卷之八

太陰篇（霍亂附）

太陰證治第十七

太陰傷寒

太陰之為病。腹滿而吐。食不下。自利益甚。時腹自痛。若下之。必胸下結硬。

此總敘太陰之見症。言太陰經受病。必見腹滿而吐等證也。然非謂諸證皆具。方為太陰也。以後凡稱太陰病。必見此等症者。乃為太陰病也。夫太陰者。盛陰也。為東北之艮土。得先天坎中未經生化之陽氣而生者。地之純陰象焉。以地居天之中。先天來復之陽。生於黃泉之下。透地而發生萬物。蓋以盛陰為體。而以陽氣為用。所以地寒則五穀不生。土暖則發生萬物。故人身之太陰脾土。亦居五臟之中。具靜順之體。而有健運之用。以胃為之腑而為水穀之海。乃西南之坤土。為後天離火之所生。故屬陽明而能腐化水穀。為坤厚載物之象。是以胃則藏五味而化五穀。脾則行精液而運精微。周身臟腑經絡。四肢筋骸。皆受其生和長養。為生氣之所自出。其經脈行於任脈之兩旁。為太陰之經。故易曰坤為腹。蓋腹行之脈穴也。腹行之經脈受邪。故為太陰病。所謂邪入陰經。則為陰邪也。太陰之經。以脾為臟。以胃為腑。其經脈受邪。內通脾胃。脾胃以膜相連。寒邪在裡。故腹滿而吐。即素問熱論所謂太陰脈布胃中。故腹滿而嗌乾也。食不下者。在陽明篇中。即所謂不能食者為中寒。況太陰乎。陰邪在中則腹滿。上逆則吐。下迫則自利益甚。時常腹自痛也。當溫中散寒。以解散其陰邪。如下文所謂理中四逆輩可也。倘粗工不辨陰陽。罔知經絡。以腹滿而吐。食不下為停食胃實之證。而以苦寒下泄之藥誤下之。必致傷敗胃陽。陰邪內結而胸下結硬矣。胸下者。心胸之下。胃脘之間也。以陰寒硬結於胃脘之中。故謂之胸下結硬。言與結胸不同也。結胸以太陽誤下。陽邪陷入陽位。故結於胸。此以太陰誤下。胃陽空虛。陰邪結於胸下之胃中。故云結硬於胸下。當此而不知急救胃陽。祛除陰翳。必致胃陽敗絕。至呃忒四逆之變而死矣。

辨誤　成氏謂太陰為病者。陽邪傳裡也。其說殊謬。豈太陰無本經自受之邪乎。又云陰寒在內而為腹痛者。則為常痛。陽邪傳裡。雖痛亦不常。但時時腹自痛。此論尤謬。豈反忘太陽篇首所云。病發於陽。則發熱惡寒。病發於陰。則無熱惡寒邪。總之邪入陽經。則發熱而為陽邪。邪入陰經。則無熱而為陰邪。其旨曉然矣。成氏既為仲景開闢功臣。豈尚懵然未辨乎。恐不若尚論所云腹滿自利。為太陰之本證。為易曉也。但尚論又云。設不知而誤下之。其在下之邪可去。而在上之邪陷矣。故胸下結硬。與結胸之變頗同。愚竊謂陽邪因下之太早。故有結胸之變。陰邪本無可下。所以痞結總條有云。發於陽而反下之。熱入。因作結胸。發於陰而反下之。因作痞。同是反下變逆。而痞症遂無熱入二字。下文但以下之太早為結胸之故。並無所以成痞之故。何也。仲景之意。蓋謂太陽之邪在表。尚未解散。誤下則裡虛邪陷。致成結胸。所以有下早之戒。陰邪雖亦有在經在裡之分。然三陰終不在表。若誤下之。必傷敗胃中之陽氣。致陰邪僭逆。遂成結硬。故曰胸下結硬。前甘草瀉心湯條下云。此非結熱。但以胃中虛。客氣上逆。故使硬也。陰邪始終不可下。下之必致變逆。故曰反下。陰經雖多下證。在太陰必大實痛者。胃氣實。然後以桂枝大黃湯下之。少陰證中。亦必以口燥咽乾。及心下必硬。口乾燥者。至六七日脹滿不大便。然後以大承氣湯急下之。厥陰證中。亦必以下利譫語。知有燥屎。方以小承氣湯下之。皆三陰證中之邪歸陽明。方可議下。此條純是陰邪。有何在下之邪可去。陰邪既非熱入。又何在上之邪陷入乎。此論已屬不經。況陽邪陷入。仲景必稱結胸。陰邪結聚。則稱胸下結硬。而必不言結胸。陰邪陽邪。已自不同。陷與非陷。亦自各異。且胸與胸下之部分。更有不同。寧可云胸下結硬。與結胸頗同之理乎。古人立法。語氣不同。文法少異。則其意指絕殊矣。後人不能細繹。其文。模糊混注。其可為後世訓乎。

自利不渴者屬太陰。以其臟有寒故也。當溫之。宜服四逆輩。

陽經有下利。而陰經尤多下利。惟自利而不渴者方屬太陰。何也。以太陰脾臟有寒邪故也。大凡邪入陽經。則發熱津枯而渴。邪入陰經。則不熱而津液不耗。故不渴。即太陽篇首所謂無熱惡寒發於陰之義也。陰寒在裡。故腹滿痛而自利。乃太陰脾經之本證也。故當溫之。宜服四逆輩者。言當用姜附輩以溫之也。曰四逆輩而不曰四逆湯者。蓋示人以圓活變化之機。量其輕重以為進退。無一定可擬之法也。若膠於一法。則非圓機矣。張兼善云。經言輩字。謂藥性同類。唯輕重優劣不同耳。四逆湯甘辛相合。乃大熱之劑。苟輕用之。恐有過度之失。所以仲景不為定擬。莫若以理中循循用之。至為穩當。夫兼善以四逆為大熱而恐其過度。是最不善讀書者。觀仲景於三陽症中。如誤汗亡陽而以真武四逆救之。則曰四逆湯主之。又如少陰厥陰症中寒邪過盛之證。皆曰宜四逆湯。及四逆湯主之者。皆以真陽欲絕。急溫之法。不待籌畫而用之無疑者也。若猶豫不決。遷延時日。則將陽氣竭絕。亡可翹足而待。豈理中湯之一味乾薑可救耶。唯此太陰之邪。或有可用者。或有不必全用者。故曰宜服四逆輩。而無一定之方也。設陰寒急證。而必以理中湯為穩當。循循用之。則小熱不能治大寒。陰邪不退。真陽不復則死矣。其謂之過度耶。抑穩當耶。所以延習至今。庸工皆以穩當為妙。至殺人而竟不自知。愚者反以為熱藥之誤。豈不冤哉。

辨誤　尚論云。注謂自利不渴。濕勝也。故用四逆輩以燠土燥濕。此老生腐談。非切論也。仲景大意。以自利不渴者屬太陰。以自利而渴者屬少陰。分經辨證。所關甚鉅。蓋太陰屬濕土。熱邪入而蒸動其濕。則顯有餘。故不渴而多發黃。少陰屬腎水。熱邪入而消耗其水。則顯不足。故口渴而多煩躁。若不全篇體會。徒博註釋之名。其精微之蘊。不能闡發者多矣。其論如此。乍讀之若頓開生面。創闢一新。陳腐皆去。特然傑出。仲景久晦之旨。一旦為光天化日矣。既而思之。喻氏之言。即成注也。成注云。自利而渴者屬少陰。為寒在下焦。自利不渴者屬太陰。為寒在中焦。與四逆等湯以溫其臟。此雖三家之說。實兩家言也。及推仲景原文。細繹六經之旨。方氏固謬。而成氏之說亦非。喻氏雖痛斥方注。然其立說。更不能無誤謬也。夫方注云。自利不渴為濕勝。太陰濕土。故曰有寒。四逆輩皆能燠土燥濕。故曰溫之。仲景以自利不渴為臟寒。方注偏以自利不渴為濕勝。仲景以四逆輩為溫。方注偏以四逆輩為燥濕。豈後人之智慮過於前人。注者之識見勝於作者耶。是以謂之不能無過也。成氏以自利不渴屬太陰。為寒在中焦。其論未始不正。其自利而渴者屬少陰。為寒在下焦。其義何居。試問少陰篇之渴證有幾。遍閱少陰篇中。止渴證二條而已。其一則曰五六日自利而渴者。屬少陰也。虛故引水自救。小便色白者。以下焦虛有寒。不能制水。故令色白。此非真渴也。其二則曰下利六七日。咳而嘔渴。心煩不得眠。此因陰寒在下。地氣不升。氣液不得上騰而渴。天氣不降。肺氣不得下行而壅塞咳嘔。故以豬苓湯滲利下焦。上通肺氣而已。初非熱邪作渴也。其外四十餘條。皆無渴證。豈可以自利而渴為少陰之定旨乎。況云自利而渴者屬少陰。為寒在下焦。既云寒矣。何渴之有。恐其義未通。不足為定論也。尚論以太陰屬濕土。熱邪入而蒸動其濕。故不渴而多發黃。若濕熱發黃。其說則可。如傷寒發汗已。身目為黃。以寒濕在裡不解故也。以為不可下。而於寒濕中求之者。豈亦熱邪蒸動耶。況成注原云自利而渴者屬少陰。為寒在下焦。而喻氏遂因其說而變其詞曰。少陰屬腎水。熱邪入而消耗其水。故口渴而多煩躁。不知下文小便色白。下焦虛有寒。熱邪何來。煩躁安在。而作此議論耶。在成氏則但閱太陰篇。有自利不渴者屬太陰句。及閱少陰篇。見有五六日自利而渴者屬少陰句。並不體會全篇。通解下文。貿貿焉援筆定論。其於學術。可謂疏矣。雖不應臧否前哲。奈所關者大所慮者深。故不能無辨耳。

傷寒脈浮而緩。手足自溫者。系在太陰。太陰當發身黃。若小便自利者。不能發黃。至七八日雖暴煩。下利日十餘行。必自止。以脾家實。穢腐當去故也。

傷寒之脈浮緊。中風之脈浮緩。皆太陽證也。今以傷寒而脈見浮緩。豈風寒並感耶。若果如太陽下篇大青龍湯條下之脈浮而緩。為風寒並受。則當有表證矣。此以邪在太陰。緩為脾之本脈。因邪入陰經。故無發熱等證也。手足自溫者。脾主四肢也。以手足而言自溫。則知不發熱矣。邪在太陰。所以手足自溫。不至如少陰厥陰之四肢厥冷。故曰系在太陰。然太陰濕土之邪鬱蒸。當發身黃。若小便自利者。其濕熱之氣。已從下泄。故不能發黃也。如此而至七八日。雖發暴煩。乃陽氣流動。腸胃通行之徵也。下利雖一日十餘行。必下盡而自止。蓋以濕氣實於脾家。故腸胃中有形之穢腐當去。穢腐去。則脾無形之濕熱亦去故也。此條當與正陽陽明發黃篇第七十七條互看。其上節相同而下節各異。前以小便自利而不能發黃之後。以七八日而大便硬者。乃邪歸陽明。為可下之證。此以七八日而暴煩下利。穢腐當去。為脾家實。乃邪歸太陰。為利儘自止之證。一歸於胃實而為陽明證。一歸於脾實而成太陰證。其同感而異變。同源而異派。若非諄諄分辨。能無多歧之惑乎。觀其立法示人。謂非後學之指南。臨證之冰鑑歟。

傷寒胸中有熱。胃中有邪氣。腹中痛。欲嘔吐者。黃連湯主之。

言傷寒鬱熱之邪。已內入胸膈。猶未入胃。胸為太陽所屬。則太陽證猶未罷。而胃中反有陰寒之邪氣。故腹痛而欲嘔吐也。腹痛嘔吐。皆屬太陰。以胃中有邪氣而見太陰證者。太陰陽明論云。脾胃以膜相連。為一表一里故也。然胸中有熱。當以寒涼為治。而腹痛欲嘔。則又當以溫中為急。從來治寒以熱。治熱以寒。乃為正治。今胸中有熱。胃中有寒。治寒則逆其熱。治熱必害於寒。不得已而以黃連湯主之。所謂寒因熱用。熱因寒用。二者相須。素問至真要大論云。逆之從之。逆而從之。從而逆之之法也。

黃連湯方

黃連（三兩）　甘草（三兩）　乾薑（三兩）　桂枝（三兩）　人參（二兩）　半夏（半升）　大棗（十二枚擘）

上七味。以水一斗。煮取六升。去滓。溫服一升。日三服。夜二服。

熱邪已入胸膈。雖未成結胸。而胸邪非若不開。熱氣又非寒莫治。故以黃連之苦寒為君。即黃連瀉心湯之意也。甘草緩腹中之痛。與黃連同用。能瀉心下之邪。即甘草瀉心湯之義也。若非乾薑之溫熱守中。不足以療腹中之痛。必人參半夏之辛溫扶胃。乃能止欲嘔之逆。然胃有實熱。則人參即為難用。此乃陰寒虛氣。雖有胸中之客熱。而無入胃之熱邪。仍屬太陰本證。故當溫補兼施也。用桂枝者。使陽氣通行。兼解其未去之經邪也。加大棗者。調停其中氣。和協其藥性之寒溫也。黃連與乾薑同用。乃寒因熱用。所以治胸中有熱也。乾薑與黃連並行。即熱因寒用。所以治腹痛欲嘔也。胸中有熱而用黃連者。逆而折之之法也。復用乾薑者。求其屬以衰之之法也。腹痛而用乾薑者。逆者正治也。又用黃連者。從者反治也。胸既有熱而腹痛欲嘔。又為胃中有寒。一寒一熱之邪。而以黃連乾薑並馳者。從而逆之。逆而從之也。立方之旨。精矣微矣。

太陰中風

太陰中風。四肢煩疼。陽微陰澀而長者為欲愈。

此言太陰在經之表證也。太陰中風者。風邪中太陰之經也。四肢煩疼者。言四肢痠疼而煩擾無措也。蓋脾為太陰之臟而主四肢故也。然脾臟何以主四肢乎。素問陽明脈解云。脾病而四肢不用者。何也。岐伯曰。四肢皆稟氣於胃而不得至經。必因於脾。乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液。四肢不得稟水穀氣。氣日以衰。脈道不利。筋骨肌肉。皆無氣以生。故不用焉。此所謂脾主四肢之故也。微澀。皆陰脈也。陽微陰澀者。言輕取之而微。重取之而澀也。邪在陰經。陽未受邪。陰實陽虛而脈偏見於沉候。故陽脈微也。脈者。氣血伏流之動處也。因邪入太陰。脾氣不能散精。肺氣不得流經。營陰不利於流行。故陰脈澀也。陽微陰澀。正四肢煩疼之病脈也。長脈者。陽脈也。以微澀兩陰脈之中。而其脈來去皆長。為陰中見陽。長則陽氣無損。長則陽氣將回。故為陰病欲愈也。

辨誤　成氏謂表邪少則微。里向和則澀。俱誤。蓋微與澀。皆病脈也。因微澀之中。又見長脈。故知欲愈。非謂微澀即欲愈之脈也。何不云邪不在表間陽分。故陽脈微。邪但在裡之陰分。故陰脈澀。然後言得長脈之陽。則為陰病見陽脈者生。為欲愈。則仲景之意得伸矣。奈尚論又以陽微陰澀。為風邪已去而顯不足之象。脈見不足。恐元氣已漓。暗伏危機。故必微澀之中。更察其脈長。知元氣未漓。其病為自愈。既以微澀為風邪已去。豈非亦以微澀為欲愈之脈耶。如此而又譏前注。以澀為血凝氣滯為大謬。而曰豈有血凝氣滯。反為欲愈邪。不知方氏條辨。謂陰澀者。太陰統血。血凝氣滯也。長為陽氣勝。陽主發生。故為欲愈。其說未為大謬。而矯枉其詞以陷之。豈理也哉。

太陰病。欲解時。從亥至醜上。

太陰者。陰氣之純全也。先天卦體。陰氣生於盛陽之中。故一陰生於午。至亥而為十月之候。卦體屬坤。陰氣方純。至子而黃鐘初動。陽氣雖萌。正陰氣盛極之時。故太陰之旺氣鍾於此。氣旺則邪自解矣。至醜而陽氣已增。非陰氣獨旺之時。因醜之上半。陰氣尚盛。故曰至醜上。

太陰病。脈浮者。可發汗。宜桂枝湯。

此所謂太陰病者。即上文太陰中風也。上條言陽微陰澀而長者為欲愈。此言其外證。雖見四肢煩疼之太陰證。而其脈尚浮者。則其邪猶在太陽之表。猶未深入太陰也。何也。邪從外入。必由營衛。營衛屬太陽。風邪在衛則脈浮。故脈浮猶屬太陽也。即太陽上篇陽浮陰弱之義。故亦宜桂枝湯。

辨誤　夫桂枝湯者。本太陽經中風藥也。成氏但言脈浮當汗散。而不言太陰所以用太陽藥之故。如此關節。毫不置辨。何怪乎後人有隨文順釋之譏乎。條辨謂浮則邪見還表。不知此猶初入之邪犯衛。非已入里而又復還表也。此注為誤。尚論云。太陽脈浮緩為中風。浮緊為傷寒。但揭一浮字。義即全該。風邪用桂枝湯。其脈之浮緩。不待言矣。然則寒邪之浮緊。其當用麻黃湯。更不待言矣。況少陽篇中雲。設胸滿脅痛者。與小柴胡湯。脈但浮者。與麻黃湯。早已挈明麻黃湯之義。故於太陰證中。但以桂枝互之。乃稱全現全彰也。不然。同一浮脈。何所見而少陽當用麻黃。太陰當用桂枝也哉。喻氏此論。於太陽則然矣。至於三陰。恐不能不少變其法矣。夫太陽以浮緩自汗為中風。浮緊無汗為傷寒。而有麻黃桂枝之不同者。蓋因營衛皆屬太陽之表。以風傷衛者汗自出。為衛強營弱。故以桂枝湯汗解衛強之熱自發。而以芍藥收斂營弱之汗自出。既有芍藥之收斂。便不可用之於無汗之傷寒。又以寒傷營者無汗。故以麻黃杏仁開發皮毛。泄營中之寒氣。仍以桂枝宣通衛氣。助其發汗。既有麻黃之發泄。便不可用之於有汗之中風。以風寒營衛之各殊。所以有麻黃桂枝之迥異。一誤用之。變證立起。故立法者不得不辨。至邪入三陰而但舉一浮字者。但別其在表在裡而已。何也。若曰中風有汗。仲景於少陽篇中。明言陰不得有汗矣。若曰傷寒無汗者當發汗。則三陰篇中。無麻黃湯發汗之例。即使少陰有麻黃附子細辛湯。及麻黃附子甘草湯二方。一則以始得之而反發熱。曰始得之。是寒邪初感。其入猶淺。尚在營衛。以惡寒脈沉之少陰病。本不當發熱者而反發熱。是邪猶在表。況太陽與少陰。本為一表一里。故用麻黃以散發熱之太陽表邪。用附子以溫脈沉之少陰寒氣。令命門之真陽有助。即發太陽之微汗。亦無妨矣。一則雖得之二三日。以二三日無里證也。既曰無里證。則是邪猶在表。或反發熱。未可知也。故微發汗以解之。而仍以附子溫經補陽也。即厥陰條下之麻黃升麻湯。亦因傷寒誤下。陽邪陷入陰中而為變逆。故用升舉開發之藥。汗散之耳。若太陰一經。則唯此二條為風邪在表。前以陽微陰澀而長。故為欲愈。此以脈浮為邪在太陽之表。故可發汗也。然不用麻黃而用桂枝湯者。以陰病本屬無陽。既不能若少陰證之麻黃可與附子同用。若誤用之。適足以敗衛亡陽。況中風原屬桂枝湯之本證乎。所以三陰證中。少陰有脈微不可發汗。脈細沉數為在裡而不可發汗。反汗出為亡陽。及嘔而汗出。汗出不煩。皆非輕證。況有強責少陰汗。及但厥無汗而強發之之難治乎。厥陰有下利清穀。不可攻表。汗出必脹滿。及裡寒外熱。汗出而厥者。更有發熱而利。其人汗出不止者死。皆以有陰無陽故也。蓋汗雖陰液。實人身之陽氣所蒸也。汗出而真陽亦隨之而泄矣。寧可以麻黃湯而用之於三陰證乎。況仲景原文。有太陽病。十日已去。脈浮細而嗜臥者。外已解也。設胸滿脅痛。者。與小柴胡湯。脈但浮者。與麻黃湯之條。諸傢俱在太陽篇中。而尚論云在少陽篇中。及閱少陽篇。並無此文。乃喻氏但言之於注中。至於仲景原文。反失之而不載。然仲景之意。言太陽傷寒之脈浮緊。若十日已去。其脈浮細。是緊脈已去。變而為虛細之脈。且嗜臥則為邪去而倦怠。為安寧景象。故云外已解也。設使胸滿脅痛者。是太陽證雖退。其邪已轉入少陽矣。故與小柴胡湯。但浮而不細者。是但有邪氣在表之浮脈。而無邪退變虛之細脈。又無胸滿脅痛之少陽證。乃邪氣獨在太陽之表。故當以麻黃湯以汗之。非謂柴胡證而可用麻黃湯也。喻氏豈猶不知麻黃湯。但可用之於太陽無汗之傷寒。而他經皆不可用。雖陽明篇中亦有之。而陽明一經。止有太陽陽明傷寒。有脈浮無汗而喘者。用麻黃湯。項背強。𠘧𠘧無汗惡風者。用有麻黃之葛根湯。太陽陽明合病。喘而胸滿者。麻黃湯主之。太陽與陽明合病者。必自下利。以有麻黃之葛根湯主之之類。皆太陽初轉陽明。其太陽證居多。而陽明證尚少。故仍以太陽主治而然也。若少陽一經。汗吐下皆在所禁。絕無用麻黃湯者。豈有少謂少陽篇中。早已挈明用麻黃湯之義。太陰證中。但以桂枝互之之說耶。又豈有何見少陽當用麻黃。太陰當用桂枝之理哉。汗下兩法。非唯三陽不可誤用。而三陰證中。尤所慎重。用之一差。死生立判。誠用藥之權衡。性命之樞機也。安能無辨。

太陰誤下

本太陽病。醫反下之。因而腹滿時痛者。屬太陰也。桂枝加芍藥湯主之。

此言太陽誤下而陷入太陰也。腹滿時痛。即前首條之太陰本證也。言本太陽中風。醫不汗解而反下之。致裡虛邪陷。遂入太陰。因爾腹滿時痛。故曰屬太陰也。然雖屬太陰。終是太陽之邪未解。故仍以桂枝湯解之。加芍藥者。桂枝湯中已有芍藥。因誤下傷脾。故多用之以收斂陰氣也。神農本經言其能治邪氣腹痛。張元素云。與姜同用。能溫經散濕通塞。利腹中痛。胃氣不通。入脾經而補中焦。太陰病之所不可缺。得甘草為佐。治腹中痛。熱加黃芩寒加桂。此仲景神方也。李時珍云。白芍益脾。能於土中瀉木。所以倍加入桂枝湯也。若下後脈沉遲而寒者。張元素之薑桂。非謬言也。

桂枝加芍藥湯方

於桂枝湯方內。更加芍藥三兩。隨前共六兩。余依桂枝湯法。

大實痛者。桂枝加大黃湯主之。

桂枝加大黃湯方

桂枝（三兩）　大黃（一兩）　芍藥（六兩）　甘草（二兩炙）　生薑（三兩切）　大棗（十二枚擘）

上六味。以水七升。煮取三升。去滓。溫服一升。日三服。

此承上文言。醫誤下而腹滿時痛者。為屬太陰。若大實滿而按之痛者。終是陽經傳邪。雖屬太陰。已兼陽明胃實矣。當下之。然不可如陽明證中之腹滿痛者。急下之而用大承氣湯也。此本因太陽未解。誤下而入太陰。故仍於加芍藥之桂枝湯中。增入大黃一兩耳。考漢之一兩。即宋之二錢七分也。以水七升而煮至三升。分作三次服之。止溫服一升。按李時珍云。古之一升。今之二合半。約即今之一飯甌也。大黃不滿一錢。亦可謂用之緩而下之微矣。豈可亦謂之古方不可治今病歟。揆之脈證。尚當察其脈大而舌有苔者。猶恐其少。總在臨證者之得其機宜。用之允當可耳。

太陰為病。脈弱。其人續自便利。設當行大黃芍藥者。宜減之。以其人胃氣弱。易動故也。

此又承上文而致其反復叮嚀之意也。言邪在太陰而脈弱者。其人初雖不便利。至陰邪在裡。脾不堅實而續得大便滑利者。設使如上文實痛而當行大黃芍藥者。宜比前更減之。何也。以其人陰邪在裡。脈弱則胃氣亦弱。易於行動故也。大凡人以胃氣為本。未可輕易損傷。故雖陽明證中。亦以先硬後溏。未定成硬。恐胃邪未實。而以小承氣湯微溏。不令大泄下也。

附霍亂篇

霍亂證治第十八

霍亂證治

問曰。病有霍亂者何。答曰。嘔吐而利。名曰霍亂。

此言無表證之霍亂也。有聲無物為乾嘔。聲物兼有為嘔。有物無聲為吐。嘔則邪氣在表。吐則邪氣在裡。邪獨在上。則嘔而不利。邪獨在下。則利而不嘔。若為暴寒所中。寒邪直入中焦。太陰脾臟受寒。故胃中驟冷而上吐下利。轉筋腹痛。手足厥逆者。名曰霍亂。此皆六氣勝復之變也。太陽寒水。及太陰濕土司天在泉之勝復。或厥陰陽明之勝復皆有之。即少陽少陰二火司天在泉。或為諸寒濕之間氣客氣所勝者亦然。且尤於陰晴風雨。酷暑暴寒之中。每每有之。一家之中。一里之內。或闔境皆然。乃時行寒濕也。但霍字未詳其義。大約是倏忽間吐瀉擾亂之意耳。成氏以揮霍撩亂解之。恐未必然。方有執云。靈樞五亂篇曰。清氣在陰。濁氣在陽。清濁相干。亂於腸胃。則為霍亂也。

問曰。病發熱頭痛。身疼惡寒吐利者。此屬何病。答曰。此名霍亂。自吐下。又利止。復更發熱也。

此言有表證之霍亂也。發熱頭痛。身疼惡寒者。寒邪在表也。吐利者。寒邪在裡也。言傷寒之邪。在太陽而發熱頭痛。身疼惡寒。則無吐利。若傷寒之邪。在陰經而有吐利惡寒。則無發熱頭痛。此雖較前又多表證。酷似傷寒。然吐利仍在。故此亦名霍亂。然始而吐下。繼而利止。則霍亂之裡邪已矣。復更發熱者。表邪未解。霍亂將仍轉而為傷寒矣。成氏云。利止里和。復更發熱。還是傷寒。必汗出而解。竊恐霍亂暫止。里未必和。吐瀉之後。汗不輕發。當諒其虛實。故不言發汗也。

傷寒其脈微澀者。本是霍亂。今是傷寒。卻四五日。至陰經上轉入陰。必利。本嘔下利者。不可治也。似欲大便而反矢氣。仍不利者。屬陽明也。便必硬。十三日愈。所以然者經盡故也。

此承上文言。以發熱頭痛。身疼惡寒吐利之霍亂。利既止而復發熱。是霍亂仍歸於傷寒矣。但傷寒之脈陰陽俱緊。以寒邪在表。或見浮緊。已發熱者。或見浮數而已。其脈微澀者。陽氣大衰則微。陰血凝泣則澀。微澀之脈。陰陽兩受傷殘矣。因前本是表裡俱寒之霍亂。其寒邪在表則傷陽。在裡則傷陰故也。今復更發熱。是霍亂不已。仍變而為傷寒。卻延至四五日。揆其日數。其候至陰經受邪位次之上。即素問熱論所謂四日太陰受之。五日少陰受之是也。至陰經上而竟轉入陰。則陰臟受邪。寒邪入里。故必利也。此因前霍亂時。本已先嘔下利。至於脈微澀則已在陰陽兩傷之後。又因在表之寒邪不去。復更發熱。又傳入陰經下利。是陰陽已傷再傷。陽氣已敗覆敗。故為不可治也。若利止發熱之後。至四五日而病人似欲大便。頗虞其複利。而反但轉矢氣。仍不下利者。此為邪氣不轉入陰而轉屬陽明也。何也。凡下利者。必溏泄而無矢氣。即或有之。亦必稀糞隨矢氣而出矣。豈能但轉矢氣哉。今但轉矢氣。是以知其大便必硬。已還陽明矣。所謂陽明中土。為萬物所歸。無所復傳之地。至十三日而愈矣。但言便硬而不言下法者。以陰寒吐利之後。胃陽復還而硬。非若陽明證之便硬為實熱盛也。經盡者。前太陽總證云。頭痛至七日以上自愈者。以行其經盡故也。蓋言太陽之邪。七日以上。經盡而衰去也。十三日者。即所謂再作經也。七日太陽之經已盡。復傳陽明。至十三日而其經亦盡故也。

下利後。當便硬。硬則能食者愈。今反不能食。到後經中頗能食。復過一經能食。過之一日當愈。不愈者。不屬陽明也。

此又承上文言霍亂利止後。復更發熱者。是霍亂復為傷寒矣。四五日不轉入陰而入陽明之裡。則當便硬。硬則胃陽已復。寒邪已去。故當能食而愈也。今反不能食。到後經中頗能食者。言今便已硬。猶不能食者。胃中陽氣未回也。後經。謂七日之後。再作一經也。言到七日以後。再作陽明一經。胃氣方醒而頗能食。是復過一經而能食也。如此。則於過經之一日。當即愈。方為轉入陽明。如其不愈者。是未入陽明。故曰不屬陽明也。可見入陰即為不治。入陽則為即愈。陰陽之迥別如此。

惡寒脈微而複利。利止。亡血也。四逆加人參湯主之。

此又承上文脈微轉入陰經必利而言也。言如前證而不發熱。但惡寒。脈微而復下利。則陰寒在裡。陽氣微弱甚矣。而忽得利止。此非陽回利止。乃亡血也。亡血二字。以仲景詞義推之。皆無陽之意。不知是何深義。殊不能解。如太陽中篇云。假令尺中遲者。不可發汗。蓋尺中遲。則為下焦虛冷。真陽衰少。恐更亡其陽。故云不可發汗。不意下文即曰何以知之。然以營氣不足。血少故也。以陽虛而云血少。因有營氣不足四字。此段猶為易解。既云營氣不足。則知奪血者無汗。奪汗者無血。天地以陽蒸陰而為雨。人身以陽蒸陰而為汗。故曰陽之汗。以天地之雨名之。若發其汗。則陽氣隨汗而泄。汗泄則營血去而陽隨之以亡矣。故以尺中虛為血少耳。又如厥陰篇中雲。傷寒五六日。不結胸。腹軟脈虛。復厥者不可下。此為無血。下之死。既曰腹軟脈虛。復至四肢厥冷。是以陽虛陰盛而不可下也。亦謂之無血。豈非以無陽為無血乎。此所謂殊不可解者也。此條以惡寒脈微之下利。寧非虛寒所致。而以利止為亡血。而又以四逆加人參湯主之。豈非亦以無陽為亡血乎。此又一殊不能解者也。不得已而強解之。除是陰無陽不生。陽氣虛衰。則陰血亦亡。故以四逆湯挽救真陽。而加人參湯以扶補其氣血之虛也。未知然否。姑妄議之。以俟後之君子。四逆加人參湯。於四逆湯內加人參一兩。余依前法。

霍亂頭痛發熱。身疼痛。熱多欲飲水者。五苓散主之。寒多不用水者。理中丸主之。

此又承上文言有表證之霍亂。頭痛發熱身疼而不惡寒者。既不轉入陰經。而反熱多欲飲水者。非陽明胃熱渴欲飲水之證也。蓋因本系表裡均受寒邪而致霍亂。所以上吐下利。今其頭痛發熱身疼之太陽表證尚在。因寒邪內犯太陽之腑。故膀胱為津液之所藏。寒在下焦。氣液不能上騰而為涕唾。所以虛陽在上。熱多而欲飲水。即如太陽中篇所謂脈浮數而煩渴者。五苓散主之之義也。故以桂肉之辛熱。助下焦腎中蒸騰之陽氣。而以四苓沛肺家下行之水。如此則腎中之地氣上升而渴自止。肺藏之天氣下降而便自利矣。苟非長沙之聖。孰有不認為胃無津液。而用寒涼以濟之者耶。然後賢猶未達五苓之義而不敢用。每改桂為桂枝。良可慨也。至於寒多而不用水者。則中焦已寒。脾胃虛冷。故用理中丸溫補之也。

理中丸方

人參　白朮　甘草　乾薑（以上各三兩）

上四味。搗篩為末。蜜和丸如雞黃大。以沸湯數合和一丸。研碎溫服之。日三服。夜二服。腹中未熱。益至三四丸。然不及湯。湯法以四物依兩數切。用水八升。煮取三升。去滓。溫服一升。日三服。

參朮甘草。補中氣而益脾。乾薑溫熱。守中而散寒。為足太陰之專藥。故能治理中焦而驅除陰慝。為脾胃虛寒之主劑也。

後加減方

文理背謬。量非仲景之法。姑存而辨之。以資考校之用。

若臍上築者。腎氣動也。去朮加桂四兩。

太陽上篇云。氣從少腹上衝心者。必作奔豚。此乃腎氣動也。此云臍上築。則非從下上衝之腎氣矣。腎肝在下。豈反於臍上築築然而動乎。此所謂築者。非心下悸。即臍間之動氣耳。未可云腎氣動也。成氏既注為脾虛腎氣動。則脾虛之證。不應去朮。又云甘者令人中滿。術味甘而壅補。又何去朮而獨留甘草邪。即此觀之。出自仲景者。果如是乎。

吐多者去朮。加生薑三兩。

霍亂吐多。乃胃氣虛寒。最宜理中全用。若胃有宿食。恐助其痞滿。固當去之。成氏謂嘔家不喜甘。故去朮。蓋嘔與吐。大相懸絕之證也。邪氣在表則嘔。如中風有鼻鳴乾嘔。傷寒有體痛嘔逆。陽明有傷寒嘔多。雖有陽明證。不可攻之。亦是太陽表證未罷也。少陽有嘔而發熱。心煩喜嘔。此皆有表證而嘔也。至若吐證。則為寒邪在裡。如太陰有腹滿而吐。少陽有欲吐不吐。有咽痛而復吐利。有飲食入口即吐。心下溫溫欲吐。厥陰則有吐蛔而下利者矣。嘔吐之分如此。而成氏不辨。以嘔為吐。誤矣。嘔家以生薑為聖藥者。取其辛溫發散也。吐家以乾薑為主治者。取其溫中去寒也。方中既有乾薑。加與不加皆可。

下多者還用術。悸者加茯苓二兩。

霍亂而下多。則寒邪在裡。理中自宜全用。已不必言。前小柴胡湯加減云。悸者加茯苓四兩。蓋以水停心下。小便不利。故心下築築然而悸也。此亦加茯苓。焉知上文臍上築者。非心下悸而又去朮加桂邪。總非仲景之筆。遂多此等不倫之語。

渴欲得水者。加朮足前成四兩半。

太陽邪入膀胱。五苓散之渴也。陽明熱邪入胃。津液枯燥。白虎湯之渴也。此因渴欲得水而加朮。術性本燥濕。豈宜於渴者。五苓散中用之。全賴肉桂之蒸騰。故氣液得升耳。不然。術豈渴證所宜。且理中丸已自有術。又加至四兩半。不知又屬何意。成氏謂津液不足則渴。術甘以緩之。愚謂津液不足而反用燥濕之術。已不可解。況渴證而用緩法。何也。

腹中痛者加人參。足前成四兩半。

成氏謂裡虛則痛。加人參以補之。愚竊謂虛則因何而痛。痛則何故補之。此真所謂隨文順釋。洵不虛也。

寒者加乾薑。足前成四兩半。

原方中四味等分。已有乾薑三兩。不為少矣。又加一兩半。殊未切當。若果至寒甚。何不即加附子。直待腹滿。然後加入邪。

腹滿者去朮。加附子一枚。服湯後如食頃。飲熱粥一升許。微自溫。勿發揭衣被。

霍亂腹滿。本屬陰寒。附子或可。至於去朮之說。亦當略分虛實。若吐下未已。濁氣留中。固當去朮。若吐利已過。中氣虛寒。則朮附恰當同用。即中氣不寒者。亦如補中益氣湯。治氣虛中滿可也。若果能飲熱粥升許。則術亦可不去矣。飲熱粥而微溫。勿揭衣被者。即服桂枝湯。取漐漐微似汗之法也。寒邪在裡而腹脹。陽氣衰微而加附子。似不宜於汗。然已有附子回陽。微汗亦不妨矣。

吐利止而身痛不休者。當消息和解其外。宜桂枝湯小和之。

消息二字最妙。方為活法。身痛不休。未易擬議。如傷寒第二條之身疼腰痛。骨節疼痛。乃寒邪在表而痛。此麻黃湯證也。如發汗後身疼痛。脈沉遲者。此乃汗後亡陽。陽虛里寒。無陽氣以噓培和暖其筋骨。營血凝澀而痛。此桂枝加芍藥生薑人參新加湯證也。如太陽下篇之首條。發熱惡寒身疼痛。不汗出而煩者。此風寒並感。溫熱之表邪所致。大青龍湯證也。又如太陽下篇傷寒醫下之。續得下利清穀不止。身疼痛者。急當救里。宜用四逆湯者。後身疼痛。清便自調。急當救表。宜用桂枝湯者。又如厥陰篇之下利腹脹滿。身體疼痛者。先溫其里。乃攻其表。溫里宜四逆湯。攻表宜桂枝湯者。歷觀論中之身疼痛者。表裡不同。虛實各異。而更有虛實表裡互相參錯者。臨證酌治。能不為之消息詳辨乎。若使毫釐之差。必致千里之謬。死生存亡系焉。司命者其可有所失歟。所以吐利止後之身痛不休。或陽氣虛損。營血不行。乃陰寒所致。可用四逆者。或病後新虛。氣血未和。而可用如人參新加湯之類者。或果有表邪未解。雖屬寒邪。病後不宜更汗。舍麻黃而用桂枝湯和表者。各當以脈證審辨可耳。但其辨甚微。非淺事也。故曰消息二字最妙。果能如此。方為活法也。

吐利汗出。發熱惡寒。四肢拘急。手足厥冷者。四逆湯主之。

汗出發熱惡寒。似桂枝證。然霍亂則與中風迥異。蓋中風之初。有表證而尚無里證。但治其表可也。霍亂則方有表證。而寒邪已先入里。故上吐下利也。且吐且利。而又四肢拘急。則諸寒收引也。手足厥冷。則陽氣衰微而不充於四肢也。其證之急。里甚於表。故急宜救里。當以四逆湯主之。寒中霍亂。本無汗下及寒涼之治者。皆以寒邪在裡。陽氣虛衰故也。所以但用溫經散寒。而其表證亦無不解也。

既吐且利。小便複利而大汗出。下利清穀。內寒外熱。脈微欲絕者。四逆湯主之。

吐利則寒邪在裡。小便複利。無熱可知。而大汗出者。真陽虛衰而衛氣不密。陽虛汗出也。下利清水完穀。胃寒不能殺穀也。內寒外熱。非表邪發熱。乃寒盛於裡。格陽於外也。陰寒太甚。陽氣寖微。故脈微欲絕也。急當挽救真陽。故以四逆湯主之。

吐已下斷。汗出而厥。四肢拘急不解。脈微欲絕者。通脈四逆加豬膽汁湯主之。

此合上文兩條之脈證而言。吐利之時。所以有此脈證。今吐既已而下利又斷。當邪解而愈矣。仍汗出而厥四肢拘急而不解。脈仍微而欲絕者。此寒邪固結而不解。陽氣虛盡而欲竭。所以吐亦無氣以出而自已。利亦津液不行而自斷。此非欲愈之吐下得止。乃無陽氣以流行。腸胃不通。臟氣不行之徵也。當急救真陽。無奈寒邪太盛。又恐拒格而不受。非前方可治。故以熱因寒用之通脈四逆加豬膽汁湯主之。

吐利發汗。脈平。小煩者。以新虛不勝穀氣故也。

霍亂吐瀉。而有發熱頭痛。惡寒無汗者。苟非陽虛。原當以溫中發散治之。今吐利發汗而脈平。則邪解而愈矣。而覺胸中小小煩悶者。蓋以病後新虛。胃氣未復。食谷太早。未能勝任穀氣故也。損谷則自愈矣。