卷二 ·《 傷寒論 》 陽明病釋二

陽明腑病 。 六腑皆稱為腑 。 三陽各自有腑 ， 而胃為六腑總司 ， 又獨得以腑稱也 ， 故曰腑病 。

問曰 ： 病有太陽陽明 ， 有正陽陽明 ， 有少陽陽明 ， 何謂也 ？ 答曰 ： 太陽陽明者 ， 脾約是也 。 正陽陽明者 ， 胃家實是也 。 少陽陽明者 ， 發汗利小便已 ， 胃中燥煩實 ， 大便難是也 。《 千金 》「 少陽 」 作 「 微陽 」。

此言其人未病時 ， 因津液之素虧而陽王者 ， 為巨陽 。 因病中發汗 、 利小便虧其津液而致陽王者 ， 為微陽 。 若其津液既非素虧 ， 又非誤治所虧 ， 而病邪入胃以致胃燥者 ， 為正陽 。 故所謂太陽者 ， 巨陽也 。 所謂少陽者 ， 微陽也 。 非三陽經之太陽少陽也 。

問曰 ： 何緣得陽明病 ？ 答曰 ： 太陽病 ， 發汗 ， 若下 ， 若利小便 ， 此亡津液 。 胃中乾燥 ， 因轉屬陽明 。 不更衣 、 內實 、 大便難者 ， 此名陽明也 。

此言病自太陽經傳來 ， 而有此巨陽 、 正陽 、 微陽之三種也 。 其不更衣者 ， 即巨陽陽明之脾約者是 。 其內實者 ， 即正陽陽明之胃家實者是 。 其大便難者 ， 即微陽陽明之大便難者是 。 知三者之皆自太陽來 ， 則知太陽之非曰太陽經 。 即 《 千金 》 之所以不曰少陽經者 ， 亦可明矣 。

太陽病 ， 寸緩關浮尺弱 ， 其人發熱汗出 ， 復惡寒 ， 不嘔 ， 但心下痞者 ， 此以醫下之故也 。 如其不下 ， 病人不惡寒而渴者 ， 此轉屬陽明也 。 小便數者 ， 大便必硬 ， 不更衣十日無所苦也 。

此言本太陽病 ， 脈證皆屬桂枝 。 一誤下 ， 而惡寒不渴者 ， 即一變而為渴不惡寒矣 。 不下 ， 謂下之而無所下 ， 即是素來之脾約 ， 雖不更衣 ， 非承氣證 。 故即至十日亦無所苦 。

病人煩熱 ， 汗出則解 ， 又如瘧狀 ， 日晡所發熱者 ， 屬陽明也 。

此言汗出後病已解 ， 而又往來寒熱如瘧狀 ， 發於日晡所者 ， 則是陽明王時 ， 故知其已屬陽明矣 。 如瘧 ， 本太陽病 ， 柴胡亦太陽方 。

趺陽脈浮而澀 ， 浮則胃氣強 ， 澀則小便數 ， 浮澀相搏 ， 大便則硬 ， 其脾為約 ， 麻仁丸主之 。

此言脾不為胃行津液 ， 故大便堅而脈亦為之澀也 。 溲數則腸本燥 ， 而為巨陽陽明也 ， 趺陽為胃脈 ， 在足跗上動脈應手處 。

陽明病 ， 發潮熱 ， 大便溏 ， 小便自可 ， 胸脅滿不去者 ， 小柴胡湯主之 。

陽明病 ， 脅下硬滿 ， 不大便而嘔 ， 舌上白苔者 ， 可與小柴胡湯 。 上焦得通 ， 津液得下 ， 胃氣因和 ， 身濈然而汗出解也 。

此其病亦當有如瘧狀 ， 而為微陽陽明也 。 苔白則病微 ， 大便或溏或否則病亦微 。 且不溏而嘔 ， 則其病在上不在下 ， 故但須和解 ， 即得汗愈 。

陽明病 ， 本自汗出 ， 醫更重發汗 。 病已瘥 ， 尚微煩不了了者 ， 此大便必硬故也 。 以亡津液 ， 胃中乾燥 ， 故令大便硬 。 當問其小便日幾行 ， 若本小便日三四行 ， 今日再行 ， 故知大便不久出 。 今為小便數如字少 ， 以津液當還入胃中 ， 故知不久必大便也 。

此言欲用下法時 ， 設有一不必下之證 ， 即不必輕言下也 。

脈陽微而汗出少者 ， 為自和也 。 汗出多者為太過 。 陽脈實 ， 因發其汗出多者 ， 亦為太過 。 太過為陽絕於里 ， 亡津液 ， 大便因硬也 。

脈浮而芤 ， 浮為陽 ， 芤為陰 ， 浮芤相搏 ， 胃氣生熱 ， 其陽則絕 。

此皆言陽之盛者 ， 甚而欲絕也 。 明乎大便之硬總由津液之傷 ， 而津液之傷總由陽盛之故 。 則欲保津液者 ， 不當使陽不盛乎 ？ 脈陽微即陽未盛 ， 為微陽 ， 故得自和 ， 非陽虛之謂 。 至芤脈之如蔥 ， 所謂中央空兩邊實者 ， 謂浮按其表一邊沉 ， 按其里一邊兩邊俱實 ， 正謂表裡俱實 ， 意亦不重在中空也 。 不然何以脈芤而陽盛如此耶 ？

病人不大便五六日 ， 繞臍痛 ， 煩躁發作有時者 ， 此有燥屎 ， 故使不大便也 。

此仲景特出 「 燥屎 」 二字 ， 令千萬世有治法也 。 五六日不大便 ， 而痛繞臍 ， 煩且躁 ， 即不是十日無所苦之不大便矣 。 病家於此 ， 須知燥屎為胃腑主證 。 凡潮熱譫語一步緊一步 ， 如後逐條云云者 ， 皆此燥屎為患 ， 為病人可生可死之關 ， 即當為病人求出死入生之路 。 病在陽明之經 ， 雖大不大 ， 一用芩 、 連 、 膏 ， 知即能化大為小 。 病到陽明之腑 ， 不危亦危 ， 非用硝 、 黃 、 枳 、 樸 ， 不能轉危為安 。 病應下 ， 下之安 ， 乃為穩當 。 勿轉認不敢下 ， 而致危者為穩當也 。

傷寒四五日 ， 脈沉而喘滿 。 沉為在裡 ， 而反發其汗 ， 津液越出 ， 大便為難 ， 表虛里實 ， 久則譫語 。

此言脈沉本以裡實之故 ， 發汗徒虛其表 ， 而其裡實則如故也 。 實之既久 ， 安得不譫語耶 ？ 譫語為燥屎確據 。

太陽病三日 ， 發汗不解 ， 蒸蒸發熱者 ， 屬胃也 。 調胃承氣湯主之 。

此言裡熱 ， 不同於表熱也 。 表熱之熱曰翕翕 ， 裡熱之熱曰蒸蒸 。 熱蒸於內 ， 已在汗後 ， 非發汗所能解矣 。 故宜調其胃 。

陽明病 ， 不吐不下 ， 心煩者 ， 可與調胃承氣湯 。 傷寒吐後腹滿者 ， 與調胃承氣湯 。

此言心煩腹滿 ， 皆為胃不和 ， 故無論吐不吐 ， 並宜調胃 。

太陽病 ， 若吐 、 若下 、 若發汗後 ， 微煩 ， 小便數 ， 大便因硬者 ， 與小承氣湯和之則愈 。

陽明病 ， 其人多汗 ， 以津液外出胃中燥 ， 大便必硬 。 硬則譫語 ， 小承氣湯主之 。 若一服譫語止 ， 更莫復服 。

此言汗吐下多致胃燥 。 胃燥者多作譫語 。 若譫語止 ， 則胃已得和而大便將行矣 ， 故不必再服 。

下利譫語者 ， 有燥屎也 。 宜小承氣湯 。

此可見下利者仍有燥屎 ， 即仍為當下之證勿疑 。

陽明病 ， 譫語 ， 有潮熱 ， 反不能食者 ， 胃中必有燥屎五六枚也 。 若能食者 ， 但硬耳 。 宜大承氣湯下之 。

此又以潮熱為燥屎確據也 。 五六枚 ， 以大腸回薄間所容之地計之 。 只此五六枚之燥屎 ， 已足令病即於危 。 則燥屎之為患豈不大哉 ！ 必求若 《 陽明脈解 》 所稱 「 棄衣登高 ， 逾垣上屋 ， 所上之處皆非其素所能也 」 者 ， 而後下之 ， 則所失已多矣 。「 宜大承氣 」 語意當在 「 能食 」 句上 。

二陽並病 ， 太陽證罷 ， 但發潮熱 ， 手足漐漐汗出 ， 大便難而譫語者 ， 下之則愈 ， 宜大承氣湯 。

此言汗在四肢而身無汗也 。 漐漐 ， 汗小而又不輟之貌 。 是為裡熱所蒸 ， 故仍潮熱譫語 ， 為承氣證 。

汗出譫語者 ， 以有燥屎在胃中 ， 此為風也 。 須下之 ， 過經乃可下之 。 下之若早 ， 語言必亂 ， 以表虛里實故也 。 下之則愈 ， 宜大承氣湯 。

此言下必審其遲早也 。 早則尚在表虛時 ， 至過經則必為裡實矣 。 仲景曰 ： 若欲作再經者 ， 針足陽明 ， 使經不傳則愈 ， 即謂過經則宜治胃也 。 病至此 ， 陽盛矣 。 叔和 《 序例 》 曰 ： 陽盛陰虛 ， 汗之則死 ， 下之則愈 ， 蓋謂陽實則陰被劫 ， 不撤其熱 ， 則陰日虛 。 故此之所謂陰虛者 ， 乃下之則愈之虛 ， 不是不可下之之虛也 。 苟非苦寒勝熱 ， 將何以瀉亢甚之陽而救垂絕之陰乎 ？ 胃風一證 ， 病家亦久無聞矣 。

病人小便不利 ， 大便乍難乍易 ， 時有微熱 ， 喘冒不能臥者 ， 有燥屎也 。 宜大承氣湯 。

此言大便雖有易時 ， 而喘冒至臥不安 ， 則胃大不和 ， 故知其仍有燥屎也 。 然在病家 ， 見有易時即不知其尚有燥屎 。 雖有明者 ， 其能為病家言仍當用承氣乎 ？ 此時一誤 ， 勢將無及 。 故在溫熱病中 ， 凡協熱而利 ， 與夫熱結旁流 ， 且更有膠閉而不為燥屎者 ， 皆不可不使病家知也 。

大下後 ， 六 、 七日不大便 ， 煩不解 ， 腹滿痛者 ， 有燥屎也 。 所以然者 ， 本有宿食故也 。 宜大承氣湯 。

此言未病時本有宿食 ， 宜先消導 。 乃不消導而遽下之 ， 則宿食仍不隨利減 。 過六 、 七日 ， 當復結 ， 所以煩滿亦不除也 。

陽明少陽合病 ， 必下利 。 其脈不負者 ， 順也 。 負者 ， 失也 。 互相剋賊名為負也 。 脈滑而數者 ， 有宿食也 ， 當下之 ， 宜大承氣湯 。

此亦請以戰喻之意 ， 故以勝負為言 。 胃氣有權 ， 則勝少陽 ， 負則木不剋土矣 。 亦猶少陰負趺陽為順 ， 少陰負則土能制水矣 。 脈得滑數 ， 即陽明不負之象 ， 且可為宿食之徵 ， 故不治木而治土 。

腹滿不減 ， 減不足言 ， 當下之 ， 宜大承氣湯 。

此言已下而腹尚滿 ， 必其下之不盡故也 ， 當更下之勿疑 。

傷寒若吐若下後不解 ， 不大便五 、 六日 ， 上至十餘日 。 日晡所發潮熱 ， 不惡寒 ， 獨語如見鬼狀 。 若劇者 ， 發則不識人 ， 循衣摸床 ， 惕而不安 ， 微喘直視 。 脈滑者生 ， 澀者死 。 微者但發熱 。 譫語者 ， 大承氣湯主之 。 若一服利 ， 止後服 。 脈滑之 「 滑 」 字遵 《 醫宗金鑑 》 改 。

此言下證悉具 ， 而有危殆之勢也 。 不識人 ， 如見鬼 ， 則神明內亂矣 。 然一服承氣尚可得生 ， 故此時非承氣不為功 。「 止後服 」 非僅止之 ， 而已接方之宜用何藥 ， 不賴有定識耶 ？

陽明病 ， 發熱汗多者 ， 急下之 ， 宜大承氣湯 。

發汗不解 ， 腹滿痛者 ， 急下之 ， 宜大承氣湯 。

傷寒六 、 七日 ， 目中不了了 ， 睛不和 ， 無表裡證 ， 大便難 ， 身微熱者 ， 此為實也 。 急下之 ， 宜大承氣湯 。

此總言陽明腑之宜下證也 。 有此數證 ， 即有急不可待之勢 ， 非於逐條所言外 ， 另有此三條之為急也 。「 無表裡證 」， 豈真無表裡證哉 ？ 病至目睛不和 ， 則神昏如醉 ， 幾無一證之可以指名矣 。 經曰 ： 熱病目不明 ， 熱不已者 ， 死危哉 。

少陰病 ， 二 、 三日不大便 ， 口燥咽乾者 ， 急下之 。 宜大承氣湯 。

少陰病 ， 六 、 七日腹脹不大便者 ， 急下之 。 宜大承氣湯 。

少陰病 ， 自利清水色純青 ， 心下必痛 ， 口乾舌燥者 ， 急下之 。 宜大承氣湯 。

此皆少陰溜腑之宜下者也 。 燥屎為下證 。 而自利清水其為色青 ， 青即黑也 ， 亦為下證 。 如見有少陰病之脈微欲寐 ， 而又口乾舌燥 ， 則腎水有立涸之勢 。 病至此 ， 下之則愈 ， 不下則危 ， 遲則雖下亦危 ， 不下必危矣 。 下法之當急如此 。

熱利下重者 ， 白頭翁湯主之 。 下利慾飲水者 ， 以有熱故也 。 白頭翁湯主之 。

此厥陰溜腑之宜下者也 。 凡後重必苦裡急 ， 亦當下之 。 而下其實與下其燥 ， 下法又各不同 。

傷寒噦而腹滿 ， 視其前後知何部不利 。 利之則愈 。

此太陰溜腑之宜下者也 。 腹滿不利 ， 則噦為熱噦 ， 而非冷噦 。 前指小便言 ， 後指大便言 。 如其不利在後 ， 亦宜下之 。

傷寒 ， 脈浮而緩 ， 手足溫 ， 是為系在太陰 。 太陰者 ， 身當發黃 。 若小便自利者 ， 不能發黃 。 至七 、 八日 ， 大便硬 ， 為陽明病也 。 傷寒轉系陽明者 ， 其人濈然微汗出也 。

此亦太陰溜腑之宜下者也 。 下之宜茵陳湯之類 。 經云 ： 脈諸緩者多熱 。

陽明病 ， 發熱汗出 ， 此為熱越 ， 不能發黃也 。 但頭汗出 ， 身無汗 ， 劑頸而還 ， 小便不利 ， 渴引水漿者 ， 此為淤熱在裡 ， 身必發黃 。 茵陳蒿湯主之 。

傷寒七 、 八日 ， 身黃如橘子色 ， 小便不利 ， 腹微滿者 ， 茵陳蒿湯主之 。

此言發黃之為病 ， 無論陽黃陰黃 ， 皆不外乎茵陳 。 而陽黃宜大黃 、 山梔 ， 陰黃即宜附子 、 乾薑 。 正不可誤 。

傷寒六 、 七日 ， 結胸熱實 ， 脈沉而緊 ， 心下痛 ， 按之如石硬者 ， 大陷胸湯主之 。 小結胸 ， 正在心下 ， 按之則痛 ， 脈浮滑者 ， 小陷胸湯主之 。

此言結胸有大小之別 。 其大者 ， 亦下證也 。 陽明之脈 ， 在經多浮 ， 在腑多沉 ， 其緊亦不是寒 。 太陽下早 ， 熱入而作結胸者即此證 。

陽明病 ， 其人喜忘者 ， 必有畜血 。 所以然者 ， 本有久瘀血 ， 故令喜忘 。 屎雖硬 ， 大便反易 ， 其色必黑 ， 宜抵當湯下之 。

此言畜血者亦為下證也 。 太陽所云 「 善忘如狂 ， 血證諦也 」 者 ， 即此證 。 諸血 ， 見血 。 畜血 ， 不見血 。 畜 ， 止也 。 猶止水也 。

陽明病 ， 下血譫語者 ， 此為熱入血室 。 但頭汗出者 ， 刺期門 ， 隨其實而瀉之 ， 濈然汗出則愈 。

此即協熱而便膿血也 。 熱入血室 ， 不獨是畜血一證 。

婦人中風 ， 發熱惡寒 ， 經水適來 ， 七 、 八日熱除而脈遲身涼 ， 胸脅下滿如結胸狀 ， 此為熱入血室 。 當刺期門 。

婦人中風 ， 七 、 八日續得寒熱發作有時 ， 經水適斷 ， 此為熱入血室 。 其血必結 ， 故使如瘧狀發作有時 ， 小柴胡湯主之 。

婦人傷寒 ， 發熱 ， 經水適來 ， 晝日明瞭 ， 暮則譫語 ， 如見鬼狀者 ， 此為熱入血室 。 無犯胃氣及上二焦 ， 必自愈 。

此言譫語之來路有不同也 。 熱入血室亦能譫語 ， 而病則不在胃家 ， 即非承氣之證 ， 故曰 ： 無犯胃氣 。 然則 《 外臺 》 所引 《 小品 》 犀角地黃湯正是對病之方矣 。 仲景於熱在血室必曰 ： 無犯胃氣 ， 則仲景於熱在胃氣亦必曰 ： 無犯血室可知 。 此余所以有犀角 、 膏 、 黃之辨也 。 沖為血海 ， 心經為血室主 ， 肝藏血亦名血室 。 期門穴 ， 肝之募也 。 男婦皆有此證 ， 而婦人尤易 。

夫實則譫語 ， 虛則鄭聲 。 鄭聲 ， 重語也 。 直視譫語喘滿者死 ， 下利者亦死 。

此條以邪未實之虛 ， 襯出邪氣盛之實 ， 不是謂體虛之虛也 。 譫語 ， 鄭聲 ， 其為熱證 ， 無甚分別 。 病至此不可謂不重矣 。 特未至於直視 ， 則其為譫語也 ， 尚不過呻吟之聲 ， 而不至於死 。 故此節所重 ， 專在 「 直視 」 一證 。 前人於 「 實 」 字 ， 既云堅滿燥實可下之邪 ， 則亦未始不以 「 實 」 字作 「 邪 」 字解矣 。 實既非體實之實 ， 則虛即非體虛之虛 ， 而亦非待補之虛可知 。 仲景於此 ， 特出 「 鄭聲 」 二字 ， 而又申之曰 ： 鄭聲 ， 重語也者 ， 以見如夢如囈之鄭聲 ， 僅為合目下垂之狀 。 不比妄言妄見之譫語 ， 必有張目上竄之形 。 所以下文兩 「 死 」 字不接在 「 鄭聲 」 下 ， 仍接在 「 譫語 」 下 。 豈不曰病不必以鄭聲死 ， 且未必以譫語死 ， 而惟直視者之譫語則死 ， 譫語而又喘滿則死 ， 直視喘滿而又為下利之譫語則亦死 。 此 《 內經 》 所以言 ： 虛則可治 ， 實則死也 。 喘為陽上脫 ， 利為陰下脫 。 胃居中土 ， 熱結於中 ， 不早清之 ， 任其劫津殆盡 ， 致陰陽交脫於上下 ， 直至無法可治 。 使能早用清法 ， 何至於此 。

發汗多 ， 若重發汗者 ， 亡其陽 。 譫語脈短者死 ， 脈自和者不死 。

此又以脈之短不短 ， 為譫語者決死生也 。 亡陽 ， 即亡津液之謂 。 汗而又汗 ， 以致脈短 ， 則津液已涸 ， 不可治矣 。 若脈不短 ， 雖至譫語尚可生也 。 安得不於脈未短時早為計乎 ？

得病二三日 ， 脈弱 ， 無太陽柴胡證 ， 煩躁 ， 心下硬 。 至四五日 ， 雖能食 ， 以小承氣湯少少與 ， 微和之 ， 令小安 。 至六日 ， 與承氣湯一升 。 若不大便六七日 ， 小便少者 ， 雖不能食 ， 但初頭硬後必溏 ， 未定成硬 ， 攻之必溏 ， 須小便利 ， 屎定硬 ， 乃可攻之 。 宜大承氣湯 。

陽明病 ， 脈遲 ， 雖汗出不惡寒者 ， 其身必重 。 短氣腹滿而喘 ， 有潮熱者 ， 此外欲解 ， 可攻裡也 。 手足濈然汗出者 ， 此大便已硬也 ， 大承氣湯主之 。 若汗多 ， 微發熱惡寒者 ， 外未解也 ， 其熱不潮 ， 未可與承氣湯 。 若腹大滿不通者 ， 可與小承氣湯 ， 微和胃氣 ， 勿令大泄下 。

陽明病 ， 潮熱 ， 大便微硬者 ， 可與大承氣湯 。 不硬者 ， 勿與之 。 若不大便六七日 ， 恐有燥屎 ， 欲知之句 ， 法少與小承氣湯 。 湯入句 ， 腹中轉失氣者 ， 此有燥屎 ， 乃可攻之 。 若不轉失氣者 ， 此但初頭硬 ， 後必溏 ， 不可攻之 ， 攻之必脹滿不能食也 。 欲飲水者 ， 與水則噦 。 其後發熱者 ， 必大便復硬而少也 。 以小承氣湯和之 。 不轉失氣者 ， 慎不可攻也 。 （一本 「 失 」 皆作 「 矢 」。 ）

陽明病 ， 譫語發潮熱 ， 脈滑而疾者 ， 小承氣湯主之 。 因與承氣湯一升 ， 腹中轉失氣者 ， 更服一升 。 若不轉失氣者 ， 勿更與之 。 明日不大便 ， 脈微澀者 ， 裡虛也 ， 為難治 ， 不可更與承氣湯 。

此數條許多斟酌 ， 總是教人用承氣既必於外之解否為辨 ， 而又必以不可更服為戒 。 蓋既不得於燥屎之未結而遽用之 ， 又必及其津液之未涸而即用之 。 若至津液已罄 ， 真氣果虛 ， 則承氣有不可再用者矣 。 余嘗謂 ： 但有一毫惡寒 ， 即不得施用下法 。 此即 「 外未解 」 之說也 。 又嘗謂 ： 病到此時 ， 並不得施用下法 。 此即 「 不可更與 」 之說也 。

傷寒嘔多 ， 雖有陽明證 ， 不可攻之 。

陽明病 ， 面合赤色 ， 不可攻之 。 攻之必發熱 ， 色黃 ， 小便不利 。

陽明病 ， 心下硬滿者 ， 不可攻之 。 攻之利遂不止者死 ， 利止者愈 。

陽明病 ， 下之 ， 心中懊憹而煩 ， 胃中有燥屎者 ， 可攻 。 腹微滿 ， 初頭硬後必溏 ， 不可攻之 。

陽明病 ， 自汗出 ， 若發汗 ， 小便自利 ， 此為津液內竭 。 大便雖硬 ， 不可攻之 。 當須自欲大便 ， 宜蜜煎導而通之 。 若土瓜根及與大豬膽汁 ， 皆可為導 。

此數條於可攻之外 ， 又垂不可攻之訓 。 總是教人於彼一面認得清楚 ， 則於此一面自識得堅決 。 此數條之所謂 「 不可攻 」 者 ， 正謂苟其不然 ， 則攻即不可緩耳 。 陽明經腑之病苟能用仲景之法 ， 雖瀕於危尚有得生者 。 況治之干早 ， 不使病大 ， 本不定即於危耶 。 余故曰 ： 陽明無死證 。

仲景 《 傷寒論 》 見 《 隋書 · 經籍志 》。 隋時必有定本 ， 惜無可考 。 今按成無己於原文 「 堅 」 字皆作 「 硬 」， 且於 「 欲作堅瘕 」 句改為 「 欲作固瘕 」， 於 「 堅者即愈 」 句改為 「 脈緊則愈 」， 疑皆避隋文帝諱 。 如曹憲之避煬帝諱 ， 而改 《 廣雅 》 為 《 博雅 》 也 。 已故晉王叔和 《 脈經 》 用 「 堅 」， 而唐孫思邈 《 千金翼 》 仍作 「 堅 」， 亦若 《 博雅 》 之返為 《 廣雅 》 也 。 可見聊攝所據 ， 尚是隋時原本 ， 是可貴矣 。