卷四

陽明經

提綱

陽明從燥金化氣 ， 其經在太陽之次 ， 肌肉之分 ， 起鼻之交頞 ， 挾口環唇 ， 行身之前 ， 下膈挾臍 ， 循脛外 ， 由足跗而走大指 。 陽明為三陽之長 ， 太陽經病不解 ， 營衛內郁 ， 二日必傳陽明之經 。 陽氣盛滿 ， 故脈大而身熱 。 若腑陽素實 ， 則自經入腑 。 表熱傳裡 ， 裡熱 ， 則桂麻解表之法 ， 變為承氣攻裡之方 。 仲景立陽明之篇 ， 專為入腑者設 ， 非第二日陽明之經病也 。

陽明初病葛根湯證

陽明腑證 ， 自太陽傳來 ， 方其自經入腑之始 ， 法宜解表 ， 其得之中風 ， 發熱惡風 ， 汗出脈緩者 ， 宜桂枝湯 ， 其得之傷寒 ， 發熱惡寒 ， 無汗脈緊者 ， 宜麻黃湯 。 以太陽 、 陽明 ， 經腑合病 ， 經證如初而腑熱未成 ， 故但解太陽之經 ， 不攻陽明之腑 ， 經熱既泄 ， 則腑熱不作矣 。

經熱不泄 ， 則腑熱必作 ， 以其腑陽之盛也 。 何以知其腑陽之盛 ？ 以其脈大也 。 陽明經腑 ， 皆主下降 ， 外為風寒所閉 ， 經絡束迫 ， 胃氣鬱遏 ， 上脘不降 ， 宗氣壅塞 ， 不能順下 ， 故有喘而胸滿之證 。 背者 ， 胸之府也 ， 胸膈鬱滿 ， 宗氣不得前降 ， 則逆衝於背項 ， 是以項背強直 ， 大與太陽不同 。 一見項背強直 ， 便是經腑合邪 ， 宜加葛根 ， 清散陽明經腑之郁 。 其項背強直而汗出惡風者 ， 用桂枝加葛根湯 ， 其項背強直而無汗惡寒者 ， 用葛根湯 。 胃為受盛之腑 ， 胃腑鬆緩 ， 容納有餘 ， 則吐利不作 ， 經絡束迫 ， 致腑氣鬱遏 ， 不能容受 ， 故見吐利 。 利者 ， 用葛根湯 ， 解表而舒胃氣 ， 使不致郁陷 ， 吐者 ， 用葛根加半夏湯 ， 解表而降胃氣 ， 使不致沖逆 。

表證不解 ， 自太陽 、 少陽之經 ， 內連陽明之腑 ， 是謂三陽合病 。 其脈浮大 ， 上於關上 ， 膽熱傳之胃土 ， 但欲眠睡 ， 睡則陽氣鬱蒸 ， 目合而汗出 ， 是又當於桂 、 麻 、 葛根之中 ， 加以柴 、 芩也 。

桂枝加葛根湯 五十四

桂枝（一兩）　芍藥（七錢）　甘草（七錢）　生薑（一兩）　大棗（十二枚）　葛根（一兩四錢）

水十杯 ， 先煮葛根 ， 減二杯 ， 去沫 ， 入諸藥 ， 煎三杯 ， 溫服一杯 。 取微汗 。 不用食粥 。

葛根湯 五十五

葛根（一兩四錢）　麻黃（七錢）　桂枝（七錢）　芍藥（七錢）　甘草（七錢）　生薑（一兩）　大棗（十二枚）

水十杯 ， 先煮葛根 、 麻黃 ， 去沫 ， 入諸藥 ， 煎三杯 ， 溫服一杯 。 覆衣 ， 取微汗 。 不用食粥 。

葛根加半夏湯 五十六

葛根（一兩四錢）　麻黃（一兩 ， 湯泡 ， 去黃汁 ， 焙）　桂枝（七錢）　芍藥（七錢）　甘草（七錢）　生薑（一兩）　大棗（十二枚）　半夏（一兩七錢）

水十杯 ， 煎三杯 ， 溫服一杯 。 覆衣 ， 取微汗 。

陽明腑證

陽明病 ， 自經傳腑之始 ， 發表宜徹 ， 汗出不徹 ， 則經熱鬱蒸 ， 自表傳裡 。 陽氣拂鬱 ， 不得汗泄 ， 身熱面赤 ， 煩躁短氣 ， 疼痛不知處所 ， 乍在腹中 ， 乍在四肢 ， 此必入胃腑 。 若以表藥發之 ， 汗出熱退 ， 猶可不成腑證 ， 遲則傳腑 ， 而成承氣湯證 ， 較之在經 ， 順逆攸分矣 。 緣其里陽素盛 ， 而皮毛不開 ， 經熱莫泄 ， 則腑熱續發 ， 表裡感應 ， 自然之理也 。

究其由來 ， 或失於發表 ， 或發表而汗出不徹 ， 或發汗利水 ， 津亡土燥 ， 皆能致此 。 其自太陽來者 ， 寒水之衰也 ， 謂之太陽陽明 。 自少陽來者 ， 相火之旺也 ， 謂之少陽陽明 。 自陽明本經來者 ， 謂之正陽陽明 ， 全緣燥金之盛也 。

其始腑熱未盛 ， 猶見惡寒 ， 及其腑熱已盛 ， 則惡寒自罷 。 內熱蒸發 ， 汗出表退 ， 風寒悉去 ， 全是一團燥火內燔 。 俟其手足汗流 ， 臍腹滿痛 ， 日晡潮熱 ， 煩躁譫語 ， 喘滿不臥 ， 則大便已硬 ， 當服下藥 。 輕者用調胃承氣湯 ， 早和胃氣 ， 不令燥結 ， 其次用小承氣湯 ， 重者用大承氣湯 ， 下其結糞 ， 以瀉胃熱也 。

調胃承氣湯 五十七

大黃（一兩 ， 酒浸 ， 去皮）　甘草（七錢）　芒硝（二兩八錢）

水三杯 ， 煎一杯 ， 去滓 ， 入芒硝 ， 煮化 ， 少少溫服 。

小承氣湯 五十八

大黃（一兩四錢）　厚朴（七錢 ， 炙 ， 去皮）　枳實（三枚 ， 煮）

水四杯 ， 煎杯半 ， 溫分三服 。 初服當更衣 ， 不更衣 ， 盡服之 。

大承氣湯 五十九

大黃（一兩四錢 ， 酒洗）　芒硝（一兩）　枳實（五枚 ， 炙）　厚朴（二兩八錢 ， 炙）

水十杯 ， 先煮枳 、 樸 ， 取五杯 ， 去滓 ， 入大黃 ， 煎二杯 ， 去滓 ， 入芒硝 ， 火化 ， 分溫再服 。 得下 ， 止服 。

下期

凡服下藥 ， 宜俟六日經盡之後 ， 腑熱內實 ， 表邪外解 ， 乃無後慮 ， 不可早攻 ， 以致他變 。 若微見惡寒 ， 便是表證未解 ， 慎不可下 ， 下之表陽內陷 ， 遂成結胸諸證 ， 當先服表藥 ， 表解而後下之 。 若不大便五六日 ， 經盡表解 ， 下證悉具 ， 是為可下之期 。 觀其小便 ， 若水道不利 ， 日僅一兩次 ， 則其胃中必不結燥 ， 遲即自能大便 ， 不可下也 ， 小便一利 ， 大便必干 ， 乃可以大承氣下之 。 若其昏迷 ， 不索茶水 ， 則小便不必甚利 ， 亦有結糞 ， 下證已備 ， 恐難再緩 。 先與小承氣湯一杯 ， 湯入腹中 ， 後門失氣者 ， 此有結糞 。 以結糞阻格 ， 胃氣壅遏 ， 胸腹脹塞 ， 故作痛滿 ， 小承氣瀉其積氣 ， 因後失於魄門也 ， 宜以大承氣下之 。 如服小承氣 ， 而不失氣者 ， 此必初硬後溏 ， 切不可下 。 胃無結燥 ， 下之敗其裡氣 ， 恐致脹滿不能飲食 ， 則為禍不小矣 。

下證

腑熱已盛 ， 結糞堵塞 ， 不得泄路 ， 非下不可 ， 當審觀下證 ， 以投承氣 。 其一 ， 日晡潮熱 ， 以金旺於申酉 ， 至期熱發 ， 如海水潮汐 ， 應期不爽也 。 其一 ， 手足汗出 ， 以四肢秉氣於胃 ， 胃熱四達 ， 手足蒸泄 ， 渙然流漓也 。 其一 ， 煩躁懊憹 ， 以胃氣壅遏 ， 不得下行 ， 燥熱鬱發 ， 心君撓亂也 。 其一 ， 昏冒譫語 ， 以胃熱熏蒸 ， 消亡心液 ， 神明迷惑 ， 昏狂不清也 。 其一 ， 喘呼不臥 ， 以胃熱上燔 ， 肺金被克 ， 清氣衝逆 ， 不得安臥也 。 其一 ， 嘔不能食 ， 以胃土鬱遏 ， 濁氣上湧 ， 水穀不下 ， 噁心欲嘔也 。 其一 ， 心胸痞硬 ， 以胃土沖逆 ， 甲木不降 ， 濁氣填塞 ， 固結不開也 。 其一 ， 臍腹痛滿 ， 以燥糞堵塞 ， 胃氣遏閉 ， 蓄積莫容 ， 不得通達也 。 凡此諸證 ， 皆大便結塞 ， 胃熱鬱升之故 。 胃以下行為順 ， 上行為逆 ， 燥矢阻礙 ， 下竅秘澀 ， 胃郁莫泄 ， 因而逆行 。 下其結糞 ， 腸竅通達 ， 腑熱泄而胃氣順矣 。 緣燥矢為害 ， 燥矢不去 ， 胃郁無從泄也 。 視其小便 ， 順利舒長 ， 診其脈候 ， 沉緩實大 ， 而兼見以上諸證 ， 宜大承氣瀉之 ， 無庸疑也 。 若於蒸蒸發熱之時 ， 早和以調胃承氣 ， 稍重者 ， 小承氣微清胃熱 ， 不令異時燥結 ， 更為妙也 。

急下三證

胃腑始病 ， 下不妨遲 ， 若其內熱燔蒸 ， 三陰被爍 ， 精液消亡 ， 遂成死證 ， 法當急下 ， 不可緩也 。 其一 ， 臍腹痛滿 ， 是燥土勝濕 ， 傷及脾陰 。 以腹滿 ， 太陰之證 ， 太陰之濕 ， 化而為陽明之燥 ， 燥土壅遏 ， 是以痛滿也 。 其一 ， 發熱汗多 ， 是燥土剋水 ， 傷及腎陰 。 以腎主五液 ， 入心為汗 ， 汗多熱甚 ， 則腎水耗泄 ， 胃土焦枯 ， 以燥土而滲少水 ， 勢必竭流也 。 其一 ， 目睛不和 ， 是燥土侮木 ， 傷及肝陰 。 以肝竅於目 ， 目光之明燭 ， 緣神魂之發露 ， 目睛之宛轉 ， 因營血之滋榮 ， 所謂目受血而能視也 。 土金燥熱 ， 煎熬營血 ， 血枯木勁 ， 筋脈焦槁 ， 目系不柔 ， 是以直視不轉也 。

亡津便燥

陽明腑證 ， 熱蒸汗發 ， 表邪盡解 ， 無庸再汗 。 醫見其煩躁不清 ， 以為表邪未退 ， 重發其汗 ， 或自汗已多 ， 而小便又利 ， 凡諸津液亡失 ， 皆令大便乾硬 。 但此陰液既虧 ， 陽氣亦弱 ， 雖有燥矢 ， 未可攻下 。 若其欲便不能 ， 當用蜜煎導法 、 豬膽汁方 ， 潤而通之 。 如水利土燥 ， 而脾氣約結 ， 糞粒堅小難下者 ， 宜以麻仁丸 ， 潤其燥澀 ， 破其滯氣也 。

蜜煎導方 六十

蜜（大半杯）

銅器煎之令凝 ， 作梃 ， 長二寸 ， 大如指 ， 內穀道中 ， 欲便時去之 。

豬膽汁方 六十一

大豬膽（一枚）

瀉汁 ， 和醋少許 ， 灌穀道中 ， 時頃便出 。

麻仁丸 六十二

麻仁（七兩）　芍藥（二兩八錢）　杏仁（五兩六錢 ， 熬 ， 研）　大黃（五兩六錢）　厚朴（五兩六錢）　枳實（二兩八錢）

為末 ， 煉蜜丸梧子大 ， 飲服十丸 ， 日三服 。 漸加之 ， 以潤為度 。

瘀血

陽明腑病 ， 凡有久瘀之血 ， 則令人善忘 ， 大便雖干 ， 而糞下反易 ， 其色必黑 。 以人之強記不忘者 ， 精藏而陽秘也 ， 瘀血阻礙 ， 神氣不得蟄藏 ， 則心浮而善忘 。 大便之難 ， 緣於腸燥 ， 熱歸血海 ， 不及大腸 ， 故大便反易 。 瘀血阻格 ， 水火不交 ， 腎氣下郁 ， 是以糞黑 。 人之大便 ， 火鬱則赤 ， 金鬱則白 ， 土鬱則黃 ， 木鬱則青 ， 水鬱則黑 ， 各從其臟色也 。 此宜抵當湯 ， 下其瘀血 。

若病人無表證之惡寒 ， 里證之滿痛 ， 乃發熱至七八日之久 ， 雖脈候浮數 ， 亦可下之 。 蓋浮數雖是表脈 ， 而外無表證 ， 發熱不已 ， 此必有裡熱可知 ， 是以宜下 。 設或已下 ， 而脈數不變 ， 表裡合熱 ， 消穀善飢 ， 至七八日不大便者 ， 此必有瘀血 。 以熱不在中焦氣分 ， 而在下焦血分 ， 故脈數不為下變也 ， 宜抵當湯下之 。 若脈數不變 ， 而兼見下利不止 ， 必表裡協熱 ， 而便膿血 。 緣熱蒸瘀血 ， 久而腐化 ， 是以成膿 。 以不早服抵當 ， 故至如此 。 （抵當方在 「 太陽 」 ）

熱入血室

女子陽明病 ， 正值經來 ， 譫語下血者 ， 此為熱入血室 。 以神胎於魂而魂藏於血 ， 血熱則神魂迷亂也 。 火性炎上 ， 其頭上汗出 ， 際頸而還 。 此當涼營而發表也 。