腸出血與腸穿孔之研究

傷寒症腸出血情形分為幾種 , 在初期腸壁充血發生小量出血者 , 亦屬常有 , 可藉資診斷 , 無重要性 。 在第二星期以後 , 若暫出鮮血 , 或下墨糞 , 量不多者 , 亦不十分重要 , 若量多者 , 即危險也 。 有下小量之血 , 熱反漸退者 , 亦常見之 。 護養之法 , 須切戒用力動作 , 勿食有質之物 。
傷寒症之最危險者 , 為腸穿孔 , 因潰瘍腐肉脫痂牽連腸壁致穿小孔 , 或下大量鮮血 , 或不排泄出外 , 而向內流入腹壁 , 發生腹膜炎 , 無法可治 , 惟有立刻剖腹 , 縫合傷孔 , 洗滌腹腔 , 約有半數可望救活 。 凡腸穿孔者 , 因大量血液損失 , 脈息呼吸均極低微 , 體溫降至正常以下 , 旋又上升 , 是其徵候也 。
關於腸穿孔之歐美人統計 ,《 臺式內科學 》 言 : 居傷寒病例百分之三或四 , 占死因百分之二十五 。 他本亦有較多者 , 蓋各地情形 、 各年情形皆不同 , 故各家統計亦異 。 若以此為依據 , 以實際數字說明 , 例如七 、 八年前 , 工部局衛生報告 : 上海歐美人傷寒症死亡率為百分之十八 。 則可知此十八人死者內有四 、 五人系由腸穿孔而死 。 醫院中治此症者必施手術 , 西人皆服從醫師主張 , 手術救治有效之比率約為百分之四十 , 則可推知 , 上海西人患腸穿孔之數約佔病例百分之十 , 此為上海歐美人腸穿孔之數也 。 中國人患傷寒腸穿孔者究有若干 , 素無數字可考 , 兩個月前 , 予函致六處醫師友人 , 調查滬杭醫院此項問題 , 僅得少數答覆 , 言無此種記錄可查 , 惟震旦醫學院鄺安堃醫師送來本年出版之臨床醫藥季刊(此刊惜即停發) , 內有上海市立第四醫院徐寶彝醫師所撰該院去年八個月間 , 傷寒症腸穿孔病例一文 , 為極可寶之資料 , 所述傷寒症腸穿孔 , 外國統計為百分之三 , 占死因百分之三十三 , 數字與他書又略有不同 。 該文詳論手術技術及早施手術之重要 , 但非本文之研究點 , 故不必錄述 。 茲惟述其統計數字如下 , 據稱 : 自三十五年七月至三十六年二月止 , 八個月間 , 該院患傷寒症者計五十二人 , 腸穿孔者十四人 , 計占病例百分之二十七 , 傷寒症死者十六人 , 計為百分之三十點七 , 腸穿孔死者九人 , 占死因百分之六十四點三 , 十四人中施手術者十二人 , 治愈者五人 , 死者七人 , 手術之療效為百分之四十二 , 餘二人未施手術者皆死 。 腸穿孔之時期 , 以第三星期為最多 , 計十四人中佔九例 , 第四日發生者一例 , 第十日發生者二例 , 第十一日發生者一例 , 第五星期者一例 。 診斷之顯然易知者 , 為體溫忽然降至平度以下 , 脈搏速而細弱 , 呼吸急促浮淺 , 寒戰等 。 所舉發生穿孔原因 , 一例為病人熟睡時 , 忽樓上打翻面盆驚醒而腹急痛送院求治者 , 一例為服冷粥一碗 , 忽然腹痛送院求治者 。 穿孔有二 、 三孔者 , 有一例多至十三孔云 。 以上為徐玉彝文之節要 , 文中所舉發生原因 , 兩例皆為在外發生始送院者 , 故所舉死亡率與病例數目 , 非在院傷寒病人之正確比率也 。
今所欲研究者 , 腸穿孔有無防免及減少之法 , 欲研究此點 , 則不可不先研究穿孔之原因 。 施手術者焦頭爛額之法也 , 所救亦不能得半 , 則應努力以求曲突徒薪之法 , 使穿孔不致發生 , 此為本文之目的也 。
據 《 臺式內科學 》 言 : 穿孔的原因 , 由於腐肉脫落 , 腹膜壞死 , 黏著腐肉的牽引以致穿孔 。 其發生則由於食物不慎 , 服瀉藥 , 及身體驟動 , 有人謂此為穿孔的誘因 。 但近年注意治療 , 發現穿孔者已極少 。 謂之為誘因 , 則真正主因別有所在 , 但醫學界尚不能確言其故也 。
《 臺式 》 又言 : 有極度之毒血症者 , 可毫無朕兆而穿孔 。 此兩句中 , 我認為有極重要之意義 , 從其文字語氣 , 可知毒血症與穿孔關係之重矣 , 欲研究穿孔原因 , 當從此等處著眼也 。 張學成醫師在紅十字第二醫院得有傷寒症經驗頗多 , 著有傷寒症研究小冊子印行 , 予因函張醫師詢求穿孔統計 , 張君函覆言 : 穿孔發生與療養起居 、 飲食情形及病毒之輕重均有關係 。 予因病毒之說為予素來注意之點 , 特請張君將病毒輕重之意義詳加說明 , 據覆函云 : 同一傷寒 , 病毒有輕有重 , 同一傷寒菌 , 毒素有輕有重 , 有人長年帶菌在身而不病者 , 其菌為輕毒型 , 有人偶染菌即發劇烈病症 , 其菌為重毒型 , 輕毒者為粗糙型 , 重毒者為光滑型 , 在顯微鏡下可以檢查而知 , 此兩型又可互變 , 輕毒者可變為重毒型 , 重毒者亦可變為輕毒型 。 文長千餘言 , 不能詳錄 , 其殷殷指示之盛意 , 與研究之熱忱 , 至可感佩 。
予素主解毒療法 , 對於極度毒血症與穿孔之關係 , 與病毒輕重與穿孔之關係 , 認為有重要之意義 , 以為從此點研究 , 可得防免穿孔之法 , 茲說明如下 :
本編前章療法概說內已言 , 腸熱症不但有傷寒菌毒素 , 尚有未消化之蛋白質食品變為死體毒素 , 普通無病之人 , 止須便秘數日 , 腸內即可發生劇烈之毒素 , 流至腦部使腦中血管破裂 。 從屍體解剖檢查 , 人們百分之九十七腦部有出血的老疤 , 或曾經出血一次或數次 , 可知血中毒素能影響血管之健全 , 甚至使之破裂 , 用抽象的說明 , 可說是毒素使血管忽然硬化(即變為脆性 , 失去彈性) , 腦部是高等細胞 , 更為嬌嫩 , 故更易破裂 。 從此可推知 , 腸穿孔是受毒血的影響成份最多 。 造成毒血的原因 , 傷寒菌之外又有腐爛的食物毒素 , 不須要外來誘因亦可穿孔 。 食物 、 瀉藥 、 運動固然系誘因 , 腐肉脫落的牽動亦系誘因 。 所以我們研究的眼光 , 須要集中於毒素及解毒法 。 按蘇聯勃氏長壽解毒血清可防免血壓高 、 動脈硬化 , 可資印證 。
另有一點可注意的 , 系薛德煜文中說 : 此種腦出血之事 , 十歲以內完全無有的 , 十歲以上始稍有之 , 其多少比例與年歲同增進 。《 臺氏內科學 》 言 : 數歲小孩腸穿孔者絕少發現 。 我的推測是 , 小兒對於傷寒症的解毒力較強 , 比較的能保持腸壁血管的彈性 。 據 《 臺氏內科學 》 言 : 數歲小兒傷寒症的死亡率較低 , 比之大人約在一半以下 。 所以我認為小兒對於傷寒症的解毒力較強 。
另有一點應研究的 , 據各本內科學言 : 腸穿孔的發生 , 因醫療的進步已較前大為減少 。 所謂醫療進步所指何事 ? 大應研究 , 從藥療方面說 , 傷寒並無進步 。 從護養方面說 , 所指幾種防免方法 , 如禁止有質的食品 , 禁止瀉藥 , 禁止動作 , 四十年前的內科學已均言之 , 亦並非現在始有 , 醫院向來即知遵守 , 則進步亦非在此 。 從我所知的進步 , 唯有注射葡萄糖及多用維生素乙 、 丙 , 和飲桔汁 、 蕃茄汁等物 , 系近二十年始通行 。 此等物均有解毒作用 , 已在前章說明 。 又近年所廣行之強灌液體療法 , 如多服飲料 , 或每日注射生理鹽水 , 或鹽水兼加葡萄糖者 , 兩年來聞醫友數人所述 , 用此等法者 , 療效皆佳 。 水為增加排泄作用 , 物理的排毒法 。 鹽水則本草已言其解毒效用 , 蓋糖與鹽同為人體生理必要之成分 , 故各種糖 ,《 本草 》 皆言其有解毒功用 , 此皆輔助生理本能之解毒也 。 然則所謂近年療養進步使腸穿孔減少之原因 , 其顯然可稱之點 , 即在善用此等解毒療法 , 可知治療腸熱症及防免腸穿孔 , 必須注重解毒藥品及解毒法 , 此為本編之主旨也 。 對於本病原因及療效認識明白 , 並對於國藥解毒效能亦能瞭解 , 在早期即依本編療法審慎用藥 , 穿孔之事可以完全避免 。