辨痢大綱有四

（邪陷 、 秋燥 、 時毒 、 滑脫）

一曰邪熱

凡一切外感惡寒發熱 ， 忽而裡急後重 ， 下凍白色 ， 或出黃如糜 ， 此三陽經之邪熱下陷也 ， 而暑 、 濕 、 熱三氣尤多 。 此病無論發熱與不發熱 ， 審其為三陽邪陷 ， 嘉言喻子用 「 人參敗毒散 」， 論之為 「 逆流挽舟法 」， 至精至妙 。 論曰 ：《 內經 》 冬時傷寒 ， 已稱熱病 ， 至夏秋 ， 暑 、 濕 、 熱三氣交蒸互結 ， 其熱十倍於冬月矣 ； 外感三氣之邪熱而成下痢 ， 其必從表而出之 ， 故必從汗 ， 先解其外 ， 次調其內 ， 首用辛涼以解其表 ， 次用苦寒以清其里 ， 一二劑愈矣 。 失於表者 ， 外邪俱從里出 ， 不死不休 ， 故雖百日之遠 ， 仍用 「 逆挽 」 之法 ， 引其邪而出之於表 ， 死症可活 ， 危症可安 ， 治經多人 ， 成效歷歷可記 。《 金匱 》 云 ：「 下痢脈反弦 ， 發熱 、 身汗者自愈 。」 夫久痢之脈 ， 深入陰分 ， 沉澀微弱者忽然而轉弦數脈 ， 渾似少陽生髮之氣 ， 非用逆挽之法 ， 何以得此 。 久痢邪入陰分 ， 身必不熱 ， 間有陰虛之熱 ， 則熱而不休 ， 今因挽逆之勢 ， 逼其暫時燥熱 ， 頃之邪從表出 ， 熱自無矣 。 久痢陽氣下陷 ， 皮膚乾燥 ， 斷然無汗 ， 今以逆挽之法 ， 衛外之陽領邪同還於表 ， 而身有汗 ， 是以腹中安靜 ， 其病自愈 。 此段議論 ， 從古無人論及 ， 乃治三陽外感邪陷之寶符也 。 吾鄉前輩名醫姜恆瑞先生始用此法 ， 及門宗之 ， 審為邪陷 ， 萬舉萬當 ， 百無一失 ， 嘉言喻子恐淺學不能分經用藥 ， 舉 「 活人敗毒散 」 以為矩矱 ， 首用辛涼以解其表 ， 不使邪陷入里 ， 次用苦寒以清其里 ， 則河間 、 丹溪清熱導滯之法 ， 躍然於言外矣 。

陳韶九按 ： 逆流挽舟 ， 提舉陷邪 ， 喻氏設一 「 人參敗毒散 」 為例 ， 非謂不據何經悉可用此以主治也 。 得此一說 ， 開悟後學不少 。

【引證】

舒進賢曰 ： 所謂邪陷者 ， 邪陷入六經而為痢也 ， 治法當從 《 傷寒 》 六經之例 ， 有何經之證 ， 即加何經之藥於其間 ， 合而治之 ， 如兼太陽表證 ， 有汗主 「 桂枝 」， 無汗主 「 麻黃 」， 兼太陽腑證 ， 仍主 「 五苓 」； 兼見陽明表證 ， 加 「 葛根 」， 兼見陽明腑證 ， 察其淺深 ， 而斟酌於 「 白虎 」、「 承氣 」； 兼少陽表證 ， 用 「 柴胡 」， 里證用 「 黃芩 」； 兼太陰虛寒之症 ，「 附子理中湯 」； 少陰助相火而動者 ， 生津解熱 ； 厥陰純陽無陰之症 ， 破陽行陰 ， 純陰無陽之症 ， 溫經止泄 ， 陰陽錯雜之症 ， 寒熱互用 ， 陰陽並驅 。 凡六經陷邪 ， 以六經合而治之 ， 無不立驗 。 又鶩溏一證 ， 糞內帶清水如鴨屎 ， 嘗見於陷之中 ， 屬太陰藏寒 ， 主用耆 、 朮 、 薑 、 附 ， 溫經散邪 。

甲寅夏 ， 與及門論痢疾 ： 三陽濕熱 ， 最易下陷於手 、 足陽明之腑 ， 失治則陷入三陰 ， 便屬棘手 ， 適以陳修園明府所著醫書數種見示者 ， 觀其痢疾門挽逆之道 ， 實獲我心 ， 節錄於此以見 ：

陳修園曰 ：「 醫書云 ， 脈沉小易治 ， 浮大難療 。 又云 ， 發熱不休者死 ， 此遵 《 內經 》 腸澼一論 ， 執一不通之過也 。 余別有所悟 ： 脈浮為表邪 ， 浮而兼大是表邪侵於陽明之界而下痢 ， 仲景有 「 葛根湯 」 等治法 ， 發熱不休 ， 非感冒風寒 ， 即是邪留經絡 ， 宜用 「 桂枝湯 」、「 四逆散 」 祛風寒以調經絡 ，「 人參敗毒散 」 加老米名 「 倉廩湯 」， 亦是此意 。 大抵初病治法 ， 發熱惡寒者 ， 香蘇飲加防風 、 川芎 ， 或四逆散以取微汗 。 若寒熱往來多嘔者 ， 小柴胡湯 ， 若熱多而口渴者 ， 小柴胡湯去半夏 ， 加瓜蔞根主之 。 若發熱不惡寒 ， 裡急後重者 ， 以葛根黃芩黃連甘草湯 ， 照古法先煎葛根 ， 後煎諸藥 ， 日服二三劑必愈 。 若用痢門成方 ， 其邪無不陷入變危者 ， 予深恨倪氏三方 ， 真是殺人之具 。

愚按 ： 三陽經邪陷有虛 、 實之分 ， 實者必陷陽明之腑 ， 俗云 「 無積不成痢 」， 蓋因積滯引邪而入也 。 虛者 ， 中氣之虛也 ，「 活人敗毒散 」 中有人參 ， 夾虛者必須加入 ， 以鼓舞胃氣 。 至三陰陷邪 ， 宜遵仲景心法 。 附錄三陽邪陷醫案 ， 俾知虛 、 實之辨 ， 瞭然心目 ， 以增見識 。

【醫案】

喻嘉言治周信川 ， 年七十三 ， 平素體健 ， 秋月病痢 ， 久而不愈 ， 至冬因成休息痢 ， 一晝夜十餘次 ， 面目浮腫 ， 肢體肌膚晦暗 ， 診其脈沉數有力 ； 此陽邪陷入之徵也 。 吾意以法治之 ， 尚可全愈 ， 於是以 「 人參敗毒散 」 煎好 ， 用厚被圍椅上坐 ， 置火其下 ， 更以布條捲成鵝卵狀 ， 置椅褥上 ， 墊肛門 ， 使內氣不得下走 ， 然後以前藥趁熱與服 ， 良久 ， 遂覺皮膚津津微潤 ， 再灌以熱湯 ， 教令努力忍便 ， 不得移身 ， 如此約二時之久 ， 皮門津潤 ， 病者心躁畏熱 ， 始令連被臥 ， 是晚只痢一次 ， 不旬日而愈 。 蓋內陷之邪 ， 欲提之轉從表出 ， 不以逆流挽舟法治之 ， 何可底哉 。

閩王星宰患痢 ， 諸藥不效 ， 蘇郡先醫進以 「 人參敗毒散 」， 其勢差減 ， 大有生機 ， 但少此一段斡旋之法 ， 竟無成功 。 故凡遇陽邪陷入陰分 ， 如久瘧 、 久熱之症 ， 皆當識此 ， 使其緩緩透出表外 ， 方為合法 。 若急而速之 ， 則恐挽出又入 ， 徒傷其正耳 。

吳興陸養愚 ： 治歸安李令尹之岳 ， 路途感冒 ， 至署頭常微痛 ， 身體微熱 ， 飲食如故 ， 不以為意 ， 數日後患暑瀉 ， 小便赤痛 ， 自服 「 胃苓湯 」 不止 ， 後下赤白 ， 又服芩 、 連 、 檳 、 芍 、 廣木香 ， 二劑不效 ， 李公延予診治 ， 脈兩手浮弦 ， 沉按澀數 ； 此表氣不舒 ， 故里氣亦不順 ， 偶值脾胃不調而泄瀉也 ， 以 「 五積散 」 加白朮 、 木香 ， 二劑 ， 大汗 ， 諸症悉退 。

盧紹安評云 ： 長途未免勞頓 ， 感冒表邪 ， 飲食失調 ， 業已成痢 ， 世俗惟投痢疾之藥 ， 此其常也 ； 先生以 「 五積 」 雙解表裡之邪 ， 得汗而諸症如失 。 痢因汗愈 ， 非真知灼見 ， 孰敢如斯 。

惺庵治塘橋龐微帆 ， 下痢 ， 晝夜約二百餘遍 ， 腹痛後重無片刻安 ， 初起本有微寒發熱之象 ， 至第二日寒熱已無 ， 第四日延予治之 ， 見其神清音亮 ， 脈浮弦數 ， 用 「 人參敗毒散 」 一劑 ， 次早又服一劑 ， 晚用 「 潔古芍藥湯 」， 製大黃三錢 ， 去桂枝 ， 是日下痢百餘次 ， 第三日再進 「 敗毒散 」 一劑 ， 加白芍 、 木香 、 檳榔汁 ， 至晚痢減十之七 ， 三更時又進 「 芍藥湯 」， 熟軍只用二錢 ， 白芍用肉桂炒 ， 是夕出溏糞頗多 ， 痢減大半 ， 又投 「 芍藥湯 」， 去桂枝 、 大黃加桔梗 ， 是夕下痢尚二十餘次 ， 明日停藥一天 ， 次早用輕劑 ， 漸次平安 ， 為時不過十日而愈 。 症雖重 ， 每日尚能吃粥三碗 ， 故能應手 。 時道光己丑八月也 。

承守丹明經 ， 體質素虛 ， 壯年即耳聾不寐 ， 患三陰瘧 ， 忽然轉下痢赤白 ， 裡急後重 ， 神氣昏倦 ， 面色晦滯 ， 瘧發之日 ， 昏沉如蒙 ， 延予治之 ； 謂曰 ： 此少陽之邪陷入太陰 、 少陰 ， 法宜逆挽 ， 使伏邪出表 ， 瘧重則痢自減 ， 痢重則熱反輕 ， 然 「 活人敗毒散 」 宜重用人參 ， 加木香 ， 如是二帖 ， 果瘧勢重而痢勢輕 ， 但腹痛未止 ， 於是停藥一日 ， 仍用 「 敗毒散 」， 次日用 「 四君子 」 合 「 小建中湯 」 送 「 香連丸 」， 衝入木香 、 檳榔汁 ， 停藥一日 ， 又進 「 敗毒散 」， 翌日仍進 「 四君 」、「 建中 」、「 香連 」， 痢即止 ， 瘧仍如期 ， 用丸藥補正托邪 ， 明年方愈 。

孫姓婦 ， 年四十餘 ， 體質極弱 。 甲寅秋患痢 ， 嘔吐不止 ， 醫進黃連 、 參 、 術不愈 ， 痢反劇 ， 投 「 藿香正氣散 」， 又不應 ， 進 「 連理湯 」 又不應 。 易一醫 ， 進溫澀之劑 ： 烏梅 、 粟殼 、 肉果 、 乾薑 ， 症反重 ， 日夜七十餘次 。 又一醫用人參 、 薑 、 附 ， 痢稍稀 ， 翌日發熱惡寒 ， 延予診治 ， 脈得浮數微弦 。 其夫謂予曰 ： 下痢身熱 ， 法在不治也 。 予曰 ： 此陷邪出表 ， 乃生機也 ， 議 「 小柴胡湯 」。 病家不肯發表 ， 於是停藥 ， 但飲粥湯 ， 痢漸稀 ， 令其用荷葉 、 粳米 、 桔梗 、「 益元散 」、 薄荷治湯飲 ， 明日胸腹白㾦滿布 ， 微汗熱退 ， 痢止而愈 。 此症溫補誤治而劇 ， 勿藥而痊 。 或曰 ： 此婦平日常吃冷粥 、 冷飯 ， 多啖瓜果 ， 服參 、 附去其脾胃伏寒 ， 故邪寒得從外達 ； 理亦有之 ， 仍偶然也 ， 然三陽陷邪誤進溫補而死者 ， 不可勝數 ， 必發出陷邪 ， 透出紅 、 白㾦 ， 暑濕之邪方退耳 。

一人病霍亂 ， 明日發熱下痢 ， 進 「 敗毒散 」 二劑 ， 赤白未止而身發斑 ， 議再投 「 敗毒散 」 以發表 ， 合 「 犀角地黃湯 」 以清裡 ， 加檳榔 、 木香 、「 青寧丸 」 以理氣導滯 ， 兩劑而愈 。

童佩芬茂才 ， 冬初伏暑兼挾秋燥 、 患痢 ， 守不服藥之戒 ， 已將匝月 。 醫進 「 青寧丸 」， 燥矢去而痢不減 ， 又進制軍亦不應 ， 此時投逆挽法尚可圖治 。 乃易治 ， 進 「 附子理中 」 加杜仲 、 肉果 、 阿膠 ， 二三劑 ， 痢不止而口燥舌紅 ， 脈數大有力 ， 延予治之 。 予謂 ： 伏邪未經透表提出陷邪 ， 徒用推蕩 ， 無益於事 ， 然亦未受害也 ， 用肉果 、 白朮等藥 ， 非太陰病而誤投之 ， 則受害更深矣 ， 安能挽回 。 書清火育陰方而辭之 。 後聞咽痛舌碎而斃 。

以上略舉三陽下痢症萬不可用溫補 ， 引邪入里 ， 致傷人命 ， 切戒 ！ 切戒 。 又按 ： 外感三陽痢夾內傷者頗多 ， 一時難辨 ； 有內傷多而外感少者 ， 有外感重而內傷輕者 ， 宜分別先 、 後 、 緩 、 急而治 ， 故舉一二成案為則 。

喻嘉言治張君仲儀 ， 仲秋得痢疾 ， 日三 、 五十行 ， 即請往診 ， 行動如常 ， 然得內傷之脈而夾少陰之邪 。 予診畢 ， 議此宜一表一里 ， 但表藥中多用人參 ， 里藥中多用附子 ， 方可無患 ， 若用痢門諸藥 ， 必危之道也 。 仲儀以平日深信 ， 遂取前方不疑 。 然疾勢未著也 ， 及日西 ， 發大熱 ， 身重如巨石 ， 頭在枕上 ， 兩人始扶動 ， 人事昏迷 ， 舉家惶急 ， 忙忙服完表裡之劑 ， 次早診時 ， 即能起身出房 ， 又與參 、 附二劑 ， 遂得安全 。 若不辨證用藥 ， 痢疾幾曾有此治法 ， 況於疾尚未著者乎 。

陳韶九按 ： 所謂內傷之脈者 ， 必右手空虛無力 ； 少陰之邪 ， 必欲寐 ， 口不渴 ， 審證確當 ， 故敢放膽用之 。

生生子治大宗伯董潯陽門下馬廚者 ， 九月初旬病痢 ， 延二十餘日 ， 危在旦夕 ， 寒熱極重 ， 寒至不憚入灶 ， 熱至不憚入井 ， 痢兼紅白 ， 日夜八十餘行 ， 腹痛 ， 噁心 ， 汗多 ， 神倦 。 蔣洪喬 、 沈萬二人 ， 述其病狀而請於予 ， 予曰 ： 脈如何 ？ 蔣 、 沈曰 ： 下痢脈洪大者死 ， 細數者生 。 今洪大者 ， 逆也 。 予曰 ： 痢忌洪大 ， 而寒熱又不宜細數 ， 其中必有故 。 予往診其脈 ， 果如所言 。 詢其致疾之由 ， 病者云 ： 日前客眾 ， 廚間燥熱 ， 食瓜果過多 ， 晚又過飲 、 御內而寐於樓檐下 ， 翌日即寒熱腹痛 ， 因而下痢 。 予雖得其病情 ， 尚未融通一治法 ， 沉思良久 ， 作背城一戰 。 人參 、 石膏 、 滑石各五錢 ， 大附子 、 炙草各二錢 ， 作一劑煎服 ； 謂曰 ： 倘得一睡 ， 則陰陽和 ， 和則汗可斂 ， 而寒熱 、 嘔吐可止也 。 明晨巳刻再診 ， 痢減半 ， 汗 、 吐止 ， 脈亦斂 ， 再用人參 、 石膏 、 白朮 、 白芍 、 滑石 、 炮薑 、 知母各二錢 ， 肉桂二錢 ， 炙草 、 附子各一錢 ， 服後熱止 ， 痢又減半 ， 食漸進 ， 神氣漸轉 ； 改用酒炒白芍三錢 ， 人參 、 白朮 、 滑石各二錢 ， 甘草 、 炮薑 、 廣皮各一錢 ， 三劑而痢止食進 。 蔣 、 沈問曰 ： 公寒熱均投 ， 此謂何症而劑何名乎 ？ 予曰 ： 此滑公所謂混沌湯也 ，《 經 》 曰 ： 夏傷於暑 ， 秋必痎瘧 ，「 白虎 」、「 益元散 」 皆解暑之劑 ， 瓜果寒涼 ， 傷其中氣 ， 酒後御內 ， 損其下元 ，「 附子理中 」， 正所以溫中補下者 ；《 經 》 云 ： 實者 ， 邪氣實也 ，「 白虎 」 應之 。 虛者 ， 正氣虛也 ， 故 「 理中 」 應之 。 若以寒熱均用為嫌 ， 則仲景 「 附子瀉心湯 」 既用大黃 、 黃連 ， 又用乾薑 、 附子 ， 此何說哉 。 蓋假對假 ， 真對真也 。

陳韶九按 ： 凡病之成立 ， 必有兩個以上原因 ， 所謂單絲不成線也 ， 按喻嘉言之治 ， 前案乃三陽下痢而兼少陰病者 ， 用 「 活人敗毒散 」， 重用人參以提出其下陷之邪 ， 又用少陰 「 附子湯 」， 重用附子以溫其里 。 此案陽明經感暑 、 濕 、 熱三氣 ， 如焰如焚 ， 大汗淋漓 ， 非 「 白虎 」 不能驅其暑熱 ， 而酒色戕其下 ， 瓜果傷其中 ， 非參 、 附不能救其脾陽 ， 此太陰 、 陽明一表一里同時受病 ， 與溫病之兩感無異 ，「 白虎 」、「 理中 」 合用 ， 乃正治法也 ， 由此推今之暑濕 、 伏邪等病 ， 豈非兩感症乎 ， 皆宜察脈辨證 ， 胸中了了 ， 方可立定主意用藥 ； 試觀今之發熱脈微 ， 數日即變者 ， 皆此類也 。 附識數言 ， 以為學者告 。

附 ： 上盛下虛 ， 陽明 、 少陽熱邪 ， 太陰 、 少陰 、 厥陰裡寒一案

舒進賢治天慶班小生 ， 患痢甚危 ， 七日不食 ， 其症上身有熱 ， 下身作冷 ， 此陽熱在上 ， 陰寒在下也 ， 心中煩熱 ， 乃陽明裡症 ， 法用石膏 ， 口苦咽乾 、 乃少陽腑症 ， 法用黃芩 ， 食不下 ， 屬太陰 ， 宜用黃耆 、 白朮 、 半夏 、 砂仁 ， 身重多汗者 ， 少陰亡陽也 ， 法用熟附子 、 乾薑 ， 厥逆腹痛者 ， 厥陰裡寒也 ， 主用生附子 、 吳茱萸 ； 因其陰陽錯雜 ， 藥即寒熱並用 。 一劑病略減 ， 再劑心中煩熱 、 口苦 、 咽乾 、 上熱下寒 、 厥逆諸證均已 ， 於是方中減去石膏 、 黃芩 、 生附子 ， 加甘草 、 茯苓 ， 數劑而愈 。

附 ： 三陽三陰 、 六經之邪皆陷一案

又治陳春元侄 ， 患痢紅白相兼 ， 身發熱而食不下 ， 醫謂受暑 ， 用香薷 、 黃連多劑 ， 痢轉紅 ， 不能起床 ， 延予視之 。 其症惡寒發熱 ， 頭項強痛者 ， 太陽表證也 ； 前額 、 眼眶連兩側痛者 ， 陽明 、 少陽之表證也 ； 胸膈不開 ， 飲食不下 ， 屬太陰 、 少陽之候也 ； 目瞑身重 ， 少氣懶言 ， 屬少陰見症 ； 且見厥陰之腹痛拘急 ， 逆上胸膈 ； 此症邪陷六經皆具矣 。 用桂枝 、 葛根 、 柴胡 ， 以解三陽之表 ； 黃耆 、 白朮 、 半夏 、 砂仁 ， 為三陰理脾開表 ； 附子 、 乾薑 ， 走少陰 ， 溫經散邪 ； 吳萸 、 川椒入厥陰 ， 去寒降逆 。 一劑寒熱清而頭痛止 ， 痢轉白而無紅 ， 其三陰之證仍然未減 ， 於方中去三陽表藥 ， 再劑飲食漸進 ， 腹痛略止 ， 痢亦稍輕 ， 將前藥再服三劑而愈 。

附 ： 少陽兼太陰陷邪案

又治一人 ， 寒熱往來 ， 口苦不食 ， 痢紅白兼綠凍 ， 又帶清水 。 有知醫者問曰 ： 此噤口痢也 ， 主用黃連乎 。 凡不能食皆名噤口 ， 然而有寒 、 熱 、 虛 、 實 、 陰 、 陽 、 表 、 里之不同 ， 觀其外證 ， 少陽之經證也 ； 綠凍少陽之本色也 ， 清水如溏 ， 屬大陰之藏寒也 。 少陽經證主表 ， 太陰藏寒主裡 。 其陰陽 、 表裡懵然不辨 ， 妄投黃連 ， 必殺之矣 ； 問者聞而愕然 ， 復問曰 ： 當以何法主治乎 ， 曰 ： 主以 「 小柴胡 」 加白朮 、 茯苓 、 附子 、 肉桂 。 一劑而效 ， 三劑而愈 。

附 ： 三陽陷邪 、 兼太陰臟寒 ， 下痢赤白夾血一案

壺蘆山人治貢楚翹孝廉 ， 下痢赤白兼血而脈緩弱 ， 進 「 人參敗毒散 」 先解其表 ， 其脈仍緩弱無力 ， 脾虛兼暑也 ， 用 「 附子理中 」 加香 、 連 、 白芍而愈 。 蓋孝廉有胃寒 ， 暑月食瓜 ， 加以火酒 ， 又值中年以後 、 中虛之故 。 當日同議者 ， 貢上之先生也 ， 此亦外感兼內傷者 。

陳韶九按 ： 外無寒熱表證 ， 進 「 敗毒散 」 似嫌不合 ，「 附子理中 」 亦嫌過峻 ， 河間苦辛寒方 ， 確合此病 。

附 ： 陷邪未經表散而先下一案

吾鄉老醫孫御千 ， 於乾隆戊子七月 ， 治李諧禹令政趙氏 ， 年十七歲 ， 患痢極重 ， 乃翁招御千入城診視 ； 痢已五六日 ， 始純紅 ， 繼白色相兼 ， 今下紅白黏膩 ， 日夜四 、 五十行 ， 後重窘迫 ， 多在腰尻 、 尾閭之間 ， 少腹不過微痛 ， 胃口不能納食 ； 閱前方 ， 並未外解 ， 用硝 、 黃攻下而劇 ， 外邪暑熱 ， 凝結下焦 ， 無從解散 ， 先疏其壅 ， 用川連 、 生薑 、 秦艽 、 枳殼 、 木香汁 、 檳榔汁 ， 楂肉 、 神麯 、 桔梗 、 鮮荷葉 、 陳倉米 ， 煎湯服一劑 。 次日墜痛少減 ， 腹中喧響 ， 矢氣甚臭 ， 滯未盡而有糞色 ， 且知飢納穀 ； 書謂下痢矢氣者 ， 當利其小便 ， 急開支河以通之 ， 滑石 、 茯苓 、 甘草 、 扁豆花 、 川連 、 青皮 、 廣皮 、 阿膠 、 白芍 、 荷葉 ， 服二劑 。 八月初二早診 ， 痢已減半 ， 谷納漸增 ， 脈皆和緩 ， 獨右尺動大少平 ， 遏邪陷於大腸之分未盡 ； 擬將欲降之 ， 必先升之法 。 羌活 、 升麻 、 防風 、 南沙參 、 滑石 、 生草 、 茯苓 、 廣皮 、 楂肉 、 檳榔 、 乾荷葉 、 炒陳米煎湯 。 晚又進末藥一服 。 地榆 、 銀花 、 木香 、 楂肉 、 麥芽 、 茯苓 、 廣皮 、 甘草 ， 以腸胃病宜散不宜湯也 。 初三日痢止 、 便溏 ， 肌肉潤澤有汗 ， 神志清爽 ， 谷納頓加 ， 脈細弱而數 ； 痢後陰虛 ， 宜用阿膠 、 白芍 、 炙甘草 、 扁豆 、 建蓮 、 廣皮 、 茯苓 、 砂仁 。 數劑而愈 。

一曰秋燥

秋燥者 ， 火之餘氣也 ， 濕之復氣也 。 其時大火西流 ， 燥氣盛行 ， 故痢每甚 。 四氣 、 五氣之間 ， 因濕熱最傷肺氣 ， 肺氣不肯受邪 ， 傳之於腑 ， 肺火鬱於大腸 ， 其腹痛甚 ， 所下皆赤白膿血黏稠 ， 其症甚重 ， 陰虛者尤多患之 。《 金匱 》 云 ：「 肺痛 」 者 ， 非肺痛也 ， 肺氣下鬱於大腸故痛也 ， 宜用桔梗以開之 ， 苦寒以化之 ， 滋陰以潤之 ，《 金匱 》 主 「 紫參湯 」， 紫參不知何物 ， 張璐以紫菀代之 ， 亦是開泄之義 。 此症忌用 「 敗毒散 」， 以風藥多燥也 ； 忌大下 ， 陰虛者下之復傷其陰也 。 忌補氣 ， 氣愈滯則燥愈甚也 。 張飛疇云 ： 此症補氣死 ， 攻積亦死 ， 宜 「 白頭翁湯 」 加甘草 、 阿膠湯 。 予嘗用 「 黃連阿膠湯 」 加桔梗 ， 多效 ； 每見此症 ， 夭枉者甚多 。 喻氏云 ： 水出高源 ， 肺氣清則小便自行 ， 肺與大腸為表裡 ， 大腸之熱 ， 皆因肺熱所積 ， 尤宜用辛涼之藥 ， 清化肺源 ， 況腸胃有病 ， 其所關全在乎肺 。《 本草 》 謂 ： 紫參治心 、 肺 、 腹中痛 ， 疏積聚 ， 療腸中熱 ， 通九竅 ， 利大 、 小便 ； 仲景取通因通用之意 ， 可見肺氣不通而痛 ， 則急通其壅可知矣 。

愚按 ： 嘉言此論 ， 即秋燥之根本 ， 予所見患此者多極 ， 醫者不識 ， 故詳及之 。

【引證】

舒進賢曰 ： 秋燥者 ， 秋分以後燥金主氣之時 ， 涼風漸起 ， 暑氣退而熱氣收 ， 天氣清而土氣燥 ， 起居咸康 ， 然天道靡常 ， 時有不正之氣溷於清肅之令 ， 轉令暴行 ， 謂之秋燥 。 其燥氣上浸於膈 ， 即乾咳 ， 失音 ， 咽痛 ， 心煩 ， 肌無潤澤 ， 法宜玉竹 、 天冬 、 桔梗 、 蔞仁 、 雞子白 。 其燥下侵腸胃 ， 則腹痛下痢 ， 裡急後重 ， 皮毛焦槁 ， 索瑟無汗 ， 心躁咽乾 ， 法宜生地 、 阿膠 、 桔梗 、 蔞仁 、 雞子黃 。 燥與火不同 ， 火為實證 ， 陽亢熱甚 ， 身熱多汗 ， 宜苦寒奪實而瀉其熱 ， 燥為虛證 ， 陰虧失於潤澤 ， 肌膚乾燥 ， 宜苦寒滋其陰而潤其燥 ； 又與陷邪不同 ， 陷邪有濕熱 、 有脾虛 ， 此為陰虛 ， 耆 、 朮 、 砂仁 、 半夏萬不可便投也 。

附 ： 秋燥痢醫案

舒進賢治一人 ： 身體熯燥 ， 聲音重濁 ， 腹痛 、 心煩 ， 口燥無味 ， 痢症日增 ， 痛愈甚 ； 曰 ： 此秋燥症也 ， 用阿膠 、 生地各四兩 ， 桔梗 、 甘草各二兩 ， 濃煎 、 不時與服 ， 一日一夜完畢 ， 人事蘇暢 ， 各證略減 ， 忽思鮮魚下飯 ， 即與之 ， 食訖得汗 ， 其病如失 。 或問 ： 此症腹痛 ， 有寒熱乎 ？ 余曰否 ； 肺氣為燥氣壅遏入腹中 ， 搏結作痛 ， 但清其燥氣 ， 則無往不得矣 。

壺蘆山人治尹山令弟 ： 秋燥下痢 ， 腹痛異常 ， 赤凍有血 ， 醫進 「 敗毒散 」 及辛溫燥劑 ， 症反增重 ， 舌紅口燥 ， 澼出無度 。 延予診 ， 脈澀數 ， 進 「 黃連阿膠湯 」 加桔梗 、 荷葉 、 白粳米湯 ， 並進兩劑 ， 痢減半 ， 再將前方去桔梗 ， 加 「 益元散 」、 炒銀花 、 知母 ， 三服而愈 。 時道光庚子秋也 。

論秋燥亦因歲氣盛衰

孫氏御千曰 ： 乾隆戊子 ， 少陰君火司令 ， 小滿後夾三伏之氣 ， 正屬主氣 ， 客氣亦屬君火加臨 ， 二陰盤旋太虛 ， 風火自出 ， 日日風火亢旱 ， 自春至秋 ， 逢風熄之日則炎熱異常 ， 立秋後上自湖廣 ， 下至江浙 ， 皆患疫痢 ， 色赤或五色相兼雜 ， 虛者受之 ， 必噤口而入臟肢冷 ， 五六日告斃矣 ， 輕者由赤轉白乃愈 ， 瘧疾絕少 。 夫火盛之年 ， 本能生土旺胃 ， 因木火同性 ， 肝膽肆橫 ， 挹取胃中津液 ， 腸胃中被竊空虛 ， 暑毒乘虛內襲 ， 故患痢者多 。 瘧乃少陽經病 ， 木旺邪不入 ， 故少 。 本年治痢 ， 以肝為剛臟 ， 宜制以柔 ， 用阿膠 、 白芍 ； 胃為陽土 ， 喜通惡塞 ， 用人參 、 茯苓 、 甘草 、 陳皮 ， 通補胃陰 ； 荷葉升清 ， 陳皮理氣 ， 銀花清少陰君火而解毒 ， 加檳榔汁以疏通腸中之壅 。 同姜體干酌定 ， 無不應手取效 。

一曰時毒

時毒乃疫氣流行 ， 或因天氣亢旱 ， 暑熱異常 ， 或因天時大水 ， 濕熱鬱蒸 ， 或因水氣偏勝 ， 一方盛衰不同 ， 其病速 ， 其症重 ， 每有二三日告斃者 。 逆挽法輕不可廢 ， 而鞭長莫及 ； 苦辛寒急下之法 ， 不可緩投 。 喻氏曰 ： 有驟受暑濕之毒 ， 水穀傾囊而出 ， 一日夜七 、 八十行 ， 大渴 ， 飲水自救 ， 此腸胃為熱毒所攻 ， 傾刻腐爛 ， 更進逆挽法 ， 迂矣 ！ 通因通用之法 ： 大黃 、 甘草 、 川連 ， 一日夜連進三 、 五十次 ， 俟其上渴 、 下痢之勢稍緩 ， 乃平調於內 ， 更不必挽之於外 ， 蓋其邪如決水轉石 ， 乘其勢出盡 ， 無可挽耳 。 更有急開支河一法 ： 其邪熱之在裡者 ， 奔迫於大腸 、 膀胱 ， 熱急則氣不化而小便短赤 ， 不用 「 導赤 」 而用逆挽 ， 仍非計也 ； 清膀胱之熱 ， 令氣分行而分消熱勢 ， 則甚捷也 ； 仲景謂 ： 下痢矢氣者 ， 當利其小便 ， 非急開支河之謂乎 。

【引證】

舒進賢曰 ： 時毒者 ， 天行疫癘 ， 時氣流行 ， 觸之為痢 ， 外見心煩 ， 惡熱 ， 口臭 ， 氣粗 ， 渴欲冷飲 ， 腹滿攪痛 ， 鼻如煤煙 ， 肛門似烙 ， 乃熱毒內攻 ， 臟腑有立壞之勢 ， 急宜 「 三黃 」 陡進 ， 以救內焚 ， 加桔梗開提肺氣 ， 宣其壅而舉其陷 ， 腹痛自止 ， 熱毒除而疫癘消 ， 下痢亦愈 。 此症腹痛 ， 乃肺氣為火熱所迫 ， 陷入腹中 ， 壅滿遏甚而為擾痛 ， 與虛寒腹痛不同 ； 虛寒者腹不滿 ， 喜手摩按 ， 法宜溫補 ； 火熱內壅者其腹滿 ， 不喜摩按 ， 耆 、 術溫補 ， 毫不敢犯 ， 即如陳皮 、 木香 、 厚朴等藥 ， 皆不可用 ， 惟有桔梗開之一法 ， 投之立應 。

陳韶九按 ： 用桔梗開提 ， 亦必加於苦寒藥中 ， 如 「 三黃解毒湯 」 加桔梗 ； 此神劑也 ， 予曾驗過 。

繆仲醇曰 ： 時行疫癘一症 ， 三十年前間或有之 ， 今則往往夏末秋初 ， 沿門闔境患此 。 其症發熱頭痛 ， 口渴 ， 躁煩 ， 痢而溺澀 ， 甚者一日夜僅百餘次 ， 或兼發斑疹 ， 熱甚危迫 ， 世醫妄指為漏底 ， 殊不知此時氣使然 ， 因世人稟賦漸薄 ， 積感濕蒸癘氣所致 ， 法當清熱解毒 、 表散為急 ， 如升麻 、 葛根 、 柴胡 、 黃芩 、 黃連之類 ； 或熱遏甚 ， 前藥可加寒水石 ， 更有別症 ， 以意加減 ， 切忌破氣 、 收澀 ， 犯此多致不救 。

愚按 ： 仲景 《 傷寒論 》 中 ， 凡寒熱泄瀉 ， 熱結旁流等症 ， 統曰下利 ， 毫無分別 ， 故方書每以泄痢二者混同立論 ， 繆氏此論 ， 亦舉泄痢而統言之 ， 學者未免混蒙 。 須知滯下亦屬時行雜感 ， 與暑濕 、 霍亂 、 洞泄 、 飧泄 、 協熱下利 、 熱結旁流 ， 同源異流 ， 皆時毒所致 ； 有赤白積垢 ， 裡急後重者 ， 痢疾也 ； 無是者非也 。 治法總是表裡雙解 ， 下手稍緩 ， 去生便遠 ， 時行之病 ， 大率類是 。 余長子十八歲 ， 亦以此症殞命 ， 當時擬 「 敗毒 」 加制軍 、 芩 、 連 ， 雖曰小效 ， 而邪仍內陷 ， 發熱 、 咽腐而斃 。 早知繆氏之說 ， 當不至此 。

附 ： 時毒醫案

喻嘉言治朱孔揚 ， 年二十五歲 ， 形體清瘦 ， 素享安逸 ， 夏月因𣂏訟奔走日中 ， 受暑濕內蘊之火而成痢疾 ， 日夜一 、 二百次 ， 不能起床 ， 以粗紙鋪於褥上 ， 頻頻易置 ， 只飲水而不進食 ， 其痛甚厲 ， 肛門如火 ， 揚手擲足 ， 躁擾無寧 。 予診其脈弦緊勁急 ， 不為指撓 ， 謂曰 ： 此症一團毒火 、 蘊結在腸胃之間 ， 其勢如焚 ， 若二三日外 ， 腸胃俱腐臭矣 ； 於是以大黃三兩 ， 黃連 、 甘草各二兩 ， 入大砂鍋內煎濃 ， 隨滾隨服 ， 服下人事稍寧 ， 少頃仍作躁擾 ， 一日夜服至二十餘碗 ， 大黃俱已煎化 ， 黃連 、 甘草俱已煎至無味 。 次日 ， 病者再求煎藥 ， 余診畢 ， 見脈勢稍柔 ， 知病可愈 ， 但用急法 ， 不用急藥 ， 遂改用生地 、 麥冬各四兩 ， 另研生汁 ， 而以花粉 、 丹皮 、 赤芍 、 甘草各一兩 ， 煎 ， 和前汁大碗咽之 。 以其來勢暴烈 ， 一身津液從此告竭 ， 待下痢止後生津養血 ， 則枯槁一時難回 ， 今脈勢既減 ， 則火邪已退 ， 不治痢而痢自止 ， 豈可潤滯之藥而不急用乎 ， 服此藥果然下痢盡止 ， 但遺些少氣沫耳 ， 第三日思豆腐漿 ， 第四日略進陳米汁 ， 緩緩調之 ， 旬余方能消穀 ， 亦可見胃氣之存留一線 ， 不可少此焦頭爛額之客耳 。

附錄繆仲醇治毒痢及發疹 、 時毒痢方

鮮金銀花三兩 ， 濃煎三大碗 ； 入生地榆五錢 ， 川連 、 炒槐米各四錢 ， 川柏 、 黃芩各二錢 ， 酒炒白芍三錢 ， 炙甘草三錢 ， 醋炒綠升麻六分 ， 同煎一碗 ， 調飛滑石五錢 。 不拘時服 。

一曰滑脫

滑脫每見於久痢之後 ， 三氣之邪已盡 ， 五臟之氣不固 ， 所以不過微黃稀水 ， 並無赤白凍 ， 亦無裡急後重 ， 小便不赤 ， 口舌不燥 ， 脈沉細而弱 ， 審定屬虛寒者 ， 方可用溫澀之劑 ， 仲景所謂陽明不闔 ， 太陰獨開 ， 下焦關閘盡撤 ， 以 「 赤石脂禹餘糧湯 」， 必如此而後可 。

曰滑脫也 ， 豈可以裡急後重 、 至圊而不爽 、 日夜無度者亦曰滑脫哉 。 生死關頭 ， 不容不辨 ， 每見市醫治痢 ， 並非滑脫 ， 誤進粟殼 、 肉果 、 補骨脂 、 杜仲 、 菟絲子等兜澀之劑 ， 殺人無算 。

【引證】

舒進賢曰 ： 滑脫者 ， 由病後久虛 ， 脾胃土敗 ， 腎陽衰乏 ， 中氣不固 ， 下陷而為滑脫 ， 法宜大補元氣 ， 扶陽固腎 ， 理脾健胃 ， 更加澀以固脫 ， 方用 ： 人參 、 附子 、 肉果 、 鹿茸 、 炮薑 、 半夏 、 砂仁 、 川椒 、 芡實 、 山藥 、 故紙 、 益智仁 、 圓肉 ， 大劑多進 ， 俾令陽回陰消 ， 脾胃強健 ， 腎氣收固 ， 元氣大復 ， 滑脫自止 。

繆仲醇曰 ： 凡治滯下 ， 與大腸滑泄自利不止不同 ， 滑泄自利不止 ， 有可澀之道 ， 故古人有間用罌粟殼及訶黎勒 ， 以止其滑脫並泄 ； 若夫滯下 ， 本屬濕熱澀滯不行 ， 法宜疏利 ， 藥忌兜澀 。 大腸 ， 腑之病也 ， 大腸既有濕熱留滯 ， 肺家亦必有熱 ， 肺為華蓋之臟 ，《 經 》 曰 ： 脾氣散精 ， 上歸於肺 ， 通調水道 ， 下輸膀胱 ， 是肺氣喜通利 ， 惡閉塞 ， 故古人藥性中每云 「 利肺氣 」， 大意概可知矣 。 倘誤用粟殼 、 訶黎勒 ， 使濕熱無所宣泄 ， 肺氣不得下行 ， 非惟滯下增劇 ， 濕熱熏蒸上干乎肺 ， 則且脹悶氣逆 ， 不得眠 ， 不思食諸症至矣 。

陳韶九按 ： 滑脫可澀 ， 滯下不可澀 。 蓋謂脫者 ， 邪氣已盡 ， 元氣已虛 ； 滯下者濕熱未清 ， 邪積猶留 。 審證不確 ， 死生反掌 ， 可不懼乎 。

【醫案】

喻嘉言治浦君藝痢 ， 初起有表邪未散 ， 誤用參 、 術固表 ， 使邪氣深入 ， 又誤服黃連 、 涼膈 、 大黃推蕩 ， 經治月餘 ， 胃氣不運 ， 下痢一日夜百餘行 ， 一夕嘔出從前黃連汁三五碗 ， 嘔至二三次後 ， 胃與腸打為一家 ， 內中幽門 、 闌門洞開無阻 ， 不但粥飲直出 ， 即人參濃膏才吞入喉 ， 已汩汩從腸中奔下 ， 危急之中 ， 諸崑玉及諸內戚俱探余曰 ： 此症可無恐乎 ？ 予曰 ： 在此用藥 ， 便有可恃 ； 吾豈不知痢勢之危 ， 但別無可任 ， 姑以靜鎮之 ， 而殫力以報於知己耳 。 於是以大劑 「 四君子湯 」， 煎調赤白脂 、 禹餘糧二味 ， 連連與服 ， 服後下痢之勢稍衰 ， 但腹中痛不可忍 。 君藝謂余曰 ： 前次下痢雖多 ， 然尚不痛 ， 服此而痛增 ， 未可再服矣 。 予曰 ： 此正 「 通則不痛 ， 不通則痛 」 之謂也 ， 不痛則死 ， 痛則安 ， 何樂而不痛也 ； 仍以前藥再進 ， 症勢漸減 ， 統用 「 四君子 」 倍茯苓十餘劑而安 。

葉天士治喬姓 ， 初起無寒熱 ， 即瀉痢嘔惡不食 ， 此噤口重病 ， 暑邪之傷由口鼻吸入 ， 邪與水穀交混 ， 蒸變濕熱 ， 釀為積滯血膿 ， 腸胃氣窒 ， 欲解不能通暢 ， 遂致裡急後重 。「 香連 」 苦辛理氣 ， 導濕清熱 ， 初用頗是 。 但平素勞碌 ， 非膏粱溫養之體質 ， 淡薄積勞 ， 中氣易傷 ， 四十日余 ， 積少痛緩 ， 似屬病解 ， 然食不下咽 ， 不知飢餓 ， 診得脈弦 ， 形衰 ， 舌白不渴 ， 飲水自瀉 ， 全屬胃倒氣奪 ， 中宮虛極 ， 下關不攝 ， 穀食不能下咽 ， 焉能承受湯藥味氣之劣 ， 胃衰必惡 ， 久痢久瀉 ， 務在自食 ， 古人非醒脾即安腎攝納 ； 再詢 ： 粉漿下咽 ， 或嗆或噎 。 議以上脘宜通其清陽 ， 下焦當固攝其滑脫 ； 仿古人方中 「 參苓白朮散 」 末 ， 佐以米飲 ， 日服二次 ， 間以不膩滑之物日食少許 ， 以示胃之所喜為補 ， 必得胃氣漸醒 ， 方可轉危為安 。 方用 ： 人參二錢 ， 焦白朮一錢半 ， 茯苓一錢半 ， 炙草五分 ， 炒扁豆二錢 ， 桔梗一錢 ， 苡仁一錢半 ， 砂仁八分 ， 炮姜一錢 ， 肉豆蔻一錢 。 上藥共研細末 ， 稱准分量 ， 每次以香粳米湯飲 ， 調服一錢半 ， 日進二次 。

陳韶九按 ： 此要訣也 ， 所謂吃不死的痢疾 ， 謂其有胃氣也 。 治久痢大法 ， 盡於此矣 ， 病至滑脫 ， 若只圖固攝而不佐宣通 ， 則病雖減而胃氣難復也 。

痢疾初起 ， 亦有用補塞者 ， 附錄一案備考 。

吳興陸養愚治吳南丘 ： 八月間醉後御內 ， 明日患痢 ， 一日夜百餘次 ， 赤白相兼 ， 狀如爛肉 ， 腹中作痛 ， 四肢厥冷 ， 脈緩無力 ， 兩尺尤弱 。 余曰 ： 即宜補塞 ， 處方先書人參 、 肉果二味 ， 其諸子大駭曰 ： 無積不成痢 ， 豈一二日即用補塞者乎 ， 予姑以 「 調氣養榮湯 」， 不進不退 。 明日又診 ， 還宜補塞 ， 諸即又力爭 ， 仍以前湯加人參 ， 而彼竟不加 ， 亦無進退 。 一醫進芩 、 連 、 檳榔 、 本香等藥 ， 腹痛加劇 ， 足厥如冰冷 ， 時時少氣不足以息 ， 所食之物即從大便而出 ， 色竟不變 。 復延余診 ， 進而視之 ， 身體不能轉側 ， 大便如流 ， 勢甚危急而兩脈神氣俱未絕 ， 因用大料 「 附子理中湯 」， 倍人參 、 加肉桂 、 肉果 ， 一帖腹痛稍減 ， 數劑足溫泄少 ， 後用人參至兩斤始起 ， 鬚髮盡落 。

陸潤生評曰 ： 病有反治 ， 有正治 ， 有常治 ， 有變治 。 痢久而通因通用者 ， 反治也 ， 通久而塞者 ， 正治也 。 然而初起用通者 ， 常治也 ， 初起用塞者 ， 變治也 。 知反知正 ， 尤宜知常知變 ， 方為合法 。 吳南丘諸公子執無積不成痢之常法 ， 而不知尊君脈症之虛 ， 若非神手 ， 幾敗乃事 。

陳韶九按 ： 此症開手即用補塞 ， 全在脈緩無力 ， 兩尺猶弱上著意 ， 所謂胸有成竹 ， 眼底無花 ， 不過仍為傍議奪意 ， 未能斷然處方 ， 致有此變 。 甚矣 ！ 醫事之難 ， 豈易言哉 。 蓋芩 、 連 、 檳榔 ， 重墜元氣 ， 氣被耗殘 ， 故腹痛如割 ； 足厥氣少者 ， 少陰關閘廢弛也 。

以上四大綱 ， 邪陷 、 秋燥二證 ， 患者極多 ， 亦有邪陷兼秋燥者 ， 亦有邪陷繼而陰傷化燥者 。 至於時毒疫痢 ， 每盛於亢旱酷暑之年 ； 暑濕病亦多有之 ， 若滑脫則不多見 ， 久痢之後 、 邪淨正虛者始有 ， 此症患者極少 ， 切勿以裡急後重者誤作滑脫治之 ， 致成久痢或正虛邪戀 ， 邪正同歸於盡而死 ， 不可不慎 。