之異於中風傷寒者 。 在反惡寒與不惡寒之兩句耳 。 蓋中風傷寒 。 邪皆在表 。 無有不惡風惡寒者 。 如太陽上篇云 。 太陽病 。 發熱汗出惡風脈緩者 。 名為中風 。 此中風而惡風也 。 又曰太陽中風 。 陽浮而陰弱 。 陽浮者熱自發 。 陰弱者汗自出 。 嗇嗇惡寒 。 淅淅惡風 。 此中風而惡寒 。 亦惡風也 。 太陽中篇云 。 太陽病 。 或已發熱 。 或未發熱 。 必惡寒體痛 。 此傷寒而惡寒也 。 又云太陽病 。 頭痛發熱 。 身疼腰痛惡風無汗而喘者 。 此傷寒惡風也 。 此以發熱無汗之痓病 。 是傷寒之變也 。 發熱無汗 。 本應惡寒 。 而曰反惡寒 。 反者 。 不當惡之詞也 。 然而非也 。 以時頭熱面赤目脈皆赤之見證 。 似乎熱甚 。 而仍身熱足寒 。 頸項強急而惡寒 。 故曰反也 。 反者 。 甚之之詞 。 言寒邪太盛 。 因虛陽上走 。 而時常頭熱面赤目脈盡赤 。 究是表裡皆寒甚 。 故足寒頸項強急而惡寒 。 口噤而背如角弓之反張 。 寒邪已經在裡 。 而表猶惡寒 。 故曰反也 。 寒性勁急 。 故稱剛痓 。 其發熱汗出之痓病 。 乃中風之變也 。 亦本惡寒而曰不惡寒者 。 已屬陽明 。 然陽明無項強諸症 。 故仍在太陽而為痓病也 。 既不惡寒 。 則知陽邪已經自表達里 。 所以不惡寒 。 而但有頸項強急等症 。 較之剛痓稍緩 。 故稱柔痓耳 。
太陽病 。 發汗太多 。 因致痓 。
前所論痓病 。 皆中風傷寒深入之邪 。 浸淫於經絡臟腑筋骨肌肉之間 。 乃自然感受之證也 。 此因邪在太陽 。 本非痓病 。 因發汗太多 。 使衛陽敗泄 。 而真陽亡矣 。 亡陽則陰寒獨治 。 生氣通天論云 。 陽氣者 。 精則養神 。 柔則養筋 。 陽氣衰微 。 不能噓養其筋骨 。 故筋脈勁急而成痓 。 所以太陽篇云 。 太陽病 。 醫發汗 。 遂漏不止 。 四肢拘急 。 難以屈伸者 。 桂枝加附子湯主之 。 痓之見症 。 雖又甚焉 。 然亦理之相似者也 。
辨誤 成注云 。 千金云 。 太陽中風 。 重感寒濕則變痓 。 太陽病 。 發熱無汗為表實 。 則不當惡寒 。 今反惡寒 。 則為太陽中風 。 重感於寒為痓病也 。 此說殊誤 。 發熱無汗為表實 。 是寒邪實於表 。 故皮膚閉而為熱 。 麻黃湯證也 。 正當惡寒 。 如何反云不當惡寒 。 此一誤也 。 仲景以發熱無汗惡寒為剛痓 。 是明言剛痓為傷寒之變症 。 當從麻黃湯一例求之 。 隨證增減可也 。 如頸項強急 。 口噤 。 背反張 。 皆麻黃症也 。 以頸屬陽明 。 故金匱云 。 太陽病 。 無汗而小便反少 。 氣上衝胸 。 口噤不得語 。 欲作剛痓 。 葛根湯主之 。 此即太陽陽明篇所謂太陽病 。 項背強 。 𠘧𠘧無汗惡風者 。 葛根湯主之之義也 。 設足寒時頭熱面赤等症 。 皆寒邪太盛 。 虛陽上泛之症 。 麻黃附子細辛湯亦可用也 。 以此義推之 。 純是寒邪 。 並無太陽中風 。 又重感於寒之說 。 此再誤也 。 又以發熱汗出不惡寒為柔痓 。 此又明言柔痓為中風之變症 。 其症當從桂枝湯例中求之 。 隨症加減可也 。 如發熱汗出 。 桂枝症也 。 以不惡寒已屬陽明 。 故金匱云 。 太陽病 。 其證備 。 身體強 。 𠘧𠘧然 。 脈反沉遲 。 此為痓 。 栝蔞桂枝湯主之 。 此即陽明篇中所謂太陽病 。 項背強 。 𠘧𠘧反汗出惡風者 。 桂枝加葛根湯主之之義也 。 至於金匱所謂痓為病 。 胸滿口噤 。 臥不著席 。 腳攣急 。 必齘齒 。 可與承氣湯者 。 乃已入陽明之治也 。 傷寒論中 。 立法雖嚴 。 而理無不貫 。 但於六經條例中 。 分明其經絡條貫 。 別識其表裡陰陽 。 則其證其治 。 進退出入 。 無往而非可由之路矣 。 易大傳所謂往來不窮謂之通 。 仲景之學 。 其斯之謂歟 。
濕病證治第九
太陽病 。 關節疼痛而煩 。 脈沉而細者 。 此名濕痹之候 。 其人小便不利 。 大便反快 。 但當利其小便 。
夫濕者 。 六氣之一也 。 然一氣之中 。 猶有別焉 。 霧露之氣 。 為升於地之輕清而上騰者 。 故為濕中之清 。 傷人皆中於上 。 雨雪泥水之濕 。 為著於地之重濁而在下者 。 為濕中之濁 。 傷人皆中於下 。 經云 。 清邪中上 。 濁邪中下 。 所以金匱要略云 。 濕傷於下 。 霧傷於上 。 霧傷皮腠 。 濕流關節也 。 亦稱太陽病者 。 以風寒暑濕之邪 。 皆由衛氣不密 。 其氣得從皮毛而入 。 以營衛皆屬太陽故也 。 關節 。 筋骨肢節之間也 。 凡濕邪中人 。 必流注於肢節而煩疼腫痛 。 故素問陰陽應象論 。 所謂地之濕氣 。 感則害人皮肉筋骨者是也 。 以雨露水濕之氣 。 因衛陽不能外固 。 由太陽而流入於關節筋骨之間 。 致肢節疼痛而煩擾不寧 。 其脈沉而細者 。 此名濕痹 。 然何以辨之 。 譬之寒傷營證 。 雖亦身疼腰痛 。 骨節疼痛 。 而其脈則浮緊 。 痓病之脈沉細 。 而症則發熱頸項強急 。 口噤反張 。 濕病脈亦沉細而骨節煩疼 。 症異則脈同 。 症同則脈異 。 所以為不同也 。 沉細者 。 寒濕流於皮肉筋脈之間 。 血凝氣滯 。 營衛不快於流行 。 故脈細而疼痛也 。 濕痹之候 。 寒濕內淫 。 則三焦不能施化 。 氣化不得流行 。 其人小便不利 。 是以水穀不能泌別 。 濕氣流溢於大腸 。 故大便不得燥結而反快也 。 若此者 。 不必以燥濕為治 。 其濕氣淫溢 。 非燥濕之所能勝 。 故但當利其小便 。 因燥濕之所去者少 。 滲利之所去者多 。 故小便利 。 則水穀分而濕淫去矣 。 此條蓋論雨雪泥水地氣之濕 。 乃濕中之濁者 。 故曰但當利其小便 。 若霧露之清邪 。 即當以微似汗解之矣 。 然利小便句 。 當審察其脈證機宜 。 未可泛然以淡滲為治也 。 脈既沉細 。 關節已疼 。 而小便不利 。 則陰寒可知 。 自當以寒濕為治 。 責之下焦無火 。 膀胱之氣化不行 。 則五苓散 。 及甘草附子湯之類 。 當意在言表 。
濕家之為病 。 一身盡疼 。 發熱 。 身色如似熏黃 。
此亦論兩水地氣之濕也 。 一身盡疼 。 即前濕流關節之義 。 前云脈沉而細 。 明是寒濕之邪 。 此雖無脈象 。 而云發熱 。 則邪猶在經 。 身色如熏黃 。 是濕已入里 。 脾受濕傷 。 而中央土色已現於外 。 濕邪充塞浸灌於表裡肌肉肢節之間 。 所以一身盡疼而身色如熏黃也 。 熏黃者 。 如煙燻之狀 。 黃中帶黑而不明潤也 。 蓋黃家有陰陽之別 。 陽黃明潤 。 陰黃則黑暗而無光澤 。 素問五臟生成篇云 。 黃如蟹腹者生 。 黃如枳實者死 。 如陽明篇傷寒發黃 。 身如橘子色者 。 而用茵陳蒿湯下之 。 及身黃髮熱而以梔子柏皮湯 。 以至麻黃連軺赤小豆湯者 。 皆以瘀熱在裡 。 小便不利 。 濕熱停蓄所致 。 悉屬陽黃 。 此證一身盡疼 。 已屬寒濕之邪 。 流於關節而身色如似熏黃 。 即陰黃之屬也 。 外雖發熱 。 尚為太陽在表之邪 。 其發現之色 。 則由內達外 。 既如煙燻 。 或當於寒濕中求之 。 未可知也 。 但必詳審其脈證而施治耳 。 仲景所以不立治法者 。 蓋欲人於陰陽寒熱中求之耳 。 未有一定可擬之法也 。 設一立治法 。 即膠於一偏 。 恐後人執著其說而不能圓通變化耳 。
濕家病 。 身上疼痛 。 發熱面黃而喘 。 頭痛鼻塞而煩 。 其脈大 。 自能飲食 。 腹中和 。 無病 。 病在頭中寒濕 。 故鼻塞內藥鼻中則愈 。
成注每不能闡發仲景深義 。 遂為後世所譏 。 惟此條註釋 。 頗得原文精義 。 但尚嫌其語焉不詳 。 多所缺失 。 今即因其意而申之云 。 此蓋言霧露所感之濕 。 所謂清邪中上者是也 。 既稱濕家而不云關節疼痛 。 又不言一身盡疼痛 。 更不言骨節煩疼掣痛 。 但曰身上疼痛 。 身上者 。 身之上也 。 邪在上焦 。 是濕未流於關節 。 而外客於身上之肌表也 。 不云發熱身似熏黃 。 但曰發熱面黃而喘 。 是濕未入里而色但現於頭面也 。 喘者 。 肺主皮毛 。 開竅於鼻 。 濕襲皮毛 。 內壅肺氣 。 所以鼻塞而喘 。 非胸腹脹滿而喘也 。 若寒濕在裡 。 則屬陰邪 。 無頭痛發熱之見症 。 脈當沉細 。 此則發熱頭痛 。 鼻塞而煩 。 是邪氣但在上焦 。 毫不犯里 。 故其脈大而自能飲食 。 腹中和而身軀臟腑無病也 。 其病但因頭中寒濕故鼻塞也 。 病淺不必探求 。 毋庸製劑 。 但當以辛香開發之藥 。 納之鼻中 。 以宣泄頭中之寒濕則愈 。 朱奉議及王氏準繩 。 俱用瓜蒂散 。
濕家 。 其人但頭汗出 。 背強 。 欲得被覆向火 。 若下之早 。 則噦胸滿小便不利 。 舌上如苔者 。 以丹田有熱 。 胸中有寒 。 渴欲得水而不能飲 。 則口燥煩也 。
此言霧露寒濕之邪中人也 。 太陽之經脈 。 挾背脊而行於兩旁 。 寒濕中之 。 故背強 。 寒邪在表 。 所以欲得被覆而向火也 。 寒濕之邪 。 留著於太陽之經 。 陽氣不得流行 。 以頭為諸陽之會 。 諸陰絡不能至頭 。 皆劑頸而還 。 陽氣不行 。 獨聚於頭 。 故其人但頭汗出 。 所謂清邪中上也 。 當表邪未解之時 。 若早下之 。 則寒濕之邪 。 乘下後之虛 。 內陷入胃 。 胃氣傷敗而噦 。 噦者 。 俗所謂冷呃是也 。 噦而胸滿 。 小便不利者 。 寒濕在中 。 胃氣不行 。 三焦不運 。 上焦之氣不降 。 則濁氣鬱塞而胸滿 。 下焦之清陽不升 。 則氣化不行而小便不利也 。 舌上如苔者 。 若熱邪入胃 。 則舌上或黃或黑 。 或芒刺 。 或乾硬 。 或燥裂 。 皆苔也 。 此云如苔乃濕滑而色白似苔非苔也 。 然何以致此 。 因寒濕之邪 。 陷入於裡而在胸膈 。 命門之真陽 。 不得上升而在下焦 。 上下不通 。 故曰丹田有熱 。 胸中有寒 。 下焦之真火 。 既不得上達 。 即所謂清陽不升 。 是下焦無蒸騰之用 。 氣液不得上騰而為涕唾 。 故渴 。 又以寒濕在胸 。 道路阻絕 。 故雖欲得水而不能飲 。 則口燥而煩渴也 。 仲景雖不立治法 。 然以理推之 。 邪在太陽之表 。 則當汗解 。 頭汗既出 。 不當用麻黃 。 胸中之寒邪當去 。 下焦之氣化當行 。 於法當溫 。 則下文之桂枝附子湯 。 甘草附子湯 。 即其治也 。 前人擬陷胸湯 。 恐非其治 。 即五苓散理中湯 。 雖近於理 。 猶未盡善 。 何也 。 以但能溫中而不能解外 。 故必以用桂枝者為妥也 。 濕家下之 。 額上汗出 。 微喘 。 小便利者死 。 若下利不止者亦死 。
治濕但有汗法 。 及利小便法而無下法 。 上文因寒邪在表 。 下早即有噦而胸滿 。 小便不利之變 。 然為寒濕所中 。 陽氣已傷而誤下之 。 必致亡陽變逆而死矣 。 夫濕邪在表 。 本宜於汗 。 若誤下之 。 致虛陽欲亡而上奔 。 額上汗出而喘 。 乃孤陽絕於上也 。 濕邪在裡 。 唯恐其小便不利 。 下後而小便反利 。 及下利不止者 。 腎主二陰之竅而不攝 。 是真陽脫於下也 。 上絕下脫 。 故皆為死證也 。
病者一身盡疼 。 發熱 。 日晡所劇者 。 此名風濕 。 此病傷於汗出當風 。 或久傷取冷所致也 。
一身盡疼者 。 濕流關節也 。 發熱者 。 風邪在表也 。 日晡所 。 陽明氣旺之時也 。 風為陽邪 。 濕為淫氣 。 風濕之邪 。 留著於肌肉關節之間 。 陰陽應象論所謂濕傷肉者是也 。 以陽明專主肌肉 。 故至陽明氣旺之時而劇也 。 風濕兩傷 。 故曰此名風濕 。 然此病因何得之 。 皆傷於汗出當風故也 。 蓋汗欲出則陽氣已動 。 腠理已開 。 陰液已出矣 。 汗出當風 。 則風乘腠理之開而入矣 。 風邪既入 。 汗不得出 。 以離經之汗液 。 既不得外出皮毛 。 又不能內返經絡 。 留於腠理肌肉之中而為濕矣 。 雖非泥水雨雪之濕 。 亦非霧露嵐瘴之比 。 乃人身汗液之濕也 。 濕雖不同 。 而其為病則大同小異 。 與他濕同然也 。 所以濕流於關節肌肉而身疼 。 風入皮膚腠理而發熱也 。 其或暑汗當出之時 。 久傷於取冷太過 。 使欲出之汗 。 不得外泄 。 留著於肌肉腠理之所致 。 與汗出當風 。 無以異也 。 此處雖無治法 。 然仲景於金匱要略此文之下 。 即有麻黃杏仁薏苡甘草湯 。 溫服取汗之法 。 即其治也 。
問曰 。 風濕相搏 。 一身盡疼痛 。 法當汗出而解 。 值天陰雨不止 。 醫云 。 此可發汗 。 汗之不愈者 。 何也 。 答曰 。 發其汗 。 汗大出者 。 但風氣去 。 濕氣在 。 是故不愈也 。 若治風濕者 。 發其汗 。 但微微似欲汗出者 。 風濕俱去也 。
此又設為問答 。 以明風濕兼治之法也 。 風濕相搏 。 謂風濕兩相搏聚 。 而使一身盡疼也 。 天陰雨不止 。 言又值濕氣盛行之時也 。 汗大出而濕氣尚在者 。 以風乃無形之邪 。 外襲皮毛 。 故隨汗可去 。 濕乃重濁之氣 。 淫著於肌肉 。 流滯於關節之間 。 不能隨迅發之大汗而驟出 。 故大汗則風氣去而濕氣在也 。 若治風濕之法 。 固當發其汗矣 。 然服藥之後 。 但令其熱氣從內達外 。 如蒸蒸發熱之狀 。 使微微似欲汗出 。 氣蒸膚潤 。 久令如此 。 則風濕留著之邪 。 漸出而俱去矣 。 治法如此 。 方得盡去 。 不然 。 則風去而濕仍在矣 。
傷寒發汗已 。 身目為黃 。 所以然者 。 以寒濕在裡不解故也 。 以為不可下也 。 於寒濕中求之 。
此條本在太陽篇中傷寒條下 。 因濕病又為六氣之一 。 非傷寒所得而該 。 故留此一條於傷寒例中 。 以為標目 。 使後之臨證者 。 遇傷寒而有寒濕之兼證者 。 當另於寒濕門中求其治法可也 。 今附於此 。 以便學者之尋求追討焉 。 以下二條 。 王叔和亦編入傷寒條內 。 及觀金匱要略 。 則此二條 。 仍在痓濕暍三症篇中 。 故亦移入於此 。 萃成寒濕一門 。 倘傷寒有此兼症 。 當於此中尋求治法 。 即仲景所謂於寒濕中求之是也 。
此言見證雖屬傷寒 。 頭痛發熱 。 惡風無汗 。 法當汗解 。 而以麻黃湯發其汗 。 至發汗以後 。 邪氣不解而身目又為之發黃 。 何也 。 究其所以然者 。 不但有在表之邪 。 蓋因寒邪與濕氣 。 摶結在裡而不解故也 。 然寒濕之邪 。 非陽明瘀熱發黃 。 及身黃如橘子色者 。 可與茵陳蒿湯下之可比 。 陰寒本無下法 。 所以此證為不可下也 。 故當於濕病一門之寒濕中求之 。 即下文桂枝附子湯 。 及去桂枝加白朮湯 。 與甘草附子湯者是也 。 尚論謂即麻黃連翹赤小豆湯 。 茵陳蒿湯 。 梔子柏皮湯三法 。 誤矣 。 此條不言傷寒之脈證 。 但云發汗已 。 身目為黃 。 若此 。 何以知為寒濕在裡乎 。 不知陽明篇中 。 濕熱鬱蒸之發黃 。 一則曰發熱汗出者 。 此為熱越不能發黃 。 但頭汗出 。 身無汗 。 劑頸而還 。 小便不利 。 渴飲水漿者 。 此為瘀熱在裡 。 身必發黃 。 而以茵陳蒿湯下之 。 又曰陽明病 。 面合赤色 。 不可攻之 。 必發身黃 。 小便不利也 。 又云陽明病 。 無汗小便不利 。 心中懊憹 。 身必發黃 。 又云陽明病 。 被火 。 額上微汗出 。 小便不利者 。 必發黃 。 又云傷寒瘀熱在裡 。 身必發黃 。 麻黃連翹赤小豆湯主之 。 傷汗七八日 。 身黃如橘子色 。 小便不利 。 腹微滿者 。 茵陳蒿湯主之 。 傷寒身黃髮熱者 。 梔子柏皮湯主之 。 此條不言發熱 。 亦不言小便不利 。 不言被火 。 並不言頭汗 。 則非瘀熱可知 。 但以傷寒無汗而發之 。 得汗後 。 亦可謂熱邪發越 。 亦不能發黃矣 。 乃至身目為黃 。 蓋因其證本屬傷寒而汗不能解 。 是以知寒不在表而在裡矣 。 然非濕不能發黃 。 故又知寒濕在裡也 。 寒濕之治 。 不應混列於傷寒篇中 。 故當於寒濕症中求之耳 。 仲景之文 。 雖似不言其證治 。 而細揣其義 。 不啻耳提面命矣 。 學者果能尋繹其文 。 則領會其不言之教亦多矣 。 故自序云 。 若能尋余所集 。 思過半矣 。
傷寒八九日 。 風濕相搏 。 身體煩疼 。 不能自轉側 。 不嘔不渴 。 脈浮虛而澀者 。 桂枝附子湯主之 。
此條既云傷寒 。 又曰風濕相搏 。 當是風寒並感 。 應入太陽下篇 。 不應置之太陽中篇 。 因本是濕邪兼症 。 故移入濕證條中 。 彙集一門 。 以便查覈 。 大凡中風傷寒之邪 。 至八九日 。 設不傳入他經 。 亦必入里而不在表矣 。 夫寒為陰邪 。 在表則當體痛 。 風為陽邪 。 熱鬱則必發煩 。 至八九日之久 。 煩則或有 。 體痛者絕少矣 。 此證雖屬傷寒 。 因又有濕邪搏聚 。 濕亦陰邪 。 流於關節 。 所以身體煩疼 。 而身重不能轉側也 。 不嘔不渴 。 邪不在胃 。 未入於裡也 。 脈浮虛而澀者 。 浮則為風 。 浮則按之無力 。 即所謂浮則為虛也 。 寒邪在營 。 血脈不得流利則澀 。 濕流關節 。 氣血不快於流行亦澀 。 正風寒濕三氣所著之脈 。 名為濕痹者是也 。 法當兼治 。 故以桂枝附子湯主之 。
若其人大便硬 。 小便自利者 。 去桂枝加白朮湯主之 。
濕在裡則小便不利 。 大便反快 。 大便硬則濕不在裡 。 小便利則濕氣已去 。 不須汗泄 。 故去桂枝 。 想風濕之後 。 寒濕之餘氣未盡 。 身體尚疼 。 轉側未便 。 故仍用去桂枝之白朮附子湯也 。
桂枝附子湯方
桂枝(四兩) 附子(二枚) 生薑(三兩) 甘草(二兩) 大棗(十二枚)
上五味 。 以水六升 。 煮取二升 。 去滓 。 分溫三服 。
風邪非桂枝不能汗解 。 寒邪非附子不足以溫經 。 非生薑亦不能宣散 。 甘草大棗 。 緩姜附之性 。 助桂枝而行津液也 。 此方乃太陽上篇誤下之後 。 脈促胸滿微惡寒之桂枝去芍藥湯而加附子 。 非汗後遂漏不止之桂枝加附子湯也 。 桂枝附子湯乃去芍藥者 。 故另立一名而無加字 。 桂枝加附子湯乃不去芍藥者 。 即於桂枝全湯中加入 。 故多一加字 。 若不去芍藥之酸收 。 即為傷寒無汗之禁劑矣 。 然既曰傷寒而不用麻黃湯 。 獨取桂枝者 。 非但用之以解散衛分風邪 。 因其見證皆屬陰寒 。 陽氣已弱 。 脈已浮虛 。 不宜大汗 。 若大汗之 。 非惟犯上文汗大出者 。 但風氣去濕氣在之戒 。 具有亡陽之禍 。 故用桂枝附子湯 。 但令微微似欲汗出 。 則風濕皆去 。 不必用術燥濕也 。 觀仲景立法處方無不各有深意 。 如太陰發汗而用桂枝湯 。 厥陰攻表亦用桂枝湯 。 其義自見 。 即使少陰之用麻黃 。 亦必與附子同用者 。 陰經皆以陽氣為重故也 。 又如金匱所載云 。 濕家身煩疼 。 可與麻加朮湯發其汗為宜 。 慎不可以火攻之一節 。 因承上文身疼發熱 。 面黃而喘 。 頭痛鼻塞 。 煩而脈大 。 無陰寒之症 。 故不用附子而忌火攻 。 既見頭痛發熱邪 。 在陽經 。 況有濕氣而身體煩疼 。 自宜發汗 。 故用麻黃全湯 。 更加朮以燥濕也 。 又金匱濕病條中 。 更有風濕脈浮 。 身重汗出惡風者 。 不用桂枝湯加減 。 而用防己黃耆湯主之者 。 以脈浮汗出惡風 。 似乎風邪在表 。 應用桂枝 。 而仲景又偵知其衛氣已虛 。 皮膚不密 。 毛孔不閉 。 所以汗出惡風 。 乃濕家之表虛者 。 故用防己利水 。 以黃耆固表 。 白朮甘草燥濕補中而已 。 皆因其表氣已虛 。 衛陽不固 。 並微似汗之桂枝 。 亦不輕用矣 。 非用意淵深 。 而能制方若是邪 。
去桂枝加白朮湯 。 即朮附湯 。
桂枝附子去桂枝加白朮湯者 。 即於桂枝附子湯方內 。 去桂枝 。 加朮三兩 。 余依前法 。
去桂枝加白朮湯者 。 即朮附湯也 。 因承上文桂枝附子湯加減 。 故云去桂枝加白朮湯也 。 古方術上無白字 。 故稱朮附湯 。 成氏不曉 。 誤附於太陽上篇遂漏不止之桂枝加附子湯後 。 前既無仲景原文 。 方法後但虛懸此方 。 殊無著落用處 。 致方氏無從查考 。 遂謂加減舊缺 。 有補出之說 。 喻氏僅採取方氏條辨作尚論篇 。 故亦不能分辨 。 方中用附子二枚 。 古之附子 。 乃山野所生 。 或小於今之種蒔者 。 亦未可為定法 。 恐是後人傳寫之誤 。 以愚意度之 。 當以應用之分兩為度 。 桂枝四兩 。 即宋之一兩八分 。 元則較重於宋 。 今更重矣 。 生薑三兩 。 即宋之八錢 。 附子若用一枚 。 約重一兩二三錢 。 炮過可得乾者三錢半 。 若分三次服 。 亦不為過 。 前人有古方不可治今病之說 。 皆不知古今斤兩不同故也 。
風濕相搏 。 骨節煩疼掣痛 。 不得屈伸 。 近之則痛劇 。 汗出短氣 。 小便不利 。 惡風不欲去衣 。 或微腫者 。 甘草附子湯主之 。
風濕相搏 。 與前文同義 。 掣痛者 。 謂筋骨肢節抽掣疼痛也 。 不得屈伸 。 寒濕之邪 。 流著於筋骨肢節之間 。 故拘攣不得屈伸也 。 近之則痛劇者 。 即煩疼之甚也 。 疼而煩甚 。 人近之則聲步皆畏 。 如動觸之而其痛愈劇也 。 汗出 。 即中風汗自出也 。 短氣 。 邪在胸膈而氣不得伸也 。 小便不利 。 寒濕在中 。 清濁不得升降 。 下焦真陽之氣化不行也 。 惡風不欲去衣 。 風邪在表也 。 或微腫者 。 濕淫肌肉 。 經所謂濕傷肉也 。 風邪寒濕搏聚而不散 。 故以甘草附子湯主之 。
甘草附子湯方
甘草(二兩) 附子(二枚去皮) 白朮(二兩) 桂枝(四兩)
上四味 。 以水六升 。 煮取三升 。 去滓 。 溫服一升 。 日三服 。 得微汗則解 。 能食 。 汗出復煩者 。 服五合 。 恐一升多者 。 服六七合為妙 。
風邪在表 。 故汗出惡風而不欲去衣 。 非桂枝不足以汗解衛邪 。 濕淫在經 。 非術不足以助土燥濕 。 因寒濕流於關節 。 致骨節煩疼掣痛而不得屈伸 。 下焦無火 。 氣化不行而小便不利 。 故用附子以溫經散寒 。 則陽回氣暖而筋脈和同 。 東風解凍而水泉流動矣 。 經云 。 陽氣者 。 精則養神 。 柔則養筋 。 筋柔則無掣痛不得屈伸之患矣 。 甘草所以緩陰氣之急 。 且為桂枝湯中本有之物 。 因湯中之芍藥 。 能收斂助陰 。 故去之耳 。 雖名之曰甘草附子湯 。 實用桂枝去芍藥湯 。 以汗解風邪 。 增入附子白朮 。 以驅寒燥濕也 。
中暍證治第十
太陽中熱者 。 暍是也 。 其人汗出惡寒 。 身熱而渴也 。
暍者 。 盛夏暑熱中之邪氣也 。 暍證三條 。 有本證變證之不同 。 蓋示人以病無定情 。 證變不一 。 勉人當隨證立法 。 無一定不移之治也 。 此條先言本證之情形如此 。 而以中熱二字通解暍字之義 。 即內經熱論所謂病暑也 。 王肯堂云 。 中暍中暑中熱 。 名雖不同 。 實一病也 。 謂之暍者 。 暑熱當令之時 。 其氣因暑為邪耳 。 非即夏月暑熱當令之正氣也 。 夫冬月之寒邪 。 感之則為傷寒 。 而四時皆有不時之寒 。 感之亦為傷寒 。 春令之風邪 。 感之則為中風 。 而四時皆有不時之風 。 感之亦為中風 。 春盡夏初 。 風邪未已 。 溫熱初行 。 感之則為風溫 。 夏令之夏至以前 。 熱氣未甚 。 其氣尚溫 。 其邪感之則為溫病 。 即素問所謂先夏至日為病溫者是也 。 然亦四時皆有不時之溫暖 。 故有春溫冬溫之病 。 即秋氣肅爽之時 。 亦有感受非時之溫暖 。 而成秋溫者矣 。 惟中暍一證 。 獨於盛暑中有之 。 其他時令 。 則絕無也 。 大凡四時遊行於兩間之邪氣 。 即陰陽升降 。 氣候變化中之太過不及 。 偏盛偏虛之乖氣也 。 但借四時寒暑溫熱之氣 。 中人而為風寒溫暑之病 。 然皆因人之虛而中之耳 。 故靈樞云 。 風雨寒暑 。 不得虛邪 。 不能獨傷人 。 必因虛邪之風 。 與身形兩虛相得 。 乃客其形也 。 是以中暍一症 。 非盛夏之熱氣 。 乃暑熱中之邪氣也 。 即熱論所謂後夏至日者為病暑是也 。 其氣之中人也 。 亦必由營衛而入 。 與風寒無異 。 故曰太陽 。 但較之中風 。 則同一發熱汗出惡寒 。 而多一渴證 。 其所以渴者 。 非若風寒本屬寒因 。 至鬱熱之邪入里 。 胃中熱燥 。 方見渴證 。 暍乃暑熱之邪 。 其氣本熱 。 不待入里 。 故中人即渴也 。 若陽明證 。 雖亦發熱汗出 。 然不惡寒而反惡熱矣 。 若邪入陽明之裡而渴欲飲水 。 則亦無惡寒者矣 。 此中風與中暍 。 太陽與陽明之辨也 。 然溫病亦發熱而渴 。 以不惡寒者 。 方為溫病 。 暍雖身熱而渴 。 則又惡寒矣 。 此又中暍與溫病之殊也 。 溫病與中暍 。 皆夏令暑熱之邪 。 暍症惡寒而溫病不惡寒者 。 以溫邪為夏至以前之病 。 純陽當令之時 。 其溫熱之邪 。 布於皮膚 。 充於肌肉 。 漸至入里 。 則表裡皆熱 。 故不惡寒也 。 暍證為夏至以後之病 。 陽極陰生之後 。 陰氣已長 。 當暑汗大出之時 。 腠理開張 。 衛陽空疏 。 表氣已虛 。 不能勝受外氣 。 故汗出惡寒也 。 前太陽中風 。 汗出惡風 。 為表邪未解 。 故以桂枝湯汗解之 。 太陽陽明中風 。 項背強 。 𠘧𠘧汗出惡風者 。 亦以太陽表症未罷 。 故以桂枝加葛根湯汗解之 。 至於熱邪入胃 。 渴欲飲水 。 口乾舌燥 。 或大汗出後 。 大煩渴不解 。 脈洪大者 。 方以白虎加人參湯主之 。 此條雖不立治法 。 而於金匱要略中此條之下 。 以發熱惡寒之證 。 似乎表邪未解 。 即以白虎加人參湯主之 。 何也 。 蓋以風雖陽邪 。 尚非溫暑可比 。 故雖發熱汗出 。 仍當以汗解為治 。 暑屬純陽之氣 。 本系熱邪 。 況盛夏則暑汗大出 。 內經熱論雖曰 。 暑當與汗皆出而勿止 。 然瘧論又云 。 令人汗出空疏 。 腠理開 。 故暑邪得入 。 是熱邪乘腠理之虛而為暍證也 。 所以即用石膏以治時令暑熱之邪 。 又加人參以補汗出之表虛 。 添津液而治燥渴也 。 此條雖未言脈 。 而下文之脈微弱 。 及弦細芤遲 。 皆虛脈也 。 以暑熱之邪而脈不大 。 汗出惡寒之症而脈不浮 。 其為虛邪無疑 。 證熱脈虛 。 寧非人參白虎之治乎 。 故曰脈虛身熱 。 得之傷暑也 。 世俗不知仲景立法 。 原以桂枝治中風 。 麻黃治傷寒 。 而以青龍治溫 。 白虎治暑 。 先立四大柱 。 而後察其證變 。 通其治法 。 以盡其變 。 寒熱溫涼補瀉 。 隨症設施 。 非獨拘拘於大順散 。 蒼朮白虎湯 。 香薷飲 。 治暑諸方而已也 。
辨誤 暑病一門 。 從來議論繁多 。 紛紛莫定 。 劉氏云 。 潔古謂靜而得之為中暑 。 動而得之為中熱 。 東垣謂避暑於深堂廣廈 。 得之曰中暑 。 宜大順散 。 勞役得之曰中熱 。 宜蒼朮白虎湯 。 夫暑熱一也 。 夏之令氣也 。 靜居堂廈而病 。 乃夏月傷冷之病 。 何可以中暑而別求於中熱邪 。 丹溪謂夏月陽氣盡出於地 。 人之腹屬地氣 。 於此時浮於肌表 。 腹中虛矣 。 夏月伏陰在內 。 此陰字有虛之義 。 若作陰冷看 。 誤矣 。 前人治暑 。 有用大順散溫熱藥者 。 蓋以涼亭水閣 。 寒泉冰雪所傷也 。 非為伏陰而用 。 火令之時 。 爍石流金 。 有何陰冷 。 孫真人令人夏月服生脈散 。 非虛而何 。 愚竊謂內經熱論 。 以後夏至日者為暑病 。 則夏至以後 。 立秋以前 。 正酷暑炎蒸之際 。 凡受暑熱中之邪氣 。 皆是熱邪 。 即所謂中暍者是也 。 蓋暑即是熱 。 熱即是暑 。 但內經則謂之病暑 。 仲景則謂之太陽中熱 。 而名之曰中暍也 。 暑熱既非二證 。 動靜豈可分屬 。 東垣之深堂大廈 。 及勞役得之 。 亦即靜動之謂也 。 豈可亦以中暑中熱之名 。 分隸其下 。 而以大順散 。 蒼朮白虎湯主之邪 。 毋怪後人之議之也 。 丹溪以陰字作虛字解 。 恐未盡善 。 既云夏月伏陰在內 。 又曰火令之時 。 爍石流金 。 有何陰冷 。 豈所謂伏陰之陰 。 全是虛邪 。 孫真人雖令人夏月服生脈散 。 其本意蓋恐盛夏暑汗過泄 。 故用人參五味以斂之 。 盛火剋金 。 故以人參麥冬救之 。 乃未中暑時 。 預防調攝之方耳 。 非謂中暑之人 。 可概用生脈散補斂之藥也 。 不然 。 則素問熱論所謂暑當與汗皆出 。 勿止之語 。 可竟棄而弗用邪 。 是以夏月之病 。 非必皆中暑也 。 大順散為飲冷寒中之藥 。 人參白虎乃暑熱襲虛之治 。 五苓散為溫下焦 。 滲小便之法 。 益元散為清暑利小便之用 。 香薷飲為解散和中滲利之劑 。 當因證而施 。 豈可泛用 。 其雖在夏月 。 若頭痛惡寒 。 發熱無汗者 。 亦是暑熱中之寒邪所中 。 仍當以治傷寒法汗解之 。 蓋因本是夏月之傷寒 。 原屬麻黃湯證也 。 若兼有溫暑之邪 。 則又大青龍證矣 。 第別其感受之風寒暑濕 。 即當以仲景風寒暑濕之法治之 。 未可以天時之寒暖 。 遂變易其法也 。 何也 。 天地四時 。 有寒熱溫涼之正氣 。 各司其令 。 若有不時之溫暖 。 即有春溫冬溫之厲病 。 又有非時之暴寒 。 故四時皆有傷寒 。 月令所謂春行冬令 。 春行夏令 。 夏行春令 。 夏行冬令 。 及秋行冬令 。 冬行春令之類 。 皆足以致疾疫災眚之變 。 又豈可悉依司令之正氣而施治哉 。 是以四時之氣 。 不偏則不病 。 病則治其偏勝之邪氣可也 。 寧可膠於前人之謬 。 謂寒涼必不可用之於三冬 。 汗劑必不可用之於盛夏乎 。 此從來俗習之弊也 。 溯洄集中 。 王履氏亦謂中暑中熱為一證 。 言暑熱之令 。 大行於天地之間 。 勞役之人 。 或因飢餓令元氣虧乏 。 不足以御天令之亢熱 。 因虛則邪入而病 。 若不虛則天令雖亢 。 亦無由傷之 。 至於避暑於深堂大廈 。 得頭痛發熱等症者 。 亦傷寒之類 。 不可以中暑名之 。 乃身中陽氣 。 受陰寒所遏而作也 。 苟欲治之 。 則辛溫輕揚之劑發散可也 。 若大順散一方 。 甘草最多 。 薑桂杏仁次之 。 其初意本為病者伏熱引飲過多 。 脾骨受濕 。 嘔吐 。 水穀不分 。 臟腑不調所立 。 故甘草乾姜皆火炒 。 用肉桂而非桂枝 。 蓋溫中藥也 。 若以此治靜而得之之證 。 吾恐不能發表 。 反增內煩矣 。 世俗往往不明 。 類曰夏月陰氣在內 。 大順散為必用之藥 。 夫陰氣 。 非寒氣也 。 蓋夏月陽氣發散在外 。 而陰則在內耳 。 豈可視陰氣為寒氣而用溫熱之藥乎 。 其蒼朮白虎湯 。 雖或宜用 。 豈可視為通行之藥乎 。 必參之治暑諸方 。 隨所見之證而治之 。 然後合理 。 夫所謂靜而得之之證 。 雖當暑月 。 即非暑病 。 宜分出之 。 勿使後人有似同而異之惑 。 王氏此論 。 傷寒暑病劃然 。 頗足證前人之失 。 但治暑諸方 。 大概皆出於後人之手 。 非活法也 。 不若參之仲景諸法 。 雖無方可據 。 而其治法 。 則於脈證 。 乃禁汗禁下中可推也 。 所以不立方者 。 蓋欲令人隨證變通 。 非若後人之大順散 。 及蒼朮白虎湯 。 使人通行概用也 。
太陽中暍者 。 身熱疼重而脈微弱 。 此夏月傷冷水 。 水行皮中所致也 。
身熱 。 太陽表證也 。 不言汗出惡寒者 。 邪氣較輕於前也 。 疼重者 。 身體重而疼痛也 。 傷寒則有身疼腰痛 。 骨節疼痛之證 。 而濕家亦有筋骨煩疼 。 一身盡疼 。 關節疼痛之證 。 此以中暑之陽邪 。 而亦有此寒濕之證 。 是以知其為夏月傷冷水 。 水行皮膚中所致也 。 傷冷水者 。 或飲冷水 。 或以冷水盥濯 。 水寒留著 。 皆可滲入皮中也 。 中暑之脈本虛 。 又以水寒所傷 。 故尤見微弱也 。 言太陽經為暑熱之邪所中 。 其邪由營衛而入 。 故有表證而發熱也 。 前症本惡寒汗出而渴 。 此條不汗不渴而身疼重者 。 以既為暑邪所中 。 又為冷水所傷 。 水既行於皮中 。 故無汗而不渴也 。 暑病之脈本虛 。 又為寒濕所傷 。 所以脈微弱也 。 然論中不立治法 。 而金匱要略 。 於此條之下 。 有一物瓜蒂湯主之 。 王肯堂云 。 瓜蒂一物散 。 或曰五苓散 。 愚竊以理推之 。 若暑邪盛而表證甚者 。 當以瓜蒂之苦寒 。 上湧下泄 。 使水去而表邪亦去 。 以因吐得汗 。 有發散之義故也 。 若身熱微而表症少 。 但脈微弱而疼重 。 水行皮中者 。 則水寒較勝 。 自當用五苓散 。 以助下焦蒸騰之氣 。 使上焦肺氣下行 。 通調水道 。 下輸膀胱 。 使從水道氣化而出可也 。 但在臨證者用之得宜耳 。
太陽中暍者 。 發熱惡寒 。 身重而疼痛 。 其脈弦細芤遲 。 小便已 。 洒洒然毛聳 。 手足逆冷 。 小有勞 。 身即熱 。 口開前板齒燥 。 若發汗則惡寒甚 。 加溫針則發熱甚 。 數下之則淋甚 。
首條以中熱二字釋暍字之義 。 言其人汗出惡風 。 身熱而渴 。 乃論太陽中暍之本症也 。 其二條同是太陽中暍 。 身但熱而不惡寒汗出 。 其暑邪較輕 。 又以不渴身疼重脈微弱 。 而知其為夏月傷冷水 。
水行皮中所致 。 此中暍之有兼症 。 者也 。 此條亦是太陽中暍而發熱惡寒 。 不云汗出而又不渴 。 是以知其非陽邪獨盛之暍也 。 既非傷冷水 。 又身重而疼痛 。 弦細芤遲 。 皆陰脈也 。 弦則陰邪勁急 。 細則元氣已虛 。 芤則脈空 。 遲則為寒 。 中暑之脈雖虛 。 未必若是之甚 。 是以知其為陰寒之證也 。 小便已 。 洒洒然毛聳者 。 小便雖通 。 其莖中艱澀可知 。 衛陽已虛 。 惡寒之狀可見 。 乃下焦無火 。 氣化不快於流行也 。 四肢為諸陽之本 。 手足逆冷者 。 是陽虛而氣不達於四肢也 。 凡此 。 皆陰寒無火之脈症也 。 小有勞身即熱者 。 病暑之人 。 非必勤動作勞 。 然後謂之勞也 。 即起居動靜間 。 小有勞動 。 即擾動其陽氣 。 而虛邪伏暑 。 即因之而發熱也 。 口開前板齒燥者 。 脈雖弦細芤遲 。 症雖手足逆冷 。 以小勞而鼓動其陽邪 。 身熱而枯燥其津液 。 雖不渴而板齒燥矣 。 成氏云 。 內經生氣通天論云 。 因於暑汗 。 煩則喘喝 。 蓋因煩熱則氣不得息而喘喝 。 喘喝則口開而前板齒燥也 。 若發其汗 。 則衛陽愈虛 。 陽虛則生外寒 。 故惡寒甚 。 若加溫針 。 則火力內攻 。 必反助其暑熱之陽邪 。 故發熱甚 。 邪不在裡而數下之 。 適足以敗壞真陽 。 使下焦愈冷 。 氣化不行 。 小便艱澀而淋甚也 。 此條但敘脈證 。 而不言所以然之故 。 又無治法 。 但言不可用火攻汗下 。 可見古人立法 。 道不輕傳 。 欲令後之有知識者 。 自行推測 。 倘得悟徹精微 。 庶或知難而不至於怠忽耳 。 故云 。 若能尋余所集 。 思過半矣 。 愚竊以理推之 。 當以五苓散助其下焦蒸騰之氣 。 使氣液上騰而津回燥潤 。 小便順利 。 衛氣強而邪自解矣 。 設陽回氣復之後 。 暑邪未盡而身熱反渴者 。 人參白虎湯 。 仍可酌用也 。