卷三

辨太陽病脈證並治下

問曰 。 病有結胸 。 有臟結 。 其狀何如 。 答曰 。 按之痛 。 寸脈浮 。 關脈沉 。 名曰結胸也 。 何謂臟結 。 答曰 。 如結胸狀 。 飲食如故 。 時時下利 。 寸脈浮 。 關脈小細沉緊 。 名曰臟結 。 舌上白苔滑者難治 。 （玉函 。 作其脈寸口浮 。 關上自沉 。 時時下利云云 。 作時小便不利 。 陽脈浮 。 關上細沉而緊 。 張錫駒本 。 胎 。 作苔 。 ）

〔汪〕此言結胸病狀與臟結 。 雖相似而各別 。 夫結胸臟結 。 何以云太陽病 。 以二者皆太陽病誤下所致也 。 蓋結胸病 。 始因誤下 。 而傷其上焦之陽 。 陽氣既傷 。 則風寒之邪 。 乘虛而入 。 上結於胸 。 按之則痛者 。 胸中實也 。 寸浮關沉者 。 邪氣相結 。 而為實之診也 。 若臟結病 。 則不然 。 其始亦因誤下 。 而傷其中焦之陰 。 陰血既傷 。 則風寒之邪 。 亦乘虛而入 。 內結於臟 。 狀如結胸者 。 以臟氣不平 。 逆於心下故也 。 飲食如故者 。 胸無邪阻 。 而胃中空也 。 時時下利者 。 臟虛邪結 。 不能運化 。 胃中之水穀 。 不泌別不分清 。 因偏滲於大腸 。 而作利也 。 寸浮關沉者 。 結胸脈也 。 今診關脈 。 兼得小細緊者 。 則是臟虛 。 而風寒之邪內結可知 。 舌上白苔者 。 經云 。 丹田有熱 。 胸中有寒 。 今者苔滑 。 則是舌濕潤而冷也 。 此係誤下太過 。 而變成臟寒之證 。 故難治也 。 按結胸證 。 其人本胃中挾食 。 下之太早 。 則食不能去 。 外邪反入 。 結於胸中 。 以故按之則痛 。 不能飲食 。 臟結證 。 其人胃中本無食 。 下之太過 。 則臟虛邪入 。 冷積於腸 。 所以狀如結胸 。 按之不痛 。 能飲食 。 時下利 。 舌上苔滑 。 此非真寒證 。 乃過下之誤也 。 〔魏〕人知仲景辨結胸非臟結為論 。 不知仲景正謂臟結與痞有相類 。 而與結胸實不同耳 。 蓋結胸者 。 陽邪也 。 痞與臟結 。 陰邪也 。 痞則尚有陽浮於上 。 臟結則上下俱無陽獨陰矣 。 陰氣內滿 。 四逆湯證之對也 。

金鑑曰 。 案此條舌上白苔滑者難治句 。 前人舊注 。 皆單指臟結而言 。 未見明晰 。 誤人不少 。 蓋舌苔白滑 。 即結胸證具 。 亦是假實 。 舌苔干黃 。 雖臟結證具 。 每伏真熱 。 臟結陰邪 。 白滑為順 。 尚可溫散 。 結胸陽邪 。 見此為逆 。 不堪攻下 。 故為難治 。 由此可知 。 著書立論 。 必須躬親體驗 。 真知灼見 。 方有濟於用 。 若徒就紙上陳言 。 牽強附會 。 又何異案圖索驥耶 。 。 案金鑑此說 。 未知於經旨如何 。 然繫於實驗 。 故附於此 。

案汪注 。 結胸傷上焦之陽氣 。 臟結傷中焦之陰氣 。 於理未允 。

案胎 。 錫駒作苔 。 原於龐氏總病論 。 知是胎本苔字 。 從肉作胎 。 與胚胎之胎 。 義自別 。 又聖惠方 。 載本經文 。 亦並作苔 。

臟結無陽證 。 不往來寒熱 。 （【原注】一云 。 寒而不熱 。 ）其人反靜 。 舌上苔滑者 。 不可攻也 。 （不往來寒熱 。 脈經 。 作寒而不熱 。 苔滑 。 巢源 。 作不胎 。 龐氏 。 胎 。 作苔 。 錫駒同 。 ）

〔柯〕結胸 。 是陽邪之陷 。 尚有陽症見於外 。 故脈雖沉緊 。 有可下之理 。 臟結 。 是積漸凝結而為陰 。 五臟之陽已竭也 。 外無煩躁潮熱之陽 。 舌無黃黑芒刺之苔 。 雖有硬滿之症 。 慎不可攻 。 理中四逆輩溫之 。 尚有可生之義 。

案臟結 。 補亡論 。 王朝奉刺關元穴 。 非也 。 汪氏云 。 宜用艾灸之 。 蘊要曰 。 灸氣海關元穴 。 宜人參三白湯 。 加乾薑 。 寒甚者加附子 。 全生集曰 。 灸關元 。 與茱萸四逆加附子湯 。 以上宜撰用 。 準繩曰 。 王朝奉服小柴胡湯 。 其已云不往來寒熱 。 何用小柴胡湯 。 是甚謬矣 。 金鑑 。 程知云 。 經於臟結白苔滑者 。 只言難治 。 未嘗言不可治也 。 只言臟結無熱 。 舌苔滑者 。 不可攻 。 未嘗言臟結有熱 。 舌苔不滑者 。 亦不可攻也 。 意者 。 丹田有熱 。 胸中有寒之證 。 必有和解其熱 。 溫散其寒之法 。 俾內邪潛消 。 外邪漸解者 。 斯則良工之苦心乎 。 。 汪氏云 。 臟結本無可下之證 。 成注云 。 於法當下者 。 誤 。 集註 。 潘氏曰 。 案文義 。 若臟結有陽證 。 亦屬可攻 。 此說亦恐不必矣 。 。 案反字 。 對結胸煩躁而言 。

病發於陽 。 而反下之 。 熱入因作結胸 。 病發於陰 。 而反下之 。 （【原注】一作汗出 。 ）因作痞也 。 所以成結胸者 。 以下之太早故也 。 （成本 。 痞下 。 無也字 。 玉函同 。 病上 。 冠夫字 。 下而反下之 。 千金翼 。 作而反汗之 。 痞 。 巢源 。 作否 。 ）

〔成〕云發熱惡寒者 。 發於陽也 。 而反下之 。 則表中陽邪入里 。 結於胸中 。 為結胸 。 無熱惡寒者 。 發於陰也 。 而反下之 。 表中之陰入里 。 結於心下為痞 。 〔錢〕發於陽者 。 邪在陽經之謂也 。 發於陰者 。 邪在陰經之謂也 。 反下之者 。 不當下而下也 。 兩反下之 。 其義迥別 。 一則以表邪未解 。 而曰反下 。 一則以始終不可下 。 而曰反下也 。 因者 。 因誤下之虛也 。 結胸則言熱入者 。 以發熱惡寒 。 表邪未解 。 誤下則熱邪乘虛陷入 。 而為結胸 。 以熱邪實於裡 。 故以大小陷胸攻之 。 痞不言熱入者 。 蓋陰病本屬無陽 。 一誤下之 。 則陽氣愈虛 。 陰邪愈盛 。 客氣上逆 。 即因之而為痞硬 。 如甘草半夏生薑三瀉心湯證是也 。 末句但言下早為結胸之故 。 而不及痞者 。 以邪在陽經而未解 。 邪猶在表 。 若早下之 。 則裡虛而邪熱陷入 。 致成結胸 。 若表邪已解而下之 。 自無變逆之患 。 故以下早為嫌 。 至於邪入陰經之證 。 本無可下之理 。 陰經雖有急下之條 。 亦皆由熱邪傳裡 。 非陰經本病也 。 除此以外 。 其可反下之乎 。 〔程〕發於陽者 。 從發熱惡寒而來 。 否則熱多寒少者 。 下則表熱陷入 。 為膻中之陽所格 。 兩陽相搏 。 是為結胸 。 結胸為實邪 。 發於陰者 。 從無熱惡寒而來 。 否亦寒多熱少者 。 下則虛邪上逆 。 亦為膻中之陽所拒 。 陰陽互結 。 是為痞 。 痞為虛邪 。 〔張〕病發於陽者 。 太陽表證誤下 。 邪結於胸也 。 病發於陰者 。 皆是內挾痰飲 。 外感風寒 。 中氣先傷 。 所以汗下不解 。 而心下痞也 。 或言中風為陽邪 。 傷寒為陰邪 。 （方喻金鑑 。 皆然 。 ）安有風傷衛氣 。 氣受傷而反變為結胸 。 寒傷營血 。 血受傷而反成痞之理 。 復有誤認直中陰寒之陰 。 下早變成痞者 。 則陰寒本無實熱 。 何得有下早之變 。 設陰結陰躁 。 而誤下之 。 立變危逆 。 恐不至於成痞停日 。 待變而死也 。

案發於陽 。 發於陰 。 成氏程氏錢氏 。 皆原於太陽上篇第八條之義 。 然所謂陰 。 非少陰直中之謂 。 但是寒邪有餘 。 後世所謂挾陰之證 。 若果直中純陰 。 則下之有不立斃者乎 。 張氏所論 。 雖似於經旨未明切 。 而驗之病者 。 往往有如此者 。 故並採而錄之 。 張兼善駁成氏 。 以陰陽為表裡 。 柯氏亦以為外內 。 周氏則云 。 發於陰者 。 洵是陰證 。 但是陽經傳入之邪 。 皆不可從也 。

總病論曰 。 發熱惡寒 。 為發於陽 。 誤下則為結胸 。 無熱惡寒 。 為發於陰 。 誤下則為痞氣 。 。 案成注原於此 。

病源候論 。 結胸者 。 謂熱毒結聚於心胸也 。 否則 。 心下滿也 。 按之自軟 。 但氣痞耳 。 不可復下也 。 又痞者 。 塞也 。 言腑臟痞塞 。 不宣通也 。 釋名曰脴 。 痞也 。 氣痞結也 。 說文 。 徐曰 。 痞 。 病結也 。 直指方曰 。 乾上坤下 。 其卦為否 。 陽隔陰而不降 。 陰為陽而不升 。 此否之所以痞而不通也 。 傷寒百問經絡圖曰 。 但滿而不痛者為痞 。 任人揉按 。 手不佔護 。 按之且快意 。

結胸者 。 項亦強 。 如柔痓狀 。 下之則和 。 宜大陷胸丸 。 （玉函 。 千金翼 。 項上 。 有其字痓 。 玉函 。 脈經 。 作痙 。 是 。 ）

〔成〕結胸病項強者 。 為邪結胸中 。 胸膈結滿 。 心下緊實 。 但能仰而不能俯 。 是項強也 。 〔程〕夫從胸上結硬 。 而勢連甚於下者 。 大陷胸湯 。 不容移易矣 。 若從胸上結硬 。 而勢連甚於上者 。 緩急之形既殊 。 則湯丸之制稍異 。 結胸而至項亦強 。 如柔痙狀 。 如邪液布滿胸中 。 升而上阻 。 更不容一毫正液 。 和養其筋脈矣 。 胸邪至此 。 緊逼較甚 。 下之則和去邪液 。 即所以和正液也 。 改大陷胸湯 。 為大陷胸丸 。 峻治而行以緩 。 得建瓴之勢 。 而復與邪相當 。 是其法也 。 〔柯〕頭不痛而項猶強 。 不惡寒而頭汗出 。 故如柔痙狀 。

大陷胸丸方

大黃（半斤）　葶藶子（半升熬）　芒硝（半升）　杏仁（半升去皮尖熬黑）

上四味 。 搗篩二味 。 納杏仁芒硝 。 合研如脂 。 和散 。 取如彈丸一枚 。 別搗甘遂末一錢匕 。 白蜜二合 。 水二升 。 煮取一升 。 溫頓服之 。 一宿乃下 。 如不下更服 。 取下為效 。 禁如藥法 。 （白蜜二合 。 玉函 。 千金 。 並翼外臺 。 作一兩 。 ）

〔錢〕大黃芒硝甘遂 。 即大陷胸湯 。 白蜜一合 。 亦即十棗湯中之大棗十枚也 。 增入葶藶杏仁者 。 蓋以胸為肺之所處 。 膻中為氣之海 。 上通於肺而為呼吸 。 邪結胸膈 。 硬滿而痛 。 氣道阻塞 。 則有少氣躁煩 。 水結胸脅之害 。 故用葶藶甘遂 。 以逐水瀉肺 。 杏仁以利肺下氣也 。 所用不過一彈丸 。 劑雖大而用實小也 。 和之以白蜜 。 藥雖峻而佐則緩也 。 豈如承氣陷胸湯之人行十里二十里之迅速哉 。

吳氏曰 。 凡云丸者 。 皆大彈丸 。 煮化而和滓服之也 。 後抵當丸理中丸同 。 凡云彈丸及雞子黃者以四十梧桐子准之 。 （案出本草序例 。 ）

千金方秘澀門 。 本方不用甘遂 。 蜜丸如梧子大 。 服七丸 。 名練中丸 。 主宿食不消 。 大便難 。 肘後方 。 名承氣丸 。 龐氏總病論曰 。 虛弱家 。 不耐大陷胸湯 。 即以大陷胸丸下之 。

結胸證 。 其脈浮大者 。 不可下 。 下之則死 。

〔喻〕胸既結矣 。 本當下以開其結 。 然脈浮大 。 則表邪未盡 。 下之 。 是令其結而又結也 。 所以主死 。 此見一誤不堪再誤也 。

張兼善曰 。 脈浮大 。 心下雖結 。 其表邪尚多 。 未全結也 。 若輒下之 。 重虛其里 。 外邪復聚 。 而必死矣 。 柴胡加桂枝幹薑湯 。 以和解之 。

案汪氏引補亡論 。 常器之云 。 可與增損理中丸 。 如未效 。 用黃連巴豆 。 搗如泥 。 封臍上 。 灼艾灸熱漸效 。 此蓋臟結治法 。 恐與此條證 。 不相涉也 。 汪氏以為不可用 。 是矣 。

案方氏錢氏程氏 。 以大為虛脈 。 恐非是也 。

結胸證悉具 。 煩躁者亦死 。 （玉函 。 煩 。 作而 。 ）

〔喻〕亦字承上 。 〔成〕結胸證悉具 。 邪結已深也 。 煩躁者 。 正氣散亂也 。 邪氣勝正 。 病者必死 。 〔程〕此時下之則死 。 不下亦死 。 唯從前失下 。 至於如此 。 須玩一悉字 。

太陽病脈浮而動數 。 浮則為風 。 數則為熱 。 動則為痛 。 數則為虛 。 頭痛發熱 。 微盜汗出 。 而反惡寒者 。 表未解也 。 醫反下之 。 動數變遲 。 膈內拒痛 。 （【原注】一云 。 頭痛即眩 。 ）胃中空虛 。 客氣動膈 。 短氣躁煩 。 心中懊憹 。 陽氣內陷 。 心下因硬 。 則為結胸 。 大陷胸湯主之 。 若不結胸 。 但頭汗出 。 余處無汗 。 劑頸而還 。 小便不利 。 身必發黃 。 （膈內拒痛 。 玉函 。 脈經 。 千金翼 。 作頭痛即眩 。 客氣 。 外臺 。 作客熱 。 余處 。 玉函 。 脈經 。 作其餘 。 全書 。 脫處字 。 劑 。 脈經 。 千金翼 。 作齊 。 黃下 。 成本 。 有也字 。 袁表沈際飛本脈經 。 有屬柴胡梔子湯六字 。 金鑑云 。 數則為虛句 。 疑是衍文 。 是也 。 心下因硬 。 程本 。 作心中因硬 。 非也 。 ）

〔成〕動數 。 皆陽脈也 。 當責邪在表 。 睡而汗出者 。 謂之盜汗 。 為邪氣在半表半裡 。 則不惡寒 。 此頭痛發熱 。 微盜汗出 。 反惡寒者 。 表未解也 。 當發其汗 。 醫反下之 。 虛其胃氣 。 表邪乘虛則陷 。 邪在表則見陽脈 。 邪在裡則見陰脈 。 邪氣內陷 。 動數之脈 。 所以變遲 。 而浮脈獨不變者 。 以邪結胸中 。 上焦陽結 。 脈不得而沉也 。 客氣者 。 外邪乘胃中空虛入里 。 結於胸膈 。 膈中拒痛者 。 客氣動膈也 。 金匱要略曰 。 短氣不足以息者 。 實也 。 短氣躁煩 。 心中懊憹 。 皆邪熱為實 。 陽氣內陷 。 氣不得通於膈 。 壅於心下 。 為硬滿而痛 。 成結胸也 。 與大陷胸湯 。 以下結熱 。 若胃中空虛 。 陽氣內陷 。 不結於胸膈 。 下入於胃中者 。 遍身汗出 。 則為熱越 。 不能發黃 。 若但頭汗出 。 身無汗劑頸而還 。 小便不利者 。 熱不得越 。 必發黃也 。 〔方〕太陽之脈本浮 。 動數者 。 欲傳也 。 浮則為風四句 。 承上文以釋其義 。 頭痛至表未解也 。 言前證 。 然太陽本自汗 。 而言微盜汗 。 本惡寒而言反惡寒者 。 稽久而然也 。 醫反下之 。 至大陷胸湯主之 。 言誤治之變 。 與救變之治 。 膈 。 心胸之間也 。 拒 。 格拒也 。 言邪氣入膈 。 膈氣與邪氣 。 相格拒而為痛也 。 空虛 。 言真氣與食氣 。 皆因下而致虧損也 。 客氣 。 邪氣也 。 陽氣 。 客氣之別名也 。 以本外邪 。 故曰客氣 。 以邪本風 。 故曰陽氣 。 裡虛而陷入 。 故曰內陷 。 〔汪〕夫曰膈內 。 曰心中 。 曰心下 。 皆胸之分也 。 名曰結胸 。 其邪實陷於胃 。 胃中真氣虛 。 斯陽邪從而陷入於胸 。 作結硬之形也 。 補亡論 。 常器之云 。 發黃者 。 與茵陳蒿湯 。 煎茵陳濃汁 。 調五苓散 。 亦可 。

錢氏云 。 表未解 。 乃桂枝湯證也 。 竊疑當是柴胡桂枝湯證 。 又云 。 動數之脈 。 變遲之後 。 陽邪已陷 。 豈尚有浮脈乎 。 必無浮脈再見之理矣 。

明理論曰 。 傷寒盜汗 。 非若雜病者之責其陽虛而已 。 是由邪在半表半裡使然也 。 何者 。 若邪氣一切在表於衛 。 則自汗出 。 此則邪氣侵行於里 。 外連於表邪 。 及睡則衛氣行於里 。 乘表中陽氣不致 。 津液得泄 。 而為盜汗 。 亦非若自汗有為之虛者 。 有為之實者 。 其於盜汗 。 悉當和表而已 。

案客氣 。 外臺 。 作客熱 。 知是陽氣 。 乃陽熱之邪氣也 。

案證治準繩 。 載朱震亨說云 。 胃中空虛 。 短氣煩躁 。 虛之甚矣 。 豈可迅攻之乎 。 以梔子豉湯 。 吐胸中之邪而可也 。 錢氏則稱朱氏不善讀書者 。 因歷舉七條 。 以辨其誤 。 可謂至當矣 。 文繁 。 今省之 。

大陷胸湯方

大黃（六兩去皮 。 千金 。 及翼 。 無去皮二字 。 ）　芒硝（一升）　甘遂（一錢匕 。 千金 。 及翼 。 外臺 。 一上 。 有末字 。 成本 。 脫匕字 。 ）

上三味 。 以水六升 。 先煮大黃 。 取二升 。 去滓 。 納芒硝 。 煮一兩沸 。 納甘遂末 。 溫服一升 。 得快利止後服 。

〔成〕大黃謂之將軍 。 以苦盪滌 。 芒硝一名硝石 。 以其咸能軟硬 。 夫間有遂 。 以通水也 。 甘遂 。 若夫間之遂 。 其氣可以直達透結 。 陷胸三物為允 。 （〔汪〕案甘遂 。 若夫間之遂 。 考周禮 。 凡治野 。 夫間有遂 。 注云 。 自一夫至千夫之田 。 為遂 。 溝洫澮所以通水於川 。 遂者 。 通水之道也 。 廣深各三尺曰遂 。 則是甘遂 。 乃通水之要藥 。 陷胸湯中 。 以之為君 。 乃知結胸證 。 非但實熱 。 此係水邪結於心下故也 。 。 案周禮 。 遂人 。 上地夫一廛 。 夫間有遂 。 遂上有徑 。 十夫有溝 。 鄭玄注云 。 遂溝 。 皆所以通水於川也 。 遂深二尺 。 溝倍之 。 ）〔錢〕大黃六兩 。 漢之六兩 。 即宋之一兩六錢二分 。 李時珍云 。 古之一升 。 今之二合半 。 約即今之一甌也 。 每服一甌 。 約大黃五錢外 。 結胸惡症 。 理亦宜然 。 未為太過 。 況快利止後服乎 。

明理論曰 。 胸為高邪 。 陷下以平之 。 故治結胸 。 曰陷胸湯 。 利藥中此為駃劑 。 傷寒錯惡 。 結胸為甚 。 非此湯則不能通利 。 大而數少 。 取其迅疾 。 分解結邪也 。

柯琴方論曰 。 以上二方 。 比大承氣更峻 。 治水腫痢疾之初起者甚捷 。 然必視其人之壯實者施之 。 如平素虛弱 。 或病後不任攻伐者 。 當念虛虛之禍 。

玉函 。 又大陷胸湯方 。 桂枝四兩 。 甘遂四兩 。 大棗十二枚 。 栝蔞實一枚 。 去皮 。 人參四兩 。 上五味 。 以水七升 。 煮取三升 。 去滓 。 溫服一升 。 胸中無堅 。 勿服之 。 古方選注曰 。 栝蔞 。 陷胸中之痰 。 甘遂 。 陷經隧之水 。 以桂枝迴護經氣 。 以人參奠安裡氣 。 仍以大棗泄營 。 徐徐縱熱下行 。 得成陷下清化之功 。 。 案此方 。 大陷胸湯證 。 而兼裡虛者 。 宜用也 。 故附載於此 。 又案亦見活人書 。 分兩少異 。

千金翼陷胸湯 。 主胸中心下結堅 。 食飲不消方 。 甘遂 。 大黃 。 各一兩 。 栝蔞 。 甘草 。 各一兩 。 黃連六兩 。 上以水五升 。 煮取二升五合 。 分三服 。 千金 。 無甘遂 。

傷寒六七日 。 結胸熱實 。 脈沉而緊 。 心下痛 。 按之石硬者 。 大陷胸湯主之 。 （脈沉而緊 。 玉函 。 作其脈浮緊 。 石硬者 。 玉函 。 脈經 。 千金翼 。 作如石堅 。 ）

〔程〕結胸一證 。 雖曰陽邪陷入 。 然陰陽二字 。 從虛實寒熱上區別 。 非從中風傷寒上區別 。 表熱盛實 。 轉入胃腑 。 則為陽明證 。 表熱盛實 。 不轉入胃腑 。 而陷入膈 。 則為結胸證 。 故不必誤下始成 。 傷寒六七日 。 有竟成結胸者 。 以熱已成實 。 而填塞在胸也 。 脈沉緊心下痛 。 按之石硬 。 知邪熱聚於此一處矣 。 不因下而成結胸者 。 必其人胸有燥邪 。 以失汗而表邪合之 。 遂成裡實 。 此處之緊脈 。 從痛得之 。 不作寒斷 。 〔魏〕六七日之久 。 表寒不解 。 而內熱大盛 。 於是寒邪能變熱於裡 。 在胃則為傳陽明 。 在胸則為結胸矣 。 入胃則為胃實 。 入胸則為胸實 。 實者邪熱已盛而實也 。 〔兼〕下早結胸 。 事之常 。 熱實結胸 。 事之變 。 所入之因不同其證治則一理而已 。

傷寒十餘日 。 熱結在裡 。 復往來寒熱者 。 與大柴胡湯 。 但結胸無大熱者 。 此為水結在胸脅也 。 但頭微汗出者 。 大陷胸湯主之 。 （玉函 。 無也但二字 。 ）

〔喻〕治結胸之證 。 取用陷胸之法者 。 以外邪挾內飲 。 摶結胸間 。 未全入於裡也 。 若十餘日熱結在裡則是無形之邪熱蘊結 。 必不定在胸上 。 加以往來寒熱 。 仍兼半表 。 當用大柴胡湯 。 以兩解表裡之熱邪 。 於陷胸之義無取矣 。 無大熱 。 與上文熱實互意 。 內陷之邪 。 但結胸間 。 表裡之熱 。 反不熾盛 。 是為水飲結在胸脅 。 其人頭有微汗 。 乃邪結在高 。 而陽氣不能下達之明徵 。 此則主用大陷胸湯 。 允為的對也 。 後人反謂結胸之外 。 復有水結胸一證 。 （案活人書 。 另用小半夏加茯苓湯 。 ）可笑極矣 。 〔程〕熱盡入里 。 表無大熱矣 。 無大熱 。 更無往來之寒可知 。 〔錢〕若是水飲必不與熱邪並結 。 則大陷胸方中 。 何必有逐水利痰之甘遂乎 。 可謂一言破惑 。

太陽病 。 重發汗而復下之 。 不大便五六日 。 舌上燥而渴 。 日晡所小有潮熱 。 （【原注】一云 。 日晡所發心胸大煩 。 ）從心下至少腹硬滿 。 而痛不可近者 。 大陷胸湯主之 。 （所 。 玉函 。 無 。 千金翼 。 作如 。 千金 。 作日晡有小潮熱 。 心胸大煩 。 從心下云云 。 蓋原於小品文 。 內臺方議 。 所下 。 補發字 。 總病 。 所 。 作則 。 ）

〔喻〕不大便 。 燥渴 。 日晡潮熱 。 少腹硬滿 。 證與陽明頗同 。 但小有潮熱 。 則不似陽明大熱 。 從心上至少腹手不可近 。 則陽明又不似此大痛 。 因是辨其為太陽結胸 。 兼陽明內實也 。 緣誤汗復誤下 。 重傷津液 。 不大便而燥渴潮熱 。 雖太陽陽明 。 亦屬下證 。 但痰飲內結 。 必用陷胸湯 。 由胸脅以及胃腸 。 盪滌始無餘 。 若但下腸胃結熱 。 反遺胸上痰飲 。 則非法矣 。 〔錢〕日晡 。 未申之時也 。 所者 。 即書云多歷年所之所也 。 邪從太陽誤入陽明 。 故從心上至少腹 。 無少空隙 。 皆硬滿而痛 。 至手不可近也 。

案證治準繩 。 朱震亨云 。 汗下之後 。 表裡俱虛矣 。 不大便五六日 。 可見津液之耗 。 今雖有硬痛 。 而可以迅攻之乎 。 調胃承氣 。 緩取之乎 。 此乃與前用梔子豉湯之見同矣 。 皆坐不熟經旨而已 。

案舌上燥干而渴 。 與臟結之舌上滑白 。 大分別處 。

小結胸病 。 正在心下 。 按之則痛 。 脈浮滑者 。 小陷胸湯主之 。 （玉函 。 病 。 作者 。 滑下 。 無者字 。 ）

〔成〕心下硬痛 。 手不可近者 。 結胸也 。 正在心下 。 按之則痛 。 是熱氣猶淺 。 謂之小結胸 。 結胸脈沉緊 。 或寸浮關沉 。 今脈浮滑 。 知熱未深結 。 與小陷胸湯 。 以除胸膈上結熱也 。

〔王〕上文云硬滿而痛不可近者 。 是不待按而亦痛也 。 此云按之則痛 。 是手按之 。 然後作痛爾 。 上文云至少腹 。 是通一腹而言之 。 此云正在心下 。 則少腹不硬痛可知矣 。 熱微於前 。 故云小結胸也 。 〔喻〕其人外邪陷入原微 。 但痰飲素盛 。 挾熱邪而內結 。 所以脈見浮滑也 。

小陷胸湯方

黃連（一兩 。 玉函作二兩）　半夏（半升洗）　栝蔞實（大者一枚 。 成本 。 作一個 。 ）

上三味 。 以水六升 。 先煮栝蔞 。 取三升 。 去滓 。 納諸藥 。 煮取二升 。 去滓分溫三服 。 （三服下 。 總病論 。 有微解下黃涎即愈七字 。 活人書 。 準繩 。 並同 。 ）

〔錢〕夫邪結雖小 。 同是熱結 。 故以黃連之苦寒 。 以解熱開結 。 非比大黃之苦寒盪滌也 。 邪結胸中 。 則胃氣不行 。 痰飲留聚 。 故以半夏之辛溫滑利 。 化痰蠲飲 。 而散其滯結也 。 栝蔞實之甘寒 。 能降上焦之火 。 使痰氣下降也 。 此方之制 。 病小則制方亦小 。 即內經所云 。 有毒無毒 。 所治為主 。 適大小為制也 。

內臺方議曰 。 又治心下結痛 。 氣喘而悶者 。

汪昂醫方集解 。 劉心山曰 。 結胸 。 多挾痰飲 。 凝結心胸 。 故陷胸瀉心 。 用甘遂半夏栝蔞枳實旋覆之類 。 皆為痰飲而設也 。

汪氏云 。 大抵此湯 。 病人痰熱內結者 。 正宜用之 。 錫駒云 。 案湯有大小之別 。 症有輕重之殊 。 今人多以小陷胸湯 。 治大結胸症 。 皆致不救 。 遂諉結胸 。 為不可治之證 。 不知結胸之不可治者 。 止一二節 。 余皆可治者也 。 苟不體認經旨 。 以致臨時推諉 。 誤人性命 。 深可嘆也 。

傷寒直格曰 。 栝蔞實 。 惟銼其殼 。 子則不銼 。 或但用其中子者 。 非也 。

醫學綱目曰 。 工部郎中鄭忠厚因患傷寒 。 胸腹滿 。 面黃如金色 。 諸翰林醫官商議 。 略不定 。 推讓曰 。 胸滿可下 。 恐脈浮虛 。 召孫兆至 。 曰 。 諸公雖疑 。 不用下藥 。 鄭之福也 。 下之必死 。 某有一二服藥 。 服之必瘥 。 遂下小陷胸湯 。 尋利 。 其病遂良愈 。 明日面色改白 。 京城人稱服 。

又曰 。 孫主簿述之母 。 患胸中痞急 。 不得喘息 。 按之則痛 。 脈數且澀 。 此胸痹也 。 因與仲景三物小陷胸湯 。 一劑而和 。 二劑而愈 。

醫壘元戎 。 小陷胸湯 。 去半夏 。 加大黃 。

赤水玄珠 。 徐文學三泉先生令郎 。 每下午發熱 。 直至天明 。 夜發更甚 。 右脅脹痛 。 咳嗽吊疼 。 坐臥俱疼 。 醫以瘧治 。 罔效 。 逆予診之 。 左弦大 。 右滑大搏指 。 予曰 。 內經云 。 左右者 。 陰陽之道路 。 據脈 。 肝膽之火 。 為痰所凝 。 必勉強作文 。 過思不決 。 鬱而為疼 。 夜甚者 。 肝邪實也 。 乃以仲景小陷胸湯為主 。 栝蔞一兩 。 黃連三錢 。 半夏二錢 。 前胡青皮各一錢 。 水煎飲之 。 夜服當歸龍薈丸 。 微下之 。 夜半痛止熱退 。 兩帖全安 。

醫林集要 。 加味陷胸湯 。 治壅熱痞滿 。 胸膈痛 。 或兩脅痛 。

於本方 。 加桔梗 。 黃芩 。 黃連 。 麥門冬 。 姜水煎 。 飢時服 。 利下黃涎 。 即安 。 凡瘧痢病後餘熱 。 留滯胸膈 。 及有飲酒過度 。 胸結痛 。 亦宜服此 。 神效 。 一法 。 只用小陷胸湯 。 加桔梗 。 枳殼 。 甚效 。

醫學入門小調中湯 。 治一切痰火 。 及百般怪病 。 善調脾胃神效 。

於本方 。 加甘草 。 生薑 。

證治大還 。 加味小陷胸湯 。 （秘方）治火動其痰嘈雜 。

於本方 。 加枳實 。 梔子 。

張氏醫通 。 凡咳嗽面赤 。 胸腹脅常熱 。 惟手足有涼時 。 其脈洪者 。 熱痰在膈上也 。 小陷胸湯 。 （即本方）

太陽病二三日 。 不能臥 。 但欲起 。 心下必結 。 脈微弱者 。 此本有寒分也 。 反下之若利止 。 必作結胸 。 未止者 。 四日復下之 。 此作協熱利也 。 （玉函 。 脈經 。 千金翼 。 起下 。 有者字 。 作此本寒也 。 反上 。 有而字 。 四下 。 有五字 。 復下 。 有重字 。 協 。 作挾 。 脈經 。 不上 。 有終字 。 外臺 。 寒分 。 作久寒 。 神巧萬全方 。 分 。 作故 。 王本 。 刪分字 。 金鑑云 。 復下之之字 。 當是利字 。 上文利未止 。 豈有復下之理乎 。 細玩自知 。 是必傳寫之誤 。 方云 。 末句此下 。 疑有脫誤 。 是不必矣 。 ）

〔錢〕二三日 。 表邪未解 。 將入里而未入里之時也 。 不能臥 。 但欲起者 。 邪勢攪擾 。 坐臥不寧之狀也 。 若此則知邪已在胸次之陽位矣 。 以尚未入胃 。 故知心下必結 。 必者 。 決詞也 。 本文雖不言治法 。 以理推之 。 即梔子豉湯之類症也 。 若此症而脈見微弱者 。 其中氣本屬虛寒 。 尤為不可下之證 。 而反下之 。 若利隨下止 。 則陷入之邪 。 不得乘勢下走 。 必硬結於胸中矣 。 若三日下之 。 而利未止者 。 第四日復下之 。 則已誤再誤 。 有不至中氣不守 。 胃氣下陷 。 以虛協熱 。 而下利者乎 。 此所以重以為戒也 。 桂枝人參湯症 。 誤下而利下不止 。 故因虛寒而成痞硬 。 此條誤下利止 。 亦因虛寒而成結胸 。 均屬太陽未解之證 。 一痞一結 。 似有虛實之殊 。 然脈微弱而本有寒分者 。 其可竟以實熱待之耶 。 協熱二字 。 當與桂枝人參湯條 。 不甚相遠也 。

案寒分 。 汪氏云 。 痰飲也 。 以痰飲本寒 。 故曰寒分 。 然分字不成義 。 當從外臺而作久寒 。 或依玉函等 。 刪之亦得 。 。 協熱之協 。 成本作協並挾同 。 成注作挾熱利 。 程氏云 。 裡寒夾表熱而下利 。 是曰協熱 。 是也 。 況玉函等 。 作挾 。 可為確證矣 。 方氏云 。 協 。 互相和同之謂 。 後世注家 。 多宗其說 。 不可從矣 。

案此條結胸證 。 乃屬虛寒 。 常器之云 。 可增損理中丸 。 方出外臺天行病 。 即理中丸 。 加栝蔞根 。 枳實 。 茯苓 。 牡蠣 。 云治下後虛逆 。 而氣已不理 。 而毒復上攻 。 結於胸中 。 乃於此條症 。 為切當矣 。 協熱利 。 成氏而降 。 皆云邪熱下攻腸胃 。 為熱利 。 常氏主以白頭翁湯 。 而此條曰脈微弱 。 曰有寒分 。 豈是熱利耶 。 錢氏注 。 似於經旨不相戾也 。

太陽病下之 。 其脈促 。 （【原注】一作縱）不結胸者 。 此為欲解也 。 脈浮者 。 必結胸 。 脈緊者 。 必咽痛 。 脈弦者 。 必兩脅拘急 。 脈細數者 。 頭痛未止 。 脈沉緊者 。 必欲嘔 。 脈沉滑者 。 協熱利 。 脈浮滑者必下血 。 （玉函 。 脈經 。 脈上 。 並有其字 。 協 。 作挾 。 ）

〔錢〕此條詳言誤下之脈證 。 以盡其變 。 誤下之後脈促 。 即不能盛於上而為喘汗 。 亦不至陷於內而為結胸 。 脈雖促而陽分之邪 。 已自不能為患 。 是邪勢將衰 。 故為欲解 。 此誤下之僥倖者也 。 若脈仍浮者 。 可見表邪甚盛 。 不為下衰 。 將必乘誤下之裡虛 。 陷入上焦清陽之分 。 而為結胸矣 。 若脈見緊者 。 則下後下焦之虛陽 。 為少陰之陰寒所逼 。 循經上衝 。 必作咽痛也 。 脈弦者 。 邪傳少陽 。 經云 。 尺寸俱弦者 。 少陽受病 。 少陽之脈循脅 。 故云必兩脅拘急也 。 脈細數者 。 細則為虛 。 數則為熱 。 下後虛陽上奔 。 故頭痛未止 。 若脈見沉緊 。 則為下後陽虛 。 致下焦陰邪上逆而嘔也 。 沉為在裡 。 沉主下焦 。 滑為陽動 。 滑主裡實 。 誤下之後沉滑 。 熱在裡而仍挾表 。 水穀下趨 。 隨其誤下之勢 。 必為脅熱下利也 。 若脈浮滑 。 陽邪止在陽分 。 而邪熱下走 。 擾動其血 。 故必下血也 。 〔鑑〕咽痛 。 少陰寒熱俱有之證也 。 咽乾腫痛者為熱 。 不幹不腫而痛者為寒 。 故少陰論中 。 有甘橘湯通脈四逆湯二治法也 。 〔錫〕不曰必頭痛 。 而曰頭痛未止者 。 以見太陽原有之頭痛 。 因脈細數而未止也 。 〔程〕據脈見證 。 各著一必字 。 見勢所必然 。 考其源頭 。 總在太陽病 。 下之而來 。 故雖有已成壞病 。 未成壞病之分 。 但宜以活法治之 。 不得據脈治脈 。 據證治證也 。

脈浮者 。 必結胸 。 王日休云 。 桂枝去芍藥湯 。 脈緊者 。 必咽痛者 。 王日休云 。 甘草湯 。 汪氏云 。 桔梗湯 。 更妙 。 脈弦者 。 兩脅拘急者 。 王日休云 。 小柴胡加桂枝 。 脈細數者 。 頭痛未止 。 王日休云 。 當歸四逆湯 。 常器之云 。 可蔥須湯 。 脈沉緊者 。 必欲嘔 。 王日休云 。 甘草乾薑湯 。 常器之云 。 七物黃連湯 。 脈沉滑者協熱利 。 王日休云 。 白頭翁湯 。 脈浮滑者 。 必下血 。 芍藥甘草湯 。 加秦皮 。 常氏云 。 可與類要柏皮湯 。 汪氏云 。 愚以臨證用藥 。 亦當活變 。 古方不宜執也 。

金鑑曰 。 脈促當是脈浮 。 始與不結胸為欲解之文義相屬 。 脈浮當是脈促 。 始與論中結胸胸滿同義 。 脈緊當是脈細數 。 脈細數 。 當是脈緊 。 始合論中二經本脈 。 脈浮滑 。 當是脈數滑 。 浮滑 。 是論中白虎湯證之脈 。 數滑 。 是論中下膿血之脈 。 細玩諸篇自知 。 。 案金鑑所改 。 未知舊文果如是否 。 然此條 。 以脈斷證 。 文勢略與辨平二脈相似 。 疑非仲景原文 。 柯氏刪之 。 可謂有所見矣 。

病在陽 。 應以汗解之 。 反以冷水潠之 。 若灌之 。 其熱被劫不得去 。 彌更益煩 。 肉上粟起 。 意欲得水 。 反不渴者 。 服文蛤散 。 若不瘥者 。 與五苓散 。 （潠 。 全書 。 脈經 。 千金翼 。 作噀 。 程 。 錢 。 亦同 。 玉函 。 脈經 。 無冷字 。 脈經 。 外臺 。 無被字 。 劫 。 作卻 。 玉函 。 脈經 。 外臺 。 無彌更二字 。 肉 。 作皮 。 。 此條 。 舊與小陷胸白散 。 合為一條 。 今從張氏周氏柯氏及金鑑 。 分為二條 。 喻氏魏氏 。 並缺此條及白散條 。 可疑 。 ）

〔汪〕病在陽者 。 為邪熱在表也 。 法當以汗解之 。 醫反以冷水潠之 。 潠者 。 口含水噴也 。 若灌之 。 灌 。 澆也 。 灌則更甚於潠矣 。 表熱被水止劫 。 則不得去 。 陽邪無出路 。 其煩熱 。 必更甚於未用水之前矣 。 彌更益者 。 猶言甚之極也 。 水寒之氣 。 客於皮膚 。 則汗孔閉 。 故肉上起粒如粟也 。 意欲飲水不渴者 。 邪熱雖甚 。 反為水寒所制也 。 先與文蛤散 。 以解煩導水 。 若不瘥者 。 水寒與熱相搏 。 下傳太陽之腑 。 與五苓散 。 內以消之 。 外以散之 。 乃表裡兩解之法也 。

傷寒類方曰 。 此熱結在皮膚肌肉之中 。 不在胃口 。 故欲飲而不渴 。 文蛤取其軟堅逐水 。

文蛤散方

文蛤（五兩）

上一味 。 為散 。 以沸湯 。 和一方寸匕服 。 湯用五合 。 （一方寸匕 。 成本 。 作一錢匕 。 玉函 。 和下 。 有服字 。 無服以下五字 。 ）

〔方〕文蛤 。 即海蛤之有文理者 。 〔王〕文蛤 。 即海蛤粉也 。 河間丹溪多用之 。 大能治痰 。 〔錢〕文蛤 。 似蛤而背有紫斑 。 即今吳中所食花蛤 。 俗誤呼為蒼蠃 。 或昌蛾者 。 是也 。

案沈括夢溪筆談曰 。 文蛤 。 即今吳人所食花蛤也 。 其形一頭小一頭大 。 殼有花斑的便是 。 王氏以海蛤粉 。 為文蛤 。 恐不然也 。 李時珍本草附方 。 收此方於文蛤條 。 而不載於海蛤條 。 其意可見也 。 又案 。 文蛤 。 海蛤 。 其實無大分別 。 神農本經 。 海蛤 。 主治咳逆上氣 。 喘息煩滿 。 唐本 。 云主十二水滿急痛 。 利膀胱大小腸 。 甄權云 。 治水氣浮腫 。 下小便 。 本方所用 。 皆取於此義 。

古方選注曰 。 文蛤 。 取用紫斑紋者 。 得陰陽之氣 。 若黯色無紋者 。 餌之令人狂走赴水 。

金鑑曰 。 文蛤 。 即五倍子也 。 。 案三因方云 。 文蛤 。 即五倍子 。 最能回津 。 本草在海蛤文 。 甚失其性 。 識者當知之 。 金鑑乃襲其誤耳 。

案柯氏云 。 文蛤一味為散 。 以沸湯和方寸匕 。 服滿五合 。 此等輕劑 。 恐難散濕熱之重邪 。 彌更益煩者 。 金匱要略云 。 渴欲得水而貪飲者 。 文蛤湯主之 。 兼治微風脈緊頭痛 。 審症用方 。 則移彼方 。 而補入於此 。 而可也 。 其方 。 麻黃湯 。 去桂枝 。 加文蛤石膏薑棗 。 此亦大青龍之變局也 。 此說頗有理 。 故附載此 。 文蛤湯 。 出嘔吐噦下利篇 。 又消渴篇 。 渴欲飲水不止者 。 文蛤散主之 。 即與本方同 。

寒實結胸 。 無熱證者 。 與三物小陷胸湯 。 白散亦可服 。 （【原注】一云 。 與三物小白散 。 。 玉函 。 千金翼 。 無陷胸湯 。 及亦可服三字 。 作與三物小白散 。 金鑑云 。 無熱證之下 。 與三物小陷胸湯 。 當是三物白散 。 小陷胸湯四字 。 必是傳寫之誤 。 桔梗貝母巴豆三物 。 其色皆白 。 有三物白散之義 。 溫而能攻 。 與寒實之理相屬 。 小陷胸湯 。 乃性寒之品 。 豈可以治寒實結胸之證乎 。 亦可服三字 。 亦衍文也 。 柯氏 。 改作三白小陷胸湯 。 為散亦可服 。 案金鑑改訂為是 。 ）

〔鑑〕結胸證 。 身無大熱 。 口不燥渴 。 則為無熱實證 。 乃寒實也 。 與三物白散 。 然此證脈必當沉緊 。 若脈沉遲 。 或證見三陰 。 則又非寒實結胸可比 。 當以枳實理中丸治之矣 。 〔鄭〕水寒結實在胸 。 則心陽被據 。 自非細故 。 用三物白散 。 下寒而破結 。 皆不得已之兵也 。

總病論曰 。 寒實結胸 。 無熱症者 。 與三物白散 。 注云 。 小陷胸者 。 非也 。 傷寒類方曰 。 結胸 。 皆系熱陷之症 。 此云寒實 。 乃水氣寒冷所結之痰飲也 。 活人書云 。 與三物白散 。 無小陷胸湯亦可用七字 。 蓋小陷胸寒劑 。 非無熱之所宜也 。

醫方考曰 。 此證或由表解裡熱之時 。 過食冷物 。 故令寒實結胸 。 然必無熱證者為是 。

白散方

桔梗（三分）　巴豆（一分去皮心熬黑研如脂 。 玉函 。 作六銖 。 無如脂字 。 ）　貝母（三分 。 玉函 。 桔梗 。 貝母 。 各十八銖）

上三味為散 。 納巴豆 。 更於臼中杵之 。 以白飲和服 。 強人半錢匕 。 羸者減之 。 病在膈上必吐 。 在膈下必利 。 不利進熱粥一杯 。 利過不止 。 進冷粥一杯 。 身熱皮粟不解 。 欲引衣自覆 。 若以水潠之洗之 。 益令熱劫不得出 。 當汗而不汗則煩 。 假令汗出已 。 腹中痛 。 與芍藥三兩如上法 。 （冷粥一杯 。 千金翼注 。 一云 。 冷水一杯 。 身熱皮粟以下四十九字 。 玉函 。 外臺 。 並無 。 錢本 。 柯本 。 亦刪之 。 為是 。 錫駒亦同 。 志聰 。 刪病在膈上以下七十六字 。 ）

〔錢〕寒實結於胸中 。 水寒傷肺 。 必有喘咳氣逆 。 故以苦梗開之 。 貝母入肺解結 。 又以巴豆之辛熱有毒 。 斬關奪門之將 。 以破胸中之堅結 。 蓋非熱不足以開其水寒 。 非峻不足以破其實結耳 。 〔柯〕白飲和服者 。 甘以緩之 。 取其留戀於胸 。 不使速下耳 。 散者 。 散其結塞 。 比湯以蕩之更精也 。 身熱皮粟一段 。 使人難解 。 今從刪 。 〔汪〕不利進熱粥 。 利不止進冷粥者 。 以熱能助藥力 。 冷能解藥力也 。 〔錫〕巴豆性大熱 。 進熱粥者 。 助其熱性 。 以行之也 。 進冷粥者 。 制其熱勢 。 以止之也 。 俱用粥者 。 助胃氣也 。

案本草 。 徐子才云 。 中巴豆毒者 。 用冷水 。

外臺秘要 。 仲景桔梗白散 。 治咳而胸滿 。 振寒脈數 。 咽乾不渴 。 時出濁唾腥臭 。 久久吐膿 。 如米粥者 。 為肺癰 。 即本方 。 分兩同 。 方後云 。 若利不止者 。 飲冷水一杯則定 。

傷寒類方曰 。 古法二錢五分為一分 。 。 案此宋以降事 。 今以一兩為一錢 。 則一分為二分五釐 。 類方又云 。 半錢匕 。 今秤約重三分 。

太陽與少陽並病 。 頭項強痛 。 或眩冒 。 時如結胸 。 心下痞硬者 。 當刺大椎第一間 。 肺俞 。 肝俞 。 慎不可發汗 。 發汗則譫語脈弦 。 五日譫語不止 。 當刺期門 。 （五下 。 成本 。 玉函 。 有六字 。 ）

〔鑑〕太陽與少陽並病 。 故見頭項強痛 。 或眩冒 。 時如結胸 。 心下痞硬之證 。 而曰或 。 曰時如者 。 謂兩陽歸併未定之病狀也 。 病狀未定 。 不可以藥 。 當刺肺俞 。 以瀉太陽 。 以太陽與肺通也 。 當刺肝俞 。 以瀉少陽 。 以肝與膽合也 。 故刺而俟之 。 以待其機也 。 苟不如此 。 而發其汗 。 兩陽之邪 。 乘燥入胃 。 則發譫語 。 設脈長大 。 則猶為順 。 可以下之 。 今脈不大而弦 。 五六日譫語不止 。 是土病而見木脈也 。 慎不可下 。 當刺期門 。 以直瀉其肝可也 。 〔汪〕當刺大椎第一間者 。 謂當刺大椎一穴 。 在第一椎之間 。 為背部中行之穴 。 乃手足三陽督脈之會 。 先刺之以瀉太少並病之邪 。

案金鑑 。 以大椎第一間為肺俞 。 其說原於成氏 。 果然則當曰第三間 。 又金鑑 。 載林瀾說云 。 第一間 。 疑即商陽 。 在手食指內側 。 此乃依有二間三間穴 。 而云爾者 。 尤屬牽強 。 又案後條云 。 太陽少陽並病 。 心下硬 。 頸項強 。 而眩者 。 當刺大椎肺俞肝俞 。 慎勿下之 。 正與此條同義 。

本事方曰 。 記一婦人 。 患熱入血室證 。 醫者不識 。 用補血調氣藥 。 涵養數日 。 遂成血結胸 。 或勸用小柴胡湯 。 予曰 。 小柴胡用已遲 。 不可行也 。 無已則有一焉 。 刺期門穴 。 斯可矣 。 予不能針 。 請善針者治之 。 如言而愈 。 或者問云 。 熱入血室 。 何為而成結胸也 。 予曰 。 邪氣傳入經絡 。 與正氣相搏 。 上下流行 。 或遇經水 。 適來適斷 。 邪氣乘虛 。 而入血室 。 為邪迫上入肝經 。 肝受邪 。 則譫言而見鬼 。 復入膻中 。 則血結於胸也 。 何以言之 。 婦人平居 。 水當養於木 。 血當養於肝也 。 方未受孕 。 則下行之以為月事 。 既妊娠則中蓄之以養胎 。 及已產 。 則上壅之以為乳 。 皆血也 。 今邪逐血 。 並歸肝經 。 聚於膻中 。 結於乳下 。 故手觸之則痛 。 非湯劑可及 。 故當刺期門也 。 活人書 。 海蛤散 。 治血結胸 。

海蛤　滑石　甘草（炙各一兩）　芒硝（半兩）

上為末 。 每服二錢 。 雞子清調下 。 小腸通利 。 則胸膈血散 。 膻中血聚 。 則小腸壅 。 小腸壅 。 膻中血不流行 。 宜此方 。 小便血數行 。 更宜桂枝紅花湯 。 發其汗則愈 。

婦人中風 。 發熱惡寒 。 經水適來 。 得之七八日 。 熱除而脈遲身涼 。 胸脅下滿 。 如結胸狀 。 譫語者 。 此為熱入血室也 。 當刺期門 。 隨其實而取之 。 （其實間 。 玉函 。 脈經 。 有虛字 。 取 。 成本 。 作寫 。 脈經 。 取之下 。 有平病云 。 熱入血室 。 無犯胃氣及上三焦 。 與此相反 。 豈謂藥不謂針耶 。 二十六字 。 ）

〔程〕婦人中風 。 發熱惡寒 。 自是表證 。 無關於里 。 乃經水適來 。 且七八日之久 。 於是血室空虛 。 陽熱之表邪 。 乘虛而內據之 。 陽入里 。 是以熱除 。 而脈遲身涼 。 經停邪 。 是以胸脅滿如結胸狀 。 陰被陽擾 。 是以如見鬼狀而譫語 。 凡此熱入血室故也 。 邪熱入而居之 。 實非其所實矣 。 刺期門以瀉之 。 實者去 。 而虛者回 。 即瀉法為補法耳 。 〔汪〕熱入血室 。 而瘀積必歸於肝 。 故隨其經之實 。 而用刺法以瀉之也 。 成注反云 。 審看何經氣實 。 更隨其實而瀉之 。 殊出不解 。 邪傳少陽 。 熱入血室 。 故作譫語等證 。 仲景恐人誤認為陽明腑實證 。 輕用三承氣 。 以伐胃氣 。 故特出一刺期門法療之 。

案血室 。 方氏云 。 為營血停留之所 。 經血集會之處 。 即衝脈 。 所謂血海是也 。 諸家皆從其說 。 只柯氏云 。 血室者 。 肝也 。 肝為藏血之臟 。 故稱血室 。 以上並未見明據 。 陳自明婦人良方云 。 巢氏病源 。 併產寶方 。 並謂之胞門子戶 。 張仲景謂之血室 。 衛生寶鑑云 。 血室者 。 素問所謂女子胞 。 即產腸也 。 程式醫彀云 。 子宮 。 即血室也 。 張介賓類經附翼云 。 子戶者 。 即子宮也 。 俗名子腸 。 醫家以衝任之脈盛於此 。 則月事以時下 。 故名之曰血室 。 又案方注 。 原於明理論 。

婦人中風七八日 。 續得寒熱 。 發作有時 。 經水適斷者 。 此為熱入血室 。 其血必結 。 故使如瘧狀 。 發作有時 。 小柴胡湯主之 。

〔程〕前條之熱入血室 。 由中風在血來之前 。 邪肎容血空盡其室而入之 。 室中略無血 。 而渾是邪 。 故可用刺法 。 盡瀉其實 。 此條之熱入血室 。 由中風在血來之後 。 邪乘血半離其室而入之 。 血與熱搏所以結 。 正邪爭 。 所以如瘧狀而休作有時 。 邪半實而血半虛 。 故只可用小柴胡為和解法 。 〔方〕適來者 。 因熱入室 。 迫使血來 。 血出而熱遂遺也 。 適斷者 。 熱乘血來 。 而遂入之 。 與後血相搏 。 俱留而不出 。 故曰其血必結也 。 〔志〕案經水適斷四字 。 當在七八日之下 。 〔錢〕小柴胡湯中 。 應量加血藥 。 如牛膝桃仁丹皮之類 。 其脈遲身涼者 。 或少加薑桂 。 及酒製大黃少許 。 取效尤速所謂隨其實而瀉之也 。 若不應用補者 。 人參亦當去取 。 尤未可執方以為治也 。

案熱入血室 。 許叔微小柴胡湯 。 加地黃 。 張璧加牡丹皮 。 楊士瀛云 。 小柴胡湯 。 力不及者 。 於內加五靈脂 。

婦人傷寒發熱 。 經水適來 。 晝日明瞭 。 暮則譫語 。 如見鬼狀者 。 此為熱入血室 。 無犯胃氣及上二焦 。 必自愈 。 （明瞭 。 脈經 。 作了了 。 必下 。 玉函 。 脈經 。 有當字 。 脈經注云 。 二字疑 。 ）

〔成〕傷寒發熱者 。 寒已成熱也 。 經水適來 。 則血室虛空 。 邪熱乘虛 。 入於血室 。 若晝日譫語 。 為邪客於腑而陽爭也 。 此晝日明瞭 。 暮則譫語 。 如見鬼狀 。 是邪不入腑 。 入於血室 。 而陰爭也 。 陽盛譫語則宜下 。 此熱入血室 。 不可與下藥 。 犯其胃氣 。 熱入血室 。 血結寒熱者 。 與小柴胡湯 。 散邪發汗 。 此雖熱入血室 。 而無血結寒熱 。 不可與小柴胡湯發汗 。 以犯上焦 。 熱入血室 。 胸脅滿如結胸狀者 。 可刺期門 。 此雖熱入血室 。 而無滿結 。 不可刺期門犯其中焦 。 必自愈者 。 以經行則熱隨血去而下也 。 已則邪熱悉除而愈矣 。 所為發汗為犯上焦者 。 發汗則動衛氣 。 衛氣出上焦故也 。 刺期門為犯中焦者 。 刺期門則動營氣 。 營氣出中焦故也 。 〔方〕無 。 禁止之辭 。 犯胃氣 。 言下也 。 必自愈者 。 言伺其經行血下 。 則邪熱得以隨血而俱出 。 猶之鼻衄紅汗 。 故自愈也 。 蓋警人勿妄攻以致變亂之意 。

案胃氣及上二焦 。 方氏程氏汪氏並云 。 言汗吐也 。 柯氏改作上下焦 。 蓋僭妄耳 。 脈經疑之 。 似是 。 成氏以汗為小柴胡 。 且以刺期門為犯中焦 。 於義未妥 。 然亦他無明注 。 故姑揭成注爾 。

程林金匱直解曰 。 上章以往來寒熱如瘧 。 故用小柴胡 。 以解其邪 。 下章以胸脅下滿 。 如結胸狀 。 故刺期門 。 以瀉其實 。 此章則無上下二證 。 似待其經行血去 。 邪熱得以隨血出 。 而解也 。

傷寒六七日 。 發熱微惡寒 。 支節煩疼 。 微嘔 。 心下支結 。 外證未去者 。 柴胡桂枝湯主之 。 （支節 。 玉函 。 作肢節 。 成本 。 柴胡下 。 有加字 。 ）

〔柯〕傷寒至六七日 。 正寒熱當退之時 。 反見發熱惡寒證 。 此表證而兼心下支結之裡證 。 表裡未解也 。 然惡寒微 。 則發熱亦微 。 但肢節煩疼 。 則一身骨節不煩疼 。 可知表證微 。 故取桂枝之半 。 內證微 。 故取柴胡之半 。 此因內外俱虛 。 故以此輕劑 。 和解之也 。 〔王〕支節 。 猶云枝節 。 古字通也 。 支結 。 猶云支撐而結 。 南陽云 。 外證未解 。 心下妨悶者 。 非痞也 。 謂之支結 。

案方氏云 。 支節者 。 四肢百節也 。 若言百節 。 則似周身百節煩疼 。 此恐不然 。 當是四肢之關節煩疼 。 柯注為得 。 明理論曰 。 煩疼 。 即熱疼 。

錢氏云 。 成氏曰 。 支 。 散也 。 王肯堂云 。 支結 。 支撐而結也 。 若訓作散 。 則不能結矣 。 方注云 。 支結 。 言支飲搏聚而結也 。 喻氏云 。 心下支結 。 邪結於心下偏旁 。 不中正也 。 若謂支飲結於心下 。 夢語喃喃 。 吾不識支飲為何物也 。 諸說紛紛 。 略無定論 。 當以支撐之解為近是 。 。 案金鑑云 。 支 。 側也 。 小也 。 支結者 。 即心下側之小結也 。 此解尤非 。 傷寒百問經絡圖曰 。 心下妨悶者 。 非痞也 。 謂之支結 。 王冰曰 。 支 。 拄妨也 。 按心下滿𩊅 。 若柔人者 。 皆治之 。 。 案王說 。 見六元正紀支痛注 。 為是 。

柴胡桂枝湯方

黃芩（一兩半）　人參（一兩半）　甘草（一兩炙）　半夏（二合半洗）　芍藥（一兩半）　大棗（六枚擘）　生薑（一兩半切）　柴胡（四兩）　桂枝（去皮 。 成本 。 玉函 。 一兩半）

上九味 。 以水七升 。 煮取三升 。 去滓 。 溫服一升 。 本云 。 人參湯 。 作如桂枝法 。 加半夏柴胡黃芩 。 復如柴胡法 。 今用人參 。 作半劑 。 （成本 。 不見此方 。 載在第十卷 。 無本云二十九字 。 玉函同 。 ）

〔鑑〕不名桂枝柴胡湯者 。 以太陽外證雖未去 。 而病機已見於少陽里也 。 故以柴胡冠桂枝之上 。 意在解少陽為主 。 而散太陽為兼也 。

外臺秘要 。 療寒疝腹中痛者 。 柴胡桂枝湯 。 （即本方）

傷寒五六日 。 已發汗 。 而復下之 。 胸脅滿 。 微結 。 小便不利 。 渴而不嘔 。 但頭汗出 。 往來寒熱 。 心煩者 。 此為未解也 。 柴胡桂枝幹薑湯主之 。

〔成〕傷寒五六日 。 已經汗下之後 。 則邪當解 。 今胸脅滿微結 。 小便不利 。 渴而不嘔 。 但頭汗出 。 往來寒熱 。 心煩者 。 即邪氣猶在半表半裡之間 。 為未解也 。 胸脅滿微結 。 寒熱心煩者 。 邪在半表半裡之間也 。 小便不利而渴者 。 汗下後亡津夜內燥也 。 若熱消津液 。 令小便不利而渴者 。 其人必嘔 。 今渴而不嘔 。 知非裡熱也 。 傷寒汗出則和 。 今但頭汗出 。 而余處無汗者 。 津液不足 。 而陽虛於上也 。 與柴胡桂枝幹薑湯 。 以解表裡之邪 。 復津液而助陽也 。 〔汪〕微結者 。 言其邪不甚 。 未入於腑 。 正當表裡之間也 。 小便不利者 。 此因汗下之後 。 而津液少也 。 惟津液少 。 而非停飲 。 以故渴而不嘔 。 但頭汗出者 。 此熱鬱於經 。 不得外越 。 故但升於頭而汗出也 。

柴胡桂枝幹薑湯方（ 。 外臺 。 名小柴胡湯 。 而主療 。 系中篇第六十八條 。 ）

柴胡（半斤）　桂枝（三兩去皮）　栝蔞根（四兩）　乾薑（二兩 。 全書 。 外臺 。 作三兩）　黃芩（三兩）　甘草（二兩炙）　牡蠣（二兩 。 熬 。 全書 。 外臺 。 作三兩）

上七味 。 以水一斗二升 。 煮取六升 。 去滓再煎 。 取三升 。 溫服一升 。 日三服 。 初服微煩複服 。 汗出便愈 。

〔汪〕即小柴胡湯加減方也 。 據原方加減法云 。 胸中煩而不嘔者 。 去半夏人參 。 加栝蔞實 。 若渴者 。 去半夏 。 茲者 。 心煩渴而不嘔 。 故去人參半夏 。 加栝蔞根四兩 。 若脅下痞硬 。 去大棗 。 加牡蠣 。 茲者 。 胸脅滿微結 。 即痞硬也 。 故去大棗 。 加牡蠣二兩 。 若心悸小便不利者 。 去黃芩 。 加茯苓 。 茲者小便不利 。 心不悸而但煩 。 是為津液少而躁熱 。 非水蓄也 。 故留黃芩 。 不加茯苓 。 又云 。 若咳者 。 去人參大棗生薑 。 加五味子乾薑 。 茲不因咳 。 而以乾薑易生薑者 。 何也 。 蓋乾薑味辛而氣熱 。 其用有二 。 一以辛散胸脅之微結 。 一以熱濟黃芩栝蔞根之苦寒 。 使陰陽和而寒熱已焉 。

金匱要略附方 。 外臺 。 柴胡桂薑湯 。 治瘧寒多微有熱 。 或但寒不熱 。 服一劑如神 。 （案今外臺 。 無所考 。 ）

活人書 。 乾薑柴胡湯 。 婦人傷寒 。 經脈方來初斷 。 寒熱如瘧 。 狂言見鬼 。 （即本方 。 無黃芩 。 ）

傷寒五六日 。 頭汗出 。 微惡寒 。 手足冷 。 心下滿 。 口不欲食 。 大便硬 。 脈細者 。 此為陽微結 。 必有表 。 復有里也 。 脈沉 。 亦在裡也 。 汗出為陽微 。 假令純陰結 。 不得復有外證 。 悉入在裡 。 此為半在裡 。 半在外也 。 脈雖沉緊 。 不得為少陰病 。 所以然者 。 陰不得有汗 。 今頭汗出 。 故知非少陰也 。 可與小柴胡湯 。 設不了了者 。 得屎而解 。 （玉函 。 在裡也 。 作為病在裡 。 ）

〔知〕此言少陽病 。 有似少陰者 。 當細辨其脈證也 。 〔成〕傷寒五六日 。 邪當傳裡之時 。 頭汗出微惡寒者 。 表仍未解也 。 手足冷 。 心下滿 。 口不欲食 。 大便硬脈細者 。 邪結於裡也 。 大便硬為陽結 。 此邪熱雖傳於裡 。 然以外帶表邪 。 則熱結猶淺 。 故曰陽微結 。 脈沉雖為在裡 。 若純陰結 。 則更無頭汗惡寒之表證 。 諸陰脈 。 皆至頸胸中而還 。 不上循頭 。 今頭汗出 。 知非少陰也 。 與小柴胡湯 。 以除半表半裡之邪 。 服湯已 。 外證罷而不了了者 。 為裡熱未除 。 與湯取其微利則愈 。 故云得屎而解 。 〔程〕半里之熱 。 以怫鬱不能外達 。 故頭汗出 。 半表之寒 。 以持久不能解散 。 故微惡寒 。 兩邪互拒 。 知陽氣鬱滯而成結矣 。 唯其陽氣鬱而滯也 。 所以手足冷 。 心下滿 。 口不欲食 。 大便硬 。 既有結滯之證 。 便成結滯之脈 。 所以脈亦細 。 所云陽證似陰者 。 此其類也 。 凡脈細 。 脈沉 。 脈緊 。 皆陽熱鬱結之診 。 無關少陰也 。 可見陽氣一經鬱結 。 不但陽證似陰 。 並陽脈似陰矣 。 只據頭汗出一證 。 其人陽氣鬱結 。 必夾苦口咽乾目眩而成 。 其餘半在表證 。 但一審之微惡寒 。 而凡往來寒熱等證 。 不必一具 。 即可作少陽病處治 。 與以小柴胡湯矣 。 得屎自解 。 即大柴胡 。 與柴胡加芒硝湯 。 皆所當斟酌者耳 。

案汗出為陽微 。 錫駒云 。 汗出為太陽表氣虛微 。 與陽微結之微不同 。 錢氏以為陽微而結 。 與汗出為陽微 。 同為陽氣衰微之義 。 汪氏則並下陽微 。 為陽微結之義 。 俱失之 。 金鑑云 。 脈細當是脈沉細 。 觀本條下文 。 脈沉亦在裡也之亦字自知 。 脈雖沉緊之緊字 。 當是細字 。 本條上文 。 並無緊字 。 如何說 。 雖沉緊 。 雖字何所謂耶 。 必是傳寫之誤 。 此說亦不必矣 。

案汪氏云 。 補亡論 。 郭白雲云 。 實者 。 大柴胡湯 。 虛者 。 蜜煎導之 。 其說甚是 。 而今推成氏之意 。 當是調胃承氣湯 。 本事方曰 。 有人患傷寒 。 五六日 。 頭汗出 。 自頸以下無汗 。 手足冷 。 心下痞悶 。 大便秘結 。 或者見四肢冷 。 又汗出滿悶 。 以為陰證 。 予診其脈 。 沉而緊 。 予曰 。 此證誠可疑 。 然大便結 。 非虛結也 。 安得為陰脈 。 雖沉緊為少陰 。 多是自利 。 未有秘結者 。 予謂此正半在裡半在表 。 投以小柴胡得愈 。 仲景稱傷寒五六日 。 頭汗出云云此疾證候同 。 故得屎而解也 。

傷寒五六日 。 嘔而發熱者 。 柴胡湯證具 。 而以他藥下之 。 柴胡證仍在者 。 復與柴胡湯 。 此雖已下之 。 不為逆 。 必蒸蒸而振 。 卻發熱汗出而解 。 若心下滿而硬痛者 。 此為結胸也 。 大陷胸湯主之 。 但滿而不痛者 。 此為痞 。 柴胡不中與之 。 宜半夏瀉心湯 。 （外臺 。 此條作太陽病下之 。 其脈促不結胸者 。 此為欲解也 。 若心下滿硬痛者 。 此為結胸也 。 大陷胸湯主之 。 但滿而不痛者 。 此為痞 。 柴胡不中與之也 。 宜半夏瀉心湯主之 。 玉函 。 發熱下無者字 。 已 。 作以 。 但 。 作若 。 不中與之 。 作不中復與之也 。 ）

〔志〕此節分三段 。 上段言柴胡證具 。 雖下不為逆 。 復可與柴胡湯 。 中段言下之而成結胸 。 大陷胸湯 。 下段言痞證但滿不痛 。 不可與柴胡 。 而宜半夏瀉心湯 。 〔柯〕嘔而發熱者 。 小柴胡症也 。 嘔多 。 雖有陽明症 。 不可攻之 。 若有下症 。 亦宜大柴胡 。 而以他藥下之 。 誤矣 。 誤下後 。 有二症者 。 少陽為半表半裡之經 。 不全發陽 。 不全發陰 。 故誤下之變 。 亦因偏於半表者成結胸 。 偏於半里者 。 心下痞耳 。 此條本為半夏瀉心而發 。 故只以痛不痛 。 分結胸與痞 。 未及他症 。 〔錢〕他藥者 。 即承氣之類 。 非有別藥也 。 蒸蒸 。 身熱汗欲出之狀也 。 振者 。 振振然動搖之貌 。 即寒戰也 。 以下後正氣已虛 。 難於勝邪 。 故必戰而後汗也 。 〔魏〕結胸不言柴胡湯不中與 。 痞證乃言柴胡湯不中與者 。 何也 。 結胸證顯而易認 。 痞證甚微難認 。 且大類於前條所言支結 。 故明示之 。 意詳哉 。

半夏瀉心湯方

黃芩　乾薑　人參　甘草（炙各三兩）　半夏（半升洗 。 外臺注 。 一方五兩 。 ）　黃連（一兩）　大棗（十二枚擘 。 玉函作十六枚）

上七味 。 以水一斗 。 煮取六升 。 去滓再煎 。 取三升 。 溫服一升 。 日三服 。 須大陷胸湯者 。 方用前第二法 。 （再煎 。 成本 。 玉函 。 作再煮 。 須以下十二字 。 成本無 。 ）

〔程〕瀉心雖同 。 而證中且嘔 。 則切專滌飲 。 故以半夏名湯耳 。 曰瀉心者 。 言滿在心下清陽之位 。 熱邪夾飲 。 尚未成實 。 故清熱滌飲 。 使心下之氣得過 。 上下自無阻留 。 陰陽自然交互矣 。 然樞機全在於胃 。 故復補胃家之虛 。 以為之斡旋 。 與實熱入胃 。 而瀉其蓄滿者 。 大相逕庭矣 。 痞雖虛邪 。 乃表氣入里 。 寒成熱矣 。 寒雖成熱 。 而熱非實 。 故用苦寒 。 以瀉其熱 。 兼佐辛甘 。 以補其虛 。 不必攻痞 。 而痞自散 。 所以一方之中 。 寒熱互用也 。 〔柯〕即小柴胡 。 去柴胡 。 加黃連乾薑湯也 。 不往來寒熱 。 是無半表症 。 故不用柴胡 。 痞因寒熱之氣 。 互結而成 。 用黃連乾薑之大寒大熱者 。 為之兩解也 。 〔吳〕去滓復煎者 。 要使藥性合而為一 。 漫無異同 。 並停胃中 。 少頃隨胃氣以敷布 。 而里之未知者 。 遂無不和 。

醫方考曰 。 傷寒下之早 。 以既傷之中氣 。 而邪乘之 。 則不能升清降濁 。 痞塞於中 。 如天地不交而成否 。 故曰痞 。 瀉心者 。 瀉心下之邪也 。 姜夏之辛 。 所以散痞氣 。 芩連之苦 。 所以瀉痞熱 。 已下之後 。 脾氣必虛 。 人參甘草大棗 。 所以補脾之虛 。

傷寒選錄曰 。 凡言瀉心者 。 少陽邪將入太陰 。 邪在胸中之下 。 非心經受邪也 。 傷寒蘊要曰 。 瀉心非瀉心火之熱 。 乃瀉心下痞之滿也 。

千金心虛實門 。 瀉心湯 。 治老少下利 。 水穀不消 。 腸中雷鳴 。 心下痞滿 。 乾嘔不安 。 （即本方）

煮法後云 。 並治霍亂 。 若寒 。 加附子一枚 。 渴 。 加栝蔞根二兩 。 嘔 。 加橘皮一兩 。 痛 。 加當歸一兩 。 客熱 。 以生薑代乾薑 。

又冷痢門 。 瀉心湯 。 治卒大下利熱 。 唇乾口燥 。 嘔逆引飲 。

於本方 。 去大棗 。 加栝蔞根 。 橘皮 。 （注 。 引胡洽 。 文與心虛實門同 。 唯云 。 仲景用大棗十二枚 。 ）

三因心實熱門 。 瀉心湯 。 治心實熱 。 心下痞滿 。 身重發熱 。 乾嘔不安 。 腹中雷鳴 。 涇溲不利 。 水穀不消 。 欲吐不吐 。 煩悶喘急 。

於本方 。 去大棗 。

太陽少陽並病 。 而反下之 。 成結胸 。 心下硬 。 下利不止 。 水漿不下 。 其人心煩 。 （玉函 。 脈經 。 利下 。 有復字 。 不下間 。 有肯字 。 其人下 。 有必字 。 ）

〔汪〕太陽病在經者 。 不可下 。 少陽病下之 。 亦所當禁 。 故以下之為反也 。 下之則陽邪乘虛 。 上結於胸 。 則心下硬 。 下入於腸 。 則利不止 。 中傷其胃 。 則水漿不入 。 其人心煩者 。 正氣已虛 。 邪熱躁極也 。 條辨云 。 心煩下 。 疑有脫簡 。 大抵其候為不治之證 。 仲景云 。 結胸證悉具 。 煩躁者 。 亦死 。 況兼下利 。 水漿不下者邪 。 其為不治之證宜也 。 〔錫〕凡遇此病 。 宜重用溫補 。 即小陷胸亦不可與也 。

案此條證 。 喻氏以降 。 皆以為死證 。 特錢氏云 。 愚恐未必盡皆死證 。 或有治法 。 未可知也 。 當於仲景諸煩證中 。 約略尋討其活法可也 。

脈浮而緊 。 而復下之 。 緊反入里 。 則作痞 。 按之自濡 。 但氣痞耳 。 （玉函 。 復 。 作反 。 ）

〔方〕濡與軟同 。 古字通用 。 復 。 亦反也 。 緊反入里 。 言寒邪轉內伏也 。 濡 。 言不硬不痛 。 而柔軟也 。 痞 。 言氣隔不通而痞塞也 。 〔錢〕脈浮而緊 。 浮為在表 。 緊則為寒 。 乃頭痛發熱 。 身疼腰痛 。 惡風無汗 。 寒邪在表之脈 。 麻黃湯證也 。 而復下之者 。 言不以汗解 。 而反誤下之也 。 緊反入里者 。 言前所見緊脈之寒邪 。 因誤下之虛 。 陷入於裡 。 而作心下痞滿之症也 。 此不過因表邪未解 。 誤下里虛 。 無形之邪氣 。 陷入於裡而成痞耳 。 其脈證不同 。 治法各異者 。 又於下條分出 。 以為臨症施治之用 。

案此條症 。 常器之主小陷胸湯 。 生薑瀉心湯 。 郭白雲 。 主半夏瀉心湯 。 枳實理中丸 。 喻氏程氏魏氏 。 主大黃黃連瀉心湯 。 金鑑 。 主甘草瀉心湯 。 未如錢氏不主一方也 。

太陽中風 。 下利嘔逆 。 表解者 。 乃可攻之 。 其人漐漐汗出 。 發作有時 。 頭痛 。 心下痞硬滿 。 引脅下痛 。 乾嘔短氣 。 汗出不惡寒者 。 此表解里未和也 。 十棗湯主之 。 （乾嘔短氣 。 玉函 。 作嘔即短氣 。 玉函 。 無汗出不惡寒者六字 。 玉函 。 脈經 。 千金翼 。 此下 。 有為字 。 ）

〔柯〕中風下利嘔逆 。 本葛根加半夏症 。 若表既解 。 而水氣淫溢 。 不用十棗攻之 。 胃氣大虛 。 後難為力矣 。 然下利嘔逆 。 固為里症 。 而本於中風 。 不可不細審其表也 。 若其人漐漐汗出 。 似乎表證 。 然發作有時 。 則病不在表矣 。 頭痛是表證 。 然既不惡寒 。 又不發熱 。 但心下痞硬而滿 。 脅下牽引而痛 。 是心下水氣泛溢 。 上攻於腦 。 而頭痛也 。 與傷寒不大便六七日而頭痛 。 與承氣湯同 。 乾嘔汗出 。 為在表 。 然而汗出而有時 。 更不惡寒 。 乾嘔而短氣 。 為里症也明矣 。 此可以見表之風邪已解 。 而里之水氣不和也 。 然諸水氣為患 。 或喘或渴 。 或噎或悸 。 或煩 。 或利而不吐 。 或吐而不利 。 或吐利而無汗 。 此則外走皮毛而汗出 。 上走咽喉而嘔逆 。 下走腸胃而下利 。 浩浩莫御 。 非得利水之峻劑 。 以直折之 。 中氣不支矣 。 此十棗之劑 。 與五苓青龍瀉心等法懸殊矣 。

案金鑑云 。 下利之下 。 當是不字 。 發作之作字 。 當是熱字 。 汪氏云 。 頭痛二字 。 當在發作有時之上 。 二說並非也 。

十棗湯方

芫花（熬）　甘遂　大戟

上三味等分 。 各別搗為散 。 以水一升半 。 先煮大棗肥者十枚 。 取八合 。 去滓 。 納藥末 。 強人服一錢匕 。 羸人服半錢 。 溫服之 。 平旦服 。 若下少 。 病不除者 。 明日更服 。 加半錢 。 得快下利後 。 糜粥自養 。

〔柯〕頭痛短氣 。 心腹脅下 。 皆痞硬滿痛 。 是水邪尚留結於中 。 三焦升降之氣 。 拒隔而難通也 。 表邪已罷 。 非汗散所宜 。 里邪充斥 。 又非滲泄之品所能治 。 非選利水之至銳者 。 以直折之 。 中氣不支 。 亡可立待矣 。 甘遂芫花大戟 。 皆辛苦氣寒 。 而秉性最毒 。 並舉而任之 。 氣同味合 。 相須相濟 。 決瀆而大下 。 一舉而水患可平矣 。 然邪之所湊 。 其氣已虛 。 而毒藥攻邪 。 脾胃必弱 。 使無健脾調胃之品 。 主宰其間 。 邪氣盡而元氣亦隨之盡 。 故選棗之大肥者為君 。 預培脾土之虛 。 且制水勢之橫 。 又和諸藥之毒 。 既不使邪氣之盛而不制 。 又不使元氣之虛而不支 。 此仲景立方之盡善也 。 張子和制浚川禹功神祐等方 。 治水腫痰飲 。 而不知君補劑以護本 。 但知用毒藥以攻邪 。 所以善全者鮮 。 〔方〕羸 。 瘦劣也 。 糜粥 。 取糜瀾過熟 。 易化而有能補之意 。

吳云 。 一錢匕者 。 匕者 。 匙也 。 謂錢大之匙也 。 。 千金云 。 錢匕者 。 以大錢上全抄之 。 若云半錢匕者 。 則是一錢抄取一邊爾 。 並用五銖錢也 。

金匱要略 。 病懸飲者 。 此湯主之 。 又咳家其脈弦 。 為有水 。 此湯主之 。 又有支飲家 。 咳煩胸中痛者 。 不卒死 。 至一百日 。 或一歲 。 宜此湯 。

外臺秘要 。 深師朱雀湯 。 療久病癖飲 。 停痰不消 。 在胸膈上液液 。 時頭眩痛苦攣 。 眼暗 。 身體手足十指甲盡黃 。 亦療脅下支滿 。 飲輒引脅下痛 。 （即本方 。 用甘遂 。 芫花 。 各一分 。 大戟三分 。 大棗十二枚 。 ）聖濟總錄 。 三聖散 。 治久病飲癖停痰 。 及脅滿支飲 。 輒引胸下痛 。 （即本方）

汪氏云 。 陳無擇三因方 。 以十棗湯藥為末 。 用棗肉和丸 。 以治水氣四肢浮腫 。 上氣喘急 。 大小便不通 。 蓋善變通者也 。

醫學綱目 。 昔杜壬問孫兆曰 。 十棗湯 。 畢竟治甚病 。 孫曰 。 治太陽中風 。 表解里未和 。 杜曰 。 何以知里未和 。 孫曰 。 頭痛心下痞滿 。 脅下痛 。 乾嘔汗出 。 此知里未和也 。 杜曰 。 公但言病症 。 而所以里未和之故 。 要緊總未言也 。 孫曰 。 某嘗於此未決 。 願聞開諭 。 杜曰 。 里未和者 。 蓋痰與燥氣 。 壅於中焦 。 故頭痛乾嘔 。 短氣汗出 。 是痰膈也 。 非十棗湯不治 。 但此湯不得輕用 。 恐損人於倏忽 。 用藥者慎之 。

宣明論 。 此湯 。 兼下水腫腹脹 。 並酒食積 。 腸垢積滯 。 痃癖堅積 。 蓄熱暴痛瘧氣久不已 。 或表之正氣與邪熱 。 並甚於里 。 熱極似陰 。 反寒戰 。 表氣入里 。 陽厥極深 。 脈微而絕 。 並風熱燥甚 。 結於下焦 。 大小便不通 。 實熱腰痛 。 及小兒熱結 。 乳癖積熱 。 作發風潮搐 。 斑疹熱毒 。 不能了絕者 。 。 又云 。 芫花 。 慢火炒變色 。 仲景鄉語 。 云炒作熬 。 下凡言熬者 。 皆乾炒也 。 案楊雄方言云 。 凡以火而干五穀之類 。 自山而東 。 齊楚以往 。 謂之熬 。 即其義也 。

嘉定縣誌 。 唐杲字德明 。 善醫 。 太倉武指揮妻 。 起立如常 。 臥則氣絕欲死 。 杲言是為懸飲 。 飲在喉間 。 坐之則墜 。 故無害 。 臥則壅塞諸竅 。 不得出入 。 而欲死也 。 投以十棗湯而平 。

醫學六要 。 一人飲茶過度 。 且多憤懣 。 腹中常轆轆有聲 。 秋來發熱寒似瘧 。 以十棗湯料 。 黑豆煮 。 曬乾 。 研末 。 棗肉和丸 。 芥子大 。 而以棗湯下之 。 初服五分 。 不動 。 又治五分 。 無何腹痛甚 。 以大棗湯飲 。 大便五六行 。 皆溏糞無水 。 時蓋晡時也 。 夜半乃大下數斗積水 。 而疾平 。 當其下時 。 瞑眩特甚 。 手足厥冷 。 絕而復甦 。 舉家號泣 。 咸咎藥峻 。 嗟乎藥可輕哉 。

方脈正宗 。 治五種飲證 。 芫花 。 醋煮 。 大戟 。 醋煮 。 甘遂 。 童便煮 。 三處煮過 。 各等分 。 焙乾為末 。 每服二錢 。 大棗十枚 。 煎湯調下 。 （出本草匯言 。 ）

直指方 。 治小瘤方 。 先用甘草 。 煎膏 。 筆蘸妝瘤四圍 。 干而復妝 。 凡三次 。 後以大戟芫花甘遂 。 上等為細末 。 米醋調 。 別筆妝敷其中 。 不得近著甘草處 。 次日縮小 。 又以甘草膏 。 妝小暈三次 。 中間仍用大戟芫花甘遂如前 。 自然焦縮 。

活人書 。 用此湯 。 合下不下 。 令人脹滿 。 通身浮腫 。 而死 。

太陽病 。 醫發汗 。 遂發熱惡寒 。 因復下之 。 心下痞 。 表裡俱虛 。 陰陽氣並竭 。 無陽則陰獨 。 復加燒針 。 因胸煩 。 面色青黃 。 膚瞤者難治 。 今色微黃 。 手足溫者易愈 。 （心上 。 玉函 。 脈經 。 有則字 。 瞤下 。 有如此二字 。 燒 。 脈經 。 作火 。 ）

〔成〕太陽病因發汗 。 遂發熱惡寒者 。 外虛陽氣 。 邪復不除也 。 因復下之 。 又虛其里 。 表中虛邪內陷 。 傳於心下為痞 。 發汗表虛為竭陽 。 下之裡虛為竭陰 。 表證罷為無陽 。 里有痞為陰獨 。 又加燒針 。 虛不勝火 。 火氣內攻 。 致胸煩也 。 傷寒之病 。 以陽為主 。 其人面色青 。 膚肉瞤動者 。 陽氣大虛 。 故云難治 。 若面色微黃 。 手足溫者 。 陽氣得復 。 故云易愈 。

案既云陰陽氣並竭 。 而又云無陽則陰獨 。 義不明切 。 方氏云 。 無陽 。 以俱虛言也 。 陰獨 。 謂痞也 。 喻氏云 。 雖曰陰陽氣並竭 。 實繇心下無陽 。 故陰獨痞塞也 。 程氏云 。 陰陽氣並竭 。 則並陷入之陽邪 。 亦不成其為陽 。 而兼併於陰矣 。 無陽則陰獨 。 恐發熱者 。 不發熱 。 而單惡寒矣 。 志聰云 。 無太陽之表陽 。 有陰邪之獨陷也 。 錫駒云 。 言無陽氣於外 。 則陰血獨守於內也 。 錢氏云 。 並竭之陰陽者 。 乃人身之真氣也 。 此所謂無陽者 。 指胃中之陽氣空虛也 。 陰獨者 。 謂唯有陰邪痞塞於中也 。 魏氏云 。 陰陽之正氣雖俱竭 。 而陰藥之性 。 痞塞於心下之陰分者 。 獨不散 。 故曰無陽則陰獨 。 金鑑云 。 陰陽並竭 。 已成壞證矣 。 況無陽則陰不生 。 陰獨則陽不化 。 而復加燒針 。 火氣內攻 。 陰陽皆病 。 汪氏云 。 痞證為天氣不降 。 地氣不升 。 氣屬陽 。 二氣不能交通 。 故曰無陽 。 中州之土閉塞 。 猶之孟冬之月 。 則純陰用事 。 故曰陰獨 。 以上數說 。 糊塗不通 。 特柯氏於此二句 。 不敢解釋 。 豈其遵闕如之聖訓耶 。 郭白雲云 。 此為難治之證 。 須臨時更詳輕重 。 痞甚 。 先瀉心湯 。 發熱惡寒甚 。 則先小柴胡 。 火逆甚 。 則先救逆湯 。 從所重治之 。 汪氏云 。 小柴胡不宜用 。 發熱惡寒甚 。 乃太陽表證在也 。 仲景法 。 宜更用桂枝湯以解肌 。 。 案醫壘元戎 。 此條證 。 治以大黃黃連瀉心湯 。 恐不允矣 。 錢氏云 。 手足溫 。 則知陽氣猶未敗亡 。 溫經復陽之治 。 尚可施也 。 錫駒云 。 予親遇此證 。 不啻十百 。 皆從溫補而愈 。 二家之言 。 當切當矣 。

宗印曰 。 本經多有立論而無方者 。 有借醫之汗下 。 而為說辭者 。 多意在言外 。 讀論者當活潑潑看去 。 若留著於眼 。 便為糟粕 。 如補立方劑 。 何異懸瘤 。

心下痞 。 按之濡 。 其脈關上浮者 。 大黃黃連瀉心湯主之 。 （千金翼 。 濡上 。 有自字 。 玉函 。 浮上 。 有自字 。 ）

〔汪〕關上浮者 。 諸陽之脈皆浮也 。 以手按其痞處雖濡 。 純是邪熱壅聚 。 故用此湯 。 以導其熱 。 而下其邪也 。 成注云 。 虛熱者誤 。 夫中氣雖虛 。 邪熱則聚 。 故仲景以實熱治之 。 若系虛熱 。 則不用大黃黃連矣 。 〔錢〕心下者 。 心之下 。 中脘之上 。 胃之上脘也 。 胃居心之下 。 故曰心下也 。 其脈關上浮者 。 浮為陽邪 。 浮主在上 。 關為中焦 。 寸為上焦 。 因邪在中焦 。 故關上浮也 。 按之濡 。 乃無形之邪熱也 。 熱雖無形 。 然非苦寒以泄之 。 不能去也 。 故以此湯主之 。

柯氏改濡作硬 。 柯氏方論 。 又以濡 。 為汗出濕濡之義 。 徐靈胎亦為心下濡濕 。 金鑑 。 濡上 。 補不字 。 並非也 。

大黃黃連瀉心湯方

大黃（二兩）　黃連（一兩）

上二味 。 以麻沸湯二升漬之 。 須臾絞去滓 。 分溫再服 。 （【原注】臣億等看詳大黃黃連瀉心湯 。 諸本皆二味 。 又後附子瀉心湯 。 用大黃黃連芩附子 。 恐是前方中 。 亦有黃芩 。 後但加附子也 。 故後云附子瀉心湯 。 本云加附子也 。 ）

〔汪〕麻沸湯者 。 熟湯也 。 湯將熟時 。 其面沸泡如麻 。 以故云麻 。 痞病者 。 邪熱聚於心下 。 不比結胸之大實大堅 。 故用沸湯 。 漬絞大黃黃連之汁溫服 。 取其氣味皆薄 。 則性緩戀膈 。 能泄心下痞熱之氣 。 此為邪熱稍輕之證 。 大抵非虛熱也 。 〔錢〕麻沸湯者 。 言湯沸時泛沫之多 。 其亂如麻也 。 全生集 。 作麻黃沸湯 。 謬甚 。

千金翼注 。 此方 。 必有黃芩 。 醫壘元戎 。 本方 。 加黃芩 。 為伊尹三黃湯 。

金匱要略 。 心氣不足 。 吐血衄血 。 瀉心湯主之 。

於本方 。 加黃芩一兩 。 以水三升 。 煮取一升 。 頓服之 。

千金方 。 巴郡太守奏三黃丸 。 治男子五勞七傷 。 消渴不生肌肉 。 婦人帶下 。 手足寒熱 。 （加減隨四時 。 ）

又三黃湯 。 治下焦結熱 。 不得大便 。

於本方 。 去黃連 。 加梔子 。 甘草 。 若大便秘 。 加芒硝二兩 。

外臺秘要 。 集驗 。 療黃疸身體面目皆黃 。 大黃散 。 三味各等分 。 搗篩為散 。 先食服方寸匕 。 日三服 。 亦可為九服 。 （又出千金 。 ）

聖惠方 。 治熱蒸在內 。 不得宣散 。 先心腹脹滿 。 氣急 。 然後身面悉黃 。 名為內黃 。 （即本方）

和劑局方 。 三黃丸 。 治丈夫婦人 。 三焦積熱 。 上焦有熱 。 攻衝眼目赤腫 。 頭項腫痛 。 口舌生瘡 。 中焦有熱 。 心膈煩躁 。 不美飲食 。 下焦有熱 。 小便赤澀 。 大便秘結 。 五臟俱熱 。 即生⿸疒背癤瘡痍 。 及治五般痔疾 。 糞門腫痛 。 或下鮮血 。 三味各等分 。 為細末 。 煉蜜為丸 。 如梧桐子大 。 每服三十丸 。 熟水吞下 。 小兒積熱 。 亦宜服之 。 （案本出聖惠方熱病門 。 ）活人書 。 瀉心三黃湯 。 婦人傷寒 。 六七日 。 胃中有燥屎 。 大便難 。 煩躁譫語 。 目赤毒氣閉塞 。 不得通 。 （即本方）

如目赤睛疼 。 宜加白茯苓嫩竹葉 。 瀉肝余之氣 。

拔萃方 。 犀角地黃湯 。 治主脈浮 。 客脈芤 。 浮芤相合 。 血積胸中 。 熱之甚血在上焦 。 此藥主之 。

於本方加地黃

張氏醫通 。 噤口痢 。 有積穢太多 。 惡氣熏蒸者 。 大黃黃連瀉心湯 。 加木香 。

心下痞 。 而復惡寒 。 汗出者 。 附子瀉心湯主之 。 （玉函 。 心上 。 有若字 。 ）

〔錢〕傷寒鬱熱之邪 。 誤入而為痞 。 原非大實 。 而復見惡寒汗出者 。 其命門真陽已虛 。 以致衛氣不密 。 故玄府不得緊閉而汗出 。 陽虛不任外氣而惡寒也 。 〔程〕傷寒大下後復發汗 。 心下痞 。 惡寒者 。 表未解也 。 不可攻痞 。 當先解表 。 表解乃可攻痞 。 解表宜桂枝湯 。 攻痞宜大黃黃連瀉心湯 。 與此條宜參看 。 彼條何以主桂枝解表 。 此條何以主附子回陽 。 緣彼條發汗汗未出 。 而原來之惡寒不罷 。 故屬之表 。 此條汗已出 。 惡寒已罷 。 而復惡寒汗出 。 故屬之虛 。 凡看論中文字 。 須於異同處 。 細細參考互勘 。 方得立法處方之意耳 。

附子瀉心湯方

大黃（二兩）　黃連（一兩）　附子（二枚炮去皮破別煮取汁 。 成本 。 玉函 。 千金翼 。 作一枚 。 ）　黃芩（一兩）

上四味 。 切三味 。 以麻沸湯二升漬之 。 須臾絞去滓 。 納附子汁 。 分溫再服 。 （切 。 玉函 。 作㕮咀二字 。 ）

〔錢〕以熱邪痞於心下 。 則仍以大黃黃連瀉之 。 加附子以扶真陽 。 助其蒸騰之衛氣 。 則外衛固密矣 。 因既有附子之加 。 併入黃芩 。 以為徹熱之助 。 而寒熱並施 。 各司其治 。 而陰陽之患息 。 傾痞之功又立矣 。 〔程〕二證俱用大黃 。 以條中無自利證 。 則知從前下後 。 腸中反成滯澀 。 閉住陰邪 。 勢不得不破其結 。 使陰邪有出路也 。 此雖曰瀉心 。 而瀉熱之中 。 即具回陽之力 。 故以附子名湯耳 。 〔鑑〕其妙尤在以麻沸湯漬三黃 。 須臾絞去滓 。 納附子別煮汁 。 義在瀉痞之意輕 。 扶陽之意重也 。 〔舒〕案此湯治上熱下寒之證 。 確乎有理 。 三黃略浸 。 即絞去滓 。 但取輕清之氣 。 以去上焦之熱 。 附子煮取濃汁 。 以治下焦之寒 。 是上用涼而下用溫 。 上行瀉而下行補 。 瀉取輕而補取重 。 制度之妙 。 全在神明運用之中 。 是必陽熱結於上 。 陰寒結於下 。 用之乃為的對 。 若陰氣上逆之痞證 。 不可用也 。

本以下之 。 故心下痞 。 與瀉心湯 。 痞不解 。 其人渴而口燥 。 煩 。 小便不利者 。 五苓散主之 。 一方云 。 忍之一日乃愈 。 （脈經 。 無煩字 。 成本 。 無一方以下九字 。 而注中釋其義 。 則繫於遺脫 。 ）

〔成〕本因下後成痞 。 當與瀉心湯除之 。 若服之痞不解 。 其人渴而口燥 。 煩 。 小便不利者 。 為水飲內蓄 。 津液不行 。 非熱痞也 。 與五苓散 。 發汗散水則愈 。 一方忍之一日乃愈者 。 不飲者 。 外水不入 。 所停之水得行 。 而痞亦愈也 。

案口燥煩之煩 。 諸家不解 。 特魏氏及金鑑云 。 渴而口燥心煩 。 然則煩字 。 當是一字句 。

傷寒汗出解之後 。 胃中不和 。 心下痞硬 。 乾噫食臭 。 脅下有水氣 。 腹中雷鳴下利者 。 生薑瀉心湯主之 。 （柯本 。 噫 。 作嘔 。 非 。 玉函 。 下利 。 作而利 。 ）

〔方〕解 。 謂大邪退散也 。 胃為中土 。 溫潤則和 。 不和者 。 汗後亡津液 。 邪乍退散 。 正未全復 。 而尚弱也 。 痞硬 。 伏飲搏膈也 。 噫 。 飽食息也 。 食臭 。 毈氣也 。 平人過飽傷食 。 則噫食臭 。 病人初瘥 。 脾胃尚弱 。 化輸未強 。 雖無過飽 。 猶之過飽而然也 。 水氣 。 亦謂飲也 。 雷鳴者 。 脾胃不和 。 薄動之聲也 。 下利者 。 水穀不分清 。 所以雜迸而走注也 。 〔成〕乾噫食臭者 。 胃虛而不殺穀也 。 脅下有水氣 。 腹中雷鳴 。 土弱不能勝水也 。 〔錢〕傷寒汗出解之後 。 言表邪俱從汗出而悉解也 。 胃中不和以下 。 皆言里症未除也 。

案乾噫之干 。 諸家無注義 。 程氏解乾嘔云 。 干 。 空也 。 此原鄭玄注禮記 。 正與此同義 。 噫有吐出酸苦水者 。 今無之 。 故曰乾噫 。 柯氏改作乾嘔 。 大失經旨矣 。

生薑瀉心湯方

生薑（四兩切）　甘草（三兩炙）　人參（三兩）　乾薑（一兩）　黃芩（三兩）　半夏（半升洗）　黃連（一兩）　大棗（十二枚擘）

上八味 。 以水一斗 。 煮取六升 。 去滓 。 再煎取三升 。 溫服一升 。 日三服 。 附子瀉心湯 。 本云 。 加附子 。 半夏瀉心湯 。 甘草瀉心湯 。 同體別名耳 。 生薑瀉心湯 。 本云理中人參黃芩湯 。 去桂枝術 。 加黃連 。 並瀉肝法 。 （附子瀉心湯以下 。 玉函 。 成本 。 無 。 ）

〔鑑〕名生薑瀉心湯者 。 其義重在散水氣之痞也 。 生薑半夏 。 散脅下之水氣 。 人參大棗 。 補中州之虛 。 乾薑甘草 。 以溫裡寒 。 黃芩黃連 。 以瀉痞熱 。 備乎虛水寒熱之治 。 胃中不和 。 下利之痞 。 焉有不愈者乎 。

施氏續易簡方 。 生薑瀉心湯 。 治大病新瘥 。 脾胃尚弱 。 穀氣未復 。 強食過多 。 停積不化 。 心下痞硬 。 乾噫食臭 。 脅下有水 。 腹中雷鳴 。 下利發熱 。 名曰食復 。 最宜服之 。

傷寒中風 。 醫反下之 。 其人下利日數十行 。 穀不化 。 腹中雷鳴 。 心中痞硬而滿 。 乾嘔 。 心煩不得安 。 醫見心下痞 。 謂病不盡 。 復下之 。 其痞益甚 。 此非熱結 。 但以胃中虛 。 客氣上逆 。 故使硬也 。 甘草瀉心湯主之 。 （谷上 。 外臺 。 有水字 。 心煩 。 玉函 。 脈經 。 作而煩 。 不得間 。 外臺 。 有能字 。 脈經 。 千金翼 。 謂作為 。 復下 。 有重字 。 使硬 。 作使之堅 。 外臺並同 。 玉函 。 亦有之字 。 ）

〔鑑〕毋論傷寒中風 。 表未解 。 總不當下 。 醫反下之 。 或成痞 。 或作利 。 今其人以誤下之故 。 下利日數十行 。 水穀不化 。 腹中雷鳴 。 是邪乘裡虛而利也 。 心下痞硬而滿 。 乾嘔心煩不得安 。 是邪陷胸虛而上逆也 。 似此痞利表裡兼病 。 法當用桂枝加人參湯兩解之 。 醫惟以心下痞 。 謂病不盡復下之 。 其痞益甚 。 可見此痞非熱結 。 亦非寒結 。 乃乘誤下中虛 。 而邪氣上逆 。 陽陷陰凝之痞也 。 故以甘草瀉心湯 。 以緩其急 。 而和其中也 。 〔志〕挾邪納入 。 有乖蒸變 。 故穀不化 。 而腹中雷鳴 。

案穀不化 。 喻氏錢氏張氏柯氏 。 以完穀不化為解 。 非也 。 謂胃弱不能轉運 。 故水穀不得化 。 留滯於腹中 。 作響而雷鳴也 。

甘草瀉心湯方

甘草（四兩炙）　黃芩（三兩）　乾薑（三兩 。 外臺 。 作二兩 。 ）　大棗（十二枚擘）　半夏（半升洗 。 外臺 。 有去滑二字）　黃連（一兩）

上六味 。 以水一斗 。 煮取六升 。 去滓 。 再煎取三升 。 溫服一升 。 日三服 。 （【原注】臣億等謹案上生薑瀉心湯法 。 本云理中人參黃芩湯 。 今詳瀉心以療痞 。 痞氣因發陰而主 。 是半夏生薑甘草瀉心三方 。 皆本於理中也 。 其方必各有人參 。 今甘草瀉心中無者 。 脫落之也 。 又案千金 。 並外臺秘要 。 治傷寒䘌食 。 用此方 。 皆有人參 。 知脫落無疑 。 。 外臺云 。 一方 。 有人參三兩 。 ）

〔鑑〕方以甘草命名者 。 取和緩之意也 。 用甘草大棗之甘 。 補中之虛 。 緩中之急 。 半夏之辛 。 降逆止嘔 。 芩連之寒 。 瀉陽陷之痞熱 。 乾薑之熱 。 散陰凝之痞寒 。 緩中降逆 。 瀉痞除煩 。 寒熱並用也 。

案總病論 。 本方有人參注云 。 胃虛故加甘味 。 醫壘元戎 。 伊尹甘草瀉心湯 。 即本方有人參 。 云伊尹湯液 。 此湯也七味 。 今監本 。 無人參 。 脫落之也 。 又案元戎文 。 醫方類聚 。 引南陽活人書 。 今所傳無求子活人書 。 無此文 。 金匱要略曰 。 狐惑之為病 。 狀如傷寒 。 默默欲眠 。 目不得閉 。 臥起不安 。 蝕於喉為惑 。 蝕於陰為狐 。 不欲飲食 。 惡聞食臭 。 其面目乍赤 。 乍黑乍白 。 蝕於上部則聲喝 。 甘草瀉心湯主之 。 （即本方 。 亦用人參三兩 。 ）

張氏醫通曰 。 痢不納食 。 俗名噤口 。 如因邪留胃中 。 胃氣伏而不宣 。 脾氣因而滯澀者 。 香連枳樸橘紅茯苓之屬 。 熱毒衝心 。 頭疼心煩 。 嘔而不食 。 手足溫暖者 。 甘草瀉心湯 。 去大棗 。 易生薑 。 此證胃口有熱 。 不可用溫藥 。

傷寒服湯藥 。 下利不止 。 心下痞硬 。 服瀉心湯已 。 復以他藥下之 。 利不止 。 醫以理中與之 。 利益甚 。 理中者 。 理中焦 。 此利在下焦 。 赤石脂禹餘糧湯主之 。 復不止者 。 當利其小便 。 （湯藥下 。 脈經 。 千金 。 有而字 。 復不止 。 玉函 。 脈經 。 作若不止 。 復下 。 成本 。 有利字 。 已 。 千金 。 作竟 。 龐氏 。 末句 。 改作複利不止 。 當以五苓散利小便 。 ）

〔成〕傷寒服湯藥下後 。 利不止 。 而心下痞硬者 。 氣虛而客氣上逆也 。 與瀉心湯攻之則痞也 。 醫復以他藥下之 。 又虛其里 。 致利不止也 。 理中丸 。 脾胃虛寒 。 下利者 。 服之愈 。 此以下焦虛 。 故與之其利益甚 。 聖濟經曰 。 滑則氣脫 。 欲其收也 。 如開腸洞泄 。 便溺遺失 。 澀劑所以收之 。 此利由下焦不約 。 與赤石脂禹餘糧湯 。 以澀洞泄 。 下焦主分清濁 。 下利者水穀不分也 。 若服澀劑 。 而利不止 。 當利小便 。 以分其氣 。 〔汪〕利其小便 。 仲景無方 。 補亡論 。 常器之云 。 可五苓散 。

赤石脂禹餘糧湯方

赤石脂（一斤碎）　太一禹餘糧（一斤碎 。 玉函 。 成本 。 無太一二字）

上二味 。 以水六升 。 煮取二升 。 去滓 。 分溫三服 。 （成本 。 上字 。 作已上二字 。 誤 。 脫分溫二字 。 ）

〔成〕本草云 。 澀可去脫 。 石脂之澀 。 以收斂之 。 重可去怯 。 餘糧之重 。 以鎮固之 。 〔柯〕甘姜參朮 。 可以補中宮火氣之虛 。 而不足以固下焦脂膏之脫 。 此利在下焦 。 未可以理中之劑收功也 。 然大腸之不固 。 仍責在胃 。 關門之不緊 。 仍責在脾 。 此二味皆土之精氣所結 。 能實胃而澀腸 。 蓋急以治下焦之標者 。 實以培中宮之本也 。 要之此證 。 是土虛而非火虛 。 故不宜於姜附 。 若水不利而濕甚 。 複利不止者 。 則又當利其小便矣 。 凡下焦虛脫者 。 以二物為本 。 參湯調服 。 最效 。

案志聰云 。 按神農本經 。 太乙餘糧 。 禹餘糧 。 各為一種 。 既云太乙禹餘糧 。 此方宜於三味 。 或相傳有誤 。 此說大誤 。 證類本草 。 圖經云 。 本草 。 有太乙餘糧 。 禹餘糧 。 兩種 。 治體猶同 。

傷寒吐下後發汗 。 虛煩 。 脈甚微 。 八九日心下痞硬 。 脅下痛 。 氣上衝咽喉 。 眩冒 。 經脈動惕者 。 久而成痿 。 （脈經 。 發上 。 無後字 。 ）

〔成〕傷寒吐下後發汗 。 則表裡之氣俱虛 。 虛煩脈甚微 。 為正氣內虛 。 邪氣獨在 。 至七八日 。 正氣當復 。 邪氣當罷 。 而心下痞 。 脅下痛 。 氣上衝咽喉 。 眩冒者 。 正氣內虛而不復 。 邪氣留結而不去 。 經脈動惕者 。 經絡之氣虛極 。 久則熱氣還經 。 必成痿弱 。 〔錫〕痿者 。 肢體委廢 。 而不為我用也 。 久而成痿者 。 經血不外行於四末也 。 〔錢〕如此陰盛陽虛之證 。 雖或僥倖而不至危殆 。 若經久不愈 。 必至陽虛不治 。 筋弛骨痿 。 而成廢疾矣 。 〔魏〕此條證 。 仍用茯苓桂枝白朮甘草湯 。 或加附子 。 倍加桂枝為對也 。

案成注熱氣還經 。 於義未允 。 汪氏引作表氣虛不能充養於身 。 似是 。 金鑑云 。 八九日心下痞硬 。 脅下痛 。 氣上衝咽喉 。 三句 。 與上下文義不屬 。 必是錯簡 。 注家因此三句 。 皆蔓衍支離 。 牽強註釋 。 不知此證 。 總因汗出過多 。 大傷津液而成 。 當用補氣補血 。 益筋壯骨之藥 。 經年始可愈也 。 未知此說果是否 。 姑存俟考 。 汪氏引補亡論云 。 可茯苓甘草白朮生薑湯 。 郭白雲云 。 當作茯苓桂枝白朮甘草湯 。 成痿者 。 振痿湯 。

傷寒發汗 。 若吐若下 。 解後 。 心下痞硬 。 噫氣不除者 。 旋覆代赭湯主之 。 （玉函 。 脈經 。 發汗 。 作汗出 。 復 。 作覆 。 成本 。 玉函 。 赭下 。 有石字 。 ）

〔方〕解 。 謂大邪已散也 。 心下痞硬 。 噫氣不除者 。 正氣未復 。 胃氣尚弱 。 而伏飲為逆也 。 〔汪〕此噫氣 。 比前生薑瀉心湯之乾噫不同 。 是雖噫而不至食臭 。 故知其為中氣虛也 。 與旋覆代赭石湯 。 以補虛散痞 。 下逆氣 。

旋覆代赭湯方

旋覆花（三兩）　人參（二兩）　生薑（五兩 。 成本 。 有切字）　大棗（十二枚擘）　甘草（三兩炙）　半夏（半升洗）　代赭（一兩 。 玉函 。 成本 。 代赭石）

上七味 。 以水一斗 。 煮取六升 。 去滓 。 再煎取三升 。 溫服一升 。 日三服 。 （成本 。 上下 。 有件字 。 ）

〔周〕旋覆花 。 能消痰結 。 軟痞 。 治噫氣 。 代赭石 。 止反胃 。 除五臟血脈中熱 。 建脾 。 乃痞而噫氣者用之 。 誰曰不宜 。 於是佐以生薑之辛 。 可以開結也 。 半夏 。 逐飲也 。 人參 。 補正也 。 甘草大棗 。 益胃也 。 予每借之 。 以治反胃噎食 。 氣逆不降者 。 靡不神效 。

傷寒類方曰 。 靈樞口問篇云 。 寒氣客於胃 。 厥逆從下上散 。 復出於胃 。 故為噫 。 俗名噯氣 。 皆陰陽不和於中之故 。 此乃病已向愈 。 中有留邪 。 在於心胃之間 。 與前諸瀉心法 。 大約相近 。 本草云 。 旋覆治結氣脅下滿 。 代赭治腹中邪毒氣 。 如此二物 。 以治噫氣 。 余則散痞補虛之法也 。

吳儀洛方論曰 。 去滓復煎 。 亦取共行其事之義 。 與生薑瀉心湯等同義 。

活人書曰 。 有旋覆代赭石證 。 其人或咳逆氣虛者 。 先服四逆湯 。 胃寒者 。 先服理中丸 。 次服旋覆代赭湯 。 為良 。 喻氏寓意草曰 。 治一人膈氣 。 粒食不入 。 始吐清水 。 次吐綠水 。 次吐黑水 。 次吐臭水 。 呼吸將絕 。 一晝夜 。 先服理中湯六劑 。 不令其絕 。 來早轉方 。 一劑而安 。 金匱有云 。 噫氣不除者 。 旋覆代赭石湯主之 。 吾於此病 。 分別用之者有二道 。 一者以黑水為胃底之水 。 此水且出 。 則胃中之津 。 久已不存 。 不敢用半夏 。 以燥其胃也 。 一者以將絕之氣 。 止存一系 。 以代赭墜之 。 恐其立斷 。 必先以理中 。 分理陰陽 。 使氣易於降下 。 然後代赭得以建奇奏勣 。 乃用旋覆花一味煎湯 。 調代赭石末二匙 。 與之 。 才入口 。 即覺其轉入丹田矣 。 但困倦之極 。 服補藥二十劑 。 將息二月而愈 。

下後 。 不可更行桂枝湯 。 若汗出而喘 。 無大熱者 。 可與麻黃杏子甘草石膏湯 。 （玉函 。 作大下以後 。 杏子 。 作杏仁 。 ）

〔成〕前第三卷十六證云 。 發汗後不可更行桂枝湯 。 汗出而喘 。 無大熱者 。 為與此證治法同 。 汗下雖殊 。 既不當損正氣則一 。 邪氣所傳既同 。 遂用一法治之 。 經所謂若發汗若下若吐後者 。 是矣 。 〔程〕下在用桂枝後 。 是從更字上看出 。

案志聰錫駒並云 。 此節重出 。 下字疑本汗字 。 非也 。

太陽病 。 外證未除 。 而數下之 。 遂𭜴熱而利 。 利下不止 。 心下痞硬 。 表裡不解者 。 桂枝人參湯主之 。 （𭜴 。 成本 。 作協 。 玉函 。 脈經 。 千金翼 。 作挾 。 ）

〔程〕太陽病 。 外證未除 。 而數下之 。 表熱不去 。 而裡虛作利 。 是曰協熱 。 利下不止 。 心下痞硬者 。 裡氣虛 。 而土來心下也 。 表裡不解者 。 陽因痞 。 而被格於外也 。 桂枝行陽於外以解表 。 理中助陽於內以止利 。 陰陽兩治 。 總是補正 。 令邪自卻 。 緣此痞無客氣上逆 。 動膈之陽邪 。 輒防陽欲入陰 。 故不但瀉心中芩連不可用 。 並桂枝中芍藥不可用也 。 協熱而利 。 向來俱作陽邪陷入下焦 。 果爾 。 安得用理中耶 。 利有寒熱二證 。 但表熱不罷者 。 皆為協熱利也 。

案此條 。 方氏諸家 。 併為熱邪陷入證 。 至汪氏則云 。 此係邪熱未解 。 乃實熱之證 。 非虛寒也 。 桂枝人參湯 。 大都是叔和撰次時 。 傳寫之誤 。 此蓋以協熱之協 。 為合同之義 。 而不知與挾同 。 皆坐不博考之弊也 。 程氏辨晰之 。 極是矣 。 錫駒以挾熱為解 。 然而未能免陷入之說 。 殊可惜也 。 案此心下痞硬 。 與金匱胸痹心中痞 。 與人參湯之證 。 略同 。

桂枝人參湯方

桂枝（四兩別切 。 別切二字 。 玉函 。 成本 。 作去皮）　甘草（四兩炙）　白朮（三兩）　人參（三兩）　乾薑（三兩）

上五味 。 以水九升 。 先煮四味 。 取五升 。 納桂 。 更煮取三升 。 去滓 。 溫服一升 。 日再 。 夜一服 。 （五升下 。 玉函 。 有去滓二字 。 成本 。 三升下 。 脫去滓二字 。 方氏 。 圈白朮之白 。 吳本 。 刪 。 ）

〔喻〕此方 。 即理中加桂枝 。 而易其名 。 亦治虛痞下利之聖法也 。 〔吳〕桂枝辛香 。 經火久煎 。 則氣散而力有不及矣 。 故須遲入 。 凡用桂枝諸方 。 俱當依此為例 。 用肉桂 。 亦當臨用去粗皮 。 切碎 。 俟群藥煎好 。 方入 。 煎二三沸 。 即服 。 傷寒類方曰 。 桂獨後煮 。 欲其於治里症藥中 。 越出於表 。 以散其邪也 。

傷寒大下後 。 復發汗 。 心下痞惡寒者 。 表未解也 。 不可攻痞 。 當先解表 。 表解乃可攻痞 。 解表宜桂枝湯 。 攻痞宜大黃黃連瀉心湯 。 （玉函 。 脈經 。 發下 。 有其字 。 ）

〔柯〕心下痞 。 是誤下后里症 。 惡寒 。 是汗後未解症 。 裡實表虛 。 內外俱病 。 皆因汗下倒施所致 。 表裡交持 。 仍當遵先表后里 。 先汗後下正法 。 蓋惡寒之表 。 甚於身疼 。 心下之痞 。 輕於清穀 。 與救急之法不同 。 〔錢〕心下已痞 。 而仍惡寒者 。 猶有表邪未解也 。 前條同是痞證而惡寒 。 以附子瀉心者 。 因惡寒汗出 。 所以知其為陽虛之惡寒也 。 此則惡寒而不汗出 。 是以知其為表未解也 。 〔方〕傷寒病初之表當發 。 故用麻黃湯 。 此以汗後之表當解 。 故曰宜桂枝湯 。

活人書曰 。 大抵結胸痞 。 皆應下 。 然表未解者不可攻也 。 總病論曰 。 前加附子 。 是汗出多而惡寒 。 表汗解 。 而里結未除故也 。 此症 。 是發後無汗惡寒故也 。 先須解表也 。

傷寒發熱 。 汗出不解 。 心中痞硬 。 嘔吐而下利者 。 大柴胡湯主之 。 （中 。 玉函 。 正脈 。 作下 。 方本 。 汪本同 。 ）

〔程〕心中痞硬 。 嘔吐而下利 。 較之心腹濡軟 。 嘔吐而下利 。 為裡虛者不同 。 發熱汗出不解 。 較之嘔吐下利 。 表解者乃可攻之 。 竟用十棗湯者又不同 。 況其痞不因下後而成 。 並非陽邪陷入之痞 。 而裡氣內拒之痞 。 痞氣填入心中 。 以致上下不交 。 故嘔吐而下利也 。 大柴胡湯 。 雖屬攻劑 。 然實管領表里上中之邪 。 總從下焦為出路 。 則攻中自寓和解之義 。 主之是為合法 。

案金鑑云 。 下利之下字 。 當是不字 。 若是下字 。 豈有上吐下利 。 而以大柴胡湯 。 下之之理乎 。 此說似是 。 而實非也 。 所謂下利 。 乃是熱利 。 若改作不利 。 則與小便何別 。 可謂失考矣 。

病如桂枝證 。 頭不痛 。 項不強 。 寸脈微浮 。 胸中痞硬 。 氣上衝喉咽 。 不得息者 。 此為胸有寒也 。 當吐之 。 宜瓜蒂散 。 （頭上 。 項上 。 脈經 。 有其字 。 千金翼 。 作頭項不強痛 。 喉咽 。 玉函 。 成本 。 作咽喉此為胸有寒 。 千金 。 作此以內有久痰 。 ）

〔成〕病如桂枝證 。 為發熱汗出惡風也 。 〔方〕頭不痛 。 項不強 。 言太陽經中無外入之風邪 。 以明非中風也 。 寸候身半以上 。 微浮 。 邪自內出也 。 胸中痞硬 。 痰涎塞膈也 。 氣上衝咽喉者 。 痰湧上逆 。 或謂喉中聲如曳鋸 。 是也 。 寒 。 以痰言 。 〔喻〕寒者 。 痰也 。 痰飲內動 。 身必有汗 。 加以發熱惡寒 。 全似中風 。 但頭不痛 。 項不強 。 此非外入之風 。 乃內蘊之痰 。 窒塞胸間 。 宜用瓜蒂散 。 以湧出其痰也 。 〔周〕寒飲停蓄 。 阻遏胸中之陽 。 使衛氣不能外固 。 故發熱惡寒汗出也 。 〔程〕邪氣蘊蓄於膈間 。 此為胸有寒也 。 痞硬一證 。 因吐下者為虛 。 不因吐下者為實 。 實邪填塞心胸 。 中下二焦 。 為之阻絕 。 自不得不從上焦為出路 。 所謂在上者因而越之 。 是也 。

案方氏諸家 。 以寒為痰 。 蓋瓜蒂能吐膈間之頑痰 。 故有此說 。 而不可以寒直斥為痰 。 程氏則為邪字看 。 極穩當矣 。 如錢氏單為風寒之寒 。 亦恐不爾 。 厥陰篇 。 瓜蒂散條云 。 邪結在胸中 。 又云 。 病在胸中 。 程說有所據 。

瓜蒂散方

瓜蒂（一分熬黃）　赤小豆（一分 。 玉函作各六銖）

上二味 。 各別搗篩為散 。 已合治之 。 取一錢匕 。 以香豉一合 。 用熱湯七合 。 煮作稀糜 。 去滓 。 取汁和散 。 溫頓服之 。 不吐者 。 少少加 。 得快吐乃止 。 諸亡血虛家 。 不可與瓜蒂散 。 （一錢匕 。 千金翼 。 作半錢匕 。 ）

〔鑑〕胸中者 。 清陽之府 。 諸邪入胸府 。 阻遏陽氣 。 不得宣達 。 以致胸滿痞硬 。 熱氣上衝 。 燥渴心煩 。 嗢嗢欲吐 。 脈數促者此熱鬱結也 。 胸滿痞硬 。 氣上衝咽喉不得息 。 手足寒冷 。 欲吐不能吐 。 脈遲緊者 。 此寒鬱結也 。 凡胸中寒熱 。 與氣與飲 。 鬱結為病 。 諒非汗下之法所能治 。 必得酸苦湧泄之品 。 因而越之 。 上焦得通 。 陽氣得復 。 痞硬可消 。 胸中可和也 。 瓜蒂極苦 。 赤豆味酸 。 相須相益 。 能疏胸中實邪 。 為吐劑中第一品也 。 而佐香豉汁合服者 。 藉穀氣以保胃氣也 。 服之不吐 。 少少加服 。 得快吐即止者 。 恐傷胸中元氣也 。 此方奏功之捷 。 勝於汗下 。 所謂汗吐下三大法也 。 今人不知仲景子和之精義 。 置之不用 。 可勝惜哉 。 然諸亡血虛家 。 胸中氣液已虧 。 不可輕與 。 特為申禁 。 〔汪〕傷寒一病 。 吐法不可不講 。 華元化云 。 傷寒至四日在胸 。 宜吐之 。 巢元方云 。 傷寒病三日以上 。 氣浮在上部 。 胸心填塞滿悶 。 當吐之則愈 。 仲景以此條論 。 特出之太陽下篇者 。 以吐不宜遲 。 與太陽汗證相等 。 當於兩三日間 。 審其證而用其法也 。 條辨 。 以胸有寒為痰 。 亦通 。 蓋胸有風寒 。 則其人平素飲食之積 。 必鬱而成熱 。 變而為痰 。 所以瓜蒂散 。 亦湧痰熱之藥也 。 尚論篇以此條證 。 竟列入痰病中 。 誤矣 。 煮作稀糜 。 言以湯七合 。 煮香豉如糜粥之爛也 。 方氏以稀糜 。 為另是稀粥 。 大謬之極 。

古方選注曰 。 瓜蒂散 。 乃酸苦湧泄重劑 。 以吐胸寒者 。 邪結於胸 。 不涉太陽表實 。 只以三物為散 。 煮作稀糜 。 留戀中焦 。 以吐之 。 能事畢矣 。 瓜蒂性升 。 味苦而湧 。 豆性酸斂 。 味苦而泄 。 恐其未必即能宣越 。 故復以香豉湯 。 陳腐之性 。 開發實邪 。 定當越上而吐矣 。

外臺秘要 。 張文仲瓜蒂散 。 主傷寒胸中痞塞 。 瓜蒂 。 赤小豆 。 各一兩 。 上二味 。 搗散 。 白湯服一錢匕 。 又範汪 。 療傷寒及天行 。 瓜蒂散方 。 同上二味 。 搗作散 。 溫湯二合 。 服一錢匕 。 藥下便臥 。 若吐便且急忍也 。 候食頃不吐者 。 取錢五七散 。 二合湯和服之 。 便吐矣 。 不吐復稍增 。 以吐為度 。 吐出青黃如菜汁者 。 五升以上為佳 。 若吐少病不除者 。 明日如前法 。 復服之 。 可至再三 。 不令人虛也 。 藥力過時不吐 。 服湯一升 。 助藥力也 。 吐出便可食 。 無復餘毒 。 若服藥過多者 。 益飲冷水解之 。 （和服之下 。 活人書 。 有以手指擿之五字 。 ）

東垣試效方曰 。 若有宿食而煩者 。 仲景以梔子大黃湯主之 。 氣口三盛 。 則食傷太陰 。 填塞悶亂 。 極則心胃大疼 。 兀兀欲吐 。 得吐則已 。 俗呼食迷風 。 是也 。 經云 。 上部有脈 。 下部無脈 。 其人當吐 。 不吐者死 。 宜瓜蒂散之類吐之 。 經云 。 高者因而越之 。 此之謂也 。

醫方集解曰 。 治卒中痰迷 。 涎潮壅盛 。 癲狂煩亂 。 人事昏沉 。 五癇痰壅上膈 。 及火氣上衝 。 喉不得息 。 食填中脘 。 欲吐不出 。 量人虛實服之 。 吐時須令閉目緊束肚皮 。 吐不止者 。 蔥白湯解之 。 良久不出者 。 含砂糖一塊 。 即吐 。 。 案張子和不用豆豉 。 加人參甘草 。 齏汁調下 。 吐不止者 。 用煎麝香湯 。 瓜苗聞麝香即死 。 所以立解 。

活人指掌辨疑曰 。 瓜蒂 。 即絲瓜蒂 。 俗名藤羅 。 。 案此說 。 本草所不載 。 錄以俟試驗 。 舒氏亦云 。 如無甜瓜 。 絲瓜蒂可代 。

病脅下素有痞 。 連在臍旁 。 痛引少腹 。 入陰筋者 。 此名臟結 。 死 。 （玉函 。 脈經 。 病下 。 有者若二字 。 入陰筋 。 作入陰挾陰筋 。 ）

〔程〕其人脅下素有痞積 。 陰邪之伏里者 。 根柢深且固也 。 今因新得傷寒 。 未察其陰經之痞 。 誤行攻下 。 致邪氣入里 。 與宿積相互 。 使臟之真氣 。 結而不通 。 因連在臍旁 。 痛引少腹入陰筋 。 故名臟結 。 蓋痞為陰邪 。 而臍旁 。 陰分也 。 在臟為陰 。 以陰邪結於陰經之臟 。 陽氣難開 。 至此而結勢已成 。 於法為死 。 〔錢〕其痛下引少腹 。 入厥陰而控引睪丸之陰筋者 。 此等臟結 。 以陰氣過極 。 陽氣竭絕 。 故曰死 。 〔錫〕上文論臟結 。 曰難治 。 曰不可攻 。 此復論臟結之死症 。 以見臟結可生 。 而亦可死也 。

傷寒若吐若下後 。 七八日不解 。 熱結在裡 。 表裡俱熱 。 時時惡風 。 大渴 。 舌上乾燥而煩 。 欲飲水數升者 。 白虎加人參湯主之 。 （白虎加人參湯 。 脈經 。 千金 。 千金翼作白虎湯 。 傷寒下 。 成本 。 有病字 。 ）

〔成〕若吐若下後七八日 。 則當解 。 復不解而熱結在裡 。 表熱者 。 身熱也 。 裡熱者 。 內熱也 。 本因吐下後 。 邪氣乘虛內陷為結熱 。 若無表熱 。 而純為裡熱 。 則邪熱結而為實 。 此以表熱未罷 。 時時惡風 。 若邪氣純在表 。 則惡風無時 。 若邪氣純在裡 。 則更不惡風 。 以時時惡風 。 知表裡俱有熱也 。 邪熱結而為實者 。 則無大渴 。 邪熱散漫則渴 。 今雖熱結在裡 。 表裡俱熱 。 未為結實 。 邪氣散漫 。 熏蒸焦膈 。 故大渴 。 舌上乾燥而煩 。 欲飲水數升 。 與白虎加人參湯 。 散熱生津 。 〔錢〕大渴舌上乾燥而煩 。 欲飲水數升 。 則裡熱甚於表熱矣 。 謂之表熱者 。 乃熱邪已結於裡 。 非尚有表邪也 。 因裡熱太甚 。 其氣騰達於外 。 故表間亦熱 。 即陽明篇所謂蒸蒸發熱 。 自內達外之熱也 。 〔汪〕時時惡風者 。 乃熱極汗多 。 不能收攝 。 腠理疏 。 以故時時惡風也 。 裡熱 。 則胃腑中燥熱 。 以故大渴 。 舌上乾燥而煩 。 欲飲水數升 。 此因吐下之後 。 胃氣虛 。 內亡津液 。 以故燥渴甚極也 。 〔周〕口至干 。 舌至燥 。 無津液極矣 。 能生津液 。 而神速者 。 莫若人參 。 故加之 。

案金鑑云 。 傷寒二字之下 。 當有若汗二字 。 蓋發汗較吐下 。 更傷津液為多也 。 時時惡風 。 當是時汗惡風 。 若非汗字 。 則時時惡風 。 是表不解 。 白虎湯在所禁也 。 論中謂發熱無汗 。 表不解者 。 不可與白虎湯 。 渴欲飲水 。 無表證者 。 白虎加人參湯主之 。 讀者細玩經文自知 。 此說難從 。 柯氏云 。 當汗不汗 。 反行吐下 。 是治之逆也 。 吐則津液亡於上 。 下得津液亡於下 。 是也 。

傷寒類方曰 。 胃液已盡 。 不在經 。 不在腑 。 亦非若承氣症之有實邪 。 因胃口津液枯竭 。 內火如焚 。 欲引水自救 。 故其證如此 。 與熱邪在腑者迥別 。

外臺秘要 。 仲景傷寒論 。 療傷寒汗出 。 惡寒身熱 。 大渴不止 。 欲飲水一二斗者 。 白虎加人參湯主之 。 。 此條 。 本經不載 。 姑附存於此 。

白虎加人參湯方

知母（六兩）　石膏（一斤碎）　人參（二兩 。 上篇 。 玉函 。 作三兩）　甘草（二兩炙）　粳米（六兩）

上五味 。 以水一斗 。 煮米熟 。 湯成去滓 。 溫服一升 。 日三服 。 此方 。 立夏後立秋前乃可服 。 立秋後不可服 。 正月二月三月尚凜冷 。 亦不可與服之 。 與之則嘔利而腹痛 。 諸亡血虛家 。 亦不可與 。 得之則腹痛利者 。 但可溫之當愈 。 （玉函 。 作春三月病常苦裡冷 。 案此方 。 已見太陽上篇 。 而無此方立夏以下六十二字 。 故再舉於斯 。 此六十二字 。 疑是後人所添 。 而玉函 。 千金 。 及翼方 。 外臺秘要 。 並有之 。 故不可妄刪 。 姑存其舊耳 。 ）

內臺方議 。 問曰 。 活人書云 。 白虎湯 。 惟夏至發可用 。 何耶 。 答曰 。 非也 。 古人一方對一證 。 若嚴冬之時 。 果有白虎湯證 。 安得不用石膏 。 盛夏之時 。 果有真武湯證 。 安得不用附子 。 若老人可下 。 豈得不用硝黃 。 壯人可溫 。 豈得不用姜附 。 此乃合用者必需之 。 若是不合用者 。 強而用之 。 不問四時 。 皆能為害也 。

汪氏引徐春沂云 。 立夏後云云 。 疑是後人所加 。

張氏傷寒百問經絡圖曰 。 白虎加人參 。 名化斑湯 。 出異書 。

傷寒無大熱 。 口燥渴 。 心煩背微惡寒者 。 白虎加人參湯主之 。 （玉函 。 心 。 作而 。 千金 。 及翼 。 外臺 。 作白虎湯 。 ）

〔鑑〕傷寒身無大熱 。 不煩不渴 。 口中和 。 背惡寒 。 附子湯主之者 。 屬少陰病也 。 今傷寒身無大熱 。 知熱漸去表入里也 。 口燥渴心煩 。 知熱已入陽明也 。 雖有背微惡寒一證 。 似乎少陰 。 但少陰證口中和 。 今口燥渴 。 是口中不和也 。 背惡寒 。 非陽虛 。 惡寒乃陽明內熱 。 熏蒸於背 。 汗出肌疏 。 故微惡之也 。 主白虎湯 。 以直走陽明 。 大清其熱 。 加人參者 。 蓋有意以顧肌疏也 。 〔錢〕此條之背惡寒 。 口燥渴而心煩者 。 乃內熱生外寒也 。 非口中和之背惡寒 。 可比擬而論也 。 〔汪〕內蒸熱而表必多汗 。 以故惡寒 。 與上條惡風之義相同 。

案背惡寒 。 成氏以為表邪未盡 。 程氏以為陽虛 。 並非也 。 傷寒類方曰 。 此亦虛燥之症 。 微惡寒 。 謂雖惡寒而甚微 。 又周身不寒 。 寒獨在背 。 知外邪已解若大惡寒 。 則不得用此湯矣 。

傷寒脈浮 。 發熱無汗 。 其表不解 。 不可與白虎湯 。 渴欲飲水 。 無表證者 。 白虎加人參湯主之 。 （解下 。 成本 。 玉函 。 外臺 。 有者字 。 千金 。 及翼 。 外臺 。 作白虎湯 。 ）

〔魏〕脈浮而不至於滑 。 則熱未變而深入 。 正發熱無汗 。 表證顯然如此 。 不可與白虎湯 。 徒傷胃氣 。 言當於麻黃湯 。 大青龍 。 桂枝二越婢一之間 。 求治法也 。 如其人渴欲飲水 。 與之水 。 果能飲者 。 是表邪變熱 。 已深入矣 。 再診脈無浮緩浮緊之表脈 。 審證無頭身疼痛 。 發熱無汗之表證 。 即用白虎加人參 。 補中益氣 。 止其燥渴 。 〔錢〕若渴欲飲水 。 則知邪熱已入陽明之裡 。 胃中之津液枯燥矣 。 然猶必審其無表證者 。 方以白虎湯 。 解其煩熱 。 又加人參 。 以救其津液也 。

太陽少陽並病 。 心下硬 。 頸項強而眩者 。 當刺大椎肺俞肝俞 。 慎勿下之 。 （玉函 。 太陽下 。 有與字 。 硬 。 作痞堅二字 。 大椎下 。 有一間二字 。 成本 。 無肝俞二字 。 考註文 。 系脫文 。 ）

〔成〕心下痞硬而眩者 。 少陽也 。 頸項強者 。 太陽也 。 刺大椎肺俞 。 以瀉太陽之邪 。 而以太陽脈下項挾脊 。 故爾 。 肝俞以瀉少陽之邪 。 以膽為肝之腑故爾 。 太陽為在表 。 少陽為在裡 。 明是半表半裡證 。 前第八證云 。 不可發汗 。 發汗則譫語 。 是發汗攻太陽之邪 。 少陽之邪 。 益甚於胃 。 以發譫語 。 此云慎勿下之 。 攻少陽之邪 。 太陽之邪 。 乘虛入里 。 必作結胸 。 經曰 。 太陽少陽並病 。 而反下之成結胸 。 〔方〕頸項 。 亦頭項之互詞 。 前條言眩冒 。 此有眩無冒 。 差互詳略耳 。 〔汪〕大椎一穴 。 實合太少而齊瀉 。 諸家注皆不明用針之理 。 竟置大椎而不論 。 大誤之極 。

太陽與少陽合病 。 自下利者 。 與黃芩湯 。 若嘔者 。 黃芩加半夏生薑湯主之 。

〔成〕太陽陽明合病自下利 。 為在表 。 當與葛根湯發汗 。 陽明少陽合病自下利 。 為在裡 。 可與承氣湯下之 。 此太陽少陽合病自下利 。 為在半表半裡 。 非汗下所宜 。 故與黃芩湯 。 以和解半表半裡之邪 。 嘔者 。 胃氣逆也 。 故加半夏生薑 。 以散逆氣 。 〔錢〕太少兩陽經之證 。 並見而為合病 。 太陽雖在表 。 而少陽逼處於里 。 已為半表半裡 。 以兩經之熱邪內攻 。 令胃中之水穀下奔 。 故自下利 。 〔汪〕太少合病 。 而至自利 。 則在表之寒邪 。 悉鬱而為裡熱矣 。 裡熱不實 。 故與黃芩湯以清熱益陰 。 使裡熱清而陰氣得復 。 斯在表之陽熱自解 。 所以此條病 。 不但太陽桂枝 。 在所當禁 。 並少陽柴胡 。 亦不須用也 。 〔鑑〕太陽與少陽合病 。 謂太陽發熱頭痛 。 或口苦咽乾目眩 。 或胸滿 。 脈或大而弦也 。 若表邪盛 。 肢節煩疼 。 則宜與柴胡桂枝湯 。 兩解其表矣 。 今裡熱盛 。 而自下利 。 則當與黃芩湯清之 。 以和其里也 。

案此條證 。 張璐周禹載 。 以為溫病 。 魏氏駁之 。 是也 。

醫方集解曰 。 合病者 。 謂有太陽症之身熱頭痛脊強 。 又有少陽症之耳聾脅痛 。 嘔而口苦 。 寒熱往來也 。 自利者 。 不因攻下 。 而泄瀉也 。 自利 。 固多可溫 。 然腸胃有積結 。 與下焦客熱 。 又非溫劑所能止 。 或分利之 。 或攻泄之可也 。

黃芩湯方

黃芩（三兩 。 玉函 。 作二兩 。 ）　芍藥（二兩）　甘草（二兩炙）　大棗（十二枚擘）

上四味 。 以水一斗 。 煮取三升 。 去滓 。 溫服一升 。 日再 。 夜一服 。 （成本 。 一服下 。 有若嘔者 。 加半夏半升 。 生薑三兩 。 十二字 。 而無黃芩加半夏生薑湯方 。 成本 。 第十卷 。 生薑一兩半）

黃芩加半夏生薑湯方

黃芩（三兩）　芍藥（二兩）　甘草（二兩炙）　大棗（十二枚擘）　半夏（半升洗）　生薑（一兩半一方三兩切）

上六味 。 以水一斗 。 煮取三升 。 去滓 。 溫服一升 。 日再 。 夜一服 。

〔汪〕此小柴胡加減方也 。 熱不在半表 。 已入半里 。 故以黃芩主之 。 雖非胃實 。 亦非胃虛 。 故不須人參補中也 。 〔錢〕黃芩撤其熱 。 而以芍藥斂其陰 。 甘草大棗 。 和中而緩其津液之下奔也 。 若嘔者 。 是邪不下走而上逆 。 邪在胃口 。 胸中氣逆而為嘔也 。 故加半夏之辛滑 。 生薑之辛散 。 為蠲飲治嘔之專劑也 。 〔徐〕因此而推廣之 。 凡雜證因里未和而下利者 。 黃芩湯可為萬世之主方矣 。

玉函經 。 黃芩人參湯方 。 黃芩 。 人參 。 桂枝 。 乾薑 。 各二兩 。 半夏半升 。 大棗十二枚 。 上六味 。 以水七升 。 煮取二升 。 去滓 。 分溫再服 。 。 此方無治證 。 蓋與黃連湯略同 。 （此方 。 外臺 。 名黃芩湯 。 治乾嘔下利 。 ）

醫方集解曰 。 昂案二經合病 。 何以不用二經之藥 。 益合病而兼下利 。 是陽邪入里 。 則所重者在裡 。 故用黃芩 。 以徹其熱 。 而以甘芍大棗 。 和其太陰 。 使裡氣和 。 則外證自解 。 和解之法 。 非一端也 。 仲景之書 。 一字不苟 。 此證單言下利 。 故此方亦單治下利 。 機要用之 。 治熱痢腹痛 。 更名黃芩芍藥湯 。 又加木香檳榔大黃黃連當歸官桂 。 更名芍藥湯 。 治下痢 。 仲景此方 。 遂為萬世治痢之祖矣 。 本方除大棗 。 名黃芩芍藥湯 。 治火升鼻衄 。 及熱痢 。 （出活人書 。 ）黃芩加半夏生薑湯 。 亦治膽腑發咳 。 嘔苦水 。 如膽汁 。

傷寒胸中有熱 。 胃中有邪氣 。 腹中痛欲嘔吐者 。 黃連湯主之 。

〔成〕此傷寒邪氣傳裡 。 而為下寒上熱也 。 胃中有邪氣 。 使陰陽不交 。 陰不得升 。 而獨治於下 。 為下寒 。 腹中痛 。 陽不得降 。 而獨治於上 。 為胸中熱欲嘔吐 。 與黃連湯 。 升降陰陽之氣 。 〔程〕此等證 。 皆本氣所生之寒熱 。 無關於表 。 故著二有字 。 〔鑑〕傷寒未解 。 欲嘔吐者 。 胸中有熱邪上逆也 。 腹中痛者 。 胃中有寒邪內攻也 。 此熱邪在胸 。 寒邪在胃 。 陰陽之氣不和 。 失其升降之常 。 故用黃連湯 。 寒溫互用 。 甘苦並施 。 以調理陰陽 。 而和解之也 。 傷寒邪氣入里 。 因人臟氣素有之寒熱而化 。 此則隨胃中有寒 。 胸中有熱而化 。 腹中痛欲嘔吐 。 故以是方主之 。 〔汪〕條辨尚論篇 。 皆以風寒二邪 。 分陰陽寒熱 。 殊不知風之初來 。 未必非寒 。 寒之既入 。 亦能成熱 。 不可拘也 。

病源候論 。 冷熱不調候曰 。 夫人營衛不調 。 致令陰陽痞塞 。 陽並於上則上熱 。 陰並於下則下冷 。 上焦有熱 。 或喉口生瘡 。 胸膈煩滿 。 下焦有冷 。 則腹脹腸鳴 。 絞痛泄利 。

宣明論曰 。 腹痛欲嘔吐者 。 上熱下寒也 。 以陽不得降 。 而胸熱欲嘔 。 陰不得升 。 而下寒腹痛 。 是升降失常也 。

黃連湯方

黃連（三兩 。 玉函 。 作二兩 。 ）　甘草（三兩炙 。 玉函 。 作一兩 。 ）　乾薑（三兩 。 玉函 。 作一兩 。 ）　桂枝（三兩去皮 。 玉函 。 作二兩 。 ）　人參（二兩 。 千金翼 。 作三兩 。 ）　大棗（十二枚擘）　半夏（半升洗 。 玉函 。 作五合 。 ）

上七味 。 以水一斗 。 煮取六升 。 去滓 。 溫服 。 晝三夜二 。 疑非仲景方 。 （成本 。 作溫服一升 。 日三服 。 夜二服 。 無疑非仲景方五字 。 玉函亦無 。 ）

〔鑑〕君黃連 。 以清胸中之熱 。 臣乾薑 。 以溫胃中之寒 。 半夏降逆 。 佐黃連嘔吐可止 。 人參補中 。 佐乾薑腹痛可除 。 桂枝所以安外 。 大棗所以培中也 。 然此湯寒溫不一 。 甘苦並投 。 故必加甘草 。 協和諸藥 。 此為陰陽相格 。 寒熱並施之治法也 。 〔柯〕此與瀉心湯大同 。 而不名瀉心者 。 以胸中素有之熱 。 而非寒熱相結於心下也 。 看其君臣更換處 。 大有分寸 。

傷寒類方曰 。 即半夏瀉心湯 。 去黃芩 。 加桂枝 。 諸瀉心之法 。 皆治心胃之間 。 寒熱不調 。 全屬裡症 。 此方以黃芩易桂枝 。 去瀉心之名 。 而曰黃連湯 。 乃表邪尚有一分未盡 。 胃中邪氣 。 尚當外達 。 故加桂枝一味 。 以和表裡 。 則意無不到矣 。

傷寒八九日 。 風濕相搏 。 身體疼煩 。 不能自轉側 。 不嘔不渴 。 脈浮虛而澀者 。 桂枝附子湯主之 。 若其人大便硬 。 （【原注】一云 。 臍下心下硬 。 ）小便自利者 。 去桂加白朮湯主之 。 （疼煩 。 成本 。 作煩疼 。 脈經 。 作疼痛 。 不渴下 。 外臺 。 有下之二字 。 千金翼 。 有下已二字 。 去桂加白朮湯 。 玉函 。 脈經 。 千金翼 。 作朮附子湯 。 成本 。 桂下 。 有枝字 。 ）

〔鑑〕傷寒八九日 。 不嘔不渴 。 是無傷寒里病之證也 。 脈浮虛澀 。 是無傷寒表病之脈也 。 脈浮虛 。 主在表虛風也 。 澀者 。 主在經寒濕也 。 身體疼煩 。 屬風也 。 不能轉側 。 屬濕也 。 乃風濕相搏之證 。 非傷寒也 。 與桂子附子湯 。 溫散其風濕 。 使從表而解也 。 若脈浮實者 。 則又當以麻黃加朮湯 。 大發其風濕也 。 如其人有是證 。 雖大便硬 。 小便自利 。 而不議下者 。 以其非邪熱入里之硬 。 乃風燥濕去之硬 。 故仍以桂枝附子湯 。 去桂枝 。 以大便硬 。 小便自利 。 不欲其發汗 。 再奪津液也 。 加白朮 。 以身重著濕在肉分 。 用以佐附子 。 逐濕氣於肌也 。

程林金匱直解曰 。 風淫所勝 。 則身煩疼 。 濕淫所勝 。 則身體難轉側 。 風濕相搏於營衛之間 。 不幹於裡 。 故不嘔不渴也 。 脈浮為風 。 澀為濕 。 以其脈近於虛 。 故用桂枝附子湯 。 溫經以散風濕 。 小便利者 。 大便必硬 。 桂枝近於解肌 。 恐大汗 。 故去之 。 白朮去肌濕 。 不妨乎內 。 故加之 。

內臺方議曰 。 問曰 。 此書皆是傷寒之法 。 又兼此風濕之證雜之 。 何耶 。 答曰 。 此人先有濕氣 。 因傷中風寒 。 合而成此證 。 以此添入傷寒法中 。 昔自祖師張仲景開化以來 。 此風濕暍風溫濕溫等證 。 皆在金鏡外臺法中 。 因三國混亂 。 書多亡失 。 外臺之書 。 流蕩不全 。 因王叔和得傷寒 。 足六經之法 。 集成傷寒論 。 間得風濕數篇 。 雜入此中 。 故曰痓濕暍三種 。 宜應別論 。 惟得正傳者方知之 。

案相搏之搏 。 方氏改作摶 。 注云 。 摶 。 掜聚也 。 言風與濕 。 掜合團聚 。 共為一家之病也 。 此說非也 。 蓋搏 。 薄同 。 王冰平人氣象論注 。 引辨脈 。 陰陽相搏名曰動 。 作相薄 。 可以證也 。

桂枝附子湯方

桂枝（四兩去皮）　附子（三枚炮去皮破 。 成本 。 破八片 。 錢本 。 作二枚）　生薑（三兩切）　大棗（十二枚擘）　甘草（二兩炙）

上五味 。 以水六升 。 煮取二升 。 去滓 。 分溫三服 。

去桂加白朮湯方（ 。 金匱白朮附子湯 。 即是 。 玉函 。 名朮附湯 。 金鑑 。 作桂枝附子去桂枝加白朮湯 。 ）

附子（三枚炮去皮破）　白朮（四兩）　生薑（三兩切 。 玉函 。 作二兩 。 ）　甘草（二兩炙 。 玉函 。 作三兩 。 ）　大棗（十二枚擘 。 玉函 。 作十五枚 。 ）

上五味 。 以水六升 。 煮取二升 。 去滓 。 分溫三服 。 初一服 。 其人身如痹 。 半日許復服之 。 三服都盡 。 其人如冒狀 。 勿怪 。 此以附子術 。 並走皮內 。 逐水氣未得除 。 故使之耳 。 法當加桂四兩 。 此本一方二法 。 以大便硬 。 小便自利 。 去桂也 。 以大便不硬 。 小便不利 。 當加桂 。 附子三枚 。 恐多也 。 虛弱家及產婦 。 宜減服之 。 （去桂加白朮湯 。 金匱 。 用附子一枚 。 白朮二兩 。 生薑甘草各一兩 。 大棗六枚 。 水六升 。 作三升 。 二升 。 作一升 。 外臺 。 引仲景傷寒論 。 本云附子一枚 。 今加之二枚 。 名附子湯 。 又云 。 此二方 。 但治風濕 。 非治傷寒也 。 ）

〔徐〕是風濕相搏 。 以不頭疼 。 不嘔渴 。 知風濕之邪 。 不在表 。 不在裡 。 而在軀殼 。 然其原因於寒 。 幾於風寒濕合而為痹矣 。 桂枝湯 。 本屬陽劑 。 而芍藥非寒濕證所宜 。 故易以附子之辛熱 。 多至三枚 。 從桂枝之後 。 為純陽剛劑 。 以開凝結之陰邪 。 然脈不單澀而浮虛 。 先見是濕少而風多也 。 故藉一附子 。 而迅掃有餘 。 否則又宜去桂枝加朮湯 。 驅濕為主矣 。

吳儀洛方論曰 。 此即桂枝去芍藥加附子湯 。 又加附子二枚 。 又即後條之甘草附子湯 。 以薑棗易術之變制也 。 汪氏云 。 若其人大便硬 。 小便自利者 。 後條辨云 。 此濕雖盛而津液自虛也 。 於上湯中 。 去桂 。 以其能走津液 。 加朮 。 以其能生津液 。 或問云 。 小便利 。 則濕去矣 。 何以猶言濕盛 。 余答云 。 濕熱鬱於裡 。 則小便不利 。 寒濕搏於經 。 則小便自利 。 又有昧理者云 。 大便溏 。 宜加白朮 。 殊不知白朮為脾家主藥 。 後條辨云 。 燥濕以之 。 滋液亦以之 。

直指方帶下論云 。 經曰 。 衛氣者所以溫分肉 。 充皮膚 。 肥腠理 。 司開闔 。 衛氣若虛 。 則分肉不溫 。 皮膚不充 。 腠理不肥 。 而開闔失其司耳 。 況胃為血海 。 水液會焉 。 胃者中央之土 。 又所以主肌肉 。 而約血水也 。 衛氣與胃氣俱虛 。 則肌弱而膚空 。 血之與水 。 不能約制 。 是以涓涓漏卮 。 休作無時 。 而不暫停矣 。 然則封之止之 。 其可不加意於固衛厚脾之劑乎 。 此桂枝附子湯 。 以之固衛 。 而人參白朮茯苓草果丁香木香以之厚脾 。 二者俱不可闕也 。

風濕相搏 。 骨節疼煩 。 掣痛不得屈伸 。 近之則痛劇 。 汗出短氣 。 小便不利 。 惡風不欲去衣 。 或身微腫者 。 甘草附子湯主之 。 （疼煩 。 成本 。 作煩疼 。 是 。 ）

〔喻〕此條復互上條之意 。 而辨其症之較重者 。 痛不可近 。 汗出短氣 。 惡風不欲去衣 。 小便不利 。 或身微腫 。 正相搏之最劇處 。 〔錢〕掣痛者 。 謂筋骨肢節抽掣疼痛也 。 不得屈伸 。 寒濕之邪 。 流著於筋骨肢節之間 。 故拘攣不得屈伸也 。 近之則痛劇者 。 即煩疼之甚也 。 疼而煩甚 。 人近之則聲步皆畏 。 如動觸之而其痛愈劇也 。 汗出 。 即中風汗自出也 。 短氣 。 邪在胸膈 。 而氣不得伸也 。 小便不利 。 寒濕在中 。 清濁不得升降 。 下焦真陽之氣化不行也 。 惡風不欲去衣 。 風邪在表也 。 或微腫者 。 濕淫肌肉 。 經所謂濕傷肉也 。 風邪寒濕 。 搏聚而不散 。 故以甘草附子湯主之 。 〔方〕或 。 未定之詞 。 身微腫 。 濕外薄也 。 不外薄則不腫 。 故曰或也 。 〔程〕以上二條 。 雖云風濕相搏 。 其實各夾有一寒字在內 。 即三氣合而為痹之證也 。 邪留於筋骨之間 。 寒多則筋攣骨痛 。

甘草附子湯方

白朮（二兩 。 玉函 。 作三兩 。 ）　桂枝（四兩去皮）　附子（二枚炮去皮 。 汪 。 周 。 作破八片）　甘草（二兩炙 。 玉函 。 外臺 。 作三兩）

上四味 。 以水六升 。 煮取二升 。 去滓 。 溫服一升 。 日三服 。 初服得微汗則解 。 能食汗止 。 復煩者 。 將服五合 。 恐一升多者 。 宜服六七合為始 。 （玉函 。 二升 。 作三升 。 汗止 。 金匱 。 成本 。 作汗出 。 無將字 。 始 。 金匱 。 成本 。 作妙 。 千金翼 。 作愈 。 徐彬金匱論注 。 沈明宗編注 。 作佳 。 ）

〔徐〕此與桂枝附子湯證 。 同是風濕相搏 。 然彼以病淺寒多 。 故肢體為風濕所困 。 而患止軀殼之中 。 此則風濕兩勝 。 挾身中之陽氣 。 而奔逸為災 。 故骨節間 。 風入增勁 。 不能屈伸 。 大傷其衛 。 而汗出短氣惡風 。 水亦乘風作勢 。 而身微腫 。 其病勢方欲擾亂於肌表 。 與靜而困者不侔矣 。 〔吳〕此方用附子除濕溫經 。 桂枝祛風和營 。 術去濕實衛 。 甘草輔諸藥 。 而成斂散之功也 。 〔周〕此證較前條更重 。 且里已受傷 。 曷為反減去附子耶 。 前條風濕尚在外 。 在外者利其速去 。 此條風濕半入里 。 入里者妙在緩攻 。 仲景止恐附子多 。 則性猛且急 。 筋節之竅 。 未必驟開 。 風濕之邪 。 豈能托出 。 徒使汗大出 。 而邪不盡耳 。 君甘草也 。 欲其緩也 。 和中之力短 。 戀藥之用長也 。 此仲景所以前條用附子三枚者 。 分三服 。 此條止二枚者 。 初服五合 。 恐一升為多 。 宜服六七合 。 全是不欲盡劑之意 。 學者於仲景書有未解 。 即於本文中 。 求之自得矣 。 〔錢〕雖名之曰甘草附子湯 。 實用桂枝去芍藥湯 。 以汗解風邪 。 增入附子白朮 。 以驅寒燥濕也 。 〔汪〕後條辨云 。 以上三方 。 俱用附子者 。 以風傷衛而表陽已虛 。 加寒濕而里陰更勝 。 凡所見證 。 皆陽氣不充 。 故經絡關節得著濕 。 而衛陽愈虛耳 。 愚以此言 。 實發仲景奧義 。

案千金方 。 腳氣門 。 四物附子湯 。 即是 。 方後云 。 體腫者 。 加防己四兩 。 悸氣小便不利 。 加茯苓三兩 。 三因方 。 六物附子湯 。 即是 。

傷寒脈浮滑 。 此以表有熱 。 里有寒 。 白虎湯主之 。 （【原注】巨億等謹案前篇云 。 熱結在裡 。 表裡俱熱者 。 白虎湯主之 。 又云 。 其表不解 。 不可與白虎湯 。 此云脈浮滑 。 表有熱 。 里有寒者 。 必表裡字差矣 。 又陽明一證云 。 脈浮遲 。 表熱裡寒 。 四逆湯主之 。 又少陰一證云 。 裡寒外熱 。 通脈四逆湯主之 。 以此表裡自瘥 。 明矣 。 千金翼云 。 白通湯 。 非也 。 。 玉函 。 作傷寒脈浮滑 。 而表熱裡寒者 。 白通湯主之 。 舊云白通湯 。 一云白虎者恐非 。 注云 。 舊云以下 。 出叔和今考千金翼 。 作白虎湯 。 疑玉函誤矣 。 此字 。 玉函 。 作而 。 成本 。 無以字 。 程本 。 張本 。 作里有熱表有寒 。 蓋原於林億說也 。 柯氏 。 作表有熱里有邪 。 蓋原於成注 。 ）

〔鑑〕王三陽云 。 經文寒字 。 當邪字解 。 亦熱也 。 其說甚是 。 若是寒字 。 非白虎湯證矣 。 此言傷寒太陽證罷 。 邪傳陽明 。 表裡俱熱 。 而未成胃實之病也 。 脈浮滑者 。 浮為表有熱之脈 。 陽明表有熱 。 當發熱汗出 。 滑為里有熱之脈 。 陽明裡有熱 。 當煩渴引飲 。 故曰表有熱 。 里有熱也 。 此為陽明表裡俱熱之證 。 白虎乃解陽明表裡俱熱之藥 。 故主之也 。 不加人參者 。 以其未經汗吐下不虛也 。 〔錢〕若胃實而痛者 。 為有形之邪 。 當以承氣湯下之 。 此但外邪入里 。 為無形之熱邪 。 故用寒涼清肅之白虎湯 。 以解陽明胃腑之邪熱也 。

案此條諸說不一 。 成氏云 。 里有寒 。 有邪氣傳裡也 。 以邪未入腑 。 故止言寒 。 如瓜蒂散證云 。 胸上有寒者 。 是也 。 方氏云 。 里有寒者 。 里字非對表而稱 。 以熱之裡言 。 蓋傷寒之熱 。 本寒因也 。 故謂熱 。 里有寒 。 指熱之所以然者言也 。 喻氏云 。 里有寒者 。 傷寒傳入於裡 。 更增裡熱 。 但因起於寒 。 故推本而曰里有寒 。 程氏云 。 讀厥陰篇中 。 脈滑而厥者 。 里有熱也 。 白虎湯主之 。 則知此處表裡二字 。 為錯簡 。 里有熱 。 表有寒 。 亦是熱結在裡 。 郁住表氣於外 。 但較之時時惡風 。 背微惡寒者 。 少倏忽零星之狀 。 張氏亦改表有寒里有熱云 。 熱邪初乘肌表 。 表氣不能勝邪 。 其外反顯假寒 。 故言表有寒 。 而伏邪始發未盡 。 裡熱猶盛 。 故云里有熱 。 志聰云 。 此表有太陽之熱 。 里有癸水之寒 。 夫癸水雖寒 。 而與陽明相搏 。 則戊已化火 。 為陽熱有餘 。 故以白虎湯 。 清兩陽之熱 。 錫駒云 。 太陽之標熱在表 。 此表有熱也 。 太陽之本寒在裡 。 此里有寒也 。 凡傷於寒 。 則為病熱 。 故宜白虎湯主之 。 魏氏云 。 此里尚為經絡之裡 。 非臟腑之裡 。 亦如衛為表 。 營為里 。 非指臟腑而言也 。 錢氏云 。 白虎湯為表邪未解之所忌用 。 若云傷寒表有熱 。 固非所宜 。 而曰里有寒 。 尤所當忌 。 而仲景反以白虎湯主之 。 何也 。 以意推之 。 恐是先受之寒邪 。 已經入里 。 鬱而為熱 。 本屬寒因 。 故曰里有寒 。 邪既入里 。 已入陽明 。 發而為蒸蒸之熱 。 其熱自內達外 。 故曰表有熱 。 柯氏改寒作邪 。 云舊本作里有寒者誤 。 此雖表裡並言 。 而重在裡熱 。 所謂結熱在裡 。 表裡俱熱者也 。 以上諸說如此 。 特林氏程氏解 。 似義甚切當 。 其餘則含糊牽扭 。 難以適從 。 至其順文平穩 。 則金鑑為得 。 故姑揭其說爾 。

湯液本草 。 東垣云 。 胸中有寒者 。 瓜蒂散吐之 。 又表熱裡寒者 。 白虎湯主之 。 瓜蒂知母 。 味苦寒 。 而治胸中寒 。 又裡寒 。 何也 。 答曰 。 成無己注云 。 即傷寒 。 寒邪之毒 。 為熱病也 。 讀者要逆識之 。 如論語言亂臣十人 。 書言唯以亂民 。 其能而亂四方 。 亂 。 皆治也 。 乃治亂者也 。 故云亂臣亂四方也 。 仲景所言寒之一字 。 舉其初而言之 。 熱病在其中矣 。 若以寒為寒冷之冷 。 無復用苦寒之劑 。 兼言白虎 。 訂脈尺寸俱長 。 則熱可知矣 。

白虎湯方

知母（六兩）　石膏（一斤碎）　甘草（二兩炙）　粳米（六合）

上四味 。 以水一斗 。 煮米熟 。 湯成去滓 。 溫服一升 。 日三服 。 （外臺 。 作水一斗二升 。 煮取米熟 。 去米納藥 。 煮取六升 。 去滓 。 分六服 。 ）

〔柯〕陽明邪從熱化 。 故不惡寒而惡熱 。 熱蒸外越 。 故熱汗出 。 熱爍胃中 。 故渴欲飲水 。 邪盛而實 。 故脈滑 。 然猶在經 。 故兼浮也 。 蓋陽明屬胃 。 外主肌肉 。 雖內外大熱而未實 。 終非苦寒之味所宜也 。 石膏辛寒 。 辛能解肌熱 。 寒能勝胃火 。 寒能沉內 。 辛能走外 。 此味兩擅內外之能 。 故以為君 。 知母苦潤 。 苦以瀉火 。 潤以滋燥 。 故用為臣 。 甘草粳米 。 調和於中宮 。 且能土中瀉火 。 稼穡作甘 。 寒劑得之緩其寒 。 苦劑得之平其苦 。 使二味為佐 。 庶大寒大苦之品 。 無傷損脾胃之慮也 。 煮湯入胃 。 輸脾歸肺 。 水精四布 。 大煩大渴可除矣 。 白虎為西方金神 。 取以名湯者 。 秋金得令 。 而炎暑自解 。

傷寒明理論曰 。 白虎 。 西方金神也 。 應秋而歸肺 。 熱甚於內者 。 以寒下之 。 熱甚於外者 。 以涼解之 。 其有中外俱熱 。 內不得泄 。 外不得發者 。 非此湯則不能解也 。 夏熱秋涼 。 暑暍之氣 。 得秋而止 。 秋之令曰處暑 。 是湯以白虎名之 。 謂能止熱也 。

活人書化斑湯 。 治斑毒 。

於本方加葳蕤 。 用糯米 。 云 。 大抵發斑 。 不可用表藥 。 表虛里實 。 若發汗開泄 。 更增斑爛也 。 當用此湯 。

又曰 。 問兩脛逆冷 。 胸腹滿 。 多汗 。 頭目痛 。 苦妄言 。 此名濕溫病 。 苦兩脛逆冷 。 腹滿 。 又胸多汗 。 頭目痛 。 苦妄言 。 其脈陽濡而弱 。 陰小而急 。 治在太陰 。 不可發汗 。 汗出必不能言 。 耳聾不知痛所在 。 身青面色變 。 名曰重暍 。 如此死者 。 醫殺之耳 。 白虎加蒼朮湯 。

於本方 。 加蒼朮三兩 。 此方出傷寒微旨 。 亦仿金匱白虎加桂湯 。

和劑局方 。 白虎湯 。 治傷寒大汗出後 。 表證已解 。 心胸大煩渴欲飲水 。 及吐或下後 。 七八日邪毒不解 。 熱結在裡 。 表裡俱熱 。 時時惡風大渴 。 舌上乾燥而煩 。 欲飲水數升者 。 宜服之 。 又治夏月中暑毒 。 汗出惡寒 。 身熱而渴 。 醫學綱目曰 。 孫兆治一人自汗 。 兩足逆冷至膝下 。 腹滿不省人事 。 孫診六脈 。 小弱而急 。 問其所服藥 。 取視皆陰病藥也 。 孫曰 。 此非受病重 。 藥能重病耳 。 遂用五苓散白虎湯 。 十餘帖 。 病少蘇 。 再服痊愈 。 或問治法 。 孫曰 。 病人傷暑也 。 始則陽微厥 。 而脈小無力 。 醫謂陰病 。 遂誤藥 。 其病厥 。 用五苓散利小便 。 則腹減 。 白虎解利邪熱 。 則病愈 。 凡陰病脛冷 。 則臂亦冷 。 汝今脛冷 。 臂不冷 。 則非下厥上行 。 所以知是陽微厥也 。

又曰火喘 。 用本方 。 加栝蔞仁 。 枳殼 。 黃芩 。 神效 。 出初虞世 。 醫方選要 。 人參石膏湯 。 治膈消 。 上焦燥渴 。 不飲多食 。 於本方 。 加黃芩杏仁人參 。

活人大全 。 病在半表半裡 。 熱不退 。 脈尚浮洪者 。 當微表者 。 小柴胡湯 。 合本方和之 。

方脈正宗 。 治胃家實熱或嘈雜 。 消渴善飢 。 或齒痛 。

於本方 。 去粳米 。 加竹葉芍藥 。 （出本草匯言 。 ）

傷寒脈結代 。 心動悸 。 炙甘草湯主之 。 （心動悸 。 玉函 。 作心中驚悸 。 ）

〔鑑〕心動悸者 。 謂心下築築惕惕然 。 動而不自安也 。 若因汗下者 。 多虛 。 不因汗下者 。 多熱 。 欲飲水 。 小便不利者 。 屬飲 。 厥而下利者 。 屬寒 。 今病傷寒 。 不因汗下 。 而心動悸 。 又無飲熱寒虛之證 。 但據結代不足之陰脈 。 即主以炙甘草湯者 。 以其人平日血氣衰微 。 不任寒邪 。 故脈不能續行也 。 此時雖有傷寒之表未罷 。 亦在所不顧 。 總以補中生血復脈為急 。 通行營衛為主也 。

炙甘草湯方

甘草（四兩炙）　生薑（三兩切）　人參（二兩）　桂枝（三兩去皮）　生地黃（一斤 。 金匱 。 有酒洗字 。 千金翼 。 有切字 。 ）　大棗（三十枚擘 。 成本 。 玉函 。 作十二枚 。 ）　阿膠（二兩）　麥門冬（半升去心）　麻仁（半升 。 成本 。 作麻子仁義 。 ）

上九味 。 以清酒七升 。 水八升 。 先煮八味 。 取三升 。 去滓 。 納膠烊消盡 。 溫服一升 。 日三服 。 一名復脈湯 。

〔柯〕一百十三方 。 未有用及地黃麥冬者 。 恐亦叔和所附 。 然以二味 。 已載神農本經 。 為滋陰之上品 。 因傷寒一書 。 故置之不用耳 。 此或陽亢陰竭而然 。 復出補陰制陽之路 。 以開後學滋陰一法 。 生地黃麥冬阿膠滋陰 。 人參桂枝清酒以通脈 。 甘草薑棗 。 以和營衛 。 結代可和 。 而悸動可止矣 。 〔張〕津液枯槁之人 。 宜預防二便秘澀之虞 。 麥冬生地 。 溥滋膀胱之化源 。 麻仁阿膠 。 專主大腸之枯約 。 免致陰虛泉竭 。 火燥血枯 。 此仲景救陰退陽之妙法也 。

柯氏方論曰 。 仲景凡於不足之脈 。 陰弱者用芍藥以益陰 。 陽虛者用桂枝以通陽 。 甚則加人參以生脈 。 此以中虛脈結代 。 用生地黃為君 。 麥冬為臣 。 峻補真陰者 。 然地黃麥冬 。 味雖甘 。 而氣則寒 。 非發陳蕃秀之品 。 必得人參桂枝 。 以通陽脈 。 生薑大棗 。 以和營衛 。 阿膠補血 。 甘草之緩 。 不使速下 。 清酒之猛 。 捷於上行 。 內外調和 。 悸可寧而脈可復矣 。 酒七升 。 水八升 。 只取三升者 。 久煎之則氣不峻 。 此虛家用酒之法 。 且知地黃麥冬 。 得酒則良 。 此證當用酸棗仁 。 肺痿用麻子仁 。 可也 。 如無真阿膠 。 以龜板膠代之 。

案名醫別錄 。 甘草 。 通經脈 。 利血氣 。 證類本草 。 傷寒類要 。 治傷寒心悸 。 脈結代者 。 甘草二兩 。 水三升 。 煮一半 。 服七合 。 日一服 。 由是觀之 。 心悸脈結代 。 專主甘草 。 乃是取乎通經脈利血氣 。 此所以命方曰炙甘草湯也 。 諸家厝而不釋者何 。

千金翼 。 復脈湯 。 治虛勞不足 。 汗出而悶 。 脈結心悸 。 行動如常 。 不出百日 。 危急者二十一日死 。 越公楊素 。 因患失脈七日 。 服五劑而復 。

千金方 。 炙甘草湯 。 治肺痿涎唾多出血 。 心中溫溫液液者 。 （即本方 。 外臺秘要 。 引仲景傷寒論 。 主療並同 。 ）

衛生寶鑑 。 至元庚辰 。 六月中 。 許伯威五旬有四 。 中氣本弱 。 病傷寒 。 八九日 。 醫者見其熱甚 。 以涼劑下之 。 又食梨三四枚 。 傷脾胃 。 四肢冷 。 時昏憒 。 請予治之 。 診其脈 。 動而中止 。 有時自還 。 乃結脈也 。 亦心動悸 。 吃噫不絕 。 色青黃 。 精神減少 。 目不欲開 。 蜷臥惡人語 。 予以炙甘草湯治之 。 減生地黃 。 恐損陽氣 。 銼一兩 。 服之不效 。 再於市鋪 。 選嘗氣味厚者 。 再煎服之 。 其病減半 。 再服而愈 。 凡藥昆蟲草木 。 生之有地 。 根葉花實 。 採之有時 。 失其地性味少異 。 失其時氣味不全 。 又況新陳不同 。 精粗不等 。 倘不擇用 。 用之不效 。 醫之過也 。

張氏醫通曰 。 酒色過度 。 虛勞少血 。 津液內耗 。 心火自炎 。 致令燥熱乘肺 。 咯唾膿血 。 上氣涎潮 。 其嗽連續不已 。 加以邪客皮毛 。 入傷於肺 。 而自背得之尤速 。 當炙甘草湯 。 徐彬金匱論注曰 。 余妾曾病此 。 初時涎沫成碗 。 服過半月 。 痰少而愈 。 但最難吃 。 三四日內 。 猝無捷效耳 。

脈按之來緩 。 時一止復來者 。 名曰結 。 又脈來動而中止 。 更來小數 。 中有還者 。 反動 。 名曰結陰也 。 脈來動而中止 。 不能自還 。 因而復動者 。 名曰代陰也 。 得此脈者 。 必難治 。 （成本 。 緩下 。 有而字 。 無復動之者 。 玉函 。 無此條 。 ）

〔喻〕此段 。 本為結代二脈下注腳 。 〔方〕此承結代 。 而推言結陰代陰 。 以各皆詳辨其狀 。 與辨脈第九章意同 。 〔汪〕脈以指按之來 。 來者 。 滑伯仁云 。 自骨肉之分 。 而出於皮膚之際 。 氣之升者 。 是也 。 〔錢〕結者 。 邪結也 。 脈來停止暫歇之名 。 猶繩之有結也 。 凡物之貫於繩上者 。 遇結必礙 。 雖流走之甚者 。 亦必少有逗留 。 乃得過也 。 此因氣虛血澀 。 邪氣間隔於經脈之間耳 。 虛衰則氣力短淺 。 間隔則經絡阻礙 。 故不得快於流行而止歇也 。 動而中止者 。 非辨脈法中陰陽相搏之動也 。 謂緩脈正動之時 。 忽然中止 。 若有所遏而不得動也 。 更來小數者 。 言止後更勉強作小數 。 小數者 。 鬱而復伸之象也 。 小數之中 。 有脈還而反動者 。 名曰結陰 。 辨脈法云 。 陰盛則結 。 故謂之結陰也 。 代 。 替代也 。 氣血虛憊 。 真氣衰微 。 力不支給 。 如欲求代也 。 動而中止句 。 與結脈同 。 不能自還 。 因而復動者 。 前因中止之後 。 更來小數 。 隨即有還者反動 。 故可言自還 。 此則止而未即復動 。 若有不復再動之狀 。 故謂之不能自還 。 又略久復動 。 故曰因而復動 。 本從緩脈中來 。 為陰盛之脈 。 故謂之代陰也 。 上文雖云脈結代者 。 皆以炙甘草湯主之 。 然結為病脈 。 代為危候 。 故又有得此脈者 。 必難治句 。 以申明其義 。

案脈來動之動 。 周氏 。 柯氏 。 志聰 。 並以為陰陽相搏之動脈 。 非也 。

脈經曰 。 代脈來數 。 中止不能自還 。 因而復動 。 脈結者生 。 代者死 。

診家正眼曰 。 結脈之止 。 一止即來 。 代脈之止 。 良久方至 。 內經 。 以代脈之見 。 為臟氣衰微 。 脾氣脫絕之診也 。 惟傷寒心悸 。 懷胎三月 。 或七情太過 。 或跌僕重傷 。 及風家痛家 。 俱不忌 。 代脈未可斷其必死 。

案方氏云 。 本條結代 。 下文無代 。 而有代陰 。 中間疑漏代一節 。 金鑑云 。 脈按之來緩 。 時一止至 。 名曰結陰也 。 數語 。 文義不順 。 且前論促結之脈已明 。 當是衍文 。 二書所論如是 。 要之此條實可疑爾 。