고금의안안 권일(古今醫案按卷一)

中風

唐書載許允宗初仕陳。為新蔡王外兵參軍。時柳太后感風不能言。脈沉而口噤。允宗曰。口不下藥。宜以湯氣蒸之。令藥入腠理。周時可瘥。遂造黃耆防風湯。煮數十斛。置床下。氣如煙霧。熏蒸之而得語。遂超拜義興太守。

震按書稱允宗醫術若神。曾曰醫者意也。在人思慮。即此條思慮巧矣。然僅可治真中風。內經所謂其有邪者漬形以為汗也。邪從汗解故得語。若概試諸不能言者決無效。又按羅謙甫治史太尉。冬月坐火爐左側。覺面熱。左頰微汗。旋出外。因左頰疏緩。被風寒客之。右頰急。口喎於右。脈浮緊。按之洪緩。羅用升麻湯加桂枝、白芷、艽、防。兼灸地倉頰車穴。此治風中陽明經之表證也。趙僧判半身不遂。語言不出。神昏面紅。耳聾鼻塞。六脈弦數。羅謂中藏者多滯九竅。中府者多著四肢。今臟腑俱受邪。先用三化湯行之。通其壅滯。使清氣上升。充實四肢。次與至寶丹。安心養神。通利九竅。五日。音聲出。語言稍利。惟行步艱難。又刺十二經之井穴以接經絡。隨四時脈症加減用藥。百日方愈。此治中腑兼中臟之裡證也。皆風邪實證也。張安撫半身不遂。語言謇澀。自汗惡風。痰嗽不寐。羅謂風寒傷形。憂恐忿怒傷氣。經云。形樂志苦。病生於脈。神先病也。邪風加之。動無常處。治病必求其本。邪氣乃服。用加減沖和湯。汗加黃耆。嗽加五味。其晝夜不睡。因心事煩冗。心火上乘陽分。衛氣不得入於陰。用硃砂安神丸。遂得寐。諸證漸減。惟右肩臂痛。經云。虛與實鄰。決而通之。又云。下陷者灸之。為陽氣下陷入陰中。故肩膊痛不能動。宜以火導之補之。乃於右肩臂上肩井穴。先針後灸。隔一月。再灸肩井。次於尺澤穴。各灸二十八壯。引氣下行。與正氣相接。遂能運動。仲夏用清肺飲子。秋分用益氣調營湯。全愈。此治中經兼中腑。本虛標實之症也。許允宗所治亦系本虛標實者。但病起於暴。故用蒸法。亦如通關散之取嚏。稀涎散之探痰也。

丹溪治浦江鄭君。年近六旬。奉養膏粱。仲夏久患滯下。又犯房勞。一夕如厠。忽然昏僕。撒手。遺尿。目上視。汗大出。喉如拽鋸。呼吸甚微。其脈大而無倫次部位。可畏之甚。此陰虛而陽暴絕也。急令煎人參膏。且與灸氣海穴。艾壯如小指。至十八壯。右手能動。又三壯。唇微動。參膏成。與一盞。至半夜後。盡三盞。眼能動。盡二斤。方能言而索粥。盡五斤而利止。十數斤全安。

震按此種病。今常有之。醫所用參不過一二錢。至一二兩而止。亦並不知有灸法。無效則諉之天命。豈能於數日間用參膏至十餘斤者乎。然參膏至十餘斤。辦之亦難矣。惟能辦者。不可不知有此法。

趙以德云。余嘗治陳學士敬初。因醮事跪拜間。就倒僕。汗如雨。診之脈大而空虛。年當五十。新娶少婦。今又從跪拜之勞役。故陽氣暴散。正若丹溪治鄭義士之病同。急煎獨參濃湯。連飲半日。汗止。神氣稍定。手足俱縱。喑而無聲。遂於獨參湯中加竹瀝。開上湧之痰。次早悲哭。一日不已。以言慰之。遂笑。復笑五七日。無已時。此哭笑者。為陰虛而勞。火動其精神魂魄之藏。氣相併故耳。正內經所謂五精相併者。心火併於肺則喜。肺火併於肝則悲是也。加連柏之屬瀉其火。更增荊瀝開其閉。八日笑止手動。一月能步矣。

震按此條與前條大同小異。而所以治其小異處。立言用藥。綽有精義。可見古人善能模仿成法又不蹈襲成法也。

以上所選實症虛症。分途異治。誤用則死。李士材所謂治中風者。必須分別閉與脫。二症明白。此下手第一要著。

丹溪治一婦人。年六十餘。手足左癱。不言而健。有痰。以麻黃。羌活、荊、防、南星、全蠍、乳香、沒藥、木通、茯苓、桔、樸、甘草、紅花為末。酒下。未效。時春。脈伏而微。又以淡鹽湯入韭汁。每早一碗吐之。至五日。仍以茯苓、白朮、陳皮、甘草、厚朴、菖蒲。日進二服。又以川芎、豆豉、山梔、瓜蒂、韭汁、鹽湯。吐甚快。後以四君子湯服之。另以川歸、酒芩、紅花、木通、厚朴、黏子、蒼朮、南星、牛膝、茯苓為末。酒糊丸服。十日後。微汗。手足微動而言。

震按前條脫症。脈大無倫。此條閉症。脈伏而微。非有確見。敢用此兩路重藥乎。須知症與脈宜合參。如此條左癱不言矣。而健又有痰。其得間在此。與浦江洪宅婦病瘧無脈條相似。

又按丹溪治肥人中風。口喎。手足麻廢。左右俱作痰治。以蔞、貝、南星、橘、夏、二朮、芩、連、柏、荊、防、羌活、桂枝、威靈仙、甘草、花粉等。好吃麵。加附子煎。入竹瀝、薑汁。更加少酒行經。此大法也。故治中風二十六案。用此加減者甚多。其餘以四君、六君。或合四物。或再加連、柏、耆、防、天麻、殭蠶、竹瀝等。或合風藥。更有加全蠍、地龍者。又有用小續命湯、搜風湯、羌活愈風湯、烏藥順氣散、蘇合香丸者。皆不載脈象若何。何以效法。故不並錄。

虞恆德治一婦年五十七。身肥白。春初得中風。暴僕不知人事。身僵直。口噤不語。喉如拽鋸。水飲不能入。六脈浮大弦滑。右甚於左。以藜蘆末一錢。加麝香少許。灌入鼻竅。吐痰升許。始知人事。身體略能舉動。急煎小續命湯倍麻黃。連進二服。覆以衣被。得汗漸甦醒。能轉側。但右手足不遂。語言謇澀。復以二陳湯加芎、歸、芍藥、羌、防等。合竹瀝、薑汁。日進二三服。若三四日大便不利。則不能言語。即以東垣導滯丸。或潤腸丸微利之。則言語復正。如此調理。至六十餘。得他病而卒。

震按此條與上丹溪案。俱以實邪治而效。可見辨證宜真。不得專守景岳非風之論。先有成見在胸也。如薛立齋善於用補。而治艾郭武牙關緊。不能言。左體癱。口眼牽動。神昏欲絕。六脈沉細而澀。謂此中寒濕。非中風也。亦用吐痰藥及至寶丹。繼以五積散加木香、南星、附子而人蘇。後大便洞利痰積而全愈。臨斯證者。治虛寒。治風痰。固宜對勘。

薛立齋治一人。年六十餘。素善飲酒。兩臂作痛。服祛風治痿之藥。更加麻木發熱。體軟痰湧。腿膝拘痛。口噤語澀。頭目暈重。口角流涎。身如蟲行。癢起白屑。立齋曰。臂麻體軟。脾無用也。痰涎自出。脾不能攝也。口斜語澀。脾氣傷也。頭目暈重。脾氣不能升也。癢起白屑。脾氣不能榮也。遂用補中益氣湯加神麯、半夏、茯苓。三十餘劑。諸症悉退。又用參朮膏而愈。

一婦人懷抱鬱結。筋攣骨痛。喉間似有一核。服烏藥順氣散等藥。口眼喎斜。臂難伸舉。痰涎愈甚。內熱晡熱。食少體倦。立齋云。鬱火傷脾。血燥生風所致。用加味歸脾湯。二十餘劑。形體漸健。飲食漸加。又服加味逍遙散十餘劑。痰熱少退。喉核少利。更用升陽益胃湯數劑。諸證漸愈。但臂不能伸。此肝經血少。用地黃丸而愈。

秀才劉允功。形體魁偉。不慎酒色。因勞怒頭暈仆地。痰涎上湧。手足麻痹。口乾引飲。六脈洪數而虛。薛以為腎經虧損。不能納氣歸源而頭暈。不能攝水歸源而為痰。陽氣虛熱而麻痹。虛火上炎而作渴。用補中益氣合六味丸。治之而愈。其後或勞役。或入房。其病即作。用前藥隨愈。

憲幕顧斐齋左半身並手不遂。汗出神昏。痰涎上湧。王竹西用參耆大補之劑。汗止而神思漸清。頗能步履。後不守禁。左腿自膝至足腫脹甚大。重墜如石。痛不能忍。其痰甚多。肝脾腎脈洪大而數。重按則軟澀。立齋朝用補中益氣湯加黃柏、知母、麥冬、五味。煎送地黃丸。晚用地黃丸料加知、柏。數劑諸證悉退。但自弛禁。不能全愈耳。

震按此四案。理精法密。學者所當熟玩。

車駕王用之。卒中昏憒。口眼喎斜。痰氣上湧。咽喉有聲。六脈沉伏。此真氣虛而風邪所乘。以三生飲一兩。加人參一兩。煎服即蘇。立齋曰。若遺尿撒手。口開鼾睡為不治。用前藥亦有得生者。夫前飲乃行經絡治寒痰之藥。有斬關奪旗之功。每服必用人參兩許。駕馭其邪而補助真氣。否則不惟無益。適足以取敗矣。

震按此治中寒寒痰壅塞氣道之藥。肥人脈沉伏。無火象者。可用之。若脈微細者。必加人參。實非中風藥也。折肱漫錄云。三生飲施於中風之寒症。妙矣。或有虛火沖逆。熱痰壅塞。以致昏憒顛仆者。狀類中風。恐烏附非所宜服。立齋治王進士失於調養。忽然昏憒。謂是元氣虛。火妄發。挾痰而作。急灌童便。神思漸爽。更用參、耆各五錢。芎、歸各三錢。元參、柴胡、山梔、炙草各一錢。服之少定。察其形倦甚。又以十全大補湯加麥冬、五味治之而安。予從弟履中。年方強壯。以勞心憂鬱而得斯證。痰升遺溺。眼斜視。逾時不醒。竟類中風。亦灌以童便而蘇。此等證候。皆火挾痰而作。斷非三生飲所可治者。並薑湯亦不相宜也。同一卒然昏憒。而所因不同。須細審之。

太平廣記載唐梁新。見一朝士。診之曰。風疾已深。請速歸去。其朝士復見鄜州高醫趙鄂。診之。言疾危。與梁說同。惟云只有一法。請吃消梨。不限多少。咀齧不及。絞汁而飲。到家旬日。依法治之而愈。此亦降火消痰之驗也。

孫東宿治程曉山。年四十。誕辰慶賀。宴樂月餘。忽謂孫曰。近覺兩手小指及無名指。掉硬不舒。亦不為用。口角一邊常牽扯引動。幸為診之。六脈皆滑大而數。浮而不斂。其體肥。其面色蒼紫。乃曰。據脈滑大為痰。數為熱。浮為風。蓋濕生痰。痰生熱。熱生風也。君善飲。故多濕。近又荒於色。故真陰竭而脈浮。此手指不舒。口角牽扯。中風之兆也。所喜面色蒼紫。其神藏。雖病猶可治。切宜戒酒色以自保愛。立方用二陳湯加滑石為君。芩連為臣。健脾消痰。撤濕使從小便出。加膽星、天麻以定其風。將竹瀝、薑汁三拌三曬。仍以竹瀝糊丸。取竹瀝引諸藥入經絡化痰。外又以天麻丸滋補其筋骨。標本兩治。服二料。幾半年。不惟病痊。且至十年無恙。迨五十歲。賀壽如舊。召妓宴樂亦如舊。甘酒嗜飲。荒淫而忘其舊之致疾也。手指掉硬。口角牽引尤甚。月餘中風。右體癱瘓矣。再邀孫診之。脈皆洪大不斂。汗多不收。呼吸迫促。孫曰。此下虛上竭之候。蓋腎虛不能納氣歸元。故汗出如油。喘而不休。雖和緩無能為矣。閱二十日而卒。

震按醫書謂凡人大指次指麻木不仁者。三年內須防中風。當遠房幃。絕嗜欲。戒酒戒厚味。以杜其患。觀此案可為養生者之金鑑矣。

東宿曰。潘見所年四十七。微覺陽痿。其脈上盛下虛。上盛為痰與火。下虛為精元弱。宜戒色慎怒。恐痰生熱而熱生風。將有中風之患。次年中秋。連宵酒色。渠於色後。慣用鹿角膠三錢。人參一錢。酒送下。至是加倍服之。十七日。左手陡然顫動。重不能舉。十八日。左邊半體手足皆不用矣。予始觀面色赤。口微喎向右。唇麻。左癱。診之左弦大。右滑大。先用烏藥順氣散一帖。服後昏睡半日。醒覺面更加赤。喎亦稍加。知痰盛使然。即以二陳湯加全蠍、殭蠶。天麻。黃芩、石菖蒲、紅花、秦艽。煎沖竹瀝、薑汁。一日兩進。晚更與活絡丹。服至第六日。手指稍能運動。足可依棹而立。予喜曰。機動矣。改用歸芍六君子湯加紅花、鉤藤、天麻、竹瀝、薑汁。服二十帖。行可二十步矣。手指先麻木不知痛癢。至是能執物。繼用天麻丸、五子全鹿丸調理。幸其斷酒絕欲。百日全愈。此證予歷治歷效者。良由先為疏通經絡。活血調氣。然後以補劑收功。惟經絡疏通。宿痰磨去。補之必效。此治類中風之法也。

震按此條先散後補。亦緣病初無卒僕昏憒之症。且脈滑大。故可從容施治耳。若云必先疏通經絡。磨去宿痰。然後補之得效。又屬呆板方法矣。

楊季衡稟豐軀偉。年近七旬。得半身不遂證二年矣。病發左半。口往右喎。昏厥遺溺。云間施笠澤以參附療之。稍安。喻嘉言曰。其脈軟滑中時帶勁疾。是痰與風雜合之症。又內熱與外寒雜合之症。房幃不節。精氣內虛。膏粱蘊熱。久蒸脾濕為痰。痰阻竅隧。而衛氣不周。外風易入。是以雜合而成是症。及今大理右半脾胃之氣。以運出左半之熱痰虛風。此其間有微細曲折。非只溫補一端所能盡也。或曰。痰熱先宜中右。何以反中左。既已中左。何以反治右耶。喻曰。此正病機之最要者。向為丹溪等說病在左血多。病在右氣多。教人如此認症。不知內經但言左右者。陰陽之道路。夫左右既為陰陽往還之道路。何嘗可偏執哉。況左半雖血為主。非氣以統之則不流。右半雖氣為主。非血以麗之則易散。故病在一偏者。治宜從陰引陽。從陽引陰。從左引右。從右引左。譬之樹木有偏枯者。將溉其枯者乎。抑溉其未枯者。使榮茂而因以條暢其枯者乎。此證之脈。軟為虛。滑為痰。勁疾為風。病因雜合。必須用雜合之藥。而隨時令以盡無窮之變。參、術是主藥。冬月佐乾薑、附子。以暫撤外寒而內熱反得宣泄。春夏秋則佐以羚羊角、柴胡、知母、石膏。使內蘊之熱不與時令之熱相蒸灼。再刺手足四末以泄榮血而通氣。恐熱痰虛風。久而成癘也。

震按偏枯昔人多謂左屬血虛。右屬氣虛。自得嘉言之論。其理始明。而隨時換藥。及刺四末。尤見巧妙。因思幼讀內經。至九宮八風篇曰。風從太乙所居之鄉來。為實風。主生長萬物。從其沖後來。為虛風。傷人者也。聖人避虛風如避矢石。豈非確指外風乎。又云。其有三虛而偏中於邪風。則為擊撲偏枯。擊僕者如人被擊而僕。即今之卒倒者是。擊僕以偏枯連舉。則猝倒而不偏枯者非中風矣。但所謂三虛者。乘年之衰。逢月之空。失時之和。是運氣時令之虛。而非人身之虛也。何以中風皆作人虛治乎。及讀生氣通天論。曰。風者百病之始也。清靜則肉腠閉拒。雖有大風苛毒。弗之能害。又云。風雨寒熱。不得虛邪。不能獨傷人。又曰。虛邪之風。與其身形。兩虛相得。乃客其形。是確指虛人而後中於虛風也。然猶系因虛受風。故靈樞又有真氣去。邪氣獨留。發為偏枯之說。偏枯難療。二語盡之。再讀通評虛實論。曰。凡治消癉僕擊。偏枯痿厥。氣滿發逆。肥貴人則膏粱之疾也。此條暗包痰飲濕熱陰虛陽虛諸候。並未嘗偏中於邪風矣。蓋肥貴人自然慎避邪風。而膏粱之變。風從內生。劉李朱三家從此悟入。大凡治病必求於本。擊僕偏枯。以虛為本也。

劉宗厚玉機微義曰。予嘗居涼州。即漢之武威郡也。其地高阜。四時多風少雨。土藝黍粟。引泉灌溉。天氣常寒。人之氣實腠密。每見中風暴死者有之。蓋折風燥烈之甚也。時洪武乙亥秋八月。大風起自西北甘州城外。路死者甚眾。予始悟經謂西北之折風傷人。至病暴死之旨不誣。人未經其所。雖讀經文。莫不有疑者也。醫可易言哉。又王肯堂靈蘭要覽曰。里中一老醫。右手足廢而不起床者二年矣。人皆傳其必不起。過數月。遇諸途。訊之。曰。吾之病幾危矣。始服順氣行痰之藥。了無應驗。薄暮神志輒昏。度不可服。命家人煎進十全大補湯。即覺清明。遂服之。浹數日。能扶策而起。無何。則又能捨策而步矣。經云。邪之所湊。其氣必虛。吾治其虛。不理其邪。而邪自去。吾所以獲全也。余曰。有是哉。使服順氣疏風之散不輟者。墓木拱矣。然此猶拘於成法。不能因病而變通。隨時而消息。故奏功稍遲。使吾早為之。當不至是也。姑書之以俟明者採焉。讀此二則。益信塞外多真中。江南多類中。劉李朱三家之說。張景岳非風之論。洵為軒岐功臣。至明季繆仲淳立論。謂真陰虧而內熱甚者。煎熬津液。凝結為痰。壅塞氣道。不得通利。熱極生風。亦致猝然僵仆。類中風症。此即內虛暗風。初用清熱順氣開痰。次用治本。或益陰。或補陽。其藥以二冬、二地、菊花、枸杞、胡麻、桑葉、首烏、柏仁、蒺藜、花粉、參、耆、歸、芍、鹿茸、虎骨膠、霞天膏、梨膏、竹瀝、桑瀝、人乳、童便等。出入互換。另制機杼。今臨症指南中風一門。大半宗此。又可補劉李朱張所未備矣。至喻西昌論侯氏黑散。謂用礬石以填空竅。堵截風路。此好奇之談。最足誤人。夫藥之入胃。不過氣味傳布臟腑經絡耳。豈能以礬嵌刷之耶。冷食四十日。藥積腹中不下。腸胃誠填塞矣。谷不納而糞不出。將如之何。學醫者慎勿妄試。

類中

王節齋治一壯年。忽得暴病如中風。口不能言。目不識人。四肢不舉。急投蘇合香丸。不效。王偶遇聞之。詢其由。曰。適方陪客。飲食後忽得此證。遂教以煎生薑淡鹽湯。多飲探吐之。吐出飲食數碗而愈。

鄭顯夫年六十餘。因大怒。遂昏僕。四肢不用。丹溪曰。怒則火起於肝。手足厥陰二經之氣閉而不行。故神無知。怒甚則傷於筋。縱其若不容故手足不用。乃以連柏瀉其上逆之火。香附降其肝氣。一二日。神智漸回。再調其氣血。全愈。

有一婦人。先胸脅脹痛。後四肢不收。自汗如雨。小便自遺。大便不實。口緊目瞤。或以為中臟。甚憂。請薛立齋視之。曰。非也。若風既中臟。真氣既脫。惡證既見。禍在反掌。安能延至十日。乃候其色。面目俱赤而或青。診其脈。左三部洪數。惟關尤甚。乃知胸乳脹痛。肝經血虛。肝氣痞塞也。四肢不收。肝經血虛。不能養筋也。自汗不止。肝經血熱。津液妄泄也。小便自遺。肝經熱甚。陰挺失職也。大便不實。肝木熾盛。克脾土也。遂用犀角散四劑。諸證頓減。又用加味逍遙散調理而安。

太史楊方壺夫人。忽然暈倒。醫以中風之藥治之。不效。迎李士材診之。左關弦急。右關滑大而耎。本因元氣不足。又因怒後食停。乃進理氣消食藥。得解黑屎數枚。急改用六君子加薑汁。服四劑而後暈止。更以人參五錢。耆、朮、半夏各三錢。茯苓、歸身各二錢。加減調理。兩月即愈。此名虛中。亦兼食中。

給諫晏懷泉夫人。先患胸腹痛。次日卒然暈倒。手足厥逆。時有醫者。以牛黃丸磨就將服矣。士材診之。六脈皆伏。惟氣口稍動。此食滿胸中。陰陽痞隔。升降不通。故脈伏而氣口獨見也。取陳皮、砂仁各一兩。姜八錢。鹽三錢。煎湯灌之。以指探吐。得宿食五六碗。六脈盡見矣。左關弦大。胸腹痛甚。知為大怒所傷也。以木香、青皮、橘紅、香附、白朮煎服。兩劑痛止。更以四君子加木香、烏藥。調理十餘日方瘥。此是食中兼氣中。

震按此二條。與節齋丹溪所治同中有異。是善學古人者。故並錄之。

章仲輿令愛在閣時。昏暈不知人。蘇合香丸灌醒後。狂言妄語。喃喃不休。士材診之。左脈七至。大而無倫。右脈三至。微而難見。正所謂兩手脈如出兩人。此祟憑之脈也。線帶系定二大拇指。以艾炷灸兩介甲。至七壯。鬼即哀詞求去。服調氣平胃散加桃奴。數日而祟絕。此即惡中也。

易思蘭治瑞昌王孫毅齋。年五十二。素樂酒色。九月初。夜起小解。忽倒地。昏不知人。目閉氣粗。手足厥冷。身體強硬。牙關緊閉。諸醫有以為中風者。有以為中氣中痰者。用烏藥順氣散等藥。俱不效。又有用附子理中湯者。愈加痰響。五日後。易診之。六脈沉細緊滑。愈按愈有力。乃曰。此寒濕相搏。痓症也。痓屬膀胱。當用羌活勝濕湯。其兄宏道問曰。病無掉眩。知非中風。然與中氣中痰夾陰三者相似。先生獨云痓病。但吾宗室之家過於厚曖者有之。何由得寒濕而成痓病耶。易曰。運氣所為。體虛者得之。本年癸酉。歲火不及。寒水侮之。季夏土旺。土為火子。即能制水。七月八月。主氣是濕。客氣是水。寒水得令。不伏土製。是以寒濕相搏。太陽氣鬱而不行。其證主項背強直。卒難回顧。腰似折。項似拔。乃膀胱經痓病也。其脈沉細緊滑。沉為病在裡。細為濕。緊為寒。中又有力而滑。此寒濕有餘而相搏也。若虛證之脈。但緊細而不滑。若風脈當浮。今脈不浮而沉。且無掉眩等證。何為中風。若痰氣之脈不緊。今脈緊而體強直。何言中氣中痰。痓病詩云。強直反如弓。神昏似中風。痰流唇口動。瘛瘲與癇同。乃先以稀涎散吐痰一二碗。昏憒即醒。隨進勝濕湯。六劑全愈。以八味丸調理一月。精氣復常。

震按類中有十種。曰中氣。中食。中寒。中暑。中濕。中惡。中痧。中瘴。痰中。虛中。散見諸書。當薈萃而詳辨之。其異於中風者。雖卒倒昏憒。而無偏枯渦斜也。其治之異於中風者。惟虛中宜補。而余皆不宜補也。只在臨證時。審其輕重淺深耳。至如名醫類案有虛風一門。臨證指南有肝風一門。總不出繆氏內虛暗風四字。類案謂陰虛者涼肝補腎。陽虛者溫肺健脾。誠為要言。然其法已備於中風門中。似不必另立名色。至指南所載泄木安胃。鎮陽熄風。濁藥輕投。辛甘化風。種種妙義。直駕古人而上之。又洗繆氏之髓者矣。特是議論雖精。仍屬景岳所謂非風之治法耳。集書者以一類而分二門。未免頭上安頭之病。

傷風

江少微治黃三輔。年逾四旬。醉飲青樓。夜臥當風。患頭痛發熱。自汗盜汗。飲食不進。醫治十餘日罔效。診得六脈浮洪。重按豁然。此飲酒當風。名曰漏風。投以白朮、澤瀉。酒煎服而熱退。汗仍不止。心口如水。此思慮所致。與歸脾湯加麻黃根、桂枝。十服而愈。頭痛不已。用白蘿蔔汁吹入鼻中。立止。

張路玉治沈懋甫仲子。年十七。每傷風。即吐血夢泄。此肝臟有伏火。火動則招風也。蓋肝為藏血藏魂之地。肝不藏則血隨火炎。魂不寧則精隨夢泄。遂與桂枝湯加龍骨、牡蠣。四劑而表解血止。桂枝湯主和營散邪。加龍、牡以鎮肝安魂。封藏固則風不易入。魂夢安則精不妄動矣。若以其火盛而用知、柏之屬。鮮有不成虛損者。

震按傷風是輕病。然有傷風不醒即成癆之說。今人犯此者甚多。大約喜於色欲及常多夢泄之輩。內經謂勞風法在肺下。太陽引精者三日。中年者五日。不精者七日。咳出青黃涕如膿。不出則傷肺死。蓋引精者腎臟充固。太陽引少陰以內守而自為外拒。邪從痰出。不致內留傷肺也。不精即冬不藏精之義。腎臟虧乏。太陽餒而無援。邪留難去。傷風所由不醒也。昧者峻用發散。不知人愈虛。邪更易入也。或竟用滋補。不知邪未清。補之適以助長也。此中之權衡。在於醫者。此際之調理。在於本人耳。

〔附傷風戴陽症〕石開曉病傷風咳嗽。未嘗發熱。自覺急迫欲死。呼吸不能相續。西昌診之。見其頭面赤紅。躁擾不歇。脈亦豁大而空。謂曰。此證頗奇。全似傷寒戴陽症。何以傷風小恙亦有之。急宜用人參附子等藥。溫補下元。收回陽氣。不然。子丑時一身大汗。脫陽而死矣。渠不信。及日落。陽不用事。愈慌亂不能少支。忙服前藥。服後。稍寧片刻。又為床側添同寢一人。逼出其汗如雨。再用一劑。汗止身安。咳嗽俱不作。詢其所由。云連服麻黃藥四劑。遂爾躁急欲死。然後知傷風亦有戴陽證。與傷寒無別。總因其人平素下虛。是以真陽易於上越耳。

中寒

吳球治一人。暑月遠行。渴飲泉水。至晚以單席陰地上睡。頃間。寒熱。吐瀉不得。身痛如刀刮。醫曰。此中暑也。進黃連香薷飲及六和湯。隨服隨厥。吳診其脈細緊而伏。曰。此中寒也。眾皆笑曰。六月中寒。有是事乎。吳曰。人肥白。素畏熱。好服黃連及益元散等涼劑。況途中飲水既多。又單席臥地。寒邪深入。當以附子理中湯。大服乃濟。用之果效。

震按中寒一門。喻嘉言論之最精。然此證易辨。無甚詭幻。惟內寒外熱格陽戴陽者。不可認錯。此又當於傷寒門細研之。蓋中寒與傷寒不同也。類案載一木商。久立風雨濕地。衣服盡濡。患寒熱交作。遍身脹痛。欲人擊打。莫知為何病。服藥罔效。忽思燒酒。熱飲數杯。覺快。數飲至醉而愈。可見中寒之易治矣。又載吳御醫治富翁中寒。用生附子三枚。重三兩。作一劑。他醫減半進之。病遂已。吳復診。已知之。曰。何減吾成藥也。吾投三枚。將使活三年。今止活年半耳。後年余。復發而卒。此等邪說。殊不可信。夫藥以治病。中病即止。太過則變生他病矣。是人服附子枚半。病已愈。則不宜多至三枚也。若必須三枚。則枚半未能愈其病也。乃云吾投三枚。使活三年。是以之延年。非以之治病。何不投三十枚。俾活三十年乎。

傷寒

許學士治鄉人邱生者。病傷寒發熱。頭痛煩渴。脈雖浮數而無力。尺以下遲而弱。許曰。雖麻黃證。而尺遲弱。仲景曰。尺中遲者。營氣不足。未可發汗。用建中湯加當歸、黃耆。翌日脈尚爾。其家索發汗藥。言幾不遜。許忍之。只用建中調營而已。至五日。尺部方應。遂投麻黃湯二服。發狂須臾。稍定略睡。已得汗矣。信乎醫者當察其表裡虛實。待其時日。若不循次第。取效暫時。虧損五臟。以促壽限。何足貴也。

〔附南史〕範云初為梁武帝屬官。時武帝有九錫之命。云忽感傷寒。恐不得預慶事。召徐文伯診視。問曰。可便得愈乎。文伯曰。便瘥甚易。正恐二年後不起耳。云曰。朝聞道。夕死可矣。況二年乎。文伯於是先以火煅地。布桃葉。鋪席。置云其上。頃刻汗出。以溫粉撲之。翌日遂愈。云甚喜。文伯曰。不足喜也。後二年果卒。夫取汗先期。尚促壽限。況不顧表裡。不待時日。欲速愈者耶。故書此為戒。

一人病傷寒。大便不利。日晡潮熱。兩手撮空。直視喘急。更數醫矣。許曰。此誠惡候。見之者九死一生。仲景雖有證而無治法。況已經吐下。難於用藥。勉強救之。若大便得通而脈弦。則可生。乃與小承氣一服。大便利。諸疾漸退。脈且微弦。半月愈。或問曰。下之而脈弦者生。此何謂也。許曰。仲景云。循衣妄撮。怵惕不安。微喘直視。脈弦者生。澀者死。微者但發熱譫語者。承氣湯主之。予觀錢氏直訣云。手循衣領及捻物者。肝熱也。此症在仲景列於陽明部。蓋陽明者胃也。肝有熱邪。淫於胃經。故以承氣湯瀉之。且得弦脈。則肝平而胃不受克。所以有生之理也。

〔附〕樓全善曰。嘗治尋衣撮空。得愈者數人。皆用大補氣血之劑。惟一人兼瞤振脈代。遂於補劑中加桂二分。亦振止脈和而愈。

一人病傷寒。初嘔吐。俄為醫下之。已八九日。而內外發熱。許診之。曰。當用白虎加人參湯。或曰。既吐復下。宜重虛矣。白虎可用乎。許曰。仲景云。若吐下後。七八日不解。熱結在裡。表裡俱熱者。白虎加人參湯。蓋始吐者。熱在胃脘。今脈洪滑。口大渴。欲飲水。舌乾燥而煩。非人參白虎不可也。

一人病傷寒。心煩喜嘔。往來寒熱。醫以小柴胡與之。不除。許曰。脈洪大而實。熱結在裡。小柴胡安能去之。仲景云。傷寒十餘日。熱結在裡。復往來寒熱者。與大柴胡湯。三服而病除。

一人太陽症。因發汗不止。惡風。小便數。足攣急。屈而不伸。脈浮而大。許曰。此證在仲景方中有兩條。大同小異。一則太陽病。發汗。遂漏不止。惡風。小便難。四肢微急。難以屈伸。一則傷寒脈浮。自汗出。小便數。心煩。微惡寒。腳攣急。一屬漏風小便難。一屬有汗小便數。不可混治。此當用桂枝加附子湯。三啜而汗止。佐以芍藥甘草湯。足便得伸。

一舟子傷寒發黃。鼻內痠痛。身與目如金。小便赤而數。大便如常。或欲用茵陳五苓。許曰。非其治也。小便和。大便如常。則知病不在臟腑。今眼睛疼。鼻痠痛。是病在清道中。若下大黃。必腹脹為逆。宜用瓜蒂散。先含水。次搐之。鼻中黃水盡。乃愈。

一武官為寇執。置舟中𦪗板。數日得脫。乘飢恣食。良久解衣捫蝨。次日遂傷寒。自汗而鬲不利。一醫作傷食而下之。一醫作解衣中邪而汗之。雜治數日。漸覺昏困。上喘息高。許診之。曰。太陽下之。表未解。微喘者。桂枝加厚朴杏仁湯。此仲景法也。指令醫者治此藥。一啜喘定。再啜熱緩微汗。至晚身涼而脈已和矣。醫曰。某平生未嘗用仲景方。不知其神捷如此。

一婦人患熱入血室證。醫者不識。用補血調氣藥。延滯數日。遂成血結胸。或勸用小柴胡湯。許曰。小柴胡已遲。不可行也。惟刺期門穴。斯可矣。予不能針。請善針者治之。如言而愈。或問曰。熱入血室。何為而成結胸也。許曰。邪氣傳入經絡。與正氣相搏。上下流行。遇經水適來適斷。邪氣乘虛而入血室。血為邪迫。上入肝經。肝受邪則譫語而見鬼。復入膻中。則血結於胸也。何以言之。婦人平居。血藏於肝。未受孕則下行為月水。既妊則中蓄以養胎。已產則上壅以為乳。皆此血也。今邪氣蓄血。並歸肝經。聚於膻中。結於乳下。故手觸之則痛。非湯劑可及。故當刺期門也。

震按仲景傷寒論。猶儒書之大學中庸也。文詞古奧。理法精深。自晉迄今。善用其書者。惟許學士叔微一人而已。所存醫案數十條。皆有發明。可為後學楷模。惜限於卷帙。不能全錄。留此數則。以窺一斑。

項彥章治一人。病發熱。惡風自汗。氣奄奄勿屬。醫作傷寒治。發表退熱而益劇。項診其脈。陰陽俱沉細。且微數。以補中益氣進之。醫曰。表有邪而以參耆補之。邪得補而愈甚。必死此藥矣。項曰。脈沉。里病也。微數者。五性之火內煽也。氣不屬者。中氣虛也。是名內傷。經云。勞者溫之。損者益之。飲以前藥而驗。

震按名醫類案有內傷一門。此條亦在其內。但予細觀諸案所敘病證。皆與傷寒彷彿。則其病之為傷寒為內傷。惟在醫者之能辨耳。非另有一種情形也。東垣內外傷辨。殊不足憑。諸案皆以脈為辨。大抵內傷之脈。皆虛大無力。或微數無力。其藥不外補中益氣湯甘溫為主。有風寒加入表藥。有停滯加入消導。有火亦加一二味涼藥。無他奇巧。故今採取數條。編入傷寒溫暑各門。刪去內傷。免滋眩惑。外感風寒者傷其形。故曰傷寒。勞役過度飲食失節者傷其氣。故曰內傷。此言受病之原也。及其為病。一般發熱頭疼惡風惡寒。甚則痞悶譫妄。豈可就其述病原而作憑據。醫者見得真。乃能分晰之曰。彼是傷寒。此是內傷。亦如傷寒一門為虛為實。為熱為寒。頭緒紛紜。聽人審辨。故區而別之。不若匯而參之之有所得也。

李東垣治西臺椽葛君瑞。二月中病傷寒發熱。醫以白虎湯投之。病者面黑如墨。本證遂不復見。脈沉細。小便不禁。東垣初不知也。及診之。曰。此立夏前誤用白虎之故。白虎大寒。非行經之藥。不善用之。則傷寒本病。曲隱於經絡之間。或更以大熱之藥求以去陰邪。則他證必起。非所以救白虎也。宜用溫藥之升陽行經者。或難曰。誤用大寒。若非大熱。何以救乎。李曰。本病隱於經絡間。陽不升則經不行。經行而本證見矣。果如其言而愈。

震按東垣所謂溫藥之升陽者。想即桂枝、乾薑、細辛、川芎、羌、防、升、柴之類耳。誤於寒藥而不急救以熱藥。有此一法。

馮內翰之侄櫟。年十六。病傷寒。目赤而煩渴。脈七八至。醫欲以承氣下之。東垣診之。脈雖七八至。按之不鼓擊。內經所謂脈至而從。按之不鼓。諸陽皆然。此陰盛格陽於外。非熱也。與姜附之劑。汗出而愈。

〔附〕劉宗厚曰。此與王海藏治狂言發斑。身熱。脈沉細。陰症例同。東垣又有治腳膝痿弱。下尻臀皆冷。陰汗臊臭。精滑不固。脈沉數有力。為火鬱於內。逼陰內外。名陽盛拒陰。用苦寒下之者。此水火徵兆之微。脈證治例之妙也。

王海藏治侯輔之病。脈極沉細。內寒外熱。肩背胸脅斑出十數點。語言狂亂。或曰。發斑譫語。非熱乎。王曰。非也。陽為陰逼。上入於肺。傳之皮毛。故斑出。神不守舍。故錯語如狂。非譫語也。肌表雖熱。以手按執須臾。冷透如冰。與姜附等藥二十餘兩。乃大汗而愈。後因再發。脈又沉遲。三四日不大便。與理中丸。三日內約半斤。其疾全愈。侯公之狂。非陽狂之狂。乃失神之狂。即陰也。

〔附〕準繩載一人。傷寒七八日。服涼藥太過。遂變身涼。手足厥冷。通身黑斑。惟心頭溫暖。診其六脈沉細。昏沉不知人事。亦不能語言。狀似屍厥。遂用人參三白湯。加熟附子半枚。乾薑二錢。服下一時許。斑色漸紅。手足漸暖而甦醒。然黑斑有因餘熱不清者。又當以黃連解毒。竹葉石膏湯調之而愈。

羅謙甫治南省參議官常德甫。至元甲戌三月間。赴大都。路感傷寒證。邀羅治之。兩手脈皆沉數。外證卻身涼。四肢厥逆。發斑微紫。見於皮膚。唇及齒齦破裂無色。咽乾聲啞。默默欲眠。目不能閉。反側不安。大便閉結。此證乃熱深厥亦深。變成狐惑。其證最急。詢之從者。曰。自初病感冒至今。服發汗藥。汗出極多。漸至於此。羅曰。平昔膏粱。積熱於內。已燥津液。又兼發汗過多。津液重竭。因轉屬陽明。故大便難也。急以大承氣下之。得更衣。再用黃連解毒湯。病減大半。復與黃連犀角湯。數日而愈。

〔附〕準繩載一婦人。狐惑聲啞。多眠。目不閉。惡聞食臭。不省人事。半月後。又手足拘強。脈數而微細。先與竹瀝、薑汁一盞服之。忽胸中有汗。腸鳴。即目閉省人事。遂用參、朮、歸、陳。入竹瀝、薑汁飲之。五六帖而愈。

震按同是狐惑證。虛實不同如此。故並錄以便參考。

浙東憲使曲公病。召滄洲翁呂元膺往視。翁察色切脈。則面帶陽氣。寸口皆長而弦。蓋傷寒三陽合病也。以方涉海。為風濤所驚。遂血菀而神懾。血為熱所搏。吐血一升許。且脅痛煩渴譫語。適是年歲運。左尺當不應。其輔行京醫。泣告其左右曰。監司脈病皆逆。不祿在旦夕。家人皆惶惑無措。翁曰。此天和脈。無憂也。為投小柴胡湯。減參加生地黃。俟其胃實。以承氣湯下之愈。

震按許學士以尺脈遲弱為營氣不足。呂滄洲以左尺不應為天和脈。二義亦皆古書所載。非二公新得。而引證恰當。各奏功效。由於診候熟而心思靈也。

趙氏子病傷寒十餘日。身熱而人靜。六脈盡伏。俚醫以為死人也。弗與藥。呂元膺診之。三部舉按皆無。其舌胎滑。而兩顴赤如火。語言不亂。因告之曰。此子必大發赤斑。周身如錦紋。夫脈血之波瀾也。今血為熱邪所搏。淖而為斑。外見於皮膚。呼吸之氣。無形可依。猶溝瀆之水。雖有風。不能成波瀾。斑消則脈出矣。及揭其衾。而赤斑爛然。即用白虎加人參湯化其斑。脈乃復常。繼投承氣下之愈。發斑無脈。長沙所未論。元膺蓋以意消息耳。

全本然傷寒旬日。邪入於陽明。俚醫以津液外出。脈虛自汗。進真武湯實之。遂致神昏如熟睡。其家邀元膺問死期。切其脈。皆伏不見。而肌熱灼指。告其家曰。此必榮熱致斑而脈伏。非陽病見陰脈比也。見斑則應候。否則蓄血耳。乃視其隱處及小腹。果見赤斑。臍下石堅。且痛拒按。為進化斑湯。半劑即斑消脈出。復用韓氏生地黃湯逐其血。是夕下黑血。後三日。腹又痛。遂用桃仁承氣以攻之。所下如前。乃愈。

震閱二案而知發斑蓄血。有脈伏之一候。然竊思斑未出而脈伏。理或有之。斑既透矣。何以必待化斑脈始復耶。吳又可有脈厥之說。用承氣微下則脈出。與此用白虎彷彿。但發斑脈伏。勢亦可畏。上條妙在語言不亂。次條雖神昏如睡。由於誤服真武。故皆憑證以醫之。翁云見斑則應候。思及蓄血。已勉強矣。

發斑情形。種種不同。再附數條以備覽。

云間懷抱奇治一婦。夏月飲火酒。煩熱面赤發斑。診其脈絕無。懷曰。此火鬱而熱極。用梔豉湯加葛根、厚朴、黃連清之。斑大出而脈遂見。恰與此條大同小異。又一人傷寒過經不解。遍體黑斑。唇口焦枯。脈大便結。以三黃石膏湯飲之痊。此可與準繩所載黑斑一條合觀之。又一婦熱入血室後。發斑點。以小柴胡湯加生地、丹皮獲愈。又一人身熱發斑。胃有停滯。脹悶不堪。用枳、樸、消導藥而斑出熱退。因信朱奉議所謂凡見斑不可專以斑治。須察脈之浮沉。病之虛實。而分別用藥。真至言也。憶昔年婁縣小港葉念劬兄。身熱發斑不透。群用提斑藥無效。予見其吐涎不止。手足軟不能動。脈大無力。正合內傷發斑例。用補中益氣湯而愈。故友孝廉張素安兄尊壺身熱足冷。目腫溏泄。發斑不透。其脈沉細無力。正合陰症發斑例。用真武湯加人參而愈。此實效法海藏及準繩之治法也。然舌不燥。神不昏。故可用溫補耳。若夏秋時行疫病。又多有以大黃黃連下之而斑出者。蓋內邪之壅塞。得通而斑出。與虛寒之得溫補以鼓舞而斑出。同一理也。又生平見藍斑二人。一則脈細神昏。辭不治。其藍斑之大者如棋子。發爛而死。一女人藍斑。色如翠羽。咯血齒衄。舌紅不幹。神不昏。猶可扶行登圊。用犀角地黃湯。間以大黃微下之。後竟愈。又按龔雲林治一人。夏月因勞倦。飲食不節。又傷冷飲得疾。醫以時證治之不愈。至十日。苦身體沉重。四肢逆冷。自利清穀。引衣自蓋。氣難布息。懶言語。此脾受寒濕。中氣不足之病也。口乾但欲水不欲咽。早晨身涼而生粟。午後煩躁。不欲去衣。昏昏睡而面赤。隱隱紅斑見於皮膚。此表實裡虛。故內虛則外證隨時而變。遂用錢氏白朮散加升麻。合本方之乾葛、甘草以解其斑。少加白朮、茯苓以除濕而利小便。人參、藿香、木香以安脾胃。進飲食。兩服而斑退身溫利止。次服五味異功散、治中湯一二服。五日得平。此仿完顏小將軍暑月內傷發斑治法也。

副樞張息軒傷寒逾月。既下而內熱不已。脅及小腹偏左滿。肌肉色不變。俚醫以為風所中。膏其手摩之。浹旬。其毒循宗筋流入於睪丸。赤腫若匏。刺潰之。而左脅腫痛如故。召呂診。呂以關及尺中皆滑數而且芤。因告之曰。脈數不時。則生惡瘡。關內逢芤則內癰作。脅之腫。癰作膿也。下之勿晚。乃用保生膏作丸。衣之以乳香。而用硝黃作湯下之。下膿五升許。明日再圊下余膿。立痊。

震按此條以傷寒而變腸癰。雖不多見。亦不可不知。觀其所告之言。兩句出仲景傷寒論。兩句出高陽生脈訣。因思自明以前。皆用此訣。何近賢之痛詆不堪耶。

芮子玉病傷寒。乃陰隔陽證。面赤足蜷。躁擾不得眠而下利。論者有主寒主溫之不一。愈不能決。呂元膺以紫雪匱理中丸進。徐以冰漬甘草乾薑湯飲之愈。且告之曰。下利足蜷。四逆證也。苟用常法。則上焦之熱彌甚。今以紫雪折之。徐引辛甘以溫里。此熱因寒用也。聞者皆歎服。

震按此為陰盛隔陽。亦曰下寒上熱。滄州翁以寒藥裹熱藥。與熱藥冷服義同。其理精矣。然閱各家醫案。能識此證者亦不少。至如陰中伏陽。則惟有許學士一案。其治鄉人李信道頭疼身溫煩躁。指末皆冷。胸中滿。噁心。六脈沉伏不見。深按至骨則若有力。更兩醫矣。皆不識。止用調氣藥。許診之。曰。此陰中伏陽也。仲景法中無此證。世人患此者多。若用熱藥以助之。則為陰所隔絕。不能導引真陽。反生客熱。用冷藥則所伏真火愈見澌滅。非其治也。須用破散陰氣導達真火之藥。使水升火降。然後得汗而解矣。乃授破陰丹二百粒。作一服。冷鹽湯下。不時煩躁狂熱。手足躁擾。其家大驚。許曰。俗所謂換陽也。須臾稍定。略睡。身已得汗。自昏達旦方止。熱退而病除矣。今考破陰丹方。乃硫黃、水銀等分。熔結成砂。加陳皮、青皮分兩減半。各為細末。麵糊丸如桐子大。而用至二百丸。非許學士其誰能之。此與陰隔陽用參附者似是而非。從古無人論及。可不謂發仲景之所未發哉。

孫兆治一人。傷寒五六日。頭汗出。自頸以下無汗。手足冷。心下痞悶。大便秘。脈沉緊。或者以為陰結。孫曰。此即仲景所謂半在表。半在裡。脈雖沉緊。不得為少陰病也。投以小柴胡湯而愈。蓋四肢冷。脈沉緊。似乎少陰。然少陰多自利。不當大便硬。況頭者三陽同聚。若三陰經則至胸而還。今有頭汗出。似乎陽虛。故曰汗出為陽微。然少陰額上冷汗。同為陰毒矣。故曰陰不得有汗。今頭汗出。知非少陰也。與小柴胡湯。設不了了者。得屎而解。仲景雖不立方。可知其為大柴胡湯矣。此亦陽症似陰之一種也。

一道者患傷寒。發熱。汗出多。驚悸目眩身戰掉。眾醫有欲發汗者。有作風治者。有欲以冷藥解者。延孫兆至。兆曰。太陽經病得汗而不解。若欲解。必復作汗。腎氣不足。汗不來。所以心悸目眩身戰。遂與真武湯。三服。微汗自出。即解。蓋真武湯附子、白朮和其腎氣。腎氣得行。故汗得來。仲景云。尺脈弱者。營氣不足。不可發汗。以此知腎氣怯則難汗也。

震按此二條深得力於仲景。可與許學士媲美。

滑伯仁治一人。病傷寒。已經汗下。病去而背獨惡寒。脈細如線。湯熨不應。伯仁以理中湯加薑、桂、附子大作服。外以蓽茇、良薑、吳茱、桂、椒諸品大辛熱藥為末。薑汁調敷滿背。以紙覆之。稍干即易。如是半月。竟平復不寒矣。此治法之變者也。

震按此以熱藥外敷。又開一法。

一人七月內。病發熱。多服小柴胡湯。惡寒甚。肉瞤筋惕。滑伯仁診之。脈細欲絕。曰。此升發太過。多汗亡陽。表虛極而惡寒甚也。肉瞤筋惕者。裡虛極而陽不復也。以真武湯。進七八服而愈。

吳綬治一人。傷寒未經發汗。七八日。經脈動惕。潮熱來尤甚。其肉不瞤。大便秘結不行。小便赤澀。以手按臍旁硬痛。此有燥屎也。用加味大柴胡湯下之而愈。

又一人傷寒十餘日。曾三四次發汗過多。遂變肉瞤身振搖。筋脈動惕。此汗多氣血俱虛故也。用加味人參養營湯二劑而愈。

又一人汗後。虛煩不得眠。筋惕肉瞤。內有熱。用加味溫膽湯而愈。可見虛實不同。豈容執一說以施治。

震按肉瞤筋惕四條治法不同。首條載脈。三條不載脈。須看其病因病形之不同。分別得清。故用藥恰當。

朱丹溪治一人。素嗜酒。因暴風寒。衣薄。遂覺倦怠。不思飲食。至夜大發熱。遍身疼痛如被杖。微惡寒。天明診之。六脈浮大。按之豁然。左為甚。因作極虛受風寒治之。人參為君。黃耆、白朮、歸身為臣。蒼朮、甘草、木通、乾葛為佐。使大劑與之。至五帖後。通身汗如雨。凡三易被。得睡。覺來諸證悉除。

盧兄年四十九歲。自來大便下血。脈沉遲澀。面黃神倦者。二年矣。九月間。因勞倦發熱。自服參蘇飲二帖。熱退。早起小勞遇寒。兩手背與面紫黑。昏僕。少時卻醒。身大熱。妄語口乾。身痛至不可眠。丹溪脈之。三部不調。微帶數。重取虛豁。左手大於右手。以人參二錢半。帶節麻黃、黃耆各一錢。白朮二錢。當歸五分。與三五帖。得睡。醒來大汗如雨。即安。兩日後。再發脅痛咳嗽。若睡時。嗽不作而妄語。且微惡寒。診其脈似前。而左略帶緊。丹溪曰。此體虛再感寒也。仍以前藥加半夏、茯苓。至十餘帖。再得大汗而安。後身倦不可久坐。不思飲食。用補中益氣去涼藥。加神麯、半夏、砂仁。五七十帖而安。

一人五月內。大發熱而譫語。肢體不能舉。喜冷飲。丹溪診其脈洪大而數。用黃耆、茯苓濃煎如膏。卻用涼水調與之。三四服後。病者昏憒如死狀。但顏色不改。氣息如常。至次早方醒。諸證悉退而安。

又治一老人。飢寒作勞。患頭疼惡寒發熱。骨節疼。無汗。妄語時作時止。自服參蘇飲取汗。汗大出而熱不退。至第四日。診其脈洪數而左甚。朱曰。此內傷證因飢而胃虛。加以作勞。陽明雖受寒氣。不可攻擊。當大補其虛。俟胃氣充實。必自汗而解。遂以參、耆、歸、朮、陳皮、甘草。加附子二片。一晝夜盡五帖。至三日。口稍干。言有次序。諸證雖解。熱尚未退。乃去附加芍藥。又兩日。漸思食。頗清爽。間與肉羹。又三日。汗自出。熱退。脈雖不散。洪數尚存。朱謂此脈洪。當作大論。年高而誤汗。以後必有虛證見。又與前藥。至次日。自言病以來。不更衣十三日矣。今穀道虛坐努責。迸痛如痢狀不堪。自欲用大黃等物。朱曰。大便非實閉。乃氣因誤汗而虛。不得充腹。無力可努。仍用前藥。間以肉汁粥及蓯蓉粥與之。翌日。濃煎椒蔥湯浸下體。方大便。診其脈。仍未斂。此氣血仍未復。又與前藥。兩日小便不通。小腹滿悶。但仰臥則點滴而出。朱曰。補藥未至。與前方倍加參、耆。兩日小便方利。又服補藥半月而安。

震按此四案。向列於內傷門。以其皆作虛證治也。然外證與傷寒一般。且前二條原因受寒而起。自非明眼。豈敢用參耆大補少加表藥乎。蓋所憑者在脈虛豁耳。後二條脈洪數不虛豁。而亦用補者。一憑於肢體不能舉。一憑於老年飢寒作勞致病。其審證精細。非粗人所能及。而一用耆苓煎膏。涼水調服。一用參、耆、歸、術佐附子。一周時進五帖。輕重緩急。各臻其妙。至謂脈洪當作大論。可見洪與大原有分別。非通用字義。

丹溪治一人。年二十。於四月。病發熱。脈浮沉皆有不足意。其間得洪數一種。隨熱進退不時。知非傷寒也。因問必是過飲。酒毒在內。今為房勞。氣血虛乏而病作耶。曰。飲燒酒。吃犬肉。近一月矣。遂用補氣血藥。加乾葛以解酒毒。服一帖。微汗。反懈怠。熱如故。因思是病氣血皆虛。不禁葛根之散。乃換枳椇子入前藥內。一帖而愈。

震按脈浮沉皆有不足意。大象是虛矣。間見洪數。隨熱進退不時。此非片刻所能得。故遇疑難證。必須久診。及一日二三次診之。斯病無遁情。下條又是問而知之。知其素有下疳瘡。則脈之弦數為瘡毒矣。誠哉四診不可缺一也。

一人素有下疳瘡。忽頭痛發熱自汗。眾作傷寒治。反劇。脈弦甚。七至。重取則澀。丹溪曰。此病在厥陰。而與證不對。以小柴胡加龍膽草、黃連。熱服。四帖而安。

陶節庵治一人。傷寒四五日。吐血不止。醫以犀角地黃湯、茅花湯。治而反劇。陶切其脈。浮緊而數。曰。若不汗出。邪何由解。進麻黃湯一服。汗出而愈。或曰。仲景言衄家不可汗。亡血家不可汗。而此用麻黃。何也。曰。久衄之家。亡血已多。故不可汗。今緣當汗不汗。熱毒蘊結而成吐血。當分其津液。乃愈。故仲景又曰。傷寒脈浮緊。不發汗。因致衄者。麻黃湯主之。蓋發其汗。則熱越而出。血自止也。

震按吐血而用麻黃湯。復引經文以申明其故。節庵可為仲景之功臣矣。經文衄字向來只作鼻衄解。不知吐血為內衄。仲景原不鑿定鼻衄也。自非節庵。活書都作死書讀耳。但麻黃湯雖為太陽經正藥。然非其時。非其經。非其人之質足以當之。鮮不為害。請勿輕試。懷抱奇述一醫者。素自矜負。秋月感寒。自以麻黃湯二劑飲之。目赤唇焦。裸體不顧。遂成壞證。一藥客感冒風寒。用麻黃五錢服之。吐血不止而斃。此二證亦進黃連解毒、犀角地黃湯解救之。終不挽回。大可駭也。

〔附〕抱奇一友。積勞後感寒發熱。醫者好用古方。竟以麻黃湯進。目赤血衄。痰中帶血。繼以小柴胡湯。舌乾乏津。懷診之。脈來虛數無力。乃勞倦而兼陰虛候也。誤投熱藥。能不動血而竭其液耶。連進地黃湯三劑。血止。神尚未清。用生脈散加當歸、棗仁、茯神、遠志。神雖安。舌仍不生津。乃曰。腎主五液。而肺為生化之源。滋陰益氣。兩不見效。何也。細思之。因悟麻黃性不內守。服之而竟無汗。徒傷其陰。口鼻雖見血。藥性終未發泄。故津液不行。仍以生脈散加葛根、陳皮引之。遂得微汗。舌果津生。後以歸脾湯、六味丸而痊。

震按天地人為三才。醫者咸知講究。天道幽微。而司天運氣。逐歲變遷。人病應之。推測殊難。然夏宜於涼。冬宜於熱。到處皆然。人亦共曉。惟地之水土不同。懷氏只就松江地方所見而言。推之嘉蘇。亦復如是。若南京人患傷寒。用麻黃者十有二三。若江北人不用麻黃。全然無效。況直隸陝西乎。所以內經有散而寒之。收而溫之。同病異治之論也。趙養葵曰。太陽之人。雖冬月身不須綿。口常飲水。色欲無度。大便數日一行。芩、連、梔、柏、硝、黃。恬不知怪。太陰之人。雖暑月不離復衣。飲食稍涼。便覺腹痛泄瀉。參、朮、薑、桂。時不絕口。此兩等人者。各稟陰陽之一偏。又天令地氣所不能拘。故立方用藥。總貴變通。不獨麻黃一味。令人推敲也。

節庵治一壯年。夏間勞役後食冷物。夜臥遺精。遂發熱痞悶。至晚。頭額時痛。兩足不溫。醫不知頭痛為火熱上乘。足冷為脾氣不下。誤認外感夾陰。而與五積散汗之。則煩躁口乾。目赤便秘。明日。便與承氣下之。但有黃水。身強如痙。煩躁轉劇。腹脹喘急。舌胎黃黑。已六七日矣。診其脈。六七至而弦勁。急以黃龍湯。下黑物甚多。下後腹脹頓寬。躁熱頓減。但夜間仍熱。舌胎未盡。更與解毒湯合生脈散加生地。二劑熱除。平調月餘而安。

震按此案可使因遺精而認陰證者釋其疑。火熱上乘。脾氣不下二語。亦辨疑證之金針。

虞天民治一人。四月間。得傷寒證惡寒。發大熱而渴。舌上白胎。三日前。身脊百節俱痛。至第四日。惟脅痛而嘔。自利。至第六日。虞診之。左右手皆弦長而沉實。俱數甚。虞曰。此本三陽合病。今太陽已罷。而少陽與陽明仍在。與小柴胡合黃連解毒。服三服。脅痛嘔逆皆除。惟熱猶甚。九日後。漸加氣築痰響。聲如拽鋸。出大汗。汗退後。身熱愈甚。法當死。視其面上有紅色。潔淨而無賊邪之氣。言語清亮。間有譫語而不甚含糊。虞故不辭而復與治。用涼膈散倍大黃。服二服。視其所下復如前。自利清水。其痰氣亦不息。與大承氣湯合黃連解毒湯。二服。其所下亦如前。此蓋結熱不開。而燥屎不來耳。復以二方相間。日三四服。至五帖。始得結屎十數塊。痰氣漸平。熱漸減。至十五日。熱退氣和而愈。

震按吳又可溫疫論。以承氣合白虎。於數日內連服連下。今人多有宗其法以救危病者。觀花溪此案。先開其端。然愚者奉為捷徑。鹵莽滅裂。亦不少矣。試讀仲景陽明少陰篇中。急下、可下、微和、更與等義。緩急輕重。法詳且密。吳又可連下之法。亦不過仲景法中之一法耳。未可以一法廢諸法也。即如許學士治一家而病兩人。皆旬日矣。一則身熱無汗。大便不通。小便短澀。神昏而睡。診其脈長大而實。用承氣下之而愈。一則陽明自汗。大便不通。小便利。津液少。口乾燥。其脈大而虛。作蜜煎導之。下燥糞得溏利而解。其家曰。皆陽明不通。何以治之異。許曰。二證雖相似。然自汗小便利者。不可盪滌五臟。為無津液也。然則傷寒脈證大同小異之間。即宜分別斟酌。奈何以溫疫論為捷徑哉。

一人年四十五。正月間。路途跋涉勞倦。發熱。身體略痛而頭不痛。自以為外感。而用九味羌活湯三帖。汗出熱不退。前後又服小柴胡湯五六帖。熱愈甚。經八日。延虞診視。至臥榻前。見煎成湯飲一盞在案。問之。乃大承氣湯。將欲飲。切其脈。右三部浮洪。略弦而無力。左三部略小。亦浮軟不足。虞曰。汝幾自殺。此內傷虛證。服此藥大下。必死。伊曰。我平生元氣頗實。素無虛損證。明是外感無疑也。虞曰。將欲作陽明內實治而下之歟。脈既不沉實。又無舌乾潮熱譫語等證。將欲作太陽表實治而汗之歟。脈雖浮洪而且虛。又無頭痛脊強等證。今經八日。非表非里。汝欲作何經治之乎。伊無以答。乃用補中益氣湯加附子。大劑與之。是夜連進二服。天明往診。脈略平和。伊猶疑屬前效。欲易外感退熱之藥。虞曰。前藥再飲二服。不效當罪我。又如前二服。脈證俱減半。伊始曰。我幾誤矣。去附子。再煎二帖與之。熱退氣和而愈。但體猶困倦如前。服前藥二十餘帖。始得強健。

震按此案與前案迥然不同。同一汗後熱愈甚。同一涼解熱不退。彼則連用寒下。此則連用溫補。合觀之自益人神智。而此案非表非里之論。尤足為辨證之準繩。

郭雍治一人。盛年恃健不善養。過飲冷酒食肉。兼感冒。初病即身涼自利。手足厥逆。額上冷汗不止。遍身痛。呻吟不絕。偃臥不能轉側。卻不昏憒。亦不恍惚。郭曰。病人甚靜。並不昏妄。其自汗自利。四肢逆冷。身重不能起。身痛如被杖。皆為陰證無疑。令服四逆湯。灸關元及三陰交。未應。加服丸鍊金液丹。利厥汗皆少止。若藥艾稍緩。則諸證復出。如此進退者凡三日夜。陽氣雖復。證復如太陽病。未敢服藥。靜以待汗。二三日復大煩躁。飲水。次則譫語斑出。熱甚。無可奈何。乃與調胃承氣湯。得利。大汗而解。陰陽反覆有如此者。

震按此案與前二案又復不同。陰陽反覆如此。誠不可一途而取。

薛院使已治一人。年七十九。仲冬將出行。少妾入房。致頭痛發熱。眩暈喘急。痰涎壅盛。小便煩數。口乾引飲。遍舌生刺。縮斂如荔枝然。下唇黑裂。面目俱赤。煩躁不寢。或時喉間如煙火上衝。急飲涼茶少解。已濱於死。脈洪大而無倫。且有力。捫其身烙手。此腎經虛火遊行於外。投以十全大補合六味地黃湯、生脈散。再加附子。服一劑。熟寢良久。脈證各減三四。再與八味丸服之。諸證悉退。後忌冷物而痊。

震按少妾入房。病者之隱事。頭痛發熱。必自疑感冒外邪。觀其口渴舌刺等證。及脈洪大有力。醫者必以溫疫論傷寒直格一致思矣。白虎瀉心。死復何疑。此惟張景岳可與談心。

張景岳曰。余在燕都。治一王生。患陰虛傷寒。年出三旬。而舌黑之甚。其芒刺干裂。焦黑如炭。身熱便結。大渴喜冷。而脈則無力。神則昏沉。群醫謂陽證陰脈。必死無疑。余察其形氣未脫。遂以甘溫壯水等藥。大劑進之以救其本。仍間用涼水以滋其標。蓋水為天一之精。涼能解熱。甘可助陰。非若苦寒傷氣者之比。故於津液乾燥。陰虛便結。而熱渴火盛之證。亦所不忌。由是水藥並進。前後凡用人參、熟地輩各一二斤。附子、肉桂各數兩。冷水亦一二斗。然後諸證漸退。飲食漸進。神氣俱復矣。但察其舌黑則分毫不減。余甚疑之。莫得其解。再後數日。忽舌上脫一黑殼。而內則新肉燦然。始知其膚腠焦枯。死而復活。使非大為滋補。安望再生。若此一證。特舉其甚者紀之。此外凡舌黑用補而得以保全者。蓋不可枚舉矣。所以凡診傷寒者。當以舌色辨表裡。以舌色辨寒熱。皆不可不知也。若以舌色辨虛實。則不能無誤。蓋實固能黑。以火盛而焦也。虛亦能黑。以水虧而枯也。若以舌黃舌黑。悉認為實熱。則陰虛之證。萬無一生矣。

楊乘六治吳長人。於三月初。身大熱。口大渴。唇焦裂。目赤色。兩顴嬌紅。語妄神昏。手冷過肘。足冷過膝。其舌黑滑而胖。其脈洪大而空。一醫欲用白虎。楊曰。身雖壯熱如烙。而不離覆蓋。口雖大渴引飲。而不耐寒涼。面色雖紅卻嬌嫩。而遊移不定。舌胎雖黑。卻浮胖而滋潤不枯。如果屬白虎。則更未有四肢厥冷而上過乎肘下過乎膝。六脈洪大。而浮取無倫。沉取無根者也。此為格陽戴陽。若用白虎。必立斃矣。遂以大劑八味加人參。濃煎數碗。冷飲。諸證乃退。繼以理中加附子。六君加歸、芍。各數劑調理而愈。

又治歸安醫者張學海。疲於臨證。微寒壯熱。頭痛昏沉。服發散藥數劑。目直耳聾。口渴便閉。改用瀉火解毒等劑。熱勢尤熾。油汗如珠。譫語撮空。惡候悉具。云峰觀之。其脈洪大躁疾而空。其舌乾燥焦黃而胖。楊曰。證有真假憑諸脈。脈有真假憑諸舌。果系實證。則脈必洪大躁疾而重按愈有力者也。果系實火。則舌必乾燥焦黃而斂束且堅卓者也。豈有重按全無脈者。而尚得謂之實證。滿舌俱胖壯者。而尚得謂之實火哉。用養營湯。參、附各三錢。服後得睡。熱退。舌變紅潤而愈。

震按楊氏謂陰虧而乾燥。其舌必堅斂。火旺而焦黑。其舌必蒼老。萬無乾燥焦黑。屬陰虛火旺。而舌見胖嫩者。說亦奇矣。實未曾試。不敢輕信。

李士材治韓茂遠。傷寒九日以來。口不能言。目不能視。體不能動。四肢俱冷。皆曰陰證。士材診之。六脈皆無。以手按腹。兩手護之。眉皺作楚。按其趺陽。大而有力。乃知腹有燥屎也。與大承氣湯。得燥屎六七枚。口能言。體能動矣。故按手不及足者。何以救此垂絕之證耶。

震按六脈無而診趺陽。鑑於仲景之自敘。讀書誠有用也。

王月懷傷寒至五日。下利不止。懊憹腹脹。諸藥不效。有以山藥茯苓與之。慮其瀉脫也。士材診之。六脈沉數。按其臍則痛。此協熱自利。中有結糞。小承氣倍大黃服之。果得結糞數枚。利遂止。懊憹遂安。

儒者吳君明。傷寒六日。譫語狂笑。頭痛有汗。大便不通。小便自利。眾議承氣湯下之。士材診其脈浮而大。因思仲景曰。傷寒不大便六七日。頭痛有熱。小便清者。知不在裡。仍在表也。方今仲冬。宜與桂枝湯。眾皆咋舌。以譫狂為陽盛。桂枝入口必斃矣。李曰。汗多神昏。故發譫妄。雖不大便。腹無所苦。和其榮衛。必自愈耳。遂違眾用之。及夜而笑語皆止。明日大便自通。故病變多端。不可膠執。向使狐疑而用下藥。其可活乎。

震按自利而用承氣湯。譫語而用桂枝湯。仲景集中原有此法。只要認得真耳。

盧子由治梁秀才。於三月間。作文受寒。服發散藥十餘帖。熱盛汗多。蒸蒸如雲霧。高一二尺。濕透衣被。日易十數番。十四日昏不識人。舌短眼瞀。脈浮大無倫。乃先以溫粉撲周身。使汗孔收斂。次用人參五錢。生附三錢。煎服。便能識人。惟言語譫妄。七日始蘇。有客問曰。浮表脈也。熱盛神昏。舌短眼瞀。邪盛也。何竟以溫補收功。子由曰。凡治病先求其本。不可泥其形證。如寒水為邪。必然心火受病。此病原從思慮受寒。政為心火不及。而受水侮。是謂之本。況多行發散。重虛其心。心液既已散漫。精神便無主宰。故用黑附順從水色。而橫助火力。人參轉回陽氣。而保定精神。然非先固其外。則內無旋理。此予治法先後之旨也。

震按思慮受寒。為心火不及而寒水侮之。議論頗新奇。治法卻平正。至謂黑附形從水而性助火。說反陳腐矣。

繆仲淳治銓部章衡陽。患熱病。頭痛壯熱。渴甚且嘔。鼻乾燥不得眠。其脈洪大而實。一醫曰。陽明症也。當用葛根湯。仲淳曰。陽明之藥。表劑有二。一為葛根湯。一為白虎湯。不嘔吐而解表。用葛根湯。今吐甚。是陽明之氣逆升也。葛根升散。用之非宜。乃與大劑白虎湯加麥冬、竹葉。醫駭藥太重。仲淳曰。虜荊非六十萬人不可。李信二十萬則奔還矣。別後進藥。天明遂瘥。

一僕受寒發熱。頭痛如裂。兩目俱痛。渾身骨節痛。下部尤甚。狀如刀割不可忍。口渴甚。大便日去一次。胸膈飽脹。不得眠。已待斃矣。仲淳曰。此太陽陽明病也。貧人素多作勞。故下體疼痛尤甚。以石膏一兩五錢。麥冬八錢。知母三錢。乾葛三錢。竹葉一百片。解陽明之熱。羌活二錢五分。去太陽之邪。大栝蔞實半個。枳、桔各一錢。疏利胸膈之留邪。四劑而愈。

王肯堂治太史余云衢。向來形氣充壯。飲啖兼人。忽於六月患熱病。肢體不甚熱。而間揚擲手足。如躁擾狀。昏憒不知人事。時發一二語不可了。而非譫也。脈微細欲絕。有謂是陰證宜溫者。有謂當下者。皆取決於王。王曰。若陽病見陰脈。在法為不治。然素稟如此。又值酷暑外爍。酒炙內炎。宜狂熱如焚。脈洪數有力。而此何為者。豈熱氣怫鬱不得伸而然耶。且不大便七日矣。姑以大柴胡湯下之。時大黃止用二錢。又熟煎。而太醫王雷庵力爭以為太少。金壇曰。如此脈證。豈宜峻下。待其不應。加重可也。及服藥。大便即行。脈已出。手足溫矣。繼以黃連解毒湯。數服而平。此即劉河間傷寒直格所謂蓄熱內甚。而脈道不利。反致脈沉細欲絕者。通宜解毒合承氣下之。俗醫不知。認為陰寒。多致危殆者是也。

震按以上三條。治法漸與今人相近。蓋世運風氣使然。原不必過為好奇也。

喻嘉言治徐國珍。傷寒六七日。身寒目赤。索水到前。復置不飲。異常大躁。門牖洞啟。身臥地上。展轉不快。更求入井。一醫急治承氣將服。喻診其脈。洪大無倫。重按無力。乃曰。是為陽虛欲脫。外顯假熱。內有真寒。觀其得水不欲咽。而尚可咽大黃、芒硝乎。天氣燠蒸。必有大雨。此證頃刻一身大汗。不可救矣。即以附子、乾薑各五錢。人參三錢。甘草二錢。煎成冷服。服後寒戰戛齒有聲。以重綿和頭覆之。縮手不肯與診。陽微之狀始著。再與前藥一劑。微汗。熱退而安。

震按此條脈大無倫。重按無力。與李士材治吳文哉案同。較之金壇之案何以別之。須看王案脈微細欲絕。喻李二案脈浮大沉小也。喻案有漱水不欲咽一證可據。王案則壯盛人病於暑月醉飽之後可疑也。若薛院使案脈大無倫且有力。舌刺唇黑。頻飲涼茶。全似陽證陽脈。其可據者。高年御女。氣喘溺頻也。

〔附〕葛可久治一士人。得傷寒病。不得汗。比葛往視。則發狂循河而走。葛就捽置水中。良久乃出之。裹以重綿。得汗解。又類編載婺源程元章。夫婦皆嗜鱉。一婢奉命屠一大者。睹其伸縮顫悸。為之不忍。解縛縱入後池。池廣且深。夫婦怒甚。杖婢數十。經二年。婢患熱病。發狂奔躁。不納粥飲。體倦昏憒。家人謂不可療。舁置池上茅亭。半夜後。忽覺心下開豁。四肢清快。惟身上皆是濕泥草。復靜伺之。見巨鱉自池出。銜水藻浮萍。遍覆其體。因得外涼內爽也。天明霍然。入室詳述其事。程夫婦感動。不復食鱉。洪作霖夢弼言。熱證之極。猝未可解者。汲新井水浸青布互熨之為妙。不謂水族細微。亦能知此。此放生之報。

震按此二則全似小說。然亦可以增益見識。使知道理無窮。切勿執泥也。但捽置水中。終屬荒唐。設遇欲求入井之徐國珍。不竟殺之乎。

喻嘉言治陸平叔。平素體虛氣怯。面色痿黃。藥宜溫補。不宜寒涼。秋月偶患三瘧。孟冬復受外寒。遂寒熱頻作。醫者以為瘧後虛邪。不知其為新受實邪也。投以參朮補劑。轉致奄奄一息。遷延兩月。昏昏嘿嘿。家已治木。漫延西昌診之。脈弦浮大而短氣。鼻乾不得汗。嗜臥。一身及面目悉黃。與陽明中風條。過經二十餘日不解。悉同此例。但未至於不尿腹滿加噦耳。西昌以為脈未大壞。九分可治。但筋脈牽掣不停。只恐手足痿廢。吾今用法。治則兼治。然仲景止有大柴胡湯。兩解表裡之法。而無治痿之法。因以防風通聖散成方。減白朮。取荊、防、麻、薄、桔梗為表藥。硝、黃、芩、翹、梔、膏、滑石為里藥。原與大柴胡之制相仿。內有芎、歸、芍藥。正可領諸藥深入血分而通經脈。減白朮者。以前既用之貽誤。不可再誤耳。當晚連服二劑。第一劑即覺相安。第二劑大便始通。少頃睡去。體間津津有汗。次早再診。筋脈不為牽掣。但陽明胃脈。洪大反加。隨用大劑白虎湯。加柴胡、花粉、芩、柏、連翹、梔子一派苦寒。連進十餘劑。其舌始不向唇外吮咂。神識始漸清。粥飲始漸加。經半月。始起坐於床。經一月。始散步於地。略一過啖。即腹痛便泄。儼似虛證。西昌全不反顧。但於行滯藥中。加用柴胡、桂枝升散餘邪。不使下溜而變痢以取憊。然後改用萎蕤、二冬。略和胃氣。間用人參。不過五分。緣此證所受外邪。不在太陽而在陽明。故不但不惡寒。且並無傳經之壯熱。有時略顯潮熱。又與內傷發熱相仿。誤用參朮補之。邪無出路。久久遂與元氣混合為一。所以神識昏嘿。又陽明者十二經脈之長。能束筋骨而利機關。陽明不治。故筋脈失養而動惕不寧耳。外邪錮於陽明。則其土為火燔之焦土。灰砂之燥土矣。非藉北方之水。何以潤澤枯槁。故初用苦寒。繼用甘寒。正如靈雨霢霂。方得復其稼穡之恆也。

震按此案其審察病機。如武侯用兵。綸巾揮扇。其發明道理。如深公說法。頑石點頭。真名醫佳案也。原文甚長。僭為節錄。

〔附外感過汗禁食變證〕喻嘉言告門人曰。嘗治一孕婦傷寒。表汗過後。忽喚婢作伸冤之聲。知其擾動陽氣。急迫無奈。令進參湯。不可捷得。遂以白朮三兩。熬濃汁一碗與服。即時安妥。況人參之力。百倍白朮耶。

崇明蔣中尊。病傷寒。臨危。求肉汁淘飯半碗。食畢大叫一聲而逝。人以問西昌。答曰。向見其滿面油光。知其神采外揚。非永壽之人也。且以比頑體虛。宵征海面。其病純是內傷。而外感不過受霧露之氣耳。霧露之邪。其中人也。但入氣分清道。原不傳經。故非發表攻裡所能驅。惟倍元氣。厚穀氣。則邪不驅而自出。設以其頭暈發熱。認為太陽證誤表其汗。則內傷轉增。而危殆必至矣。且內傷之人。一飽一飢。早已生患。又誤認傷寒而絕其食。已虛益虛。致腹中餒憊。求救於食。食入大叫一聲者。腸斷而死也。如饑民仆地即死。氣從中斷。不相續耳。設果邪重。外邪與正交爭。當先昏惑不省矣。故臨危索飯之時。不以飯進而以獨參湯。尚可救之。

震按今人一有寒熱。輒吃山楂麥芽湯。甚至服內消丸。即備急丸也。攻傷其胃。外邪乘虛內入。致病變劇。不知食不為害。以邪為害。不解其邪。專消其食。謬矣。盲師治發熱。不問外感內傷。一概禁絕飲食。尤為大謬。外感未傳陽明。仍宜進食。如桂枝湯啜熱稀粥以助汗是也。已傳陽明。自不欲食。然少進熱稀粥。亦無礙。若內傷證。始終不可禁食。禁食而又加克伐。無不殆矣。蔣中尊其前車之鑑歟。

慎柔和尚治薛理還僕。遠行忍飢。又相毆脫力。時五月初。遂發熱譫語。服過補中益氣及五苓數劑。不效。慎柔診之。六脈俱無。乍有則甚細。其外證則面赤譫語口碎。一醫曰。陽病見陰脈。證在死例。慎柔曰。當以陽虛從脈舍證治之。用附子理中湯。冷服二帖。脈稍見。四帖則脈有神而口碎愈矣。六帖則脈如常。但譫語未已。慎柔曰。脈氣已完復而譫語不休者。胃有燥糞。以豬膽汁導之。果下燥結。譫語遂平。

張路玉治範求先。患傷寒惡寒三日不止。已服過發散藥二劑。至第七日躁擾不寧。六脈不至。手足厥逆。張診之。獨左寸厥厥動搖。知是欲作戰汗之候。令勿服藥。但與熱薑湯助其作汗。若誤服藥。必熱不止。果如其言而愈。

震按慎柔案與海藏治侯輔之同一例。與金壇治余云衢大相反。必須細玩體貼。因憶準繩敘丹溪諸案而志之曰。盧兄汗後。再發熱妄言。呂仲修汗後熱不退。亦妄言。陶明節熱退後。不識人。言謬妄。皆用參、耆、朮、歸、附子等補劑而愈。信哉。譫語屬虛者十居八九。今觀此案以溫補得口碎愈。脈如常而譫語不休。仍責之胃有燥矢。與傷寒論中證象陽旦篇末云。以承氣湯微溏則止其譫語大旨相同。是虛寒證之譫語。與不因虛寒而譫語。其辨誠難矣。匯而計之。蓋有三路焉。一系邪傳陽明。熱邪與燥矢摶結而譫語。三承氣、承氣合白虎之一路也。一系內是虛寒。外象實熱而譫語。丹溪所治、金壇所述之一路也。一系病本虛寒。恰挾宿食。因身熱熯為燥矢而譫語。此案及陽旦證之一路也。醫者孰有燃犀之照乎。投藥一差。死生反掌。故傷寒及溫熱病。均為大病。有今日許以無害。明日忽然溘逝者。有操券斷其必死。淹延竟得全生者。不比風癆臌膈。病雖危篤。尚可從容商其緩急。所以仲景自序云。若能尋予所集。思過半矣。明示天下後世以傷寒難治。傷寒論難讀也。苟非難讀。何待尋乎。張案亦六脈不至。病情又別難乎。難乎可不尋乎。

震按傷寒為大病。治法為最繁。言之不勝言也。必熟讀仲景書。再遍讀後賢諸書。臨證方有把握。仲景書為叔和編次。或有差誤。而聊攝註解。殊覺穩當。續注者張卿子、王三陽、唐不嚴、沈亮宸、張兼善、張隱菴、林北海諸人。總不越其範圍。自方程喻三家。各以己意布置。而仲景原文。從此遂無定局。三注互有短長。大約程不及方。方不及喻。然喻注太陽經分三大綱。以誤汗誤下結胸蓄血發黃等證分隸兩門。似乎界限井然。誰知以之治病。全用不著。蓋病初起時。必將營衛分別。過半月後。殊難追溯。何以指其此由中風傳變。此由傷寒傳變。此由風寒兩傷傳變哉。傳變之證。虛實寒熱。猶恐模糊。又要恰合三綱。此能言而不能行者也。魏柏鄉、周禹載、沈自南等俱宗之。亦徒悅服於空言。而未嘗以之試驗耳。盧子由疏鈔金錍。不派三綱。添出氣化、形層、標本、四大等說。愈覺支離。愈入迷網。其臟結諸案。幾如牛鬼蛇神。柯韻伯將兩家並譏。不亦宜乎。韻伯傷寒論翼。固屬出奇高論。所謂讀書具隻眼。不蹈前人窠臼者。微嫌其論六經盡翻前案。欲立異以驚人。究屬紙上談兵也。從來注傷寒論者。俱是順文註釋。若遇不可通處。或敷衍混過。或穿鑿文飾。既不明道理之是非。何以為臨證之運用。惟程扶生經注。頗明白易曉。然亦不敢直指原文之差誤。至柯氏來蘇集。始放膽刪改。雖覺僭妄。頗堪嘉惠後學。而以方名編次。又是一局。徐靈胎傷寒類方。實宗其式。簡潔明淨。以少許勝人多許。較之程郊倩之繁詞。一可當百。沈堯封傷寒論。亦以少勝多者。用六氣為提綱。將平脈辨脈。編入其中。別開生面。其論大青龍湯。發前人所未發。一洗風寒兩傷營衛之陋說。左傳云。拔戟自成一隊。此書似之。而刪改本文。非其志也。予細繹柯氏刪改處。萬不及欽定醫宗金鑑傷寒論之精當。先刊仲景原文。另立正誤存疑二篇。應改者注小字於旁。可刪者摘諸條於後。是非判然。智愚皆曉。真苦海之慈航。昏衢之巨燭也。江西舒詔傷寒集註。大半斥為偽撰。並取數方。痛加詆譭。別擬方以換之。此亦救世婆心。特未免於狂妄。以視汪琥將陰陽二候分為二編。各補後賢之方。其意均欲使初學者。不泥古方以害人。而汪猶拘謹。舒則放縱矣。此外注家尚多。如錢氏溯源集。陳明伯集註。尚有發明處。其餘碌碌因人。殊不足道。茲舉夫各立格局。各豎議論者。敘述於右。以便同志之誦習焉。要之讀書與治病。時合時離。古法與今方。有因有革。善讀書斯善治病。非讀死書之謂也。用古法須用今方。非執板方之謂也。專讀仲景書。不讀後賢書。譬之井田封建。周禮周官。不可以治漢唐之天下也。僅讀後賢書。不讀仲景書。譬之五言七律。昆體宮詞。不可以代三百之雅頌也。故吳綬蘊要。節庵六書。王宇泰傷寒準繩。張路玉傷寒緒論。俱有裨於後人。即有功於仲景。學者誠能以所引諸書。廣為探索。則所選諸案。皆堪尚友矣。

勞復、食復、女勞復、陰陽易

許學士云。記有人傷寒得汗。病退數日。忽身熱自汗。脈弦數。心不得寧。真勞復也。予診之。曰。勞心之所致。神之所舍。未復其初。而又勞傷其神。營衛失度。當補脾以解其勞。庶幾得愈。授以補脾湯合入小柴胡。或者難曰。虛則補其母。今補其子。何也。予曰。子不知虛勞之異乎。難經曰。虛則補其母。實則瀉其子。此虛當補母。人所共知也。千金曰。心勞甚者。補脾氣以益之。脾王則感之於心矣。此勞則當補子。人所未聞也。蓋母。生我者也。子。繼我而助我者也。方治其虛。則補其生我者。與錦囊所謂本骸得氣。遺體受蔭同義。方治其勞。則補其助我者。與荀子言未有子富而父貧同義。此治虛與勞所以異也。

滑伯仁治潘子庸。得感冒證已汗而愈。數日。復大發熱惡寒。頭痛眩暈。嘔吐卻食。煩滿。咳而多汗。滑診其脈。兩手皆浮而緊。在仲景法。勞復證浮以汗解。沉以下解。為作麻黃葛根湯。三進。更汗。旋調理數日愈。其時眾醫以病後虛憊。且圖溫補。伯仁曰。法當如是。因違眾用之。

王海藏治李良佐子病太陽證。尺寸脈俱浮數。按之無力。謂其內陰虛。與神術加乾薑湯。愈後再病。海藏視之。見神不舒。垂頭不欲語。疑其有房過。問之犯房過乎。必頭重目暗。曰然。因與大建中三四服。外陽內收。脈反沉小。始見陰候。又與已寒加芍藥茴香等丸五六服。三日內。約服六七百丸。脈復生。又用大建中接之。大汗作而解。

侯國華病傷寒四五日。身微斑。渴飲。海藏診之。沉弦欲絕。厥陰脈也。服溫藥數日。不已。又以姜附等藥。陽回脈生。因渴。私飲水一杯。脈復退。但頭不舉。目不開。問之則犯陰易。若只與燒裩散。恐寒而不濟。遂煎吳茱萸湯一大碗。調燒裩散。連進二服。作大汗兩晝夜而愈。

張路玉治馮茂之。夏月陰陽易。而腰痛少腹急。煩躁譫妄。舌色青紫。而中有黃胎腫裂。雖渴欲冷飲。而舌卻不甚干。心下按之硬痛。噯而失氣。此挾宿食也。所可慮者。六脈虛大。而兩尺則弦。按之皆無根耳。遂以逍遙湯加大黃一劑。下黑穢甚多。下後諸證悉除。但少腹微冷作痛。又與燒裩散一服。煎五苓散送下而安。

〔附〕範汪方云。故督郵顧子獻。得病已瘥未健。詣華旉視脈。旉曰。雖瘥。尚虛。未平復。陽氣不足。勿為勞事也。諸勞尚可。女勞即死。當吐舌數寸。獻婦聞其瘥。從百餘里來省之。住數宿。因與交接。一二日死。巢氏病源論曰。婦人傷寒雖瘥。未滿百日。氣血骨髓未牢實。而合陰陽。當時雖未覺惡。經日則令百節解離。經絡緩弱。氣血虛。骨髓空。恍恍吸吸。起居仰人。飲食如故。是其證也。丈夫亦然。

千金方云。婦人溫病雖瘥。未平復。血脈未和。尚有熱毒。而與之交接得病者。為陰陽易。醫者張苗。說有婢得病瘥後數日。有六人奸之。皆死。

震按學士攖寧二案。均為勞復而有虛實之不同。海藏二案皆女勞復。而次案云犯陰易則誤。合觀張路玉案亦有寒熱之不同。夫陰陽易女勞復。因雖同而病則異易者。以不病之人易其人之病。不過餘邪乘虛而入。故燒裩散導其邪使從來路而去也。復者病方瘥。人尚虛。女勞則虛而益虛。病乃重發。故多死也。若現虛寒之象。猶可以大劑參附挽回之。若現實象熱象與虛熱象。補陽則勢不相合。養陰又迫不及待。奚自求生。至如巢氏所云。乃女勞傷。非女勞復也。勢頗緩矣。張苗之婢。不死於奸之者。而奸之者皆死。是天道惡淫。又出於醫理之外者矣。