傷寒論淺註補正卷二

辨陽明病脈證
[補曰] 《 內經 》 云 :「 陽明之上 , 燥氣治之 。」 燥者陽明之本氣也 , 此氣在人 , 則屬胃與大腸 , 在天則屬申酉二辰 , 申當坤方屬土 , 酉當兌方屬金 , 在四時當七八月 , 為燥金用事之候 。 蓋天地只是水火二氣化生萬物 , 水火相交 , 則蒸而為濕 。 燥與濕反 , 乃水火不交之氣也 。 火不蒸水則雲雨不生 ; 水不濟火則露澤不降 。 水不潤則木氣不滋而草木黃落 , 火不蒸則土返其宅而膏脈枯竭 。 究水火之所以不交 , 則由於金性之收 , 收止水火 , 各返其宅 , 故神名蓐收 , 司秋月 , 草木枯稿 , 水泉涸竭 , 是為燥金用事之驗也 。 其在一日則為申酉二時 , 天地賴此燥氣 , 所以戢水火之盈餘 , 竭物產之精華而使之消息也 。 人身稟天地之燥氣 , 於是有胃與大腸 , 二者皆消導水穀之府 , 惟其稟燥氣 , 是以水入則消之使出 , 不得停於胃中 。 西洋醫言胃之通體皆有微絲血管 , 吸水出胃而走入連網 。 西醫所謂連網 , 即是膈膜 , 乃 《 內經 》 所謂三焦 , 為化行水穀之府也 , 水出胃走入膈膜 , 然後下行而入膀胱 , 若胃之燥氣不足 , 則水停矣 。 西醫言食入則胃熱輳至以腐爛之 , 西醫所謂熱即燥氣也 , 水既出於胃中 , 而食物之質未盡化者 , 下行入小腸以化液 , 其所剩糟粕 , 乃入大腸 。 然糟粕至此 , 尚有餘液 , 必得大腸燥金之氣以收吸之 , 使餘液吸盡 , 出往下焦去訖 , 而糟粕乃化為堅糞 。 若大腸燥氣不足 , 則為溏瀉 。 此胃與大腸所以必有此燥氣 , 而後能消水穀也 。 然而燥氣大過 , 則又為結鞕等證 , 必賴太陰之濕以濟之 。《 內經 》 言 :「 陽明不從標本 , 從中見之氣化 。」 正是賴中見太陰濕氣 , 以濟其燥之義 , 仲景存津液亦是此義 。 手太陰肺與手陽明大腸相表裏 , 位雖上下懸隔 , 然肺系之油網下連膈膜 , 又下連板油 , 至下焦油網 , 則與大腸相接 , 肺津腴潤 , 注於大腸 , 則燥而不太過 。 足陽明胃與足太陰脾相表裏 , 位甚相近 , 以膜相連 , 胃中食物化液歸脾 , 從膜中布達 , 乃生膏油 。 膏油者 , 脾之物也 , 膏油功用 , 上濟胃氣 , 下滋大腸 。 膏油之色 , 本帶微黃 , 故病能發黃疸 。 膏油透出筋骨之外 , 則為肥肉 , 是名曰肌 , 邪在肌肉 , 循膏膜而入 , 則能內通於胃 , 胃有大絡 , 上通於心 , 西醫言胃中化液 , 有大管導之上行 , 至頸會管 , 遂與心之血管相會 。 西醫所謂管 , 即 《 內經 》 所謂絡也 。 絡言其絲條 , 管言絲條中之孔竅 , 胃絡通心 , 故胃中燥火 , 入心亂神則為譫語 。 燥熱相合 , 胃家實 , 則譫語 。 舌上起芒 , 口乾燥 , 又以胃管上通口也 。 若燥屎在大腸 , 則為潮熱 , 應申酉金旺之時 , 而始從下潮上也 。 其經行身之前 , 從面至腹 , 抵足趺 , 皆陽明經所行 。 臍下血室 , 有衝脈兩條 , 夾臍而上 , 至於喉間 , 是衝脈 , 麗於陽明之部分 , 陽明胃中汁液化血 , 則下入血室 。 又血室一名氣海 , 膀胱所化之氣 , 歸於氣海 , 上出口鼻 , 亦必從臍旁循陽明之道路而上 , 是以衝氣亦能隨脈上逆入胃 。「 陽明 」 二字 , 或言取太少兩陽 , 合併於人身之前 , 兩陽相合 , 故曰陽明 。 然 《 內經 》 言陽明少陰有司天在泉之說 , 是人身之陽明經 , 仍取天之陽明以為名也 。 在天以卯酉屬陽明 , 以卯酉為日月之門戶 。 且酉為日入 , 如 《 周易 》 明入地中之明 , 言陽明陽盛而竭 , 是以成其燥氣 。 陽明之氣 , 必以下行為順者 , 金氣肅降 , 所以成化工也 。 各經皆有陽明之證 , 以水穀之海 , 而各經皆秉氣於胃也 。 讀者當會通焉 。
問曰 :「 病有太陽陽明 , 有正陽陽明 , 有少陽陽明 , 何謂也 ?」 答曰 :「 太陽陽明者 , 脾約是也 ; 正陽陽明者 , 胃家實是也 ; 少陽陽明者 , 發汗 、 利小便已 , 胃中燥 、 煩 、 實 、 大便難是也 。」
問曰 :「 病有太陽陽明 , 有正陽陽明 , 有少陽陽明 , 何謂也 ?」 答曰 :「」 太陽陽明者 , 蓋以陽明之上 , 燥氣主之 , 本太陽不解 , 太陽之標熱 , 合陽明之燥熱 , 併於太陰脾土之中 , 脾之津液 , 為其所爍而窮約 , 所謂脾約是也 。 正陽陽明者 , 蓋以燥氣陽明之本也 , 天有此燥氣 , 人亦有此燥氣 , 燥氣太過 , 無中見太陰濕土之化 , 所謂胃家實是也 。 少陽陽明者 , 蓋以少陽之上 , 相火主之 , 若病在少陽 , 誤發其汗 , 誤利其小便已 , 則水穀之津液耗竭 , 而少陽之相火熾盛 , 津竭則胃中燥火熾 , 則煩而實 , 實則大便難是也 。
此一節 , 言陽明有太少正之分也 。
[補曰]太陽陽明者 , 從太陽肌肉而入內之膜油 , 脾主膏油 , 被熱灼而膏油枯縮 , 則腸亦枯澀 , 是為脾約 , 指脾之膏油收縮而言也 。 少陽陽明 , 是膜網與胃相通 , 膜網之水 , 外從腠理而汗 , 下從小便而泄 , 則胃中之水皆去 , 遂乾燥矣 。 此處提綱 , 即將膏油膜網與腸胃相通之跡先行發明 , 則通篇變證可尋求矣 。
陽明之為病 , 胃家實是也 。
何謂正陽陽明之為病 , 燥氣為陽明之本氣 , 燥氣盛於上 , 則胃家實於內 , 一言以蔽之 , 曰胃家實也 。
此復申明正陽陽明之為病也 , 按沈堯封曰 :「 此是陽明證之提綱 , 後稱 『 陽明證 』 三字 , 俱有胃家實在內 。」 胃家實 , 言以手按胃中實硬也 。 如大陷胸證 , 按之石硬 , 即名實熱 ; 梔子豉證 , 按之心下濡 , 即名虛煩 。 夫心下俱以濡硬分虛實 , 何獨胃中不以濡硬分虛實乎 ? 此說與柯韻伯之論相表裏 , 雖非正解 , 亦可存參 。
問曰 :「 何緣得陽明病 ?」 答曰 :「 太陽病 , 若發汗 、 若下 、 若利小便 , 此亡津液 , 胃中乾燥 , 因轉屬陽明 。 不更衣 , 內實 , 大便難者 , 此名陽明也 。」
問曰 :「 何緣得太陽陽明病 ?」 答曰 :「 太陽之津液 , 從胃府水穀而生 , 患太陽病 , 若發汗 , 若下 , 若利小便 , 此皆亡胃中之津液 , 胃中無津液而乾燥 , 其太陽未解之邪熱 , 因轉屬於陽明 , 其不更衣為腸內之實 , 腸內既實 , 其大便必難通而閉塞者 , 此名太陽轉屬之陽明也 。」
此一節 , 承上章太陽陽明病而言也 , 然重申胃家實之旨 , 是陽明病之總綱 。
[正曰]此承上太少陽明而言 ,《 淺註 》 謂單承太陽 , 不知仲景雖未提出 「 少陽 」 字面 , 而若利小便 , 已承上文少陽條 , 即如太陽篇 , 其干及少陽之證 , 又何曾提出 「 少陽 」 二字 ? 讀者當細玩之 。
問曰 :「 陽明病外證云何 ?」 答曰 :「 身熱 、 汗自出 、 不惡寒反惡熱也 。」
問曰 :「 有諸中者形於外 , 陽明病外證云何 ?」 答曰 :「 胃熱之外見者 , 肌肉之中 , 蒸蒸然熱達於外 , 名曰身熱 , 與太陽之表熱不同也 。 熱氣內盛 , 濈濈然汗溢於外 , 名曰汗自出 , 與太陽之自汗不同也 。 表寒已解 , 故不惡寒 , 裏熱已盛 , 故反惡熱也 。 因只有胃家實之病根 , 即見熱盛汗出之病證 , 不惡寒反惡熱之病情內外俱備 , 方是陽明之的證 。」
此一節補出陽明外證 , 合上節為一內一外之總綱 。
[正曰]身熱自汗 , 與太陽正同 。 太陽之邪在肌肉 , 則翕翕發熱 , 淅淅自汗出 。 肌肉即肥肉 , 與內之膏油皆屬於脾胃 , 故胃熱亦發見於肌肉 , 而為身熱自汗 , 與太陽同也 。 惟不惡寒 , 反惡熱 , 是陽明燥熱之的證 , 與太陽之惡寒不同 。《 淺註 》 不知肌肉之理 , 是以略差焉 。
問曰 :「 病有得之一日 , 不發熱而惡寒者 , 何也 ?」 答曰 :「 雖得之一日 , 惡寒將自罷 , 即汗出而惡熱也 。」
問曰 :「 身熱不惡寒 , 既得聞命矣 。 今陽明病有始得之一日 , 不發熱而惡寒者 , 何也 ?」 答曰 :「 陽明主金氣 , 金氣微寒也 , 邪初入故惡寒 , 及邪既入於肌肉之分 , 即從熱化 , 雖得之一日 , 不待解散 , 而惡寒將自罷 , 燥氣內出 , 即自汗出而惡熱也 , 此陽明之的候也 。」
此承上文不惡寒反惡熱而言也 。 但上文言陽明自內達外之表證 , 此言風寒外入之表證 。
問曰 :「 惡寒何故自罷 ?」 答曰 :「 陽明居中 , 主土也 。 萬物所歸 , 無所復傳 。 始雖惡寒 , 二日自止 , 此為陽明病也 。」
問曰 :「 陽明病 , 未經表散 , 其惡寒何故自罷 ?」 答曰 :「 陽明與他經不同 , 以其居中土也 , 中土為萬物所歸 , 故凡表寒裏熱之邪 , 無所不歸 , 無所不化 , 皆從燥化而為實 , 實則無所復傳 。 一日表氣通於太陽 , 其始雖頗惡寒 , 而二日為陽明主氣之期 , 正傳而邪亦傳 , 正再傳而邪有所歸而不再傳 , 故惡寒自止 。 此胃家實所以為陽明病之根也 。」
此復設問答 , 以明惡寒自罷之故 , 並指出胃家實之根也 。
本太陽 , 初得病時 , 發其汗 , 汗先出不徹 , 因轉屬陽明也 。 傷寒 , 發熱 、 無汗 、 嘔不能食而反汗出濈濈然者 , 是轉屬陽明也 。
過汗亡津液 , 而轉屬陽明者固多 , 而汗出不徹 , 與不因發汗者 , 亦有轉屬之證 。 本太陽病 , 初得病時 , 發其汗 , 汗先出不徹 , 其太陽表熱之氣 , 不能隨汗而泄 , 而即與燥氣混為一家 , 因此而轉屬陽明也 。 此外更有傷寒發熱無汗 , 其時即伏胃不和之病機 。 嘔不能食 , 不能發汗 , 而反汗出濈濈然者 , 水液外泄 , 則陽明內乾 , 是轉屬之外 , 又有一轉屬陽明之證也 。
上文歷言陽明本經之自為病 , 此復申明太陽轉屬陽明之義 , 除過汗亡津液外 , 又有此汗出不徹而轉屬 , 不因發汗而轉屬 , 合常變而並言之也 。
傷寒三日 , 陽明脈大 。
三日為少陽主氣之期 , 病固宜乘其氣 , 而樞轉外出矣 。 今傷寒三日 , 現陽明證而脈大 , 為邪歸中土 , 無所復傳 , 是不能從少陽之樞而解也 。
[述]自此以上六節 , 論陽明之氣主表而外合太陽 , 主裏而內關津液之義也 。 按此即高士宗所謂讀論者因證而識正氣之出入 , 因治而知經脈之循行 , 則取之有本 , 用之無窮矣 。
傷寒 , 脈浮而緩 , 手足自溫者 , 是為繫在太陰 。 太陰者 , 身當發黃 , 若小便自利者 , 不能發黃 , 至七八日 , 大便硬者 , 為陽明病也 。
陽明與太陰 , 正氣相為表裏 , 邪氣亦交相為繫 , 傷寒陽明脈大 , 今浮而緩 , 陽明身熱 , 今止手足自溫 , 是為病不在陽明 , 而繫在太陰 。 太陰者 , 濕土也 , 濕熱相併 , 身當發黃 。 若小便自利者 , 濕熱得以下泄 , 故不能發黃 。 至七日已過為八日 , 值陽明主氣之期 , 遂移其所繫 , 而繫陽明 , 胃燥則腸乾 , 其大便無有不硬者 , 此為陽明也 。
此節合下節 , 明陽明與太陰相表裏之義也 。
傷寒轉繫陽明者 , 其人濈然微汗出也 。
傷寒由太陰而轉繫陽明者 , 其人不特大便硬 , 而且濈然微汗出也 。
此承上節而補言陽明之汗出 , 即上章所云外證俱在其中矣 。
[正曰]上是由太陽轉繫太陰 , 故曰脈浮 , 此節轉系陽明 , 亦是由太陽而轉繫陽明 , 是從自汗油膜中入胃 ,《 淺註 》 言太陰 , 誤矣 。 蓋此二節 , 正是明首章太陽陽明之義而已 。
陽明中風 , 口苦 、 咽乾 、 腹滿 、 微喘 、 發熱 、 惡寒 、 脈浮而緊 。 若下之 , 則腹滿 , 小便難也 。
陽明不特與太陰表裏 , 而且與太陽少陽相合 。 陽明中風 , 不涉於本氣之燥化 , 而涉於少陽之熱化 , 故口苦咽乾 。 復涉於太陰之濕化 , 故腹滿微喘 。 又涉於太陽之寒化 , 故發熱惡寒 。 陽明脈本浮大 , 以陽明協於太陽 , 故脈象浮中不見大而見緊 , 浮緊之脈 , 宜從汗以解之 。 若誤下之 , 陽邪內陷於中土 , 則中土不運 , 而腹增滿 , 少陽之三焦不能決瀆 , 復增出小便難之新證也 。
[述]此言陽明之氣不特與太陰為表裏 , 抑且中合於太陽 , 外合於少陽也 。
[正曰]此只申明少陽陽明證 , 脈浮而緊 , 是弦脈也 。 發熱惡寒 , 是太陽證也 。 口苦咽乾 , 是少陽證也 。 惟腹滿微喘 , 兼在陽明 , 當借少陽而達於表 , 不可下腸胃而引入裏也 。 少陽三焦司決瀆 。 故引入裏則小便難 。《 淺註 》 牽引太陰 , 又復指為太陽 , 反生葛藤 。
陽明病 , 若能食 , 名中風 ; 不能食 , 名中寒 。
陽明本經自患之病 , 未曾久留太陽經 , 而化熱者 , 風自為風 , 寒自為寒 , 可於是辨之 。 若能食 , 名中風 , 以風能鼓動陽明之氣也 ; 不能食 , 名中寒 , 以寒能閉拒陽明之氣也 。 然此特初病則然 , 久則為實滿等證 , 雖能食者 , 亦歸於不能食矣 。
此一節 , 以食而辨風寒之氣 , 即以食而驗陽明之胃氣 , 因正而辨邪 , 因邪而識正 。 善讀者 , 能會心於文字之外則得矣 。
陽明病 , 若中寒者 , 不能食 , 小便不利 , 手足濈然汗出 , 此欲作固瘕 , 必大便初硬後溏 。 所以然者 , 以胃中冷 , 水穀不別故也 。
試論中寒 : 陽明病若中寒 , 陰寒過甚 , 不得本氣燥熱之化 , 則穀不消而不能食 。 水不化 , 而小便不利 。 四肢為諸陽之本 , 胃陽虛而津液外泄 , 故手足濈然汗出 。 此欲作大便固而仍不固 , 欲作大瘕 , 泄而仍不瘕 , 燥氣用事 , 必大便初硬 , 寒氣用事 , 而後半即溏 。 所以然者 , 以胃中冷 , 水穀不能泌別故也 。
此言陽明中寒也 。
[補曰] 「 水穀不別 」 四字 , 指出水從胃中即散出而走膜膈也 。 西醫所謂胃之通體有微絲血管將水散出 ,《 內經 》 所謂 :「 上焦為水之上源 。」 即指水從胃中而散入膜膈也 。 胃中冷 , 即總論所謂燥氣不足 , 合總論觀 , 而水穀之治法明矣 。
陽明病 , 初欲食 , 小便反不利 , 大便自調 , 其人骨節疼 , 翕翕如有熱狀 , 奄然發狂 , 濈然汗出而解者 , 此水不勝穀氣 , 與汗共併 , 脈緊則愈 。
試論中風 : 陽明中風之病 , 胃為陽土 , 風為陽邪 , 兩陽相得 , 故初病時欲食 , 即此可以定其為中風矣 。 然病在陽明 , 小便當利 , 大便當硬 。 今小便反不利 , 大便反自調 , 是津液尚還入於胃中 , 但不得少陰之癸水以相合也 。 少陰主骨節 , 而不能上合於陽明 , 故其人骨節疼 。 且骨節合於肌肉之間 , 翕翕如有熱狀 , 似此陽不遇陰 , 病難自解 。 乃奄然煩躁而發狂 , 濈然汗出而解者 , 此少陰癸水之陰氣 , 不勝陽明穀神之陽氣 , 兩不相敵者忽而兩相合 , 遂與作汗而共併 , 即戰慄汗解之義也 。 脈若轉遲而為緊則愈 , 蓋以緊則為陰 , 陰氣復而陽氣平 , 戊癸合矣 。
此言陽明中風也 。
[正曰]飲食與大便自調 , 是陽明之穀氣勝也 。 小便不利 , 是太陽之水不化 。 其人骨節疼 , 是太陽之身疼痛 。 翕翕如有熱狀 , 是太陽桂枝證之翕翕發熱 。 此乃太陽水中所化之氣 , 沸鬱在肌肉間 , 皆太陽病 , 本未能解 , 惟賴陽明之穀氣勝 , 外合太陽 , 兩陽相並 , 是為重陽 ,《 內經 》 云 :「 重陽狂 , 故必奮然發狂 , 濈然汗出而解 。」 仲景又自註曰 :「 此為太陽水中所化之氣 , 不勝於胃中之穀氣 , 而穀氣有權 , 得發於肌肉之間 , 與太陽之汗交併外出 , 故得解也 。」 又註曰 :「 脈緊則愈 。」 亦是太陽外閉 , 陽明內搏之脈 。《 淺註 》 以水為少陰癸水 , 以脈緊為戊與癸合 , 牽強之至 。
陽明病 , 欲解時 , 從申至戌上 。
陽明病 , 欲解時 , 從申至戌上 。 蓋陽明旺於申酉 , 病氣得天時之助也 。 然此言陽明之表證 , 出微汗而解 。 若胃家實之證 , 值旺時更見發狂譫語矣 。
此言陽明欲解之時 , 作一小結也 。
陽明病 , 不能食 , 攻其熱必噦 。 所以然者 , 胃中虛冷故也 。 以其人本虛 , 攻其熱必噦 。
陽明病 , 雖以胃家實為大綱 , 而治者當刻刻於虛寒上著眼 。 陽明病 , 胃氣實則能食 , 今不能食 , 可以知其胃家之虛矣 。 醫者反攻其熱 , 則虛不受攻 , 寒復傷胃 , 其人必噦 。 所以然者 , 胃中虛冷故也 。 此胃氣存亡之關頭 , 不得不再為叮嚀曰 :「 以其人胃氣本虛 , 故攻其熱必噦 。」
此一節言陽明中氣虛寒之為病也 。
[補曰]此言胃氣虛冷 , 無燥屎 , 雖有身熱之陽明證 , 亦不可誤攻其胃 , 非胃有燥屎 , 而不可攻也 。《 淺註 》 必扯胃家實為言 , 反添葛藤 。
陽明病 , 脈遲 , 食難用飽 。 飽則微煩頭眩 , 必小便難 , 此欲作穀疸 , 雖下之 , 腹滿如故 。 所以然者 , 脈遲故也 。
胃氣虛 , 則不能淫精氣於經脈 , 陽明病脈宜大而反遲 , 是經脈不能稟氣於胃也 。《 內經 》 云 :「 食氣入胃 , 濁氣歸心 , 淫精於脈 , 脈氣流經 。」 可知食氣散於各經之中 , 自不厭其飽 。 若不能散達 , 止留滯於胃 , 故食難用飽 。 飽則濁氣歸心 , 不淫於脈流於經 , 所以微煩 。 不但此也 , 且不能循經上行而頭眩 ; 不能循經下行 , 必見小便難 ; 上下不行 , 則留滯於中為腹滿 。 此欲作穀疸 , 黃癉病也 , 雖已下之 , 而腹滿如故 。 所以然者 , 以胃虛不能淫精於經脈 , 脈遲故也 。
此一節 , 言食氣入胃 , 胃虛不能淫精於經脈也 。
[正曰]小便難 , 不是經脈所司 , 乃三焦膜網所司也 , 膜網不清利 , 穀又不化 , 則壅滯蒸發 , 遂為黃疸 。 修園不知 「 陽明病 」 三字是言身熱本屬陽證 , 不知脈遲是言陽證見陰脈 , 知食難用飽 , 是遲脈之胃虛冷 , 身雖熱 , 而胃則不熱也 , 不知飽則微煩 , 是胃絡通心 , 食停則心氣阻遏 , 故煩也 。「 穀疸 」 二字 , 穀是病在胃 , 疸是病在膜腠 。《 淺註 》 乃扯經脈為解 , 豈不誤哉 。
陽明病 , 法多汗 , 反無汗 , 其身如蟲行皮中狀者 , 此以久虛故也 。
胃氣虛則不能輸精於皮毛 , 陽明病法當多汗 , 今反無汗 , 其身癢如蟲行皮中狀者 , 此以胃氣久虛 , 不能輸精於皮毛故也 。《 內經 》 云 :「 輸精皮毛 , 毛脈合精 , 行氣於府 。」 可知內而經脈 , 外而皮毛 , 皆稟氣於胃 , 胃虛 , 皮毛經脈俱無所稟矣 。
此一節 , 言胃氣虛不能輸精於皮毛也 。
陽明病 , 反無汗而小便利 , 二三日嘔而咳 , 手足厥者 , 必苦頭痛 。 若不咳 、 不嘔 、 手足不厥者 , 頭不痛 。
陽明居中土 , 主灌溉於上下內外四旁也 。 茲先言中氣寒逆於上 。 陽明病 , 法當多汗 , 而反覺無汗 , 而小便利 , 寒氣中於裏 , 而水溢下行也 。 至二日主氣之期 , 以及三日 , 不拘日數 , 但覺嘔而咳 , 即 《 內經 》 所謂 :「 邪中於膺則下陽明 」 是也 。 手足厥者 , 胃陽虛寒 , 其氣不能敷布於四肢也 。《 內經 》 云 :「」 陽明之脈循髮際 , 至頭顱 , 陽明寒氣 , 牽連正氣而上逆 , 故必苦頭痛 。 若不咳不嘔 , 手足不厥者 , 為寒氣已除 , 陽明正氣而既能四布 , 即不上逆 , 故頭不痛 。
此節言陽明之氣合寒氣而上逆於頭 , 不能灌溉於四旁也 。 凡言邪即以言正 , 言正即以言邪 , 為讀仲詩書第一要法 。 余於數節必重申之 , 不厭於復也 。 述此章凡四節 , 論陽明居中土 , 主灌於上下內外四旁也 。
陽明病 , 但頭眩 , 不惡寒 , 故能食而咳 , 其人咽必痛 。 若不咳者 , 咽不痛 。
再言中風氣逆於上 , 陽明病其證不一 , 然他證無論 , 但頭旋目眩 , 此證不在陽明提綱之內 , 自有陽有陰 , 有寒有熱 , 從何處辨起 ? 惟不惡寒 , 知病屬陽明而不屬陰經矣 。 前云陽明病若能食名中風 , 故吾即於其能食 , 知為陽明胃熱而非陽明胃寒矣 。 由是熱氣上衝 , 肺受火爍而發咳 , 咳極其人必咽痛 。 若熱不上干於肺而不咳者 , 咽亦不痛 。
此一節 , 言陽明之氣合風熱而上逆於咽 , 不得流通於下也 。
[程扶生云]陰邪下利故無汗而小便利 。 風邪上行 , 故不惡寒而頭眩 。 寒則嘔不能食 , 風則能食 , 寒則頭痛 , 風則咽痛 , 是風寒入胃之辨也 。 按雖本章之義 , 不重在此 , 而亦不可不知 , 咳出於肺 , 當云喉嚨痛 , 今胃熱甚 , 則咽痛 , 二者相連 , 氣必相侵 。
陽明病 , 無汗 、 小便不利 、 心中懊憹者 , 身必發黃 。
更有鬱於中土之證 , 陽明病 , 其氣不能外達於皮毛則無汗 , 不下輸於膀胱則小便不利 。 心中懊憹者 , 中土鬱而成熱 , 熱氣為煩也 。 鬱於中則現於外 , 身必發黃 。
此節合下節 , 皆言陽明之氣鬱於中土 , 不得外達而下輸也 。
陽明病 , 被火 , 額上微汗出 , 而小便不利者 , 必發黃 。
鬱於中土 , 若誤火更益其熱 。 陽明病 , 醫者不知所以無汗之故 , 以火強迫其汗 , 熱邪被火 , 周身之氣燥極 , 而熱不外越而上攻 , 於額上而微汗出 。 又不得下泄 , 而兼小便不利者 , 濕熱相搏 , 亦必發黃 。
此節即上節所言發黃之證 , 借被火以言其更甚也 。 凡誤服羌 、 獨 、 荊 、 防及薑 、 桂 、 烏 、 附之類 , 皆以 「 被火 」 概之 。 陽明之脈起於鼻 , 行髮際 , 至額顱 。
陽明病 , 脈浮而緊者 , 必潮熱 , 發作有時 。 但浮者 , 必盜汗出 。
陽明原主裏病 , 今診其脈浮而緊者 , 仍見太陽表實無汗之脈 , 陽明被太陽之寒邪外束 , 則陽氣不能宣發而為熱 , 故必乘其所旺申酉時而潮熱 , 如潮水之發作有定時 。 若脈但浮而不緊者 , 是見太陽表虛自汗之脈 , 陽明被太陽之風邪外渙 , 則陽氣盡浮於表 , 及臥而陰血歸肝之頃 , 兩不相顧 , 必為浮陽盜去而汗出 。
[述]此三節言陽明主裏 , 復外合於表氣 , 內通於經脈 , 復還於胃中也 。
[正曰]此脈緊 , 是應大腸中有燥屎結束之形也 , 故必潮熱 。 凡仲景所言潮熱 , 皆是大腸內實結 , 解為太陽實邪 , 非也 。 仲景脈法 , 如脈緊者必咽痛 , 脈遲身涼 , 為熱入血室 , 皆與後世脈訣不同 。 修園未明脈之至理 , 而拘於緊主外寒 , 是以誤註 。 又此盜汗是盛陽不入陰而盜汗 , 解以陰不歸肝 , 亦略誤 。
陽明病 , 口燥但欲漱水 , 不欲咽者 , 此必衄 。
陽明之脈起於鼻 , 交額中 , 還出挾口 , 今陽明燥熱之病 , 其口無不乾燥 。 若熱止在於經 , 其人但欲以口嗽水 , 濟其經熱 , 漱畢吐去 , 而不欲咽下者 , 熱不在胃故也 。 陽明氣血俱多 , 經中熱盛 , 則逼血妄行 , 因此必發其衄 。
此言陽明之津液通於經脈而血衄也 。
陽明病 , 本自汗出 。 醫更重發汗 , 病已瘥 , 尚微煩不了了者 , 此必大便硬故也 。 以亡津液 , 胃中乾燥 , 故令大便硬 。 當問其小便日幾行 , 若本小便日三四行 , 今日再行 , 故知大便不久出 。 今為小便數少 , 以津液當還入胃中 , 故知不久必大便也 。
陽明病 , 本自汗出 , 醫更重發汗 , 外熱之病已差 , 而內尚微煩不了了者 , 此大便必硬故也 。 津液為胃所主 , 以發汗亡其津液 , 胃中乾燥 , 故令大便硬 。 今姑不問其大便 , 當問其小便 , 日幾行 , 若汗出本日小便日三四行 , 今於微煩之曰止再行 , 故知大便不久自出 , 蓋以大小便皆胃府津液之所施也 。 今為小便數少 , 以津液當復還入胃中 , 故知不久必大便也 。 此胃府實大便硬 , 亦有不必下者 , 醫人不可不知也 。
此言陽明之津液復還於胃中也 。
傷寒嘔多 , 雖有陽明證 , 不可攻之 。
陽明證既知有不必下者 , 更當知有不可下者 。 傷寒嘔多 , 為陽明胃氣之虛 , 胃氣既虛 , 雖有陽明燥熱之證 , 切不可攻之 。
此一節言胃氣虛者不可下也 。
[述]陽明有胃氣 , 有悍氣 , 有燥氣 。 胃氣者 , 柔和之氣也 ; 悍氣者 , 慓悍滑利 , 別走陽明者也 ; 燥氣者 , 燥金之氣也 。 病在悍氣者 , 要攻 ; 病在燥氣者 , 可攻 ; 病在胃氣者 , 不可攻 ; 病在燥氣而胃氣虛者 , 亦不可攻 。 故此三節 , 俱言不可攻也 。 按師言其不可 , 非坐視而不救也 , 必有所以可者 , 在正面旁面對面 , 皆可以悟其治法 。 若常器之 《 補亡論 》, 必處處補出方治 , 無論其搔不著癢也 , 即有偶合之處 , 反令鳶飛魚躍 , 水流花放 , 活潑文章 , 俱成糟粕 。 長洲汪苓友多宗其說 , 何其陋歟 !
陽明病 , 心下硬滿者 , 不可攻之 。 攻之 , 利遂不止者 , 死 。 利止者 , 愈 。
陽明病 , 外有身熱 , 自汗出 , 不惡寒 , 反惡熱之證 , 便知其內為胃家實之證 。 但胃家實 , 只指不下利而言 , 務宜活看 , 亦知其實處即是虛處 。 若心下硬滿者 , 止在心下 , 尚未及腹 , 止是硬滿 , 而不兼痛 , 此陽明水穀空虛 , 胃無所仰 , 虛硬虛滿 , 不可攻之 。 若誤攻之 , 則穀氣盡而氣敗 , 利遂不止者 , 死 。 若其利能自止者 , 是其人胃氣尚在 , 穢腐去而邪亦不留 , 故愈 。
此一節 , 言虛而假實者不可下也 。
[受業薛步雲按]心下為陽明之膈 , 膈雖實 , 腹必虛 , 氣從虛閉 , 是陽明假實證 , 攻之是為重虛 。
[正曰]心下硬滿 , 是言胸前膈膜中之痞 , 不在胃中 , 故不可攻 。 修園不知 , 而以硬為水穀空虛 , 胃無所仰 , 夫既空虛無所仰 , 焉能致硬 ? 此皆修園強詞 , 而細考原文 , 絕不合也 。
陽明病 , 面合色赤 , 不可攻之 , 必發熱 。 色黃者 , 小便不利也 。
《 內經 》 云 :「 中於面則下陽明 。」 以陽明之脈上循於面 , 故也 。 陽明病通面合見赤色 , 為陽氣怫鬱於表 , 不可攻之 。 若誤攻之 , 胃氣徒虛 , 津液大耗 , 熱不得越 , 故必復發熱 , 面色之赤者 , 亦變為色黃 。《 內經 》 云 :「 三焦膀胱者 , 腠理毫毛其應 。」 以三焦主腠理 , 膀胱應皮毛 。 今鬱熱在表 , 三焦失其決瀆之官 , 膀胱失其氣化之職 , 小便不利 , 為發黃之根也 。
此一節 , 言外實內虛者不可下也 。
[補曰]膜是三焦 , 接於腸胃 , 胃別水 , 散入膜中 , 水從膜中行 , 是為三焦決瀆之官 。 三焦膜上皆生有膏油 , 乃脾胃之所司也 , 胃熱陷於膏油 , 蒸鬱其水 , 不得從膜中暢行而小便不利 , 必且蒸發出膏油之本色 , 是為發黃 。 膏油本微有黃色 , 水火相蒸 , 則更發黃也 。
陽明病 , 不吐 、 不下 、 心煩者 , 可與調胃承氣湯 。
不可攻者既明 , 而可攻者更不可以不講 。 陽明病 , 不吐不下 , 可知其胃氣不虛也 。 心煩者 , 以胃絡上通於心 , 陽明之燥火 , 與少陰之君火相合故也 。 胃氣雖曰不虛 , 卻是不和 , 可與調胃承氣湯以和之 。
此一節 , 言陽明胃府不和 , 宜與調胃承氣也 , 述此三節 , 皆言可攻之證 , 而又以明三承氣之各有所主也 。
陽明病 , 脈遲 , 雖汗出不惡寒者 , 其身必重 , 短氣 , 腹滿而喘 。 有潮熱者 , 此外欲解 , 可攻裏也 。 手足濈然汗出者 , 此大便已硬也 , 大承氣湯主之 。 若汗多 , 微發熱惡寒者 , 外未解也 。 其熱不潮 , 未可與承氣湯 。 若腹大滿不通者 , 可與小承氣湯 , 微和胃氣 , 勿令至大泄下 。
陽明病脈遲 , 為陽邪入於裏陰 。 然止言脈 , 猶不足憑也 , 必以汗出知陽熱之內蒸 。 然止言汗 , 亦不足憑也 , 雖汗出為陽熱之內蒸 , 而表未罷者亦 恆 多汗出之證 , 必以不惡寒者定其表證之已罷 。 然表證已罷 , 尤當再驗其裏證 , 陽明主肌肉 , 邪在表陽則身輕 , 易以轉側 , 若入於裏陰 , 則其身必重 , 邪結於中 , 必礙呼吸而短氣 。 腹滿難以下通 , 勢必上逆而為喘 , 此已屬大承氣證矣 。 然猶必身熱變為潮熱 , 知其熱邪盡入於胃 , 乃可以指其實在 , 曰 :「 有潮熱者 , 此外欲解 , 可攻裏也 。」 又必通身熱蒸之汗 , 變為手足濈然之汗 , 熱與汗俱斂止 , 露出胃所主之四肢 , 為本證真面目 , 乃可指其實在 , 曰 :「 手足濈然而汗出者 , 此大便已硬也 , 以大承氣湯主之 。」 若其人汗出雖多 , 微發熱惡寒者 , 外未解也 , 不可攻裏 。 即不惡寒 , 而其熱不潮 , 為胃未全實 , 未可與大承氣湯 。 若其人腹大滿大便不通者 , 凡不見潮熱之證 , 止可與小承氣湯微和胃氣 , 勿令大泄下 。
大承氣湯方
大黃(四兩 , 酒洗)厚朴(半斤 , 炙去皮)枳實(五枚 , 炙)芒硝(三合) 。
上四味 , 以水一斗 , 先煮二物 , 取五升 , 去滓 , 納大黃 , 煮取二升 , 納芒硝 , 更上火微煮一兩沸 , 分溫再服 , 得下 , 餘勿服 。
[武陵陳氏云]方名承氣 , 殆即亢則害承乃制之義乎 。 亢即反兼勝己之化 , 承者以下承上也 。 夫天地一理 , 萬物一氣 , 故寒極生熱 , 熱極生寒 , 物窮則變 , 未有亢極而不變者 。 傷寒邪熱入胃 , 津液耗 , 真陰虛 , 陽盛陰病 , 所謂陽盛陰虛 , 汗之則死 , 下之則愈 。 急以苦寒勝熱之劑 , 救將絕之陰 , 瀉亢甚之陽 , 承氣所以有挽回造化之功也 。 然不言承亢而言承氣何哉 ? 夫寒熱流轉 , 不過一氣之變遷而已 , 用藥制方 , 彼氣機之不可變者 , 力難矯之 , 亦第就氣機之必變者而一承之耳 。 設其氣有陽無陰 , 一亢而不可復 , 則為脈澀直視喘滿者死 , 何則 ? 以其氣機已絕 , 更無可承之氣也 。 由是言之 , 聖人雖盡人工之妙 , 止合乎天運之常耳 , 不云承氣而云何 ?
[按]陳氏此註 , 必須熟讀 。
[蔚按]承氣湯有起死回生之功 , 惟善讀仲景書者方知其妙 。 俗醫以滋潤之脂麻油 、 當歸 、 火麻仁 、 鬱李仁 、 肉蓯蓉代之 , 徒下其糞 , 而不能蕩滌其邪 , 則正氣不復 。 不能大瀉其火 , 則真陰不復 , 往往死於糞出之後 。 於是咸相戒曰 :「 潤腸之品且能殺人 , 而大承氣湯更無論矣 。」 甚矣哉 ! 大承氣湯之功用 , 盡為那庸耳俗目所掩也 。
[張隱庵曰]傷寒六經 , 止陽明少陰有急下證 , 蓋陽明稟悍熱之氣 , 少陰為君火之化 , 在陽明而燥熱太甚 , 緩則陰絕矣 , 在少陰而火氣猛烈 , 勿戢將自焚矣 , 非腸胃之實滿也 。 若實在腸胃者 , 雖十日不更衣 , 無所苦也 。 仲師所云急下六證 , 若究省不到 , 不敢急下 。 且病此者 , 鮮有能生之 。 且予嘗聞之曰 :「 痞滿燥實堅 , 五證皆備 , 然後可下 。」 噫 ! 當下者 , 全不在此五證 。
小承氣湯方
大黃(四兩)厚朴(二兩 , 炙去皮)枳實(三枚大者 , 炙) 。
上三味 , 以水四升 , 煮取一升二合 , 去滓 , 分溫二服 。 初服湯 , 當更衣 , 不爾者 , 盡飲之 , 若更衣者 , 勿服之 。
[男元犀按]三承氣俱陽明之正方 , 調胃承氣其方已載於太陽篇 , 故不復列 。《 傷寒論 》 云 :「 陽明病不吐不下 , 心煩者 , 可與調胃承氣湯 。」 言陽明病者 , 胃不和也 。 言不吐不下者 , 胃不虛也 。 胃絡上通於心 , 陽明之燥火與少陰之君火相合 , 故心煩 。 可與此湯 , 解見太陽本方下 。 至於大承氣取急下之義 ,「 陽明譫語潮熱 」、「 胃中有燥屎五六枚 」 及 「 二陽併病潮熱 」 及 「 陽明下後心中懊憹而煩 , 胃有燥屎 」 及 「 大下後六七日 , 不大便 , 煩不解 , 腹滿痛 , 本有宿食 」 及 「 少陰證 , 口燥舌乾 」 或 「 自利清水 , 色純青 」 等證 。 俾奏功於頃刻 。 小承氣取微和胃氣 , 勿令大泄下之義 ,「 陽明病 , 熱未潮 , 大便不鞕 , 恐有燥屎 , 少與此湯 , 轉失氣者 , 可與大承氣攻之 , 若不轉失氣者 , 不與 」 及 「 太陽病 , 汗吐下後 , 微煩 , 小便數 , 大便因鞕 」 者 , 令邪去而正不傷 。 論中逐條俱有深義 。
[張令韶云]胃與大腸小腸 , 交相貫通者也 。 胃接小腸 , 小腸接大腸 。 胃主消磨水穀 , 化其精微 , 內灌溉於臟腑 , 外充溢於皮毛 , 其糟粕下入於小腸 , 小腸受其糟粕 , 復加運化 , 傳入於大腸 , 大腸方變化 , 傳道於直腸而出 , 故曰 :「 小腸者受盛之官 , 化物出焉 。 大腸者 , 傳道之官 , 變化出焉 。」 是大承氣者 , 所以通泄大腸而上承熱氣者也 , 故用朴實以去留滯 , 大黃以滌腐穢 , 芒硝上承熱氣 。 小承氣者 , 所以通泄小腸而上承胃氣者也 , 故曰微和胃氣 , 是承制胃府太過之氣者也 。 不用芒硝而亦名承氣者 , 以此名調胃承氣 , 乃調和胃氣而上承君火之熱者也 , 以未成糟粕 , 故無用枳 、 朴之消留滯 , 此三承氣之義也 。 承者制也 , 謂制其太過之氣也 , 故曰亢則害承乃制 。
[柯韻伯曰]諸病皆因於氣 , 穢物之不去 , 由於氣之不順也 , 故攻積之劑 , 必用氣分之藥 , 因以承氣名湯 。 方分大小有二義焉 , 厚朴倍大黃 , 是氣藥為君 , 名大承氣 ; 大黃倍厚朴 , 是氣藥為臣 , 名小承氣 。 味多性猛 , 制大其服 , 欲令大泄下也 ; 味寡性緩 , 制小其服 , 欲微和胃氣也 , 大小之分以此 。 且煎法更有妙義 : 大承氣用水一斗 , 煮枳 、 朴取五升 , 納大黃 , 再煮取二升 , 去滓 , 納芒硝 , 何哉 ? 蓋生者氣銳而先行 , 熟者氣鈍而和緩 , 仲景欲使芒硝先化燥屎 , 大黃繼通地道 , 而後枳 、 朴除其痞滿 。 若小承氣 , 以三味同煎 , 不分次第 。 同一大黃 , 而煎法不同 , 此可見微和之義也 。
[張憲公云]承者以卑承尊 , 而無專成之義 , 天尊地卑 , 一形氣也 , 形統於氣 , 故地統於天 , 形以承氣 , 故地以承天 。 胃 , 土也 , 坤之類也 。 氣 , 陽也 , 乾之屬也 。 胃為十二經之長 , 化糟粕 , 運精微 , 而成傳化之府 , 豈專以塊然之形 , 亦惟承此乾行不息之氣耳 ? 湯名承氣 , 確有取義 , 非取順氣之義也 。
憲公此解 , 超出前人 , 惜其所著 《 傷寒類疏 》, 未刊行世 。 憲公諱孝涪 , 古吳人也 。
[補曰]三承氣湯 , 不但藥力有輕重之分 , 而其主治亦各有部位之別 。 故調胃承氣湯 , 仲景出 「 心煩 」 二字 , 以見胃絡通於心 。 而調胃承氣 , 是註意在治胃燥也 , 故以大黃色黃歸土 , 氣烈味苦 , 大瀉中土之熱者為主 , 佐以芒硝 , 所以潤燥 , 而合之甘草 , 使藥力緩緩留中 , 以去胃熱 , 故名調胃也 。 大承氣湯 , 仲景提出 「 大便已硬 」 四字 , 是專指大腸而言 。 大腸居下 , 藥力欲其直達 , 不欲其留於中宮 , 故不用甘草 。 大腸與胃 , 同稟燥氣 , 故同用芒硝 、 大黃以潤降其燥 , 用枳 、 朴者 , 取木氣疏泄 , 助其速降也 。 若小承氣湯 , 則重在小腸 , 故仲景提出 「 腹大滿 」 三字為眼目 。 蓋小腸正當大腹之內 , 小腸通身接連油網 , 油是脾所司 , 膜網上連肝系 , 肝氣下行 , 則疏瀉脾土而膏油滑利 , 肝屬木 , 故枳 、 朴秉木氣者能疏利 , 脾土使油膜之氣下達小腸而出也 , 又用大黃歸於脾土者 , 瀉膏油與腸中之實熱 , 此小承氣所以重在小腸也 , 其不用芒硝 , 以小腸不秉燥氣 , 不取硝之滑潤 。 至大承氣亦用枳 、 朴者 , 以肝木之氣從油膜下接大腸 ,《 內經 》 所謂 :「 肝與大腸通也 。」 三承氣湯 , 藥力皆當從胃中過 , 從大腸而去 , 但其所命意則各有區別 , 用者當審處焉 。
陽明病 , 潮熱 、 大便微硬者 , 可與大承氣湯 , 不硬者 , 不可與之 。 若不大便六七日 , 恐有燥屎 , 欲知之法 , 少與小承氣湯 , 湯入腹中 , 轉失氣者 , 此有燥屎也 , 乃可攻之 。 若不轉失氣者 , 此但初頭硬 , 後必溏 , 不可攻之 , 攻之必脹滿不能食也 。 欲飲水者 , 與水則噦 , 其後發熱者 , 必大便復硬而少也 , 以小承氣湯和之 。 不轉失氣者 , 慎不可攻也 。
胃合海水 , 無病之人亦日日有潮 , 但不覺耳 , 病則氣隨潮而發現於外 , 故凡陽明病 , 必審其有潮熱 , 又大便微硬者 , 方可與大承氣湯 。 若大便不硬者 , 即不可與之 , 切勿概以潮熱為可攻也 , 然而大便 , 又不可盡信也 。 若其人不大便 , 已六七日 , 未敢必其果有燥屎與否 。 恐有燥屎 , 須知之法 , 少與小承氣湯 , 湯入腹中 , 下轉而失氣者 , 此有燥屎 , 乃可以大承氣攻之 。 若不轉失氣者 , 為胃氣之虛 , 此但初頭硬 , 後必溏 , 不可攻之 , 攻之則胃氣愈虛 , 必脹滿不能食也 。 試觀胃虛之人 , 渴欲飲水者 , 與水則噦 , 水且不宜於胃 , 而況攻下乎 ? 推而言之 , 凡得攻而潮熱已退 , 其後復發潮熱者 , 必大便復硬 , 但溏者既去 , 則所留者雖硬而甚少也 。 止須復以小承氣湯和之 , 然亦必須轉失氣者乃可再投 。 若仍不轉失氣者 , 並小承氣且難再投 , 慎不可徑用大承氣以妄攻也 。
此言大承氣行便硬 , 小承氣行燥屎 , 各有所主 , 而胃氣虛者 , 慎不可攻也 。
[補曰]失氣之 「 失 」, 當是 「 矢 」 字 , 矢氣即今之放屁也 。 古名便糞為矢 , 今人名為出弓 , 古名矢氣 , 今名出虛弓 , 即俗所言放屁也 。 矢訛為 「 失 」, 便不可解 , 註家不加考訂 , 古義所以不明 。
夫實則譫語 , 虛則鄭聲 。 鄭聲者 , 重語也 。 直視 、 譫語 、 喘滿者死 , 下利者亦死 。
陽明譫語 , 其中有虛實之不同 , 生死之各異者 , 不可不知 。 夫陽明病 , 實則語皆狂亂 , 名曰譫語 。 虛則聆其所語 , 如鄭國之聲而不正 , 輕微重復 , 名曰鄭聲 , 鄭聲即重語也 。 蓋譫語原非死證 , 而邪氣入藏 , 以致精氣不榮於目 , 致直視而譫語 , 則危矣 , 更加喘滿者 , 脾肺不交 , 血氣脫於上 , 主死 。 及下利者 , 脾腎不固 , 而氣脫於下 , 亦主死 。
此章統論譫語各證之治法也 。 譫語之時 , 聆其聲有不正之聲 , 輕微重復之語 , 即是鄭聲 , 註家分而為兩 , 皆相沿之誤也 , 故止首節提出鄭聲 , 而後無鄭聲之證 。
[補曰]聲音出於腎 , 成於肺 , 而其辨言語者 , 則出於心 , 心欲言而舌動音出 , 遂成詞句 。 心氣實 , 則神煩亂而言語多妄 , 故為譫語 ; 心氣虛則神顛倒而言語重復 , 故為鄭聲 。 譫語當攻 , 鄭聲不當攻 。 譫語多生 , 兼鄭聲則多死 。 故下文言譫語而直視喘滿者 , 下利者死 , 則譫語而兼鄭聲 , 亦在死之例矣 。 細玩文法 , 意見言外 。 又陽病所以譫語者 , 胃絡上通於心 , 燥火相併而神明被其熒惑 , 故煩妄多言 。 至於見鬼 , 則又心血結而為死魄 , 心肝之神魂自見 , 此死魄 , 故如鬼狀 。 血室中血結 , 亦能如見鬼狀 。 腸胃中燥屎 , 亦死魄之類 , 故皆能如見鬼狀 。 譫語見鬼不見鬼 , 又可知其故矣 。
發汗多 , 若重發汗者 , 亡其陽 。 譫語 , 脈短者 , 死 。 脈自和者 , 不死 。
有亡陽而譫語者 , 汗為心液 , 心為陽中之太陽 , 發汗多則心液虛矣 。 若重發汗者 , 心液為虛 , 虛於內則心主陰乏 , 陽無所附 , 而遂亡於外矣 。 亡其陽 , 則神氣亦昏而譫語 。 脈乃血脈 , 脈短者 , 心液亡 , 心氣絕 , 故死 。 若脈不短 , 而且自和者 , 病雖劇亦不死 。
此言亡陽譫語也 。
[補曰]此見譫語不盡胃實 , 心神虛乏 , 亦譫語也 。 又見心神藏於血中 , 血脈乏竭則神不可復 , 故死 ; 血脈流利 , 則神可歸宅 , 故不死 。 西醫言心體跳動不休 , 而脈管隨之以動 。 中國雖無此說法 , 然觀仲景復脈湯 , 純治心血 , 則脈之托根於心為不爽矣 , 脈短則心血結則神亡 , 脈和則心血足而神復 。 仲景示人至深切矣 。
傷寒若吐 、 若下後不解 , 不大便五六日 , 上至十餘日 , 日晡所發潮熱 , 不惡寒 , 獨語如見鬼狀 。 若劇者 , 發則不識人 , 循衣摸床 , 惕而不安 , 微喘直視 。 脈弦者生 , 澀者死 。 微者 , 但發熱譫語者 , 大承氣湯主之 。 若一服利 , 則止後服 。
有亡陰而譫語者 , 傷寒若吐若下後 , 不解 , 其陰亡液矣 , 陰液亡 , 故不大便五六日 , 上至於十餘日 。 陽明旺於申酉之間 , 其時名為日晡所 , 邪氣隨旺時而發潮熱 , 且全顯出本來燥氣之象 , 而不惡寒 , 且熱甚神昏 , 無問答而一人獨語 , 無所見而如見鬼狀 。 若劇者 , 神識不為我用 , 發則不識人 。 陽奔於外而躁擾 , 故循衣摸床 。 陰孤於內而無所依 , 故心惕而不安 。 陽脫於上 , 故微喘 。 精不榮於目 , 故直視 。 此陽熱甚而陰液亡 , 其生死只在一瞬之間 , 須於脈候決之 。 弦為陰脈 , 若脈弦者為陰氣未絕 , 可生 ; 澀則微血 , 若脈澀者 , 為陰血已結 , 必死 。 而茍病勢尚微者 , 無以上之劇證 , 但見發熱譫語者 , 以大承氣湯主之 。 若一服利 , 即止後服 。 蓋以大承氣用之得當 , 可以養陰 ; 不當 , 亦所以亡陰也 。 可不慎歟 !
此言亡陰譫語也 。
[按柯氏云]吐下後不解 , 病有微劇之分 , 微者是邪氣實 , 當以下解 。 劇者邪正交爭 , 當以脈斷其死生 : 弦者是氣實 , 不失為下證故生 ; 澀者是正氣虛 , 不可更下故死 。「 生死 」 二字 , 從治病者看出 , 又是一解 , 卻是正解 。
陽明病 , 其人多汗 , 以津液外出 , 胃中燥 , 大便必硬 , 硬則譫語 , 小承氣湯主之 。 若一服譫語止者 , 更莫復服 。
有亡津液而譫語者 , 陽明燥熱之氣為病 , 其人多汗 , 以津液外出 , 以致胃中乾燥 , 大便必硬 , 硬則胃氣不和而譫語 , 以小承氣湯主之 。 若一服譫語止 , 更莫復服 。
此言亡津液而譫語也 。
陽明病 , 譫語 、 發潮熱 、 脈滑而疾者 , 小承氣湯主之 。 因與承氣湯一升 , 腹中轉氣者 , 更服一升 , 若不轉氣者 , 勿更與之 。 明日又不大便 , 脈反微澀者 , 裏虛也 , 為難治 , 不可更與承氣湯也 。
然其中虛實之辨 , 當專辨其脈 。 陽明病 , 其作譫語 , 有虛有實 。 若發潮熱 , 脈滑而疾者 , 此陽明裏實也 , 以小承氣湯主之 。 然服之多寡 , 亦因其證為進退 。 先與承氣湯一升 , 服後腹中轉矢氣者 , 更服一升 , 若不轉矢氣 , 勿更與之 。 設明日不大便 , 脈反變滑 , 病為微澀者 , 微則氣衰 , 澀則血少 , 此裏虛也 。 邪盛正衰 , 法為難治 , 熱邪雖盛 , 亦不可更與承氣湯也 。
此以脈而辨譫語之虛實 , 前欲與大承氣 , 以小承氣為法 。 今欲與小承氣 , 即以小承氣先與為試法 , 可知古人之謹慎如此 。
[按柯氏云]勢若不得不通者 , 可用蜜導 。 虛甚者 , 與四逆湯 , 陰得陽則解矣 。 愚以救逆 , 當臨時審其所急 , 不可預有成見 。
[正曰]裏虛 , 是指胃中無燥屎也 , 蓋不轉矢氣 , 即為無燥屎 , 仲景已有明文 , 而柯氏猶云可用蜜煎導 , 只緣註家但知譫語是胃病 , 而不知譫語是心主之病 。 胃家實熱上熏 , 為譫語者 , 奪其實則愈 。 今裏虛而胃不實 , 則不可下 。 若脈滑者 , 心主之陰血尚足 , 急去其心中之熱 , 而譫語可治矣 。 設脈反微澀 , 心中陰血已結 , 故脈應之而澀 , 血竭而陽神又亂 , 譫語不休 , 則正既敗而邪又甚 , 是以難治 。 此與上譫語 、 脈短 , 同是指心主言 , 讀者互參 , 則不致誤 。
陽明病 , 譫語 、 有潮熱 、 反不能食者 , 胃中必有燥屎五六枚也 。 若能食者 , 但硬耳 。 宜大承氣湯下之 。
且有在胃在腸 , 亦須分別 。《 內經 》 云 :「 胃滿則腸虛 , 腸滿則胃虛 。」 陽明病 , 若譫語 , 有潮熱 , 反不能食者 , 胃滿也 , 胃滿則胃中必有燥屎五六枚也 。 若譫語潮熱而能食者 , 腸滿也 , 腸滿則胃無燥屎 , 故但大便硬爾 。 俱宜大承氣湯下之 。
[述]此以能食不能食 , 以驗譫語有燥屎 、 便硬之不同 , 而又以明腸胃更虛更滿之義也 。 胃主納穀 , 胃滿則不能容穀 , 故不能食 。 腸主變化 , 腸滿則難以變化 , 故但硬 , 然腸雖滿而胃則虛 , 故又能食 。
陽明病 、 下血 、 譫語者 , 此為熱入血室 。 但頭汗出者 , 刺期門 , 隨其實而瀉之 , 濈然汗出則愈 。
間有熱入血室而譫語者 , 以衝任二脈為血室 , 皆起於胞中 , 與陽明合 , 故陽明病 。 熱逼於經 , 故必下血 。 血者神也 , 下血而即譫語者 , 血脫神昏也 。 此為熱入血室 。 何以為血室 , 男女皆有之 , 在男絡唇口而為髭鬚 , 在女月事以時下是也 。 但頭汗出而別處不到者 , 血下奪則無汗 , 熱上擾則汗蒸也 。 肝統諸經之血 , 刺肝之期門 , 隨其實而泄之 , 俾熱出血室 , 而外出於皮膚 , 濈然汗出則愈 。 此言下血譫語也 。
[補曰]義詳太陽篇 。
汗出譫語者 , 以有燥屎在胃中 , 此為風也 。 須下者 , 過經乃可下之 。 下之若早 , 語言必亂 , 以表虛裏實故也 。 下之愈 , 宜大承氣湯 。
間有因風致燥而譫語者 , 奈何 ? 夫汗多亡液 , 以致胃燥譫語故也 。 今汗出不見其多 , 而亦譫語者 , 以有燥屎在胃中 , 此為風也 。 謂風木之邪干於中土 , 風燥而非熱燥也 。 燥實必須議下之 , 然亦俟其過經 , 俾有餘不盡之風邪 , 悉歸胃中 , 併於燥屎 , 乃可下之 。 下之若早 , 風性渙動 , 善行數變 , 內傷神氣 , 其語言必亂 。 以風邪盡入於裏 , 邪盛則實 , 此為表虛裏實故也 。 蓋風燥證 , 俟過經宜下 , 下早以致裏實證 , 亦宜下 , 統其法曰下之則愈 , 統其方曰宜大承氣湯 。
此言風木之邪 , 燥其津液而為譫語也 。
傷寒四五日 , 脈沉而喘滿 。 沉為在裏 , 而反發其汗 , 津液越出 , 大便為難 。 表虛裏實 , 久則譫語 。
攻裏太早 , 致裏實而譫語者 , 言之詳矣 。 而攻表失法 , 致裏實而譫語者 , 亦可並舉而相參 。 傷寒四日為太陰主氣之期 , 五日為少陰主氣之期 。 病邪隨經氣而內入則脈沉 。 太陰少陰之氣不相生 , 而為喘滿 。 沉為在裏 , 而反發其表汗 , 則胃府之津液越出 , 大便遂燥結為難 。 誤發汗 , 致其表虛 , 大便難 , 成為裏實 , 其虛靈不昧之天君 , 因邪實而失其靈 , 實日增實 , 久則譫語 。
此承上節表虛實裏 , 而補出尋常裏實之因 , 以備互證也 。
三陽合病 , 腹滿 、 身重 , 難以轉側 , 口不仁 、 面垢 、 譫語 、 遺尿 。 發汗 , 則譫語 。 下之 , 則額上生汗 、 手足逆冷 。 若自汗出者 , 白虎湯主之 。
譫語亦有三陽合病者 , 太陽陽明少陽 , 三陽合而為病 。 腹滿 , 陽明之熱合於前也 。 身重 , 太陽經熱合於後也 。 難以轉側 , 少陽經熱合於側也 。 三證見而一身之前後左右 , 俱熱氣彌漫矣 。 口不仁而面垢 , 熱合少陽之府也 。 譫語 , 熱合陽明之府也 。 遺尿 , 熱合太陽之府也 。 三證見而身內之上下中俱熱氣充塞矣 。 大抵三陽主外 , 三陰主內 , 陽實於外 , 陰虛於內 , 故不可發汗以耗欲竭之陰 。 以發汗則譫語 , 陽浮於外 , 則陰孤於內 , 故不可下奪 , 以傷其欲脫之微陽 。 若下之則額上生汗 , 手足逆冷 。 醫者審其未經汗下之誤 , 兼治太陽少陽 , 不如專顧陽明 , 若自汗出一證者 , 從陽明而得太陽少陽之總歸 , 白虎湯主之 。 茍非自汗出 , 恐表邪抑寒 , 亦不敢鹵莽而輕用也 。
此言三陽合病而為譫語也 。
二陽併病 , 太陽證罷 , 但發潮熱 , 手足濈濈汗出 、 大便難而譫語者 , 下之則愈 , 宜大承氣湯 。
譫語亦有二陽併病者 。 太陽陽明二陽併病 , 太陽病氣俱已歸併於陽明 , 無復有頭痛惡寒之表證 , 則為太陽證罷 , 但見有發潮熱 , 手足汗出 , 大便難而譫語者 , 皆陽明結邪之裏證也 。 下之則愈 , 宜大承氣湯 。
此言二陽併病而為譫語也 。
陽明病 , 脈浮而緊 、 咽燥 、 口苦 、 腹滿而喘 、 發熱汗出 、 不惡寒反惡熱 、 身重 , 若發汗則躁 , 心憒憒 , 反譫語 。 若加溫針 , 必怵惕煩躁不得眠 。 若下之 , 則胃中空虛 , 客氣動膈 , 心中懊憹 。 舌上苔者 , 梔子豉湯主之 。
陽明表證少而裏證多 , 下法之外 , 發汗尚宜詳慎 , 而溫針更無論矣 。 然而病兼表裏 , 又另有其法 。 陽明病在表 , 其脈則浮 , 而涉於裏則又緊 , 咽連胃脘 , 脾開竅於口 , 陽明與太陰相表裏 , 邪氣相侵 , 故咽燥口苦 。 手太陰肺主天 , 足太陰脾主地 , 地氣不升 , 天氣不降 , 故腹滿而喘 , 此病陽明之裏也 。 發熱汗出 , 不惡寒 , 反惡熱 , 已詳本篇之首 , 此病陽明之表也 。 土氣不和 , 則為身重 , 此陽明之表裏俱病也 , 可轉其機 , 為兩解之法 。 若誤發其汗 , 則傷腎液而躁 , 傷心液而憒憒 , 陰液既傷 , 則陽邪益熾 , 故病反增譫語 。 若誤加燒針 , 則經脈受傷 , 必見怵惕 。 水火不交 , 則為煩躁不得眠 , 若下之 , 則胃中空虛 , 客氣乘虛而動膈 , 又從膈而上乘於心 , 故心中懊憹 。 舌為心苗 , 舌上有胎者 , 熱甚而為邪氣所鬱之象也 。 宜梔子豉湯 , 導火熱以下降 , 引陰液以上升 , 以主之 。
此言陽明病兼表裏 , 非汗下溫針所能治也 。
[補曰]陽明病至身重者 , 是言熱在陽明肌肉及內膜油間也 。 若外發皮毛之汗 , 則津液外泄 , 邪熱乃內入 , 遂變為譫語 , 譫語治法見上文 。 又邪熱在肌肉 , 若加燒針 , 則熱傷肌肉 , 必筋脈怵惕而手足煩躁 。 此仲景未出方 , 尚宜俟考 。 若邪熱在肌肉膜中 , 醫者誤以為在胃中而下之 , 則胃中空虛 , 客熱之氣動於膜膈之中 , 併於胃絡以上乘心 , 則懊憹 , 宜梔子豉湯主之 。 如此分三層解 , 義甚了晰 , 註家不可不分別也 。
梔子豉湯方(見太陽)
若渴欲飲水 , 口乾舌燥者 , 白虎加人參湯主之 。
然梔子豉湯止為熱邪乘心之劑也 , 恐不能兼清陽明經氣之燥熱 。 若前證外更加渴欲飲水 、 口乾舌燥者 , 為陽明經氣之燥熱也 , 又宜白虎加人參湯主之 。
此承梔子豉湯而進一步言也 。
若脈浮 、 發熱 、 渴欲飲水 、 小便不利者 , 豬苓湯主之 。
白虎加人參湯 , 止清陽明經氣之燥熱 , 若脈浮發熱 , 渴欲飲水 。 如前證外更加小便不利一證者 , 為陽明累及太陰脾氣 , 不能散精歸肺 , 通調水道 , 下輸膀胱所致也 。 第運脾調肺以導水 , 又必以清熱滋陰為本 , 方不失為陽明之治法 。 以豬苓湯主之 。
此承白虎加人參湯 , 又進一步言也 。
[正曰]此 「 若 」 字是言或汗或吐或下後 , 若不變出以上三證 , 而但變為渴欲飲水 , 口乾舌燥者 , 為白虎加人參證 。 若變出脈浮熱渴 , 而又小便不利者 , 為豬苓湯證 。 仲景已將上文盡行剝去 , 只就本節現出之證處方 , 文意極其了當 。 修園糾纏前證 , 而曰更進一步 , 實屬自尋荊棘 。
豬苓湯方
豬苓(去皮)茯苓 、 阿膠 、 滑石(碎)澤瀉(各一兩) 。
上五味 , 以水四升 , 先煮四味 , 取二升 , 去滓 , 納下阿膠烊消 , 溫服七合 , 日三服 。
[述]此湯與五苓之用有天淵之別 。 五苓治太陽之水 , 太陽司寒水 , 故加桂以溫之 , 是暖腎以行水也 。 此湯治陽明少陰結熱 , 二經兩關津液 , 惟取滋陰以行水 。 蓋傷寒表證最忌亡陽 , 而裏熱又患亡陰 。 亡陰者 , 亡腎中之陰與胃之津液也 , 若過於滲利 , 則津液反致耗竭 。 方中阿膠 , 即從利水中育陰 , 是滋養無形以行有形也 , 故仲景云 :「 汗多胃燥 , 雖渴而裏無熱者 , 不可與也 。」
陽明病 , 汗出多而渴者 , 不可與豬苓湯 。 以汗多胃中燥 , 豬苓湯復利其小便故也 。
豬苓湯助脾氣之轉輸 , 肺氣之通調 , 利小便 , 甚為得法矣 。 若陽明病 , 汗出過多而渴者 , 為津液外越 , 以致中乾作渴 , 非水津不布而渴也 。 即小便不利 , 不可與豬苓湯 , 以汗多胃中燥 , 恐豬苓湯復利其小便 , 更走其津液故也 。
自 「 陽明病 , 脈浮而緊 」 至此 , 看似四節 , 實是一節 , 細玩其段段相承 , 上下聊絡 , 以見傷寒不可執定一法 , 用藥即如轉環也 。
脈浮而遲 , 表熱裏寒 , 下利清穀者 , 四逆湯主之 。
且陽明中有寒冷燥熱之分 , 不可不辨 , 試先言下焦之虛寒 。 夫虛則脈浮 , 而寒則脈遲 , 今陽明戊土 , 不能下合少陰癸水 , 而獨主乎外 , 則表熱 。 少陰癸水 , 不能上合陽明戊土 , 而獨主乎內 , 則裏寒 。 戊癸不合 , 而下焦生陽之氣不升 , 故下利清穀而不能止者 , 以四逆湯主之 。
[述]此節言陽明下焦虛寒也 。 本章凡三章 , 以上中下三焦 , 論陽明有寒冷燥熱之病也 。
若胃中虛冷 , 不能食者 , 飲水則噦 。
再言中焦之虛冷 。 若胃中虛冷 , 視下焦之生陽不起者 , 彼為火虛 , 此為土虛 , 其土虛亦本於火虛 , 虛極則寒 , 寒則失其消穀之用 , 每由食少而至於不能食者 , 若復令其飲水則兩寒相得而為噦 。
此論陽明中焦虛冷也 。
脈浮 、 發熱 , 口乾 、 鼻燥 、 能食者則衄 。
再言上焦經脈之燥熱 , 熱在經脈 , 故脈浮發熱 。 熱循經脈而乘於上焦 , 故口乾鼻燥 。 其能食者 , 熱在經脈 , 不傷中焦之胃氣也 。 經脈熱甚則發衄 。
此言陽明上焦經脈燥熱也 。
陽明病 , 下之 , 其外有熱 , 手足溫 , 不結胸 。 心中懊憹 , 饑不能食 , 但頭汗出者 , 梔子豉湯主之 。
陽明主闔 , 若終闔而無開機 , 則死矣 , 所以言之不厭於復也 。 茲先以陽明之氣 , 不得交通於上下言之 。 陽明病 , 外證未解 , 而遽下之 , 其外有熱 , 而手足溫熱 。 在於外 , 故不結胸 。 胃絡不能上通於心 , 故心中懊憹 。 下後胃虛 , 故饑不能食 。 陽明之津液 , 主灌溉於上下 , 今陽明氣虛 , 其津液不能周流遍布 , 惟上蒸於頭 , 故但頭汗出而餘處無汗者 , 宜交通其上下 , 以梔子豉湯主之 。
[受業薛步云按]梔豉湯能開陽明之闔 , 須記之 。
此言陽明之氣 , 不得交通上下 , 而為梔子豉湯證也 。
[述]合下五節 , 論陽明主闔 , 貴得樞轉以出 。 若闔於心胸腹胃之間 , 無開轉之機 , 則死矣 。
陽明病 , 發潮熱 、 大便溏 、 小便自可 、 胸脅滿不去者 , 與小柴胡湯 。
其或闔於胸脅之間者 。 陽明病 , 發潮熱 , 則大便應硬 , 小便應利矣 。 今大便溏而小便自可 , 知其氣不涉於大小二便 , 止逆於胸脅之間也 。 至胸脅滿而不能去者 , 宜從樞脅而達之於外 , 以小柴胡湯主之 。
此言陽明之氣闔於胸脅之間 , 宜樞轉而出也 。
[補曰]此潮熱 , 是如瘧之發作有時 , 以胸脅結滿 , 衝陽之氣行至結處 , 即相交而發熱 。 瘧疾如是 。 此少陽陽明但熱不寒者 , 亦如是 , 即大便硬之申酉潮熱 , 亦是正氣至申酉而併於大腸也 。 讀者當會通 。
陽明病 , 脅下硬滿 , 不大便而嘔 , 舌上白苔者 , 可與小柴胡湯 。 上焦得通 , 津液得下 , 胃氣因和 , 身濈然汗出而解 。
然而小柴胡之用不止此也 。 夫陽明之氣 , 由下而上 , 由內而外 , 出入於心胸 , 游行於腹胃 , 靡不藉少陽之樞 。 今陽明病脅下硬滿 , 不得由樞以出也 。 不得由樞以出 , 遂致三焦相混 , 內外不通矣 。 下焦不通 , 津液不下而為不大便 ; 中焦不治 , 胃氣不和而為嘔 ; 上焦不通 , 火鬱於上 , 其舌上必現有白胎者 , 可與小柴胡湯 , 調和三焦之氣 , 俾上焦得通 , 舌上白胎自去 , 津液得下而大便利 , 胃氣因和而嘔止 。 三焦通暢 , 氣相旋轉 , 身濈然而汗出解也 。
此言小柴胡湯不但達陽明之氣於外 , 更能調和上下之氣 , 流通內外之津液也 。
[正曰]解舌上白胎為火衰於上 ? 非也 。 小柴胡正是清上焦之火 , 何得云火衰於上 , 蓋非病在三焦膜膈之中 , 則舌色必白 , 現出三焦之本色也 , 故丹田有熱 , 亦云舌上白胎 。 丹田是下焦之膜中也 , 此上焦是胸前 , 正當胃中之水散走之路 , 陽明之熱 , 合於此間 , 則水不得入於膜中而反嘔出 。 是為上焦不通 , 必用柴胡以透達胸膜 , 則上焦得通 , 水道下行 , 是以津液得下 。 胃中水不留逆 , 則因而和平 , 內膜之水道既通 , 則外膜之氣道自暢 , 故身濈然而汗出解也 。 今人以白胎為寒 , 多致謬誤 , 蓋白胎只是應在三焦 , 並不以此辨寒熱也 。
陽明中風 , 脈弦浮大 , 而短氣 , 腹都滿 , 脅下及心痛 , 久按之氣不通 , 鼻乾 , 不得汗 , 嗜臥 , 一身及目悉黃 , 小便難 , 有潮熱 , 時時噦 , 耳前後腫 , 刺之小瘥 , 外不解 。 病過十日 , 脈續浮者 , 與小柴胡湯 。 脈但浮 , 無餘證者 , 與麻黃湯 。 若不尿 , 腹滿加噦者 , 不治 。
今從主闔之理 , 藉樞開之所以然者而深論之 。 陽明中風 , 少陽脈弦 , 太陽脈浮 , 陽明脈大 , 陽明兼見三脈 , 宜可以相藉而樞開矣 。 乃其氣主闔 , 又不能得樞開而短氣 。 夫不能樞開而出 , 闔於腹則腹都滿 , 闔於脅則脅下及心作痛 , 以手久按其心腹脅下之病處而氣不通 , 以久按之則闔而復闔也 。 陽明之脈起於鼻 , 其津液為汗 , 氣闔於內 , 津液不得外達 , 故鼻乾不得汗 。 陽明隨衛氣而行於陰 , 故嗜臥 。 土內鬱而色外呈 , 故一身及面目悉黃 , 脾不能為胃行其津液 , 故小便難 。 陽明之氣旺於申酉 , 邪熱旺時而發 , 故有潮熱 。 陽明氣逆於上 , 故時時噦 。 三陽之脈循繞耳之前後 , 邪盛於經 , 故耳前後腫 。 醫者取足陽明之經 , 隨其實而刺之 , 雖刺之少差 , 然樞不外轉而病不解 , 病過十日 , 又當三陰受邪 。 若脈續浮者 , 知其不涉於陰 , 仍欲從少陰之樞而出也 , 故與小柴胡湯以轉其樞 。 若脈但浮 , 別無餘證者 , 是病機欲從太陽之開而出也 , 故與麻黃湯以助其開 。 若不尿 , 腹滿加噦者 , 是不從太陽之開 、 少陽之樞 , 逆於三陰也 。 夫不尿則甚於十日前之小便難矣 , 腹滿加噦 , 則甚於十日前之腹部滿 , 時時噦矣 。 樞轉不出 , 逆於三陰 , 謂非不治之證而何 ?
[述]此節言陽明主闔 , 必藉少陽之樞 、 太陽之開 。 若闔而不能開轉 , 則一息不運 , 氣機窮矣 。 故 《 經 》 曰 :「 太陽為開 , 陽明為闔 , 少陽為樞 。」 三經者不得相失矣 。
[正曰]執定 「 闔 」 字死板解之 , 而所以短氣滿痛等證 , 反晦而難解 , 且與下文用小柴胡及麻黃湯法不能貫通 。 不知此節是發明首章少陽陽明 、 太陽陽明之義 , 故提出脈弦為少陽經之眼目 , 提出脈浮為太陽經之眼目 。 此下先言少陽陽明 , 謂少陽三焦膜中水不得利 , 則氣不化而氣短 , 三焦之膜油布於腹中 , 故腹都滿 。 脅下是板油所居 , 心下是膈膜所在 , 故結而作痛 。 久按之 , 氣不通 , 則膜中之氣結之甚矣 。 此皆少陽三焦膜中病也 。 而陽明經脈之熱 , 又夾鼻作乾 , 膜與油連 , 膏油是陽明所司 , 膏油被蒸 , 周身困頓 , 故嗜臥 。 遂發出膏油被蒸之黃色 。 膜中水不利 , 則小便難 。 有潮熱者 , 發作如瘧 , 應正氣至邪結處而熱 , 與上條潮熱同例 , 非大便硬 , 申酉熱也 。 此膜中實胃中虛 , 膜中氣逆入胃則噦 , 三焦病也 。 隨少陽經上耳 , 則前後腫 , 刺之是刺少陽經 , 解為刺足陽明 , 安能愈耳腫哉 。 刺之則經脈已愈 , 而別處各證不解 , 又見脈浮 , 有欲出於表之情 , 故與小柴胡 , 使達於外 。 若脈但浮 , 無餘證 , 是言無少陽之證 , 而只有陽明證也 。 以脈浮 , 即從太陽汗之可也 。 此篇是論陽明證 , 故少陽兼證即名餘證也 ,《 淺註 》 多誤 。
陽明病 , 自汗出 。 若發汗 , 小便自利者 , 此為津液內竭 , 雖硬不可攻之 。 當須自欲大便 , 宜蜜煎導而通之 。 若土瓜根及大豬膽汁 , 皆可為導 。
以上各法 , 無非使氣機之旋轉也 。 至於下法之窮 , 又有導法以濟之 。 陽明病 , 自汗出 , 不可再發其汗 。 若再發其汗 , 兼見小便自利者 , 此為津液內竭 。 津液既竭 , 則大便硬不待言矣 。 若大便雖硬 , 不可攻之 , 當須自欲大便 , 宜蜜煎導而通之 。 若土瓜根及與大豬膽汁 , 皆可為導 。
[述]此言陽明氣機總要其旋轉 。 津液內竭者 , 不宜內攻 , 而宜外取也 , 蓋以外無潮熱 , 內無譫語 , 與可攻之證不同 , 須待也 。
蜜煎導方
蜜七合 , 一味納銅器中 , 微火煎之 , 稍凝似飴狀 , 攪之勿令焦著 , 欲可丸 , 並手捻作挺 , 令頭銳 , 大如指 , 長二寸許 。 當熱時急作 , 冷則硬 , 以納穀道中 , 以手急抱 , 欲大便時乃去之 。
豬膽汁方
大豬膽一枚 , 瀉汁 , 和醋少許 , 以灌穀道中 。 如一食頃 , 當大便出 。
[蔚按]津液內竭 , 便雖硬而不宜攻 , 取蜜之甘潤 , 導大腸之氣下行 。 若熱結於下 , 取豬為水畜以制火 , 膽為甲木以制土 , 引以苦酒之酸收 , 先收而後放 , 其力始大 , 其宿食等有形之物一下 , 而無形之熱亦蕩滌無餘矣 。
[按 《 內臺方 》 云]將蜜於銅器內 , 微火煎之 , 稍凝似飴狀 , 攪之勿令焦 , 滴水中墜凝可用 。 蘸皂角末 , 捻作挺 , 以豬膽汁或油潤穀道 , 納之少頃 , 欲大便乃去之 。 又豬膽汁方 : 以豬膽汁二枚 , 以小竹管插入膽口 , 留一截 , 用油潤 , 內入穀道中 , 以手將膽捻之 , 其汁自內出 , 一食頃 , 當大便下 。 又用土瓜根削如指狀 , 蘸豬膽汁納入穀道中 , 亦可用 。
陽明病 , 脈遲 、 汗出多 、 微惡寒者 , 表未解也 , 可發汗 , 宜桂枝湯 。
陽明可汗之證 , 亦有在肌在表之分 。 茲先言其在肌 , 蓋太陽以皮毛為表 , 陽明以肌腠為表 。 陽明病 , 表氣虛 , 則脈遲 。 邪干肌腠 , 則肌腠實而膚表虛 , 故汗出多 。 微惡寒者 , 表未解也 。 可發汗宜桂枝湯 。
此節合下節 , 言陽明病 , 在肌表而可以汗解也 。 蓋陽明以肌腠為表 , 在太陽則謂之解肌 , 在陽明則謂之發汗也 。
陽明病 , 脈浮 、 無汗而喘者 , 發汗則愈 , 宜麻黃湯 。
陽明病邪在表則脈浮 , 邪在表則表氣拒閉 , 而肺氣不利 , 無汗而喘者 , 發汗則愈 , 宜麻黃湯 。
[述]此陽明之表證脈也 , 二證俱是太陽 , 而屬之陽明者 , 不頭痛項強故也 。 要知二方全為表邪而設 , 不為太陽而設 , 見麻黃證即用麻黃湯 , 見桂枝證即用桂枝湯 , 不必問其為太陽陽明也 。 若惡寒已罷 , 則二方所必禁矣 。
陽明病 , 發熱 、 汗出者 , 此為熱越 , 不能發黃也 。 但頭汗出 , 身無汗 , 劑頸而還 , 小便不利 , 渴引水漿者 , 此為瘀熱在裏 , 身必發黃 , 茵陳蒿湯主之 。
熱有鬱於氣分者 , 陽明居中土而色黃 。 陽明病 , 若發熱汗出 , 此為熱從汗越 , 不能發黃也 。 若熱氣上蒸於頭 , 但頭汗出而身無汗 , 其汗劑頸而還 。 津液不能下行而小便不利 , 不能上行而渴引水漿者 , 此為瘀熱在裏 。 土鬱色現 , 身必發黃 , 以茵陳蒿湯主之 。
[述]此為熱鬱氣分而為茵陳蒿湯證也 。 合下節言陽明為燥熱之經 , 總統氣血 , 故可病於氣 , 而亦可病於血也 。
[補曰]土色本黃 , 人之脾胃屬土 , 故胃中有黃液 , 凡嘔吐者 , 間或吐出黃液也 。 胃通於油膜 , 凡膏油皆脾所司 , 膏油之色亦本帶微黃 , 膜中小水通利 , 則滌瑕而黃不蒸也 。 若小便不利 , 則蒸發土之色 。 故用茵陳以利小便 , 用梔子大黃者 , 滌胃中之黃液也 , 胃液被蒸 , 必汗垢而後發黃 , 故服之 。 尿當如皂角汁 , 色正赤 , 是胃液變也 , 知此而發黃之實理乃得 。
茵陳蒿湯方
茵陳蒿(六兩)梔子(十四枚)大黃(二兩 , 去皮) 。
上三味 , 以水一斗 , 先煮茵陳減六升 , 納二味 , 煮取三升 , 去滓 , 分溫三服 。 小便當利 , 尿如皂角汁 , 色正赤 , 一宿腹減 , 黃從小便去也 。
[柯韻伯曰]太陽陽明俱有發黃證 , 但頭汗出而身無汗 , 則熱不得外越 , 小便不利 , 則熱不得下利 , 故瘀熱在裏而發黃 。 太陽之發黃 , 乃太陽之標陽下合太陰之濕氣 , 而陽明之發黃 , 亦陽明之燥熱內合太陰之濕化故也 。 然裏有不同 。 肌肉是太陽之裏 , 當汗而發之 , 故用麻黃連翹赤小豆湯以發其汗 , 而肌肉之黃從汗外泄也矣 。 心胸是太陽之裏 、 陽明之表 , 當寒以勝之 , 故用梔子柏皮湯 , 乃清火法 。 腸胃是陽明之裏 , 當瀉之於內 , 故立本方是逐穢法 。 茵陳稟北方之色 , 經冬不凋 , 傲霜凌雪 , 偏受大寒之氣 , 故能除熱邪留結 , 率梔子以通水源 , 大黃以調胃實 , 令一身內外瘀熱悉從小便而出 , 腹滿自減 , 腸胃無傷 , 乃令合而竭之之法 , 此陽明利水之聖劑也 。 又按仲景治陽明渴飲有三法 : 太陽篇之五苓散 , 微發汗以散水氣者 , 不與焉 ; 若大渴煩躁 , 小便自利者 , 白虎湯加參 , 清火而生津 ; 脈浮發熱 , 小便不利者 , 豬苓湯滋陰以利水 ; 若小便不利 , 而發黃腹滿者 , 茵陳湯以泄熱 , 令黃從小便出 。 病情治法 , 胸有成竹矣 。 竊思仲景利小便必用氣化之品 , 通大便必用承氣之品 , 以小便由於氣化也 。 茲小便不利 , 不用二苓者何 ? 本論云 :「 陽明病 , 汗出多而竭者 , 不可與苓豬湯 , 以汗多胃中燥 , 豬苓湯復利小便故也 。」 須知陽明汗出多而渴者 , 不可用 , 則汗不出而渴者 , 津液先虛 , 更不可用明矣 。 此惟以推陳致新之茵陳 , 佐以屈曲下行之梔子 , 不用枳 、 朴以承氣 , 與芒硝之峻利 , 則大黃但能潤腸泄熱 , 緩緩而行 , 故必一宿而腹始減 , 黃從小便去 , 而不由大腸去 。 仲景立法之奇 , 匪彝所思耳 。
陽明證 , 其人喜忘者 , 必有蓄血 。 所以然者 , 本有久瘀血 , 故令喜忘 , 屎雖硬 , 大便反易 , 其色必黑者 , 宜抵當湯下之 。
熱有鬱於血分者 ,《 內經 》 云 :「 上氣不足 , 下氣有餘 。 久之不以時上 , 則善忘者 。」 陽明證 , 其人喜忘者 , 乃血隨氣行 , 俱併於下 , 故必有畜血 。 所以然者 , 本有久瘀之血停積於下 , 心主血 , 瘀血久停於下而不得上 , 則心氣虛 , 故令善忘 。 陽明主燥 , 其屎雖硬 , 血又主濡 , 而大便反易 , 血久則黑 , 火極反見水化 , 故其色必黑 。 宜抵當湯下之 。
[述]此言熱鬱血分而為抵當湯證也 。 師辨太陽蓄血證 , 必驗其小便利 , 辨陽明蓄血證 , 必驗其大便易 , 亦各從其府而言之 。
陽明病 , 下之 , 心中懊憹而煩 , 胃中有燥屎者 , 可攻 。 腹微滿 , 初頭硬 , 後必溏 , 不可攻之 。 若有燥屎者 , 宜大承氣湯 。
大承氣為陽明之攻藥 , 然胃實可攻 , 胃虛不可攻 。 陽明病 , 既下之 , 而熱邪乘虛而內陷 , 心中懊憹而煩 , 絕似虛煩之梔子豉湯證 。 而審其胃中有燥屎者 , 為邪不陷於心而陷於胃 , 如徒用梔子豉湯 , 無濟於事 , 不可不攻 。 若腹只微滿 , 為中土內虛 , 初頭硬 , 後必溏 , 胃無燥屎 , 不可攻之 。 是則可攻不可攻 , 全憑燥屎之有無也 。 若有燥屎者 , 宜大承氣湯 。
[述]此章凡六節 , 五節俱論大承氣湯 , 要以攻胃實 , 不可以攻胃虛 , 末節又提虛寒一條以結之 。 弟賓有 「 按少腹 , 按之軟而不拒按者 , 無燥屎也 。 小腹硬而拒按者 , 有燥屎也 。」 此辨證之捷訣 。
病人不大便五六日 , 繞臍痛 、 煩躁 、 發作有時者 , 此有燥屎 , 故使不大便也 。
何以知胃中有燥屎也 , 然辨之有法 。 陽明病 , 下之後 , 病人不大便五六日 , 邪入下脘及腸中 , 還繞於臍作痛 , 煩極而至於躁 , 隨所旺日晡所發作有時者 , 此有燥屎 , 故使不大便也 。
此承上文胃中有燥屎者可攻而言也 。
病人煩熱 , 汗出則解 , 又如瘧狀 , 日晡所發熱者 , 屬陽明也 。 脈實者 , 宜下之 ; 脈浮虛者 , 宜發汗 。 下之與大承氣湯 , 發汗宜桂枝湯 。
然胃實之證 , 必以脈實為憑 , 否則又須分別 。 病人陽氣盛而煩熱 , 陽若得陰汗出則解 , 若不解 , 又如瘧狀 , 日晡所發熱者 , 屬陽明也 。 然又有表裏 , 須憑脈以斷 。 脈實者為病在裏 , 宜下之 ; 若脈浮虛者 , 為病在表 , 宜發汗 。 下之與大承氣湯 , 發汗宜桂枝湯 。 蓋以脈為憑 , 不必以日晡所發熱 , 而遽認為裏實也 。
[述]此言憑脈之虛實以辨表裏 , 以施汗下 , 不可概與承氣也 。
大下後 , 六七日不大便 , 煩不解 , 腹滿痛者 , 此有燥屎也 。 所以然者 , 本有宿食故也 , 宜大承氣湯 。
脈實固宜下矣 , 然有大下後六七日 , 不大便 , 煩仍不解 , 腹仍滿痛者 , 此有未盡之燥屎也 。 所以然者 , 以胃為水穀之海 , 能容水穀三斗五升 , 本有宿食未盡故也 , 宜大承氣湯以推陳致新 。 是知大承氣湯不獨能下胃熱 , 而亦能下宿食 。
[述]此承上文下之而言也 。 此證著眼在六七日 , 以六七日不大便 , 則六七日所食之物又為宿食 , 所以用得大承氣 。
病人小便不利 , 大便乍難乍易 , 時有微熱 , 喘冒不能臥者 , 有燥屎也 , 宜大承氣湯 。
下後有燥屎 , 既詳其驗法矣 , 而未下 , 有燥屎者 , 又有驗之之變法 。 病人小便不利 , 若津液還入胃中 , 則大便下而愈矣 。 今邪熱耗灼 , 清道涸竭 , 大便不得其灌溉 , 則結聚不下而乍難 。 結者自結於中 , 其未結者旁流而乍易 。 又於日晡所之時有微熱 , 氣滿不得下而喘冒 , 胃氣不得和而不能臥者 , 皆為有燥屎之徵也 。 宜大承氣湯 。
此又識燥屎之變法 , 醫人不可以不知也 。
[補曰]解大便乍難乍易甚精 。 喘冒者 , 氣喘鬱冒 , 頭暈痛也 。
食穀欲嘔 , 屬陽明也 , 吳茱萸湯主之 。 得湯反劇者 , 屬上焦也 。
雖然陽明實熱之證固多 , 而虛寒者亦復不少 。 胃主容穀 , 今食穀欲嘔者 , 屬陽明胃氣虛寒也 , 以吳茱萸湯主之 。 若得此湯而嘔反劇者 , 人必疑此湯之誤 , 而不知陽明與太陰相表裏 , 其食穀欲吐者 , 是陽明虛甚 , 中見太陰 , 為中焦之胃氣虛寒也 。 服吳茱萸湯之後反劇者 , 是太陰虛回 , 中見陽明 , 為上焦之胃口轉熱也 。 此為從陰出陽 , 寒去熱生之吉兆 , 可以析其疑 , 曰太陰濕土喜得陽明之燥氣 , 其病機屬上焦而向愈也 。《 書 》 曰 :「 若藥不瞑眩 , 厥疾不瘳 。」 其斯之謂與 。
[述]上五節論陽明實熱之證 , 此節又提虛寒一條 , 以結上文五節之意 。
[正曰]解吳茱萸是治太陰 , 以回中焦之胃寒 。 解得湯反劇 , 是從陰出陽 , 而移居上焦之胃口 , 非也 。 同是一胃 , 安有胃氣 、 胃口之分 ? 不知胃是食管 , 上焦是膈膜 , 食管中寒 , 不任水穀而欲嘔 , 故以吳茱萸湯溫之 , 使寒散而水穀得下也 。 若得湯反劇 , 則非胃中之寒 , 乃上焦膈膜中之熱也 。 膈中得湯 , 反助其熱 , 熱熏入胃則更加嘔矣 。 一曰屬陽明 , 一曰屬上焦 , 正欲人分別層析 , 而 《 淺註 》 強扭之至 , 於仲景文法皆不可通 。
吳茱萸湯方
吳茱萸(一升 , 酒洗)人參(三兩)生薑(六兩 , 切)大棗(十二枚 , 擘) 。
上四味 , 以水七升 , 煮取二升 , 去滓 , 溫服七合 , 日三服 。
太陽病 , 寸緩 、 關浮 、 尺弱 , 其人發熱汗出 , 復惡寒 , 不嘔 , 但心下痞者 , 此以醫下之也 。 如其不下者 , 病人不惡寒而渴者 , 此轉屬陽明也 。 小便數者 , 大便必硬 , 不更衣十日 , 無所苦也 。 渴欲飲水 , 少少與之 , 但以法救之 。 渴者 , 宜五苓散 。
前言太陽陽明 , 今試重申其轉屬之義 。 太陽病 , 寸緩 , 為陽氣虛 , 關浮 , 為中氣虛 , 尺弱 , 為陰氣虛 。 其人發熱汗出 , 復惡寒 , 皆為桂枝證之未解 , 又於不嘔知其裏氣之和 。 裏氣既和 , 緣何心下又發痞 ? 但心下痞非本有之證者 , 此以醫下之太早所致也 。 如其不因誤下者 , 邪熱入裏則罷 。 太陽之本寒 , 從陽明之燥化 , 病人不惡寒 , 而且渴者 , 此太陽轉屬陽明也 。 其小便數者 , 津液下滲 , 大便必硬 , 是硬為津液之不足 , 非胃家之有餘 , 即不更衣 , 十日亦無所為痞滿硬痛之苦也 。 若津液竭而渴欲飲水 , 宜少少與之 , 以潤其燥 。 然此但因其竭 , 而以通權之法救之 , 審其實系水津不布而渴者 , 又宜五苓散助脾氣之轉輸 , 而使水津之散布 。 夫曰十日無所苦 , 承氣湯既不可用 , 飲水不至數升 , 白虎加人參湯又非所宜 , 惟助脾氣以轉樞 , 多飲暖水以出汗 , 則內外俱鬆 。 須知病從太陽而入者 , 仍從太陽而出也 , 此散不能養液 , 但以陽明病與轉屬陽明者 , 或異或同 , 可分可合 , 亦視治者之活法耳 。
[正曰]浮緩弱均註為虛 , 與證不合 。 不知浮緩而弱 , 是中風脈 。 其人發熱汗出復惡寒 , 是中風證 。 又不嘔 , 則胃中無病 。 而但見心下痞 , 是痞不在胃中 , 乃在膈膜中 , 即太陽篇之瀉心證也 。 此因風證 , 當與桂枝湯 , 而反下之太早 , 邪陷於胸膈所致 , 不得以其痞滿 , 而誤認為陽明胃家之實也 。 如其不因下而痞滿 , 又不惡寒 , 則無太陽之風證 。 且但口渴 , 現出陽明之燥證 , 此乃轉屬陽明胃中之實熱矣 。 此為上段 , 是辨胃與膈致痞各異也 。 下段又是為大便硬 , 致辨言陽明大腸燥熱 , 固因大便硬 , 而亦有不關大腸之燥者 。 蓋凡膀胱中小便數 , 水行太多 , 無復灌溉腸中 , 則大便必硬 , 頗似大腸燥結之證 。 但大腸燥結 , 久不更衣 , 必有潮熱滿急之苦矣 , 今系膀胱中小便數 , 水去多以致便硬 , 雖不更衣至十日之久 , 而亦無潮熱滿急等苦矣 。 水不留則津不升 , 渴欲飲水者 , 宜少少與之 。 此但當以胱膀化氣法救之 , 有如渴者 , 氣不化津也 , 宜五苓散 , 化氣化水以升津液 , 則自然更衣 。 幸勿誤用承氣等法 。 此為下段 , 是辨大腸與膀胱致硬不同也 。 此等層折交通之故 , 則知者少矣 。
[述]此章凡七節 , 皆論太陽陽明也 。 首節統論轉屬之意 , 次節甚言津液之不可亡 , 三節 、 四節申言亡津液 , 遂成胃熱脾弱之證 , 五節言發汗後轉屬陽明 , 六節言吐後轉屬陽明 , 七節總言發汗吐下皆能轉屬陽明 , 皆所以亡津液也 。
脈陽微而汗出少者 , 為自和也 。 汗出多者 , 為太過 。 陽脈實 , 因發其汗 , 出多者 , 亦為太過 。 太過者 , 為陽絕於裡 , 亡津液 , 大便因硬也 。
津液根於身中之真陰 , 脈寸緩為陽微 , 而汗出少者 , 陰陽同等 , 為自和也 。 汗出多者 , 陰液亡 , 而陽反獨盛 , 故為太過 。 此皆自出之汗也 。 若陽脈不微而實 , 醫因發其汗而出多者 , 亦為太過 , 太過為陽亢 , 與陰隔絕而不相和於裏 , 何也 ? 發汗亡其津液 , 而大便因硬也 。
上節亡津液是本旨 , 而五苓散特為轉屬證之變治 , 非亡津液之主方 。 此節復足上文亡津液之意 , 而治法自在言外 。 汪苓友云即用下麻仁丸 , 愚以為麻仁丸未盡其量 。
脈浮而芤 , 浮為陽 , 芤為陰 , 浮芤相搏 , 胃氣生熱 , 其陽則絕 。
陽絕於陰 , 其脈奈何 ? 蓋胃土為陽 , 土貴得陰氣以和之 。 若病人脈浮而芤 , 浮為亢陽 , 芤為孤陰 , 浮芤相搏 , 則胃之陽氣盛而生熱 , 熱則津液愈竭 , 無以維其陽 , 其陽亢則與陰相絕 , 所謂陽絕於陰者如此 。
此又承上文而申言陽絕之脈 。 愚按浮為陽之陽 , 言陽邪也 , 其陽之陽 , 言人身之陽氣也 。
[正曰]此說非也 , 解見下節 。
趺陽脈浮而澀 , 浮則胃氣強 , 澀則小便數 , 浮澀相搏 , 大便則硬 , 其脾為約 , 麻子仁丸主之 。
陰虛不能以和陽 , 診之於手之氣口則芤 , 診之於足之趺陽則澀 。 趺陽者 , 胃脈也 , 胃為陽 , 脾為陰 , 今趺陽脈浮而澀 , 浮則胃之陽氣強 , 澀則脾之津液泄而小便數 , 浮澀相搏 , 其津液不能返入胃中 , 而大便則難 。 夫脾土為胃行其津液者也 , 津液鮮少 , 則其脾無可奈何為窮約 。 麻仁丸主之 , 瀉脾之陽 , 即扶脾之陰也 。
此從上文陽絕之脈而補出陰虛之脈 , 出其方治也 。
[正曰]此三節皆言脾約證 , 而所因各有不同也 , 首節言汗出多者亡津液 , 則陽氣孤絕在裏 , 熏灼脾之膏油 , 而膏油枯縮 , 不能注潤於腸中 , 則大便難 。 次節是言浮為陽氣亢 , 芤為陰血虛 , 其胃陽遂與脾陰相絕 , 而脾之膏油被胃熱灼 , 亦枯縮矣 。 此節又言若不出汗 , 不血虛 , 而為小便數 , 則津又從小便瀉去 , 膜中不潤 , 被胃熱灼枯其膏 , 則脾油亦縮 , 而為脾約不大便也 。 脾指膏油 , 約謂枯縮 ,《 淺註 》 解為無可奈何 , 殊可笑也 。
麻仁丸方
麻子仁(二升)芍藥(半升)枳實(半斤 , 炙)大黃(一斤 , 去皮)厚朴(一斤炙 , 去皮)杏仁(一升 , 去皮尖 , 研作脂) 。
上六味為末 , 煉蜜為丸 , 桐子大 , 每服十丸 , 日三服 , 漸加以知為度 。
[男元犀按]脾為胃行其津液也 , 今胃熱而津液枯 , 脾無所行而為窮約 , 故取麻仁 、 杏仁多脂之物以潤燥 , 大黃 、 芍藥苦泄之藥以破結 , 枳實 、 厚朴順氣之藥以行滯 。 以蜜為丸者 , 治在脾而取緩 , 欲脾不下泄其津液 , 而小便數以還津液於胃中 , 而大便難已也 。
[蔚按]古今權量尺寸不同 , 考之 《 內臺 》 方 : 麻仁四兩 , 杏仁六兩 , 芍藥 、 枳實各三兩 , 厚朴三兩 , 大黃八兩 。 煉蜜丸如梧桐子大 , 熟水下五十丸 。
陽病三日 , 發汗不解 , 蒸蒸發熱者 , 屬胃也 , 調胃承氣湯主之 。
有汗後而轉屬者 , 太陽病三日 , 發汗不解 , 熱從內出 , 如甑釜之蒸蒸發熱者 , 乃熱邪內陷 , 與陽明水穀之氣合併而為熱 , 屬於胃也 。 必也釜底抽薪而熱自愈 , 以調胃承氣湯主之 。
[述]此方熱邪由汗後而入於胃府也 。 陽明者 , 無形之氣化也 。 胃者 , 有形之胃府也 。
傷寒吐後 , 腹脹滿者 , 與調胃承氣湯 。
有吐後而轉屬者 , 夫有形之邪 , 在於胃之上脘 , 宜吐而越之 。 今傷寒吐後 , 則上脘之邪已去 , 而腹仍脹滿者 , 乃中下之實邪未解也 。 宜與調胃承氣湯 。
此言吐後而熱邪仍留而未解也 。
太陽病 , 若吐 、 若下 、 若發汗後 , 微煩 , 小便數 、 大便因硬者 , 與小承氣湯和之愈 。
總而言之 , 大凡太陽病 , 若吐 、 若下 、 若發汗 , 則津液無矣 , 津液亡於外 , 則燥熱甚於內 , 故微煩 。 又走其津液而小便數 , 大便因小便之數 , 而致硬者 , 與小承氣湯和之愈 。
此總論發汗吐下後 , 皆可以轉屬於陽明也 。
[補曰]上二節是邪入於胃府中者 , 故均用調胃承氣 , 而其邪入之路 , 一則從肌肉蒸熱而入胃 , 一則從吐傷胃陰而入胃 , 胃連及小腸 , 皆在腹間 , 故曰腹滿 。 二證有表裏之異 , 而邪皆已入胃 , 故用調胃承氣湯 。 此一節言汗吐下均能傷膜網中之水津 , 而水津不灌於腸 , 故大便難 , 以小承氣和之 , 是和小腸與膜網之氣也 。 合共三節 , 第一節是從肌肉油膏而入胃 , 第三節是從膜網竅道而入腸 。 膜即肓也 , 油即膏也 , 膏肓相連而又有分別也 。 調胃 、 小承氣 , 義已見前 。
得病二三日 , 脈弱 , 無太陽柴胡證 , 煩躁 、 心下硬 。 至四五日 , 雖能食 , 以小承氣湯 , 少少與 , 微和之 , 令小安 。 至六日 , 與承氣湯一升 。 若不大便六七日 , 小便少者 , 雖不受食 , 但初頭硬 , 後必溏 , 未定成硬 , 攻之必溏 。 須小便利 , 屎定硬 , 乃可攻之 , 宜大承氣湯 。
非關轉屬 , 其病為陽明自得之病 , 得病二日算起至三日 , 始滿二日 , 值陽明主氣之期 , 陽明為氣血之主 , 邪傷則不能自振 , 故脈弱 。 自得之病 , 不關轉屬 , 故無太陽柴胡證 。 胃熱上乘於心則煩 , 煩極而臥不安則躁 。 胃居於心下 , 邪實於胃 , 故心下硬 。 胃氣未虛 , 則能食 。 今病至四五日 , 雖能食 , 亦不可遽以為能食而大下之 , 宜以小承氣湯 , 不及升而少少與微和之 , 令煩躁小安 。 至六日仍不大便 , 仍與小承氣湯加至一升 , 使得大便而止 。 甚矣 ! 小承氣湯之不可多用也如此 。 若煩躁 , 心下硬 , 其不大便至於六七日 , 似可以大下無疑矣 。 而只因其小便少一證者 , 津液尚還入胃中 , 雖不能食 , 而與譫語潮熱有燥屎之不能食者不同 , 但初頭硬 , 後必溏 , 未定成硬 , 攻之必溏 , 須待小便利 , 屎定成硬 , 乃可攻之 , 宜大承氣湯 。 甚矣 ! 大承氣湯之不可驟用也如此 。
[述]此章凡五節 , 論陽明自病 , 非關轉屬 。 首節反復辨論 , 以示不可輕攻之意 。 後四節又於陽明中 , 從 《 內經 》 悍氣之旨 , 悟出悍熱之氣 , 為病最急 , 又不可泥於不可輕攻之說 , 徐徐緩下 , 以成莫救之患也 。
[正曰]此分兩段 , 上段言脈弱者 , 雖燥硬 , 亦不可攻 , 只當用小承氣和之而已 , 治燥硬者 , 當顧其虛也 。 次段言小便少者 , 未盡結硬 , 不可攻之 , 須審其小便利者 , 屎乃純硬 , 方可斷為燥結而攻之也 。 是須辨別 , 不是須等待 , 安有病淺而待其病深之理 。 且使待之久 , 而小便仍少 , 豈遂別無治法哉 。 一字之差 , 所誤不少 。
傷寒六七日 , 目中不了了 , 睛不和 , 無表裏證 , 大便難 , 身微熱者 , 此為實也 。 急下之 , 宜大承氣湯 。
然亦不可拘於不輕下之說以誤事也 。 陽明有悍熱之氣 , 為害最速 , 不可不知 。《 靈樞 · 動輸篇 》 云 :「 胃氣上注於肺 , 其悍氣上衝頭者 , 循咽上走空竅 , 循眼系 , 入絡腦 , 出頤下客主人 , 循牙車 , 合陽明 , 並下人迎 , 此胃氣別走於陽明者也 , 故陰陽上下 , 其動若一 。」 傷寒六七日 , 為一經已周 , 其悍熱之氣 , 上走空竅而循目系 , 故目中不了了 , 睛不和 。 其悍熱之氣 , 別走陽明 , 上循空竅 , 不在表而亦在裏 , 故無表裏證 。 惟其無裏證 , 故大便不硬 , 而只覺其難 。 惟其無表證 , 故身不大熱 , 而止微熱者 。 此悍氣之病而為實也 , 急下之 , 宜大承氣湯 。 急下之以救其陰 , 稍緩則無及矣 。
[述]此言陽明悍熱為病 , 是當急下 , 又不可拘於小便利而後下之也 。 不了了者 , 病人之目視物不明了也 。 睛不和者 , 醫者視病人之睛光或昏暗 , 或散亂也 。 按此證初看似不甚重 , 至八九日必死 , 若遇讀薛立齋 、 張景岳書及老秀才 , 多閱八家 , 慣走富貴門第者從中作主 , 其死定矣 。 余所以不肯為無益之談 , 止合拂衣而去矣 。
[正曰]陽明悍熱之說非也 , 義詳於後 , 茲不具論 。 但就本節解之曰 : 傷寒六七日 , 邪熱已內合陽明 , 當身大熱 , 大便當極硬矣 。 乃無陽明肌表之證 , 而身只微熱 , 無陽明胃裏之證 , 而大便只微難 , 看似不甚重矣 。 孰知其燥熱之氣 , 從膜網縫隙之中 , 而上入腦髓 , 直衝目系 。 目中不了了 , 睛不和者 , 是腦髓瞳神有立時敗壞之勢 , 危之極矣 , 急宜釜底抽薪 , 故當急下之 , 此與上文 「 若吐若下若發汗 , 微煩 , 小便數 」 同是膈膜中證 , 惟煩與便數是熱循膈膜 , 上入心包而下走膀胱 , 心包之神不至立亡 , 膀胱之水不至立涸 , 是其燥熱尚輕也 , 故止以小承氣湯和之 。 此節熱循膈膜 , 上衝髓海 , 干犯神水 , 有立刻神亡之懼 , 是其燥熱甚重 , 且勢危也 , 故當急下 。《 內經 》 言胃絡上通於腦 , 西醫言腦氣筋多系於胃 , 然主絡言筋 , 實皆從膈膜而上通 , 故原文 「 無表裏證 」 句明明指出在膜網縫中也 , 與前微煩小便數節 , 同在膜中 , 而輕重不同 , 非彼是燥熱 , 此是悍熱也 。 悍熱之說 , 實為蛇足 。
陽明病 , 發熱 、 汗多者 , 急下之 , 宜大承氣湯 。
又有宜急下者 。 陽明病 , 審其發熱系悍氣為熱 , 其汗多者 , 為熱勢炎炎 , 而津液盡出 , 亢陽無陰 , 緩則無及 , 急下之 , 宜大承氣湯 。
此言悍熱之氣 , 內出迫其津液外亡者之宜急下也 。 魏千子云 :「 止發熱汗出 , 無燥渴硬實之證 , 而亦急下者 , 病在悍氣愈明矣 。」
[正曰]此節亦非悍氣 , 只與上文蒸蒸發熱者節 , 分輕重而已 。 陽明內主膏油 , 外主肌肉 , 邪熱在肌肉中 , 則蒸蒸發熱 。 若汗出不多 , 其熱勢尚輕 , 只如上文用調胃承氣湯足矣 。 此之汗出者 , 為熱太猛 , 膏液恐其立竭 , 故急下之 , 以瀉其燥熱之勢 。 是只與上節分輕重 , 而亦無悍熱之說 , 與蒸蒸發熱節 , 皆在肌肉膏油中 , 此不可不知者也 。
發汗不解 , 腹滿痛者 , 急下之 , 宜大承氣湯 。
更有宜急下者 , 悍熱為病 , 陽氣盛也 。 陽盛則陰虛 , 復發汗以傷陰液 , 其病不解 , 悍熱之氣反留於腹 , 其腹滿痛者 , 與燥屎之可以緩下者不同 , 須急下之 , 宜大承氣湯 。
[述]此言悍熱之氣 , 不上走於空竅 , 而下循於臍腹也 , 亦宜急下也 。 以上為陽明三急下證 。
腹滿不減 , 減不足言 , 當下之 , 宜大承氣湯 。
三急下之外 , 又有不可以言急 , 而亦不可以姑緩者 , 醫者不可不明 。 腹雖不痛而常滿不減 , 即偶減一二分 , 亦不足言 , 雖不甚危 , 亦當下之 , 以其病在陽明 , 無形之悍氣從肓膜而聚有形之胸腹 , 亦與陽明之本氣不同 , 必宜大承氣湯 , 方足以濟之也 。
[正曰]此兩節亦非悍氣 , 只與上腹滿者 , 與調胃承氣湯兩節分輕重而已 。 上兩節是言汗吐下後 , 邪熱入於腸胃 , 是居府中之證也 , 宜調胃承氣以和胃管 , 小承氣以和腸中 。 此兩節腹滿而痛者 , 其結甚 , 減不足言者 , 其結亦固 。 痛者急 , 故曰急下 ; 減者緩 , 故但曰當下 。 皆是奪去胃腸管中之實也 。 腸中之實 , 亦只是燥熱相合而結 , 並非別有悍熱 。 將此四節與上文四節合看 , 則陽明之層折 , 與燥熱之輕重 , 無不了然 。
[述]承上文而言腹滿痛者 , 固宜急下 , 若不痛而滿云云 , 雖不甚急 , 而病在悍氣 , 非下不足以濟之也 。 問曰 :「 三急下證 , 本經並不說出悍氣 , 茲何以知其為悍氣也 ?」 答曰 :「 陽明有胃氣 , 有燥氣 , 有悍氣 。 悍氣者 , 別走陽明而下循於臍腹 。」《 素問 · 痹論 》 云 :「 衛氣者 , 水穀之悍氣也 。 其氣慓疾滑利 , 不入於脈 , 循皮膚之中 , 分肉之間 , 熏於肓膜 , 散於胸腹 。」 目中不了了 , 睛不和者 , 上走空竅也 。 發熱汗多者 , 循皮膚分肉之間也 。 腹滿痛者 , 熏盲膜而散胸腹也 。 慓悍之氣傷人甚捷 , 非若陽明燥實之證 , 內歸中土 , 無所復傳 , 可以緩治也 , 故下一 「 急 」 字 , 有急不容待之意焉 , 所謂意不盡言也 。 學者得其意而通之 , 則緩急攸分 , 輕重立見 , 庶不臨時舛錯也 。
[按仲師自序云]撰用 《 素問 》、《 九卷 》, 可知 《 傷寒論 》 全書皆 《 素問 》、《 九卷 》 之菁華也 。 錢塘張氏註中 , 補出 「 悍氣 」 二字 , 可謂讀書得間 , 然長沙何不明提此二字乎 ? 不知 《 傷寒論 》 字字皆經 , 卻無一字引經 , 撰用之所以入神也 。
[正曰]陽明只一燥氣 , 合於邪熱 , 則為燥熱 , 輕者可以緩調 , 重者必須急下 , 方能挽亢陽而存孤陰 , 為燥熱正治之大法 , 非陽明燥熱之外 , 別有所以悍熱也 。 若夫 《 內經 》 所謂悍氣 , 是申明胃氣之意 , 言營者水穀之精氣 , 而衛者水穀之悍氣 , 非言陽明燥氣外 , 另有一悍氣也 。 不入於脈 , 言榮血乃入脈管 , 此系衛氣 , 故不入脈管 , 熏於盲膜 , 散於胸腹 , 皆言衛氣循行膜膈之中也 。《 靈樞 》 所謂循咽衝頭 , 上走空竅 , 亦只是衝氣從上焦膜膈而上走空竅也 。 凡此皆言衛氣之行 , 慓悍有力 , 故能衛外 , 仍只是言衛氣之行而已 。 何曾是言陽明胃別有悍氣哉 ? 故此四節 , 只是燥熱相合 , 太重且急 , 故當急下 , 並非言胃另有一種悍氣也 。 註家於 《 內經 》「 悍氣 」 二字 , 扯入陽明 , 既與經旨有乖 , 而於陽明篇反添蛇足 , 不亦謬乎 ?
陽明少陽合病 , 必下利 。 其脈不負者 , 為順也 。 負者 , 失也 。 互相克賊 , 名為負也 。 脈滑而數者 , 有宿食也 , 當下之 , 宜大承氣湯 。
合病既審脈而足其順與否 , 亦審脈而知其可下與否 , 陽明為金土 , 少陽為木火 , 二陽合病 , 則土受木克 , 金被火克 , 故必下利 。 若陽明脈大 , 與少陽脈弦相敵 , 其脈不負者 , 與病機為順也 。 若只見少陽之脈弦 , 而不見陽明之脈大 , 為陽明負於少陽者 , 於正氣為失也 。 然木火固能乘其所勝而克金土 , 金土卻亦能乘其所不勝 , 而侮木火 , 此勝彼屈 , 互相克賊 , 兩敗俱傷 , 名為負也 。 蓋陽明負於少陽則下利 , 少陽負於陽明則有宿食 。 若脈滑而數者 , 乃內有宿食也 。 陽明戊土有餘 , 少陽初生之甲木鬱於土中 , 不能暢達 , 當下之 , 以平土中之敦阜 , 而助初生之甲木 , 宜大承氣湯 。
此言陽明少陽合病 , 審其應下者下之 , 中寓土鬱奪之 、 木鬱達之二意 。
[述]經云 :「 食入於胃 , 散精於肝 。」 又土得木而疏 , 陽明土勝 , 少陽木屈 , 則為頑土 , 故木不可太勝 , 土亦不可太旺 , 平則治 , 偏則病也 。
病人無表裏證 , 發熱七八日 , 雖脈浮數者 , 可下之 。 假令已下 , 脈數不解 , 合熱則消穀喜饑 , 至六七日 , 不大便者 , 有瘀血 , 宜抵當湯 。 若脈數不解 , 而下不止 , 必協熱便膿血也 。
病有不在陽明之經腑 , 而在於陽明之絡者 , 不可不知 。 然而絡病下後 , 又有瘀血與便膿血之不同 。 病人外無頭痛惡寒之表證 , 內無譫語硬滿之裏證 , 發熱七八日 , 值陽明主氣之期 , 陽熱不退 , 則陰液日虧 , 雖脈浮數者 , 宜汗而不宜下 。 然發熱而不惡寒 , 汗之不可 , 欲為發熱證籌一去路 , 亦可斟酌下之 , 以除絡中之熱 。 然謂之可者 , 幾經詳慎 , 若差之毫釐 , 則為大不可也 。 假令已下 , 其脈浮已解 , 而數不解 , 是絡熱不因下而除 , 反乘下後內虛而合於胃而為熱 , 胃熱則消穀善饑 。 至六七日 , 再值陽明主氣之期 , 若不大便者 , 熱得燥氣而橫 , 血因燥熱而凝 , 知其有瘀血也 , 宜抵當湯 。 夫抵當湯為攻瘀血方 , 茲不直斷之曰 「 主之 」, 而僅商之曰 「 宜 」 者 , 蓋欲臨證者 , 審其有身黃 、 小便自利 、 善忘如狂等證 , 而後用此劑而得宜也 。 若脈浮已解而數不解 , 而且下利不止 , 是血不為熱灼而為瘀 , 反為熱逼而下奔 , 必又協腸胃之熱而便膿血也 。 此證溫劑有桃花湯 , 寒劑有白頭翁湯 , 淺而易知 , 不必特立方治也 。
此論邪干陽明之絡 , 處方宜詳慎而靈活也 。
[正曰]此節是言肌肉膏血間病 , 人身內外 , 皆以膜相連 , 膜有縫隙 , 行水行氣 , 屬氣分 , 膜上生膏油肥肉 , 而膏油肥肉中盡是血絲脈絡縈行 , 此單言膏血肌肉間病 , 故提出無表裏證為眼目 , 言不在皮毛之表 、 腸胃之裏 , 而只在肌肉膏血間 , 則相蒸發熱 , 應宜清解 。 若久至七八日 , 則清之不能遽解 , 可用調胃承氣 。 用大黃 、 甘草 , 色黃入膏油者 , 引熱氣歸腸胃而下瀉之 , 則熱解 , 而浮數當已 。 假令已下 , 脈浮已解 , 而熱勢不休 , 數脈仍不解者 , 則膏油中之熱因下而入於胃 , 胃之燥氣本能消穀 , 西醫言食入則胃熱輳集以化穀也 。 今又合膏油之邪熱 , 則為消穀善饑之中消證矣 。 若不為中消 , 而為下後亡津液 , 至六七日不大便者 , 其熱必結於膏油血液之間而有瘀血 , 蓋下焦膏油中 , 血液注潤大腸 , 則大便調 。 今瘀血在膏油 , 而不注大腸 , 宜抵當湯逐其瘀血也 。 若下之後 , 熱仍甚 , 而脈數不解 , 又因下後利亦不止者 , 其熱必脅合於大腸而便膿血 , 是為今之痢疾 。 總之邪熱在膏油中 , 合於胃則為消穀 , 結其血則瘀血 , 合於大腸而下利 , 則為便膿血 。 修園不知肌肉膏油屬脾而生於膜上 , 與腸胃皆相通也 。
傷寒發汗已 , 身目為黃 , 所以然者 , 以寒濕在裏不解故也 。 以為不可下也 , 於寒濕中求之 。
陽明之裏即是太陰 , 合其氣則為黃 , 請先言寒濕 : 傷寒法應發汗 , 所以使熱從汗越也 。 乃發汗已 , 而通身與目俱為黃 。 所以然者 , 暴感之寒邪 , 鬱於表者已解 , 而以本有之寒濕病在裏者不解故也 。 蓋濕熱之黃可下 , 而此以寒濕為黃不可下也 , 當於寒濕中求其法而治之 。
此言寒濕發黃 , 不可誤以濕熱之法治之 , 五苓 、 真武皆正方也 , 時法加入茵陳蒿亦妙 。
[述]此章凡四節 , 論陽明之熱 , 合太陰之濕而為發黃證 。
傷寒七八日 , 身黃如橘子色 , 小便不利 , 腹微滿者 , 茵陳蒿湯主之 。
濕熱之黃治法何如 ? 傷寒七八日 , 又當再經之期 , 濕熱現於外 , 故身黃如橘子色 。 濕熱鬱於裏 , 故小便不利 。 其腹微滿者 , 因小便不利所致也 。 以茵陳蒿湯主之 。
此言濕熱鬱於內外也 。
傷寒 , 身黃 , 發熱 , 梔子柏皮湯主之 。
傷寒濕熱已發於外 , 而不鬱於裏 , 故只身黃發熱而無別證者 , 以梔子柏皮湯主之 。
此言濕熱之發於外也 。
梔子柏皮湯方
梔子(一十五個 , 擘)甘草(一兩 , 炙)黃柏(二兩) 。
上三味 , 以水四升 , 煮取一升半 , 去滓 , 分溫再服 。
傷寒瘀熱在裏 , 身必黃 , 麻黃連軺赤小豆湯主之 。
傷寒 , 表證未解而瘀熱在裏 , 與太陰之濕氣混合 , 身必發黃 , 以麻黃連翹赤小豆湯主之 。
此言濕熱之瘀於內也 。
[述]太陽之發黃 , 乃太陽之標熱下合太陰之濕氣 ; 陽明之發黃 , 亦陽明之燥熱內合太陰之濕化 。 若止病本氣而不合太陰 , 俱不發黃 , 故曰 :「 太陰者身當發黃 。 若小便自利者 , 不能發黃也 。」
麻黃連翹赤小豆湯方
麻黃(二兩 , 去節)赤小豆(一升)連翹(二兩)杏仁(四十個 , 去皮尖)大棗(十二枚 , 擘)生梓白皮(一升)生薑(二兩)甘草(二兩 , 炙) 。
上八味 , 以潦水一斗 , 先煮麻黃再沸 , 去上沫 , 納諸藥 , 煮取三升 , 分溫三服 , 半日服盡 。 按 : 無梓皮 , 以茵陳代之 。
[蔚按]梔子柏皮湯 , 治濕熱已發於外 , 止有身黃發熱 , 而無內瘀之證 。 此治瘀熱在裏 , 迫其濕氣外蒸而為黃也 。 麻黃能通泄陽氣於至陰之下以發之 , 加連翹 、 梓皮之苦寒以清火 , 赤豆利水以導濕 , 杏仁利肺氣 , 而達諸藥之氣於皮毛 , 薑 、 棗調榮衛 , 以行諸藥之氣於肌腠 , 甘草奠安太陰 , 俾病氣合於太陰而為黃者 , 仍助太陰之氣使其外出下出而悉去也 。 潦水者 , 雨後水行潦地 , 取其同氣相求 , 地氣升而為雨 , 亦取其從下而上之義也 。
[補曰]在裏 , 言在肌肉中 , 對皮毛而言 , 則為裏也 。 肌是肥肉 , 氣分所居 , 肉是瘦肉 , 血分所藏 。 若熱入肌肉 , 令氣血相蒸 , 則淤滯不行 , 是名瘀熱 。 氣瘀則為水 , 血瘀則為火 , 水火蒸發於肌肉中 , 現出土之本色 , 是以發黃 。 故用麻黃 、 杏仁發皮毛以散水於外 , 用梓白皮以利水於內 。 梓白皮 , 象人之膜 , 人身肥肉 , 均生於膜上 , 膜中通利 , 水不停淤 , 則不蒸熱 , 故必利膜而水乃下行 。 此三味是去水分之瘀熱也 。 連翹散血分之熱 , 赤豆疏血分之結 。 觀仲景赤豆當歸散 , 是疏結血 , 則此處亦同 。 此二味是去血分之瘀熱也 。 尤必用甘 、 棗 、 生薑宣胃氣 , 協諸藥 , 使達於肌肉 。 妙在潦水 , 是雲雨既解之水 , 用以解水火之蒸鬱 , 為切當也 。 即方觀證 , 而義益顯明 , 陳註解 「 裏 」 字不確 , 故註與方皆不切 。