卷四 ·《 傷寒論 》 陽明病釋四

陽明腑病集釋

正陽明腑病者 ， 由表而傳裡 ， 由經而入腑也 。 張介賓

太陽經病多於腑病 ， 陽明則腑病多於經病 。 以經邪不能久留 ， 而腑邪常聚而不行也 。 尤在涇

脾約輕於大便難 ， 大便難輕於胃家實 。 蓋脾約便難 ， 每因津液素虧或施治失宜所致 。 若胃實則其人陽氣素盛 ， 胃有宿食 ， 即未經汗下 ， 而亦入胃成實也 。《 醫宗金鑑 》

已經汗下者 ， 為奪血致燥之陽明 ， 以滋燥為主 。 未經汗下者 ， 為熱盛致燥之陽明 ， 以攻熱為急 。 同上

古人登 厠 必更衣 。 不更衣者 ， 通為不大便 。 成無己

大便許攻 ， 小便不許利 ， 何也 ？ 攻大便則內熱除 ， 利小便則津液傷 。 王宇泰

十日不更衣而不用攻伐 ， 何也 ？ 以此非結熱 ， 雖不大便而無潮熱譫語 ， 當須審慎 ， 勿以日數久而輒為攻下也 。 張兼善

轉屬陽明者 ， 有內外之不同 。 太陽發汗不徹而轉屬陽明 ， 其病在外 。 不因發汗 ， 反自汗出而轉屬陽明 ， 其病在內 ， 則知陽明之轉屬有內外表里之異 。 張隱菴

如瘧者 ， 發作有時 ， 或日再發 ， 或日二三發 ， 邪氣微也 。 成無己

澀脈 ， 細而遲 ， 往來難且散 ， 或一止復來 。《 脈經 》

脾主為胃行津液者也 。 脾不能為胃行其津液 ， 故約其食物如一二彈丸 。 程知

潮熱屬陽明 ， 必於日晡時發 ， 乃為潮熱 。 若日三 、 五發者 ， 則是發熱 ， 非潮熱也 。 劉守真

申酉戌間獨熱 ， 余時不熱者為潮熱 。 方中行

舌者 ， 心之苗 ， 本紅而澤 。 傷寒三 、 四日 ， 舌上有膜白滑如苔 ， 甚者或燥 、 或澀 、 或黃 、 或黑 ， 是數者熱氣淺深之謂也 。 成無己

邪在表者 ， 舌尚無苔 。 熱邪傳裡 ， 津液搏結 ， 則舌生苔矣 。 同上

舌上白苔者 ， 熱未入胃也 。 若舌生黃苔 ， 則熱已入胃 。 甚則苔黑或生芒刺 ， 是腎水克心火 ， 此熱已極矣 。 張云岐

舌上苔黃 ， 熱氣客於胃中 。 舌上苔白 ， 熱氣客於胸中 ， 同上

肺為水母而主氣 。 肺燥則氣之留於胃者 ， 少輸於膀胱者多 。 肺氣浹於胃 ， 則胃中津液還入於胃 ， 而大便通矣 。 王樸莊

陽氣絕於里 ， 則津液竭 。 熱結於內 ， 故大便牢而不通 。《 病源 》

陽絕於里者 ， 胃中陽熱亢甚 ， 脾無陰氣以和之 ， 孤陽無偶 ， 不至燔灼竭絕不止也 。 趙以德

表陽隔絕於里 ， 不能外出 ， 即太陽陽熱之氣入於地中 ， 故陰津消亡而成便硬 。 張隱菴

陽絕 ， 即亡津液之互辭 。 故仲景於亡津液悉名無陽 。 喻嘉言

芤脈 ， 浮大而軟 ， 按之中央空兩邊實 。《 脈經 》

病人不大便五 、 六日 ， 則熱邪在裡 。 繞臍痛者 ， 入於胃 ， 下近於大腸也 。 張隱菴

臍者 ， 腹之中央 ， 內居大腸 。 繞臍而痛 ， 乃燥屎結於腸中欲出不出之狀 。 張令韶

躁者 ， 煩之極 ， 即臥不安之貌 。 陽明內實 ， 亦令如是 。 不必泥定躁屬少陰也 。 同上

陽明病 ， 若發汗則躁 ， 並此煩躁發作有時 ， 皆不宜汗而宜下者 。 呂𣗪村

煩者懊憹不眠 ， 躁則揚手擲足 。 煩輕而躁重 。 黃仲理

燥屎者 ， 胃中宿食 。 因胃熱而腸結 ， 燥丸之屎也 。 魏荔彤

燥屎之為害滋大 。 同上

表虛里實 ， 是外邪盡入於胃 。 方中行

表虛里實者 ， 即表和里病之意 。 尤在涇

發汗是胃燥之因 ， 便難是譫語之根 。 柯韻伯

蒸蒸發熱者 ， 言熱自內騰達於外 ， 猶炊蒸然 。 方中行

蒸蒸發熱者 ， 熱聚於內而氣蒸於外 ， 與太陽邪鬱於外而熱盛於表者不同 。 故彼宜解外 ， 而此宜清裡 。 尤在涇

諸病皆因於氣 。 穢物之不去 ， 由氣之不順也 。 故攻堅之劑必用氣分之藥 ， 因以承氣名湯 。 柯韻伯

葛根芩連湯主陽明之表 ， 三承氣湯主陽明之裡 。《 醫宗金鑑 》

下法皆為救陰而設 。 程郊倩

大黃盪滌蘊熱 ， 傷寒中要藥也 。 許知可

大煩者 ， 邪在表也 。 微煩者 ， 邪在裡也 。 成無己

胃中糟粕為邪所壅 ， 留滯於內 ， 其未成硬者或時得下 ， 其已成硬者終不得出 。 所以有下利者 ， 必知其仍有燥屎 ， 而仍當下也 。 汪苓友

仲景書中有單言潮熱者 ， 有單言譫語者 。 至潮熱譫語並見 ， 是熱之極重者矣 。 是當另列一款 ， 不僅與單言一款者同 。 沈芊綠

胃司納 ， 胃滿則不能容谷 。 腸司輸 ， 腸滿則不能化谷 。 若腸雖滿而胃尚虛 ， 則又能食 。 張令韶

二陽並病者 ， 太陽病氣俱已歸併於陽明 ， 無復有惡寒頭痛之表證也 。 陳修園

四肢為諸陽之本 ， 津液足而熱蒸之 ， 則周身汗出 。 津液不足而熱蒸之 ， 則手足濈然 。 成無己

四肢者 ， 諸陽之本 。 熱聚於胃 ， 則津液溢於手足 。 陶節庵

胃實諸證以手足汗出為可據 ， 而觀其潮熱尤為親切 ， 以其為陽明主時也 。 柯韻伯

表和里病 ， 汗之則死 ， 下之則愈 。 里和表病 ， 下之則死 ， 汗之則愈 。《 外臺秘要 》 引王叔和語 。《 千金 》 作 「 陽虛陰盛 」、「 陽盛陰虛 」， 意同 。

陽明病 ， 已離太陽八 、 九 ， 而尚有一 、 二在 ， 則猶當以下之太早為戒 ， 而防結胸與痞也 。 沈芊綠

風木之邪干於中土 ， 風燥而非熱燥 ， 故須待風邪盡歸胃中 ， 並於燥糞 ， 乃可下之 。 張令韶

大便為燥所壅塞 ， 其未堅結者或有時而並出 ， 故乍易 。 其極堅結者終滯於大腸之中 ， 故乍難 。 汪苓友

身大熱者 ， 表熱也 。 身微熱者 ， 裡熱也 。 成無己

喘冒至不能臥 ， 則有燥屎已的 。 林瀾

被下後 ， 六 、 七日不大便 ， 其煩不解 ， 腹滿而痛 ， 此為胃內有干糞挾宿食故也 。 或先患寒癖 ， 因有宿食 ， 又感於寒熱 ， 氣相搏 ， 故宿食不消 。《 病源 》

太陽少陽合病 ， 下利半表半裡居多 ， 故以黃芩湯和之 。 太陽陽明合病 ， 下利表證居多 ， 故以葛根湯發之 。 陽明少陽合病 ， 下利里證居多 ， 故以大承氣攻之 。《 醫宗金鑑 》

凡合病皆有下利 ， 各從外證以為分別 。 張兼善

大承氣證非惟不大便者宜之 ， 即下利之證 ， 亦有宜從下奪者 ， 此通因通用之法 ， 不可不知 。 呂𣗪村

其脈不負者 ， 陽明土金之脈不為少陽木火所克 。 張隱菴

負者 ， 土受木克 、 金被火刑也 。 若脈滑而數 ， 內有宿食 ， 則戊土有餘 ， 少陽初生之甲木鬱於土中 ， 不得暢達 ， 故當下之 ， 以平土中之敦阜 ， 而助初生之甲木 。 張令韶

翕 ， 奄沈名曰滑 。 陰陽和合 ， 故令脈滑 。 今脈滑而數 ， 則非陰陽和合之比 ， 必胃腑實熱而有宿食也 。 張隱菴

陽明脈大 ， 少陽脈弦 。 脈得大弦 ， 是為本脈 ， 宜黃芩湯 。 今脈不大不弦而滑且數 ， 則和非木上之為害 ， 而為宿食之熱利也 。 故不用黃芩湯 ， 而用大承氣 。 張兼善

承氣治脈滑數有宿食一證 ， 非並治上負 、 不負兩證也 。 林瀾

獨語如見鬼狀 ， 便是狂 。 沈芊綠

獨語如見鬼狀 ， 則心主之神氣虛 ， 而病合於少陰也 。 少陰之神機樞轉時出時入 ， 發則神氣昏憒而不識人 。 張隱菴

胃之支脈上絡於心 ， 才有壅閉 ， 即堵其神氣出入之竅 ， 故不識人 。 趙以德

試將頸間兩人迎脈按住 ， 氣即壅遏不識人 。 人迎者 ， 胃脈也 。 故 《 金匱 》 云 ： 邪入於腑 ， 即不識人 。 徐忠可

病人循衣縫 ， 譫言者 ， 不可治 。 掣衣掇空 ， 妄言者 ， 死 。《 脈經 》

不識人 ， 循衣摸床 ， 心欲絕也 。 動惕不安 ， 肝欲絕也 。 微喘 ， 肺欲絕也 。 直視 ， 腎欲絕也 。 程知

脈滑者通 ， 澀者塞 。 凡物理皆以通為生 ， 塞為死 。 趙嗣真

微者 ， 無以上之劇證 ， 而但發熱譫語 ， 則尚可救 ， 故以大承氣湯主之 。 止後服者 ， 不必盡劑 。 蓋用之當 ， 則大承氣可以養陰 。 用之不當 ， 則大承氣亦可亡陰也 。 可不慎歟 ？ 張令韶

汗多則津液外滲 ， 加以發熱 ， 則津液盡隨熱勢蒸蒸騰達於外 。 更無他法以止其汗 ， 惟有急下一法 ， 引熱從大腸出 ， 庶津液不至盡越於外耳 。 喻嘉言

裡熱熾盛 ， 蒸騰胃中津液盡越於外 ， 非急奪其邪 ， 將何以救津液於頃刻間耶 ？ 沈明宗

急下者 ， 急引大熱從大腸出 ， 庶津液不致盡劫 。 王樸莊

發汗不解 ， 知汗已誤 。 腹仍滿痛 ， 知下已急 。 同上

凡病至危 ， 必察兩目 。 經云 ： 視其目色 ， 以知病之存亡也 。 同上

目中不了了者 ， 乃悍熱之氣循眼系而上走空竅 ， 是空竅不虛而熱邪上實也 。 張令韶 、 張隱菴同

睛不和者 ， 腦為髓海 ， 髓之精為瞳子 ， 悍熱之氣入絡於腦故也 。 張隱菴

無表裡證 ， 何故可下 ？ 以外不惡寒 、 內無譫語 ， 而但七八日發熱 ， 爍其津液 ， 正是陽盛陰虛之時 。 苟不攻之 ， 其熱不已 ， 而變生焉 。 張元素

三急下證 ， 乃悍熱之氣 ， 而非僅腸胃之燥實 。 後人謂痞 、 滿 、 燥 、 實 、 堅悉具然後可下 ， 嗟嗟 ， 當急下者 ， 病在氣分 ， 譬如救火 ， 緩則焚矣 。 何可與痞 、 滿 、 燥 、 實 、 堅之證同類而語耶 ？ 高士宗

邪至三陰 ， 二 、 三日即口燥咽乾者 ， 必其人胃火素盛 ， 腎水素虧 。 是當急瀉胃火以救腎水 。 若復遷延時日 ， 一到腎水告竭 ， 雖下無及 。《 醫宗金鑑 》

此時少緩 ， 須臾甕乾杯罄 。 喻嘉言

少陰邪熱已轉屬於腑 ， 胃腑實熱消灼腎水 ， 故口燥咽乾 。 用大承氣以瀉腑 ， 而實熱自除 。 蓋瀉土乃所以救水也 。 成無己

水乾則土燥 ， 土燥則水愈干 ， 所以急於下也 。 方中行

腹脹不大便者 ， 陽氣素盛 ， 胃有宿食可知 。 所以復轉陽明而成胃實 。《 醫宗金鑑 》

陽邪熱結 ， 口必乾燥 。 設系陰邪 ， 則口中和而不幹燥矣 。 故宜急下之 ， 以伐陽即以救陰也 。 程知

自利清水 ， 謂所下無糟粕也 。 色純青 ， 謂所下皆汙水也 。 此屬少陰實熱 ， 所以心下必痛 ， 為少陰急下之證無疑 。《 醫宗金鑑 》

少陰急下三證 ， 皆刻不容緩之時 。 與陽明急下三法同源而異派 。 張路玉

少陰自利最多 。 如虛寒則下利清穀 ， 虛熱則下利膿血 ， 溫熱病則自利煩渴 ， 及此傳經熱邪則自利純清水 。 並宜下奪清熱 。 蓋其邪熱轉歸陽明 ， 而為胃實之證 ， 乃挾熱而下利 ， 非完穀而不化者比也 。 同上

傷寒熱邪入里 ， 因而作利者 ， 謂之熱利 。 蓋熱邪下注 ， 雖利而不得出也 。 尤在涇

自利不渴者 ， 為臟有寒 。 太陰自受之寒邪也 。 下利慾飲水者 ， 為里有熱 。 傳經之邪厥陰受之也 。 同上

噦而腹滿者 ， 原有伏熱在胃 ， 復為水寒相搏 。 陳延之所謂變成壯熱大啘者 ， 毋泥於胃中寒冷四字 ， 專仗丁香柿蒂也 。 王樸莊

噦之一證 ， 大抵皆因失下而生 。 便軟惟宜瀉心湯 ， 便硬則宜大承氣 。 王海藏

經曰 ： 在下者 ， 引而竭之 。 故當視其前後二陰 ， 知其何部不利而分利之 ， 則病從下出 ， 氣不上逆 ， 而腹滿與噦俱除 。 尤在涇

胃土 ， 萬物所歸 ， 無所復傳 。 自太 、 少傳入者 ， 眾所共知 。 而於三陰傳入者 ， 鮮或能識 。 惟能熟視其微 ， 則知三陰急下之證亦多矣 。 成無己

陽明病 ， 濕熱相黰 ， 最易發黃 。 張令韶

身無汗則熱不得越 ， 小便不利則熱不得降 。 韓祗和

頭者 ， 諸陽之會 。 邪搏諸陽 ， 津液上湊 ， 則汗見於頭 。 劉守真

茵陳主治熱結黃疸 。 茵陳蒿湯先煮茵陳 ， 則大黃從小便出 ， 此是秘法 。 故仲景云 ： 尿如皂角汁 ， 色正赤 ， 一宿腹滿減 ， 病從小便去也 。 徐洄溪

陽明之熱與太陰之濕相窨成黃 ， 故如橘色之明亮 。 張隱菴

燥熱乃腸胃之實 ， 故當從大便而出 。 濕熱成黃 ， 乃陽明中見太陰之濕 ， 故當從小便而出 。 同上

一腹之中 ， 上下邪氣俱盛 ， 其脈常沉伏 ， 不可生疑畏 ， 惟下之而脈自漸出也 。 吳人駒

諸緊為痛 。 得之沉者 ， 熱入心 。《 中藏經 》

結胸為陽邪內陷而里未成實 ， 既不得從汗外泄 ， 亦不得從溺下出 ， 勢必夾痰雜食固結不解 ， 故燥糞在腸 ， 必藉推蕩之力 ， 而須樸 、 枳 。 若水食在胃者 ， 又必兼破飲之長 ， 而用甘遂 。 同一大黃 ， 而用法各異 。 尤在涇

小結胸按之則痛 ， 不似結胸之痛不可近也 。 其脈浮滑 ， 不似結胸之脈沉而緊也 。 是以黃連之下熱輕於大黃 ， 半夏之破飲緩於甘遂 ， 瓜蔞之潤利減於芒硝 。 同上

湯有大小之別 ， 證有輕重之殊 。 今人多以小陷胸湯治大結胸證 ， 皆致不救 。 張令韶

喜忘即善忘 ， 必兼有如狂之狀 。 此當與太陽經所言參看 。 尤在涇

大便以褐色為重 ， 深褐色者愈重 ， 黑色者尤重 。 色之變也 ， 以火燥也 。 如羊血在日中須臾變褐色 ， 久則漸變黑色 。 王進之

太陽畜血在膀胱 ， 故驗其小便之利與不利 。 陽明畜血在腸胃 ， 故驗其大便之黑與不黑 。 張隱菴

太陽經少血 ， 陽明經多血 。 所以陽明畜血宜用抵當湯峻攻之 。 鄭在辛

血菀於上而吐血者 ， 謂之薄厥 。 血留於下而瘀積者 ， 謂之畜血 。 成無己

衝脈為血海 ， 即血室也 。 男女皆有之 。 王宇泰

血室 ， 肝也 。 肝之熱者 ， 必移其熱於心 ， 而不能作汗 。 故但頭汗出而不遍及於身也 。 朱彥修

血室二字 ， 或主於沖 ， 或主於肝 。 一就源頭言之 ， 一就藏聚處言之 。 兩說雖異 ， 其理則同 。 沈芊綠

熱入血室 ， 或陽明被火 ， 及水結胸 ， 皆但頭汗出 。 俱是熱鬱於內而不得越者 。 或吐或下 ， 皆所以除其熱耳 。 劉守真

婦人經水適來適斷 ， 表邪乘血之虛入於血室 。 若晝日譫語 ， 為邪客於腑 ， 與陽爭也 。 此晝日明瞭 ， 暮則譫語 ， 如見鬼狀 ， 是邪不入腑 ， 而入於血室與陰爭也 。 成無己

血室有熱 ， 遂令譫語 ， 非胃家實也 。 仲景恐人作胃實攻之 ， 故曰無犯胃氣 。 朱肱

芍藥地黃湯 ， 療傷寒及溫病應發汗而不發汗之內有畜血者 。 及鼻衄吐血不盡 ， 內有瘀血 ， 面黃 、 大便黑者 ， 此主消化淤血 。《 外臺秘要 》 引陳延之 《 小品方 》， 即犀角 、 地黃 、 牡丹 、 芍藥四味 。

鄭聲即譫語之聲 ， 非譫語之外別有一種鄭聲也 。 張令韶

鄭聲 、 譫語略同 ， 胃熱不實則神明不至甚亂 ， 而口語亦不甚糊塗 。 但說了又說 ， 繁言絮語 ， 失其常度耳 。 魏荔彤

大抵傷寒必先觀兩目 。 目中不了了 ， 尚為可治之候 。 直視則為不治之疾 。 成無己

喘滿為氣上脫 ， 下利為氣下脫 。 皆主死 。 成無己

脈來往短者死 。《 脈經 》

三焦之氣和 ， 則內外和 。《 中藏經 》

論中言先硬後溏者四 ， 或言小便不利 ， 或言小便少 。 知仲景測大便處 ， 皆以小便覘之 。 許知可

今人但知不大便 、 大便難 、 大便硬者為陽明病 ， 亦知小便難 、 小便不利 、 小便數少或不尿者皆陽明病乎 ？ 柯韻伯

必有潮熱 ， 乃為里證已具 。 故其熱不潮 ， 便非必下之證 。 林瀾

轉失氣 ， 則知腸胃燥熱之甚 ， 故氣不外宣 ， 待轉而下 。 若不轉失氣 ， 則腸胃雖熱 ， 而滲孔未至於燥 。 汪苓友

胃中乾燥則欲飲水 ， 水入胃中 ， 虛寒相搏 ， 氣逆則噦 。 其後卻發熱者 ， 則熱氣乘虛還復 ， 聚於胃中也 。 成無己

大便利後脈微澀者 ， 止為裡虛 ， 猶可治也 。 此不曾大便脈反微澀 ， 是正氣內衰 ， 為邪所勝 ， 故云難治 。 同上

嘔者 ， 熱在上焦 ， 未全入腑 ， 故不可下 。 同上

合 ， 通也 。 陽明病面色通赤者 ， 熱在經也 。 不可下之 。 同上

心下硬滿 ， 則邪氣尚淺 ， 未全入腑 ， 不可便下 。 同上

下後心中懊憹而煩者 ， 虛煩也 。 可與梔子豉湯 。 若胃中有燥屎者 ， 非虛煩也 。 可用大承氣湯 。 其腹微滿 ， 初硬後溏 ， 是無燥屎 ， 此熱不在胃而在上 ， 故不可攻 。 同上

小便不利者 ， 濕熱蒸淤而發黃 ， 以胃中原無燥氣也 。 小便自利者 ， 胃干便硬而成實 ， 以胃中本有燥氣也 。 程郊倩

小便自利 ， 津液內竭 ， 不可攻之 。 當待津液還胃 ， 自欲大便 ， 燥屎已至直腸 ， 難出肛門之時 ， 則於諸引導法擇而用之可也 。《 醫宗金鑑 》

小便自利 ， 津液未還入胃 ， 內竭而硬 ， 亦有自欲大便者 ， 但苦不能出耳 。 若但有此光景時 ， 方可但從外導法 。 程郊倩