《 傷寒直指 》 卷十六

名論二
察脈
(節庵 : )傷寒治法 , 得其綱領者 , 如拾芥 , 若求之多歧 , 猶涉海問津矣 。 蓋脈證與理而已 。 傷寒之脈 , 以浮 、 大 、 動 、 數 、 滑為陽 , 沉 、 澀 、 弱 、 弦 、 微為陰 。 然脈理玄微 , 今人何能識透 。 夫脈者 , 非血非氣 , 天真之委和 , 營衛之道路 , 而實先後天之造化 , 無方體也 。 古人云 : 胸中了了 , 指下難明 , 真言也 。 余治傷寒 , 專以浮 、 中 、 沉三候察陰陽表裡 , 虛實寒熱 , 亦無遁情矣 。 夫傷寒者 , 寒邪自外入內而傷之 。 其入也 , 有淺深次第 , 自表達里 , 先入皮膚肌肉 , 次入筋骨腸胃 , 以此推之 , 亦不難也 。 蓋風寒初得 , 先入太陽寒水之經 。 此經本寒標熱 , 便有惡風惡寒 , 頭疼發熱之證 , 是寒鬱皮毛 , 而為表證也 。 若在他經 , 則無此矣 。 脈若浮緊無汗 , 為傷寒當表 , 取汗為解 。 脈若浮緩有汗 , 為傷風當實表 , 汗止為解 。 若無頭疼惡寒 , 脈又不浮 , 此為表證罷 。 而在中中者 , 半表半裡之間 , 乃陽明少陽之分 , 脈不浮不沉 , 在乎肌肉之間 , 皮膚之下 , 然亦有二焉 。 若微洪而長 , 陽明脈也 。 外證目痛鼻乾 , 不臥 , 微惡寒 , 頭疼 , 見此者 , 宜解肌 。 脈弦而數 , 少陽脈也 。 其證胸脅痛 , 耳聾 , 寒熱嘔而口苦 , 見此者 , 宜和解表裡 。 蓋二經不從標本 , 從乎中治也 。 過此 , 邪傳入里為熱實 , 脈不浮而沉 , 沉則按至筋骨之間 。 若寸口沉實有力 , 外證不惡寒而反惡熱 , 譫語 , 大渴 , 或潮熱自汗 , 或揚手擲足 , 揭去衣被 , 或腹滿硬痛 , 五六日不大便 , 乃傳陽明之本 , 其熱入里 , 而腸胃燥實也 。 宜下之 , 大便通而熱愈矣 。 若沉遲無力 , 此為直中陰經真寒之脈 。 其證無頭疼身熱 , 初起便怕寒 , 手足厥冷 , 或戰慄蜷臥 , 不渴 , 或兼腹痛 , 嘔吐泄瀉 , 或口出涎沫 , 面如刀刮者 , 乃陰經自中之寒 , 不從陽經傳入 , 不同陽經熱證 , 治當看輕重以溫之 。 若更面赤微熱 , 脈沉足冷 , 夾陰傷寒也 。 面青小腹痛 , 無熱 , 脈沉足冷 , 舌卷囊縮 , 夾陰中寒也 。 宜溫經散寒 , 其中緊要關節 , 再表而出之 。 太陽者 , 陽證之表 。 陽明者 , 陽證之裡 。 少陽者 , 二陽三陰之間 。 太陰 、 少陰 、 厥陰又居於里 , 總謂之陰證 。 三陰俱是沉脈 , 在指下有力無力中分 。 有力者 , 為陽 、 為實 、 為熱 ; 無力者 , 為陰 、 為虛 、 為寒 , 最為切當 。 (有力 , 熱邪傳裡也 , 宜下 。 無力 , 寒邪中里也 , 宜溫 。 傳經之邪 , 必沉重有力 , 分輕重下之 。 直中寒證 , 必沉遲無力 , 救里溫之 。 )其三陰傳經熱證 , 如腹滿咽乾屬太陰 , 舌乾口燥屬少陰 , 煩滿囊縮屬厥陰 , 三者俱從陽經傳入 , 脈見沉實有力 , 急當攻裡下之 。 如下後利不止 , 身疼痛 , 脈沉細無力 , 又當救里溫之 。 此權變之法也 。 今將浮 、 中 、 沉脈法主病 , 細列於左 。
浮者 , 初排指皮膚之上 , 輕手按之便得 , 曰浮 。 此寒邪初入足太陽經 , 病在表之標 , 可發而去之 。 然有二焉 : 寒傷營 , 脈浮緊有力 , 惡寒頭痛項強 , 無汗發熱者 , 為表實 , 宜發散 。 風傷衛 , 脈浮緩無力 , 惡風頭項痛 , 腰脊強 , 有汗發熱者 , 為表虛 , 宜解肌 。
中者 , 在皮膚之下 , 肌肉之間 , 略重按之乃得 , 謂之半表半裡 。 亦有二焉 : 長而有力 , 即微洪脈也 , 為陽明在經 , 外證微頭疼 , 眼眶痛 , 鼻乾不眠 , 發熱 , 宜葛根以解肌 , 渴而有汗不解 , 或汗過渴不解 , 白虎加人參 。 脈弦而數 , 此少陽經脈 , 外證胸脅痛 , 耳聾 , 寒熱 , 嘔 , 口苦 , 小柴胡加減 。 或兩經合病 , 脈弦而長 , 宜小柴胡葛根芍藥治之 。
沉者 , 重手按至肌肉之下 , 筋骨之間方得 。 亦有二焉 : 沉數有力 , 為陽明入腑 , 表證解而熱入於裡 ; 沉遲無力 , 則為寒 , 系直中真寒之證 , 或溫或下 , 俱分輕重施治 。 (健曰 : 節庵言脈辨證 , 言證核脈 , 不失仲景大旨 。 其生平本事 , 足以獎進後學 。 但文理瑣屑 , 辭句紊雜 , 俱為節錄 , 以成章耳 。 )
或問持脈之要 , 陰陽表裡虛實 , 何以別之 ? 曰 : 持脈之要 , 曰舉 , 曰按 , 曰尋 。 輕手循之 , 日舉 。 重手取之 , 曰按 。 不輕不重 , 委曲求之曰尋 。 初持脈 , 輕手得之於皮膚之間曰浮 , 是太陽經脈也 。 若附於肌肉之下 , 筋骨之間 , 重手方得曰沉 , 是三陰經脈也 。 三陰俱屬於里 , 若不輕不重 , 中而取之 , 是應於血氣之間 , 陰陽相平也 。 陰陽表裡 , 虛實寒熱 , 俱在浮 、 中 、 沉三候 , 有力無力中分 。 有力者為陽 、 為實 、 為熱 , 無力者為陰 、 為虛 、 為寒 。 若浮 、 中 、 沉不見 , 則陰陽伏匿之脈也 。 或曰三候中有進退焉 , 有伏脈焉 , 有可解不可解焉 , 有歇止焉 , 有躁亂焉 , 請備言之 。 曰 : 脈大力病進 , 大則邪氣勝 , 而正氣無權也 。 脈緩為病退 , 緩則胃氣和 , 而邪氣無權也 。 何謂伏 ? 一手無脈曰單伏 , 兩手無脈曰雙伏 。 若病初起 , 頭痛發熱惡寒 , 而脈伏者 , 乃陰邪陷於陽中 , 不得發越 , 此有邪汗也 。 當攻之使邪氣退 , 而正氣復 , 脈自至 , 而病自除 。 如天欲雨 , 必鬱熱 , 晴霽反涼爽也 。 若八九日以來 , 別無刑剋證候 , 或昏冒不知人 , 或脈伏全無 , 此欲作正汗也 , 勿攻之 。 如六合陰晦 , 一雨而庶物咸蘇 , 換陽之吉兆也 。 何謂可解 ? 脈浮緩在表者 , 以汗解之 。 沉實在裡者 , 以下解之 。 沉遲在裡 , 以溫解之 。 夫浮汗沉下 , 宜也 。 然浮有宜下者 , 大便難 , 沉有宜汗者 , 表有熱也 。 何謂歇止 ? 寒邪直中陰經 , 溫之脈當漸出 , 而反斷續者 , 為歇止 。 何謂躁亂 ? 汗下後 , 脈當安靜 , 反盛者 , 為躁亂 。 皆大凶之兆也 。 此經常之大法也 。
脈貴有力 , 為有神 。 神者 , 氣血之先也 。 無脈曰伏 , 必有正汗也 。 寸口陽脈中 , 或見沉細無力 , 為陽中伏陰 。 尺部陰脈中 , 或見沉數 , 為陰中伏陽 。 寸口數大有力 , 為重陽 。 尺部微細無力 , 為重陰 。 寸口微細如絲 , 為脫陽 。 尺部濡弱無力 , 為脫陰 。 寸脈浮而有力 , 主寒邪表實 , 宜汗 。 浮而無力 , 主風邪表虛 , 宜實表 。 尺脈沉而有力 , 主陽邪在裡為實 , 宜下 。 沉而無力 , 主陰邪在裡為虛 , 宜溫 。 寸脈弱而無力 , 忌發 、 吐 。 尺脈弱而無力 , 忌汗 、 下 。 初按來疾去遲 , 曰內虛外實 ; 去疾來遲 , 曰內實外虛 。 尺寸俱同 , 曰緩 , 緩者和而生 。 汗下後 , 脈躁亂 , 身熱者死 , 邪氣勝也 。 溫里後 , 脈來歇止 , 正氣脫 , 不復生也 。 純弦之脈 , 曰負 , 負者 , 死 。 按之如解索 , 曰陰陽離 , 離者死 。 (陰寒證 , 溫後 , 手足溫和 , 脈漸至者生 。 反沉重 , 不省人事 , 脈歇止者死 。 )
(仁齋 : )脈乃天真之氣 , 人命之根 , 故多從脈而少從證 。 若能憑脈驗證以施治 , 豈有差哉 。 如傷寒表證 , 欲發其汗 , 必脈浮有力者 , 乃可汗之 。 若浮而無力 , 或尺中細澀遲軟者 , 皆真氣內虛 , 不可汗也 , 誤汗則死 。 傷寒里證已具 , 大便不通 , 欲下之必脈沉實有力 , 或沉滑有力 , 乃可下之 。 若沉細無力 , 或浮而虛 , 皆真氣內虛 , 不可下 , 下之則死 。 仲景治少陰病 , 一二日 , 發熱脈沉者 , 用麻黃附子細辛湯 , 此證治之奇 , 脈法之妙 , 不可不知也 。
凡尺寸俱浮 , 太陽也 。 浮大有力 , 為洪 、 為熱甚 , 可汗之 。 浮大無力 , 為散 、 為虛 , 不可汗也 。 浮而長 , 太陽合陽明 ; 浮而弦 , 太陽合少陽 。 凡浮脈主表 , 不可攻裡也 。
凡尺寸俱長者 , 陽明也 。 浮長有力 , 則兼太陽 , 表未解也 , 無汗者 , 宜發汗 ; 若長大有力為熱甚 , 當解肌 ; 長數有力為熱實 , 當平熱 ; 若長滑實大有力 , 此胃中實熱 , 可攻之 。
凡尺寸俱弦者 , 少陽也 , 宜和之 。 浮弦有力者 , 兼太陽表未解 , 可發汗 ; 若弦遲 、 弦小 、 弦微 , 皆內虛有寒 , 宜溫之 ; 若弦大 、 弦長 、 弦滑 、 弦數有力者 , 為熱甚 , 宜解之 。 凡弦脈 , 只可和不可汗下 , 不可利小便也 。
凡尺寸俱沉細 , 太陰也 。 俱沉 , 少陰也 。 俱微緩 , 厥陰也 。 若沉微 、 沉細 、 沉遲 、 沉伏 , 無力為無神 , 陰盛陽微 , 宜急生脈回陽 。 若沉疾 、 沉滑 、 沉實有力 , 為熱實 , 為陽盛陰微 , 宜扶陰以退陽 。 夫沉診之脈 , 最為緊要 , 以決陰陽冷熱 , 用藥生死 , 在於毫髮之間 , 不可不仔細謹察 。
( 《 活人 》: )治傷寒先須識脈 , 若不識脈 , 則表裡不分 , 虛實不辨 。 仲景謂當時之士 , 按寸不及尺 , 握手不及足 , 必欲診衝陽 , 按太谿 , 而後無歉 , 況於寸關尺耶 。 問而知之 , 以觀其外 ; 切而知之 , 以察其內 , 證與脈不可偏廢也 。 如傷寒脈緊 , 中風脈緩 ; 熱病脈盛 , 中暑脈虛 ; 人迎緊盛傷於寒 , 氣口緊盛傷於食 ; 非特此也 。 病人心下緊滿 , 按之硬痛 , 結胸也 。 於法當下 , 雖三尺之童皆知之 。 然仲景云結胸脈浮者 , 不可下 , 下則死 。 以此推之 , 若憑外證 , 便用陷胸湯 , 則誤矣 。 故傷寒要辨表裡為主 , 脈浮為在表 , 脈沉為在裡 。 陽動則有汗 , 陰動則發熱 , 得汗而脈靜者生 , 汗已而脈躁者死 。 陰病陽脈不成 , 陽病陰脈則不永 , 吉凶生死 , 如合龜鑑 。 然古人以切脈為下者 , 良由脈理精微 , 其體難辨 , 而傷寒得外證為多也 。 外證易見 , 切脈難明 , 弦緊之混淆 , 遲緩之稍異 , 沉與伏相類 , 濡與弱相似 , 非得之於心 , 超然領悟 , 孰能較疑似於銖黍哉 。
( 《 全生 》: )左脈緊盛 , 右脈平和 , 為傷寒外感 。 右脈緊盛 , 左脈平和 , 為飲食內傷 。 左右俱緊盛 , 為夾食傷寒 , 亦為飲食內傷 , 兼外感 。 左脈空大 , 右脈緊盛 , 為勞力感寒 。 左右脈沉細 , 或沉伏 , 面青 , 手足冷 , 小腹痛甚 , 則吐利 , 舌卷囊縮 , 為夾陰中寒真陰證 。 左右脈沉細 , 面赤身熱足冷 , 為夾陰傷寒 , 即為房欲內傷外感 。 若加煩躁 , 欲飲水 , 脈沉 , 吐利 , 即為陰極發躁 。 左右脈浮大無力 , 身熱足冷 , 燥渴 , 為虛陽伏陰 。 左脈緊盛 , 右脈洪滑 , 或寸脈沉伏 , 身熱惡寒 , 隱隱頭痛 , 喘咳煩悶 , 胸脅疼痛者為夾痰傷寒 。 左脈緊盛 , 右脈沉弦 , 身熱惡寒 , 脅痛脹滿 , 頭痛體痛 , 氣鬱不舒者 , 為夾氣傷寒 。 左脈緊澀 , 右脈沉數 , 心胸脅下少腹有痛處不移 , 身熱惡寒 , 頭疼煩渴 , 為血鬱傷寒 。
(仁齋 : )衝陽脈在足面上 , 去指縫陷骨三寸 , 動脈是也 。 此陽明胃經 , 先天之動脈 , 見於此 。 夫胃為水穀之主 , 人之所本也 。 若胃氣已憊 , 水穀不進 , 穀神已去 , 其脈不動而死矣 。 故傷寒診衝陽者 , 以察胃氣之有無也 。 仲景又謂之趺陽 , 即衝陽 , 雖有脈而微 , 少進食者 , 亦不治 。 ( 《 活人 》: 四時皆以胃氣為本 , 是死生之要會 , 故必診此 。 鶴皋 : 病重診此 , 以決死生 。 蓋土者 , 萬物之母 , 衝陽脈不衰 , 則母氣猶在 , 雖危可生也 。 然又忌弦急 , 為賊邪相剋 , 不治 。 見和緩者生 。 )
太谿脈在足內跟後踝骨下 , 動脈是也 。 此少陰腎經 , 先天之動脈 , 見於此 。 腎者 , 人命之根蒂 , 真氣之所主 , 其脈動而不息 , 真氣在也 。 若真氣已憊 , 腎氣已絕 , 則其脈不動而死 , 故傷寒必診之 。 (健曰 : 先天腎氣旺者 , 其脈可按而得 , 若先天不足 , 後天斷削者 , 其脈微細而難察也 。 )
辯證
(節庵 : )太陽經
發於陽 , 則太陽為首 , 見證頭疼身熱 , 惡寒 , 脊強體痛 , 是足太陽膀胱經受邪 , 為表證 。 先起惡寒者 , 本病 , 以後發熱者 , 標病 。 (念莪 : 惡寒發熱 , 頭痛項強者 , 為表證 , 標病 。 傳入膀胱見太陽里證者 , 為本病 。 )但見太陽證在 , 直攻太陽 , 如有一毫頭痛身熱惡寒未除 , 不拘日數 , 還用表藥發散 , 自然熱退身涼 。 脈浮緩 , 無力 , 有汗 , 為風傷衛 , 為表虛 , 宜實之 。 浮緊有力 , 無汗 , 為寒傷營 , 為表實 , 宜發之 。 冬月為正傷寒 , 無汗 , 升陽發表湯 。 春 、 夏 、 秋為時行 , 為感冒 , 春 、 秋 , 羌活沖和湯 ; 夏 , 神朮散 。 冬月傷風自汗 , 疏邪實表湯 。 春 、 夏 、 秋 , 加減沖和湯 。
本經鼻衄 , 雖為欲解 , 須分點滴成流 。 成流者 , 表邪已解 , 不必服藥自解 , 或與水解 。 點滴者 , 邪猶在經 , 還宜散邪 , 脈浮緊麻黃湯 , 浮緩桂枝湯 。 成流不止者 , 芩連湯止之 。 如耳 、 目 、 口 、 鼻俱出血 , 手 、 足逆 , 又為不治矣 。 (健曰 : 雖為紅汗 , 如多甚不止 , 則陽邪熱迫陰血 。 清邪方 , 須兼涼血之品 。 )
本經頭疼惡寒 , 體痛腹滿 , 脈浮微喘 , 因表邪未解者 , 升陽發表湯 。
本經發汗不出 , 脈弱者 , 曰無陽 , 及汗出不至足者 , 難治 , 回陽返本湯 。 尺脈遲 , 為血少 , 黃耆建中湯 。
本經發汗汗不止 , 為亡陽 , 又曰漏風 , 調榮養胃湯去升麻 。 若汗出如綴珠不流 , 曰絕汗 , 死 。 (凡冷汗 , 曰柔汗 。 )
本經發渴 , 小便赤色 , 脈浮者 , 為太陽傳本 , 熱結膀胱 。 其人如狂 , 疏邪實表湯 。 小水短者 , 加味五苓散 。 小水自利 , 大便黑 , 小腹硬痛 , 或目黃 , 為畜血 , 如狂 , 用桃仁承氣對子下盡黑物則愈 。
本經大汗後 , 身熱不退 , 脈愈躁者難治 。 若頭痛惡寒尚在者 , 還宜發表 , 羌活沖和湯 。 無頭疼惡寒 , 但身熱未除 , 柴胡雙解飲 。 大便實燥渴者 , 六一順氣湯去芒硝 。 下後熱反盛 , 脈浮亂者死 。
本經頭疼身熱 , 惡寒脊強 , 或一手兩手脈伏 , 必作戰汗也 。 當發散助之 , 冬日升陽發表湯 , 三時羌活沖和湯 。
本經頭疼身熱 , 惡寒無汗 , 脈雖浮 , 大便難而渴 , 當用大柴胡下之 。 大便不難者 , 不可下 。
本經頭疼身熱 , 惡風有汗 , 宜桂枝湯實表 。 若誤用承氣下之 , 反成結胸 , 硬痛 , 手不可近 。 大便實 , 口渴譫語者 , 宜六一順氣湯下之 。 然沉實者可下 , 脈浮清便自調 ; 不渴微惡寒者 , 未可下 , 宜以小柴胡對陷胸湯 , 加蔞仁 、 枳實 、 黃連 。 本經頭疼身熱 , 惡寒無汗 , 當麻黃湯發表 。 若誤用承氣 , 下之早 , 成痞滿 ; 不痛者 , 宜小柴胡加枳 、 桔治之 。 未效 , 亦以本湯加蔞仁 、 枳 、 桔 、 黃連 。 如大便實 , 脈沉有力而渴 , 六一順氣湯去芒硝 。
本經頭疼身熱 , 脈沉似少陰者 , 回陽返本湯溫之 。 以里屬虛寒 , 故當救里 。 發熱為輕 , 脈沉為重矣 。
本經腹痛 , 小建中湯 ; 痛甚 , 桂枝大黃湯 , 此痛隨利減法 。
陽明經
見證目痛鼻於不眠 , 是足陽明胃經受邪 , 標病在經 。 以後傳裡 , 渴而譫語 , 發狂斑黃 , 潮熱自汗 , 大便實 , 反惡熱 , 為正陽陽明 , 本病在腑 。 (目痛鼻乾不眠者 , 標病 。 身熱渴而引飲 , 惡熱脈洪數者 , 本病 。 便實 、 譫 、 渴者 , 腑病 。 )凡目痛鼻乾 , 身熱不眠無汗者 , 宜解肌 。 大便實而潮熱 , 或自汗譫語燥渴者 , 宜下之 。 脈見微洪無力 , 病在經 , 宜解肌 ; 沉實有力 , 病在腑 , 宜下之 。
本經目痛鼻乾 , 微惡寒 , 身熱無汗 , 柴葛解肌湯 。 渴而有汗不解 , 或經汗過 , 渴不止 , 宜如神白虎湯 。
本經發渴潮熱 , 自汗譫語 , 揚手擲足 , 揭去衣被 , 大便閉實 , 三一承氣湯去芒硝 。 甚者 , 六一順氣湯 。 更衣者 , 止後服 。 如不更衣 , 轉失氣 , 大便未通者 , 宜再服 , 以利為愈 。
本經渴而漱水不欲咽 , 為畜血 , 宜犀角地黃湯 。
本經但頭汗 , 劑頸而還 , 身目俱黃 , 燥渴 , 小便不利 , 為濕熱發黃 , 宜茵陳大黃湯 。 其黃未盡除者 , 茵陳五苓散利之 。
本經陽毒發斑 , 狂躁 , 兩目如火 , 大渴叫喊 , 登高罵詈 , 大便閉實者 , 當急下之 , 六一順氣湯 。 如不大狂 , 止面赤譫語 , 斑黃身如錦紋 , 手指俱青者 , 三黃石膏湯 。 又小水自利 , 大便黑 , 小腹滿硬 , 發斑而狂者 , 畜血也 , 宜桃仁承氣對子 。 本經陽毒咽痛發斑 , 用升麻元參湯 。
本經自汗 , 潮熱喘滿而不惡寒者 , 內實也 , 六乙順氣湯去厚朴 。 渴而飲水過多 , 發喘 , 胸滿 , 水停心下 , 宜豬苓湯 。
本經潮熱自汗多 , 而胃汁干 , 宜急下以存津液 , 恐承氣愈竭其內 , 宜蜜導法 。 不得不下者 , 六一順氣湯 。
本經喜忌善飢 , 必有畜血在內 , 宜桃仁承氣對子 。
少陽經
見證耳聾脅痛 , 寒熱嘔而口苦 , 足少陽膽經受邪 , 為半表半裡證 。 發熱者標病 , 惡寒者本病 , 止有小柴胡湯隨證加減 , 以和解之 , 更無別藥 。 膽無出入 , 有三禁焉 : 不可汗 , 汗之犯太陽 ; 不可下 , 下之犯陽明 ; 不可利 , 利之犯少陰 。 脈見弦數 , 病在中 , 中者即表裡之間 。
本經嘔而胸滿者 , 乃邪在本經 , 未入於腑 , 故滿悶而嘔 , 裡氣上逆 , 宜小柴胡加枳 、 桔以治其悶 。 未效 , 以前湯對小陷胸 , 一服如神 。
本經往來寒熱 , 似瘧非瘧 , 柴胡雙解飲加桂枝 。 雖有寒熱 , 若不嘔 , 清便自可 ; 脈緩者 , 自愈 。
本經自汗出者 , 屬半表半裡證 , 知膽家有熱也 , 宜柴胡雙解飲加桂枝 。
太陰經 見證腹滿自利 , 津不到咽者 , 是足太陰脾經受邪 。 身目發黃者標病 , 腹滿咽乾者本病 。 (身熱腹滿咽乾 , 或自利不渴者 , 標病 。 腹滿痛渴 , 小便赤大便閉者 , 本病 。 )須分寒熱治 , 勿令誤也 。 腹滿痛 , 自利清穀 , 不渴 , 屬寒者 , 宜溫之 。 腹滿咽乾而渴 , 或身目黃 , 大便實者 , 宜下之 。 脈沉遲無力 , 為裡寒 ; 沉實有力 , 為裡熱 。
本經腹滿自利不渴 , 屬臟寒 , 加味理中飲 。 (士材 : 初起身不熱 , 頭疼畏寒 , 腹痛吐瀉 , 手足冷 , 小便白 , 或嘔呃者 , 本經直中寒也 , 理中湯 。 若不熱不疼 , 手足冷 , 氣口脈沉細 , 內傷生冷也 , 治中湯 。 )本經腹硬滿燥渴 , 或腹痛大便實 , 桂枝大黃湯 。
本經身目黃 , 口乾燥 , 小便赤 , 茵陳五苓散 。 其黃不退者 , 茵陳將軍湯 。
少陰經
發於陰則少陰為先 , 六經惟此難治 。 見證舌乾口燥 , 是足少陰腎經受邪 , 指甲青而身冷者 , 標病 , 口燥而渴者 , 本病 。 (初起身熱脈沉 , 麻黃附子湯證 , 為標本俱病 。 又身熱煩躁 , 面赤足冷 , 虛陽發躁者 , 亦標本俱病 。 口燥咽乾 , 譫渴 , 熱邪傳入者 , 本病 。 無熱惡寒 , 面青肢冷 , 脈沉吐利 , 腹脹不受藥 , 直中寒者 , 本病 。 )須分直中傳經 , 可溫可下 , 不必拘於日數 。 但見少陰證在 , 直攻少陰 , 但見真寒 , 直攻真寒 , 是為活法 。 若見口燥咽乾而渴 , 手足乍冷乍溫 , 內實腹滿 , 譫語便閉 , 反惡熱者 , 皆為熱證 , 急當下之 。 或見腹滿 , 泄瀉清穀 , 不渴 , 或嘔吐惡寒 , 引衣蜷臥 , 四肢厥冷 , 或下利身痛 , 手指甲唇青 , 或乾嘔 , 小便清白 , 皆為寒證 , 急當溫之 。 脈沉實有力而渴 , 知其熱 , 沉遲無力不渴 , 知其寒 。 (諸脈沉無力者 , 為裡虛可溫 ; 沉而有力緊實 , 為裡實可下 。 )
本經口乾咽燥 , 急當下之 , 六一順氣湯 , 以救腎家將絕之水 , 以存津液 。
本經自利純清水 , 心下硬痛 , 譫語燥渴者 , 急當下之 , 六一順氣湯 。 胃中自有燥屎 , 結熱於內 , 雖利清水 , 乃旁流非內寒也 , 故下之 。
本經繞臍硬痛 , 燥渴 , 不大便 , 內有燥屎也 , 急下之 。
本經先起頭疼惡寒 , 發熱方除 , 以後變出四肢厥冷 , 乍溫 , 大便閉 , 燥渴譫語者 , 乃因邪氣傳裡 , 陽極似陰 , 反兼水化 , 謂之陽厥 。 譬如物極而反 , 急用六一順氣下之 , 正謂亢則害其物 , 承以制其極也 。 (以上皆傳經熱證 。 )
本經初起惡寒 , 或腹痛 , 或吐瀉 , 不渴 , 引衣自蓋 , 蜷臥沉重 , 小便清白 , 厥冷戰慄 , 面如刀刮 , 脈沉細無力 , 無身熱頭痛者 , 急溫之 。 輕則加味理中飲 , 重則回陽救急湯 。 (此少陰直中寒邪 。 )
本經初起 , 無熱惡寒 , 四肢厥冷 , 過乎肘膝 , 兼之瀉利昏沉 , 或腹痛 , 此為陰厥 , 急當溫之 , 四逆湯 。 (或面青小腹絞痛 , 蜷臥不渴 , 腹脹不受藥 , 脈沉者 , 此夾陰傷寒也 , 人參四逆湯 。 )
本經不煩 , 便作躁悶 , 身冷 , 脈來沉遲無力 , 飲水不得入口 , 此陰盛格陽 , 回陽救急湯冷服 , 其躁便止 。 (或陰躁欲坐泥水中 , 與水飲不受 , 面赤足冷 , 脈雖大 , 按之如無 , 陰極發躁也 , 宜四逆湯 , 合生脈 。 若身熱煩躁 , 面赤足冷 , 脈數大無力 , 陽虛伏陰也 , 五積散加減 。 )
本經初起手指甲唇青 , 腹痛嘔吐 , 身如被杖 , 脈細沉重 , 怕寒 , 謂之陰毒 , 急用回陽救急湯溫之 。 外灸關元 、 氣海 , 以復陽氣 , 不效即死 。
本經身發熱 , 脈微沉 , 亦有可汗者 , 宜小辛之藥微汗之 , 麻黃附子細辛甘草湯 。 以其無頭痛 , 故曰少陰證似太陽 , 設若身不發熱 , 豈可輕汗之乎 ?
本經證真寒至極 , 煩躁面赤 , 身微熱 , 脈沉遲無力 , 欲坐泥水中 , 名陰極發躁 , 即陰證似陽也 。 用熱藥溫之 , 回陽返本湯 。 若誤用涼藥 , 渴愈甚而躁愈急 , 難治矣 。
厥陰經
見證煩滿囊拳者 , 是足厥陰肝經受邪 。 口吐涎沫者 , 本病 ; 煩滿囊拳者 , 標病 。 雖從中治 , 亦分寒熱二辨 。 (寒熱似瘧者 , 標病 ; 熱邪傳入者 , 本病 ; 直中寒邪者 , 本病 。 )煩滿囊拳 , 譫語而渴者 , 當下之 。 口吐涎沫 , 厥冷 , 小腹疼 , 不渴者 , 當溫之 。 脈沉實有力 , 知其熱 , 沉遲無力 , 知其寒 , 浮緩不嘔 , 清便者 , 自愈 。 (仁齋 : 病在太陰 , 則手足漸冷 , 脈漸沉 。 在少陰 , 雖發熱 , 手足必冷 , 脈必沉細 。 在厥陰 , 手足厥冷 , 脈微而緩 , 甚則唇青舌卷囊縮也 。 )
本經先起頭疼惡寒發熱方除 , 已後邪熱傳入肝經 , 囊拳煩滿 , 四肢乍冷乍溫 , 譫語發狂 , 消渴煩躁 , 舌卷便閉 , 此因毒氣入臟 , 故囊縮 , 急當下之 , 六一順氣湯 。
本經初起便四肢厥冷惡寒 , 引衣蜷臥 , 筋急唇青囊縮 , 腹痛 , 口吐涎沫 , 不渴 , 沉重 , 脈沉遲無力 , 急當溫之 , 茱萸四逆湯 。 (即回陽救急湯加吳萊萸 。 )外灸關元 、 氣海 , 不效即死 。 (或小腹至陰痛 , 面唇手足指甲俱青 。 厥陰脈浮為欲愈 , 不浮為未愈 , 小建中湯 。 脈沉短者 , 囊必縮 , 為毒氣入臟 , 承氣湯下之 。 利不止者 , 四逆湯 。 )
凡治傷寒 , 須看舌上有無胎色 。 見有白胎者 , 是丹田有熱 , 胸中有寒也 , 宜小柴胡和解之 , 此屬半表半裡證 。 若舌上黃胎者 , 胸中有邪熱也 , 宜調胃承氣湯下之 。 如舌上生黑胎芒刺者 , 必死 。 蓋舌乃心苗 , 此水剋火也 。 (又曰 : 舌上胎白色滑者 , 邪未入腑 , 屬半表裡 , 宜和解 。 舌胎黃色者 , 熱邪已在胃腑 , 宜下之 。 必大便燥實 , 脈沉有力 , 大渴者 , 方可下 。 反此者 , 不可下 , 只宜涼瀉 , 舌黑胎芒刺裡熱已極 , 十有九死 , 急用大承氣下之 , 得法 , 亦可不死 。 )
凡治傷寒 , 見渴欲飲水 , 宜少少與之 , 微和胃氣 。 若不與 , 胃中乾燥 , 津液枯竭 , 必然喘急而死 。 如多與 , 或不當與而與 , 強與之 , 則成水結胸 , 水停心下 , 為喘 、 為咳 、 為癃閉 、 為瀉利等證 , 宜五苓散加減 , 分利小水為主 。
凡治傷寒 , 見吐蛔者 , 因胃中虛寒 , 蛔無穀食以養 , 故上逆入膈 , 雖有大熱 , 忌下涼藥 , 服之必死 。 宜先以炮姜理中湯 , 加烏梅二個 、 川椒十粒服之 , 待蛔定後 , 以小柴胡退熱 。 蓋蛔聞酸則靜 , 見苦則安 , 得辛則伏矣 。 (胸中有寒 , 蛔上入膈 , 大凶之兆 。 健曰 : 陽明腑證 , 食熱傷蛔 , 或斑毒傷蛔 , 皆有吐蛔便蛔者 , 又當以清涼解熱安之 , 未可概視也 。 )
凡交霜降後 , 至春分前發者 , 為正傷寒 。 表證見 , 用辛溫之藥發汗 ; 里證見 , 用寒涼之藥攻下 , 此與非時傷寒不同 。 交春分後 , 至夏至前 , 有頭疼發熱不惡寒而渴者 , 為溫病 , 宜辛涼之藥解肌 , 不可辛溫發汗 。 里證見 , 用寒涼之藥攻下 。 若誤下之 , 猶可無害 ; 誤汗之 , 變不可言 。 至三月後 , 得此者 , 為晚發 , 治法同 , 但與傷寒表證不同 , 里證同 。
交夏至後頭疼發熱 , 不惡寒而渴 , 為暑病 , 即名熱病 。 (比溫病加熱矣 。 )亦止用辛涼之藥解肌 , 不宜大發汗 。 里證見 , 用大寒之藥急攻下 , 此與正傷寒表證不同 , 里證同 。
春夏秋三時 , 亦有頭疼身熱惡寒 , 而非傷寒者 , 為感冒非時暴寒之類 , 俱用辛涼之劑 , 小發汗 。 里證見者 , 用寒涼之藥急攻下 , 表證亦不與正傷寒同 , 里證同 。
凡四時有頭疼發熱惡寒 , 身體倦痛 , 骨節痠疼 , 自汗微渴 , 脈空浮大而無力 , 為勞役感寒 , 宜溫涼之劑溫經散寒 , 切禁大發汗 。 里證見者 , 中和之劑加轉藥微下之 , 不可急攻利 。 四時有頭疼身熱惡寒 , 老幼相傳者 , 為時疫 , 宜辛涼之藥解表 。 里證見者 , 急攻下 , 從病制宜 , 不與正傷寒同治法也 。
一傷寒初得病 , 無表裡證 , 但狂言煩躁 , 精彩不與人相當 , 此熱結膀胱 , 其人如狂 。 太陽經之裡證 , 自有太陽里藥 , 不與陽狂同治 。
一傷寒失於汗下 , 使邪熱傳裡 , 燥渴譫語 , 小水自利 , 大便黑 , 小腹硬痛 , 或身黃 , 此下焦畜血如狂證也 , 與陽狂不同治 。
一傷寒小水不利 , 大便實 , 小腹滿 , 燥渴譫語 , 畏熱 , 身目黃 , 此濕熱發黃 。 輕則疏利 , 重則大下 , 與血證發黃不同治 。
一傷寒失於汗下 , 血熱不散 , 以致發斑 , 不宜發汗 , 輕者化 , 重則下之 。
一傷寒失於汗下 , 邪熱傳裡 , 水涸屎燥 , 必發譫語 , 或心下硬痛 , 下利清水 , 燥渴 , 出語無倫 , 此皆實證 , 當寒涼之劑下之 。 又有汗多亡陽 , 或下後利不止 , 身疼痛 , 或自利清穀 , 譫語者 , 此皆虛證 , 當辛熱之劑溫之 , 此與狂言不同治 。
一傷寒少陰證 , 惡寒發熱 , 無頭疼 , 誤以大發汗 , 使血從耳 、 目 、 口 、 鼻中出者 , 名陰血 , 多不治 , 此與衄血不同治 。
一傷寒餘熱不除 , 蘊在心胞 , 精神短少 , 冒昧昏沉 , 睡中言語一二句 , 名獨語 , 宜涼劑清之 , 此與譫語不相同 。
一傷寒差後 , 交接淫欲 , 無病人反得病者 , 名陰陽易 , 宜清涼解毒治之 , 與女勞復不同 。
一傷寒失於汗下 , 或因汗下後虛 , 令人氣逆 , 不相接續者 , 為短氣 , 分虛實治之 , 此與喘證不同治 。
一傷寒失於汗下 , 或因飲水過多 , 令人抬肩擷肚 , 氣逆上者 , 為喘 , 分表裡水氣治之 , 與短氣不同治 。
一傷寒汗下太過 , 或恣飲冷水 , 水寒相傳 , 虛逆 , 聲濁惡而長 , 為噦 。 病輕則和解疏利 , 重則溫散 , 此與乾嘔不同治 。
一傷寒熱在胃口 , 與穀氣並 , 上熏而為乾嘔 , 分寒熱水氣治之 , 此與噦不同 。
一傷寒二陽或三陽經同病 , 不傳者為合病 , 分在經 、 過經治之 , 與並病不同治 。
一傷寒一陽經先病未盡 , 又過一經之傳者 , 為並病 , 分在經在腑治之 , 與合病不同治 。
(復庵 : )少陰脈沉始病 , 反發熱 , 似乎太陽 。 有不同者 , 其熱不翕翕然 , 無頭疼可別 。
少陰腹痛下利與太陰相似 。 有不同者 , 太陰不渴 , 少陰則渴 , 手足有厥溫之殊 。
溫病與痙證 , 皆與太陽相似 。 有不同者 , 痙證脈沉細 , 溫病不惡風寒而渴 。
傷寒與中暍相似 。 其不同者 , 傷寒不渴 , 中暍則渴 。
傷寒與冬溫相似 。 其不同者 , 傷寒脈浮緊 , 冬溫脈不浮 。
時行傳染與傷寒相似 。 其不同者 , 時行傳染脈不浮 , 傷寒脈浮 。 (健曰 : 冬溫與時行 , 其邪亦風寒所襲 , 豈無浮脈之診 , 不必過於刻畫 。 )
太陰中濕與太陽傷寒相似 。 有不同者 , 濕脈沉而細也 。
暑脈虛細 , 又曰微弱 , 又曰弦 、 細 、 芤 、 遲 。 諸如此者 , 與痙脈 、 濕脈相似 。 然證不同 , 暑自汗面垢而渴 , 濕則不渴身疼 , 痙則身不疼也 。
太陽中風見寒脈 , 用大青龍證 , 與太陽傷寒相似 。 有不同者 , 中風見寒脈 , 有煩躁也 , 麻黃證則無煩躁 。
太陽傷寒見風脈 , 用大青龍 , 其證與中寒濕相似 。 有不同者 , 其脈浮緩 , 寒濕則脈沉細微 。 經云無少陰里證者 , 蓋太陽與少陰為表裡 , 今脈證俱屬太陽表 , 故云無少陰里證也 。 小青龍證 , 與小柴胡證相似 。 有不同者 , 小青龍無往來寒熱 , 胸脅滿痛之證 , 但有乾嘔發熱而咳 , 此為表不解 , 水停心下也 。 雖有或為之證 , 與小柴胡相似 , 終無半表裡證為異耳 。
表裡
(海藏 : )治傷寒須分表裡 , 若表裡不分 , 汗下差誤 , 豈為上工 。 如均是發熱身熱不渴 , 為表有熱 , 小柴胡加桂枝主之 。 厥而脈滑為里有熱 , 白虎加人參主之 。 均是水氣乾嘔 , 微利發熱而咳 , 為表有水 , 小青龍加芫花主之 。 身涼表證罷 , 咳而脅下痛 , 為里有水 , 十棗湯主之 。 均是惡寒有熱 , 而惡寒者 , 發於陽也 , 麻黃桂枝小柴胡主之 。 無熱而惡寒者 , 發於陰也 , 附子四逆主之 。 均是體痛脈浮發熱 , 頭痛身體痛者 , 為表未解 , 麻黃湯主之 。 脈沉自利 , 身體痛者 , 為里不和 , 四逆湯主之 。 以此觀之 , 仲景表裡之法甚詳 , 學者宜究心焉 。
( 《 活人 》: )傷寒有表證 , 有里證 , 有半表半裡證 , 有表裡兩兼證 。 但見有無表裡證 , 在表宜汗 , 在裡宜下 , 半在表半在裡宜和解 , 表裡俱見隨證滲泄 。 無表裡證 , 用大小柴胡和之下之 。 四逆湯證有先溫里乃發表 , 桂枝湯證有先解表乃攻裡 。 傷寒六七日 , 目中不了了 , 無表裡證 , 脈雖浮 , 亦有下之者 。 少陰二三日 , 無陽證 , 亦有發汗者 , 則又非表裡之所能拘 , 不可不知也 。
傷寒表證當汗 , 里證當下 , 不易之法也 。 發表攻裡 , 本自不同 , 桂枝 、 承氣 , 安可並進 。 然假令病人脈浮而大 , 是表證當汗 。 其人發熱 , 煩渴 , 小便赤 , 卻當下 , 是表裡證俱見 , 五苓散之類 。 假令傷寒不大便六七日 , 頭痛有熱者 , 是里證當下 。 其小便清者 , 知不在裡 , 乃在表也 , 當鬚髮汗 , 是兩證俱見 , 未可即下 , 宜桂枝湯 。 假令病人心下滿 , 口不欲食 , 大便硬 , 脈沉細 , 是里證當下 。 其人頭汗出 , 微惡寒 , 手足冷 , 卻當汗 。 此亦兩證俱見者 , 仲景所謂半在表半在裡也 , 小柴胡湯主之 。 又如太陽病表證未除而數下之 , 遂協熱自利 , 利不止 , 心下痞硬 , 謂表裡不解 , 桂枝人參湯 。 本太陽病 , 醫反下之 , 因而腹痛 , 亦有表復有里 , 桂枝加芍藥湯 ; 痛甚 , 桂枝加大黃湯 。 此皆仲景治有表復有里之法 , 當以意推之 。
無表裡證者 , 傷寒四五日後 , 以至過經不解 , 無表證 , 又於裡證無可下者 , 皆以小柴胡隨證加減用之 。 至十餘日外 , 用之而不愈 , 大便硬者 , 可下 , 乃用大柴胡下之 。 以過經其人稍虛 , 恐承氣大利耳 。 仲景云 : 病人無表裡證 , 發熱七八日 , 脈雖浮數 , 可大柴胡下之 。
陰陽
(復庵 : )三陽證有合陽 、 有純陽 , 三陰證有盛陰 、 有純陰 。 合陽者 , 經所謂合病是也 。 純陽者 , 經所謂脈陰陽俱盛 , 大汗出不解者 , 死 。 又曰 : 凡發汗服湯藥 , 有不得汗者 , 死 。 謂陽熱甚而陰氣絕也 , 故不能作汗 。 二者俱是有陽無陰 , 故曰純陽也 。 盛陰者 , 如少陰病 , 身體痛 , 手足寒 , 骨節痛 , 脈沉者 , 附子湯主之 。 謂手足寒 , 身體痛 , 脈沉 , 寒盛於陰也 。 純陰者 , 如少陰病 , 惡寒身蜷而利 , 手足逆冷者 , 不治 , 謂無陽也 。 又有寒客三陰 , 極而生熱 , 則傳陽明者 , 有邪初中三陰則寒 , 故宜溫藥發汗 。 及寒極變熱 , 則宜寒藥下之 。 蓋三陰三陽 , 皆能自受邪 , 不止自太陽經傳也 。 其三陽入腑之外 , 三陰變熱入腑者 , 往往有之 , 不可不察耳 。
有經之陰陽以臟腑言 , 臟為陰腑為陽也 。 有病之陰陽乃外邪之陰陽 , 陰氣陽氣是也 。 陰陽二氣 , 皆能犯臟腑 , 故陽氣犯太陽 , 則為傷風惡寒而有汗 。 陰氣犯太陽 , 則為傷寒惡寒而無汗 。 在太陽未得解 , 轉入陽明 、 少陽二經 , 則純乎陽 , 然不如太陽之易治 。 若未能罷 , 以次傳入陰經 , 則為陰中之陽 。 蓋陽經之陽氣 , 來入陰經 , 雖有自利慾寐 , 唇青手足厥冷 , 舌卷囊縮等證 , 亦不可妄投熱藥 , 惟宜瀉其陽之在陰經者 。 若陽病下之太過 , 陽氣已脫 , 遂變為陰 , 所謂害熱未已 , 寒病復起 。 或初得病便是陰證 , 此陰中之陰 。 蓋陰氣攻陰經 , 陰自得傳 , 非陽經傳來 , 只當以溫藥回其陽 。 故陽入陰者 , 變陽以救陰 ; 陰入陽者 , 用陽以救陽 , 二者不可不辨 。
原是陽證 , 因汗下太過 , 遂變成陰 , 便當作陰證治 。 卻不可謂其初先是陽 , 拘於陽傳陰之說 , 乃是三陽壞證 , 轉為陰也 。 此為陽之反 , 而非陽之傳 。
初病是陽經 , 見頭疼 , 以次陽傳入陰 , 頭略不疼 , 不可便謂不疼為陰證 , 須問其得病之初 , 頭疼與否 。
傷寒有陰證而頭或疼 , 未有正陽證而頭略不疼者 ; 有陰證而反發熱 , 未有正陽證而身不熱者 ; 有陰證而或小便自赤 , 未有正陽證而小便不赤者 。 此正法也 。
(仁齋 : )傷寒治法 , 陽有此證 , 陰亦有此證 , 似陽而陰 , 似陰而陽 , 最難分別 , 毫釐之差 , 千里之謬 。 如陽毒 、 陰毒 、 風溫 、 濕溫 、 吐血 、 吐蛔 、 兩感 、 百合等證 , 當並遵南陽書用藥 , 不再具陳 。 其餘大綱 , 不出陰陽 , 雖纖悉未能即盡 , 不妨於 《 活人書 》 參考 。 如胃中冷必吐蛔 , 大概知為陰也 。 然亦有陽證吐蛔者 , 必兼看別證如何 , 不可專以胃冷為說也 。 曾記一人陽黃吐蛔 , 又大發斑 , 陽毒證 , 口瘡咽痛 , 皆以冷劑取效 , 豈非有陽證乎 。 (健曰 : 此即胃熱嘔甚 , 則長蟲出 , 已於前條註明 。 仁齋可謂先得我心之同然者矣 。 )
陽證者 , 面紅光彩 , 唇紅口乾 , 舌燥能飲涼湯冷水 。 其人身輕 , 易為轉動 , 常開眼見人 , 目睛了了 , 喜語言 , 其聲響亮 , 口鼻之氣往來自然 , 小便或赤或黃 , 大便或秘或硬 , 手足自溫 , 爪甲俱紅活 。 陰證者 , 面青黑 , 或有虛陽泛上 , 雖亦赤色 , 而不紅活光彩 。 其人身重 , 難以轉側 , 或喜向壁臥 , 或蜷臥欲寐 ; 或閉目不欲見人 , 目睛不了了 , 懶言語 , 語無聲 ; 或氣難布息鼻中 , 呼不出吸不入 ; 或往來氣俱冷 , 或時躁熱煩渴不能飲水 ; 面上有如刀刮 , 惡寒 , 唇口俱青或紫 ; 舌色或青紫 , 或白胎鋪滿而滑不見紅色 ; 手足自冷 , 爪甲或青 , 或紫 , 血不紅活 ; 小便清白 , 或淡黃 ; 大便不實或瀉 ; 雖肌表有熱 , 以手按之不甚熱 , 陰甚者則冷透手 ; 不可便以面紫赤 , 煩渴為論也 。 (健曰 : 陰陽證象 , 仁齋此段最明 , 可稱醫林冰鑑 。 )
陽證似陰者 , 乃火極似水也 。 蓋傷寒熱甚 , 失於汗下 , 陽氣亢極 , 鬱伏於內 , 反見勝已之化於外 , 故身寒逆冷 , 神氣昏沉 , 狀若陰證也 。 大抵唇焦舌燥 , 能飲水 , 大便閉硬 , 小便赤澀 , 設有旁流 , 內必燥屎結聚 , 再審有失氣極臭者 , 是也 。 其脈雖沉 , 切之必滑而有力 , 或時躁熱 , 不欲衣被 , 揚手擲足 , 或譫語 , 此陽證也 。 輕者人參白虎或小柴胡合解毒湯 ; 內實者下之以調胃承氣湯 ; 有潮熱者大柴胡加芒硝 ; 大實大滿閉而不通者 , 大承氣下之 。 必須審察輕重 , 酌而用之 。 蓋此與陽盛拒陰同 , 王太僕所謂身寒厥冷 , 其脈滑數 , 按之鼓擊於指下者 , 是陽盛拒陰 , 非寒也 。
陰證似陽者 , 乃水極似火也 。 蓋傷寒傳變 , 或誤服涼藥 , 攻熱太速 , 其人素本腎氣虛寒 , 遂變陰證 。 冷甚於內 , 逼其浮陽之火發外 , 必面赤發躁 , 身有微熱 , 渴欲飲水復不能咽 , 大便閉結不通 , 小便淡黃 , 或嘔逆 , 或氣促 , 或鄭聲 , 或咽痛 , 或鼻血點滴 , 所以狀似陽證 。 或者不識 , 妄投寒涼 , 下咽立斃 。 如切其脈 , 沉細微遲者 , 急以通脈四逆湯倍人參 、 附子 , 以接其真陽之氣 。 設或稍遲 , 雖參 、 附亦不能救矣 。 此與陰盛格陽同 , 王太僕所謂身熱脈數 , 按之不鼓擊於指下者 , 此名陰盛格陽 , 非熱也 。 東垣又謂面紅目赤 , 煩渴引飲 , 脈來七八至 , 按之則散者 , 此無根之脈 , 用姜附湯加人參而愈是也 。 (健曰 : 此二節 , 辨陰極陽極昭然 , 較之諸說 , 覺仁齋本領不凡 。 )
夫陰毒者 , 其人腎虛 , 素有積寒在下 , 或因欲事之後著寒 , 或誤服涼藥 , 或食生冷內既伏陰 , 復加外寒 , 內外皆寒 , 遂成陰毒也 。 蓋積寒伏於下 , 微陽消於上 , 趙氏所謂陰氣極盛 , 陽氣極微 , 則成毒 。 宋迪云陰毒傷寒 , 則額上手背冷汗出不止 , 其毒漸深則鼻如煙煤 , 舌上胎黑而滑 ; 其候目睛疼 , 頭重身重 , 背強體痛 , 小腹裡急 , 或臍下痛 , 或咽喉不利 , 或心下堅硬 , 或氣促脹悶 , 或嘔咳不止 ; 甚者唇青面黑 , 舌卷囊縮 , 四肢厥冷 , 脈沉細而遲 , 或伏而不出 。 海藏謂二三日間 , 或可起行不覺甚重 , 或時陰火上衝頭面烘熱 , 色赤煩躁 , 狀似陽證 , 若誤投涼藥 , 則渴轉甚 , 躁轉急而難矣 。 宜於氣海 、 關元 , 速灸二三百壯 , 以手足和暖為度 , 仍進正陽散 、 返陰丹類 , 令內外通達 , 陽氣復而大汗解矣 。 若病勢困重 , 六脈附骨 , 按之即無 , 或一息八至以上 , 至此則難治矣 。 但於臍中用蔥熨法 , 或艾灸三五百以來 , 手足不溫者 , 不治矣 。 溫者以前藥助之 , 若陰氣散 , 陽氣復 , 漸減熱藥而治之 。 (海藏 : 急用還陽退陰之藥則安 , 惟補虛和氣而已 。 凡陰病不宜發汗 , 如氣旺脈大 , 身熱未差 , 汗之無妨 。 或寸口小而尺脈微大 , 亦是積陰感於下 , 則微陽消於上 , 陽氣不守耳 。 劉氏 《 活人 》 謂 : 陰毒為陰氣獨盛 , 陽氣暴絕 , 此言不守 , 稍與義有間矣 。 然又不若趙氏云陰氣極盛 , 陽氣極微 , 為陰毒 ; 陽氣極盛 , 陰氣極微 , 為陽毒 ; 視竭絕之語尤明矣 。 健按 : 陰陽二毒 , 群公但以陰極陽極立言 , 而未達其為毒之義也 。 觀仲景書本旨 , 陰毒者 , 其人平素陽虛陰盛 , 復外感於寒 , 內傷生冷 , 一塊純寒 , 標本皆陰邪成病 , 故名陰毒 。 陽毒者 , 其人平素陰虛陽亢 , 復外感於熱 , 又傷辛熱 , 結為純熱 , 標本皆陽邪成病 , 故名陽毒 。 陰毒以溫熱救之 , 陽毒以寒涼解之 , 為毒之義詳矣 。 又何必拘泥穿鑿 , 以滋惑哉 。 )
( 《 活人 》: )夫手足逆冷而大便閉 , 小便赤 , 或大便黑 , 脈沉而滑者 , 陽證似陰也 。 重陽必陰 , 重陰必陽 , 水火之變也 。 得此證者 , 輕者白虎湯 , 甚者承氣湯 。 傷寒失下 , 氣血不通 , 令四肢逆冷 , 此是伏熱深 , 故厥亦深 , 速用大承氣下之 , 汗出立瘥 。 仲景所謂厥應下之者 , 此也 。
傷寒若遇陽獨盛 , 陰氣暴絕者 , 必發躁狂走 , 妄言面赤 , 咽痛 , 身斑斑若錦紋 , 或下利赤黃 , 脈洪實或滑促 , 宜酸苦之藥 , 令陰氣復而大汗解矣 。 陽毒升麻湯 、 梔子仁湯 、 黑奴丸類選用 。
身微熱煩躁 , 面赤 , 脈沉而微者 , 名陰證似陽也 。 陰發躁 , 熱發厥 , 物極則反也 。 大率以脈為主 , 諸數為熱 , 諸遲為寒 , 無如此驗也 。 身微熱者 , 裡寒故也 。 煩躁者 , 陰盛故也 。 面戴陽者 , 下虛故也 。 若不看脈 , 以虛陽上膈之躁 , 誤為實熱 , 反與涼藥 , 則氣消成大病矣 。《 外臺 》 云 : 陰盛發躁 , 名曰陰躁 , 欲坐井中 , 宜以熱藥治之 。 故仲景以陰證面赤者 , 四逆加蔥白主之 。 (健曰 : 近習不明此理者多 , 如遇此陰躁面赤者 , 非用寒涼 , 即以滋陰為事 , 其不死者幾希 。 )
(東垣 : )寒涼之藥入腹 , 周身之火得水則升走 , 陰躁之極 , 故欲坐井中 , 是陽已先亡 。 醫猶不悟 , 復認為熱 , 重以寒藥投之 , 其死何疑焉 。 或因吐 、 因嘔 、 因嗽而發躁 , 蒸蒸身熱如坐甑中 , 欲得去衣居寒處 , 或飲寒水 , 則便如故 。 振寒復至 , 氣逆短促 , 胸中滿悶欲絕 , 甚則口開目瞪 , 聲聞於外 , 涕淚涎痰大作 , 其發躁須臾而已 。 如前六脈弦細而澀 , 按之虛 , 此大寒證也 , 以辛甘溫之劑 , 大瀉南方 、 北方則愈 。
(節庵 : )凡初病無熱 , 便四肢厥冷 , 或胸腹中滿 , 或嘔吐 , 腹痛下利 , 脈細無力 , 此即真陰證 , 非從陽經傳來 , 便宜溫之 , 不可少緩 , 四逆湯類 。 凡腹痛腹滿 , 皆是陰證而有微甚不同 , 治難一概 。 自利腹痛 , 小便清白 , 宜溫之 , 理中四逆者微甚用 。 輕者五積散 , 無脈者通脈四逆湯 , 使陰退而陽復也 。
傷寒惟陰證最難識 , 自然陰證人皆可曉 , 及至反常則不能知矣 。 如病起頭不疼 , 身不熱 , 手足厥冷 , 好靜沉默 , 不渴 , 吐利腹痛 , 脈沉細遲 , 人共知為陰證矣 。 若發熱面赤 , 煩躁不安 , 揭去衣被 , 飲冷脈大 , 人皆不識 , 認作陽證 , 誤投寒藥 , 死者多矣 。 必須憑脈下藥為當 , 不問浮 、 沉 、 大 、 小 , 但指下無力 , 或按至筋骨全無力者 , 便是伏陰 , 不可與涼劑 , 服之必死 。 急與五積散一服 , 通解表裡之寒 , 隨手而愈 。 若更有沉寒之甚 , 必用姜附以溫之 , 切忌發泄 。 脈雖洪大 , 但按之無力 , 與重按全無者 , 便是陰證也 。
(河間 : )或裡熱內盛 , 陽厥極深 , 皆因失下而成 。 以致身冷脈微 , 昏饋而死 , 切不得以寒藥下之 , 誤下即死 。 俗工妄認陰厥 , 便欲換真武 、 四逆溫熱之劑投之 , 下咽立斃 。 殊不知此證 , 乃陰耗陽竭 。 陰氣極弱謂之耗 , 陽厥極深謂之竭 。 畜熱怫鬱欲絕者 , 當此之際 , 寒劑 、 熱劑俱不可投 , 但進涼膈解毒 , 以養陰退陽 , 宣散畜熱 , 脈氣漸生 , 必得大汗而愈 。 亦有無汗氣和而愈者 , 未愈宜解毒合承氣下之 。 次以解毒 、 涼膈 、 天水合而為一 , 調和陰陽 , 洗滌臟腑 , 則其他別證 , 自不生矣 。 有大下後熱不退 , 再三下之 , 熱愈甚 , 脈微氣虛力弱 , 不加以法 , 則無可生之理 。 若輟而不下 , 則邪熱極甚 , 而其陰氣極衰 , 脈息斷絕 , 必不可救 。 此證是下之亦死 , 不下亦死 , 醫者到此 , 活人殺人一彈指間 , 其不至手足失措者 , 幾希矣 。 經云 : 三下而熱不退者 , 即死 。 後人有四五下 , 及十數行而生者 , 此幸中耳 。 活者未一二 , 死者及千百 , 切不可以此為法 。 但依前法 , 用解毒合涼膈調之 , 使陽徐退 , 陰漸生 , 庶不失人生命 。
通一子傷寒說
(景岳 : )按傷寒一證 , 感天地陰厲之氣 , 變態不測 , 最為凶候 , 治有一差 , 死生反掌 。 在古人垂訓之多 , 何止百家千卷 , 其中立法之善無出仲景 , 用藥之妙須遜節庵 , 凡於曲折精微 , 靡不詳盡 , 余復何言 。 然猶有不能已者 , 在於條目之浩繁 , 而後學求之不易也 。 觀陶氏家秘的本曰傷寒治法 , 得其綱領如拾芥 , 若求之多歧 , 則支離破碎 , 如涉海問津矣 。 蓋脈症與理而已 , 斯言也 , 予殊佩之 。 然求其所謂綱領者 , 謂操其權要 , 切於時用者也 。 所謂多歧者 , 謂檢遍方書 , 無方可用者也 。 所謂詳證者 , 謂表裡陰陽 , 寒熱虛實之辨也 。 所謂理者 , 謂見之真法之要也 。 得其理 , 則治無一失矣 。 是以法必貴詳 , 用當知約 , 詳而不約 , 徒詳何益 , 誠若望洋 , 無所用之地矣 。 予請約之 , 曰 : 凡治傷寒 , 其法有六 : 曰汗 、 吐 、 下 、 溫 、 清 、 補也 。 蓋吐中有發散之意 , 可去胸中之實 , 可舉下陷之氣 。 若是實邪在下者 , 不可用之 , 故所用既少 , 法亦無多 。 至於舍吐之外 , 而切於用者 , 唯汗 、 下 、 溫 、 清 、 補五法而已 。 所謂汗者 , 治表法也 。 寒邪在表 , 不汗從何而解 。 然汗法有三 : 曰溫散 , 曰涼解 , 曰平解 。 溫散者 , 如寒勝之時 , 陰勝之臟 , 陽氣不充 , 則表不易解 , 雖身有大熱 , 亦必用辛溫 , 勿以寒涼為佐 , 即寒無犯寒之謂也 。 涼解者 , 如炎熱熾盛 , 表裡枯涸 , 則陰氣不榮 , 亦不能有汗 , 宜用辛涼 , 勿以溫熱為佐 , 即熱無犯熱之謂也 。 若病在陰陽之間 , 既不可溫 , 又不可涼 , 則但宜平用 , 求其解表而已 。 然無表證者不可汗 ; 似表非表者不可汗 ; 咽中閉塞者不可汗 ; 諸動氣者不可汗 ; 淋家不可汗 ; 諸亡血者不可汗 ; 脈微弱者無陽也 , 不可汗 ; 脈微惡寒者 , 陰陽俱虛也 , 不可汗 、 吐 、 下 。 其可汗者 , 如仲景云 : 凡發汗 , 溫服湯藥 , 其方雖云日三服 , 若病劇不解 , 當促之 , 半日中盡三服 。 又云 : 凡作湯藥 , 不可避晨夜 , 覺病須臾 , 即宜便治 , 不等早晚 , 則易愈 。 此所以汗不嫌早也 。 所謂下者 , 攻其內也 。 實邪內結 , 不下何從而去 。 然表未解者不可下 , 諸虛者不可下 , 陽微者不可下 , 諸外實者不可下 , 咽中閉塞者不可下 , 動氣者不可下 , 脈弱者不可下 , 脈浮而大者不可下 , 病嘔吐者不可下 , 大便先硬後溏者不可下 , 非有大滿實燥堅者不可下 , 此所以下不嫌遲也 。 所謂溫者 , 溫其中也 。 臟有寒氣 , 不溫之 , 何自而除 。 有客寒者 , 寒自外入者也 。 有主寒者 , 氣虛者也 。 蓋氣為陽 , 陽不足則寒生於中 。 寒即陰證之屬 , 溫即兼乎補也 。 所謂清者 , 清其熱也 。 有熱無結本非大實 , 不清之何由而散 。 表熱者宜於清解 , 裡熱者宜於清降 , 熱即陽氣之屬 , 清即類乎瀉也 。 若此四者 , 古人發明已盡 , 余不過述其要耳 。 學者仍當由博而約 , 勿謂止於是也 。 惟補之一字 , 則所繫由切 , 而人多不易知 。 夫用補之法 , 豈止因於中氣 , 蓋實兼乎表裡 , 如表邪不解 , 屢散之而汗不出者 , 陰氣不能達也 。 蓋汗即水也 , 水既不足 , 汗自何來 ? 人知汗屬陽分 , 升陽可以解表 , 而不知汗生於陰 , 補陰最能發汗 。 今有飲水而汗出者 , 即其義也 。 又如內熱不解 , 屢清之 , 而火不退者 , 陰不足也 。 人知惟寒可以去熱 , 而不知壯水方能息火也 。 (健按 : 前篇行文 , 言順理切 。 至此節 , 以汗為水 , 其注意在乙癸同源而說也 。 然精血到底兩途 , 況傷寒法重陰陽 , 治分表裡 , 別經腑 , 而施汗 、 下 , 尤在氣血虛實 , 邪正盛衰為本 。 若表汗不出 , 有陽氣不能鼓動者 , 當補陽而汗泄 ; 有陰血不能輸化者 , 當補陰而汗至 ; 是汗為血化 , 無人不知也 。 汗多亡陽 , 古今所語也 。 蓋汗為心之液 , 心為陽臟 , 液去舍空 , 故曰亡陽 。 汗多則腠理疏 , 而皮毛之氣泄 , 皮毛為表 、 為陽 , 因名亡陽 , 理也 。 予以為汗實血化 , 應曰亡陰 , 亦理也 。 但只與血言 , 未嘗與水言也 。 夫水即精化 , 腎主之 , 而腎藏之 。 北方天乙之精 , 生化之根 , 非相火吸之不出 , 各有當行之路 , 豈邪熱迫之而能作汗乎 ? 所喻飲水得汗者 , 此暑熱為病 , 炎帝行令之時 , 涼水可以消暑 , 飲之而得汗解 。 是即一回雨後 , 庶物咸蘇之義 , 非傷寒表汗不出之比也 。 壯水息火者 , 此陰虛勞病之法 , 更非傷寒治分表裡汗下者可同語 。 景岳本系名家 , 長言廣論 , 筆氣勝人 , 於此以汗為水之說失之 , 惜哉 ! )
又如正氣不足 , 邪氣有餘 , 正不勝邪 , 病必留連不解 。 有如是者 , 不可攻邪 , 但當實其中氣 , 使正氣內強 , 則根底無害 ; 逼邪外出 , 則營衛漸平 ; 所謂溫中 , 自有散寒之意 。 此不散表 , 而表自解 , 不攻邪而邪自退 , 不治之治 , 而非人之所知也 。 唯是用溫之法 , 則臟有陰陽 , 藥有宜否 , 宜陽者 , 必先於氣 , 宜陰者必先乎精 。 陽以人參為主 , 而耆 、 朮 、 升 、 柴之類可佐之 。 陰以熟地為主 , 而茱萸 、 山藥 、 歸 、 杞之類佐之 。 然人參隨熟地則直入三陰 , 熟地隨耆 、 術 , 亦上歸陽分 , 故用藥當如盤珠 , 勿刻舟求劍 。 且人傷於寒 , 而傳為熱 , 則陽勝傷陰者多 , 故利於補陰者 , 十之七八 , 利於補陽者十之二三 。 然陰中非無陽氣 , 佐以桂 、 附 , 則其陽復於命門 , 佐以薑 、 草 , 則元氣達於脾胃 。 藥不及病 , 與不藥同 , 故當隨病輕重 , 以為增減 。 此余之百戰百勝者 , 所活已多 , 非謬說也 。 或曰 : 古人治傷寒 , 皆重在汗 、 吐 、 下三法 , 而後於補 。 今子所言 , 則是諄諄在補 , 而後於攻者 , 何也 ? 余曰 : 三法已悉 , 無待再言 , 獨於用補 , 殊未盡善 , 故不得不詳明其義 , 以補古人之未備 。 試以 《 傷寒論 》 觀之 , 曰 : 陰證得陽脈者生 , 陽證得陰脈者死 , 迄今說者無不以為然 。 愚謂陽證陽脈 , 陰證陰脈 , 本為順證 , 可以無慮 。 惟陽證陰脈 , 則逆疾也 , 為傷寒之最難 。 故古人直謂之死 , 則其無及於此也 , 可知矣 。 余所謂切於補者 , 正在此也 。 今以余所經驗 , 是正虛感邪者 , 多見陰脈 。 蓋證之陽者假實也 , 脈之陰者真虛也 。 陽證陰脈 , 即陰證也 。 觀陶節庵曰 : 凡察陰證 , 不分熱與不熱 , 須憑脈下藥 , 至為切當 。 不問脈之大小浮沉 , 但指下無力 , 重按全無 , 便是伏陰 , 不可與涼藥服之 。 然則脈之沉小者 , 人知其為陰脈矣 。 而浮大亦有陰脈 , 則人所不知也 。 治以涼藥 , 猶且不可 , 況其他乎 。 故余於此證 , 必舍證從脈 , 所以十全其九 。 然所用之法 , 多非本門正方 , 隨手而應見者 , 無不異之 。 夫亦何異之有 , 藥對證而已 。 余請再悉其義 , 夫傷寒之千態萬狀 , 只虛實二字 , 足以盡之 。 一實一虛 , 則邪正相為勝負 , 正勝則愈 , 邪勝則死 , 死生之要 , 在虛實間耳 。 若正氣實者 , 即感大邪 , 其病亦輕 。 正氣虛者 , 即感微邪 , 其病亦甚 。 凡氣實而病者 , 但去其邪則愈矣 。 放膽攻之何難之有 ? 此而當余 , 亦不過吹灰拉朽耳 , 無足齒也 。 雖付之庸手 , 自無難愈 。 即不治之 , 俟其經盡氣復 , 亦無不愈矣 , 何患之有 ? 此譬如兩敵相持 , 主強則客不能勝 , 必自解散而去 。 故凡正氣實者 , 治與不治 , 皆無慮也 。 所可慮者 , 唯挾虛傷寒耳 。 凡疾病相加 , 未有正氣不竭而致死者 , 強弱相攻 , 未有根本不傷而敗者 , 此理勢之必然者 , 傷寒之難 , 止於此耳 。 奈何庸淺之輩 , 初不識人虛實 , 但見發熱 , 動手便攻 。 夫不可攻而攻之 , 必元氣不足 , 而強攻其邪 , 則邪氣未去 , 而正氣因先敗矣 。 如此殺人 , 罪將誰委 ? 又其最可怪者 , 則有曰傷寒無補法 , 惑亂人心 , 莫此為甚 。 獨不觀仲景立三百九十七法 , 而脈證之虛寒者一百有餘 。 定一百一十三方 , 而用人參者三十 , 用桂 、 附者五十有餘 。 此下如李東垣 、 朱丹溪 、 陶節庵輩 , 所用補中益氣 、 回陽返本 、 溫經益元等湯 , 皆未嘗不用補也 。 孰謂傷寒無補法耶 ? 然此等之法 , 固為不少 , 但在余則猶以為未盡 。 在人則目以為異常 , 不唯異常而且曰無之 。 高明者豈其然哉 ! 矧今人之患挾虛傷寒者十常六七 , 傳誦傷寒無補法者十之八九 , 虛而不補 , 且復攻之 。 余目觀其受害者 , 蓋不可勝紀矣 , 心竊悲之 。 故力辯於此 , 欲以救時弊耳 , 非好補也 。 觀者唯加詳察 , 則蒼生大幸 。 (健觀景岳全書 , 其所學 , 原可力敵古人 , 然其道行壯地 , 善論先天 , 偏於溫補 。 故於傷寒亦醉心於補 , 而以汗為水 , 以氣精為陰陽 , 乃大夫經旨矣 。 夫陰陽有先後天之別 , 先天之陰為腎中之水 , 先天之陽為腎中之火 。 若患勞怯 , 水衰火旺 , 宜壯水之主以制陽光 , 所當究也 。 後天之陽為氣 , 陰為血 , 百病之所關 , 死生之所繫 , 誰不知養氣血以為生乎 ? 故人身陰陽 , 專論後天氣血 , 而以脾胃為本 , 不究先天之腎與精也 。 且五臟各有陰陽 , 是物物一太極也 。 而精者特腎之陰 , 天乙之水耳 。 唯氣血能貫注經絡 , 循環無端 , 其虛實關乎性命 。 傷寒之邪 , 入營與衛 , 而傳經腑 , 分表裡以治 , 於腎精有何涉乎 ? 凡三陰三陽 , 六經傳變之證 , 陽病主氣與熱 , 陰病主血與寒 , 此萬古不易之法也 。 烏可謂宜陽者氣虛 , 而以人參 、 耆 、 術為治 ; 宜陰者精虛 , 而以熟地 、 萸 、 杞為功 。 不分邪正盛衰 , 概用溫補 , 並非傷寒家藥 。 籲 ! 仲景立論以來 , 群賢發揮盡致 , 未聞此說 。 就景岳所舉一百十二方中 , 用參 、 用附者若干 , 獨無熟地 、 萸 、 杞等物 。 其自言亦曰非本經正藥 , 在人目以為異 。 夫乃盾辭之窮 , 只可道其可道 , 而不可與人為法者也 。 嗚呼 ! 醫理淵微 , 豈能一轍 。 但□□寒□□□□□□□□成法 , 毫釐之差 , 千里之謬 。 若□□精□□□宜□□□□傳少陰之承氣證 , 即直入少陰之麻黃附子細辛證 。 及真寒厥冷之回陽四逆證也 。 止有鹹寒清熱以存陰 , 辛熱溫經以救逆 。 從未有熟地輩 , 沉陰膩滯 , 以滋陰者以陰濟陰 , 是於水益深 , 於火益烈 , 不免迷悶 , 脈沉 , 口噤而死者眾矣 。 反曰能十全其九 , 足見其言之誇 , 書之誕 , 不脫術家口氣 。 歷代方書所無 , 而敢倡此 , 以啟近習滋陰之弊 , 殺人甚速 , 作俑之罪安所逃乎 ? 蓋仲景方法 , 原可變通 , 未嘗或離發的 。 而經腑陰陽 , 理自天然 , 孰敢背遠 。 若是方者 , 乃六味火料 , 此錢仲陽為調理小兒真陰未旺而設 , 不能兼治他病 , 況傷寒乎 ? 景岳往往恃為心印 , 則其偏有素矣 。 要知傷寒時氣 , 大忌滋陰 , 犯之莫救 。 俗工不知利害 , 每至技窮以此卸咎 。 殊不知毒勝於砒 , 而醫家病家終不醒悟 。 然識者見之 , 實可哀也 。 此當今害人之大患 , 予歷久見多 , 作書本意因此而起 。 故直指其非 , 以告學者 , 勿循俗習 , 毋入迷途 , 庶不誤人性命 , 而為特達之士矣 。