《 傷寒直指 》 卷五

辨陽明病脈讓治第八

問曰 ： 病有太陽陽明 ， 有正陽陽明 ， 有少陽陽明 ， 何謂也 ？ 答曰 ： 太陽陽明者 ， 脾約是也 。 （陽明 ， 胃也 。 邪自太陽經傳之入腑者 ， 謂之太陽陽明 。 經曰 ： 太陽病 ， 若吐 ， 若下 ， 若發汗後 ， 微煩 ， 小便數 ， 大便因硬者 ， 與小承氣湯 ， 即是太陽陽明脾約證也 。 ）正陽陽明者 ， 胃家實是也 。 （邪自陽明傳入腑者 ， 謂之正陽陽明 。 經曰 ： 陽明病 ， 脈遲 ， 雖汗出不惡寒 ， 其身必重 ， 短氣 ， 腹滿而喘 ， 有微熱者 ， 欲解 ， 可攻裡也 。 手足濈濈然汗出者此大便已硬也 ， 大承氣湯主之 ， 即是正陽陽明 ， 胃家實也 。 ）少陽陽明者 ， 發汗 ， 利小便已 ， 胃中燥 ， 煩實 ， 大便難是也 。 （邪自少陽傳入腑者 ， 謂之少陽陽明 。 經曰 ： 傷寒脈弦細 ， 頭痛發熱者 ， 屬少陽 。 少陽不可發汗 ， 發汗 ， 則譫語 ， 此屬胃 ， 即是少陽陽明也 。 宇泰 ： 太陽陽明 ， 當用調胃承氣 ， 故附證於太陽篇中 。 正陽陽明當用大承氣 ； 少陽陽明當用小承氣 。 但少陽禁汗下 ， 故去芒硝之峻劑 ， 當少少與之也 。 又須識太陽陽明 ， 可脾約丸 ， 少陽陽明 ， 又可用大柴胡也 。 觀子 ： 三陽明均為胃實便結 ， 然所入之經不同 ， 故分之有三 。 當太陽病時 ， 脾苟能為胃行其津液 ， 則陰陽和 ， 營衛通 ， 汗出邪解而病已矣 。 其致入腑者 ， 脾失約制 ， 不能無過也 ， 故亦曰脾約 ， 非麻仁丸之脾約耳 。 正陽者 ， 病在本經入腑 ， 而成胃實 。 三陽明獨於此言冒實者 ， 政見與經病之有殊也 。 三陽本為三禁 ， 乃妄汗利以奪其津液 ， 內熱躁煩 ， 轉屬陽明 ， 明矣 。 夫當其在各經之時 ， 實有三者之不同 ， 及其既已入腑 ， 一熱實不大便而已 ， 豈可因是而分三治 。 經於敘列其由之下 。 蓋入腑而猶有他經未盡之證 。 則太陽篇中 ， 桂枝柴胡諸條 ， 已詳言之 。 若止屬入腑 ， 而有上中下微甚之分 ， 則當如後所列三承氣以分別施治 。 故不重言湯劑 ， 政見未可以一法擬也 。 ）陽明之為病 ， 胃家實也 。 （邪入陽明 ， 熱毒留結則胃家為實 。 華佗曰 ： 熱毒入胃 ， 要須下之 ， 不可留於胃中 ， 是知邪在陽明 ， 為胃家實也 。 健曰 ： 陽明有在經在腑之分 。 邪傳入經 ， 即曰胃實 ， 猶當解肌以泄之 。 元化所云要須下去者 ， 此邪已入腑 ， 必譫語舌焦 ， 燥矢結聚 ， 腹實拒按之證 ， 方可下也 。 若下早多變 。 ）

問曰 ： 何緣得陽明病 ？ 答曰 ： 太陽病 ， 發汗 ， 若下 ， 若利小便 ， 此亡津液 ， 胃中乾燥 ， 因轉屬陽明 ， 不更衣 ， 內實 ， 大便難者 ， 此名陽明也 。 （本太陽病不解 ， 因汗 、 利小便 ， 亡津液 ， 胃中乾燥 ， 太陽之邪入腑 ， 轉屬陽明 。 古人登 厠 必更衣 ， 不更衣者 ， 謂不大便 ， 則胃中物不得泄 ， 故內實 。 胃無津液 ， 加之畜熱 ， 大便則難 ， 為陽明裡實 。 健曰 ： 此在不更衣三字 ， 為裡實屎燥 ， 與調胃承氣湯下之 ， 以轉其燥 。 ）問曰 ： 陽明病 ， 外證云何 ？ 答曰 ： 身熱 ， 汗自出 ， 不惡寒 ， 反惡熱也 。 （陽明病 ， 為邪入腑也 。 邪在表 ， 身熱 ， 汗出而惡寒 ； 邪既入腑 ， 則表證已罷 ， 故不惡寒 ， 但身熱汗出而惡熱也 。 健曰 ： 陽明為半里 ， 汗出不惡寒 ， 必辨其經腑 。 經宜解 ， 而腑宜下 ， 若治差 ， 必有下陷之禍矣 。 ）問曰 ： 病有得之一日 ， 不發熱而惡寒者 ， 何也 ？ 答曰 ： 雖得之一日 ， 惡寒將自罷 ， 即自汗出而惡熱也 。 （邪客陽明 ， 當發熱而不惡寒 ， 今得之一日 ， 不發熱而惡寒者 ， 邪未全入腑 ， 尚帶表邪 ； 若表邪全入 ， 則更無惡寒 ， 必自汗出而惡熱也 。 健按 ： 病得一日 ， 不發熱而惡寒 ， 是未歸定經 。 惡寒已而自汗惡熱 ， 乃屬陽明初起證 ， 將自罷者有之 ， 成氏稱邪全入 ， 是在腑矣 ， 誤甚 。 ）問曰 ： 惡寒何故自罷 ？ 答曰 ： 陽明居中 ， 土也 。 萬物所歸 ， 無所復傳 ， 始雖惡寒 ， 二日自止 ， 此為陽明病也 。 （胃為水穀之海 ， 主養四旁 。 四旁病 ， 皆能傳入於胃 ， 入胃 ， 則不復傳 。 如太陽傳之入胃則更不傳陽明 ； 陽明傳之入胃 ， 則更不傳少陽 ； 少陽病傳之入胃 ， 則更不傳三陰 ， 復庵 ： 陽明居中 ， 萬物所歸 ， 無所復傳 ， 如太陽入胃 ， 則不傳陽明云云 。 其三陰 ， 又有自受邪 ， 變熱入胃者 。 如傷寒脈浮而緩 ， 手足自溫者 ， 系太陰 ， 此太陰之邪入陽明也 。 少陰病六七日 ， 腹脹 ， 不大便者 ， 急下之 ， 此少陰之邪入腑也 。 下利有譫語者 ， 燥矢也 ， 小承氣湯 ， 此厥陰之邪入腑也 。 三陰變熱入腑者 ， 往往有之 ， 是六經皆入腑 ， 為止極也 。 觀子 ： 厥應下之 ， 厥深熱深 ， 大承氣 。 政厥入腑者 ， 又腹滿 、 咽乾 、 舌卷囊縮 ， 亦系入腑證 。 下不嫌遲 ， 何以二日隨屬陽明 ， 急下之證 ， 亦多 。 雖病方起 ， 而陽明熱邪已深 ， 非下奪之不可 ， 然在得之一日 ， 或帶太陽證者 ， 良有之 。 不知其邪已全在腑 ， 惡寒即自罷 ， 而裡熱證大作矣 。 陽明居中以下 ， 又發明入腑 ， 無復他傳之理 。 既見已入腑 ， 安得復有他經之證哉 。 舉一太陽之證 ， 而諸經俱在言表矣 。 健按 ： 成注傳之入胃句 ， 即萬物所歸之義也 。 入胃 ， 是入腑也 。 不然 ， 何太陽傳陽明 ， 而復有陽明傳之入胃句 ， 令人似有疑竇 。 蓋傳者 ， 傳陽明之經 ； 入胃者 ， 入陽明之腑 。 知此 ， 則經腑自明 ， 而表裡俱均判矣 。 經邪應解 ， 而腑邪應下 。 又各顯然 ， 不獨三陽之邪實入腑 ， 三陰之邪亦終入腑 ， 故曰萬物所歸 。 因陽明居中 ， 為水穀之海 ， 氣血之總司爾 。 但入腑之邪 ， 輕重不一當察脈舌 ， 而以三承氣酌下則愈 。 故曰無所復傳 。 ）

本太陽初得病時 ， 發其汗 ， 汗先出 ， 不徹 ， 因轉屬陽明也 。 （傷寒傳經 ， 一日太陽 ， 二日陽明 ， 此太陽傳及 ， 故曰轉屬陽明 。 觀子 ： 上發汗 ， 是汗之太過 ， 故液亡胃燥 ， 而穀食結聚 。 及未當下 ， 而誤下之 ， 不當利小便 ， 而妄利之 ， 皆是矣 。 此發汗 ， 是汗之不及 ， 全在不徹字面 。 既不徹 ， 則邪仍在 ， 故為傳經 。 是二者入腑雖同 ， 而致病之由不同 。 健曰 ： 汗不徹 ， 則太陽之邪未解 ， 而傳陽明 ， 當與柴葛解肌為事 。 ）傷寒發熱無汗 ， 嘔 ， 不能食 ， 而反汗出濈濈（音七）然者 ， 是轉屬陽明也 。 （傷寒發熱無汗 ， 嘔 ， 不能食者 ， 太陽受病也 。 若反汗出濈濈然者 ， 太陽之邪 ， 轉屬陽明也 。 經曰 ： 陽明病 ， 法多汗 。 ）傷寒三日 ， 陽明脈大 。 （三日 ， 邪傳陽明之時 。 經曰 ： 尺寸俱長 ， 陽明受病 ， 當二三發 ， 陽明氣血俱多 ， 又邪並於經 ， 是以脈大 ， 為陽明證 。 ）傷寒脈浮而緩 ， 手足自溫者 ， 是為系在太陰 。 太陰者 ， 身當發黃 ； 若小便自利者 ， 不能發黃 。 至七八日 ， 大便硬者 ， 為陽明病也 。 （浮為陽邪 ， 緩為脾脈 。 傷寒脈浮緩 ， 太陰客熱 ， 邪在三陽則手足熱 ； 邪在三陰則手足寒 。 今手足自溫 ， 知系在太陰也 。 太陰 ， 土也 ， 為邪蒸之 ， 則色現於外 ， 當發身黃 。 小便自利者 ， 熱不內畜 ， 不能發黃 。 至七八日 ， 大便硬者 ， 即太陰之邪入腑 ， 轉屬陽明也 。 觀子 ： 三陰各有本經受邪 ， 但病經絡者 ， 如此條類也 ， 雖不從三陽來 ， 其感邪同 ， 在經又同 ， 故皆化熱 ， 皆傳入腑 ， 如復庵所云是矣 。 浮者 ， 表邪 ； 緩者 ， 脾診 ； 手足溫者 ， 脾證 。 曰是為系在者 ， 政見病止本經 ， 與傳自他經者不同也 。 邪熱蒸陰之濕 ， 多見身黃 。 不發黃 ， 小便利者 ， 脾濕猶行也 。 濕去 ， 熱獨留 ， 胃汁必干 ， 而便結矣 。 三陽云 ： 傳邪既無入腑 ， 三陰經邪 ， 又皆入腑者 ， 胃為水穀之海 ， 土之位 ， 萬物始於土 ， 終於土 ， 故皆以入腑為極 。 又須知熱必入腑 ， 寒但入臟也 。 健曰 ： 脾主四肢 ， 熱客於太陰脾經 ， 則脈浮緩 ， 是為系在 。 脾主肌肉 ， 色按中央 ， 熱鬱發黃小便利者 ， 熱邪已泄 ， 不作黃已 。 至大便硬 ， 屬陽明腑證 ， 當下矣 。 但此言太陰本經受邪 ， 不因太陽之邪傳入 ， 故列於陽明篇中 。 若太陽傳入之證 ， 經言尺寸俱沉 ， 腹滿嗌乾 ， 而為裡熱矣 。 此脈浮 ， 為太陰表脈 。 緩為太陰本象 ，《 脈經 》 言脾脈緩 ， 是也 ， 豈同太陽傳入之邪乎 。 林氏謂不同三陽來 ， 其感邪民二句甚當 。 ）傷寒轉系陽明者 ， 其人濈濈然汗出也 。 （傷寒則無汗 ， 陽明法多汗 ， 此傷寒之邪轉系陽明 ， 故濈濈然微汗出 。 觀子 ： 夫陽明有入胃在經之殊 ， 此所言 ， 止入腑之證耳 。 若經病 ， 則序例言之 ， 本篇未之及也 。 又葛根白虎 ， 俱陽明要劑 ， 本篇亦不之列 ， 則知仲景書 ， 不傳者多矣 。 ）

陽明中風 ， 口苦咽乾 ， 腹滿微喘 ， 發熱惡寒 ， 脈浮而緊 ； 若下之 ， 則腹滿 ， 小便難也 。 （脈浮在表 ， 緊為在裡 ， 此陽明中風 ， 口苦咽乾 ， 腹滿微喘者 ， 熱傳於裡也 。 發熱惡寒者 ， 表仍未解也 。 若下之 ， 里邪雖去 ， 表邪復入於裡 ， 又亡津液 ， 故使腹滿而小便難也 。 婁氏 ： 陽明宜下 ， 先列在經與裡虛 ， 不宜下者於前 ， 仲景慎重之意可見 。 宇泰 ： 誤下 ， 則亡陰 ， 無陰則陽無以化 ， 故腹滿小便難 。 許學士云 ： 此小柴胡湯 。 觀子 ： 既為陽明中風 ， 當如前法與桂枝 ， 失與而至風邪日熾 ， 與陽明之經邪相壅結 ， 是以內有口咽之熱證 ， 外復發熱惡寒 ， 表仍未解也 。 然此中風之邪 ， 與陽明經氣交病耳 ， 豈陽明內實之比 。 其腹滿喘者 ， 熱蘊於裡 ， 裡氣不通也 。 若誤以喘滿為可下而下之 ， 邪轉陷入 ， 腹滿不為解 ， 且津液亡 ， 而小便難矣 。 當照脈浮而緊者弦也句看 ， 宜小柴胡加葛根 。 健曰 ： 柴胡加葛根 ， 但能解陽明之表熱 ， 不能除陽明之裡熱 ， 須加入石膏 ， 則表裡之熱俱解矣 。 ）陽明病 ， 若能食 ， 名中風 ； 不能食 ， 名中寒 。 （陽明病 ， 以飲食別風寒者 ， 以胃為水穀之海 ， 風為陽邪 ， 陽殺穀 ， 故中風者能食 ； 寒為陰邪 ， 陰不殺穀 ， 故傷寒者不能食 。 ）陽明病 ， 若中寒 ， 不能食 ， 小便不利 ， 手足濈然汗出 ， 此欲作固瘕 ， 必大便初硬後溏 。 所以然者 ， 以胃中冷 ， 水穀不別故也 。 （陽明中寒 ， 不能食者 ， 寒不殺穀也 ， 小便不利者 ， 津液不化也 。 陽明病 ， 法多汗 ， 則周身汗出 。 此手足濈然汗出 ， 而身無汗 ， 陽明中寒也 。 固瘕者 ， 寒氣結積也 。 胸中寒甚 ， 欲留結而為固瘕 ， 津液不得通行 ， 大便必硬 ， 若汗出小便自利者 ， 為實也 。 此小便不利 ， 水穀不別 ， 雖大便初硬 ， 後必溏也 。 宇泰 ： 厚朴生薑甘草半夏人參湯 ， 理中湯類 。 觀子 ： 胃熱固結 ， 胃冷亦結 ， 所謂有熱秘冷秘也 。 以不能食之中寒 ， 小便不利之津液虛少 ， 虛陽復隨四末 ， 而妄泄於外 ， 大便有不幹燥者乎 。 然此豈是實熱在腑之比 。 名曰固瘕 。 瘕者 ， 氣寒而有物假之結聚 ， 皆由胃冷不能制水穀之故 。 大便初雖硬 ， 後必溏 ， 未可妄攻也 。 ）陽明病欲食 ， 小便反不利 ， 大便自調 ， 其人骨節疼 ， 翕翕如有熱狀 ， 奄然發狂 ， 濈然汗出而解者 ， 此水不勝谷 ， 與汗共並 ， 脈緊則愈 。 （陽病客熱 ， 初傳入冒 ， 胃熱則消穀而欲食 。 陽明病熱為實者 ， 則小便當數 ， 大便當硬 ， 今小便反不利 ， 大便自調者 ， 熱氣散漫不為實也 。 欲食則胃中谷多 ，《 內經 》 曰 ： 食入於陰 ， 長氣於陽 ， 谷多則陽氣勝 ， 熱消津液則水少 。《 經 》 曰 ： 水入於經 ， 其血乃成 ， 水少則陰血弱 。《 要略 》 曰 ： 陰氣不通即骨疼 ， 其人骨節疼者 ， 陰氣不足也 。 熱甚於表者 ， 翕翕發熱 ； 熱甚於里者 ， 蒸蒸發熱 。 此熱氣散漫 ， 不專著於表裡 ， 故翕翕如有熱狀 。 奄 ， 忽也 。 忽然發狂者 ， 陰不勝陽也 。《 內經 》 曰 ： 陰不勝其陽 ， 則脈流薄疾 ， 並乃狂 。 陽明蘊熱為實 ， 須下之愈 。 熱氣散漫 ， 不為實者 ， 必待汗出而愈 ， 故云濈然汗出解也 。 水穀之等者 ， 陰陽氣平也 。 水不勝穀氣 ， 是陰不勝陽也 。 汗出則陽氣衰 ， 脈緊則陰氣生 ， 陰陽氣平而無偏勝則愈 。 故云與汗共並 ， 脈緊則愈 。 宇泰 ： 桂枝湯 、 羌活湯類 。 石山 ： 水 ， 陰氣 ； 谷 ， 陽氣 。 傷寒以陽為主 ， 水不勝谷 ， 乃陰勝陽 ， 病漸向安 。 故陰氣與汗共並而散 ， 因見脈緊 。 緊者 ， 陰寒脈也 。 此則變熱入腑 ， 何以脈緊 ？ 蓋由陰氣與汗共並而然也 。 且緊與長相類 ， 長為陽明本脈耳 。 健曰 ： 此證乃風中陽明 ， 熱傷陰血 ， 故骨節失養而疼 ， 自汗不解 ， 故忽發狂 ， 是風與熱並 ， 陰不勝陽而作 。 宇泰設桂枝羌活二湯 ， 此太陽表劑 ， 雖能散風 ， 不能除熱 。 方內須重加石膏 ， 以涼散之 ， 於狂庶有當而易已 。 ）陽明病欲解時 ， 從申至戌上 。 （四月為陽 ， 土旺於申 、 酉 、 戌向旺時 ， 是為欲解 。 ）陽明病 ， 不能食 ， 攻其熱必噦 。 所以然者 ， 胃中虛冷故也 。 以其人本虛 ， 故攻熱必噦 。 （不能食 ， 胃中本寒 ， 攻其熱 ， 復虛其胃 ， 虛寒相搏 ， 故令噦也 。 經曰 ： 關脈弱 ， 胃氣虛 ， 有熱不可大攻之 ， 熱去寒起 。 此之謂也 。 觀子 ： 陽明譫語潮熱 ， 不能食者 ， 須詳別之 ， 未可便以不能食為實證也 。 若誤攻之 ， 熱去噦作矣 。 噦者 ， 呢逆也 。 妄下後 ， 胃中虛冷 ， 即致之 。 然則烏可以陽明 ， 概為宜下哉 。 健曰 ： 陽明病不欲食 ， 當按其胃中虛實 ， 察其舌色有無 ， 則表裡寒熱自見 。 虛則舌淡無胎 ， 實則舌燥黃焦 。 虛者經邪 ， 實者腑熱 。 虛宜溫經以鼓胃 ， 實宜瀉熱以回津 ， 惜文之殘缺未備耳 。 ）陽明病 ， 脈遲 ， 食難用飽 ， 飽則微煩 ， 頭眩 ， 必小便難 ， 此欲作谷疸 ， 雖下之 ， 腹滿如故 。 所以然者 ， 脈遲故也 。 （陽明脈遲 ， 則邪方入里 ， 未為實也 。 食入於陰 ， 長氣於陽 。 胃中有熱 ， 食難用飽 ， 飽則微煩 ， 而頭眩者 ， 穀氣與熱氣相持也 。 兩熱相合 ， 消摶津液 ， 必小便難 。 利者不能發黃 ， 言熱得泄也 。 小便不利 ， 則熱不得泄 ， 身必發黃 。 疸者 ， 黃也 。 以其發於穀氣之熱 ， 故曰谷疸 。 熱實者 ， 下之則愈 。 脈遲為熱氣未實 ， 雖下之 ， 腹滿亦不減也 。 經曰 ： 脈遲尚未可攻 。 卿子 ： 此條同愈後損谷則愈證 ， 由胃虛食鬱致熱 ， 故曰谷疸 。 成注先云胃中有熱 ， 食難用飽 ， 脈遲故也 ， 句似失之 。 觀子 ： 脈遲則陽明之氣虛 ， 虛則下而不運 ， 所以食入反助邪而煩且眩也 。 小便難者 ， 濕熱之氣下瘀也 ， 是穀氣與疸氣交病矣 。 攻可去實 ， 豈腹滿脈遲之所宜乎 。 健曰 ： 此因陽明冒有濕熱停畜 ， 故脈遲而食不宜飽 。 濕氣之脈濡滯 ， 近乎遲象 ， 食氣與濕熱相摶 ， 反煩而眩矣 。 小便利 ， 則濕氣下化而不為疸 ； 小便不利 ， 則濕熱畜聚 ， 與所食之穀氣 ， 並而為疸矣 。 宜胃苓合茵陳湯治之 。 ）

陽明病法多汗 ， 反無汗 ， 其身如蟲行皮中狀者 ， 此以久虛故也 。 （胃為津液之腑 。 氣虛者 ， 津液少 ， 病則反無汗 。 胃候身之肌肉 ， 其身如蟲行皮中者 ， 知胃久虛也 。 健曰 ： 陽明病應有汗 ， 此反無汗 ， 身如蟲行皮中 ， 乃邪氣在經 ， 經氣虛 ， 不能作汗 ， 故留連攻刺於皮肉之間也 。 當與升陽益胃湯 ， 以解其肌 ， 令汗可泄而愈 。 ）陽明病 ， 反無汗 ， 而小便利 ， 二三日 ， 嘔而咳 ， 手足厥者 ， 必苦頭痛 ； 若不咳不嘔 ， 手足不厥者 ， 頭不痛 。 （陽明病法多汗 ， 反無汗 ， 而小便利者 ， 陽明傷寒而寒氣內攻也 。 至二三日 ， 嘔咳而支厥者 ， 寒邪發於外也 ， 苦頭痛 ； 不咳不嘔 ， 手足厥者 ， 是寒邪但攻裡而不外發 ， 其頭亦不痛也 。 叔微 ： 小便利者 ， 寒邪內攻 ； 肢厥頭痛者 ， 寒邪外攻也 。 觀子 ： 須識陽明亦有手足厥證 ， 胃主四末 ， 中虛氣寒即致也 。 然頭苦痛而咳 ， 自與陰寒但厥者異矣 。 此類數條 ， 最為難解 ， 缺疑以俟明者 ， 未敢妄為穿鑿也 。 健曰 ： 無汗而小便利者 ， 邪猶在經 ， 而未入於裡 。 因無汗 ， 故小便利也 。 二三日 ， 邪熱入胃則嘔 ， 上衝於肺則咳 。 陽明主乎四末 ， 手足厥者 ， 邪熱結而上衝 ， 正氣不能外衛於四末 ， 故頭痛作而手足厥矣 。 上無頭痛咳嘔 ， 則手足亦和而不厥 。 經文直達其理 ， 明系邪熱內郁 ， 皆因無汗之故 。 成氏反言寒氣內攻 ， 又言寒邪外達 ， 二說盡謬 。 叔微從而附和 ， 觀子云自與陰寒 ， 但厥者異 ， 已明知不是寒厥 ， 而欲言不逮耳 。 若不表而出之 ， 則後學墮迷無底矣 。 此亦解肌湯證 ， 何用拘泥 ， 如厥甚者 ， 加石膏 ， 得涼而汗泄 ， 可愈 。 下條竟是石膏湯證 ， 加薄荷甘桔 ， 即瘥也 。 ）

陽明病 ， 但頭眩 ， 不惡寒 ， 故能食而咳 ， 其人必咽痛 ； 若不咳者 ， 咽不痛 。 （陽明病 ， 身不重 ， 但頭眩不惡寒者 ， 陽明中風 ， 而風氣內攻也 。 經曰 ： 陽明病 ， 若能食 ， 名中風 。 風邪攻胃 ， 胃氣上逆則咳 。 咽門者 ， 胃之系 ， 咳甚咽傷 ， 故必咽痛 。 若胃氣不逆 ， 則不咳 ， 其咽亦不痛也 。 宇泰 ： 胃氣主嘔 ， 肺氣主咳 ， 成氏以胃氣上逆則咳 ， 恐非 。 蓋風邪傷肺也 ， 肺雖不為足經 ， 然肺主氣 ， 風為氣類 。 ）陽明病無汗 ， 小便不利 ， 心中懊憹者 ， 身必發黃 。 （陽明病 ， 無汗 ， 而小便不利 ， 此熱蘊於內 ， 不得發越 ， 心中懊憹者 ， 熱氣鬱蒸 ， 欲發於外 ， 而為黃也 。 觀子 ： 懊憹為邪客心胸間 ， 加之無汗 ， 小便不利 ， 熱不得越己甚 ， 有不侵入陽明者乎 ？ 然亦失治使然 。 如前證不結胸 ， 但頭汗時 ， 能以梔子豉湯早投之 ， 何至成身黃耶 ！ ）陽明病 ， 被火 ， 額上微汗出 ， 小便不利者 ， 必發黃 。 （陽明病則為內熱 ， 被火 ， 則火熱相合而甚 。 若遍身汗出 ， 而小便利者 ， 熱得泄越不發黃 ， 今額上微汗出 ， 而小不利 ， 則熱不得越 ， 鬱蒸於胃 ， 必發黃也 。 觀子 ： 此火劫發黃也 。 額汗 ， 便難 ， 皆火氣所傷 ， 陽明已作內熱 ， 而又以火迫之 。 政經所謂兩陽熏灼 ， 其身必發黃 。 健曰 ： 上二證 ， 皆茵陳蒿湯主之 ， 可愈 。 ）陽明病 ， 脈浮而緊 ， 必潮熱 ， 發作有時 。 但浮者 ， 必盜汗出 。 （浮為在經 ， 緊為裡實 ， 脈浮而緊者 ， 表熱也 ， 必盜汗出 。 盜汗者 ， 睡中汗出也 。 陽明病裡熱者自汗 ； 表熱者盜汗 。《 活人 》： 脈浮盜汗 ， 黃芩湯 ， 或柴胡桂薑湯 ， 或桂枝茯苓白朮湯 。 ）陽明病 ， 口燥 ， 但欲漱水不欲咽者 ， 此必衄 。 （陽明之脈 ， 起於鼻 ， 絡於口 。 陽明裡熱 ， 則渴欲飲水 ， 此口燥但欲漱水 ， 不欲咽者 ， 是熱在經 ， 而里無熱也 。 陽明氣血俱多 ， 經中熱甚 ， 迫血妄行 ， 必作衄也 。 健曰 ： 口燥不欲咽水 ， 此陽明經熱 ， 非裡熱可知矣 。 ）

陽明病 ， 本自汗出 ， 醫更重發汗 ， 病已差 ， 尚微煩不了了者 ， 此大便必硬故也 。 以亡津液 ， 胃中乾燥 ， 故令大便硬 。 當問其小便日幾行 。 若本小便日三四行 ， 今日再行 ， 故知大便不久出 。 今為小便數少 ， 以津液當還人胃中 ， 故知不久必大便也 。 （先亡津液 ， 使大便硬 ， 小便數少 ， 津液分別 ， 大便必自下 。 觀子 ： 不必汗下利小便 ， 亡損津液 ， 因轉屬陽明 ， 即如病已差 。 先曾亡津液者 ， 尚微煩不了了 ， 能作大便硬也 。 然此非病邪不解之故 ， 故當測其小便 ， 以俟津液還入自通耳 。 ）傷寒嘔多 ， 雖有陽明證 ， 不可攻之 。 （嘔多者 ， 熱猶在上焦 ， 未全入腑 ， 故不可下 。 健曰 ： 嘔多 ， 是半表裡證 ， 防其發斑 ， 須柴葛解肌 。 如舌胎粉白 ， 加石膏豆豉 ， 兼托兼化 ， 而嘔可止 ， 非攻證也 。 ）陽明病 ， 心下硬滿者 ， 不可攻之 。 攻之 ， 利遂不止者死 ， 利止者愈 。 （陽明病腹滿者 ， 為邪氣入腑 ， 可下之 。 心下硬滿 ， 則邪氣尚淺 ， 未全入腑 ， 不可便下之 ， 下之得利止者 ， 為邪氣去 ， 正氣安 ， 則愈 ， 若因下利不止者 ， 為正氣脫而死 。 健曰 ： 心下硬 ， 非腹滿硬之比 ， 故不可攻 ， 攻之 ， 則利不止 ， 死 。 ）陽明病 ， 面合赤色 ， 不可攻之 ， 必發熱色黃 ， 小便不利也 。 （合 ， 通也 。 陽明病面色通赤者 ， 熱在經也 ， 不可下 。 下之 ， 虛其胃氣 ， 耗其津液 ， 經中之熱 ， 乘虛入胃 ， 必髮色黃 ， 小便不利也 。 兼善 ： 陽明病多近於下 ， 但以面赤 ， 其熱猶在經 ， 故云不可攻 。 若攻之 ， 則經中必熱 ， 悉入於胃 ， 郁畜而發黃色 ， 譬如下之早成結胸之類 。 ）

陽明病 ， 不吐不下 ， 心煩者 ， 可與調胃承氣湯 。 （吐後心煩 ， 謂之內煩 ； 下後心煩 ， 謂之虛煩 。 今陽明病不吐不下心煩者 ， 是胃有鬱熱也 。 與調胃承氣 ， 以下鬱熱 。 觀子 ： 不吐不下而心煩 ， 固為邪實 。 然心煩而腹不脹滿 ， 亦非大實之比 ， 與調胃承氣宜矣 。 ）陽明病 ， 脈遲 ， 雖汗出 ， 不惡寒者 ， 其身必重 ， 短氣腹滿而喘 ， 有潮熱者 ， 此外欲解 ， 可攻裡也 。 手足濈然而汗出者 ， 此大便已硬也 ， 大承氣湯主之 。 若汗多微發熱惡寒者 ， 外未解也 ， 其熱不潮 ， 未可與承氣湯 。 若腹大滿不通者 ， 可與小承氣湯 ， 微和胃氣 ， 勿令大泄下 。 （陽明病脈遲 ， 若汗出久微發熱惡寒者 ， 表未解也 。 若脈遲 ， 雖汗出而不惡寒者 ， 表證罷也 。 身重短氣 ， 腹滿而喘 ， 有潮熱者 ， 熱入腑也 。 四肢諸陽之本 ， 津液足 ， 為熱蒸之 ， 則周身汗出 。 津液不足 ， 為熱蒸之 ， 其手足濈然而汗出 ， 知大便已硬也 ， 與大承氣湯以下胃熱 。 經曰 ： 潮熱者 ， 實也 。 其熱不潮 ， 是未成實 ， 故不可與大承氣 。 雖云腹大滿不通之急 ， 亦不可與大承氣 。 與小承氣 ， 微和胃氣 。 黃氏 ： 若汗多微發熱以下 ， 蓋謂陽明亦有在經者 ， 未全入胃 ， 猶宜解外 。 縱有大滿 ， 大腑不通 ， 亦不過小承氣微下之 。 入胃在經 ， 宜兩審也 。 觀子 ： 此節辨脈遲內結之證 ， 或宜大承氣攻之 ， 或但小承氣微和也 。 陽明病 ， 其脈遲 ， 為邪已營於裡 ， 證復兼汗出 ， 雖不惡寒 ， 必身重 ， 必腹滿 ， 且短氣而喘 ， 何也 ？ 熱氣內甚者 ， 身始重 ， 結而不通者 ， 腹始滿短喘 ， 是證屬可攻矣 ， 然必再以他證決之 。 如有潮熱者 ， 為外證已解 ， 里證已具 ， 手足濈然汗者 ， 為津液不足 ， 大便已硬 ， 主大承氣攻之奚疑 。 若汗出雖多 ， 猶微發熱惡寒 ， 則表尚在也 。 其熱既非潮熱 ， 汗亦非手足濈然之汗 ， 安可與承氣以攻乎 ？ 夫汗出身重 ， 腹滿短氣之證 ， 大滿不通者 ， 亦有之 。 然雖腹大滿不通 ， 亦但可與小承氣微和 ， 非大承氣大泄之證也 。 何以故 ？ 脈遲 ， 非必下之脈 ， 雖內結 ， 豈大承氣所宜哉 ？ 健按 ： 陽明病 ， 脈遲 ， 汗出不惡寒 ， 腹滿喘 ， 而身重者 ， 蓋表已解 ， 而俱里證矣 。 然尚未入腑 ， 猶當作在經之裡證者 ， 故未可下 。 待手足汗 ， 大便硬 ， 乃可與大承氣 。 若汗多微惡寒 ， 此表邪未解 ， 而更不可下 ， 直至腹大滿不通 ， 方與小承氣微利之 。 總歸一脈遲 ， 邪雖結而熱尚輕 ， 無燥實堅三字 。 故黃氏叮嚀在經之象多 ， 入腑之證少 ， 須細審之 。 觀子亦曰 ： 非必下之證 ， 二公辨之熟矣 。 夫脈遲 ， 似澀滯之象 ， 汗出不惡寒 ， 似濕熱內蒸之象 ， 故身重腹滿而喘 。 以南方人較之 ， 此非太陽傷寒傳經所來 ， 乃陽明本經濕熱為病 ， 每多是證 ， 以仲景半夏茯苓湯施之 ， 其效亦捷 。 ）陽明病 ， 潮熱 ， 大便微硬者 ， 可與大承氣湯 ； 不硬者 ， 不與之 。 若不大便六七日 ， 恐有燥屎 ， 欲知之法 ， 少與小承氣湯 ， 湯入腹中 ， 轉失氣者 ， 此有燥屎 ， 乃可攻之 。 若不轉失氣者 ， 此但初硬 ， 後必溏 ， 不可攻之 ， 攻之 ， 必脹滿不能食也 。 欲飲水者 ， 與水則噦 。 其後發熱者 ， 必大便復硬而少也 ， 以小承氣湯和之 ， 不轉失氣者 ， 慎不可攻也 。 （潮熱者 ， 實也 。 得大便微硬者 ， 便可攻之 。 若便不硬者 ， 熱未成實 ， 微有潮熱 ， 亦未可攻 。 若不大便六七日 ， 恐有燥屎 ， 當先與小承氣湯漬之 。 如有燥屎 ， 小承氣湯藥勢緩 ， 不能宣泄 ， 必轉失氣下 。 若不轉失氣 ， 是胃中無燥屎 ， 但腸間少硬 ， 前止初硬 ， 後必溏 。 攻之則虛其胃氣 ， 致腹脹滿不能食也 。 胃中乾燥 ， 則欲飲水 ， 水入胃中 ， 虛寒相搏 ， 氣逆則噦 。 其後卻發熱者 ， 則熱氣乘虛 ， 還復聚於胃中 ， 胃燥得熱 ， 必大便復硬而少 ， 與小承氣湯 ， 微利以和之 。 故重云不轉失氣 ， 不可攻 ， 慎之至也 。《 活人 》： 大便溏者 ， 古人云 ： 歲火不及 ， 寒乃大行 ， 民病鶩溏 。 蓋溏者 ， 胃中冷 ， 水穀不別也 。 華佗云 ： 寒即溏 ， 熱即垢 。 仲景 ： 初硬後溏者二證 ， 一言小便不利 ， 一言小便少 ， 皆水穀不分耳 。 觀子 ： 此辨潮熱之 ， 或大便硬有燥屎 ， 或止初硬後溏者有之 ， 故必與小承氣 。 轉失氣者 ， 方與大承氣 ， 毋致誤下 ， 成脹滿不食也 。 飲水噦以下 ， 皆是誤下後之證 ， 和以小承氣 ， 又所以救噦後之大便復硬也 。 健曰 ： 此節同上文之意 ， 復申明之 ， 以慎誤下也 。 欲水而水入反噦者 ， 知其假熱 ， 不為實也 ， 後熱實便硬乃可與小承氣微下之 。 ）

夫實則譫語 ， 虛則鄭聲 。 鄭聲重語也 。 （ 《 內經 》 曰 ： 邪氣盛則實 ； 精氣奪則虛 。 譫語由邪氣盛 ， 而神識昏也 。 鄭聲由精氣奪而聲不全也 。 譫語者 ， 言語不次也 ； 鄭聲者 ， 鄭音不正也 。《 論語 》： 惡鄭聲亂雅樂 ， 如新差氣虛人 ， 聲轉者是 ， 所謂重語者也 。 宇泰 ： 譫語謂亂言無次 ， 數更端也 。 鄭聲謂鄭重頻頻也 ， 只將一事一句 ， 重疊言之 ， 數日不換他聲也 。 蓋神有餘 ， 則能機變亂語 ； 神不足 ， 則無機變 ， 而只守一聲也 。 全善 ： 譫語者 ， 氣虛獨語也 。《 素問 》 云 ： 脫陽者 ， 見鬼 。 余用參耆溫補 ， 活者數十人 ， 不可概以譫語為實 。 健曰 ： 婁氏言譫語為氣虛脫陽 ， 未可盡信 。 譫而舌焦黑 ， 腹滿堅者 ， 是陽明腑證 ， 當下 。 譫而身熱舌乾白 ， 是陽明經邪 ， 必發斑 ， 當解肌 。 若虛熱神衰 ， 乃是呢喃獨語 ， 舌無胎色 ， 神氣恍惚 ， 脈虛微 ， 庶可補也 。 ）直視譫語喘滿者 ， 死 。 下利者 ， 亦死 。 （直視譫語 ， 邪勝也 。 喘滿 ， 為氣上脫 ； 下利者 ， 為氣下脫 ， 皆死候也 。 ）發汗多 ， 若重發汗者 ， 亡其陽 ， 譫語脈短者 ， 死 。 脈自和者 ， 不死 。 （亡陽胃燥 ， 譫語者脈短 ， 津液己絕 ， 不可復治 。 脈自和 ， 為正未衰而猶可生也 。 觀子 ： 按發狂 、 衄血 、 譫語 、 鄭聲 、 盜汗 、 無汗類 ， 皆陽明緊要之證 ， 今但略具一二語 ， 而未詳言之 ， 且治法亦不之及 ， 則是書散亡之多 ， 蓋可見矣 。 健曰 ： 觀子知書之散亡 ， 而為道破 ， 非有得於中者 ， 不能言也 。 ）

傷寒若吐若下後 ， 不解 ， 不大便五六日 ， 上至十餘日 ， 日晡所發潮熱 ， 不惡寒 ， 獨語如見鬼狀 。 若劇者 ， 發則不識人 ， 循衣摸床 ， 惕而不安 ， 微喘直視 ， 脈弦者生 ， 澀者死 。 微者但發熱譫語者 ， 大承氣湯主之 。 若一服利 ， 止後服 。 （若吐若下 ， 皆傷胃氣 ， 不大便五六日 ， 上至十餘日者 ， 亡津液 ， 胃氣虛 ， 邪熱內結也 。 陽明旺於申酉時 ， 日晡所發潮熱者 ， 陽明熱甚也 。 不惡寒者 ， 表證罷也 。 獨語如見鬼狀者 ， 陽明實熱 ， 以為熱氣有餘 。 若劇者 ， 是熱氣甚也 ， 熱大甚於內 ， 昏冒正氣 ， 使不識人 ， 至於循衣摸床 ， 惕而不安 ， 微喘直視 。 傷寒陽勝而陰絕者死 ， 陰勝而陽絕者亦死 。 熱劇者 ， 為陽勝 。 脈弦為陰有餘 ， 澀為陰不足 。 陽熱雖劇 ， 脈弦 ， 知陰未絕 ， 而猶可生 。 脈澀則絕陰 ， 故不可治 。 其邪熱微而未至於劇者 ， 但發熱譫語 ， 可與大承氣湯以下胃中熱 。 經曰 ： 凡服下藥 ， 中病即止 ， 不必盡劑 。 此以熱未劇 ， 故云若一服利 ， 則止後服 。 嗣真 ： 此段當分三截看 ， 自傷寒若吐 ， 至如見鬼狀為一截 ， 是將潮熱譫語 ， 不惡寒不大便對為現證 。 下文又分二截 ， 以辨劇者微者之殊 。 微者 ， 但發熱譫語 ， 但字為義 ， 以發熱譫語之外 ， 別無他證 。 其用承氣一服利 ， 止後服 ， 見其熱輕 ， 猶恐下之太過也 。 至於劇者 ， 發則不識人 ， 循衣摸床 ， 惕而不安 ， 微喘直視 ， 如此熱極危候 ， 不可不決死生以斷之 。 以脈弦者生 ， 澀者死 。 此陽熱已極 ， 若脈弦為陰未絕 ， 猶可下之以復其陰 。 若脈澀為陰絕 ， 不可救藥而死矣 。 叔微 ： 予觀錢仲陽 《 小兒直訣 》 云 ： 手循衣領 ， 及捻物者 ， 肝熱也 。 此證在 《 玉函 》， 列於陽明部中 ， 蓋肝有熱邪 ， 淫於胃經 ， 故以承氣瀉之 ， 且得弦脈 ， 則肝平而胃不受克 ， 所以有生之理 。 讀仲景書 ， 不能博通諸家以發明其隱奧 ， 專守一書 ， 吾未見其能也 。 觀子 ： 此入腑之深 ， 熱結之最重者 ， 當辨其劇 ， 且脈澀必死 ， 劇而脈弦與微而未劇 ， 猶可生也 。 健按 ： 叔微 、 仲陽之說雖是 ， 而實非 ， 蓋凡血熱生風 ， 津耗傷筋 ， 有撮捻搐揚之勢 ， 將成驚象者 ， 俱稱肝熱 ， 或從風熱外襲 ， 或因本弱內虛而然 ， 非比傷寒邪熱入腑 ， 胃亡津液 ， 熱迫四末所致 ， 必從下劑以轉其燥也 。 若泥於肝熱二字 ， 則證屬厥陰 ， 不當列於陽明篇矣 。 是仲景 、 仲陽二說 ， 分明兩途 ， 未可同日語也 。 因其脈弦而諸家皆以肝熱為解 ， 殊不思胃燥津枯 ， 脈失榮養而見弦者多 ， 何也 ？ 緣肝主疏泄 ， 燥屎結聚不泄 ， 則肝脈形也 。 下之則弦退 ， 故曰可生 。 非得弦反曰肝平 ， 胃不受克 ， 此悖於理矣 。 如弦而硬 ， 且躁疾無胃氣者 ， 比澀脈之死 ， 更暴速也 。 ）

陽明病 ， 其人多汗 ， 以津液外出 ， 胃中燥 ， 大便必硬 ， 硬則譫語 ， 小承氣湯主之 。 若一服 ， 譫語止 ， 更莫復服 。 （亡津液胃燥 ， 大便硬而譫語 ， 雖無大熱內結 ， 亦當與小承氣湯和其胃氣 。 得一服譫語止 ， 則胃燥已潤 ， 匆復與承氣 ， 以胃本無熱故也 。 觀子 ： 譫語宜下 ， 然多汗之 ， 津液內竭 ， 再下之稍過 ， 陰氣復傷 ， 其表裡之存者幾何 ， 故致謹於一服即止也 。 健曰 ： 服後若屎未去 ， 譫未止 ， 舌胎焦黑者 ， 乃燥屎結實 ， 必須大承氣矣 。 ）陽明病 ， 譫語發潮熱 ， 脈滑而疾者 ， 小承氣湯主之 。 因與承氣一升 ， 腹中轉失氣者 ， 更服一升 ； 若不轉失氣 ， 勿更與之 ， 明日不大便 ， 脈反微澀者 ， 裡虛也 ， 為難治 ， 不可更與承氣湯也 。 （陽明病 ， 譫語潮熱 ， 若脈沉實者 ， 內實也 ， 可下 。 若脈滑疾為里未實 ， 則未可下 ， 先與小承氣湯和之 。 得轉失氣者 ， 中有燥屎 ， 可更與一升以除之 。 若不轉失氣是無燥矢 ， 不可更與也 。 至明日邪氣傳時 ， 脈得沉實堅牢之類 ， 是為裡實 ， 反得微澀者 ， 裡氣大虛也 。 若大便利後 ， 脈微澀者 ， 止為裡虛而猶可 。 此不曾大便 ， 脈反微澀 ， 是正氣內衰 ， 為邪氣所勝 ， 故云難治 。 觀子 ： 譫語且潮熱 ， 為熱實內結之證 。 必得熱實內結之脈 ， 乃脈反滑疾 ， 非大承氣證矣 。 故宜小承氣以微和之 ， 得轉失氣 ， 燥矢未出 ， 再與必出矣 。 其不大便 ， 脈反微澀者 ， 正氣已脫 ， 雖與承氣 ， 無益矣 。 何也 ？ 始之脈滑而疾 ， 政以裡虛 ， 脈不應病 ， 故終有此難治之患也 。 健按 ： 與小承氣 ， 不但不大便 ， 且無轉失氣 ， 則非應下之證矣 。 況脈反微澀 ， 謂為裡虛難治 ， 不復言他法 ， 豈仲景無可救之道歟 。 若果裡虛潮熱譫語 ， 腹無堅滯 ， 舌不幹焦者 ， 此人參白虎可與也 。

陽明病 ， 譫語有潮熱 ， 反不能食者 ， 胃中必有燥屎五六枚也 。 若能食者 ， 但硬爾 ， 宜大承氣湯下之 。 （譫語潮熱 ， 為胃熱 ， 當消穀引食 。 不能食者 ， 胃中有燥屎 ， 而胃實也 。 若能食者 ， 胃中虛熱 ， 雖硬不得為燥屎 。 雜病 ， 虛為不食 ， 實為欲食 。 傷寒 ， 則胃實熱甚者不食 ， 胃虛熱不甚者能食 。 與雜病異也 。 大承氣湯以下燥屎 ， 逐結氣 。 觀子 ： 此又以能食不能食 ， 辨譫語潮熱之或燥屎 ， 或但初硬後溏也 。 能食者 ， 胃必虛 ， 故但初硬後溏 ， 宜大承氣句 ， 是指有燥矢者言 ， 非下但硬者也 ， 健曰 ： 胃虛能食 ， 是胃中空而無物 ， 非胃氣虛也 ， 不可認錯 。 ）

陽明病 ， 下血譫語者 ， 此為熱入血室 ； 但頭汗出者 ， 刺期門 ， 隨其實而瀉之 ， 濈然汗出則愈 。 （陽明病熱入血室 ， 迫血妄行 ， 使下血譫語 。 陽明病法多汗 ， 以奪血者無汗 ， 故但頭汗出也 ， 刺期門以散血室之熱 ， 隨其實而瀉之 ， 以除陽明之邪熱 ， 散邪除熱 ， 營衛得通 ， 津液得復 ， 濈然汗出而解 。《 明理 》： 血室 ， 即衝脈也 。 衝起於腎下 ， 出於氣衝 ， 並足陽明 ， 夾臍上行 ， 至胸中而散 ， 為十二經脈之海 ， 男子則運行生精 ， 女子則上為乳汁 ， 下為月經 。 傷寒之邪 ， 婦人則隨經而入 ， 男子則由陽明而傳 。 陽明內熱傳入之也 ， 衝脈得熱 ， 血必妄行 ， 故亦有下血譫語 。 既邪氣留結不去 ， 是以刺而瀉之 。 觀子 ： 男女均有此精血道路 ， 故男子亦有熱入血室之證 。 下血而譫 ， 似屬胃實當下 ， 然但頭汗出 ， 陽氣上蒸 ， 津液不足也 ， 不宜下之以奪內液 ， 故刺期門 ， 以瀉其熱邪而已 。 健曰 ： 不善刺者 ， 當依丹溪法 ， 柴胡地黃湯 。 ）

汗出譫語者 ， 以有燥屎在胃中 ， 此為風也 ， 須下之 ， 過經乃可下之 ， 下之若早 ， 語言必亂 ， 以表虛里實故也 。 下之則愈 ， 宜大承氣湯 。 （胃中有燥矢 ， 則譫語 ， 以汗出為表未罷 ， 故云風也 。 燥屎在胃則當下 ， 以表未和 ， 則未可下 ， 須過太陽經無表證 ， 乃可下之 。 若下之早 ， 燥矢雖除 ， 則表邪乘虛復陷於裡 ， 為表虛里實 ， 胃虛熱甚 ， 語言必亂 。 與大承氣湯 ， 下胃中邪熱則止 。 三陽云 ： 陽明多汗 ， 況有譫語 ， 似可下矣 ， 但風家多汗 ， 恐汗出則表未罷 ， 故須過經 ， 乃可下 。 若下早 ， 燥矢雖除 ， 表邪乘虛復陷 ， 又將為表虛里實矣 。 下之則愈二句 ， 又申明可下之之句耳 。 觀子 ， 此辨因風汗出 ， 雖有燥矢譫語 ， 而未可便下 ， 必過經表罷 ， 方除裡實也 。 ）

健曰 ： 陽明熱盛而譫者不一 ， 有經熱而譫 ， 有腑實而譫 。 此言汗出譫語 ， 以有燥矢 ， 是經腑俱熱 。《 內經 》 曰 ： 病從外之內者 ， 先治其外 ， 後治其內 。 故曰過經乃可下之 。 文雖言此為風 ， 而不言風之脈候 。 愚以風雖有汗之證 ， 然不言身熱 ， 未可以風擬議 ， 明系胃熱自汗 ， 耗散津液 ， 則燥矢結而譫矣 。 當與調胃承氣湯微下之 ， 正合病狀 ， 究無痞滿燥實堅證 ， 非大承氣可行也 。 ）傷寒四五日 ， 脈沉而喘滿 。 沉為在裡 ， 而反發其汗 ， 津液越出 ， 大便為難 ， 表虛里實 ， 久則譫語 。 （邪氣入內之時 ， 得脈沉而喘滿 ， 里證具也 ， 則當下之 。 反發其汗 ， 令津液越出 ， 胃中乾燥 ， 大便必難 ， 久則矢燥胃實 ， 必發譫語 。 觀子 ： 此正宜下 ， 而反發汗之逆也 。 便難 ， 大便不通也 ， 津傷胃實 ， 譫語自相因而至矣 。 健曰 ： 須調胃承氣湯下之 。 ）

三陽合病 ， 腹滿身重 ， 難以轉側 ， 口不仁而面垢 ， 譫語遺尿 ， 發汗則譫語 ， 下之則額上生汗 ， 手足逆冷 。 若自汗出者 ， 白虎湯主之 。 （譫語身重 ， 難以轉側 ， 口不仁 ， 譫語 ， 陽明也 。《 針經 》 曰 ： 少陽病甚則面塵 。 此面垢者 ， 少陽也 ； 遺尿者 ， 太陽也 。 三者以陽明證多 ， 故出陽明篇中 。 三陽合病 ， 為表裡有邪 ， 若發汗攻表 ， 則燥熱益甚 ， 必愈譫語 。 若下之 ， 則表熱乘虛內陷 ， 必額上汗出 ， 手足逆冷 ， 其汗自出者 ， 三陽經熱甚也 。《 內經 》 曰 ： 熱則腠理開 ， 汗大泄 ， 與白虎湯以解內外之熱 。 亮宸 ： 雖曰三陽合病而陽明為多 ， 故止陽明之熱 ， 而三陽之病自己 。 健曰 ： 陽明居中 ， 為三陽之裡 ， 邪合陽明 ， 無他合矣 ， 故但瀉陽明 ， 可知白虎能除三陽表裡之邪 ， 不專功於陽明也 。 陽明本經之證 ， 尚未述完 ， 而忽入三陽合病 ， 足見叔和之誤也 。 ）

二陽並病 ， 太陽證罷 ， 但發潮熱 ， 手足漐漐汗出 ， 大便難而譫語者 ， 下之則愈 ， 宜大承氣湯 。 （本太陽病並於陽明 ， 名曰並病 。 太陽證罷 ， 是無表證 ； 但發潮熱 ， 是熱並陽明 。 一身汗出為熱越 ， 今手足漐漐汗出者 ， 必大便已硬也 ， 與大承氣湯 ， 以下胃中實熱 。 觀子 ： 太陽證罷 ， 則邪已去太陽之經 ， 見證潮熱汗出 ， 便難譫語 ， 為入腑悉具 。 是始焉並病 ， 而今已轉屬胃實 ， 非下不可者也 ， 故與大承氣湯 。 ）

陽明病 ， 脈浮而緊 ， 咽燥口苦 ， 腹滿而喘 ， 發熱汗出 ， 不惡寒 ， 反惡熱 ， 身重 。 （觀子此宜柴葛解肌 。 ）若發汗則燥 ， 心憒憒 ， 反譫語 。 若加燒針 ， 必怵惕煩躁不得眠 。 若下之 ， 則胃中空虛 ， 客氣動膈 ， 心中懊憹 ， 舌上胎者 ， 梔子豉湯主之 。 （脈浮發熱 ， 為邪在表 ； 咽燥口苦 ， 為熱在經 ； 脈緊腹滿而喘 ， 汗出不惡寒 ， 反惡熱身重 ， 為邪在裡 。 此表裡俱有邪 ， 猶當雙解之 。 若發汗攻表 ， 表熱雖除 ， 而內熱益甚 ， 故燥而憒憒 ， 反譫語 。 憒憒者 ， 心亂 。 經曰 ： 營氣微者 ， 加燒針則血不行 ， 更發熱而躁煩 。 此表裡有熱 ， 若加燒針 ， 損動陰氣 ， 故怵惕煩躁 ， 不得眠也 。 若下之 ， 裡熱雖去 ， 則胃中空虛 ， 表中客邪陷於上焦 ， 煩動於膈 ， 使心中懊憹而不了了 。 舌上胎黃者 ， 熱氣客於胃中 ； 舌上胎白 ， 知熱氣客於胸中 ， 與梔子豉湯 ， 以吐胸中之邪 。 全善 ： 梔子豉湯 ， 專指下後心中懊憹者設 。 觀子 ： 陽明多氣多血之經 ， 故在經 ， 即有目痛鼻乾 ， 身大熱 ， 脈洪長之證 ， 其與太陽寒水之病 ， 本不同也 。 此以中風之陽邪 ， 合有餘之經氣 ， 至日久而表裡俱病 ， 安得不熱甚乎 。 使能兩治其邪 ， 亦何難內外悉安 。 單汗則遺內 ； 單下則遺外 ； 燒針則助陽 ， 病所以不除也 。 然不直言其湯治 ， 而惟詳誤下後之三法者 ， 此屬常證之外 ， 圓機活法 ， 仲景欲人思而得之 ， 不以一言印定也 。 健按 ： 此證當作三段看 ， 上段已經熱傷津液 ， 故肢體不和身重矣 。 中段若再發汗加燒針 ， 則更增煩躁不眠 。 下段若下之 ， 則胃虛懊憹 ， 客氣反動矣 。 然總表邪入里之熱 ， 乃無形之氣 ， 非有形垢滯可下之比 ， 宜葛根白虎湯 ， 均可解之 。 ）

若渴欲飲水 ， 口乾舌燥者 ， 白虎加人參湯主之 。 （若下後 ， 邪熱客於上焦者為虛煩 ， 此下後 ， 邪熱不客於上焦者 ， 為乾燥煩渴 ， 與白虎加人參湯 ， 散熱潤燥 。 健曰 ： 此但言口乾渴 ， 欲飲水 ， 雖不連上文貫下 ， 然看若字 ， 似從上文若下後所致 。 ）

若脈浮發熱 ， 渴欲飲水 ， 小便不利者 ， 豬苓湯主之 。 （此下後 ， 熱客下焦者也 。 邪氣自表入里 ， 客於下焦 ， 三焦俱帶熱也 。 脈浮發熱者 ， 上焦熱也 ； 渴欲飲水者 ， 中焦熱也 ； 小便不利者 ， 下焦熱也 。 邪客下焦 ， 津液不得下通也 ， 與豬苓湯利小便 ， 以瀉下焦之熱 。 兼善 ： 邪熱客於下焦 ， 則津液不得上升 ， 故亦有作渴者 。 瀉下焦之熱 ， 熱不得阻塞於中焦 ， 肺與膀胱 ， 津液流通 ， 而病自愈矣 。 觀子 ： 此之熱容於下 ， 小便不利 ， 既屬三焦俱病 ， 則太陽五苓之獨不利溺 ， 必兼致津液 ， 更可知矣 。 此發熱不再用表藥 ， 則太陽五苓之非屬桂枝發汗 ， 又可知矣 。 健按 ： 下後脈浮發熱 ， 乃津液內亡 ， 邪熱上炎 。 胃虛燥渴而欲水 ， 萬不可因脈浮而擬表劑 。《 脈經 》 言虛合四形 ， 浮 、 大 、 遲 、 軟 ， 故仲景用豬苓湯 ， 妙在阿膠一味 ， 益陰利便 ， 青色使脈浮發熱退也 。 ）陽明病 ， 汗出多而渴者 ， 不可與豬苓湯 ， 以汗多 ， 胃中燥 ， 豬苓湯複利其小便故也 。 （ 《 針經 》 曰 ： 水穀入於口 ， 輸於腸胃 ， 其液別為五 ， 天寒衣薄則為溺 ， 天熱衣厚則為汗 ， 是汗 、 溺一液也 。 汗多為津液外泄 ， 胃中乾燥 ， 故不可與豬苓湯利小便也 。 兼善 ： 既陽明汗多 ， 屬陽明病未解 。 渴者 ， 胃中津液乾燥 ， 若與豬苓湯複利小便 ， 是為虛虛矣 。 健曰 ： 胃燥津干 ， 與人參白虎湯最妙 。 ）

脈浮而遲 ， 表熱裡寒 ， 下利清穀者 ， 四逆湯主之 。 （浮為表熱 ， 遲為裡寒 ， 下利清穀者 ， 裡寒甚也 ， 與四逆湯溫里散寒 。 觀子 ： 下利請谷 ， 裡寒外熱 ， 本陰經之證 ， 然外熱之熱 ， 乃格陽之假熱耳 ， 不同猶有表也 。 其脈非沉而遲 ， 即緩欲絕 ， 安得猶有浮也 。 此證曰裡熱者 ， 必外證仍未罷 ； 靖谷者 ， 必寒毒已入胃 。 是證雖陽 ， 而內寒已甚 ， 故表熱裡寒 。 脈浮者 ； 熱之在表也 ； 遲者 ， 寒之在裡也 。 蓋與太陽頭痛發熱 ， 脈反沉證 ， 絕相類 。 彼以頭痛身疼 ， 故屬太陽 ； 此以大腑有寒 ， 下利清穀 ， 自當屬陽明也 。 雖猶有陽經之表證 ， 而當救裡寒為急 ， 是以主四逆略同耳 。 健曰 ： 脈浮表熱之外證輕 ， 脈遲裡寒下利之裡證重 ， 故當從重論治 ， 理也 。 ）

若胃中虛冷 ， 不能食者 ， 飲水則噦 。 （噦者 ， 咳逆也 。《 千金 》 曰 ： 咳逆者 ， 噦逆之名 ， 胃中虛冷 ， 得水則水寒相搏 ， 胃氣逆而噦 。 觀子 ： 胃中虛冷 ， 誤下者噦 。 若非誤下 ， 與水亦噦者 ， 一為去其熱 ， 一為益以寒故也 。 是治雖殊 ， 而致病則頗同 。 ）脈浮發熱 ， 口乾鼻燥 ， 能食者 ， 則衄 。 （脈浮發熱 ， 口乾鼻燥 ， 熱在經也 ； 能食里和也 。 熱甚於經 ， 迫血妄行而為衄 。 胃中虛冷 ， 陰勝也 。 水入於經 ， 其血乃成 ， 飲水者助陰 ， 氣逆為噦 。 發熱口乾 ， 陽勝也 。 食入於陰 ， 長氣於陽 ， 能食者助陽 ， 血妄為衄 。 二者偏陰偏陽之疾也 。 三陽云 ： 上二條 ， 是中陰腑之疾 ， 此條以下 ， 又是陽經傳來之證也 。 ）

陽明病下之 ， 其外有熱 ， 手足溫 ， 不結胸 ， 心中懊憹 ， 飢不能食 ， 但頭汗出者 ， 梔子豉湯主之 。 （表未罷而下者 ， 應邪熱內陷也 。 熱內陷者 ， 則外熱而無手足寒 ， 今外有熱而手足溫者 ， 則熱內陷而不深 ， 故不作結胸也 。 心中懊憹 ， 飢不能食者 ， 熱客胸中 ， 為虛煩也 。 熱自胸中蒸蒸於上 ， 故但頭汗出而身無汗 ， 與梔子豉湯 ， 以吐中之虛煩 。 觀子 ： 陽明病者 ， 陽明經或中風中寒 ， 下之 ， 皆得內陷 ， 成懊憹也 。 不結胸者 ， 猶有外熱 ， 未全收斂入內也 。 手足溫 ， 但頭汗出者 ， 邪客胸中諦也 ， 故主梔子豉湯 。 健曰 ： 此經邪在表居多 ， 而下亦輕 ， 故不致成結胸 。 惟心中懊憹 ， 胃熱盛 ， 則飢而不食 ， 熱上蒸則頭汗出 。 但梔豉為吐劑 ， 只能去在上之邪 ， 不能除內陷之熱 ， 應合石膏湯同進 ， 庶乎表裡肅清 。 ）

陽明病 ， 發潮熱 ， 大便溏 ， 不便自可 ， 胸脅滿不去者 ， 小柴胡湯主之 。 （陽明病 ， 潮熱為胃實 ， 大便硬而小便數 。 今大便溏 ， 小便自可 ， 則胃熱未實 ， 而水穀不別也 。 大便溏 ， 應氣降而胸滿去 ， 今反不去者 ， 邪氣猶在表裡之間也 。 與小柴胡以去半表半裡之邪 。 吳氏 ： 邪在半表半裡 ， 雖潮熱 ， 不得為里大實 ， 故仍在半表裡治之 ， 何也 ？ 便溏脅滿故也 。 健曰 ： 潮熱雖屬陽明 ， 胸脅滿系少陽 ， 故與小柴胡 ， 治半表半裡之法 。 ）陽明病 ， 脅下硬滿 ， 不大便而嘔 ， 舌上白胎者 ， 可與小柴胡湯 ， 上焦得通 ， 津液得下 ， 胃氣因和 ， 身濈然而汗出解也 。 （陽明病 ， 腹滿不大便 ， 舌上胎黃者 ， 為邪熱入腑 ， 可下 。 若脅下硬滿 ， 雖不大便 ， 而嘔 ， 舌上白胎者 ， 為邪未入腑 ， 在表裡之間 ， 與小柴胡湯以和解之 。 上焦得通 ， 則嘔止 ， 津液得下 ， 則胃氣因和 ， 汗出而解 。 吳氏 ： 且有脅下硬滿 ， 在柴胡證猶未除也 。 戴氏 ： 陽明下證已具 ， 其人喘嗽 ， 或微惡寒 ， 為太陽陽明 ； 往來寒熱 ， 為少陽陽明 。 於陽明證中 ， 而太陽少陽證未罷 ， 此非正陽明也 。 慎未可遽下 ， 所以古注陽明有三 ， 常須識此 。 全善 ： 陽明宜下 ， 而先在經與裡虛 ， 不宜攻下者於前 ， 仲景慎重之意可見 。 觀子 ： 潮熱為陽明病 ， 大便溏 ， 小便自可 ， 即非冒實裡熱矣 ， 況有脅滿者乎 ， 不大便亦陽明病 。 脅下硬而嘔 ， 舌上又白胎 ， 知非腑證也 。 是二者 ， 皆半表裡之邪為重 ， 非小柴胡 ， 其誰與歸 。

陽明中風 ， 脈弦浮大 ， 而短氣 ， 腹都滿 ， 脅下及心痛 ， 久按之氣不通 ， 鼻乾不得汗 ， 嗜臥 ， 一身及面目悉黃 ， 小便難 ， 有潮熱 ， 時時噦 。 （宇泰 ， 宜小柴胡加茯苓 。 ）耳前後腫 ， 刺之小差 。 外不解 ， 病過十日 ， 脈續浮者 ， 與小柴胡湯 。 脈但浮 ， 無餘證者 ， 與麻黃湯 ； 若不尿腹滿 ， 加噦者 ， 不治 。 （浮大為陽 ， 風在表也 ； 弦則為陰 ， 風在裡也 。 短氣腹滿 ， 脅下及心痛 ， 風熱壅於腹中而不通 。 若寒客於內痛者 ， 按之則寒氣散而痛止 。 此風熱內壅 ， 故雖久按之 ， 而氣亦不通 。 陽明病鼻乾不得臥 ， 自汗出 ， 邪在表也 。 此鼻於不得汗 ， 而嗜臥者 ， 風熱內攻 ， 不幹表也 。 一身面目悉黃 ， 小便難者 ， 潮熱 ， 時時噦 ， 風熱攻於胃也 。 陽明之脈出大迎 ， 循頰車 ， 上耳前過客主人 ， 熱勝則腫 ， 此風熱在經 ， 故耳前後腫 ， 刺之經氣通 ， 腫則小差 。 如此者 ， 外證罷則可攻 。 若外證不解 ， 雖過十日 ， 脈續浮者 ， 邪氣猶在半表半裡 ， 與小柴胡湯以和解之 。 若其脈但浮 ， 而不弦大 ， 無諸里證者 ， 是邪但在表也 ， 可與麻黃湯以發其汗 。 若不尿腹滿加噦者 ， 關格之疾也 ， 故云不治 。《 難經 》 曰 ： 關格者 ， 不得盡其命而死 。 亮宸 ： 此屬三陽經氣壅遏 ， 邪閉不通之證 ， 腹滿短氣 ， 按之不通 ， 鼻乾不得汗 ， 嗜臥 ， 發黃 ， 小便難 ， 潮熱 ， 時噦 ， 皆邪壅陽明也 。 脅下及心痛 ， 耳前後腫 ， 邪在少陽 。 然脈弦為少陽 ， 大為陽明 ， 浮則又為太陽矣 。 蓋三陽外閉 ， 譬之注水之器 ， 外竅閉 ， 則裡氣不通 ， 故先以小柴胡 ， 通少陽之塞 ， 而兼用麻黃解太陽之閉也 。 健按 ： 脈弦 、 浮 、 大 ， 正是三陽中風之診 ， 因腹滿身黃 ， 而歸陽明為重 ， 外閉風邪 ， 內壅濕熱 ， 故作潮熱時噦等證 。 宇泰謂小柴胡加茯苓 ， 予以為大柴胡微利之 ， 以通其否塞 ， 不為過當 。 脅下及心痛句 ， 疑似倒裝 ， 就其表裡之邪 ， 壅塞中焦而上下不通 ， 則應心下及脅痛耳 。 未可稱為心痛 。 心可痛乎哉 ！ 痛則以何治之 。 故凡讀書 ， 必須字斟句酌 ， 能知其是否 ， 則近道矣 。 ）

陽明病 ， 自汗出 ， 若發汗 ， 小便自利者 ， 此為津液內竭 ， 雖硬不可攻之 ， 當須自欲大便 ， 宜蜜煎導而通之 。 若土瓜根及與大豬膽汁 ， 皆可為導 。 （津液內竭 ， 腸胃乾燥 ， 大便因硬 ， 此非結熱 ， 故不可攻 ， 宜以藥外治而導引之 。 觀子 ： 自汗或發汗之後 ， 小便又自利 ， 津液不固而兩竭矣 ， 再與瀉陽明 ， 是重伐津液之源也 ， 故法但可導 ， 不可攻 。 ）

陽明病 ， 脈遲 ， 汗出多 ， 微惡寒者 ， 表未解也 ， 可發汗 ， 宜桂枝湯 。 （陽明脈遲 ， 汗出多 ， 當責邪在裡 ， 以微惡寒 ， 知表未解 ， 與桂枝湯和表 。 觀子 ： 雖屬陽明病 ， 而猶有微惡寒 ， 是邪仍在表矣 ， 雖汗多 ， 亦非熱越之汗矣 。 脈遲者 ， 脈緩之類也 ， 與桂枝以解肌 ， 政所以治陽明之中風也 。 ）

陽明病脈浮 ， 無汗而喘者 ， 發汗則愈 ， 宜麻黃湯 。 （陽明傷寒表實 ， 脈浮 ， 無汗而喘 ， 與麻黃湯以發汗 。 觀子 ： 陽明法多汗 ， 此無汗而喘 ， 脈且浮 ， 安得為陽明裡證乎 ？ 與麻黃湯發之 ， 政以治陽明之中寒者 ， 得汗則愈 。 ）

陽明病 ， 發熱汗出 ， 此為熱越 ， 不能發黃也 。 但頭汗出 ， 身無汗 ， 劑頸而還 ， 小便不利 ， 渴引水漿者 ， 此為瘀熱在裡 ， 身必發黃 ， 茵陳湯主之 。 （但頭汗出 ， 身無汗 ， 劑頸而還者 ， 熱不得越也 。 小便不利 ， 渴引水漿者 ， 熱甚於胃 ， 津液內竭也 。 胃為土而色黃 ， 胃為熱蒸 ， 則色奪於外 ， 必發黃也 ， 與茵陳湯逐熱退黃 。 亮宸 ： 陽明法多汗 ， 汗則外越 。 即不越 ， 亦或燥熱 ， 不發黃矣 。 今但頭汗 ， 而身無汗 ， 小便又不利 ， 上下之濕 ， 無從而去 。 又渴飲水漿 ， 水濕之氣 ， 與熱相持 ， 所以瘀熱在裡也 。 瘀熱熏蒸 ， 外發黃色 ， 非大黃 ， 無以蕩胸中之熱 ； 非茵陳 ， 無以瀉胸中之濕 ； 梔子之苦 ， 引熱曲下行 ， 從小便中去也 ， 此為陽明裡實 ， 故下之 。 ）

陽明證 ， 其人喜忘者 ， 必有畜血 。 所以然者 ， 本有久瘀血 ， 故令喜忘 ， 屎雖硬 ， 大便反易 ， 其色必黑 ， 宜抵當湯下之 。 （ 《 內經 》 曰 ： 血並於下 ， 亂而喜忘 ， 此下本有久瘀血 ， 所以喜忘也 。 津液少 ， 大便硬 ， 以畜血在內 ， 屎雖硬 ， 大便反易 ， 其色黑也 。 與抵當湯 ， 以下瘀血 。 海藏 ： 初便褐色者重 ， 再便深褐色者愈重 ， 三便黑色者 ， 為尤重 。 色變者 ， 以其火燥也 。 觀子 ： 太陽隨經瘀熱膀肽者 ， 固畜血 ； 陽明隨經瘀熱在胃者 ， 亦畜 。 故古人有在上在下之分 。 在下者 ， 必少腹硬滿 ， 小便自利 ， 及發黃如狂之證 ； 在上者 ， 則喜忘 ， 屎黑而已 。 健曰 ： 陽明畜血在胃 ， 太陽畜血在膀胱 ， 即上下之分 ， 而色有黃黑之異 。 ）

陽明病 ， 下之 ， 心中懊憹而煩 ， 胃中有燥屎者 ， 可攻 。 腹微滿 ， 初頭硬 ， 後必溏 ， 不可攻之 。 若有燥屎者 ， 宜大承氣湯 。 （下後 ， 心中懊憹而煩者 ， 虛煩也 ， 當與梔子豉湯 。 若冒中有燥屎者 ， 非虛煩也 ， 可與大承氣湯 。 其腹微滿 ， 初硬後溏 ， 是無燥屎 ， 此熱不在冒而在上也 ， 故不可攻 。 觀子 ： 此辨懊憹之有燥屎 ， 或無燥屎也 。 懊憹本屬虛邪 ， 煩為內實 ， 知有燥屎也 ， 故大承氣湯攻之 。 微滿者 ， 邪猶未全入腑 ， 不過初硬後溏 ， 故不可攻 。 健曰 ： 欲辨燥屎之有無 ， 在按之拒與不拒 ， 舌上胎與不胎 。 不拒按而胎白者 ， 不可攻 ； 拒按而胎焦者 ， 方可下 。 ）病人不大便五六日 ， 繞臍痛 ， 煩躁 ， 發作有時者 ， 此有燥屎 ， 故使不大便也 。 （不大便五六日者 ， 則大便必結為燥屎也 。 胃中燥實 ， 氣不得通 ， 故繞臍痛 ， 煩躁 ， 發作有時也 。 觀子 ： 是證乃燥屎之明驗 。 ）病人煩熱 ， 汗出則解 ， 又如瘧狀 ， 日晡所發熱者 ， 屬陽明也 。 脈實者宜下之 ； 脈浮虛者宜發汗 。 下之與大承氣湯 ， 發汗宜桂枝湯 。 （雖得陽明證 ， 未可便為裡實 ， 審看脈候 ， 以別內外 。 其脈實者 ， 熱已入腑為實 ， 可與大承氣湯下之 。 其脈浮虛者 ， 是熱未入腑 ， 猶在表也 ， 可與桂枝湯發汗則愈 。 觀子 ： 煩熱得汗解矣 ， 何以又如瘧狀 ， 解而復熱 ， 屢作屢止 ， 則里有邪實 ， 未可知也 。 況得之日晡潮熱 ， 故曰屬陽明也 。 然是證 ， 猶恐在疑似之間 ， 必再以脈察之 。 其脈果實 ， 即屬下證 ， 若脈浮虛 ， 即邪氣徘徊於營衛間 ， 而不得解 ， 宜桂枝湯以發之 。 ）大下後六七日 ， 不大便 ， 煩不解 ， 腹滿痛者 ， 此有燥屎也 ， 所以然者 ， 本有宿食故也 。 宜大承氣湯 。 （大下後 ， 則胃弱不能消穀 ， 至六七日 ， 不大便 ， 則宿食已結不消 ， 故煩熱不解而腹滿痛 ， 是知燥矢也 。 與大承氣湯除之 。 全善 ： 此大下之後 ， 復下之也 ， 反用大承氣者 ， 以津液漸竭故也 ， 須審虛實用之 ， 不如梔子枳實穩當 。 觀子 ： 此大下之後 ， 邪熱未實 ， 徒耗津液 ， 邪反乘虛而結 ， 故必再下乃除 。 見證煩不解 ， 腹滿痛 ， 大承氣攻之當矣 。 ）病人小便不利 ， 大便乍難乍易 ， 時有微熱 ， 喘冒不能臥者 ， 有燥屎也 ， 宜大承氣湯 。 （小便利 ， 則大便硬 ； 此以有燥屎 ， 故小便不利 ， 大便乍難乍易 。 胃熱者 ， 發熱 ， 喘冒無時及不得臥也 。 此燥屎在胃 ， 故時有微熱 ， 喘冒不得臥也 。 與大承氣以下燥屎 。 三陽云 ： 此證必以手按之 ， 果大便硬結 ， 喘冒不能臥 ， 方可攻之 ， 何也 ？ 乍難乍易故也 。 觀子 ： 熱氣內畜 ， 故水道為之不利 ， 小便不得利 ， 則大便亦不硬 ， 而乍難乍易矣 。 然微熱者 ， 裡熱也 ； 冒者 ， 熱甚神昏也 ； 喘而不臥者 ， 邪實內燥也 ， 皆以燥矢未去 ， 故上下否隔如此 。 宜大承氣以除之 。 既微熱 ， 時作喘冒不臥 ， 則有燥屎矣 ， 是宜下 ， 以逐裡實為急 ， 安可復以小便利 ， 定硬 ， 始可攻之常法為拘哉 。 ）

食谷欲嘔者 ， 屬陽明也 ， 吳茱萸湯主之 。 得湯反劇者 ， 屬上焦也 。 （上焦主內 ， 胃為之市 ， 食谷欲嘔者 ， 胃不受也 ， 與吳茱萸湯以溫胃氣 。 得湯反劇者 ， 上焦不納也 ， 以治上焦法治之 。 仁齋 ： 宜葛根半夏生薑湯 。 觀子 ： 胃寒則嘔 ， 胃熱亦嘔 ， 大抵脾胃之證 ， 非熱中 ， 即寒中耳 。 然此與少陽之嘔不同 ， 少陽邪初傳裡則嘔 ， 多作於病之始 ， 陽明則多作於病之後 。 當是腑實通後 ， 胃寒不安穀 ， 故嘔吐 。 若溫之反劇 ， 必上焦遺熱未盡也 ， 宜清陽明以理之 。 須味食谷二字 ， 其為傷寒後可知 ， 故不能一法取必 。 若陽明之邪未罷 ， 可漫無成見 ， 而以寒熱二藥互試乎 。 健曰 ： 食谷欲嘔 ， 得湯反劇煮 ， 必陽明有熱 ， 豈是胃中寒哉 ？ 中寒則宜辛熱 ， 何服茱萸而反劇者 ， 其為胃熱明甚 ， 須竹茹橘皮湯 ， 或二陳白虎 ， 均可與之 ， 愚嘗遇此而治之屢效 。 ）

太陽病 ， 寸緩 、 關浮 、 尺弱 ， 其人發熱汗出 ， 復惡寒 ， 不嘔 ， 但心下痞者 ， 此以醫下之也 。 如其不下者 ， 病人不惡寒而渴者 ， 此轉屬陽明也 。 小便數者 ， 大便必硬 ， 不更衣十日 ， 無所苦也 。 渴欲飲水 ， 少少與之 ， 但以法救之 。 渴者 ， 宜五苓散 。 （太陽病 ， 脈陽浮陰弱 ， 為邪在表 ； 今寸緩 、 關浮 、 尺弱 ， 邪氣漸傳裡 ， 則發熱汗出 ， 復惡寒者 ， 表未解也 。 傳經之邪入里 ， 里不和者必嘔 。 此不嘔但心下痞者 ， 醫下之早 ， 邪氣留於心下也 。 如其不下者 ， 必漸不惡寒而渴 ， 太陽之邪轉屬陽明也 。 若吐若下 ， 若發汗 ， 小便數 ， 大便硬者 ， 當與小承氣和之 。 此不因吐下發汗後 ， 小便數 ， 大便硬者 ， 是無滿實 ， 雖不更衣十日 ， 無所苦也 。 候津液還入胃中 ， 小便數少 ， 大便必自出也 。 渴欲飲水者 ， 少少與之 ， 以潤胃氣 ， 但審邪氣所在 ， 以法救之 。 如渴不止與五苓散是也 。 兼善 ： 十日不更衣 ， 而不用攻伐 ， 何也 ？ 曰 ： 此非結熱 ， 乃津液不足 。 夫不大便 ， 而有潮熱譫語 ， 可下之證者 ， 然後可以攻之 。 其不大便而無諸下證者 ， 此津液不足 ， 當須審慎 ， 勿以日數久 ， 而轍為攻下也 。 三陽云 ： 此處五苓散難用 。 不然 ， 經文渴字上 ， 當有闕文也 。 觀子 ： 太陽病 ， 尚有發熱惡寒汗出表證之時 ， 而脈已得寸緩尺弱者 ， 裡氣不足也 。 關浮者 ， 客熱虛邪也 ， 如不發熱 ， 而但痞 ， 此屬醫之所傷 ， 宜以痞證治之 。 若不經醫下 ， 又惡寒罷而渴 ， 此虛熱已下陽明 ， 必顯小便數 ， 大便硬之證矣 。 然此與熱實入腑者 ， 不同治也 。 既有里弱之脈 ， 復津虛之證 ， 惟以客熱熏灼 ， 若再為攻除 ， 變證起矣 ， 故必俟其津回 ， 邪可解也 。 渴欲飲水者 ， 陽氣得復也 ， 故可與水 。 渴不己者 ， 邪仍結太陽之裡 ， 不轉屬陽明也 ， 故五苓散解之 。 健按 ： 此條寸緩關浮 ， 發熱惡寒 ， 明是太陽中風傳陽明半表裡之證 ， 因醫誤下 ， 而致痞 。 如不下 ， 不惡寒 ， 而見渴 ， 是陽明之邪變熱矣 。 故小便數 ， 大便硬 ， 雖不更衣 ， 無所苦者 ， 是但有經邪之熱 ， 而無入腑之實耳 ， 只當清解經邪而已 。 既云渴欲飲水 ， 何以五苓為哉 ？ 夫五苓 ， 利寒水之劑 ， 乃脾腎之藥也 ， 此非太陽傳本 ， 又非濕盛反渴 ， 投之必更增燥 ， 故王三陽云 ： 此處五苓難用 ， 疑有闕文 。 真見道之言 。 觀子 ： 注論未瑩於末句 ， 亦認邪結太陽之裡 ， 歸到五苓收局 ， 謬矣 。 此當以葛根白虎湯 ， 加蔞仁 、 枳實治之 ， 則經熱解 ， 而痞自除 。 ）

脈陽微而汗出少者 ， 為自和也 ； 汗出多者 ， 為太過 。 （陽微者邪氣少 ， 汗出少者為適當 ， 故自和 ； 汗出多反損正氣 ， 是汗出太過也 。 ）陽脈實 ， 因發其汗出多者 ， 亦為太過 。 太過為陽絕於里 ， 亡津液 ， 大便因硬也 。 （脈陽浮者 ， 表熱甚也 。 因發汗 ， 熱乘虛蒸津液外泄 ， 致汗出太過 。 汗多者 ， 亡其陽 ， 陽絕於里 ， 腸胃乾燥 ， 大便因硬也 。 觀子 ： 陽脈實 ， 則表邪盛 ， 法應汗 。 然亦不可太過 ， 太過則內外兩竭 。 何也 ？ 胃者 ， 津液之源 ， 陽氣之根 ， 過汗 ， 則外亡其陽 ， 其根源內竭之虞更深也 。 經於可汗之中 ， 凡尺微弱遲者 ， 復戒以不可汗 ， 固矣 。 此又以陽脈微者 ， 亦不可過汗 ， 蓋甚者 ， 汗各有殊兩也 ， 至脈實者 ， 似可大汗矣 。 然多出太過 ， 即陽絕於里矣 。 蓋人身之得汗 ， 即天地之得雨也 。 致雨必由陰陽 ， 和通津液 ， 有不由營衛合度哉 。 使如水淋漓 ， 大汗出 ， 其氣暴皆非矣 。 雖然 ， 風寒營衛之傷 ， 可從汗解者 ， 不過一太陽病耳 ， 惟汗之非宜 ， 即歸陽明 。 傷寒以入腑為極 ， 乃必由過損津液 ， 即致此經於汗下失當處 ， 每每舉而深切著明之 。 不曰轉屬 ， 即曰亡津液 ， 不厭診縷其辭也 。 ）

趺陽脈浮而澀 ， 浮則胃氣強 ， 澀則小便數 ， 浮澀相搏 ， 大便則難 ， 其脾為約 ， 麻仁丸主之 。 （趺陽 ， 脾胃之脈 ， 浮為陽 ， 知胃氣和 。 澀為陰 ， 知脾為約 。 約者 ， 儉約之約 ， 又約束之約 。《 內經 》 曰 ： 飲入於胃 ， 遊溢精氣 ， 上輸於脾 ， 脾氣散精 ， 上歸於肺 ， 通調水道 ， 下輸膀胱 ， 水精四布 ， 五經並行 ， 是脾主為胃行其津液者也 。 今胃強脾弱 ， 約束津液 ， 不得四布 ， 但輸膀胱 ， 致小便數 ， 大便難 ， 與脾約丸 ， 通腸潤燥 。 觀子 ： 胃實不大便者 ， 主承氣類以通之 。 若非陽明內結 ， 而由胃強脾弱 ， 約束津液者 ， 其大便亦硬 ， 此病不在腑 ， 而在他臟也 。 下之 ， 津液轉涸轉秘矣 。 故立麻仁丸以治之 ， 厚朴以瀉胃之強 ， 芍藥除脾之仇 。 雖曰脾不能行津液 ， 然大腸傳道之腑 ， 肺與之表裡 ， 氣不降於大腸 ， 水液所以偏滲於膀胱也 ， 杏仁 、 枳實以疏脾肺之氣 。 燥澀者麻仁潤之 ； 堅結者大黃逐之 ， 閉證有不愈者乎 。 脈浮者 ， 胃有邪熱客之 ； 脈澀者 ， 脾陰不足 。 陽強而陰不能化 ， 由是脾不能散津於肺 ， 肺不能通調水道 。 大腸失傳道之常 ， 膀胱有頻數之滲 ， 而內液日就乾涸矣 。 然診趺陽 ， 病由脾胃 ， 非傷寒之邪內傳入腑 ， 與亡津液胃燥轉屬之比 。 出於陽明篇中者 ， 必其人或胃火素盛 ， 或津液本少 ， 如瘡家 、 淋家 、 亡血家之類 ， 因傷寒而轉得脾約之證 ， 亦未可知 。 故立麻仁丸 ， 以補承氣之所不及治耳 。 健按 ： 趺陽 ， 即衝陽 。 又曰 ： 太衝 ， 其脈在足背上 ， 大筋之旁 ， 乃胃經先天之脈 。 故小兒初生 ， 即能吮乳而知食 ， 是胃氣之根也 。 至手部六脈 ， 待三歲得谷之後 ， 始現全也 。 人如大病 ， 手部將絕 ， 而趺陽根氣之脈不失尚可治也 。 關係後天 ， 為胃氣之驗非細 ， 此脈浮 ， 為胃有邪熱 ； 脈澀 ， 則脾陰不足 ， 不能為胃行其津液 ， 故小便數 ， 而大便硬矣 ， 名為脾約也 。 ）

太陽病三日 ， 發汗不解 ， 蒸蒸發熱者 ， 屬胃也 ， 調胃承氣湯主之 。 （蒸蒸 ， 如熱熏蒸 ， 言甚熱也 。 太陽病三日 ， 發汗不解 ， 則表邪已罷 ， 蒸蒸發熱為甚 ， 與調胃承氣湯 ， 下胃熱 。 觀子 ： 發汗而不解 ， 邪不在表矣 。 蒸蒸發熱為裡熱 ， 日雖淺 ， 屬腑已明 ， 故下之 。 然太陽病之三日 ， 其熱結亦非大實大堅之比 ， 遂以輕緩之調胃承氣行之 。 健按 ： 太陽三日 ， 已傳陽明 ， 其熱蒸蒸 ， 不同太陽之壯熱可知 。 未便即為腑熱 ， 而驟下以調胃承氣 ， 此當與柴葛解肌為是 。 如已現入腑之脈舌 ， 始可與下也 。 成氏以蒸蒸為甚熱 ， 又言發汗不解為表邪已罷 ， 皆謬矣 。 表既已罷 ， 何復有陽明之盛熱耶 ？ 智者審之 。 ）傷寒吐後 ， 腹脹滿者 ， 與調胃承氣湯 。 （ 《 內經 》 曰 ： 諸脹腹大 ， 皆屬於熱 。 熱在上焦則吐 ， 吐後不解 ， 復腹脹滿者 ， 邪熱入胃也 ， 與調胃承氣湯下其胃熱 。 ）太陽病 ， 若吐 、 若下 、 若發汗 ， 微煩 ， 小便數 ， 大便因硬者 ， 與小承氣湯和之愈 。 （吐下發汗 ， 皆損津液 ， 表邪乘虛傳裡 。 大煩者 ， 邪在表也 ； 微煩者 ， 邪入里也 。 小便數 ， 大便硬者 ， 其脾為約也 。 小承氣湯和之愈 。 觀子 ： 太陽病既汗吐下後 ， 損其津液 ， 而內煩之證作 ， 轉屬陽明明矣 。 然小便數 ， 大便硬者 ， 則裡氣亦不足 ， 非小便利 ， 屎定硬之比 ， 故與小承氣和之而已 。 ）得病二三日 ， 脈弱 ， 無太陽柴胡證 ， 煩躁 ， 心下硬 ， 至四五日 ， 雖能食 ， 以小承氣湯少少與 ， 微和之 ， 令小安 ， 至六日與大承氣一升 。 若不大便六七日 ， 小便少者 ， 雖不能食 ， 但初頭硬 ， 後必溏 ， 未定成硬 ， 攻之必溏 ， 須小便利 ， 屎定硬 ， 乃可攻之 ， 宜大承氣湯 。 （ 《 針經 》 曰 ： 脈軟者 ， 病將下 。 弱為陰脈 ， 當責邪在裡 ， 得病二三日脈弱 ， 是日數雖淺 ， 而邪已入里也 。 無太陽證為表證已罷 。 無柴胡證 ， 為無半表半裡之證 。 煩躁心下硬者 ， 邪氣內甚也 。 胃實熱甚 ， 則不能食 ； 冒虛熱甚 ， 至四五日雖能食 ， 亦當與小承氣湯微和之 。 至六日則熱甚 ， 與大承氣一升 。 若不大便六七日 ， 小便多者 ， 為津液內竭 ， 大便必硬 ， 則可下之 。 小便少者 ， 則胃中水穀不別 ， 必初硬後信 ， 雖是能食 ， 為冒實 ， 以小便少則未定成硬 ， 亦不可攻 。 須小便利 ， 屎定硬 ， 乃可攻之 ， 觀子 ： 此節分兩證看 ： 第一證言二三日病初起時 ， 外則無表證 ， 並半表裡證 ， 內則煩躁心下硬 ， 是日數淺 ， 邪已內結矣 。 至四五日復能食 ； 能食者 ， 胃必虛 ， 似不當議下 。 然既已結於裡 ， 雖能食 ， 非下之不可 。 但先有脈弱之裡虛 ， 次有能食之胃弱 ， 亦非大承氣證也 ， 小承氣 ， 少少微和可耳 。 若至五六日裡實已堅 ， 方與大承氣一升宜矣 。 第二證言若得如是之證 ， 又未經與小承氣微和 ， 至不大便者六七日 ， 似可直與大承氣矣 。 不知若小便少者 ， 必水穀不別 ， 雖不能食 ， 有似實證 ， 然必初硬後溏 ， 亦非大承氣所宜 。 須小便利 ， 津液走 ， 屎定成硬者 ， 方為大承氣證也 。 健曰 ： 此脈弱 ， 乃無浮弦之象 ， 非太陽柴胡證 ， 而已傳陽明裡矣 。 故煩躁 ， 心下硬 ， 乃邪氣結於中也 。 能食者 ， 胃無停滯 。 林氏曰 ： 胃必虛 ， 虛者 ， 但有熱邪 ， 而無實邪內著 ， 故不可大承氣 ， 只小承氣微去之 。 待小便利 ， 屎定硬 ， 方與大承氣除之 ， 但不可偏認脈弱胃虛二說為本虛耳 。 所謂弱與虛 ， 是邪未實之稱 ， 須當識此 。 ）

傷寒六七日 ， 目中不了了 ， 睛不和 ， 無表裡證 ， 大便難 ， 身微熱者 ， 此為實也 。 急下之 ， 宜大承氣湯 。 （ 《 內經 》 曰 ： 諸脈皆屬於目 ， 傷寒六七日 ， 邪入里之時 ， 目中不了了 ， 睛不和者 ， 邪熱內甚上熏於目也 。 無表裡證 ， 大便難者 ， 裡實也 。 身大熱者 ， 表熱也 ； 身微熱者 ， 裡熱也 。《 針經 》： 熱病目不明 ， 熱不已者死 。 此目中不了了 ， 睛不和 ， 則證危惡矣 ， 須急與大承氣下之 。 觀子 ： 大便難 ， 但六七日耳 ， 又無表裡確然之證 ， 何遽議攻 ？ 曰此冒已極 ， 而移克腎水之候也 。 目不了了 ， 晴不和者 ， 微陰欲絕也 。 熱反微者 ， 邪深欲變也 。 非急瀉其實 ， 易救之 。 健按 ： 仲景急下之證 ， 惟少陰與此 。 少陰二條 ， 理應急下 ， 而此條實有疑焉 。 目中不了了 ， 睛不和 ， 雖屬陰虧 ， 然無表裡證 ， 競大便難 ， 身微熱 ， 何以為實而有急下之文 ？ 夫傷寒六七日 ， 未見煩滿躁實之象 ， 不便即攻 ， 況無表裡證四字 ， 豈可急下之乎 ？ 非闕文誤次 ， 必其人素虛所致 。 陽明為氣血總司 ， 目得血而能視 ， 陽明熱則血耗不能輸精於目 ， 故目不了了 ， 而晴不和矣 。 大便難者 ， 亦血燥腸枯 ， 不得潤下也 ， 否則病不多日 ， 無表裡證者 ， 不當現此危象 。 若急下之 ， 是犯虛虛之誤矣 ， 定須察脈驗舌以決之 。 如脈微弱 ， 舌無胎滯者 ， 直與養榮湯 。 補陰退熱 ， 使還其晴 ， 則睛必和 ， 便亦潤 。 未可信為實邪 ， 而從急下之文 ， 悔之無及 。 要知無應下之據 ， 特申管見以發明之 。 ）陽明發熱汗多者 ， 急下之 ， 宜大承氣湯 。 （邪熱入腑 ， 外發熱汗多者 ， 熱迫津液將竭 ， 急與大承氣以下其腑熱 。 健曰 ： 陽明法多汗 ， 此發熱汗多 ， 未入腑者 ， 乃經邪應解之候 。 已入腑者 ， 為汗多液耗 。 或有燥屎 ， 而無腹滿堅實 、 舌黑譫語等象 ， 亦未便遽下 ， 此無諸見證 ， 豈可以大承氣急下之乎 ？ 只可葛根白虎 ， 加蔞仁以涼瀉之 ， 否則必有貽誤也 。 ）發汗不解 ， 腹滿痛者 ， 急下之 ， 宜大承氣湯 。 （發汗不解 ， 邪熱入腑 ， 而成腹滿痛者 ， 傳之迅也 ， 是須急下之 。 健曰 ： 此亦應察舌胎焦黑 ， 腹拒按者 ， 方可急下 ， 否則尚須酌量 。 ）腹滿不減 ， 減不足言 ， 當下之 ， 宜大承氣湯 。 （腹滿不減 ， 邪氣實也 。 經曰 ： 大滿大實 ， 自可除之 。 大承氣湯 ， 下其滿實 。 若腹滿時減 ， 非內實也 ， 則不可下 。《 要略 》 曰 ： 腹滿時減復如故 ， 此為寒 ， 當與溫藥 。 是減不足言也 。 兼善 ： 或謂減不足言 ， 復曰當下之何也 ？ 此古之文法如是也 。 言腹滿不減當下之 ， 宜大承氣湯 ， 此滿而不減之謂 。 若時滿時減者 ， 不可以當下論 ， 是減不足言也 。 然承氣湯句當綴於腹滿不減處 ， 不當出於減不足言之下也 。 如太陽篇中 ， 傷寒不大便 ， 六七日云云 ， 緣桂枝當發汗而設 ， 非謂治衄而用 。 以其文法所拘 ， 致令後世治衄者 ， 有麻黃桂枝之誤 。 其減不足言之說 ， 亦不外乎是 。 觀子 ： 既滿而不減 ， 自當承氣下之 ， 其減不足言之句 ， 專指時減者言 ， 則此節 ， 尚或有脫文也 。 健曰 ： 此條明系倒置脫文 ， 成氏引 《 要略 》 之說 ， 已情現乎辭矣 。 兼善又舉而明之 ， 並辨太陽治衄之誤 ， 大有功於仲景 ， 而澤及乎後世 。 ）

陽明少陽合病 ， 必下利 ， 其脈不負者 ， 順也 ； 負者 ， 失也 。 互相剋賊 ， 名為負也 。 脈滑而數者 ， 有宿食也 ， 當下之 ， 宜大承氣湯 。 （陽明土 ， 少陽木 ， 二經合病 ， 氣不和 ， 則必下利 。 少陽不勝 ， 陽明不負 ， 是不相剋為順也 。 若少陽脈勝 ， 陽明負者 ， 是鬼賊相剋 ， 為正氣失也 。《 脈經 》 曰 ： 脈滑者 ， 為病食也 。 又曰 ： 脈滑數 ， 則胃氣實 。 下利者 ， 脈當微厥 ， 今脈滑數 ， 知胃有宿食 ， 與大承氣湯以下除之 。 宇泰 ： 脈弦者 ， 木乘陽明已衰也 ， 故負者死 ； 不弦者 ， 土猶未敗也 ， 故不負不死 。 若滑而數 ， 有宿食 ， 非負也 ， 故宜下 。 ）

（脈純弦為負 ， 是弦直緊急之象 ， 中無胃氣 ， 真臟傷也 ， 故死 。 不負 ， 猶未失而順也 ， 故生 。 觀子 ： 此證是三證在內 ， 大承氣 ， 只治脈滑而數 ， 有宿食之證 ， 非並治上兩證也 。 其脈負者 ， 雖下利而脈未至純弦也 ， 不言治法 ， 節庵謂以小柴胡 ， 加葛根芍藥治之 。 負者 ， 純弦也 ， 土敗 ， 但見賊脈 ， 不必治矣 。 蓋雖同是陽明少陽之合 ， 而有入腑在經之殊 ， 安可以在經之際 ， 概歸之承氣乎 。《 明理論 》： 合病家皆作下利 ， 太陽與陽明 ， 葛根湯 ； 太陽與少陽 ， 黃芩湯 ； 陽明與少陽 ， 大承氣湯 。 三者皆合病下利 ， 一發表 ， 一攻裡 ， 一和解 。 所以不同者 ， 蓋六經以太陽陽明為在表 ， 雖曰下利 ， 必發散經中邪氣而後己 ， 故與葛根湯以汗之 。 太陽少陽為半表裡 ， 雖曰下利 ， 必和解表裡之邪而後已 ， 故與黃芩湯以和之 。 陽明少陽為在裡 ， 邪氣已入腑 ， 雖曰下利 ， 必逐去胃中之實而後已 ， 故與承氣下之 。 三者所以有異也 。 兼善 ： 凡合病皆下利 ， 各從外證以別焉 。 夫太陽病 ， 頭項痛 ， 腰脊強 ； 陽明病 ， 目痛鼻乾 ， 不得臥 ； 少陽病 ， 胸脅痛而耳聾 。 凡遇兩證齊見而下利 ， 合病也 。 雖然 ， 但見一證便是 ， 不必悉具 。 仲景不言脈證 ， 止言太陽與陽明合病云云者 ， 以前所論 ， 包含以上之證也 ， 況各經之見證不一 ， 難為定論 。 觀子 ： 人身之陰陽 ， 平則治 ， 偏則病 。 然復有此盛彼衰 ， 此衰彼盛之機者 ， 蓋必致之勢 ， 自然之理也 。 故邪方並熾於外 ， 而熟知下利嘔逆之已從內生哉 。 然病兩經 ， 雖與病一經者迥殊 ， 其邪之所湊則一也 。 故非表即里 ， 非里即表 ， 非表裡 ， 即半表半裡 。 而在表者 ， 仍投表劑汗之 ； 在裡者 ， 仍以里藥除之 ； 在半表半裡者 ， 仍和解以安之 。 變證有無窮 ， 治法無多歧也 。 若三陽之合 ， 經氣更雜出矣 ， 乃不越夫白虎柴胡等法也 。 是知合病一證 ， 雖所舉不過數端 ， 諸不盡之義例 ， 皆於此概見矣 。 健曰 ： 觀子復以叮嚀之意 ， 開示後人 ， 厥功偉矣 。 ）

病人無表裡證 ， 發熱七八日 ， 雖脈浮數者 ， 可下之 。 假令已下 ， 脈數不解 ， 合熱則消穀善飢 ， 至六七日不大便者 ， 有瘀血 ， 宜抵當湯 。 （七八日 ， 邪入腑之時 ， 病人無表裡證 ， 但發熱 ， 雖脈浮數 ， 亦可與大承氣湯下之 。 浮為熱客於氣 ， 數為熱客於血 ， 下之 ， 邪熱去 ， 而浮數之脈俱當解 。 若下之後 ， 數脈去而脈但浮 ， 則是營血間熱並於衛氣間也 ， 當為邪氣獨留 ， 心中則飢 ， 邪熱不殺穀 ， 潮熱發渴之證 。 此下之後 ， 浮脈去而數不解 ， 則是衛氣間熱合營血間也 。 熱氣合併 ， 迫血下行 ， 胃虛協熱 ， 消穀善飢 。 血至下 ， 若大便利者 ， 下血乃愈 。 若六七日不大便 ， 則血不得行 ， 畜血下焦為瘀 ， 與抵當湯以下去之 。 兼善 ： 攻下之法 ， 須外無表證 ， 里有下證 ， 然後可攻 。 上言無表裡證 ， 況脈更浮數 ， 何言可下之 ？ 曰 ： 此非風寒之所病 ， 是由內傷而致也 。 若外惡寒 ， 里無譫語 ， 但七八日 ， 發熱 ， 消爍津液 ， 乃陽盛陰虛之時 ， 苟不攻之 ， 其熱不已而變生焉 ， 故不待沉實而後攻之 。 叔微 ： 凡傷寒當下之證 ， 皆從太陽陽明在經之邪入腑 ， 故下之 。 今不言陽明病 ， 而云病人無表裡證 ， 此非自表之裡而病也 ， 但為可下 ， 故編入陽明篇中 。《 明理 》： 當不大便六七日之際 ， 又無喜忘如狂之證 ， 亦無少腹硬滿之候 ， 則處承氣下者多矣 。 何以知其有畜血 ， 而以抵當湯下之 ， 蓋以其脈浮數也 。 浮則熱客於氣 ， 數則熱客於血 ， 下後浮數俱去則病已 。 若下後數去而浮在 ， 則營血中熱去 ， 而衛氣中熱在 ， 為邪氣獨留 。 若下後浮去而數不去 ， 則衛氣中熱去 ， 而營血中熱在 ， 血熱合並 ， 迫血下焦 。 若下焦下利不止 ， 則熱泄必便膿血 ； 若不大便六七日 ， 血不得泄 ， 則畜在下焦 ， 為瘀血 ， 故須抵當湯下之 。 此證之奇異 ， 治法之玄微也 。 健按 ： 諸家言之概詳 ， 而叔微謂其不言陽明 ， 止言病人無表裡證 ， 似不從傷寒傳經所來 ， 因其可下 ， 故入此篇 ， 即如前章目不了了之證 。 竊以其人素虛而然 ， 非急下證也 。 但浮數之脈 ， 邪在表裡之間 ， 故下後不遲 ， 未必便是畜血 。 應與解肌兼涼血清熱 ， 紫草 、 茜根之類 ， 暫緩抵當以俟之 。 ）若脈數不解 ， 而下不止 ， 必協熱而便膿血也 。 （下後脈數不解而不大便者 ， 是熱不得泄 ， 畜血於下 ， 為瘀血也 。 若下後脈數不解 ， 而下利不止者 ， 為熱得下泄 ， 迫血下行 ， 必便膿血 。 亮宸 ： 喜忘 、 黑矢者 ， 畜血之證具也 。 脈數合熱 ， 消穀善飢者 ， 畜血之因耳 。《 內經 》 曰 ： 血並於上 ， 亂而善忘 ， 蓋陰陽不交 ， 故畜血而昏瞀 。 又心主血 ， 血畜而閉 ， 則神不清也 。 大便色黑者 ， 血混至也 ， 血本潤故反易也 。 發熱六七日 ， 里成熱矣 。 脈數消穀善飢 ， 則胃熱甚矣 。 胃熱迫血 ， 血溢於冒 ， 故不大便而成瘀也 。 脈數而言 ， 則為瘀血 ， 若下而不止 ， 又為便膿血者 ， 總一熱所成 ， 行止有異 ， 故證不同也 。 健按 ： 畜血必現喜忘黑矢 ， 若前言善飢六七日不大便 ， 未可即為畜血 。 如此條脈數不解 ， 而下不止 ， 乃協熱自利也 ， 當用葛根白虎加茯苓以分利之 。 若早服辛溫 ， 動傷血分 ， 致便膿血者 ， 白頭翁湯最妙 。 ）

傷寒發汗已 ， 身目為黃 ， 所以然者 ， 以寒濕在裡 ， 不解故也 ， 以為不可下也 ， 於寒濕中求之 。 （ 《 要略 》 曰 ： 黃家所起 ， 從寒濕得之 ， 汗出熱去 ， 則不能發黃 。 發汗已身目為黃者 ， 風氣去 ， 濕氣在也 。 脾惡濕 ， 濕氣內著 ， 脾色外奪者 ， 身目為黃 。 若瘀熱在裡發黃者 ， 則可下 ， 此以寒在裡 ， 故不可下 ， 當從仲景寒濕法治之 。 觀子 ： 此從風濕發黃也 。 風濕相搏者 ， 若汗之非法 ， 風去而濕內留 ， 遂為寒濕發黃也 。 曰寒與瘀熱者迥別矣 。 陽明之黃 ， 屬熱屬實 ， 故宜下 。 此既挾寒 ， 溫解斯可 ， 下則氣轉寒 ， 濕轉入里矣 ， 豈其治哉 ？ 故曰於寒濕中求之 。 健曰 ： 傷寒在表為寒 ， 在裡成熱 ， 既發汗過 ， 而身目為黃 ， 則表寒已往 ， 裡熱鬱蒸明矣 。 譬之冬月 ， 以物置濕處 ， 未即發黴 ， 若夏熱之令 ， 稍沾濕氣 ， 無物不黴 。 黃為土色 ， 土主濕 ， 而又惡濕 ， 如受濕蒸 ， 無不發黃 ， 乃濕必生熱之理也 。 未有寒濕而能發黃者 。 即或有寒 ， 亦從濕而變熱矣 ， 何諸注之隨文也 。 此當以四苓散加茵陳治之 。 燥濕靖熱 ， 豈事寒濕以求哉 。 ）傷寒七八日 ， 身黃如橘子色 ， 小便不利 ， 腹微滿者 ， 茵陳蒿湯主之 。 （當熱甚之時 ， 身黃如橘子色 ， 是熱毒發泄於外 。《 內經 》 曰 ： 膀胱者 ， 津液藏焉 ， 氣化則能出 。 小便不利 ， 小腹滿者 ， 熱氣甚 ， 而津液不得下行也 ， 與茵陳蒿湯 ， 利小便 ， 退黃逐熱 。 海藏 ： 熏黃 ， 濕證也 ， 一身盡痛 。 橘子黃 ， 黃病也 ， 一身不痛 。 不巖 ： 熏黃 ， 陰黃也 ； 橘子黃 ， 陽黃也 。 亮宸 ： 陽黃色明而亮且淺 ， 陰黃色黑而黯且深 。 觀子 ： 熱不得越 ， 瘀郁在裡而發黃 ， 豈獨濕熱之氣 ， 不得疏泄 ， 其陽明亦必有物為滯矣 ， 故茵梔去濕除熱之外 ， 必佐將軍以盪滌也 。 腹字 ， 成注作小腹 ， 按經文 ， 言小腹 ， 無去少字 ， 稱腹之例 ， 恐未是 。 ）傷寒身黃髮熱者 ， 桅子柏皮湯主之 。 （傷寒身黃 ， 胃有瘀熱 ， 當須下去之 。 此發熱 ， 為熱未實 ， 與梔子柏皮湯解散之 。 ）傷寒瘀熱在裡 ， 身必發黃 ， 麻黃連招赤小豆湯主之 。 （濕熱相交 ， 民多病癉 。 癉 ， 黃也 。 傷寒為寒濕在表 ， 發黃為瘀熱在裡 ， 與麻黃連軺赤小豆湯除熱散濕 。 觀子 ： 身黃而內不言小便不利 ， 渴滿之證 ， 外則猶有表熱 ， 里無甚邪可法矣 ， 故但以梔柏勝熱除黃也 。 若麻黃連軺一證 ， 雖曰瘀熱在裡 ， 必由邪氣在表之際 ， 有失解散 ， 今雖發黃 ， 猶兼汗解以治也 。 麻黃 、 杏仁俱澈表利衛之藥 ， 同生姜大棗以行津助汗 ， 連軺 、 赤小豆 、 梓白皮除熱而善通氣 。 則邪從外得者 ， 復從外解 ， 而鬱熱有不即散者乎 。 健曰 ： 經既言瘀熱在裡 ， 則但清熱退黃可已 ， 何主乎麻黃連軺表裡兼施之劑耶 ？ 觀子謂其在表之際 ， 有失解散 ， 故以是湯為主 。 然當味瘀熱在裡四字 ， 則知病在陽明 ， 而不在太陽 。 故身發黃 ， 與以升麻 、 葛根合四苓茵陳參用 ， 其瘀熱即能解散而愈矣 。

辨少陽病脈證治第九

少陽之病 ， 口苦咽乾目眩也 。 （足少陽 ， 膽經也 。《 內經 》 曰 ： 有病口苦者 ， 名曰膽癉 。《 甲乙經 》 曰 ： 膽者 ， 中清之腑 ， 五臟取決於膽 ， 咽為之使 。 少陽之脈 ， 起目銳眥 ， 少陽受邪 ， 故口苦咽乾目眩 。 觀子 ： 少陽病 ， 胸脅痛而耳聾 。 少陽病往來寒熱 ， 心煩 ， 喜嘔 ， 胸脅硬 ， 半表裡之證矣 。 此何以別主口苦咽乾目眩也 ？ 大抵病於經絡者 ， 此篇及太陽諸條已悉之 。 若膽熱腑自病之證 ， 則賴有此條及之耳 。 膽雖清淨之腑 ， 然邪入於內 ， 未有不作熱者 ， 如太陽之有熱傳膀胱也 。 蓋一經之內為病多端 ， 先聖各就其一而言之 ， 未可執此而礙彼也 。 又按 ： 雜病有竹茹溫膽 ， 郁李酒解膽繫結之類 ， 皆膽自病 ， 非由經絡所致也 。 ）少陽中風 ， 兩耳無聞 ， 目赤胸中滿而煩者 ， 不可吐下 ； 吐下則悸而驚 。 （少陽之脈 ， 起目銳眥 ， 老耳中 ； 其支者 ， 下胸中貫膈 。 風傷氣 ， 壅則為熱 ， 少陽中風 ， 氣壅而熱 ， 故耳聾 ， 目赤 ， 胸滿而煩 。 邪在少陽 ， 為半表半裡 。 以吐除煩 ， 吐則傷氣 ， 氣虛者悸 。 以下除滿 ， 下則亡血 ， 血虛者驚 。 健曰 ： 少陽為病惟和解 ， 不宜吐下 。 ）傷寒脈弦細 ， 頭痛發熱者 ， 屬少陽 。 少陽不可發汗 ， 發汗則譫語 。 此屬胃 ， 胃和則愈 ， 胃不和 ， 則煩而悸 。 （經曰 ： 脈三部俱弦 ， 少陽受病 ， 脈細者 ， 邪漸傳裡 ， 雖頭痛發熱 ， 為表未解 。 以邪客少陽 ， 為半在表半在裡 ， 則不可發汗 ， 亡津液 ， 冒中乾燥 。 少陽之邪 ， 因傳入胃 ， 必發譫語 ， 當與調胃承氣湯下之 ， 胃和則愈 ； 不下 ， 則胃為少陽木邪干之 ， 故煩而悸 。 宇泰 ： 凡頭痛俱為在表 ， 惟此頭痛為少陽者 ， 何也 ？ 以脈弦細不可汗 ， 當以此為法 。 海藏 ： 少陽半表裡 ， 用小柴胡 ， 名三禁湯 ， 然亦須辨表裡證孰多 。 假令頭痛往來寒熱 ， 脈浮 ， 但有其一 ， 即為表也 。 口失滋味 ， 渴 ， 脅下滿 ， 但有其一 ， 即為里也 。 如無上下表里證 ， 余皆虛熱也 ， 是病在中矣 。 觀子 ： 上二條 ， 雖有中風傷寒之不同 ， 然少陽三禁正治 ， 只小柴胡和解而已 。 中風內熱氣壅 ， 故多滿而煩 ， 煩似可吐 ， 滿似可下 。 傷寒頭痛發熱 ， 又似可汗 ， 不知在少陽 ， 汗吐下俱所忌也 。 故均為戒之 ， 然雖三法分言 ， 在中風之不可汗 ， 傷寒之不可吐下 ， 又言見之矣 。 譫語 ， 乃誤汗後之證 ， 故必微和胃實斯愈 ； 不和 ， 則煩且悸矣 。 誤吐下 ， 得悸驚 ， 誤汗亦悸作者 ， 匪獨虛其經氣也 。 少陽多挾飲在內 ， 悸與驚 ， 每由飲致耳 。 膽者 ， 清淨之腑 ， 無出無入 ， 故汗之 ， 吐下之 ， 皆非其經所宜 。《 內經 》 曰 ： 凡十一臟 ， 皆取決於膽也 。 膽 ， 後之職 ， 並心君而統理一身之表裡者 ， 惟膽為然 。 若但與解表 ， 里邪必不除 ， 但與攻裡 ， 表邪仍內陷 ， 是失其統理之義矣 。 小柴胡以表裡雙解 ， 始為得宜 。 至入腑欲去者 ， 亦必以大柴胡之兼 ， 方可安也 。 健按 ： 少陽脈弦細 ， 頭痛發熱 ， 不可發汗 ， 發汗則譫語 。 因傷胃之津液 ， 法以和胃為主 。 成氏謂調胃承氣 ， 宇泰謂大柴胡 ， 重則小承氣 ， 此三者 ， 果和胃之藥乎 ？ 抑利下之劑乎 ？ 既不可汗 ， 而可下之乎 ？ 若此 ， 則干誤下之禁矣 。 此因誤下而譫 ， 少陽邪熱並於陽明之經 ， 並非入腑之譫 ， 中病之劑 ， 惟小柴胡白虎 ， 最得和解之妙 。 重與之 ， 則悸煩亦定矣 。 ）

本太陽病不解 ， 轉入少陽者 ， 脅下硬滿 ， 乾嘔 ， 不能食 ， 往來寒熱 ， 尚未吐下 ， 脈沉緊者 ， 與小柴胡湯 。 （太陽轉入少陽 ， 是表邪入於裡 。 脅下硬滿 ， 不食 ， 往來寒熱者 ， 邪在半表半裡之間 。 若已經吐下 ， 脈沉緊者 ， 邪氣入腑 ， 為裡實 ； 邪雖入腑 ， 外猶未解也 。 與小柴胡湯以和解之 。 亮宸 ： 脈沉緊 ， 有入里之勢 ， 然見證皆屬少陽 ， 故用小柴胡也 。 觀子 ： 夫六經皆有中風傷寒之證 ， 為邪直傷本經 ， 而不從他經傳來者也 。 此節之首曰 ， 本太陽不解 ， 轉少陽 ， 傳經之邪明甚 。 則上二節之不從他經入 ， 益瞭然言外矣 。 脅硬滿 ， 嘔 ， 不能食 ， 往來寒熱 ， 為半表裡證悉具 ， 尚未吐下 ， 為無誤治 ， 不致成壞證 。 此一句又與下節相照應 ， 脈雖沉緊 ， 證純半表裡 ， 不得為陰病也 ， 故小柴胡主之 。 經文於太陽內曰 ： 脈雖沉緊 ， 不為少陰病 。 則斯之沉緊 ， 當同此義看 。 黃氏少陰法 ， 雖悉屬和解 ， 然有誤汗譫語屬胃一證 ， 宜調胃承氣下之 。 少陽雖無汗解之法 ， 然有小柴胡加薑桂者 ， 亦溫解微汗之意 。 又此經本證 ， 脅痛耳聾 ， 往來寒熱 ， 乾嘔 ， 或嘔苦水 ， 宜小柴胡和解之 。 倘不解者 ， 宜大柴胡下之 。 若胸脅多痰 ， 瓜蒂散吐之 ， 斯皆仲景之微旨也 。 ）若已吐下 ， 發汗溫針 ， 譫語 ， 柴胡證罷 ， 此為壞病 ， 知犯何逆 ， 以法治之 。 （少陽之邪 ， 在表裡之間 ， 若妄吐 、 下 、 發汗 、 溫針 ， 損耗津液 ， 胃中乾燥 ， 木邪干胃 ， 必發譫語 。 若柴胡證未罷者 ， 則不為逆 ； 柴胡證罷壞病也 ， 詳其因何治之逆 ， 以法救之 。 宇泰 ： 救壞病 ， 助營衛 ， 生津液 ， 桂枝湯類求之 。 觀子 ： 即經所謂本柴胡證 ， 誤治之 ， 柴胡不中與也 ， 是矣 。 健曰 ： 既云柴胡證罷 ， 為壞病 ， 應獨以譫語為治 ， 白虎湯主之 。 若尚有燥矢 ， 而舌胎黃厚者 ， 調胃承氣與之可也 。 ）

三陽合病 ， 脈浮大 ， 上關上 ， 但欲眠睡 ， 目合則汗 。 （關脈 ， 以候少陽之氣 ， 太陽之脈浮 ， 陽明脈浮大 。 上關上 ， 知三陽合病也 。 膽熱則睡 ， 目合則汗 ， 知三陽合病 ， 膽有熱也 。 兼善 ： 或謂此既屬少陽篇中 ， 亦可用小柴胡否 ？ 曰 ： 可用 。 夫三陽合病 ， 其邪發見於脈浮者 ， 太陽也 。 大者 ， 陽明也 。 上關上者 ， 少陽也 。 但欲眠睡 ， 目合則汗 ， 此膽有熱 ， 脈證相符 ， 故出於少陽篇中 。 蓋浮脈無證 ， 不可汗 ； 大脈無證 ， 不可下 。 浮大之脈 ， 俱上關上 ， 知三陽合病 ， 而熱在膽也 。 膽居半表半裡 ， 故用小柴胡亦當 。 健曰 ： 脈分部位 ， 有主象 、 主病之往 ， 分察 、 合察所犯 ， 各可據也 。 夫浮為太陽本象 ， 主表 ； 大為陽明本象 ， 主裡 。 浮大兼至 ， 而上於關上者 ， 其象在關上更浮大耳 。 關為少陽之部 ， 主半表裡 ， 故知三陽合病也 。 據此脈證 ， 宜溫膽湯治之 。 ）

傷寒六七日 ， 無大熱 ， 其人躁煩者 ， 此為陽去入陰 ， 故也 。 （表為陽 ， 里為陰 。 邪在表 ， 則外有熱 ， 六七日 ， 邪氣傳裡也 ， 故曰陽去入陰 。 煩躁者 ， 謂先煩漸至躁也 ， 躁煩 ， 謂發躁 ， 而迤□復煩也 。 蓋內熱曰煩 ， 謂心中郁煩也 ； 外熱曰躁 ， 謂氣外熱躁也 。 但熱為有根之火 ， 故但煩不躁 ， 及先煩後躁者 ， 皆可治 。 觀子 ： 既曰三日 ， 三陰當受邪 ， 何又云六七日 ， 陽去入陰 ？ 蓋三日 ， 三陽盡者 ， 是日傳一經之證 ， 六七日入陰者 ， 則又七日 ， 始傳一經之證 ， 如太陽篇末所云 ， 頗同也 。 然七日一經盡 ， 即能去而入陰 ， 則六經之常 ， 必定傳遍 ， 又於言外見之矣 。 健曰 ： 傳經無定期 ， 觀子之言詳矣 。 然此陽去入陰者 ， 乃表邪入於裡之陰 ， 非傳入三陰經之陰 ， 是即入腑之下證耳 ， 故外無邪熱之甚 ， 而微熱仍在也 。 內發躁煩 ， 則裡熱迫其津液 ， 應下之勢居多 。 如舌無焦色 ， 腹不拒按者 ， 仍作半表裡論治 ， 與柴胡白虎清熱生津 ， 而病可已也 。 ）傷寒三日 ， 三陽為盡 ， 三陰當受邪 。 其人反能食 ， 而不嘔 ， 此為三陰不受邪也 。 （傷寒四日 ， 表邪傳裡 ， 里不和 ， 則不能食而嘔 ； 今反能食而不嘔 ， 是邪不傳陰 ， 當在陽也 。 健曰 ： 此言三日三陽應盡 ， 而不傳三陰之驗 ， 不言他證 ， 是將解也 。 ）傷寒三日 ， 少陽脈小者 ， 欲已也 。 （ 《 內經 》 曰 ： 大則邪至 ， 小則平 。 傷寒三日 ， 邪傳少陽 ， 脈當弦緊 ； 今脈小 ， 是邪氣微而欲解矣 。 ）少陽病 ， 欲解時 ， 從寅至辰上 。 （寅卯辰 ， 少陽木旺之時也 。 ）