評選繼志堂醫案兩卷

右繼志堂醫案兩卷 , 曹仁伯先生所著也 。 先生諱存心 , 字仁伯 , 別號樂山 , 係常熟之福山人 。 幼時讀書穎悟 , 長老咸目為令器 。 顧以家道不豐 , 一衿不足裕衣食 , 遂謀習醫 。 從薛性天先生游 。 薛故郡中名宿 , 得先生劇嘗之 , 謂將來光吾道者必曹生也 。 先生居薛所十年 , 幃燈焠掌 , 上自靈素 , 下逮薛喻諸家 , 無不研求貫串 , 乃出應病者之求 , 輒奏奇效 。 先生嘗言 : 醫者存心 , 須視天下無不可治之病 , 其不治者 , 皆我之心未盡耳 。 故其臨病人也 , 研精覃思 , 直以一心貫乎病者之食息起居 , 而曲折無不周至 。 每有劇病 , 他人所棄而不治者 , 先生獨能運以精思 , 而以數劑愈之 。 古人謂生死肉骨 , 先生誠有之焉 。 先生又言 : 每遇病機叢雜 , 治此礙彼 , 他人莫能措手者 , 必細意研求 , 或於一方中變化而損益之 , 或合數方為一方而融貫之 , 思之思之 , 鬼神通之 , 苦心所到 , 必有一恰合之方 , 投之而輒效者 。 以是知醫者之於病 , 稍涉危疑 , 即目為不治而去之者 , 其不盡心之過為不少也 。 嗟乎l先生之言如此 , 即先生居心之篤厚 , 與藝事之精能 , 蓋皆即是而可見矣 。 先生所著 , 有琉球百問 、 繼志堂語錄 、 過庭錄 、 延陵弟子紀略諸書 。 經先生之孫博泉玉年裒集鋟行 , 楊太常濱石序之 。 先生之行誼 , 備詳於許君廷誥所撰家傳中 。 先生以醫名著 , 繼葉薛諸公而起 , 德被吳中 , 名馳海外 , 至今人能道之 。 特其所著醫案 , 於過庭錄延陵弟予紀略外 , 未有傳本 。 今年夏 , 偶於友人處 , 得見其門弟子所錄存者 。 借中多闕誤 , 因假歸鈔錄 , 為之次第整理 , 刪其繁亂 , 擷其精粹 , 間或贅以評語 , 以發明其用意之所在 , 鈔成上下兩卷 , 俾後人讀之 , 猶可想見其診病時危坐構思 , 旁若無人之概云 。
光緒二十六年庚子八月江陰柳寶詒識 。
評選繼志堂醫案上卷
常熟曹存心仁伯著
內傷雜病門
心營與腎水交虧 , 肝氣挾肝陽上逆 , 胸中氣塞 , 口內常乾 , 手震舌掉 , 心煩不寐 , 即有寐時 , 神魂遊蕩 , 自覺身非己有 , 甚至便溏納少 , 脾胃亦衰 , 脈形細小無神 , 而有歇止之象 。 逐證施治 , 似乎應接不暇 。 因思精神魂魄 , 必令各安其所 , 庶得生機勃勃 ; 否則悠悠忽忽 , 恐難蔔其旋元吉 。 擬許學士真珠母丸法 。
石決明鹽水煅一兩 人參一錢 歸身錢半 犀角五分 龍齒三錢 茯神三錢 生地四錢 麥冬二錢 棗仁二錢 炙草三分 淮藥三錢 沉香磨沖三分 另珠粉四分先服
詒按 : 此方於肝氣一層 , 嫌少理會 。 愚意去山藥 、 甘草 , 加木香 、 陳皮 , 則胸中之氣塞亦平矣 。
鄧評 : 心煩不寐 , 心火亢矣 , 何又脈小便溏 ? 大都火被濕痰所遏也 。 於清心安神內 , 務參辛燥開痰 , 俾濕化痰豁 , 乃能木達風清也 ; 若滋寒太過 , 恐多弊而少利耳 。
孫評 : 所述病情 , 均因痰火上蒙致病 , 即便溏脈歇 , 亦為痰滯於中 , 脾營胃衛不調和之症 , 若損證而至見此 , 則正氣垂絕 , 決無生理 。
胸中氣塞 , 非氣之不通 , 是痰之上逆也 。
又接服方 : 生地 自芍 人參 丹皮 橘紅 茯神 棗仁 石決明 龍齒 秫米 佛手
鄧評 : 選藥較前方為勝 , 故能稍獲效機 。
再診 : 脈之歇止向和 , 便之溏泄不作 , 氣塞稍平 , 手震亦定 。 但寤多寐少 , 內藏之魂魄未安 ; 胸痞脘悶 , 上壅之濁痰未降 。 容將通陽鎮逆法 , 參入前方 , 冀相與有成耳 。
真珠母丸真珠母 、 熟地 , 當歸 、 人參 、 棗仁 、 柏子仁 、 茯神 、 犀角 、 龍齒 、 沉香 去柏子仁 當歸 加旋覆花一錢五分 代赭石三錢 陳皮七分 冬朮七錢 炙草五分 白芍二錢 麥冬三錢 甘瀾水煎竹瀝一兩沖服
詒按 : 案云通陽鎮逆 , 方中用旋赭鎮逆 , 而朮 、 芍 、 麥 、 草 , 則未可謂之通陽也 。
鄧評 : 脈之歇止 , 是亦疫之咎歟 。
所謂胸痞脘悶 , 上壅之濁痰未降 , 此語中的 。 而方內仍用地 、 麥 , 未免議論雖確而用藥失當 , 擬更參溫膽之法 , 如半夏 、 枳實 、 菖蒲 、 竹茹之屬 。
三診 : 夜半得寐 , 心腎已交 , 肺魄肝魂 , 自能各安其臟 。 無如心易煩動 , 神反疲乏 , 氣猶短促 , 胸還痞悶 , 脈仍細小 , 兩足不安 。 脈虛證虛 , 是謂重虛 , 而兼有濕痰從之為患 。 夫痰即有形之火 , 火即無形之痰也 。 法當固本為主 , 消痰佐之 。
人參固本丸 加龜板五錢炙茯神三餞 棗仁二餞 白芍三錢 淮麥三錢 陳皮一餞 旋覆花一錢五分 柏子仁一錢五分去油 冬朮錢半 另珠粉二分 竹油二十匙 雞子黃一枚和服
詒按 : 於痰病重投冬 、 地 , 得無嫌其滋膩否 ?
鄧評 : 柳師破的 。
諸般苦況 , 無非為濕痰阻塞 。 案云濕痰從之為患 , 又謂痰即有形之火 , 火即無形之痰 , 何仍重於滋補 , 蓋終被陰虛二字橫於胸中也 。
孫評 : 痰火二旬 , 近人安能見得如此真切 。 既如是云云 , 當以清火化痰為法矣 。
四診 : 風火痰三者之有餘 , 留滯肝經 , 以致臥血歸肝 , 魂不能與之俱歸 , 筋惕肉(目閏)而醒 , 前次氣短等證 , 莫不因此 。 而又起於有年病後 , 氣血兩虧 , 何堪磨耐 。 所治之方 , 不出許學士法加減 。 現在脈息細小帶弦 , 雖無止歇之形 , 尚有不靜之意 , 究屬難免風波 , 未可以能食為足恃也 。
石決明鹽水煅三錢麥冬二錢犀角五分柏子仁三錢 龍齒三錢棗仁鹽水炒三錢 歸身七分 大熟地浮石粉拌炒六錢 羚羊角一錢 冬朮一錢五分 白芍三錢 陳皮一錢人參二錢 茯神三錢 銀花一錢 薄荷五分 另金箔二張 竹瀝一兩 真珠粉三分 薑汁一匙沖服
詒按 : 方中用銀花 、 薄荷兩味 , 不識其意何居 ?
鄧評 ; 痰火為患 , 每每能食 。
統觀四方 , 雖有祛邪之藥 , 而實多滋痰之品 , 是以絕少奏效 。
孫評 : 起於有年病後 , 必病時誤補蠻澀所致 , 故痰熱內戀而起也 。
五診 。 前夜熟睡 , 昨又變為少寐 , 寐之時 , 適在子時以後 , 肝膽兩經尚有餘邪可知 。 更兼痰火阻氣 , 時逆時平 , 其氣逆時 , 必面赤心悸 , 甚則肉(目閏)筋惕 , 煩熱不安 , 脈亦隨之變異 , 所謂心火一動 , 相火隨之是也 。 調治之外 , 必須靜養 , 俾心火凝然不動 , 方可漸入坦途 。
人參丹參麥冬玄參各二錢 旋覆花冬朮各一錢五分橘紅一錢 小麥五餞棗仁川連煎汁拌炒
茯神 川貝各三錢炙草四分 枇杷葉竹茹各三錢珠粉沖三分
詒按 : 相火屬少陽 , 即膽火也 。 方中川連 、 竹茹 , 恰合病機 。
鄧評 : 謂肝膽有餘邪 , 更兼痰火阻氣 , 此語誠然 。
此方補而不滯 , 於清化痰火一面 , 較能著力 , 宜其小奏效也 。
六診 : 所患小恙 , 無一不除 , 蓋以清之 、 化之 、 補之 、 養之 , 無微不至 , 而得此小效耳 。 所嫌者 , 寐非其時 , 寤非其時 , 心陽太旺 , 神氣外馳 , 是衛氣獨行於陽 , 陽蹻脈滿 , 滿則不入於陰 , 陰分之虛明矣 。 將滋陰之品 , 參入前方 , 未識能弋獲否 ?
前方加大生地五錢 陳膽星五分
另真珠母丸 朱砂安神丸各五十粒
詒按 : 此證不寐 , 乃肝膽有痰火所致 。 案中引內經陽蹻脈滿之文 , 本屬強為牽合 ; 至以經言陰虛 , 指為陰血之虛 , 尤非經文本旨 。
鄧評 : 生地唯恐礙痰 。
孫評 : 細閱是病 , 必痰火擾亂肝膽 , 神志因之不靜 。 所服之藥 , 滋則助痰 , 補則滯氣 。 前後九方 , 惟此方最靈 , 用藥心思亦新穎熨貼 。 所嫌化痰熄風之味 , 臟腑未得貼切 , 是以病不即除也 。 如枇杷葉 、 川貝 , 與肝膽不宜 , 是消肺經之痰也 ; 丹參祛瘀 , 珠粉清心 , 麥冬養肺 , 均失確切之旨 。 易以天麻 、 膽汁炒半夏 、 黑梔 、 鉤鉤 、 蒺藜 , 則得之矣 ; 玄參雖清火 , 不若生牡蠣為佳 , 加白芍以攝肝陰 , 無滋膩之弊 , 擬方於下 :
煨天麻 、 鹽半夏 、 茯苓 、 人參 、 炒白芍 、 薑汁炒山梔 、 鉤鉤 、 白蒺藜 、 生牡蠣 、 川連炒棗仁 、 竹茹 、 枳實 。
南星燥烈 , 能祛風痰 , 以牛膽罩之 , 去燥烈 , 就柔和 , 並引入膽經 , 與此病最合 , 巧思豈可多得 。
七診 : 人可以參天地之干者 , 莫貴於眠食如常 。 今食能知味 , 眠則未安 , 昨夜忽寐忽醒 , 醒則不爽 , 寐則不安 , 以昭衛氣不得入於陰 , 獨留行於陽之意 。 柳按 : 案語牽合支離 , 總由誤認經文陰字 , 故說來總不入理 。 是陽蹻脈滿 , 營血不能充足 , 肌肉不能潤澤 , 苟非陽生陰長 , 陰足戀陽 , 何以漸入佳境 。 然營中之血 , 既不生之於心 , 烏能藏之於肝 , 統之 . 於脾 , 而欲藉草木之無情 , 俾血肉之有情者 , 以生以長 , 談何容易 。 況當此痰火易煩 , 得食暫安 , 以及虛風內動 , 筋惕肉(目閏) , 支體牽搖 , 大便難通之候 , 更難為力矣 。 急宜加意調理 。
前方去玄參旋覆 珠粉 丹參 加黃耆一錢 遠志三分 歸身一錢 半夏一錢五分豬膽汁炒 木香三分 圓眼肉三枚
另真珠母丸四十粒朱砂安神丸三十粒
詒摶 : 黃耆與此證不甚合 , 膽汁炒半夏思路新穎 。
鄧評 : 不爽不安 , 無非痰火為患 。 所引陽蹻脈滿經文一節 , 自是勉強 。
八診 : 徹夜好眠 , 神魂己定 , 是佳兆也 。 但脈形細小而兼滑數 , 數為有火 , 滑為有痰 , 細屬陰虛 , 小屬氣弱 , 虛弱之中 , 兼有痰火 , 有時面紅 , 有時咳嗽 , 有時氣痞而短 , 有時煩熱不安 ; 更兼大便燥而小便短 , 筋惕肉(目閏) , 支體動搖 , 神情困倦 , 語言無力等證 , 均未平復 。 還宜謹慎小心 。
前方加柏子仁三錢 另朱砂安神丸三十粒真珠母丸四十粒 詒按 : 此好眠 , 是痰蒙所致 , 未必定是佳兆 。
鄧評 : 偶得好眠 , 未足憑也 。 要知虛中夾實 , 當先治其實 。
孫評 : 論脈確合病機 , 得其要領 。 評語真得神髓 。
九診 : 臟之為言 , 藏也 。 心之神 , 肝之魂 , 脾之魄 , 脾之意 , 腎之志 , 無不各得其藏 , 五臟和矣 , 即有不和 , 因藏真不足 , 蓋有待也 。 而與臟相表裏者為腑 , 腑以通為補 , 與臟之以塞為補者有間 。 因思胃主下行 , 腸主津液 , 津液不充 , 下行失令 , 故大便燥結而難通 。 此際不以滋養營陰 , 俾得施潤澤 , 非計也 。 目前之治如此 , 將來或痰 、 或火 、 或感 、 或傷 , 偶有違和 , 事難逆料 , 斷無預定之理 , 隨時斟酌為囑
麻仁郁李仁柏子仁松子仁各三錢 桃仁七分 陳皮人參 蘇子各二錢
另朝服膏滋藥 , 晚服丸藥 。
此王江涇 , 王姓病也 。 是人素有肝火上升之病 。 想熱病之後 , 必有餘邪餘火 , 留於肝膽 , 乘虛竊發 , 氣塞而不能臥起者 , 中有實痰 , 加於短氣不足以息之體 , 神魂搖盪 , 身非己有 , 虛之甚矣 。 用真珠母丸法 , 先以犀角治實火 , 參 、 地補氣血 , 俾相火得清而奠安 。 第二方即參入陳皮 、 竹油 、 赭石 、 旋覆花 , 挾補挾化 。 第三方人參固本 , 入龜板 、 耆 、 芍 、 雞黃 。 第四方加入羚羊 、 銀花 , 清藥與補藥 , 俱加倍用之 。 第五 、 六方 , 竟是十味溫膽 , 吃重痰火一層 。 用藥心細手和 , 既沉著 , 亦靈敏 , 洵可法可師之作 。
鄧評 : 腑以通為補 , 是至理名言 。 及觀其立法 , 究屬背謬 。 蓋大便之燥結 , 並非陰虛液涸 , 仍由痰火煅煉 , 腸液不生 , 豈徒滋養營陰所能通耶 。
陽絡重傷 , 咳無虛日 , 而於五更為甚 , 口乾盜汗 , 溺赤便溏 , 脈數而身熱 , 欲成損證也 ; 咽中已癰 , 慮其加喘生變 , 權以清熱存陰 。
黃芩湯合豬膚湯加牡蠣
鄧評 : 咳於五更為重 , 是木火旺於寅卯也 ; 溺赤便溏 , 大都挾濕熱內蘊 。 此方尚稱平善 。
孫評 : 失血之後而得是證 , 非損之難治者乎 。
再診 : 所見病情 , 與前無異 , 喜食藕汁 , 咽中乾痛稍輕 , 大便溏泄更甚 。 雖屬肺熱下移於大腸 , 而實則中氣已虛 , 失其所守也 。
六味丸 加牡蠣 川貝 玄參 淡芩
詒按 : 大便溏泄 , 虛證中所最忌者 。 此證始終大便不堅 , 故再三反復 , 終不復元也 。
鄧評 : 藕汁雖能清熱 , 亦不免助濕 , 濕勝故大便溏泄更甚 , 方內萸 、 地等味 , 恐有所礙 。
孫評 : 大便不堅 , 是中無砥柱 , 損怯末傳已露 , 安能望愈 。 且玄參雖清陰分之熱 , 便不堅者 , 究宜避之 , 滑潤故也 。
三診 : 溏泄已止 , 咳嗽未除 , 咽痛盜汗 , 脈數 。 肺經尚有熱邪 。
補肺阿膠散加白芍生地淡芩玄參山藥
鄧評 : 阿膠 、 生地 , 究非有邪者所宜進 。
四診 : 便泄稀 , 身熱輕 , 咽喉乾痛 , 亦漸向愈 。 而咳嗽腹鳴 , 神疲納少 , 脈小帶數 。 想是風熱遞減 , 氣陰兩虧 , 而脾中之濕 , 又從而和之為患 。 補三陰 、 通三陽之外 , 更以崇土化濕佐之 。
六味丸 加牡蠣 淡芩 於朮 防風 陳皮 炙草
詒按 : 陰虛而挾脾濕 , 陽虛而挾肺火 , 邪實正虛 , 彼此相礙 。 凡治此等證 , 總須權其輕重緩急 , 又須心靈手敏 , 方能奏效 。 若稍涉呆滯 , 則效未見而弊先滋 。 如此證屢用六味 , 雖於證情亦合 , 究嫌落筆太重 , 少靈動之機括也 。
鄧評 : 既知有脾中之濕 , 而六味丸之萸 、 地 , 豈不相礙 。
孫評 : 脾濕是誤認 , 乃脾陰傷而中氣無權也 。 清潤治肺則礙睥 , 固氣溫養則傷肺 , 故虛證遇此 , 大為棘手 。 然脾土為萬物之母 , 中氣為諸氣之主 , 但得方法靈動 , 究以先立中氣為要 。 葉氏每以小建中湯加減治之 , 良有以也 。
柳氏云虛證便溏為最忌 , 真是治虛者歷練有得之言 。 學者記之 。
五診 : 氣陰得補漸和 。 不意又有燥風外感 , 襲入濕痰之中 。 微有寒熱 , 咽痛咳嗽不止 。 權以清養法 。
六味丸去萸 加桑葉 杏仁 陳皮 川貝 炙草 鄧評 : 緣濕熱之邪 , 本屬留郁於內 , 鬱極必發 , 故不免寒熱再至 。
六診 : 發熱惡風汗多 , 是屬傷風之象 。 但傷於壯者 , 氣行則已 ; 傷於怯者 , 難免不著而為患也 。 大為棘手 。
六味丸合玉屏風散 加桑葉 玄參 川貝 橘紅 甘草
鄧評 : 熱蒸故多汗 , 濕遏則惡風 , 亦未必傷風乃然 。 且既已傷風 , 何堪再用熟地 。
七診 : 多汗惡風之象漸輕 , 新風解矣 。 而咳嗽咽痛 , 大便溏 , 飲食少 , 仍是脾肺腎三臟皆虛之候 。 幸未氣喘 。
玉竹飲子玉竹 、 茯苓 、 甘草 、 桔梗 、 陳皮 、 川貝 、 紫菀 , 薑
合豬膚湯 玉屏風散加麥冬 山藥
鄧評 : 似乎有效 , 實則未必效也 。
八診 : 脾虛則便溏 , 肺虛則咳嗽 , 腎虛則虛火上炎 , 咽喉乾痛 , 脈弱無力 , 元氣傷矣 。 急宜補氣育陰 。
人參二冬二地黃耆陳皮阿膠杏仁 百合 甘草
詒按 : 此方究非便溏所宜 。
鄧評 : 濕不化脾何以健 , 熱不解陰亦難復 。 一味滋補 , 徒截其濕熱去路 。 況二冬 、 二地 , 豈便溏所宜服耶 。
孫評 : 葉氏於此等證 , 總以後天脾胃 、 先天腎主治 , 用異功 、 建中以培中 , 溫養攝納以治下 , 從根本設法 , 而力辟清寒肅肺之非 , 學者宜宗之 。
九診 : 精生於穀 , 腎之精氣皆賴穀食以生之 , 而穀食之化 , 又賴脾土以運之 。 今便溏納少 , 脾失運矣 。 急宜補脾為要 。
都氣丸合四君子湯百花膏
另八仙長壽丸參湯下
詒按 : 此方亦嫌少靈活之致 。
又按 : 此證前後方案九則 , 議論頗有精當處 。 惟用藥未能面面照顧 , 總緣陰虛而兼便溏 , 彼此相礙 , 難於安置妥貼也 。
鄧評 : 此病因屬重症 , 而始終鮮效者 , 為過慮其陰虛也 。 至此而云 , 急宜補脾用四君 , 而仍以都氣牽合 , 總由陰虛二字橫亙胸中故爾 。
孫評 : 此等證惟於葉案細加參究 , 或有把握 , 還須將陰虛便溏打成一氣貫穿 , 乃有生機 。
先生之病 , 素稟濕熱 , 又挾陰虛之病也 。 濕者何 ? 地之氣也 。 熱者何 ? 天之氣也 。 天地鬱蒸 , 濕熱生焉 。 濕熱稟於先天者 , 與元氣混為一家 , 較之內傷外感之濕熱 , 屬在後天者 , 豈可用日語哉 。 設使薄滋味 , 遠房幃 , 不過生瘍出血而已 。 乃從事膏粱 , 更多嗜欲 , 斯濕熱外增 , 陰精內耗 , 臟腑營衛 , 但有春夏之發 , 而無秋冬之藏 , 無怪乎風火相煽 , 而耳為之苦鳴也 。 當斯時也 , 靜以養之 , 猶可相安無事 , 何又喜功生事 , 火上添油 , 致陡然頭暈面赤 , 其一派炎炎之勢 , 蓋無非肝經之火 , 督脈之陽 , 上冒而為患 。 近聞用引火歸原之法 , 以為甘溫能除大熱 , 嗟乎 ! 未聞道也 。 夫甘溫除大熱者 , 良以下極陰寒 , 真陽上越 , 引其火 , 歸其原 , 則坎離交媾 , 太極自安 ; 若陰虛濕熱蒸動於上者 , 投以清滋 , 尚難對待 , 況敢以火濟火 , 明犯一誤再誤之戒乎 ! 逮後 , 清已有法 , 滋亦頻投 , 飲食能增 , 身體能胖 , 而坐立獨不能久者 , 明是外盛中空 , 下虛上實 , 用藥殊難 。 嘗見東垣之清燥湯 , 丹溪之虎潛丸 , 潤燥兼施 , 剛柔並進 , 張氏每贊此兩方 , 謂必互用 , 始克有濟 , 何故而不宗此耶 。 然猶有進於此者 , 治病必資藥力 , 而所以載行藥力者 , 胃氣也 。 胃中濕熱薰蒸 , 致吐血痰嗽 , 鼻塞噫氣 , 二便失調 , 所謂九竅不和 , 都屬胃病也 。 然則欲安內臟 , 先清外腑 , 又為第一要著矣 。 至秋末冬初病甚者 , 十月坤卦純陰 , 天已靜矣 ; 而濕熱反動 , 腎欲藏矣 , 而濕熱仍露 , 能勿令病之加劇乎 , 附方謹復 。
青鹽四兩 甘草八兩 荸薺一斤 海蛇二斤 萆薢一兩 飴糖八兩 刺蝟皮一兩五錢 霞天曲一兩五錢 十大功勞葉一斤 橘葉五兩
共為末 , 竹瀝和水泛丸 。 每朝四錢 , 服完後 , 合虎潛丸全料 , 同合常服 。
柳按 : 方中海(蟲宅) , 荸薺 、 飴糖 , 不能作丸 , 此必有誤 。 愚意用東垣清燥湯方 , 合青鹽以下數味為末 , 而用荸薺 、 海(蟲宅)煮汁 , 和飴糖 , 竹瀝泛丸乃合 。
原注 : 起手提清濕熱之病 , 陰虛之體 , 發明先天素稟濕熱之故 。 第二段一折 , 折出嗜欲膏粱 , 因此更加陰虛 。 第三段再折 , 折出動火傷陰 。 第四段直辟用熱之謬 , 下乃歸到治病先治胃 。 通篇說理既精 , 筆力道老 , 僥有古文筆意 。
詒按 : 推論病原 , 指陳治法 , 言言切實 , 絕無模糊影響之談 。 最後推出先清胃腑一層 , 尤為洞中窾要 , 深合機宜 。 凡治陰虛濕熱者 , 於此可悟出法門矣 。
鄧評 : 分明先後天濕熱 , 自屬高見 。
將甘溫除大熱之旨 , 解得了然明白 。 世醫動輒用引火歸源者 , 當以此三復焉 。
體胖而不耐坐立 , 明是外盛中空 , 亦知生痰濕必多 , 兩方如清燥湯與虎潛丸互用 , 潤燥兼施 , 殊稱靈妙 。 但何以以後竟舍清燥而獨取虎潛 , 不知何所據而如此 ?
鈥安內臟 , 先清外腑 , 亦是要言 。 此案竟是一篇大議論 , 非平日有功夫者不能道隻字 。 方藥輕清鮮弊 ; 惟飴糖一味 。 不免與濕熱有礙 。
身熱 , 手心熱 , 少力神倦 , 遊利脈濡 。 此睥陽下陷 , 陰火上乘 。 甘溫能除大熱 , 正為此等證設也 。
補中益氣湯加鱉甲
詒按 : 此脾虛內熱證也 , 用東垣法最合 。
鄧評 : 苟其陰陽並損 , 進此方不效者 , 可與景岳理陰煎 。
此與前案互參 , 則甘溫能除大熱之旨 , 自了然於心胸矣 。
勞倦而招風濕 , 右脈濡小 , 左脈浮弦 , 舌苔薄白 , 溺赤便溏 , 肢體疫楚 , 神倦嗜臥 , 少納口乾 。
升陽益胃湯參 、 朮 、 耆 、 草 、 夏 、 陳 、 苓 、 澤 、 羌 、 獨 、 防 . 柴 、 連 、 芍 、 薑 . 棗 。 加川朴青皮
詒按 : 此與前證略同 , 故用藥亦相似 。
鄧評 : 耆 、 柴 、 黃連宜去之 。
胃虛則納食無味 . 脾虛則運化無常 。
六君子湯合治中湯 加熟地 益智仁 杭米
詒按 : 脾喜溫升 , 宜香燥 ; 胃喜清降 , 宜柔潤 。 脾陽健則能運 , 胃陰充則能納 。 凡脾胃同治者 , 用藥須識此意 。 愚意去熟地 , 加石斛 , 似與胃虛者更宜 。
鄧評 ; 熟地最能窒滯脾胃 。 即使腎虛 , 似宜加杞子 、 沙苑等類 。
孫評 : 柳氏言之親切有味 , 藥亦確切不移 。
五腑六腑 , 皆有營衛 , 營衛不調 , 則寒熱分爭 。 此病分爭之後 , 肌肉暗消 , 因思脾主肌肉 , 肌肉暗消 , 正所以昭脾之營衛虛也 。 無怪乎脘痞納少 , 力乏嗜臥 , 脈形軟弱 , 有種種脾虛見象 。 於法當健脾為主 , 而八八已過之年 , 陽氣必衰 , 又宜兼壯元陽 , 使火土合德 , 尤為要務 。
烏龍丸合香砂六君丸 加首烏 當歸
鄧評 ; 凡寒熱之後 , 肌肉暗消者 , 必有伏熱耗陰也 。
心脈宜大者反小 , 腎脈宜沉者反浮 ; 浮則為傷 , 小則為虛 。 想是讀書攻苦 , 心腎不交 , 失其封藏之職 。 夫心腎即嬰兒姹女 , 欲其交者 , 須得黃婆為之媒合 。 黃屬中央 , 脾土所主 , 舍補中宮之外 , 皆屬徒然 。
歸脾湯
詒按 : 借丹訣以談醫理 , 原一貫也 。 此案說理頗精 , 惜未能指列病狀 。
鄧評 : 腎脈浮者宜補真陰 ; 須得黃婆為之媒合者 , 不果於交心腎之中 , 參以疏補中官 , 為黃婆媒合之義也 。
孫評 : 此是中虛不寐之症 。
晝為陽 , 陽旺應不惡寒 ; 夜為陰 , 陰旺應不發熱 。 茲乃日間惡寒 , 夜間發熱 , 何以陰陽相反若是耶 ? 此無他 , 陽虛則惡寒於日 , 陰虛則發熱予夜 。 陰陽之正氣既虛 , 所有瘧後餘邪 , 無處不可為患 , 足為之浮 , 腹為之滿 , 溺為之短 。 一飲一食 , 脾為之不運 ; 生飲生痰 , 肺為之咳嗽 。 脈從內變 , 而為細弦 。 夫形瘦色黃舌白 , 陽分比陰分更虧 , 極易致喘 。
桂枝加厚朴杏仁湯 加附子 乾薑 冬朮 半夏 橘紅
原注 : 案則一線穿成 , 藥則理中去參 , 以理其本 , 桂枝以和其標 , 二陳 、 朴 、 杏以化其邪 , 乃絲絲入筘之方 。
鄧按 : 似乎陰陽兩虛之證 , 實是濕遏熱伏之候 。 蓋陽被濕困而莫振 , 陰為熱迫而不勝也 。 今立方仍以祛邪為先 , 使濕開而熱達之意 。
脾為陰土 , 胃為陽土 , 陽土病則見嘔惡 , 陰土病則見泄瀉 。 二者互相為患 , 此平則彼發 , 令人應接不暇 。 現在嘔止而泄 , 似脾病而胃不病 。 不知脾胃屬土 , 木必乘之 , 不乘胃土而嘔 , 必乘脾土而泄 。 治病必求其本 , 本在木 , 當先平木 。 必使陽土陰土 , 皆不受所乘 , 方為正治 。
理中湯 烏梅丸 吳仙散(吳蔸 、 茯苓) 加白芍
詒按 : 推究病機 , 既能融會貫徹 ; 斟酌治法 , 自然入彀 。
鄧評 ; 凡診雜病 , 皆當如此深一層想 。 此病當腹痛 。
孫評 : 宜用木瓜 。
舌乃心之苗 。 舌上之苔剝落不生者久矣 , 是心陰不足 、 心陽有餘也 。
黃連阿膠湯去芩加大生地
詒按 : 胃陰枯涸者 , 每有此病 。 心陰不足之說 , 亦可備一法也 。
鄧評 : 苔之剝落 , 不歸咎胃陰 , 而獨責心陰 , 想其舌必絳色 。
中風門
類中之餘 , 足不任身 , 手難舉物 , 尺脈無力 。 陰陽並弱 。 擬用河間地黃飲子法 。
熟地 蓯蓉 川附 牛膝 石斛遠志 巴戟 甘菊
鄧評 : 尺脈無力 , 陰陽並弱 , 為地黃飲子的對題旨 。 但類中之症 , 於本虛之中 , 更必有風痰濕熱錯雜其間 。 觀其膏方加萆薢 , 三診加蠍尾 , 亦從可知矣 。
再診 : 手之舉動稍和 , 足之步履如舊 。 蓋緣陽氣難於充足耳 。
六君子湯 加熟地 巴戟 白芍 川附 虎骨
又膏方 ; 歸芍六君子丸 加虎骨 巴戟 菟絲 蓯蓉首烏杜仲萆薢
三診 : 足部有力 , 步履不艱 , 補方得力可知 。 仍以前法 。
地黃飲子地 、 巴 、 蓯 、 萸 、 麥 、 斛 、 菖 、 芩 、 遠 、 薄 、 味 、 附 、 桂 。 去麥 、 味 、 菖合異功散 加當歸 芍藥 蠍尾 竹油
詒按 : 此病之由乎虛者 , 故用藥專以補養收功 。 從前並未用疏風化痰之藥 , 案中亦無見證 ; 至末方諸恙就痊 , 而忽加蠍尾 、 竹油二味 , 想必另有風痰見證也 。
鄧評 : 既以補方得力 , 而忽又插入蠍尾 、 竹油 , 自屬可怪 。
怒則氣上 , 痰即隨之 , 陡然語言蹇澀 , 口角流涎 , 月餘不愈 , 所謂中痰中氣也 。 然痰氣為標 , 陽虛為本 , 所以脈息遲弦 , 小水甚多 , 肢麻無力 , 法宜扶陽為主 , 運中化痰佐之 。
六君子湯 加川附 白芍 麥冬 竹油 蠍梢
詒按 : 立方虛實兼到 , 所謂看似尋常 , 最奇特也 , 勿以平易忽之 。
鄧評 ; 病因怒起 , 究屬肝陽內盛 ; 其小水多者 , 陽火主乎疏泄也 。 今反以扶陽為主 , 恐非善法 , 倘將附子易沉香似較妥 。
左肢痿而不用 , 口歪流涎 , 舌苔起膩 , 便溏溺少 , 脈形弦遲 , 以中虛濕勝之體 , 易於生痰動風 , 內風既動 , 未有不招外風者也 。
牽正散白附 、 蠍梢 合二陳湯 加川附 桂枝 白芍 制蠶
鄧評 ; 因便溏脈遲 , 故立方以溫化濕痰作主 , 兼疏外風 。
議論病源 , 具見卓識 。
再診 : 肢體稍和 , 流涎略減 , 仍以前方增減 。
前方去芍 加首烏 川斷 竹油
詒按 : 方案均切實不浮 。
痿痹門
膝骨日大 , 上下漸形細小 , 是鶴膝風證 。 乃風寒濕三氣合而為病 , 痹之最重者也 。 三氣既痹 , 又挾肺金之痰以痹肘 , 所謂肺有邪 , 其氣留於兩肘 。 肘之痹 , 偏於左 , 屬血屬陰 。 陰m久虧 , 無怪乎腰脊突出 , 接踵而來 。 至於咳嗽鼻流清涕 , 小水色黃 , 肌肉暗削 , 行步無力 , 脈形細小 , 左關獨見弦數 , 是日久正虛 , 風寒濕三氣漸見化熱之象 。 擬用痹門羚羊角散加減 。
羚羊角 歸身 白芍 杏仁 羌活 知母 桂枝 薏米 秦艽 制蠶 茯苓竹瀝 桑枝
詒按 : 由膝而肘而脊 , 病情漸引漸深 , 方中於膝肘之邪 , 已能兼治 , 於脊突一層 , 似未能兼顧及之 。 擬再加鹿角霜 、 川懷牛膝等味 。
鄧評 ; 膝肘腰脊等患 , 皆風痰所注 , 用痹門羚羊角散加減合法 。 或加虎脛骨 、 牛膝亦可 。
孫評 : 咳嗽鼻涕溺黃 , 並非正虛 , 因日久化熱 , 或由新感外風所致 ; 脊突肌削 , 是肝腎二陰大傷 , 誠如柳氏加法為要 。 至於新感宜另治 , 若非新感 , 則不必兼治 , 蓋正氣充足 , 稍有微邪 , 不治自去也 。 知 、 杏可不用 。
素患鼻衄 , 入夏又發 , 下體痿軟無力 , 咳嗽口乾 , 溺黃膚熱 。 想是鼻衄屢發 , 上焦陰液久耗 , 而胃中濕熱之邪薰蒸於肺 , 肺熱葉焦 , 則生痿躄也 。
清燥湯參 、 耆 、 草 、 朮 、 歸 、 橘 、 柴 、 麻 。 羌 、 地 、 連 、 豬 、 茯 、 麥 、 味 、 蒼 、 柏 , 瀉 。 去朮 、 升 、 柴 加白芍 茅花 枇杷葉
詒按 : 此證自當滋清營液為主 。 東垣清燥湯 , 立法未純 , 前人頗有議之者 , 用者當審之 。 案語闡發病情 , 極其熨貼 。
鄧評 : 如此加減 , 便能中裒 。
孫評 : 咳嗽 、 口乾 、 溺黃 、 膚熱 , 由於肺熱葉焦 , 則陰液久耗 , 宜去麻 、 蒼 、 連 、 豬 , 傷陰耗液之品 , 細考自知 。
人年四十 , 陰氣自半 , 從古至今如是 。 惟尊體獨異者 , 蓋以濕熱素多 , 陽事早痿耳 。 近又患臂痛之證 , 此非醫書所載之夜臥臂在被外 , 招風而痛 。 乃因久臥竹榻 , 寒涼之氣漸入筋骨 , 較之被外感寒 , 偶傷經絡者更進一層 。 所以陽氣不宣 , 屈伸不利 , 痛無虛日 , 喜熱惡寒 。 仲景云 : 一臂不舉為痹 , 載在中風門中 ; 實非真中 , 而為類中之機 , 豈容忽視 。 現在治法 , 首重補陽 , 兼養陰血 , 寓之以祛寒 , 加之以化痰 , 再通其經絡 , 而一方中之制度 , 自有君臣佐使焉 。
熟地八兩當歸四兩白芍二兩虎掌一對阿膠三兩半夏四兩橘紅二兩枳殼二兩沉香五錢黨參四兩於朮四兩茯苓八兩熟附一兩炙草一兩風化硝一兩桂枝一兩羌活一兩綿耆=兩薑黃一阿海桐皮一兩
共為末 , 用竹瀝 、 薑汁 , 和蜜水泛丸 ,
詒按 : 立方清切周到 , 可法可師 。
鄧評 : 立方從黃耆五物而擴充之 。
孫評 : 兩層對勘 , 最啟心思 。
神志門
神識不清 , 自言自語 , 起坐無常 , 寤寐失度 , 脈形小 滑 , 舌苔白膩 。 此痰熱內鬱心包 , 無路可出 , 而作心風也 。 久久歸入癲癇 , 毋忽 。
導痰湯苓 、 夏 、 枳 、 星 、 梅 、 橘 、 薑 、 草 。 加菖蒲遠志
另白金丸
詒按 : 病情已屬癲證 。 再加犀角 、 龍 、 牡等清鎮之品 , 似更得力 。
鄧評 : 見證屬痰 , 痰中有火 , 理固然也 。 立方宜從柳師加味 , 更參竹油 、 薑汁 。 所用烏梅去之為是 。
孫評 : 導痰古方無梅 、 薑二味 ; 想是後人誤加 。 導痰之品加烏梅收攝 , 大相背謬 , 萬無此理 ; 即薑亦嫌溫燥 。
陽明之脈環於唇 。 唇起紅筋 , 即發牽動而厥 , 厥醒吐沫 , 咳血鼻衄 , 二便失調 , 脈弦滑數 。 顯係胃有積熱 , 動血生痰 , 又被肝火所沖激 , 乃癇證之根 , 毋忽 。
六味丸 加川貝 石決明
另虎睛丸(虎睛一對 、 制軍一兩 、 遠志五錢 、 犀角一兩 、 黑梔一兩 , 蜜丸 , 每服二十一粒)
詒按 : 既日胃有積熱 , 似非六味所能勝任 。 且方中如萸肉之酸溫 , 亦宜避去 。
又按 : 積熱者 , 蓄積之熱也 , 與積滯之積不同 。 虎睛丸中大黃 、 黑梔 , 即為泄熱而設 。
鄧評 : 此兩丸方並用甚妙 , 一以滋養肝腎陰氣 , 一以清泄陽明營熱 。
孫評 : 吐沫是胃中濕熱蒸痰 , 咳血是胃中熱瘀不化 , 用方不合 , 惟虎睛丸足以當之 。
癇證之因 , 未有不由乎龍雷之火上升 ; 此則更有濕熱之痰 , 從而和之為患 。
六味丸 加龍齒 石決明 橘紅 黑梔 川貝 川連 竹茹
詒按 : 連讀癇證數案 , 皆以六味丸為主 。 查六味為通補三陰之方 。 先生習於 《 內經 》 重陰者癲一語 , 謂癇證必挾龍雷之火 , 而以滋水柔木為主 , 故用藥如此 。 其實癇證有因於胎驚者 , 有因於先天陰虛者 , 亦有因於驚痰內擾者 , 當隨所因而治之 , 初非可執一端以論也 。
鄧評 : 陰分虛者 , 六味丸固為主方 , 若由乎鬱痰 、 驚痰 , 痰火內盛者 , 地 、 萸究非所宜 。
孫評 : 古人云 : 川貝治肺經燥痰 , 既云濕熱蒸痰 , 宜用半夏 , 燥濕二字適相反 , 用藥何不分析如此 。
驚則氣亂 , 神出舍空 , 痰涎襲入 , 此心悸形呆 , 善忘不語所由來也 。 至月事不至 , 血從內並 , 用藥亦須兼及 。
茯苓 香附 沉香半夏橘紅遠志 膽星 牛膝
另驚氣丸白花蛇 、 蠍 , 蠶 、 腦 、 麝 、 辰砂 、 白附 、 麻黃 、 天麻 、 橘紅 、 南星 、 蘇子 。
詒按 : 擬加丹參 、 琥珀 、 歸須等 , 兼顧血分 , 乃與案語相合 。
鄧評 : 心火亦宜兼清 , 清其火調其氣 , 即所以行其血而通其經也 。 柳師所加亦妥 。
孫評 : 細察案意 , 由血瘀於內 , 夾痰熱上衝致病 。 柳加甚合法 , 宜宗之 。
心悸 , 初從驚恐得之 , 後來習以為常 , 經年不愈 , 手振舌糙 , 脈芤帶滑 , 不耐煩勞 。 此係心血本虛 , 痰涎襲入也 。
人參 玄參 丹參 棗仁 天冬 麥冬 菖蒲 茯苓 茯神 當歸 遠志 五味 桔梗半夏 生地 橘紅 枳殼 柏仁 炙草 竹茹
原注 : 此天王補心丹 , 合十味溫膽法也 。 心血本虧 , 補心丹主之 ; 痰涎襲入 , 十味溫膽湯主之 。
鄧評 : 手振心悸 , 每多風痰錯雜 , 鉤鉤 、 天麻 、 防風等均宜加入 。
孫評 : 肢振有風動之象 , 宜加熄風之品 , 如天麻之類 。
濕熱生痰 , 留於手足少陽之府 , 累及心包 。 心驚膽怯 , 性急善忘 , 多慮多思 , 舌苔濁膩帶黃 , 胸脘內熱 。 清化為宜 。
黃連溫膽湯 加洋參枇杷葉
原注 : 舌苔濁膩帶黃 , 加入黃連一味 , 苦燥化濕 。 再加洋參補陰 , 枇杷葉清肺 , 想是火旺之體 , 肺液必虧 , 且以救二陳之過燥也 。
鄧評 : 證見苔濁脘悶 , 方用清化極是 。 若拘乎壯水養血 , 滋補頻投 , 其病必難脫體 。
神蒙善忘 , 包絡之病為多 。 然左寸脈息上浮 , 關部獨帶弦數 , 右寸與關小而帶弦 , 白苔滿布 , 大便久溏 , 肢體無力 , 倦怠嗜臥 。 脾經之濕痰 , 被肝火所沖激 , 累及心包也 。
藿梗黨參 於朮 半夏 陳皮 香附 砂仁 木香 沉香遠志 枳殼 葛根 菖蒲 竹油
治按 : 此必兼有脹滿之候 , 故方中多香燥和脾之品 。 用葛根 、 藿梗 , 乃兼清暑濕之意 。
鄧評 : 推論病情殊透徹 。 惟此方與病源不甚中窾 , 宜以導痰湯加遠志 、 薑 、 連 、 白朮 。 竹油宜易竹茹 。
孫評 : 便溏體倦嗜臥 , 想腹中必痛 , 故用諸多香燥和脾之品 , 兼入藿梗 、 葛根者 , 清暑而並升清氣之意也 。
再診 : 痰因濕釀 , 濕自脾生 , 脾若健運 , 則無濕以生痰 , 所患善忘等證 , 自可化為烏有 。 然則健脾一法 , 在所必需矣 。
香砂六君子湯 加沙苑遠志 穀芽
原注 : 苔白便溏 , 乏力嗜臥 , 皆脾倦見證 , 故用健脾化濕法 。
鄧評 : 案語倜儻 。 所加沙苑不如益智子為切當 。
痰火門
胃為貯痰之器 , 上逆心包 , 輕則胸悶 , 重則神蒙 。
導痰湯合溫膽湯
另白金丸
詒按 ; 此治痰蒙之正法也 。 在此證尚屬輕劑 。
鄧評 : 此必痰重火輕之候 。
孫評 : 神蒙宜參入芳香宣竅之味 , 如菖蒲 、 遠志之類 。
曾經失血 , 現在內熱吐痰 , 夜來大魘 , 脈象滑數 。 陰虛挾痰所致 。
十昧溫膽湯 加麥冬 歸身
詒按 : 陰虛挾痰之證 , 用藥最難恰好 。 十味溫膽湯 , 即溫膽湯去竹茹 , 加參 、 地 、 棗仁 、 遠志 、 五味 , 治寒涎沃膽 , 膽寒肝熱 , 心悸不寐 。
鄧評 : 脈象既已滑數 , 當必痰火內盛 。 所用參 、 地 、 五味 , 恐有礙於痰火 。
孫評 : 十味溫膽之用 , 前人未嘗如此清晰 。 足見柳氏讀書曾皆細玩 。
痰飲門
積飲成囊 。
平陳湯
另丸方 : 茅朮一斤芝麻半斤棗肉丸如便血山梔
湯下
詒按 : 此病不易除根 。 煎丸兩方 , 極為熨貼 , 特未識能奏膚功否 。
鄧評 : 用茅朮佐以芝麻者 , 想因便血腸燥故耳 。
鼻血遺精 , 肺腎俱病 ; 寒熱盜汗 , 營衛並傷 。 必須大補為是 。 無如脈息細弦 , 舌苔滿布 , 二便失調 , 飲食不舒 , 脾家又有濕痰為患 , 先宜化濕健脾 , 再商補劑 。
枳砂二陳湯 加烏梅生薑
詒按 ; 方中烏梅一味 , 似不入格 。 查 《 醫通 》 載二陳湯古方 , 本有烏梅 , 取斂護胃陰之意 ; 先生用此 , 其意或在是乎 。
鄧評 : 精血與汗之不攝 , 亦痰火濕熱內擾之故 。
孫評 : 用烏梅想因盜汗之故 , 斂陰和陽較五味次一層 。
動則氣喘 , 言則亦然 , 是下虛也 , 宜其俯仰不適矣 。 至於脘中拒按 , 隱隱作疼 , 築築而跳 , 脈息中部太弦 , 必有濕熱痰濁交阻於胃 , 失下行為順之常 , 未便獨以虛治 。
川貝 陳皮 茯苓 白芍 牛膝 海蛇 荸薺
另水泛資生丸
詒按 ; 此必挾有痰飲 , 阻於中脘 , 宜從飲門用意 。
鄧評 : 病既下虛上實 , 用藥須兩不相礙 。 此方固稱平妥 , 擬再加蔞 、 連 、 桑皮可也 。 蓋脈息中部太弦 , 必挾木火為患耳 。
再診 : 俯仰自如 , 漸通之兆 。 所見言動之氣喘 , 脘腹之拒按 , 已日輕一日 , 大妙事也 。 動氣攻築 , 獨不能除 , 且兼氣墜少腹 , 臥則可安 , 此則非胃氣之能降 , 而實脾氣之不升也 。
香砂六君丸合雪羹 加神麯
另資生丸
詒按 : 立論精當明瞭 , 惟用藥尚不甚得力 。
鄧評 : 不特脾氣之不升 , 抑且木氣之鬱陷矣 .
咳喘門
年逾古稀 , 腎氣下虛 , 生痰犯肺 , 咳喘脈微 , 當與峻補 。
金水六君煎麥 、 地 、 橘 , 夏 、 苓 、 草 。 合生脈散加核桃肉
另八仙長壽丸 腎氣丸
原注 : 補命門之火以生土 , 清其生痰之原 , 則肺之咳喘自寧 。 煎方金水六君煎以治脾腎 , 生脈以養肺 , 桃肉以補命門 。 其奠安下焦之劑 , 另用丸藥常服 , 斟酌可謂盡善矣 。
鄧評 : 此陰陽兩虛之法 。
氣喘痰升 , 胸痞足冷 , 是中下陽虛 , 氣不納而水泛也 。 已進腎氣湯 , 可以通鎮之法繼之 。
旋覆代赭湯去薑 棗 合蘇子降氣湯去桂前
草薑加薤白 車前 茯苓 枳殼
治按 : 於腎氣後續進此方 , 更加旋 、 赭以鎮逆 , 薤白以通陽 , 用意極為周到 。
鄧評 : 納腎氣如沉香 、 蛤殼等 , 當可加入 。
薤白為胸中之痞 , 車 、 苓其小水必少 。
交冬咳嗽 , 素慣者也 。 今春未罷 , 延及夏間 。 當春已見跗腫 , 入夏更增腹滿 , 口燥舌剝 , 火升氣逆 , 右脈濡數 , 左脈浮弦 。 風邪濕熱由上而及下 , 由下而及中 , 即經所云 : 久咳不已 , 三焦受之 , 三焦咳狀 , 咳而腹滿是也 。 際此天之熱氣下行 , 小便更短 , 足部尚冷 , 其中宮本有痞象 , 亦從而和之為患 , 用藥大為棘手 。 姑擬質重開下法 , 佐以和胃泄肝之品 。
豬苓 雞金 白朮 石膏 寒水石 雪羹 肉桂 枇杷葉
原注 : 風邪歸併於肺 , 肺氣素虛者 , 由肺而陷入於脾 , 尚是一線 ; 加以口燥舌剝 , 陰虛有火之體 , 更屬難治 。 用河問甘露之意 , 質重開下 , 方則極妙 , 未識效否 ?
詒按 : 病情紛錯 , 實難著手 , 以桂苓法增減出之 , 已屬苦心經營 。 特於痞滿一層 , 尚恐與兩石有礙 , 方中茯苓 、 滑石 , 似不可少 。
鄧評 ; 交冬必咳 , 腎氣自虧 。 況以跗腫起見 . 其脾腎之虛尤必相關 。 今用二石治痰火之標 , 恐適以妨脾腎之本 , 特此本為不治之症 。
孫評 : 陰虛火旺 , 宜用成寒 , 若二石直清實火 , 反傷其陰矣 。
寒熱後咳嗽痰濃 , 頭疼口渴 , 舌紅脈數 , 大便溏泄 。 冬溫之邪鬱於肺分 , 而從燥化 , 當泄之清之 。
葳蕤湯葳蕤 , 石膏 、 青木香 、 薇 、 麻 、 芎 , 葛 、 羌 、 草 、 杏 。
原注 : 此冬溫咳嗽也 。 麻杏開泄外罩之涼風 , 蕪活 、 葛根佐之 ; 石膏清內伏之溫熱 , 白薇 、 玉竹佐之 。 冬溫必頭痛便泄 , 青木香治便泄之藥也 。 病比傷寒多一溫字 , 方比麻黃去桂枝一味 , 加入石膏以治熱 , 有因方成矽遇圓為壁之妙 。
詒按 : 此病既見痰濃口渴 . 則已有邪鬱化熱之徵 。 方中羌 、 防 、 葛根 , 似宜酌用 。
鄧評 : 咳嗽起於寒熱之後 , 當是餘邪留戀 , 殆不必方劑如此之重 。
葛根一味 , 怕其性升助咳 , 原注辨寒溫二字 , 殊屬界限清楚 。
孫評 : 冬溫已經化熱 , 較化燥略減一層 , 何以用諸多燥品 ? 古人於溫病未能分清界限 , 治法均是如此 。 今則大不然矣 。 且便泄為熱之去路 , 何得用木香止之 ; 青木香與木香 , 二種用法不同 。
寒必傷營 , 亦必化熱 , 咳嗽不止 , 嘔吐紫血 , 咽中乾痛 , 苔白邊青 , 脈緊而數 , 近更咳甚則嘔 , 氣息短促 。 肺胃兩經皆失其清降也 。 郁咳成勞 , 最為可怕 。
荊芥 杏仁 紫菀 桑皮 地骨皮 蘇子 麥冬 金沸草 玉竹
鄧評 : 旋覆花湯加蘆根 、 枇杷葉 , 名瘀熱湯 , 係先生所著 。 此病當有瘀熱內阻 . 今反舍而不用何哉 ?
孫評 : 舌青脈緊 , 病情甚惡 。 用藥平淡 , 大不可法 。
再診 : 白苔已薄 , 舌邊仍青 , 痰出雖稀 , 咳逆未止 。 觀其喘急嘔逆 , 多見於咳甚之時 。 正所謂肺咳之狀 , 咳而喘 ; 胃咳之狀 , 咳而嘔也 。
桑皮 骨皮知母 川貝 淡芩 浮石桔梗 甘草紫菀 麥冬蘆根萊菔汁
原注 : 風寒之邪 , 郁於肺胃 , 久而化火 , 遂至見血 , 先用金沸草散 、 瀉自散 , 以搜剔其邪 。 第二案即加入蘆根 、 知母 , 清營中之熱 。 用法轉換 , 層次碧清 。
詒按 : 此證先曾吐瘀 , 加以舌邊色青 , 似有瘀血鬱阻 。 方案中何以並不理會及此 !
鄧評 : 舌邊之青為寒傷血瘀起見 , 雖則經久化熱 , 而其本氣究屬寒邪 , 故其苔色亦自 。 前方有疏邪之力 , 故自苔已薄 , 無導瘀之功 , 故舌邊仍青 。
孫評 : 舌苔青紫 , 都係寒證 , 從無熱鬱之說 。 此而瘀血內阻 , 而見青苔 , 另是一格 , 惟瘀阻者紫舌最多 。
傷風不醒 , 咳嗽嘔惡 , 所見之痰 , 或薄或濃 , 或帶血色 。 左關脈獨見浮弦且數 , 小有寒熱 , 此損徵之根也 。 千金法治之 。
蘇葉 黨參 川連 烏梅 橘紅 川貝 柴胡 杏仁桑皮地骨皮
原注 : 此用柴前連梅煎意 , 千金法也 。 咳嗽由來十八般 , 只因邪氣入於肝 , 即是此方之歌訣 。 此方效 , 轉方加竹茹一味 。
詒按 : 弦數獨見於左關 , 故知其病專在肝 。
鄧評 : 苟無寒熱見證 , 柴胡便難輕用 , 恐其肝陽太旺也 。
孫評 : 邪未清者 , 不可用收斂之品 。 雖與疏散並用 , 病癒必有留邪為害生變矣 。
咳嗽吐出青黃之痰 , 項強惡風音爍 , 寒熱分爭 , 是名勞風 。 服秦艽鱉甲而更甚者 , 當進一層治之 。
柴前連梅煎柴胡 , 前胡 、 黃連 、 烏梅 、 薤白 、 豬膽汁 、 童便 、 豬脊髓 。
附 秦艽鱉甲煎秦艽 、 鱉甲 、 地骨皮 、 柴胡 、 青蒿 、 歸身 . 知母 、 烏梅 。
鄧評 : 進秦艽鱉甲而更甚 , 易是方而見效 , 同有柴 、 梅二味 . 其效驗必在前胡能疏風痰 , 黃連能泄木火也 。
再診 : 進前方咳嗽大減 , 所出之痰 , 仍見青黃之色 , 身熱雖輕 , 咽中苦痛 , 脈形弦細數 。 風邪未盡 , 中下兩虛 , 制小前方之外 , 參入豬膚法 , 一治身熱 , 一治咽痛 。
柴前連梅煎合豬膚湯 加黨參 花粉
原注 : 此方治傷風不醒成勞 , 比秦艽鱉甲又進一層 。 其見證每以咳吐黃綠青痰為據 。
鄧按 : 一治身熱 , 指柴胡 、 連 、 梅說 , 足見治此方之要旨 , 不僅在咳吐青黃痰也 。 今身熱雖輕 , 反加咽中苦痛 , 大都陰氣內竭 , 恐歸不治 。
孫評 : 熱雖輕而咽痛 , 邪因斂而入肺 , 變證起矣 。 先生用此方想曾有損症 , 近者曾效過 , 遂一概用之 , 誤事不小 。
咳嗽 , 時盛時衰 , 粉紅痰後變為青黃 , 勞風之根也 。
柴胡 前胡 烏梅 川連 薤白 童便 豬膽汁豬脊筋
詒按 : 童便易秋石甚妙 。
再診 : 進勞風法 , 咳嗽大減 , 紅痰亦無 。 但痰色尚帶青黃 , 左關脈息弦硬不和 , 肝膽留邪容易犯肺胃俞也 。 毋忽 。
麥冬 沙參 淡芩 炙草 白芍 川貝 青黛 廣皮
原注 ; 此方極玲瓏 , 先生用之每靈 。 大約風喜傷肝 , 風鬱於肝 , 久而不出 , 必有青黃之痰 , 所謂勞風是也 。
詒按 : 先生案中治勞風一證 , 必用柴前連梅煎 , 自云法本千金 , 用之神效 。 查 《 千金方 》 所載勞風治法 , 及所敘病原 , 與此不同 , 即所用之柴前連梅煎 , 僅見於吳鶴皋 《 醫方考 》,《 千金方 》 中並無此方 , 先生偶誤記耳 。
鄧評 : 前方斂陰疏邪 , 此方清金制木 , 自屬兩途 , 想必有肝陽不和之意 , 怕難任柴胡之升也 。
右脈弦滑而數 , 滑為痰 ; 弦為風 , 風鬱為熱 , 熱鬱為痰 , 阻之於肺 , 清肅不行 , 咳嗽自作 。
金沸草 前胡 半夏 荊芥 甘草 赤苓 川芎 枳殼 紫菀 杏仁 桑白皮 萎皮 竹瀝
原注 : 方中芎 、 枳二味 , 是升降法也 。 必有一團寒風化熱 , 鬱閉於肺 , 用芎之升 , 枳之降 , 以挑松其火 ; 若火重者不可用 , 有陰火者更不可用 , 恐火升則血易動耳 。
詒按 : 此金沸草散去麻 、 芍 , 加芎 、 枳 , 以擾動之 , 菀 、 杏以宣洩之 , 桑 、 萎以清降之 。 細玩其加減 , 可識其心思之細密 , 用意之周到矣 。 案語亦簡煉老潔 。
鄧評 : 川芎辛竄升散 , 非有風寒者不宜 , 蓋此病由於寒鬱化熱 , 敬用之耳 。
孫評 : 風熱痰三者 , 一線串成 , 見解獨具 。
川芎之宜用與慎用 , 明白曉暢矣 。
晨起咳嗽 , 勞倦傷脾 , 積濕生痰所致 。 久而不已 , 氣喘畏風 , 金水因此而虛 , 補中寓化 , 一定章程 。 現在身熱口乾苔白 , 脈息細弦而緊 ; 緊則為寒 , 寒風新感 。 必須先治新邪 , 權以疏化法 。
香蘇飲合二陳加枳殼桔梗杏仁 通草
又接服方 :
麥門冬湯合二陳 加旋覆 冬朮 牛膝
詒按 : 此即六君加麥冬 、 旋覆 、 牛膝也 , 恰台脾虛有濕痍 , 而傷及金水者之治 。
鄧評 : 久咳氣喘 , 金水自虛 。 方用香蘇飲 、 桔梗 , 究恐太升散 。
孫評 : 先後層次 , 亦是一定章程 。 新邪清 , 然後補虛 。
《 內經 》 云 : 秋傷於濕 , 冬生咳嗽 。 喻氏改作秋傷於燥 , 冬生咳嗽 。 豈知初秋之濕 , 本從夏令而來 , 原為正氣 , 若論其燥 , 則在中秋以後 , 其氣亦為正令 , 二者相因 , 理所固然 , 勢所必至 。 仲景早已立方 , 獨被飛疇看破 , 今人之用功不如古人遠矣 。
麥冬 半夏 甘草 玉竹 紫菀 瀉白散
原注 : 此麥門冬湯也 。 先生以肺燥胃濕四字提之 , 故此案以燥濕二字為言 。
鄧評 : 此方治秋燥咳嗽 , 較喻氏清燥救肺湯為平善 。
孫評 : 讀書不用格致功夫者 , 必非善讀書者也 。
去冬咳嗽 , 今春寒熱 , 至秋令而咳嗽或輕或重 。 惟喉癢則一 。 所謂火逆上氣 , 咽喉不利 , 此等證是也 。 最易成勞 , 未可以脈未促 , 氣未喘為足恃 。
麥門冬湯合瀉白散加橘紅茯苓甘草玉竹
鄧評 : 寒熱喉癢 , 當有風邪鬱於肺絡 , 鬱熱傷陰 , 陰虛成勞 , 於方中尚可參疏邪之品 。
再診 : 內熱已除 , 咳嗽亦減 。 氣火之逆上者 , 漸有下降之意 。 靜養為佳 。
前方加枇杷葉
原注 : 此病必有舌苔 , 而不夜咳 , 所以與四陰煎證有異 。
鄧評 : 加入枇杷葉 , 亦為清澈肺邪之用乎 。
肺經咳嗽 , 咳則喘息有音 , 甚則吐血 ; 血已止 , 咳未除 , 右寸脈息浮弦 , 弦者痰飲也 。 良以飲食入胃 , 遊溢精氣 , 上輸於脾 , 脾氣散精 , 上歸於肺 ; 而肺氣虛者 , 不能通調水道 , 下輸膀胱 , 聚液為痰 , 積濕為飲 , 一俟誦讀煩勞 , 咳而且嗽 , 自然作矣 。 補肺健脾 , 以絕生痰之源 , 以清貯痰之器 。
麥門冬湯合異功散 加薏仁百合
原注 : 此曲曲寫出痰飲之所由來 。 用二陳以化痰 , 佐以薏米 ; 用麥冬以養肺 , 佐以百合 ; 用白朮以健脾 , 住以黨參 。 味味切當熨貼 , 看似尋常 , 實是功夫純熟之候 。
詒按 : 以上數案 , 均是麥門冬湯證 , 乃燥濕互用之法 。
鄧評 : 此病必有木火乘於肺絡 , 故一經誦讀勞頓 , 則火自升動 , 痰隨火逆 , 宜乎其咳而且嗽也 。 方內尚須參桑皮 、 蛤 、 黛之類 , 並降痰火 。
孫評 : 聚液為痰二句 , 見透之言 。
附錄 : 咳嗽證治括要
咳者 , 和諧聲也 , 其音開口而出 , 仿佛亥字之音 , 故有聲無痰為咳 。 嗽則如水之灌漱 , 然有物在喉 , 漾漾欲出 , 故從口從敕 , 後人遂以有痰為嗽 。 然則咳嗽之病 , 胡從生也 ? 日 : 病有萬變 , 要不出內傷外感兩端 , 請先明外感 。 外感者 , 風寒暑濕燥火六者盡之 。 論其常 , 則各主一時為病 ; 論其變 , 則四時皆可以受六淫之邪 。 今則即風寒論 。 感風者 , 鼻塞身重 , 惡風清涕 , 此證也 ; 左脈浮弦 , 此脈也 。 感寒者 , 惡寒體痛 , 發熱脈緊 , 此寒之證與脈也 。 而風之中 , 又有辨 。 春則為溫風 , 肝木用事 ; 受風者 , 必傷肝 , 而又有中血中氣之別 ; 風傷衛 , 則參蘇飲 ; 風傷營 , 則芎蘇飲 。 夏則為熱風 , 傷心包 , 而亦有涼熱之別 ; 涼風香薷飲 , 熱風雞蘇散 。 秋為涼風 , 傷肺 , 敗毒散 、 金沸草散 。 冬為寒風 , 傷膀胱 , 桂枝厚朴杏仁湯 、 麻黃湯 。 儻冬時天熱而感寒風 , 則當用葳蕤湯 、 陽旦湯 , 此冬溫之邪也 。 惟秋分以後少暑濕 , 春夏無燥氣 。 他如先傷風而後傷熱 , 為熱包寒 , 葳蕤湯 ; 肺素熱而感寒風 , 為寒包熱 , 金沸草散 。 一嗽而痰出稠黏者 , 脾濕勝 , 二陳之類 。 連嗽無痰者 , 肺燥甚 , 清燥救肺湯 。 此皆外感咳也 。 言風一端 , 而六氣可類推矣 。 若夫內傷 , 大法惟痰飲 、 津傷兩種 。 痰飲多陽虛 , 津傷多陰虛 。 其陽虛痰飲尚淺者 , 六安 、 二陳之類 ; 有火者 , 溫膽湯 ; 夾陰虛者 , 金水六君煎 ; 陽虛甚 , 兼夾痰火不可攻者 , 玉竹飲子成降法 ; 喘者 , 降氣湯 、 貞元飲 , 此陽虛痰飲一端也 。 他如陰虛者 , 陰火易於上升 , 胃氣不清者 , 麥門冬湯 ; 曾見血者 , 四陰煎 ; 痰多而濃 , 無胃氣者 , 六君子湯 ; 痰少而嗌乾 , 胃氣未絕者 , 六味丸 、 都氣丸 、 八仙長壽丸 。 此粗舉內傷之一端也 。 此外又有勞風一門 , 咳吐濁涕青黃之痰 , 由勞碌傷風 , 戀而不化 , 最為難治 。 淺者 , 秦艽鱉甲 , 表虛汗多者 , 黃耆鱉甲 ; 深則柴前連梅煎 , 千金法也 。 此皆勞風之治也 。 至於芎枳二味 , 以治寒鬱化火之咳 ; 合二母以瀉肺之母 ; 瀉白散 , 以清泄肺臟 ; 四物桔梗湯 , 以引清血分 , 皆在所常用也 。 似此某證某方 , 條分縷析 , 須平日有格致功夫 。 試觀先生臨證之方 , 似乎夾雜 , 合之病人之證 , 則無一味可以增減 。 先生嘗曰 : 吾門之病 , 如時文 , 割截隔章隔節之題 , 他人無處下手 , 左支右拙 。 余能以心思靈空 , 貫串合湊一方 , 令病安穩 。 此無他 , 外感多與內傷同 , 病內傷 , 每因外感而發 , 更遇雜藥亂投之醫 , 治絲而棼 , 愈難就緒 。 治此者 , 不能不兼采眾方 , 就中另出一方 , 其立方之意 , 在案中宣露明白 。 噫 ! 執此意以尋先生之門徑 , 思過半矣 。
鄧評 : 若葉氏論風溫由口鼻入而肺胃受邪者 , 則又宜銀翹 、 桑菊之類矣 。
寒都火邪 , 亦能令人乾咳 , 便宜辛散帶潤 , 如甘 、 桔 、 蜜炙薑 、 橘之類 。 秦艽鱉甲與黃耆鱉甲 , 總須有骨蒸寒熱者乃合 。 治寒鬱化火之類而將成肺痿者 , 莫若葛氏保和湯為最妙 。
孫評 : 治雜症根本透徹 。
失血門
飲食入胃 , 遊溢精氣 , 上輸於脾 , 脾氣散精 , 上歸於肺 , 通調水道 , 下輸膀胱 , 水精四布 , 五經並行 , 合於四時五臟 , 陰陽揆度 , 以為常也 。 此乃飲歸於肺 , 失其通調之用 , 飲食之飲 , 變而為痰飲之飲 。 痰飲之貯於肺也 , 已非一日 。 今當火令 , 又值天符相火加臨 , 兩火相爍 , 金病更甚於前 。 然則痰之或帶血 , 或兼臭 , 鼻之或乾無涕 , 口之或苦且燥 , 小水之不多 , 大便之血沫 , 何一非痰火為患乎 。
旋覆花 桑皮 川貝 橘紅 浮石 炙草 沙參 茯苓 麥冬 竹葉 絲瓜絡
詒按 : 此證乃素有濁痰鬱熱 , 壅結薰蒸於內 , 再受時令火邪 , 熏灼肺胃所致 。 如此立論 , 似亦直捷了當 。 何必用飲食入胃 , 及天符相火 , 如許大議論耶 。 可參用葦莖湯 。
鄧評 ; 是病看題尚清 , 而用藥未有把握 , 故不能如劈竹而下矣 。
再診 。 接閱手書 , 知咳血 、 夢遺 、 畏火三者 , 更甚於前 。 因思天符之火行於夏時 , 可謂火之淫矣 。 即使肺金無病者 , 亦必暗受其傷 , 而況痰火久踞 , 肺金久傷 , 再受此外來之火 , 而欲其清肅下降也 , 難矣 。 肺不下降 , 則不能生腎水 , 腎水不生 , 則相火上炎 , 此咳逆夢遺之所由來也 。 至於畏火一條 ,《 內經 》 載在陽明脈解篇中 , 是肝火乘胃之故 。 法宜瀉肝清火 , 不但咳血 、 夢遺 、 畏火等證之急者 , 可以速平 , 而且所患二便不通 , 亦可從此而愈 。 懸而擬之 , 未識效否 。
鮮生地 蛤殼 青黛 桑皮 龍膽草 川貝 地骨皮 黑梔 竹葉 大黃鹽水炒
鄧評 : 咳逆夢遺 , 由相火之上淫下迫 , 非連 、 柏 、 知母等不足以瀉之 , 豈是生地之甘寒 , 大黃之攻導所宜 。
三診 : 陽明中土 , 萬物所歸 , 現在盯經濕熱之邪 , 大半歸於陽明 , 以著順乘之意 , 而逆克於肺者 , 猶未盡平 。 所以睡醒之餘 , 每吐青黃綠痰 , 或帶血點 , 其色非紫即紅 , 右脅隱隱作痛 , 脈形滑數 , 獨見肺胃兩部 。 宜從此立方 。
小生地桑皮 羚羊角 阿膠 冬瓜子 薏米 蛤殼 川貝 杏仁 忍冬藤 青黛 功勞露 蘆根 絲瓜絡
原注 。 肝經久病 , 克於土者為順乘 , 犯於肺者為逆克 。
詒按 : 前方實做 , 不若此方之空靈活潑也 。
鄧評 : 病由相火內亢 , 更多痰濕夾雜 , 用生地以助痰 , 則火反受遏 , 竄於絡脈故脅痛 。
四診 : 痰即有形之火 , 火即無形之痰 。 痰色漸和 , 血點漸少 , 知痰火暗消 , 大可望其病癒 。 不料悲傷於內 , 暑加於外 , 內外交迫 , 肺金又傷 , 傷則未盡之痰火 , 攻逆經絡 , 右偏隱隱作疼 , 旁及左脅 , 上及子肩 , 似乎病勢有加無已 。 細思此病 , 暑從外來 , 悲自內生 , 七情外感 , 萃於一身 , 不得不用分頭而治之法 , 庶一舉而兩得焉 。
桑皮 骨皮 知母 川貝 阿膠 枳殼 金針菜 薑黃 綠豆衣 藕汁 佛手
原注 : 痰帶血點 , 鼻乾口燥 , 小水不多 , 大便血沫 , 總屬痰火為患 。 第一方用清金化痰不效 。 第二方案加咳血夢遺畏火三證 , 歸於肝火 , 一派清肝 , 略加養胃 。 第三方從肺胃立方 , 略佐清肝之意 。 第四方全以輕淡之筆 , 消暑化痰 。
詒按 : 統觀前後四案 , 議病用藥 , 均能層層熨貼 , 面面周到 , 於此道中自屬老手 。 惟所長者 , 在乎周到穩實 : 而所短者 , 在乎空靈活潑 , 此則囿乎天分 , 非人力所能勉強矣 。 第一方就病敷衍 , 毫無思路 。 第二方清泄肝火 , 力量頗大 。 第三 、 四方則用藥空靈不滯 , 是深得香岩師心法者 。
鄧評 : 至此須責重開痰通絡 , 方內擬去阿膠 , 加旋覆花 、 橘絡 , 則庶乎近矣 。
孫評 : 統閱四案 , 肝火夾痰 , 橫逆於絡 , 肺受火荊 , 木鬱不達 , 是其病根 。 所擬四方 , 柳氏謂其得葉氏心傳者 , 適相背謬 , 姑從葉案備錄一方 , 待政博雅 :
金石斛 、 粉丹皮 、 杜蘇子 、 蛤黛散 、 鉤鉤 、 生薏仁 、 苦杏仁 、 生白芍 、 枇杷葉 、 旋覆花 、 藕汁 、 冬瓜子 。
咳嗽而見臭痰絡血 , 或夜不得眠 , 或臥難著枕 , 大便乾結 , 白苔滿布 , 時輕時重 , 已病半年有餘 。 所謂熱在上焦者 , 因咳為肺痿是也 。 左寸脈數而小 , 正合脈數虛者為肺痿之訓 。 而右關一部不惟數疾 , 而且獨大獨弦獨滑 , 陽明胃經必有濕生痰 , 痰生熱 , 薰蒸於肺 , 母病及子 , 不獨肺金自病 , 此所進之藥 , 所以始效而總不效也 。 夫肺病屬虛 , 胃病屬實 。 一身而兼此虛實兩途之病 , 苟非按部就班 , 循循調治 , 必無向愈之期 。
紫菀一錢 麥冬二錢 桑皮錢半 地骨皮錢半 阿膠一錢 薏仁五錢 忍冬藤一兩 川貝錢半 蛤殼一兩 橘紅一錢 茯苓三餞 炙草三分
詒按 : 論病選藥 , 俱極精到 。 此方亦從葦莖湯套出 , 可加蘆根 。
鄧評 : 凡咳嗽 , 脈之弦滑見於右關者 , 必多痰濕濁邪壅聚於胃 , 熱被濕遏 , 濕為熱蒸 。 閱案中議論 , 亦極清正 。 惟方內膠 、 麥 、 地骨 , 似太遏邪 ; 欲清胃熱 , 不如易蘆根 、 知母為善 。
孫評 : 右關大弦數之胃脈 , 熱遏於中 , 不得肅化 。 阿膠 、 生地滋陰補血 , 熱得補而愈壅 , 宜去 。 當從柳氏用葦莖湯加肅清之味 。
再診 : 諸恙向安 , 右脈亦緩 。 藥能應手 , 何其速也 。 再守之 , 觀其動靜 。
前方加水飛青黛三分
鄧評 : 因寒遏而患其薰蒸之勢 , 故藥之應手甚速 , 然而病終不愈 。
三診 : 右關之大脈已除 , 弦滑未化 , 數之一字 , 與寸相同 , 濕熱痰三者 , 尚有薰蒸之意 , 肺必難於自振 。
前方加大生地蛤粉炒三錢 沙參三錢 蜜陳皮一錢
鄧評 : 右關仍見弦滑 , 是鬱熱又復薰蒸矣 。
再加生地 , 愈覺背謬 。
四診 : 迭進張氏法 , 肺金薰蒸 , 日輕一日 , 金性漸剛 , 頗為佳兆 。 然須振作 , 以著本來之清肅乃可 。
前方去薏米 加麻仁
五診 : 夜來之咳嗽 , 尚未了了 。 必得肺胃漸通乃愈 。
前方去蛤殼 茯苓 加川斛 百合
鄧評 : 夜來之咳 , 每由於厥陰肝火內動 , 是其肺胃之火有以乘之乎 。 蛤殼正宜參用 , 今何反去之 。
六診 : 肺虛則易招風 , 偶然咳嗽加劇 , 而今愈矣 。 脈數右寸空大 , 陰氣必虛 。 自當養陰為主 ; 然陽明胃經 , 濕熱薰蒸之氣 , 不能不兼理之 。
前方去百合 加知母
七診 : 右脈小中帶數 , 肺陰不足 , 肺熱有餘 ; 其所以致此者 , 仍由胃中之濕熱薰蒸也 。
前方加絲瓜絡冬瓜仁葦莖
八診 : 肺屬金 , 金之母土也 ; 胃土濕熱未清 , 上焦肺部焉得不受其薰蒸 , 所謂母病及子也 。 肺用在右 , 右胸當咳作疼 。 未便徒補 , 必使其清肅乃可 。 前方加薏仁杏仁 九診 : 來示已悉 。 因思動則生火 , 火刑於金則咳逆 , 火入於營則吐血 。 此十七日以後之病 , 失於清化 , 以致毛竅又開 , 風邪又感 , 咳嗽大作 , 欲嘔清痰 , 血絡重傷也 。 事難逆料 , 信然 , 懸擬以復 。
桑皮 地骨皮杏仁 甘草 淡芩 茅根 知母 川貝 葦莖 忍冬藤
兩劑後去淡芩 加麥冬沙參 生地
又丸方 ;
大生地白芍丹皮澤瀉沙參茯苓山藥 麥冬 阿膠用忍冬藤十斤煮膏蜜丸
原注 : 此病道理 , 盡具於第一案中 。 先生平日所言 , 起手立定根腳 , 以下遂如破竹 。 大約此病 , 拈定胃火薰蒸四字 , 方中得力尤在忍冬藤一味 。
鄧評 : 不待咳止而遂立丸方 , 想緣診次太多 , 聊以應酬世故耳 。
宿積黑血 , 從吐而出 。 胸之痞塞少和 , 肺之咳嗽略減 , 是瘀血也 。 從上出者為逆 , 究非善狀 。
瘀熱湯旋 、 降 、 蔥 、 葦 、 枇葉 。 參三七磨沖
詒按 : 可加酒炙大黃炭數分 , 研末沖服 , 以導血下行 。
鄧評 : 立方簡潔老當 , 蓋病歸一路 , 用藥亦宜精專耳 。
再診 : 所瘀之血 , 從下而行 , 尚屬順證 。 因勢導之 , 原是一定章程 。
當歸 丹參 桃仁 靈脂 蒲黃茯神 遠志
詒按 : 仍宜加牛膝 、 三七等導下之品 。
鄧評 : 因何前方一味不用 ? 是復診時未帶原方乎 !
昨日所溢之血 , 盈盆成塊而來 , 無怪乎其厥矣 。 幸得厥而即醒 , 夜半得寐 , 其氣稍平 。 今日仍然上吐 , 脈來芤數 , 火升顴紅 , 咳逆時作 , 大便不爽而黑 。 陽明胃腑必有伏熱 。 防其再冒再厥 。
犀角地黃湯 加三七 牡蠣 龜板 枇杷露
詒按 : 此與下條皆木火亢盛 , 陰血沸騰之證 。
鄧評 : 此為陽明有蓄血伏熱 , 盈盆成塊而吐者立法 。
久嗽失血 , 鮮而且多 , 脈數左弦 , 苔黃心嘈 , 金受火刑 , 木寡於畏 , 以致陽絡被傷也 , 防冒 。
犀角地黃湯加二母側柏葉
另歸脾丸
原注 : 吳鶴皋日 : 心 、 火也 , 肺 、 金也 , 火為金之畏 , 心移熱於肺乃咳嗽 , 甚則吐血 、 面赤 , 名日賊邪 。 是方也 , 犀角能解心熱 , 生地能涼心血 , 丹皮 、 芍藥性寒而酸 , 寒則勝熱 , 酸則入肝 。 用之者 , 以木能生火 , 故使二物入肝而瀉肝 , 此拔本塞源之治 。
鄧評 ; 此必陰虛成勞 , 為難治之症 , 或可以瓊玉膏繼之 。 至於另用歸脾丸 , 則失之遠矣 。
孫評 : 凡血症之急者 , 總宜導之下達乃順 。 古所云天下無倒行之水 , 人身無倒上之血 , 由乎氣導之使下者 , 即是順氣也 。
陽絡頻傷 , 胸前窒塞 , 咳逆不爽 , 舌紅苔黃 , 脈形弦數 。 此係瘀血內阻 , 鬱而為熱 , 肺胃受傷 , 極易成損 , 慎之 。
旋覆 猩降 蔥管 蘆根 枇杷葉 忍冬藤 蘇子 桑皮 川貝 知母 廣鬱金 參三七 竹油 地骨皮
原注 : 前五味名瘀熱湯 , 是先生自製之方 。 治瘀血內阻 , 化火刑金而咳 , 不去其瘀 , 病終不愈 , 此為先生獨得之秘 。
詒按 : 合二母瀉白以清肺 , 佐蘇 、 鬱 、 三七以通痹 , 立方周到之至 。
鄧評 : 脈弦數而苔黃 , 當有風熱鬱戀 。 所用方藥 , 亦非背謬 。
脘脅痞結作痛 , 形寒如瘧 , 苔濁不納 , 渴欲熱飲 , 神情憊乏 。 此血絡凝泣 , 濕邪附之欲化熱 , 而未能透出也 。
瘀熱湯 加香附 川連 歸須 青皮 白芍 橘絡
鄧評 : 病偏於痰濕閉遏 , 何不加薤白 、 芥子以辛通陽氣 。 或曾患吐血 , 故知其血絡凝泣 ; 但既已形寒如瘧 , 蘆根似非所宜 。
瘀血先阻於中 , 一經補味 , 胸中遂痞 , 紫黑之血從此而來 。
瘀熱湯加鬱金汁
原注 : 此方大效 。
詒按 : 再加三七磨沖更妙 。
鄧評 : 確係瘀血 , 並無別邪夾雜 , 宜其效若桴鼓也 。
孫評 : 所云不去其瘀 , 病終不愈 。 若誤補之 , 變生不測矣 。 此段柳批 , 用藥切實可法 , 學者宜熟玩而記之 。
虛損門
痧子之後 , 咳嗽四月 , 頸旁鬁串 , 咳甚則嘔 , 納少形瘦 , 膚熱脈細 。 想是餘邪內戀 , 陰分大虛 , 欲成損證也 。
四物湯 加香附 川貝 玄參 牡蠣 麥冬 蘇子一本作蘇葉
詒按 : 方中玄參 、 牡蠣 , 為項鬁而設 , 無此證者可減也 。
鄧評 : 咳甚則嘔 , 內必多痰 。 方中之地 , 似宜酌用 。
孫評 : 咳而膚熱脈細 , 餘邪內戀 , 熱未清也 , 芎 、 歸不宜 。 況痧後久咳 , 明明是餘熱留戀 , 入肺傷陰所致 。
溫邪發痧之後 , 咳嗽失血 , 血止而咳嗽不減 , 所吐之痰 , 或黃或白 , 或稠或稀 , 舌質深紅 , 其苔滿白 , 喉癢嗌乾 , 脈弦帶數 , 漸作痧勞之象 。
四物湯 加紫蘇 桑皮 骨皮 川貝 知母 前胡 淡芩
原注 : 此痧後餘邪 , 留戀營分 , 而成咳也 。 先生嘗云 : 余自製兩方 , 一為瘀熱湯 , 一為此湯 , 尚未立名 , 以治痧後咳嗽極效 。 蓋四物是血分引經之藥 , 將溫散化痰之品 , 納入其中 , 引入營血中散邪清熱 , 每用必靈 。 此可悟用四物之法 。
鄧評 : 據此苔脈 , 邪鬱尚重 , 還當著意疏邪 。
孫評 : 熱戀於營 , 已見咳血 , 則陰被劫而熱內鬱 , 當清熱安營為治 。 若以芎 、 桂辛溫上升 , 熱愈甚而血益溢 。 今原注云每用必靈者 , 恐無是理 。 抑係夾冒寒邪 , 或得見效 , 是必先生之誤認也 。 方中蘇葉亦太溫散 , 細考葉氏 《 溫熱論 》 自知 。
必嗽輕不失血者宜之 。 若嗽重失血有火 , 內服芎 、 桂 , 辛溫不宜 。
咳嗽五月有餘 , 黃昏為甚 , 肌肉暗削 , 肢體無力 , 容易傷風 , 或頭脹 , 或溺黃 。 總由陰分下虛 , 浮火夾痰上擾所致 。
四物桔梗湯四物加桔柏 加桑皮地骨皮川貝 知母 甘草 青黛 蛤殼 枇杷葉
原注 : 此方之眼 , 在咳嗽黃昏為甚 。 畢竟風邪陷入陰分為劇 , 余目睹效者甚多 。
詒按 : 此四物合瀉白 , 加二母 、 蛤 、 黛法也 。
鄧評 : 頭脹一症 , 亦由風陽上浮所致 , 石決明或可參用 。
孫評 : 傷風頭脹 , 夾冒風寒 , 此方頗妙 。
金能克木 , 木火太旺 , 反侮肺金 , 金藏尚受木克 , 則其吸取腎水 , 疏泄腎精 , 更屬易易 。 此夢遺咳嗽之所由作也 。
天冬生地黨參黃柏 甘草砂仁 白芍 龍膽草
原注 : 此三才封髓丹加白芍 、 龍膽也 。 其人面必黑瘦 , 有一團陰火熾甚 , 克肺傷腎 , 用之極效 。
詒按 : 此方以清泄肝火為主 , 竟不兼用肺藥 , 所謂治病必求其本也 。
鄧評 : 論病透徹 , 用藥切當 。
孫評 : 病分上下 , 而以肝火聯絡之 。 心思尖巧 , 又屬至情至理 。
古人於清陰火一門 , 每云知 、 柏苦寒傷脾敗胃 , 多去而不用 , 況可加以膽草乎 。
子後咳嗽 , 天明而緩 , 脈形弦數 , 聲音不揚 , 肝膽之火未清 , 金受其刑 , 水必暗虧也 。
補肺阿膠湯合四陰煎瀉白散 加川貝 青黛 海浮石 橘紅 竹茹
詒按 : 此與前案 , 均屬木火刑金之證 。 前方治肝而絕不及肺 , 想因咳勢不甚 , 而下注遺泄之證卻急 , 故用藥如彼 。 此證則咳甚音低 , 肺金受損已深 , 故於清火之中 , 偏重補肺 。 觀乎此 , 而臨證用藥之權衡可識矣 。
鄧評 : 子後咳嗽 , 的係肝膽之火 , 亦診脈之關鍵處 。
此症似可偏治其肝 , 舍去補肺湯 , 增入蛤殼 。 蓋欲保肺金 , 莫若沙參 、 玉竹 、 紫菀 、 旋覆之類 。
咳嗽失血 , 音爍咽乾 , 近來小有寒熱 , 頭痛喉疼 ; 脈浮促而數 。 肺陰久傷 , 又兼燥氣加臨 。 補肺之中 , 當參以辛散 。
補肺阿膠湯加桑葉 枇杷葉
鄧評 : 知其兼受燥氣外邪 , 金在頭痛得之 。
孫評 : 燥邪當用辛涼清之 , 辛散不宜 。 且補肺阿膠是補中兼疏 , 甘寒帶辛 , 非辛散之法 。
再診 : 頭痛咽疼已止 , 寒熱亦輕 , 新受之燥邪漸得清散 。 無如金水兩虛 , 失血久嗽 , 音爍嗌乾等證 , 仍如損象 。 即使靜養 , 猶恐不及 。
四陰煎合瀉白散 加川貝 杏仁 阿膠 茯苓 石決明
原注 : 此病肺臟已損 , 再受燥邪 , 小有寒熱 , 頭痛咽疼 , 是其的據 。 先用補肺阿膠湯 , 以其中有牛蒡 、 杏仁 , 加桑葉 、 枇杷葉 , 去其燥邪外證 , 後用四陰煎加味 , 以圖其本 。
鄧評 : 此久嗽音爍 , 亦得無客邪留於肺絡否 。
陽絡頻傷之後 , 咳嗽痰濃 , 內熱嗌乾 , 脈芤數 , 左關獨弦 。 此肝火刑金 , 金氣不清之候 , 容易成損 。 慎之 。
四陰煎加二母 羚羊
另瓊玉膏地 、 冬 、 參 、 蜜 、 沉香 、 珀 。
原注 : 肝火刑金 , 於左關獨弦見之 , 所以四陰更加羚羊 。
鄧評 : 惟形體未瘦者 , 尚可投此法而愈 。
孫評 : 清肝火究不宜羚羊 , 當用決明 、 牡蠣之類 。 所云選藥如選將 , 非量敵而行不克也 。
失血後 , 咳嗽夢遺 , 脈數左關弦急 。 必有肝火在裏 , 既犯肺金 , 又泄腎氣也 。 久延勢必成勞 。
四陰煎 加陳皮 川貝 海浮石 青黛 龍膽草 六味湯
原注 : 肝火上下交徵 , 故加龍膽以泄之 。
詒按 ; 六味湯 , 想係轉方增入者 。 但其中有萸肉之酸溫 , 專補肝陽 , 尚宜酌用 。
鄧評 : 欲保肺腎 , 須清肝火 , 所謂源清則流自潔也 。
失血久咳 , 陰分必虛 , 虛則不耐熱蒸 , 食西瓜而稍退 , 脈數左弦 , 唇乾苔白色滯 , 溺黃 , 加以咽痛 , 久而不愈 , 想是水不涵木 , 陰火上衝 , 胃氣不清也 。 勢欲成勞 , 早為靜養 , 以冀氣不加喘 , 脈不加促 , 庶幾可圖 。
生地 白芍 茯苓 澤瀉 丹皮 花粉 元參 甘草 豬膚 青蒿露 枇杷葉露
鄧評 : 苔白色滯 , 而斷其為陰虛者 , 良以脈數左弦故也 。 蓋一病須有一病之著眼處 。
參以青蒿 、 枇杷露 , 不免有暑氣內侵也 。
再診 。 濁痰雖少 , 咳逆仍然 , 陰分之火上衝於肺 。 肺屬金 , 金受火刑 , 水之生源絕矣 。 能不慮其脈促氣喘乎 。 知命者自能靜以養之 。
八仙長壽丸 加玄參 阿膠 陳皮 甘草 枇杷葉露
鄧評 : 所敘病證 , 已犯正虛邪實之戒 。 雖有良劑 , 恐亦難矣 。
三診 ; 咳嗽夜來 , 有或重或輕之象 , 想是陰火 , 靜躁不同耳 。
前方加洋參龜板杏仁
鄧評 : 夜來咳嗽 , 總為陰火升動之確據 。
四診 : 所進飲食 , 不化為津液而變為痰涎 。 一俟水中火發 , 咳嗽作焉 , 權以化法 。
玉竹飲子玉竹 、 苓 、 草 、 桔 、 橘 、 菀 , 貝 、 薑 。 合麥門冬湯 加阿膠 百合 款冬
原注 : 前兩方 , 六昧加減法也 。 脈數左弦 , 咽痛 , 水不涵木 , 陰火上衝 。 惟苔白二字 , 為胃氣不清之證 。 此病頭緒甚繁 , 方中一一還他的對之藥 。
詒按 : 此等證 , 本無必效之方 , 似此斟酌妥帖 , 即使難期必效 , 亦覺心苦為分明矣 。
鄧評 : 論理透徹 。
此方則兼治其實矣 。 然尚須參蛤黛 、 桑皮 、 知母等以降陰火 。
孫評 : 苔白非胃氣之不清 , 若紅乃胃陰之已涸 。
脈形細數 , 細屬陰虧 , 數為有火 ; 火上刑金 , 水即絕其生源 , 未可以咳嗽小恙目之 。 幸而氣息未喘 , 脈象未促 , 如能靜養 , 猶可以作完人 。
生地 麥冬 沙參 石決明 地骨皮 桑皮 阿膠 枇杷葉露
詒按 : 此清滋金水兩臟之平劑 。 但患陰虛而不挾別項邪機者 , 可仿此調之 。
鄧評 ; 未見潮熱失血 , 亦尚幸事 。 苟至氣喘脈促 , 更且臨危矣 。