辨太陽病脈證篇
〔補曰〕太陽者 , 天之巨陽也 , 彌綸萬物 , 只此陽氣而已矣 。 然其氣雖充塞於太虛 , 而實發於地下之水中 , 大地惟水最多 , 因其水多 , 是以化氣極多 , 而能充塞萬物也 。 西洋化學知氣生於水 , 於是以火煎水 , 而取氣以運輪機 , 是即氣生於水之一驗也 。 但西法必用火煎水 , 出於人功 , 而天氣之發於水中者 , 則不用火煎 , 只以日氣下交 , 日晝行天則光交於水 , 日夜行地下 , 則光透入水 , 是以水被熏蒸而化為氣 , 騰出地上則為天陽之氣 , 與西法之以火煎水取氣無異 , 知此則知天陽之氣發於地下水中也 。 人身應之而有太陽膀胱寒水之府 , 以司人周身之水 , 稱為寒水 , 以水之本性原寒 , 而又名為太陽經者 , 以水中化氣上行外達 , 則又為衛外之巨陽 , 故稱太陽經焉 。 此氣不自化 , 實借心火下交於水 , 乃蒸而為氣 。 人之有心 , 如天之有日 , 天日下交 , 而大地之水皆化氣上騰 ; 心火下交 , 而膀胱之水亦化氣上達 。 心火之所以能下交者 , 則以小腸為心之府 , 導心火下交於膀胱也 。 近說膀胱有上口無下口 , 非也 。《 內經 》 明言下焦當膀胱上口 , 近人不知三焦實有其物 。 焦 , 古作膲 , 即人身之油膜 , 西醫名為連網 , 乃行水之路道 。《 內經 》 所謂 「 三焦者 , 決瀆之官 , 水道出焉 」, 蓋水之路道 , 全在三焦油膜之中 。 凡人飲水入胃 , 胃之通體 , 有微絲管將水散出 , 走入油膜 , 其能散者 , 肺氣布之也 。 故肺為水之上源 , 水散入油膜 , 走入膀胱 。 其水未散盡者 , 至小腸中 , 又有微絲管將水盡散出 , 走下焦 , 以入膀胱 。 膀胱上口即在下焦連網之中 , 此皆下行之水未化為氣者也 , 必待心火下交 , 乃化為氣 。 心有管通肺 , 凡人鼻中吸入天陽之氣 , 從肺歷心 , 引心火循脊入腎系 , 由腎系入連網 , 以布達小腸 。 凡水之在連網中 , 及由小腸而入連網者 , 皆被火蒸之而化為氣 , 其化之不盡者 , 則滲入膀胱 。 膀胱之底 , 是為氣海 , 又名血室 , 乃油膜中一大夾室 。 凡人吸入之氣 , 從肺歷心 , 引心火下入腎系 , 直走連網 , 抵氣海血室之中 , 熏蒸膀胱之水 , 皆化為氣 , 透出於氣海 , 循油膜上胸膈 , 以達於喉 , 是為呼出之氣 。 其從油膜四達者 , 則走肌肉 , 出皮毛 , 是為衛外之氣 , 此小腸與膀胱所以化氣衛外 , 而統稱為太陽經也 。 其經行身之背 , 有如天之赤道 , 陽氣循行之路也 , 其氣由內之油膜 , 透出肌肉 , 由肌肉透出皮毛 , 其上行者 , 由油網透胸膈達喉鼻 。 喉鼻皮毛皆肺所司 , 故太陽之氣上合於肺 。 皮毛內之肥肉 , 名為肌肉 , 肥肉裡瘦肉外夾縫中之油網 , 名腠理 , 以其有紋理也 。 腠理即三焦之所司 , 以其從內油網透出而生此膜 , 腠外與內油網同是一物 , 故皆屬三焦 。 由腠理入瘦肉即與筋連 , 筋亦連內之油網 , 而內油膜膈即三焦之府也 , 油網不利則水道不通 , 膜膈滯塞則胸前痞結 , 循油網入胃 、 小腸為入府 , 循油網入血室 、 入膀胱均為入府 , 循油網入心肝包絡則為入臟 。 人必知小腸膀胱交通之故 , 又必知心腎水火相蒸之理 , 尤必知兩腑兩臟其連絡全在三焦 。 三焦 , 即是油膜 , 其根發於腎系 , 其上歸結為心包 。 悉知乎此 , 乃可以讀太陽篇 。 此說參之西法 , 證以 《 內經 》, 與仲景書字字符合 , 幸勿疑有杜撰也 。
太陽主人身最外一層 , 有經之為病 , 有氣之為病 , 主乎外則脈應之而浮 , 何以謂經 ?《 內經 》 云 : 太陽之脈 , 連風府 , 上頭項 , 挾脊抵腰至足 , 循身之背 , 故其為病 , 頭項強痛 。 何以謂氣 ?《 內經 》 云 : 太陽之上 , 寒氣主之 , 其病有因風而始惡寒者 , 有不因風而自惡寒者 , 雖有微甚 , 而總不離乎惡寒 。 蓋人周身八萬四千毛竅 , 太陽外衛之氣也 , 若病太陽之經 , 則彼惡寒 。
此言太陽之為病 , 總提大綱 。
〔補曰〕太陽主外 , 則脈應之而浮 , 然脈何故要應之 , 此理須透 。 乃知仲景一切脈法 , 蓋脈為血脈 , 西洋醫名為血管 ,《 內經 》 名為營血 。 脈管之外皆是網膜 ,《 內經 》 名腠理 , 為衛氣往來之所 。 故診脈有單論脈管者 , 細大澀皆脈管所主是也 ; 有單論氣分者 , 浮沉緊皆氣分所主也 。 脈管只在腠理膜油之中 , 若衛氣伏內 , 則脈管往內而沉 ; 衛氣鼓出 , 則脈管往外而升緊者 , 脈管外之衛氣有所裹束 , 不得舒散 , 故絞束而緊 。 此節脈浮 , 正見外感在皮膚 , 則內之衛氣往外迫湊 , 遂將脈管鼓動而浮出於外也 。 辨脈能知氣在脈外 , 血在脈中 , 脈之動根於心 , 而氣之原生於下 , 於仲景一切脈法自然貫通 。
太陽脈浮頭項強痛之病 , 若得病而即見發熱 , 風為陽邪 , 其性迅速也 。 且見汗出 , 風乾肌腠 , 而外不固也 。 惡寒之微 , 見風始惡而為惡風 。 風性散漫 , 於浮脈之中 , 而覺其怠緩者 , 此病名為中風 。 其名為中奈何 ? 蓋以風者善行而數變 , 由毫毛直入於肌腠 , 如矢石之中人也 。
此論風中太陽之肌腠 。 受業薛步云 : 按風陽邪也 。 太陽之標為陽 , 兩陽相從之為病 , 重在 「 發熱 」 二字 。
〔正曰〕風為陽邪 , 非也 。 序例云 : 桂枝下咽 , 陽甚則斃 。 使果風為陽邪 , 何得復用桂枝湯以助其陽哉 ? 蓋風在六氣屬厥陰經 , 吾於厥陰已詳之 。 風之與寒 , 不得以陰陽二字截分之也 。 惟寒則傷衛 , 衛氣閉束 , 故脈緊 。 風則傷營 , 營血受傷則血脈弱而其動緩 , 故脈緩 , 論詳桂枝湯證下 , 讀者勿守成無己風傷衛之說 , 又勿以風專為陽邪 , 而致與桂枝湯自相矛盾也 。
太陽脈浮 , 頭項強痛之病 , 中風外又有陰邪之證 , 其邪淺 , 其人陽氣盛者 , 即時或已發熱 , 其邪深 , 其人陽氣弱者 , 其時或未發熱 , 然已發未發 , 雖曰不同 , 而於其先見之時 , 可以斷其必然者 , 一在惡寒 , 以傷寒必惡寒 , 無風時亦覺其寒 , 非若惡風者有風時始覺其寒也 。 一在體痛 , 以寒邪外束 , 傷太陽通體之氣也 。 一在嘔逆 , 以寒邪內侵 , 裡氣不納也 。 其為脈陰尺陽寸俱緊者 , 以太陽本寒而加以外寒 , 兩寒之氣凝聚於中故也 。 此非太陽中風而名之曰傷寒 。 其名為傷奈何 ? 以膚表第一層而受損傷也 。
此論寒傷太陽之膚表 。 受業薛步云 : 按寒陰邪也 , 太陽之本為陰 , 兩陰相合之為病 , 重在 「 惡寒 」 二字 。
人之言傷寒者 , 動曰傳經 , 其所以然之理難言也 , 有正傳 , 有邪傳 , 有陰陽表裡之氣相傳 , 有六經連貫之氣相傳 , 請以陰陽表裡之氣相傳者言之 。 傷寒一日太陽之氣受之 , 然太陽與少陰相表裡 , 脈若安靜而不數急者 , 為止在太陽而不傳於少陰也 。 頗欲吐者 , 即少陰欲吐不吐之見證 , 若兼見足少陰之躁 , 手少陰之煩 , 診其脈數急而不安靜者 , 乃病太陽之氣中見少陰之化 , 為傳也 。 傷寒如此 , 中風亦然 。
又以六經之氣相傳言之 , 傷寒二日當陽明主氣之期 , 三日當少陽主氣之期 , 陽明之身熱自汗 , 不惡寒反惡熱之外證 , 不見少陽之口苦咽乾目眩之外證 , 不見者為氣之相傳 , 而病不與氣俱傳也 。 傷寒如此 , 中風可知矣 。 二經如此 , 他經可知矣 。
此二節一論陰陽表裡相傳 , 一論六經之氣相傳 。
且夫太陽病之即發者 , 有中風傷寒之異 , 至於不即發者 ,《 內經 》 謂冬傷於寒 , 春必病溫 , 為伏邪蘊釀成熱 , 邪自內出 , 其證脈浮頭項強痛 , 故亦謂之太陽病 。 但初起即發熱而渴不惡寒者 , 須於中風傷寒之外 , 區別為溫病 。 治宜寒涼以解散 , 順其性以導之 , 如麻杏甘石湯之類 , 若無頭項強痛之太陽病 , 但見發熱而渴 、 不惡寒之證 , 是太陽底面少陰為病 ,《 內經 》 謂冬不藏精 , 春必病溫是也 。 如心中煩 , 不得臥者 , 黃連阿膠湯主之 。 稍輕者 , 陽盛陰虛之人 , 周身之經絡 , 渾是熱氣布護 , 治法只宜求之太陽署之裡 、 陽明署之表 , 如所云 「 心中懊憹 , 舌上胎者 , 梔子豉湯主之 」,「 渴欲飲水 , 口乾舌燥者 , 白虎加人參湯主之 」,「 脈浮發熱 , 渴欲飲水 , 小便不利者 , 豬苓湯主之 」 之類 , 切不可用辛溫以發汗 。 若醫者誤用辛溫之劑汗之 , 其內蘊之熱得辛溫而益盛 , 不特汗後身不涼靜 , 而且發汗已 , 身反灼熱者 , 是溫病為風藥所壞 , 遂變重證 , 名曰風溫 。 風溫之為病若何 ? 其脈陰尺陽寸俱浮 , 其證自汗出 , 猶為太陽中風亡本象 , 而大可患者 , 全顯出少陰之危象 。 腎主骨 , 熱在骨 , 故身重 。 熱入陰分 , 故神昏而多眠睡 , 鼻息必鼾 , 為腎熱而壅於肺 , 語言難出 , 為腎熱而壅於心 , 以腎脈上連心肺也 。 若被誤下者 , 津液竭於下 , 而小便不利 , 津液竭於上 , 則目繫緊急而直視 , 且既竭之餘 , 腎氣將絕 , 不能約太陽之氣而失溲 , 危乎危乎 。 若更被火炙或燒針者 , 以熱攻熱 , 腎敗而現出克攻之象 。 微為皮膚髮黃色 , 為土剋水 ; 劇則熱亢攻心 , 如驚癇 ; 熱極生風 , 時瘛瘲 ; 其皮膚不止發黃 , 竟若火熏之 , 現出黃中帶黑之色 , 是被為一逆 , 被火為再逆 , 一逆尚可引日 , 再逆則促其命期 。 推而言之 , 凡服一切消導之藥 , 皆犯被下之禁 , 凡服一切辛熱之藥 , 皆犯被火之禁 , 醫者其可不慎哉 。
此言太陽病中有溫病 , 誤治即變為風溫也 。
〔補曰〕後世溫熱各書 , 皆謂仲景只論傷寒 , 不論溫熱 , 不知仲景開章先以風寒溫三者為提綱 , 而以下分經用藥 , 只言某經某證當用某藥 , 而並不辨其為風為寒為溫 。 蓋仲景已將三者為提綱 , 而三者變見諸證 , 但歸某經見某證即用某藥 , 雖三者來歷不同 , 而歸經則一 , 誰為仲景六篇無溫熱證哉 。 至於疫瘴從口鼻入 , 治法自有小異 , 然其見各經之證 , 仍當按經治之 。 觀近代 《 瘟疫論 》, 何常出仲景範圍哉 。 甚矣 , 六經立法 , 誠萬病之隱括也 。 今人讀仲景此段 , 多視為借賓定主之文 , 謂仲景此段撇去溫病 , 以後乃單論傷寒 , 不知仲景此段與上文傷寒中風為三大綱 , 讀者當會其意也 。 吾鄉孝廉林華亭曰 : 瘟疫自吳又可後疊出專書 , 謂與傷寒不同 , 以傷寒從皮毛入 , 瘟疫從口鼻入 , 今必將溫疫一門納入 《 傷寒論 》 中 , 與近日各書不合 , 不如刪去此條 , 以免滋議 。 余以其說近理 , 便擬刪削 。 嗣經鄧云航閱至此條 , 大聲疾呼曰 : 吾素疑仲景 《 傷寒論 》 已將溫疫賅括 , 此處提出溫病與風寒鼎峙而三 , 細玩文法 , 並非閒文 , 實則三大綱也 。 其後乃立麻黃湯為治寒專方 , 桂枝湯為治風專方 , 麻杏石甘湯為治風溫之專方 , 其餘變見諸證 , 不分來路 , 只論見證 , 憑證用藥 , 直切了當 , 而風寒溫無不賅舉矣 。 或疑溫疫要方如安宮牛黃丸 、 羚羊犀角等 , 皆非 《 傷寒論 》 所有 , 故謂傷寒溫疫各有不同也 , 不知牛黃難得之物 , 犀角 、 羚羊遠物難得 , 聖方平易 , 不取珍異 , 安得以仲景方中無犀 、 羚 、 牛黃 , 遂疑其不賅溫症哉 。 且安宮牛黃丸即黃連阿膠湯意也 , 羚羊犀角清溫湯即白虎湯意也 , 雙解散 、 通聖散即大柴胡湯意也 , 涼膈散 、 大清涼散亦只是三承氣湯之意 , 或多加數味或別出巧思 , 如紫雪丹等 , 亦只是竹葉石膏湯 、 柴胡加芷硝湯增減變化 , 仍不外乎聖法也 。 又或以為溫疫從口鼻入 , 傷寒從皮毛入 , 不可強同 。 然觀仲景 《 傷寒論 》, 無從皮毛入之文 , 其曰從皮毛入者 , 後人讀仲景書 , 見其發熱惡寒 , 知為從皮毛入也 , 獨於此節不知仲景已寓從口鼻入之義 , 蓋仲景曰發熱則指明邪在肌肉 , 曰渴即指明在口中 , 曰不惡寒即指明不在皮毛也 , 然則 「 發熱而渴 , 不惡寒 」 此數字已顯見邪不在皮毛矣 , 仲景因自解之曰 「 此為溫病 」, 是明指冬不藏精 , 冬傷於寒 , 伏氣所致 , 以及從口鼻入 , 凡是熱由內發者 , 皆以 「 為溫病 」 三字括之矣 。 此溫熱之真面目不由外至者也 。 其有本非溫病 , 因傷外感 , 醫者不得治法 , 致於發汗已後變成熱證者 , 此非溫之本證 , 乃風溫也 。 一個 「 風 」 字 , 以見不是正溫病 , 乃因外感風寒誤汗之變證 , 名曰風溫 , 則知上文所謂溫病者 , 是不由外感皮毛而得矣 。 仲景文法迴環 , 已將溫之來歷露出 , 而由伏氣發由口鼻入之理 , 皆在言外 。 今補註將溫證看通 , 幸勿刪削 。 余以云航之此言為是 , 因並存之 。
太陽底面即是少陰 , 治太陽之病 , 即宜預顧少陰 , 二經標本寒熱不同 , 醫者必先了然於心 , 然後絲絲入扣 。《 內經 》 云 「 太陽之上 , 寒氣主之 」, 以寒為本 , 以熱為標也 。 又云 「 少陰之上 , 君火主之 」, 以寒為標也 。 病有發熱惡寒者 , 發於太陽之標陽也 。 無熱惡寒者 , 發於少陰之標陰也 。 發於陽者七日愈 , 發於陰者六日愈 , 以陽數七 、 陰數六故也 。
此一節 , 提陰陽寒熱標本之大綱 , 並按陰陽之數以定病愈之期 , 言手足標本之異 。 手之太陽 , 其標熱也 , 與手少陰為表裡 。 發熱惡寒 , 發於手太陽之標陽也 , 足之太陽 , 其本寒也 , 與足少陰為表裡 , 無熱惡寒 , 發於足少陰之標陽也 。
何以謂發於陽者七日愈 , 請言其所以愈之故 。 如太陽病 , 頭痛等證 , 至七日以上應奇數而自愈者 , 以太陽病自行其本經已盡七日之數故也 。 若未愈 , 欲作再經者 , 陽明受之 , 宜針足陽明足三里穴 , 以泄其邪 , 使經不傳則愈 。 推之發於陰者六日愈 , 亦可比例得其旨矣 。
此節言上文而言病愈之期 , 又提出 「 行其經 」 三字 , 謂自行其本經 , 與傳經不同 , 曲盡傷寒之變幻 , 六經皆有行有傳 , 舉太陽以為例 。
察陰陽之數 , 既可推其病愈之日 , 而六經之病欲解 , 亦可於其所旺時推測而知之 。 太陽病欲解之時 , 大抵從巳至未上者 , 以巳午二時 , 日中而陽氣之所主 , 邪欲退正欲復 , 得天氣之助 , 值旺時而解矣 。
此一節承上文而言病愈之時 , 以見天之六淫 , 能傷人之正氣 , 而天之十二時 , 又能助人之正氣也 。
邪解後未全暢快 , 曰病衰 , 曰少愈 , 皆可以 「 不了了 」 三字該之 。 風陽邪也 , 如太陽中風家 , 七日陽得奇數 , 邪氣從表而解 。 然雖解而餘邪不了了淨盡者 , 俟過五日 , 五日為一候 , 五臟元氣始充合 , 共十二日精神慧爽而愈 。 推之寒為陰邪 , 如發於陰之病 , 六日陰得偶數而解 , 既解而不了了者 , 亦須復過一候 , 大抵十一日而愈矣 , 若誤治又不在此例 。
此一節承上文言既愈之後而定以全愈之期也 。
醫家辨證 , 開口一言太陽 , 矚目即在少陰 , 須知太陽標熱而本寒 , 少陰標寒而本熱 , 太陽之標即少陰之本 , 少陰之本即太陽之標 。 上章以發熱無熱言 , 猶未暢明其義 , 茲請再申之 。 為辨太陽之證者 , 辨到太陽之根 。 病人身大熱 , 為太陽之標 , 熱在外 , 而反欲得近衣者 , 為少陰之標寒在內 , 是熱在太陽所主之皮膚 , 寒在少陰所主之骨髓也 。 身之寒熱不足憑 , 必以骨髓之寒熱為主 , 陽根於陰 , 司命者不可不深明此理也 。
此一章承前章陰陽寒熱標本之旨 , 深一層立論 , 上章言其所惡 , 此章言其所欲 , 皆探其病情 。 程郊倩云 : 陰陽順逆之理在天地 , 徵之於氣者在人身 , 即協之於情 , 情則無假 , 合之前三章 , 彼為從外以審內法 , 此則從內以審外法 。
救治之法 , 須辨脈證以立方 , 先以太陽言太陽中風 , 風為陽邪而中於肌腠 , 其脈陽寸浮而陰尺弱 。 陽浮者 , 風勢迅發 , 待閉鬱而熱自發 ; 陰弱者 , 津液漏泄 , 不待覆蓋而汗自出 。 而且嗇嗇欲閉之狀而惡寒 , 淅淅欲開之狀而惡風 , 翕翕難開難合之狀而發熱 , 陽邪上壅而鼻鳴 , 陽邪上逆而乾嘔者 , 中風脈證的確無疑 , 桂枝湯主之 。
此一節言風中太陽之肌腠 , 立方以救治也 。
〔補曰〕寸陽浮則主衛陽外越 , 故熱自發 ; 陰尺弱則主營血受傷 , 為衛之守 。 營不守衛 , 故衛氣外泄而自汗出 , 成無己注以為風傷衛寒傷營 , 非也 。 蓋寒當傷衛 , 風當傷營 , 何以言寒當傷衛哉 ? 寒者 , 太陽之本氣也 , 太陽之陽 , 發於至陰而充於皮毛 , 是皮毛一層 , 衛所居也 , 衛陽虛 , 招外寒則寒傷衛而皮毛閉塞 , 故無汗 。 何以言風傷營哉 ? 風在六氣屬厥陰肝木 , 厥陰主營血 , 血虛則招外風 , 故風傷血 。 營血雖與衛氣偕行 , 而究之皮毛一層為衛所司 , 肌肉一層為營所宅 , 故風傷營則歸於肌肉中 , 而營不守衛是以衛氣漏出為汗 , 況無汗用麻黃 , 明是治衛氣之藥 , 有汗用桂枝 , 明是和營血之藥 , 注家何得混亂哉 。 又原文 「 嗇嗇惡寒 、 淅淅惡風 、 翕翕發熱 」, 此三句是三層 ,《 淺注 》 尚歉分明 。 蓋嗇嗇惡寒是言皮毛一層 , 自汗 、 皮毛開 , 故遇寒則欲閉而作嗇嗇之狀 , 因皮毛間衛氣無守故惡寒也 。 淅淅惡風 , 是言肌肉一層 , 汗既漏出 , 如淅米之狀 , 故曰淅淅風來乘之 , 直入肌肉則營血受傷 , 故惡風也 。 翕翕發熱 , 故名腠理一層 , 腠理在肥肉之內 、 瘦肉之外夾縫中 , 有紋理 , 故名腠理 。 邪在肌肉營分之中 , 而衛氣從腠理透出 , 與營分合則相併作熱 , 故曰翕翕發熱 。 鼻鳴者 , 腠理之氣不外達 , 則內壅於鼻而息有聲 。 乾嘔者 , 腠理屬三焦 , 三焦之氣不能透出腠理則逆入胃中而嘔 。 是以乾嘔本少陽證 , 而桂枝證中亦有此者 , 因亦連及三焦故也 。 究竟其邪只在肌肉中 , 故不必治腠理 , 亦不必治皮毛 , 但用桂枝湯解肌 , 而皮毛腠理之邪自解 。《 淺注 》 未能分晰 , 則於麻 、 桂二證之分別與少陽乾嘔之相同 , 不能通體透徹 , 於仲景書一間未達矣 。
桂枝湯方
桂枝(三兩 , 去皮) 芍藥(三兩) 甘草(二兩 , 炙) 生薑(三兩切) 大棗(十二枚 , 擘)
上五味㕮咀 , 以水七升 , 微火煮取三升 , 去滓 , 適寒溫 。 服已須臾 , 啜熱稀粥一升余 , 以助藥力 , 溫覆令一時許 , 遍身漐漐 , 微似有汗者益佳 , 不可如水流漓 , 病必不除 。 若一服汗出病差 , 停後服 . 不必盡劑 。 若不汗 , 更服依前法 。 又不汗 , 後服小促 , 使其間半日許 , 令三服盡 。 若病重者 , 一日一夜服 , 周時觀之 。 服一劑盡 , 病證猶在者 , 更作服 。 若汗不出者 , 乃服至二三劑 。 禁生冷 、 黏滑 、 肉面 、 五辛 、 酒酪 、 臭惡等物 。
〔蔚按〕桂枝辛溫 , 陽也 , 芍藥苦平 , 陰也 。 桂枝又得生薑之辛 , 同氣相求 , 可恃之以調周身之陽氣 。 芍藥而得大棗 、 甘草之甘苦 , 合化可恃之以滋周身之陰液 。 師取大補陰陽之品養其汗源 , 為勝邪之本 。 又粥以助之 , 取水穀之津以為汗 , 汗後毫不受傷 , 所謂立身於不敗之地 , 以圖萬全也 。
〔補曰〕陳修園以手太陽小腸經從足膀胱之化 , 統稱寒水 , 幾謂太陽氣化無關於小腸矣 。 不知但有膀胱之水而無小腸之火 , 則水不化氣 , 何以成其太陽之功用哉 ? 吾於總論已言小腸導心火下交膀胱 , 蒸動水氣之理 , 茲復言曰膀胱主水主氣 , 屬衛分 , 小腸主火主血 , 屬營分 , 營生於心 , 藏於肝 , 而導之者小腸也 。 心火生營血 , 循包絡 , 下入肝膈 , 散走連網而及小腸 , 小腸通體全生於連網之上 。 小腸者 , 心之府 , 而連網者 , 肝膈相連者也 。 小腸宣心之陽 , 從連網肝膈之中而外達腠理 , 又外達肌肉 , 是為營氣與衛風合 , 以成其為太陽之功用 。 故邪在營分 , 用甘 、 棗補脾 , 從脾之膏油外達 , 以托肌肉之邪 。 用白芍行肝血 , 從肝膈遁連網而外達肌肉 , 以行營血之滯 。 用生薑宣三焦少陽之氣 , 從連網達腠理 , 以散外邪 。 而尤重在桂枝一味 , 能宣心陽 , 從小腸連網以達於外 , 使營血充於肌肉間而邪不得留也 。 然則此方正是和肌肉治營血之方 , 正是小腸血分之方 。 若不知水火合化之理 , 則此方之根源不明也 。
桂枝湯調陰陽 , 和榮衛 , 為太陽中風之主方 , 而其功用不止此也 。 凡中風 、 傷寒雜症 , 審系太陽之為病 , 醫者必於頭痛發熱等公同證中認出 , 汗出一證為大主腦 , 汗出則毛竅空虛 , 亦因而惡風者 , 桂枝湯主之 , 不必問其為中風 、 傷寒 、 雜病也 , 第審其汗出斯用之 , 無有不當矣 。
此一節承上節而推廣桂枝湯之用 。
〔補曰〕 《 淺注 》 言 : 凡中風 、 傷寒 、 雜病 , 又曰不問其為中風 、 傷寒 、 雜症 , 但見此病 , 即用此方 , 將仲景立方之通例於此揭出 , 真善讀仲景書者 , 仲景全書皆作如是觀 。
雖然病在太陽之肌腠 , 桂枝湯成為切當 。 若太陽經輸之病 , 專用桂枝湯原方 , 恐未能絲絲入扣 ,《 內經 》 云邪入於輸 , 腰脊乃強 。 蓋太陽之經輸在背 , 太陽病項背不舒而強如短羽之鳥 , 欲飛而不能飛 , 其狀𠘧𠘧 , 是邪入太陽之經輸也 。 夫邪之中人 , 始於皮毛 , 次及肌絡 , 次及經輸 。 今者邪入經輸 , 則經輸實而皮毛虛 , 故反汗出而惡風 , 視桂枝證同 。 而不同者 , 非得葛根入土最深 , 其藤延蔓似絡 , 領桂枝直入肌絡之內 , 而還出於肌膚之外者 , 不能捷效 , 必以桂枝加葛根湯主之 。
此一節言太陽經輸之證 , 亦承上節推廣桂枝湯之用而不泥其方 。
桂枝加葛根湯方
桂枝(三兩 , 去皮) 芍藥(三兩) 甘草(二兩 , 炙) 生薑(三兩 , 切) 大棗(十二枚 , 擘) 葛根(四兩)
上六味 , 以水七升 , 納諸藥 , 煮取三升 , 去滓 , 溫服一升 , 不須啜粥 , 余如桂枝將息及禁忌法 。
〔張令韶曰〕桂枝湯解肌 , 加葛根以宣通經絡之氣 , 蓋葛根入土最深 , 其藤延蔓似絡 , 故能同桂枝直入肌絡之內 , 而外達於膚表也 。
〔正曰〕 《 淺注 》 云 : 項背強 , 反汗出 , 是經輸實而皮毛虛 。 然下文葛根湯之項背強 , 亦是經輸實 , 何以反無汗 , 而皮毛並不虛哉 ? 觀葛根湯證之經輸實 , 為皮毛不虛 , 則知桂枝加葛根證之皮毛虛 , 並非因經輸實所致矣 。 蓋皮毛肌肉 , 是指周身言 , 經輸是太陽經脈 , 則專指項背言 , 故有邪在皮毛而不入經輸者 , 為麻黃證 ; 若兼入經輸 , 則是葛根湯證也 ; 有邪在肌肉而不入經輸者 , 為桂枝證 ; 若兼經輸 , 則是桂枝加葛根湯證也 。 然則皮毛虛皮毛實 , 皆有邪入經輸者 ,《 淺注 》 解入經輸則皮毛虛 , 與葛根湯證相矛盾矣 。 又解葛根為入肌絡 , 不知絡者經脈之支也 , 經脈直上下行 , 太陽經直行在背 , 故有項背強之證 , 若夫絡脈則橫行周身 , 凡各經之經脈皆直行 , 各經之絡脈皆橫行 , 絡脈既橫行 , 安有項背直強之證哉 。 今解葛根藤蔓似絡而入肌絡 , 與項背強不合 。 蓋葛根其藤最長 , 其根入土最深 , 吸引上下黃泉之水氣 , 以上達於藤 , 有如太陽經引膀胱水之中陽氣以上達於經脈也 。 人必知水中之陽化氣上行而為太陽經 , 乃知葛根能引土下之水上貫其藤 , 即與太陽化氣上行其理更無以異 , 故仲景用葛根入走經脈 , 而注云入肌絡 , 不免稍差 。
桂枝湯為肌腠之主方 , 邪在肌腠 , 既可於汗出等正面看出 , 亦可於誤治後反面勘出 。 太陽病誤下之後 , 則太陽之氣當從肌腠而下陷矣 。 若不下陷 , 而其氣竟上衝者 , 是不因下而內陷 , 仍在於肌腠之間 , 可與桂枝湯方 , 用前啜稀粥 , 溫覆微取汗法 , 從肌腠外出而愈矣 。 若不上衝者 , 邪已內陷 , 不在肌腠之中 , 桂枝不可與之 。
此一節承上節以起下文五節之意 。
〔張令韶曰〕 《 經 》 云太陽根於至陰 , 是太陽之氣由至陰而上於胸膈 , 由胸膈而出肌腠 , 由肌腠而達於皮毛 , 外行於三陽 , 內行於三陰 , 氣從此而出入 , 邪亦從此而出入 , 師所謂其氣者 , 指此而言也 。 讀者知正氣之出入如此 , 則邪氣之出入亦如此 , 則於此道知過半矣 。 所以 《 傷寒 》 言邪即言正 , 而言正即可以識邪 。
按讀熟此注 , 方知論中經氣傳行及一日二日三日五六日等 , 皆是眼目 。
然而不可與者又不止此 。 太陽病三日已 , 三陽為盡 , 發汗則肌表之寒自解 , 若吐則中膈之邪當解 , 若下則陽胃之邪當解 , 若溫針則經脈之邪當解 。 當解而仍不解者 , 此為醫者誤治壞病 , 壞病不關肌腠 , 故桂枝湯不中與也 。 觀其脈證 , 知犯何逆 , 或隨其發汗之逆 , 或隨其吐下溫針之逆 , 分各證而救治之可也 。
此一節承上節 , 言病不關於肌腠者桂枝湯用之而不當 。
且更有必不可與者 , 不得為不重叮嚀 , 桂枝湯本為解肌 , 與麻黃湯為膚表之劑迥別 , 蓋邪之傷人 , 先傷膚表 , 次及肌腠 , 惟風性迅速 , 從膚表而直入肌腠 , 則肌腠實而膚表虛 , 所以脈浮緩 , 汗自出 , 不曰傷而曰中也 。 若其人脈浮緊 , 發熱汗不出者 , 明明邪在膚表 , 不在肌腠 , 不可與也 。 甚矣哉 , 桂枝湯為不汗出之大禁 , 當須識此 , 勿令誤也 。
此一節承上節分別桂枝本為解肌 , 大殊發表之劑 , 重為叮嚀 。
桂枝本為解肌 , 以肝自出為據 , 然亦有不可固執者 。 若酒客病 , 濕熱蘊於內 , 其無病時熱氣熏蒸 , 固多汗出 , 及其病也 , 脈緩汗出可知矣 。 然其病卻不在肌腠之內 , 故不可與桂枝湯 , 若誤與之 , 得此湯以助濕熱 , 且甘能壅滿則為嘔 , 蓋以酒客喜苦而不喜甘故也 。 推之不必酒客 , 凡素患濕熱之病者 , 皆可作酒客觀也 。
此一節承上節 「 桂枝本為解肌 」 句 , 言濕熱之自汗不為肌腠之病 , 又當分別 。
桂枝本為解肌 , 若喘則為邪拒於表 , 表氣不通而作 , 宜麻黃而不宜桂枝矣 。 然亦有桂枝證悉具 , 惟喘之一證不同 , 當知是平日素有喘之人 , 名曰喘家 。 喘雖愈 , 而得病又作審而桂枝證 , 亦不可專用桂枝湯 , 宜加厚朴 , 從脾而輸其氣 , 杏子從肺以利其氣佳 。
此一節承上節桂枝本為解肌句 , 言喘不盡由於肌腠之病 , 不可專用桂枝湯 。
得湯則嘔 , 請申其義 。 凡不當服桂枝湯而服之 , 不但嘔 , 而且吐者 , 以其人內有濕熱 , 又以桂枝湯之辛熱以助其熱 , 兩熱相沖 , 反能湧越 , 熱勢所逼 , 致傷陽絡 , 其後必吐膿血也 。
此一節 , 申明前二節得湯則嘔之義 , 序例謂桂枝下咽 , 陽盛則斃者 , 此也 。
太陽病 , 固當汗之 , 若不取微似有汗 , 為發汗太過 , 遂漏不止 , 前云如水流漓 , 病必不除 , 故其人惡風猶然不去 , 汗渙於表 , 津竭於裡 , 故小便難 。 四肢為諸陽之本 , 不得陽氣以養之 , 故微急 , 且至難以屈伸者 , 此因大汗以亡陽 , 因亡陽以脫液 , 必以桂枝加附子湯主之 。 方中取附子以固少陰之陽 , 固陽即所以止汗 , 止汗即所以救液 , 其理微矣 。
〔正曰〕此小便難 , 是膀胱之水寒結也 , 與五苓散之水結相似 , 故五苓用桂以溫之 , 而此方更加附子 , 正所以溫水散結 ,《 淺注 》 解小便難為津液竭 , 不知下文所謂證象陽旦 , 按法治之而增劇者 , 乃為津液竭 , 此節正是陽旦證 , 此桂枝加附子即是陽旦湯 , 正是招補亡陽 , 非救其陰也 。 四肢微急 , 難以屈伸 , 亦是諸寒收引 , 故當用桂枝 、 附子 , 與下文兩脛拘急者不同 。 下文兩脛拘急 , 是陰液不養其筋 , 故用白芍甘草湯 。 觀下文證象陽旦者為陰液竭 , 即知此節是陽氣亡 , 非陰液竭也 , 互勘自明 , 注家幸勿牽混 。
此章凡九節 , 承上數章 , 言太陽證之變動不居 , 桂枝湯之泛應不窮也 , 張令韶云自此以下八節 , 論太陽之氣可出可入 , 可內可外 , 外行於陽 , 內行於陰 , 出而皮膚 , 入而肌腠經絡 , 無非太陽之所操縱也 。
桂枝加附子湯方 即桂枝湯原方加附子一枚炮 。
〔男元犀按〕太陽之臟 , 即是少陰太陽病 , 本宜發汗 , 發之太過而為漏不止 , 必用附子以固之 , 重至肢厥 , 必用四逆輩以救之 。 若惡風小便難 , 四肢微急 , 難以屈伸者 , 汗出過多脫液 , 尚喜腎中之真陽未亡 , 只用附子大補少陰之氣 , 得桂枝湯為太陽之專藥 , 令陰交於陽則漏止 , 漏止則液不外脫 , 而諸證可俱除矣 。
〔正曰〕令陰交於陽 , 是空話不著實 。 小便難是水結 , 與五苓散之寒水內結一例 。 惡風是汗出淋漓 , 邪反不去 , 四支微急 , 難以屈伸 , 是諸寒收引拘急也 , 故方用桂 、 附以振陽氣 , 解肢體 , 為散寒溫水止漏汗之法 ,《 淺注 》 解為脫液 , 求深而反有未合 。
不但誤汗而陽亡於外 , 設若誤下 , 亦致陽衰於內 。 太陽之氣由胸而出入 , 若太陽病誤下之後 , 陽衰不能出入於外內 , 以致外 , 內之氣不相交接 , 其脈數中一止 , 其名為促 , 氣滯於胸而滿者 , 桂枝去芍藥湯主之 。 蓋桂枝湯為太陽神方 , 調和其氣使出入外內 , 又恐芍藥之苦寒以緩其出入之勢 , 若脈不見促而見微 , 身復惡寒者 , 為陰虛已極 , 桂枝去芍藥方中加附子湯主之 , 恐薑 、 桂之力微 , 必助之附子而後可 。
上節言誤汗而陽亡於外 , 此節誤下而陽衰於內 , 其方只一二味出入 , 主治判然 。
按陽亡於外 , 宜引其陽以內入 , 芍藥在所必用 , 陽衰於內 , 宜振其陽以自立 , 芍藥則大非所宜也 。
桂枝去芍藥湯方 即桂枝湯原方去芍藥
以水七升 , 煮取三升 , 溫服一升 。
桂枝去芍藥加附子湯方
即前方加附子一枚 , 炮去皮 , 破八片 。 五味㕮咀 , 以水七升 , 煮取三升 , 去滓 , 溫服一升 , 惡寒止 , 停後服 。
〔蔚按〕 《 傷寒論 》 大旨 , 以得陽則生 , 上節言汗之遂漏 , 慮其亡陽 , 此節下後言脈促胸滿 , 亦恐亡陽 。 蓋太陽之氣由至陰而上於胸膈 , 今因下後而傷胸膈之陽 , 斯下焦濁陰之氣僭居陽位而為滿 , 脈亦數中一止而為促 , 治宜急散陰霾 , 於桂枝湯去芍藥者 , 恐其留戀陰邪也 。 若見惡寒為陽虛已極 , 徒仰其陰無益 , 必加熟附以壯其陽 , 方能有濟 , 喻嘉言 、 程扶生之解俱誤 。
太陽頭痛項強發熱惡寒之病 , 得之八日 , 已過至九日 , 正當少陽主氣之期 , 藉其氣以為樞轉 , 故如瘧狀 , 亦見寒熱往來 , 究竟發熱惡寒 , 現出太陽本證與真瘧不同 。 所幸者 , 寒熱並見之中 , 熱較多而寒卻少 , 太陽以陽為主熱多是主勝客負 , 露出吉兆 。 其人不嘔 , 邪不轉屬少陽 , 圊便欲自可 , 邪不轉屬陽明 , 其寒熱一日二三度發 , 不如瘧之有定候 。 太陽得少陽之樞轉 , 邪氣有不能自容之象 , 脈微者為邪衰 , 緩者為正復 , 皆為欲愈之證脈也 。 設脈但見其微而不見其緩 , 是邪衰而正亦衰也 。 不見其發熱 , 而但見其惡寒者 , 是客勝主負也 。 蓋太陽底面即是少陰 , 今脈微即露少陰脈沉細之機 , 惡寒即伏少陰 , 厥逆及背寒之兆 。 此不獨太陽虛 , 而少陰與太陽俱虛 , 不可更發汗 , 更下更吐也 。 雖然證脈如此 , 宜其面色熱色矣 , 而面色反有熱色者 , 以諸陽之會在於面 , 猶幸陽氣未敗 , 尚能鼓鬱熱之氣而見於面 , 獨憾陽氣已虛 , 未能遂其所欲 , 自作小汗而解也 。 茲以其不能得小汗出 , 辨其面色有熱色 , 而知鬱熱之氣欲達於肌表 , 又察其肌表之氣未和 , 而知周身必癢 , 邪欲出而不能出 , 宜桂枝麻黃各半湯以助之 。
此一節言病在太陽 , 值少陽主氣之期而藉其樞轉也 。
〔正曰〕此一節當分作三段解 : 第一段言得少陽之氣化而脈緩病衰 、 熱多寒少者 , 為欲愈也 ; 第二段反接 , 言脈若不緩而見微 , 熱若不多 , 而但惡寒者 , 此非少陽欲愈之證 , 乃少陰太陽俱虛 , 不可更汗下吐也 ; 第三段又激轉第二段之意 , 承言但惡寒者 , 固是虛寒 , 若但惡寒而面色反有熱色者 , 又不得作虛寒論 , 乃是太陽外寒固閉 , 鬱熱壅遏 , 身癢無汗 , 以不得外解而然 , 又宜桂麻各半以發其汗 , 幸勿作虛寒例也 。 如此分作三段 , 則尺幅之中一波三折 。 其辨證也 , 真如剝蕉抽繭 , 層層透脫 。《 淺注 》 牽連一片 , 故不了當 。
桂枝麻黃各半湯方
桂枝(一兩十六銖 , 去皮) 芍藥 生薑(切) 甘草(炙) 麻黃(各一兩 , 去節) 大棗(四枚 , 擘) 杏仁(二十四個 , 湯浸去皮尖及雙仁者)
上七味 , 以水五升 , 先煮麻黃一二沸 , 去上沫 , 納諸藥煮取一升八合 , 去滓 , 溫服六合 。
治太陽病得之八九日 , 過經如瘧狀 , 與往來寒熱不同 , 故曰如發熱惡寒 。 現出太陽經真面目 , 熱多寒少 。 太陽以陽為主 , 熱多是主勝客負 , 為將解之兆 。 其人不嘔 , 邪不轉屬少陰 , 圊便自可 , 邪不轉屬陽明 , 一日二三度發 。 瘧之寒熱有定候 , 此則或二或三無定候也 。 太陽之陽氣有權 , 則邪氣有不能自容之象 。 脈微緩者 , 微則邪衰 , 緩則正復 , 為欲愈也 。 自起句至此為一節 , 言邪輕欲自解 , 不藥可愈也 。 脈微 , 上節以微與緩對舉 , 此節但云微而不云緩者 , 以邪衰以而正亦衰也 。 而惡寒者 , 上節以發熱惡寒對舉 , 此節但云惡寒 , 不云發熱 , 便是大眼目處 。 且熱多寒少 , 為主勝客負之兆 , 若寒多熱少 , 即為客勝主負之兆 , 況但寒無熱之證乎 。 此陰陽俱虛 , 陰陽認作氣血則誤甚 。 要知太陽以陽為主 , 今脈微即露出少陰之沉細象 , 惡寒即露出少陰之厥冷及背惡寒象 , 不獨太陽虛 , 即少陰亦虛也 。 陰陽指太少言 , 最切 。 不可更發汗 , 更吐更下也 。 自脈微至此句為一節 , 提出虛字 , 便可悟芍藥甘草附子湯之法 , 又可悟四逆湯及附子湯之法矣 。 師不出方即引而不發之道 。 面色反有熱色者 ,「 反 」 字是大眼目 , 言脈微惡寒 , 面色不宜有熱色 , 今反見有熱色 , 以其人陰陽雖曰俱虛 , 而陽氣尚能鼓鬱熱之氣而見於面色 。 未欲解也 ,「 欲 」 字可味 , 太陽以陽為主 , 猶幸陽氣未敗 , 尚能鼓過經之邪見於面色 , 獨恨陽氣已虛 , 不能遂其所欲 , 令作小汗而解 。 以其不得小汗出 , 身必癢 , 申上未欲解意 , 辨面色之熱 , 兼徵之周身作癢 , 宜桂枝麻黃各半湯 , 邪欲出而不能自出 , 故藉此方以助之 。 自面有熱色 , 至此 , 又是一節 , 通章 「 以太陽病 , 得之八九日 」 一句為主 , 言過經之病也 。 下分三節 , 節節相承 , 一層剝起一層 , 自有注 《 傷寒論 》 以來 , 千百餘年 , 無有一人道及 , 今特詳註之 。
〔補曰〕此注是修園附入方歌之首者 , 想以 《 淺注 》 已刻成後 , 自覺原先 《 淺注 》 有不合宜 , 故特再注於此 , 以自行補其缺誤也 。 今仍採入 , 以見修園亦有自知其注未能周到 , 自己且欲補正之矣 , 故余此書非攻修園 , 正欲襄其不逮 。
〔蔚按〕 《 內臺 》 載此方 , 即桂枝湯原方分兩 , 加麻黃二兩 , 杏仁七十個 , 白水煎服取微汗 。 許宏方議云 : 桂枝湯治表虛 , 麻黃湯治表實 , 二者均曰解表 , 霄壤之異也 , 今此二方合而用之 , 乃解其表 , 不虛不實者也 。
太陽病 , 審其為桂枝證 , 用桂枝湯 , 照法煮取三升 , 分三服 。 若初服桂枝湯一升 , 反煩不解者 , 緣此湯只能治肌腠之病 , 不能治經脈之病 , 治其半而遺其半故也 。 宜先刺風池 、 風府 , 以瀉經中之熱 , 卻與留而皆服之 , 桂枝湯二升 , 照法服之則愈 。
此一節言太陽之病 , 涉於肌腠而復干於經脈也 。 風池二穴 , 在頭上三行顳顬後髮際陷中 , 足少陽之經穴 , 針入三分 , 留三呼 ; 風府一穴 , 上髮際一寸大筋內宛 , 宛中督脈之經穴 , 針入四分 , 留三呼 , 二者皆太陽經所過之處 , 故刺之以瀉太陽之邪 。
邪之在表與在肌 , 其治不可以或混 , 而病之在表與在肌 , 其氣未始不相通 , 如審系太陽肌腠之病 , 服桂枝湯 , 取微似有汗者佳 。 若逼取大汗流漓而出 , 病反不除 , 其脈勢必變浮緩而為洪大者 , 察其桂枝證未罷 , 當仍與桂枝湯 , 如前啜粥令微似汗之法 。 是法也 , 可以發汗 , 汗生於穀也 , 即可以止汗 , 精勝而邪卻也 。 凡系肌腠之病 , 宜無不愈矣 。 若猶未能即愈 , 寒熱往來 , 其形如瘧 , 但瘧有定時 , 而此則作止無常 , 日再發 , 而與瘧分別者 , 不獨肌病 , 兼見表病 。 表病汗出必解 , 宜桂枝二麻黃一湯 , 此服桂枝後少加麻黃之一法 。
此一節言太陽之氣在肌而復通於表也 。
桂枝二麻黃一湯方
桂枝(一兩十七銖 , 去皮) 芍藥(一兩六銖) 麻黃(十六節 , 去節) 生薑(一兩六銖 , 切) 杏仁(十六個 , 去皮尖) 甘草(一兩二銖 , 炙) 大棗(五枚 , 擘)
上七味 , 以水五升 , 先煮麻黃一二沸 , 去上沫 , 納諸藥 , 煮取二升 , 去滓 , 溫服一升 , 日再服 。
〔蔚按〕桂枝湯 , 宜令微似汗 。 若大汗出脈洪大 , 為汗之太驟 , 表解而肌未解也 , 仍宜與桂枝湯 , 以啜粥法助之 。 若形如瘧 , 日再發者 , 是肌邪表邪俱未盡 , 宜桂枝二以解肌邪 , 麻黃一以解表邪 。
太陽之氣 , 由肌腠而通於陽明 , 服桂枝湯 , 當取微似有汗者佳 。 今逼取太過 , 則大汗出後 , 陽明之津液俱亡 。 胃絡上通於心 , 故大煩 。 陽明之上 , 燥氣主之 , 故大渴不解 。 陽氣盛亢 , 診其脈洪大無倫者 , 白虎加人參湯主之 。
此一節言太陽之氣由肌腠而通於陽明也 。 白虎為西方金神 , 秋金得令而炎氣自除 。 加人參者 , 以大汗之後必救其液以滋其燥也 。
〔補曰〕肌肉為脾所司 , 胃為脾之府 , 故陽明胃亦主肌肉 , 由肌肉即通陽明矣 。 若腠理即三焦所司 ,「 肌腠 」 二字 , 不得混稱 。
白虎加人參湯方
知母(六兩) 石膏(一斤 , 碎綿裹) 甘草(二兩 , 炙) 粳米(六合) 人參(二兩)
上五味 , 以水一斗煮米熟湯成 , 去滓 , 溫服一升 , 日三服 。
〔蔚按〕上節言服桂枝大汗出 , 而邪反不能淨 , 宜仍服桂枝 , 以法汗之 , 或桂枝二麻黃一湯 , 合肌表而並汗 , 皆所以竭其餘邪也 。 此節言大汗出 , 外邪已解 , 而汗多亡陽明之津液 , 胃絡上通於心 , 故大煩 。 陽明為燥土 , 故大渴 。 陽明盛 , 故脈洪大 。 主以石膏之寒以清肺 , 知母之苦以滋水 , 甘草 、 粳米之甘 , 人參之補 , 取氣寒補水以制火 , 味甘補土而生金 。 金者 , 水之源也 。
太陽之氣 , 外行於陽 , 內行於陰 , 太陽與少陰為表裡 , 其內行無論矣 , 而且有陷入於脾不能外達者 , 將何以辨之 ? 辨之於證與脈之相反 。 太陽為病 , 其證皆發熱惡寒 , 太陽以陽為主 , 若熱多寒少 , 為主勝客負 , 是將愈之吉兆 。 脈宜緩而不弱 , 今脈微弱者 , 脈與證相反 , 是證為太陽 , 其氣內陷於至陰之中 , 全隱其太陽真面目 , 不得不為之區別 。 曰此證為陽 , 而脈則無陽也 。 陽主表 , 無陽則不可發其表汗 , 從脈不從證 , 斷斷然者 , 宜桂枝二越婢一湯方 , 從至陰中以發越之 。
此一節言太陽之氣陷於脾 , 而脾氣不能外達者 , 不發其表汗 , 宜越其脾氣也 。
桂枝二越婢一湯方
桂枝(去皮) 芍藥 甘草(各十八銖) 生薑(一兩二銖) 大棗(四枚 , 擘)
上七味㕮咀 , 以五升水 , 煮麻黃一二沸 , 去上沫 , 納諸藥 , 煮取二升 , 去滓 , 溫服一升 。 本方當裁為越婢湯 、 桂枝湯合飲一升 , 今合為一方 , 桂枝二越婢一 。
按讀方下所注 , 知仲景所用皆古方 , 真述而不作之聖也 。
論中 「 無陽 」 二字 , 言陽氣陷於陰中 , 既無表陽之證 , 不可發其表汗 , 故用越婢湯 。 方中石膏質重而沉 , 帶同麻黃之勇 , 直入於裡陰之中 , 還同桂枝湯復出於肌表而愈 。
〔蔚按〕本方分兩甚輕 , 大抵為邪氣輕淺者設也 。 太陽以陽為主 , 所云熱多寒少 , 是陽氣欲勝陰邪之兆 , 所云脈微弱 , 是指脈不緊盛 。 所云無陽不可發汗 , 是指此證此脈無陽邪之太盛 , 不可用麻黃湯發其汗 , 只用此湯清疏榮衛 , 令得似汗而解也 。 書中 「 陰陽 」 二字 , 有指氣血而言 , 有指元陰元陽而言 , 有指腑臟而言 , 有指表裡而言 , 有指寒熱而言 , 有指邪正而言 , 非細心如發者 , 每致誤解 , 即高明如程扶生輩 , 亦以 「 無陽 」 二字認為陽氣虛少 , 甚矣 , 讀書之難也 。
不獨陷於脾 , 而不能外達 , 且有陷於脾 , 而不能轉輸者 , 太陽病服桂枝湯 , 服後未愈 , 醫者不審其所以未愈之故 , 惑疑桂枝湯之不當 , 而又下之 , 仍然表證不解 , 而為頭項強痛 , 翕翕發熱無汗 , 且又兼見里證而為心下滿微痛 , 小便不利者 。 然無汗則表邪無外出之路 , 小便不利則里邪無下出之路 , 總由邪陷入脾 , 失其轉樞之用 , 以致膀胱不得氣化而外出 , 三焦不行決瀆而下出 。《 內經 》 云三焦膀胱者 , 腠理毫毛其應 , 是言通體之太陽也 , 此時須知利水法中 , 大有轉旋之妙用 , 而發汗亦在其中 , 以桂枝去桂加茯苓白朮湯主之 。 所以去桂者 , 不犯無汗之禁也 ; 所以加茯苓 、 白朮者 , 助脾之轉輸 , 令小便一利而諸病霍然矣 。
此一節言陷脾不轉輸之治法也 。
〔補曰〕此與五苓散互看自明 。 五苓散是太陽之氣不外達 , 故用桂枝以宣太陽之氣 , 氣外達 , 則水自下行而小便利矣 。 此方是太陽之水不下行 , 故去桂枝 , 重加苓 、 術以行太陽之水 , 水下行 , 則氣自外達而頭痛發熱等症自然解散 。 無汗者 , 必微汗而愈矣 , 然則五苓散重在桂枝以發汗 , 發汗即所以利水也 。 此方重在苓 、 術以利水 , 利水即所以發汗也 。 實知水能化氣 , 氣能行水之故 , 所以左宜右有 。
桂枝去桂加茯苓白朮湯方
芍藥(三兩) 甘草(二兩 , 炙) 生薑 茯苓 白朮(各三兩) 大棗(十二枚)
上六味㕮咀 , 以水八升 , 煮取三升 , 去滓 , 溫服一升 , 小便利則愈 。
〔蔚按〕上節言太陽之氣內陷於脾而不能外達 , 此節言太陽之氣內陷於脾而不能轉輸也 。 用桂枝湯後 , 而頭痛項強 , 翕翕發熱 , 無汗之證仍在 , 其病機在於 「 無汗 」 二字 , 知桂枝湯之不能絲絲入扣也 。 或者悔桂枝湯之誤而下之 , 無如表證悉具 , 轉因誤下而陷於脾 , 以致心下滿微痛 , 小便不利 , 其病機在於 「 小便不利 」 四字 。 桂枝之長於解肌 , 不長於利水 。 服五苓散 , 多飲暖水以出汗 , 師有明訓 , 知桂枝之不可不去也 。 太陽之氣陷於中土 , 心下為脾之部位 , 故滿而微痛 。 脾不能轉輸其液津 , 故小便不利 。 今用桂枝去桂 , 而加白朮 、 茯苓 , 則轉輸靈而小便自利 , 小便利 , 而太陽之氣達於內外 , 而內外之邪俱淨矣 。 又按經方分兩輕重 , 變化難言 , 有方中以分量最重為君者 , 如小柴胡湯 , 柴胡八兩 , 余藥各三兩之類是也 。 有方中數味平用者 , 如桂枝湯 , 芍 、 桂 、 生薑各三兩 , 而以桂枝為君是也 。 有一方各味等分者 , 如豬苓湯 , 各味俱一兩 , 而以豬苓為君是也 。 有方中分兩甚少而得力者 , 如甘草附子湯中 , 為使之桂枝四兩 , 而所君之甘草只二兩是也 ; 又如炙甘草湯中 , 為使之地黃一斤 , 而所君之炙甘草只四兩是也 。 然此雖輕重莫測 , 而方中有是藥 , 而後主是名 , 未有去其藥而仍主其名 , 主其名即所以主其功 。 如此證頭項強痛 、 翕翕發熱 , 為太陽桂枝證仍在 , 因其誤治 , 遂變其解肌之法而為利水 , 水利則滿減熱除 , 而頭項強痛亦愈 。 主方在無藥之處 , 而神乎其神矣 。
傷寒脈浮 , 自汗出 , 小便數 , 心煩 , 微惡寒 , 腳攣急 , 此與桂枝證相似 , 但腳攣急不似 。 考少陰之脈 , 斜走足心 , 上股內後廉 , 凡辨證當於所同處 , 得其所獨 。 今據此攣急之一證 , 便知太陽之標熱 , 合少陰之本熱 , 為陰陽熱化之病 , 熱盛灼筋 , 故腳攣急 。 並可悟脈浮自汗 , 小便數 , 皆系熱證 。 即有微惡寒一證 , 亦可知表之惡寒漸微 , 則里之鬱熱漸盛 , 其與桂枝證貌雖相似 , 而實懸殊 , 醫者反與桂枝湯欲攻其表 , 此誤也 。 病人陽盛於內 , 得此辛熱之藥 ,《 周易 》 謂亢龍有悔 , 陽亦外脫而亡 , 便見厥證水涸而咽中干 , 水火離而煩躁 , 水逆而吐逆者 , 此時投以苦寒之劑不受 , 惟以乾薑炮黑 , 變辛為苦 , 同氣以招之 , 倍用甘草以緩之 , 二味合用 , 作甘草乾薑湯與之 , 以從治之法復其陽 。 若厥愈足溫者 , 更作芍藥甘草湯與之 , 滋陰以退熱 , 熱退其腳即伸 。 若胃氣不和 , 譫語者 , 是前此辛熱之毒留於陽明而不去 , 少與調胃承氣湯 , 盪滌其遺熱 , 取硝 、 黃以對待乎薑 、 桂也 。 他若太陽之本寒 , 合少陰之標寒為病 , 陰陽俱虛 , 重發其汗 , 則汗不止而亡陽 , 復加燒針者 , 更逼其汗而亡陽 , 必用四逆湯主之 , 均系亡陽而彼此懸隔 。
此一節言太陽標熱 , 合少陰本熱之為病 , 誤治而變證不一也 。
〔正曰〕此一節是陽亢而反亡陽 , 乃亡陽中之變證 , 與虛寒亡陽者不同 。 故先辨陽亢亡陽之證 , 言其初宜從治以招來之 , 用甘草乾薑湯 ; 繼宜正治以調和之 , 用芍藥甘草湯 ; 終宜逆治以攻克之 , 用調胃承氣湯 。 曲折輕重 , 慎而又慎 , 則陽亢亡陽之變證可治愈矣 。 又恐人誤認此證 , 以為虛寒亡陽也 , 因又借證之曰 , 若轉發其汗 , 復加燒針以致四逆者 , 乃為虛寒亡陽 , 宜四逆湯 , 與上文所論陽亢亡陽之證大不同也 。 柯韻伯將 「 若 」 字以下裁去 , 言非此節原文 , 不知仲景借賓定主 , 欲人互勘而明也 , 故用一 「 若 」 字推開 。 讀仲景書 , 要在虛字上著眼 , 則文法不差矣 。
甘草乾薑湯方
甘草(四兩 , 炙) 乾薑(二兩 , 炮)
上㕮咀 , 以水三升 , 煮取一升五合 , 去滓 , 分溫再服 。
〔蔚按〕誤服桂枝湯而厥 , 其為熱厥無疑 , 何以又用甘草 、 乾薑乎 ? 而不知此方以甘草為主 , 取大甘以化薑 、 桂之辛熱 ; 乾薑為佐 , 妙在炮黑 , 變辛為苦 , 合甘草又能守中以復陽也 。 論中乾薑俱生用 , 而惟此一方用炮 , 須當切記 。 或問亡陽由於辛熱 , 今乾薑雖經炮 , 帶些苦味 , 畢竟熱性尚存 , 其義何居 ? 答曰此所謂感以同氣則易入也 。 子能知以大辛回陽 , 主薑 、 附而佐以膽尿之妙 , 便知以大甘復陽 , 主甘草而佐以乾薑之神也 。 推之殭蠶因風而死 , 取之以治中風 , 驢為火畜 , 大動風火 , 以伏流之阿水造膠 , 遂能降火而熄風 , 皆古聖人探造化之微也 。 仲景又以此湯治肺痿 , 更為神妙 , 後賢取治吐血 , 蓋學古而大有所得也 。
芍藥甘草湯方
白芍藥(四兩) 甘草(四兩 , 炙)
上二味㕮咀 , 以水三升 , 煮取一升半 , 去滓 , 分溫再服之 。
〔蔚按〕芍藥味苦 , 甘草味甘 , 甘苦合用 , 有人參之氣味 , 所以大補陰血 , 血得補則筋有所養而舒 , 安有拘攣之患哉 。 時醫不知此理 , 謂為戊己湯以治腹痛 , 有時生熟並用 , 且雲中和之劑 , 可治百病 。 凡病人素溏與中虛者 , 服之無不增劇 , 誠可痛恨 。
調胃承氣湯方
大黃(四兩 , 去皮 , 清酒浸) 甘草(二兩 , 炙) 芒硝(半斤)
上三味㕮咀 , 以水三升 , 煮取一升 , 去滓 , 納芒硝 , 更上火微煮令沸 , 少少溫服之 。
〔蔚按〕此治病在太陽而得陽明之陽盛證也 。《 經 》 曰熱淫於內 , 治以鹹寒 ; 火淫於內 , 治以苦寒 。 君大黃之苦寒 , 臣芒硝之鹹寒 , 而更佐以甘草之甘緩 , 硝 、 黃留中以泄熱也 。 少少溫服亦取緩調之意 。
〔次男元犀按〕調胃承氣湯 , 可救誤服桂枝遺熱之證 , 太陽之陽盛證用之 , 能泄肌熱以作汗 ; 陽明證用之 , 能調胃氣以解微結 。《 內臺 》 方自注云 :「 脈浮者 」 三字大有意義 。
四逆湯方
甘草(二兩 , 炙) 乾薑(一兩半) 附子(一枚生用 , 去皮 , 破八片)
上三味㕮咀 , 以水三升 , 煮取一升二合 , 去滓 , 分溫再服 。 強人可大附子一枚 、 乾薑三兩 。
〔蔚按〕四逆湯為少陰正藥 , 此證用之以招納欲散之陽 , 太陽用之以溫經 , 與桂枝湯同用以救里 , 大陰用之以治寒濕 , 少陰用之以救元陽 , 厥陰用之以回薄厥 。
〔次男元犀按〕生附子 、 乾薑 , 徹上徹下 , 開闢群陰 , 迎陽歸舍 , 交接十二經 , 為斬旌奪關之良將 , 而以甘草主之者 , 從容籌畫 , 自有將將之能也 。
〔正曰〕陳氏知四逆是少陰亡陽之正藥 , 而云此證亦用之 , 以招納欲散之陽 , 不知四逆方是借賓定主之文 , 仲景意謂亡陽譫語者 , 斷不可用四逆湯也 , 故原文特加一 「 若 」 字 , 以別於上文 , 言上文所謂亡陽譫語 , 是陽亢而亡陽 , 當用以上三方 , 不當用四逆湯 。 若少陰之虛寒亡陽者 , 乃可用四逆湯也 , 注家不可牽混 。 又觀下節原文是申明此節之意 , 而下節不申言四逆湯者 , 以四逆是借賓定主之撇筆 , 故不申言焉 。 細玩文法自知 。
問曰 : 證象陽旦按桂枝湯加附子增桂 , 名陽旦湯之法治之而增劇 , 厥逆咽中干 , 兩脛拘急而譫語 。 師曰 : 曰字衍文言夜半陰陽交接 , 手足當溫 , 兩腳當伸 , 後如師言 , 何以知此 ? 答曰 : 兩手六部皆名寸口 , 其脈下指即見為浮 , 而脈形寬闊為大 , 浮則為風 , 陽為風邪也 ; 大則為虛 , 陰虛於內 , 不能為陽之守也 ; 風則以陽加陽 , 故生微熱 , 虛則陰液不足 , 故兩脛攣 , 病證象桂枝 , 因取桂枝湯原方加附子一枚參其間 , 增桂枝三兩 , 名陽旦湯 , 與服以令汗出 , 以附子溫經 , 亡陽故也 , 蓋附子為溫經之藥 , 陰寒用事 , 得之則溫經以回陽 , 如桂子加附子湯之治遂漏是也 。 陽熱內盛 , 得之則溫經以亡陽 , 如此湯之令汗出是也 。 審其厥逆咽中干 , 陽明內結 , 譫語煩亂 , 知其因服辛熱之藥所致 , 遂更易其治法 , 飲甘草乾薑湯 , 引外越之陽以返內 。 夜半天之陽生而人之陽氣亦還 , 兩足當溫 , 陰陽順接而厥回 , 但陰津尚未全 , 故脛尚微拘急 , 重與芍藥甘草湯 , 苦甘生其陰液 , 爾乃脛伸 。 其譫語未止者 , 因誤服陽旦湯之熱 , 視桂枝湯為倍烈 , 以致陽明內結煩亂 , 是胃中有燥屎 , 徒用調胃承氣湯少與之 , 恐不足以濟事 , 必以大承氣湯 , 令大便微溏 , 燥屎亦下 , 則止其譫語 , 故病可愈 。
此一節設為問答 , 承上節而明誤藥之變證 , 更進一層立論 。
〔正曰〕此節是申明上節之意 , 設為問答以明之也 。 問曰上節所謂脈浮自汗 , 小便數惡寒 , 腳攣急之證 , 本象陽旦證也 , 按陽旦法用桂枝加附子治之 , 而反增劇 , 反見厥逆咽乾 , 脛反加拘急而又譫語 , 此何故也 ? 師曰 : 似此陽旦證 , 而實非陽旦也 , 誤作陽旦治之則陽反飛越故厥逆 , 陰液受傷故拘急 。 必夜半陽氣回 , 手足當溫 , 陰氣復則兩腳當伸 , 後如師言 。 因再問曰 : 此何以知其似陽旦而非陽旦耶 ? 答曰 : 以其寸口脈浮而大 , 浮則為風邪 , 大則為陰虛 , 風邪則生微熱 , 陰虛則血不養筋而腳攣急 , 證雖象桂枝證之發熱惡寒而踡曲 , 然實則非桂枝證也 。 醫者誤以為象桂枝證中之陽旦證 , 因加附子增桂令汗出 , 是誤也 。 此證象桂枝陽旦 , 而實則陰虛陽浮之風熱證 。 今以附子溫經 , 桂枝出汗 , 反逼其陽氣外越則亡陽也 , 故致厥逆 , 然此非虛寒亡陽 , 外則亡陽 , 而內則陰虛 , 加以熱甚 , 咽乾譫語煩亂 , 救陰救陽 , 極難措手 。 陰虛本不當用乾薑 , 然以其寒亡陽 , 更要用此甘草乾姜以從治之 。 夜半陽回 , 兩足當溫 , 厥逆當愈矣 , 然外陽雖回而內陰太竭 , 重與芍藥甘草湯以正治之 , 使復其陰 , 其腳即伸 , 然後陰陽俱存 , 可以專治其熱用調胃承氣湯 , 微溏則止其譫語 。 陳注言非調胃承氣 , 是用大承氣 , 不知仲景此節原以申明上節 , 則是承上文調胃承氣言也 。 且曰微溏者 , 蓋以救陽救陰 , 初回復時 , 不可大下 , 示人鄭重之意 , 知其不用大承氣也 , 又曰故病可愈者 , 以見此病虛中夾實 , 變證變法 , 極其難治 , 而能曲折進退 , 如此治者 , 乃可愈也 。 此仲景示人兢業之意 , 讀者當細心體玩 。
肌腠實 , 則膚表虛而自汗 , 入於經輸 , 既有桂枝加葛根湯之法 , 而膚表實而無汗 , 入於經輸者 , 治法何如 ? 太陽病項背強𠘧𠘧 , 前已詳其說矣 , 其無汗 , 為邪扼於表 , 表氣實也 , 其惡風者 , 現出太陽之本象也 , 葛根湯主之 。
此一節 , 言邪從膚表而涉於經輸 , 與邪在肌腠而涉於經輸者之不同 , 另立葛根湯 , 取微似汗法 。
〔張令韶云〕自此以下四節 , 俱論太陽之氣循經而入 , 不在肌腠之中也 。
葛根湯方
葛根(四兩) 麻黃(三兩 , 去節) 桂枝(二兩 , 去皮) 芍藥(二兩 , 切) 甘草(二兩 , 炙) 生薑(三兩 , 切) 大棗(十二枚 , 擘)
上七味㕮咀 , 以水一斗 , 先煮麻黃 、 葛根減二升 , 去沫 , 納諸藥 , 煎取三升 , 去滓 , 溫服一升 。 覆取微似汗 , 不須啜粥 , 余如桂枝湯法將息及禁忌 。
〔蔚按〕第二方 , 桂枝加葛根湯 , 與此湯俱治太陽經輸之病 , 太陽之經輸在背 ,《 經 》 云邪入於輸 , 腰脊乃強 。 師於二方皆云治項背𠘧𠘧 , 𠘧𠘧者 , 小鳥羽短欲飛不能飛而伸頸之象也 。 但前方治汗出 , 是邪從肌腠而入輸 , 故主桂枝 , 此方治無汗 , 是邪從膚表而入輸 , 故主麻黃 。 然邪既入輸 , 肌腠亦病 。 方中取桂枝湯全方加葛根 、 麻黃 , 亦肌表兩解之治 , 與桂枝二麻黃一湯同意 , 而用卻不同 , 微乎微乎 。 葛根性用解見第二方 。
〔張令韶曰〕太陽與陽明合病 , 必自下利者 , 太陽主開 , 陽明主闔 , 今太陽合於陽明 , 不從太陽之開 , 而從陽明之闔 , 病闔反開 , 故必自下利 , 下利者 , 氣下而不上也 。 葛根之性延蔓上騰 , 氣騰於上利自止矣 。
太陽之惡寒發熱頭項強痛等證 , 與陽明之熱渴目疼鼻乾等證同時均發 , 無有先後 , 名曰合病 。 合病者 , 兩經之熱邪並盛 , 不待內陷 , 而胃中之津液為其所逼而不守 , 必自下利 , 雖然下利而邪猶在表 , 未可責之於里 。 既非誤下邪陷之裡虛 , 斷不可以協熱下利之法治之 , 仍將以兩經之表證為急 , 故以葛根湯主之 。
此一節言太陽合於陽明而為下利證也 。
〔正曰〕 《 淺注 》 以為兩經之邪熱內陷 , 非也 。 觀下文葛根黃連黃芩湯證 , 方是邪熱內陷 。 玩其文法 , 下節云桂枝證 , 而此二節所謂太陽 , 即可知其為麻黃證矣 。 麻黃證本系傷寒 , 乃陰邪也 , 陰邪內合陽明 , 陷於大腸則自下利 , 逆於胃中則但嘔 。 理中湯之治嘔利 , 以寒單在裡 , 故以溫里為急 ; 葛根湯之治嘔利 , 則以寒自外來 , 故仍以發表為主 , 使寒仍從外解也 。《 淺注 》 解為熱邪內陷 , 與方不合 。 且下節利不止 , 並加 「 脈促者 」 三字以別之 , 以見熱邪內陷 , 脈數而歇 , 至與寒邪內陷之脈不同也 。 即下一節定此二節 , 而知此二節所言是太陽寒邪內合陽明之證 。 讀仲景書 , 正須從文法間搜討 。
太陽與陽明合病 , 其機關全在乎下利 , 而茲不下利 , 而但作嘔者 , 當求其說 。 蓋太陽主開 , 陽明主合 , 今陽明為太陽所逼 , 本合而反開 , 開於下則下利 , 開於上則為嘔 , 即以葛根加半夏湯主之 , 蓋以半夏除結氣 , 以遂其開之之勢而利導之也 。
此一節承上節而言太陽合於陽明 , 不下利而但嘔也 。 二節言太陽與陽明合病 , 重在太陽之開一邊 , 與下章合病用麻黃法不同 。 小注宜細玩而熟記之 。
葛根加半夏湯方
葛根湯原方加半夏(半升 , 洗) , 同法煎服 。
〔張令韶曰〕不下利但嘔者 , 太陽之氣 , 仍欲上達而從開也 , 因其勢而開之 , 故加半夏以宣通逆氣 。
太陽病 , 頭項強痛 , 自汗惡風 , 為桂枝證 , 病在肌也 。 醫反下之 , 致太陽之邪由肌而內陷 , 利遂不止 。 然邪雖內陷而氣仍欲出 , 其脈急數中時見一止 , 而無定數 。 其名為促 。 脈促者 , 表邪未能徑出而未解也 。 邪欲出而未能徑出則喘 , 喘則皮毛開發而汗出者 , 此桂枝證誤治之變 , 既變則宜從變以救之 , 不可再用桂枝湯 , 而以葛根黃芩黃連湯主之 。
此一節言太陽證雖邪已陷 , 亦可以乘機而施升發 , 使內者外之 。
〔張令韶云〕下後發喘汗出 , 乃天氣不降 , 地氣不升之危證 , 宜用人參四逆輩 。 仲師用此方 , 專在 「 表未解 」 句 , 雖然仲師之書 , 豈可以形跡求之耶 。 總以見太陽之氣出入於外內 , 由外而入者 , 亦可由內而出 , 此立證立方之意也 。
〔補曰〕此節提出桂枝證 , 以別於上節麻黃證之太陽病也 。 上二節是傷寒 , 以見此一節是傷風 , 風在肌肉 , 陽明所司之界 , 本能翕翕發熱 。 若誤下之 , 則熱邪內陷 , 為協熱下利 , 與上節之必自利者不同 。 何以知其與上節之寒利不同哉 ? 蓋寒脈不數 , 今以其脈數而歇止 , 名之為促 。 所以促者 , 因熱內陷而表未解 , 故邪欲出而不得出 , 是以促急也 。 熱氣逆於肺則喘 , 熱氣蒸於肌腠則汗出 , 此太陽陽明協熱下利之證 , 故用葛根黃連黃芩湯治之 。 與上二節用葛根湯以治寒者不同 , 讀者正須互勘 。
葛根黃芩黃連湯方
葛根(半斤) 甘草(二兩 , 炙) 黃芩(三兩) 黃連(三兩)
上四味 , 以水八升 , 先煮葛根減二升 , 納諸藥 , 煮取二升 , 去滓 , 分溫再服 。
〔蔚按〕太陽桂枝證而反下之 , 邪由肌腠而內陷於中土 , 故下利不止 。 脈促與喘汗者 , 內陷之邪欲從肌腠外出而不能出 , 湧於脈道 , 如疾行而蹶 , 為脈促 。 湧於華蓋 , 肺主氣而上喘 , 肺主皮毛而汗出 。 方主葛根從里以達於表 , 從下以騰於上 , 輔以芩 、 連之苦 , 苦以堅之 , 堅毛竅而止汗 , 堅腸胃以止瀉 。 又輔以甘草之甘 , 妙得苦甘相合 , 與人參同味而同功 , 所以補中土而調脈道 , 真神方也 。
許宏 《 方議 》 云 : 此方亦能治陽明火熱下利者 , 又能治嗜酒之人熱喘者 , 取用不窮也 。
〔蔚按〕金桂峰之女患痢 , 身熱如焚 , 法在不治 。 余斷其身熱為表邪 , 用人參敗毒散 , 繼服此方全愈 , 信長沙方之取用益不窮也 。
太陽在肌之病 , 言之詳矣 , 茲請專言其在表 。 太陽病 , 頭痛發熱 , 固不待言 , 而身疼 , 病在太陽之氣也 ,《 經 》 云太陽主周身之氣是也 。 其腰痛者 , 病在太陽之經也 ,《 經 》 云太陽之經挾脊抵腰是也 。 經氣俱病 , 即骨節亦牽連而疼痛 , 病從風得 , 故惡風邪傷膚表 , 則膚表實而無汗 。 邪不得汗而出 , 則內壅於肺而喘者 , 不可用解肌之桂枝湯 , 必以發表之麻黃湯主之 。
此一節言太陽病在膚表之治法也 。
〔張令韶云〕自此以下三節 , 俱論太陽之氣在表 , 為麻黃湯證也 。
〔柯韻伯曰〕麻黃八證 , 頭痛發熱惡風同桂枝證 , 無汗身疼同大青龍證 , 本證重在發熱身疼 , 無汗而喘 。 又曰本條不冠傷寒 , 又不言惡寒而言惡風 , 先輩言麻黃湯主治傷寒 , 不治中風 , 似非確論 。 蓋麻黃湯 、 大青龍湯治中風之重劑 , 桂枝湯 、 葛根湯治中風之輕劑 , 傷寒可通用之 , 非主治傷寒之劑也 。
〔補曰〕 《 淺注 》 言宜髮膚表之汗 , 不可用解肌之桂枝湯 , 而麻黃湯中又用桂枝何也 ? 且骨節痛 , 是邪已犯骨節 , 不止在皮毛矣 。 又喘者 , 是邪已入肺 , 上壅喉鼻 , 亦不止在皮毛矣 。 何以但發皮毛之汗而各證即愈哉 ? 蓋太陽膀胱中所化之氣 , 由氣海行氣街 , 循油膜上胸膈 , 入於肺 , 出之於鼻 , 為呼出氣 。 膀胱所化之氣 , 又有從內油膜透出肌肉 , 達於皮毛者 , 為衛外之氣 。 今人但知口鼻出氣 , 而不知周身毛竅無不出氣 , 鼻氣一出 , 則周身毛竅皆張 , 鼻氣一入 , 則周身毛竅皆斂 。 若毛竅之氣不得外出 , 則反入於內 , 壅塞於肺 , 上出口鼻而為喘 。 寒傷皮毛 , 衛氣不外出 , 是以返於內而上壅為喘 。 治法但將皮毛髮散 , 使氣外泄 , 不壅於內 , 則喘自止 。 皮毛內是肌肉 , 寒傷皮毛 , 不能禁之 , 使不內犯也 。 周身疼痛 , 是邪兼犯肌肉 , 血脈受傷故痛 。 頭項腰痛 , 又是邪兼犯太陽之經脈 。 至於骨節疼痛 , 則邪兼入筋 。《 內經 》 云諸筋皆屬於節 , 故骨節疼 , 是邪犯於筋 。 蓋人身皮內為肥肉 , 名曰肌 。 肥肉內夾縫中有紋理 , 名曰腠理 。 又內為瘦肉 , 瘦肉兩頭即生筋 。 筋與瘦肉為一體 , 皆附骨之物也 。 邪犯瘦肉 , 則入筋而骨節疼 。 瘦肉之膜 , 即連於內膜膈而歸屬於肝 。 今因邪在皮毛而兼犯肌肉 , 兼犯筋節 , 並內壅而為喘 。 故用甘草以助胃氣 , 使外達肌肉 。 用杏仁利肺降氣 , 使不內壅 , 則氣散於外而出皮毛矣 。 用桂枝從肝之血分外達筋節 , 宣之使出 。 惟麻黃直走皮毛 , 使各藥內托之性透毛竅而為汗 , 則邪不能留 。 是但發其表而由內及外 , 層層清徹矣 。 若從以 「 發表 」 二字 , 囫圇言之 , 則於方證未能了晰 。 此說參用西醫 , 而與 《 內經 》 恰合 。
麻黃湯方
麻黃(三兩) 桂枝(三兩 , 去皮) 甘草(一兩 , 炙) 杏仁(七十個 , 去皮尖)
上四味 , 以水九升 , 先煮麻黃減二升 , 去上沫 , 納諸藥 , 煮取二升半 , 去滓 , 溫服八合 , 覆取微似汗 , 不須啜粥 , 余如桂枝法將息 。
〔蔚按〕以上俱言桂枝證 , 至此方乃麻黃證也 , 方下所列各證 , 皆兼經氣而言 。 何謂經 ?《 內經 》 云 : 太陽之脈 , 上連風府上頭項 , 挾脊抵腰至足 , 循身之背是也 。 何謂氣 。《 內經 》 云 : 太陽之上 , 寒氣主之 。 又云 : 三焦膀胱者 , 腠理毫毛其應 , 是太陽之氣 , 主周身之表而主外也 。 桂枝證病在肌腠 , 肌腠實則膚表虛 , 故以自汗為提綱 。 此證病在膚表 , 邪在膚表則膚表實 , 故以無汗為提綱 。 無汗則表氣不通 , 故喘 。 痛而曰疼 , 痛之甚也 , 此經與氣並傷 , 視桂枝證較重 , 故以麻黃大開皮毛為君 , 以杏仁利氣 , 甘草和中 , 桂枝從肌以達表 , 為輔佐 。 覆取似汗 , 而不啜粥 , 恐其逗留麻黃之性 , 發汗太過也 。
〔補曰〕此解尚妥 , 惟引三焦膀胱者 , 腠理皮毛其應 , 而不分出腠理是三焦之應 , 蓋不知三焦是內膜膈 , 西醫名為連網 , 從內膜透出於外 , 在皮肉之夾縫中 , 有紋理 , 為腠理 , 即人皮內之膜也 。 是皮毛主衛氣 , 為膀胱之應 , 而腠理乃三焦之應也 。 宋元后醫不知三焦 , 是以陳注混引而不能分晰也 。 肌肉即陽明所司 , 太陽之邪在肌肉 , 即與陽明合 。 若久不解 , 則由肌肉而入胃 , 為胃家實 , 可下之矣 。 若但見胸滿 , 則胃家尚未實也 。 胸前膈膜 , 乃太陽之氣從出之路道 , 今邪在胸膈而滿 , 太陽之氣不得外出於皮毛 , 而壅於胸膈 , 求通不得 , 則迫而為喘也 。 但當用麻黃湯透達太陽之氣 , 使之外出則愈 , 斷不可下之 , 恐正氣抑而不出也 。 蓋胃實是下證 , 胸滿而不在胃管中 , 只在膈膜中 , 是小柴胡證 , 本當用柴胡以透其膜 , 而此不用柴胡 , 竟用麻黃者 , 以其見喘證 , 是太陽之氣自欲出而不得 , 責不在膜膈之滯 , 只在太陽氣分也 , 故不用柴胡 , 只用麻黃以達太陽之氣 。
太陽病頭項強痛等證 , 五日少陰至 , 十日已去為十一日 , 正值少陰主氣之期 。 其脈浮為太陽 , 細為少陰 。 而嗜臥者 , 太陽少陰之氣兩相和合 , 故知其外已解也 。 設令胸滿脅痛者 , 太陽之氣欲從胸脅而出 , 不得少陰之樞轉也 。 蓋少陰為陰樞 , 少陽為陽樞 , 惟小柴胡胡湯能轉其樞 。 茲與以小柴胡湯 , 藥證若對即立效 。 若脈但浮而不細者 , 是太陽之氣自不能外出 , 非關樞也 , 與麻黃湯以達表 。
此言太少陰陽之氣表裡相通 , 而太陽又得少陰之樞以為出入也 。
〔張令韶云〕此以上三節 , 皆用麻黃湯 , 而所主各有不同也 。 首節言太陽之氣在表 , 宜麻黃湯 , 以散在表之邪 ; 次節言太陽之氣合陽明而在胸 , 宜麻黃湯 , 以通在胸之氣 ; 此節言太陽之氣自不能外出 , 不涉少陰之樞 , 亦宜麻黃湯導之出外也 。
〔張隱菴印宗云〕此節言陽病遇陰 , 陰病遇陽 , 陰陽和而自愈 , 非表病變陰陽病而得陰脈之謂 。 讀論者 , 當知陰陽之道變通無窮 , 幸勿膠柱 , 庶為得之 。
〔正曰〕注外已解 , 是陰陽和而自愈 , 非也 。 仲景只是言太陽在表之病已解 , 卻又見出脈細嗜臥 , 則是病及少陰 , 元陽不得外出之象 , 雖浮脈原主表病 , 然又見細脈與嗜臥之症 , 雖浮亦非外證 , 乃外已解也 。 教人要認是少陰里證 , 不得用麻黃湯矣 。 當用附子細辛湯治之 , 始與脈細嗜臥 , 陽不得出之治法相合 。 仲景於此未言其方 , 亦以見少陰篇中 , 此處不煩重出 , 但用 「 外已解也 」 四字喚醒醫人 , 教其治少陰不得仍用太陽之麻黃湯矣 。 其下又插一筆曰 : 設脈細嗜臥而又兼見胸脅滿痛者 , 則又是三焦膜膈之過 。 蓋腎陽化氣 , 從氣海循膜膈而上出於外 , 今見胸脅膜膈痛滿 , 則知腎氣所以不得出 , 因三焦之膜膈不暢也 , 故與小柴胡湯疏達膜膈 , 則腎陽得出 , 而嗜臥與脈細皆治矣 。 此下又繳轉曰 : 若但脈浮而不細 , 則雖見嗜臥 , 而卻非少陰症 , 雖見胸脅滿 , 而卻不用柴胡湯 , 蓋脈必兼細 , 乃為外已解 , 故為少陰證 , 借用少陰方 , 皆所以治其里也 。 今脈不細而但浮者 , 仍是太陽之表 , 外未解也 。 不得治里 , 仍用麻黃湯以解其表 , 表解而少陽之樞自達 , 少陰之氣自出矣 。 仲景文法剝換 , 讀者當細玩 。
麻黃證桂枝證外 , 又有大小青龍之證 , 不可不知 。 請先言大青龍之證 。 太陽中風 , 脈浮 , 浮為邪在於肌而表虛 , 表虛本有欲汗之勢 , 此則浮中兼緊 , 緊為邪在於表而表實 , 表實而仍不得汗 , 是肌與表兼病也 。 發熱為太陽標病 , 惡寒為太陽本病 , 是標與本俱病也 。 太陽之氣主周身之毫毛 , 太陽之經連風府 , 上頭項 , 挾脊抵腰至足 。 今一身皆疼痛 , 是經與氣並病也 。 而且不得汗出 , 則邪熱無從外出 , 而內擾不安 , 為煩躁者 , 是煩躁不由不汗出所致 , 與少陰煩躁不同 。 以大青龍湯之發表清裡主之 。 若脈微弱 , 微為水象 , 微而兼弱 , 病在坎中之陽 , 少陰證也 。 少陰證原但厥無汗 , 今汗出而惡風者 , 雖有煩躁證 , 乃少陰亡陽之象 , 全非汗不出而鬱熱內擾者比 , 斷斷其不可服 。 若誤服之 , 則陽亡於外而厥逆 , 陽亡於內而筋惕肉瞤 , 此為逆也 。 按此句下以真武湯救之 , 方喻各本皆然 , 意者仲師當日不能必用法者 , 盡如其法 , 故更立真武一湯救之 , 特為大青龍對峙 , 見一則救不汗出之煩躁 , 興雲致雨 , 為亢者設 ; 一則救汗不收之煩躁 , 燠土製水 , 為陰盛者設 。 煩躁一證 , 陰陽互關 , 不可不辨及毫釐 。
此一節言大青龍湯 , 為中風不汗出而煩躁者之主方也 。
〔張令韶云〕合下四節 , 論大小青龍功用之不同 。
大青龍湯方
麻黃(六兩 , 去節) 桂枝(二兩 , 去皮) 甘草(二兩 , 炙) 杏仁(五十個 , 去皮尖) 生薑(三兩 , 切) 大棗(十二枚 , 擘) 石膏(如雞子大 , 碎)
上七味以水九升 , 先煮麻黃減二升 , 去上沫 , 納諸藥 , 煮取三升 , 去滓 , 溫服一升 , 取微似汗 。 汗出多者 , 溫粉撲之 。 一服汗者 , 停後服 , 汗多亡陽遂虛 , 惡風煩躁不得眠也 。
〔蔚按〕太陽底面便是少陰 , 少陰證本無汗 , 而煩躁證少陰與太陽俱有之 。 若太陽中風 , 脈浮為肌病 , 有欲汗之勢 。 緊為表實 , 仍不得有汗 , 是肌與表兼病也 。 發熱為太陽之標病 , 惡寒為太陽之本病 , 是標與本俱病也 。 太陽之氣主周身之毫毛 , 太陽之經挾脊抵腰 , 身疼痛 , 是經與氣並病也 。 風為陽邪 , 病甚而汗不出 , 陽邪內擾 , 不可認為少陰之煩躁 , 以致議溫有四逆湯 , 議寒有黃連阿膠湯之誤 。 只用麻黃湯以發表 , 桂枝湯以解肌 , 而標本經氣之治法 , 俱在其中 。 去芍藥者 , 惡其苦降 , 恐引邪入陷少陰也 。 加石膏者 , 取其質重性寒 , 紋理似肌 , 辛甘發散 , 能使汗為熱隔之證 , 透達而解 , 如龍能行雲而致雨也 。 更妙在倍用麻黃 , 挾石膏之寒盡行於外 , 而發汗不留於內而寒中 , 方之所以入神也 。 下節言脈即不緊而緩 , 身即不疼而但重 , 且有輕時 , 雖不若上節之甚 , 而無汗與煩躁 , 審非少陰證 , 亦可以此湯發之 。 論云無少陰證者 , 此 「 者 」 字承上節不汗出而煩躁言也 。
大青龍湯為少陰證之大禁 。 苟無少陰證者 , 不特中風之重者用之 , 即傷寒之輕者亦可用 。 傷寒脈不浮緊而浮緩 , 身不覺其疼 , 而但覺其重 , 而且重不常重 , 亦乍有輕之時 , 似可以無用大青龍之大劑矣 。 然不汗出而煩躁 , 為大青龍之證 , 苟非大發其汗 , 則內熱無可宣泄 , 其煩躁亦何自而安乎 。 醫者必審其不汗出非少陰之但厥無汗 , 煩躁非少陰水火之氣相離 , 審證既確 , 亦可以自信而直斷之曰此無少陰證者 , 以大青龍湯發之 。
此一節言傷寒之輕證 , 亦有用大青龍法 , 點出 「 無少陰證者 」 五字 , 以補出上節之大主腦也 。「 者 」 字承上節不汗出而煩躁言 , 上節云 「 主之 」, 以內外之熱交盛 , 此方主其中而分解之 , 此節云 「 發之 」 者 , 外邪雖閉 , 而內之煩躁未甚 , 但發其外而內自解也 。
〔柯韻伯曰〕中風輕者微煩 , 重者煩躁 ; 傷寒輕者煩躁 , 重者必嘔逆矣 。 又曰脈浮緊者身必疼 , 浮緩者身不疼 , 中風傷寒皆然 , 又可謂之定脈定證矣 。
又有傷寒表之寒邪不解 , 而動里之水氣 , 遂覺心下有水氣 , 蓋太陽主寒水之氣行於皮膚 , 出入於心胸 , 今不能運行出入 , 以致寒水之氣泛溢而無所底止 , 水停於胃則乾嘔 , 水氣與寒邪留戀而不解 , 故發熱 。 肺主皮毛 , 水氣合之則發熱而咳 , 是發熱而咳為心下有水氣之陰證 。 然水性之變動不居 , 不得不於未然之時先作或然之想 , 或水蓄而正津不行則為渴 , 或水漬入腸間則為利 , 或逆之於上則為噎 , 或留而不行則為小便不利少腹滿 , 或如麻黃證之喘 , 而兼證處顯出水證 , 則為水氣之喘者 。 以上諸證 , 不必悉具 , 但見一二證即是也 , 以小青龍湯主之 。
此節言寒傷太陽之表 , 而動其里之水氣也 。 本方散心下之水氣 , 藉麻黃之大力 , 領諸藥之氣布於上 , 運於下 , 達於四旁 , 內行於州都 , 外行於元府 , 誠有左宜右有之妙 。
小青龍湯方
麻黃(三兩 , 去節) 芍藥(三兩) 五味子(半升) 乾薑(三兩) 甘草(三兩 , 炙) 細辛(三兩) 桂枝(三兩) 半夏(半升 , 湯洗)
上八味 , 以水一斗 , 先煮麻黃減二升 , 去上沫 , 納諸藥 , 煮取三升 , 去滓 , 溫服一升 。
〔蔚按〕此寒傷太陽之表而不解 , 動其里水也 。 麻 、 桂從太陽以祛表邪 , 細辛入少陰而行里水 , 乾薑散胸前之滿 , 半夏降上逆之氣 , 合五味之酸 , 芍藥之苦 , 取酸苦湧泄而下行 , 既欲下行而仍用甘草以緩之者 , 令藥性不暴 , 則藥力周到 , 能入邪氣水飲互結之處而攻之 。 凡無形之邪氣從肌表出 , 有形之水飲從水道出 , 而邪氣水飲一併廓清矣 。 喻嘉言云 : 方名小青龍者 , 取其翻波逐浪以歸江海 , 不欲其興云昇天而為淫雨之意 。 若泥麻黃過散 , 減去不用 , 則不成其為龍 , 將何恃以翻波逐浪乎 。
且夫寒水之氣 , 太陽所專司 , 運行於膚表 , 出入於胸膈 , 有氣而無形 。 苟人傷於寒 , 則不能運行出入 , 停於心下 , 病無形之寒水 , 化而為有形之水氣 。 水寒傷肺而氣上逆 , 則為咳而微喘 。 病在太陽之表 , 則現出標陽而發熱 , 然水寒已甚 , 標陽不能勝之 , 雖發熱而仍不渴 , 審證既確 , 而以小青龍湯與服 。 服湯已而渴者 , 此寒去欲解而水猶未解也 , 仍以小青龍湯主之 , 再散其水氣而愈 。
此一節承上節以重申水氣之義 。
〔補曰〕小青龍是寒動其水之證 , 太陽之上 , 寒氣治之 , 是寒水為太陽之本氣 , 故表寒不解 , 則內動水氣 , 遂為停飲作咳 , 小青龍所以用姜辛以驅寒也 。 大青龍是寒閉其熱 , 太陽膀胱水中化氣 , 上行外達 , 為衛外之陽 , 故稱太陽 , 是其本寒而其標熱也 ,《 內經 》 謂太陽少陰從本從標 , 謂其標陽亦能主事 , 故陽不外達 , 鬱於內為熱 , 則發煩躁 , 大青龍所以用石膏以清熱也 。 熱與火不同 , 吾於總論已詳之 。 大青龍證所以煩躁 , 是太陽標熱內遏之所致 , 與少陰心原不相涉 。 然膀胱水中之陽化氣上行 , 實借腎命門之陽氣化之 , 上合於心 , 如天之有日 , 故少陰之本氣為熱 ,《 內經 》 所謂少陰之上 , 熱氣治之也 。 今太陽之標陽內郁 , 則同氣相求 , 合心而為煩躁 , 以熱就熱也 。 石膏秉水陰之氣 , 故能清熱 。 知太陽傷寒能動水 , 能遏熱 , 則以下變證 , 皆從此兩途而生 , 其理皆可推求矣 。