卷二十二 · 上

泄瀉滯痢
泄瀉滯痢總論
潔古 曰 : 臟腑瀉利 , 其證多種 , 大抵從風濕熱論之 , 是知寒少熱多 。 寒則不能久也 , 故曰暴泄非陰 , 久泄非陽 。 論云 : 春宜緩形 , 形緩動則肝木乃榮 , 反靜密則是行秋令 。 金能制木 , 風氣內藏 。 夏至則火盛而金去 , 獨火木旺而脾土損矣 。 輕則飧泄 , 身熱脈洪 , 谷不能化 。 重則下痢 , 膿血稠黏 , 裡急後重 。 故曰 : 諸泄稠黏 , 皆屬於火 。 經云 : 溲而便膿血 。 知氣行而血止也 , 宜大黃湯下之 , 是為重劑 , 黃芩芍藥湯 , 是為輕劑 , 是實則瀉其子 。 木能自虛 , 而脾土實矣 , 故經曰 : 春傷於風 , 夏為飧泄 。 此逆四時之氣 , 人所為也(此一節熱泄 , 所謂滯下也) 。 有自太陰脾經受濕而為水泄 , 虛滑身重 , 微滿不知穀味 。 假令春 , 宜益黃散補之 , 夏宜泄之 。 法曰 : 宜補 , 宜泄 , 宜和 , 宜止 。 和則芍藥湯 , 止則訶子湯 。 久則防變為膿血 , 是脾經傳變於腎 , 謂之賊邪 , 故難愈也 。 若先利而後瀉 , 謂之微邪 , 故易安 。 此皆脾土受濕 , 天之所為也 , 雖聖哲不能逃 。 口食味 , 鼻食氣 , 從鼻而入 , 留滯於脾而為水泄也(此一節濕泄 , 所謂泄瀉也) 。 有厥陰經動 , 下痢不止 , 其脈沉而遲 , 手足厥逆 , 膿血稠黏 , 此為難治 , 宜麻黃湯 、 小續命湯汗之 。 法云 : 為有表邪縮於內 。 當散之而自愈(此一節風泄 , 所謂火泄也) 。 有暴下無聲 , 身冷自汗 , 小便清利 , 大便不禁 , 氣難布息 , 脈微 , 嘔吐 , 急以重藥溫之 , 漿水散是也(此一節寒泄 , 所謂暴泄也) 。 故法曰 : 後重者宜下 , 腹痛者宜和 , 身重者宜除濕 , 脈弦者去風 , 膿血稠黏者以重藥竭之 , 身冷自汗者以毒藥溫之 , 風邪內縮者宜汗之則愈 , 鶩溏為痢(鶩音務 , 鴨也 , 便如水而少有結糞者)宜溫之而已 。 又曰 : 在表者發之 , 在裡者下之 , 在上者湧之 , 在下者竭之 , 身表熱者內疏之 , 小便澀者分利之 。 又曰 : 盛者和之 , 去者送之 , 過者止之 。 兵法曰 : 避其來銳 , 擊其惰歸 。 此之謂也 。 凡病泄而惡寒 , 太陰傳少陰 , 為土來剋水也 , 用除濕白朮 、 茯苓安脾 , 芍藥 、 桂枝 、 黃連破血 。 火邪不能勝水 , 太陰經不能傳少陰而反助火邪 , 上乘肺經 , 而痢必白膿也 , 加當歸 、 芍藥之類是已 。 又裡急後重 , 脈大而洪實 , 為裡實證而痛甚 , 是有物結墜也 , 宜下之 。 若脈浮大 , 慎不可下 。 雖裡急後重 , 脈沉細而弱者 , 謂寒邪在內而氣散也 , 可溫養而自安 。 裡急後重閉者 , 大腸氣不宣通也 , 宜加檳榔 、 木香宣通其氣 。 若四肢慵倦 , 小便少或不利 , 大便走 , 沉困 , 飲食減少 , 宜調胃去濕 , 白朮 、 芍藥 、 茯苓三味水煎服 。 白朮除脾胃之濕 , 芍藥除胃之濕熱 , 四肢困倦 , 茯苓能通水道走濕 。 如發熱惡寒 , 腹不痛 , 加黃芩為主 。 如未見膿而惡寒 , 乃太陰欲傳少陰也 , 加黃連為主 , 桂枝佐之 。 如腹痛甚 , 加當歸 , 倍芍藥 。 如見血 , 加黃連為主 , 桂枝 、 當歸佐之 。 如煩躁 , 或先便白膿後血 , 或發熱 , 或惡寒 , 非黃連不能止上部血也 。 如惡寒脈沉 , 先血後便 , 非地榆不能除下部血也 。 如惡寒脈沉 , 或腰痛 , 或臍下痛 , 非黃芩不能除中部血也 。 如便膿血相雜 , 而脈浮大 , 慎勿以大黃下之 , 下之必死 , 謂氣下竭也 , 而陽無所收 。 凡陰陽不和 , 惟以分陰陽之法治之 。 又曰 : 暴泄非陰 , 久泄非陽 。 有熱者 , 脈疾 , 身動 , 聲亮 , 暴注下迫 , 此陽也 。 寒者 , 脈沉而細 , 身困 , 鼻息微者 , 姜附湯主之 。 身重不舉 , 朮附湯主之 。 渴引飲者 , 是熱在膈上 , 水多入 , 則自胸膈入胃中 , 胃本無熱 , 因不勝其水 , 胃受水攻 , 故水穀一時下 , 此證當灸大椎三五壯 , 立已 , 乃督脈瀉也 。 如用藥 , 使車前子 、 雷丸 、 白朮 、 茯苓之類 , 五苓散亦可 。 又有寒泄者 , 大腹滿而泄 , 又有鶩溏者 , 是寒泄也 。 鶩者 , 鴨也 , 大便如水 , 其中有少結糞者是也 。 如此者 , 當用天麻 、 附子 、 乾薑之類 。 又法曰 : 泄有虛實寒熱 , 虛則無力 , 不及拈衣 , 便已泄出 , 謂不能禁固也 。 實則數至 , 圊而不便 , 俗云虛坐努責是也 。 裡急後重 , 皆依前法 , 進退大承氣湯主之 。 太陽病為挾熱痢 , 涼膈散主之(表證誤下 , 因而下痢不止 , 為挾熱痢) 。 陽明為痼瘕 , 進退大承氣湯主之 。 太陰濕勝濡瀉 , 不可下而可溫 , 四逆湯主之 。 少陰蟄風不動禁固 , 可澀 , 赤石脂丸 、 乾薑湯主之 。 厥陰風泄 , 以風治 , 宜小續命湯 、 消風湯主之 。 少陽風氣自動 , 大柴胡湯主之 。
東垣 曰 : 胃氣和平 , 飲食入胃 , 精氣則輸於脾 , 上歸於肺 , 行於百脈 , 而養榮衛也 。 若飲食一傷 , 起居不時 , 損其胃氣 , 則上升精華之氣反下降 , 是為飧泄 , 久則太陰傳少陰而為腸澼 。 假令傷寒冷飲食 , 腹滿而脹 , 傳為飧泄者 , 宜溫熱之劑以消導之 。 傷濕熱之物 , 而成膿血者 , 宜苦寒之劑以內疏之 。 風邪下陷者 , 升舉之 。 濕氣內盛者 , 分利之 。 裡急者 , 下之 。 後重者 , 調之 。 腹痛者 , 和之 。 洞泄腸鳴無力 , 不及拈衣 , 其脈細微而弱者 , 溫之收之 。 膿血稠黏 , 數至圊而不能便 , 其脈洪大而有力者 , 下之寒之 。 大抵治病 , 當求其所因 , 察何氣之勝 , 取相剋之藥平之 , 隨其所利而利之 , 以平為期 , 此治之大法也 。 瀉痢久不止 , 或暴下者 , 皆太陰受病 , 不可離甘草 、 芍藥 。 若不受濕則不痢 , 故須用白朮 。 是以聖人立法 , 若四時下痢 , 於芍藥 、 白朮內 , 春加防風 , 夏加黃芩 , 秋加厚朴 , 冬加桂 、 附 , 然更詳外證寒熱處之 。 如裡急後重 , 須加大黃 。 如身困倦 , 須用白朮 。 若自汗逆冷 , 氣息微 , 加桂 、 附以溫之 。 如或後重 , 膿血稠黏 , 雖在盛冬 , 於溫藥內亦加大黃 。
治五泄之法
保命集 云 : 夫五泄之病 , 其治法各不同者 , 外證各異也 。 胃泄者 , 飲食不化 , 色黃 , 承氣湯 。 脾泄者 , 腹脹滿 , 泄注 , 食即嘔吐逆 , 建中 、 理中湯 。 大腸泄者 , 食已窘迫 , 大便色白 , 腸鳴切痛 , 乾薑附子湯 。 小腸泄者 , 溲而便膿血 , 少腹痛 , 承氣湯 。 大瘕泄者 , 裡急後重 , 數至圊而不能便 , 莖中痛 , 急利小便 。 五泄之病 , 胃 、 小腸 、 大瘕三證 , 皆以清涼飲子主之 , 其泄自止 。 厥陰證 , 加甘草以緩之 。 少陰證 , 裡急後重 , 加大黃 。 又有太陰 、 陽明二證 , 當進退大承氣湯主之 。 太陰證不能食是也 , 當先補而後瀉之 , 乃進藥法也 。 先煎厚朴半兩 , 俱依本方制 , 水一盞半煎至一半服 。 若二三服後未已 , 謂有宿食未消 , 又加枳實二錢同煎服 。 若二三服泄又未已 , 如稍進食 , 尚有熱毒 , 又加大黃三錢推過 , 泄止住藥 。 如泄未止 , 謂腸胃有久塵垢滑黏 , 加芒硝半合 , 宿垢去盡則愈也 。 陽明證能食是也 , 當先瀉而後補 , 謂退藥法也 , 先用大承氣湯五錢 , 水一盞煎至七分 , 稍熱服 。 如利過泄未止 , 去芒硝後 , 稍熱退 , 減大黃一半 , 再煎兩服 。 如熱氣雖已 , 其人必腹滿 , 又減去大黃 , 與枳實厚朴湯 , 又煎三兩服 。 如腹滿退 , 泄亦自愈後 , 服厚朴湯數服 , 則已 。 (王損庵云 : 進退承氣法 , 須審之脈證的知有積熱 , 及形病俱實而後可下 , 此以上雖出潔古家珍 , 東垣活法機要 , 而多出於河間保命集之文 , 故其用藥於疏蕩為多 , 觀者會其意 , 毋泥其辭可矣)
論五泄之變無濕不成
張子和 曰 : 天之氣一也 , 一之用為風火燥濕寒暑 。 故濕之氣 , 一之一也 。 相乘而為五變 , 其化在天為雨 , 在地為泥 , 在人為脾 , 甚則為泄 ; 故風而濕 , 其泄也胃 ; 暑而濕 , 其泄也脾 ; 燥而濕 , 其泄也大腸 ; 熱而濕 , 其泄也小腸 ; 寒而濕 , 其泄也大瘕 。 若胃不已 , 變而為飧泄 , 飧泄不已 , 變而為洞泄 , 洞泄不已 , 變而為脾泄寒中 , 此風乘濕之變也 。 若脾泄不已 , 變而為霍亂 , 霍亂不已 , 變而為注下 , 注下不已 , 變而為腫蠱 , 此暑乘濕之變也 。 若大腸泄不已 , 變而為䐜脹 , 䐜脹不已 , 變而為腸鳴 , 腸鳴不已 , 變而為支滿鶩溏 , 此燥乘濕之變也 。 若小腸泄不已 , 變而為腸澼 , 腸澼不已 , 變而為臟毒 , 臟毒不已 , 變而為前後便血 , 此熱乘濕之變也 。 若大瘕泄不已 , 變而為脫肛 , 脫肛不已 , 變而為廣腸痛 , 廣腸痛不已 , 變而為乳痔腸風 , 此寒乘濕之變也 。 凡此二十五變 , 若無濕則終不成疾 , 況脾胃二土 , 共管中州 , 脾好飲 , 脾亦惡濕 , 此泄之所由生也 。 凡下痢之脈 , 微且小者生 , 浮大者死 。 水腫之脈 , 反是浮大者生 , 沉細者死 。 夫病在裡脈沉 , 在表脈浮 。 里當下之 , 表當汗之 。 下痢而脈浮滑 , 水腫者脈沉細 , 表裡受病 , 故不治也 。 凡臟血便血 , 兩手脈俱弦者死絕 , 俱滑大者生 , 血溫身熱者死 。 王太僕則曰 : 若下血而身熱血溫 , 是血去而外逸也 , 血屬火故也 。 七日而死者 , 火之成數也 。 夫飧泄得之於風 , 亦汗可愈 , 或伏驚怖 , 則膽木受邪 , 暴下綠下 , 蓋謂戊己見伐於甲木也 。 嬰兒泄綠水 ,《 素問 》 有嬰兒風 , 理亦如之 。 洞泄者 , 飧泄之甚 , 但飧泄近於洞泄 , 洞泄久則寒中 , 溫之可也 。 治法曰 : 和之則可也 , 汗之則不可 。 蓋在腑則易治 , 入臟則難攻 。 洞泄寒中 , 自腑而入臟 , 宜和解而勿爭 。 水腫之作者 , 未遽而然也 。 由濕遍於大腸 , 小溲自澀 , 水濕既瀦 , 腫滿日倍 , 面黃腹大 , 肢體如泥 , 濕氣周身 , 難專一法 。 越其高而奪其下 , 發其表而滲其中 。 酸收而辛散 , 淡滲而苦堅 , 用攻劑以救其甚 , 緩劑以平其餘 。 如是則孤精得氣 , 獨魄反陽 。 亦可保形 , 陳莝去而淨腑潔矣 。 彼豆蔻 、 烏梅 、 罌粟囊勿驟用也 。 設病形一變 , 必致大誤 , 或通而塞 , 或塞而通 , 塞塞通通 , 豈限一法 。 世俗止知塞劑之能塞 , 而不知通劑之能塞者 , 拘於方也 。 凡治濕皆以利小便為主 , 諸泄不已 , 宜灸水分穴 , 謂水穀之所別也 , 臍之上一寸半 , 灸五七壯 。 腹鳴如雷 , 水道行之候也 。 凡濕勿針 ,《 內經 》 雖云繆刺其處 , 莫若以張長沙治傷寒法治之 。 蓋泄者 , 亦四時傷寒之一也 。 仲景曰 : 上湧而下泄 , 表汗而里攻 , 半在表 , 半在裡 , 則宜和解之 。 表裡俱見 , 隨證滲泄 。 此雖以治傷寒 , 其於治濕也同 。 仍察脈以視深淺 , 問年壯以視虛實 , 所投必如其意矣 。
頃商水縣白堤酒監軍昭信病飧泄 , 逾年不愈 。 此邑劉繼先命予藥之 , 為桂枝麻黃湯數兩 , 一劑而愈 。 因作五泄圖 , 摭 《 難 》《 素 》 本意 , 書錄於上 , 誠有望於後之君子 。
論泄瀉滯下異狀
丹溪 云 : 泄瀉之證 , 水穀或化或不化 , 並無努責 , 惟覺困倦 。 若滯下則不然 , 或膿或血 , 或膿血相雜 , 或腸垢 , 或無糟粕 , 或糟粕相雜 , 雖有痛不痛之異 , 然皆裡急後重 , 逼迫惱人 。