卷五

辨少陰病脈證篇

〔補曰〕少陰一經 ， 水火陰陽之故 ， 不易知也 ， 今特分合詳言如下 。

足少陰腎經 ， 腎形如豆 ， 居背脊十四椎下 ， 左右各一枚 ， 中有油膜一條 ， 是為腎系 ， 貫於脊中 ， 以通髓道 ， 名曰命門 ， 為人身生氣之根 。 腎屬坎水之陰 ， 其系則坎水中之一陽從此係生出膜網周於上下 ， 名曰三焦 ， 故 《 內經 》 曰腎合三焦 ， 三焦根於腎系 ， 生出油網 ， 連接大腸之前 ， 膀胱之後 ， 中間一個夾室 ， 是為胞宮 ， 道家謂之丹田 ， 與膀胱只隔一層 ， 膀胱者為腎行水之府也 ， 故 《 內經 》 又曰腎合膀胱 。 西醫言人飲水從胃散出 ， 走油膜 ， 歷腎中 ， 兩腎將水滴瀝 ， 然後從油膜入下焦 ， 以滲入膀胱 ， 此膀胱所以為腎之陰府也 。 又賴三焦為腎之陽府 ， 陰陽相交 ， 合為坎中滿之象 ， 而氣生焉 ， 故 《 內經 》 云腎生氣 。 西洋有人身氣管圖 ， 從鼻入肺過心 ， 循背脊入腎而下分細管 ， 以入腹 ， 又圖前面亦有氣管 ， 惟臍旁者最大 ， 西洋所圖 ， 不知前後管各有不同 ， 後面是吸入之氣管 ， 前面是呼出之氣管 ， 循環一周 ，《 內經 》 所以有任督之分 。 凡人張口能出氣而不能入氣 ， 即知呼吸有前後之異矣 。《 內經 》 又云 ： 生氣通天 ， 蓋人鼻孔 ， 所吸者天陽也 ， 吸天陽入肺 ， 歷心 ， 又引心火從背後氣管而至於胞中 ， 膀胱與胞相連 ， 胞中之陽熱遂熏蒸膀胱之水 ， 化而為氣 ， 餘瀝則泄為小便膀胱 ， 如釜中著水 ， 胞中如灶底添薪 ， 蒸水為氣 ， 透出膀胱 ， 亦歸胞中 ， 故胞宮又名氣海 ， 此氣然後循臍旁之氣街穴 ， 上胸膈而出於肺 ， 是為呼出之氣 ， 衛皮毛 ， 溫支體 ， 出聲音 ， 充臟腑 ， 只此一氣而已矣 。 氣出口鼻 ， 又化津液 ， 蓋氣本水中陽氣所化 ， 遇陰則復化為水 ， 人身肺為清金 ， 氣上則化津 ， 如西洋化學所謂天陽上升 ， 至冷則復下化為雨露也 。

手少陰心經心體上圓下尖 ， 形如牛心 ， 其上周圍有夾膜膏油包裹 ， 即包絡也 。 包絡上為心系 ， 連於肺系 ， 皆著於頸下 ， 其系之膜網遂循腔子而至胸肋盡處 ， 則為膈 ， 膈下為中焦之膜油 ， 又下則為下焦矣 。 心中脈管通於上下內外者 ， 皆是從包絡之膜油而行達也 。 西醫言心空如囊 ， 有兩房 ， 左房遞血出行 ， 周於身則血變紫色 ， 名為炭氣 ， 復返於肺 ， 得出氣吹之 ， 紫色退而還為赤血 ， 乃從心右房以入 。 其左右開闔起落不休 ， 則周身之脈應之而動 。《 醫林改錯 》 妄言脈是氣管 ， 謂氣方能動 ， 然使脈果是氣管 ， 則當與呼吸相應 ， 何以一呼脈兩跳一吸脈兩跳 ， 顯與氣之出入相違 ， 則脈為血管無疑 。《 難經 》 云 ： 脈為血府 ，《 內經 》 云心之合脈也 ， 與西醫之說皆合 。 惟西醫知血生於心 ， 出則名血管 ， 不名為脈 。 且心之何以能生血 ， 則西醫不知也 。 善夫 ，《 內經 》 之言曰 ： 南方生熱 ， 熱生火 ， 火生苦 ， 苦生心 ， 心生血 ， 在天為熱 ， 在地為火 ， 在臟為心 ， 在色為赤 ， 此數句將心之生血發明無遺 。 蓋心在五行 ， 秉火氣以為體者也 ， 於卦為離 ， 離火之色正赤 ， 故心火化液 ， 則為赤血 。 離中含陰 ， 故心亦陽中有陰 ， 乃化為血 。 此 「 陰 」 字是指陰液 ， 乃人之津入胃中化谷 ， 取出汁液 ， 從胃絡上行於肺 ， 其色尚白 ， 婦人之乳汁即此上行於肺之汁液也 。 又上交於心 ， 則得心火之化而變赤色 ， 是為血 ， 故婦人乳子則血少而經不行 ， 即知汁液奉心乃化為血也 。《 靈樞 》 云 ： 中焦泌糟粕 ， 蒸津液 ， 化其精微上注於肺脈 ， 乃化為血 ， 此液上入於心 ， 即離中之陰也 ， 陰得陽化而為血 ， 血雖火體而仍屬陰分 ， 其理明矣 。

合心腎論之曰 ， 心主血脈 ， 腎主元氣 ， 血為營 ， 營行脈中 ， 氣為衛 ， 衛行脈外 ， 西洋醫謂迴血管 ， 至肺復入心 ， 即 《 內 》、《 難經 》 所謂人一呼脈行三寸 ， 一吸脈行三寸 ， 晝夜一萬三千五百息 ， 脈行五十度周於身 ， 復會於手太陰肺 ， 是其義也 。 衛氣則晝行於陽二十五度 ， 則人醒 ， 夜行於陰二十五度 ， 則人寐 ， 平旦行盡 ， 則衛氣與營血大會於手太陰肺 。 營以為守 ， 衛以為御 ， 營統於肝 ， 衛統於肺 ， 而其根則皆在心腎也 。《 內經 》 云腎藏精 ， 然精雖以腎為主 ， 而實則合心血之所化也 。《 內經 》 云女子二七而天癸至 ， 任脈通 ， 太衝脈盛 ， 月事以時下 ； 男子二八而天癸至 ， 精氣溢泄 。 天癸者 ， 天一坎中之陽氣 ， 從命門下至胞宮 ， 則化為水 ， 名曰天癸 ， 是督脈所發 ， 乃先天陽氣至於胞宮也 。 陽至則陰應之胸前 。 任脈與太衝脈皆司後天之陰血 ， 導心血下入胞中 ， 與天癸之水相合 。 女子屬陰 ， 以血為主 ， 則氣從血化 ， 天癸之水皆變為赤色 ， 陰之道主下行 ， 是為月信 。 男子屬陽 ， 以氣為主 ， 則血從氣化 ， 血皆變為水之色 ， 是之謂精 ， 精非清水極稠濃者 ， 以其中含血質也 。 陽之道主上行 ， 是生髭鬚 ， 其精之內斂者則返至腎系 ， 入於脊中 ， 是生骨髓 ， 上至於腦而為髓海 。 腦開七竅 ， 與天氣通 ， 故腦髓者 ， 又人身元氣所宰矣 。《 內經 》 又曰 ： 心藏神 ， 然神雖以心為主 ， 而實合髓以為用者也 。 西洋醫言人知覺運動皆腦髓筋用事 ， 心是頑物 ， 不主知覺 ， 其說非也 。 西醫知腦髓筋通於心而不知心能用髓 ， 髓不能用心 ， 髓是坎水之精所化 。 髓通於心 ， 合為離火 ， 中含一陰之象 ， 惟其陰精內含 ， 陽精外越 ， 所以心火光明 ， 燭照事物而神出焉 。 即如讀文字 ， 久猶記憶 ， 其能記者 ， 腦髓之力也 ， 此髓譬如照像 ， 將影留在鏡上 ， 即久猶記得之理也 。 然此影不自留於鏡 ， 必先用日光照之乃入於鏡 ， 則知此文字不自入於髓中 ， 必用心讀之 ， 然後留記於腦髓之中 ， 不思則不記 ， 後再思之則能記得其思之也 。 心火上照其髓 ， 而所留記之文字 ， 乃出古人思字 ， 從心從囪 ， 殆即以心用髓之義 ， 而心之藏神意可知矣 。 夫心腎本分水火 ， 而皆稱少陰經者 ， 以心主血 ， 腎主水 ， 皆具陰質 ， 而二經皆陰中有陽 ， 不純於陰 ， 故曰少陰 。 皆稱熱氣治者 ， 蓋天地水中之陽氣 ， 上騰積聚陽精 ， 則為日 ， 水中之陽 ， 與天上之日 ， 亦止是一熱氣而已 。 若乎火者 ， 麗木則明有形質與熱之但屬氣分者不同 ， 所謂麗木則明之火也 ， 故就先天根源論之 ， 則少陰統稱熱 ， 而火屬少陽 ， 乃為麗木則明之火 。 熱屬氣 ， 火屬血 ， 熱與火不同 ， 故六經分熱與火為二氣焉 。 心主血 ， 血脈下行而交於大腹 ， 膜中腎主氣 ， 氣道上行 ， 亦交於大腹膜中 。 大腹者 ， 中焦也 ， 為脾所司 ， 血液與氣澤交會於此 ， 遂生膏油以化水穀 ， 此少陰心腎交於中土之實跡也 。 余再詳原文注中 。

《 內經 》 云 ： 少陰之上 ， 君火主之 。 又云 ： 陰中之陰 ， 腎也 ， 是少陰本熱而標寒 ， 上火而下水 ， 其病不可摸捉 。 故欲知少陰之為病 ， 必先知少陰之脈象 ， 其脈薄而不厚為微 ， 窄而不寬為細 。 又須知少陰之病情 ， 其病似睡 ， 睡非似醒非醒 ， 神志昏憒 ， 但見其欲寐 。 所以然者 ， 少陰主樞轉出入於內外 ， 今則入而不出 ， 內而不外故也 。

〔正曰〕 「 樞轉出入 」 四字 ， 用解少陰之病 ， 不確實也 。 少陰之為樞 ，《 內經 》 只用此一字 ， 取譬少陰 ， 陰陽相生 ， 循環如樞而已 ， 非言其出入旋轉也 。 且就注所謂入而不出 ， 內而不外者 ， 問是何物 ， 不將此物指明 ， 但言其不出不外 ， 真恍慌語也 。 須知此分血氣言 ， 血屬心所生 ， 而流行於脈中 ， 心病則陰血少而脈細 ， 氣屬腎所生 ， 而發出則為衛陽 ， 衛陽出則醒 ， 入則寐 ， 所以有晝夜也 。 今腎氣病則困於內而衛陽不出 ， 故但欲寐 。 只此四字 ， 已將心腎水火血氣之理全盤托出 ， 仲景提綱語真包括無餘義矣 。

〔述〕此先論少陰標本水火陰陽之氣 ， 其見於脈證 ， 有如是也 。 手足之少陰俱在內 ， 按柯注云 ： 仲景以微細之病脈 、 欲寐之病情提綱立法於象外 ， 使人求法於象中 ， 凡證之寒熱 ， 與寒熱之真假 ， 仿此義以推之 ， 真陰之虛實見矣 。

〔蔚謹按〕心病於神則脈微 ， 腎病於精則脈細欲寐 ， 病於陰不得寐 ， 病於陽今欲寐而不得寐 ， 故曰但欲寐 。

〔正曰〕心病於神則脈微 ， 腎病於精則脈細 ， 其說非也 。 微是腎之精氣虛 ， 細是心之血虛 ， 脈管是指血之路道 ， 血少故脈細微 ， 屬氣分 ， 氣旺則鼓動而不微 。 今將微屬心血 ， 細屬腎氣 ， 真大誤也 ， 再詳於後 。

少陰上火而下水 ， 水火濟則陰陽交百樞機矣 。 少陰病 ， 其脈從肺出 ， 絡心注胸中 ， 胸中不爽 ， 欲吐而不能吐 ， 心中熱煩不能寐而但欲寐 ， 此水火不濟 ， 陰陽不交 ， 機樞不轉之象也 。 五日正少陰主氣之期 ， 至六日其數已足 ， 火不下交而自利 ， 水不上交而作渴者 。 此屬少陰之水火虛也 。 水虛無以沃焚 ， 火虛無以致水 ， 虛故引水自救 ， 此少陰病寒熱俱有之證也 。 若少陰熱則小便必赤 ， 若小便色白者 ， 白為陰寒 ， 少陰陰寒之病形悉具 ， 此確切不移之診法也 。 然吾又原其小便之所以白者 ， 以下焦虛而有寒 ， 全失上焦君火之熱化 ， 不能制水 ， 故令色白也 。

此言少陰上火下水之病也 。

〔補曰〕此總論少陰上屬心火 ， 下屬腎水 ， 上焦心之陰虛則引水自救 ， 下焦腎中陽虛則有寒 ， 下不能治水 ， 少陰水火之臟 ， 故每見此上火下水之證 。 凡水火分病 ， 則寒熱之藥分治之 ， 凡水火合病 ， 則寒熱之藥合用之 。 知此則不疑於仲景之方治矣 。

少陰陰陽不交之病 ， 病人脈沉分之陰 、 浮分之陽 ， 俱緊 ， 少陰原有寒而復受外寒也 。 陰不得有汗 ， 今反汗出者 ， 陰盛於內而亡陽於外也 。 此屬少陰陰陽不交之故 。 不交則陽自陽而格絕於外 ， 反有假熱之象 ， 法當咽痛 ； 不交則陰自陰而獨行於內 ， 必有真寒之證而復上吐下利 。

少陰病 ， 不可發汗 ， 不可不知 ， 何也 ？ 少陰病金水不能相滋而為咳 ， 少陰失閉藏之職 ， 而為下利 ， 二者為少陰常有證 。 若咳利而復譫語者 ， 知足少陰之精氣妄泄 ， 手少陰之神氣浮越 ， 必被火氣劫故也 。 然不特譫語 ， 且小便必難 ， 以汗與小便皆身中之津液 ， 以強責少陰汗以竭其津液之源也 。

此言少陰病不可發汗 ， 以火劫汗之禍更烈也 。 少陰原有灸法 ， 而少陰之熱證又以火為仇 。

〔次男元犀謹按〕少陰咳而下利 ， 治有兩法 ： 寒劑豬苓湯 ， 熱劑真武湯之類 ， 皆可按脈證而神明之 。

〔正曰〕注此言少陰之熱證 ， 非也 。 咳而兼下利 ， 惟寒水乃有此證 。 寒水之證 ， 自無譫語 ， 而今忽有譫語者 ， 被火氣劫發其汗 ， 心神飛越 ， 無所依歸 ， 故發譫妄之言也 。 何以知其被火劫 ， 察其小便 ， 必見艱難 ， 以強責少陰之汗 ， 汗出則膀胱之水外泄 ， 故小便難 。 是小便之難本非熱證 ， 而譫語亦非熱證 ， 皆劫汗神飛越之所致 ， 勿誤認為陽明熱證之譫語也 。

《 內經 》 云 ： 心部於表 ， 腎治於裡 ， 是少陰有里亦有表也 。 少陰病 ， 腎水之氣少則脈細 ， 君火之氣不升則脈沉數 ， 此病為在少陰之裡 ， 不可發汗以傷其裡氣 。

此言少陰之裡病不可發汗也 。 程扶生 、 汪苓友 、 鄭重光註解 ， 俱以邪熱傳裡而言 ， 誤矣 。

〔正曰〕腎水氣少則脈細 ， 非也 。 細是脈管中之血少 ， 屬心經也 。 君火之氣不升則脈沉 ， 亦非也 。 沉是氣不上升 ， 則脈管落下 ， 氣不上升者屬腎經 ， 氣生於腎也 。 數則兼沉細二者言 ， 之數脈不忌發汗 ， 見於沉細之中則為少陰在裡之病 ， 故不可發汗 。

少陰為氣血之主 ， 脈為血氣之先 。 少陰病 ， 因反發熱 ， 權用麻黃 、 附子以微汗之 。 若脈微則不可發汗以傷其陽 ， 以脈微汗出而亡陽故也 。 因裡熱 ， 甚可權用下法 ， 但誤汗後心陽已虛 ， 而尺脈弱澀者 ， 陰亦虛也 ， 復不可下之以傷其陰 。 蓋微為無陽 ， 澀為少血 ， 汗之亡陽 ， 下之亡陰 ， 此少陰陰陽兩虛 ， 即不可汗 ， 復不可下如此 。

此言少陰證之虛者 ， 不可汗 ， 又不可下 ， 不可誤施而傷其根本也 。

〔補曰〕此論心與腎一層氣分一層血分 ， 理極分明 ， 蓋脈管內是血分 ， 乃心血流行之路也 。 脈管外是肌腠層氣分 ， 乃腎陽化生衛氣而充達於肌腠也 。 弱澀是脈管中之血少 ， 當屬心經心火亢者 ， 本當下之 ， 若見尺脈弱澀 ， 則為心血已虛於下 ， 雖遇當下之證 ， 亦不可下之矣 。 脈管外層氣分 ， 氣分充足則能將脈托出 ， 極其顯露 ， 決不微也 。 若脈微者 ， 是腎中陽氣不能外充 ， 雖氣分之邪當從汗解 ， 而亦不可發汗 ， 恐虛陽無根 ， 隨汗而亡也 。 仲景將陰陽二脈合論於此 ， 至於見證 ， 則多分見 ， 不必合見也 。 總之 ， 聖論詳明 ， 可分可合 ， 要在將心腎血氣分別清楚 ， 則無迷誤 。

少陰欲愈 ， 而可治之證 ， 不可不知 。 少陰病 ， 陰寒盛則脈緊 ， 七日日外而八日 ， 乃陽明主氣之期 ， 忽然自下利 ， 脈變緊象而暴微 ， 手足亦不厥而反溫 ， 蓋脈緊反去者 ， 為少陰得陽明之氣 ， 少陰病為欲解也 。 凡陽氣暴回則煩 ， 堅水得暖則下 。 今雖發煩 ， 與下利乃戊癸合化 ， 生陽漸伏 ， 必自愈 。

此言少陰得陽熱之氣而解也 。 余自行醫以來 ， 每遇將死證 ， 必以大藥救之 ， 忽而發煩下利 ， 病家怨而更醫 ， 醫家亦詆前醫之誤 ， 以搔不著癢之藥居功 ， 余反因熱腸受謗甚矣 ， 名醫之不可為也 ， 附筆於此 ， 以為知者道 。

〔補曰〕上二節沉細微弱澀 ， 皆言少陰虛證 ， 此脈緊是言少陰實證 ， 寒氣凝結 ， 陽回氣復 ， 則脈變緊而為微結 ， 因煩而自解化矣 。 前節微脈是虛而不欲愈者 ， 此節微脈是和而欲愈者 ， 剝換處正欲人參考而得也 。 又脈緊句又有手足冷厥意在內 ， 觀下文 「 反溫 」 二字 ， 則知先有手足冷 ， 其後下利慾解乃反溫也 。

少陰病水勝土虛則下利 。 若利自止 ， 土氣復也 ， 雖見惡寒之甚 ， 其身屈曲向前而踡臥 。 然身雖惡寒 ， 而手足為諸陽之本 ， 稟於胃氣 。 若手足溫者 ， 中土之氣和也 ， 有胃氣則生 ， 故可治 。

此言少陰得中土之氣為可治也 。

〔補曰〕少陰腎中之陽 ， 下根於足 ， 上達於手而充塞於膏膜之中 ， 膏即脾所司也 。 脾膏陽足則熏吸水穀 ， 不致水穀從腸中直瀉而出 。 若腎陽不充於脾 ， 而脾土所司之膏油失職 ， 水穀不分 ， 氣陷而崩注 ， 是為下利 。 其腸中水穀泄盡 ， 利止後惡寒踡臥 。 若生陽已竭者 ， 則手足厥冷而死 。 設手足溫者 ， 是腎中生陽尚在 ， 故為可治 ， 白通湯等方是矣 。

少陰病惡寒而踡 ， 寒氣甚矣 ， 然時或自煩 ， 而絕無躁象 ， 煩時自覺其熱 ， 欲去衣被者 ， 君火在上也 。 陰寒之氣見火而消 ， 故為可治 。

此言少陰得君火之氣為可治也 。

〔補曰〕水寒於下而火浮於外 ， 是水病而火尚在則陽未絕也 ， 引火下交於水中則愈 。

少陰中風 ， 風為陽邪 ， 則寸口陽脈當浮 。 今脈陽寸已微 ， 則知外邪不復入矣 。 病在少陰則尺部陰脈當沉 ， 今陰尺反浮者 ， 則內邪盡從外出矣 ， 此為欲愈 。 此言少陰中風欲愈之脈也 。 少陰傷寒之愈脈 ， 自可類推 。

少陰病 ， 欲解時 ， 從子至寅上 。 蓋各經解於所王之時 ， 而少陰獨解於陽生之時 ， 陽進則陰退 ， 陽長則陰消 ， 即所謂陰得陽則解也 。

此言少陰得夜半之陽而解也 。

少陰而得太陽標陽之熱化則生 ， 少陰陰寒之病 ， 上吐下利而手足不逆冷 ， 反發熱者 ， 此少陰而得太陽之標陽也 ， 陰病得陽 ， 故為不死 。 若不得太陽之標熱 ， 則少陰之氣反陷於下 ， 而脈不至者 ， 當灸少陰之太谿二穴七壯 ， 以啟在下之陽 。

此論少陰病而得太陽標陽之熱化也 。 太谿二穴在足內踝後五分 ， 跟骨上動脈陷中 。

〔正曰〕太陽之標 ， 是經脈與皮毛也 ， 經脈皮毛那能生出陽氣 ， 反助腎中之真陽哉 。 蓋此節言上吐下利 ， 水土同崩 ， 若真陽絕則死 。 今手足不逆冷 ， 反發熱 ， 則知真陽尚存 ， 雖陰寒吐瀉而不至於死也 。 理最了當 ， 而修園反扯雜不可解矣 。 標本之義見及各經總論 ， 何修園知之而尤有未知耶 。

少陰熱化太過 ， 而亦成病 。 少陰病 ， 八日為陽明主氣之期 ， 九日為少陽主氣之期 ， 病氣由陰而漸出於陽 ， 身以外為陽 ， 手足為諸陽之本 ， 一身手足盡熱者 ， 陽氣盛也 。 所以然者 ， 以少陰之本熱移在膀胱 ， 膀胱為胞之室 ， 膀胱熱不得外發於肢體而為熱 ， 必內動其胞中之血而為便血也 。

此言少陰熱化太過 ， 臟病干腑而為便血也 。 按 ： 柯注下利便膿血指大便言 ， 熱在膀胱而便血 ， 是指小便言 。 汪注腎主二便 ， 從前後便而出皆是 。

〔正曰〕原文明言熱在膀胱 ， 則知便血是言小便也 。 汪注謂從前後便出 ， 何故添出大便一層 ， 反生支節哉 。 蓋太陽膀胱主周身 ， 此少陰病 ， 是脈細但欲寐 ， 而又見一身手足盡熱 ， 則為少陰心火之熱 ， 隨小腸油膜下合膀胱 ， 心火在內 ， 本不身熱 ， 因合於膀胱 ， 乃通於表 ， 即周身皆熱 ， 心主血脈 ， 熱淫而血溢 ， 必合膀胱之水下行而為小便下血也 。 此節是心火血分下干腎府之病 ， 下一節是腎水中之陽虛誤治 ， 傷其心火之血分 ， 血病及水 ， 水病及火 ， 合觀心腎所司 ， 可以知其故矣 。

少陰熱化太過 ， 內行於里 ， 熱深者厥亦深 ， 故少陰病但厥無汗 。 本無發汗之理 ， 醫者不知而強發之 ， 不但不能作汗 ， 反增內熱 ， 必動其少陰之血逆行上竅 ， 然未知從何道之竅而出 。 少陰之脈 ， 循喉嚨 ， 挾舌本 ， 系目系 ， 或從口鼻 ， 或從目出 ， 是名下厥上竭 。 然其名亦何所取 ？ 考 《 內經厥論 》 云 ： 陽氣衰於下則為寒厥 ， 陰氣衰於下則為熱厥 ， 其起必於足下者 ， 以陽氣起於足五指之表 ， 陰氣起於足五指之裡也 。 今以但厥無汗之少陰病 ， 因發汗而鼓激少陰熱化之邪 ， 自下而逆 ， 上下因失血而竭 ， 少陰原少血之臟 ， 血竭故為難治 。

〔正曰〕解但厥無汗為裡熱 ， 非也 。 使果是裡熱而又動血 ， 是上皆熱 ， 施治不難措手 ， 此云難治者 ， 以下厥本是陽虛於下 ， 陽下陷而不升 ， 則衛氣不能達於肌腠 ， 故無汗 ， 明言衛陽不外達 ， 則無津氣 ， 不得有汗也 。 而醫者乃強發之 ， 則肌腠間既無氣津 ， 只有營血 ， 獨被其劫必動 ， 而上出 ， 是為陰血竭於上也 。 下厥當用熱藥 ， 上竭又當涼藥 ， 相反相妨 ， 故為難治 。 蓋少陰為水火兩臟 ， 有合病者 ， 有分病者 ， 若扯雜無分曉 ， 則不知其義矣 。 須知少陰之厥與厥陰不同 ， 厥陰則厥深者熱亦深 ， 若少陰則厥是陽虛 ， 此先題少陰證三字 ， 則為脈細 、 但欲寐之厥 ， 是陽虛也 。 觀二經總論自知 。

少陰病 ， 標寒外呈 ， 必定惡寒 ， 惡寒之甚 ， 其身必踡 ， 以少陰之脈從然谷至俞府 ， 皆行身之前 ， 脈起足心 ， 足寒則引起而踡也 。 若少陰標寒內陷 ， 不止惡寒 ， 而且自利 ， 此內外皆寒 ， 不得君火之本熱 ， 病之至危者也 ， 然猶幸其手足之溫 ， 驗陽氣之未絕 。 若手足逆冷者 ， 為真陽已敗 ， 不治 。

〔述〕此章凡六節 ， 皆言少陰陽氣衰微而為不治之死證也 。 少陰陰寒為病 ， 得太陽之標陽可治 ， 得君火之本熱可治 ， 下焦之生氣上升可治 ， 中焦之土氣自和可治 ， 四者全無 ， 故為難治 。

〔正曰〕君火之本熱實則少陰腎中之陽上交於心而為熱 ， 蓋腎中之陽 ， 乃地下黃泉中之生陽上發 ， 則為天陽 ， 積陽為日 。 人身之心陽 ， 即如天之日也 ， 故心陽實根於腎陽 ， 而腎陽最重 ， 但有腎陽 ， 即可以生心陽也 。 故仲景所論逆冷不治 ， 皆是腎無生陽 。 但心陽與腎陽雖一家 ， 而實有不同 ； 心屬血分 ， 其陽名為火 ， 血行於膏油中 ， 為火生土 。 腎屬氣分 ， 其陽名為元氣 ， 氣行於膏膜 ， 則膏油充足 ， 是為脾中元陽 ， 此水火二者交於中土之義也 。 中焦之生陽 ， 亦止是腎陽而已 。 至於腎陽達於太陽經 ， 則為衛外之標陽 ， 其根總在腎中 ， 無腎陽則標陽不生 ， 豈有腎之本陽既無 ， 而反求標陽來救者哉 。 故注少陰而曰得標陽 ， 得中焦之生氣 ， 皆支離語 。 中焦與標陽全賴少陰 ， 而少陰之陽不倚賴彼也 ， 注者勿忘卻主人翁 。

少陰病 ， 上吐下利 。 恐陰陽水火之氣頃刻離決 ， 然陰陽水火之氣 ， 全藉中土交合 。 若中土氣敗則陰不交於陽而躁 ， 陽不交於陰而煩 。 且土氣既敗 ， 不能旁達而為四肢逆冷者 ， 死 。

此言少陰藉中土之氣交上下而達四旁 ， 若胃氣絕則陰陽離 ， 故主死也 。

〔補曰〕中土是後天 ， 心腎是先天 ， 後天實賴心腎水火 ， 一血一氣相交於膜網之間 ， 是生膏油 ， 即人身之中土也 。 膏油不熏吸水穀 ， 上逆下崩為吐利 ， 雖屬中土失職 ， 實則心腎不相交而水火離決也 ， 是中土必賴少陰之氣交 ， 非少陰反藉中土之氣交 ， 此理不可顛倒 。 又陽煩陰躁 ， 義亦難明 ， 蓋煩是陽氣無賴 ， 譬如燈內無油 ， 不能濟火 ， 則燼落煙生煩之象也 。 躁是陽氣欲離 ， 譬如燈小油多 ， 火將淹滅 ， 則閃爆作聲而後火離其炷矣 。 用洋燈試之自見 ， 其閃爆者 ， 躁之象也 ， 然則煩躁之理可恍悟矣 。

少陰病 ， 下利不止 ， 則陰竭於下矣 。 若下利既止 ， 其人似可得生 ， 乃利雖止而頭竟眩 ， 眩甚則昏冒 ， 且時時自冒者 ， 主死何也 ？ 人身陰陽 ， 相為倚附者也 ， 下利則陰竭於下 ， 陰竭則孤陽無依 ， 遂上脫而為眩冒之死證 。 可見陽回利止則生 ， 陰盡利止則死矣 。 可見利止而眩冒為死證 ， 利不止而眩冒更為死證矣 。

此言少陰孤陽上脫者死也 。「 時時自冒 」 句下 ， 一 「 自 」 字見病非外來 ， 氣脫時自呈之危象 。

少陰病 ， 陽氣不行於四肢故四逆 ， 陽氣不布於周身故惡寒而身踡 ， 陽氣不通於經脈故脈不至 ， 且不見心煩而惟見躁擾者 ， 純陰無陽之中忽呈陰證似陽 ， 為火將絕而暴張之狀 ， 主死 。

此言少陰有陰無陽者死也 。

少陰病 ， 六日已過 ， 至七日乃由陰而陽之候 ， 一呼一吸為一息 ， 呼出心與肺 ， 吸入腎與肝 。 今息高者 ， 少陰氣絕於下 ， 止呼出而不能吸入 ， 生氣上脫 ， 有出無入故死 。

此言少陰生氣脫於上者死也 。

少陰病 ， 脈微細沉但欲臥為陽虛不能外達 ， 惟行於內也 。 汗出為陽氣不能外達 ， 外失所衛而不固也 。 不煩 ， 自欲吐 ， 為不得上焦君火之化也 。 此少陰陰寒之本病 ， 尚非必死之候 ， 亦非必不死之候也 。 惟於五日為少陰主氣之期 ， 至六日而足其數 ， 視其陰陽勝復何如 ， 其如五六日間真陽自復 ， 或因藥力而復 ， 陽復則寒解 ， 否則陰勝而危 。 故少陰病以五六日為生死之關 ， 如至五六日其病不解 ， 上言汗出 ， 為陽亡於表 ， 今則自利 ， 為陽絕於里 ， 裡寒甚於表寒也 。 上言不煩欲吐 ， 為里本無熱 ， 今則復煩躁 ， 為寒邪逼臟 ， 真寒反為假熱也 。 上言但欲臥 ， 是陽氣受困 ， 今則不得臥寐者 ， 是真陽被逼 ， 無所歸而飛越也 。 此皆陽氣外脫 ， 主死 。

此言少陰陽氣外脫者死也 。

少陰標寒而本熱 ， 太陽標熱而本寒 。 少陰病 ， 始得之 ， 當不發熱 ， 今反發熱 ， 是少陰而得太陽標熱之化也 。 既得太陽之標熱 ， 其脈應浮 ， 今診其脈沉者 ， 為雖得太陽之標熱 ， 仍陷少陰之裡也 ， 以麻黃附子細辛湯主之 ， 使少陰 、 太陽交和於內外則愈 。

此言少陰得太陽之標陽 ， 而太陽之標陽又陷於少陰之裡陰也 。

麻黃附子細辛湯方

麻黃（二兩 ， 去節）　細辛（二兩）　附子（一枚 ， 炮去皮 ， 破八片）

上三味 ， 以水一斗 ， 先煮麻黃減二升 ， 去上沫 ， 納諸藥 ， 煮取三升 ， 去滓 ， 溫服一升 ， 日三服 。

述此章凡九節 ， 論少陰自得之病 ， 或得太陽之標 ， 或得君火之化 ， 或得水陰之氣 ， 或在於表 ， 或在於里 ， 或在於經 ， 或歸於中土 ， 不可執一而治也 。

〔蔚按〕少陰病 ， 始得之 ， 是當無熱 ， 而反發熱 ， 為太陽標陽外呈 。 脈沉為少陰之生氣不升 ， 恐陰陽內外不相接 ， 故以熟附子 ， 助太陽之標陽而內合於少陰 ， 麻黃 、 細辛 ， 啟少陰之水陰而外合於太陽 。 須知此湯非發汗法 ， 乃交陰陽法 。

〔補曰〕此兩節總言少陰之表即是太陽 。 若始得病 ， 邪從表入 ， 合於太陽經而惡寒發熱 ， 且並無煩躁下利諸里證者 ， 仍當從表以汗解之 ， 使隨太陽之衛氣而從衛以解 ， 故用麻黃以解外也 ， 再用附子以振腎中之陽 ， 內陽既振 ， 乃能外達也 。 若但取發汗 ， 則用甘草益中氣以宣達之 ， 如桂枝湯之用甘 、 棗矣 。 惟脈沉為陽陷不升 ， 則用細辛一莖直上者以升之也 。 蓋發汗欲其橫行 ， 故用補 ， 舉陽欲其直上 ， 故用升 。 附子本溫腎中之陽 ， 而陳注曰溫表陽 ， 麻黃本散在表之寒 ， 而陳注曰啟少陰 ， 顛倒其詞 ， 於生陽之根與衛陽之出入蓋未明也 。

少陰病 ， 反發熱 ， 自始得之 ， 以及二三日 ， 值少陽主氣之期 ， 陰樞藉陽樞以轉出 ， 宜麻黃附子甘草湯微發其汗 。 夫太陽主表而內合於少陰 ， 少陰主裡而外合於太陽 ， 今以二三日無少陰之裡證止是發熱 ， 得太陽之表證 ， 故微發汗也 。

此言少陰得太陽之表證 ， 二三日可微發汗 。

麻黃附子甘草湯方

麻黃（二兩 ， 去節）　甘草（二兩 ， 炙）　附子（一枚 ， 炮去皮）

上三味以水七升 ， 先煮麻黃一二沸 ， 去上沫 ， 納諸藥 ， 煮取三升 ， 去滓 ， 溫服一升 ， 日三服 。

〔蔚按〕少陰病 ， 自始得以至二三日 ， 無下利 、 厥逆大寒之裡證 ， 又無心中煩 、 不得臥 ， 熱化之裡證 ， 又無口燥咽乾 、 自利清水 、 腹脹 、 不大便 ， 當急下之裡證 。 可知病少陰而得太陽之表熱 ， 非汗不解 ， 而又恐過汗以傷心腎之真液 ， 故於前方去細辛 ， 加甘草之補中 ， 取中焦水穀之津而為汗 ， 則內不傷陰 ， 邪從汗解矣 。 須知此湯變交陰陽法為微發汗法 。

少陰病 ， 得之二三日以上 ， 自二日以及三日 ， 各隨三陽主氣之期以助上焦君火之熱化也 。 下焦水陰之氣不能上交於君火 ， 故心中煩 。 上焦君火之氣不能下入於水陰 ， 故不得臥 。 法宜壯水之主 ， 以制陽光 ， 以黃連阿膠湯主之 。

此言少陰上焦君火之熱化也 。

黃連阿膠湯方

黃連（四兩）　黃芩（一兩）　芍藥（四兩）　雞子黃（二枚）　阿膠（三兩）

上五味 ， 以水五升 ， 先煮三物取二升 ， 去滓 ， 納膠烊盡 ， 小冷 ， 納雞子黃攪令相得 ， 溫取七合 ， 日三服 。

〔受業周易圖按〕雞屬酉金 ， 而黃象地 ， 用二枚者 ， 取地二之陰以補心也 。

〔補曰〕此節言少陰心之陰血病 。 火擾其血不得安 ， 故煩而不臥 。 注家勿扯下焦解之 ， 則義自了當 ， 方亦皎然矣 。

〔元犀按〕少陰病 ， 但欲寐為提綱 。 此節云心中煩 ， 不得臥 ， 是但欲寐之病情 ， 變而心中煩 ， 可知水陰之氣不能上交於君火也 。 心煩之極而為不得臥 ， 可知君火之氣不能下入於水陰也 ， 此為少陰熱化之證 。 方中用黃連 、 黃芩之苦寒以折之 ， 芍藥之苦平以降之 ， 又以雞子黃補離中之氣 ， 阿膠補坎中之精 ， 俾氣血有情之物交媾其水火 ， 斯心煩止而得臥矣 。 此迴天手段 。

少陰病 ， 君火不宣而太陽寒水之氣用事 ， 得之一日 ， 正當太陽主氣之期 ， 足其數至於二日 ， 火用不宣 ， 全無燥渴 ， 故口中和 。 背為陽 ， 陽中之陽心也 ， 又太陽其行在背 ， 其人背惡寒者 ， 是心主陽衰 ， 太陽寒盛之證 ， 當灸之 。 灸鬲關二穴 ， 以救太陽之寒 ， 灸關元一穴 ， 以助元陽之氣 。 法宜益火之源以消陰翳 ， 以附子湯主之 。

此節言少陰病上焦君火衰微 ， 反得太陽之寒化 ， 下節言下焦生陽不起 ， 從陰而內注於骨也 。

〔正曰〕此節言少陰腎之元陽病 ， 非言心火不宣 ， 乃是腎水中命門之真陽不能充達也 。 腎水坎中一陽 ， 生於兩腎中間 ， 是為命門 ， 此陽氣隨吸入之天陽下入臍 ， 下丹田氣海之中 ， 蒸動膀胱之水 ， 則化為氣 ， 充達於外 ， 是為衛氣 。 腎之元陽化氣為衛 ， 隨太陽經而布於外太陽者 ， 腎之府也 。 太陽之陽 ， 實則腎中之元陽也 ， 腎陽不振 ， 以致太陽經惡寒 ， 宜附子湯兼溫經脈以助其陽 ， 故用附子入腎水也 。 解為助心火則與方不合 ， 修園不知心火屬血分 ， 腎陽屬氣分也 。

附子湯方

附子（二枚 ， 炮 ， 破八片）　茯苓（二兩）　人參（二兩）　白朮（四兩）　芍藥（三兩）

上五味 ， 以水八升 ， 煮取三升 ， 去滓 ， 溫服一升 ， 日三服 。

〔蔚按〕論云 ： 少陰病 ， 得之一二日 ， 口中和 ， 其背惡寒者 ， 當灸之 ， 宜此湯 。 此治太陽之陽虛 ， 不能與少陰之君火相合也 。 又云 ： 少陰病 ， 身體疼 ， 手足寒 ， 骨節痛 ， 脈沉者 ， 宜此湯 。 此治少陰君火內虛 ， 神機不轉也 。 方中君以生附子二枚 ， 益下焦水中之生陽 ， 以達於上焦之君火也 。 臣以白朮者 ， 以心腎藉中土之氣而交合也 。 佐以人參者 ， 取其甘潤以濟生附之大辛 ； 又佐以芍藥者 ， 取其苦降以泄生附之大毒也 。 然參 、 芍皆陰分之藥 ， 雖能化生附之暴 ， 又恐其掣生附之肘 ， 當此陽氣欲脫之頃 ， 雜一點陰柔之品 ， 便足害事 ， 故又使以茯苓之淡滲 ， 使參 、 芍成功之後 ， 從小便而退於無用之地 ， 不遣余陰之氣以妨陽藥也 。 師用此方 ， 一以治陽虛 ， 一以治陰虛 ， 時醫開口輒言此四字 ， 其亦知陽指太陽 ， 陰指少陰 ， 一方統治之理乎 。

少陰病 ， 下焦生陽之氣不周於一身 ， 故身體痛 。 生陽之氣不充於四肢 ， 故手足寒 。 生陽之氣不行於骨節 ， 故骨節痛 。 脈沉者 ， 生陽之氣陷而不舉也 ， 亦以附子湯主之 。

〔述〕君火者 ， 上焦君主之心火 ， 生陽者 ， 下焦水中之生陽 ， 即先天之真火也 。 少陰病不得君火之熱化者死 ， 熱化太過者病 ， 不得生陽之氣者死 ， 生陽漸復者生 。

〔補曰〕君火之說 ， 皆後世添設之名目 ，《 內經 》 只曰少陰之上 ， 熱氣治之 ， 不名君火也 ， 吾於篇首已詳言之 。 然同是一熱氣也 ， 而根於腎中 ， 為坎陽 ， 藏於心中為離火 ， 位分既殊 ， 而名之曰君火生陽 ， 亦屬義有可通 。 陳注於此言君火 、 言生陽 ， 頗有分曉 ， 亦讀書者之一助 。 至於仲景此節 ， 則專屬生陽不能充達 ， 故以 「 脈沉者 」 三字明之 ， 以見是陽氣下陷也 。 注此節者 ， 又不可妄扯君火為解 。

〔按柯注〕此與麻黃附子甘草湯皆是治少陰證 ， 而有出入之不同 。 經曰少陰之陰 ， 其入於經也 。 從陽部注於經 ， 其出者從陰內注於骨 。 發熱脈沉 ， 無里證者 ， 從陽部注於經也 。 身體痛 ， 骨節痛 ， 脈沉者 ， 從陰內注於骨也 。 從陽注經 ， 是表熱裡寒 ， 病從外來 ， 故溫而兼散 ； 從陰注骨 ， 是表寒裡虛 ， 病從內出 ， 故溫而兼補 。

感君火之化而病有形之經脈奈何 ？ 少陰病 ， 熱化太過 ， 則閉藏失職而下利 ； 熱化太過 ， 則陰絡受傷而便膿血 。 須知便膿血者 ， 大腸郁化之腐膿 ， 與陰絡之血相併而出 ， 於下利清穀不同也 。 以桃花湯主之 。

此合下二節言少陰感君火之熱化 ， 不病無形之氣化 ， 而病有形之經脈也 。

桃花湯方

赤石脂（一斤 ， 一半全用 ， 一半篩末）　乾薑（一兩）　粳米（一升）

上三味 ， 以水七升 ， 煮米令熟 ， 去滓 ， 溫服七合 ， 納赤石脂末方寸匕 ， 日三服 。 若一服愈 ， 余勿服 。

〔張令韶曰〕少陰病 ， 下利膿血 ， 桃花湯主之 。 此感少陰君火之熱 ， 不病無形之氣化 ， 而病有形之經脈也 。 經謂心之合脈也 ， 又謂陰絡 ， 傷則便血 。 赤石脂色赤而性澀 ， 故能止下利膿血 。 乾薑 、 粳米 ， 溫補中焦 ， 以資養血脈之源 ， 所以治之 。 論又云 ： 少陰二三日至四五日 ， 腹痛 ， 小便不利 ， 下利不止 ， 便膿血者 ， 桃花湯主之 。 此言二三日至四五日 ， 值太陰主氣之期 ， 而脾絡不通 ， 則為腹痛 ； 脾絡不通 ， 不能轉輸 ， 則為小便不利 ； 小便不利 ， 則水穀不分 ， 而為利不止 ； 陰絡傷 ， 則為膿血 。 石脂為山之血脈凝結而成 ， 故治經脈之病 。 下節言便膿血可刺者 ， 所以申明病在經脈之義也 。

少陰病 ， 君火之熱化大過 ， 自二日陽明主氣之期 ， 得燥氣之助而更甚 。 過少陽之三日 ， 陽經已遍至四日 ， 太陰以及五日 ， 正為少陰主氣之期 ， 熱氣欲奔注而下利 。 其未利之前 ， 必先腹痛 ， 下利則水液全歸於大腸 。 其未利之前 ， 必先小便不利 ， 旋而下利不止 。 其便非清穀而為膿血者 ， 亦以桃花湯主之 。

此即上節之義而復詳其病情也 。

凡病在經脈者宜刺之 。 少陰病 ， 下利便膿血者 ， 經脈之病也 ， 可刺 。

受業黃奕潤云 ： 此亦申明上文之義 ， 少陰內主水火 ， 外主經脈 ， 水火於內 ， 不能循經出入 ， 故標陰之水氣干於脾而下利 ， 本熱之火氣干於胃而便膿血 ， 刺之則經脈通 ， 水火運行內外矣 。

〔正曰〕熱化太過 ， 奔注下利 ， 此說非也 。 厥陰篇泄利後重 ， 方是熱太過奔迫下注也 。 此篇一則曰下利 ， 再則曰下利不止 ， 無後重之文 ， 知是虛利 ， 非實證也 。 故用米以養中 ， 姜以溫中 ， 石脂以填塞中宮 。 觀赤石 、 禹餘糧之填塞止利 ， 便知此方亦是填塞止利矣 ， 利止則膿血隨之以止 。 蓋膿血原是熱所化 ， 今因脾虛寒 ， 用從治法引少陰之熱 ， 使就歸於中土 ， 則火來生土而不往乾血脈 ， 斯膿血亦因以止也 。 然從治誘敵之法 ， 止可暫用 ， 不可久用 ， 恐久仍化熱而又動膿血矣 。 故戒曰 ： 一服愈 ， 余勿服 ， 以免過劑 ， 反增變也 。 下節又言下利 ， 便膿血者 ， 可刺 ， 隱見下利當溫 ， 而溫藥又恐不能去血膿中之熱 ， 宜分頭施治 ， 內用溫藥以止其利 ， 而其外則可用針刺以瀉血脈中之熱 ， 則瀉經脈而不動臟寒 ， 溫臟寒而不犯經脈 ， 為至妙也 。 證中標陰本熱及水火運行之說 ， 皆彷彿語 ， 未能指實 ， 蓋此證是脾土有寒 ， 心經有熱 ， 熱化膿血 ， 寒為利不止 。 桃花湯正治利不止 ， 反治便膿血 ， 再加刺法 ， 則是桃花湯專止利 ， 刺法專治膿血 。 此等虛中實證 ， 急難下手 ， 故仲景亦慎之又慎 ， 用脂米極多 ， 而用姜極少 ， 恐其多則動血也 。 脂米補而質柔 ， 則不犯血脈 ， 以免動血 。 此等難措手處 ， 非閱歷不知 。

按常器之云 ： 可刺幽門二穴 ， 在腹第二行俠巨闕兩旁各五分 ； 交信二穴 ， 在內踝上二寸 。 郭白雲云 ： 刺當作灸 ， 而不知經脈之病宜刺不宜灸也 。 柯韻伯云 ： 便膿血 ， 亦是熱入血室所致 ， 刺期門以瀉之 ， 病在少陰而刺厥陰 ， 實則瀉其子也 。

雖然少陰先天水火之氣 ， 皆賴後天中土以資生而資始也 。 醫者必明乎此 ， 方可與言少陰之證治 。 少陰病上吐下利則中土虛矣 。 中土虛不能灌溉四旁 ， 故手足厥冷 。 不能交媾水火 ， 故煩躁 。 其煩躁欲死者 ， 水自水 ， 火自火 ， 陰陽欲合而不得也 ， 以吳茱萸湯主之 。

此一節言少陰水火之氣 ， 皆本陽明之水穀以資生 ， 而復交會於中土 ， 以總結上文數節之義 。

〔蔚按〕少陰之臟 ， 皆本陽明之水穀資生 ， 而復交會於中土 。 若上吐下利 ， 則中土大虛 ， 中土虛則氣不行於四末 ， 故手足逆冷 ； 中土虛 ， 不能導手少陰之氣而下交 ， 則為煩 ； 不能引足少陰之氣而上交 ， 則為躁 ， 甚則煩躁欲死 。 方用吳茱萸之大辛大溫 ， 以救欲絕之陽 ， 佐人參之沖和 ， 以安中氣 ， 薑 、 棗和胃以行四末 。 師於不治之證 ， 不忍坐視 ， 專求陽明 ， 是得絕處逢生之妙 ， 所以與通脈四逆湯 、 白通加豬膽汁湯三方鼎峙也 。 論云 ： 食谷欲嘔者 ， 屬陽明也 ， 吳茱萸湯主之 。 又云 ： 乾嘔 ， 吐涎沫 ， 頭痛者 ， 吳茱萸湯主之 。 此陽明之正方也 。 或謂吳茱萸降濁陰之氣 ， 為厥陰專藥 ， 然溫中散寒 ， 又為三陰並用之藥 ， 而佐以人參 、 薑 、 棗 ， 又為胃陽衰敗之神方 ， 昔賢所以有論方不論藥之訓也 。

少陰上火下水而主樞機 。 今少陰病水在下而火不能下濟 ， 故下利 ； 火在上而水不能上交 ， 故咽痛 ； 上下水火不交則神機樞轉不出 ， 故胸滿 ； 且神機樞轉不出 ， 鬱於內 ， 則心未有不煩者 ； 以豬膚湯主之 。

〔述〕此章凡四節 ， 俱論少陰主樞旋轉內外 ， 無有止息 ， 逆則病也 。

〔正曰〕少陰所以咽痛者 ， 少陰經脈夾咽 ， 邪迫結於咽則痛 ， 義本易知 ， 而陳注必執定少陰之樞旋轉內外為解 ， 則何故不旋轉 ， 何故不內不外 ， 何故為咽痛 ， 義反多隔 。 少陰主樞之辨 ， 詳下 「 急下之 」 節 。 此凡四節 ， 言咽痛止是少陰經脈夾咽之痛也 。 又此下利是鬱熱下注之利 ， 如四逆散之下利 ， 是陳註解為水在下而火不能下濟 ， 亦非也 。 蓋火不下濟 ， 是虛寒下利 ， 仲景必曰四支逆冷 ， 或曰下利清穀 ， 或曰自利不止 。 若此節 ， 止有 「 下利 」 二字 ， 則非虛寒下利之類 。 且合胸滿心煩論之 ， 則知胸滿非虛 ， 心煩非寒 ， 乃鬱熱下注 ， 如四逆散之下利 ， 同是熱症矣 。 水陰隨熱下注 ， 不能上升 ， 故心煩咽痛 ， 如近今所傳白喉證 。 是白喉書言其咽白爛 ， 不可發汗 ， 亦不可下 ， 當一意清潤 ， 其書甚效 ， 而不知仲景豬膚湯實開其先也 。 白粉熬香 ， 和中止利 ； 其白蜜 、 豬膚則清潤之極品 。 觀今湖南白喉證書 ， 而此節之義明矣 ， 本仲景此意推廣之 ， 則白喉揭表一書 ， 誠為豬膚湯之功臣 。

豬膚湯方

豬膚（一斤）

上一味 ， 以水一斗 ， 煮取五升 ， 去滓 ， 加白蜜一升 ， 白粉五合 ， 熬香 ， 和令相得 ， 溫分六服 。

〔張令韶曰〕此方合下四方 ， 皆以少陰主樞旋轉內外 ， 無有止息 ， 逆則病也 。 夫少陰上火下水而主樞機 ， 下利者 ， 水在下而火不得下濟也 。 咽痛者 ， 火在上而水不得上交也 。 上下水火不交 ， 則神機樞轉不出 ， 故胸滿 。 神機內郁 ， 故心煩 。 豬為水畜 ， 膚取其遍達周身 ， 從內而外 ， 亦從外而內之義也 。 蜜乃稼穡之味 ， 粉為五穀之精 ， 熬香者 ， 取香氣助中土以交合水火 ， 轉運樞機者也 。

〔正曰〕執定樞轉出入立說 ， 於少陰水火相生之義 ， 實有未明 。 又解豬膚為從內而外 ， 亦從外而內 ， 真彷彿語 ， 安知仲景實義哉 。

少陰之脈 ， 從心系上挾咽 。 今少陰病二三日 ， 乃三陽主氣之期 ， 少陰君火外合三陽 ， 上循經脈而及咽 。 今咽痛者 ， 可與甘草湯 ， 服湯後不差者 ， 與桔梗湯 。

〔述〕此言少陰之氣循經而上逆於咽也 。

〔補曰〕此咽痛當作紅腫論 ， 與上節豬膚湯不同 。 豬膚是白爛 ， 故宜清潤以生肌 ； 此是紅腫 ， 故宜瀉火以開利 ， 火生土而火氣退卸 。 故用甘草引火生土而為瀉火之正法 。 後人用芩 、 連 、 大黃則力更重 ， 然只是仲景甘草湯之意 ， 主於瀉火而已也 。 仲景不用三黃者 ， 以此是主方 ， 言外原可加減 。 且芩 、 連 、 大黃等速降而下 ， 恐剽而不流 ， 反不能瀉上焦之火 ， 使之漸退 ， 故以甘草緩緩引之 ， 使瀉火而生土 ， 則火氣退矣 。 近有硼砂 ， 能化痰清火 ， 為治喉要藥 ， 其味頗甘 ， 今皆知其治咽痛 ， 而不知即仲景甘草湯意也 。 服之不差 ， 恐咽壅塞未易去 ， 故加桔梗開利之 ， 後人用刀針放血 ， 即是開利之意 ， 仲景示人以法 ， 雖方藥似有未備 ， 而治法則已明矣 。 陳注未確 。

甘草湯方

甘草（二兩）

上一味 ， 以水三升 ， 煮取一升半 ， 去滓 ， 溫服七合 ， 日二服 。

桔梗湯方

桔梗（一兩）　甘草（二兩）

上二味 ， 以水三升 ， 煮取一升 ， 去滓 ， 分溫再服 。

〔述〕少陰之脈 ， 從心系上挾咽 ， 二三日乃三陽主氣之期 ， 少陰君火外合三陽 ， 上循經脈 ， 故咽痛 。 甘草生用 ， 能清上焦之火而調經脈 。 若不差 ， 與桔梗湯以開提肺氣 ， 不使火氣壅遏於會厭狹隘之地也 。

少陰病 ， 咽中傷而潰爛生瘡 ， 不能語言 ， 聲不出者 ， 奈何蓋少陰之脈入肺循咽嚨 ， 肺屬金主聲 ， 金空則鳴 ， 肺受火氣所爍 ， 而咽嚨為之窒塞故也 。 以苦酒湯主之 。

〔述〕此言少陰水陰之氣不能上濟君火也 。 或問 ： 仲景言咽痛 ， 咽以咽物 ， 於喉何與 ， 而云語聲不出耶 ？ 答曰喉與咽相附 ， 仲景言少陰病熱咽痛 ， 而喉嚨即在其中 。

〔正曰〕此生瘡 ， 即今之喉癰喉蛾 ， 腫塞不得出聲 。 今有用刀針破之者 ， 用巴豆燒焦烙之者 ， 皆是攻破之 ， 使不壅塞也 。 仲景用生半夏 ， 正是破之也 。 予親見治重舌 ， 敷生半夏 ， 立即消破 ， 即知咽喉腫閉亦能消而破之矣 。 且半夏為降痰要藥 ， 凡喉腫則痰塞 ， 此仲景用半夏之妙 ， 正是破之又能去痰 ， 與後世刀針 、 巴豆等法較見精密 。 況兼雞清之潤 、 苦酒之泄 ， 真妙法也 。 今人喉科 ， 大半是此湯余意 ， 陳注不能指實 ， 而張隱菴力求精深 ， 於方與證之真面 ， 究未知也 。

苦酒湯方

半夏（洗 ， 破如棗核大十四枚）　雞子（一枚 ， 去黃 ， 內上苦酒著雞子殼中）

上二味 ， 納半夏 ， 著苦酒中 ， 以雞子殼置刀環中 ， 安火上 ， 令三沸 ， 去滓 ， 少少含咽之 。 不差 ， 更和三劑 。

〔蔚按〕一雞子殼之小 ， 安能納半夏十四枚之多 ？ 近刻以訛傳訛 ， 即張令韶 、 張隱菴 、 柯韻伯之明 ， 亦仍之 。 甚矣 ， 耳食之為害也 。 余考原本 ， 半夏洗 ， 破十四枚 ， 謂取半夏一枚洗去其涎而破為十四枚也 。 舊本 「 破 」 字模糊 ， 翻刻落此一字 ， 以致貽誤至今 ， 特正之 。 張令韶曰 ： 此治少陰水陰之氣不能上濟君火也 。 君火在上 ， 熱傷經絡 ， 故咽中傷 ， 生瘡 ，《 經 》 曰 ： 諸痛瘡瘍 ， 皆屬心火是也 。 在心主言 ， 在肺主聲 ， 皆由腎間之上 ， 生氣所出 ， 少陰樞機不能環轉而上達 ， 故不能語言 ， 聲不出也 。 張隱菴有云 ： 人之聲音 ， 藉陰中之生氣而出 。 半夏生當夏半 ， 感一陰之氣而生 ， 故能開發聲音 。 破十四枚者 ， 七為奇數 ， 耦七而成十四 ， 是偶中之奇 ， 取陰中之生陽也 。 雞卵屬金而白象天 ， 肺主金主天 ， 助肺以滋水之上源也 。 刀為金器 ， 環者還也 ， 取金聲環轉之義也 。 苦酒 ， 醋也 ，《 書 》 曰曲直作酸 ，《 經 》 曰少陽屬腎 ， 一以達少陽初生之氣 ， 一金遇木擊而鳴矣 。 火上三沸者 ， 金遇火而三伏 ， 三伏已過 ， 金氣復矣 。 樞轉利 ， 水氣升 ， 金氣清 ， 則咽痛愈而聲音出矣 。

〔正曰〕此咽生瘡 ， 是腫塞不得出聲 ， 半夏 、 苦酒以攻破之 ， 一言可以明之也 。 而張注不能將咽中瘡或指為腫 ， 或指為爛 ， 皆無定評 ， 故說雖精而不能實事求是也 。

少陰主樞 ， 少陰病 ， 熱氣不能從樞而出者 ， 既有甘草湯 、 桔梗湯之治法矣 。 而寒氣不能從樞而出 ， 逆於經脈之中 ， 而為咽中痛 ， 非甘草 、 桔梗二湯所能治也 。 以半夏散及湯主之 。

〔述〕此言少陰樞機逆於經脈 ， 不能環轉而四散也 。

〔正曰〕此言外感風寒客於會厭 ， 干少陰經而咽痛 ， 此證予見多矣 。 喉間兼發紅色 ， 並有痰涎 ， 聲音嘶破 ， 咽喉頗痛 ， 四川此病多有 ， 皆知用人參敗毒散即愈 ， 蓋即仲景半夏散及湯之意也 。 陳注以為樞機不能轉環四散 ， 不但方證未明 ， 且令少陰之氣化亦模糊而不能辨 。

半夏散及湯方

半夏（洗）　桂枝（去皮）　甘草（炙 ， 以上各等分）

以上三味 ， 各別搗篩已 ， 合治之 ， 白飲和服方寸匕 ， 日三服 。 若不能散服者 ， 以水一升煎 。

七沸 ， 內散兩方寸匕 ， 更煎三沸 ， 下火令小冷 ， 少少咽之 。

〔蔚按〕少陰主樞 ， 熱氣不能從樞而出 ， 逆於經脈而咽痛 ， 為甘草湯證 。 寒氣不能從樞而出 ， 逆於經脈而咽中痛 ， 為半夏散及湯證 。 半夏運樞 ， 桂枝解肌 ， 甘草緩痛 ， 和以白飲者 ， 即桂枝湯啜粥之義 ， 從中以達外 ， 俾內外之經脈通 ， 而少陰之樞機出入矣 。 如咽痛不能服散 ， 以湯少少咽之 ， 取其輕捷 ， 即湯亦同於散也 。

〔正曰〕陳注亦知此方散寒而已 ， 必拈 「 樞 」 字重複言曰從樞 ， 不從樞 ， 樞在何處 ？ 何物是樞 ？ 不知少陰經氣之實 ， 而從徒定古人譬語 ， 認作實事 ， 反添多少渣滓 。

少陰下利四逆 ， 有寒熱虛實之不同也 ， 試先論虛寒 。 少陰脈微細 ， 但欲寐之病 ， 不見他證 ， 只見下利 ， 為陰寒在下 ， 君火不得下交 ， 大失閉藏之職 ， 以白通湯主之 。

〔述〕此節單論下利 ， 以起下文五節之意 。 此章凡六節 ， 言少陰四逆有寒熱虛實之不同 ， 不必盡屬於陽虛也 。 凡言少陰病 ， 皆指脈微細 ， 但欲寐而言 。

白通湯方

蔥白（四莖）　乾薑（一兩）　附子（一枚 ， 生用 ， 去皮 ， 破八片）

上三味 ， 以水三升 ， 煮取一升 ， 去滓 ， 分溫再服 。

脈之生原始於腎 ， 從下而上 ， 由陰而陽 ， 自內而外 。 少陰病 ， 下利脈微者 ， 腎臟之生陽不升也 。 與白通湯以啟陷下之陽 ， 而利竟不止 ， 反見厥逆無脈 ， 陰邪上逆而乾嘔 ， 虛陽越而發煩者 ， 此非藥之誤也 ， 以陰寒極盛 ， 驟投熱藥而拒格耳 。 必取熱因寒用之法 ， 與白通加豬膽汁湯主之 ， 使藥力與病氣相安 。 服此湯脈暴出者 ， 燈光之焰主死 。 脈微續者 ， 為陽氣漸復 ， 主生 。

此言少陰之生陽陷下視前證而較重也 。

白通加豬膽汁湯方

蔥白（四莖）　乾薑（一兩）　附子（一枚 ， 生用 ， 去皮 ， 破八片）　人尿（五合）　豬膽汁（一合）

以上三味 ， 以水三升 ， 煮取一升 ， 去滓 ， 納膽汁 、 人尿 ， 和令相得 ， 分溫再服 。 若無膽 ， 亦可用 。

〔男元犀按〕白通湯主少陰水火不交 ， 中虛不運者也 。 生附啟水臟之陽上承於心 ， 蔥白引君主之火下交於腎 ， 乾薑溫中土以通上下 ， 上下交 ， 水火濟 ， 中土和 ， 利自止矣 。

〔蔚按〕白通加豬膽汁湯 ， 張令韶之注甚妙 ， 令韶謂脈始於足少陰腎 ， 主於手少陰心 ， 生於足陽明胃 ， 誠見道之言 。 少陰下利脈微者 ， 腎臟之生陽不升也 ， 與白通湯以啟下陷之陽 。 若利不止 ， 厥逆無脈 ， 乾嘔煩者 ， 心無所主 ， 胃無所生 ， 腎無所始也 。 白通湯三面俱到 ， 加膽汁 、 人尿調和後 ， 人生氣俱在 ， 為效倍速 。 苦鹹合為一家 ， 入咽之頃 ， 苦先入心 ， 即隨鹹味而直交於腎 ， 腎得心君之助 ， 則生陽之氣升 。 又有附子在下以啟之 ， 乾薑從中以接之 ， 蔥白自上以通之 ， 利止厥回 ， 不煩不嘔 ， 脈可微續 ， 危證必仗此大力也 。 若服此湯後 ， 脈不微續而暴出 ， 燈光之回焰 ， 吾亦無如之何矣 。

少陰病二三日 ， 三陽主氣 ， 得陽熱之化 ， 病當自已矣 。 若不已 ， 至四日又值太陰主氣之期 ， 交於五日 ， 已滿太陰之數 ， 太陽主腹故腹痛 ， 脾主轉輸故小便不利 ， 脾主四肢故四肢沉重而疼痛 。 自下利者 ， 少陰之水病而中土之閘折也 ， 蓋腎者 ， 水也 ， 而主乎水者 ， 生陽之火也 ， 火衰不能生土 ， 土虛不能制水 ， 水寒用事 ， 此為有水氣 ， 乃真武之正證 。 然水性無定 ， 其人或咳或人便利 ， 或下利 ， 或嘔者 ， 為真武之兼證 。 正證宜真武湯主之 ， 兼證宜真武湯加減主之 。

此言少陰之生陽虛 ， 而中土因以受病也 。

〔補曰〕修園長於治寒水 ， 故其注寒證總不錯誤 ， 惟於 「 水氣 」 二字每混為一 ， 不知非也 。 蓋但是寒水滯留 ， 只是小便不利 、 四肢沉重 、 自下利而已 ， 不能腹痛與四肢疼痛也 。 蓋其有氣欲行 ， 遇水阻拒 ， 乃為痛也 。 凡氣者 ， 皆生於腎 ， 布於肺 ， 而其又賴肝木舒散之性以達之也 。 必肝木不舒散 ， 乃郁遏為痛 ， 血阻水阻皆為痛矣 。 故凡理氣之藥 ， 枳 、 樸 、 木香皆秉木氣 ， 芍藥平肝木止痛 ， 亦是泄木氣之遏郁也 。 此有水復有氣 ， 故薑 、 附 、 苓 、 術以治水 ， 而必加芍藥以泄其氣也 。 若下利者 ， 氣既下泄 ， 不當復泄 ， 故去芍藥可知 ， 水與氣之分矣 。

真武湯加減法

若咳者 ， 加五味子半升 ， 細辛 、 乾薑各一兩 ； 若小便利者 ， 去茯苓 ； 若下利者 ， 去芍藥 ， 加乾薑二兩 ； 若嘔者 ， 去附子 ， 加生薑足前成半斤 。

少陰病 ， 下利清水完穀 ， 寒在裡也 。 裡寒而外反熱 ， 陰盛格陽也 。 惟其陰盛 ， 故手足厥逆 ， 脈微欲絕 。 惟其格陽 ， 故身反不惡寒 ， 其人面赤色 。 或涉於太陰而腹痛 ， 或涉於中胃而乾嘔 ， 或循經挾咽而咽痛 ， 或中焦穀神內虛 ， 利止而脈不出者 ， 俱以通脈四逆湯主之 。

此言少陰內真寒而外假熱也 。

通脈四逆湯方

甘草（二兩 ， 炙）　附子（一枚 ， 生用 ， 大者 ， 去皮 ， 破八片）　乾薑（三兩）

上三味 ， 以水三升 ， 煮取一升二合 ， 去滓 ， 分溫再服 。 其脈即漸而出者愈 ， 非若暴出者之自無而忽有 ， 既有而仍無 ， 如燈火之回焰也 ， 面赤色者 ， 加蔥九莖 ； 腹姜二兩 ； 咽痛者 ， 去芍藥 ， 加桔梗一兩 ； 利止脈不出者 ， 去桔梗 ， 加人參二兩 。

〔參各家說〕陽氣不能運行 ， 宜四逆湯 ； 元陽虛甚 ， 宜附子湯 ； 陰盛於下 ， 格陽於上 ， 宜白通湯 ； 陰盛於內 ， 格陽於外 ， 宜通脈四逆湯 。 蓋以生氣既離 ， 亡在頃刻 ， 若以柔緩之甘草為君 ， 豈能疾呼散陽而使返耶 ， 故借用乾薑而仍不減甘草者 ， 恐散渙之餘 ， 不能當薑 、 附之猛 ， 還藉甘草以收全功也 。 若面赤者 ， 虛陽上泛也 ， 加蔥白引陽氣以下行腹中 ； 痛者 ， 脾絡不和也 ， 去蔥 ， 加芍藥以通脾絡 ； 嘔者 ， 胃氣逆也 ， 加生薑以宣逆氣 ； 咽痛者 ， 少陰循經上逆也 ， 去芍藥之苦泄 ， 加桔梗之升提 ； 利止脈不出者 ， 穀氣內虛 ， 脈無所稟而生 ， 去桔梗 ， 加人參以生脈 。

四肢為諸陽之本 ， 四逆俱屬陽氣虛寒 ， 然亦有陽氣內郁者 。 少陰病 ， 樞機不利 ， 不能轉陽氣以達於手足 ， 以致四肢厥逆 ， 醫者宜認定四逆為主證 。 而樞機無主 ， 隨見或然之證 ， 亦以互參 。 其人於四逆見證中 ， 或病涉於肺而咳 ， 或涉於心而悸 ， 或於府而小便不利 ， 或標寒病於內而腹中痛 ， 或本氣鬱於下而泄利下重者 ， 統以四逆散主之 。

此言少陰四逆亦有裡熱而致也 。 或咳 ， 或利 ， 或小便不利 ， 同小青龍證 ； 厥而心悸 ， 同茯苓甘草證 ； 或咳 ， 或利 ， 或小便不利 ， 又同真武證 。 種種是水氣為患 ， 腎為水臟 ， 水性無定 ， 變證處實不離其本相 。 愚按少陽為陽樞 ， 小柴胡湯為轉陽樞之專方 ； 少陰為陰樞 ， 此散為轉陰樞之專方 。 學者於二方細細體會 ， 並於兩方加減處細細尋繹 ， 知其異並知其同 ， 知其同中之異 ， 並知其異中之同 ， 則於本經治法 ， 思過半矣 。

〔正曰〕此散為少陰陰樞之專方 ， 其說非也 。 少陰為樞 ， 不重在出入也 。 且此數節皆主四逆立論 ， 蓋四逆是少陰之主證 ， 或內寒四逆 ， 為通脈 、 真武等方 ； 或外鬱而四逆 ， 則此方也 ， 與小柴胡意正相近 ， 特因辨四逆而列此一條 ， 何得指為少陰陰樞之專方哉 。

四逆散方

甘草（炙）　枳實（破 ， 水漬 ， 炙）　柴胡　芍藥

上四味 ， 各十分 ， 搗篩 ， 白飲和服方寸匕 ， 日三服 。 後加減法 ： 咳者 ， 加五味子 、 乾薑五分 ， 並主下利 ； 悸者 ， 加桂枝五分 ； 小便不利者 ， 加茯苓五分 ； 腹中痛者 ， 加附子一枚 ， 炮令坼 ； 泄利下重者 ， 先以水五升 ， 煮薤白三升 ， 去滓 ， 以散三方寸匕納湯中 ， 煮取一升半 ， 分溫再服 。

〔張令韶曰〕凡少陰四逆 ， 俱屬陽氣虛寒 ， 然亦有陽氣內郁 ， 不得外達而四逆者 ， 又宜四逆散主之 。 枳實形圓臭香 ， 胃家之宣品也 ， 所以宣通胃絡 ； 芍藥疏泄經絡之血脈 ， 甘草調中 ， 柴胡啟達陽氣而外行 ， 陽氣通而四肢溫矣 。 若咳者 ， 肺寒氣逆也 ， 用五味 、 乾薑溫斂肺氣 ， 並主下利者 ， 溫以散之 ， 酸以收之也 ； 悸者 ， 心氣虛也 ， 加桂枝以保心氣 ； 小便不利者 ， 水道不行也 ， 加茯苓以行水 ； 腹中痛者 ， 裡寒也 ， 加附子以溫寒 ； 泄利下重者 ， 陽氣鬱於下也 ， 用薤白以通陽氣 。

凡少陰下利 ， 俱屬下焦虛寒 ， 然亦有脾不轉輸 ， 水津不布而利者 。 少陰病下利六日 ， 為六經已遍 ， 交太陽所主之七日 ， 乃陰盡出陽之期也 。 而利竟未止 ， 且見肺氣不調而咳 ， 胃氣不和而嘔 ， 水津不上交而渴 ， 君火不得下交而心煩 ， 至此變但欲寐之本證而為不得眠者 ， 其為熱甚而躁動明矣 。 茲亦不用寒涼之劑 ， 惟助脾氣之轉輸 ， 水津四布而諸證俱愈 ， 如雲行雨施 ， 乾坤自有一番新景象矣 。 以豬苓湯主之 。

此言少陰下利 ， 不屬於裡寒 ， 而出一輸脾利水之法也 。 利水之中兼育真陰 ， 是又法外之法 。

〔正曰〕此方主下利 ， 全是引水復行故道 ， 入三焦膜中 ， 使從小便出 ， 則不流走腸間而利自止矣 。 凡不利者 ， 仲景言皆當利其小便 ， 此必小便不利 ； 水不入於膜中 ， 則膜中少陽之火上逆為咳為嘔 ； 膜中無水 ， 則不能化氣升津 ， 是為口渴 ； 陰津不上交於心 ， 則煩不得眠 。 皆因水不入膜 ， 不能化津 ， 小便不利故也 。 用豬苓 、 茯苓從脾以利水 ， 然不引水入於膜中 ， 則脾亦無功 ， 故先用滑石 ， 色白入肺 ， 以導水之上源 ， 使入膜中也 ； 繼用阿膠 ， 秉阿井伏流之性 ， 使其復歸故道 ； 再用澤瀉 ， 生於水中者 ， 以引水氣歸根 。 水既引歸膜中 ， 而二苓乃滲利之化 ， 其質為氣以上升 ， 是為津液 ， 津液上升則渴 、 咳 、 嘔 、 煩 ， 自此等精義 ， 豈易知哉 。

少陰上火下水 ， 其病有水與火之分 ， 其治若焚與溺之救 ， 請先論君火之亢 。 少陰病 ， 得之二日 ， 合陽明之燥化 ， 又交於少陽主氣之三日 ， 不能合陰陽二樞以外轉 ， 反合君相二火以內焚 ， 其證口燥咽乾者 ， 君火熾盛 ， 水陰枯極也 。 急下之 ， 上承熱氣而下濟水陰 ， 緩則焦骨焚身 ， 不可救矣 ， 宜大承氣湯 。

〔述〕此章凡四節 ， 論少陰上火下水而主樞機出入者也 。 病在上之火者 ， 宜下之 ， 病在下之水者 ， 宜溫之 ， 或下或溫 ， 如救焚溺 ， 宜急而不宜緩也 。 首節論君火亢於上 ， 次節論本火煽於中 ， 三節論少陰樞轉不出 ， 逆於地中 ， 末節論少陰陰寒在下不能上達 ， 急下急溫各有攸宜 。

〔正曰〕心開竅於舌 ， 舌下廉泉 、 玉英二穴 ， 有津灌出於口 ， 胃開竅於口 ， 胃之燥氣不灼傷津液 ， 則口不幹 。 今少陰心火合於陽明胃 ， 為火就燥 ， 舌下津不出 ， 而口中燥氣復灼故口燥 。 少陰心脈挾咽 ， 少陽三焦脈亦挾咽 ，《 內經 》 云二陰一陽 ， 結為喉痹 ， 此咽乾者即二陰一陽火熱相合 ， 與喉痹同一例也 。「 口燥咽乾 」 四字 ， 指陽明燥火熱三者合併 ， 真如焚矣 ， 故急下之 。 陳注原不差 ， 獨其 「 不能合陰陽二樞以外轉 」 句則差矣 。《 內經 》 少陰為樞 ， 不過比水火陰陽循環相生之象 ， 與少陽之半表半裡不同 ， 故少陽外出 ， 是出於肌表 ， 實有外出之地界也 。 陳注不知少陰為樞 ， 與少陽不同 ， 乃亦解為外出 ， 試問少陰外出 ， 將出之於何地乎 。

《 難經 》 云 ： 從前來者為實邪 ， 腎之前肝也 ， 少陰病 ， 自利清水 ， 乃水陰不能上濟 ， 而惟下泄 ， 且所泄者只是清水 ， 與清穀不同 ， 其色純青 ， 乃肝木之色 ， 火得木助 ， 一水不能勝二火也 。 心下為土之位 ， 土受木克必痛 。 少陰證以口中和 、 口乾燥為辨寒熱之金針 ， 而此口乾燥者 ， 為火盛水竭無疑矣 。 亦當急下之 。 救垂竭之水而遏燎原之火 ， 宜大承氣湯 。

此少陰之水陰為水火交煽而爍竭 ， 雖既利之後 ， 亦宜再利 ， 通因通用也 。 然自利只是清水可知 ， 水愈去而谷愈結 ， 仍是通因塞用 。

〔正曰〕水不上濟而唯下泄 ， 試問何故下泄 ， 修園不能知也 ， 火得木助 ， 現木之青色 ， 然未知何故要泄出木之色 。 又心下必痛 ， 解為土受木克 ， 尤非也 。 既土受木克 ， 豈可再用大承氣以攻其土哉 。 蓋純青為木之色者 ， 是現出膽汁之本色也 。 西洋醫言肝氣有餘則生膽汁太多 ， 嘔苦不食 ， 大便青色 ， 此其色純青之義也 。 西醫用大黃 、 水銀粉治之 ， 與此論正合 。 其心下必痛者 ， 是指胸前之膈膜言也 ， 膈連於肝而通於膽系 ， 膽火盛汁多 ， 從肝系而注入膈中 ， 至心下將膈中所行之水阻遏 ， 使返還入胃中 ， 從下而泄 ， 是為清水 ， 其色純青也 。 蓋膈膜是行水之道 ， 水要從胃而入膈 ， 膽之火汁要從膈而入胃 ， 逆拒於心中下之膈 ， 故心下必痛 。 膽汁瀉入胃 ， 而水不得入於膈 ， 反隨膽汁下泄 ， 為下利清水 ， 其色純青也 。 水既從胃中下泄 ， 而膈膜中反無水 ， 不能化氣升津 ， 故口乾燥 。 水津者 ， 腎所主 ， 故此證歸入少陰腎經 。 修園之證近理 ， 然於仲景此等精義則未知之也 。

少陰病六日交於七日 ， 又值太陽主氣之期 ， 其病當由陰出陽而愈矣 。 乃君火之氣不能從樞而出 ， 竟陷於太陰土之中 ， 以致腹脹不大便者 ，《 內經 》 云暴腹脹大 ， 皆屬於熱 。 又云 ： 一息不運則針機窮者 ， 此也 。 不可不急下之 ， 以運少陰之樞 ， 使之外出宜大承氣湯 。

〔述〕此論少陰君火樞轉不出 ， 逆於地中也 。

〔補曰〕樞轉不出 ， 上節已辨其非矣 ， 而暴腹脹之義尤當發明 。 蓋 「 腹 」 字是指油膜言之 ， 油膜中乃消水行氣之路道也 。 若是膜中水脹 ， 則漸積而脹 。 至於氣脹 ， 則能暴發 ， 蓋熱盛則氣立漲 。 西洋化學雲天之空氣 ， 冷則收斂 ， 熱則充漲 。 人身油膜中空 ， 為行氣之路道 ， 而腎陽又化水以為氣也 。 腎中陽熱暴發 ， 則氣驟漲充塞而不流通 ， 故腹脹不大便 ， 宜急下之也 。

少陰先天之氣 ， 發原於下而達於上 ， 少陰陰寒之病脈沉者 ， 生氣衰微不能上達也 。 急溫之以啟下焦之生陽 ， 宜四逆湯 。

〔述〕此言少陰之氣不能由下而上也 。 脈沉而四逆 、 吐利煩躁等證 ， 已伏其機 。 沉脈即宜急溫所謂見微知著者 ， 消患於未形也 。

究之少陰水火寒熱之氣 ， 變幻無常 ， 醫者能於所以然處得其悟機 ， 則頭頭是道矣 。 少陰病 ， 飲食入口則吐 。 陰寒之氣甚 ， 拒格而不納也 ， 然何以遽定其為少陰乎 ？ 惟於不飲食之時 ， 審其心中溫溫欲吐 ， 復不能吐 ， 以此定其為少陰樞機之病也 。 然胸中痰實之病 ， 當其始得之 ， 亦有欲吐不吐及微厥而手足發寒 ， 與少陰寒邪相似 ， 但少陰之脈必微細 ， 痰滯之脈必弦遲 ， 若脈弦遲者 ， 此為胸中痰實 ， 不可溫其下焦也 ， 當吐以越之 。 夫惟以弦遲之脈 ， 知其胸上有痰而可吐 。 若膈上有寒飲 ， 系少陰之寒氣上彌 ， 氣本無形 ， 故為有聲無物之乾嘔者 ， 不可吐也 ， 急溫之 ， 溫之則寒散而飲亦去矣 ， 宜四逆湯 。

按此言少陰陰寒之氣上彌 ， 得食則吐 ， 未得食則欲吐不吐 ， 時而乾嘔也 。 中段言痰實脈證 ， 為借賓定主筆 。

〔述〕此二節 ， 言少陰水火寒熱之氣 ， 以終少陰之義 。

〔正曰〕提出中段為賓 ， 扯搭前後作主 ， 反生葛藤 。 不知此只分兩段 ， 上言當吐之 ， 下段言不可吐 ， 極明爽也 。 上段言少陰病 ， 或飲食入口則吐 ， 或心中溫溫欲吐不能吐 ， 二者始得之 ， 不應即見虛厥 。 乃始得而手足即寒 ， 是邪伏於內 ， 陽不外達 ， 故脈弦遲而不微細 。 此胸中痰實 ， 非虛寒也 。 且邪高在胸 ， 不當下之 ， 當吐之為宜 。 至若膈上有寒飲 ， 發乾嘔者 ， 心中無溫溫之意 ， 又非飲食入口則吐 ， 亦非欲吐不得吐 ， 乃胸中虛寒生飲 ， 非胸中實不可吐也 ， 當急溫之 。 此一反一正之文法 ， 惜修園未細玩耳 。

少陰陰寒之證宜溫 ， 然腎為坎而主水 ， 不宜偏溫 ， 固不待言 。 而心屬離卦 ， 離得坤之中爻 ， 亦不得過於偏溫也 ， 然而溫之自有其道 。 少陰病 ， 裡寒下利 ， 診其脈得陽虛之微 、 陰虛之澀 ， 陽虛不能勝陰 ， 則陰寒上逆而作嘔 ， 陰虛不能內守 ， 則津液外越而汗出 ， 脈證如此 ， 亦不過揣摩其大略 ， 猶未敢定其必然也 。 然則將何以必之乎 ？ 必之於數更衣而反少者 ， 蓋以陽虛則氣下墜 ， 陰弱則勤努責也 。 此時既欲救陽 ， 又欲護陰 ， 用藥不可偏勝 ， 再四思維 ， 只當溫藥扶陽養陰 ， 外其上取百會穴而灸之既已 ， 用薑 、 附輩之補陽而溫中 ， 更當助薑 、 附輩之升陽而行上 ， 則下利可止 ， 此即下病上取法也 。

〔述〕少陰上火下水而主神機出入 ， 故少陰篇中俱論陰陽水火神機樞轉上下出入之至理 。 知正氣之出入如是 ， 即邪氣之出入亦如是 ， 因邪以識正 ， 由正以識邪 ， 邪去則正自復 ， 正復則邪自去 ， 攻也補也 ， 一而二 ， 二而一也 ， 悟此可以入道矣 。 若徒泥章句 ， 不能通其意於言外 ， 雖日讀仲景書 ， 日用仲景方 ， 終屬門外漢耳 。

〔補曰〕必數更衣 ， 反少者 ， 義尚未明 ， 闕以待考 。

論云 ： 少陰之為病 ， 脈微細 ， 但欲寐也 。 此以少陰標本水火陰陽之氣見於脈證者為提綱也 。《 經 》 云少陰之上 ， 君火主之 。 又云陰中之陰腎也 。 少陰本熱而標寒 ， 上火而下水 ， 神之變 ， 精之處也 。 論中言少陰自得之病 ， 或得太陽之標 ， 或得君火之化 ， 或得水陰之氣 ， 或在於表 ， 或在於里 ， 或歸於中土 ， 俱明神機樞轉上下出入之至理 ， 故其方亦寒熱攻補表裡之不同 。

〔正曰〕少陰水火相銜 ， 為生陰生陽之本 ， 義誠難明 ， 而陳氏只執定 「 少陰為樞 」 一語 ， 扭捏解之 ， 於陰陽生交之理反不明也 。 注中一則曰從樞 ， 再則曰從樞 ， 樞在那裡 ？ 如何從法 ？ 修園亦當啞然 。