傷寒論淺註補正卷一下

辨太陽病脈證篇

太陽病 ， 當惡寒 、 發熱 ， 今自汗出 ， 反不惡寒 、 發熱 、 關上脈細數者 ， 以醫吐之過也 。 一二日吐之者 ， 腹中饑 、 口不能食 。 三四日吐之者 ， 不喜糜粥 、 欲食冷食 、 朝食暮吐 ， 以醫吐之所致也 ， 此為小逆 。

太陽病 ， 當惡寒發熱 。 今吐傷中氣 ， 津液外泄而自汗出 ， 汗出而外證亦微 。 不惡寒發熱 ， 脾胃之氣不足 。 而關上之脈見微細虛數者 ， 此非本病 ， 以醫者吐之之過也 。 一二日吐之者 ， 以二日為陽明主氣之期 ， 吐之則胃傷 ， 而脾未傷 ， 故脾能運而腹中饑 ， 胃不能納而口不能食 。 三四日吐之者 ， 以四日為太陰主氣之期 ， 吐之則脾傷而胃未傷 。 脾傷則不勝穀 ， 故不喜糜粥 。 胃未傷 ， 仍喜柔潤 ， 故欲食冷食 。 朝為陽 ， 胃為陽土 ， 胃陽未傷 ， 故能朝食 。 暮為陰 ， 脾為陰土 ， 脾陰已虛 ， 故至暮吐 。 所以然者 ， 以醫誤吐之所致也 。 前傷胃而不傷脾 ， 後傷脾而不傷胃 ， 非脾胃兩傷之劇證 ， 此為小逆 。

此一節言病由誤吐 ， 一時氣逆使然 。 後人擬用大小半夏湯 ， 然卻不知仲師無方之妙法 。

［述］此章凡四節 ， 皆言吐之失宜 ， 而變證有不同也 。

太陽病吐之 ， 但太陽病當惡寒 ， 今反不惡寒 ， 不欲近衣 ， 此為吐之內煩也 。

太陽病不當吐而吐之 ， 但太陽病原當惡寒 。 今吐後反不惡寒 ， 不欲近衣者 ， 此為吐之傷上焦心主之氣 ， 陽無所附而內煩也 。

此一節言吐之不特傷中焦脾胃之氣 ， 亦能傷上焦心主之氣也 。

病人脈數 。 數為熱 ， 當消穀引食 。 而反吐者 ， 此以發汗 ， 令陽氣微 ， 膈氣虛 ， 脈乃數也 。 數為客熱 ， 不能消穀 。 以胃中虛冷 ， 故吐也 。

病人脈一息六七至 ， 其名曰數 。 數為熱證 ， 與虛冷之證不同 ， 故數果為熱 。 熱當消穀而引食 ， 而反見作吐者 ， 此非熱也 。 以過發其汗 ， 令陽氣外微 。 陽受氣於胸中 ， 故膈中之氣亦虛 ， 脈乃數也 。 數為外來之客熱 ， 非胃中之本熱 ， 無熱不能消穀 ， 以胃中虛冷故吐也 。

上二節之吐 ， 言以吐致吐 。 此節之吐 ， 言不以吐而致吐也 。

［補曰］此與 《 金匱 》「 胃中空虛 ， 客氣動膈 」 同義 。 蓋陽氣微 ， 是指陽明胃中之氣微 ， 膈是胸前膈膜 ， 通於胃脘之處 ， 膈膜由胸前上通於心包 。 心火之所以生土者 ， 皆由心包傳入膈膜 ， 以熏化胃中之飲食 。 而心又主血脈 ， 西醫言心體跳動不休 ， 脈即應之而動 。 今以膈氣虛 ， 心火不能生胃土 ， 而客氣乘虛入於膈中 ， 擾亂心主之血脈 ， 乃見數象 。 是此數脈 ， 非陽明胃中本熱 ， 乃乘虛外來 ， 侵膈中之客熱也 。 客熱在膈 ， 不在胃中 ， 故胃中仍虛冷 ， 所以吐也 。《 淺註 》 隨文敷衍 ， 未能了晰 。 又西醫之說 ， 詳吾 《 醫經精義 》， 與 《 內經 》 論脈相合 ， 讀者當參考之 。

太陽病 ， 過經十餘日 ， 心下溫溫欲吐而胸中痛 ， 大便反溏 ， 腹微滿 ， 鬱鬱微煩 。 先此時自極吐下者 ， 與調胃承氣湯 。 若不爾者 ， 不可與 。 但欲嘔 、 胸中痛 、 微溏者 ， 此非柴胡湯證 ， 以嘔 ， 故知極吐下也 。 調胃承氣湯 。

病證在疑似不可定之際 ， 必求諸病人之情 。 太陽病既已過經不解 ， 當辨其病留於何經之分 ， 而不必泥於所值之氣 。 約計十有餘日 ， 或留於陽明之分 ， 則心下溫溫欲吐而胸中痛 ， 以心下與胸中為陽明之所主也 。 或留於太陽之分 ， 則大便反溏而腹微滿 ， 以大便與腹為太陽之所主也 。 胃絡上通於心脾 ， 脈又上膈注心 ， 脾胃不和 ， 故鬱鬱微煩 。 然以上諸證或虛或實 ， 不無疑議 ， 必須審病人之情 。 先此十餘日之時 ， 自料其病 ， 若得極吐極下 ， 而後適其意者 ， 此胃實也 ， 可與調胃承氣湯微和胃氣 。 若不爾者為虛證 ， 則不可與 。 若但欲嘔而無心下溫溫證 ， 但胸中痛而無鬱鬱微煩證 ， 但微溏而無腹滿證者 ， 此且非柴胡證 ， 況敢遽認為承氣證乎 ？ 然則為承氣證 ， 從何處而得其病情乎 ？ 以其嘔即是溫溫欲吐之狀 ， 故知先此時自欲極吐下也 。

此一節言病證在疑似之間 ， 而得其欲吐之情為主 ， 兼參欲下以定治法 。 甚矣 ， 問證之不可不講也 。

太陽病 ， 六七日表證仍在 ， 脈微而沉 ， 反不結胸 。 其人發狂者 ， 以熱在下焦 ， 少腹當硬滿 ， 小便自利者 ， 下血乃愈 。 所以然者 ， 以太陽隨經 ， 瘀熱在裏故也 。 抵當湯主之 。

太陽病 ， 六日已過 ， 而至七日 ， 正當太陽主氣之期 ， 表證仍在 ， 脈則宜浮 。 今脈微而沉 ， 是邪不在表而在裏矣 。 太陽之病內傳 ， 多是胸膈 ， 今反不結胸 ， 是病不在上而在下矣 。 其人發狂者 ， 邪熱內盛 ， 逼亂神明也 。 此證以熱在下焦 ， 少腹當鞕滿 。 然小便與血皆居小腹 ， 蓄而不行 ， 皆鞕滿 。 若小便自利者 ， 知不關膀胱之氣分 ， 而在於衝任之血分 ， 必用藥以下其血乃愈 。 所以然者 ， 以太陽之表熱隨經 ， 而瘀熱在少腹之裏故也 ， 以抵當湯主之 。

此與桃核承氣證不同 ， 彼輕而此重 ， 彼為熱結膀胱 ， 乃太陽肌腠之邪從背膂而下結於膀胱 。 此為瘀熱在裏 ， 乃太陽膚表之邪 ， 從胸中而下結於少腹也 。

［補正曰］狂為實證 ， 微為虛脈 ， 何以脈微反主狂哉 ？ 蓋狂雖是實 ， 乃陰分血實 ， 非陽分氣實也 。《 金匱 》 言 ：「 陽氣虛者為狂 」， 謂狂為陰分之血實 ， 而陽分之氣以形其虛 ， 此脈之微 ， 亦正是陽分氣虛 。 知病不在氣分也 ， 沉脈應病在裏 ， 承上文太陽證來則太陽之氣出入於胸中 ， 脈應在裏 ， 當結胸 。 今反不在上焦胸前之膈膜中 ， 不為結胸 ， 而其人發狂者 ，《 內經 》 云 ：「 血在下如狂 。」 以熱在下焦膜網夾室之內 ， 是為血室 ， 血結為死魄 ， 魄亂其魂 ， 是以狂也 。 血室後連大腸 ， 前連膀胱 ， 正當小腹之間 ， 故小腹當鞕滿 。 設熱結在膀胱 ， 則小便不通 。 今小便自利者 ， 知不在膀胱 ， 乃在血室中 ， 當攻下其結血 ， 使從大腸濁道而出乃愈 。 所以然者 ， 以血室之油膜 ， 上連板油而著於背膂 ， 太陽經行身之背 ， 隨經瘀熱從背膂入血室之裏 ， 不從胸入 ， 故不結胸 。 不在膀胱中 ， 故小便自利 ， 背膂連油膜從血分入 ， 故入血室 。 若夫熱結膀胱 ， 是從胸前上焦氣分 ， 從水道決瀆之路而入 ， 故入水府 。 修園不知三焦膀胱原委如此 ， 是以從入之路被其倒亂也 。

抵當湯方

水蛭（三十個 ， 熬）虻蟲（三十個 ， 熬去翅）桃仁（三十個 ， 去皮尖）大黃（三兩 ， 酒浸） 。

上四味 ， 銼如麻豆 ， 以水五升 ， 煮取三升 ， 去滓 ， 溫服一升 ， 不下再服 。

［張令韶曰］太陽有經與氣之分 ， 亦有外與表之別 。 桃仁承氣證 ， 熱結膀胱 ， 乃太陽肌腠之邪從背膂而下結於膀胱 ， 故曰外不解者 ， 尚不可攻 。 肌腠為外也 ， 抵當證瘀熱在裏 ， 乃太陽膚表之邪從胸中而下結於小腹 ， 表氣通於胸 ， 故曰表證仍在 ， 反不結胸 。 皮毛為表也 ， 蓋太陽之氣從胸而出入 。 太陽之脈循背膂之下絡 ， 膀胱經病 ， 外邪從背而入 ， 結於膀胱者 ， 詳於桃仁承氣湯方註 。 而氣病表邪 ， 從胸而入 ， 不涉於膀胱 ， 故不曰熱結膀胱 ， 而曰 「 反不結胸 ， 熱在下焦 」， 蓋下焦即胞中衝任二脈之所起也 ， 衝脈起於氣衝 ， 任脈起於中極之下 ， 以上毛際 ， 亦居小腹 ， 故前章曰小腹急結 ， 此章曰小腹鞕滿 。 急結者 ， 急欲下通之象 ， 不必攻之 ， 故曰下者愈 ， 只用桃仁承氣足矣 。 此曰鞕滿 ， 全無下通之勢 ， 故不曰血自下 ， 而曰下血乃愈 ， 言必攻而始下也 ， 非抵當不可 。 二證之分別如此 。 又曰太陽病六七日 ， 正當太陽主氣之期 ， 表證仍在 ， 脈當浮 ， 今微而沉者 ， 氣隨經絡沉而內薄也 。 內薄於胸 ， 當結胸 ， 今反不結胸者 ， 知表邪從胸而入 ， 下於陰分 ， 陰不勝陽故發狂 ， 熱在下焦故小腹鞕滿 。 鞕滿而小便自利 ， 便知其不在無形之氣分 ， 而在有形之血分也 。 方用虻蟲 、 水蛭 ， 一飛一潛 ， 吮血之物也 ， 在上之熱隨經而入 ， 飛者抵之 。 在下為血 ， 為熱之瘀 ， 潛者當之 ， 配桃核之仁 ， 將軍之威一鼓而下 ， 抵拒大敵 ， 四物當之 ， 故曰抵當 。

太陽病 ， 身黃 、 脈沉結 、 少腹硬 、 小便不利者 ， 為無血也 。 小便自利 ， 其人如狂者 ， 血證諦也 ， 抵當湯主之 。

血之與水 ， 以小便之利與不利分之 ， 請再申其說 。 太陽病 ， 從胸而陷於中土 ， 故身黃 ， 脈沉結 ， 少腹硬 ， 小便不利者 ， 乃脾氣不能轉輸 ， 水聚於少腹 ， 為無血也 。 而小便自利 ， 其人如狂者 ， 非水聚 ， 為血聚 ， 血證諦也 。 必諦審其果是血證 ， 方可以抵當湯主之 ， 否則不可姑試也 。

此一節申明上文小便自利之義也 。

［喻嘉言云］此條乃法中之法也 ， 見血證為重病 ， 抵當為重藥 ， 後人辨證不清 ， 不當用而誤用 ， 與夫當用而不用 ， 成敗在於反掌 ， 故重申其義也 。

傷寒有熱 ， 少腹滿 ， 應小便不利 ， 今反利者 ， 為有血也 ， 當下之 ， 不可餘藥 ， 宜抵當丸 。

《 內經 》 云 ：「 今夫熱病者 ， 皆傷寒之類也 。」 傷寒有熱 ， 至於所有之熱皆歸於少腹 ， 故少腹鞕滿 ， 小便不利 。 今反利者 ， 熱歸血海 ， 為有血也 。 但血結陰位 ， 卒難蕩滌 ， 投藥過多 ， 恐傷中氣 ， 故當緩緩下之 。 然又恐藥力太微 ， 病根深固難拔 ， 故應用之藥 ， 宜盡數以與之 ， 不可更留餘藥 。 宜抵當丸 。

此一節變湯為丸 ， 分兩極輕 ， 連滓而服 ， 又法外之法也 。

抵當丸方

水蛭（二十個 ， 熬）虻蟲（二十五個 ， 熬去翅）桃仁（二十個 ， 去皮尖）大黃（三兩 ， 酒浸） 。

上四味杵 ， 分為四丸 ， 以水一升 ， 煮一丸 ， 取七合服之 ， 晬時當下血 。 若不下者更服 。 晬時 ， 周時也 。

［陳修園曰］抵當之脈 ， 浮取微而沉取結 。 按曰 ：「 微而沉 ， 非沉微也 ， 故又以沉結申之 。」 抵當之證發狂 ， 小腹鞕滿 ， 小便自利 ， 其中又有發黃病 。 審其小便不利 ， 為膀胱之氣不化 。 小便自利 ， 非膀胱之氣不化 ， 為下焦之瘀不行 ， 以此方之難用 ， 又不可不用 ， 不得不重申其義也 。 然此為抵當湯丸二證 ， 公共之辨法也 。 師又以抵當丸方法者 ， 著眼在 「 有熱 」 二字 。 以熱瘀於裏 ， 而仍蒸於外 ， 小腹又滿 ， 小便又不利 。 而反自利 ， 其證較重 ， 而治之不可急遽 ， 故變湯為丸 ， 以和洽其氣味 ， 令其緩達病所 。 曰不可餘藥者 ， 謂連滓服下 ， 不可留餘 ， 庶少許勝多許 ， 俟晬時下血 ， 病去而正亦無傷也 。

太陽病 ， 小便利者 ， 以飲水多 ， 必心下悸 。 小便少者 ， 必苦裏急也 。

雖然辨蓄血者 ， 既以小便利為斷矣 ， 然不詳審其主證而並辨其兼證 ， 恐專執小便利之一說 ， 概認為血證 ， 亦非辨證之法 。《 內經 》 云 ：「 飲入於胃 ， 游溢精氣 ， 上輸於脾 ， 脾氣散精 ， 上歸於肺 ， 通調水道 ， 下輸膀胱 。」 故太陽病 ， 小便利者 ， 以其人飲水之多 ， 夫飲水多而小便利 ， 則水氣不泄 ， 應無心下悸之病矣 。 若不下泄而上凌 ， 必心下悸 ， 心惡水制也 。 是以小便少者 ， 氣不施化 ， 必苦裏急也 ， 豈獨血證然哉 。

［正曰］ 《 淺註 》 以心下悸與小便少者作一串說 ， 反形迂曲 。 蓋上節以小便利不利分有血無血 ， 此又以小便利不利 ， 分水之在上在下 ， 謂小便利者 ， 水不結在下 ， 以飲水過多 ， 必停在胸膈間 ， 上凌心火而心下悸 。 是水在上 ， 故膀胱不裏急也 。 若小便不利者 ， 以飲水多 ， 不停胸膈間 ， 必下結於膀胱 ， 無上凌心悸之證 ， 必有苦裏急之證矣 。 詞甚爽真 ， 讀者當玩 。

［張錢塘云］上節以小便不利而辨其血之有無 ， 此又以小便之多少而驗其水之有無 ， 總結前三節之意 ， 以見不可概認為血證 ， 其章法之精密如此 。

問曰 ：「 病有結胸 、 有臟結 ， 其狀何如 ？」 答曰 ：「 按之痛 ， 寸脈浮 、 關脈沉 ， 名曰結胸也 。」

問曰 ：「 吾聞太陽主開 ， 病竟有不能出入內外 ， 而固結於胸為結胸 。 少陰主樞 ， 竟不能樞轉出入 ， 而固結於藏為藏結 ， 其病狀何如 ？」 答曰 ：「 結有正有邪 ， 太陽之正氣與邪氣共結於膈胸有形之間 ， 故按之則痛 。 寸以候外 ， 太陽主皮毛 ， 故寸脈浮 。 關以候中 ， 病氣結於胸中 ， 故關脈沉 ， 此名曰結胸也 。」

［張錢塘云］此章論結胸 、 藏結 、 痞氣之證 ， 直至病脅素有痞方止 ， 其中有經氣之分 、 陰陽之異 、 生死之殊 ， 學者所當細心體會也 。

何謂臟結 ？ 答曰 ：「 如結胸狀 ， 飲食如故 、 時時下利 。 寸脈浮 、 關脈小細沉緊 ， 名曰臟結 。 舌上白苔滑者 ， 難治 。」 臟結 ， 無陽證 ， 不往來寒熱 ， 其人反靜 ， 舌上苔滑者 ， 不可攻也 。

何謂藏結 ？ 答曰 ：「 胸雖不結 ， 陰邪逆於心下 ， 其外如結胸之狀 ， 而內則發於少陰 ， 不如結胸之發於太陽也 。 上不涉於胸胃 ， 故飲食如故 ， 下干於藏氣 ， 故時時下利 。 寸脈浮 ， 為少陰之神氣浮於外也 。 關脈小細 ， 為少陰之臟氣虛於內也 。 沉緊為少陰之藏氣結於內也 ， 若此者名曰藏結 。 舌為心之外候 ， 其舌上白胎滑者 ， 陰寒甚於下 ， 而君火衰於上也 ， 病為難治 。 藏結之狀既明 ， 而藏結之證不可不講 ， 藏結發於少陰 ， 少陰上火下水 ， 本熱標寒 ， 必得君火陽熱之化則無病 。 今不得其熱化 ， 則為藏結無陽證 。 少陰主樞 ， 今病不見往來寒熱 ， 是少陰之陽氣不能從樞以出也 。 陽動而陰靜 ， 故其人反靜 。 舌上胎滑者 ， 為君火衰微而陰寒氣盛 ， 不得不切戒之曰不可攻也 。」

此承上文而言藏結之證也 。

［正曰］藏結 ， 是言下焦膜油中之夾室 ， 即血室丹田之中也 ， 與 《 金匱 》 婦人臟燥之臟 ， 皆指此言 ， 非泛言五臟也 。 血室胞宮 ， 其膜上通胸脅 ， 下通大腸 ， 故上如結胸 ， 而下則時時下利 。 兩面夾寫出藏結之所在 ， 凡血室有熱 ， 則發於膜腠之間而為往來寒熱 ， 藏結皆是陰結 ， 無陽證也 ， 故不往來寒熱 。 仲景此章 ， 歷言胸膈脅膜下焦膜油 ， 而並詳丹田之結通身膜網已詳矣 。 修園於此尚欠分曉 。 又詳於下 ， 痛引少腹入陰筋節 。

少陰上火而下水 ， 其氣交會於陽明中土 ， 故脈現於關沉 ， 與結胸無異 ， 而小細緊為臟陰虛寒結證所獨也 。

［按程郊倩云］ ： 浮為寒傷表脈 ， 沉為邪入於裏脈 。 上節單言沉 ， 沉而有力也 ， 此節兼沉小細緊而言 ， 脈之分別如此 。

病發于陽 ， 而反下之 ， 熱入因作結胸 ； 病發于陰 ， 而反下之 ， 因作痞也 。 所以成結胸者 ， 以下之太早故也 。 結胸者 ， 項亦強 ， 如柔痓狀 ， 下之則和 ， 宜大陷胸丸 。

今試言結胸之因 ， 並詳其狀而及其治 。 病發於太陽 ， 太陽主外 ， 宜從汗解 。 而反下之 ， 則熱邪乘虛而入 ， 結於胸膈有形之間 ， 因作結胸 。 病發於少陰 ， 少陰主裏 ， 當救其裏 ， 而反下之 ， 邪若結於下 ， 則為藏結矣 。 今不結於藏而結於心下 ， 因而作痞 。 痞證發於陰 ， 原無下法 ， 不以下之遲早論也 。 其證治另詳於後 。 陽證之所以成結胸者 ， 以下之太早故也 。 試再由其因而更詳其狀 ： 太陽之脈上循頭項 ， 今結胸者 ， 氣結於內 ， 遂不外行於經脈 ， 以致經輸不利 ， 其項亦拘緊而強 ， 有如柔痓反張之狀 ， 下之令內之結氣一通 ， 則外之經輸自和 ， 宜大陷胸丸方 。

［張錢塘云］此言結胸藏結之所因 ， 而於藏結之中 ， 復又推言痞結 ， 以見痞之同發於陰 ， 而不與藏結同者 ， 藏結結於下 ， 而痞結結於上也 ， 結下者感下焦陰寒之氣 ， 結於上者感上焦君火之化也 。

大陷胸丸方

大黃（半斤）葶藶（半升 ， 熬）芒硝（半斤）杏仁（半升 ， 去皮尖 ， 熬黑） 。

上四味 ， 搗篩二味 ， 納杏仁 、 芒硝 ， 合研如脂 ， 和散 ， 取如彈丸一枚 ， 別搗甘遂末一錢匕 ， 白蜜二合 ， 水二升 ， 煮取一升 ， 溫頓服之 ， 一宿乃下 。 如不下 ， 更服 ， 取下為效 ， 禁如藥法 。

［蔚按］太陽之脈上循頭項 ， 太陽之氣內出於胸膈 ， 外達於皮毛 ， 其治法宜從汗解 。 今因汗而反下之 ， 則邪氣因誤下而結於胸膈之間 ， 其正氣亦隨邪氣而內結 ， 不能外行於經脈 ， 以致經輸不利而頭項強急 ， 如柔痙反張之狀 。 取大黃 、 芒硝 ， 苦鹹以泄火熱 ， 甘遂苦辛 ， 以攻水結 。 其用杏仁 、 葶藶奈何 ？ 以肺主皮毛 ， 太陽亦主皮毛 ， 肺氣利而太陽之結氣亦解矣 。 其搗丸而又納蜜奈何 ？ 欲峻藥不急於下行 ， 亦欲毒藥不傷其陽也 。

結胸證 ， 其脈浮大者 ， 不可下 ， 下之則死 。 結胸證悉具 ， 煩躁者亦死 。

然亦有不可下者 ， 當以脈為斷 。 結胸證 ， 寸脈浮 ， 關脈當沉 。 今診其脈竟浮而大者 ， 浮為在外 ， 大為正虛 ， 邪結於中而正氣反虛浮於外 ， 定不可下 。 若誤下之 ， 裏氣一泄 ， 正氣無所依歸 ， 外離而內脫 ， 則渙散而死 。

此言結胸證 ， 乃太陽之正氣合邪氣而結於內 。 若脈見浮大 ， 是邪實固結於內 ， 正虛反格於外也 。

［張錢塘云］正者主也 ， 客者邪也 ， 正邪並結者 ， 客留而主人仍在 ， 故可下之 。 邪結於中而反正格於外者 ， 主人去而客留 ， 故不可下也 。

太陽病 ， 脈浮而動數 ， 浮則為風 、 數則為熱 、 動則為痛 、 數則為虛 。 頭痛 、 發熱 、 微盜汗出 ， 而反惡寒者 ， 表未解也 。 醫反下之 ， 動數變遲 ， 膈內拒痛 ， 胃中空虛 ， 客氣動膈 ， 短氣躁煩 ， 心中懊憹 ， 陽氣內陷 ， 心下因硬 ， 則為結胸 ， 大陷胸湯主之 。 若不結胸 ， 但頭汗出 ， 餘處無汗 ， 劑頸而還 ， 小便不利 ， 身必發黃 。

太陽中風之病 ， 診其脈浮而動數 。 風性浮越 ， 故浮則為風 ， 風為陽邪 ， 故數則為熱 ， 陰陽相搏 ， 故動則為痛 ， 邪盛則正虛 ， 故數則為虛 。 病太陽之膈表則頭痛 ， 得標陽之熱化則發熱 。 凡傷風必自汗 ， 汗少則惡風 ， 汗出多亦必惡寒 。 原無盜汗之證 ， 盜汗亦無惡寒之證 。 今微盜汗出而反惡寒者 ， 乃中風稽久之證 ， 雖不若初中之重 ， 而要其表邪未嘗解也 。 醫反下之 ， 表邪乘虛內入 ， 故動數之脈變遲 ， 邪氣與膈氣在內相拒而痛 ， 胃中被下而空虛 。 客氣無所顧忌而動膈 ， 膈上為心肺 ， 主呼氣之出 ， 膈下為肝腎 ， 主吸氣之入 。 今為客氣動膈 ， 則呼吸之氣不相接續故短氣 ， 上下水火之氣不交故煩熱 ， 煩躁之極則心中懊憹 。 此皆太陽之氣隨邪氣而內陷 ， 心下因硬 ， 則為結胸 ， 以大陷胸湯主之 。 若不結胸而陷於太陰濕土之分 ， 則濕熱相並 ， 上蒸於頭 ， 但頭汗出 ， 津液不能旁達 ， 餘處無汗 ， 劑頸而還 。 若小便不利 ， 濕熱因無去路 ， 鬱於內而熏於外 ， 身必發黃也 。

此一節言中風誤下而成結胸也 。

［正曰］脈動應頭痛 ， 脈浮應發熱 ， 數為虛則應盜汗 。 若果內虛則不惡寒 ， 今反惡寒者 ， 乃表邪未解 ， 非內虛也 。 在表宜散 ， 醫者不知表散而反下之 ， 則動數快利之脈反變出艱遲之象 ， 此非虛寒脈遲 ， 乃因下後阻抑其脈 ， 使不快利 ， 脈被其阻則不易出 。 況胸膈間為正氣往來之路 ， 為邪所入 ， 正氣拒之 ， 則為拒痛 。 蓋正氣生於氣海 ， 上於胸膈 ， 尤賴胃中氣實有以托之 ， 則正氣外出 ， 邪不得入 。 今下後胃中空虛 ， 不能扶托正氣 ， 遂令客熱之邪得入膈中 ， 行動不止 ， 正氣因與相拒也 。 膈中者 ， 呼吸之路道也 ， 邪正相拒 ， 則呼吸之路不通利故短氣 ， 邪內犯則煩 ， 正難出則躁 ， 煩躁之極 ， 心中懊憹 。 所以然者 ， 人之元氣生於膀胱水中 ， 透入氣海而上於胸膈 ， 氣生一水 ， 為邪所阻 ， 陷於胸中 ， 則仍化為水 ， 與邪熱結 ， 是為水火交結 ， 心下因硬 ， 則為結胸 。 此仲景自行註解之文 ，《 淺註 》 不知膈間膜油下達氣海 ， 內通心包 ， 上達口鼻 ， 外通皮毛 ， 是以註多不晰 。 又下文若不結胸 ， 是胸前之膈通利 ， 則氣得上出 ， 故但頭汗出 ， 餘處無汗 。 是邪熱從周身皮毛陷於肥肉膏油之內 ， 則周身膜油氣不得出 ， 故無汗 。 若小便利 ， 則水得下瀉 ， 不與熱蒸 。 小便不利者 ， 水壅於內 ， 必與熱蒸 ， 從肥肉肌腠中必發出黃色 。 是黃證乃邪熱阻於通身之油中 ， 陷胸是邪熱阻於胸前之膜中 。 陷胸是水火相結 ， 發黃是水火相蒸 ， 必知邪正水火之理 ， 又必知膜油之別 ， 然後知仲景連及黃證 ， 是與陷胸互相發明也 。

大陷胸湯方

大黃（六兩 ， 去皮）芒硝（一升）甘遂（一錢匕） 。

上三味 ， 以水六升 ， 先煮大黃取二升 ， 去滓 ， 納芒硝 ， 煮一兩沸 ， 納甘遂末 ， 溫服一升 ， 得快利 ， 止後服 。

［蔚按］大黃 、 芒硝 ， 苦鹹之品 ， 借甘遂之毒 ， 直達胸間之飲邪 ， 不專蕩胃中之邪穢也 。 湯與丸分者 ， 丸恐下之太急 ， 故連滓和蜜服之 ， 使留中之邪從緩而下 ， 湯恐下之不急也 。 取三味之過而不留者 ， 蕩滌必盡也 。 陳師亮曰 ：「 結胸者 ， 結於胸中而連於心下也 。 身之有膈 ， 所以遮上下也 。 膈能拒邪 ， 則邪但留於胸中 ， 膈不能拒邪 ， 則邪留胸而及於胃 ， 胸胃俱病 ， 乃成結胸 。 如胸有邪而胃未受邪 ， 則為胸脅滿之半表半裏證 ； 如胃受邪而胸不留 ， 則為胃家實之陽明病 ， 皆非結胸也 。 故必詳辨分明 ， 庶無差誤 。」

傷寒六七日 ， 結胸熱實 ， 脈沉而緊 ， 心下痛 ， 按之石硬者 ， 大陷胸湯主之 。

結胸亦有不因下而成者 。 傷寒六日 ， 為一經已周 ， 至七日 ， 又當來復於太陽 ， 不從表解而結於胸 ， 則傷寒之邪鬱而為熱實 ， 其證重矣 。 又診其脈沉而且緊 ， 沉為在裏 ， 緊則為痛為實 。 今心下痛 ， 按之如石之硬者 ， 非他藥所可攻 ， 必以大陷湯主之 。

此一節 ， 言傷寒不因下而亦成結胸也 。

［補曰］ 「 熱實 」 二字 ， 見另有寒實結胸 ， 不在此例 ， 詳於下文 ， 醫者當細辨也 。 又凡緊脈 ， 今法只斷為寒 ， 不知緊是絞結迫切之形 ， 無論寒熱 ， 但是絞結迫切等證 ， 皆能見此脈形 ， 通考仲景脈法自見 。

傷寒十餘日 ， 熱結在裏 ， 復往來寒熱者 ， 與大柴胡湯 。 但結胸 ， 無大熱者 ， 此為水結在胸脅也 。 但頭微汗出者 ， 大陷胸湯主之 。

太陽傷寒十餘日 ， 熱結在裏 ， 蓋胸中為太陽之裏也 。 蓋得少陽之樞轉 ， 復作往來寒熱者 ， 乃太陽藉樞轉之機 ， 仍欲外出 ， 可與大柴胡湯 ， 迎其機以導之 。 若不往來寒熱 ， 但結胸而無大熱者 ， 此為太陽寒水之氣 ， 不行於膚表而內結在胸脅也 。 身上俱無汗 ， 但頭上微汗出者 ， 水逆於胸而不能外泄也 。 以大陷胸湯主之 ， 令水氣泄於下 ， 而正氣運於上 ， 則樞轉亦利矣 。 蓋大柴胡湯為樞轉之捷劑 ， 而大陷胸湯為泄邪之峻藥 ， 雖不能轉樞 ， 然邪去而樞轉 ， 亦何難之有 。

［補曰］熱結在裏則似結胸矣 。 使不往來寒熱 ， 而但見煩痛大熱等證 ， 便當用大陷胸湯 。 今復有往來寒熱 ， 則熱邪雖入結於胸中 ， 而正氣尚欲達於身外也 ， 宜用大柴胡湯 ， 有大黃以奪其結熱 ， 有柴胡湯以達其正氣 ， 為表裏兩解之法 。 若但結胸 ， 無往來寒熱之證 ， 且無陷胸等煩躁之大熱證者 ， 此為水結在胸脅間 ， 非熱結也 。 使純是水則火不上蒸 ， 無頭汗矣 ， 便不得用大陷胸矣 。 乃雖無大熱而尚有熱 ， 雖火不結而尚能上蒸為頭汗出 ， 則不但水結 ， 尚兼火證矣 。 故宜以陷胸湯 ， 奪去其水 ， 兼瀉其火 。 大柴胡證是邪結而正欲出 ， 此證是水結而火尚炎 ，《 淺註 》 將水結以下盡解作水證 ， 與文法 、 方治均未合 。

［張錢塘云］此言太陽不能從樞以外出 ， 以致水逆於胸 ， 而成結胸也 。 太陽寒水之氣 ， 內出於胸膈 ， 外達於皮膚 ， 從樞以外出 ， 則有往來寒熱之象 ， 不能從樞以出 。 而結於胸膈有形之間 ， 則無形寒水之氣 ， 遂結而為有形之水矣 。

太陽病 ， 重發汗而復下之 ， 不大便五六日 ， 舌上燥而渴 ， 日晡所小有潮熱 ， 從心下至少腹硬滿而痛不可近者 ， 大陷胸湯主之 。

太陽病 ， 重發汗 ， 而復下之 ， 亡其津液 ， 津液亡於下 ， 故不大便 。 自大便不起計有五六日 ， 又值陽明主氣之期 ， 津液亡於上 ， 故舌上燥而渴 。 陽明旺於申酉 ， 日晡所小有潮熱 ， 是兼見陽明之燥證 。 然從心下至少腹鞕滿而痛不可近者 ， 則知陽明又不如此危惡 ， 承氣湯恐不能四面周到 ， 以大陷胸湯主之 。

此一節言汗下亡其津液 ， 而成燥結胸之證也 。

［張錢塘云］ 《 內經 》 謂 ：「 二陽為維 。」 謂陽明統維於胸腹之前也 。 夫太陽由胸膈而出入 ， 是胸膈為太陽出入之門戶 ， 心下至少腹 ， 又陽明之所綱維 ， 兩經交相貫通 ， 故病太陽兼有陽明潮熱之證也 。

［補曰］從心下至少腹鞕滿而痛 ， 是指胸膈連中下焦之膜中皆有結熱 。 又兼日晡潮熱 ， 不大便 ， 則大腸中亦有結熱也 。 凡言潮熱 ， 皆應大腸燥金申酉旺時而熱 。 大腸與下焦膜網相連 ， 大腸既有燥熱鞕滿 ， 又抵少腹 ， 則在下焦膜網之中 ， 與大腸熱氣相合矣 。 仍用大陷胸湯 ， 使膜中腸中之結並除乃愈 。 上文結胸而心中懊憹者 ， 是邪從上焦膈膜而上合心包 ， 此節結胸而日晡潮熱者 ， 是邪從下焦膜油而下合大腸 。 讀者互勘 ， 可得三焦與臟腑相連之理矣 。

小結胸病 ， 正在心下 ， 按之則痛 ， 脈浮滑者 ， 小陷湯主之 。

然結胸證又必有大小之分也 。 小結胸病 ， 止從胸而結於胃絡 ， 正在心下 ， 不比大結胸之高在心間 ， 且不在少腹也 。 邪在絡脈 ， 按之則痛 ， 不比大陷胸之痛不可按也 。 脈浮而滑者 ， 浮為在外 ， 滑則為熱 ， 裏雖結熱 ， 而經氣仍欲外達之象 ， 以小陷胸湯主之 。

此從結胸證中而又分出小結胸證也 。

［正曰］大結胸證 ， 仲景止言心下鞕滿 ， 並未言其高在心間 ， 誤添此語 ， 蓋不知心下是指膈膜言 。 心火下交於血室 ， 要從此膈中行 ， 膀胱水中元氣 ， 上於肺為呼吸 ， 亦從此膈中行 ， 水火交結於膈中 ， 即為結胸 。 無分大小結胸 ， 皆是水火結於膈間 ， 膈間正當心下 。 凡仲景書所謂心下 ， 皆指此膈間而言也 。 膈間結而分大小之名者 ， 小結胸止在心下 ， 不連腹脅 ； 大結胸則下連脅腹 ， 皆指膈與脅腹之膜言之 。 修園不知膈與中下之膜相通 ， 又不知正在心下之文 ， 是承上節從心下至少腹言 ， 此不至少腹而正在心下也 。 是水火之結較輕 ， 故攻水不用甘遂 ， 而止用半夏 ， 攻火不用硝 、 黃 ， 而止用栝蔞 、 黃連 ， 且栝蔞瓤格似膜 ， 故入膈膜 。《 淺註 》 言結於胃絡 ， 亦未盡合 。

小陷胸湯方

黃連（一兩）半夏（半升 ， 洗）栝蔞（大者一個） 。

上三味 ， 以水六升 ， 先煮栝蔞取三升 ， 去滓 ， 納諸藥 ， 煮取二升 ， 去滓 ， 分溫三服 。

［張令韶曰）氣分無形之邪 ， 結於胸膈之間 ， 以無形而化有形 ， 故痛不可按 ， 而為大結胸證 。 結於胸中脈絡之間 ， 入於有形之經絡 ， 而仍歸於無形 ， 故正在心下 ， 按之則痛 ， 而為小結胸證 。 方用黃連以解心下之熱 ， 半夏以疏脈絡之結 ， 栝蔞延蔓似絡 ， 性寒涼而實 ， 下行所以導心下脈絡之結熱 ， 從下而降也 。 若大結胸胸證亦用此湯 ， 藥不及病 ， 多死 。 又曰 ：「 氣 ， 無形者也 ， 經 ， 有形者也 。 以無形之邪結於胸膈之內 ， 故用大黃 、 甘遂輩 ， 從有形之腸胃而解結於脈絡之間 ， 又用黃連 、 半夏輩 ， 從無形之氣分而散其經氣 ， 互相貫通之理 。」

［徐靈胎曰］大承氣所下者燥屎 ， 大陷胸所下者蓄水 ， 此所下者為黃涎 ， 涎者輕於蓄水而未成水者也 。 審證之精 ， 用藥之切如此 。

太陽病 ， 二三日 ， 不能臥 ， 但欲起 ， 心下必結 ， 脈微弱者 ， 此本有寒分也 。 反下之 ， 若利止 ， 必作結胸 ， 未止者 ， 四日復下之 ， 此作協熱利也 。

小結胸之病 ， 雖曰止至於胸 ， 而經氣則上下而相通 。 太陽病過二日而至三日 ， 正當少陽主氣之期 ， 而不能得少陽樞轉 ， 無以自達 ， 遂覺臥不安而不能臥 ， 起不安而但欲起 。 病氣不能外轉 ， 心下必至內結 。 診其脈微弱者 ， 此太陽之本有寒分也 ， 何以言之 ， 太陽本寒而標熱 ， 病反其本 ， 治亦反其本 。 今病還是本寒 ， 醫者誤認為標熱 ， 而反下之 ， 若利止 ， 邪不下而即上 ， 必作小結胸 。 利未止者 ， 當四日太陽主氣之期 ， 復下之 ， 氣隨下陷 ， 變本寒而為標熱 ， 則太陰脾家之腐穢遂從此發作 ， 而協太陽之標熱而下利也 。

此一節言小結胸而復推上下之經氣相通也 。

［正曰］解本有寒分為純寒 ， 解協熱利為寒變熱 ， 詞理牽強 ， 而於必作結胸之故更不明矣 。 不知寒分之 「 分 」 作 「 股分 」 解 ， 謂不能臥 ， 但欲起 ， 心下結 ， 已具太陽之標熱 ， 有六七分矣 。 熱則脈不當微弱 ， 今脈微弱者 ， 此是熱證中兼有太陽本寒二三分也 。 兼有寒 ， 便不當下 ， 醫反下之 ， 若熱不下陷而利止 ， 寒反上湊而相結 ， 則為寒熱結胸 。 若利未止 ， 又下之 ， 則寒水不上湊 ， 而標熱盡下陷 ， 是為協熱利也 。 寒熱水火進退之情如此 。

太陽病 ， 下之 ， 其脈促 ， 不結胸者 ， 此為欲解也 。 脈浮者 ， 必結胸 ； 脈緊者 ， 必咽痛 ； 脈弦者 ， 必兩脅拘急 ； 脈細數者 ， 頭痛未止 ； 脈沉緊者 ， 必欲嘔 ； 脈沉滑者 ， 協熱利 ； 脈浮滑者 ， 必下血 。

經氣不獨上下相通 ， 而內外相通 ， 可因脈而知其證 。 太陽病外證未罷 ， 必不可下 ， 若誤下之 ， 其邪陷入 ， 變證不一 。 若其脈促 ， 為陽邪甚於內 ， 欲出不能出 ， 雖不作結胸者 ， 胸中必有邪戀 。 言不結者 ， 易於散越 ， 此為欲解而未解也 。 若脈浮者 ， 病干上焦 ， 其脈道近 ， 此太陽病下之太早 ， 故必結胸也 。 脈緊者 ， 傷寒脈緊 ， 此因下而不下 ， 迫於咽喉 ， 故必咽痛 。 脈弦者 ， 是邪陷於胸 ， 樞機不轉 ， 故必兩脅拘急 。 脈細數者 ， 細屬陰 ， 數主熱 ， 是陽邪陷入少陰 ， 為兩火相炎 ， 頭痛未止 。 脈沉緊者 ， 沉屬裏 ， 緊主寒 ， 太陽寒邪侵入陽明 ， 故必欲嘔 。 脈沉滑者 ， 沉屬裏 ， 滑為水 ， 太陽之邪陷於太陰 ， 水流濕也 ， 故協熱利 。 脈浮滑者 ， 浮主風 ， 滑主熱 ， 風性浮動 ， 干動厥陰 ， 故必下血 。

上節言上下經氣之相通 ， 此節言內外經氣之相通也 。

病在陽 ， 應以汗解之 ， 反以冷水潠之 。 若灌之 ， 其熱被劫不得去 ， 彌更益煩 ， 肉上粟起 ， 意欲飲水 ， 反不渴者 ， 服文蛤散 ， 若不瘥者 ， 與五苓散 。 寒實結胸 ， 無熱證者 ， 與三物小陷胸湯 ， 白散亦可服 。

內因之水結而不散 ， 則為結胸之證 ， 而外因之水 ， 入於皮膚 ， 亦有小結胸之患 。 病在太陽之表 ， 應以汗解之 ， 醫者反以冷水潠之 ， 若於病人通身澆灌之 ， 其在表之陽熱 ， 被冷水止卻不得去 ， 較未用水之前 ， 彌更熱而益煩 。 熱因水阻則汗孔閉 ， 而肉上結粒如粟起 。 熱卻於內 ， 故意欲飲水 。 外寒制其內熱 ， 反不作渴者 ， 宜服文蛤散滲散其水氣 。 若不差者 ， 與五苓散助脾土以轉輸 ， 仍從皮膚而散之 。 如水寒實於外 ， 陽熱卻於內 ， 而為寒實結胸 ， 無肌表之熱證者 ， 與三物小陷胸湯 ， 苦寒泄熱 ， 為反治之法 。 至若白散 ， 辛溫散結 ， 為從治之法 ， 亦可服 。

此一節於小結胸外 ， 又補出寒實結胸證也 。

［正曰］潠之是外澆冷水 ， 灌之是內飲冷水 。 其熱被外之冷卻 ， 則不得出 ， 被內之冷卻 ， 又不得入 ， 遂止於肌肉之間 ， 進退兩難 ， 故彌更益煩 。 水氣與熱結於皮肉間 ， 而起粟粒 ， 是熱與水不結胸中 ， 而結在軀殼之皮肉間也 。 熱在軀殼 ， 故意欲飲水 。 胃中無熱 ， 故反不渴 ， 與但欲漱水不欲飲水同意 。 但欲漱 ， 是熱在經脈 ， 不在胃中 ， 此是熱在皮肉 ， 不在胃中也 。 故用文蛤 ， 殼上起紋 ， 有疙瘩者 ， 今之蚶子是矣 ， 用其殼以治人身軀殼外之粟粒 ， 滲水利熱 ， 形象皆合 。《 淺註 》 解灌 、 潠皆是外澆冷水 ， 不知 「 反以 」 字 、「 若 」 字 ， 顯分兩層 ， 肉上又實指出是軀殼外 ， 文蛤亦是用殼 ， 故能解皮肉間之熱與水也 。 若不差 ， 與五苓散 ， 亦正是散熱利水 ， 行皮肉間之藥 ， 此皆熱與寒水 ， 結在外者也 。 若因寒水灌潠 ， 熱去寒留 ， 不結於皮肉間 ， 而內結於胸中 ， 為寒實結胸 。 無煩欲飲水之熱證者 ， 又當專溫其裏 ， 與三物小陷胸湯 ， 白散亦可服 ， 皆溫其寒 ， 不得用大小陷胸湯矣 。 按三物小陷胸 ， 必另是一方 ， 非小陷胸湯也 ，《 淺註 》 即作小陷胸湯解 ， 於 「 寒實 」 二字不合 ， 且上文有結胸熱實之文 ， 正與此對 。 又本節承接轉換 ， 一線到底 ，《 淺註 》 亦欠分曉 。

文蛤散方

文蛤（五兩） 。

上一味 ， 為散 ， 以沸湯和一錢匕服 ， 湯用五合 。

［男元犀按］太陽病不以發汗 ， 而以水潠之 ， 致在表之陽 ， 反退卻於內而不得去 。 師取文蛤為散 ， 味鹹質燥 ， 以滲散其水氣 。 若不瘥者 ， 用五苓助脾以轉輸之 ， 俾仍從皮膚而散也 。 柯韻伯謂此等輕劑 ， 恐難散濕熱之重邪 。《 金匱要略 》 云 ：「 渴欲飲水不止者 ， 文蛤散主之 。」 又云 ：「 吐後渴欲得水而貪飲者 ， 文蛤湯主之 ， 兼主微風脈緊頭痛 。」 審證用方 ， 則彼用散 ， 而此則用湯為宜 。 附文蛤湯 ： 文蛤五兩 ， 麻黃 、 甘草 、 生薑各三兩 ， 石膏五兩 ， 杏仁五十枚 ， 大棗十二枚 。 水六升 ， 煮取二升 ， 溫服 ， 一升汗出即愈 。

［張令韶曰］前論內因之水 ， 結於胸脅而為大陷胸湯證 ， 此論外因之水 ， 入於皮膚而肉中粟起 ， 或為小結胸證 。 如水寒實於外 ， 陽熱卻於內 ， 而為虛寒結胸 。 無肌表之熱證者 ， 與小陷胸以解其內之熱結 ， 白散辛溫 ， 可以散水寒之氣 。 總之寒實於外 ， 熱卻於內 ， 或用苦寒以解內熱 ， 或用辛熱以散外寒 ， 隨時制宜 ， 無不可也 。

白散方

桔梗（三分）巴豆（一分 ， 去皮心 ， 熬黑 ， 研如脂）貝母（三分） 。

上三味為散 ， 納巴豆 ， 更於臼中杵之 ， 以白飲和服 ， 強人半錢匕 ， 羸者減之 。 病在膈上必吐 ， 在膈下必利 。 不利 ， 進熱粥一杯 ； 利過不止 ， 進冷粥一杯 。 身冷皮粟不解 ， 欲引衣自覆者 ， 若水以潠之洗之 ， 益令熱卻不得出 。 當汗而不汗則煩 ， 假令汗出已腹中痛 ， 與芍藥三兩 ， 如上法 。

［蔚按）巴豆辛熱 ， 能散寒實而破水飲 ， 貝母開胸結 ， 桔梗開肺氣 。 不作湯而作散 ， 取散以散之之義也 。 進熱粥者 ， 助巴豆之熱勢以行之也 。 進冷粥者 ， 制巴豆之熱勢以止之也 。 不用水而粥者 ， 藉穀氣以保胃氣之無傷也 。

太陽與少陽併病 ， 頭項強痛 ， 或眩冒 ， 時如結胸 ， 心下痞硬者 ， 當刺大椎第一間 、 肺俞 、 肝俞 ， 慎不可發汗 ， 發汗則譫語 、 脈弦 ， 五日譫語不止 ， 當刺期門 。

既有結胸之證 ， 亦即有如結胸之證 。 太陽與少陽併病 ， 二陽之經脈交會於頭項 ， 受邪則頭項強痛 。 二陽之經脈 ， 皆起於目而行於頭 ， 受邪則目或旋暈而眩 ， 頭如復戴而冒 。 夫病在太陽則結胸 ， 病在少陽則脅下痞硬 。 今兩陽併病 ， 原非結胸之證 。 而時如結胸 ， 不為脅下痞硬 ， 而為心下痞硬者 ， 當刺大椎第一間 ， 以泄太少併病之邪 。 不已 ， 更刺肺俞以通肺氣 ， 斯膀胱之氣化行 ， 而邪自不留 。 復刺肝俞以瀉少陽之邪 ， 蓋以膽與肝相表裏也 ， 慎不可發汗以竭其經脈之血津 。 倘若誤發其汗 ， 則經脈燥熱而譫語 ， 相火熾盛而脈弦 。 若五六日譫語不止 ， 六日值厥陰主氣之期 ， 恐少陽之火與厥陰之風相合 ， 火得風而愈熾矣 。 當刺肝之期門 ， 迎其氣以奪之 。

此一節言太陽少陽併病 ， 涉於經脈而如結胸 ， 宜刺以瀉其氣也 。 併者 ， 猶秦併六國 ， 其勢大也 。 按 《 圖經 》 云 ：「 大椎一穴 ， 在第一椎上陷中 ， 手足三陽督脈之會 ， 可刺入五分 ， 留三呼 ， 瀉五吸 。 肺俞二穴 ， 在第三椎下 ， 兩旁相去一寸五分 ， 中間脊骨一寸 ， 連脊骨算 ， 實兩旁相去各二寸 ， 下仿此 。 足太陽脈氣所發 ， 可刺入三分 ， 留七呼 ， 得氣即瀉 ， 肥人可刺入五分 。 肝俞二穴 ， 在第九椎下 ， 兩旁相去各一寸五分 ， 宜照上實折 ， 可刺入三分 ， 留六呼 。」 期門二穴見上章 。

婦人中風 ， 發熱惡寒 ， 經水適來 ， 得之七八日 ， 熱除而脈遲 、 身涼 、 胸脅下滿 ， 如結胸狀 ， 譫語者 ， 此為熱入血室也 ， 當刺期門 ， 隨其實而取之 。

病在經脈而如結者 ， 不獨男子也 。 婦人中風 ， 發熱惡寒 ， 當表邪方盛之際 ， 而經水適來 ， 蓋經水乃衝任厥陰之所主 ， 而衝任厥陰之血 ， 又皆取資於陽明 。 今得病之期 ， 過七日而至八日 ， 正值陽明主氣之期 ， 病邪乘隙而入 ， 邪入於裏 ， 則外熱除而脈遲身涼 ， 已離表證 ， 惟衝任厥陰俱循胸脅之間 ， 故胸脅下滿 ， 如結胸之狀 ， 而且熱與血搏 ， 神明內亂而發譫語者 ， 此為熱入血室也 。 治者握要而圖 ， 只取肝募 ， 當刺期門 ， 隨其實而瀉之 。 何以謂之實 ？ 邪盛則實也 。

此節合下一節 ， 皆言婦人熱入血室 ， 病在經脈 ， 狀如結胸者 ， 正可以互證而明也 。

［正曰］ 《 淺註 》 言衝任厥陰循胸脅之間 ， 不知衝任厥陰起於血室 ， 而血室即下焦油膜中一大夾室也 ， 上連兩脅之板油又上連胸膈間之油膜 。 熱入血室 ， 連及板油 ， 胸膈則脹滿如結胸狀 。 但論脈而不論膜 ， 未知仲景歷言胸脅之旨矣 。 又期門穴 ， 在肋骨盡處 ， 當胸前膈膜之端 ， 膈膜前連胸 ， 後連肝 ， 故稱期門穴 ， 為肝募 ， 募即膜也 ， 當膜之端而瀉之也 ， 知此則知結胸 、 血結所以相似之故矣 。

婦人中風 ， 七八日續得寒熱 ， 發作有時 ， 經水適斷者 ， 此為熱入血室 ， 其血必結 ， 故使如瘧狀發作有時 ， 小柴胡湯主之 。

經水未來 ， 因病而適來者 ， 既明其義矣 。 而經水已來 ， 因病而適斷者何如 ？ 婦人中風七八日 ， 業已熱除身涼 ， 而復續得寒熱 ， 發作有時 ， 其經水已來而適斷者 ， 果何故哉 ？ 蓋以經水斷於內 ， 則寒熱發於外 。 雖以經水適來者不同 ， 而此亦為熱入血室 ， 其血為邪所阻 ， 則必結 ， 結於衝任厥陰之經脈 ， 內未入藏 ， 外不在表 ， 而在表裏之間 ， 仍屬少陽 ， 故使如瘧之狀 ， 發作有時 。 以小柴胡湯主之 ， 達經脈之結 ， 仍藉少陽之樞以轉之 ， 俾氣行而血亦不結矣 。

此一節承上文而言 ， 中風熱入血室 ， 其經水已來而適斷 ， 當知異中之同 ， 同中之異 ， 各施其針藥之妙也 。

［正曰］在表裏之間 ， 仍屬少陽 ， 此不但與血證未明 ， 且於瘧證亦不明矣 。 蓋邪在表裏之間 ， 只能往來寒熱 ， 而不發作有時 ， 惟瘧證邪客風府 ， 或瘧母結於脅下膜油之中 ， 衛氣一日一周 ， 行至邪結之處 ， 欲出不得 ， 相爭為寒熱 ， 所以發作有時也 。 夫衛氣者 ， 發於膀胱水中 ， 透出血分 ， 血為營 ， 氣為衛 ， 此證熱入血室 ， 在下焦膜網之中 ， 其血必結 ， 阻其衛氣 ， 至血結之處 ， 相爭則發寒熱 。 衛氣已過 ， 則寒熱止是以發作有時 ， 與瘧無異 。 原文 「 故使 」 二字 ， 明言衛氣從膜中出 ， 血結在膜中 ， 故使衛氣不得達也 。 用柴胡透達膜膈而愈 ， 知熱入血室 ， 在膜中 ， 即知瘧亦在膜中 ， 膜透出肌肉為腠理 。 修園但言半表半裏 ， 知外之腠理 ， 不知內之膜油 ， 於仲景精意未明 。

婦人傷寒 ， 發熱 ， 經水適來 ， 晝日明了 ， 暮則譫語 ， 如見鬼狀者 ， 此為熱入血室 。 無犯胃氣 ， 及上二焦 ， 必自愈 。

熱入血室 ， 不獨中風有之 ， 而傷寒亦然 。 婦人傷寒 ， 寒鬱而發熱 ， 當其時經水適來 ， 過多不止 ， 則血室空虛 ， 而熱邪遂乘虛而入之也 。 晝為陽而主氣 ， 暮為陰而主血 ， 今主氣之陽無病 ， 故晝日明了 ， 主血之陰受邪 ， 故暮則譫語 ， 如見鬼狀者 。 醫者當於其經水適來而定其證 ， 曰此為熱入血室 ， 非陽明胃實所致也 。 既非陽明胃實 ， 則無以下藥犯其胃氣及上二焦 。 一曰胃脘之陽 ， 不可以吐傷之 ， 一曰胃中之汁 ， 不可以汗傷之 ， 惟俟其經水盡 ， 則血室之血 ， 復生於胃府水穀之精 ， 必自愈 。 慎之 ， 不可妄治以生變端也 。

此一節言女人傷寒之入於血室也 。 郭白云云 ：「 前證設不差 ， 服小柴胡湯 。」 柯韻伯云 ：「 仍刺期門 。」

［正曰］註經水適來為過多不止 ， 熱乘虛入 。 觀上節經水適斷 ， 不是過多不止 ， 熱亦入血室 ， 便知此解非也 。 且下文必自愈 。 正是經水不止 ， 熱隨經血而下瀉 ， 故其熱必自愈 ， 修園解為血復生於胃 ， 非自愈之確解也 。 不知無犯胃氣及上二焦 ， 是明血室在下焦膜中 ， 不可妄治中上焦也 。 又譫語見鬼 ，《 淺註 》 言因經水適來 ， 始能辨其陽明證 。 不知仲景陽明篇並無見鬼之文 ， 如見鬼狀 ， 專屬熱入血室 ， 陽明證只譫語不見鬼也 。 鬼者 ， 魄也 ， 人之魂屬氣 ， 魄屬血 ， 血死即為死魄 ， 魄掩其魂 ， 故如見鬼 。 男子傷寒亦有此證 ， 皆是熱入血室 。 蓋譫訓多言妄語 ， 言為心聲 ， 陽明熱合心包 ， 故多言妄語 。 不干魄氣 ， 故亦不見鬼 ， 熱入血室乃見鬼也 。 修園此節不免有誤 。

傷寒六七日 ， 發熱 、 微惡寒 、 肢節煩痛 、 微嘔 、 心下支結 、 外證未去者 ， 柴胡桂枝湯主之 。

再由此而推言乎諸節 ， 傷寒六日已過 ， 至於七日 ， 又值太陽主氣之期 。 發熱 ， 病在太陽之標氣 ， 微惡寒 ， 病在太陽之本氣 ， 病氣不能從胸而出入 ， 結於經脈之支 、 骨節之交 ， 故肢節煩痛 。 經氣鬱欲疏 ， 故微嘔 。 不結於經脈之正絡 ， 而結於支絡 ， 故心下支結 。 外證未去者 ， 以其寒熱猶在也 ， 以柴胡桂枝湯主之 ， 取其解外 ， 又達太陽之氣 ， 而解支節之結 。

此一節言太陽之氣化 ， 而結於經脈之別支也 。

［正曰］發熱惡寒 ， 四支骨節疼痛 ， 即桂枝證也 。 嘔而心下支結 ， 即心下滿 ， 是柴胡證也 。「 外證未去 」 句 ， 以明柴胡證 ， 是病將入內 ， 而桂枝證尚在 ， 不得單用柴胡湯 ， 宜合桂枝湯治之 ， 義極顯明 。 而陳註支結是外結於經脈之支絡 ， 註心下支結亦是支絡 。 然考仲景書 ， 所謂肢節皆言四肢 ， 而心下支結之 「 支 」 字 ， 又與四肢不同 。 若皆指作支絡解 ， 試問肢節疼屬何經之支絡 ？ 心下支結又屬何經之支絡哉 ？ 語涉含糊 ， 只生葛藤耳 。 蓋支結即支滿 、 支飲同義 ， 心下指膈中言 ， 膈中行氣行水 ， 管竅支分派別 ， 西洋醫書 ， 圖出管竅 ， 則真如樹枝貫串 。 支結者 ， 即指此膈間管竅不通也 ， 柴胡湯之胸滿亦是此意 ， 註家何必扯雜 。

柴胡桂枝湯

柴胡（四兩）桂枝 、 黃芩 、 人參（各一兩半）甘草（一兩 ， 炙）半夏（二合半 ， 洗）芍藥（一兩半）大棗（六枚擘）生薑（一兩半 ， 切） 。

上九味 ， 以水七升 ， 煮取三升 ， 去滓溫服 。

［蔚按］小柴胡湯解見本方 。 此言傷寒六七日 ， 一經已周 ， 又當太陽主氣之期 ， 其氣不能從胸而出入 ， 結於經脈以及支絡 ， 故取桂枝湯 ， 以除發熱惡寒 ， 藉小柴胡湯 ， 以達太陽之氣從樞以轉出 。

傷寒五六日 ， 已發汗而復下之 ， 胸脅滿微結 、 小便不利 、 渴而不嘔 、 但頭汗出 、 往來寒熱 、 心煩者 ， 此為未解也 ， 柴胡桂枝乾薑湯主之 。

支結之外又有微結 ， 傷寒過五日而至六日 ， 為厥陰主氣之期 ，《 經 》 云 ：「 厥陰之上 ， 中見少陽 。」 已發汗 ， 而復下之 ， 則逆其少陽之樞 ， 不得外出 ， 故胸脅滿 ， 不似結胸證之大結 ， 而為微結 ， 氣不得下行 ， 故小便不利 ，《 經 》 云 ：「 少陽之上 ， 火氣治之 。」 故渴 。 無樞轉外出之機 ， 故渴而不嘔 。 熱結在上而不在下 ， 故別處無汗 ， 而但頭汗被蒸而出 。 少陽欲樞轉而不能 ， 故為往來寒熱 。 心煩者 ， 少陽與厥陰為表裏 ， 厥陰內屬心包而主脈絡故也 。 總之太陽之病 ， 六日而涉厥陰之氣 ， 不能得少陽之樞以外出 ， 若此 ， 此為未解也 ， 以柴胡桂枝乾薑湯主之 。 此湯達表 、 轉樞 、 解結 、 止渴 、 理中 ， 各絲絲入扣 。

此一節言太陽病 ， 值厥陰主氣之期而為微結也 。

柴胡桂枝乾薑湯方

柴胡（半斤）桂枝（三兩）乾薑（二兩）栝蔞根（四兩）黃芩（三兩）牡蠣（二兩）甘草（二兩 ， 炙） 。

上七味 ， 以水一斗二升 ， 煮取六升 ， 去滓 ， 再煎取三升 ， 溫服一升 ， 日三服 。 初服微煩 ， 復服汗出便愈 。

［張令韶曰］傷寒五六日 ， 厥陰主氣之期也 。 厥陰之上 ， 中見少陽 。 已發汗而復下之 ， 則逆其少陽之樞 ， 不得外出 ， 故而脅滿微結 。 不得下行 ， 故小便不利 。 少陽之上 ， 火氣治之 ， 故渴 。 無樞轉外出之機 ， 故不嘔 。 但頭汗出者 ， 太陽之津液不能旁達 ， 惟上蒸於頭也 。 少陽欲樞轉而不能 ， 故有往來寒熱之象也 。 厥陰內屬心包而主脈絡 ， 故心煩 。 此病在太陽 ， 而涉厥陰之氣 ， 不得少陽之樞以外出 ， 故曰此為未解也 。 用柴胡 、 桂枝 、 黃芩 ， 轉少陽之樞而達太陽之氣 。 牡蠣啟厥陰之氣 ， 以解胸脅之結 。 蔞根引水液以上升 ， 而止煩渴 。 汗下後 ， 中氣虛矣 ， 故用乾薑 、 甘草以理中 。

［正曰］已發汗 ， 則陽氣外泄矣 ， 又復下之 ， 則陽氣下陷 ， 水飲內動 ， 逆於胸脅 ， 故胸脅滿微結 ， 小便不利 。 水結則津不升故渴 ， 此與五苓散證同一意也 。 陽遏於外 ， 不能四散 ， 但能上冒為頭汗出 。 而通身陽氣欲出不能 ， 則往來寒熱 ， 此與小柴胡證 ， 同一意也 。 此皆寒水之氣閉其胸膈腠理 ， 而火不得外發 ， 則返於心包 ， 是以心煩 。 故用柴胡以透達膜腠 ， 用桂 、 薑以散撤寒水 ， 又用栝蔞 、 黃芩以清內鬱之火 。 夫散寒必先助其火 ， 本證心煩已是火鬱於內 ， 初服桂 、 薑 ， 反助其火 ， 故仍見微煩 ， 服則桂 、 薑之性 ， 已得升達而火外發矣 ， 是以汗而出愈 。 原註稍涉含糊 。

傷寒五六日 ， 頭汗出 、 微惡寒 、 手足冷 、 心下滿 、 口不欲食 、 大便硬 、 脈細者 ， 此為陽微結 ， 必有表 ， 復有裏也 。 脈沉 ， 亦在裏也 。 汗出 ， 為陽微 ， 假令純陰結 ， 不得復有外證 ， 悉入在裏 ， 此為半在裏半在外也 。 脈雖沉緊 ， 不得為少陰病 。 所以然者 ， 陰不得有汗 ， 今頭汗出 ， 故知非少陰也 ， 可與小柴胡湯 。 設不了了者 ， 得屎而解 。

微結中又有陽微結之不同 ， 於陰結者 ， 不可不知 。 傷寒太陽證 ， 五日為少陰主氣之期 ， 而六日為厥陰主氣之期 ， 氣傳而病不傳 ， 仍在太陽之經 ， 太陽之氣上蒸 ， 故頭汗出 。 太陽之本氣為寒 ， 故生惡寒 。 太陽標陽之氣 ， 不外行於四肢 ， 故手足冷 。 此皆太陽在表之證也 。 心下滿 ， 口不欲食 ， 大便硬 ， 此皆太陽傳裏之證也 。 太陽之脈不宜細 ， 今竟見脈細者 ， 何也 ？ 細為少陽之脈 ， 今以陽而見陰 ， 則陽轉微 ， 此為陽微結 。 故見證必有表之頭汗出 ， 微惡寒 ， 手足冷 ， 復有裏之心下滿不欲食 ， 大便硬也 。 由此言之 ， 隨證以審脈則可 ， 若舍證以言脈 ， 則同類之可疑者不少 。 不獨脈細而在裏 ， 即脈沉亦為在裏也 ， 雖然 ， 隨證審脈 ， 既不可以板拘 ， 而病證互見 ， 又何以自決 ？ 惟於切實處決之 ， 今於頭汗出一證 ， 即可定其結為陽微 。 假令為少陰之純陰結 ， 不得復有外證 ， 悉入在裏 ， 而見痛引少腹入陰筋之證矣 。 此證猶幸為半在裏 ， 半在外也 ， 脈雖沉緊 ， 究不得為少陰藏結之病 。 所以然者 ， 三陰之經絡劑頸而還 ， 少陰證不得有頭汗 ， 今頭汗出 ， 故知為太陽之樞滯 ， 非少陰之藏結也 ， 可與小柴胡湯以助樞轉 ， 而裏外之邪散矣 。 設外解而裏不了了者 ， 胃氣不和也 ， 得屎而解 ， 此陽微結之似陰 ， 而要不同於陰結者如此 。 此可變小柴胡湯之法為大柴胡湯 。

此一節言陽微結之似陰 ， 雖見裏脈 ， 而究與少陰之純陰結有辨也 。

傷寒五六日 ， 嘔而發熱者 ， 柴胡湯證具 ， 而以他藥下之 ， 柴胡證仍在者 ， 復與柴胡湯 。 此雖已下之 ， 不為逆 ， 必蒸蒸而振 ， 卻發熱汗出而解 。 若心下滿而硬痛者 ， 此為結胸也 ， 大陷胸湯主之 。 但滿而不痛者 ， 此為痞 ， 柴胡不中與之 ， 宜半夏瀉心湯 。

小柴胡證 、 大陷胸證既各不同 ， 而痞證更須分別 。 太陽傷寒至五日 ， 少陰為主氣之期 ， 六日為厥陰主氣之期 ， 大抵五六日之間 ， 是少厥太三經之交也 。 太陽主開 ， 嘔而發熱者 ， 欲從樞外出之象 ， 其餘皆為柴胡湯證悉具 ， 醫者不用柴胡 ， 而以他藥下之 ， 下之猶幸其不下陷 ， 所具之柴胡證仍在者 ， 可復與柴胡湯 。 此雖已下之 ， 卻不為逆 ， 服藥之後 ， 正氣與邪氣相爭 ， 正氣一勝 ， 則邪氣還表 ， 必蒸蒸而振 。 蒸蒸者 ， 三焦出氣之象 ， 振者 ， 雷出地奮之象 。 卻發熱汗出而解 ， 少陽樞轉 ， 氣通於天也 。 若下之 ， 心下滿而硬痛者 ， 此為結胸也 ， 宜大陷胸湯主之 。 但滿而不痛者 ， 乃病發於陰 ， 誤下之後而成此為痞 ， 痞證感少陰之熱化 ， 無少陽之樞象 ， 柴胡不中與之 ， 宜半夏瀉心湯 。

此一節復以小柴胡證 、 大陷胸證夾起痞證 ， 言大陷胸不可與 ， 即柴胡亦不可與也 。 特出半夏瀉心湯一方 ， 以引起下文諸瀉心湯之義 。

［正曰］ 《 淺註 》 以小柴胡證 、 陷胸證夾起痞證 。 不知此三證原是一串 ， 故仲景連及之 ， 並非借賓定主也 。 蓋小柴胡證是表之腠理間病 ， 腠理是赤肉外之膜油 ， 若從外膜而入內膜 ， 聚於胸膈 ， 則為陷胸 。 蓋胸膈乃內膜之大者 ， 為上下之界 ， 故邪入於內 ， 多於正氣 ， 結於此間 ， 正氣不升 ， 飲水亦停於膈 ， 是為有形之水飲 ； 邪氣內陷 ， 並心包之火 ， 阻於胸膈 ， 則為有形之痰血 。 血生於心火 ， 火行則血行 ， 火阻則血阻 ， 血與水交結 ， 則化為痰 。 是為結胸實證 ， 當奪其實 ， 用大陷胸湯 。 但滿而不痛 ， 則無血與水 ， 無凝聚成痰之實證 ， 只水火無形之氣塞於胸膈 ， 和其水火之氣而痞自解 ， 不必攻下有形之物也 。 柴胡是透膈膜而外達腠理 ， 陷胸是攻膈膜而下通大腸 ， 瀉心等湯則只和膈膜以運行之 。 皆主膈膜間病 ， 而有內外虛實之分 ， 故仲景連及言之其示人也 ， 切矣 。 修園註痞是病發於陰證 ， 尚欠分曉 。

半夏瀉心湯方

半夏（半升 ， 洗）黃芩 、 乾薑 、 甘草（炙）人參（以上各三兩）黃連（一兩）大棗（十二枚 ， 擘） 。

上七味 ， 以水一斗 ， 煮取六升 ， 去滓 ， 再煮取三升 ， 溫服一升 ， 日三服 。

［蔚按］師於此證 ， 間日即云傷寒五六日 ， 嘔而發熱 ， 柴胡證俱在者 ， 五六日乃厥陰主氣之期 ， 厥陰之上 ， 中見少陽 ， 太陽之氣 ， 欲從少陽之樞以外出 。 醫者以他藥下之 ， 心下滿而硬痛者為結胸 ， 但滿而不痛者為痞 。 痞者 ， 否也 ， 天氣不降 ， 地氣不升之義也 。 芩 、 連大苦以降天氣 ， 薑 、 棗 、 人參 ， 辛甘以升地氣 ， 所以轉否而為泰也 。 君以半夏者 ， 因此證起於嘔 ， 取半夏之降逆止嘔如神 ， 亦即小柴胡湯去柴胡加黃連 ， 以生薑易乾薑是也 。 古人治病不離其宗如此 。

太陽 、 少陽併病 ， 而反下之 ， 成結胸 ， 心下硬 ， 下利不止 ， 水漿不下 ， 其人心煩 。

結胸痞證 ， 由於誤下所致 ， 可知下之不可不慎也 。 太陽少陽併病 ， 宜從少陽之樞轉 。 醫者不知樞轉之義 ， 而反下之 ， 逆其樞於內 ， 則成小結胸 ， 心下硬 。 樞逆於下 ， 則下焦不合 ， 而下利不止 ； 樞逆於上 ， 則上焦不納 ， 而水漿不下 ； 樞逆於中 ， 則中焦之胃絡不和 ， 故其人心煩 。 此併病誤下之劇證也 。

此一節言太陽少陽併病 ， 誤下之劇證也 。

［受業薛步雲云］誤下後 ， 太少標本水火之氣 ， 不能交會於中土 ， 火氣不歸於中土 ， 獨亢於上 ， 則水漿不下 ， 其人心煩 ； 水氣不交於中土 ， 獨盛於下 ， 則下利不止 。 此不可用陷胸湯 ， 即小柴胡亦未甚妥 ， 半夏瀉心湯庶幾近之 。

脈浮而緊 ， 而復下之 ， 緊反入裏 ， 則作痞 。 按之自濡 ， 但氣痞耳 。

知併病之不可以誤下也 ， 亦知陰證更不可以誤下乎 。 傷寒病在表則脈浮 ， 而在陰則為緊 ， 浮中見緊者 ， 可以定其為少陰之表證矣 。 何以言之 ？ 少陰篇云 ：「 少陰病 ， 得之二三日 ， 麻黃附子甘草湯微發其汗 。 以二三日無裏證 ， 故微發汗是也 。」 醫者不知微發其汗 ， 而復下之 ， 其緊初見於浮分者 ， 旋而反入於裏 ， 變為沉緊 。 病發於陰而誤下之 ， 則作痞 ， 痞之所由來也 。 但痞與結胸異 ， 彼以按之自硬 ， 此以按之自濡 ； 彼為有形之結痛 ， 此但無形之氣痞耳 。

此一節申言痞證之因 。

［正曰］緊是少陰證 ， 與仲景少陰證之脈法不合 。 蓋緊脈是寒被其火 ， 浮緊主在表 ， 則為皮毛肌腠間病 ， 沉緊主在裏 。 曰反入裏者 ， 謂本浮而反沉 ， 主從外而入內 ， 故主陷入胸膈而為痞也 。 又曰但氣痞耳 ， 則是仲景自行註解 ， 言痞止是寒熱無形之氣 ， 不似結胸 ， 是水火有形之痰也 。 讀者當辨 。

太陽中風 ， 下利 、 嘔逆 ， 表解者 ， 乃可攻之 。 其人汗出 ， 發作有時 ， 頭痛 、 心下痞硬滿 、 引脅下痛 、 乾嘔 、 短氣 、 汗出不惡寒者 ， 此表解裏未和也 ， 十棗湯主之 。

痞證間有風激水氣而成者 ， 自當分別而觀 。 太陽中風 ， 動其寒水之氣 ， 水氣淫於下則下利 ， 水氣淫於上則嘔逆 。 然風邪在表 ， 須待表解者 ， 乃可從裏攻之 。 若其人內水滲溢 ， 則漐漐汗出 。 水有潮汐 ， 則汗出亦發作有時 ， 水搏則過顙 ， 水激則在山 ， 故為頭痛 。 水飲填塞於胸脅 ， 則心下痞而硬滿 ， 又引脅下而作痛 。 水邪在中 ， 阻其升降之氣 ， 上不能下則乾嘔 ， 下不能上則短氣 。 歷歷驗之 ， 知裏證之未和 ， 惟此汗出 、 不惡寒之另為一證者 ， 即於不惡寒中 ， 知表證之已解 ， 因而斷之曰 ， 此表解裏未和也 。 以十棗湯主之 。

此一節於痞證外論及太陽中風 ， 激動其寒水之氣而為痞也 。 漐 ， 音蟄 ， 汗出如小雨不輟貌 。

［正曰］發作有時 ， 是何緣故 ？ 何得比為水有潮汐 ？ 頭痛亦何比得為水激在山 ？ 蓋水停胸脅 ， 在膜油中 ， 與瘧邪之客於募原同也 。 募原今人不知 ， 蓋即三焦之油膜也 ， 邪在膜中 ， 正氣過此 ， 與之相爭 ， 則瘧發作 。 此節水留膈膜之間 ， 衛氣與爭則發作 ， 衛氣已過則止 ， 與瘧之發作有時 ， 其理正同 。 衛氣爭而得出 ， 則漐漐汗出 。 寒水之氣 ， 隨太陽經脈上攻於頭 ， 則為頭痛 。 故但用十棗湯 ， 攻其水而諸證解 。 又有此 「 硬滿 」 二字 ， 與但氣痞者不同 ， 仲景欲人互參 ， 故繼上章而詳此也 。

十棗湯方

芫花（熬）甘遂 、 大戟 、 大棗（十枚 ， 擘） 。

上上三味等分 ， 各別搗為散 ， 以水一升半 ， 先煮大棗肥者十枚 ， 取八合 ， 去滓 ， 納藥末 。 強人服一錢匕 ， 羸人服半錢 ， 溫服之平旦服 。 若下少病不除者 ， 明日更服 ， 加半錢 ， 得快下利後 ， 糜粥自養 。

［蔚按］太陽為天 ， 天連於水 ， 太陽中風 ， 風動水氣 ， 水氣淫於上則嘔逆 ， 水氣淫於下則下利 ， 水氣聚於心下則為痞 ， 且硬滿引脅而痛也 。 其人漐漐汗出 ， 頭痛乾嘔 ， 短氣汗出等證宜辨 。 若惡寒為表未解 ， 不可攻之 ； 若不惡寒 ， 為表解而裏未和 ， 宜用此湯 。 第三味皆辛苦寒毒之品 ， 直決水邪 ， 大傷元氣 ， 柯韻伯謂參 、 朮所不能君 ， 甘草又與之相反 ， 故選十棗以君之 ， 一以顧其脾胃 ， 一以緩其峻毒 。 得快利後糜粥自養 ， 一以使穀氣內充 ， 一以使邪不復作 。 此仲景用毒攻病之法 ， 盡美又盡善也 。

太陽病 ， 醫發汗 ， 遂發熱 、 惡寒 ， 因復下之 ， 心下痞 ， 表裏俱虛 ， 陰陽氣並竭 。 無陽則陰獨 ， 復加燒針 ， 因胸煩 、 面色青黃 、 膚瞤者 ， 難治 。 今色微黃 ， 手足溫者 ， 易愈 。

痞證間有汗下 ， 虛其陰陽而成者 ， 亦當分別而觀 。 太陽病 ， 在肌腠者 ， 宜桂枝湯以解肌 。 醫者誤以麻黃湯發汗 ， 徒傷太陽之經而虛其表 ， 遂致發熱惡寒比前較甚 。 若再用桂枝湯啜熱稀粥法 ， 則愈矣 。 醫者不知 ， 因復下之 ， 更甚太陰之藏 ， 而虛其裏 ， 心下作痞 ， 責之表裏俱虛 ， 陰氣與陽氣並竭 ， 並竭則不交而為痞矣 。 且夫陰陽之為義大矣哉 ！ 自其淺言之 ， 則氣陽也 ， 血陰也 ； 自其深言之 ， 陽有陽氣 ， 而陰亦有陰氣 ， 陰氣為無形之氣 ， 隨陽氣循行於內外 ， 不同於有形之陰血 ， 獨行於經脈之中也 。 陰血止謂之陰 ， 陰氣謂之為陰 ， 亦可謂之為陽 。 此證無陽則陰獨 ， 其理雖奧 ， 醫者不可以不明 。 倘復加燒針 ， 以強助其陽 ， 火氣因攻於胸而為煩 ， 土敗而呈木賊之色 ， 其面色青黃 。 脾傷而失貞靜之體 ， 其肌膚瞤動而不安者 ， 難治 。 今面色不青而微黃 ， 是土不失其本色也 。 手足溫者 ， 猶見土氣灌溉於四旁也 ， 病尚易愈 。

此一節言汗下傷陰陽之氣而成痞者 ， 不可更用燒針也 。 今閩粵江浙醫輩 ， 不敢用麻黃湯 ， 而代以九味羌活湯 ， 香蘇飲加荊 、 防 、 芎 、 芷 、 炮薑之類 ， 視麻黃湯更烈 。

［正曰］陰氣謂之為陰 ， 又云亦可謂之為陽 ， 則混淆矣 。 陰陽氣並竭 ， 與無陽則陰獨實為難通 。 吾於此頗有意會 ， 然仍不敢解 ， 恐未合聖師心法也 ， 故闕之以待考 。

心下痞 ， 按之濡 ， 其脈關上浮者 ， 大黃黃連瀉心湯主之 。

痞發於陰 ， 實感少陰君火之氣而成 ， 故其病心下不通而痞 ， 以手按之 ， 卻不硬而濡 ， 此病在無形之氣也 ， 診其脈卻不同誤下入裏之緊 。 關脈之上浮者 ， 以關上為寸 ， 浮為上升 ， 此少陰君火亢盛之象 。 以大黃黃連瀉心湯主之 ， 瀉少陰亢盛之火而交於下 ， 則痞結解矣 。

此一節言痞感少陰君火之氣而成 ， 出其正治之方也 。 此外各瀉心法 ， 皆因其兼證而為加減也 。

［補曰］結胸瀉心 ， 所謂胸心 ， 皆指膈膜而言 ， 心包之火 ， 隨血下行 ， 要從此過 。 膀胱之水 ， 從胃而滲入三焦 ， 膈膜是上焦 ， 乃水之上源 ， 三焦決瀆之水 ， 要從此過 。 其膀胱所化之氣 ， 透入氣海 ， 循下焦油膜而上出口鼻 ， 充皮毛 ， 均要從膈膜中過 。 是以膈間有結胸 、 痞氣之證 ， 結胸是有形之實證 ， 痞氣是無形之虛氣 。 結胸有寒熱並結者 ， 又有寒實熱實之殊 。 痞證有水火交痞者 ， 又有單水痞 、 單火痞之異 ， 十棗湯單是水痞 ， 此湯是單火痞 。 仲景對舉之 ， 正欲令人互勘 。

大黃黃連瀉心湯方

大黃（二兩）黃連（一兩） 。

上二味 ， 以麻沸湯二升漬之 ， 須臾絞去滓 ， 分溫再服 。

［蔚按］心下痞 ， 按之濡而不鞕 ， 是內陷之邪與無形之氣 ， 搏聚而不散也 。 脈浮在關以上 ， 其勢甚高 ， 是君火亢於上 ， 不能下交於陰也 。 此感上焦君火之化而為熱痞也 ， 方用大黃 、 黃連大苦大寒以降之 ， 火降而水自升 ， 亦所以轉否為泰法也 。 最妙在不用煮而用漬 ， 僅得其無形之氣 ， 不重其有形之味 ， 使氣味俱薄 ， 能降而即能升 ， 所謂聖而不可知之謂神也 。

心下痞 ， 而復惡寒 、 汗出者 ， 附子瀉心湯主之 。

痞為少陰本熱火亢 ， 而有復呈太陽本寒為病者 ， 亦須分別 。 心下痞 ， 為少陰君火內結之證 ， 而復惡寒 ， 乃得太陽本寒之氣 ， 而且汗出者為太陽本寒之甚 ， 而標陽又虛 。 難以自守之象 。 以附子瀉心湯主之 。 蓋以太陽少陰標本相合 ， 水火相濟 ， 本氣中自有陰陽水火 。 非深明陰陽互換之理者 ， 不可以語此 。

［補曰］瀉心皆是水火虛氣作痞 ， 惟此是火氣實 ， 水氣虛 ， 水中化氣 ， 即衛外之陽氣也 ， 故用附子補水分之陽氣 。

附子瀉心湯方

大黃（二兩）黃連 、 黃芩（各一兩）附子（一枚炮去皮 ， 破 ， 別煮取汁） 。

上四味切三味 ， 以麻沸湯二升漬之 ， 須臾絞去滓 ， 納附子汁 ， 分溫再服 。

［蔚按］心下痞 ， 是感少陰君火之本熱也 ， 復惡寒者 ， 復呈太陽寒水之本寒也 。 汗出者 ， 太陽本寒甚 ， 而標陽大虛 ， 而欲外撒也 。 治傷寒以陽氣為主 ， 此際豈敢輕用苦寒 。 然其痞不解 ， 不得不取大黃 、 黃連 、 黃芩之大苦大寒 ， 以解少陰之本熱 。 又恐亡陽在即 ， 急取附子之大溫 ， 以溫太陽之標陽 。 並行不悖 ， 分建奇功如此 。 最妙在附子專煮 ， 扶陽欲其熟而性重 ； 三黃湯漬 ， 開痞欲其生而性輕也 。

本以下之 ， 故心下痞 ， 與瀉心湯 ， 痞不解 。 其人渴而口燥煩 、 小便不利者 ， 五苓散主之 。

水火不交 ， 其作痞固也 ， 而土氣不能轉運者 ， 亦因而作痞 ， 太陽之本寒也 。 傷寒中風 ， 但見惡寒之本病 ， 不見發熱之標病 ， 汗之宜慎 ， 而下更非所宜 。 醫者不知其病止在本 ， 汗後復以承氣之類下之 ， 故心下痞 。 與瀉心湯欲瀉其陽痞 ， 而痞竟不解 。 所以然者 ， 汗傷中焦之汁 ， 下傷中宮之氣 ， 脾虛故也 。 脾虛不能上升而布津液 ， 則其人渴而口中躁煩 。 脾虛不能下行而調水道 ， 則其人小便或短赤 ， 或癃閉而不利者 ， 以五苓散主之 。

上節言水火不交而成痞 ， 此言土不灌溉 ， 而亦成痞也 。

［補曰］痞是水火虛氣 ， 然亦有單水痞之實證 ， 十棗湯是也 。 又有單水痞之虛證 ， 五苓散是也 ， 辨證細密之至 。 又原文 「 本 」 字下 ， 當有脫簡 。

傷寒汗出解之後 ， 胃中不和 ， 心下痞硬 ， 乾噫食臭 ， 脅下有水氣 ， 腹中雷鳴下利者 ， 生薑瀉心湯主之 。

脾不和者 ， 既因以成痞矣 ， 而胃不和者亦然 。 傷寒汗出 ， 外邪已解之後 ， 惟是胃中不和 。 不和則氣滯而內結 ， 故為心下痞硬 ， 不和則氣逆而上衝 ， 故為乾噫 。 蓋胃之所司者 ， 水穀也 ， 胃氣和則穀消而水化矣 。 茲則穀不消而作腐 ， 故為食臭 。 水不化而橫流 ， 故為脅下有水氣 。 腹中雷鳴下利者 ， 水穀不消 ， 糟粕未成 ， 而遽下 ， 逆其勢則不平 ， 所謂物不得其平則鳴者是也 。 以生薑瀉心湯主之 。

上節言脾不轉輸而成痞 ， 此節合下節 ， 皆言胃不和而亦成痞也 。

［正曰］以 「 物不得其平則鳴 」 解腹中雷鳴 ， 牽強之至 。 豈知 “ 水氣 ” 二字 ， 仲景明言有水復有氣 ， 若有水不有氣 ， 則水停而氣不鼓之 ， 不雷鳴矣 。 有氣不有水 ， 則氣行而水不激之 ， 亦不雷鳴矣 。 惟水與氣爭趨 ， 是以雷鳴下利 。 又按諸瀉心證 ， 皆是痞結膈膜之間 ， 西醫言膈膜有管竅 ， 通於胃中 ，《 內經 》 言胃有大絡 ， 是指紋絡 ， 其實絡中有管竅也 。 胃絡通於膈 ， 故各瀉心湯治膈間 ， 皆用和胃之藥 ， 借胃氣以運行其膈間也 。 但各節是言膈病而兼治胃 ， 此節是言胃病而兼及膈也 。 病當在膈 ， 則食管中無病 ， 故不食臭 ， 腸中亦無病 ， 故不下利 。 惟因胃中水火不和 ， 而兼膈痞者 ， 不但火逆之氣出於膈間而為乾噫 ， 必且食物在胃脘亦穢逆而為食臭 。 不但水與氣從膈侵及脅下 ， 而且復中大小腸 ， 與胃連為一體者 ， 亦為水氣攻衝而雷鳴下利 。 細觀此節 ， 便知腸胃 、 膈膜之別 ， 並知火逆 、 水瀉之原矣 。

生薑瀉心湯方

生薑（四兩 ， 切）甘草（三兩 ， 炙）人參（三兩）乾薑（一兩）黃芩（三兩）半夏（半升 ， 洗）黃連（一兩）大棗（十二枚 ， 擘） 。

上八味 ， 以水一斗 ， 煮取六升 ， 去滓 ， 再煎取二升 ， 溫服一升 ， 日三服 。

［男元犀按］太陽為寒水之經 ， 寒水之氣傷於外者 ， 可從汗而解之 ， 寒水之氣入於裏者 ， 不能從汗解之 ， 汗出解後 ， 而後現之證 ， 俱屬水氣用事 ， 為本條之的證 。 惟心下痞硬 ， 為諸瀉心法統共之證 。

［陳平伯云］君生薑之辛溫善散者 ， 宣泄水氣 。 復以乾薑 、 參 、 草之甘溫守中者 ， 培養中州 。 然後以芩 、 連之苦寒者 ， 滌熱泄痞 。 名曰生薑瀉心 ， 賴以瀉心下之痞 ， 而兼擅補中散水之長也 。 倘無水氣 ， 必不用生薑 、 半夏之辛散 ， 不涉中虛 ， 亦無取乾薑 、 參 、 草之補中 。 要知仲景瀉心湯有五 ， 然除大黃黃連瀉心湯正治之外 ， 皆隨證加減之方也 。

傷寒中風 ， 醫反下之 ， 其人下利 ， 日數十行 ， 穀不化 ， 腹中雷鳴 ， 心下痞硬而滿 ， 乾嘔 ， 心煩不得安 。 醫見心下痞 ， 謂病不盡 ， 復下之 ， 其痞益甚 。 此非結熱 ， 但以胃中虛 ， 客氣上逆 ， 故使硬也 。 甘草瀉心湯主之 。

然而胃不和中 ， 又有誤下之虛證 。 太陽病 ， 或傷寒或中風 ， 不應下者 ， 醫反下之 ， 虛其腸胃 ， 則水寒在下而不得上交 ， 故其人下利 ， 日數十行 ， 穀不化 ， 腹中雷鳴 。 火熱在上而不得下濟 ， 故其人心下痞硬而滿 。 乾嘔心煩 ， 不得安 ， 此上下水火不交之理 ， 本來深奧 ， 醫者不知 ， 只見其心下痞 ， 謂邪熱之病不盡 ， 復誤下之 ， 則下者益下 ， 上者益上 ， 其痞益甚 。 此非結熱 ， 但誤下以致胃中虛 ， 客氣乘虛上逆 ， 故使心下硬也 。 以甘草瀉心湯主之 ， 此交上下者 ， 調其中之法也 。

此一節承上節胃不和而言胃中虛之證也 。

甘草瀉心湯方

甘草（四兩）黃芩（三兩）乾薑（三兩）半夏（半升 ， 洗）大棗（十二枚 ， 擘）黃連（一兩） 。

上六味 ， 以水一斗 ， 煮取六升 ， 去滓 ， 再煎取三升 ， 溫服一升 ， 日三服 。

［陳平伯曰］心下痞本非可下之實熱 ， 但以妄下胃虛 ， 客熱內陷 ， 上逆心下耳 ， 是以胃氣愈虛 ， 痞結愈甚 。 夫虛者宜補 ， 故用甘溫補以虛 ； 客者宜除 ， 必藉苦寒以泄熱 。 方中倍用甘草者 ， 下利不止 ， 完穀不化 ， 此非稟九土之精者 ， 不能和胃而緩中 。 方名甘草瀉心 ， 見泄熱之品 ， 得補中之力 ， 而其用始神也 。 此伊尹湯液所制 ， 治狐惑蝕於上部則聲嗄者 ， 方中有人參三兩 。

傷寒服湯藥 ， 下利不止 ， 心下痞硬 ， 服瀉心湯已 。 復以他藥下之 ， 利不止 。 醫以理中與之 ， 利益甚 。 理中者 ， 理中焦 ， 此利在下焦 ， 赤石脂禹餘糧湯主之 。 復不止者 ， 當利其小便 。

痞不特上中二焦之為病也 ， 即下焦不和亦能致痞 。 傷寒服攻下之湯藥 ， 下後則下焦之氣下而不上 ， 故下利不止 。 上焦之氣上而不下 ， 故心下痞硬 。 伊聖瀉心湯 ， 所以導心下之火熱而下交也 。 服瀉心湯已 ， 則心下之痞滿既除 ， 而上中之氣亦和矣 。 復以他藥下之 ， 則下焦之氣益下而不能上 ， 故利不止 。 醫又認為中焦虛寒 ， 以理中湯與之 ， 利益甚 。 蓋理中者 ， 溫補脾胃 ， 其效專理中焦 。 此利不在中焦而在下焦 ， 當以赤石脂禹餘糧湯主之 。 復利不止者 ， 法在分其水穀 ， 當利其小便 。

此一節言下焦不和以致痞 ， 發千古所未發 。

［正曰］下焦不和以致痞 ， 誤矣 。 下焦是大腸胱膀間之膜油 ， 主通利水道 ， 入膀胱 ， 又主收止大腸之氣 ， 並以膏液潤大腸也 。 此處病 ， 萬不能上胸膜而作痞證 ， 且原文言此利在下焦 ， 並未言此痞在下焦 ， 何得妄扯而反自鳴得意哉 。 蓋此節是治痞而致利 ， 服瀉心湯己 ， 是已治其痞硬 ， 而反下之 ， 是又誤下之也 ， 遂利不止 ， 是痞已去 ， 只是利不止也 。 故下文但言治利 ， 不言治痞 。 修園於文法未細玩 ， 故誤 ， 只緣不知三焦是何物耳 。 仲景曰 ：「 理中者 ， 理中焦 。」 是理小腸脾胃間之膜油 。 此利在下焦 ， 是指大腸膀胱間之膜油 ， 故以赤石餘糧止塞大腸 。 若仍利者 ， 當利小便 ， 是當從油膜而分消之 ， 使從小便去 ， 則水不侵入大腸矣 。 識得下焦之膜油 ， 則知利小便即是治大便之利 ， 並知治中焦之誤 ， 且知下焦不能為胸痞 ， 並知痞證誤下 ， 所以能致下利也 。 會通結胸痞滿各證 ， 皆在上焦膜膈中 ， 或時連及中下焦與腠理者 ， 皆因以膜相連之故 ， 同而不同之理 ， 皆可明矣 。

赤石脂禹餘糧湯方

赤石脂（一斤 ， 碎）禹餘糧（一斤 ， 碎） 。

上二味 ， 以水六升 。 煮取二升 ， 去滓 ， 分三服 。

［張令韶曰］石性墜下 ， 故以治下焦之利 ， 非僅固澀也 。 下焦濟泌別汁 ， 而滲入膀胱 ， 故利不止者 ， 又當利其小利 ， 以分別其水穀焉 。 夫心下痞屬上中二焦 ， 此復言不特上中二焦不和而成 ， 即下焦不和而亦能成痞也 。

［柯韻伯曰］甘 、 薑 、 參 、 朮 ， 可以補中宮元氣之虛 ， 而不足以固下焦脂膏之脫 。 此利在下焦 ， 故不得以理中之劑收功矣 。 乃大腸之不固 ， 仍責在胃 ， 關門之不閉 ， 仍責在脾 。 二石皆土之精氣所結 ， 實胃而澀腸 ， 急以治下焦之標者 ， 實以培中宮之本也 。 要知此證土虛而火不虛 ， 故不宜於薑 、 附 。 若濕甚而虛不甚 ， 復利不止者 ， 故又當利小便 。 又曰 ：「 凡草木之藥 ， 皆稟甲乙之氣 ， 總不若稟戊己之化者 ， 得同氣相求之義 ， 又有爐底補塞之功 。」

傷寒吐下後 ， 發汗 ， 虛煩 ， 脈甚微 ， 八九日心下痞硬 、 脅下痛 、 氣上衝咽喉 、 眩冒 、 經脈動惕者 ， 久而成痿 。

下後致痞 ， 言之詳矣 。 而發汗在吐下之後而成痞者 ， 奈何 ？ 傷寒吐下後 ， 又發其汗 ， 則奪其經脈之血液而為汗矣 。 心主血 ， 故虛煩 ， 心主脈 ， 故脈甚微 。 八月值陽明主氣之期而從闔 ， 九日值少陽主氣之期 ， 而不能樞轉 ， 故心下痞硬 ， 而脅下亦痛 。 甚至陰虛陽亢 ， 虛氣上衝於咽喉 ， 血不上榮頭目 ， 時形其眩冒 ， 經脈動惕者 ， 以吐下之後而汗 ， 則經脈之血告竭 ， 而筋遂無所養也 。 久而不愈 ， 恐肢體不為我用而成痿 。

此一節 ， 雖吐下與汗並言 ， 卻重在誤汗一邊 。

傷寒發汗 、 若吐 、 若下 ， 解後 ， 心下痞硬 ， 噫氣不除者 ， 旋復代赭湯主之 。

汗吐下後病已解 ， 而尚有痞噫之證未除者 ， 不可不備其治法 。 傷寒發汗 ， 若吐若下 ， 解後 ， 心下痞硬 ， 噫氣不除者 ， 此中氣傷而虛氣上逆也 ， 以旋覆代赭湯主之 。

此節言治病後之餘邪 ， 宜於補養中 ， 寓散滿鎮逆之法 。

旋覆代赭石湯方

旋覆花（三兩）人參（二兩）生薑（五兩 ， 切）代赭石（一兩）大棗（十二枚 ， 掣）甘草（三兩 ， 炙）半夏（半升 ， 洗） 。

上七味 ， 以水一斗 ， 煮取六升 ， 去滓 ， 再煎取三升 ， 溫服一升 ， 日三服 。

［俞麟州曰］此即生薑瀉心湯之變法也 。 夫二條皆有心下痞硬句 ， 而生薑瀉心湯 ， 重在水氣下趨而作利 。 旋覆代赭湯 ， 重在胃虛挾飲 ， 水氣上逆而作噫 。 取治水氣下趨而利者 ， 必用生薑以散水 ； 胃虛挾飲而噫者 ， 必用赭石以鎮逆 。 二條對勘 ， 益見仲景制方之妙 。

［羅東逸云］此方治正虛 ， 氣不歸元 ， 則承領上下之聖方也 。 蓋發汗吐下後 ， 邪雖去 ， 而胃氣之虧損亦多 ， 胃氣既虧 ， 三焦亦因之而失職 ， 陽無所歸而不升 ， 陰無所納而不降 ， 是以濁邪留滯 ， 伏飲為逆 ， 故心下痞硬 ， 噫氣不除 。 方中以人參 、 甘草養正補虛 ， 薑 、 棗和脾養胃 ， 所以定安中州者至矣 。 更以赭石 ， 得土氣之甘而沉者 ， 使之斂浮鎮逆 ， 領人參以歸氣於下 ； 旋覆之辛而潤者 ， 用之開肺滌飲 ， 佐半夏以蠲痰飲於上 。 茍非二物承領上下 ， 則何能除噫氣而消心下之痞硬乎 ？ 觀仲景治下焦水氣上凌 ， 振振欲擗地者 ， 用真武湯鎮之 ； 利在下焦 ， 大腸滑脫者 ， 用赤石脂禹餘糧湯固之 ； 此胃虛於中 ， 氣不及下 ， 復用此法領之 ， 而胸中轉否為泰 。 其為歸元固下之法 ， 各極其妙如此 。

下後 ， 不可更行桂枝湯 ， 若汗出而喘 ， 無大熱者 ， 可與麻黃杏子甘草石膏湯 。

下之太早 ， 為結胸 ， 為痞 ， 此證之常也 ， 而證之變者 ， 又當別論 。 太陽溫病 、 風溫證 ， 熱自內發 ， 宜用涼散而托解之 ， 不宜下之太早也 。 下後雖不作結痞等證 ， 而下之太早 ， 其內熱尚未歸於胃腑 ， 徒下其屎 ， 不下其熱 ， 熱愈久而愈甚矣 。 欲解其熱 ， 必不可更行桂枝湯以熱增熱 。 須知溫病 、 風溫證 ， 為火勢燎原而莫戢 。 若火逼於外 ， 則蒸蒸而汗出 ， 火逆於上 ， 則鼾齁而作喘 。 內熱已甚 ， 而外反見其無大熱者 ， 可與麻黃杏子甘草石膏湯 ， 順其勢而涼解之 ， 此下後不干結痞 ， 而另有一證也 。

此一節因上下文 ， 皆言下後之證 ， 亦姑備此證以參觀也 。 諸本皆疑其錯簡 ， 或謂其傳寫之誤 。 然漢季及晉 ， 為時未久 。 不可與秦以前之書並論 。 余讀書凡有遇不能曉悟之處 ， 皆自咎識見不到 ， 不敢輒以錯簡等說自文 。

太陽病 ， 外證未除而數下之 ， 遂協熱而利 ， 利下不止 ， 心下痞硬 ， 表裏不解者 ， 桂枝人參湯主之 。

下後表證未解而作痞 ， 不無裏寒內熱之分 ， 試言其裏寒 。 太陽病 ， 不用桂枝湯解肌 ， 外證未除 ， 醫者魯莽而數下之 ， 致虛胃氣 ， 虛極則寒 ， 中氣無權 ， 既不能推托邪熱以解肌 ， 遂協同邪熱而下利 。 利下不止 ， 胃陽愈虛 ， 而陰霾之氣 ， 愈逆於上 ， 彌漫不開 ， 故心下痞硬 。 此為表裏不解者 ， 以桂枝人參湯主之 。

此一節合下節 ， 皆言太陽表裏不解而成痞也 。 弟賓有按 ： 此 「 協熱 」 二字 ， 與別處不同 ， 蓋由肌熱不從外解 ， 故其方不離桂枝 。

桂枝人參湯

桂枝（四兩）甘草（四兩 ， 炙）白朮（三兩）人參（三兩）乾薑（三兩） 。

上五味以水九升 ， 先煮四味 ， 取五升 ， 納桂 ， 更煮取三升 ， 溫服一升 ， 日再服 ， 夜一服 。

［蔚按］太陽外證未除而數下之 ， 未有不致虛者 。 裏虛則外熱內陷 ， 故為協熱利不止 。 協 ， 合也 ， 同也 ， 言但熱不虛 ， 但虛不熱 ， 皆不足以致此也 。 太陽之氣出入於心胸 ， 今太陽主陽之氣 ， 因誤下而陷於下 ， 則寒水之陰氣 ， 反居於陽位 ， 故為心下痞硬 ， 可與甘草瀉心湯 。 此條非熱結 ， 但以 「 胃中虛 ， 客氣上逆 ， 故使硬 」 句互參 。 方用人參湯以治裏虛 ， 桂枝以解表邪 。 而煮法桂枝後納者 ， 欲其治於裏藥中越出於表 ， 以解邪也 。

［沈丹彩曰］此與葛根黃連湯 ， 同於誤下而利不止之證也 ， 而寒熱各別 ， 虛熱對待 ， 可於此互參之 。 彼因實熱而用清邪 ， 此因虛邪而從補正 ； 彼得芩連而喘汗安 ， 此得理中而痞硬解 ； 彼得葛根以升下陷而利止 ， 此藉桂枝以表解邪而利亦止矣 。

傷寒大下後復發汗 ， 心下痞 、 惡寒者 ， 表未解也 。 不可攻痞 ， 當先解表 ， 表解乃可攻痞 。 解表宜桂枝湯 ， 攻痞宜大黃黃連瀉心湯 。

試言其內熱 ： 傷寒 ， 大下之後 ， 復發其汗 ， 則太陽之氣逆於心胸 ， 故心下痞 。 而惡寒之證仍在者 ， 為表未解也 。 夫從外而內者 ， 先治其外 ， 後治其內 ， 故不可攻痞 ， 當先解表 ， 必俟不惡寒之表證盡解 ， 乃可以攻其痞 。 解表宜桂枝湯 ， 攻痞宜大黃黃連瀉心湯 。

此一節 ， 汪苓友謂其重出 ， 而不知仲師繼上節而復言之 ， 以見表之邪熱雖同 ， 而裏之變證各異 。 且表裏同治 ， 有用一方而為雙解之法 ， 雙解中又有緩急之分 ， 或用兩方而審先後之宜 ， 兩方中又有合一之妙 。 一重復處 ， 開出一新境 ， 不可與讀書死於句下者說也 。

傷寒發熱 、 汗出不解 ， 心中痞硬 、 嘔吐而下利者 ， 大柴胡湯主之 。

今試即痞證而總論之 ， 可以從中而解 ， 亦可以從外而解也 。 傷寒發熱 ， 汗出不解 ， 邪結心中而心下痞硬 。 然邪雖已結聚 ， 而氣機仍欲上騰 ， 故嘔吐 。 不得上出 ， 而復欲下行 ， 故嘔吐 。 而又下利者 ， 當因其勢而達之 ， 達之奈何 ？ 用大柴胡湯從中上而達太陽之氣於外 ， 以主之 。 治痞者 ， 不可謂瀉心湯之外無方也 。

此一節 ， 所以結痞證之義也 。 按此證宜用大柴胡湯之無大黃者 。

病如桂枝證 ， 頭不痛 、 項不強 、 寸脈微浮 、 胸中痞硬 、 氣上衝喉咽不得息者 ， 此為胸有寒也 。 當吐之 ， 宜瓜蒂散 。

又即結胸之證而總論之 ， 以見大小陷胸湯外 ， 又有吐法以補其所未及也 。 病如桂枝證 ， 但頭不痛 ， 項不強 ， 知其病不在太陽之經脈矣 。 寸脈主上而微浮 ， 設是風邪 ， 當從胸以及於頭而俱痛 。 今頭項如故 ， 惟胸中痞硬 ， 何也 ？ 胸中乃太陽出入之地 ， 本寒之氣塞其道路故也 。 氣上衝咽喉 ， 喘促而不得自布其鼻息者 ， 此為胸有寒也 ，《 內經 》 云 ：「 太陽之上 ， 寒氣主之 。」 寒氣結凝於胸 ， 則太陽之氣不能從胸以出 ， 當吐以從高越之 ， 宜瓜蒂散 。 此可見結胸之證不一 ， 因下而成者固多 ， 因汗而成者亦復不少 ， 不因汗吐下而成者亦有之 ， 因其欲吐不得吐而成者亦有之 。 其治法 ， 示不專主於大小陷胸等方也 。

瓜蒂散方

瓜蒂（一分 ， 熬黃）赤小豆（一分） 。

上二味 ， 各別搗篩為散 。 已合治之 ， 取一錢匕 ， 以香豉一合 ， 用熱湯七合 ， 煮作稀糜 ， 去滓取汁 ， 和散頓服 。 不吐者 ， 少少加 ， 得快吐乃止 。 諸亡血虛家 ， 不可與瓜蒂散 。

［蔚按］太陽之脈連風府 ， 上頭項 ， 今云不痛不強者 ， 不在經脈也 。 太陽之氣出入於心胸 ， 今云胸中痞硬 ， 氣上衝咽喉 ， 不得息者 ， 是邪氣欲從太陽之氣上越也 。 寸脈微浮者 ， 氣欲上越之象也 。 然欲越而不能遽越 ， 其寒水之氣不在經 ， 亦不在表 ， 而惟在於胸中 ， 故曰胸中寒 。 方取瓜蒂之苦涌 ， 佐以赤小豆之色赤而性降 ， 香豉之黑色而氣升 ， 能使心腎相交 ， 即大吐頃 ， 神志不憒 ， 此所以為吐法之神也 。 又論云 ：「 病人手足厥冷 ， 脈乍緊者 ， 邪在胸中 。 心下滿而煩 ， 饑不能食者 ， 病在胸中 ， 當須吐之 ， 宜瓜蒂散 。」 諸家解互異 ， 惟徐靈胎以邪在胸中 ， 陽氣不能四達解之 ， 甚為簡妙 。

病脅下素有痞 ， 連在臍旁 ， 痛引少腹 ， 入陰筋者 ， 此名臟結 ， 死 。

又即藏結之證而總論之 ， 在少陰止為難治 ， 止為不可攻 ， 在厥陰則為不治 。 病人脅下 ， 平素有痞 ， 其痞連在臍傍 ， 為天樞之位 ， 此脾氣大虛而肝氣自旺 ， 總為腎家真陽衰敗 ， 致胸中為氣不布 ， 肝木之榮失養 ， 三陰部分皆虛矣 。 又值寒邪內入 ， 則藏真之氣結而不通 ， 其痛從臍旁引及少腹 ， 以入陰筋者 ， 以少腹陰筋皆厥陰之部 ， 厥陰為陰中之陰 ， 不得中見之化 ， 此名藏結 ， 必死 。 可知結在少陰 ， 無君火化者 ， 止曰難治 ， 曰不可攻 ， 以少陰上有君火 ， 猶可冀其生也 ； 結在厥陰 ， 兩陰交盡 ， 絕不見陽 ， 必死無疑矣 。

此一節 ， 所以結藏結之義也 。

［正曰］ 「 臟 」 字如 《 金匱 》 婦人臟躁之臟 ， 指血室胞宮而言 。 凡男子女人皆有血室胞宮 ， 乃下焦一大夾室也 ， 此夾室之膜 ， 上則連脅下之板油 ， 其下則有竅 ， 通於前陰 ， 故痛引陰筋 。 仲景此章 ， 歷言胸膜 、 脅膜 、 脾胃及下焦膜中各證 ， 而又言及下焦夾室內之臟結 ， 上中下三焦詳矣 。 修園不知三焦為何物 ， 是以有天樞之位 、 脾氣之說 。 不知胞宮乃腎肝所司 ， 腎肝陽敗而始結 ， 何得摭言天樞脾氣哉 。 蓋以臟結即今人所謂縮陰證也 ， 入陰筋者 ， 將陰筋引入於內 ， 即縮陰證是也 。 上文 「 引 」 字與此句 「 入 」 字緊連 ， 故知其為引之使入也 。 曰少腹 ， 曰陰筋 ， 則其所謂臟結 ， 為指胞宮 ， 更無疑矣 。

傷寒若吐若下後 ， 七八日不解 ， 熱結在裏 ， 表裏俱熱 ， 時時惡風 、 大渴 、 舌上乾燥而煩 、 欲飲水數升者 ， 白虎加人參湯主之 。

病在絡 ， 與在經者不同 ，《 金匱 》 既有熱極傷絡之論矣 。 太陽之病氣在絡 ， 即內合於陽明之燥化 。 傷寒病 ， 若吐若下後中氣受傷 ， 至七日 ， 又當太陽主氣之期 ， 八日又當陽明主氣之期 。 其病不解 ， 則太陽之標陽 ， 與陽明之燥氣相合而為熱 ， 熱結在裏 ， 表裏俱熱 。 熱傷表氣故時時惡風 ， 熱傷裏氣故大渴 ， 感燥熱之化故舌上乾燥而煩 。 推其燥而與煩之情形 ， 欲飲水數升而後快者 ， 必以白虎加人參湯 ， 清陽明之絡熱而主之 。

［張錢塘云］邪之中人 ， 必先於皮毛 ， 次入於肌 ， 次於絡 。 肺入主皮毛 ， 脾主肌 ， 陽明主絡 。 太陽病氣在於皮毛 ， 即內合於肺 ， 故麻黃湯所以利肺氣 ； 在於肌 ， 即內合於脾 ， 故桂枝湯 、 越婢湯所以助脾氣 ； 在於絡 ， 即內合於陽明 ， 故白虎湯所以清陽明之氣 。 然均謂之太陽病者 ， 以太陽為諸陽主氣 ， 皮毛肌絡 ， 皆統屬於太陽也 。 合下共三節 ， 言太陽病在於絡 ， 合於陽明 ， 而為白虎之熱證也 。 此章三節 ， 論燥熱火之氣 ， 下章風濕相搏兩節 ， 論風寒濕之氣 。 所謂 《 傷寒論 》 一書 ， 六氣為病之全書也 。

［補曰］熱結在裏 ， 對皮毛之表而言 ， 非胃中也 ， 張陳註為熱在陽明之絡 ， 然 《 金匱 》 云 ：「 熱傷陰絡則下血 ， 傷陽絡則衄血 。」 此未言血 。 且註 「 絡 」 字 ， 又不指出為何物 ， 安能的確 ？ 又 「 經絡 」 二字混稱 ， 後人遂以直脈為經 ， 橫脈為絡 。《 內經 》 又言 ， 胃有大絡 ， 脾有大絡 ， 五臟又皆有絡 ， 然則絡是何物哉 ？ 蓋人身內外之微絲血管也 ， 西醫名管 。 凡通氣行血之竅道 ， 皆油膜微絲血管 ，《 內經 》 所謂脈絡 ， 西醫皆名為管也 。 是絡乃行氣行血之路道 ， 在內通於腸胃 ， 而在外則行於肌肉之中 。 此證熱在肌肉 ， 肌者肥肉 ， 肉者瘦肉 ， 熱在此間 ， 從絡通於腸胃 ， 故見口舌乾燥 。 瘦肉屬血分 ， 肥肉屬氣分 ， 皆脾與胃之所司 ， 故能內合於胃也 。

傷寒無大熱 、 口燥渴 、 心煩 、 背微惡寒者 ， 白虎加人參湯主之 。

傷寒病 ， 太陽之標熱 ， 合陽明之燥氣 ， 熱盛於內 ， 而外反無大熱 。 陽明絡於口 ， 屬於心 ， 故口燥渴而心煩 。 太陽循身之背 ， 陽明循身之面 ， 熱俱併於陽明 ， 則陽明實而太陽虛矣 。 可即於其背之微惡寒者 ， 以知為陽明之燥熱益盛焉 。 白虎加人參湯所以主之 。

傷寒脈浮 、 發熱 、 無汗 ， 其表不解 ， 不可與白虎湯 。 渴欲飲水 ， 無表證者 ， 白虎加人參湯主之 。

雖然 ， 解絡熱者 ， 白虎為其所長 ， 而表熱則不可以概用 。 傷寒脈浮 ， 發熱無汗 ， 其表不解者 ， 與絡無與也 ， 不可與白虎湯 。 若渴欲飲水 ， 為熱極傷絡 ， 可以直斷其無表證者 ， 以白虎加人參湯主之 。

此申明白虎湯能解絡熱 ， 而不能解表熱也 。

［受業侄道著按］白虎證 ， 其脈必洪大 。 若浮而不大 ， 或浮而兼數 ， 是脾氣不濡 ， 水津不布 ， 則為五苓散證 。

［魏子乾曰］入於肌絡者 ， 宜桂枝湯 ； 肌氣之在裏者 ， 宜越婢湯 ； 絡氣之入裏者 ， 宜白虎湯 。

太陽 、 少陽併病 ， 心下硬 、 頸項強而眩者 ， 當刺大椎 、 肺俞 、 肝俞 ， 慎勿下之 。

太陽少陽併病 ， 心下硬 ， 頸項強而眩者 ， 是太陽之病歸併於少陽 。 少陽證汗下俱禁 ， 今在經而不在氣 ， 經則當刺大椎 、 肺俞 、 肝俞 ， 以泄在經之邪 ， 慎勿下之 。 小結胸篇戒勿汗者 ， 恐其譫語 。 此戒勿下者 ， 恐其成真結胸也 。

此三節 ， 言太陽合併於少陽而為病也 。

［同學周鏡園曰］此言太少併病 ， 證在經脈 ， 不在氣化 。 病經脈者 ， 當刺少陽經脈 ， 下頸 ， 合缺盆 。 太陽經脈還出別下項 ， 故頸項強 。 太陽起於目內眥 ， 少陽起於目銳眥 ， 故目眩 。 太陽經隧在膀胱 ， 其都會在胸肺 ， 肺脈還循胃上口 ， 上通心膈之間 。 膽脈由胸貫於膈 ， 脈絡不和則心下鞕 ， 故刺大椎以通經隧之太陽 ， 刺肺俞以通都會之太陽 ， 又刺肝俞以通少陽之脈絡 ， 諄諄戒以勿下者 ， 以病在經脈 ， 宜刺不宜下也 。

太陽與少陽合病 ， 自下利者 ， 與黃芩湯 。 若嘔者 ， 黃芩加半夏生薑湯主之 。

合病又與併病不同 ， 併病者彼併於此 ， 合病者 ， 合同為病也 。 太陽與少陽合病 ， 太陽主開 ， 少陽主樞 ， 今太陽不能從樞以外出 ， 而反從樞而內陷 ， 其自下利者 ， 內陷之故 。 與黃芩湯 ， 清陷裏之熱 ， 而太陽之氣達於外也 。 若嘔者 ， 乃少陽之樞 ， 欲從太陽之開以上達 ， 宜順其勢而利導之 ， 用黃芩加半夏生薑湯 ， 宜其逆氣而助其開以主之 。

黃芩湯方

黃芩（三兩）甘草（二兩 ， 炙）芍藥（二兩）大棗（十二枚 ， 擘） 。

上四味 ， 以水一斗 ， 煮取三升 ， 去滓 ， 溫服一升 ， 日再 ， 夜一服 。 若嘔者 ， 加半夏半升 、 生薑三兩 。

［蔚按］仲景凡下利證俱不用芍藥 ， 惟此方權用之 ， 以泄陷裏之熱 ， 非定法也 。

［張令韶曰］此治太陽與少陽合病而下利與嘔也 。 合者彼此合同 ， 非如併者之歸併於此也 。 太陽主開 ， 少陽主樞 ， 太陽不能從樞以外出 ， 而反從樞以內陷 ， 故下利 。 與黃芩湯清陷裏之熱 ， 而達太陽之氣於外 。 若嘔者 ， 少陽之樞 ， 欲從太陽之開以上達也 ， 故加半夏 、 生薑 ， 宣達其逆氣 ， 以助太陽之開 。

傷寒 ， 胸中有熱 ， 胃中有邪氣 ， 腹中痛 ， 欲嘔吐者 ， 黃連湯主之 。

太陽之病 ， 既歸併於少陽 ， 則以少陽為主矣 。 然亦知少陽三焦之氣 ， 游行於上中下者乎 ？ 上焦主胸 ， 中焦主胃 ， 下焦主腹 。 傷寒胸中有熱 ， 逆於上焦也 ； 胃中有寒邪之氣 ， 逆於中焦也 ； 腹中痛 ， 逆於下焦也 ； 欲嘔吐者 ， 少陽三焦之氣 ， 逆於上中下之間 ， 欲從樞轉而外出也 。 治宜取小柴胡轉樞之意而加減之 ， 俾寒熱宣補 ， 內外上下 ， 絲絲入扣則愈 ， 以黃連湯主之 。

黃連湯方

黃連 、 甘草（炙）乾薑 、 桂枝（各三兩）人參（二兩）半夏（洗 ， 半升）大棗（擘 ， 十二枚） 。

上七味 ， 以水一斗 ， 煮取六升 ， 去滓 ， 溫服一升 ， 日一服 ， 夜二服 。

［王晉三曰］此即小柴胡湯變法 ， 以桂枝易柴胡 ， 以黃連易黃芩 ， 以乾薑易生薑 。 胸中熱 ， 嘔吐 ， 腹中痛者 ， 全因胃中有邪氣 ， 阻遏陰陽升降之機 ， 故和人參 、 大棗 、 乾薑 、 半夏 、 甘草專和胃氣 ， 使入胃之後 ， 聽胃氣之上下 ， 敷布交通陰陽 。 再用桂枝宣發太陽之氣 ， 載黃連從上焦陽分瀉熱 ， 不使其深入太陰 ， 有礙虛寒腹痛 。

［補曰］胸中是言胸膈之內 ， 乃指心包而言 ， 不知膈膜 ， 則不知胸中是何物也 ， 且不知胸中與胃界限不同也 。 此證惟心包有熱 ， 其餘胃中 、 腹中 、 大小腸皆有寒氣 ， 故只用黃連一味 ， 清心包之熱 ， 而其餘則皆治寒也 。

傷寒八九日 ， 風濕相搏 ， 身體疼煩 ， 不能自轉側 ， 不嘔 、 不渴 、 脈浮虛而澀者 ， 桂枝附子湯主之 。 若其人大便硬 ， 小便自利者 ， 去桂加白朮湯主之 。

風濕相搏 ， 有從寒傷所致者 ， 其證奈何 ？ 傷寒八曰當陽明主 ， 期氣之九日當少陽主氣之期 ， 宜從少陽之樞而外出也 。 乃不解 ， 而復感風濕 ， 合而相搏 ， 寒邪拘束 ， 故身體疼 。 風邪煽火 ， 故心煩 。 濕邪沉著 ， 故不能自轉側 。 邪未入裏 ， 故不嘔不渴 。 脈浮虛而澀者 ， 以浮虛為風 ， 澀則為濕也 。 此風多於濕 ， 而相搏於外 ， 以桂枝附子湯主之 。 若患前證 ， 其人脾受濕傷 ， 不能為胃行其津液 ， 故大便硬 。 愈硬而小便愈覺其自利者 ， 脾受傷 ， 而津液不能還入胃中故也 。 此為濕多於風 ， 而相搏於內 。 即於前方去桂枝 ， 加白朮湯主之 ， 濕若去 ， 則風無所戀 ， 而自解矣 。

此節合下節 ， 言風濕相搏之病也 。 但此節宜分兩截看 ：「 風濕相搏 」 至 「 桂枝附子湯主之 」， 作一截 ， 言風濕相搏於外也 。「 若其人 」 至 「 去桂加白朮湯主之 」， 又作一截 ， 言風濕相搏於內也 。 要知此節桂枝附子湯 ， 是從外驅邪之表劑 ； 去桂加白朮湯 ， 是從內撤邪之裏劑 ； 下節甘草附子湯 ， 是通行內外之表裏劑也 。

［正曰］仲景書凡 「 風寒 」 二字 ， 有通稱不分別者 ， 蓋外感或系寒隨風至 ， 或系風挾寒來 ， 故二字往往通用 。 此風濕是寒風 ， 非熱風也 ， 修園執定風為陽邪 ， 謂是後感於風 ， 風邪煽火 ， 與上文方治不合 ， 須玩此 「 煩 」 字不是心煩 ， 乃骨節煩疼 ， 謂其發作煩頻也 。 風欲行而濕阻之 ， 故煩疼 。 濕甚則筋脹 ， 不能掉動 ， 故不可轉側 。 蓋筋生於瘦肉兩端 ， 而膜網則包著瘦肉 ， 西醫以筋是連網所生也 。 連網者 ， 中國所謂膜肉也 。 膜油即脾之物 ， 脾主濕 ， 故濕能從膜油而犯其筋節 。 膜又是三焦所司 ， 至行小便 ， 故三焦陽虛 ， 則能小便自利 。 脾之油受濕 ， 不運行 ， 則大便反硬 。 會得此理 ， 乃與仲景方相合也 。

桂枝附子湯

桂枝（四兩）附子（三枚 ， 去皮 ， 炮 ， 破八片）生薑（三兩切）甘草（二兩 ， 炙）大棗（十二枚 ， 擘） 。

上五味 ， 以水六升 ， 煮取三升 ， 去滓 ， 分溫三服 。 此方藥品 ， 與桂枝去芍加附子湯同 ， 但分兩之輕重不同 ， 其主治亦別 。 仲景方法之嚴如此 。

桂枝附子去桂加白朮湯

白朮（四兩）甘草（二兩 ， 炙）附子（三枚 ， 炮）大棗（十二枚 ， 擘）生薑（三兩） 。

上五味 ， 以水七升 ， 煮取三升 ， 去滓 ， 分溫三服 。 初服 ， 其人身如痹 ， 半日許復服之 ， 三服盡 ， 其人如冒狀 ， 勿怪 。 此以附子 、 朮並走皮內 ， 逐水氣 ， 未得除 ， 故使之爾 。 當加桂枝四兩 ， 此本一方二法也 。

［蔚按］師云 ： 傷寒八九日 ， 風濕相搏 ， 身體疼煩 ， 不能自轉側者 ， 風濕之邪盛也 。 濕浮於中 ， 無上達之勢 ， 故不嘔 。 濕為陰邪 ， 無陽熱之化 ， 故不渴 。 邪盛則正虛 ， 故脈浮虛而澀 。 但前方主桂枝 ， 為風勝於濕 。 風為天之陽邪 ， 主桂枝之辛以化之 。 後方去桂加術 ， 為濕勝於風 。 濕為地之陰邪 ， 主白朮之苦以燥之 。 或問苦燥之品 ， 不更令大便硬 ， 小便自利乎 ？ 曰太陰濕土 ， 喜燥而惡濕 ， 濕傷脾土 ， 則不能輸其津液以入胃 ， 師所以去解表之桂 ， 而加補中之術也 ， 且濕既去 ， 而風亦無所戀而自除 。 經方無不面面周到矣 。

風濕相搏 ， 骨節疼煩 ， 掣痛不得屈伸 ， 近之則痛劇 ， 汗出 ， 短氣 ， 小便不利 ， 惡風不欲去衣 ， 或身微腫者 ， 甘草附子湯主之 。

風濕相搏之病 ， 見證較劇者 ， 用藥又宜較緩 。 風濕相搏 ， 業已深入 ， 其骨節煩疼掣痛 ， 不得屈伸 ， 近之則痛劇 ， 此風寒濕三氣之邪阻遏正氣 ， 不令宣通之象也 。 汗出氣短 ， 小便不利 ， 惡風不欲去衣 ， 或身微腫者 ， 衛氣 、 榮氣 、 三焦之氣俱病 ， 總由於坎中亢陽之氣失職也 。 務使陽回氣暖而經脈柔和 ， 陰氣得煦而水泉流動矣 。 以甘草附子湯主之 。

此一節 ， 承上節言風濕相搏 ， 病尚淺者利在速去 ， 深入者妙在緩攻 ， 恐前方附子三枚過多 ， 其性猛急 ， 筋節未必驟開 ， 風濕未必遽走 ， 徒使大汗出而邪不盡耳 ， 故減去一枚 ， 並去薑 、 棗 ， 而以甘草為君者 ， 欲其緩也 。 此方甘草止用二兩而名方 ， 冠各藥之上 ， 大有深義 。 余嘗與門人言 ：「 仲師不獨審病有法 ， 處方有法 ， 即方名中藥品之先後亦寓以法 ， 所以讀書當於無字處著神也 。」 受業門人答曰 ：「 此方中桂枝 ， 視他藥而倍用之 ， 取其入心也 ， 蓋此證原因心陽不振 ， 以致外邪不撤 ， 是以甘草為運籌之元帥 ， 以桂枝為應敵之先鋒也 。 彼時不禁有起予之嘆 ， 故附錄之 。」

［補曰］煩疼掣痛 ， 不得屈伸 ， 即上節不能轉側 ， 同一理也 ， 皆是筋脹之故 。 自己且不能動 ， 況他人近之 ， 有所觸動 ， 不更劇乎 。 寒風傷衛 ， 則汗出惡風 ， 不欲去衣 。 濕停則為水 ， 故小便不利 ， 身微腫 。 故用附子 、 桂枝振其衛陽 ， 白朮 、 甘草行其脾濕 。 此節淺而易解 ， 而註家多不明也 。

甘草附子湯方

甘草（二兩 ， 炙）附子（二枚 ， 炮去皮 ， 破）白朮（二兩）桂枝（四兩） 。

上四味 ， 以水六升 ， 煮取三升 ， 去滓 ， 溫服一升 ， 日三服 。 初服得微汗則解 。 能食 ， 汗止復煩者 ， 服五合 。 恐一升多者 ， 宜服六七合為妙 。 此言初服之始 。

［王晉三云］甘草附子湯 ， 兩表兩裏之偶藥 ， 風淫於表 ， 濕流關節 ， 治宜兩顧 。 白朮 、 附子顧裏勝濕 ， 桂枝 、 甘草顧表勝風 。 獨以甘草冠其名者 ， 病深關節 ， 義在緩而行之 。 若驅之太急 ， 風去而濕仍留 ， 反遺後患矣 。

傷寒脈浮滑 ， 此以表有熱 、 裏有寒 ， 白虎湯主之 。

是故不知證者 ， 不可以言醫 ， 不知脈者 ， 亦不可以言醫 ， 脈之不可不講也 。 脈之緊要者 ， 散見各證之中 ， 不能悉舉也 ， 亦不必贅舉也 。 然太陽總諸經之氣 ， 而諸脈之同者異者 ， 似同而實異者 ， 似異而實同者 ， 有同中之異 ， 異中之同者 ， 雖曰不可言傳 ， 而亦無不可以意會矣 。 今欲舉一以為偶反 。 即以太陽傷寒言之 ， 太陽本寒而標熱 ， 若診其脈象浮滑 ， 浮為熱在表 ， 滑為熱在經 ， 此為表有標熱 ， 便知其裏有本寒 ，《 內經 》 所謂凡傷寒於為熱病是也 ， 病宜以白虎湯主之 。 憑脈辨證之法 ， 從此比例之思過半矣 。

［張錢塘云］上八節以風寒濕熱燥火之氣 ， 結通篇太陽之病 ， 以見傷寒一論 ， 六淫之邪兼備 ， 非止風寒也 。 此三節 ， 以浮滑結代之脈象 ， 結通篇太陽之脈 ， 以見太陽總統諸經之氣 ， 而諸脈之死生 ， 亦俱備於太陽中也 。

白虎湯方

知母（六兩）石膏（一斤 ， 碎）甘草（二兩）粳米（六合） 。

上四味 ， 以水一斗 ， 煮米熟湯成 ， 去滓 ， 溫服一升 ， 日三服 。

［蔚按］白虎湯 ，《 傷寒論 》 凡三見 ： 太陽條治脈浮滑 ， 厥陰條治脈滑而厥 ， 又治三陽合病 ， 腹滿身重 ， 難以轉側 ， 口不仁而面垢 ， 譫語遺尿等證 。 而原本此方列於太陽條甘草附子湯之下者 ， 言外見風寒濕燥火之氣 ， 俱括於太陽之內 ， 且下一條炙甘草湯 ， 亦即潤燥之氣 。 可知 《 傷寒論 》 非止治風寒二氣也 。

［柯韻伯曰］陽明邪從熱化 ， 故不惡寒而惡熱 ， 熱蒸外越故熱汗自出 ； 熱灼胃中 ， 故渴欲飲水 ； 邪盛而實 ， 故脈滑 ， 然猶在經 ， 故兼浮也 。 蓋陽明屬胃 ， 主肌肉 。 雖有大熱而未成實 ， 終非苦寒之味所能治也 。 石膏辛寒 ， 辛能解肌熱 ， 寒能勝胃火 ， 寒性沉降 ， 辛能走外 ， 兩擅內外之能 ， 故以為君 ； 知母苦潤 ， 苦以瀉火 ， 潤以滋燥 ， 故以為臣 ； 用甘草 、 粳米調和於中宮 ， 且能土中瀉火 ， 作甘稼穡 ， 寒劑得之緩其寒 ， 苦藥得之化其苦 ， 使沉降之性 ， 背得流連於中也 。 得二味為佐 ， 庶大寒之品無傷損脾胃之慮也 。 煮湯入胃 ， 輸脾歸肺 ， 大煩大渴可除矣 。 白虎為西方金神 ， 所以治渴 ， 秋金得令 ， 而炎暑自解矣 。

傷寒 ， 脈結代 、 心動悸 ， 炙甘草湯主之 。

浮滑 恆 脈之外 ， 又有劇脈曰結 ， 危脈曰代 ， 不可不知 。 夫傷寒之脈何以結代 ？ 非洞悉乎造化陰陽之本者 ， 不可與言 。 蓋脈始於足少陰腎 ， 生於足陽明胃 ， 主於手少陰心 。 少陰之氣不與陽明相合 ， 陽明之氣不與少陰相合 ， 上下不交 ， 血液不生 ， 經脈不通 ， 是以心氣虛 ， 常作動悸 。 以炙甘草湯主之 ， 補養陽明 ， 從中宮以分布上下 。

［陳師亮曰］代為難治之脈 ， 而有治法者何 ？ 凡病氣血驟脫者 ， 可以驟復 ， 若積久而虛脫者 ， 不可復 。 蓋久病漸損於內 ， 臟氣日虧 ， 其脈代者 ， 乃五臟無氣之候 。 傷寒為暴病 ， 死生之機 ， 在於反掌 ， 亦有垂絕而不可救者 。 此其代脈 ， 乃一時氣乏 ， 然亦救於萬死一生之途 ， 而未可必其生也 。

炙甘草湯方

甘草（四兩 ， 炙）生薑（三兩 ， 切）桂枝（三兩）人參（二兩）生地黃（一斤）阿膠（二兩）麥門冬（半升）麻子仁（半升）大棗（三十枚 ， 擘） 。

上九味 ， 以清酒七升 ， 水八升 ， 先煮八味 ， 取三升 ， 去滓 ， 納膠 ， 烊消盡 ， 溫服一升 ， 日三服 。 一名復脈湯 。

［蔚按］周禹載云 ：「 本條不言外證 ， 寒熱已罷可知 ， 不言內證 ， 二便自調可知 。 第以病久 ， 正氣大虧 ， 無陽以宣其氣 ， 更無陰以養其心 ， 此脈結代 、 心動悸所由來也 。 方中人參 、 地黃 、 阿膠 、 麥冬 、 大棗 、 麻仁 ， 皆柔潤之品 ， 以養陰 ， 必得桂枝 、 生薑之辛 ， 以行陽氣 ， 而代結之脈乃復 。 尤重在炙甘草一味 ， 主持胃氣 ， 以資脈之本原 。 佐以清酒 ， 使其捷行於脈道也 。 其煮法 ： 用酒七升 ， 水八升 ， 只服三升者 ， 以煎良久 ， 方得爐底變化之功 ， 步步是法 。 要之師言結代者用此方以復之 ， 非謂脈脫者以此方救之也 ， 學者切不可泥其方名 ， 致誤危證 。 推之孫真人制生脈散 ， 亦因其命名太夸 ， 庸醫相沿 ， 貽害豈淺鮮哉 。」

［男元犀按］此證必緣發汗過多所致 。 汗為心液 ， 心液傷則血虛不能養心 ， 故心動悸 ； 心液傷則血不能榮脈 ， 故脈結代 。 取地黃 、 阿膠等 ， 為有形之品 ， 補有形之血 ， 另立法門 。

脈按之來緩 ， 時一止復來者 ， 名曰結 。 又脈來動而中止 ， 更來小數 ， 中有還者反動 ， 名曰結 ， 陰也 。 脈來動而中止 ， 不能自還 ， 因而復動者 ， 名曰代 ， 陰也 ， 得此脈者必難治 。

其結代之脈狀何如 ？ 結能還而代不能還也 。 脈按之來緩 ， 不及四至 ， 而時一止復來者 ， 是陰氣結 ， 陽氣不能相將 ， 此名曰結 。 然不特緩而中止為結 ， 又脈來動而中止更來 ， 小數中有還者反動 ， 是陰氣固結已甚 ， 而陽氣不得至 ， 故小數而動也 ， 亦名曰結 ， 此為陰盛也 。 結脈之止 ， 時或一止 ， 其止卻無常數 。 若脈來動而中止 ， 止有常數 ， 既止遂不能自還 ， 陽不能自還而陰代之 ， 因而復動者 ， 儼如更代交代之象 ， 名曰代 ， 此獨陰無陽也 ， 得此脈者必難治 。 此毫釐之分 ， 學者於此判之指下 ， 則可言脈矣 ， 豈獨太陽已哉 。

此一節 ， 復申明結代之脈狀 ， 毫釐千裏 ， 務分仿佛中也 。

［正曰］後世脈訣益詳 ， 而脈理益昧 ， 因分脈辨證 ， 不能會通脈之理也 。 試思脈訣只二十八脈 ， 而病證不止二十八門 ， 若不貫通脈之全理 ， 安能即二十八脈而斷盡百病哉 。 故人謂仲景脈法不詳 ， 而不知仲景論脈 ， 皆是以一貫萬 ， 舉一反三 ， 則脈理無不通矣 。 故此三節 ， 特舉浮滑結代以明脈理 ， 知此而各脈之理無不通也 。 蓋脈是血脈 ， 血生於心 ， 西醫言心有血脈管 ， 心體跳動不休 ， 則脈應之而動 。《 醫林改錯 》 言脈是氣管 ， 氣方能動 ， 非血管也 ， 此說大謬 。 使脈是氣管 ， 則一呼當一動 ， 一吸當一動 ， 何以一呼二動 ， 一吸二動 ， 明明與呼吸相反哉 ， 則知其決非氣管 。《 脈經 》 云 ：「 脈為血府 。」 仲景復脈湯又全是大補心血 ， 則知脈生於心血 ， 其應心而動為無疑矣 。 故凡遲數結代 ， 三部均見 ， 斷無寸遲尺數 ， 尺結代而寸不結代者 。 以脈管只一條 ， 數則均數 ， 遲則均遲 ， 結代則均結代 ， 皆是應心而動 ， 故無三部之分 。 知此則知凡系脈管中事 ， 如細散芤澀革弱等 ， 理均可識矣 。 故拈結代二脈 ， 以總明脈管所主之理也 。 脈管外是肌肉油膜也 ， 乃三焦氣分所往來 ， 氣附脈行 ，《 內經 》 云 ：「 衛氣一日行盡周身 ， 而復大會於手太陰肺 。」 故脈動而氣亦應之 ， 氣升則脈浮 ， 氣降則脈沉 ， 氣盛則脈洪 ， 氣衰則脈微 ， 氣盈則脈滑 ， 皆是隨氣呈露 ， 故有寸浮尺沉 、 寸洪尺微之異 ， 隨氣之部分 ， 而異其強弱 ， 所以有三部之別 。 知此則知凡脈管外氣分所主之事 ， 如弦緊牢濡等理 ， 均可識矣 。 故拈浮滑二脈 ， 以總明脈管外氣分所主之理也 。 讀仲景此三節 ， 則於脈理可以全通 。