卷上

辨陰證陽證

曰甚哉 ！ 陰陽之證 ， 不可不詳 ！ 徧觀 《 內經 》 中所說 ， 變化百病 ， 其源皆由喜怒過度 ， 飲食失節 ， 寒溫不適 ， 勞役所傷而然 。 夫 「 元氣 、 穀氣 、 榮氣 、 清氣 、 衛氣 ， 生發諸陽上升之氣 」， 此六者 ， 皆飲食入胃 ， 穀氣上行 ， 胃氣之異名 ， 其實一也 。 既脾胃有傷 ， 則中氣不足 ； 中氣不足 ， 則六腑陽氣皆絕於外 。 故 《 經 》 言 ： 五臟之氣已絕於外者 ， 是六腑之元氣病也 ， 氣傷臟乃病 ， 臟病則形乃應 ， 是五臟六腑真氣皆不足也 。 惟陰火獨旺 ， 上乘陽分 ， 故榮衛失守 ， 諸病生焉 。 其中變化 ， 皆由中氣不足 ， 乃能生發耳 。 後有脾胃以受勞役之疾 ， 飲食又復失節 ， 耽病日久 ， 事息心安 ， 飽食太甚 ， 病乃大作 。

概其外傷風寒六淫客邪 ， 皆有餘之病 ， 當瀉不當補 ； 飲食失節 ， 中氣不足之病 ， 當補不當瀉 。 舉世醫者 ， 皆以飲食失節 ， 勞役所傷 ， 中氣不足當補之證 ， 認作外感風寒有餘客邪之病 ， 重瀉其表 ， 使榮衛之氣外絕 ， 其死只在旬日之間 ， 所謂差之毫釐 ， 繆以千里 ， 可不詳辨乎 ？

按 〈 陰陽應象大論 〉 云 「 天之邪氣 ， 感則害人五臟 」， 是八益之邪 ， 乃風邪傷人筋骨 。 風從上受之 ， 風傷筋 ， 寒傷骨 ， 蓋有形質之物受病也 ， 繫在下焦 ， 肝腎是也 。 肝腎者 ， 地之氣 ，《 難經 》 解云肝腎之氣 ， 已絕於內 ， 以其肝主筋 ， 腎主骨 ， 故風邪感人 ， 則筋骨疼痛 ， 筋骨之絕 ， 則腎肝之本亦絕矣 ， 乃有餘之證也 。 又云 「 水穀之寒熱 ， 感則害人六腑 」， 是七損之病 ， 乃內傷飲食也 。《 黃帝鍼經 》 解云 ： 適飲食不節 ， 勞役所傷 ， 濕從下受之 。 謂脾胃之氣不足 ， 而反下行 ， 極則衝脈之火逆而上 ， 是無形質之元氣受病也 ， 繫在上焦 ， 心肺是也 。 心肺者 ， 天之氣 。 故 《 難經 》 解云心肺之氣已絕於外 ， 以其心主榮 ， 肺主衛 。 榮者 ， 血也 。 脈者 ， 血之府 ， 神之所居也 。「 衛 」 者 ， 元氣七神之別名 ， 衛護周身 ， 在於皮毛之間也 。 肺絕則皮毛先絕 ， 神無所依 ， 故內傷飲食 ， 則亦惡風寒 ， 是榮衛失守 ， 皮膚間無陽以滋養 ， 不能任風寒也 。 皮毛之絕 ， 則心肺之本亦絕矣 。 蓋胃氣不升 ， 元氣不生 ， 無滋養心肺 ， 乃不足之證也 。

計受病之人 ， 飲食失節 ， 勞役所傷 ， 因而飽食內傷者極多 ， 外傷者間而有之 ， 世俗不知 ， 往往將元氣不足之證 ， 便作外感風寒表實之證 ， 而反瀉心肺 ， 是重絕其表也 ， 安得不死乎 ！ 古人所謂 「 實實虛虛 ， 醫殺之耳 」。 若曰不然 ， 請以眾人之耳聞目見者證之 。

向者壬辰改元 ， 京師戒嚴 ， 迨三月下旬 ， 受敵者凡半月 ， 解圍之後 ， 都人之不受病者 ， 萬無一二 ， 既病而死者 ， 繼踵而不絕 。 都門十有二所 ， 每日各門所送 ， 多者二千 ， 少者不下一千 ， 似此者幾三月 ， 此百萬人豈俱感風寒外傷者耶 ？ 大抵人在圍城中 ， 飲食不節 ， 乃勞役所傷 ， 不待言而知 。 由其朝饑暮飽 ， 起居不時 ， 寒溫失所 ， 動經三兩月 ， 胃氣虧乏久矣 ， 一旦飽食太過 ， 感而傷人 ， 而又調治失宜 ， 其死也無疑矣 。 非惟大梁為然 ， 遠在貞祐 、 興定間 ， 如東平 ， 如太原 ， 如鳳翔 ， 解圍之後 ， 病傷而死 ， 無不然者 。 余在大梁 ， 凡所親見 ， 有表發者 ， 有以巴豆推之者 ， 有以 〈 承氣湯 〉 下之者 ， 俄而變結胸 ， 發黃 ， 又以 〈 陷胸湯 〉、〈 丸 〉 及 〈 茵陳湯 〉 下之 ， 無不死者 。 蓋初非傷寒 ， 以調治差誤 ， 變而似真傷寒之證 ， 皆藥之罪也 。 往者不可追 ， 來者猶可及 ， 輒以平生已試之效 ， 著 〈 內外傷辨惑論 〉 一篇 ， 推明前哲之餘論 ， 歷舉近世之變故 ， 庶幾同志者 ， 審其或中 ， 觸類而長之 ， 免後人之橫夭耳 ， 僭易之罪 ， 將何所逃乎 。

辨脈

古人以脈上辨內外傷於人迎 、 氣口 。 人迎脈大於氣口為外傷 ， 氣口脈大於人迎為內傷 。 此辨固是 ， 但其說有所未盡耳 。 外感風寒 ， 皆有餘之證 ， 是從前客邪來也 ， 其病必見於左手 ， 左手主表 ， 乃行陽二十五度 。 內傷飲食及飲食不節 ， 勞役不節 ， 皆不足之病也 ， 必見於右手 ， 右手主裏 ， 乃行陰二十五度 。 故外感寒邪 ， 則獨左寸人迎脈浮緊 ， 按之洪大 ， 緊者急甚於弦 ， 是足太陽寒水之脈 ； 按之洪大而有力 ， 中見手少陰心火之脈 ， 丁與壬合 ， 內顯洪大 ， 乃傷寒脈也 。 若外感風邪 ， 則人迎脈緩而大於氣口一倍 ， 或兩倍 、 三倍 。 內傷飲食 ， 則右寸氣口脈大於人迎一倍 ； 傷之重者 ， 過在少陰 ， 則兩倍 ， 太陰則三倍 ， 此內傷飲食之脈 。 若飲食不節 ， 勞役過甚 ， 則心脈變見於氣口 ， 是心火刑肺 ， 其肝木挾心火之勢亦來薄肺 ，《 經 》 云 「 侮所不勝 ， 寡於畏 」 者是也 。 故氣口脈急大而澀數 ， 時一代而澀也 。 澀者 ， 肺之本脈 ； 代者 ， 元氣不相接 ， 脾胃不及之脈 。 洪大而數者 ， 心脈刑肺也 ； 急者 ， 肝木挾心火而反克肺金也 。 若不甚勞役 ， 惟右關脾脈大而數 ， 謂獨大於五脈 ， 數中顯緩 ， 時一代也 。 如飲食不節 ， 寒溫失所 ， 則先右關胃脈損弱 ， 甚則隱而不見 ， 惟內顯脾脈之大數微緩 ， 時一代也 。 宿食不消 ， 則獨右關脈沉而滑 。《 經 》 云 ：「 脈滑者 ， 有宿食也 。」 以此辨之 ， 豈不明白易見乎 ！ 但恐山野間卒無醫者 ， 何以診候 ？ 故復說病證以辨之 。

辨寒熱

外傷寒邪之證 ， 與飲食失節 ， 勞役形質之病 ， 及內傷飲食 ， 俱有寒熱 。 舉世盡將內傷飲食失節 ， 勞役不足之病 ， 作外傷寒邪 ， 表實有餘之證 ， 反瀉其表 ， 枉死者豈勝言哉 ！ 皆由不別其寒熱耳 。 今細為分解之 。

外傷寒邪 ， 發熱惡寒 ， 寒熱並作 。 其熱也 ， 翕翕發熱 ， 又為之拂拂發熱 ， 發於皮毛之上 ， 如羽毛之拂 ， 明其熱在表也 ， 是寒邪犯高之高者也 。 皮膚毛腠者 ， 陽之分也 ， 是衛之元氣所滋養之分也 。 以寒邪乘之 ， 郁遏陽分 ， 陽不得伸 ， 故發熱也 。 其面赤 ， 鼻氣壅塞不通 ， 心中煩悶 ， 稍似袒裸 ， 露其皮膚 ， 已不能禁其寒矣 。 其表上虛熱 ， 止此而已 。 其惡寒也 ， 雖重衣下幕 ， 逼近烈火 ， 終不能御其寒 ， 一時一日 ， 增加愈甚 ， 必待傳入里作下證乃罷 。 其寒熱齊作 ， 無有間斷也 。

其內傷飲食不節 ， 或勞役所傷 ， 亦有頭痛 、 項痛 、 腰痛 ， 與太陽表證微有相似 ， 余皆不同 ， 論中辨之矣 。 內傷不足之病 ， 表上無陽 ， 不能禁風寒也 ， 此則常常有之 ； 其躁熱發於腎間者 ， 間而有之 ， 與外中寒邪 ， 略不相似 。 其惡風寒也 ， 蓋脾胃不足 ， 榮氣下流 ， 而乘腎肝 ， 此痿厥氣逆之漸也 。 若胃氣平常 ， 飲食入胃 ， 其榮氣上行 ， 以舒於心肺 ， 以滋養上焦之皮膚腠理之元氣也 ； 既下流 ， 其心肺無有稟受 ， 皮膚間無陽 ， 失其榮衛之外護 ， 故陽分皮毛之間虛弱 ， 但見風見寒 ， 或居陰寒處 ， 無日陽處 ， 便惡之也 ， 此常常有之 ， 無間斷者也 。 但避風寒及溫暖處 ， 或添衣蓋 ， 溫養其皮膚 ， 所惡風寒便不見矣 。 是熱也 ， 非表傷寒邪 ， 皮毛間發熱也 。 乃腎間受脾胃下流之濕氣 ， 閉塞其下 ， 致陰火上衝 ， 作蒸蒸而躁熱 ， 上徹頭頂 ， 旁徹皮毛 ， 渾身躁熱 ， 作須待袒衣露居 ， 近寒涼處即已 ， 或熱極而汗出亦解 。 彼外傷惡寒發熱 ， 豈有汗出者乎 ？ 若得汗 ， 則病愈矣 。 以此辨之 ， 豈不如黑白之易見乎 ！

當內虛而傷之者躁熱也 ， 或因口吸風寒之氣 ， 郁其陰火 ， 使咽膈不通 ， 其吸入之氣欲入 ， 為膈上衝脈之火所拒 ， 使陰氣不得入 ， 其胸中之氣為外風寒所遏而不得伸 ， 令人口開目瞪 ， 極則聲發於外 ， 氣不能上下 ， 塞於咽中而氣欲絕 。 又或因噦因嘔因吐 ， 而躁熱發必有所因 ， 方有此證 ， 其表虛惡風寒之證復見矣 。 表虛之弱 ， 為陰火所乘 ， 躁發須臾而過 ， 其表虛無陽 ， 不任風寒復見矣 。 是表虛無陽 ， 常常有之 ， 其躁熱則間而有之 ， 此二者不齊 ， 躁作寒已 ， 寒作躁已 ， 非如外傷之寒熱齊作 ， 無有間斷也 。

百病俱有身熱 ， 又謂之肌熱 ， 又謂之皮膚間熱 ， 以手捫之方知者是也 ， 乃肌體有形之熱也 ， 亦須皆待陰陽既和 ， 汗出則愈矣 ， 慎不可於此上辨之 ， 以其虛實內外病皆有之 ， 故難辨耳 ； 只依此說 ， 病人自覺發熱惡寒之熱及躁作之熱上辨之 ， 為準則矣 。

辨外感八風之邪

辨外感八風之邪 ， 或有飲食勞役所傷之重者 ， 三二日間特與外傷者相似 ， 其餘證有特異名者 ， 若不將兩證重別分解 ， 猶恐將內傷不足之證 ， 誤作有餘外感風邪 ， 雖辭理有重複處 ， 但欲病者易辨 ， 醫者易治耳 。

外感八風之邪 ， 乃有餘證也 ； 內傷飲食不節 ， 勞役所傷 ， 皆不足之病也 。 其內傷亦惡風自汗 ， 若在溫暖無風處 ， 則不惡矣 ， 與外傷鼻流清涕 ， 頭痛自汗頗相似 ， 細分之特異耳 。 外感風邪 ， 其惡風 ， 自汗 ， 頭痛 ， 鼻流清涕 ， 常常有之 ， 一日一時 ， 增加愈甚 ， 直至傳入里作下證乃罷 。 語聲重濁 ， 高厲有力 ， 鼻息壅塞而不通 ， 能食 ， 腹中和 ， 口知味 ， 大小便如常 ， 筋骨疼痛 ， 不能動搖 ， 便著床枕 ， 非扶不起 。

其內傷與飲食不節 ， 勞役所傷 ， 然亦惡風 ， 居露地中 ， 遇大漫風起 ， 卻不惡也 ， 惟門窗隙中些小賊風來 ， 必大惡也 ， 與傷風傷寒俱不同矣 。 況鼻流清涕 ， 頭痛自汗 ， 間而有之 。 鼻中氣短 ， 少氣不足以息 ， 語則氣短而怯弱 ， 妨食 ， 或食不下 ， 或不飲食 ， 三者互有之 。 腹中不和 ， 或腹中急而不能伸 ， 口不知五穀之味 ， 小便頻數而不渴 。 初勞役得病 ， 食少 ， 小便赤黃 ， 大便常難 ， 或澀或結 ， 或虛坐只見些小白膿 ； 時有下氣 ， 或泄黃如糜 ， 或溏泄色白 ， 或結而不通 。 若心下痞 ， 或胸中閉塞 ， 如刀劙之痛 ， 二者亦互作 ， 不並出也 ； 有時胃脘當心而痛 ， 上支兩脅 ， 痛必臍下相火之勢 ， 如巨川之水 ， 不可遏而上行 ， 使陽明之經逆行 ， 亂於胸中 ， 其氣無止息 ， 甚則高喘 ， 熱傷元氣 ， 令四肢不收 ， 無氣以動 ， 而懶倦嗜臥 。 以其外感風寒俱無此證 ， 故易為分辨耳 ！

辨手心手背

內傷及勞役飲食不節病 ， 手心熱 ， 手背不熱 ； 外傷風寒 ， 則手背熱 ， 手心不熱 。 此辨至甚皎然 。

辨口鼻

若飲食勞役所傷 ， 其外證必顯在口 ， 必口失穀味 ， 必腹中不和 ， 必不欲言 ， 縱勉強對答 ， 聲必怯弱 ， 口沃沫多唾 ， 鼻中清涕或有或無 ， 即陰證也 。 外傷風寒 ， 則其外證必顯在鼻 ， 鼻氣不利 ， 聲重濁不清利 ， 其言壅塞 ， 盛有力 ， 而口中必和 。 傷寒則面赤 ， 鼻壅塞而干 ， 傷風則鼻流清涕而已 。《 內經 》 云 ： 鼻者肺之候 ， 肺氣通於天 。 外傷風寒 ， 則鼻為之不利 。 口者坤土地 ， 脾氣通於口 。 飲食失節 ， 勞役所傷 ， 口不知穀味 ， 亦不知五味 。 又云 ： 傷食惡食 ， 傷食明矣 。

辨氣少氣盛

外傷風寒者 ， 故其氣壅盛而有餘 ， 內傷飲食勞役者 ， 其口鼻中皆氣短促 ， 不足以息 。 何以分之 ？ 蓋外傷風寒者 ， 心肺元氣初無減損 ， 又添邪氣助之 ， 使鼻氣壅塞不利 ， 其面赤 ， 其鼻中氣不能出 ， 並從口出 ， 但發一言 ， 必前輕而後重 ， 其言高 ， 其聲壯厲而有力 。 是傷寒則鼻乾無涕 ， 面壅色赤 ， 其言前輕後重 ， 其聲壯厲而有力者 ， 乃有餘之驗也 ； 傷風則決然鼻流清涕 ， 其聲嘎 ， 其言響如從甕中出 ， 亦前輕而後重 ， 高揭而有力 ， 皆氣盛有餘之驗也 。

內傷飲食勞役者 ， 心肺之氣先損 ， 為熱所傷 ， 熱既傷氣 ， 四肢無力以動 ， 故口鼻中皆短氣少氣 ， 上喘懶語 ， 人有所問 ， 十不欲對其一 ， 縱勉強答之 ， 其氣亦怯 ， 其聲亦低 ， 是其氣短少不足之驗也 。 明白如此 ， 雖婦人女子亦能辨之 ， 豈有醫者反不能辨之乎 ？

辨頭痛

內證頭痛 ， 有時而作 ， 有時而止 ； 外證頭痛 ， 常常有之 ， 直須傳入裡實方罷 。 此又內外證之不同者也 。

辨筋骨四肢

內傷等病 ， 是心肺之氣已絕於外 ， 必怠惰嗜臥 ， 四肢沉困不收 ， 此乃熱傷元氣 。 脾主四肢 ， 既為熱所乘 ， 無氣以動 。 經云 ：「 熱傷氣 」。 又云 ： 熱則骨消筋緩 。 此之謂也 。 若外傷風寒 ， 是腎肝之氣已絕於內 。 腎主骨 ， 為寒 ； 肝主筋 ， 為風 。 自古腎肝之病同一治 ， 以其遞相維持也 ， 故經言膽主筋 ， 膀胱主骨是也 。 或中風 ， 或傷寒 ， 得病之日 ， 便著床枕 ， 非扶不起 ， 筋骨為之疼痛 ， 不能動搖 ， 乃形質之傷 。 經云 ：「 寒傷形 」。 又云 ：「 寒則筋攣骨痛 」。 此之謂也 。

辨外傷不惡食

辨外傷不惡食 ， 若勞役飲食失節 ， 寒溫不適 ， 此三者皆惡食 。

仲景 《 傷寒論 》 云 ， 中風能食 ， 傷寒不能食 ， 二者皆口中和而不惡食 。 若勞役所傷及飲食失節 、 寒溫不適三者 ， 俱惡食 ， 口不知五味 ， 亦不知五穀之味 。 只此一辨 ， 足以分內外有餘不足二證也 。 傷寒證雖不能食 ， 而不惡食 ， 口中和 ， 知五味 ， 亦知穀味 ， 蓋無內證 ， 則心氣和 ， 脾氣通 ， 知五穀之味矣 。

辨渴與不渴

外感風寒之邪 ， 三日已外 ， 谷消水去 ， 邪氣傳裡 ， 始有渴也 。 內傷飲食失節 ， 勞役久病者 ， 必不渴 ， 是邪氣在血脈中有餘故也 。 初勞役形質 ， 飲食失節 ， 傷之重者 ， 必有渴 ， 以其心火熾 ， 上克於肺金 ， 故渴也 。 又當以此辨之 。 雖渴欲飲冷水者 ， 當徐徐少與之 ， 不可縱意而飲 ， 恐水多峻下 ， 則胃氣愈弱 ， 輕則為脹 ， 重則傳變諸疾 ， 必反復悶亂 ， 百脈不安 ， 夜加增劇 ， 不得安臥 ， 不可不預度也 。

辨勞役受病表虛不作表實治之

或因勞役動作 ， 腎間陰火沸騰 ， 事閒之際 ， 或於陰涼處解脫衣裳 ， 更有新沐浴 ， 於背陰處坐臥 ， 其陰火下行 ， 還歸腎間 ， 皮膚腠理極虛無陽 ， 但風來為寒涼所遏 ， 表虛不任其風寒 ， 自認外感風寒 ， 求醫解表 ， 以重絕元氣 ， 取禍如反掌 。 苟幸而免者 ， 致虛勞 ， 氣血皆弱 ， 不能完復 。 且表虛之人 ， 為風寒所遏 ， 亦是虛邪犯表 ， 始病一二日之間 ， 特與外中賊邪有餘之證頗相似處 ， 故致疑惑 ， 請醫者只於氣少氣盛上辨之 。 其外傷賊邪 ， 必語聲前輕後重 ， 高厲而有力 ； 若是勞役所傷 ， 飲食不節 ， 表虛不足之病 ， 必短氣氣促 。 上氣高喘 ， 懶語 ， 其聲困弱而無力 ， 至易見也 。 若毫釐之誤 ， 則千里之謬 。 以上諸辨證 ， 別有治法用藥正論 ， 故作此說 ， 分解於後 。

辨證與中熱頗相似

復有一節 ， 乘天氣大熱之時 ， 在於路途中勞役得之 ， 或在田野間勞形得之 ； 更或有身體薄弱 ， 食少勞役過甚 ， 又有修善常齋之人 ， 胃氣久虛 ， 而因勞役得之者 。 皆與陽明中熱白虎湯證相似 ， 必肌體捫摸之壯熱 ， 必躁熱悶亂 ， 大惡熱 ， 渴而飲水 ， 以勞役過甚之故 。 亦身疼痛 ， 始受病之時 ， 特與中熱外得有餘之證相似 ， 若誤與白虎湯 ， 旬日必死 。 此證脾胃大虛 ， 元氣不足 ， 口鼻中氣皆短促而上喘 ， 至日轉以後 ， 是陽明得時之際 ， 病必少減 。 若是外得中熱之病 ， 必到日晡之際 ， 大作讝語 ， 其熱增加 ， 大渴飲水 ， 煩悶不止 ， 其勞役不足者 ， 皆無此證 ， 尤易為分解 。 若有難決疑似之證 ， 必當待一二日求醫治療 ， 必不至錯誤矣 。