浮沉表裡辨說　出 《 景岳 · 傷寒篇 》

浮為在表 ， 沉為在裡 。 此古今相傳之法也 。 然沉脈亦有表證 ， 此陰實陽虛 ， 寒勝者然也 ； 浮脈亦有里證 ， 此陽實陰虛 ， 水虧者然也 。 故凡欲察表邪者 ， 不宜單據浮沉 ， 只當以緊數有力無力為辨 ， 方為的確 。 蓋寒邪在表 ， 脈皆緊數 ， 緊數甚者邪亦甚 ， 緊數微者邪亦微 。 緊數而浮洪有力者 ， 邪在陽分 ， 即陽證也 ； 緊數而浮沉無力者 ， 邪在陰分 ， 即陰證也 。 初病即緊而漸緩者 ， 寒邪之漸退 ， 而陽氣將復也 ； 初病猶緩而漸緊者 ， 陽氣之日衰 ， 而寒邪內陷也 。 其有似緊非緊 ， 但較平昔稍見滑疾者 ， 此外感而邪輕也 ， 或初病而未深入也 。 若和緩而全無緊疾之意 ， 則脈雖浮大 ， 自非外邪 。

表裡虛實大義

出 《 脈神 》 本滑氏

表 、 里 、 虛 、 實四者 ， 脈之綱也 。 表 ， 陽也 ， 腑也 。 凡六淫之氣 ， 襲於經絡 ， 而未入於胸府及臟 ， 皆表也 。 里 ， 陰也 ， 臟也 。 凡七情之氣 ， 鬱於心肺之間 ， 不能越散 ； 飲食五味之傷 ， 留於臟腑之間 ， 不能消泄 ， 皆屬於里也 。 虛者 ， 元氣之自虛 ， 精神耗散 ， 氣血衰竭也 。 實者 ， 賊邪之氣實 ， 則正氣之本虛 ， 邪得乘之 ， 非元氣之自實也 。 故虛者補元氣 ， 實者瀉邪氣 。 經所謂 ： 邪氣盛則實 ， 精氣奪則虛 。 此大法也 。

脈病異同　出 《 診宗三昧 》

凡人有病同而脈異者 ， 如六淫七情八風九氣一時之病 ， 大率相似 ， 而所見之證 ， 亦多相類 ， 但人有稟賦強弱不同 ， 且有內戕神志 ， 外役形體 ， 種種懸殊 ， 脈象豈能如一 ？ 如失血證 ， 有脈浮大而芤者 ， 有小弱而數者 ， 傷胃及臟之不同也 。 氣虛證 ， 脈有氣口虛大而澀者 ， 有氣口細小而弱者 ， 勞傷與脫泄之不同也 。 至於病異而脈同者 ， 內傷夾外感 ， 陽證夾陰證 ， 虛中有實結 ， 新邪夾舊邪 ， 表裡交錯 ， 為患不一 。 而脈之所見 ， 不離陰陽虛實之機 ， 其細微見證 ， 豈得盡顯指下 ？ 如太陽中風 ， 與癱瘓不仁 ， 脈皆浮緩 ， 一為暴感之邪 ， 一為久虛之病 。 又虛勞骨蒸 ， 瘧病寒熱 ， 關尺皆弦緊 ， 一為腎臟陰虛 ， 一為少陽邪盛 。 又如上魚際脈 ， 遺尿有此脈 ， 逆氣喘急亦有此脈 。 又曰 ： 脈緊而長過寸口者注病 。 女子思男不遂 ， 亦有此脈 。 使非脈證互參 ， 幾何不歧誤耶 ？

脈證順逆

《 脈如 》 本 《 診宗三昧 》

脈有陰陽虛實之不同 ， 而病則應焉 。 脈病形證 ， 相應而不相反 ， 萬舉而萬當 ， 少有乖張 ， 良工拙工亦無所別矣 。 故脈之於病 ， 有宜有不宜 ， 不可以不辨也 。 左有病而右痛 ， 右有病而左痛 ， 上病上痛 ， 下病上痛 ， 此為逆 ， 死不可治 。 此見 《 脈經 》。 本謂金瘡僕跌 ， 致經脈傷損者 。 如傷寒未得汗 ， 脈浮大 ， 為陽 ， 易已 ； 沉小為陰 ， 難已 。 傷寒已得汗 ， 脈沉小安靜為順 ， 浮大躁疾者逆 。 然多有發熱頭痛 ， 而足冷陽縮 ， 尺中遲弱 ， 可用建中和之者 ； 亦有得汗不解 ， 脈浮而大 ， 心下反硬 ， 合用承氣攻之者 ； 更有陰盡復陽 ， 厥愈足溫 ， 而脈續浮者 。 苟非深入南陽之室 ， 烏能及此 ？ 迨夫溫病熱病 ， 熱邪亢盛相同 ， 絕無浮緊之脈 。 觀 《 內經 》 所云 ： 熱病已得汗 ， 而脈尚躁盛 ， 此陰脈之極也 ， 死 。 其得汗而脈靜者生 。 熱病脈尚躁盛 ， 而不得汗者 ， 此陽脈之極也 ， 死 。 脈躁盛 ， 得汗靜者生 。 他如溫病穰穰大熱 ， 脈數盛者生 ， 細小者死 。 熱病汗下後 ， 脈不衰 ， 反躁疾 ， 各陰陽交者死 。 歷參溫熱諸病 ， 總以數盛有力為順 ， 細小無力為逆 。 得汗後 ， 脈不衰 ， 反躁盛 ， 猶逆也 。 至於時行疫癘天行大頭 ， 咸以脈數盛滑利為順 ， 沉細虛澀為逆 。 然濕土之邪內伏 ， 每多左手弦小 ， 右手數盛者 ， 總以辛涼內奪為順 ， 辛熱外散為逆 。 當知溫熱時疫 ， 皆熱邪內蘊而發 ， 若與表散 ， 如爐冶得鼓鑄之力耳 。 然疫癘雖多 ， 人迎不振 ， 設加之下利足冷 ， 又未可輕許以治也 。 故昔人謂陰陽俱緊 ， 頭痛身熱 ， 而下利足冷者死 ， 謂其下虛也 。 至若溫毒發斑 、 譫語發狂等證 ， 總以脈實便閟為可治 ， 脈虛便滑者難治 。 若斑色紫黑 ， 如果實靨 ， 雖便閟 ， 能食 ， 便通 ， 必隨之而逝矣 。 其狂妄躁渴 ， 昏不知人 ， 下後加呃逆者 ， 此陽去入陰 ， 終不可救 。 卒中風口噤 ， 脈緩弱為順 ， 急實大數者逆 。 中風不仁 ， 痿闢不遂 ， 脈虛濡緩為順 ， 堅急疾者逆 。 中風遺尿盜汗 ， 脈緩弱為順 ， 數盛者逆 。 中風便溺阻澀 ， 脈滑實為順 ， 虛澀者逆 。 中寒卒倒 ， 脈沉伏為順 ， 虛大者逆 。 中暑自汗喘乏 ， 腹滿遺尿 ， 脈虛弱為順 ， 躁疾者逆 。 暑風卒倒 ， 脈微弱為順 ， 散大者逆 。 大抵卒中天地之氣 ， 無論中風中寒中暑中暍 ， 總以細小流連為順 ， 數大實堅為逆 。 散大澀艱 ， 尤非所宜 。 不獨六淫為然 ， 即氣厥 、 痰厥 、 食厥 、 蛔厥 ， 舉不外此 。 蓋卒中暴厥 ， 皆真氣素虧 ， 故脈皆宜小弱 ， 不宜數盛 。 此說非也 。 脈滑大者易治 ， 以正氣猶強也 ； 空大呆硬者難治 ， 以真氣已敗也 。 中惡腹滿 ， 則宜緊細微滑 ， 不宜虛大急數 。。 中百藥毒 ， 則宜浮大數疾 ， 不宜微細虛澀 。 詳中風中暑一切暴中 ， 俱有喘乏遺尿 ， 如中風中寒 ， 則為腎氣乏絕 ， 中暑中暍 ， 則為熱傷氣化 ， 痰食等厥 ， 則為氣道壅遏所致 ， 死生順逆懸殊 ， 不可辨而混治乎 ！ 凡內傷勞倦 ， 氣口虛大者為氣虛 ， 細弦或澀者為血虛 。 若躁疾虛大堅搏 ， 大汗出 ， 發熱不止者死 ， 以裡虛不宜復見 ， 表氣開泄也 。 內傷飲食 ， 脈來滑盛有力者 ， 為宿食停胃 。 澀伏模糊者 ， 為寒冷傷脾 ， 非溫消不能克應 。 霍亂脈伏 ， 為冷食停滯 ， 胃氣不行 ， 不可便斷為逆 ， 搏大者逆 。 既吐且利 ， 不宜復見實大也 。 霍亂止而脈代 ， 為元氣暴虛 ， 不能接續 ， 不可便斷為逆 ， 厥冷 ， 遲微者逆 。 陽氣本虛 ， 加以暴脫 ， 非溫補不能救療 。 噎隔嘔吐 ， 脈浮滑 ， 大便潤者順 。 痰氣阻逆 ， 胃氣未艾也 。 弦數緊澀 ， 涎如雞清 ， 大便燥結者逆 。 氣血枯竭 ， 痰火菀結也 。 腹脹 ， 關部浮大有力為順 ， 虛小無神者逆 。 水腫 ， 脈浮大軟弱為順 ， 澀細虛小者逆 。 又沉細滑利者 ， 雖危而可治 ， 虛小散澀者不治 。 臌脹 ， 滑實流利為順 ， 澀短虛微者逆 。 腫脹之脈 ， 雖有浮沉之不同 ， 總以軟滑為順 ， 短澀為逆 。 咳嗽 ， 浮軟滑利者易已 ， 沉細數堅者難已 。 久嗽 ， 緩弱為順 ， 弦急實大者逆 。 勞嗽骨蒸 ， 虛小緩弱為順 ， 堅大澀數者逆 ， 弦細數疾者逆 。 上氣喘嗽 ， 脈虛寧寧伏匿為順 ， 堅強搏指者逆 ， 加瀉尤甚 。 上氣喘息低昂 ， 脈浮滑 ， 手足溫為順 ； 脈短澀 ， 四肢寒者逆 。 上氣脈散者死 ， 謂其形損故也 。 歷陳上氣喘嗽諸例 ， 皆以軟弱緩滑為順 ， 澀數堅大者逆 。 蓋緩滑則胃氣尚存 ， 堅澀則胃氣告匱之脈也 。 肺痿 ， 脈虛數為順 ， 短澀者逆 。 數大實者 ， 亦不易治 。 肺癰初起 ， 微數為順 ， 洪大為逆 ； 已潰 ， 緩滑為順 ， 短澀者逆 。 氣病而見短澀之脈 ， 氣血交敗 ， 安望其生 ？ 吐血 、 衄血 、 下血 ， 芤而小弱為順 ， 弦急實大者逆 。 汗出若衄 ， 沉滑細小為順 ， 實大堅疾者逆 。 吐血 ， 沉小者順 ， 堅強者逆 。 吐血而咳逆上氣 ， 芤軟為順 ， 細數者逆 ， 弦勁者亦為不治 。 陰血既亡 ， 陽無所附 ， 故脈來芤軟 。 若細數則陰虛火炎 ， 加以身熱不得臥 ， 不久必死 。 咳嗽吐血 ， 而臥有一邊不寧者 ， 臟氣偏竭 ， 難治 。 弦勁為胃氣乏竭 ， 亦無生理 。 畜血 ， 脈弦大可攻為順 ， 沉澀者逆 。 從高頓僕 ， 內有血積 ， 腹脹滿 ， 脈堅強可攻為順 ， 小弱者逆 。 金瘡出血太多 ， 虛微細小為順 ， 數盛急實者逆 。 破傷 ， 發熱頭痛 ， 浮大滑為順 ， 沉小澀者逆 。 金瘡跌僕出血者 ， 勿拭 。 謹護勿使受風 ， 拭淨則風易入 ， 發痙而死也 。 腸澼下白沫 ， 脈沉則生 ， 浮則死 。 腸澼下膿血 ， 沉小流連者生 ； 數疾堅大 ， 身熱者死 。 久痢 ， 沉細和滑為順 ， 浮大弦急者難治 。 雖沉細小弱 ， 按之無神者不治 。 腸澼下利 ，《 內經 》 雖言脈浮身熱者死 ， 然初病而兼表邪 ， 常有發熱脈浮 ， 可用建中而愈者 ， 非利久虛陽發露 ， 反見脈浮身熱 ， 口噤不食之比 。 泄瀉 ， 脈微小為順 ， 急疾大數者逆 。 腸澼泄瀉 ， 為腸胃受病 ， 不當復見疾大數堅之脈也 。 下泄氣虛 ， 不宜見實脈 。 又脾胃之病 ， 不宜見肝脈也 。 小便淋閟 ， 脈滑疾者易已 ， 澀小者難已 。 消癉脈實大 ， 病久可治 ； 脈懸小堅 ， 病久不可治 。 消渴脈數大軟滑為順 ， 細小短浮者逆 。 又沉小滑為順 ， 實大堅者逆 。 頭痛目痛 ， 卒視無所見者死 。 清陽失守 ， 邪火僭逆於上也 。 真元脫於下也 。 其脈浮滑 ， 為風痰上盛 ， 可治 。 短澀為血虛火逆 ， 不治 。 心腹痛 ， 痛不得息 ， 脈沉細遲小為順 ， 弦長堅實者逆 。 癥瘕脈沉實可治 ， 虛弱者死 。 疝瘕脈弦者生 ， 虛疾者死 。 心腹積聚 ， 脈實強和滑為順 ， 虛弱沉澀者逆 。 癲疾脈搏大滑 ， 久自已 ， 小堅急不治 。 又癲疾 ， 脈虛滑為順 ， 澀小者逆 。 狂疾 ， 脈實大為順 ， 沉澀者逆 。 痿痹 ， 脈虛澀為順 ， 緊急者逆 。 䘌蝕陰 、 肛 ， 虛小為順 ， 堅急者逆 。 癰疽初起 ， 脈微數緩滑為順 ， 沉澀堅勁者逆 ； 未潰 ， 洪大為順 ， 虛澀者逆 ； 潰後 ， 虛遲為順 ， 數實者逆 。 腸癰 ， 軟滑微數為順 ， 沉細虛澀者逆 。 病瘡 ， 脈弦強小急 ， 腰脊強 ， 瘛瘲 ， 皆不可治 。 潰後被風多此 。 痙病 ， 脈浮弦為陽 ， 沉緊為陰 ， 若牢細緊勁搏指者不治 。 妊娠宜和滑流連 ， 忌虛澀不調 ， 臨月脈宜滑數 ， 離經忌虛遲小弱 ， 牢革尤非所宜 。 新產脈緩弱 ， 忌弦緊 。 帶下脈宜小弱 ， 忌急疾 。 崩漏脈宜微弱 ， 忌實大 。 乳子而病熱 ， 脈懸小 ， 手足溫則生 ， 寒則死 。 凡崩漏 、 胎產久病 ， 脈以遲小緩滑為順 ， 急疾大數者逆 。 痿痹緊急 ， 或中病脈堅 ， 外病脈澀 ， 汗出脈盛 ， 虛勞心數 ， 風家脾緩 ， 人瘦脈大而喘 ， 形盛脈微短氣 ， 更有傷寒厥利 ， 而脈不至 ， 脈微厥冷煩躁 ， 脈遲而反消食 ， 與夫人短脈長 ， 人滑脈澀 ， 皆死兆也 。 以上諸例 ， 或採經論 ， 或摭名言 ， 咸以脈病相符為順 ， 相反為逆 。 舉此為例 ， 余可類推 。 穎悟之士 ， 自能聞一知十也 。

《 靈樞 · 動腧篇 》 曰 ： 陰陽上下 ， 其動也若一 。 故陽病而陽脈小者為逆 ， 陰病而陰脈大者為逆 。 陰陽俱靜俱動 ， 若引繩相傾者病 。 既言其動若一 ， 復言俱靜俱動為病者 ， 病在若引繩相傾 ， 洪弦而少和緩也 。 陽病而陰脈小 ， 是病未入陰也 ， 何得為逆 ？ 惟陽脈小 ， 則外熱內寒 ， 外實內虛 ， 甚或陽和不振而將熄耳 。 陰病而陽脈大 ， 是生氣未衰也 ， 何得為逆 ？ 惟陰脈大 ， 則陰虛陽往 ， 衛燥榮竭 ， 甚且不能內守而將脫耳 。《 千金翼方 》 曰 ： 夫病者發熱 ， 身體疼痛 ， 此為表有病 ， 其脈當浮大 ， 今反沉遲 ， 故知當愈 。 病者卒腹中急痛 ， 此為里有病 ， 其脈當沉細 ， 今反浮大 ， 故知當愈 。 已上本仲景 「 平脈 」 文 。 然此二脈 ， 其病不即愈者 ， 必當死 ， 以其病與脈相反也 。

察脈施治有貧富貴賤

體質肥瘦四方水土不同

臨病察脈 ， 全在活法推求 。 如診富貴人之脈 ， 與貧賤者之脈 ， 迥乎不同 。 貴顯之脈 ， 常清虛流利 ； 富厚之脈 ， 常和滑有神 ； 賤者之脈 ， 常濁窒多滯 ； 貧者之脈 ， 常蹇澀少神 ， 加以勞勩 ， 則粗硬倍常 。 至若嘗富貴而後貧賤 ， 則榮衛枯槁 ， 血氣不調 ， 脈必不能流利和滑 ， 久按索然 。 且富貴之證治 ， 與貧賤之證治 ， 亦截然兩途 。 富貴之人 ， 恆勞心腎 ， 精血內戕 ， 病脈多虛 。 縱有表裡客邪 ， 不勝大汗大下 ， 全以顧慮元氣為主 ， 略兼和營調胃 ， 足矣 。 一切苦寒傷氣 ， 皆在切禁 。 貧賤之人 ， 藜藿充腸 ， 風霜切體 ， 內外未嘗溫養 ， 筋骸夙慣疲勞 ， 臟腑經脈 ， 一皆堅固 ， 即有病苦憂勞 ， 不能便傷神志 ， 一以攻發為主 。 若參 、 耆 、 桂 、 附等藥 ， 咸非是輩所宜 。 惟嘗貴後賤 ， 嘗富後貧之人 ， 素享豐腴 ， 不安粗糲 ， 病則中氣先郁 ， 非但藥力難應 ， 參耆或不能支 ， 反增悒鬱之患 ， 在所必至 。 非特富貴之脈證 ， 與貧賤懸殊 ， 即形體之肥瘠亦然 。 肥盛之人 ， 肌肉豐厚 ， 胃氣沉潛 ， 縱受風寒 ， 未得即見表脈 。 但須辨其聲音涕唾 ， 便知有何容邪 。 設鼻塞聲重 ， 涕唾稠黏 ， 風寒所傷也 ； 若雖鼻塞聲重 ， 而屢咳痰不即應 ， 極力咯之 ， 乃得一線黏痰 ， 甚則咽齶腫脹者 ， 乃風熱也 。 此是肥人外感第一關鍵 。 以肥人肌氣充盛 ， 風邪急切難入 ， 因其內多痰濕 ， 故傷熱最易 。 惟是酒客濕熱 ， 漸漬於肉理 ， 風邪易傷者有之 。 否則形盛氣虛 ， 色白肉鬆 ， 肌腠不實之故 ， 不可以此膠執也 。 瘦人肌肉淺薄 ， 胃氣外泄 ， 即發熱頭痛 ， 脈來浮數 ， 多屬於火 。 但以頭之時痛時止 ， 熱之忽輕忽重 ， 又為陰虛火擾之象也 。 惟發熱頭痛 ， 無間晝夜 ， 不分輕重 ， 人迎浮盛者 ， 方是外感之證 。 亦有表邪兼挾內火者 ， 雖發熱頭痛 ， 不分晝夜輕重 ， 而煩渴躁擾 ， 臥寐不寧 ， 皆邪火爍陰之候 。 雖宜辛涼發散 ， 尤當顧慮真陰 。 獨形瘦氣虛 ， 顏白唇鮮 ， 衛氣不固者 ， 最易傷風 ， 卻無內火之患矣 。 矧吾江南元氣最薄 ， 脈多不實 ， 且偏屬東方 ， 木火常勝 ， 治之稍過 ， 不無熱去寒起之慮 。 而膏粱之人 ， 豢養柔脆 ， 調適尤難 。 故善治大江以南病者 ， 不難遍行宇內也 。 但要識其所稟之剛柔 ， 情性之緩急耳 。 西北之人 ， 慣拒風寒 ， 素食煤火 ， 外內堅固 ， 所以脈多沉實 。 一切表裡諸邪 ， 不傷則已 ， 傷之必重 。 非大汗大下 ， 峻用重劑 ， 不能克應 。 滇粵之人 ， 恆受瘴熱 ， 慣食檳榔 ， 表裡疏豁 ， 所以脈多微數 ， 按之少實 。 縱有風寒 ， 止宜清解 ， 不宜輕用發散 。 以表藥性皆上升橫散 ， 觸動瘴氣 ， 發熱漫無止期 ， 不至津枯血竭不已也 。 經曰 ： 西北之人 ， 散而寒之 。 東南之人 ， 收而溫之 。 所謂同病異治也 。 是以他方人來就治 ， 必問方隅水土 ， 傍現以為應酬套語 ， 曷知即為察脈審證用藥之大綱哉 ！《 診宗三昧 》

此即 《 素問 》「 血氣形志 」、「 異法方宜 」 諸篇義也 。 然張氏述此 ， 亦欲醫者勿偏執常法耳 ， 勿又因此而泥之 。 每診力食者 ， 病脈多虛弱遲細 ， 何者 ？ 津氣以勞而傷也 。