卷二

痙

周慎齋治一人 ， 身熱至六七日 ， 醫用地黃湯 ， 遂致身體強硬 ， 六脈沉伏 ， 目定口呆 ， 氣喘不能吸入 。 周曰 ： 能呼不能吸 ， 病由中焦實 ， 脾不能運耳 。 用遠志 、 茯神各一錢 ， 附子四分 ， 橘紅六錢 ， 磁石 、 蘇梗各一錢五分 ， 沉香二分 。 一帖身和 ， 六帖而安 。 蓋脾者為胃行其津液者也 。 脾不運 ， 則胃陽不行於肌肉 ， 肌肉無陽 ， 所以強耳 。 醒其脾 ， 則胃陽通而身和矣 。

俞按 ： 議論甚佳 ， 然不能解其制方之義 。

雄按 ： 此所云中焦實者 ， 殆痰濕盛於中也 ， 地黃湯純陰凝滯之劑 ， 服後自然閉塞 。 方以六錢橘紅為君 ， 佐以沉香 、 蘇梗 ， 皆是宣降開通之品 ， 而磁石鎮逆 ， 遠志舒郁 ， 附子溫運 ， 茯神通心 ， 制方之義如此 ， 別無奧妙 。 其實橘紅不必如是之重 ， 儘可以枳實為君也 。 他如附子可易薤白 ， 遠志可易菖蒲 ， 即沉香 、 磁石 、 茯神 ， 亦可以旋覆 、 半夏 、 赭石 、 茯苓等易之也 。 慎齋好奇 ， 專走僻徑 ， 故用藥如此 ， 而令人莫測其意耳 。

楊曰 ： 絕世聰明 ， 具此卓識 ， 方許讀古人書 。

俞惺齋治文選金萃之 ， 勞倦傷寒而發斑 ， 斑出犯風遽隱 ， 遂發痙 ， 手足搐掉 ， 不時跳躍 ， 渾身震動 ， 時欲昏暈 。 用牛蒡 、 殭蠶 、 土貝母 、 荊 、 防 、 鉤藤不應 ， 其脈細而弦勁帶數 ， 改用虎膝 、 歸 、 芍 、 生地 、 鉤藤 、 秦艽 、 荊芥 、 桑枝 ， 痙跳減半 。 因思病屬厥陰 ， 當寒熱兼施 ， 乃以桂枝 、 羚羊角為君 ， 仍佐血藥 ， 加竹湯 、 薑汁 ， 一服而愈 ， 蓋宗丹溪治少年痘後發痙之法也 。

疝

吳心所治黃新陽案 。

俞按 ： 葉氏云 ， 子和法中原有虎潛諸論 ， 後醫棄諸不用 。 今觀此案 ， 後醫亦有用之者矣 。 惟是葉案疝疾門集案甚少 ， 而方法甚多 ， 取材既富 ， 運用又巧 ， 更不可及 。 余鄉萬楓亭 ， 乃蓮幕老名宿 ， 年近七旬 ， 忽患㿗疝 ， 自檢古方中三層茴香丸 ， 恪遵其法 ， 服一月而病全愈 。 以是知古方每有不可思議之妙 ， 豈獨虎潛丸哉 ！

常州尹文輝嗜火酒能五斤 ， 五月間入閩中 ， 溪水驟漲 ， 涉水至七里 ， 覺腹痛甚 ， 半月後右丸腫大 ， 漸如斗形 。 閩中醫與肝經之劑及溫熱之品 ， 半載無功 ， 歸而就商於李士材 。 李曰 ： 嗜火酒則濕熱滿中 ， 涉大水則濕寒外束 。 以胃苓湯加梔子 、 黃柏 、 枳殼 、 茴香 。 十劑而略減 ， 即以為丸 ， 服至十五斤 ， 全安而不發 。

俞按 ： 此案若用三層茴香丸必不妥 。 觀李公之論病 ， 益信醫貴變通也 。

駱元賓患疝十年 ， 形容枯槁 ， 士材視之 ： 左脅有形 ， 其大如臂 ， 以熱手握之 ， 瀝瀝有聲 ， 甚至上攻於心 ， 悶絕者久之 ， 熱醋熏炙方蘇 ， 曰 ： 此經所謂厥疝也 。 用治疝當歸四逆湯 ， 半月積形漸小 ， 更以八味丸間服半載不輟 ， 積塊消盡而不復發矣 。

盧不遠治陳孟杼之父 ， 六月自山東邸中受寒起 ， 尚淹淹未甚也 ， 至次年二月 ， 忽小腹與腰急痛 ， 即令人緊挽外腎 ， 稍松便欲死 。 盧曰 ： 此小腸腑病也 。 經云 ： 小腸病者 ， 腰脊控睪而痛 。 乃以羌活入太陽小腸 ， 佐黃柏 、 茯苓 、 肉桂等 ， 並刮委中穴 ， 痛立止 ， 但足軟 。 盧曰 ： 病因六月傷寒 ， 太陽有所未盡 ， 故入府而痛作 。 原以寒邪鬱火 ， 仍需夏時則火力全而血脈通 ， 邪始去也 ， 果至五月天熱 ， 身發紫斑 ， 有汗至足而始健 。

俞按 ： 此條引經證病 ， 毫不牽強 ， 其用藥及刮法俱佳 。 至因足軟而溯病情之源流 ， 真大有會心處 。

氣衝

汪石山治蕭司訓案 。

俞按 ： 此條仍合丹溪二說同用之 ， 非專主氣虛也 。 惟汪公於軟緩脈多以參 、 耆加麥冬 、 黃柏 ， 不加附子 ， 想系一生得手處 。 至如陳皮加作七分 ， 氣即上衝 ， 此尤氣虛之顯然者 ， 前方可操券取效也 。 竊憶生平治氣衝證 ， 用熟地 、 歸 、 杞 、 牛膝 、 石英 、 胡桃 、 坎炁 、 青鉛等藥而愈者 ， 不計其數 ， 又有用腎氣丸 、 補陰丸 、 三才丸而愈者 ， 總不出丹溪之訓 。 惟一陸姓書生 ， 形瘦飲食如常 ， 別無所苦 ， 而氣自臍下上衝 ， 始僅抵胸 ， 後漸至喉 ， 又漸達巔頂 ， 又漸從腦後由督脈及夾脊兩旁而下 ， 又漸至腰踝足心 ， 仍入少腹 ， 再復上沖 。 其沖甚慢 ， 約一年而上下周到 ， 穀食遞減 ， 肌肉愈削 ， 凡兩年半而其人方死 。 凡溫涼補瀉之藥 ， 靡不備嘗 ， 針灸祝由無不遍試 。 余固不能愈之 ， 就診於天士 、 一瓢兩先生 ， 亦無寸效 。 恨其不遇張戴人 、 喻西昌諸公 ， 聽其議論 ， 以開茅塞也 。

馬元儀治袁玉行 ， 小腹厥氣上衝即吐 ， 得飲則吐愈甚 ， 諸藥不效 。 馬診之 ， 兩脈虛澀 ， 右尺獨見弦急 ， 此下焦濁氣上騰 ， 則胸中陽氣不布 ， 故飲入於胃 ， 上壅而不下達 ， 宜通其地道 ， 用調胃承氣湯 ， 下宿穢甚多 ， 繼漸培中氣而愈 。

俞按 ： 凡病皆有虛實 ， 勿謂氣衝證皆屬陰虛氣虛也 。 如此條可謂別開一例 ， 然必是暴病 ， 或便秘 ， 乃從右尺脈印其機耳 。 昔年曾與杜良一先生治下焦腎虛上焦氣衝者 ， 杜用六味地黃湯合五磨飲子去木香 ， 以汁和服而效 ， 亦是新翻花樣也 。

雄按 ： 吳馥齋令正體腴皙 ， 凡患恙 ， 必延余診 ， 雖時感重證 ， 投藥三劑 ， 無不愈者 。 惟二十八歲娩後 ， 汛事遂絕 ， 而別無所苦 。 余曰 ： 此賦質使然 ， 非病也 。 不必服藥 。 迄今十載 ， 形體如常 。 仲秋患痰嗽 ， 氣自少腹上衝至胸 ， 即迷悶如寐 ， 面目發黃 ， 身熱足冷 ， 膚痛拒按 。 云 ： 氣衝起於上年 ， 曾發數次 ， 但不如是之劇耳 。 今則稍食葷腥 ， 氣即上衝 。 餘脈之 ， 軟滑微弦 ， 遂予雪羹 、 杏 、 樸 、 連 、 夏 、 竹茹 、 旋覆以開痰降逆 ， 送下當歸龍薈丸 ， 直泄肝陽 。 一劑胸舒 ， 再劑黃退 ， 三劑便泄如火 ， 諸恙霍然 。

暈厥

俞東扶曰 ： 眩暈有實有虛 ， 如壯盛人實痰實火 ， 脈滑大有力者 ， 二陳 、 芩 、 梔 ， 不噁心者 ， 用酒製大黃二三錢 ， 或加入 ， 或為末 ， 茶調下 ； 如肥白人痰多氣虛 ， 脈軟大或細軟者 ， 六君加耆 、 附 。 又 《 內經 》 謂 ： 諸風掉眩 ， 皆屬肝木 。 故因於外風者 ， 二陳加荊 、 防 、 鉤藤 、 天麻 ； 因於內風者 ， 即類中之漸 ， 宜虎膝 、 牡蠣 、 枸杞 、 首烏 、 桑葉 、 菊花 、 生地 、 人參 。 戴復庵曰 ： 頭腦挾風 ， 眩暈之甚 ， 抬頭即屋轉 ， 眼常黑花 ， 如見有物飛動 ， 或見物為兩 ， 宜大追風散 ， 或秘旨正元散加鹿茸 ， 不效 ， 一味鹿茸 ， 每服五錢 ， 酒煎去渣 ， 入麝少許 。 蓋鹿之陽氣鍾於頭 ， 故以類相從也 。 此即就風之一端 ， 而有虛實之分也 。 若在夏月 ， 有冒暑而眩暈者 ， 又不得概從風治 。 夫肝為風木之臟 ， 故 《 內經 》 以眩暈專責之肝 。 若腎水虧少 ， 肝枯木動 ， 復挾相火 ， 上踞高巔 ， 而眩暈者 ， 近時最多 。 董載臣云 ： 婦人患此更多 ， 宜逍遙散為主 ， 輕則合四物 ， 重則合六味加黃連 ， 極有效驗 。 （雄按 ： 如果腎水虧少 ， 肝枯木動之眩暈 ， 惟甘露飲 、 瓊玉膏 、 集靈膏 、 固本丸等方為宜 ， 逍遙 、 四物 ， 如何有效 ？ 董氏所云 ， 蓋血虛眩暈耳 。 ）他如晨暈屬陽虛 ， 昏暈屬陰虛 ， 亦辨證之大旨 ， 未可據以為準也 。 又按 ：《 內經 》、 仲景所謂厥者 ， 手足逆冷耳 ， 故有寒厥 、 熱厥之辨 。 今人所謂厥者 ， 乃暈厥耳 ， 亦兼手足逆冷 ， 而其重在神昏若死也 。 其證亦有數端 ， 因怒而厥者 ， 亦名肝厥 ； 因瘀而厥者 ， 亦名薄厥 ； 虛厥之極者 ， 即為脫厥 ； 因痰而厥者 ， 多兼氣厥 。 （雄按 ： 痛極而厥者 ， 曰痛厥 ； 陰虛火動者 ， 曰煎厥 。 ）此外更有痧厥 、 食厥 、 瘧厥 、 風厥 、 寒厥 、 暑厥等證 。 又 《 星甫野語 》 云 ： 湖州湯榮光解元 ， 世精於醫 ， 有甲乙二人 ， 凌晨忿爭 ， 互抱不釋 ， 故未嘗鬥毆也 。 甲忽臥地而僵 ， 湯視之 ， 遍體無傷 ， 脈息未絕 ， 胸次尚溫 ， 面色青瘦 ， 是蟲症也 。 空腹用力 ， 蛔升而厥 ， 以川椒 、 使君子等味 ， 煎而急灌 ， 須臾即蘇 ， 下蛔升許而愈 。

虛損

丹溪治一老人頭昏眩而重案 。

俞按 ： 脈緩大重按無力 ， 參 、 耆 、 術是矣 。 連柏丸何耶 ？ 蓋以其微渴 ， 大便四日一行 ， 是緩大為虛中有熱也 。

李士材治何金陽令郎患虛損 ， 夢遺盜汗 ， 羸頓已極 ， 簡其所服 ， 以四物 、 知 、 柏為主 ， 芩 、 連 、 二冬為加減 ， 診其脈大而數 ， 按之極軟 。 李曰 ： 中氣大寒 ， 反為藥苦矣 。 乃以歸脾湯入肉桂一錢 ， 人參五錢 。 當晚得熟寐 ， 居十日而汗止精藏 ， 更以還少丹兼進補中益氣 ， 間服而瘥 。

俞按 ： 脈大而數 ， 按之極軟 ， 誠宜溫補矣 。 然用補得數脈退則愈 ， 數脈不退 ， 則仍不愈也 。 亦惟大而數 ， 按之極軟 ， 故可溫補 ； 若細而數 ， 按之極軟 ， 死期已近 ， 溫補何益耶 ！

楊曰 ： 分別精當 。

吳門張飲光 ， 發熱乾咳 ， 呼吸喘急 ， 服蘇子降氣不應 ， 服八味丸 ， 喘益急 ， 迎士材視之 。 兩頰俱赤 ， 六脈數大 。 曰 ： 此肺肝蘊熱也 。 以逍遙散用牡丹皮一兩 ， 苡仁五錢 ， 蘭葉三錢 ， 進二劑而喘止 。 以地黃丸料 ， 加麥冬 、 五味 ， 熬膏服而痊 。

又治主政唐名必勞心太過 ， 因食海鮮 ， 吐血有痰 ， 喉間如鯁 ， 日晡煩熱 ， 喜其六脈不數 ， 惟左寸澀而細 ， 右關大而軟 ， 思慮傷心脾也 。 以歸脾湯大料加丹皮 、 生地 、 麥冬 。 二十劑而證減六七 ， 兼服六味丸 ， 三月而愈 。

俞按 ： 上條以服溫納不應 ， 悟其病因 ； 此條於左寸右關得其病因 。 上條喜脈之數大 ， 此條喜脈之不數 。 蓋二人俱系新病 ， 一實一虛 ， 尚易辨也 。

雄按 ： 兩條憑脈論證固有卓識 ， 而用藥皆未盡善也 。

葉天士治一人 ， 年二十歲 ， 夏月咳嗽 ， 時帶血出 ， 常發寒熱 ， 食減形瘦 ， 口不渴 ， 行動時或仆地 ， 有日輕 ， 有日重 ， （雄按 ： 因此故斷其當發瘧 。 ）牙宣齦腫 ， 晨起則血膠厚於齒齦上 ， 脈細帶數 。 群以弱證治 ， 二地 、 二冬等滋陰藥 ， 遍嘗不效 。 葉用蘆根 、 滑石 、 杏仁 、 苡仁 、 通草 、 鉤藤 、 白豆蔻 ， 囑云服二十帖全愈矣 。 若不滿劑 ， 後當瘧也 ， 其人服十帖已霍然 ， 即停藥 ， 十月中果發瘧 ， 仍服此藥而瘧愈 。

俞按 ： 此係伏暑 ， （雄按 ： 暑兼濕也 。 ）似乎虛勞 ， 故決以後當發瘧 。 設遇立齋 、 景岳 、 慎齋 、 慎柔諸公 ， 此人無生理矣 。

雄按 ： 虛勞因誤治而成者多 ， 余案中屢言之矣 。 有高某者年逾冠 ， 於去秋完姻之前 ， 曾患吐血 ， 治愈之後 ， 患疥遍身 ， 上及耳頭 ， 至今夏仲瘡愈 ， 血復上溢 ， 醫謂虛損也 。 迨血止後 ， 痰嗽不已 ， 寒熱時形 ， 或礙左眠 ， 或妨右臥 ， 形消食減 ， 左脅聚瘕 ， 諸藥備嘗 ， 不能起榻矣 。 延余診之 ， 脈雖弦數 ， 而兼軟澀 ， 嗽必痰出而始松 ， 舌色紫黯無津 ， 湯飲下咽則脹 ， 夜間不嗽 ， 溺澀便艱 ， 並非虛損 。 而病逾一載 ， 初起必由吸受暑熱 ， 殆滋補早投 ， 遂致血痹於絡 ， 氣滯於經 ， 升降失調 ， 機關窒塞 ， 亟宜通展 ， 庶可漸瘳 。 予葦莖湯合雪羹 ， 加沙參 、 旋覆 、 竹茹 、 冬蟲夏草服之 。 病人云 ： 前次所服 ， 皆是滋潤之藥 ， 下咽後 ， 胸腹極其不舒 ， 今服此劑 ， 甚覺舒暢 。 二劑後 ， 腹微痛 ， 解青糞一次 ， 嗣後每服藥 ， 必下一次 ， 其色漸黑 ， 甚至如膠如漆 ， 而各恙皆減 ， 飲食漸加 。 繼去桃仁 、 雪羹 ， 加養陰之品 ， 調理而愈 。 昔袁簡齋太史云 ： 人身氣血貴乎流通 ， 否則有餘者為癰疽 ， 不足者為勞瘵 。 楊素園大令謂袁公真絕代聰明人 ， 雖不知醫 ， 而此二語 ， 已將虛實諸病因括盡無餘 ， 奈古今之以名醫稱者 ， 竟未達此義也 。

天士治黃公子勞病案曰 ： 大凡精血內奪為虛 ， 虛不能自復為損 ， 但須分析自上自下 ， 從陰從陽起見為調理 。 是病始於飲酒勞心 ， 營氣先傷 ， 心陽下溜 ， 腎陰不主涵蓄 ， 素多夢遺 。 上年九月先有泄瀉 ， 繼發痎瘧 ， 雖暑濕熱六淫外侵 ， 然邪之所湊 ， 本氣先虛 ， 血附於絡 ， 絡凡十五 ， 絡傷血溢 ， 莫能堵御 ， 皆是陽氣動極無制 ， 譬諸颶風波濤矣 。 陽和風息 ， 勢必漸緩 。 但既去難追 ， 所謂血脫益氣 ， 以無形能生有形也 。 必須靜形體 ， 寧神志 ， 令陰平陽秘 ， 以收全功 。 用藥亦本四時生氣 ， 間有客邪標恙 ， 惟投輕劑一二即止 。 （雄按 ： 虛人受感 ， 宜知此法 ， 俾即解散 ， 則本元不傷 。 ）昧者雜以溫補 ， 遂致外邪留戀 ， 反致戕元 。 冬春兩季按法 ， 入夏色脈頗安 。 然里真未復 ， 長夏陽泄地升 ， 深抱復發之憂 。 果以黴濕潮蒸 ， 驟暖鬱勃 ， 遂令諸脈中之氣皆泄 ， 絡中之血大沸 ， 一損再損 ， 臟真少藏 ， 奇經八脈乏氣支持 ， 衝任由前而升 ， 咳逆烘熱 ， 蹻維失護 ， 督脈無權 ， 炎熇日熾 ， 脂液日消 。 急固護大氣以包舉 ， 漸引漸收 ， 冀其根蒂之把握 ， 次則調和中土 ， 以安穀知味 ， 百日安靜 ， 再為斟酌 ， 其清涼治嗽 ， 熱燥剛補 ， 一概屏棄 。 天暑午後服生脈散 ， 若便溏瀉則停之 。 每晨服一氣丹丸 。 遺滑必用桑螵蛸散 。 飲食不和用異功散加炒黑神麯 、 炒黑麥芽 。 四君子湯兼參苓白朮散間服 。

俞按 ： 此論真虛損病之上池水也 ， 其方亦虛損病之返魂丹也 。 較夫專於滋陰專用補陽者 ， 偏陂平正 ， 奚啻霄壤 。

雄按 ： 上損下損 ， 皆以脾胃為扼要 ， 固治損之大旨也 。 然亦此人脾胃素弱 ， 故病前先有泄瀉 ， 而病後調理於天暑服生脈散時 ， 獨囑云便溏則停也 。 設病屬肝腎真陰不足 ， 能食便艱者 ， 亦不能捨滋濡之藥為治矣 。 故醫者治病 ， 必先辨症而後議藥 ， 不可因俞氏之言 ， 以為凡治虛勞 ， 概不用滋陰補陽之藥 ， 而專以此數方 ， 恃為返魂丹也 。

喻氏治楊季登長女案 。

俞按 ： 此條見識最高 ， 用藥甚巧 。 然幸不咳嗽 ， 想其飲食雖少 ， 未必大減 ， 故以苦寒取效 。 （雄按 ： 飲食大減 ， 因於脾胃弱者 ， 大忌苦寒 。 若因熱鬱氣滯而減 ， 則苦藥開泄 ， 病去而食自加矣 。 ）但不知脈之數乎 ？ 大乎 ？ 有力乎 ？ 設脈至細數無力 ， 兼見便溏食減 ， 此方其可用乎 ？ 因思生平所見損怯證 ， 大抵陰陽虧損者居多 ， 如此案之可用大劑苦寒 ， 及可用大劑熱補者殊少 。 （楊曰 ： 此真閱歷之言 。 ）蓋陽虛易治 ， 陰竭難治 。 譬之盆花 ， 泥干根槁 ， 日以一匙之水澆之 ， 豈能望活 ？ （雄按 ： 惟根未全槁 ， 尚有一線生氣者 ， 灌溉得宜 ， 未嘗不可轉活 ， 滋濡之法 ， 理亦如是 。 ）惟霖雨霢霂 ， 庶可復生 。 夫雨從何來 ， 惟地氣上而為云 ， 斯天氣降而為雨 。 但得脾胃健旺 ， 嗜食善化 ， 則水穀之精華上供於肺 ， 可擬諸云 ； 而肺以其精華下溉百脈 ， 可擬諸雨 。 （楊曰 ： 理雖極是 ， 無如損之重者 ， 多不能食 ， 殊難望其脾胃健旺也 。 ）此雖老生常談 ， 實系養陰要旨也 。

雄按 ： 此說極是 。 但真陰虧損之證 ， 亦有雖能食而不可治者 。 曩診聞步洲孝廉病 ， 形雖消瘦 ， 胃納不減 ， 且能肩輿出門 ， 惟脈甚細數 ， 而兼弦澀 。 堅辭不治 。 （楊曰 ： 凡損症得細數脈 ， 無不死者 。 ）逾月其同年商華伯謂余曰 ： 君何指下有神耶 ？ 步洲並不上床 ， 忽於食後釋箸而逝 ， 數日前醫猶謂其能食可以無慮 ， 此曷故也 ？ 余曰 ： 真陰虧損 ， 能食不充飢膚者 ， 死證耳 。

勞瘵

孫文垣治程道吾令眷 ， 夜為夢魔所驚 ， 時常暈厥 ， 精神恍惚 ， 一日三五發 ， 咳嗽面色青 ， 不思穀食 ， 日惟啖牛肉脯數塊而已 。 時師屢治無功 ， 吳渤海認為寒痰作厥 ， 投以桂 、 附而厥尤甚 。 孫診之左脈弦 ， 右脈滑 ， 兩寸稍短 ， 道吾先令眷二皆卒於瘵 ， 知其為傳屍瘵證也 ， 不易治之 。 乃權以壯神補養之劑消息調理 ， 俟飲食進 ， 胃氣轉 ， 始可用正治之法 。 姑用參 、 苓 、 柏子仁 、 石菖蒲 、 遠志 、 丹參 、 當歸 、 石斛以補養神氣 ， 加陳皮 、 貝母 、 甘草 、 紫菀化痰治嗽 。 服半月而無進退 ， 乃制太上混元丹 ， 用紫河車一具 ， 辰砂 、 犀角 、 鱉甲各一兩 ， 鹿角膠 、 紫石英 、 石斛各八錢 ， 沉香 、 乳香 、 安息香 、 茯苓 、 紫菀 、 牛膝 、 人參各五錢 ， 麝香五分 ， 蜜丸赤豆大 ， 每早晚鹽湯或酒下三十六丸 。 又制霹靂出獵丹 ， 用牛黃 、 狗寶 、 阿魏 、 安息香各一錢 ， 虎頭骨五錢 ， （鴷俗名啄木鳥 。 ）一隻 ， 獺爪一枚 ， 敗鼓心破皮三錢 ， 麝香五分 ， 天靈蓋一個酥炙 ， 煉蜜丸 ， 雄黃三錢為衣 ， 每五更空心蔥白湯送下五分 ， 三五日服一次 ， 與太上渾元丹相兼服 ， 才服半月 ， 精神頓異 ， 不似前之恍惚矣 。 但小腹左邊一點疼 ， 前煎藥中加白芍一錢 ， 服之一月 ， 精神大好 ， 暈厥再不發矣 。 次年生一女 ， 其宅瘵疾亦不再傳 。

俞按 ： 此較袁州道士所授方更奇更好 ， 蓋彼則專於殺蟲 ， 此則殺蟲而兼穿經透絡 ， 搜邪補虛也 。

喻氏治楊季登次女案 。

又治熊仲紓幼男案 。

俞按 ： 前案箋方釋證 ， 直造軒岐之堂 ， 後案酌古斟今 ， 足分和緩之座 。

發熱

羅謙甫治王侍郎婿盜汗案 。

俞按 ： 此論可為損怯病之秦鏡 ， 何以類案不收 ？ （雄按 ： 魏選已收 。 ）又羅君治韓子玉父六十病消渴 ， 至冬添躁熱 ， 須裸袒以冰置胸腹乃快 ， 其脈沉細而疾 。 羅亦曰 ： 人身為主 ， 時令為客 ， 大寒之令 ， 其熱更甚 ， 經謂當所勝之令而不能制 ， 名曰真強 。 乃孤陽絕陰必死之證也 。 與此條義同 。

雄按 ： 庚戌冬卜子安少府三令郎 ， 久患虛嗽 ， 醫用引火歸元法 ， 頻投桂 、 附 ， 馴致喘汗大熱 ， 不能著復衣 ， 甚欲搖扇 。 延余診之 ， 脈洪數無序 ， 曰 ： 陰已竭 ， 孤陽欲飛 ， 天時猶不能勝 ， 而況於藥乎 ？ 辭不治 。 果交春而沒 。

立齋治王以道元氣素弱 ， 復以考試積勞 ， 於冬月大發熱 ， 淚出隨凝 ， 目赤露胸 ， 氣息沉沉欲絕 ， 脈洪大鼓指 ， 按之如無 ， 舌乾如刺 ， 此內真寒而外假熱也 。 令服十全大補湯 ， 囑曰服此藥 ， 其脈能收斂為善 。 少頃熟睡 ， 覺而惡寒增衣 ， 脈頓微細如絲 ， 此虛寒之真象也 。 以人參一兩 ， 熟附三錢 ， 煎服而安 。 夜間脈復脫 ， 以人參二兩 ， 熟附五錢仍愈 。 後以大劑參 、 朮 、 歸身 、 炙草等藥調補而痊 。

俞按 ： 見證皆是火象 ， 惟氣息沉沉欲絕是虛象 ， 脈洪大按之如無 ， 則可決其內虛寒而外假熱矣 。 （雄按 ： 其便溺必露虛寒之真諦 ， 惜未載明 。 ）服溫補後脈當收斂為善 ， 此是格言 ， 所當熟記 。

李瀕湖自記痰嗽膚如火燎案 。 （見 《 本草綱目 》 黃芩條下 。 ）

俞按 ： 此條與立齋治法天淵之別 ， 故病者如人面之不同 ， 千態萬狀 ， 無有定形 ， 治病者能如以鏡照面 ， 使隨其形而呈於鏡 ， 則妍媸自別 ， 不至誤認矣 。

高果哉治陳幾亭病身熱 ， 自卯辰以後上半身熱 ， 申酉時中半身熱 ， 亥子時下半身熱 ， 熱至足底更甚 ， 周而復始 ， 一日一夜 ， 循環無間 ， 服藥久而不效 ， 展轉沉重 。 高診之脈微無力 ， 右尺脈伏而不起 。 因思尺脈沉伏者 ， 腎虛也 ； 日夜之熱上下循環者 ， 腎火之浮游也 ； 至子時而足底大熱 ， 則腎火之歸就於下也 。 若當歸下之時而能攝住其性 ， 不使上走 ， 則熱自退矣 ， 須效燒丹法治之 。 夫丹家用兩個陽城罐 ， 一盛水銀丹藥 ， 填塞其中 ， 一則空而無物 ， 以兩罐對合 ， 其口扎住 ， 鹽泥封固 ， 然後煅煉其上空罐 ， 必用濕紙當燒紅時搭於罐底 ， 頻以冷水潤之 ， 蓋下罐丹藥為火所逼 ， 則淅淅望空罐中來矣 ， 如升藥之望上而飛也 。 但水銀甚活 ， 雖上入空罐 ， 又能復入舊罐 ， 必得涼冷之處 ， 方能攝住其質 ， 故用濕紙搭於罐底 ， 丹必穩貼矣 。 今仿此法以制方 ， 用童溺炙龜板一兩 ， 熟地 、 枸杞各七錢 ， 麥冬五錢 ， 萸肉四錢 ， 此五味皆補腎滋陰之藥 ， 猶水銀與丹藥也 ； 附子二錢 ， 以從治而導火歸元 ， 猶煉丹之火也 ； 又用黃柏七錢 ， 以降其火 ， 猶罐底之濕紙與水也 。 黃昏煎好 ， 子時方服 。 從前服藥 ， 皆積於胸中而難下 ， 服此藥覺胸中易下 ， 三劑而熱除病愈 。

俞按 ： 此案認為腎虛火不歸元 ， 大劑補腎 ， 寒因熱用 ， 與證極合 ， 與脈似有未合 ， 然其講理取譬 ， 真堪嘉惠後人 。

雄按 ： 陰虛陽浮 ， 於大劑壯水之中 ， 反佐附子以從治 ， 立方甚佳 。 取譬之義 ， 仍是陰能攝陽 ， 陽以陰為基之旨 ， 並無新異也 。

孫文垣治徐三泉令郎 ， 每下午發熱 ， 直至天明 ， 夜熱更甚 ， 右脅脹痛 ， 咳嗽吊疼 ， 以瘧治罔效 ， 延及二十餘日 ， 熱不退 。 後醫謂為虛熱 ， 投以參 、 術 ， 痛益增 。 孫診之 ， 左弦大 ， 右滑大搏指 。 乃曰 ：《 內經 》 云 ： 左右者 ， 陰陽之道路 。 據脈 ， 肝膽之火為痰所凝 ， 必勉強作文 ， 過思不決 ， 木火之性不得通達 ， 鬱而致疼 。 夜甚者 ， 肝邪實也 。 初治只當通調肝氣 ， 一劑可瘳 ， 誤以為瘧 ， 燥動其火 ， 補以參 、 術 ， 閉塞其氣 ， 致汗不出 ， 而舌苔如沉香色 ， 熱之極矣 。 乃以小陷胸湯 ， 用大栝蔞一兩 ， 黃連三錢 ， 半夏二錢 ， 加前胡 、 青皮各一錢煎服 ， 夜以當歸龍薈丸微下之 ， 遂痛止熱退而安 。

又治潘宅小价 ， 年十六七 ； 發熱於午後 ， 醫者以為陰虛 ， 用滋陰降火藥三十餘劑 ， 熱益加 ， 且腹中漸脹 ， 面色青白 。 仍以六味地黃湯加知 、 柏 、 麥冬 、 五味之類 ， 又三十劑 ， 而腹大如斗 ， 堅如石 ， 飲食大減 ， 發黃成穗 ， 額亮口渴 ， 兩腿大肉消盡 ， 眼大面小 ， 肌膚枯燥如松樹皮 ， 奄奄一骷髏耳 。 孫觀其目之神 ， 尚五分存 。 乃曰 ： 證非死候 ， 為用藥者誤耳 。 譬之樹木 ， 若根本壞而枝葉枯焦 ， 非力可生 ， 今之焦枯 ， 乃斧斤傷其枝葉 ， 而根本未傷 ， 設灌溉有方 ， 猶可冀生 。 （雄按 ： 藥無定性 ， 總以對症者為良 ， 故用失其宜 ， 滋補即是斧斤 ， 用得其宜 ， 攻伐亦為灌溉 。 世人昧此 ， 不問何症 ， 喜服補劑 ， 至死不悟 ， 可嘆也 ！ ）以神授丹日用一丸 ， 煮豬肉四兩伺之 。 十日腹軟其半 ， 熱亦消其半 ， 神色漸好 。 潘問此何證 ？ 孫曰 ： 此疳積證也 。 誤認為虛 ， 而用滋陰之藥 ， 是以滯益滯 ， 腹焉得不大不堅 ？ 況此熱乃濕熱 ， 由脾虛所致 ， 補陰之藥皆濕類 ， 熱得濕而益甚矣 ， 蓋脾屬土 ， 喜燥惡濕 。 令以大蘆薈丸 、 肥兒丸調理一月全瘳 。

俞按 ： 發熱有二大局 ： 一系外因 ，《 內經 》 所謂熱病者皆傷寒之類也 ； 一系內因 ，《 內經 》 所謂陰虛則發熱也 。 然傷寒之類 ， 已有風 、 暑 、 濕 、 風溫 、 風濕 、 濕熱 、 溫病 、 熱病 、 癉瘧 、 腳氣十餘種分別 ； 若內因自陰虛之外 ， 如勞倦內傷 ， 陰盛格陽 ， 氣虛血虛 ， 火鬱陽郁 ， 停食傷酒 ， 伏痰積飲 ， 瘀血瘡瘍 ， 頭緒不更多乎 ？ 得其因又當分其經 ， 而十二經之外 ， 又有奇經 ， 如陽維為病發寒熱 ， 此非可以瘧治者 ， 故臨證貴乎細辨也 ， 即如孫公二案 ， 一系肝經鬱火 ， 一系疳積似勞 ， 非其明眼 ， 安能奏功 。

血證

東垣治一貧病吐血案 。

俞按 ： 此條認病制方 ， 其義最精 。 藥之分兩甚輕者 ， 因受病在衛在肺 ， 皆系親上部位 。 經云 ： 補上治上制以緩 ， 緩則氣味薄也 。 然系久虛之體 ， 熱為寒束 ， 故用此法 。 若體不虛而熱為寒束者 ， 又當以麻杏甘膏湯加血藥以治之 。

孫文垣治藏六老案 。

又治族侄明之作文過勞 ， 痰火上逆 ， 大吐痰沫 ， 因而嘔血 ， 一湧數碗 ， 昏暈汗出 ， 奄奄而臥 ， 略不敢動 ， 稍動即嘔吐而血隨出 ， 色鮮紅 ， 飲食湯水皆不敢入 ， 入即吐而眩暈 ， 血即隨之 。 醫謂血湧如泉 ， 體熱脈大 ， 眩暈而藥難入 ， 似無佳兆 。 孫診之曰 ： 無妨 。 凡看證要圓活 ， 勿拘泥 。 經云 ： 心主血 ， 肝藏血 。 又云 ： 怒則氣上 。 又云 ： 脈虛身熱 ， 得之傷暑 。 今左脈弦大 ， 右脈虛大 ， 是不獨作文勞心動火 ， 且亦被怒傷肝 ， 抑又為暑所逼 ， 以致木火上升 ， 眩暈作吐 。 經云 ： 諸風掉眩 ， 皆屬於肝 ； 諸嘔吐逆 ， 皆屬於火 。 又諸動屬火 ， 內為木火上衝 ， 外為暑氣所迫 ， 故吐而汗多 ， 血隨吐出也 。 先以白丸子三錢解其暑氣 ， 清其痰飲 ， 抑其沖逆 ， 則吐可止 ， 吐止氣平 ， 血自歸經 。 服後果嗒然而睡 ， 醒則吐止食進 ， 眩暈尋已 。 繼用滑石 、 香薷雄按 ： 此味不妥 。 各三錢 ， 黃連 、 扁豆各一錢五分 ， 竹茹一錢 ， 甘草五分 ， 四帖而痊 。

俞按 ： 上條胸背皆脹 ， 服陰藥脹更甚 ， 合以兩關脈之洪滑有力 ， 尚易辨其非陰虛 ， 況惱怒食犬 ， 亦可問而知之 。 此條因作文過勞 ， 嘔血數碗 ， 昏暈汗出 ， 稍動即吐 ， 而血隨至 ， 勢殊危矣 。 況右脈虛大 ， 不認為虛而認為暑 ， 竟合左脈之弦大 ， 大劑清暑清肝 ， 真妙手也 。

雄按 ： 關琴楚令孫少西之證 ， 與此略同 ， 今年三十四歲 ， 素善飲 ， 夏季忽患發熱嘔吐腹痛 ， 伊父母以為痧也 。 諸色治痧丹丸遍餌之 ， 尋即氣衝咳嗽 ， 血湧如泉 ， 不能少動 ， 動即氣湧 ， 血亦隨之 。 沈某但知其陰分素虧 ， 遽從滋補 ， 服之益甚 。 延余診之 ， 左脈弦洪而數 ， 右洪大 ， 曰 ： 雖屬陰虛 ， 但飲醇積熱於內 ， 而暑火外侵 ， 所服治痧諸藥 ， 無不香竄燥烈 ， 誠如火益熱矣 。 苟不亟為清解 ， 則邪無出路 ， 氣何能平 ， 血何能止乎 ？ 而家素畏涼藥 ， 連服滋補不應 ， 遂求乩方服之 ， 藥雖離奇 ， 並木鱉 、 麝香 ， 亦信而不疑 。 旬日後吐血已盡 ， 氣出如奔 ， 自汗形消 ， 熱猶不退 ， 徹夜無寐 ， 舌絳無津 ， 再求余治 ， 脈已細數如絲 ， 不能救藥矣 。

董元宰少妾吐血蒸嗽 ， 先用清火 ， 繼用補中 ， 俱無效 。 士材診曰 ： 兩尺沉實 ， 少腹按之必痛 。 詢之果然 。 此怒後蓄血 ， 經年勿去 ， 乃為蒸熱 ， 熱甚而吐血 ， 陰傷之甚也 。 以四物湯加鬱金 、 桃仁 、 穿山甲 、 大黃少許 ， 下黑血升余 ， 少腹痛仍在 。 更以前藥加大黃三錢煎服 ， 又下黑血塊如桃膠蜆肉者三四升 ， 腹痛乃止 ， 虛倦異常 ， 與獨參湯飲之 ， 三日而熱減六七 ， 服十全大補湯百餘日而康 。

俞按 ： 兩尺沉實 ， 決其少腹有瘀 ， 因瘀而蒸熱 ， 因蒸熱而吐血 ， 蓋從脈象認得病根 ， 故大下之而病根拔也 。

喻氏治顧枚先案 。

俞按 ： 此條議論制方夐絕人寰 ， 豈西昌真有隔垣之見 ， 如長桑 、 元化哉 ？ 亦惟熟於 《 內經 》， 而善於運用 ， 則引集經義 ， 證合病機 ， 頭頭是道 ， 無勉強附會之類矣 。 士材云 ： 熟讀而精靈自啟 ， 深思而神鬼可通 。 誠哉是言也 ！

周慎齋治陳姓人 ， 年三十五歲 ， 性嗜酒色 ， 忽患吐血 ， 一日三五次 ， 不思飲食 ， 每日吃粥一碗 ， 滾酒反用數杯 ， 次日侵晨再吃粥 ， 前粥盡行吐出 ， 吐後反腹脹 ， 時時作痛嘔酸 ， 晝夜不眠 ， 飲滾酒數杯略可 ， 來日亦如此 ， 近七月矣 。 醫人並無言及是積血者 ， 俱言不可治 。 周診之 ， 六脈短數 ， 曰吐後宜寬反脹 ， 吃滾酒略可 ， 此積血之證也 。 蓋酒是邪陽 ， 色亦邪陽 ， 邪陽勝則正陽衰 ， 又兼怒氣傷肝 ， 肝不藏血 ， 思慮傷脾 ， 脾不統血 ， 中氣大虛 ， 血不歸絡 ， 積血中焦無疑 。 宜吐宜利 ， 但脾胃大虛 ， 不使陽氣升發 ， 陰寒何由而消 ？ 先用六君子湯 ， 白朮以蒼朮制之 ， 加丁香溫胃 ， 草蔻治中脘痛 ， 三十餘帖 ， 再用良薑一兩 ， 百年陳壁土四兩同煎 ， 待土化切片 ， 陳皮去白 ， 草蔻 、 人參 、 白朮 、 茯苓 、 甘草 、 胡椒 、 丁香各五錢 ， 細辛四錢 ， 共為末 ， 空心清鹽湯或酒送下二錢 。 此藥專在扶陽 ， 積血因陰寒凝結 ， 陽旺而陰自化 。 服藥後血從下行者吉 ， 乃血從上吐 ， 約六七碗 ， 胸中悶亂 ， 手足厥冷 ， 不省人事 ， 急煎人參五錢 ， 炮姜八分 ， 遂靜定 。 後胸中悶亂 ， 臍下火起而昏 ， 用茯苓補心湯一劑而安 。 後用六味加炮薑 、 人參而痊 。

俞按 ： 此條認病有卓見 ， 用藥有妙解 ， 與吐血治法絕不相關 ， 因在血止後得吐反脹 ， 當治其脹耳 。 案中邪陽勝則正陽衰 ， 至言也 。 凡人逞欲 ， 藉酒為助 ， 自覺陽強可喜 ， 不知仍靠命門真陽作主 。 迨欲既遂而邪陽息 ， 真陽始寧 。 欲火頻起頻息 ， 真陽必漸用漸衰 。 或欲起而勿遂其欲 ， 似與真陽無損 。 然如燈火本明 ， 而於燈下另添一火以逼之 ， 此火漸旺 ， 則燈火漸滅 ， 理更可悟 。 故凡中年之後 ， 多病之人 ， 必以閉關為福 ， 尤以泊然不起欲火為大福也 。

張路玉治陶震涵子 ， 勞傷咳嗽失血 ， 勢如泉湧 ， 服生地汁 、 墨汁不止 ， 用熱童溲二升而止 。 張診其脈弦大而虛 ， 自汗喘乏 ， 至夜則煩擾不寧 ， 與當歸補血湯 ， 四帖而熱除 。 時覺左脅刺痛 ， 按之漉漉有聲 ， 此少年喜酒負氣 ， 嘗與人鬥很所致 。 與澤術麋銜湯加生藕汁調服 ， 大便即下累累紫黑血塊 ， 數日乃盡 。 後與四烏鰂一藘茹為末 ， 分四服 ， 入黃牝雞腹中煮啖 ， 留藥蜜丸 ， 盡劑而血不復來矣 。

俞按 ： 自汗喘乏 ， 脈弦大而虛 ， 不混投地黃湯 、 生脈散 ， 高矣 。 用補血湯者 ， 以其夜間煩擾不寧耳 。 至因脅痛 ， 想及鬥很 ， 則此人形色必壯實 ， 故消瘀不補益 ， 最為得法 。

又按 ： 吐血一證 ， 近日最多 ， 有有因而患之者 ， 亦有無因而患之者 。 外因六淫之邪 ， 動血猶輕 ； 內因酒色憂憤 ， 動血為重 。 及不內外因 ， 作勞舉重 ， 忍飢疾行 ， 皆使失血 ， 然尚可求其因而治之 。 若與諸項並不相犯 ， 無端而吐血 ， 此則最重 。《 內經 》 謂地居太虛之中 ， 大氣舉之也 。 大氣偶泄 ， 即有地震山崩之患 ， 而水不安瀾 ， 或溢或竭 。 人身亦然 。 大氣厚足以包固 ， 縱犯三因 ， 亦成他病 ， 不至吐血 ； 大氣衰不能擔護 ， 如堤薄而水易漏 ， 堤塌則水必決也 。 世人只守血熱妄行一說 ， 誤矣 。 至繆氏治吐血三訣 ， 舉世奉為明訓 ， 實未細繹其義耳 ！ 首條云宜行血不宜止血固是 ， 然行血之藥 ， 惟有大黃 ， 所謂血以下行為順也 。 又須看其血證之久新 ， 與失血之多少而去取之 。 蓋宜下於妄行之初 ， 不宜下於脫血之後也 。 今本文不註明行血者何藥 ， 但云行血則血循經絡 ， 致近日有多服山羊血而死者 ， 安知不誤於此句 ？ 至於血來洶湧 ， 必須止之 ， 古方花蕊石散 、 十灰散及童便 、 墨汁等 ， 皆欲其止也 。 止之後或消或補 ， 尚可緩商 ， 任其吐而不思所以止之 ， 何從求活 ？ 特是止血之法 ， 貴於虛實寒熱認得清 ， 斯於補瀉溫涼用得當耳 。 本文云止之則血凝 ， 血凝則發熱惡食而病日錮 ， 抑思今之吐血者 ， 每多發熱惡食 ， 何嘗由於血凝耶 ？ 果系血凝 ， 則仲景大黃蟅蟲丸尚可救之 ， 只慮血去無算 ， 陰虛則病 ， 陰竭則死 ， 奈之何哉 ！ 此條宜補肝 ， 不宜伐肝 ， 注謂養肝則肝氣平 ， 而血有所歸 ， 伐之則肝虛不能藏血 ， 血愈不止 ， 此說誠妙 。 然亦要看脈象若何 ， 肝陰固宜養 ， 肝陽亦宜制 。 設遇木火兩亢 ， 血隨氣逆者 ， 則抑青丸 、 龍膽瀉肝湯 、 醋製大黃 、 桃仁 、 枳殼 、 青鉛 、 鐵鏽水等 ， 何嘗禁用 。 蓋用得其道 ， 則伐之即所以補之 ， 不得其道 ， 而徒奉熟地 、 當歸 、 萸肉 、 枸杞等為補肝之藥則謬矣 。 （雄按 ： 諸病皆然 ， 醫宜識此 。 ）末條宜降氣 。 夫氣有虛實 ， 亦分寒熱 。 血證之氣虛者多 ， 實者少 ， 熱者多 ， 寒者少 ， 惟恃強善怒之人 ， 肝氣實而吐血往往有之 ， 抑肝清肝 ， 宜降氣 ， 又宜降火矣 。 他如肺氣虛而不降 ， 則生脈散 、 觀音應夢散 ； 中氣虛而不降 ， 則四君子 、 參橘煎 ； 腎陽虛不能納氣而不降 ， 則八味 、 黑錫丹 ； 腎陰虛不能納氣而不降 ， 則大補陰丸 、 三才封髓丹 。 必求其所以不降之故而治之 ， 斯為善降 ， 烏可恃韭汁 、 蘇子 、 降香為下氣藥耶 ？ （雄按 ： 凡用藥之道 ， 不論何病 ， 皆當求其所以然之故而用之 ， 不獨此也 。 ）至不宜降火之句 ， 醫中狡獪者藉為口實 ， 輒稱吐血服生地 、 麥冬必成勞病 ， 隨將假阿膠售人以代二物 。 （雄按 ： 即不售假阿膠者 ， 亦藉此為口實 ， 不問其病因 ， 輒用人參 、 熟地 、 甘草 、 乾薑 、 附 、 桂 、 黃耆等熱補藥以誤人矣 。 ）不知世之一見血證 ， 概用生地 、 麥冬 ， 誠應訶責 ， 若將二特屏棄 ， 豈非因噎廢食乎 ？ （雄按 ： 豈但此耶 ， 甚有凡屬清涼之品 ， 如沙參 、 竹茹等藥 ， 一概視同砒鴆者矣 。 ）餘生平所見血溢上竅之人 ， 合乎丹溪所謂陽盛陰虛 ， 有升無降者 ， 十居八九 ； 合乎仁齋所謂陽虛陰必走者 ， 百中一二而已 。 惟虛而有火者 ， 清補並用 ； 虛而無火者 ， 氣血兼培 。 或宜降火 ， 或不宜降火 ， 總無一定之法也 。 若謂服苦寒藥必死 ， 則仲景 《 金匱 》 之瀉心湯 ， 不幾為罪之魁哉 ！

楊曰 ： 舒馳遠於虛損失血 ， 極斥滋陰之謬 ， 陳修園亦主此說 ， 或俱未見此等證乎 ？

便血

丹溪治老婦下血案 。

俞按 ： 此條脈證 ， 似虛似實 ， 非寒非熱 ， 甚為難辨 。 觀其講病源與用藥法 ， 及藥之輕重去取 ， 俱有精義 ， 又極平和 ， 十年之病 ， 半月而愈 。 仙乎 ！ 仙乎 ！

孫東宿治陳鹿塘有腸風臟毒之證 ， 大便燥結 ， 數日不能一行 ， 痛苦殊甚 ， 百醫不效 ， 其脈兩寸皆數 ， 兩關皆弦而無力 ， 兩尺洪滑而左尤甚 。 孫曰 ： 東垣謂大腸喜清而惡熱 ， 脾胃喜溫而惡寒 ， 以胃屬土 ， 而大腸屬金也 。 今此乃胃寒腸熱之證 ， （楊曰 ： 以脈與症合參而得之 。 ）當以腸風臟毒之藥為君主 ， 外以養血之劑裹之 ， 使不傷胃氣 。 （楊曰 ： 巧法 。 ）蓋藥先入胃而後傳入大腸 ， 入胃時裹藥未化 ， 及入大腸 ， 則裹藥化而君藥始見 ， 亦假途滅虢之策也 。 因以大黃酒浸九蒸九曬二兩 ， 木耳二兩 ， 槐花三兩 ， 郁李仁 、 皂角子 、 象牙屑 、 條芩各一兩 ， 血餘 、 升麻 、 荊芥各五錢 ， 為末 ， 煉蜜丸 ， 外以四物湯加蒲黃各一兩為衣 ， 空心午後各以米湯下二錢 ， 果血止而大便不燥 ， 飲食日加矣 。

俞按 ： 裹藥法 ， 以治腸風便燥頗相宜 。 蓋裹藥曬使堅干 ， 誠可傳入大腸 ， 非比走經絡及他臟腑 ， 必由脾胃轉送也 。

周慎齋治一人患腸風 ， 血大下不止 ， 頭暈倒地 ， 三四年不愈 ， 皆曰不可治 。 周診脈左手沉細 ， 右手豁大 。 此因內傷寒涼太過 ， 致陽不鼓 ， 故左脈沉細 ； 血不歸絡 ， 火浮於中 ， 故右脈豁大 。 用補中益氣湯十帖 ， 再用荊芥四兩 ， 川烏一兩 ， 醋麵糊丸 ， 空心服愈 。

俞按 ： 此丸名烏荊丸 ， 恰與臟連丸為對待之方 ， 一熱一寒 ， 判如裘葛 ， 用得其宜 ， 神應無比 。

洛陽一女子 ， 年十七 ， 耽飲無度 ， 多食魚蝦 ， 蓄毒在臟 ， 日夜二三十次 ， 大便與膿血雜下 ， 大腸肛門痛不堪任 ， 醫以止血痢藥不效 ， 又以腸風藥則益甚 ， 蓋腸風有血無膿也 。 如此半年 ， 氣血漸弱 ， 食漸減 ， 肌肉漸消 ， 稍服熱藥 ， 則腹愈痛 ， 血愈下 ， 稍服涼藥 ， 則泄注氣羸 ， 粥食愈減 ， 服溫平藥 ， 則如不知 ， 將期歲 ， 醫告術窮 ， 待斃而已 。 或教服人參樗皮散 ， 謾試之 ， 一服知 ， 二服減 ， 三服膿血皆定 ， 不十服而痊 。 乃求其方 ， 云治大腸風虛 ， 飲酒過度 ， 挾熱下利膿血 ， 疼痛多日不差 。 樗根白皮 、 人參各二兩為末 ， 每服二錢 ， 空心溫酒調下 ， 不飲者溫米飲下 ， 忌油膩 、 濕面 、 青菜 、 瓜果 、 甜物 、 雞 、 魚 、 蒜等物 。

俞按 ： 此方治久病則可 ， 治暴病則不可 ， 以補澀之藥 ， 恐留錮病邪也 。

雄按 ： 鴉膽仁治久痢脫肛腸風等症 ， 為能去留錮之邪而堅陰也 ， 較此方尤為無弊 。

嘉興府尊王竺廬 ， 因案牘勞神 ， 而得便血症 ， 服天王補心丹及玉女煎 、 知柏地黃丸等方 ， 屢愈屢發 ， 至次年三月漸劇 ， 食減面黃形瘦 ， 精神衰弱 。 無錫龔商年用補中益氣湯 ， 以醋炒升麻 、 當歸而血止 。 半月後偶食青菜腐湯 ， 血復下 ， 龔謂寒濕傷脾 ， 用蒼朮理中湯遂愈 。 十月中值府考閱卷過勞 ， 血又大下 ， 龔診脈弦勁帶數 ， 腹脹不思食 ， 易怒 ， 進加味逍遙散不應 ， 改用桃花散 、 歸脾湯 ， 轉口乾咳嗽 ， 佐以阿膠 、 熟地 ， 又溏瀉腸鳴不食 ， 困憊難支 。 胡灝軒自省中來診 ， 曰歸脾須合右歸 ， 重用人參則效 ， 定方人參五錢 ， 山藥三錢 ， 枸杞 、 菟絲 、 棗仁各四錢 ， 茯神 、 白芍 、 文蛤炒各錢半 ， 炙草 、 炮姜各七分 ， 地榆炭八分 ， 烏梅 、 大棗各二枚 。 一劑而血止 ， 遞加耆 、 朮 、 熟地 ， 再去地榆 、 文蛤 ， 佐以附子 ， 而穀食漸增 ， 病遂全愈 。

楊曰 ： 方與脈不相證對 ， 既以此得痊 ， 則脈象必別有可據處 。

溺血

俞東扶曰 ：《 內經 》 謂胞移熱於膀胱則溺血 。 故溺血證屬熱者多 ， 實熱則脈洪數有力 ， 宜導赤散加梔 、 芩 、 淡竹葉 、 鮮小薊 ， 調滑石末 ， 沖生藕汁 ； 虛熱則脈洪數無力 ， 宜生地 、 歸 、 芍 、 梔 、 芩 、 牛膝 、 麥冬 、 黃連等 ， 調發灰或茅根汁 ； 若夏月有感暑熱者 ， 六一散加黃連 、 生地 ； 若少年有血虛挾瘀者 ， 阿膠 、 三七二味多服 ； 若阻塞不通 ， 並可加冬葵子 、 生蒲黃以化之 ； 多怒人有肝火怫鬱者 ， 龍膽瀉肝湯 ， 甚則當歸龍薈丸 。 惟久而不止則為虛 ， 歸脾 、 補中益氣酌用 ； 或老年及久病人 ， 始雖熱證 ， 久變虛寒 ， 並可用八味地黃丸 、 四味鹿茸丸等方 。 然用至此種藥 ， 小愈仍復發者多不救 。 （雄按 ： 老年久病 ， 有溫補誤投 ， 雖至死不屬虛寒者 ， 不可不知也 。 ）

汗

慎齋治一人自汗足冷 ， 不能行動 ， 尺脈沉大 ， 此脾氣下陷也 ， 故肺失養而汗出 ； 足乃脾腎經行之地 ， 脾陽不舒 ， 腎氣亦郁 ， 所以冷也 。 以起脾養肺為本 ， 溫腎為標 ， 用參 、 耆 、 山藥補脾陰 ， 固表扶肺 ， 稍加桂溫之而愈 。

俞按 ： 自汗而足冷不能行動 ， 顯系下焦虛寒矣 。 尺脈當沉細 ， 何反沉大 ？ 粗工舍脈憑證 ， 必將溫補肝腎 ， 而用熟地 、 枸杞 、 蓯蓉 、 鹿茸 、 桂 、 附等藥 ； 即憑脈論證 ， 亦將認為下焦濕熱 ， 而用二妙散 、 防己 、 黃耆等方 ， 俱與脾氣下陷隔一層也 。

又按 ： 陽虛自汗 ， 用參附 、 耆附 、 黃耆建中 ； 陰虛盜汗 ， 用當歸六黃湯 、 地黃湯加白芍 、 牡蠣 、 小麥 、 糯稻根鬚 ； 表虛用玉屏風散 ； 心虛用歸脾湯 ； 肝火用左金 、 白芍 、 龍 、 牡 ； 胃火用涼膈散 、 白虎湯 ； 風勝用桂枝湯 ； 濕勝用羌活勝濕湯 ； 痰用導痰 、 溫膽 ； 暑用清暑益氣 ； （雄按 ： 有宜清不宜益者 ， 故所論諸方皆不可執也 。 ）以及麻黃根 、 敗蒲扇 、 封臍藥 、 外撲法 ， 皆可擇用 。 他如頭汗 、 陰汗 、 心窩汗 、 飲食汗 ， 方各另採 ， 總宜多閱諸書 ， 固難備述也 。

七情

王中陽治江東富商案 。

俞按 ： 豁痰湯亦逸人自定 ， 乃以小柴胡湯去薑 、 棗 ， 加紫蘇 、 薄荷 、 羌活 、 厚朴 、 陳皮 、 枳殼 、 南星 。 云治一切痰疾 ， 為滾痰丸之副 。 或以前胡易柴胡 。 其泥金膏 ， 則用陰地上蚯蚓糞三分 ， 熟皮朴硝二分 ， 同研細 ， 水調敷 。 杖毒活血方 ， 則用蛇床子 、 光草烏 、 火煅爐甘石 、 枯礬 、 檳榔 、 花粉 、 綠豆粉 、 凌霄花 、 赤石脂 、 白石脂 、 大薊根葉 、 小薊根葉 ， 為末 ， 另煎大黃汁調敷 。 云治杖瘡奇妙 。

又治一富室子弟 ， 因憂畏官事 ， 忽患惡聞響聲 ， 鞋履作聲亦即驚怖 ， 有事則彼此耳語而已 ， 飲食自若 ， 舉動無差 。 王令服滾痰丸二次 ， 即能起坐應酬 ， 再以豁痰湯 ， 分心氣飲 ， 相間服之而愈 。 分心氣飲者 ， 乃二陳加紫蘇 、 羌活 、 桑白皮 、 肉桂 、 青皮 、 腹皮 、 木通 、 赤芍也 。

又治一人 ， 因相識官員 ， 為事猝為當道直入其室搜索 ， 男人即驚死 ， 其妻須臾蘇省 ， 失志顛倒 ， 棄衣摸空 。 王令服滾痰丸二次 ， 下咽即睡 ， 次夜又一服 ， 仍用豁痰湯加枳實 ， 服數日而愈 。

郁

周慎齋治一人 ， 六脈澀滯 ， 脅痛吐臭痰 ， 噁心食不下 。 蓋脅者 ， 少陽之分也 。 清氣不升 ， 濁氣鬱於少陽之絡 ， 故痛 ； 濁氣上逆 ， 故吐臭痰而噁心 ， 濁氣故臭也 ； 食不下者 ， 少陽清陽之氣不升 ， 則肝不能散精也 。 用柴胡 、 白蔻各二分 ， 黑山梔 、 甘草各五分 ， 白芍 、 丹皮各一錢 ， 茯苓 、 廣皮各一錢五分 ， 歸身八分 ， 麥冬二錢 。 十帖全愈 。

俞按 ： 脅痛吐臭痰 ， 昧者必妄認肺癰等症 ， 得此論可與石山治臭痰一案 ， 並垂不朽 。

雄按 ： 余治一勞力男子 ， 深秋患發熱凜寒 ， 咳嗽氣逆 ， 不能仰臥 ， 痰出甚臭 ， 嗽則左脅大痛 ， 溺赤便閉 ， 口渴苔黃 ， 脈則弦滑而數 。 細詢病因 ， 其人平素嗜飲 ， 醉飽後偏向左眠 ， 是痰飲之積於左者 ， 久而即臭 ， 非內癰也 。 其發熱譫語 ， 胸悶不飢 ， 是積痰因感而動也 。 遂予石菖蒲 、 旋覆 、 竹茹 、 蔞仁 、 冬瓜子 、 枇杷葉 、 省頭草 、 滑石 、 黃芩 、 連翹 、 絲瓜絡 、 杏仁 、 蘆菔 、 海䖳 ， 為大劑投之 ， 痰更大吐 ， 大便亦行 ， 數劑而平 。 然舌轉光紅少液 ， 脈亦弦數而勁 ， 隨用甘涼養液涵陰 ， 而食進病痊 。

楊曰 ： 讀此案 ， 可知周案立論雖高 ， 而用藥尚不能絲絲入扣 ， 勿謂後人不及古人也 。

痰

李集虛勞而無度 ， 醉而使內 ， 汗出多痰 ， 服寬膈化痰之藥 ， 轉覺滯悶 。 李士材診其脈沉而澀 ， 兩尺尤甚 ， 因謂其婿曰 ： 痰得澀脈 ， 一時難愈 ， 況尺中澀甚 ， 精傷之象也 。 在法不治 ， 勉用補中益氣加半夏 、 茯苓 。 二劑有小效 ， 眾皆喜 。 余曰 ： 澀象不減 ， 脈法無根 ， 死期近矣 。 果十餘日而沒 。

俞按 ： 此與立齋所治梁厚齋同一澀脈 ， 而死生不同者 。 彼惟尺脈浮大 ， 按之則澀 ， 此是六部沉澀 ， 兩尺尤甚 ， 輕重自別也 。 況又云脈法無根 ， 想是沉而細澀 ， 按之欲絕耳 。 不然 ， 哮嗽門中顧明華案 ， （見喘門 。 ）亦系澀脈 ， 何以先補養而後吐下 ， 仍能愈之耶 ？

雄按 ： 汗出精傷 ， 脈法無根 ， 固是死證 ， 然不宜用此等藥矣 。

楊曰 ： 尺中既虛 ， 何故復用升提 ？ 既患汗出 ， 何故又用升 、 柴 ？

又治秦景明素有痰飲 ， 每歲必四五發 ， 發即嘔吐不能食 ， 此病久結成巢囊 ， 非大涌之弗愈也 。 須先進補中益氣 ， 十日後瓜蒂散頻投 ， 湧如赤豆沙者數升 ， 已而復得水晶色升許 ， 如是者七補之七湧之 ， 百日而窠囊始盡 ， 專服六君子 、 八味丸 ， 經年不輟 。 （雄按 ： 脈證皆未詳述 ， 不知何故 。 ）

俞按 ： 人身本無所謂痰 ， 痰因病而生耳 。 惟治其所以生痰之病 ， 則痰自除 。 至方書所載 ， 有風痰 、 寒痰 、 火痰 、 濕痰 、 燥痰 、 清痰 、 老痰 、 味痰 、 酒痰 、 郁痰 、 頑痰 、 驚痰 、 虛痰種種名色 ， 而變現諸症 ， 千態萬狀 ， 又似種種雜病 ， 此又不得以種種雜病法治 ， 但治其痰則病自去 。 蓋標而本之 ， 本而標之 ， 總在醫家之變通也 。

雄按 ： 黃錦芳云 ： 鉛山張敬亭患痰喘 ， 反覆顛倒 ， 夜不能寐 ， 不思飲食 ， 舌苔甚滑 ， 診其脈洪數有力 ， 而左獨甚 ， 醫者謂其痰白為寒 ， 進廣 、 半 、 川樸 ， 餘力止之曰 ： 凡審病須兼眾證與脈並審 ， 不可專指痰色一證為據 。 若痰白而見氣緩不促 ， 脈數無力 ， 或軟滑 ， 其白應作寒看 ， 今則六脈皆數 ， 皆數非火而何 ？ 又痰白而胸腹不熱而和 ， 其白亦作寒看 ， 今自臍至胸 ， 有如火烙 ， 非火而何 ？ 又氣喘不急 ， 痰出舒緩 ， 其痰之白亦作寒看 ， 今喘如雷鳴 ， 急迫已極 ， 非火而何 ？ 正如釜下火急 ， 釜中之水 ， 被火逼迫上沸 ， 滾為白沫 ， 宜乎其痰白如銀也 。 遂以六味地黃湯投之 ， 兩劑而沸略減 ， 多劑而沸始平 。 （雄）謂世人但以痰色辨寒熱 ， 每多誤治 ， 何氏 《 醫砭 》 嘗論之矣 。 而此案審證須兼眾證與脈並審一語 ， 尤為臨證要訣 ， 不僅為辨痰而發也 。 第案中未辨其溲便如何 ， 則兼證尚欠詳晰 。 如兼見小溲短赤者 ， 六味湯送下滋腎丸 ， 必奏效更捷 。

楊曰 ： 痰證極多 ， 而古今方書所載 ， 不過燥濕健脾而已 。 至治熱痰之方 ， 已不多見 ， 若陰虛生痰 ， 則絕無論及者 。 喻氏稍引其端 ， 而不肯暢明其旨 ， 致後人無徑可尋 ， 誠憾事也 。

痞滿

孫文垣治陳松弈 ， 五更胸膈脹痛 ， 寒熱溫涼遍嘗不效 。 診之右寸軟弱 ， 左平 ， 兩尺亦弱 。 孫曰 ： 此肺腎二經之不足也 。 補而斂之 ， 可無恙矣 。 以人參 、 破故紙 、 山茱萸各三兩 ， 鹿角膠 、 鹿角霜各五兩 ， 杜仲 、 巴戟 、 茯苓 、 車前各一兩五錢 ， 山藥二兩 ， 鹿膠酒化為丸 ， 空心淡鹽湯送下 。 又以御米殼三兩去筋膜 ， 蜜水炒訶子麵煨去核一兩 ， 陳皮一兩五錢 ， 蜜丸 ， 五更枕上白湯送下一錢 ， 服一月病不再發 。

俞按 ： 人參 、 鹿膠之丸 ， 人猶能用 ， 粟殼 、 訶子之方 ， 夢想不到矣 。 與陳武塘噙化丸 ， 可比熊掌猩唇 ， 各一異味 。

雄按 ： 此條不但脈象屬虛也 ， 膈脹只在五更 ， 則余時不脹 ， 顯為虛證 。 人參 、 鹿角之丸 ， 佐以茯苓 、 車前 ， 是導之下行 ， 以斂虛氣之上逆 ， 故不用蜜丸 ， 而送以鹽湯 。 粟殼 、 訶子之方 ， 丸之以蜜 ， 服於枕上 ， 是使其留戀胸膈 ， 收斂肺化痰之積 ， 用藥之法 ， 真絲絲入扣也 。

楊曰 ： 注語精極 。

又治李古愚 ， 每食後即大便 ， 腹皮稍脹急 ， 胸膈滿悶 。 醫與參 、 術則痞悶愈甚 ， 小水清而長 。 孫脈之左寸澀 ， 右寸滑 ， 按之如黃豆大 ， 且鼓指 ， 關尺之脈皆弦小 ， 左尺迢迢有神 。 楊曰 ： 列脈象甚明晰 。 據脈 ， 乃積痰鬱滯於肺莫能出 ， 以致大腸之氣不固也 。 法當效丹溪治乃叔用吐以去上焦痰積 ， 而大便自實矣 。 先用苦梗 、 蘆菔子各三錢 ， 白蔻仁 、 橘紅 、 山梔各一錢 ， 川芎五分 ， 生薑三片 ， 蔥白三莖 。 煎服探吐 ， 不能盡出 。 又以蘆菔子一合擂漿水 ， 加蜂蜜與半碗飲之 ， 始吐膠痰二碗 。 平日每小水則大便並行 ， 吐後小水始能獨利 ， 連行三四次 ， 而胸腹寬舒 。 初亦以吐為懼 ， 至是豁然稱快 ， 大便亦不頻下矣 。 再以二陳湯加白朮 、 旋覆花 、 麥芽調理全安 。

俞按 ： 右寸滑而有力 ， 故知肺有積痰 ， 左尺迢迢有神 ， 故可吐而不傷 。

陳武塘曰 ： 余長子揆 ， 向患遺精 ， 於天啟丁卯冬 ， 遺證大作 ， 腎竅漏氣出如煙霧 ， 時作時止 ， 眠食漸減 ， 形瘁骨痿 ， 大便艱澀 ， 其色頗黑 。 用豬膽汁入大黃 、 皂角末導之 。 初用甚快利 ， 並上部諸火亦覺清息 ， 延至戊辰六月 ， 則愈導愈秘 。 因思膽汁 、 大黃苦寒 ， 皂角刮削脂膏 ， 故求潤而彌燥 ， 乃以豬膽去汁入蜜同溫水滿之以為導 ， 導久而便始不艱 。 然八月後不能起床 ， 至己巳五月 ， 肌肉愈瘦 ， 眠食愈減 ， 胸膈如有物踞之 ， 腹則空虛 ， 上則痞悶 ， 每食少許 ， 輒停留不下 ， 隔六七時猶噯 ， 呼吸之氣亦礙而不暢 。 以為因虛致滯 ， 則服人參必增懣 ； 以為稠痰蓄血 ， 用疏快之劑 ， 又無寸功 。 身常畏寒 ， 夏令猶掩重幃 ， 惟身不熱 ， 口不渴 ， 聲音雖輕而不變 ， 面色白而不赤不黑 ， 每日僅用粥餌二盞 ， 或終日不食 ， 旁人疑在旦暮 ， 卻已綿延兩載 。 時名醫高果哉 、 孫見心晨夕診視無功 ， 又延姑蘇柯生 ， 柯大言人也 ， 乍聞其論不勝喜 ， 及治罕效 。 乃追憶從前大腸氣數不禁 ， 遂覺胸膈痞悶 ， 繼因過防衄證 ， 日飲童溺 ， 及滋清藥過多 ， 大便漸潤 。 然大便後即覺腹中虛怯 ， 而胸膈分毫不寬 ， 若大便所下甚多 ， 則胸膈痞悶愈甚 ， 於是疏上補下 ， 茫無措手 。 遠延鎮江張承溪至 ， 張診二次 ， 曰 ： 男子久病 ， 以太谿 、 衝陽脈決其死生 ， 今六部無險 ， 太谿 、 衝陽有根 ， 必不死之脈也 。 其證名為下脫 。 凡陽氣上絕 ， 陰氣不得上交於陽 ， 則為下脫 ， 陰竅漏氣是也 ； 陰氣下絕 ， 陽氣不得下交於陰 ， 則為上脫 ， 耳中出氣是也 。 方家以失血之證為錯經妄行 ， 而不知氣證亦有錯經妄行者 。 蓋腎納氣 ， 過瀉成虛 ， 則腎氣不能自納 ， 遂錯行而妄漏 。 經云醉飽入房 ， 五臟反覆 。 五臟部位寧有反覆之理 ？ 正謂其氣錯亂也 。 今未能提其氣復使歸經 ， 所以時漏不止 ， 漏則氣虛 ， 氣虛於下 ， 則痰結於上 ， 故飲食難化而成鬱結痞滿之證 。 今用藥疏導鬱滯 ， 不宜誤用滋陰 ； 宜有提有降 ， 合成疏通 ， 不宜專用順氣 ， 若認此為陰虧之證 ， 遂謂虛不受補者不治 ， 則大誤也 。 陰虛生內熱 ， 豈有陰分大虧 ， 臥床年半 ， 而不發骨蒸潮熱者乎 ？ （雄按 ： 可治之機在此 。 ）滋陰之藥 ， 不惟無功 ， 且於開胸膈進飲食有大礙 。 今但使膈間日寬一日 ， 穀氣日增一日 ， 則陰不補而自補矣 ， （雄按 ： 論證論治 ， 句句名言 。 ）起色可指日而待 。 煎方用蘇子 、 山楂各二錢 ， 橘紅 、 半夏曲各一錢五分 ， 茯苓 、 烏藥 、 香附 、 五穀蟲各一錢 ， 升麻八分 ， 柴胡四分 ， 臨服入韭汁二匙 。 此方疏郁為主 ， 而升降互用 ， 其旨頗精 。 服二十劑 ， 雖不大效 ， 然視向之服一藥增一病者 ， 則霄壤矣 。 秋初張別去 ， 余因其疏郁大旨 ， 為之推廣通變 ， 自定噙化丸 ， 用人參六錢 ， 醋製香附 、 橘紅各四錢 ， 貝母 、 桔梗各三錢 ， 松蘿茶二錢 ， 白蓬砂 、 西牛黃 、 乾蟾炙存性各一錢 ， 薄荷葉三分 ， 以烏梅肉二錢蒸爛 ， 同竹瀝梨膏為丸 ， 每丸一錢 。 余因胸中結塊 ， 原起於午食後即臥 ， 用噙化丸 ， 使睡中常有藥氣疏通肺胃之間 ， 彼將欲結藥往疏之 ， 新結不增 ， 舊結漸解 。 臥時成病 ， 以臥時治之 ， 且病在膈上 ， 不用湯之盪滌 ， 丸之沉下 ， （雄按 ： 胸膈痞塞者 ， 堅硬之丸並不能沉下 ， 徒增其病耳 。 而用噙化丸徐徐沁入 ， 日計不足 ， 月計有餘也 。 ）服六七十丸後 ， 膈間漸寬 。 爾時醫家疑氣墜之證 ， 恐深秋逾劇 ， 以秋金主降也 。 余謂肺主氣 ， 氣得其令 ， 則降者自降 ， 升者自升 ， 各得本職 ， 非謂有降而無升也 。 能使清升濁降 ， 則氣墜之病 ， 正宜愈於深秋 。 （雄按 ： 陳公因承溪之旨而推廣變通 ， 可謂善得師矣 。 ）其噙化丸中不用升藥 ， 洵為青出於藍 。 論氣數言 ， 尤推卓見 。 至八月病人偶傷麥粉 ， 下以沉香丸 ， 忽去膠痰數升 ， 胸膈頓爽 ， 殆藥力漸到 ， 而元氣漸回 ， 邪無所容 ， 而乘勢自下也 。 然氣弱形羸 ， 長臥不起如故 。 冬底醫家又防春來木旺 ， 脾病轉劇 。 余曰無憂 。 凡脾受肝克 ， 則畏木氣來侵 ， 今乃脾困而非脾弱 ， 冬氣閉塞 ， 脾困所畏 ， 幸喜及春 ， 方藉木氣疏通之 ， 已而食果稍增 ， 肌亦漸澤 ， 五臟之情變化如此 ， 執生克之常 ， 幾何而不誤人 。 （雄按 ： 即 《 內經 》 土得木而達也 。 ）庚午四月 ， 張公復至 ， 曰膠痰去 ， 病根拔矣 。 骨痿不能自行立者 ， 濕氣留伏脾經故也 。 投以白朮煎 ， 用白朮一斤 ， 蒼朮四兩 ， 作膏服之 ， 未終劑而起 。 此病奇而久 ， 約費千日之醫治 ， 竟得全生 ， 故備識之 。

俞按 ： 陳公以縉紳先生而講醫理 ， 卻極精深 。 所論噙化丸治法微妙 ， 切合病機 ， 雖老醫見不到此 。 （雄按 ：《 廣筆記 》 莊一生曾用此法 ， 宜參 。 ）至於張承溪之用術煎 ， 不認骨痿為腎虛而為脾濕 ， 見亦高人數等矣 。 （雄按 ： 張公早洞悉其病源也 。 蓋濕痿與陰虛痿見證相似 ， 而病源迥異 ， 須參脈色舌苔及便溺 ， 自有分別 。 ）

嘈雜

孫文垣治葉潤齋案 。

俞按 ： 嘈雜證 ， 丹溪謂是痰因火動 ， 乃噎膈之漸 ， 故多用黃連 、 山梔 、 蒼朮 、 半夏 、 白芍之類 。 然亦有思慮傷血者 ， 有腎陰虛而胃火旺者 ， 又宜用生地 、 阿膠 、 柏子仁 、 麥冬 、 石斛 、 蘆根之類 。 若此案乃蟲蝕脂膏 ， 嘈雜門中所未載者 。 （雄按 ： 魏選列諸蟲門 。 ）昔年曾見天士先生治一婦人 ， 胸痞心嘈 ， 用鹽水煮石決明三錢 ， 經霜桑葉二錢 ， 丹皮一錢 ， 黑梔一錢 ， 三角黑胡麻二錢 ， 細生地三錢 ， 四帖而愈 。 此又肝火鬱於胃之嘈雜也 。

雄按 ： 余治高雋生孝廉令堂 ， 嘈雜便溏 ， 腸鳴少納 ， 脈至虛弦軟滑 。 雖肝炎火而痰飲動 ， 然脾臟受戕 ， 舌色淡而無液 ， 苦燥涼潤 ， 皆不可投 ， 與潞參 、 九蒸白朮 、 甘草 、 木瓜 、 薏苡 、 白芍 、 竹茹 、 建蘭葉 、 茯神 、 鹽水炒橘紅 、 牡蠣為方 ， 數劑而愈 。

嘔吐

李士材治兵尊高元圃 ， 久患嘔吐 ， 診脈氣口大而軟 ， 曰此藥氣多而穀氣少也 ， 且多犯辛劑 ， 可以治表實 ， 不可以治中虛 ； 可以理氣壅 ， 不可以理氣弱 。 用熟半夏五錢 ， 人參三錢 ， 陳倉米一兩 ， 白蜜五匙 ， 甘瀾水煎服 ， 十劑而愈 。

又治孫瀟湘夏月食瓜果過多 ， 得食輒嘔 ， 二十日勿止 ， 困頓床蓐 ， 手足如冰 ， 舉家驚惶 。 李曰 ： 兩尺按之有神 ， 胃氣縷縷不絕 ， 只因中氣本弱 ， 復為寒涼所傷耳 。 遂用紅豆丸 ， 連進三服 ， 至明日便能食粥 ， 兼與理中湯加丁香 、 沉香 。 旬日之間 ， 飲食如常矣 。

孫文垣治邵姓者年五十 ， 嘔吐物如爛豬肺狀 ， 胸背脹 ， 前醫以翻胃治不效 ， 反加潮熱煩躁 ， 飲食不入 ， 因謂肺壞 ， 辭不治 。 孫診兩寸滑數 ， 左關尺澀 ， 乃曰 ： 若果肺壞 ， 聲音當啞 ， 今音朗而獨胸背作脹 ， 由於酒後忿怒 ， 瘀血痰飲 ， 積於胸膈為病耳 。 以滑石 、 茜草 、 桃仁 、 小薊 、 歸尾 、 香附 、 貝母 、 梔子 、 枳殼 、 甘草 ， 十帖而愈 。

噎膈

周慎齋治一人 ， 年五十五 ， 胸前微痛 ， 無休息時 ， 六脈俱無胃氣 ， 惟胃脈略緩 。 蓋胸中受氣于丹田 ， 時時心下微痛 ， 乃丹田陽氣不到胸中 ， 隔氣無疑 。 脾脈微緩 ， 調理脾胃 ， 猶可遷延 。 保元湯加山藥 、 沉香 。

又治一女 ， 喉間常起噎鯁 ， 飲食難消 ， 舌上乾燥 ， 胸前痛如有所傷 ， 兩腰無力 ， 面上肉緊 ， 六年矣 。 用六味湯加白芷 、 細辛 。

又治一人飲食能進 ， 遇子時則吐瀉交作 。 慎齋謂其人必苦憂思 ， 思則脾氣結 ， 不能散精於肺 ， 下輸膀胱 ， 故津液直走大腸而瀉也 ； 吐者脾不健運 ， 不能傳化幽門 ， 宿食積於胃中 ， 子時陽升 ， 衝動陳垢 ， 故吐也 。 宜扶脾為主 ， 用人參 、 白茯苓 、 山藥各一錢 ， 炙草五分 ， 附子 、 制烏藥三分 ， 姜一片 ， 煎服愈 。

俞按 ： 此三條非真膈證 。 （雄按 ： 首條是胸痹 ， 治宜通陽 ， 次條是水不涵木 ， 宜從魏玉橫峻補肝腎 ， 末條是吐瀉 ， 治法頗合 ， 皆不當列入膈症門 。 ）然治法新奇 ， 可與喻氏分道揚鑣 。 西昌載膈證三案 ， 亦非真膈證 ， 李思萱室 ， 是胎前嘔噦洞泄也 ； 黃咫旭室 ， 是胎前大嘔痰沫 ， 二便不通也 ； 倪慶雲是嘔吐黑臭水及噫氣不絕也 。 此皆暴病 ， 形似關格 ， 與由噎而膈 ， 以漸加重者懸殊 。

張石頑治膈諸案 。

俞按 ： 石頑治病 ， 喜用古方雜以新藥 ， 能開後學之智慧 。 如此數條 ， 雖皆昔賢成法 ， 無甚精義 ， 亦足以廣識見 。 然 《 金匱 》 只有反胃湯藥 ， 不載噎膈情形 ， 豈真正膈證 ， 雖醫中之聖 ， 亦無法以治之耶 ？

楊曰 ： 噎膈一證 ， 昔人皆與反胃混同立論 ， 其實反胃乃納而復出 ， 與噎膈之毫不能納者迥異 ， 不容強合也 。 即噎與膈亦有辨 ， 噎則原能納穀而喉中梗塞 ， 膈則全不納穀也 。 至為病之源 ， 昔人分為憂 、 氣 、 恚 、 食 、 寒 ， 又有飲膈 、 熱膈 、 痰膈 、 蟲膈 ， 其說甚紛 。 葉天士則以為陰液下竭 ， 陽氣上結 ， 食管窄隘使然 。 其說原本 《 內經 》， 最為有據 。 徐洄溪以謂瘀血頑痰逆氣阻隔胃氣 ， 其已成者無法可治 ， 其義亦精 。 然以為陰竭而氣結 ， 何以虛勞證陰竭致死而陽不見其結 ， 以為陰竭而兼憂愁思慮 ， 故陽氣結而為噎 ， 則世間患此者大抵貪飲之流 ， 尚氣之輩 ， 乃絕不知憂者 ， 而憂愁抑鬱之人反不患此 ， 此說之不可通者也 。 以為瘀血頑痰逆氣阻傷胃氣 ， 似矣 。 然本草中行瘀化痰降氣之品不一而足 ， 何以竟無法可治 ， 此又說之不可通者也 。 予鄉有治此者 ， 於赤日中縛病人於柱 ， 以物撬其口 ， 抑其舌 ， 即見喉間有物如贅瘤然 ， 正阻食管 ， 以利刃鋤而去之 ， 出血甚多 ， 病者亦困頓累日始愈 。 以其治甚險 ， 故多不敢嘗試 。 又有一無賴垂老患此 ， 人皆幸其必死 ， 其人恨極 ， 以紫藤鞭柄探入喉以求速死 ， 嘔血數升 ， 所患竟愈 。 此二人雖不可為法 ， 然食管中的繫有形之物阻扼其間 ， 而非無故窄隘也 ， 明矣 。 又河間獻縣人患此 ， 臨危囑其妻剖喉取物以去其病 ， 比死 ， 其妻如所誡 ， 於喉間得一物 ， 非骨非肉 ， 質甚堅韌 ， 刀斧莫能傷 ， 擲之園中樹上 ， 經年亦不損壞 ， 一日其子偶之園中 ， 見一物黏綴草間 ， 栩栩搖動 ， 審視則其父喉中物也 。 異而佇目半日許 ， 物竟消化 ， 遂採其草藏之 。 有病噎者 ， 煎草與飲 ， 三啜即愈 ， 遂以治噎擅名 ， 如是十餘年 ， 後其草不生始止 ， 是世間原有專治此證之藥矣 。 余臆度之 ， 此證當由肝過於升 ， 肺不能降 ， 血之隨氣而升者留積不去 ， 歷久遂成有形之物 ， 此與失血之證同源異脈 。 其來也暴 ， 故脫然而出為吐血 ； 其來也緩 ， 故流連不出為噎膈 。 湯液入胃 ， 已過病所 ， 必不能去有形之物 ， 故不效 。 其專治此證之藥 ， 必其性專入咽喉 ， 而力能化瘀解結者也 。 昔金溪一書賈患此 ， 向余乞方 ， 余茫無以應 ， 思韭葉上露水善治噤口痢 ， 或可旁通其意 ， 其人亦自知醫 ， 聞之甚悅 ， 遂煎千金葦莖湯 ， 加入韭露一半 ， 時時小啜之 ， 數日竟愈 。 後未嘗以治他人 ， 未知其果能累試輒驗否 ？ 偶舉此以告孟英 ， 以為可存 ， 因附錄之 ， 以質世之深於此道者 。

雄按 ： 近得一方 ， 以新生小鼠新瓦上焙乾研末 ， 醇酒沖服 ， 極有效 。