卷三

太陽經壞病結胸痞證

提綱

衛氣為陽 ， 風傷衛者 ， 病發於陽也 。 衛傷則遏逼營血 ， 而生裡熱 。 血化於臟 ， 臟陰衰者 ， 多傳陽明之腑 。 營血為陰 ， 寒傷營者 ， 病發於陰也 。 營傷則束閉衛氣 ， 而生表寒 。 氣化於腑 ， 腑陽弱者 ， 多傳太陰之臟 。

病發於陽者 ， 俟其熱邪傳裡 ， 已入胃腑 ， 非不可下 。 方其在經 ， 法應汗解 ， 而反下之 ， 表陽內陷 ， 則成結胸 。 病發於陰者 ， 內寒鬱動 ， 易入脾臟 ， 始終忌下 。 方其在經 ， 亦應汗解 ， 而反下之 ， 里陰上逆 ， 則成痞證 。

太陽之病 ， 不解於太陽之經 ， 而內傳臟腑 ， 生死攸關 ， 是皆太陽之壞病也 。 然入腑則用承氣 ， 入臟則用四逆 ， 猶有救壞之法 。 至於未入胃腑 ， 下早而為結胸 ， 未入脾臟 ， 誤下而成痞證 ， 則壞而又壞矣 。 仲景變承氣而為陷胸 ， 變四逆而為瀉心 ， 所以救壞中之壞也 。

太陽壞病結胸證

結胸大陷胸湯證

結胸者 ， 將來之陽明腑證 ， 下早而成者 。 胃腑燥熱 ， 汗亡里陰 ， 則入陽明 ， 胸膈濕熱 ， 下陷表陽 ， 則成結胸 。 陽明戊土 ， 化氣於燥金 ， 是以胃熱則生燥 ， 太陰辛金 ， 化氣於濕土 ， 是以肺熱則生濕 。 腑熱將作 ， 胸熱先生 ， 故未入陽明 ， 而遽下之 ， 則成結胸 。

如太陽病 ， 脈浮而兼動數 ， 風中於表則脈浮 ， 熱盛於經則脈數 ， 表閉里鬱則脈動 ， 動而不得外泄則痛生 。 然數從浮見 ， 尚非內實 ， 浮則表證不解 ， 其人頭痛 ， 發熱 ， 汗出 ， 惡寒者 ， 表未解也 。 表未解者不可下 ， 下則表陽內陷 。 醫不解表 ， 而反下之 ， 動數之脈 ， 變而為遲 ， 以其腑熱未起 ， 下則陽負而陰勝也 。 胃主降濁 ， 土敗胃逆 ， 甲木上衝 ， 膽胃之氣 ， 兩相格拒 ， 於是胸中作痛 。 甲木下行 ， 而化相火 ， 在下為主 ， 在上為客 。 心肺之氣 ， 為甲木逆上之客氣所沖 ， 不得下達 ， 相火鬱發 ， 外無泄路 ， 於是息短胸盈 ， 煩躁懊憹 。 膈熱內郁 ， 而經陽外束 ， 既不外泄 ， 勢必內陷 ， 經腑之氣 ， 閉塞堅凝 ， 心中硬滿 ， 是為結胸 。 氣滯則生飲 ， 宜大陷胸湯 ， 瀉熱而排飲也 。

若不成結胸 ， 而下傷中氣 ， 其在陽分 ， 則濕熱鬱蒸而頭上汗出 ， 其在陰分 ， 則濕寒凝澀而小便不利 ， 土敗濕作 ， 身必發黃也 。

大陷胸湯 四十二

大黃（二兩一錢）　芒硝（五錢六分）　甘遂（一錢 ， 研末）

水六杯 ， 先煎大黃 ， 取二杯 ， 去渣 ， 入芒硝 ， 煎一兩沸 ， 入甘遂末 ， 溫服一杯 。 得快利 ， 止後服 。

結胸諸變

傷寒六七日 ， 經盡當解 ， 而一有結胸 ， 則至期不解 。 其膈熱鬱蒸 ， 已成實邪 ， 心下滿痛 ， 按之堅硬如石 ， 關脈浮緊 ， 是濁陰格其清陽 ， 結塞不開 ， 宜大陷胸湯也 。 若重發其汗 ， 又復下之 ， 津亡燥動 ， 舌乾發渴 ， 日晡之時 ， 小發潮熱 ， 不大便五六日 ， 從心下以至少腹硬滿疼痛 ， 手不敢近 ， 是邪熱已深 ， 濕將化燥 ， 結胸而下連胃腑也 。 腑證合用承氣 ， 但潮熱非甚 ， 亦宜用大陷胸湯也 。

若項亦強直 ， 狀如柔痙 ， 是濕熱熏蒸 ， 津涸筋燥 ， 結胸而上連頸項也 。 亦宜陷胸 ， 湯恐速下 ， 變而為丸 ， 大黃 、 芒硝 ， 清其熱 ， 葶藶 、 杏仁 ， 瀉其濕也 。

結胸之證 ， 下陰上陽 ， 寸浮關沉 ， 而其可以下愈 ， 以其下焦之陽 ， 未至絕根 ， 故推陷上焦之陽 ， 使之下接陽根 。 若其脈浮大 ， 絕無沉意 ， 是陽根已絕 ， 萬不可下 ， 下之則死矣 。 若遷延日久 ， 結胸之證 ， 無一不俱 ， 一見煩躁 ， 則上熱已極 ， 陽根盡泄 ， 雖不下而亦死矣 。

若輕者 ， 名為小結胸 ， 亦在心下 ， 但按之則痛 ， 與大結胸之不按亦痛異 ， 脈候浮數滑 ， 與大結胸之寸浮關沉異 。 此亦濕熱鬱蒸之病 ， 宜小陷胸湯 ， 黃連清其熱 ， 半夏降其逆 ， 栝蔞滌其痰也 。

大陷胸丸 四十三

大黃（二兩八錢）　芒硝（一兩七錢）　葶藶（一兩七錢 ， 熬）　杏仁（二兩八錢）

大黃 、 葶藶為末 ， 入杏仁 、 芒硝 ， 合研如脂 ， 丸彈子大 ， 以甘遂末一錢匕 ， 白蜜一小杯 ， 水二杯 ， 煎一杯 ， 溫頓服之 ， 一宿乃下 。 不下 ， 再服 ， 取下為效 。 禁忌如常 。

小陷胸湯 四十四

黃連（三錢五分）　半夏（一兩七錢）　栝蔞實（大者一枚）

水六杯 ， 先煎栝蔞 ， 取三杯 ， 去滓 ， 入諸藥 ， 煎二杯 ， 分溫三服 。

臟結

結胸與臟結不同 ， 結胸者 ， 陽明之病 ， 其證不按亦痛 ， 按則痛劇難忍 ， 寸脈浮 ， 關脈沉 ， 是上熱而下寒也 ， 臟結者 ， 太陰之病 ， 狀如結胸 ， 其實乃太陰胸下結硬之痞證而無上熱者也 ， 飲食如故 ， 時時下利 ， 其脈寸浮關沉 ， 亦如結胸 ， 但關則小細沉緊 ， 腑陽頹敗 ， 臟陰牢結 ， 究與結胸脈殊 。 若舌上白胎滑者 ， 其病難治 ， 蓋舌為心竅 ， 白為肺色 ， 心火既衰 ， 肺津瘀濁 ， 膠塞心宮 ， 故舌起白胎 ， 胃土燥熱 ， 則胎黃澀 ， 肺金濕寒 ， 則胎白滑也 。 若脅下素有痞塊 ， 連在臍旁 ， 痛引少腹 ， 而入陰筋 ， 緣土濕木鬱 ， 筋脈短急 ， 故牽引作痛 ， 肝主筋 ， 脈自少腹而絡陰器 ， 其經絡如此也 。 此其土敗木賊 ， 中氣磐郁 ， 四維不轉 ， 是名臟結 。 結而不解 ， 必死無疑也 。 臟結之證 ， 陰勝則寒 ， 陽復則熱 ， 寒為死機 ， 熱為生兆 。 陰陽相搏 ， 多見煩躁 。 復之過者 ， 邪熱內燔 ， 亦有下證 。 若絕無陽證 ， 不往來寒熱 ， 人反靜而不躁 ， 舌上胎滑者 ， 是為純陰 ， 不可攻也 。

誤下諸變

太陽經病未解 ， 而遽下之 ， 其脈促 ， 而不結胸者 ， 經中陽氣 ， 內為陰格 ， 外為邪束 ， 不能通達 ， 是以脈促 ， 而既不結胸 ， 則表陽未陷 ， 經氣鬱發 ， 必當作汗 ， 此為欲解也 。 若寸脈浮者 ， 陽為陰格 ， 不得下通 ， 必結胸也 。 脈緊者 ， 表陽被郁 ， 邪火上炎 ， 必咽痛也 。 脈弦者 ， 下傷脾胃 ， 木氣不舒 ， 肝膽之脈 ， 布於脅肋 ， 必兩脅拘急也 。 脈細數者 ， 濁陰上逆 ， 微陽浮升 ， 必頭痛不止也 。 脈沉緊者 ， 表邪外束 ， 胃氣上逆 ， 必欲嘔也 。 脈沉滑者 ， 肝木不升 ， 郁動於下 ， 必協合外熱 ， 而為泄利也 。 脈浮滑者 ， 乙木鬱陷 ， 疏泄失藏 ， 必下血也 。 蓋木司營血 ， 其性上升 ， 木氣不達 ， 鬱勃動盪 ， 乃見滑象 。 滑而沉者 ， 病在於臟 ， 故主下利 ， 滑而浮者 ， 病在於經 ， 故主下血 。 肝脈在左關 ， 若鬱於土中 ， 則診見於右關 ， 鬱於水內 ， 則診見於尺矣 。

誤下脾陷

太陽病二三日 ， 方傳陽明 、 少陽之經 ， 乃但欲起 ， 不能臥 ， 煩躁如此 ， 其心下必結 。 以邪逼陽明 ， 經氣不降 ， 少陽無下行之路 ， 二氣痞塞 ， 故胃口結滯 ， 陽明 、 少陽之脈 ， 必見弦大 。 若脈微弱者 ， 此陰盛陽虛 ， 本有寒邪在下也 。 寒則宜溫 ， 乃反下之 ， 當脾陷而為泄利 。 若利止 ， 必胃逆而為結胸 。 若泄利未止 ， 四日見其外熱 ， 以為內熱 ， 復誤下之 ， 則陽根上泄 ， 外熱不退 ， 而內寒下利 ， 永無止期 ， 此作協熱利也 。

太陽壞病痞證

痞證表裡

痞證者 ， 將來之太陰臟證 ， 誤下而成者 。 胃主降濁 ， 脾主升清 ， 人之心下虛空者 ， 清陽升而濁陰降也 。 下傷中氣 ， 升降失職 ， 濁陰上逆 ， 則心下痞塞 ， 清陽下陷 ， 則大便泄利 ， 故痞證必兼下利 ， 以其中氣之敗也 。 太陰病 ， 腹滿自利 ， 下之則胸下結硬 ， 腹滿者 ， 痞之根 ， 然尚未成痞 ， 下之而胸下結硬 ， 乃成痞矣 。

如太陽傷寒 ， 多入三陰 ， 表證未解 ， 應當解表 ， 而醫數下之 ， 敗其脾陽 ， 遂協合外熱 ， 而為泄利 。 緣表證不解 ， 則外熱不退 ， 下後內愈寒而外愈熱 ， 是謂協熱利 。 清氣下陷而泄利不止 ， 則濁氣上逆而心下痞硬 ， 內寒外熱 ， 表裡不解 。 宜桂枝人參湯 ， 桂枝解其表 ， 薑 、 甘 、 參 、 術 ， 解其里也 。

若傷寒大下之後 ， 復發其汗 ， 陽敗陰乘 ， 心下痞硬 ， 理宜攻痞 。 如外見惡寒者 ， 亦是表未解也 ， 不可攻痞 ， 攻痞則陷其表陽 ， 當先解其表 ， 表解後 ， 乃可攻痞 。 解表宜桂枝湯 ， 攻痞宜大黃黃連瀉心湯也 。

前用桂枝人參 ， 雙解表裡 ， 此用桂枝解表 ， 大黃黃連攻裡者 ， 以上則外熱 ， 此則外寒 。 陰陽之理 ， 外熱者必內寒 ， 外寒者必內熱 。 表證未解 ， 陰邪束閉 ， 陽郁不達 ， 則外見惡寒 ， 外寒則內必發熱 ， 此以外寒包其內熱 ， 故用桂枝以解外寒 ， 大黃黃連以攻內熱 。 痞證陰盛格陽 ， 郁生上熱 ， 以大黃黃連推其上熱 ， 使之下達 ， 則肺熱肅清 ， 設其下寒續生 ， 則宜改溫藥矣 。

桂枝人參湯 四十五

桂枝（一兩四錢）　人參（一兩）　白朮（一兩）　甘草（一兩四錢）　乾薑（一兩）

水十杯 ， 先煮四味 ， 取五杯 ， 入桂枝 ， 更煮取三杯 ， 溫服一杯 ， 日再夜一服 。

大黃黃連瀉心湯 四十六

大黃（七錢）　黃連（三錢五分）

以麻沸湯二杯漬之 ， 須臾絞去渣 ， 分溫再服 。

清上溫下

傷寒脈候浮緊 ， 應以汗解 ， 乃反下之 ， 表陽內陷 ， 緊反入里 ， 浮緊變為沉緊 ， 里陰逆上 ， 於是作痞 。 痞證陰陽拒格 ， 下寒上熱 ， 合用諸瀉心清上溫下之法 。

其主大黃黃連瀉心者 ， 以濁陰逆湊 ， 痞悶不開 ， 陽氣遏郁 ， 必生上熱 ， 陰氣凝冱 ， 必生下寒 。 下寒已作 ， 逼其上熱 ， 二氣摶結 ， 證則心下石硬 ， 脈則關上沉緊 ， 一定之理 。 若按之心下濡而不硬 ， 診之關上浮而不沉者 ， 是胃陽之不降 ， 濁氣之堙郁 ， 上熱已生 ， 而下寒未作也 。 此緣下傷中氣 ， 膽胃逆升 ， 土木壅遏 ， 結滯不散 ， 相火燔騰 ， 故生上熱 。 大黃黃連瀉膽胃之鬱熱 ， 則氣降而痞消 ， 名曰瀉心 ， 是瀉少陽膽木之相火也 。

若下寒已作 ， 則此法難用矣 ， 下寒既動 ， 心下塊硬 ， 關上脈沉 ， 固無用矣 。 而上熱逼蒸 ， 下無去路 ， 則開發皮毛 ， 泄而為汗 。 使其心下硬滿 ， 而復惡寒汗出者 ， 則是下寒已動 。 宜附子瀉心湯 ， 大黃 、 芩 、 連 ， 瀉其上熱 ， 而加附子 ， 以溫下寒也 。 此與桂枝人參 、 大黃黃連 ， 自是一證 。 其始中焦陰凝 ， 未生上熱 ， 故用桂枝解其表邪 ， 人參理其中氣 。 遲則上熱已生 ， 故變桂枝人參之法 ， 桂枝解其表寒 ， 而易大黃黃連瀉其裡熱 。 繼則下寒已動 ， 故變大黃黃連之法 ， 大黃 、 芩 、 連 ， 清其上熱 ， 而加附子 ， 溫其下寒 。 下寒生則上熱逼鬱而愈甚 ， 故增黃芩 ， 以清膽火也 。

附子瀉心湯 四十七

黃連（三錢五分）　黃芩（三錢五分）　附子（一枚 ， 炮 ， 去皮臍 ， 別煮 ， 取汁）　大黃（三錢五分）

以麻沸湯二杯漬之 ， 須臾絞去渣 ， 入附子汁 ， 分溫再服 。

瀉心諸變

傷寒中風 ， 醫不解表 ， 而反下之 ， 敗其中氣 ， 腹中雷鳴下利 ， 日數十行 ， 完穀不化 ， 心下痞滿 ， 乾嘔心煩 ， 不得安靜 。 醫見心下之痞 ， 以為熱結在中 ， 下之未盡 ， 乃復下之 ， 中氣更敗 ， 其痞愈甚 。 不知此非結熱 ， 但以中脘虛虧 ， 不能制伏陰邪 ， 客氣上逆 ， 故成硬滿 。 宜甘草瀉心湯 ， 甘 、 棗 、 薑 、 夏 ， 溫補胃氣而降濁陰 ， 芩 、 連 ， 清其膽火也 。

若傷寒汗出解後 ， 胃中氣不調和 ， 心下痞硬 ， 乾噫食臭 ， 脅下有水氣 ， 腹中雷鳴下利者 ， 此甲木剋土 ， 土虛不能制水 ， 水鬱膽部 ， 而積於脅下 ， 水合木邪 ， 以賊中氣 ， 脾土陷泄而胃土逆塞也 。 宜生薑瀉心湯 ， 薑 、 甘 、 參 、 夏 ， 溫補中氣 ， 以轉樞機 ， 芩 、 連 ， 清其膽火也 。

甘草瀉心湯 四十八

甘草（一兩四錢）　大棗（十二枚）　半夏（一兩七錢）　乾薑（一兩）　黃芩（一兩）　黃連（三錢五分）

水十杯 ， 煮六杯 ， 去渣 ， 再煎取三杯 ， 溫服一杯 ， 日三服 。

生薑瀉心湯 四十九

生薑（一兩四錢）　人參（七錢）　甘草（七錢）　大棗（十二枚）　半夏（一兩七錢）　乾薑（三錢六分）　黃芩（一兩）　黃連（三錢五分）

水十杯 ， 煮六杯 ， 去渣 ， 再煎取三杯 ， 溫服一杯 ， 日三服 。

瀉心變法

傷寒服瀉下湯藥 ， 下利不止 ， 心下痞硬 ， 服瀉心湯已 ， 下利如故 。 醫謂內熱 ， 復以他藥下之 ， 其利不止 。 又謂內寒 ， 以理中與之 ， 其利益甚 。 不知理中者 ， 分理中焦 ， 此其利在下焦滑脫 ， 非理中所能 ， 宜赤石脂禹餘糧湯 ， 固其滑脫 ， 利乃可止 。 若使複利不止者 ， 此土濕木陷 ， 後竅疏泄而失藏也 ， 當利其小便 ， 開其水道 ， 則穀道閉矣 。

下利上痞 ， 總因濕旺 。 凡誤下心痞 ， 與瀉心湯不解 ， 口燥心煩 ， 小便不利者 ， 悉緣土濕木鬱 ， 不能疏泄水道 ， 宜五苓散 ， 燥土而瀉濕也 。 （方在 「 太陽 」 ）

赤石脂禹餘糧湯 五十

赤石脂（五兩六錢 ， 研）　禹餘糧（五兩六錢 ， 研）

水六杯 ， 煮取二杯 ， 分三服 。

瀉水排飲

痞證陰陽格拒 ， 寒熱逼蒸 ， 則生水氣 ， 所謂陰陽交 ， 則生濕也 。

太陽中風 ， 而有下利嘔逆之證 ， 是水旺土濕 ， 胃逆而為嘔 ， 脾陷而為利也 。 是宜攻其水 ， 然必表解者 ， 方可攻之 。

若其濕邪郁阻 ， 濁氣升塞 ， 頭痛乾嘔短氣 ， 心脅痞硬作疼 ， 而外則汗出而不惡寒者 ， 是表解里未和也 。 宜十棗湯 ， 大棗培土 ， 芫 、 遂 、 大戟 ， 瀉其里水也 。

凡傷寒 ， 發汗吐下解後 ， 心下痞硬 ， 噫氣不除者 ， 緣土敗濕滋 ， 胃氣上逆 ， 肺郁痰化 ， 清道壅塞 。 宜旋覆花代赭石湯 ， 參 、 甘 、 大棗 ， 補其中氣 ， 半夏 、 薑 、 赭 ， 降其沖逆 ， 旋覆行其痰飲也 。

他若病如桂枝證 ， 頭不痛 ， 項不強 ， 寸脈微浮 ， 心中痞硬 ， 氣衝咽喉 ， 不得喘息 ， 此為濕盛胃逆 ， 濁陰填塞 ， 肺鬱而化寒痰 ， 停瘀胸膈 ， 故氣衝而不下也 。 法當吐之 ， 以瓜蒂散 ， 湧其寒痰 。 但吐法頗升膈上清陽 ， 諸亡血之家 ， 肺氣素逆 ， 勿用此法 。

十棗湯 五十一

芫花　甘遂　大戟　大棗（十枚）

等分為末 ， 水二杯 ， 煮大棗肥者十枚 ， 取大半杯 ， 去棗 ， 入藥末 ， 強人服一錢匕 ， 弱者半錢 ， 平旦溫服 。 若下少 ， 病不除者 ， 明日再服半錢 。 得快利後 ， 糜粥溫養 。

旋覆花代赭石湯 五十二

旋覆花（一兩）　人參（七錢）　半夏（一兩七錢）　甘草（一兩）　代赭石（三錢五分 ， 煅 ， 研）　生薑（一兩七錢）　大棗（十二枚）

水十杯 ， 煮取六杯 ， 去滓 ， 再煎取三杯 ， 溫服一杯 ， 日三服 。

瓜蒂散 五十三

瓜蒂（一分 ， 熬）　赤小豆（一分）

研末 ， 取一錢匕 ， 以香豉三錢五分 ， 熱湯大半杯煮稀糜 ， 去渣 ， 取汁和散 ， 溫頓服之 。 不吐者 ， 少加之 ， 得快吐乃止 。