辯陽明病脈證

陽明之為病胃家實也
此是陽明病提綱後稱陽明病三字俱有胃家實在內胃家實言以手按胃中實鞕也加大陷胸證按之石鞕即名實熱梔子豉證按之心下濡即名虛煩夫心下俱以濡鞕分虛實何獨於胃中不以濡鞕分虛實乎注傷寒家皆曰胃家本實所以病人陽明但此作推原入陽明之故則可若即作胃家實正面則本是實而可據之語反成空論救人無處認證此大不可也
問曰陽明病外證云何答曰身熟汗自出不惡寒反惡熱也
陽明病或發熱或潮熱總無身不熱之陽明身不熱而胃似實是太陰而非陽明矣或汗多或微汗總無不汗出之陽明不汗出而胃似實非兼外證即屬久虛與寒濕非真陽明病也夫惡寒太陽證也微惡寒不惡熱者猶未離乎太陽也惟不惡寒反惡熱乃是陽明的證注傷寒家皆以胃家實為在內之府病承氣湯主治以身熱汗出惡熱為在外之經病桂枝湯主治不思桂枝湯為惡寒而設若不惡寒反惡熱如何可用桂枝湯是經病之說謬也況以身熱汗出不惡寒分作經病則其所謂府病者必身不熱汗不出不惡熱反惡寒明矣而可用承氣湯以下之耶要之胃家實是在內之證據本節是在外之證據須內外俱備方是真陽明可下證若一證不具即非真陽明證雖非真陽明而胃實已皆不得不稱陽明稱陽明而類敘一處以便同中審異耳
問曰何緣得陽明病答曰太陽病發汗若下若利小便此亡津液胃中乾燥因明得陽明病之故由於誤治太陽病亡其津液即下文太陽陽明也
問曰病有得三日不發熱而惡寒者河也答曰雖得三日惡寒將自罷即自汗出而惡熱也問曰惡寒何故自罷答曰陽明居中土也萬物所歸無所復傳始雖惡寒二日自止此為陽明病也
此言陽明病不盡由誤治太陽亦有自入者邪熱熾甚逼汗大出此證從太陽病發熱而渴不惡寒之溫病進來即下文之正陽陽明也
問曰病有太陽陽明有正陽陽明有少陽陽明何謂也答曰太陽陽明者脾約是也正陽陽明者胃家實是也少陽陽明者發汗利小便已胃中燥煩實大便難是也
此言陽明病不盡由太陽正陽而來更有誤治少陽所致凡太陽亡津液之陽明皆稱脾約不獨麻仁丸一證已也蓋脾主行津液胃即燥則脾無津液之可行故曰約正陽陽明之胃家實不因誤治而自實也少陽陽明者由少陽而入陽明也止言發汗利小便而不言吐下者以吐下少陽或柴胡證未罷但增悸而驚者加龍牡主治或柴胡證已罷但心下痞者三瀉心主治皆不入陽明惟發汗則譫語煩悸而屬胃矣論中無利小便之禁豈誤利小便汗與誤之亡津液等與煩是心煩乃少陽本來面目汗利後見此知自少陽而來一見不惡寒即是調胃承氣證少陽亦是陽明來路喻嘉言認作陽明去路誤矣
脈陽微而汗出少者為自和也汗出多者為太過陽脈實因發其汗出多者亦為太過太過為陽絕於里亡津液大便因鞕也
關前為陽陽脈微法當自汗出但微汗則邪從汗解而津液不傷此為自和也若汗多則津液耗矣陽脈實法當無汗但邪在表自應發汗然發之太過則津液亦耗　衛氣為陽人之所知也津液為陽人之所未知也經云上焦出氣宣五穀味熏膚充身澤毛若霧露之溉是調氣衛氣即津液也故在外之津液少則曰無陽不能作汗在內亡津液則曰陽絕於里要之言陽也即言衛氣也即言津液也穀食在胃全賴津液充足方能滑潤下達若津液一枯穀食即燥結雖下故陽明非燥不病然燥者五氣之一而五氣中風與熱亦能致燥易曰燥萬物者莫熯乎火又曰風自火出此三氣皆因乎天者若人之致燥有二汗與小便是也苟過多則亦未有不燥者矣
脈浮而芤浮為陽芤為陰浮芤相搏胃氣生熱其陽則絕陽明病發熱汗多者急下之宜大承氣湯
言陽明證具不發汗而汗自多者此溫熱內入正陽陽明也燥熱熾盛津液有立竭之虞故下之宜急言急者以見緩即無及也因思下不嫌遲之說貽誤良多矣
陽明病脈遲汗出名微惡寒者表夫解也可發汗宜桂枝湯
言陽明病汗出多者非盡當急下也如果急下之證必不惡寒反惡熱矣今脈遲微惡寒者此風傷衛之多汗實由外邪未解非燥熱內熾之多汗也
陽明病脈浮無汗而喘者發汗則愈宜麻黃湯
言胃家雖實偏脈浮無汗而喘仍是風寒兩傷營衛假胃實證也蓋由上焦不通故喘不通則津液不下胃因不和而似乎實矣發汗則表寒一散胃亦得和故曰發汗則愈
發汗不解腹滿痛者急下之宜大承氣湯
腹滿不減減不足言當下之宜大承氣湯
發汗頂上桂枝麻黃兩證來發汗不解腹滿痛當作一句讀腹滿痛若因表邪未解得來一經發散則上焦得通津液得降腹滿痛立解矣倘汗後不能解腹滿痛或雖減而不大減是燥熱內盛不急下之津液有立竭之虞故宜大承氣未發汗時先有腹滿痛證所以編入陽明論中若是汗後增出又屬厚朴生薑半夏人參證非陽明承氣證矣
陽明病本自汗出醫更重發汗病已差尚微煩不了了者此大便必鞕故也以亡津液胃中乾燥故令大便鞕當問其小便日幾行若本小便日三四行今日再行故知大便不久出今為小便數少以津液當還入胃中故知不久必大便也
陽明病自汗出若發汗小便自利者此為津液內竭雖HF鞕不可攻之當須自欲大便宜蜜煎導而通之若土瓜根及人豬膽汁皆可為導
趺陽脈浮而澀浮則胃氣強澀則小便數浮澀相搏大便則難其脾為約麻仁丸主之
趺陽脈在足面上診此以上三節論誤汗亡津液後不可輕下
陽明病下之心中懊憹而煩腸中有燥屎者可攻腹微滿初頭鞕後必溏不可攻之若有燥屎者宜大承氣湯
此總提下後懊憹有可攻不可攻之別
大下後六七日不大便煩不解腹滿痛者此有燥屎也所以然者本有宿食故也宜大承氣湯
病人不大便五六日繞臍痛煩燥發作有時者此有燥屎故使不大便也病人小便不利大便乍難乍易時有微熱喘冒不能臥者有燥屎也宜大承氣湯
以上三節論有燥屎之據應上可攻句小便不利大便乍難乍易而可攻者此是變局宜識之
陽明病下之其外有熱手足溫不結胸心中懊憹飢不能食但頭汗出者梔子豉湯主之
此應上文下後懊憹之不可攻者前太陽入陽明因誤汗下利小便三條今汗下俱己詳論而獨不及利小便者豈以誤利小便之亡津液與誤汗同與陽明病不吐不下心煩者可與調胃承氣湯
此與下節論少陽陽明不吐不下心煩者言不因吐而內煩不因下而虛煩也此即誤汗少陽屬胃證
傷寒六七日目中不了了睛不和無表裡證大便難身微熱者此為實也急下之宜大承氣湯
此為二字是遙應少陽陽明綱中語前云煩實大便難是也上節專應煩字此應實與大便難字稱傷寒而不稱陽明者以按胃中不覺實也故曰無表裡證少陽病本目眩誤汗後變為目中不了了睛不和少陽病木在半表半裡故誤汗後亦無表裡證
病人無表裡證發熱七八日雖脈浮數者可下之假令己下脈數不解合熱則消穀善肌至六七日不大便者有瘀血也宜抵當湯若脈數不解而下不止必協熱而便膿血也
無表證不惡寒也無里證以手按胃不實也承上文言無表裡證更有不同陽明病其人喜忘者必有蓄血所以然者本有久瘀血故令喜忘屎雖鞕大便反易其色必黑宜抵當湯下之
此瘀血之證據
傷寒熱無汗嘔不能食而反千出濈濈燃者是轉屬陽明也
此以上三陽明之證治業已論盡此以下論不經誤治而轉屬陽明者即名並病此節是並病之提筆其未並之前本是風寒兩傷營衛之麻黃證而里有宿食者也其後發熱變為潮熱無汗變為自汗嘔變為不嘔不能食變為能食是寒邪解散風氣獨存內合宿食則轉屬陽明是並病也較之正陽陽明而轉屬差遲較之太陽陽明又不經誤治然當其方轉屬之際未必證證盡變但認汗出濈濈即轉屬之機也
前三陽明證或竟自入者或因誤治而入者其來也速故治宜急而此之並病以漸故病有一分未離太陽者即不可攻下故辨證宜細攻下宜緩
本太陽初得病時發其汗汗先出不徹因轉屬陽明也
推原所以轉屬之故
二陽並病太陽初得病時發其汗汗先出不徹因轉屬陽明績自微汗出不惡寒若太陽病證不罷者不可下下之為逆如此不可發汗若面色緣緣正赤者陽氣怫鬱在表當解之熏之若發汗不徹不足言陽氣怫鬱不得越當汗不汗其人躁煩不知痛處乍在腹中乍在四肢按之不可得其人短氣但坐以汗出不徹故也更發汗則愈何以知汗出不徹以脈澀故知也
承上論發汗不徹與陽氣怫鬱似同實異並提太陽病證不罷者不可下以起下文
陽明病面合赤色不可攻之發熱色黃小便不利也
承上言面赤不可攻並指出病證令人知來路去路此是寒邪外束之濕溫證也麻黃連翹赤小豆湯是其主方除卻惡寒即是梔子檗皮證再加腹微滿即是茵陳蒿證
陽明病脈遲雖汗出不惡寒者其身必重短氣腹滿而喘有潮熱者此外欲解可攻裡也手足濈然而汗出者此大便已鞕也大承氣湯主之若汗多微發熱惡寒者外未解也其熱不潮未可與承氣湯若腹大滿不通者可與小承氣湯微利胃氣勿令大泄下
此承上文太陽證不罷來言汗出不惡寒未必就是外解必須兼有潮熱方是外解以起下六節
病人煩熱汗出則解又如瘧狀日晡所發熱者屬陽明也脈實者宜下之脈浮虛者宜發汗下之與大承氣湯發汗宜桂枝湯
此言潮熱之狀又言汗出潮熱證具猶未盡是可攻證更當參之於脈
陽明病潮熱大便微鞕者可與大承氣湯不鞕者不與之若不大便六七日恐有燥屎欲之法少與小承氣湯湯入腹中轉矢氣者此有燥屎乃可攻之若不轉矢氣者此但初頭鞭後必溏不可攻之攻之必脹滿不能食也欲飲水者飲水則噦其後發熱者必大便復鞭而少也以小承氣湯和之不轉矢氣者慎不可攻也
潮熱亦有大便未鞭者當先與小承氣湯試之
傷寒噦而腹滿視其前後知何部不利利之則愈
此補上治噦法前部不利誤下濕溫證也宜梔豉湯後部不利早下轉屬證也俟大便復鞭後用小承氣湯噦冷呃也屬冷居多此曰通利前後乃變同也全在腹滿上看出
傷寒不大便六七日頭痛有熱者與承氣湯其小便清者知不在裡仍在表也當鬚髮汗若頭痛者必衄宜桂枝湯
上文言六七日不大便與小承氣湯觀矢氣之有無以驗矢之鞭否此言與湯後觀小便之清濁以驗邪之在表在裡
陽明病發潮熱大便溏小便自可胸脅滿不去者小柴胡湯主之
此言陽明病潮熱己見而大便反不試而自溏此不可攻明矣然小便自可又非小便不利大便反快之濕溫證且其人胃中既實而胸脅亦滿此由上焦不通因致胃氣不和當用小柴胡湯以通上焦顧稱陽明而不稱少陽者以按胃甚實而無口苦咽乾目眩證也太陽病中之小柴胡證仿此
二陽並病太陽證罷但發潮熱手足漐漐汗出大便難而譫語者下之則愈宜大承氣湯
此以潮熱汗出為太陽證罷總結上文提譫語二字以起下文
夫實則譫語虛則鄭聲鄭聲重語也
譫語鄭聲本自不同而易於相混然與其就一證上分辯難清不若合他證辨之尤為易見故論中諸條無鄭聲字不論虛實皆稱譫語於亡陽譫語條可見
汗出譫語者以有燥屎在胃中此為風也須下之過經乃可下之下之若早語言必亂表虛里實故也下之則愈宜大承氣湯
專傷於風則有汗若兼寒則無汗矣胃有宿食則陽明已有病根外傷風寒則太陽與陽明俱病矣其後惡寒漸退自汗漸出則寒邪散去風邪獨並陽明是謂並病並者必以淅而並也故必待六七日方見此證若胃有宿食而外感之邪有風無寒則病起即有汗出汗出則胃中燥即發譫語不待六七日也然譫語雖見而下之仍當六日後過太陽之經乃可否則表虛里實語不但譫而且亂矣
陽明病譫語發潮熱脈滑而疾者小承氣湯主之因與承氣湯一升腹中轉矢氣者更服一升若不轉矢氣勿更與之明日不大便脈反微澀者裡虛也為難治不可更與承氣湯也
譫語潮熱並見尚有不可攻之證更當參之於脈
脈浮而滑浮為陽滑為實陽實相搏其脈數疾衛氣失度浮滑之脈數疾發熱汗出者此為不治
釋上文脈滑而疾之義
傷寒四五日脈沉而喘滿沉為在裡而反發其汗津液越出大便為難表虛里實久則譫語
傷寒四五日尚在太陽經中喘滿而脈沉者當用小承氣微和胃氣
陽明病其人多汗以津液外出胃中燥大便必鞭鞭則譫語小承氣湯主之若一服譫語止更莫復服
以上二節言多汗後譫語屬津液內竭不可大攻
前誤汗中有發汗多若重發汗者亡其陽譫語脈短者死脈自和者不死其不死之法當從少陰治用四逆輩又非承氣輩治矣二證相似而實相反故不可不辯其辯證處全在按胃家實與不實耳
傷寒若吐若下後不解不大便五六日至十餘日日晡發潮熱不惡寒獨語如見鬼狀若劇者發則不識人循衣摸床惕而不安微喘直視脈弦者生澀者死微者但發熱譫語者大承氣湯主之若一服利止後服
微者較前證稍輕耳故亦治以大承氣湯
直視譫語喘滿者死下利者亦死
此言譫語之死證上文直視譫語微喘者尚生死參半此則喘而且滿法在必死
陽明病下血譫語者此為熱入血室但頭汗出者刺期門隨其實而瀉之濈然汗出則愈
期門足厥陰宮名在乳下三肋乳旁三指此承上言譫語下利者死下血者可治
婦人傷寒發熱經水適來晝日明瞭暮則譫語如見鬼狀者此為熱入血室無犯胃氣及上二焦必自愈
婦人中風發熱惡寒經水適來得之七八日熱除而脈遲身涼胸脅下滿如結胸狀譫語者此為熱入血室也當刺期門隨其實而瀉之
婦人中風七八日續得寒熱發作有時經水適斷者此為熱入血室其血必結故使如瘧狀發作有時小柴胡湯主之
以上四節言熱入血室亦有譫語者
陽明病若能食名中風不能食名中寒
言陽明病中風可下中寒不可下何以別之蓋能食者風不能食者寒應並病提筆中不能食句
陽明病不能食攻其熱必噦所以然者胃中虛冷故也以其人本虛故攻其熱必噦
陽明病譫語有潮熱反不能食者胃中必有燥屎五六枚也若能者但鞭耳宜大承氣湯下之
能食為中風可不不能食為中寒不可下此物論不譫語之胃實證耳若譫語有潮熱明明是胃中燥熱非中寒也放有燥屎者反不能食非大承氣攻之不下若能食者但鞭耳無燥屎也
得病二三日脈弱無太陽柴胡證煩躁心下鞭到四五日雖能食以小承氣湯少少與微和之令少安至六日與承氣湯一升若不大便六七日小便少者雖不能食但初頭鞭後必溏未定成鞭攻之必溏須小便利屎定鞭乃可攻之宜大承氣湯
前論過經乃可下此特申明之上截言四五日未過太陽經不可下下截言即過太陽經而小便少者濕氣未除亦不可攻拖起下文論小便諸節蓋五氣入陽明惟風燥熱二陽邪為可下略雜寒濕陰邪即不可下故不惡寒反惡熱念其寒邪退也自汗出小便利驗其濕邪退也然後可用大承氣下法陽明病心下鞭滿者不可攻之攻之利遂不止者死利止者愈
心下尚在膈上乃太陽地面非陽明胃也是水飲所聚非停食之所若誤下寒飲必至利不止而死
陽明病若中寒不能食小便不利手足濈然汗出此欲作痼必大便初鞭後溏所以燃者以胃中冷水穀不別故也
初鞭後溏以病之先後言非於一便之中分先後也此無方即下文四逆主治稱陽明自燃諸證悉具惟汗止在手足而不遍出為異耳且不能食而又無譫語潮熱則中寒明矣小便不利則濕無出路明矣所以大便雖鞭其後必溏必曰痼瘕假陽明也
脈浮而遲表熱裡寒下利清穀者四逆湯主之若胃中虛寒不能食者飲水則噦
表熱裡寒者言外雖發熱而里則有寒也
陽明病法多汗反無汗其身如蟲行皮中狀者此以久虛故也
陽明病反無汁而小便利二三日嘔而咳手足厥者必苦頭痛著不咳不嘔手足不厥者頭不痛
論中咳證除小青龍真武豬苓湯四逆散小柴胡湯之外絕少今言嘔而咳手足厥頭痛諸證並見似非小柴胡不能主治以上二節論陽明病之無汗者即帶出嘔字以下數節論嘔應並病提筆中嘔字
傷寒嘔多雖有陽明證不可攻之
此證非由胃中虛寒即屬少陽
食谷欲嘔者屬陽明也吳茱萸湯主之得湯反劇者屬上焦也
吳茱萸湯治胃中虛寒方也上文久虛條無方疑即此方主治得湯反劇但云屬上焦而亦無方治即是下文小柴胡湯蓋小柴胡通上焦方也
陽明病脅下鞭滿不大便而嘔舌上白胎者可與小柴胡湯上焦得通津液得下胃氣因和身濈燃而汗出解也
以上論嘔亦是不能食之證
陽明病欲食小便反不利大便自調其人骨節疼翕翕如有熱狀奄然發狂濈然汗出而解者此水不勝穀氣與汗其並脈緊叫愈
翕翕如有熱狀則身不大熱也濈然汗出而解則前此之時無汗也外證全不似陽明而得稱陽明病者以胃家按之實也然無汗小便不利水無出路胃中全是水濕並非燥實但胃中既有水濕自應作利而大便自調者以無寒邪故耳無寒故飲食欲食則穀氣勝可濈然解矣
陽明病欲解時從申至戌上
陽明病無汗小便不利心中懊憹者身必發黃
無汗小便不利濕鬱也心中懊憹熱瘀也此以下論濕熱二氣併入中州陽明病發熱汗出此為熱越不能發黃也但頭汗出身無汗劑頸而還小便不利渴引水漿者此為瘀熱在裡身必發黃茵陳蒿湯主之
申明上文出方主治
陽明病被火額上微汗出小便不利者必發黃
陽明病脈遲食難用飲飽則微煩頭眩必小便難此欲作谷疽雖下之腹滿如故所以然者脈遲故也
傷寒脈浮而緩手足自溫老是為系在太陰太隊當發身黃若小便自利者不能發黃至七八日大便鞭者為陽明病也
傷寒轉系陽明者其人濈然微汗出也
陽明太陰俱屬土同主中州而陰陽不同陽道實陰道虛之各異耳故陰陽五氣之偏犯著中州地面陽邪病陽陰邪病陰各從其類蓋風燥熱三氣天之陽也入中州必犯陽明寒濕二氣天之陰也入中州必犯太陰然人之專感一氣老少而數氣並感者多如濕熱二氣並感熱為陽邪入中州則犯陽明濕為陰邪入中州則犯太陰條內稱陽明病系在太陰者即濕熱並感證也其人但頭汗出身無汗小便不利濕熱內郁所以發黃茵陳湯主治若發熱汗出謂之熱越不能發黃或汗雖不出而小便自利者亦不能發黃總之濕熱右出路也其小便自利證至七八日或暴煩下利謂之脾家實腐穢當去必自愈倘腐穢不去小便日利則大便漸鞭即為陽明病矣但系在太陰者轉系陽明非僅小便利汗亦當濈然出也
陽明病脈浮而緊者必潮熱發作有時但浮者必盜汗出也
此言陽明病潮熱汗出雖似可下而脈浮究非可下證也蓋脈浮緊者必潮熱脈但浮者必盜汗此類頗多不可執定一端遽認作可下證以起下文諸節
傷寒腹滿譫語寸口脈浮而緊此肝乘脾也名曰縱刺期門
傷寒發熱嗇嗇惡寒渴欲飲水其腹必滿自汗出小便利其病欲解此肝乘肺也名曰橫刺期門
陽明中風口苦咽乾腹滿微喘發熱惡寒脈浮而緊若下之則腹滿小便難也
口苦咽乾少陽證也發熱悉寒脈浮而緊太陽證也雖稱陽明實未離乎太少故列之合病之前此陽邪內伏風寒外朿大青龍之類也
陽明病脈浮而緊咽燥口苦腹滿而喘發熱汗出不惡寒反惡熱身重若發汗則燥心憒憒反譫語若加燒針必怵惕煩躁不得眠若下之則胃中空虛客氣動膈心中懊憹舌上胎老梔子豉湯主之若渴欲飲水口乾舌燥者白虎加入參湯主之若脈浮發熱渴欲飲水小便不利老豬苓湯主之
此條當與風溫證及三陽合病參看皆無形之燥熱為病而胃無宿食也故未經誤治之時本是白虎湯主治不惡寒者豬苓證惡寒者五苓散
陽明病汗出多而渴者不可與豬苓湯以汗多胃中燥豬苓湯複利其小便故也
陽明病但頭眩不惡寒故能食而咳其人必咽痛若不咳者咽不痛
條內無方須擬方治論中咳病凡五惟真武頭眩柴胡目眩但云能食則所中陽邪也真武陽藥非宜而柴胡證又不能食因思頭眩亦聚水之據擬豬苓主治爰次豬苓之後
陽明病口燥但欲漱水不欲咽者此必衄
脈浮發熱口乾鼻燥能食者衄
陽明中風脈強浮大而短氣腹都滿脅下及心痛久按之氣不通鼻乾不得汗嗜臥一身及面目悉黃小便難有潮熱時時噦耳前後腫刺之小差外不解病過十餘日脈續 「 宜作弦 」 浮者與小柴胡湯脈但浮無餘證者與麻黃湯若不尿腹滿加噦者不治
太陽 「 脈浮頭項強痛惡寒 」 與陽明 「 胃家實 」 合病者必自下利葛根湯主之太陽與陽明合病不下利但嘔者葛根加半夏湯主之太陽與陽明合病喘而胸滿者不可下宜麻黃主之陽明 「 胃實 」 少陽 「 口苦咽乾目眩 」 合病必下利箕脈不負者順也負者失也互相剋賊名為負也脈滑而數者有宿食也當下之宜大承氣湯
論中論脈止以開前後分陰陽從不以左右分藏府今云互相剋賊名曰負則不得不以左右分配也蓋少陽脈本強細而反見於右關陽明部位陽明脈本緩大而反見於左關少陽部位所謂互相剋賊也部位本出素難仲景自敘云撰論用素難自揣此說不大背謬也
三陽合病脈浮大上關上但欲眠睡目合則汗
上關上寸脈也
三陽合病腹滿身重難以轉側口不仁而面垢譫語遺尿發汗則譫語下之則額上汗出手足厥冷若自汗出者白虎湯主之