某年某月 。 某地某人 。 年紀若干 。 形之肥瘦長短若何 。 色之黑白枯潤若何 。 聲之清濁長短若何 。 人之形志苦樂若何 。 病始何日 。 初服何藥 。 次後再服何藥 。 某藥稍效 。 某藥不效 。 時下晝夜孰重 。 寒熱孰多 。 飲食喜惡多寡 。 二便滑澀無有 。 脈之三部九候 。 何候獨異 。 二十四脈中 。 何脈獨見 。 何脈兼見 。 其症或內傷 。 或外感 。 或兼內外 。 或不內外 。 依經斷為何病 。 其標本先後何在 。 汗吐下和寒溫補瀉何施 。 其藥宜用七方中何方 。 十劑中何劑 。 五氣中何氣 。 五味中何味 。 以何湯名為加減和合 。 其效驗定於何時 。 一一詳明 。 務令纖毫不爽 。 起眾信從 。 允為醫門矜式 。 不必演文可也 。