傷寒論淺註補正卷七

辨霍亂病脈證並治法

［補曰］此霍亂證 ， 同傷寒下篇陰陽易 、 瘥後勞復 ， 皆傷寒大病後常見之證 ， 故皆附於 《 傷寒論 》 後 ， 其痓濕暍篇本不應附於此 ， 然仲師已自言曰 ， 三種宜應分別 ， 以與傷寒相似 ， 故此見之 ， 據此數語 ， 則此三篇附於 《 傷寒論 》 後 ， 於義始備 。 舊本皆與厥陰合為一卷 ， 而吾必另分為一卷者 ， 盡以證治文法皆不可竄入厥陰篇 ， 且仲景原序明言 《 傷寒雜病論 》 合十六卷 ，《 金匱 》 九卷 ， 即 《 雜病論 》 也 ， 此當另為一卷 ， 與 《 傷寒 》 六篇共作七卷 ， 合之 《 金匱 》， 適符一十六卷之數 。 且痓濕暍附 《 傷寒論 》 之終 ， 而又居 《 金匱要略 》 之首 ， 一證見於兩首 ， 足見仲景已成 《 傷寒論 》， 並成此卷 ， 後復念雜病尚不止此 ， 因又作 《 金匱 》 一書 ， 其痓濕暍又承接而論列之 ， 欲人知二書連貫 ， 當合讀以盡其義也 。

問曰 ：「 病有霍亂者何 ？」 答曰 ：「 嘔吐而利 ， 此名霍亂 。」

問曰 ：「 病有霍亂者何 ？」 答曰 ：「 中土為萬物之所歸 ， 邪傷土 ， 邪氣與水穀之氣一時交亂 ， 故上嘔吐而下利 ， 邪正紛爭 ， 倉忙錯亂 ， 名曰霍亂 。」

此節言霍亂之邪在內也 。

問曰 ：「 病發熱 、 頭痛 、 身疼 、 惡寒 、 吐利者 ， 此屬何病 ？」 答曰 ：「 此名霍亂 。 霍亂自吐下 ， 又利止 ， 復更發熱也 。」

問曰 ：「 病發熱頭痛 ， 身疼惡寒 ， 盡同太陽傷寒 ， 只是上吐下利 ， 一時併作 ， 雜以太陰證在內者 ， 屬何病 ？」 答曰 ：「 此名霍亂 。 霍亂之名 ， 自來定於吐下 ， 又或吐利止 ， 而霍亂之內邪已解 ， 而表邪未解 ， 復更發熱也 。」

此言霍亂之邪 ， 內外俱病 ， 內解而外未解 ， 則霍亂轉傷寒矣 。 夫曰利止 ， 不曰吐止者 ， 省文也 。

傷寒 ， 其脈微澀者 ， 本是霍亂 ， 今是傷寒 ， 卻四五日 ， 至陰經上 ， 轉入陰必利 。 本嘔下利者 ， 不可治也 。 欲似大便 ， 而反失氣 ， 仍不利者 ， 此屬陽明也 ， 便必硬 ， 十三日愈 ， 所以然者 ， 經盡故也 。

傷寒 ， 其脈因吐利後氣虛而微 ， 因吐利後血虛而澀者 ， 其吐利本是霍亂 ， 今更發熱 ， 又是傷寒 ， 卻至四日太陰 ， 五日少陰 ， 至陰經主氣之上 ， 或轉入於藏陰 ， 則藏陰受邪 ， 必復下利 ， 何則 ？ 此證本由霍亂嘔吐下利而得者 ， 今若下利 ， 是為重虛 ， 不可治也 。 若利止發熱 ， 至四五日而病人欲似大便 ， 而反矢氣 ， 仍不利者 ， 為不入於陰 ， 而仍屬陽明也 。 屬陽明則燥氣在上 ， 便必硬 。 十三日經氣兩周自愈 。 所以然者 ， 以行其經盡故也 。

此承上文而言霍亂之邪 ， 若從內而外 ， 即是傷寒 ， 內而益內 ， 轉入於陰 ， 即為不治之證 。

下利後 ， 當便硬 ， 硬則能食者愈 。 今反不能食 ， 到後經中 ， 頗能食 ， 復過一經能食 ， 過之一日當愈 ， 不愈者 ， 不屬陽明也 。

霍亂 ， 下利止後 ， 復更發熱 ， 而為傷寒 ， 當便硬 ， 硬則胃陽已復 ， 寒邪已去 ， 能食者愈 。 今反不能食 ， 到後經中 ， 復值陽明主氣之期 ， 胃和故頗能食 ， 即復過一經 ， 三傳而至十三日 ， 亦能食 。 又過十三日之一日 ， 乃十四日 ， 又當陽明主氣之期 ， 陽明氣旺 ， 當愈 。 若不愈者 ， 又當於別經中求之 ， 不專屬於陽明也 。 傷寒傳經 ， 當活潑潑看去 ， 不可膠柱而鼓瑟也 。

此再申上文之義 。

惡寒 、 脈微而復利 ， 利止 ， 亡血也 ， 四逆加人參湯主之 。

霍亂利止後 ， 惡寒脈微 ， 陽氣虛不能支 ， 而復利 。 夫中焦取汁 ， 化而為血 ， 下利則傷其中焦之氣 ， 血之根元虧矣 ， 利雖止而亡血也 。 用四逆加人參湯主之 ， 四逆湯補陽氣 ， 加人參以滋中焦之汁 。

此言虛寒利後 ， 溫藥中須得補氣 ， 以致水之妙也 。

四逆加人參湯方

即於四逆湯方內加人參一兩 。

［蔚按］論云惡寒脈微而復利 ， 利止無血也 。 言霍亂既利而復利 ， 其證惡寒 ， 脈又微 ， 可知陽氣之虛也 。 然脈證如是 ， 利雖止而非真止 ， 知其血已亡也 。 此亡血 ， 非脫血之謂 ， 即人則亡陰之義也 。《 金匱 》 曰 ：「 水竭則無血 。」 即為津液內竭 ， 故以四逆湯救其陽氣 ， 又加人參生其津液 。 柯韻伯疑四逆湯原有人參 ， 不知仲景於回陽方中屏絕此味 ， 即偶用之 ， 亦是制熱藥之太過 ， 惟救陰方中乃加之 。 韻伯此言 ， 可知未嘗夢見 《 本草經 》 也 。

霍亂 ， 頭痛 、 發熱 、 身疼痛 、 熱多欲飲水者 ， 五苓散主之 。 寒多 ， 不用水者 ， 理中丸主之 。

嘔吐而利 ， 一時併作 ， 病名霍亂 。 頭痛發熱身疼痛 ， 內霍亂而外傷寒 ， 得陽明之燥氣而熱多 。 欲飲水者 ， 以五苓散主之 ， 助脾土以滋水精之四布 ， 不得燥氣而寒 。 多不用水者 ， 理中焦而溫補其虛寒 ， 以理中丸主之 ， 然丸不及湯 ， 丸緩而湯速也 。

［述］此言霍亂內傷脾土 ， 無論寒熱 ， 而皆以助脾為主也 。

［正曰］得陽明之燥氣而熱多 ， 此語差矣 。 陽明之熱 ， 是白虎湯證 ， 此五苓散之熱 ， 是太陽之水氣溢泄 ， 而衛陽與之相爭也 。 若解為燥氣 ， 則與吐利服五苓散之法皆不合矣 。 水飲停蓄亦發渴 ， 觀太陽篇五苓散證自見 ， 不可誤解為燥氣 ， 其理中湯證 ， 解說則不差也 。

理中丸方

人參 、 甘草 、 白朮 、 乾薑（各三兩） 。

上四味 ， 搗篩為末 ， 蜜丸如雞子黃大 ， 以沸湯數合 ， 和一丸研碎 ， 溫服之 ， 日三服 ， 夜二服 。 腹中未熱 ， 益至三四丸 ， 然不及湯 。

湯法 ： 以四物依兩數切 ， 用水八升 ， 煮取三升 ， 去滓 ， 溫服一升 ， 日三服 。

附加減法 ： 若臍上築者 ， 腎氣動也 ， 去朮 ， 加桂四兩 。 吐多者 ， 去朮 ， 加生薑三兩 。 下多者 ， 還用朮 。 悸者 ， 加茯苓二兩 。 渴欲得水者 ， 加朮 ， 足前成四兩半 。 腹中痛者 ， 加人參 ， 足前成四兩半 。 寒者 ， 加乾薑 ， 足前成四兩半 。 腹滿者 ， 去朮 ， 加附子一枚 。 服湯後如食頃 ， 飲熱粥一升許 ， 微自溫 ， 勿發揭衣被 。 總結服湯後法 。

［蔚按］論云 ：「 霍亂頭痛 ， 發熱疼痛 ， 熱多飲水者 ， 五苓散主之 。 寒多不用水者 ， 理中丸主之 。」 夫曰霍亂者 ， 嘔吐而利也 。 頭痛發熱 ， 身疼痛者 ， 內霍亂而外傷寒也 。 熱渴者 ， 以五苓散 ， 助脾土以滋水津之四布 。 寒而不渴者 ， 用理中丸 ， 理中焦而交上下之陰陽 。 蓋以上吐下利 ， 不論寒熱 ， 治宜專顧其中也 。 王晉三云 ：「 人參 、 甘草 ， 甘以和陰 ， 白朮 、 乾薑 ， 辛以和陽 ， 辛甘相輔以處中 ， 則陰陽自然和順矣 。」

［正曰］五苓散功併利水 ， 水利則津生 ， 義詳太陽篇 。 此云滋水津之四布 ， 於義不合 。

此為溫補第一方 ， 論中言四逆輩 ， 則此湯俱在其中 。 又治大病瘥後 ， 喜唾 ， 善讀書者 ， 於 「 喜唾 」 二字推廣之 ， 凡脾胃虛皆是 ， 便可悟調理之善方矣 。

［程郊倩曰］參 、 朮 、 炙草 ， 所以固中州 ， 乾薑守中 ， 必假之焰釜薪而騰陽氣 ， 是以穀入於陰 ， 長氣於陽 ， 上輸華蓋 ， 下攝州都 ， 五臟六腑 ， 皆以受氣矣 。 此理中之旨也 。

吐利止而身痛不休者 ， 當消息和解其外 ， 宜桂枝湯小和之 。

吐利止 ， 為內邪已解 ， 而身痛不休者 ， 則外之餘邪尚未盡也 ， 是當消息和解其外 ， 宜桂枝湯小微和之 。 此言裏和而表未和也 。「 消息 」 二字最妙 ， 不然 ， 四逆 、 桂枝新加湯證 ， 與此證只差一黍 。

吐利汗出 ， 發熱惡寒 ， 四肢拘急 ， 手足厥冷者 ， 四逆湯主之 。

霍亂之為陰虛者 ， 中焦之津液內灌溉於臟腑 ， 外濡養於筋脈 ， 吐則津液亡於上矣 ， 利則津液亡於下矣 ， 汗出則津液亡於外矣 。 亡於外則表虛而發熱惡寒 ， 亡於上下 ， 無以榮筋 ， 而四肢拘急 ， 無以順接而手足厥冷者 ， 以四逆湯主之 ， 助陽氣以生陰液 。 方中倍用炙甘草 ， 以味補陰 。

［述］此言四逆湯能滋陰液也 。 此證尚可治者 ， 在發熱一證 ， 為陽未盡亡 。「 滋陰 」 二字 ， 不可令張景岳 、 薛立齋 、 李士材 、 馮楚瞻 、 葉天士一流人聞之 ， 費了多少熟地黃 、 地黃炭 、 何首烏之類以誤人也 。

［正曰］此病明是寒證四肢拘急 ， 亦是 《 內經 》 所謂 ：「 諸寒收引 」 也 ， 故用四逆以治其寒 。 強解作滋陰 ， 實為支離 。

既吐且利 ， 小便復利而大汗出 ， 下利清穀 ， 內寒外熱 ， 脈微欲絕者 ， 四逆湯主之 。

霍亂之為陽虛者既吐且利 ， 陽氣亡於上下矣 。 小便復利而大汗出 ， 陽氣亡於表裏矣 。 下利清穀 ， 裏寒甚也 。 寒甚於內而格陽於外 ， 故內寒外熱 。 診其脈微而欲絕者 ， 惟陰無陽 ， 生陽不升故也 ， 宜急回陽 ， 以四逆湯主之 。

［述］此言四逆湯能助陽氣也 。「 陽虛 」 二字 ， 不可令熟於張景岳 、 薛立齋雜說之下聞之 ， 以人參黃耆湯藥誤人不少 。

吐已下斷 ， 汗出而厥 ， 四肢拘急不解 ， 脈微欲絕者 ， 通脈四逆加豬膽汁湯主之 。

陰陽氣血俱虛 ， 水穀津液俱竭 ， 無有可吐而吐自已 ， 無有可下而下自斷 ， 亡陰亡陽之證仍在 ， 故汗出而厥 ， 四肢拘急不解 ， 脈微欲絕者 ， 更宜通脈四逆加豬膽汁湯主之 ， 啟下焦之生陽 ， 助中焦之津液 。

［述］此合上兩節之證而言也 。 上節以四逆湯滋陰液 ， 次節以四逆湯助陽氣 ， 此節氣血兩虛 ， 又宜通脈四逆豬膽汁湯 ， 生氣而補血也 。

［蔚按］論云吐已下斷者 ， 言陰陽氣血俱虛 ， 水穀俱竭 ， 無有可吐而自已 ， 無有可下而自斷也 。 曰汗出而厥 ， 脈微欲絕者 ， 無陽氣以主之也 。 曰四肢拘急者 ， 無津液以養之也 。 此際若用四逆湯薑附之溫 ， 未嘗不可以回陽 ， 倍用甘草之甘 ， 未嘗不可以滋陰 ， 然猶恐其緩而無濟也 。 若用通脈四逆湯倍乾薑之勇 ， 似可追返元陽 。 然猶恐大吐大利之餘 ， 驟投大辛之味 ， 內而津液愈涸 ， 外而筋脈愈攣 ， 頃刻死矣 。 師於萬死中覓一生路 ， 取通脈四逆湯以回其厥 ， 以止其汗 。 更佐以豬膽生調 ， 取氣生俱在苦先入心 ， 而脈復 。 以汁補中焦之汁 ， 灌溉於筋則拘急解 。 辛甘與苦甘相濟 ， 斯陰陽二氣頃刻調和 ， 即四逆加人參湯之意 。 但人參亦無情之草根 ， 不如豬膽汁之異類有情 ， 生調得其生氣 ， 為效倍神也 。 諸家囿於白通加法 ， 謂格陽不入 ， 借苦寒以從治之 ， 堪發一笑 。 按古本只加膽汁 ， 無人尿 ， 張隱庵註有人尿 ， 必有所本 ， 讀其註文 ， 極有見解 。

［張隱庵云］此節重言 ， 以結上文兩節之意 。 上兩節皆主四逆湯 ， 此言氣血皆虛 ， 更宜通脈四逆 ， 加豬膽 、 人尿以治之 。 不曰吐利止 ， 而曰吐已下斷者 ， 謂津液內竭 ， 吐無所吐 ， 下無所下也 。 若吐已下斷 ， 如所謂汗出而厥 、 四肢拘急之證仍然不解 ， 所謂微脈 、 欲絕之脈依然如故 ， 此為陰陽血氣皆虛 ， 更宜通脈四逆加豬膽汁湯主之 。 通脈四逆湯解見少陰篇 。 加水蓄之甲膽 ， 乃起腎臟之精汁 ， 上資心主之血 ， 更加人尿 ， 乃引膀胱之津液 ， 還入胃中 ， 取精汁內滋而血氣調和之意 。 蓋風雨寒暑之邪直入中焦 ， 皆為霍亂 ， 若吐利太過而生氣內傷 ， 手足厥冷 ， 脈微欲絕 ， 皆宜四逆湯主之 ， 無分寒與暑也 ， 何也 ？ 正氣受傷 ， 止論正而不論邪 ， 後人補立藿香正氣散 ， 以治吐利 。 此治微邪在胃 ， 正氣不傷 ， 如此之證 ， 弗藥亦愈 ， 即陰陽湯 、 黃土湯皆能療之 。 若霍亂裏虛 ， 古聖止立四逆 、 理中二方 ， 為急救正氣之法 。 有謂藿香正氣散治暑霍亂者 ， 亦非也 。 余每見暑月病霍亂 ， 四肢逆冷 ， 無脈而死 。 藿香正氣不過寬胸解表之劑 ， 惡能治之 ？ 況夏月元氣發泄在外 ， 中氣大虛 ， 外邪卒至 ， 救正猶遲 ， 況疏散之劑乎 ？ 夫邪正相搏 ， 有風雨寒暑之分 ， 正受邪傷 ， 止論正氣之虛實 ， 入臟即為不治之死證 ， 非風暑為陽而寒雨為陰也 。 此為霍亂之大綱 ， 學者宜服膺而弗失 。

［高子曰］霍亂之證 ， 至汗出而厥 ， 四肢拘急 ， 脈微欲絕 ， 乃純陰無陽 ， 用四逆湯 ， 不必言矣 。 又加豬膽汁 、 人尿者 ， 津液而竭 ， 陰血併虛 ， 不當但助其陽 ， 更當滋益其陰之意 。 每見夏月霍亂之證 ， 四肢厥逆 ， 脈微欲絕 ， 投以理中 、 四逆 ， 不能取效 ， 反以明礬少許 ， 和涼水服之而即愈 ， 亦即膽汁 、 人尿之意 。 先賢立法 ， 可謂周遍詳明矣 。

吐 、 利 、 發汗 ， 脈平 ， 小煩者 ， 以新虛不勝穀氣故也 。

然治此當以胃氣為主也 ， 吐利之病在內 ， 若發汗 ， 先從外以解之 ， 恐傷胃氣也 。 今按其脈平 ， 外解而內亦和也 ， 但尚有小煩者 ， 食入於胃 ， 濁氣歸心 ， 一時不能淫精於脈也 。 蓋吐利初愈 ， 以其臟腑新虛 ， 不能勝受胃中之穀氣故也 。 穀氣足 ， 經脈充 ， 胃氣復 ， 煩自止矣 。 今之治傷寒者 ， 輒禁其食 ， 貽害不少 。 然與之有時 ， 不令太早 ， 與之有節 ， 不令太過則愈 。

此人言以胃氣為本 ，《 經 》 曰 ：「 得穀者昌 ， 失穀者亡 。」 霍亂吐利 ， 胃氣先傷 ， 尤當顧之 ， 故結此一條 ， 以終霍亂之義 。 師每篇俱以顧胃氣為總結 ， 以人有胃氣則生也 ， 治病者當知所重矣 。 然今醫亦耳食此二字 ， 反以四君子湯 、 補中益氣湯 、 歸脾湯等為補中之劑 ， 以梔子豉湯 、 竹葉石膏湯 、 調胃承氣湯 、 瀉心湯等為敗胃之劑 ， 江浙閩粵四省尤甚 ， 堪發一喟 。

辨陰陽易差後勞復脈證

傷寒陰陽易之為病 ， 其人身體重 、 少氣 、 少腹裏急 ， 或引陰中拘攣 ， 熱上衝胸 ， 頭重不欲舉 ， 眼中生花 ， 膝脛拘急者 ， 燒裩散主之 。

傷寒 ， 男子新病差 ， 而婦人與之交 ， 得病名曰陽易 ； 婦人新病差 ， 而男子與之交 ， 得病名曰陰易 。 言男女互相換易也 。 陰陽易之為病 ， 其形相交 ， 其氣相感 。 形交則形傷 ， 其人身體重 ； 氣交則氣傷 ， 其人少氣 。 夫奇經衝任督三脈 ， 皆行少腹前陰之間 ， 前陰受傷故少腹裏急 ， 或引陰中拘攣 ， 或熱邪受三經而上衝於胸 ， 髓海不足而為頭重不欲舉 ， 精不灌目而為眼中生花 ， 精不榮筋而為膝脛拘急者 ， 以燒裩散主之 。

［述］此言傷寒餘熱未盡 ， 男女交媾 ， 毒從前陰而入 ， 傷奇經衝任督三脈 ， 而為陰陽易之病也 。

燒裩散方

上取婦人中裩近隱處剪燒灰 ， 以水和服方寸匕 ， 日三服 ， 小便即利 ， 陰頭微腫則愈 。 婦人病取男子裩襠燒灰 。

［張隱庵曰］裩襠乃陰吹注精之的 ， 蓋取彼之餘氣 ， 卻彼之餘邪 ， 邪毒原從陰入 ， 復使之從陰以出 ， 故曰小便利 ， 陰頭微腫即愈 。

大病瘥後勞復者 ， 枳實梔子豉湯主之 。

傷寒大病差後 ， 榮衛氣血 、 陰陽水火始相調和而交會 。 若勞傷之而復作者 ， 以枳實梔子豉湯主之 。 胃氣新復 ， 運化不及 ， 若有宿食者 ， 加大黃如博棋子大五六枚 。

此言新差病後有勞復 、 食復之證也 。 勞復者 ， 病後無大勞 ， 如因言語 、 思慮 、 梳澡 、 迎送之類 ， 復生餘熱也 。 食復者 ，《 內經 》 所謂 ：「 多食則復 ， 食肉則遺 」 是也 。 若犯房則復者 ， 名女勞復 ， 華元化謂為必死 ， 愚隨證以大劑調入燒裩散救之 。

枳實梔子豉湯方

枳實（三枚 ， 炙）梔子（十四枚 ， 擘）豉（一升 ， 綿裹） 。

上三味 ， 以清漿水七升 ， 空煮取四升 ， 納枳實 、 梔子煮取二升 ， 下豉更煮五六沸 ， 去滓 ， 溫分再服 ， 覆令微似汗 。 按清漿水是淘米水二三日外味微酸者 ， 取其安胃 ， 兼清肝火 。 一說取新凈黃土 ， 以水攪勻 ， 澄之 ， 取其水之清者 ， 蓋欲藉土氣以入胃耳 。 余每用俱遵前說 。

［張隱庵曰］大病瘥後 ， 則陰陽水火始相交會 ， 勞其形體則氣血內虛 ， 其病復作 ， 其證不一 ， 故不著其病形 ， 只以此方統治之 。 方中梔子清上焦之煩熱 ， 香豉散下焦之水津 ， 枳實炙香 ， 宣中焦之土氣 ， 三焦和而津液生 ， 津液生而氣血復矣 。 若有宿食 ， 則三焦未和 ， 加大黃以行之 ， 令燥屎行而三焦氣血自相和合矣 。 今之醫輩 ， 凡遇此證 ， 無不以補中益氣湯誤之也 。

傷寒瘥以後更發熱 ， 小柴胡湯主之 。 脈浮者 ， 以汗解之 。 脈沉實者 ， 以下解之 。

傷寒差已後 ， 不因勞食而更發熱者 ， 乃餘邪未盡而留於半表半裏之間 ， 宜轉其樞 ， 以小柴胡湯主之 。 若脈浮 ， 熱發在表也 ， 以汗解之 。 若脈沉實者 ， 熱發在裏也 ， 以下解之 。

［述］此五節 ， 言傷寒瘥後 ， 餘邪未盡 ， 有虛實 ， 有寒熱 ， 有水氣 ， 有在表者 ， 有在裏者 ， 有在表裏之間者 ， 皆宜隨證而施治之也 。 按 《 尚論篇 》 云 ：「 汗下之法 ， 即互上條 ， 汗用枳實 、 梔子之微汗 ， 下用枳實 、 梔子加大黃之微下 。」 存參 。

大病瘥後 ， 從腰以下有水氣者 ， 牡蠣澤瀉散主之 。

太陽寒水之氣從下而上 ， 運行於膚皮 。 今大病差後 ， 太陽之氣不能通行周遍於一身 ， 止逆於下焦 ， 從腰以下有水氣者 ， 以牡蠣澤瀉散主之 ， 蓋腰以上屬陽陽 ， 水當從外泄 ， 腰以下屬陰 ， 陰水當從下泄也 。

［述］大病後用諸藥峻攻 ， 何反不顧其虛耶 ？ 正因水勢未犯半身以上 ， 急排其水 ， 所全甚大 。 設用緩藥 ， 則陰水必侵入陽界 ， 治之無及矣 。 倘因大病後遽行溫補 ， 豈知其後且有大患哉 ！

牡蠣澤瀉散方

牡蠣 、 澤瀉 、 栝蔞根 、 蜀漆（洗去腥）葶藶（熬）商陸根（熬）海藻（洗去鹹 ， 以上各等分） 。

上七味 ， 異搗下篩為散 ， 更入臼中治之 ， 白飲和服方寸匕 ， 小便利止後服 ， 日三 。

［蔚按］太陽之氣 ， 因大病不能周行於一身 ， 氣不行而水聚之 ， 今在腰以下 ， 宜從小便利之 。 牡蠣 、 海藻生於水 ， 故能行水 ， 亦鹹以軟堅之義也 。 葶藶利肺氣而導水之源 ， 商陸攻水積而疏水之流 。 澤瀉一莖直上 ， 栝蔞生而蔓延 ， 二物皆引水液而上升 ， 可升而後可降也 。 蜀漆乃常山之苗 ， 自內而出外 ， 自陰而出陽 ， 所以引諸藥而達於病所 ， 又散以散之 ， 欲其散布而行速也 。 但其性甚烈 ， 不可多服 ， 故曰小便利止後服 。 此方用散 ， 不可作湯 ， 以商陸水煮服殺人 。

大病瘥後 ， 喜唾 ， 久不了了 ， 胸上有寒 ， 當以丸藥溫之 ， 宜理中丸 。

大病差後喜唾 ， 是脾虛不能收攝津液 ， 乃至久不了了者 ， 胃上有寒 ， 不能其行津液 ， 以致涎沫涌出 ， 當以丸藥緩緩溫之 ， 宜理中丸 。

［述］上節差後而得實證 ， 此節差後而得虛寒之證 ， 無虛虛實實 ， 立論之章法也 。

傷寒解後 ， 虛羸少氣 ， 氣逆欲吐 ， 竹葉石膏湯主之 。

傷寒解後 ， 氣血虛少 ， 血少不能充肌肉滲皮毛 ， 故形體消瘦而虛羸 。 中氣虛故少氣 ， 上言胃土有寒則喜唾 ， 此證胃中有熱則氣逆欲吐者 ， 以竹葉石膏湯主之 。

［述］上節言虛寒證 ， 此節言虛熱證也 。

竹葉石膏湯方

竹葉（二把）石膏（一斤）半夏（半升 ， 洗）麥門冬（一升）人參（三兩）甘草（二兩 ， 炙）粳米（半升） 。

上七味 ， 以水一斗 ， 煮取六升 ， 去滓 ， 納粳米 ， 煮米熟 ， 湯成去米 ， 溫一升 ， 日三服 。

［張隱庵曰］竹葉凌冬青翠 ， 得冬令寒水之氣 。 半夏生當夏半 ， 得一陰之氣 。 參 、 草 、 粳米資養胃氣以生津液 。 麥冬通胃氣之絡 。 石膏紋肌色白 ， 能通胃中之逆氣達於肌腠 。 總令津液生而中氣足 ， 虛熱解而吐自平矣 。

［男元犀按］徐靈胎云 ：「 此仲景先生治傷寒愈後調養之方也 。」 其法專於滋養肺胃之陰氣 ， 以復津液 ， 蓋傷寒雖六經傳遍 ， 而汗吐下三者皆肺胃當之 。 又 《 內經 》 云 ：「 人之傷於寒也 ， 則為病熱 。」 故滋養肺胃 ， 岐黃以至仲景 ， 不易之法也 。 後之庸醫 ， 則用溫熱之藥峻補脾腎 ， 而千聖相傳之精義消亡盡矣 。

病人脈已解 ， 而日暮微煩 。 以病新瘥 ， 人強與穀 ， 脾胃氣尚弱 ， 不能消穀 ， 故令微煩 ， 損穀則愈 。

病人脈不浮 、 不沉 ， 實為脈已解 ， 脈解而病之解為真解矣 。 而日暮乃陽明之旺時 ， 微煩 ， 蓋以大病新差之人 ， 強與以穀 ， 脾胃氣尚弱 ， 一時不能消穀 ， 故令微煩 。 不必用藥消之 ， 止須減損其穀 ， 則能消化而愈 ， 何以謂之損 ？ 少少與之 ， 非不與也 。

［述］此又結穀氣一條 ， 以明病後尤當以胃氣為本 ， 而胃氣又以穀氣為本也 。 損穀即是納穀之妙用 ， 所謂以少許勝人之多許也 。 凡病人起居坐臥 ， 俱聽其自然 ， 不可勉強 ， 強則非所欲 ， 反逆其性而不安矣 ， 不特一食也 。

［補曰］自柴胡湯節下 ， 皆言餘邪未凈之證 。 柴胡湯主之一節 ， 是言三焦膜中有餘邪 。 牡蠣澤瀉散一節 ， 是言太陽膀胱不化氣 。 理中丸一節 ， 是脾虛有餘寒 。 竹葉石膏湯一節 ， 是肺虛有餘熱 。 損穀則愈一節 ， 是胃虛不任穀 。 分別解之 ， 則節節著實 ， 無遁情矣 。

辨痓濕暍脈證

傷寒所致 ， 太陽痓濕暍三種 ， 宜應別論 ， 以為與傷寒相似 ， 故此見之 。 痓 ， 充至切 。 暍 ， 音謁 。

言三種所因雖不同 ， 而俱傷太陽之氣 ， 與傷寒相似 ， 故於傷寒之後見之 。

［補曰］此數語 ， 是仲景了結 《 傷寒 》， 引起 《 金匱 》 一個小序 。 而此三證者 ， 證雖附於是篇 ， 方則詳於 《 金匱 》。 此篇之末 ， 即是 《 金匱 》 之首 ， 以見雜病應別論 ， 不得不再作 《 金匱 》。 又見 《 金匱 》 通於 《 傷寒 》， 皆可從此附見處起例矣 。 仲景此篇不列方 ， 余於此篇亦少補正 ， 以皆見於 《 金匱 》， 茲不重出 。 惟此篇承 《 傷寒 》 之終 ， 即以啟 《 金匱 》 之始 ， 乃仲師教人要會通二書之意 ， 故其序既合 《 金匱 》 為十六卷 ， 而其文則由 《 傷寒 》 入 《 金匱 》， 從此病過渡矣 。 讀者當觀其通 。

太陽病 ， 發熱無汗 ， 反惡寒者 ， 名曰剛痓 。

太陽中風之病 ， 入於經俞 ， 則強急反張 ， 動搖口噤而為痓 。 風傷標陽 ， 故發熱 。 陽邪傷陽 ， 陰液不通 ， 故無汗 。 標陰既已 ， 外應即不當惡寒 ， 今反惡寒者 ， 標本俱病也 ， 純陽無陰 ， 故名曰剛痓 。

此言剛痓 ，《 金匱 》 有方 。

太陽病 ， 發熱汗出 ， 而不惡寒 ， 名曰柔痓 。

太陽病 ， 同前證 ， 惟發熱汗出 ， 風入經俞而表裏虛也 。 不惡寒者病標陽 ， 而無本寒之氣也 。 陽之汗 ， 以天地之雨名之 ， 汗出則剛強之氣稍折 ， 而柔和 ， 故名曰柔痓 。

此言柔痓 ，《 金匱 》 有方 。

太陽病 ， 發熱 ， 脈沉而細者 ， 名曰痓 。 為難治 。

太陽病 ， 底面即是少陰 ， 今痓病發熱 ， 是太陰表證 。 脈沉而細者 ， 是少陰裏脈 ， 與尋常脈按之緊如弦 ， 直上下行者不同 。 名曰痓 ，「 為難治 」， 按此三字宜從 《 金匱 》 補入 。

余著 《 金匱讀 》 論之甚詳而補其方 ， 屢用屢效 。

太陽病 ， 發汗太多 ， 因致痓 。

太陽病作痓者 ， 血虛無以榮養其經脈也 。 發汗太多 ， 汗即血也 ， 即一汗證 ， 可以例產後 、 金瘡一切血虛之證 ， 皆因之而致痓 。

此言所以致痓之由也 。

病者 ， 身熱足寒 ， 頸項強急 ， 惡寒 ， 時頭熱 ， 面赤目赤 ， 獨頭動搖 ， 卒口噤 ， 背反張者 ， 痓病也 。

《 經 》 云 ：「 因於風者 ， 上先受之 。」 故痓病上而身熱 ， 未及於下 ， 故下而足寒 。 風傷太陽之經 ， 故頸項強急 。 風傷太陽之氣 ， 故惡寒 。 陽氣上行於頭面 ， 故時頭熱面赤 。 太陽之脈起於目內眥 ， 風熱傷於經脈故目脈赤 。 頸項因強急而不能動 ， 獨頭動呈風象而搖 ， 強急則筋不舒而牙緊閉 ， 故卒然口噤 ， 況風邪客於會厭乎 。 背反張者 ， 風邪入於經俞也 。 此剛柔二痓之見病也 。

［述］此形容痓病之象 ， 以明痓病不與傷寒中風同也 。 按前言剛柔二痓 ，《 金匱 》 言剛者用葛根湯 ， 柔者用桂枝加栝蔞根湯 ， 皆太陽之治法 ， 非既成痓病之治法也 。《 金匱 》 用大承氣湯 ， 具旋轉乾坤之手段 。 余著 《 金匱讀 》 於仲師欲言未言處 ， 補出兩方 ， 皆是起死回生之劑 。

［補曰］剛痓 、 柔痓皆非痓之正病 ， 惟此兩節是正言 。 痓病論詳 《 金匱 》。

太陽病 ， 關節疼痛而煩 ， 脈沉而細者 ， 此名濕痹 。 濕痹之候 ， 小便不利 ， 大便反快 ， 但當利其小便 。

關者 ， 機關之室 ， 真氣之所過也 。 節者 ， 周身三百六十五節 ， 骨節之交 ， 神氣之所游行出入者也 。 濕傷太陽 ， 流於關節而為病 ， 則心所主神真之氣為濕邪所傷 ， 故關節疼痛而心煩 。 濕為陰邪 ， 故脈沉而細者 ， 此名濕痹 。 然風寒濕三氣皆為能痹 ， 不獨濕也 。 欲辨其為真正濕痹之候 ， 必其人水道不行而小便不利 ， 濕淫於內而大便反快 ， 但當利其小便 ， 則濕從小便而出矣 。

此言濕流關節之病也 。 然濕者 ， 六氣之一也 ， 但一氣中猶有分別 。 霧露之氣 ， 為濕中之清 ， 傷人皆中於上 。 雨水之濕 ， 為濕中之濁 ， 傷人皆中於下 。 變稱太陽者 ， 病由榮衛而入 ， 榮衛皆屬太陽也 。 此條論地氣之濕 ， 乃濕之濁者也 ， 故曰但當利其小便 。 若霧露之清邪 ， 即當以微似汗解之條 ， 內藥鼻中以取嚏 ， 亦外治之解法也 。 此證師未立方 ， 而五苓散及甘草附子湯之類可悟 。

濕家之為病 ， 一身盡疼 ， 發熱 ， 身色如熏黃也 。

濕家之為病 ， 濕行於周身肌肉之間 ， 故一身盡疼 。 濕與陽氣合併而為熱 ， 故發熱 。 濕熱鬱於肌肉之間 ， 故身色如似熏黃 。

［述］上節言濕邪凝著於內 ， 不能化熱而為濕 ， 此節言濕邪發熱於外 ， 化為熱而為熏黃也 。 按熏黃如煙熏之狀 ， 黃而帶黑也 。 黃家有陰陽之別 ， 陽黃明亮 ， 陰黃暗黑 ， 師於 《 金匱 》 有五苓散加茵陳 ， 與論中茵陳蒿湯等方寒熱不同 ， 不可不辨 。

濕家 ， 其人但頭汗出 ， 背強欲得被覆向火 ， 若下之早則噦 ， 或胸滿 ， 小便不利 ， 舌上如苔者 ， 以丹田有熱 ， 胸上有寒 ， 渴欲得飲而不能飲 ， 則口燥煩也 。

濕病禁下者 ， 不可不知 。 濕家病在太陽 ， 太陽之脈上額交顛 ， 夾背脊而行於兩旁 。 霧露之濕 ， 清邪中上 ， 邪著太陽 ， 陽氣聚而不行 ， 故其人他處無汗 ， 而但頭汗出 。 濕邪滯礙而其經輸不利 ， 故背強 。 濕為陰邪 ， 陰氣盛於表 ， 故欲得被覆而喜向火 。 此其病尚在於表也 ， 若下之太早 ， 則寒熱之邪陷入於胃而為噦 。 且胃居中焦 ， 胃病則上下二焦亦病 ， 上焦之氣不降 ， 則濁氣鬱塞而胸滿 ， 下焦之氣不升 ， 則氣化不行而小便不利 。 舌上如胎者 ， 乃濕滑而白 ， 似胎非胎也 ， 總由寒濕之邪陷於胸膈 ， 命門之陽鬱於下焦 ， 以 「 丹田有熱 ， 胸中有寒 」 八個字為不易之勘語 。 丹田有熱 ， 故渴欲得飲 ， 胸中有寒 ， 故雖欲得水 ， 而不能飲 ， 則口燥似喜水 ， 又似惡水 ， 其難過之狀而為煩也 。 受業何鶴齡案 ： 張氏擬補黃連湯 ， 閩醫相沿用五苓散 。

［述］此濕邪誤下之逆於胸 ， 而為下熱中寒之證也 。 此合下節俱言濕家不可下也 。

［補曰］胸中與丹田 ， 皆是膜油相連 ， 寒濕之氣既入胸中之膜間 ， 則閉塞在膈中也 。 其與丹田氣海應出之氣 ， 因胸膈閉而不得出 ， 則鬱而為熱 。 註家於丹田胸中尚不知其道路 ， 而妄補黃連湯 、 五苓散 ， 真是強作解事 。

濕家 ， 下之 ， 額上汗出 ， 微喘 ， 小便利者 ， 死 。 若下利不止者 ， 亦死 。

濕家誤下之 ， 則額上汗出 ， 以陽明之脈交額中 ， 此陽明之氣絕而真液上泄也 。 且見微喘 ， 以太陽之氣與肺相合而主皮毛 ， 此太陽之氣絕而真氣上脫也 。 且見小便利者 ， 以少陽三焦司決瀆而出水道 ， 此少陽之氣絕而津液下注也 。 三陽氣絕 ， 上下離脫故死 。 若下利不止者 ， 中土敗而地氣陷 ， 不必三陽氣絕而亦主死 。

［述］此言濕家下之而上脫下泄 ， 而為不治之死證也 。

風濕相搏 ， 一身盡疼痛 ， 法當汗出而解 。 值天陰雨不止 ， 醫云此可發汗 ， 汗之病不愈者 ， 何也 ？ 蓋發其汗 ， 汗大出者 ， 但風氣去 ， 濕氣在 ， 是故不愈也 。 若治風濕者 ， 發其汗 ， 但微微似欲出汗者 ， 風濕俱去也 。

問曰 ：「 風勝為行痹 ， 濕勝為著痹 ， 一屬陽 ， 一屬陰 ， 風濕不和而兩相搏 ， 以致一身盡疼痛 。 若陰陽和則雨露降 ， 法當汗出而解 。 然陽之汗 ， 以天之雨名之 ， 值天陰雨不止 ， 醫云此陰雨之時 ， 天人之氣相應 ， 正可發其汗 。 今汗之而其病猶有不愈者 ， 何也 ？」 答曰 ：「 汗者所以和陰陽也 。 蓋發其汗 ， 汗大出者 ， 風為陽邪 ， 但風氣去即陽氣衰 ， 陽衰陰盛 ， 而陰邪之濕氣仍在是故不愈也 。 若治風濕者 ， 發其汗 ， 但微微似欲汗出者 ， 則陰陽兩不相負 ， 而風濕俱去也 。」

［述］此節論風濕 ， 次節論寒濕 ， 末節論所以致風濕 ， 而寒濕亦在其中矣 。

濕家病 ， 身疼發熱 ， 面黃而喘 ， 頭痛鼻塞而煩 ， 其脈大 ， 自能飲食 ， 腹中和無病 ， 病在頭中寒濕 ， 故鼻塞 ， 納藥鼻中則愈 。

霧露之濕為清邪 ， 自上受之 ， 濕家病關節不疼痛 ， 止是半身以上疼痛 ， 不發熱似熏黃 ， 而發熱止是面黃 。 肺司氣而主皮毛 ， 濕襲於皮毛 ， 故氣不順而喘 。 陰證無頭痛 ， 濕未入陰 ， 故頭痛 。 濕襲皮毛 ， 內壅肺氣 ， 故鼻塞 。 濕氣彌而不散 ， 亦擾心主而生煩 。 此濕邪但在上焦 ， 毫不犯裏 ， 故其脈視出陽之大 ， 不犯胃氣 ， 自能飲食 ， 脾氣亦舒而腹中和 ， 因而斷曰 ：「 臟腑無病 ， 病在頭中寒濕 ， 故鼻塞 。」 病淺不必深求 ， 毋庸致劑 ， 止內辛香開發之藥於鼻中 ， 宜泄頭中之寒濕則愈 。

［述］此言寒濕傷於高 ， 表裏氣自和 ， 宣通其空竅而自愈也 。 按朱奉議用瓜蒂散納之 。

［補曰］頭中寒濕之 「 中 」， 當讀仄聲 。

病者一身盡疼 ， 發熱 ， 日晡所劇者 ， 名風濕 。 此病傷于汗出當風 ， 或久傷取冷所致也 。

病者風濕相搏 ， 一身盡疼 ， 發熱每於日晡所劇者 ， 以日晡所為陽明王時 ， 太陽濕土鬱而不伸也 ， 此名風濕 。 然所以致此風濕之病 ， 乃傷於汗出當風 ， 汗隨風復入皮腠而為風濕也 。 或久傷取冷所以致風濕也 。 致風濕者以此 ， 而其所以致寒濕者亦可以類推矣 。

［述］上節言治風濕之法 ， 而未及致風濕之因 ， 故特申明其故 ， 以終濕痹之義 。

［錢天來云］病因汗出當風 ， 夫汗出則腠理開 ， 當風則風乘腠理矣 。 風邪既入 ， 汗不得出 ， 以離經之汁液 ， 既不得外出皮毛 ， 又不能內返經絡 ， 留於肌腠而為濕 ， 此即人身汗液之濕也 。 其或暑汗當出之時 ， 傷於納涼太過 ， 使欲出之汗不得外泄 ， 留著肌腠而致病 ， 與汗出當風無異也 。《 金匱 》 用麻黃杏仁薏苡甘草湯 。

太陽中熱者 ， 暍是也 。 汗出惡寒 ， 身熱而渴 。

太陽中熱者 ， 暍是也 。 暍者 ， 暑也 。 暑干肌腠而表氣虛微 ， 所以其人汗出 。 太陽以寒為本 ， 故惡寒 。 暑濕之邪內合太陽之標熱 ， 故身熱而渴也 。

［述］此三節論暍傷太陽 。 暍者 ， 暑也 。《 金匱 》 用白虎加人參湯 。

太陽中暍 ， 身熱疼重 ， 而脈微弱 ， 此以夏月傷冷水 ， 水行皮中所致也 。

太陽中暍者 ， 其證身熱疼重而脈微弱 。 此以夏月因受暑熱 ， 而復傷冷水 ， 水行皮膚中所致也 。 推之夏月陽浮陰伏 ， 凡畏熱貪涼 ， 皆可以傷冷水 ， 例之病在陰經即為陰證 ， 豈可一以清涼治暑哉 ？

此言暑熱常合濕邪為患 ，《 金匱 》 治以一物瓜蒂湯 。 方用瓜蒂二十七個 ， 水一升者 ， 取五合 ， 去滓頓服 。 後人推廣其義 ， 用五苓散 、 大順散 、 小半夏茯苓湯 、 十味香薷飲 、 白虎加蒼朮湯 ， 皆兼治濕也 。 無形之熱傷其肺金 ， 用白虎湯救之 ； 有形之濕壅其肺氣 ， 用瓜蒂湯通之 。

［正曰］上節熱者暍是也 ， 是暍之正文 ， 此節傷冷水 ， 非暍證也 。 仲景因於此 ， 正恐人誤認為暍 ， 故特辯之 。 今人創為陰暑之說 ， 則反生葛藤 。

太陽中暍 ， 發熱惡寒 ， 身重而疼痛 ， 其脈弦細芤遲 ， 小便已 ， 灑灑然毛聳 ， 手足逆冷 ， 小有勞 ， 身即熱 ， 口開前板齒燥 。 若發其汗 ， 則其惡寒甚 ， 加溫針 ， 則發熱甚 ， 數下之 ， 則淋甚 。

太陽中暍者 ， 病標本之氣 ， 故發熱惡寒 。 病所循之經 ， 故身重而疼痛 。 熱傷氣 ， 故其脈弦細芤遲 。 膀胱者 ， 毫毛其應 ， 故小便已灑灑然毛聳 。 陽氣虛 ， 不能榮於四肢 ， 故手足逆冷 。 小有勞身即熱 ， 氣虛不能自支也 。 口開前板齒燥 ， 以榮而動陽熱 ， 陰液不能上滋也 。 此表裏經脈俱虛 ， 不可汗下溫針 ， 倘若誤認為傷寒而發汗 ， 則表虛而惡寒甚 。 若因其寒甚而加溫針 ， 則經脈虛而發熱甚 。 若因其發熱甚而數下之 ， 則裏虛而津液傷 ， 故淋甚 。

此言中暍之陰證 ， 發熱惡寒 ， 至手足逆冷 ， 皆陰寒之脈證 。「 小有勞 」 三句 ， 是虛而有熱之見證 ， 火汗下皆為所戒 ， 而治法從可推矣 。

［正曰］此非中暍之陰證也 。 既曰陰寒而又曰虛而有熱 ， 義實難通 。 蓋此節以弦細芤遲之脈為主 ， 言其人素虛而驟得此熱暍之病也 。 故以汗下溫針為戒 ， 謂其人素虛寒則可 ， 謂其人中陰暑則不可 。「 陰暑 」 二字 ， 皆後世之謬談 ， 萬不可引入仲景書中 。

跋

註 《 傷寒論 》 有五難 ： 變易原文 ， 各逞己見 ， 以恣辯論 ， 遂至顛倒錯亂 ， 後學莫得尋其層次 ， 雖賢如柯韻伯亦所不免 ， 余何足論焉 ， 則不講文法 ， 一難也 。 論中逐節相生 ， 首尾連貫 ， 如發汗後不可更行桂枝湯節 ， 與下後不可更行桂枝湯節 ， 文雖同而有汗後 、 下後之別 ， 乃有以為重出而去之者 ， 其他應分不分 ， 應合不合者 ， 難以枚舉 。 則不求章法 ， 二難也 。 漢文古奧 ， 每於虛字處見精神 ， 如第一句太陽之為病 ，「 之為 」 二字 ， 人以為虛語 ， 其實是說太陽經氣之中 ， 所為出諸病 ， 似此類者甚多 。 其尤易見者 ， 傷寒脈浮滑 ， 此表有熱裏有寒節 ， 竟有改為表有寒 ， 裏有熱 ， 則不考治法 ， 三難也 。 經方本 《 湯液經 》， 效如桴鼓 ， 乃有畏其難而莫之用 ， 如麻黃升麻湯之類 ， 有因其缺而補之 ， 如皮日休補禹餘糧丸 ， 猶有見解 ， 至每節下必補出某方 ， 甚為笨癡可厭 ， 則不審方法 ， 四難也 。 全書有提綱 ， 有結束 ， 論某證某治法 ， 合數節而成一章 ， 然六經外何以終於霍亂 、 陰陽易篇 ？ 厥陰篇何以與末二篇同以胃氣結束 ？ 則不標讀法 ， 五難也 。《 傷寒論淺註 》 曾有一於是乎 ？ 仲師自序云 ：「 傷夭橫之莫救 。」 是編亦以傷夭橫而著之也 。 王叔和序 《 傷寒論 》 云 ：「 擬防世急 。」 是編亦正以防世急也 。 然則吾夫子之註是篇 ， 其壽世壽民之意亦深矣 。

嘉慶歲次庚辰孟春受業弟賓有 、 侄道著 同 謹跋

［補曰］修園書跋語甚多 ， 只贊其書之妙 ， 與仲景原文無涉 。 余為此書為發明仲景原文起見 ， 非代刻修園之書也 ， 故其跋皆刪去 ， 而獨存此篇 ， 以其見解尚有益於讀者 。

附識

［蔚按］醫道之不明也 ， 皆由於講方而不窮經之故 。《 神農本草經 》 明藥性也 ， 未嘗有配合之方 。《 靈樞 》、《 素問 》 明造化陰陽之理 ， 原其得病之由 ， 除雞矢醴 、 半夏秫米湯等方外無方 。《 難經 》 八十一章 ， 闡明 《 內經 》 之旨 ， 以補 《 內經 》 所未言 ， 亦無方 。 至漢 ． 張仲景得商 ． 伊聖 《 湯液經 》， 著 《 傷寒論 》、《 金匱要略 》 二書 ， 專取伊聖之方 ， 而立三百九十七法 ， 法以方而行 ， 方以法而定 ， 開千百年之法眼 ， 不可專謂為方 。 仲景後此道漸晦 ， 至唐賴有孫思邈 ， 起而明之 ， 著 《 千金方 》， 其方俱從 《 傷寒論 》 套出 ， 又將 《 傷寒論 》 一一備載不遺 。 惜其字句不無增減 ， 章節不無移易 ， 又不能闡發其奧蘊 ， 徒汲汲於論中各方 ， 臨摹脫換 ， 以求新異 ， 且續刻 《 千金翼 》 以養性補益各立一門 ， 遂致後醫以補脾補腎 、 脾腎雙補 、 補氣補血 、 氣血兩補 、 溫補涼補 、 不溫不涼之平補等方迎合於富貴之門 ， 鄙陋之習由此漸開 ， 究非 《 千金方 》 之過 ， 不善讀 《 千金方 》 之過也 。 後學若取其所長 ， 棄其所短 ， 則 《 千金 》 書何嘗非仲景書之翼也耶 。《 千金 》 私淑仲景 ， 時有羹墻之見 ， 其方托言龍宮秘方 ， 蓋以仲景居臥龍岡 ， 其 《 傷寒 》、《 金匱 》 方即為龍宮方 ， 老生 恆 談神明瘁鬼神來告 ， 豈其真為神授哉 ？ 家嚴少孤 ， 家徒四壁 ， 半治舉子業 ， 半事刀圭家 ， 日見各醫競尚唐宋各匯方 ， 金元劉 、 張 、 朱 、 李四大家 ， 以及王宇泰 、 薛立齋 、 張景岳 、 李士材輩 ， 濫收各方而為書 ， 是有方之書得 ， 而無方之書遂廢 ， 心甚憫之 ， 每欲以家藏各方書付之祖龍 ， 而於無方之 《 本經 》、《 內經 》、《 難經 》 之祖述伊聖之經方 ， 仲景書寢食數十年弗倦 ， 自 《 千金 》 以下無譏焉 。 壬子登賢書後 ， 寓都門 ， 適伊雲林先生患中風證 ， 不省人事 ， 手足偏廢 ， 湯米不入者十餘日 ， 都門名醫咸云不治 ， 家嚴以二大劑起之 ， 名噪一時 ， 就診者門外無虛 。 輒後因某當事 ， 強令館於其家 ， 辭弗就 ， 拂其意 。 癸丑秋托病而歸 ， 後出宰畿輔 ， 恐以醫名蹈癸丑歲之前轍 ， 遂絕口不談 ， 猶私自著書 ， 嘗語蔚曰 ：「 三不朽事 ， 立言居其一 ， 詩文詞賦不與焉 。 有人於此 ， 若能明仲景之道 ， 不為異端末學所亂 ， 民不夭扎 ， 其功德且及於天下後世也 。」 前刻 《 公餘醫錄 》 等書 ， 皆在保陽官舍而成 ， 而 《 傷寒論 》、《 金匱要略淺註 》 二書 ， 稿凡三易 ， 自喜其深入顯出 ， 自王叔和編次 ， 成無己註釋後 ， 若存若沒 ， 千有餘年 ， 至今日方得其真諦 ， 與時俗流傳之醫書大有分別 。 所苦者 ， 方中分兩輕重 、 煮漬先後 、 分服頓服 、 溫服少冷服等法 ， 毫釐間大有千里之判 ， 不得從俗本 ， 編為歌括 ， 以便記誦 。 命蔚於歌括後各有擬註 ， 親筆改易 ， 其於蔚之千慮一得處 ， 則圈之又圈 ， 點之又點 ， 意欲大聲急呼 ， 喚醒千百醫生 ， 靡靡欲悟中 ， 忽然警覺而後快 。 至於 《 金匱 》 方 ， 又命弟元犀韻之 ， 蔚則仿建安許氏 《 內臺方議 》 體 ， 為之逐條立議焉 。 蓋以高年之心 ， 不堪多用 ， 蔚與弟元犀不過效有事服勞之道 ， 非敢輕動筆墨也云爾 。 時嘉慶二十四年歲次己卯冬至後五日也 ， 男蔚謹識 。

蔚再按 ： 以上擬註及附識一條 ， 皆家嚴親筆圈點 ， 蔚謹遵而不敢違 ， 付刻後每欲於註中說未了者 ， 續出數條 ， 庶無剩義 ， 因閱時賢徐靈胎醫書六種 ， 其首卷有論六條 ， 頗見曉暢 ， 蔚可以不必再續也 。 今附錄於後 ， 以公同好 。

方藥離合論

論共六首 ， 俱徐靈胎著 。 靈胎名大椿 ， 江蘇吳江人也 。

方之與藥 ， 似合而實離也 ， 得天地之氣 ， 成一物之性 ， 各有功能 ， 可以變易血氣以除疾病 ， 此藥之力也 。 然草木之性 ， 與人殊體 ， 入人腸胃 ， 何以能如人之所欲以致其效 ？ 聖人為之制方以調劑之 ， 或用以專攻 ， 或用以兼治 ， 或相輔者 ， 或相反者 ， 或相用者 ， 或相制者 ， 故方之既成 ， 能使藥各全其性 ， 亦能使藥各失其性 ， 操縱之法 ， 有大權焉 ， 此方之妙也 。 若夫按病用藥 ， 藥雖切中 ， 而立方無法 ， 謂之有藥無方 。 或守一方以治病 ， 方雖良善 ， 而其藥有一二味與病不相關者 ， 謂之有方無藥 。 譬之作書之法 ， 用筆已工而配合顛倒 ， 與夫字形俱備而點畫不成者 ， 皆不得謂之能書 。 故善醫者 ， 分觀之而無藥弗切於病情 ， 合觀之而無方不本於古法 ， 然後用而弗效 ， 則病之故也 ， 非醫之罪也 。 而不然者 ， 即偶或取效 ， 隱害必多 ， 則亦同於殺人而已矣 。 至於方之大小奇偶之法 ， 則 《 內經 》 詳言之 ， 茲不復贅云 。

古方加減論

古人制方之義 ， 微妙精詳 ， 不可思議 。 蓋其審察病情 ， 辨別經絡 ， 參考藥性 ， 斟酌輕重 ， 其於所治之病不爽毫發 ， 故不必有奇品異術 ， 而沉錮難險之疾投之輒有神效 ， 此漢以前之方也 。 但生民之疾病 ， 不可勝窮 ， 若必每病制一方 ， 是曷有盡期乎 ？ 故古人即有加減之法 ， 其病大端相同 ， 而所現之證或不同 ， 則不必更立一方 ， 即於有方之內 ， 因其現證之異而為之加減 。 如 《 傷寒論 》 中治太陽病 ， 有桂枝湯 ， 若見項背強者 ， 則用桂枝加葛根湯 ， 喘者 ， 則用桂枝加厚朴杏子湯 ， 下後脈促胸滿者 ， 桂枝去白芍湯 ， 更惡寒者 ， 去白芍加附子湯 。 此猶以藥為加減者也 ， 若桂枝麻黃各半湯 ， 則以兩方為加減矣 。 若發奔豚者用桂枝加桂湯 ， 則以又藥之輕重為加減矣 。 然一二味加減 ， 雖不異本方之名 ， 而必明著其加減之藥 。 若桂枝湯倍用芍藥而加飴糖 ， 則又不名桂枝加減飴糖湯 ， 而為建中湯 ， 其藥雖同而義已別 ， 則立名亦異 ， 古法之嚴如此 。 後之醫者不識此義 ， 而又欲托名用古 ， 取古之方中一二味 ， 而即以某方目之 ， 如用柴胡則即曰小柴胡湯 ， 不知小柴胡之力全在人參也 。 用豬苓 、 澤瀉即曰五苓散 ， 不知五苓之妙專在桂枝也 。 去其要藥 ， 雜以他藥 ， 而仍以某方目之 ， 用而不效 ， 不知自咎 ， 或則歸咎於病 ， 或則歸咎於藥 ， 以為古方不可治今病 。 嗟呼 ！ 即使果識其病 ， 而用古方 ， 支離零亂 ， 豈有效乎 ？ 遂相戒以為古方難用 ， 不知全失古方精義 ， 故與病毫無益而反有害也 。 然則當何如 ？ 曰能識病情 ， 與古方合者則全用之 ， 有別證則據古法加減之 ， 如不盡合 ， 則依古方之法 ， 將古方所用之藥而去取損益之 ， 必使無一藥之不對證 ， 自然不悖於古人之法 ， 而所授必有神效 。

［補曰］仲景凡以某方為主者 ， 皆有加減出入 ， 世謂經方不可加減 ， 皆讀書未化之故 ， 須知仲景亦常有加減之方 ， 明明示人加減之法 ， 要在會通其理 ， 然後可議加減 。

方劑古今論

後世之方 ， 已不知幾億萬矣 ， 此皆不足以名方者也 。 昔者聖人之治方也 ， 推藥理之本原 ， 識藥性之專能 ， 察氣味之從逆 ， 審臟腑之好惡 ， 合君臣之配偶 ， 而又探索病源 ， 推求經絡 ， 其思遠 ， 其義精 ， 味不過三四 ， 而其用變化不窮 ， 聖人之智真與天地同體 ， 非人之心思所能及也 。 上古至今 ， 千聖相傳 ， 無敢失墜 ， 至張仲景先生 ， 復申明用法 ， 設為問難 ， 註明主治之證 ， 其 《 傷寒論 》、《 金匱要略 》， 集千聖之大成 ， 以承先而啟後 ， 萬世不能出其範圍 ， 此所謂古方 ， 與 《 內經 》 並垂不朽者 。 其前後名家 ， 如倉公 、 扁鵲 、 華佗 、 孫思邈諸人 ， 各有師承 ， 而淵源又與仲景微別 ， 然猶自成一家 ， 但不能與 《 靈 》、《 素 》、《 本草 》 一線相傳為宗枝正脈耳 。 既而積習相仍 ， 每著一書 ， 必自撰方 ， 千百唐時諸公 ， 用藥雖博 ， 已乏化機 。 至於宋人 ， 並不知藥 ， 其方亦板實浮淺 。 元時號稱極盛 ， 各立門庭 ， 徒逞私見 。 迨乎前明 ， 蹈襲元緒餘而已 。 今之醫者 ， 動云古方 ， 不知古方之稱 ， 其指不一 ， 若謂上古之方 ， 則自仲景先生流傳以外無幾也 。 如謂宋元所制之方 ， 則其可法可傳者絕少 ， 不合法而荒謬者甚多 ， 豈可奉為典章 ？ 若謂自明人以前皆稱古方 ， 則其方不下數百萬 。 夫常用之藥不過數百品 ， 而為方數百萬 ， 隨拈幾味 ， 皆已成方 ， 何必定云某方也 。 嗟嗟 ！ 古方何其嚴 ， 今之方何其易 。 其間亦有奇巧之法 、 用藥之妙 ， 未必不能補古人之所未及 ， 可備參考者 ， 然其大經大法 ， 則萬不能及其中 ， 更有違經背法之方 ， 反足貽害 。 安得有學之士 ， 為之擇而存之 ， 集其大成 ， 刪其無當 ， 實千古之盛舉 ， 余蓋有志而未遑矣 。

古今方劑大小論

今之論古方者 ， 皆以古方分兩太重為疑 ， 以為古人氣體厚 ， 故用藥宜重 ， 不知此乃不考古而為此無稽之談也 。 古時升斗權衡 ， 歷代各有異同 ， 而三代至漢 ， 較之今日 ， 得十之二 。 余親見漢時有六升銅量 ， 容今之一升二合 。 如桂枝湯乃傷寒大劑也 ， 桂枝三兩 、 芍藥三兩 、 甘草二兩 ， 共八兩 ， 二八不過一兩六錢為一劑 ， 分作三服 ， 則一服藥不過今之五錢三分零 。 他方間有藥品多而加重者 ， 亦不過倍之而已 。 今人用藥必數品 ， 各一二錢或三四錢 ， 則反用三兩外矣 。 更有無知妄人 ， 用四五兩作一劑 。 近人更有用熟地八兩為一劑者 ， 尤屬不倫 。 用丸散亦然 ， 如古方烏梅丸 ， 每服如桐子大二十丸 ， 今不過四五分 。 若今人之服丸藥 ， 則用三四錢至七八錢不等矣 。 末藥只用方寸匕 ， 不過今之六七分 ， 今亦服三四錢矣 。 古人之用藥分量 ， 未嘗重於今日 ，《 周禮 · 遺人 》：「 凡萬民之食 ， 食者人四釜 。」 註 ： 六斗四升曰釜 ， 四釜共二石五斗六升 ， 為人一月之食 ， 則每日食八升有餘矣 。 而謬說相傳方劑日重 ， 即此一端而荒唐若此 ， 況其深微者乎 。 蓋既不能深思考古 ， 又無名師傳授 ， 無怪乎每舉必成笑談也 。

煎藥法論

煎藥之法 ， 最宜深講 ， 藥之效不效 ， 全在乎此 。 夫烹飪禽魚羊豕 ， 失其調度 ， 尚能損人 ， 況藥專以之治病而可不講乎 ？ 其法載於古方之末者 ， 種種各殊 。 如麻黃湯 ， 先煮麻黃 ， 去沫 ， 然後加餘藥同煎 ， 此主藥當先煎之法也 。 而桂枝湯又不必先煮桂枝 ， 服藥後須啜熱粥以助藥力 ， 又一法也 。 如茯苓桂枝甘草大棗湯 ， 則以甘瀾水先煎茯苓 。 如五苓散 ， 則以白飲和服 ， 服後又當飲暖水 。 小建中湯 ， 則先煎五味 ， 去渣而後納飴糖 。 大柴胡湯 ， 則煎減半 ， 去渣再煎 。 柴胡加龍骨牡蠣湯 ， 則煎藥成而後納大黃 。 其煎之多寡 ， 或煎水減半 ， 或十分煎去二三分 ， 或止煎一二十沸 ， 煎藥之法 ， 不可勝數 ， 皆各有意義 。 大都發散之藥及芳香之藥 ， 不宜多煎 ， 取其生而疏蕩 。 補益滋膩之藥 ， 宜多煎 ， 取其熟而停蓄 ， 此其總訣也 。 故方藥雖中病 ， 而煎法失度 ， 其藥必無效益 。 病家之常服藥者 ， 或尚能依法為之 ， 其粗魯貧苦之家 ， 安能如法制度 ？ 所以病難愈也 。 若今之醫者 ， 亦不能知之矣 ， 況病家乎 。

服藥法論

病之愈不愈 ， 不但方必中病 ， 方雖中病而服之不得其法 ， 則非特無功 ， 而反有害 ， 此不可不知也 。 如發散之劑 ， 欲驅風寒出之於外 ， 必熱服而暖覆其體 ， 令藥氣行於營衛 ， 熱氣周遍 ， 挾風寒而從汗解 。 若半溫而飲之 ， 仍當風坐立 ， 或僅寂然安臥 ， 則藥留腸胃 ， 不能得汗 ， 風寒無暗消之理 ， 而營衛反為風藥所傷矣 。 通利之藥 ， 欲其化積滯而達之於下也 ， 必空腹頓服 ， 使藥氣鼓動 ， 推其垢濁從大便解 ， 若與飲食雜投 ， 則新舊混雜 ， 而藥氣與食物相亂 ， 則氣性不專 ， 而食積愈頑矣 。 故 《 傷寒論 》 等書 ， 服藥之法 ， 宜熱宜溫 ， 宜涼宜冷 ， 宜緩宜急 ， 宜多宜少 ， 宜早宜晚 ， 宜飽宜饑 ， 更有宜湯不宜散 ， 宜散不宜丸 ， 宜膏不宜丸 ， 其輕重 、 大小 、 上下 、 表裏治法各有所當 ， 此皆一定之至理 ， 深思其義 ， 必有得於心也 。

［補曰］以上各條 ， 於仲景書頗有發明 ， 故特採入 ， 以為讀是書者之一助 。

考古

錢天來云 ：「 漢之一兩 ， 即今之二錢七分也 。 一升即今之二合半也 。」 汪苓友云 ：「 古云銖者 ， 六銖為一分 ， 即二錢半 ， 二十四銖為一兩也 。 云一升者 ， 即今之大白盞也 。 古方全料謂之一劑 ， 三分之一謂之一服 。 凡用古方 ， 先照原劑 ， 按今之馬子 ， 折實若干重 。 古方載三服者 ， 只取三分之一 ， 遵法煎服 。 載兩服者 ， 宜分兩次服之 ， 頓服者 ， 取一劑而盡服之 ， 只要按今之馬子折之 。 至大棗 、 烏梅之類 ， 仍照古方枚數 ， 以馬子有古今之不同 ， 而果枚古今無異也 。」 程扶生云 ：「 古以二十四銖為一兩 ， 一兩分為四分 ， 去聲 。 六銖為一分 ， 計二錢五分 ， 則所謂十八銖者 ， 蓋三分之重 ， 古之七錢半也 。 然以古今量度及鉅黍考之 ， 以一千二百黍之重 ， 實於黃鐘之龠 ， 得古之半兩 ， 今之三錢也 。 合兩龠為合 ， 得古之一兩 ， 今之六錢也 。 十銖為一千黍之重 ， 今之二錢半也 。 一銖為百黍之重 ， 今之二分半也 。 或又謂古今量度 ， 惟漢最小 ， 漢之一兩 ， 惟有今之三錢半強 ， 故 《 千金 》《 本草 》 以古三兩為今一兩 ， 古三升為今一升 。 然世有古今 ， 時有冬春 ， 地有南北 ， 人有強弱 ， 大約古用一兩 ， 今用一錢足矣 ， 宜活法通變 ， 不必膠柱而鼓瑟 ， 則為善法仲景者矣 。」 愚按諸說頗有異同 ， 大抵古之一兩 ， 今折為三錢 ， 不泥於古而亦不離於古也 。

勸讀十則

凡積重難反之勢 ， 驟奪其所好 ， 世所驚疑 ， 今且淺而商之 。 明藥性始於 《 神農本經 》， 論病情始於 《 靈樞 》、《 素問 》， 以藥治病始於伊尹 《 湯液 》。 迨漢仲景出 ， 集尹聖及上古相傳之經方 ， 著 《 傷寒論 》 及 《 金匱玉函經 》 二書 ，《 外臺 》 謂又有 《 小品 》 一書 ， 今失傳方諸舉業家與四子書無異 ， 而猶有疑之者 ， 豈四子之書亦不可讀乎 。 則以讀仲師書為第一勸 。

仲師書文義古奧難讀 ， 即劉 、 張 、 朱 、 李四家 ， 明時以張長沙與劉河間 、 李東垣 、 朱丹溪為四家 ， 此李士材之誤也 。 張石頑云 ：「 張是張子和 ， 當知相沿之誤 。」 雖尊仲聖之名 ， 鮮有發揮 。 更有庸妄者 ， 顛倒是非 ， 謂仲師專工於傷寒 ， 其桂枝 、 麻黃只行於西北 ， 宜於冬月 ， 以芎 、 蘇 、 羌 、 獨 、 荊 、 防等劑 ， 為感冒切用之品 ， 以補中 、 歸脾 、 八珍 、 六味等方 ， 為雜病平穩之方 。 百病不究根由 ， 只以多熱為陰虛 ， 多寒為陽虛 ， 自誇為挈領提綱之道 ， 究竟偽術相師 ， 能愈一大病乎 ？ 夜氣猶存 ， 舉生平所治之證 ， 悉心自問 ， 當亦知所變計也 。 則以知過必改為第二勸 。

經方效如桴鼓 ， 非若後世以地黃補陰 ， 以人參補陽 ， 以香砂調氣 ， 以歸 、 芎調血 ， 籠統浮泛 ， 待病氣衰而自愈也 。《 內經 》 云 ：「 一劑知二劑已 。」 又云 ：「 覆杯而臥 。」《 傷寒論 》 云 ：「 一服愈 ， 不必盡劑 。」 可知古人用藥 ， 除宿病痼病外 ， 其效只在半劑一二劑之間 。 後世如薛立齋 《 醫按 》 云 ：「 服三十餘劑及百劑效 。」 李士材云 ：「 備參五斤 ， 期於三月奏效 。」 此豈果服藥之效哉 ， 乃病氣衰而自愈 。 若輩貪天之功而為己力也 。 余閱其案 ， 深憫病人之困於藥甚於桎梏也 。 則以經方之療效神速 ， 為第三勸 。

《 傷寒論 》 一百一十三方 ， 以 「 存津液 」 三字為主 。 試看桂枝湯和平解肌 ， 無一非養液之品 ， 即麻黃湯輕清走表 ， 不加薑之辛熱 ， 棗之甘壅 ， 從外治 ， 外不傷榮氣亦是養液之意 。 故統制一劑 ， 分為三服 ， 不必盡劑可愈 ， 愈後亦無他病 。 近醫芎 、 蘇 、 羌 、 獨 、 荊 、 防 、 蒼 、 芷 ， 苦燥辛烈 ， 大傷陰氣 ， 最陋 ， 是吾閩習氣 ， 謂二陳湯為發汗平穩之劑 ， 方中如陳皮之耗氣 ， 半夏之耗液性澀 ， 如血出不止 ， 以此藥生搗敷之則止 ， 止血即止汗之驗 。 茯苓滲利太早致邪陷入少陰皆所以涸其汗原 。 此二字 ， 余切究十年方悟 。 留邪生熱 ， 以致變成煩躁大渴 、 譫語神昏等證 ， 所謂庸醫誤人者此也 。 至於 《 金匱 》 一百四十三方 ， 大旨是 「 調以甘藥 」 四字 ， 後世之四君子湯 、 補中益氣湯及四物 、 八珍 、 十全 、 歸脾 、 逍遙等劑 ， 頗得甘調之意 ， 而偏駁不馴 ， 板實不靈 ， 又不可不知 。 則明經方之有利無害 ， 為第四勸 。

仲師為醫中之聖人 ， 非至愚孰敢侮聖 。 所疑者其方也 ， 方中無見證治證之品 ， 且銖量升斗畏其大劑 ， 不敢輕試 。 不知本草亂於宋元諸家 ， 而極於明之李時珍 。 能讀本經 ， 洞達藥性者 ， 自知其三四味中備極神妙 。 況古人升斗權衡 ， 三代至漢 ， 較之今日 ， 僅十之三 ， 每劑分三服 ， 一服亦不過七八錢與兩零而已 ， 較之時方之重者乃更輕 ， 今以古今之馬子折算 ， 又為之淺淺解釋 ， 俾知經方 ， 道本中庸 ， 人與知能 ， 為第五勸 。

先入為主 ， 人之通患也 ， 桂枝湯 、 小柴胡湯 ， 無論傷寒雜病 、 陽經陰經 ， 凡榮衛不和者 ， 得桂枝而如神 ， 邪氣不能從樞而外轉者 ， 得柴胡而如神 。 今人惑於 《 活人 》 春夏忌桂枝之說 ， 又惑於前醫邪在太陽誤用柴胡 ， 反致引入少陽之說 ， 及李時珍虛人不可多用 ， 張岳景制五柴飲列於散陣 ， 遂致應用不用 ， 誤人無算 。 而不知二藥神農列之上品 ， 久服可以卻病延年 。 今之信各家而不信神農 ， 誠可怪也 。 閩醫習見余用桂枝湯萬一無失 ， 此數年來 ， 自三錢亦至用八九錢而效者 ， 咸知頌予創始之德 。 至於柴胡不過四錢而止 ， 而浙省 、 江蘇每用必以龜血拌蒸 ， 最多不過二錢 ， 皆先入之說誤之也 。 不知長沙方柴胡用至八兩 ， 取其性醇 ， 不妨多服 ， 功緩必須重用也 。《 本經崇原 》 云 ：「 柴胡出於銀州者佳 。 今市中另有一種柴胡 ， 不知何草之根 ， 害人不淺 。」 推之細辛 、 五味 ， 用不過一錢 ， 大棗不過二枚 ， 生薑不過二片 ， 種種陋習 ， 皆違經旨 ， 吾願同事者 ， 先迸去市中徇人惡習 ， 而以愈達愈上 ， 為第六勸 。

起死回生 ， 醫之道也 ， 如醫家束手 ， 病家待斃 ， 察其為雜法所誤 ， 先與病家說明 ， 璧其方資 ， 愈不受謝 ， 照仲師法四逆 、 白通以回陽 ， 承氣 、 白虎以存陰 ， 助其樞轉 ， 運其針機 ， 臟腑調和 ， 統歸胃氣 ， 危急拯救 ， 不靠人參 。 此一句為病家之腦後下一針也 。 經方無用參為救急法 ， 惟霍亂有理中丸湯方 ， 然汗厥脈微欲絕 ， 以通脈四逆加豬膽湯為主 ， 又無取乎人參 ， 第不可與讀薛氏 、 景岳等書人說也 。 其有任 ， 亦可救十中二三 。 余自臨證三十餘年 ， 知經方之權奪造化 ， 為第七勸 。

經方愈讀愈有味 ， 愈用愈神奇 ， 凡日間臨證立方 ， 至晚間一一於經方查對 ， 必別有神悟 ， 則以溫故知新為第八勸 。

醫門之仲師 ， 即儒宗之宣聖 ， 凡有闡揚聖訓者則尊之 ， 其悖者則砭之 ， 障川東流 ， 功在吾輩 ， 如四家中 ， 劉河間書雖偏苦寒 ， 尚有見道之處 。 朱丹溪雖未究源頭 ， 卻無支離之處 。 張子和瑕瑜參半 。 最下是李東垣 ， 樹論以脾胃為主 ， 立中以補中為先 ， 徇其名而亡其實 ， 燥烈劫陰 ， 毫無法度 ， 嘗考醫論中載其人富而好名 ， 巧行其術 ， 邪說流傳 ， 至今不熄 ， 正與仲師養津液及調以甘藥之法相反 ， 不可不知 。 至於李時珍 、 王宇泰之雜 ， 李士材之淺 ， 薛立齋之庸 ， 趙養葵之妄 ， 張景岳 、 陳遠公 、 馮楚瞻之浮誇影響 ， 不使一字寓目 ， 方可入於精微之奧 。 坊刻訒庵等本 ， 雖云耳食 ， 卻有一二道得著處 ， 但於仲師方末 ， 雜引陶節庵諸輩臆說 ， 不無朱紫之亂 ， 入門時姑參其說 ， 終為鄉愿矣 。 則以專一不雜為第九勸 。

亞聖有云 ：「 予豈好辯哉 ， 不得已也 。」 今醫學各門成戶 ， 所藉乎明先聖之功 ， 溯委窮源不絕於口 ， 則陷溺未及久 ， 穎慧過人者 ， 自必悔而就學 ， 道不孤矣 。 若言之過激 ， 則怨而生謗 ， 位置太高 ， 則畏而思避 ， 踽踽獨行 ， 濟人有幾 ？ 凡我同人 ， 務宜推誠相與 ， 誠能動物 ， 俾此道日益昌明 ， 則以有言無隱 ， 和氣可親 ， 為第十勸 。

［補曰］十條多痛快語 ， 間亦有過拘過激處 ， 然其大意皆有益於醫學 ， 故概錄之 。

醫病順其自然說

病人之吉兇禍福 ， 寄之於醫 ， 醫者之任重 。 然權不操諸醫 ， 而操諸用醫之人 ， 何也 ？ 人有大病 ， 庸醫束手無策 ， 始求救於名醫 。 名醫入門診畢 ， 告以病從何來 ， 當從何去 ， 得那一類藥而增劇者何故 ？ 得那一類藥 ， 除去那一病 ， 而此外未能盡除者何故 ？ 病勢雖覺稍愈 ， 逾一二日仍作 ， 或逾一二日而更甚於前者 ， 又何故 ？ 一一為病家說明 ， 定其如此救誤 ， 如此溫清攻補 ， 如此按法立方 ， 服藥後必見出何證 ， 又見出何證則向愈 ， 預斷其愈於何日何時 。 病能一一信其言而不疑 ， 且架中不藏 《 本草備要 》、《 醫方集解 》、《 萬病回春 》、《 本草綱目 》、《 東醫寶鑒 》、《 馮氏錦囊 》、《 赤水元珠 》、《 薛氏醫案 》、《 景岳全書 》、《 石室秘錄 》、《 辨證奇聞 》、《 臨證指南 》 之類 ， 又無強不知以為知之親友 ， 與依阿兩可 ， 素稱果子藥之先生 。 朱紫不亂 ， 則名醫得以盡其所長 ， 傷寒卒病二三日可愈 ， 最遲亦不出十八日之外 。 風勞臌膈一月可愈 ， 最遲亦不出三月之外 。 否則病家疑信參半 ， 時醫猶可勉強從事 ， 俟其病氣衰而自愈 。 若以名醫自命者 ， 斷不可肩此重任 ， 反致取怨敗名 。 余因熱腸而備嘗其苦 ， 凡我同志 ， 不可以鑒此前車 。 今之方技家 ， 恃在口給 ， 見有同我者引之 ， 互相標榜 ， 遜我者亦不卻之 ， 臨深為高 。 至於窮 《 本草經 》， 讀 《 靈 》、《 素 》， 法仲景 ， 其自立為耳所未聞 ， 其治效又目所僅見 ， 遂謙讓曰 ：「 我不能如此之神 ， 亦不如此之偏以取勝也 。」 若輩造此 「 偏 」 之一字 ， 任令法高一丈 ， 其奈魔高十丈 。 且謂古書不可以今用 ， 即於多讀書處謂其偏 。 起死證而生之 ， 即以出奇冒險目其偏 。 以致病家先入為主 ， 廣集不偏之醫 ， 歷試罔效 ， 不得已始延為破釜沉舟之計 ， 究竟終疑其偏 。 麻 、 桂 、 硝 、 黃 ， 則曰汗下之太過也 。 薑 、 附 、 芩 、 連 ， 則曰寒熱之太峻也 。 建中 、 理中 、 陷胸 、 十棗 ， 則曰補瀉之不留餘地也 。 滋水之地黃 ， 補元之人參 ， 用應多而反少 。 日食之棗子 ， 至賤之甘草 ， 用應少而非反多 。 此似是而非之言 ， 更甚於恣肆不倫於理之言 。 知幾者 ， 正可以拂衣而去 ， 乃猶曰病尚可為 ， 不忍恝然而舍之 ， 此雖活人無已之心 ， 而疑事無功 ， 未能活人 ， 且以誤人 。 蓋藥之所以流行於經絡臟腑 ， 內外無有不到者 ， 氣為之也 。 氣不自到 ， 心氣主之 ， 膽氣壯之也 。 彼既疑我為偏 ， 一見我之用藥 ， 又出於意想之外 ， 則心氣亂 。《 內經 》 云 ：「 心者 ， 君主之官也 ， 神明出焉 。」 又云 ：「 主不明則十二官危 」 是也 。 不獨心氣亂 ， 而且膽氣亦因之而怯 ，《 內經 》 云 ：「 膽者 ， 中正之官 ， 決斷出焉 。」 又云 ：「 十二經皆取決於膽 」 是也 。 藥乃草根 、 樹皮及一切金石之鈍物 ， 原藉人之真氣以流行 。 今心氣亂而妄行 ， 膽氣怯而不行 ， 如芩 、 連入口 ， 其寒性隨其所想而行 ， 旋而皮毛鼓慄而寒狀作矣 。 薑 、 附入口 ， 其熱性隨其所想而行 ， 旋而心煩面赤而熱狀作矣 。 凡此之類 ， 不過言其大略 ， 不必淋漓痛切而再言之 。 其中之所以然者 ， 命也 ， 我亦順其自然而已矣 ， 又何必多事 ， 為凡我同志者 ， 能以余為前車之鑒 ， 則道愈彰而活人愈眾 。

征引一

《 傷寒論 》 平脈法第十三節問曰 ：「 脈有災怪 ， 何謂也 ？」 師曰 ：「 假令人病脈得太陽與形證相應 ， 因為作湯 ， 比還送湯如食頃 ， 病人乃大吐下利 ， 腹中痛 。」 師曰 ：「 我前來不見此證 ， 今乃變異 ， 是名災怪 。」 問曰 ：「 何緣得此吐利 ？」 答曰 ：「 或有舊時服藥 ， 今乃發作 ， 故為災怪耳 。」 程郊倩註曰 ：「 望問故醫家之事 ， 亦須病家毫無隱諱 ， 方能盡醫家之長 ， 因復出此條 ， 為病家服藥瞞醫之戒 ， 災因自作 ， 而反怪及醫 ， 故曰災怪 。」 然更有怪災病 ， 不可不知 。 得仲景法 ， 處仲景方 ， 病家大怪 ， 以示諸醫 ， 益搖頭吐舌而大怪 ， 乃從其不怪者治之 ， 輕者劇 ， 重者死 ， 而災及其身 ， 終不解其病為何病 ， 此病近日竟成疫 ， 沿門漸染 ， 仲景卻未言及 ， 想仲景時只有災怪病 ， 尚無怪災病耳 。 一噱 。

［按］程郊倩謂怪災病孽 ， 不在庸醫之好造謠言 ， 而在病家之貴耳賤目 ， 執俗本之本草 ， 查對名醫之處方 ， 執俗本之套語 ， 貶駁名醫之治法 ， 以致名醫嘆息而不與辨 ， 決然而去 ， 豈非災由自取耶 ？ 憶戌辰春 ， 李太守名符清患氣短病 ， 余主以桂苓甘朮湯 ， 與腎氣丸間服 ， 許以半月必效 。 旋有所聞 ， 驚怪而阻 ， 另延津門陶老醫 ， 服葶藶 、 杏仁 、 枇杷葉 、 木通之類二十餘劑 ， 腫脹癃閉而逝 。 候補知縣葉名鈞偶患咳嗽 ， 微發熱 ， 小便不利 。 余曰 ：「 小青龍湯一服可效 。」 渠怪而不服 ， 另延姑蘇葉天士之族侄診之 ， 說水不制火 ， 火氣刑金 ， 日以地黃兩許 、 麥冬 、 阿膠 、 枇杷葉 、 貝母之類為佐 。 二十餘日後 ， 與余相遇於北關官廨 ， 自言咳嗽已愈 ， 惟早起氣覺短促 ， 餘無他病 。 余察其面部皮裏膜外伏青黯之色 ， 環口尤甚 ， 按其脈數而弦芤 ， 重按之散而無神 ， 遂直告之曰 ：「 此群陰用事 ， 陽光欲熄之候 ， 宜拋去前藥 ， 以白朮 、 附子濃煎 ， 調生薑自然汁半杯 ， 六七服尚可急救 。」 葉公以余言太激而不答 ， 是晚自覺倦怠異常 。 前醫仍用熟地一兩 、 黨參五錢 、 枸杞 、 麥冬 、 阿膠各三錢 、 杜仲 、 酒芍 、 當歸各二錢 、 炙甘草一錢服之 ， 次早神昏不語 ， 痰涎如涌 。 渠胞弟驚告 ， 余曰 ：「 前言一線殘陽 ， 扶之尚恐不及 ， 況以熟地等助其陰霾之氣乎 。 今陰霾之氣上彌天際 ， 痰涎涌盛 ， 狀如中風 ， 蓋以肝為風木之藏 ， 人當東方生氣將脫之頃 ， 往往外呈此象 ， 其實與中氣無與也 。」 證與脈弦數散亂 ， 三五不調 ， 余直辭不治 ， 次日未刻果歿 。 庚午秋七月 ， 前任天津尹丁名攀龍過余旅寓 ， 見其面上皮裏黧黑 ， 環唇更甚 ， 臥蠶微腫 ， 鼻上帶些青色 。 余直告之曰 ：「」 君有水飲之病根 ， 挾肝氣而橫行無忌 ， 此時急療可愈 ， 若遲至二十日 ， 病亦發作 ， 恐醫日多 ， 方日雜 ， 總不外 『 氣血痰鬱 』 四字 ， 定出搔不著癢之套方 ， 即有談及水飲 ， 緩至以六君 、 二陳加減 ， 峻治以滾痰 、 黑錫專行 ， 此敷衍題面 ， 而題理題神則盡錯矣 。 以藥試病 ， 試坐窮而變計 ， 雖盧 、 扁莫何 。 丁君心怪言之過激 ， 弗聽 。 至七月下旬病作 ， 中秋後漸重 ， 九月下旬邀診 。 余告之曰 ： 向者所陳之弊 ， 今一一蹈之 ， 前說明病發後毋庸用藥 ， 非自今推諉 ， 然無中生有之治法 ， 惟 《 金匱 》 咳嗽篇用十棗湯云 ：「 咳家 ， 其脈弦者 ， 有水 ， 此主之 。」 又云 ：「 支飲家 ， 咳滿 ， 胸中痛者 ， 不卒死 。 至一百日及一歲 ， 亦宜用此湯 。」 推病根成於舊歲冬初 ， 未及一歲 ， 且病發止六十餘日 ， 尚在百日之內 ， 喻嘉言 《 醫門法律 》 咳嗽續論篇言之甚詳 ， 俟有識有膽者用之 ， 而余則不能 。 坐中有一老醫 ， 立爭不可 ， 余姑擬龍 、 牡 、 甘 、 苓行水化氣等藥而去 ， 遂不復延 。 嗣余奉委到高陽辦理賑務 ， 聞渠延醫滿座 ， 日以熟地 、 枇杷葉 、 炮薑 、 附子肉桂 、 人參服之不斷 ， 漸至大喘腫脹 ， 吐血大衄 ， 耳目俱出血 ， 小水全無而歿 。 此皆怪災病之新案 。

［補曰］修園之論往往過激 ， 又於陰品必加斥罵 ， 亦略有偏 ， 然其痛快淋漓處 ， 實切中時弊 。

征引二

［張隱庵曰］順治辛卯歲 ， 予年四十有二 ， 八月中生一胃脘癰 ， 在鳩尾斜下右寸許 ， 微腫不紅 ， 按之不痛 ， 隱隱然如一雞卵在內 。 姚繼元先生視之曰 ：「 此胃脘癰也 ， 一名捧心癰 ， 速宜解散 ， 否則有性命之憂 。」 與一大膏藥 ， 上加末藥二三錢 。 午間烘貼至暮 ， 手足蘇軟 ， 漸至身不能轉側 ， 仰臥於書齋 ， 心煩意亂 ， 屏去家人 ， 至初更時癰上起一毒氣 ， 從左乳下至肋下脅 ， 入於左腎 ， 入時如燒錐刺入 ， 眼中一陣火光 ， 大如車輪 ， 神氣昏暈 ， 痛楚難言 ， 火光漸搖漾而散 ， 神昏始蘇 ， 過半時許 ， 其氣復起 ， 其行如舊 ， 痛楚如前 ， 如此者三四次 。 予思之 ， 此戊與癸合也 ， 然腑邪入臟 ， 自分必死 ， 妄想此毒氣不從脅下入腎 ， 得從中而入於腸胃則生矣 。 如此靜而行之 ， 初次不從 ， 二次即隨想而仍從於左乳下入於腸中 ， 腹中大鳴 ， 無從前之痛楚矣 。 隨起隨想 ， 因悟修養之道 ， 氣隨想而運用者也 。 運氣法大能起鼓膈之證 ， 勞怯咳嗽 ， 亦妙 。 至天明大泄數次 ， 胸膈寬疏 。 繼元先生復視之曰 ：「 毒已散解 ， 無妨事矣 。」 至次年中秋復發 ， 仍用膏藥 、 末藥 ， 毫無前番之狀 ， 而腫亦不消 ， 予因想運氣之妙 ， 行住坐臥 ， 以手按摹 ， 意想此毒氣仍歸腸胃而出 ， 如此十餘日而散 。

［按］讀此案知病家不能深信 ， 斷斷不可勉強相從 ， 且不必言及治當何法 ， 應用何方 ， 恐後到之醫矯吾言而走入錯路 ， 又恐其從吾言而還致生疑 ， 不如三緘其口之為得 。

征引三

喻嘉言 《 寓意草 》 云 ：「 王岵翁深知醫理 ， 投劑咸中肯綮 ， 所以長年久世 ， 然苦耳鳴 ， 不樂對客 ， 其左右侍從 ， 誰能究心醫藥之事 ， 前病獲安 ， 兢以為人參之力 ， 而卸禍者反以居功 ， 謂其意中原欲用參 ， 但不敢專主 ， 姑進余商確 ， 以示詳慎耳 。 於是善後之宜 ， 一以諉之 ， 曾不顧夫一誤再誤也 。 前所患虛風證 ， 余用甘寒藥二劑稍效 ， 俄焉更醫而致危 ， 不得已又召余視之 ， 雖用旋覆代赭二劑回天 ， 然前此虛風本證 ， 尚無暇於驅除 ， 而主家及醫 ， 其時方兢誇人參之力 ， 謂調理更宜倍用 ， 無俟參酌 ， 獨不思虛風蘊釀日深 ， 他求日再良治 ， 不能及矣 。 余向為岵翁視病 ， 言無不聽 ， 獨患此大病 ， 竟不樂於交談 ， 且日來喜食羊肉 、 河豚以召風 ， 然亦不自由也 。 蓋風煽胃中 ， 如轉丸之捷 ， 食入易消 ， 不得不借資於厚味 ， 而不知胃中元氣久從暗耗 ， 設虛風止熄 ， 即清薄之味尚不易化 ， 況於肥甘乎 ？ 今之醫家 ， 全不究病前病後消息 ， 明語以虛風之證 ， 竟不知虛風為何物 ？ 奈何言醫耶 ？ 奈何言調攝耶 ？ 彼時余適有浙游 ， 旋日復得重恙 ， 召診時語余云 ：『 一病幾危 ， 今幸稍可 ， 但徹夜撰改本草不輟 ， 神亂奈何 ？』 余對曰 ：『 胃風久熾 ， 津液乾槁 ， 真火內燔 ， 宜用知母一兩 ， 人參 、 甘草各一錢 ， 日進二劑自安 。』 眾議方中用參太少 ， 且無補藥佐之 ， 全無取義 ， 竟置不用 ， 連進參 、 朮大劑不效 。 越三日 ， 劑中人參竟加一兩 ， 服後頃刻 ， 氣高不返而逝 。」

［按］讀此按以自知醫理 ， 與平時心服之人 ， 忽為時醫蠱惑 ， 侍從尼阻 ， 竟至不能用而死 ， 可知命之所定 ， 非人力所能主也 。 嘉言既盡 ， 其道可告 ， 無罪於王岵翁 ， 而人言不足卹也 。 余因之有感焉 ， 天下事 ， 事後易為智 ， 大病一愈 ， 邀功者議補議溫 ， 紛紛不一 ， 以致既愈之後 ， 仍留遺患者有之 ， 垂成忽敗者有之 。 夫大病自我愈之 ， 而善後之計不復一商者 ， 其故有二 。 一以勝任有人也 。 一以酬謝可免也 。 偷薄之風 ， 適以殞命 ， 堪發一嘆 。