卷之二十九

痞滿門
病機
痞滿敘論
《 內經 》 曰 ： 備化之紀其病痞 。 又云 ： 太陰所至 ， 馬積飲痞膈 。
《 原病式 》 云 ： 痞與否同 ， 不通泰之謂 。 精神 、 榮衛 、 血氣 、 津液出入流行之紋理閉密而為痞也 。
傷寒痞滿要審下痞
成無己云 ： 傷寒心下痞滿者 ， 不經下後則有吐下之殊 ， 若下後則有結胸 、 痞氣之別 。 未經汗下而心痞滿者 ， 當吐之下之 ， 要在隨其邪氣之高下而泄之也 。 若邪氣在表 ， 未應下而強下之 ， 邪氣乘虛結於心下 ， 實者硬滿而痛 ， 為結胸 ， 虛者滿而不痛 ， 為虛痞 ， 須審別之而用後之治法 。
痞滿屬血不可專執於氣
傷寒痞滿乃因寒傷榮血 ， 心主血 ， 邪入於本 ， 故為心下痞 。 仲景瀉心湯數方皆用黃連以瀉心下之土邪 ， 至於酒積雜病 ， 下之太過 ， 亦作痞滿 ， 亦是血證 ， 何也 ？ 蓋下多則亡陰 ， 亡陰者則損脾胃 ， 謂脾胃水穀之陰亡也 ， 故胸中之氣及其血虛而下陷於心之分 ， 故致心下痞滿 ， 宜理脾胃 ， 以血治之 。 若全用氣藥通利 ， 則痞益甚 ， 而復下之 ， 氣愈下降 ， 必變為中滿鼓脹 ， 非其治也 。
《 此事難知 》 曰 ： 傷寒痞者 ， 從血中來 ， 從外之內 ， 從無形 ； 雜病痞者 ， 亦從血中來 ， 從內之外 ， 從有形 。 故無形以苦瀉之 ， 有形以辛散之 。《 玉機 》 云 ： 痞滿之病人皆知氣之不運也 。 獨東垣指以血病言之 ， 謂下多則亡陰而損血 ， 此前人之未論也 。 世之用氣藥治痞而不效者 ， 蓋不知此理故也 。
痞為熱證
《 直格 》 云 ： 傷寒里之陰分已受熱邪 ， 是病發於陰也 ， 或熱微 ， 下證未全 ， 誤下之早 ， 則裡熱除去 ， 表熱乘虛入里而作痞也 。 故仲景攻痞 ， 多用大黃 、 黃連 、 黃芩 ， 寒劑中或加乾薑之類者 ， 是以辛熱佐其寒藥 ， 欲令開發痞之怫熱結滯也 ， 非攻寒耳 。
痞滿乃土邪為病與脹滿不同
丹溪曰 ： 痞滿與脹滿不同 ， 脹滿內脹而外亦形 ， 痞則內覺痞悶而外無脹急之形也 。 蓋由陰伏陽蓄 ， 氣血不運而成 ， 位心下中央 ， 䐜滿痞塞 ， 皆土邪之所為也 。 有因誤下 ， 裡氣虛 ， 邪乘虛而入於心之分為痞者 ， 有不因誤下而得之 ， 如中氣虛弱 ， 不能運化精微為痞者 ， 有飲食痰積不能施化為痞者 ， 有濕士太甚邪著心下為痞者 。
脈候
《 脈經 》 曰 ： 痞脈浮堅而下之 ， 緊反入里 ， 因作痞 ， 按之濡 ， 其脈上浮 ， 或寸沉關浮而弦 ， 脈濡弱 ， 弱反在關 ， 濡反在顛 ， 微反在上 ， 澀反在下 。 微則陽氣不足 ， 澀則無血 ， 陽氣反微 ， 中風汗出而燥煩 。 澀則無血 ， 厥而且寒 ， 陽微不可下 ， 下則心下痞堅 。
治法
治痞滿有虛實補瀉之異
《 玉機 》 云 ： 古方治痞用黃芩 、 黃連 、 枳實之苦以泄之 ， 厚朴 、 生薑 、 半夏之辛以散之 ， 人參 、 白朮之甘溫以補之 ， 茯苓 、 澤瀉之鹹淡以滲之 ， 隨其病之所在以調之也 。 既痞有濕 ， 惟宜上下分消其氣 。 果有內實之證 ， 庶可略與疏導 。 世人苦於痞寒 ， 喜行利藥 ， 以求速效 ， 暫時通快 ， 痞若再作 ， 益以滋甚 ， 是皆不察夫所謂下多亡陰之意也 。 如結胸是實邪 ， 大陷胸湯主之 ， 痞是虛邪 ， 須諸瀉心湯散可也 。
諸瀉心湯有標本寒熱之殊
《 保命集 》 云 ： 三陰三陽之標本 ， 治各不同 ， 有因寒藥而為熱痞 ， 大黃 、 黃連之類也 ； 有因寒熱藥陰與陽不利而痞 ， 大黃 、 黃連加附子之類也 ； 有因辛熱藥多而寒藥少者 ， 陰盛陽虛而痞 ， 半夏 、 甘草 、 生薑瀉心三方之類 。 瀉心湯者 ， 非瀉心火之熱 ， 瀉心下之痞也 。 通而論之 ， 其藥陽多陰少 ， 蓋病發於陰而得之 ， 大黃黃連瀉心湯獨為陰 ， 心下痞而脈疾一證 ， 桂枝從用 ， 從太陽浮弱所變 ， 余皆陰陽雜用 。
痞滿治例
丹溪曰 ： 痞滿之證不一 ， 有因傷寒下早而作痞者 ， 枳殼桔梗湯 、 小陷胸湯之類是也 。 飲食填塞胸中而作痞者 ， 保和丸 、 東垣枳實導滯丸 、 木香化滯湯之類是也 。 飲食後因胃氣寒 ， 飲食不消而作痞者 ， 宜吳茱萸 、 砂仁 、 藿香 、 草豆蔻之類溫以化之 。 脾氣虛弱 ， 轉運不調 ， 飲食不化而作痞者 ， 宜白朮 、 山楂 、 神麯 、 麥芽之類以消之 。 大病後元氣未復 ， 胸滿氣短者 ， 補中益氣湯 、 陳皮枳朮丸 、 木香枳朮丸之類 。 傷寒下多則亡陰而痞者 ， 四物湯加參 、 苓 、 白朮 、 升麻 、 柴胡 ， 少佐以陳皮 、 枳殼之類 。 肥人心下痞滿 ， 內有濕痰留飲 ， 宜蒼朮 、 半夏 、 砂仁 、 茯苓 、 滑石 ； 瘦人心下痞 ， 乃鬱熱在上焦 ， 宜枳實 、 黃連以導之 ， 葛根 、 升麻以發之 。 大凡心下痞滿 ， 須以黃連 、 枳實而參以脈證虛實而調之可也 。 痞有痰挾血成窠囊者 ， 用桃仁 、 紅花 、 香附 、 大黃之類治之 。 實痞大便秘者 ， 厚朴枳殼湯主之 。 虛痞大便利者 ， 芍藥 、 陳皮治之 。 飲食倍傷而痞者 ， 宜消導之 。 胸中窒塞上逆 ， 兀兀欲吐者 ， 因而越之 。
治案
滑伯仁治一人 ， 苦胸中痞滿 ， 憒憒若怔忡狀 ， 頭目昏痛 ， 欲吐不吐 ， 忽善忘 。 時一臂偏痹 ， 脈之關以上溜而滑沉而有力 ， 曰積飲滯痰 ， 橫於胸膈 。 蓋得之厚味醇酒肥膩炙爆 ， 蓄熱而生濕 ， 濕聚而痰涎宿飲皆上甚也 。 王太僕云 ： 上甚不已 ， 吐而奪之 ， 治法宜吐 。 俟春日開明 ， 如法治之 ， 以物探喉中 ， 須臾 ， 大吐黑色頑痰如膠餳者三四升 ， 一二日更吐之 ， 三四次則胸中洞爽矣 。
《 正傳 》 一人因夏秋勞苦 ， 冬間得痞滿證 。 歷數醫皆與疏氣耗散之藥 ， 皆不效 。 兩手關脈皆浮洪而弦澀 ， 關後脈皆沉伏 。 此膈上有稠痰 ， 脾土之氣敦阜 ， 肝木鬱而不伸 ， 當用吐法 ， 木鬱達之之理也 。 值冬月降沉之時 ， 未可以行此法 。 且先與豁痰疏肝氣 ， 瀉脾胃敦阜之氣 ， 用平胃散加半夏 、 茯苓 、 青皮 、 川芎 、 草龍膽 、 香附 、 砂仁 、 柴胡 、 黃連 、 栝蔞等藥 ， 病退十有三四 。 待次年二月初旬 ， 為行倒倉法而安 。
藥方
痞滿通用劑
（ 《 局方 》 ） 七氣湯 治七情所傷 ， 憂思鬱結臟腑 ， 氣不和平 ， 心胸痞悶 。
半夏（制）　茯苓（各二錢）　厚朴（制 ， 錢半）　紫蘇葉（一錢）
上水盞半 、 姜三片 ， 煎八分 ， 溫服 。
（東垣） 大消痞丸 治一切心下痞滿 ， 及年久不愈者 。
乾生薑　神麯（炒）　甘草（炙 。 各二錢）　豬苓（二錢半）　澤瀉　厚朴（制）　砂仁（各三錢）　半夏（制）　陳皮（去白）　人參（各四錢）　枳實（麩炒 ， 半兩）　黃連（土炒）　黃芩（土炒 。 各六錢）　薑黃　白朮（各一兩）
上為末 ， 湯泡蒸餅丸 ， 小豆大 。 每服五十丸至百丸 ， 空心白湯下 。
（東垣） 厚朴溫中湯 治脾胃虛弱 ， 心腹脹滿疼痛 ， 時作時止 。
厚朴（薑汁炒）　陳皮（去白 。 各一錢）　茯苓　草豆蔻　甘草　木香（各五分）　乾生薑（一錢）
水煎溫服 。
（東垣） 木香化滯湯 （一名消痞湯）治因憂氣鬱結中脘 ， 腹痛心下痞滿 ， 不思飲食 。
川歸　枳實（炒 。 各四分）　陳皮　木香（各六分）　柴胡（七分）　甘草（炙）　草豆蔻（各一錢 ， 麵包煨）　半夏（錢半）　紅花（一分）
水二盞 、 姜五片 ， 煎八分 ， 溫服 。
（東垣） 黃連消痞丸 治心下痞滿 ， 壅滯不散 ， 煩熱喘促不安 。
澤瀉　薑黃（各一錢）　乾薑（二錢）　甘草（炙）　茯苓　白朮（各三錢）　陳皮（半兩）　豬苓（半兩）　枳實（麩炒 ， 七錢）　半夏（制 ， 九錢）　黃連（一兩）　木香（錢半）　黃芩（二兩炒）
上為末 ， 蒸餅丸 ， 梧桐子大 。 每服五十丸 ， 白湯下 。
（ 《 拔萃 》 ） 黃連消痞丸 治心下痞滿 ， 小便不利 。
黃連（炒 ， 兩半）　黃芩（炒 ， 三錢）　枳實（一兩）　乾薑（二錢）　茯苓　白朮（炒）　甘草（炙 。 各半兩）　豬苓（半兩）　陳皮（七錢半）　澤瀉（一錢）　半夏（制 ， 一兩三錢）　薑黃（錢半）　砂仁（三錢半）　厚朴（制 ， 半兩）
上為末 ， 蒸餅丸 ， 梧桐子大 。 每服一百丸 ， 白湯送下 。
（東垣） 失笑丸 （一名枳實消痞丸）　治右關脈弦 ， 心下虛痞 ， 惡食倦怠 。 開胃進食 。
乾生薑（一錢）　甘草（炙）　麥芽　白茯苓　白朮（各二錢）　半夏曲　人參（各三錢）　厚朴（制 ， 四錢）　枳實（曲炒）　黃連（各半兩）
上為末 ， 蒸餅丸 ， 梧桐子大 。 每服七八十丸 ， 白湯下 。
（東垣） 木香順氣湯 治心腹脹滿 。
木香　益智　陳皮　草豆蔻（各五分）　厚朴（姜炒）　青皮（各四分）　茯苓　半夏（各六分）　乾薑　吳茱萸（各三分）　當歸　升麻　柴胡（各一錢）
水盞半 ， 煎八分 ， 溫服 。
（東垣） 黃芩利膈丸 除胸熱 ， 利膈痰 。
生黃芩　炒黃芩（各一兩）　半夏　黃連　澤瀉（各半兩）　南星　枳殼（炒）　陳皮（去白 。 各三錢）　白朮（二錢）　白礬　蘿蔔子　小皂角（各一錢）
上為末 ， 蒸餅丸 ， 梧桐子大 。 每服五十丸 ， 白湯下 。 忌酒面雞魚肥膩 。
（丹溪） 枳朮丸 助胃消食 ， 寬中去痞 。
白朮（四兩）　枳實（二兩）
上為末 ， 荷葉包燒飯為丸 ， 梧桐子大 。 每服五十丸 ， 食後白湯下 。
（丹溪） 橘皮枳朮丸 治同前 。
橘皮　枳實　白朮（各等分）
如前法丸服 。
茱連丸 治痞滿 。
吳茱萸（三兩）　黃連（八兩）
上為細末 ， 米糊為丸 ， 梧桐子大 。 每服五十丸 ， 食後白湯下 。
治痞滿理氣諸劑
（ 《 活人 》 ） 桔梗枳殼湯 治傷寒痞氣 ， 胸滿欲絕 。
桔梗　枳殼（各三兩）
上咀 ， 作三服 ， 每服水二盞煎一盞服 。
（ 《 宣明 》 ） 檳榔散 治傷寒陰證下後成痞 ， 滿而不痛 ， 按之虛軟 。
檳榔　枳殼（等分）
為末 ， 每服三錢 ， 黃連湯調下 。
（ 《 寶鑑 》 ） 三脘痞氣丸 治三焦痞滿 ， 水飲停積 。
木香　白豆蔻　青皮　三稜（炮 。 各一兩）　檳榔（半兩）　沉香　大腹子　陳皮（各一兩）　砂仁　沉香（各半兩）
上為末 ， 糊丸 ， 小豆大 。 每服三十丸 ， 加至六十丸 ， 陳皮湯下 。
瀉熱散寒治痞諸方
（仲景） 大黃黃連瀉心湯 治心下痞 ， 按之濡 ， 關上浮 ， 或寸沉關浮而有熱者 。
大黃（二兩）　黃連（一兩）
上銼 ， 以沸湯二升漬之 ， 須臾 ， 絞去渣 ， 分溫再服 。
（仲景） 附子瀉心湯 治心下痞 ， 而復惡寒汗出 ， 脈沉遲也 。
大黃（二兩）　黃芩　黃連（各一兩）　附子（一枚 ， 泡去皮另煮）
上銼 ， 以麻沸湯漬之 ， 須臾 ， 絞去渣 ， 內附子汁 ， 分溫再服 。
（仲景） 半夏瀉心湯 治汗下後身寒痞滿而嘔 ， 飲食不下 ， 脈徵 ， 按之不痛 ， 非柴胡證 。
半夏（半升 ， 洗）　黃芩　乾薑　人參（各三兩）　黃連（一兩）　甘草（炙 ， 二兩）　大棗（十二枚）
上水一斗煮六升 ， 去渣 ， 再煮取三升 ， 溫服一升 ， 日三服 。
（仲景） 生薑瀉心湯 治汗下後胃中不利 ， 干噎食臭 ， 自利腸鳴 ， 脅下有水氣 ， 而心下痞滿 。
半夏（半升 ， 泡）　黃芩　人參（各三兩）　黃連（一兩）　甘草（炙 ， 二兩）　大棗（十二枚）　乾薑（一兩）　生薑（四兩）
上水一斗煮六升 ， 去滓 ， 再煮取三升服 ， 日三次 。
（仲景） 甘草瀉心湯 治下後腹中雷鳴 ， 心下痞硬 ， 再下之痞益甚 。 此非結熱以其胃中虛 ， 客氣上逆也 。
半夏（半升 ， 泡）　黃芩　甘草（各三兩）　黃連　乾薑（各一兩）　大棗（十二枚）
煎法同上 。
（仲景） 大陷胸湯 治傷寒下早而成結胸痞滿 ， 手不可按 。
小陷胸湯 治傷寒小結胸而痞不痛者 。 （二方並見傷寒門 。 ）
（ 《 醫林 》 ） 加味陷胸湯 治熱壅痞滿 ， 胸膈痛 ， 或兩脅痛 。
枳殼（麩炒）　桔梗（各四錢）　半夏（泡）　黃芩　栝蔞子　黃連（各二錢）　麥門冬（去心 ， 二錢）
上咀作二服 ， 每服姜五片 、 水二盞 ， 煎八分食遠服 ， 利下即安 。 凡瘧利病後發熱留滯胸膈 ， 及其飲酒過度胸滿結痛 ， 亦宜服此 ， 神效 。
一法只用小陷胸湯加桔梗 、 枳殼甚效 。
栝蔞實散 治胸脅痞滿 ， 胸中微痛引背喘急妨悶 。
栝蔞實（另研）　枳殼（麩炒）　半夏（泡）　桔梗（各等分）
上為細末 ， 薑汁糊丸 ， 小豆大 。 每服五十丸 ， 薑湯下 ， 煎服亦可 。
破氣湯 治婦人氣上逆 ， 胸膈作痛滿悶 。
烏藥　香附子（各錢）　紫蘇　陳皮　檀香　薑黃　砂仁　甘草（炙 。 各錢半）
上咀 ， 作二服 ， 每服水二盞 、 姜三片 、 蔥一莖 ， 煎八分去渣 ， 入沉香 、 木香末各五分調服 。
（ 《 金匱 》 ） 栝蔞薤白飲 治胸痞之病 ， 喘息咳唾短氣 ， 寸口脈沉而遲 ， 關上下緊數 ， 薤白白酒栝蔞飲主之 。
栝蔞實（一枚）　薤白　白酒（二升）
上三味同煮一升半 ， 分二服 ， 食後溫飲 。
（ 《 醫林 》 ） 開結枳實丸 （一名木香利膈丸）治濕痰痰飲 ， 胸膈痞悶 ， 時作鳴聲 。
枳實（炒）　白朮　半夏（制）　南星（泡）　明礬（枯）　大黃（各半兩）　牽牛（頭末 ， 二兩）　皂角（炙 ， 去皮弦子）　旋覆花（各一兩）　青皮　木香（各五錢）
上為末 ， 麵糊丸 ， 梧桐子大 。 每服三十五丸 ， 米飲下 。
（ 《 秘藏 》 ） 木香消痞丸 因憂氣鬱結中脘 ， 腹皮微痛 ， 心下痞滿 ， 不思飲食 。 正所謂治氣不效 ， 須如此藥 ， 加當歸 、 紅花方有效也 。
木香　乾薑（各半兩）　甘草（炙）　半夏（各一兩）　陳皮　歸尾（各三錢）　柴胡（四錢）　紅花（五分）
上為末 ， 酒糊丸 ， 小豆大 。 每服七十丸 ， 韭湯下 。
（東垣） 加味補中益氣湯 治內傷心下痞 。 （方見虛損內傷門 。 ）
脈緩有痰而痞 ， 加半夏 、 黃連 。 脈弦 ， 四肢滿硬便難 ， 而心下痞 ， 加柴胡 、 黃連 、 甘草 。 大便秘燥 ， 加黃連 、 桃仁 ， 少加大黃 、 當歸身 。 心下痞控悶者 ， 加白芍 、 黃連 。 心下痞腹脹加五味子 、 白芍 、 砂仁 ， 如天寒少加乾薑或桂 。 心下痞中寒者 ， 加附子 、 黃連 。 心下痞嘔逆者 ， 加黃連 、 生薑 、 陳皮 ， 如天寒加黃連 ， 少入丁香 、 藿香 。 能食而心下痞 ， 加黃連五分 、 枳實三錢 。 如不能食心下痞 ， 不可加 ， 只依本方服 。
易簡諸方
《 斗門方 》 治胸膈壅滯 ， 去痰開胃 。 酒食所傷 ， 用半夏為末 ， 以薑汁和作餅子 ， 用濕紙包於慢火中煨 ， 令香熟 ，
水二盞用餅子一塊入鹽五分 ， 煎一盞溫服 。
《 經驗方 》 治涼物過飽不消 ， 遂成痞嗝 ， 用馬牙硝一兩淬之 ， 吳茱萸半升陳者 ， 煮取濃汁 ， 投硝乘熱服 ， 良久未轉 ， 更進一服 ， 立愈 。
《 千金方 》 治胸痹氣壅滿 ， 心膈不利 ， 枳實二兩麩炒為末 ， 無時以清粥飲調下二錢 。
唐韋迪 《 獨行方 》 治卒得胸痛 ， 瘥而復作者 ， 用薤根五斤搗 ， 絞汁飲之立止 。