卷一

中風

許允中治柳太后案 。 （雄按 ： 所列各案已見江篁南 《 名醫類案 》 者 ， 概不重錄 ， 以下仿此 。 ）

俞按 ： 書稱允中醫術若神 。 曾曰 ： 醫者意也 ， 在人思慮 。 即此條思慮巧矣 。 然僅可治真中風 。《 內經 》 所謂 ： 其有邪者 ， 漬形以為汗也 。 邪從汗解故得語 ， 若概試諸不能言者 ， 決無效 。 如羅謙甫治史太尉案 ， 乃風中陽明經之表證也 。 又治趙僧判案 ， 乃中腑兼中臟之裡證也 。 皆風邪實證也 。 又治張安撫案 ， （雄按 ： 三案俱見江選 。 ）乃中經兼中腑 ， 本虛標實之證也 。 許氏所治 ， 亦系本虛標實者 ， 但病起於暴 ， 故用蒸法 ， 亦如通關散之取嚏 ， 稀涎散之探痰也 。

丹溪治浦江鄭君 ， 年近六旬 ， 奉養高粱 。 仲夏久患滯下 ， 又犯房勞 。 一夕如 厠， 忽然昏僕 ， 撒手遺溺 ， 目上視 ， 汗大出 ， 喉如曳鋸 ， 呼吸甚微 ， 其脈大而無倫次部位 ， （楊曰 ： 將脫之象 。 ）可畏之甚 。 此陰虛陽暴絕也 。 急令煎人參膏 ， 且與灸氣海穴 ， 艾壯如小指 ， 至十八壯 ， 右手能動 ， 又三壯 ， 唇微動 。 參膏成 ， 與一盞 ， 至半夜後 ， 盡三盞 ， 眼能動 。 盡二斤 ， 方能言而索粥 。 盡五斤而利止 ， 十數斤全安 。

俞按 ： 此種病 ， 今常有之 ， 醫所用參不過一二錢 ， 至一二兩而止 ， 亦並不知有灸法 。 無效則諉之天命 ， 豈能於數日間用參至十餘斤者乎 ？ 然十餘斤之參 ， 辦之亦難矣 。 惟能辦者 ， 不可不知有此法 。

田杏村按 ： 因饜高粱而成滯下 ， 因久患滯下遂致剝傷陰分 。 經言 ： 陰在內 ， 陽之守也 。 故一犯房勞 ， 陽即欲脫 。 案中 「 陰虛陽暴絕 」 五字的中病根 ， 故急以灸法回陽 ， 但陽回之後 ， 不有以彌補其陰 ， 終在險途 。《 神農本草經 》： 人參味甘微寒 ， 補五臟 。 經言 ： 臟為陰 ， 腑為陽 。 氣味甘寒而補臟 ， 其為補陰之品無疑 。 因久患滯下而剝傷陰分 ， 故非十餘斤之參 ， 不能復其陰 。

俞按 ： 尚是囫圇吞棗 。

趙以德治陳敬初學士 ， 因醮事跪拜間就倒僕 ， 汗如雨 。 診之 ， 脈空大而虛 。 年當五十 ， 新娶少婦 ， 今又從跪拜之勞役 ， 故陽氣暴散 ， 正與丹溪治鄭義士之病同 。 急煎獨參濃湯 ， 連飲半日 ， 汗止 ， 神氣稍定 ， 手足俱縱 ， 瘖而無聲 。 遂於獨參湯中加竹瀝 ， 開上湧之痰 。 次早 ， 悲哭不已 ， 以言慰之遂笑 ， 至五七日無已時 。 此哭笑者 ， 為陰虛而勞火動其精神 ， 魂魄之藏氣相併故耳 。 正 《 內經 》 所謂五精相併者 ， 心火併於肺則喜 ， 肺火併於肝則悲是也 。 加連 、 柏之屬瀉其火 ； 更增荊瀝開其閉 。 八日笑止手動 ， 一月能步矣 。

俞按 ： 此條與前條大同小異 ， 而所以治其小異處 ， 立言用藥 ， 綽有精義 。 可見古人善能模仿成法 ， 又不蹈襲成法也 。

楊曰 ： 前證遺溺上視 ， 已現絕象 ， 脈又几几欲脫 ， 較此條證為重 ， 非灸法則不及救 。 此條證稍輕 ， 故不必灸 。

雄按 ： 脈既空大而虛 ， 證復汗出如雨 ， 雖無新娶少婦之事 ， 亦當急固陽氣 ， 是中風門脫證治法 。 設遇閉證 ， 雖有新娶少婦之事 ， 不可捕風捉影 ， 輒投補劑 。 （楊曰 ： 至言 ， 須切記 。 ）徐悔堂 《 聽雨軒雜紀 》 云 ： 蔡輔宜中暑 ， 一名醫見其室有少妾 ， 遂以為脫證 ， 云 ： 非獨參湯不能救 。 家人不敢服 ， 復邀鄰醫診之 。 曰 ： 暑閉耳 。 進益元散而愈 。 故醫者須有定見 ， 而察脈證以施治療 ， 不可胸懷成見而妄為揣度也 。 然病家畏虛喜補 ， 不識病情 ， 醫者避濕推干 ， 但迎人意 ， 不分閉脫 ， 溫補妄施 ， 重者輒亡 ， 輕者成錮 ， 是乃仁術 ， 可如是夫 ？ 觸目傷懷 ， 言之可慨 。

丹溪治一婦人 ， 年六十餘 ， 手足左癱 ， 不言而健 ， 有痰案 。

俞按 ： 前條脫證 ， 脈大無倫 ， 此條閉證 ， 脈伏而微 ， 非有確見 ， 敢用此兩路重藥乎 ？ 須知脈與證宜合參 。 （楊曰 ： 要訣 。 ）如此條左癱不言矣 ， 而健又有痰 ， 其得間在此 ， 與浦江洪宅婦病瘧無脈條相似 。

虞恆德治一婦 ， 年五十七 ， 身肥白 ， 春初中風暴僕案 。

俞按 ： 此條與上丹溪案 ， 俱以實邪治而效 ， 可見辨證宜真 ， 不得專守景岳非風之論 ， 先有成見在胸也 。 如立齋善於用補 ， 而治郭艾武一案 ， （見江選 。 ）亦用吐下而愈 ， 故臨斯證者 ， 必須分別閉與脫二證 ， 是下手第一要著 。

雄按 ： 粗工每執肥白之人陽氣必虛之說 ， 不辨脈證 ， 溫補亂投 ， 真殺人不以刃也 。

立齋治車駕王用之案 。

俞按 ： 此治中寒 ， 寒痰壅塞氣道之藥 。 肥人脈沉伏 ， 無火象者可用之 。 若脈微細者 ， 必加人參 ， 實非中風藥也 。 黃履素曰 ： 三生飲 ， 施於中風之寒證 ， 妙矣 。 或有虛火沖逆 ， 熱痰壅塞 ， 以致昏憒顛仆者 ， 狀類中風 ， 烏 、 附非所宜服 。 立齋治王進士虛火妄動 ， 挾痰而僕 ， 急灌童溺 ， 神思便爽 。 （案見江選 。 ）予從弟履中 ， 痰升遺溺 ， 狀類中風 ， 亦灌以童溲而蘇 。 （案見魏玉橫 《 續名醫類案 》。 ）此等證候 ， 皆火挾痰而作 ， 斷非三生飲可投 ， 並薑湯亦不相宜也 。 （雄按 ： 不但三生飲不可服 ， 雖當歸 、 枸杞之類 ， 亦不宜用 。 余治顧聽泉一案可參 。 ）同一卒然昏憒 ， 而所因不同 ， 須細審之 。《 太平廣記 》 載唐梁新見一朝士 ， 診之曰 ： 風疾已深 ， 請速歸去 。 其朝士復見鄜州高醫趙鄂診之 ， 言疾危 ， 與梁說同 ， 惟云只有一法 ， 請啖消梨 ， 不限多少 ， 咀嚼不及 ， 絞汁而飲 。 （楊曰 ： 甘寒息風法 。 ）到家旬日 ， 依法治之而愈 。 此亦降火消痰之驗也 。 （雄按 ：《 資生經 》 亦云 ： 凡中風 ， 由心腹中多大熱而作也 。 ）

喻嘉言治楊季衡案 。 （見魏氏續選 。 ）

俞按 ： 偏枯 ， 昔人謂左屬血虛 ， 右屬氣虛 。 自得喻氏之論 ， 其理始明 ， 而隨時換藥 ， 及刺四末 ， 尤見巧妙 。 因思幼讀 《 內經 · 生氣通天論 》 曰 ： 風者 ， 百病之始也 。 清靜則肉腠閉拒 ， 雖有大風苛毒 ， 弗之能害 。 又云 ： 風雨寒熱不得虛 ， 邪不能獨傷人 。 又曰 ： 虛邪之風 ， 與其身形 ， 兩虛相得 ， 乃客其形 。 是確指虛人而後中於虛風也 。 然猶系因虛受風 ， 故 《 靈樞 》 又有真氣去 ， 邪氣獨留 ， 發為偏枯之說 。 偏枯難療 ， 二語盡之 。 再讀 《 通評虛實論 》 曰 ： 凡治消癉 、 僕擊 ， （僕擊者 ， 如人被擊而僕 ， 即今之卒倒也 。 ）偏枯痿厥 ， 氣滿發逆 ， 肥貴人則膏粱之疾也 。 此條暗包痰飲濕熱 ， 陰虛陽虛諸候 ， 並未嘗偏中於邪風矣 。 蓋肥貴人自然慎避邪風 ， 而膏粱之變 ， 風從內生 。 劉 、 李 、 朱三家從此悟入 。 大凡治病必求於本 ， 僕擊偏枯 ， 以虛為本也 。 後讀劉宗厚 《 玉機微義 》 暨王宇泰 《 靈蘭要覽 》 二書 ， 益信塞外多真中 ， 江南多類中 。 至繆仲淳立論 ， 謂真陰虧而內熱甚者 ， 煎熬津液 ， 凝結為痰 ， 壅塞氣道 ， 不得通利 ， 熱極生風 ， 亦致卒然僵仆 ， 類乎中風 ， 此即內虛暗風 。 初用清熱順氣化痰 ， 次用治本 ， 或益陰 ， 或補陽 ， 其藥以二冬 、 二地 、 菊花 、 枸杞 、 胡麻 、 桑葉 、 首烏 、 柏仁 、 蒺藜 、 花粉 、 參 、 耆 、 歸 、 芍 、 鹿茸 、 虎骨膠 、 霞天膏 、 梨膏 、 竹瀝 、 荊瀝 、 人乳 、 童溺等出入互換 ， 另出機杼 。 今 《 臨證指南 》 中風一門 ， 大半宗此 ， 又可補劉 、 李 、 朱 、 張所未備矣 。

又按 ： 中有十種 ， 曰中氣 、 中食 、 中寒 、 中暑 、 中濕 、 中惡 、 中痧 、 中瘴 ， 與痰中 、 虛中 ， 散見諸書 ， 當會萃而詳辨之 。 其異於中風者 ， 雖卒倒昏憒 ， 而無偏枯喎斜也 。 其治之異於中風者 ， 惟虛中宜補 ， 而余皆不宜補也 。 （雄按 ： 此是名言 。 ）只在臨證時 ， 審其輕重淺深耳 。 至 《 名醫類案 》 有虛風一門 ，《 臨證指南 》 有肝風一門 ， 總不出繆氏 「 內虛暗風 」 四字 。 惟 《 指南 》 所載 ， 泄木安胃 ， 鎮陽息風 ， 濁藥輕投 ， 辛甘化風 ， 種種妙義 ， 直駕古人而上之 ， 又洗繆氏之髓者矣 。

雄按 ： 王清任云 ： 人之行坐動靜 ， 全仗元氣 ， 元氣藏於氣管之內 ， 分布周身 ， 左右各得其半 。 若元氣足則有力 ， 元氣衰則無力 ， 元氣絕則死矣 。 若十分元氣虧二分 ， 剩八分 ， 每半身仍有四分 ， 則無病 ； 若虧五分 ， 剩五分 ， 每半身只有二分半 ， 此時雖未病半身不遂 ， 已有氣虧之證 ， 因不疼不癢 ， 人自不覺 。 而元氣既虧 ， 經絡自然空虛 ， 有空虛之隙 ， 難免其氣向一邊歸併 。 如右半身之二分半歸併於左 ， 則右半無氣 ； 左半身之二分半歸併於右 ， 則左半無氣 。 無氣則不能動 ， 不能動名曰半身不遂 。 不遂者 ， 不遂人用也 。 此說甚創 。 然類中風內未嘗無此證 ， 即景岳所謂非風是也 。 而類中風內 ， 亦未嘗無實證 。 （楊曰 ： 此條未經人道 ， 足補昔賢之缺 。 ）所謂實者 ， 其人素稟陽盛 ， 過啖肥甘 ， 積熱釀痰 ， 壅塞隧絡 。 治宜化痰清熱 ， 流利機關 ， 自始至終 ， 忌投補滯 。 三十年來 ， 如此治愈者 ， 指不勝屈 。 故醫者不必拘於西北多真中 ， 東南多類中 ， 及真中屬實 ， 類中屬虛等說 ， 以橫於胸中 ， 總須隨證辨其虛實 ， 而施治法也 。 （楊曰 ： 凡病皆宜如此體認 ， 不獨中風為然 。 ）

傷風

俞東扶曰 ： 傷風是輕病 ， 然有傷風不醒即成勞之說 。 今人犯此者甚多 ， 總由陰分先虧也 。 昧者峻用發散 ， 不知人愈虛 ， 邪更易入也 ： 或徑用滋補 ， 不知邪未清 ， 補之適以助長也 。 此中之權衡在於醫者 ， 此際之調理在於本人耳 。

傷寒

俞東扶曰 ： 仲景 《 傷寒論 》， 猶儒書之 《 大學 》、《 中庸 》 也 ， 文詞古奧 ， 理法精深 ， 自晉迄今 ， 善用其書者 ， 惟許學士一人而已 。 所存醫案數十條 ， 皆有發明 ， 可為後學楷模 。 至 《 名醫類案 》， 有內傷一門 ， 所列病證 ， 皆與傷寒無異 ， 則其病之為傷寒 、 為內傷 ， 惟在醫者之能辨耳 ， 非另有一種情形也 。 東垣 《 內外傷辨 》 殊不足憑 ， 諸案皆以脈為辨 。 大抵內傷之脈 ， 皆虛大無力 ， 或微數無力 ， 其藥不外補中益氣湯 ， 甘溫為主 ， 有風寒加入表藥 ， 有停滯加入消導 ， 有火亦加一二味涼藥 ， 無他奇巧 。 蓋外感風寒者傷其形 ， 故曰傷寒 ； 勞役過度 ， 飲食失節者傷其氣 ， 故曰內傷 。 此言受病之原也 。 及其為病 ， 一般發熱頭疼 ， 惡風惡寒 ， 甚則痞悶譫妄 ， 豈可就其述病原而作憑據 。 醫者見得真 ， 乃能分晰之曰彼是傷寒 ， 此是內傷 。 亦如傷寒一門 ， 為虛為實 ， 為熱為寒 ， 頭緒紛紜 ， 聽人審辨 ， 焉能條分縷晰 ， 而各立一門耶 ？

呂滄洲治一人 ， 傷寒十餘日 ， 身熱而人靜脈伏案 。

又治一人 ， 傷寒旬日 ， 邪入於陽明案 。

俞按 ： 閱二案而知發斑 、 蓄血有脈伏之一候 。 然竊思斑未出而脈伏 ， 理或有之 ； 斑既透矣 ， 何以必待化斑 ， 脈始復耶 ？ 吳又可有脈厥之說 ， 用承氣微下則脈出 ， 與此用白虎彷彿 。 但發斑脈伏 ， 勢亦可畏 。 上條妙在語言不亂 ， 次條雖神昏如睡 ， 由於誤服真武 ， 故皆憑證以治之 。

王宇泰治一人 ， 傷寒七八日 ， 服涼藥太過 ， 遂變身涼 ， 手足厥冷 ， 通身黑斑 ， 惟心頭尚溫 ， 診其六脈沉細 ， 昏沉不知人事 ， 並不能言 ， 狀如屍厥 。 遂用人參三白湯加熟附子半枚 ， 乾薑二錢 ， 服下一時許 ， 斑色漸紅 ， 手足漸暖而蘇 。 然黑斑有因餘熱不清者 ， 又當以黃連解毒 、 竹葉石膏湯調之而愈 。

楊曰 ： 觀此可知白虎湯非正傷寒之方 。 蓋傷寒在表則宜麻桂 ， 在裡則宜承氣 ， 用之得宜 ， 其病立已 。 若誤用白虎等涼藥 ， 冰伏其邪 ， 則變證蜂起矣 。

龔雲林治一人 ， 夏月因勞倦飲食不節 ， 又傷冷飲得疾 ， 醫以時證治之不愈 。 至十日苦身體沉重 ， 四肢逆冷 ， 自利清穀 ， 引衣自蓋 ， 氣難布息 ， 懶言語 ， 此脾受寒濕 ， 中氣不足之病也 。 口乾但欲水不欲咽 ， 早晨身涼而生粟 ， 午時後煩躁不欲去衣 ， 昏昏睡而面赤 ， 隱隱紅斑見於皮膚 ， 此表實裡虛 ， 故內虛則外證隨時而變 。 遂用錢氏白朮散加升麻 ， 合本方之乾葛 、 甘草以解其斑 ， 少加白朮 、 茯苓以治其濕而利小便 ， 人參 、 藿香 、 木香以安脾胃進飲食 。 兩服而斑退 、 身溫 、 利止 。 次服五味異功散 、 治中湯一二服 ， 五日得平 ， 此仿完顏小將軍暑月內傷發斑治法也 。

云間懷抱奇治一婦 ， 夏月飲火酒 ， 煩熱面赤發斑 ， 診其脈絕無 。 懷曰 ： 此火鬱而熱極 ， 用梔豉湯加葛根 、 厚朴 、 黃連清之 ， 斑大出而脈遂見 。 （此與呂滄洲案相似 。 雄按 ： 葛根用得最妙 ， 解酒透斑 ， 一舉兩得 。 厚朴尚可商 。 ）又治一人 ， 傷寒過經不解 ， 遍體黑斑 ， 唇口焦枯 ， 脈大 ， 便結 ， 以三黃石膏湯飲之痊 。 （此可與王宇泰案合觀之 。 ）又治一婦 ， 熱入血室後發斑點 ， 以小柴胡湯加生地獲愈 。 又治一人 ， 身熱發斑 ， 胃有停滯 ， 脹悶不堪 ， 用枳樸消導藥而斑出熱退 。

俞按 ： 閱抱奇數案 ， 益信朱奉議所云 ： 凡見斑不可專以斑治 ， 須察脈之浮沉 ， 病之虛實 ， 而分別用藥 。 真至言也 。

俞惺齋治葉念劬身熱發斑不透 ， 群用提斑藥無效 ， 俞見其吐涎不已 ， 手足軟不能動 ， 脈大無力 ， 是內傷發斑 ， 用補中益氣湯而愈 。 又治張素安室 ， 身熱足冷 ， 目腫便溏 ， 發斑不透 ， 脈沉細無力 ， 乃陰證發斑 ， 用真武湯加人參而愈 。 此效法海藏與 《 準繩 》 之治法也 。 雖然 ， 舌不燥 ， 神不昏 ， 故可用溫補耳 。 若夏秋時行疫病 ， 又多以大黃速下之而斑出者 ， 蓋內邪之壅塞得通而斑出 ， （雄按 ： 初治得法 ， 邪不壅塞則不發斑 。 ）與虛寒之得溫補以鼓舞而斑出 ， 同一理也 。 （雄按 ： 初治不誤 ， 何致發斑 ？ 不必溫補鼓舞矣 。 楊曰 ： 語語精當 ， 而孟英注語尤精 。 ）又生平見藍斑二人 ， 一則脈細神昏 ， 辭不治 。 其藍斑之大者如棋子 ， 發爛而死 。 （雄按 ： 此即玳瑁瘟也 。 ）一女人藍斑色如翠羽 ， 咯血齒衄 ， 舌紅不幹 ， 神不昏 ， 猶可扶而登圊 ， 用犀角地黃湯 ， 間以大黃微下之 ， 後竟愈 。

呂滄洲治張息軒案 。

俞按 ： 此條以傷寒而變腸癰 ， 雖不多見 ， 亦不可不知 。 觀其所告之言 ， 兩句出仲景 《 傷寒論 》， 兩句出高陽生 《 脈訣 》， 因思自明以前皆用此訣 ， 何近賢之痛詆不堪耶 ！

又治一婦傷寒陰隔陽證案 。

俞按 ： 此為陰盛隔陽 ， 亦曰下寒上熱 。 呂翁以寒藥裹熱藥 ， 與熱藥冷服義同 ， 其理精矣 。 然閱各家醫案 ， 能識此證者亦不少 。 至如陰中伏陽 ， 則惟有許學士用破陰丹一案 ， 此與陰隔陽用參附者似是而非 ， 從古無人論及 ， 可不謂發仲景之未發哉 ！

陶尚文治一人 ， 傷寒四五日 ， 吐血不止案 。

俞按 ： 經文衄字 ， 向來止作鼻衄解 ， 不知吐血為內衄 ， 仲景原不鑿定鼻衄也 ， 故活書不可死看 。 但麻黃湯雖為太陽經正藥 ， 苟非其時 、 非其經 、 非其人之質足以當之 ， 鮮不為害 ， 未可輕試也 。 （楊曰 ： 凡藥與病相違 ， 皆能為患 ， 不獨麻黃為然 。 ）懷抱奇云 ： 一醫者素自負 ， 秋月感寒 ， 自以麻黃湯二劑飲之 ， 目赤唇焦 ， 裸體不顧 ， 遂成壞證 。 一藥客感冒風寒 ， 用麻黃五錢服之 ， 吐血不止而死 。 此二證亦進黃連解毒 、 犀角地黃湯解救之 ， 終不挽回 ， 可不鑑哉 ！

楊曰 ： 余見傷寒多矣 。 當邪在太陽時 ， 用麻黃一啜即解 ， 其效甚神 。 但從未有用至一錢外者 ， 且不須與桂枝同用 ， 若非其經 、 非其人 ， 誠有如俞氏所云者 。 曾見一溫病誤服麻黃 ， 兩頤暴腫 ， 竟潰爛而死 ， 可畏也 。

懷抱奇治一人 ， 積勞後感寒發熱 ， 醫者好用古方 ， 竟以麻黃湯進 ， 目赤鼻衄 ， 痰中帶血 ， 繼以小柴胡湯 ， 舌乾乏津 。 懷診之 ， 脈虛數無力 ， 乃勞倦而兼陰虛候也 。 （楊曰 ： 傷寒無虛數無力之脈 。 ）設投熱藥 ， 能不動血而竭其液耶 ？ 連進地黃湯三劑 ， 血止 ， 神尚未清 ， 用生脈散加當歸 、 棗仁 、 茯神 、 遠志 ， 神雖安 ， 舌仍不生津 。 乃曰 ： 腎主五液 ， 而肺為生化之源 ， 滋陰益氣 ， 兩不見效 ， 何也 ？ 細思之 ， 因悟麻黃性不內守 ， 服之而竟無汗 ， 徒傷其陰 ， 口鼻雖見血 ， 藥性終未發泄 ， 故津液不行 ， 仍以生脈散加葛根 、 陳皮引之 ， 遂得微汗 ， 舌果津生 ， 後以歸脾湯 、 六味丸而痊 。

雄按 ： 蕭建廷秋月患感於歸安 ， 醫進麻黃湯 ， 汗透衣衾 ， 奄奄一息 。 改用參 、 耆 、 朮 、 附等藥 ， 汗雖止而舌燥無津 ， 神昏沉寐 。 所親顧味吾亟買棹送歸 ， 延余視之 ， 脈來細軟 ， 睛赤唇焦 ， 小溲全無 ， 皮膚燥熱 ， 不食不便 ， 懶語音低 ， 灌以大劑西洋參 、 生地 、 麥冬 、 杞子 、 甘草 、 葳蕤 、 當歸 、 花粉 、 藕汁 、 童溺等藥 ， 三劑神漸醒而舌潤溺行 ， 略啜稀粥 。 藥不更方 ， 旬日後身熱始淨 ， 音亦朗爽 ， 粥食漸加 。 半月後更衣而脈和 ， 月餘能下榻矣 。 復於方內加熟地 、 天冬 、 牛膝 、 仙靈脾 ， 令熬膏服之而健 。

楊曰 ： 懷案用麻黃而未得汗 ， 邪尚未去 ， 故復用葛根飲之 。 此案汗已大出 ， 止是傷津 ， 故純以甘寒生津 。

節庵治一壯年 ， 夏間勞役後食冷物 ， 夜臥遺精 ， 遂發熱痞悶 ， 至晚頭額時痛 ， 兩足不溫 。 醫不知頭痛為火熱上乘 ， 足冷為脾氣不下 ， 誤認外感夾陰 ， 而與五積散汗之 ， 則煩躁口乾 ， 目赤便秘 。 明日便與承氣下之 ， 但有黃水 ， 身強如痙 ， 煩躁轉劇 ， 腹脹喘急 ， 舌苔黃色 ， 已六七日矣 。 診其脈六七至而弦勁 。 急以黃龍湯 ， 下黑物甚多 ， 腹脹頓寬 ， 躁熱頓減 ， 但夜間仍熱 ， 舌苔未淨 。 更與解毒湯合生脈散加生地 ， 二劑熱除 ， 平調月餘而安 。

俞按 ： 此案可使因遺精而認為陰證者釋其疑 。

雄按 ： 脾氣升則無病 。 東垣治勞倦內傷脾氣下陷者 ， 以升 、 柴佐參 、 朮 、 草以升之 ， 豈可以足冷為脾氣不下乎 ？ 恐 「 脾 」 字是 「 肺 」 字之訛 。 （楊曰 ： 卓識 。 ）俞氏從而和之疏矣 。

喻嘉言治陸平叔案 。

俞按 ： 此案其審病機 ， 如武侯用兵 ， 綸巾羽扇 ； 其發明道理 ， 如深公說法 ， 頑石點頭 ， 真名醫佳案也 。

慎柔和尚治薛理還僕 ， 遠行忍飢 ， 又相毆脫力 ， 時五月初 ， 遂發熱譫語 ， 服過補中益氣及五苓數劑不效 。 診之 ， 六脈俱無 ， 乍有則甚細 ， 外證則面赤口碎 。 一醫曰 ： 陽病見陰脈 ， 證在死例 。 慎柔曰 ： 當以陽虛從脈舍證治之 。 用附子理中湯冷服 ， 二帖脈稍見 ， 四帖則脈有神 ， 而口碎愈矣 。 六帖則脈如常 ， 但譫語未已 。 慎柔曰 ： 脈氣已完復 ， 而譫語不休者 ， 胃有燥矢 。 以豬膽汁導之 ， 果下燥結 ， 譫語遂平 。

張路玉治範求先患傷寒 ， 惡寒三日不止 ， 已服過發散藥二劑 ， 至第七日 ， 躁擾不寧 ， 六脈不至 ， 手足厥逆 。 張診之 ， 獨左寸厥厥動搖 ， 知是欲作戰汗之候 ， 令勿服藥 ， 但與熱薑湯助其作汗 ， 若誤服藥 ， 必熱不止 。 果如其言而愈 。

俞按 ： 譫語有三路 ： 一系邪傳陽明 ， 熱邪與燥矢搏結而譫語 ， 三承氣合白虎之一路也 ； （楊曰 ： 此自是三承氣證 ， 不必合白虎 。 ）一系內是虛寒 ， 外象實熱而譫語 ， 王宇泰所述丹溪治盧兄 、 呂仲 、 陶明節三案（雄按 ： 俱見江選內傷門 。 ）之一路也 ； 一系病本虛寒 ， 恰挾宿食 ， 因發熱熯為燥矢而譫語 ， 慎柔案與陽旦證之一路也 。 醫者孰有燃犀之照乎 ？ 投藥一差 ， 死生反掌 ， 故傷寒及溫熱病均為大病 。 有今日許以無害 ， 明日忽然溘逝者 ； 有操券斷其必死 ， 淹延竟得全生者 。 不比風勞鼓膈 ， 病雖危篤 ， 尚可從容商其緩急 。 所以仲景自序云 ： 若能尋余所集 ， 思過半矣 。 明示天下後世以傷寒難治 ，《 傷寒論 》 難讀也 。 苟非難讀 ， 何待尋乎 ？ 難乎 ！ 難乎 ！ 可不尋乎 ？

楊曰 ：《 傷寒論 》 統論六氣之邪 ， 而後人誤以為專論傷寒 ， 故恆窒塞而不通 。

徐亞枝曰 ： 熱邪與燥矢搏結而譫語 ， 自是三承氣證 ， 俞氏合白虎之說 ， 是據三陽合病條而言 ， 不知三陽合病之譫語 ， 即後條王氏所云痰因熱動 ， 矇蔽清明者是 ， 俞氏與承氣合為一路 ， 甚欠分晰 ， 楊氏正之是也 。

雄按 ： 溫熱病之譫語 ， 尚有心陽素擾之神不安者 ， 熱邪爍營之欲逆傳者 ， 痰因熱動而矇蔽其清明者 ， 殆不止俞氏所云之三路也 。 至虛實寒熱之的據 ， 古人成案皆以脈為斷 。 然傷寒溫熱 ， 不比內傷雜證 ， 往往脈難全恃 ， 必須詳審舌苔 ， 按其胸腹 ， 詰其二便 ， 匯而參之 ， 庶可得其真諦也 。 此古人隱而未露之秘 ， 學者尤宜究心焉 。

楊曰 ： 審察病機之法 ， 一一指出 ， 真救世苦心也 。

俞東扶曰 ： 傷寒為大病 ， 治法最繁 ， 言之不勝言也 。 必熟讀仲景書 ， 再遍讀後賢諸書 ， 臨證方有把握 。 仲景為叔和編次 ， 或有差誤 ， 而聊攝註解殊覺穩當 ， 續注者張卿子 、 王三陽 、 唐不嚴 、 沈亮宸 、 張兼善 、 張隱菴 、 林北海諸人 ， 總不越其範圍 。 自方 、 程 、 喻三家 ， 各以己意布置 ， 而仲景原文 ， 從此遂無定局 。 三注互有短長 ， 大約程不及方 ， 方不及喻 。 然喻注太陽經分三大綱 ， 以誤汗 、 誤下 、 結胸 、 蓄血 、 發黃等證 ， 分隸兩門 ， 似乎界限井然 ， 誰知以之治病 ， 全用不著 。 蓋病初起時 ， 必將營衛分別 ， 過半月後 ， 殊難追溯 。 何以指其此由中風傳變 ； 此由傷寒傳變 ； 此由風寒兩傷營衛傳變哉 ？ 傳變之證 ， 虛實寒熱 ， 猶恐模糊 ， 又要恰合三綱 ， 此能言而不能行者也 。 （楊曰 ： 此論甚通達 。 然余所見傳變諸證 ， 皆系傷寒 。 至中風一證 ， 則或半月或一月仍是本證 ， 並不傳變 ， 殆因其汗出不已 ， 故不能鬱熱而傳變耶 。 ）魏柏鄉 、 周禹載 、 沈目南等俱宗之 ， 亦徒悅服於空言 ， 而未嘗以之試驗耳 。 盧子由 《 疏鈔金錍 》， 不派三綱 ， 添出氣化 、 形層 、 標本 、 四大等說 ， 愈覺支離 ， 愈入迷網 。 其藏結諸案 ， 幾如牛鬼蛇神 。 柯韻伯將兩家並譏 ， 不亦宜乎 ！ 至 《 傷寒論翼 》， 固屬出奇高論 ， 所謂讀書具隻眼 ， 不蹈前人窠臼者 ， 微嫌其論六經盡翻前案 ， 欲立異以驚人 ， 究屬紙上談兵也 。 從來注 《 傷寒論 》 者 ， 俱是順文註釋 ， 若遇不可通處 ， 或敷衍混過 ， 或穿鑿文飾 ， （楊曰 ： 說盡著書家通病 。 ）既不明道理之是非 ， 何以為臨證之運用 ？ 惟程扶生經注 ， 頗明白易曉 ， 然亦不敢直指原文之差誤 。 柯氏始敢放膽刪改 ， 雖覺僭妄 ， 頗堪嘉惠後學 ， 而以方名編次 ， 又是一局 。 徐洄溪 《 傷寒類方 》， 實宗其式 ， 簡潔明淨 ， 以少許勝人多許 ， 較之程郊倩之繁詞 ， 一可當百 。 沈堯封 《 傷寒論讀 》， 亦以少勝多者 ， 用六氣為提綱 ， 將平脈辨脈編入其中 ， 別開生面 。 其論大青龍湯 ， 發前入所未發 ， 一洗風寒兩傷營衛之陋說 。 （雄按 ： 尤在涇已論之 。 ） 《 左傳 》 云 ： 拔戟自成一隊 。 此書似之 。 而刪改本文 ， 非其志也 。 予細繹柯氏刪改處 ， 萬不及欽定 《 醫宗金鑑 · 傷寒論 》 之精當 ， 先刊仲景原文 ， 另立正誤存疑二篇 ， 應改者注小字於旁 ， 可刪者摘諸條於後 ， 是非判然 ， 智愚皆曉 ， 真苦海之慈航 ， 昏衢之巨燭也 。 江西舒詔 《 傷寒集註 》， （楊曰 ： 舒注甚繆 ， 專用溫燥 ， 不足為訓 。 ）大半斥為偽撰 ， 並取數方痛加詆譭 ， 別擬方以易之 ， 此亦救世婆心 ， 特未免於狂妄 。 以視汪琥將陰陽二候分為二編 ， 各補後賢之方 ， 其意均欲使初學者不泥古方以害人 ， 而汪猶拘謹 ， 舒則放縱矣 。 此外注家尚多 ， 如錢氏 《 溯源集 》、 陳明伯 《 集註 》， 尚有發明 ， 其餘碌碌因人 ， 殊不足道 。 （雄按 ： 王坤載之經註明白 ， 入理最深 ； 張路玉之剔清溫熱 ， 迥出諸家 ； 又倪沖之集成聊攝 、 趙嗣真 、 虞純一 、 王三陽 、 張兼善 、 王宇泰 、 盧子繇 、 張卿子 、 林觀子 、 程郊倩 、 沈亮宸 、 喻嘉言 、 王子律 、 張隱菴十四家精義 ， 為 《 傷寒匯言 》， 亦可觀也 。 ）茲舉夫各立格局 ， 各豎議論者 ， 敘述於上 ， 以便同志者之誦習焉 。 要之讀書與治病 ， 時合時離 ， 古法與今方 ， 有因有革 ， 善讀書斯善治病 ， 非讀死書之謂也 ； 用古法須用今方 ， 非執板方之謂也 。 專讀仲景書 ， 不讀後賢書 ， 譬之井田封建 ， 周禮周官 ， 不足以治漢唐之天下也 ， 僅讀後賢書 ， 不讀仲景書 ， 譬之五言七律 ， 崑體宮詞 ， 不可以代三百之雅頌也 。 故吳緩 《 蘊要 》、 節庵 《 六書 》、 王宇泰 《 傷寒準繩 》、 張石頑 《 傷寒緒論 》， 俱有裨於後人 ， 即有功於仲景 ， 學者誠能以所引諸書廣為探索 ， 則臨證瞭如指掌矣 。

溫熱

林北海治一人 ， 夏月遠行勞倦 ， 歸患熱證 。 下痢膿血 ， 身如燔炭 ， 舌黑而燥 ， 夜多讝語 。 曰 ： 此陽明病也 ， 不當作痢治 。 但脈已散亂 ， 忽有忽無 ， 狀類蝦游 ， 殆不可治 。 其家固請用藥 。 林曰 ： 陽明熱甚 ， 當急解其毒 ， 在古人亦必急下之以存津液 。 然是證之源 ， 由於勞倦 ， 陽邪內灼 ， 脈已無陰 ， 若驟下之 ， 則毒留而陰絕 ， 死不治矣 。 勉與養陰 ， 以冀萬一 。 用熟地一兩 ， 生地 、 麥冬 、 歸 、 芍 、 甘草 、 枸杞佐之 。 戒其家曰 ： 汗至乃活 。 服後熱不減 ， 而讝語益狂悖 ， 但血痢不下 ， 身有微汗 ， 略出即止 。 林診之 ， 脈已接續分明 ， 洪數鼓指 。 喜曰 ： 今生矣 。 仍用前方 ， 去生地加萸肉 、 丹皮 、 山藥 、 棗仁 。 連服六帖 ， 譫妄昏熱不減 ， 其家欲求更方 ， 林執不可 。 又二日 ， 診其脈始斂而圓 ， 乃用四順清涼飲子 ， 加熟地一兩 ， 大黃五錢 ， 下黑矢而諸證頓愈 。 越二日 ， 忽復狂讝發熱 ， 喘急口渴 ， 舉家惶惑 ， 謂今必死矣 。 林笑曰 ： 豈忘吾言乎 ？ 得汗即活矣 。 此緣下後陰氣已至 ， 而無以鼓動之 ， 則營衛不洽 ， 汗無從生 ， 不汗則虛邪不得外達 ， 故內沸而復也 。 病從陽入 ， 必從陽解 ， 遂投白朮一兩 ， 歸 、 芍 、 乾薑各三錢 ， 甘草一錢 。 盡劑汗如注 ， 酣臥至曉 ， 病良已 。

俞按 ： 此證疑難在於初末 。 初時脈類蝦游 ， 若援景岳證實脈虛之說 ， 而用參 、 朮 、 薑 、 附 ， 則必死 ； 末後狂熱復發 ， 若引又可餘邪注胃之說 ， 而用白虎 、 承氣 ， 亦必危 。 此案見解用藥俱佳 ， 然其得生處 ， 在於養陰而血痢頓止 ， 脈即應指耳 。 中間連服六帖 ， 讝妄昏熱不減 ， 幸不見手足厥冷 ， 尤幸不至聲瘖不語 ， 絕谷不食也 ， 則以脈之斂而圓故也 。 但白朮一兩 ， 乾薑三錢 ， 以治狂熱喘渴 ， 殊難輕試 。

又云 ： 溫熱病最怕發熱不退 ， 及痙厥昏蒙 ， 更有無端而發暈 ， （雄按 ： 此卻不妨 。 ）及神清而忽間以狂言者 ， 往往變生不測 。 遇此等證 ， 最能惑人 ， 不比陽證陰脈 ， 陽縮舌卷 ， 撮空見鬼者 ， 易燭其危也 。 要訣在辨明虛實 ， 辨得真 ， 方可下手 ， 然必非劉河間 、 吳又可之法所能救 。 平素精研 《 傷寒論 》 者 ， 庶有妙旨 。 至如葉氏之論溫熱 ， 有邪傳心包 ， 震動君主 ， 神明欲迷 ， 瀰漫之邪 ， 攻之不解 ， 清竅既蒙 ， 絡內亦痹 ， 豁痰降火無效者 ， 用局方至寶丹 ， 或紫雪 ， 或牛黃丸 ， 宗喻氏芳香逐穢宣竅之說 ， 真足超越前賢 ， 且不蹈用重藥者一匙偶誤 ， 覆水難收之弊也 。 此翁聰明 ， 誠不可及 。

瘟疫

壺仙翁治張文學病時疫 ， 他醫診其脈 ， 兩手俱伏 ， 曰 ： 陽證見陰不治 。 欲用陽毒升麻湯升提之 。 壺曰 ： 此風熱之極 ， 火盛則伏 ， 非陰脈也 ， 升之則死矣 。 用連翹涼膈之劑 ， 一服而解 。

俞按 ： 此條是瘟疫病以證為則 ， 勿專以脈為憑之一據 。

雄按 ： 疫證將欲戰汗之時 ， 其脈多伏 。 即勘雜證 ， 如痛厥 、 霍亂 、 食滯 、 痰凝 ， 凡氣道阻塞之暴病 ， 脈亦多伏 ， 俱宜以證為則 ， 豈僅瘟疫不可專以脈為憑耶 ！ 粗工不知此理 ， 亂投溫補 ， 因而致斃者多矣 。

孫文垣有僕孫安 ， 遠行途次 ， 食麵三碗 ， 勞倦感疫 ， 又加面傷 ， 表裡皆熱 ， 昏悶譫語 ， 頭痛身痛腹痛 。 醫以遇仙丹下之 ， 大便瀉三四十行 ， 邪因陷下而為挾熱下利之候 ， 舌沉香色 ， 額疼口渴 ， 煩悶昏憒 。 脈左弦數 ， 右洪數 ， 但不充指 ， 知為誤下壞證 。 以柴胡 、 石膏各三錢 ， 白芍 、 黃芩 、 竹茹 、 葛根各一錢 ， 花粉 、 甘草各五分 ， 山梔 、 枳實各七分 ， 蔥白五莖 ， 煎服 。 後半夜吐蛔一條 ， 稍得睡 ； 次早大便猶瀉二次 ， 嘔吐酸水 ， 腹猶痛 。 改用小柴胡加滑石 、 竹茹 ， 夜熱甚 ， （雄按 ： 內有姜也 。 ）與絲瓜汁一碗 ， 飲既神頓清爽 ， 少頃藥力過時 ， 煩熱如前 。 再以絲瓜汁一大碗進之 ， 即大發戰 。 孫謂此非寒戰 ， 乃作汗之徵耳 。 不移時 ， 汗果出而熱依然 。 因憶 《 活人書 》 云 ： 再三汗下熱不退 ， 以人參白虎湯加蒼朮一錢如神 。 跡此再加元參 、 升麻 、 柴胡 、 白芍 、 黃連 。 飲後身上發斑 ， 先發者紫 ， 後發者紅 ， 中夜後乃得睡而熱散 ， 斑尋退去 ， 腹中微痛 ， 腸鳴口渴 ， 右脈尚滑 ， 左脈已和 。 再與竹葉石膏湯加白芍 、 蒼朮 。 服後睡安 ， 腹仍微痛 。 用柴胡 、 白芍各一錢 ， 人參 、 黃芩 、 橘皮 、 半夏各六分 ， 甘草三分 ， 烏梅一個 。 腹痛漸減而愈 ， 惟兩胯痛不能轉動 ， 此大病後汗多而筋失養之故 。 用參 、 耆 、 白芍 、 枸杞 、 薏苡 、 木瓜 、 熟地 、 歸身 、 黃柏 、 牛膝 、 桑寄生調養全安 。

俞按 ： 戰汗後熱不退 ， 勢亦危矣 。 引用 《 活人書 》 治法佳極 。 再看其人參 、 石膏之去取 ， 並不執著 ， 兩胯疼痛之調養 ， 方更周到 ， 的是高手 。

雄按 ： 文垣治案 ， 佳者甚多 ， 若此案尚有可議也 。 時疫挾麵食之傷 ， 下之原不為謬 ， 惟以熱藥下之 ， 則津液耗奪 ， 邪熱披猖 ， 非下之誤 ， 乃以熱藥下之誤耳 。 清解以救其誤 ， 不應雜入參 、 半 、 薑 、 棗之辛甘溫 ， 幸灌絲瓜汁之甘寒 ， 始能戰汗 ， 又賴人參白虎之充津 ， 始能發斑退熱 ， 可見前用清解之法 ， 未能純善 ， 故愈後復有兩胯之疼痛也 。

又治張孝廉患疫 ， 頭大如斗 ， 不見項 ， 唇垂及乳 ， （雄按 ： 此恐言之過甚 。 ）色如紫肝 ， 昏憒不知人事 ， 見者駭退 。 診其脈浮弦而數 。 初以柴胡一兩 ， 黃芩 、 元參各三錢 ， 薄荷 、 連翹 、 葛根各二錢 ， 甘草一錢 。 （楊曰 ： 何不用普濟消毒飲 。 ）服三劑 ， 寒熱退 ， 脈轉洪大 ， 知其傳於陽明也 ， 改以貫眾一兩 ， 葛根 、 花粉各三錢 ， 甘草一錢 ， 黑豆四十九粒 ， 三劑而愈 。

雄按 ： 仲聖小柴胡湯 ， 雖用柴胡半斤 ， 以今准之 ， 亦止六錢零八釐 ， 且分三服 。 此案柴胡用一兩 ， 而服三劑 ， 恐未可為訓也 。

丁漢奇素嗜酒 ， 臘初醉後 ， 夜行二里許 ， 次日咳嗽身微熱 ， 兩目腫 ， 自用羌 、 芷 、 芎 、 芩等藥 ， 頤皆腫 ， 又進一劑 ， 腫至喉肩胸膛 ， 咳頻不爽 ， 氣息微急 ， 喉有痰聲 ， 其腫如匏 ， 按之熱痛 ， 目赤如鳩 ， 而便瀉足冷 。 醫謂大頭瘟 ， 而用普濟消毒飲子 。 藥未服 ， 沈堯封診之 ， 六脈細數 ， 右更細軟 ， 略一重按即無 。 曰 ： 此虛陽上攻 ， 斷勿作大頭天行治 。 病者云 ： 內子歸寧 ， 絕欲兩月矣 ， 何虛之有 ？ 沈曰 ： 唇上黑痕一條 ， 如干焦狀 ， 舌白如傅粉 ， 舌尖亦白不赤 ， 乃虛寒之確據 ， 況泄瀉足冷 ， 右脈軟微 ， 斷非風熱之象 ， 況無痞悶煩熱 ， 躁渴不安之候 ， 豈有外腫如此 ， 而內里安帖如平人者乎 ？ 其為虛證 ， 更何疑焉 ？ 遂以菟絲 、 枸杞 、 牛膝 、 茯苓 、 益智 、 龍骨 。 一劑而腫定 ， 二劑而腫漸退 ， 右脈稍起 ， 唇上黑痕亦退 ， 但舌仍白厚 ， 伸舌即顫掉 ， 手亦微振 。 乃用六君加沉香而腫大退 ， 目赤亦減 ， 嗽緩痰稀 ， 舌上白苔去大半矣 。 次日再診 ， 右脈應指不微細 ， 重按仍覺空豁 ， 肝氣時動 ， 兩顴常赤 ， 口反微渴 。 復用參 、 苓 、 杞 、 芍 、 橘紅 、 龍骨 、 沙蒺 ， 補元益腎斂肝而全愈 。

雄按 ： 此人不但虛陽浮動 ， 且素有寒濕停飲 ， 案中雖未明言其小便如何 ， 然看前後所用之藥 ， 必便溏而溺色清白者 ， 故治法如是也 。 （炳按 ： 小便 「 小 」 字 ， 原作 「 二 」， 後改為 「 小 」。 ）

暑

俞東扶曰 ： 張潔古云動而得之者為中暍 ， 為陽證 ； 靜而得之者為中暑 ， 為陰證 。 以 「 暑 」、「 暍 」 二字析為兩項 ， 殊屬不然 。 夫夏之暑暍 ， 猶冬之寒冷也 。 若指暍為陽 ， 指暑為陰 ， 亦將派冷作陽 ， 派寒作陰耶 ！《 內經 》 云 ： 先夏至日者為病溫 ， 後夏至日者為病暑 。 明以時令別其病名耳 。 病暑之有陰有陽 ， 一如傷寒之有陰有陽 ， 大順散 、 冷香飲之類 ， 實為納涼飲冷 ， 因避暑而受寒 ， 固暑月之陰證也 ， 非中暑也 。 所以羅謙甫治參政商公泄瀉 、 完顏小將軍斑衄二案 ， 俱用熱藥 ， 俱不名之曰中暑 。 吳球治暑月遠行之人 ， 直曰中寒 ， （三案俱見江選 。 ）恐後世誤以熱藥治暑 ， 乃舉病因以稱之 ， 誠為名正言順 。 故以動靜分陰陽則可 ， 以暑暍分陰陽則不可 ， 惟以脈證辨陰陽斯可矣 。 近世葉氏治暑 ， 每用滑石 、 蘆根 、 通草 、 白蔻仁 、 杏仁等藥 ， 以暑氣從鼻而吸入 ， 必先犯肺 ， 故用輕清之藥 ， 專治上焦 ； 其西瓜翠衣 、 鮮荷葉 、 鮮蓮子 、 綠豆皮 、 絲瓜葉 、 竹葉 、 銀花露等 ， 皆取輕清以解暑邪之上蒙空竅 ， 不犯中下二焦 ， 殊有巧思 。 蓋暑病必究三焦 ， 非比傷寒 ， 若來復丹 、 大順散 ， 案中偶一見之 ， 又足徵暑月陽證居多 ， 陰證原少耳 。

濕

俞東扶曰 ： 古人治濕病案 ， 殊無高論奇方 ， 惟 《 臨證指南 》 佳案甚多 ， 良足私淑 。 其除氣分之濕 ， 用滑石 、 白蔻仁 、 杏仁 、 半夏 、 厚朴 、 栝蔞皮為主 ， 有熱則加竹葉 、 連翹 、 蘆根等 ， 全取輕清之品 ， 走氣道以除濕 。 若濕熱甚而舌白目黃 ， 口渴溺赤 ， 用桂枝木 、 澤瀉 、 豬苓 、 滑石 、 茯苓皮 、 寒水石 、 生白朮 、 茵陳 ， 此從桂苓甘露飲加減 。 濕熱作痞 ， 神識如蒙 ， 用人參 、 芩 、 連 、 枳實 、 生乾薑 、 生白芍 ， 此從瀉心湯加減 。 若脘中阻痛 ， 大便不爽 ， 用豆豉 、 枳實 、 黃連 、 薑汁 、 苓 、 半 ， 熱輕則去連加鬱金 、 橘紅 、 薏苡 、 杏仁 ， 此濕傷氣痹治法 。 熱甚則用黃連 、 生朮 、 厚朴 、 橘白 、 淡生薑渣 、 酒煨大黃 ， 水法丸服 ， 此治氣阻不爽 ， 治腑宜通法 。 濕傷脾陽腹膨 ， 用五苓散 、 二術膏 。 濕熱橫漬脈腠腹滿 ， 用小溫中丸 ， 以及脘痞便溏之用苓桂朮甘湯 ， 吞酸形寒之用苓薑朮桂湯 ， 雖皆古人成法 ， 而信手拈來 ， 無不吻合 。 濕溫身熱神昏 ， 用犀角 、 元參 、 連翹 、 石菖蒲 、 銀花 、 赤豆皮煎送至寶丹 ， 乃清熱通竅 ， 芳香逐穢法 。 更奇者 ， 濕溫之頭脹耳聾 ， 呃忒鼻衄 ， 舌色帶白 ， 咽喉欲閉 ， 謂邪阻上竅空虛之所 ， 非苦寒直入胃中可治 ， 而用連翹 、 牛蒡 、 銀花 、 馬勃 、 射干 、 金汁 ， 此俗人夢想不到者也 。 不食不寐 ， 腹痛便窒 ， 脈遲小澀 ， 謂由平素嗜酒少谷 ， 濕積傷陽 ， 寒濕濁陰 ， 鳩聚為痛 ， 而用炒黑生附子 、 炒黑川椒 、 生淡乾薑 、 蔥白 ， 調入豬膽汁 ， 此加味白通湯 ， 亦神奇不可思議者也 。 更有嗜酒人胸滿不飢 ， 三焦皆閉 ， 二便不通 ， 用半硫丸 。 又有病中啖厚味者 ， 腸胃滯 ， 雖下而留濕未解 ， 肛門墜痛 ， 胃不喜食 ， 舌上白腐 ， 用平胃散去甘草 ， 加人參 、 炮薑 、 炒黑生附 。 此二條不因酒肉認作濕熱 ， 竟以苦辛溫藥通陽劫濕 ， 尤覺高超 。 至如陽傷痿弱 ， 有濕麻痹 ， 雖痔血而用薑 、 附 、 茯苓 、 生術 。 舌白身痛 ， 足跗浮腫 ， 太谿穴水流如注 ， 謂濕邪伏於足少陰 ， 而用鹿茸 、 淡附子 、 草果 、 茯苓 、 菟絲以溫煦陽氣 ， 均非淺識所能步武 。 濕久脾陽消乏 ， 腎真亦憊 ， 中年未育子 ， 用茯 、 菟 、 蒼朮 、 韭子 、 大茴 、 鹿茸 、 附子 、 蘆巴 、 故紙 、 赤石脂 ， 仿安腎丸法 ， 治病調元 ， 化為合璧 ， 益有觀止之嘆 。 濕門得此諸案 ， 方法洵云全備 。

消渴

（雄按 ： 消渴列於燥門 ， 本諸河間 《 宣明論 》 ）

俞東扶曰 ： 風寒暑濕燥火 ， 六淫之邪也 。 江氏分類集案 ， 不立燥之一門 ， 緣諸病有兼燥者 ， 已散見於各門 ， 卻無專門之燥病 ， 可另分一類也 ， 故於濕之下 ， 火之上 ， 間以消渴 ， 蓋消渴有燥無濕也 。 其見解極是 ， 允宜配列於此 。

東垣治安撫張耘夫案 。

俞按 ： 古今治消渴諸方 ， 不過以寒折熱 ， 惟苦與甘略不同耳 。 要皆徑直無甚深義 ， 獨此方委蛇曲折 ， 耐人尋味 。

張肱治揭穎臣案 。

俞按 ： 此人似消渴 ， 實非消渴 。 張公之見識殊高 ， 用藥最巧 。

石山治一婦年逾三十消渴案 。

景岳治周公年逾四旬消渴案 。

俞按 ： 此條與汪案略同 ， 但無渴且不能飲 ， 已具有虛無火之象 。 景岳喜用溫藥 ， 然所謂養陽者 ， 並不參以桂 、 附 ， 則知消而且渴 ， 必非桂 、 附所宜矣 。 余請下一轉語曰 ： 消有虛實不得遽認為寒 。

火

虞花溪治一婦年四十餘 ， 夜間發熱案 。

俞按 ： 夜熱脈數 ， 的系陰虛 ， 因其脈伏且牢 ， 浮取不應 ， 故用升陽散火得效 ， 仍以陰藥收功 。 然陰藥用六味地黃及二地 、 二冬必不效 ， 妙在芎 、 歸合知 、 柏 ， 及從治之炒乾姜也 。

雄按 ： 此血分有熱 ， 故以血藥收功 ， 與陰虛生熱 ， 可用陰柔者治法有別 ， 誤用皆為戈戟 。 俞氏之論 ， 尚欠明析也 。

周慎齋治一婦 ， 五月間身涼 ， 自言內熱 ， 水瀉二月 ， 一日數次 ， 小水絕無 ， 自言上熱極 ， 下凍死 ， 腰腿足俱冷 ， 腹痛如冰 ， 或一時發熱不欲近衣 ， 或一時怕冷遍身盡然 ， 面目紅腫 ， 藥之不愈 ， 六脈洪大 ， 此伏火也 。 火性炎上 ， 故上熱下冷耳 。 用四物湯加柴 、 葛 、 升麻 、 甘草 、 芩 、 梔 、 黃柏二帖 ， 小水行瀉止 ， 復發牙疼 ， 三日不愈 ， 用黃耆建中湯加附子 ， 一服愈 。

一人七月病上辰昏暈 ， 下午不言昏睡 ， 一日不醒 ， 人叫不應 ， 身涼不食 ， 不寒不熱 ， 皆曰陰證 。 議用理中 、 四逆 。 慎齋診其脈 ， 沉小帶伏 ， 曰 ： 內有火邪也 ， 故小便一二日不解 ， 延至夜不醒 。 其妻曰 ： 前日房事 ， 如何是火 ？ 周曰 ： 夜有房事 ， 內虛又勞熱甚 。 （楊曰 ： 恐有脫遺 。 ）夫乾熱從虛入 ， 則陰氣將絕 ， 以水救之則可 。 取冷水一桶 ， 飲至五碗 ， 病者曰渴甚 ， 飲至七碗 ， 大汗如雨 ， 病者曰餓 ， 啜粥一碗 ， 用補中益氣湯加炮薑 、 澤瀉溫中 ， 瀉冷水而愈 。

一婦六月卒死 ， 遍體俱冷 ， 無汗 ， 六脈俱伏 ， 三日不醒 ， 但氣未絕耳 。 眾用理中 、 四逆 ， 亦不能納 。 四日後 ， 慎齋診之 ， 仍無脈 ， 念人一二日無脈立死 ， 今三日不死 ， 此脈伏也 ， 熱極似寒耳 。 用水濕青布放身上 ， 一時身熱 ， 遂灌冷水五六碗 ， 反言渴 ， 又一碗 ， 大汗出 。 後用補中益氣加黃柏十帖愈 。

俞按 ： 慎齋之治上熱下寒 ， 腹痛如冰 ， 粗工必引立齋治韓州同之例矣 ， 乃與花溪升陽散火湯同軌合轍 。 此等案必須合看則有益 。 至於飲以冷水 ， 覆以青布 ， 亦是試火之真假 。

雄按 ： 此三條論證設治 ， 洵屬可傳 。 惟首條既伏火如是之甚 ， 則瀉甫止而牙疼 ， 顯為餘火上升 ， 豈可用建中湯加附子哉 ？ 一服而愈 ， 殊有可疑 。 次條飲冷水而大汗如雨 ， 則水已外泄 ， 何必以炮薑 、 澤瀉瀉其冷水耶 ？ 畫蛇添足 ， 此之謂矣 。

楊曰 ： 目光如炬 ， 如此讀書 ， 方不被古人所瞞 。

泄瀉

龐從善治著作王公蘋泄利 ， 診之曰 ： 兩手三部中得脾脈 ， 浮而弦 ， 浮主風 ， 弦主濕 ， （楊曰 ： 濕不能弦 。 ）又弦為肝脈 ， 病因風濕外傷 ， 致肝木刑于脾土 ， 而為洞泄 ， 又名飧泄也 。《 內經 》 云 ： 春傷於風 ， 邪氣留連 ， 乃為洞泄 。 又云 ： 春傷於風 ， 夏生飧泄 。 其利下物主渾白而完出是也 。 遂以五泄丸煎服之 ， 數服而瘥 。 王公曰 ： 從善年未四十 ， 亦醫之妙選 。 曾撰 《 脈法鍖源論 》 一部 ， 共二十篇 ， 示愚觀之 ， 誠得叔和未盡之趣者也 。

俞按 ： 龐公此條 ， 已為張戴人導其先路矣 。 然余所閱歷 ， 凡直腸瀉者多死 ， 不可概許以風藥能治也 。 讀太倉公治趙章一案可知矣 。

黃子厚治一富翁案 。

俞按 ：《 醫說會編 》 注云 ： 百會屬督脈 ， 居巔頂 ， 為天之中 ， 是主一身之氣者 。 元氣下脫 ， 脾胃無憑 ， 所以泄瀉 ， 是謂閣不得地 。 經云下者上之 ， 所以灸百會穴愈者 ， 使天之氣復健行 ， 而脾土得以憑之耳 ，《 銅人經 》 謂百會灸脫肛 ， 其義一也 。 余謂仲景 《 傷寒論 》 已言之矣 。 其曰 ： 少陰病下痢 ， 脈微澀 ， 嘔而汗出 ， 必數更衣 ， 反少者 ， 當溫其上灸之 。「 上 」 字即指百會穴 ， 何待子厚始悟出耶 ！ 及讀 《 資生經 》 云 ： 舊傳有人年老而顏如童子者 ， 蓋每歲以鼠糞灸臍中神闕穴一壯故也 。 余嘗久患溏利 ， 一夕灸三七壯 ， 則次日不如 厠， 連數夕灸 ， 則數日不如 厠， 足見經言主泄利不止之驗 ， 是又與灸百會穴同一捷法 。

雄按 ： 陷者舉之 ， 不過治泄瀉之一法耳 。 有某婦者 ， 年三十餘 ， 嫠居數載 ， 體素羸弱 ， 月事按年一行 ， 仲夏偶患瀉 ， 醫知其虛也 ， 即進六君子加味 ， 反腹痛而下白垢 ， 以為寒甚也 ， 因灸之 ， 痛利加劇 ， 改用升陽法 ， 遂嘔吐痰嗽 ， 不寐不飢 ， 且利時覺腰內有冷風颯颯 ， 於是理中 、 腎氣 、 四神 、 烏梅等丸 ， 及餘糧 、 石脂 ， 遍試不效 。 至季秋 ， 乃父金某浼許某延余診 。 脈甚弦澀 ， 暮熱晡寒 ， 舌色鮮紅 ， 苔白口苦 ， 小溲短少 ， 吐水極酸 。 此由情志不舒 ， 木乘土位 ， 治不中窾 ， 煽動內風 。 予橘 、 半 、 苓 、 茹 、 芩 、 連 、 柏 、 苡 、 木瓜 、 芍藥為方 ， 服後二便如火 ， 嘔嗽腹痛 ， 腰風皆止 。 三劑後復診 ： 弦澀漸退 ， 苔化知飢 ， 大便猶溏 ， 日僅一二行 。 病者以為遇仙 ， 乃以養胃和肝善其後 。 又治高又蘇令姊 ， 年十六歲 ， 經甫行一次 ， 遂患瀉而月事不至 ， 形日瘦 ， 愈疑成損 ， 妄通其血 ， 而痛瀉益劇 ， 飲食不思 ， 改用滋填亦無效 。 余診脈微弱略弦 ， 曰此歇經也 ， 泄瀉乃脾弱耳 。 予參 、 耆 、 甘 、 芍 、 桂枝 、 山藥而愈 。

不食

俞東扶曰 ： 因他病而不食者 ， 不在此例 。 夫人身以胃氣為本 ， 經年累月 ， 粥飯全廢 ， 似無不死者 。 然余曾見兩家閨女 ， 皆十餘歲 ， 皆無病 ， 漸漸厭惡粥飯 ， 每日略啖菱 、 慄 、 棗 、 橘 、 芝麻 、 落花生 、 薄脆豆腐乾之類 ， 或飲酒一二杯 ， 或腐漿數口而止 ， 其父母甚憂之 。 余視其形色不變 ， 起居如常 ， 六脈均平 ， 乃許以無事 ， 亦不處方 ， 後皆出嫁 。 蓋穀肉果菜均以養生 ， 去谷而猶存三項 ， 與絕食者原不同也 。

雄按 ：《 星甫野語 》 云 ： 吾師陸寅齋先生之配張孺人 ， 病後忽辟穀 ， 師精和扁術起家 ， 而孺人之病不之識 ， 閱十數年 ， 孺人年六十餘 ， 以壽終 ， 此尤奇也 。

瘧

王宇泰治其外祖母 ， 年八十餘 ， 夏患瘧 ， 諸舅以年高不堪再發 ， 議欲截之 。 王曰 ： 一劑而已 ， 亦甚易 ， 何必截乎 ！ 乃用柴胡 、 升麻 、 羌活 、 防風 、 葛根之甘辛氣清以升陽氣 ， 使離於陰而寒自已 ， 以知母 、 石膏 、 黃芩之苦甘寒引陰氣下降 ， 使離於陽而熱自已 ； 以豬苓之淡滲分利陰陽 ， 使不得交併 ； 以穿山甲引之 ； 以甘草和之 。 果一劑而止 。

俞按 ：《 靈蘭要覽 》 載此方 ， 治瘧屢效 ， 又附隨證加減法 ， 最為精當 ， 是金壇得意之作也 。 李士材治程武修案 ， 藍本於此 ， 惟以白蔻仁換穿山甲 ， 亦其善用藥處 。

雄按 ： 此案但言夏月患瘧 ， 而不詳脈證 ， 所用升散之藥五種 ， 苦寒之藥三種 ， 雖為金壇得意之作 ， 余頗不以為然 。 後人不審題旨 ， 輒鈔墨卷 ， 貽誤良多 。 鄒潤安云 ： 據金壇云 ： 是使陰陽相離 ， 非使邪與陰陽相離也 。 使邪與陰陽相離猶可言 ， 人身陰陽 ， 可使之相離乎 ？ 斯為先得我心 。 余治門人張笏山之弟 ， 瘧來痞悶欲死 ， 以枳桔湯加柴 、 芩 、 橘 、 半 ， 一飲而愈 ， 是調其升降而使邪與陰陽相離也 。

僧慎柔治淮安客 ， 年三旬外 ， 季夏患癉瘧 ， 但熱不寒 ， 連日發於午後 ， 熱躁譫語 ， 至次日天明才退 。 數日後忽腹痛 ， 晝夜無間 ， 勺水不進 ， 呼號欲絕 ， 遇瘧發時即厥去 ， 醫治不效 ， 求慎柔診之 。 脈弦細而軟 ， 乃謂弦細為虛為暑 ， 而軟為濕 。 蓋暑邪成瘧 ， 濕熱乘虛內陷而腹痛 。 用酒炒白芍一兩 ， 炙甘草一錢五分 ， 水煎調下天水散五錢 。 一劑痛如失 ， 次日瘧亦不發 。

俞按 ： 腹痛如是 ， 遇瘧即厥 ， 恐戊巳 、 天水未必勝任也 。

雄按 ： 濕熱乘虛內陷而腹痛 ， 亦非戊巳所宜投 。 脈象弦細而軟 ， 固屬暑濕 ， 其腹痛 ， 恐兼肝木凌脾 ， 故此藥一劑即瘳也 。

高果哉治張習可 ， 五月間受微雨及風冷 ， 遂患三瘧 ， 瘧發於暮 ， 熱甚於夜 ， 至九月中 ， 診得六脈虛數 。 此陰虛而暑入陰分 ， 最難治 。 當先升舉其陽 ， 用生地 、 川芎 、 歸 、 芍 、 炙草 、 知母 、 乾薑 、 乾葛 、 升 、 柴 、 薑 、 棗煎服 。 四劑後加首烏 、 人參 。 又定丸方 ： 首烏四兩 ， 生地三兩 ， 參 、 朮 、 當歸 、 龜板 、 豬苓 、 知母 、 黃芩 、 山楂各二兩 ， 柴胡一兩六錢 ， 牛膝一兩五錢 ， 乾薑 、 穿山甲各一兩 ， 甘草五錢 ， 活鱉一個 ， 入砂仁末二兩 ， 煮取鱉肉 ， 同藥搗勻烘乾 ， 其骨亦炙為末加入 ， 荷葉湯法丸 ， 服完全愈 。

雄按 ： 此暑濕兼風冷之邪而入於營分也 ， 故用此法治之而愈 。 其人雖屬陰虧 ， 並非暑邪入陰 ， 設是暑熱入於陰分 ， 則升散燥烈之品皆為戈戟 。 高君治法雖神 ， 立案尚覺顢頇 ， 學者須加咀嚼也 。

又治高文甫三瘧 ， 有三月餘 ， 用首烏 、 生地 、 當歸 、 白朮 、 知母 、 青皮 、 枳殼 、 升 、 柴 、 煅制穿山甲 、 薑 、 棗煎服 。 過瘧期三轉 。 第二次用生地一兩 、 老薑一兩 。 第三次用當歸一兩 ， 姜皮一兩 。 第四次用白朮一兩 ， 姜皮一兩 。 每帖加桃葉七瓣 ， 三轉後檢不破荷葉烘燥為末 ， 三白酒調服五錢 。 又三轉 ， 瘧漸止 ， 但骨節腰膝疼痠 ， 無力行走 ， 腹上常熱 ， （老薑一兩之故耳 。 ）乃用四物湯加首烏 、 枸杞 、 萸肉 、 杜仲 、 牛膝 、 白朮 、 甘草 、 虎骨 、 麥冬 、 五味 、 貝母 、 橘紅為末 ， 活鱉一個煮取肉 ， 搗藥烘乾 ， 鱉甲骨俱炙燥為末加入 ， 以酒蒸常山四兩 ， 煎濃汁煮棗為丸 ， 薑湯送下三四錢 。

俞按 ： 果哉乃王金壇之高弟 ，《 準繩 》 序中所謂嘉善高生隱從余遊 ， 因採取古今方論命高生次第錄之者是也 。 著有 《 醫林廣見 》 及 《 雜證 》 二書 ， 又有醫案數卷 ， 均未刊印 ， 略選數條 ， 以存吾邑之文獻云耳 。

雄按 ： 此條脈證俱不載明 ， 不知瘧屬何因 ， 難以垂訓 。 觀其用藥 ， 似系瘧久邪入厥陰經者 。 然老薑用至每劑一兩 ， 殊為可議 。 至用桃葉 ， 則未免惑於世俗之論 ， 尤可陋矣 。

楊曰 ： 瘧久則正虛邪亦衰 ， 用滋陰而愈者有之 。 若參入升 、 柴 、 薑 、 棗 ， 未免錯雜不倫 ， 宜孟英議之也 。

沈堯封治一張姓少年 ， 春間患寒熱如瘧 ， 始服發散 ， 繼服養陰 ， 已愈矣 。 越數日瘧又作 ， 且兼白濁不止 ， 服小柴胡加首烏 、 生地 、 丹皮 、 萆薢等不應 。 又數日 ， 寒熱漸重 ， 不能起坐 ， 口渴煩躁 ， 舌赤唇焦 ， 服白虎湯而熱益甚 ， 發暈昏沉幾死 ， 熱氣衝開二三尺 ， 兩目赤腫 ， 目眵膠閉 ， 舌紅且干 ， 唇焦面赤 ， 兩足如烙 ， 惟大便泄瀉 。 沈診之 ， 脈虛而軟 。 遂用人參二錢 ， 熟附子三錢 ， 茯苓五錢 ， 白芍一錢五分 。 一劑而熱少定 ， 連服旬余 ， 惟以牡蠣 、 牛膝 、 枸杞 、 生地出入加減 ， 粥進熱退 ， 病去六七 。 忽然腹痛大作 ， 連瀉二三十次 ， 煩渴又作 ， 懊憹迷悶不安 ， 舉家駭泣 。 沈曰 ： 無恐 ， 此久積之寒飲 ， 因脾得參 、 附之力以運動之 ， 飲乃大下也 。 （雄按 ： 所加之牛膝 、 枸杞 、 生地未盡善美 ， 宜以薏苡 、 澤瀉 、 橘 、 半之類佐之為妥 。 ）復用附子五錢 ， 乾薑二錢 ， 芩 、 芍 、 炙草 ， 數劑而安 。 又用參 、 術平補全愈 。

俞東扶曰 ： 古云瘧疾日作者輕 ， 間日者重 ， 此不可拘 。 若日作而寒熱之時短 ， 勢又不甚 ， 則誠輕 ， 苟勢甚而時又長 ， 反不如間日者尚有休息之一日也 ， 何可云輕 ？ 惟瘧發漸早為易痊 ， 漸晏為末止 ， 乃一定之局 。 間有不一定者 ， 如發漸早而熱退不早 ， 則其寒熱加長矣 ， 愈長則病愈進 ， 不得引 《 內經 》「 其氣上行九日出於缺盆之中 」 為據也 。 （雄按 ： 經文難泥 ， 病機甚活 ， 有瘧至將愈之時 ， 其發陡重 ， 大寒大戰 ， 大熱大渴 ， 遂大汗而解 ， 其瘧遂已者 ； 有一日兩發或數發 ， 而其瘧遂愈者 。 ）如發漸晏而熱退不晏 ， 則其寒熱漸短矣 ， 愈短則病愈衰 ， 不得引昔賢自陽之陰者難愈為據也 。 （雄按 ： 發漸晏 、 退漸早 ， 則邪氣漸衰 ， 此瘧愈之常也 。 ）隔二日曰三陰瘧 ， 較諸瘧為最重 。 有二三年未愈者 ， （雄按 ： 皆初治之誤 ， 或口腹不慎所致也 。 ）亦有二三月即愈者 。 （雄按 ： 初治得法 ， 何致延及二三月而始愈 ？ 俞氏之意謂二三月即愈 ， 似是喜出望外之詞 ， 蓋亦未知治瘧之法也 。 只看其寒熱之輕重短長 ， 以辨病之淺深 ； 然三陰瘧無驟死之理 ， 反不比日作與間日者有驟死之人也 。 雄按 ： 瘧有經病 ， 有府病 ， 有藏病 ， 治不如法 ， 輕者重而重者死矣 。 間二日而作者 ， 藏病少而府病尤少 ， 經病絡病為多 ， 故驟死者罕耳 。 ）此皆就餘生平所驗而言之 。 大抵瘧疾因風寒者 ， 多初起無汗 ， 必該發散 ， 羌 、 蘇 、 防 、 葛之類 ； 若有汗 ， 則用桂枝 、 白芍 ； 兼見熱象 ， 則桂枝柴胡各半湯 ； 深秋初冬 ， 寒重無汗 ， 口不渴 ， 脈不數者 ， 麻黃湯小劑用之 ， 兼見熱象 ， 則加石膏 ， 即越婢法 。 （雄按 ： 此正瘧之治法 。 虛人可用建中湯加減 。 能食者 ， 飽啖羊肉酒飯 ， 亦能汗解而愈 。 今人以此法概治諸瘧 ， 遂致輕者延綿 ， 重者變證蜂起 ， 殊可嘆矣 。 ）表證而挾里證 ， 有痰食者加樸 、 半 、 麥芽之類 ， 向有無痰不成瘧 、 無食不成瘧二說 ， 皆不可廢 。 瘧疾因於暑者 ， 必熱多寒少 ， 有汗口渴 ， 桂枝白虎湯 、 竹葉石膏湯酌用 。 暑兼濕 ， 則蒼朮白虎湯 、 桂苓甘露飲酌用 。 以上皆瘧疾之表證藥 ， 而瘧發每多嘔逆痞悶 ， 又須以草果 、 知母 、 藿香 、 枳 、 樸 、 白蔻 、 薑汁 、 乾薑 、 竹茹 、 蘆根等 ， 審其寒熱加入 ， 亦統屬瘧疾之實證藥也 。 （雄按 ： 外感為瘧 ， 原不外乎風寒暑濕 ， 里證亦不外乎 「 痰食 」 二者 。 ）但瘧疾本是感證 ， 不過輕於傷寒耳 。 故傷寒有五 ， 瘧亦有五 。 今世正傷寒少 ， 溫熱暑濕之病多 ， 瘧亦爾也 。 故善於治溫熱暑濕者 ， 始知治瘧之全體也 。 若素虛人 ， 或病後 、 瘡後 、 產後 ， 不可一例論 。 （雄按 ： 雖如此說 ， 然亦未嘗無實證 。 ）古云 ： 無汗要有汗 ， 散邪為主 ； （雄按 ： 取汗之法 ， 不止發散一端 。 ）有汗要無汗 ， 扶正為先 。 （雄按 ： 汗多者 ， 不獨虛也 ， 未可專以扶正為法 。 ）汗之一端 ， 尚且嚴為分別 ， 豈有虛證虛脈而可虛其虛乎 ？ 補中益氣湯 、 人參養營湯 、 參茸歸桂飲 、 理中 、 八味 、 真武等方 ， 擇其脈證相合者用之 ， 蓋溫補溫通 、 補脾補腎 ， 方義微別耳 。 惟是大虛必挾寒 ， （雄按 ： 陽分大虛必挾寒 ， 陰分大虛必挾熱 ， 況溫熱之邪 ， 尤易傷陰那 。 ）昔賢治久瘧 ， 用補者少加附子 ， 其效如神 ， 故虛瘧之用桂 、 附 ， 與三陰瘧之用丁香 ， 俱有奇功可據也 。 （雄按 ： 不可執死法以治活病 ， 誤用而致奇禍者不少也 。 ）然或虛瘧不見寒證 ， 卻有熱象 ， 脈弦數或洪數者 ， 勢難投以溫藥 ， （雄按 ： 邪分寒熱 ， 虛別陰陽 ， 何必虛者皆屬於寒 ？ ）既見熱象 ， 而脈至弦洪且數矣 ， 尚不知熱邪傷陰 ， 而為此無可奈何之言 ， 曰勢難投溫 ， 殊可笑也 ， 則甘寒生津 ， 如蔗漿 、 秋露水 、 梨 、 藕汁 ； 壯水制火 ， 如二地 、 二冬 、 阿膠以及生脈散 、 何人飲 ， 又堪供我驅策矣 。 復有虛實參半之熱證 ， 則小柴胡原方 、 人參白虎湯 、 半夏瀉心湯 、 黃連湯可以奏功 ； 若虛實參半而寒者較易治 ， 毋庸再贅 。 （雄按 ： 昔賢論瘧 ， 多主風寒 ， 今世之瘧 ， 多屬時邪 ， 故覺寒易治 ， 而以熱為難治矣 。 ）但 「 寒熱 」 二字 ， 全在憑之以脈 ， 縱使熱多 ， 甚至但熱無寒 ， 而脈細軟者 ， 當以虛治 ， 不得輕用白虎湯 。 （雄按 ： 脈細軟者 ， 固不得輕用白虎 ， 然壯火食氣 ， 竟有熱極而脈反沉澀細軟者 ， 蓋暑傷氣 ， 脈多微弱 ， 豈可遽認為虛乎 ？ ）寒多甚至但寒無熱 ， 而脈洪實者 ， 當以熱治 ， 不得便用薑 、 桂 ， 此妙訣也 。 夜瘧皆云邪入血分 ， 當用血藥以提其邪 ， 說固可通 ， 景岳歸柴飲 、 鼓峰香紅飲 ， 二方俱佳 。 然初在夜 ， 嗣後不早不晏 ， 始終發於夜者是也 。 設趲前漸近日昃 ， 縮後已至日出 ， 皆不得謂之夜瘧矣 。 禁法與截法不同 ， 禁是外為鎮厭 ， 其法甚多 ， 效者亦多 ， 即祝由之意也 。 然輕者效 ， 重者不效 ， 比之打仗 ， 掠其殘兵耳 。 設用藥中綮 ， 何藉此乎 ？ 截是服藥以截止 ， 常山最有效驗 。 截止後須謹慎調攝 ， 否則復發增重 ， 用砒者亦然 。 然砒必大吐 ， 恐至傷人 。 （雄按 ： 邪勢方張 ， 妄行劫截 ， 雖能調攝 ， 病必反加 ， 不但砒恐傷人也 。 ）輕者原不須截 ， 欲截則露姜飲最佳 ， 虛加人參尤妙 。 繆仲淳謂瘧由於暑 ， 暑得露而解也 。 （雄按 ： 秋後白露降 ， 始可取也 。 ）若秋前露自地升 ， 露藥無謂 。 余考古法 ， 露忌著火 ， 葉氏用秋露煎藥非也 。 （雄按 ： 截者 ， 劫去其病之謂也 。 ）欲行劫截 ， 亦須審其病屬何因 ， 露姜飲能截之瘧 ， 必有露姜飲能截之證據 ， 並非露姜飲能截一切之瘧也 。 今云截瘧則露姜飲最佳 ， 是囫圇吞棗矣 。 舉世醫家多犯此病 ， 如徐宗可 《 金匱注 》 云 ： 小兒未納穀食者 ， 以冰糖煎濃湯飲之極效 。 蓋未納穀食之兒 ， 中虛可知 ， 一味冰糖 ， 即建中之意 ， 又不苦口 ， 勝於強灌苦湯而傷其脾胃也 。 世人不察 ， 遂以冰糖為止瘧之藥 。 聞其瘧久 ， 竟不察其中之虛實 ， 邪之盛衰 ， 概用冰糖為引 ， 邪衰中虛者 ， 未始不效 ， 設痰濕暑熱之邪 ， 失於清解而延久不愈者 ， 服之能不更為邪氣豎幟乎 ？ 露姜飲誤用 ， 其禍尤烈 ， 葉氏 《 景岳發揮 》 詳言其弊矣 。 故醫者用方 ， 必先辨明證因也 。 外有膽汁二姜丸 ， 蒜燒醨 、 草果蒸參 、 常山炒參諸方 ， 以及景岳云小柴胡湯加常山二錢 ， 截瘧如神 ， 皆在乎人之善用耳 。 （雄按 ： 善用無他秘訣 ， 在乎辨證明白耳 。 ）瘧母必用鱉甲煎丸 ， 丸中除去人參為大謬 ， 或以參湯送之 ， 湯力已過 ， 丸力才行 ， 譬如悍卒無良將統馭 ， 步伐豈能整齊 ？ （雄按 ： 此論深得用藥之理 。 ）又此丸偏於寒削 ， 若陽虛者宜用仲淳之瘧母丸為妙 。 三瘧雖屬三陰 ， 亦只要辨明寒熱虛實 ， 而應以溫涼補瀉 。 （雄按 ： 此論極是 ， 諸病皆宜如是 。 ）若用陽經輕淺之方治之無益 ， 必以仲景治三陰之法為根蒂 ， 似屬高談 ， 實門外漢也 。 總之 ， 醫者多讀書 ， 多閱歷 ， 病者能調攝 ， 能謹慎 ， 斯四難並 ， 二美合矣 。

痢

葉先生名儀 ， 嘗與丹溪俱從白雲許先生學 ， 其記病云 ： 歲癸酉秋八月 ， 余病滯下 ， 痛作絕不飲食 ， 既而困憊不能起床 ， 乃以衽席及薦闕其中而聽其自下焉 。 時朱彥修氏客城中 ， 以友生之好 ， 日過視余 ， 飲余藥 ， 但日服而病日增 ， 朋遊譁然議之 ， 彥修弗顧也 。 浹旬病益甚 ， 痰窒咽如絮 ， 呻吟亙晝夜 。 私自虞 ， 與二子訣 ， 二子哭 ， 道路相傳 ， 謂余死矣 。 彥修聞之曰 ： 籲 ！ 此必傳者之妄也 ， 翼日天甫明 ， 來視餘脈 ， 煮小承氣湯飲余 ， 藥下咽 ， 覺所苦者自上下 ， 凡一再行 ， 意冷然 。 越日遂進粥 ， 漸愈 。 朋遊因問彥修治法 ， 答曰 ： 前診氣口脈虛 ， 形雖實而面黃稍白 ， 此由平素與人接言多 ， 多言者中氣虛 。 又其人務竟已事 ， 恆失之飢而傷之飽 ， 傷於飽其流為積 ， 積之久為此證 。 夫滯下之病 ， 謂宜去其舊而新自圖 ， 而我顧投以參 、 朮 、 陳皮 、 芍藥等補劑十餘帖 ， 安得不日以劇 ， 然非浹旬之補 ， 豈能當此兩帖承氣哉 ！ 故先補完胃氣之傷 ， 而後去其積 ， 則一旦霍然矣 。 眾乃斂衽而服 。

俞按 ： 此與許學士治傷寒太陽病 ， 因尺脈不應 ， 用黃耆建中同法 。 （見江選 。 ）彼先補而後散 ， 此先補而後攻 。 但二公把握得定 ， 故嫌疑不避 。 設麻黃 、 承氣之用於後者不能愈病 ， 則人之歸咎難辭 ， 而醫之用藥無路矣 。

雄按 ： 此治飢飽勞傷之虛痢 ， 故可先補而後攻 ， 況其所謂補者 ， 參 、 術之中 ， 仍佐陳皮 、 芍藥以調氣破滯 ， 並非後人之重濁蠻補藥也 。 設暑熱滯下 ， 雖屬虛人 ， 必急去其邪 ， 以存陰液 ， （楊曰 ： 此層尤宜知 。 ）不可輒援此案為例也 。 而世人未悟其理 ， 不辨何因 ， 率引 「 養正積自除 」 之語 ， 以售其溫補之術 ， 病家誤信 ， 貽害無窮 ， 可哀也已 。

繆仲淳治一少年貴介 ， 暑月出外 ， 飲食失宜 ， 兼以暑熱 ， 遂患滯下 。 途次無藥 ， 痢偶自止 ， 歸家腹痛不已 ， 遍嘗諸醫之藥 ， 藥入口 ， 痛愈甚 ， 亦不思食 。 繆視之曰 ： 此濕熱耳 。 其父曰 ： 醫亦以濕熱治之而轉劇 。 繆問投何藥 ， 曰 ： 蒼朮 、 黃連 、 厚朴 、 陳皮等 。 繆曰 ： 誤也 。 （楊曰 ： 此可與上條對參 。 ）術性溫而燥 ， 善閉氣 ， 郎君陰虛人也 ， 尤非所宜 。 （雄按 ： 此昔人未發之旨 ， 今世之體質如是者多 ， 醫者不可不知也 。 ）乃以滑石一兩為細末 ， 以牡丹皮汁煮之 ， 別以芍藥五錢 ， 炙甘草二錢 ， 炒黑乾薑五分 ， 煎調滑石末服之 ， 須臾小便如注 ， 痛立止 。

高果哉治丁清惠公予告在籍 ， 患痢裡急後重 ， 白積兼鮮血 ， 晝夜十餘次 ， 飲食減少 ， 兩尺脈似有似無 ， 兩寸關弦數 ， 小便短少 ， 眾醫皆以望八高齡 ， 當憑尺脈以投溫補 。 高獨謂稟賦素厚 ， 宜從寸關而用清理 ， 遂進黃芩 、 白芍 、 厚朴 、 檳榔 、 甘草 、 陳皮 、 阿膠 、 滑石 、 槐花 、 木香四五劑全愈 。

俞按 ： 此必兼有實證可據 ， 及神氣不衰以斷之也 。

張路玉治春榜陳穎雍 ， 暑月自都門歸 ， 抵家即患痢疾 。 半月以來 ， 攻克不效 ， 遂噤口 ， 粒米不入 。 且因在京久食煤火 ， 肩背發毒 ， 不赤不疼 ， 陷伏不起 ， 發呃神昏 ， 勢日瀕危 ， 內外醫科互相推諉 ， 乃延石頑診之 。 六脈弦細欲絕 ， 面有戴陽之色 ， 所下瘀晦如爛魚腸腦 ， 證雖危殆 ， 幸脈無旺氣 ， 氣無喘促 ， 體無躁擾 ， 可進溫補 ， 但得溫補而癰腫焮發 ， 便可無虞 。 遂疏保元湯 ， 每服人參三錢 ， 生耆二錢 ， 甘草 、 肉桂各一錢 ， 伏龍肝湯代水煎服 。 一服粥飲稍進 ， 二服後重稍輕 ， 三服癰毒賁起 ， 另延瘍科敷治其外 ， 確守前方 ， 又十餘服而安 。 前後未嘗更易一味也 。

雄按 ： 癰毒滯下可用溫補者 ， 必見此等脈證 ， 才為合法 ， 然不多覯也 ， 而醫者亦不可不知有此法 。 設不辨其脈證 ， 但崇景岳 ， 動輒溫補 ， 殺人以刃與藥 ， 有以異乎 ？

孫見心治張玉堂 ， 秋間下痢膿血 ， 晝夜百餘次 ， 裡急後重 ， 前醫見脈歇止 ， 謂因積滯所致 ， 用檳 、 樸 、 青皮 、 枳殼 、 木香等 。 孫診之 ， 脈弦洪而數 ， 或一二至 ， 或三四至 ， 或五六至輒一止 ， 曰 ： 毒及少陰矣 ， 當急顧其陽明 。 （楊曰 ： 用藥與此語不相照顧 。 ）用生熟地各一兩 ， （楊曰 ： 嫌膩滯 。 ）歸 、 芍 、 丹皮 、 黃連各三錢 ， （楊曰 ： 得效在此 。 ）甘草五分 。 群疑陰藥太重 ， 恐飽悶增劇 ， 然服二帖 ， 次數尚頻 ， 急重已除 ， 脈之洪數亦減 ， 至數相續 ， 仍用前方 ， 病去大半 。 又次日去生地 、 黃連 ， 加參 、 朮 、 茯苓 、 山藥 ， （楊曰 ： 加減俱不如法 。 ）飲食大進 ， 午後弦脈亦減 ， 而至數復有止狀 ， 或駭曰 ： 病退而脈復變 ， 防其加重 。 孫曰 ： 無妨也 。 歇止者 ， 即古代結促之俗名耳 。 若沖氣中絕 ， 臟脈自見者危 ， 今此證歇至 ， 本以毒盛壅遏隧道 ， 陰精不承 ， 故一二至 ， 或三四至 ， 或五六至而止也 。 經曰 ： 數動一代者 ， 病在陽之脈也 ， 泄及便膿血 。 今余去陰藥過甚 ， 進陽藥太驟 ， （楊曰 ： 自供缺失 。 ）中髒得補 ， 則木土和而胃氣安 ， 故飲食進而毒尚未盡者 ， 亦隨壯氣而旺 ， 故復有止狀也 。 於方中仍加生地 、 黃連即平矣 。 果驗 。

俞按 ： 洪數而歇止 ， 是為邪壅 ， 若細澀無神而歇止 ， 則為沖氣中絕矣 ， 斷不可治 。

嘉善一嫗常便血 ， 時發時止 ， 至五旬外 ， 夏月便鮮血 ， 裡急後重 ， 時或不禁 ， 脈軟不數 ， 用五苓 、 建中轉甚 。 因向宜涼血藥 ， 仍用四物加槐 、 榆 、 楂 、 曲亦無效 。 葉天士以用生蒼朮 、 生厚朴 、 炒橘皮 、 炙甘草 、 雞膍胵 、 砂仁殼 、 丁香柄丸服全愈 。 又有一童子患久痢 ， 葉亦用此方而愈 。 人不解其故 。 俞惺齋云 ： 此方名醉鄉玉屑 ， 治小兒食瓜果致痢久不愈者 ， 見徐春甫 《 醫統 》。

瘧痢

孫文垣治董潯老家馬廚案 。

俞按 ： 古方中寒熱並用者誠多 ， 如仲景五瀉心湯 、 黃連湯 、 烏梅丸 、 麻黃升麻湯 ， 為後賢連理湯 、 左金丸諸方之祖 。 夷考其義 ， 瀉心湯用苓 、 連之苦以瀉痞熱 ， 薑 、 夏之辛以散結氣 ， 即寒因熱用也 ； 黃連湯則以桂枝代柴胡 ， 黃連代黃芩 ， 乾薑代生薑 ， 喻氏所謂換小柴胡之和表裡者為通上下法也 ； 烏梅丸則以厥陰一經本陰標熱 ， 故用薑 、 附之辛熱 ， 佐連 、 柏之苦寒 ， 柯氏引經文所謂伏其所主而先其所因也 ； 麻黃升麻湯以知母 、 石膏合麻 、 桂 、 乾薑 ， 猶是越婢湯成例 ， 其參入歸 、 芍 、 苓 、 朮 、 天冬 、 葳蕤 ， 則因邪陷厥陰 ， 寒鬱熱伏 ， 又為下藥重亡津液 ， 故以辛溫升散其邪 ， 必兼涼潤以製藥之燥 。 仲景諸方精義入神 ， 豈如混沌湯清暑回陽一網兜乎 ？ 乃引附子瀉心湯為證 ， 不知大黃 、 芩 、 連以麻沸湯浸 ， 而附子別煮取汁 ， 是重劑固陽為君 ， 略寓泄熱之意為佐 ， 法律固森然也 。 節庵之制回陽返本湯 ， 以蠟茶 、 黃連 、 地漿作人參四逆之響導 ， 方為妥帖 。 再考仲景證象陽旦條 ， 厥逆咽中干 ， 兩胚拘急而讝語 ， 亦是寒熱並現 ， 乃先與桂枝加附子湯 ， 增桂令汗出 。 （楊曰 ： 從來俱如此解 ， 然桂枝實不能發汗 。 ）雖陽明內結 ， 讝語煩亂 ， 更飲甘草乾薑湯 ， 俟陽回足熱 ， 乃與芍藥甘草湯以伸其腳 ， 然後用承氣以止其讝語 ， 先後緩急之間 ， 不為病所惑 ， 而次第合節 ， 亦稱仙手 。 若使孫公當此 ， 應將四方合而煎飲之 ， 不反笑仲景之跋涉耶 ？ （楊曰 ：《 傷寒論 》 中此條最不可解 ， 生平未見此證 ， 古人案中亦未見用此法者 。 ）果兼有陽明內結之證 ， 而先用薑 、 桂 、 附子 ， 恐不待先生之用承氣 ， 而其人腳已伸矣 。

又按 ： 孫公原案云 ， 實者邪氣實也 ， 故以白虎湯 、 益元散應之 ； 虛者正氣虛也 ， 故以理中湯應之 。 今考此方分兩 ， 純是少陰經陰盛格陽治法 ， 若果有暑邪 ， 豈五錢之石膏 、 滑石能與大劑參 、 朮 、 薑 、 附並取其效哉 ？ 案載脈洪大 ， 不言有力無力 ， 亦不載口渴與否 ， 舌苔及小便若何 ， 何以放膽用溫補 ？ 若痢兼紅白 ， 腹痛惡心 ， 面紅汗多 ， 寒熱大作諸證 ， 確係暑邪為病 ， 溫補殊屬反背 。 若果能取效 ， 則的系虛寒 。 其些微之知母 、 石膏 ， 正如白通加人溺 、 豬膽汁湯耳 ， 不得牽扯 「 暑邪 」 二字以混之也 。 然病經二十餘日 ， 虛寒證早已亡陽矣 ， 能待孫公用藥耶 ！

又按 ： 虞花溪治婦人疫病 ， 以三方合為一方 ， 曰三合湯 ， 不過於血藥中加寒下藥 ， 卻是一路 ， 與混沌湯風馬牛不相及也 。 混沌湯之名 ， 出於 《 白雲集 》， 乃滑氏治陳伯英肺氣焦滿而告之曰 ： 病由多欲善飲 ， 且殫營慮 ， 中積痰涎 ， 外受風邪 ， 發即喘渴 ， 痰咳不能自安 ， 為制清肺泄滿降火潤燥苦辛之劑 ， 服之既安 。 眾詰出何方書 ？ 名何湯散 ？ 滑應之曰 ： 是謂混沌湯 。 然觀其制方之義 ， 實非混沌 ， 不似孫公之真混沌也 。

雄按 ： 孫公之治 ， 乃臨證之變通 ； 俞氏之說 ， 乃論治之規矩 。 至謂少陰格陽 ， 則不應寒熱大作 ， 汗淋淋下矣 。 暑邪忌用溫補 ， 卻是正論 。 但既有瓜果寒涼之過度 ， 則參 、 朮 、 肉桂與石膏 、 滑石輩並用 ， 仍是桂苓甘露飲之例 。 即乾薑 、 附子 ， 未始不可為寒冷傷中者補偏救弊 。 惟不可以御女一端 ， 牽合陰證 ， 致啟東扶格陽之疑 ， 豈皆未讀喻氏書耶 ？ 若混沌湯之名 ， 不過信口答俗人之問耳 ！ 雜合之病 ， 不妨以雜合之藥治之 。 必欲執古書以合今病 ， 未免膠柱刻舟 ， 是病不依規矩以為患 ， 醫第循規矩以為治矣 ， 奚可哉 ！

楊曰 ： 俞氏之論 ， 鑿鑿有據 ， 讀孟英此論 ， 又爽然若失矣 。 可見學問無窮 ， 在人之善悟耳 。

又治金達泉瘧兼痢 ， 日夜四十餘度 ， 小腹痛甚 ， 每登 厠 汗出如雨 ， 下迫後重 ， 小水澀痛 ， 頭疼口渴 ， 下午發熱 ， 天明始退 。 左脈浮弦而數 ， 右軟弱 ， 中部稍滑 ， 此內傷飲食 ， 外感風邪所致 。 先與柴苓湯一劑 ， 小便即清不痛 ， 瘧發時寒多熱少 。 晚與人參敗毒散 ， 去羌 、 獨 ， 加葛根 、 防風 、 桂枝 、 白芍 ， 次日頭痛痢疾俱減 ， 夜才起三次 。 改與補中益氣湯 ， 加酒芩 、 桂枝 、 白芍 ， （楊曰 ： 先治外感 ， 後治內傷 ， 亦一定之序 。 ）其夜瘧止 ， 但微熱 。 再改胃風湯 、 人參 、 白朮 、 桂皮各二錢 ， 白芍四錢 ， 酒炒芩 、 連各一錢 ， 當歸 、 茯苓 、 川芎佐之 ， 炮薑 、 地榆為使 ， 服後寒熱殄跡 ， 夜起一次是糞 ， 前方去桂枝 ， 再三劑而巾櫛出戶矣 。

俞按 ： 此案用方妥當出色 ， 可以效法 。 若王金壇治劉蓉川深秋患瘧而洞泄不止 ， （雄按 ： 洞泄與痢迥殊 。 ）欲去其一為快 ， 乃用 《 局方 》 雙解飲子 ， 一服而二病俱愈 ， 更覺神妙 。 是得法於 《 澹寮 》， 所謂用藥多一冷一熱 ， 半熟半生 ， 分利陰陽之義也 。 然竊思瘧痢並作 ， 初起者專用發散 ， 如羌 、 防 、 柴 、 葛等 ， （雄按 ： 風寒為病 ， 固當如是 ， 溫熱暑濕 ， 不可概用 ， 余治曹泳之一案宜參 。 ）佐以赤苓 、 神麯 ， 見血痢參入歸身 、 川芎 ， 右關脈大可加厚朴 ， 使在腑之邪提並於經而外解 ， 最為捷法 。 倘或不應 ， 審其挾寒挾熱 ， 而用表裡分消之法 ， 熱者去羌 、 防 ， 加芩 、 連 、 香薷 、 滑石 、 寒者去柴 、 葛 ， 加桂枝 、 乾薑 。 若熱甚者多實證 ， 風藥不宜矣 ， 大柴胡湯加黃連 、 滑石 。 寒甚者多虛證 ， 風藥當戒矣 ， 真武湯加桂枝 、 人參 ， 此仍表裡雙解之法 。 至如人參敗毒散 、 補中益氣湯 ， 虛證之表藥也 ； 理中湯 、 八味丸 ， 虛證之裡藥也 。 表證之虛而挾熱者 ， 小柴胡湯 ； 里證之虛而挾熱者 ， 連理湯 。 表證之虛而挾寒者 ， 麻黃附子細辛湯 ； 里證之實而挾寒者 ， 溫脾湯 。 以此諸法 ， 將脈證配合審用 ， 無不手到成功 ， （雄按 ： 皆治風寒為病之法也 。 ）如此條右脈軟弱為虛 ， 瘧發寒多熱少亦為虛 ， （雄按 ： 寒多熱少 ， 亦有不屬虛者 ， 總宜以脈證參看 。 ）故第二劑即用人參 ， 但汗出如雨 ， 而於敗毒散去羌 、 獨加桂 、 芍是矣 ， 又加葛根 、 防風 ， 尚覺太過 。