維某年某月某日 , 弟子某率某 , 省某府某縣某鄉信士某等 , 謹以香茶果品之儀 , 虔誠頂禮 , 稽首頓首 , 拜獻於天姥娘娘慈仁聖母之香位前曰 : 維大造之氤氳 , 鑄群生而畢肖 , 獨斯人之靈秀 , 超庶類而常尊 。 分陰分陽 , 柔剛之用既廣 ; 成男成女 , 乾坤之道日新 。 稟清寧以誕育 , 無災害而長生 。 爾乃坎離交構 , 火既伏于丹田 , 因之毛里甫離 , 毒且伏於內腑 。 赤子無知 , 呱呱而泣 ; 成人有覺 , 皇皇靡寧 。 天地能覆載之 , 而不能保之於生後 ; 父母能鞠育之 , 而不能出之死中 , 籍非神助 , 奚自安全 , 伏惟聖母娘娘 , 秉好生之德 , 以保赤為心 , 敕封於宋 , 歷數代而共沐恩施 , 效靈於今 , 佐熙朝而廣事樂育 , 洵稱眾人之母 , 不枉少者之懷 。 信士某等 , 一介愚民 , 叨生中土 , 幸伉儷之諧 , 宜其室家 , 占寢與之夢 , 從以孫子舐犢情深 。 雖云寒暑克調 , 護鴉念切 , 猶期痘疹無恙 。 爰懇禱於聖母 , 用敬迓夫蓮輿 , 暫離雲山 , 俯臨蓬篳 , 觀茲弱女童男 , 三三五五 , 祈共登諸仁壽 ; 種之珍花珠果 , 朗朗疏疏 , 俾各慶夫平康 , 豈惟孩稚斂福 , 抑且合室蒙麻 , 庶仁恩於以廣播 , 而報事目是無窮 , 某等不勝誠惶誠恐 , 稽首頓首 , 謹具表以聞 。