卷上

元氣虧損內傷外感籌症

車駕王用之，卒中昏憒，口眼喎斜，痰氣上湧，咽喉有聲，六脈沉伏。此真氣虛而風邪所乘，以三生飲一兩加參一兩煎服即蘇。若遺尿，手撒口開，鼾睡為不治。用煎藥亦有得生者。夫前飲乃行經絡，治寒痰之藥，有斬關奪旗之功，每服必用人參兩許，駕驅其邪而補助真氣，否則非惟無益，適足以取敗矣。觀先哲用耆附參附等湯可見。

疏曰：人參三生飲，治脫症之方也。此案未見其脫，何以用之？必脈沉伏而且無力者宜也。若沉伏而有力，不可用焉；然此病未至於脫而即用之者，是病未至而藥先至。故曰：煎服即蘇。即蘇云者，必定之詞也。至於遺尿等症已現不治，即用之，不過曰亦有得生，亦有云者，希望之詞也，未可必焉。至若所云風邪所乘者，此案原無外感之症，而此飲亦非散表之方，何也？意蓋謂人皆以此症為風，即使風也，亦真氣虛而風邪所乘也，所用之藥不治風邪而專治寒痰，既用治寒痰而倍補真氣噫，於此見有無邪無寒痰者，三生飲又不可浪投也，故復以參附、耆附等載之於後，此正無風邪並無寒痰之方耳。

州判蔣大用，形體魁偉，中滿吐痰，勞則頭暈，指麻，所服皆清痰理氣。余曰：中滿者，脾氣虛也；痰盛者，脾虛不能運也；頭暈者，脾氣虛不能升也；指麻者，脾氣虛不能周也。遂以補中益氣加茯苓、半夏以補脾土，用八味丸以補土母而愈。後惑於《乾坤生意方》云：凡人手指麻軟，三年後有中風之疾，可服搜風、天麻二丸，以預防之。遂朝餌暮服。以致大便不禁，飲食不進而亡。愚謂預防之理，當養氣血節飲食，戒七情，遠幃幕可也。若服前丸，適所以招風取中。

疏曰：形體魁偉者，其中多虛；不任勞者，其氣多弱；何以復進清痰理氣以重傷之乎？夫中滿吐痰，頭暈諸症，未始不可治以清痰理氣也，而獨不問勞則云云乎。蓋勞則傷脾，亦復傷腎，此補中、八味所以並用也。至於八味之用，雖有虛則補母之法，然亦有可用不可用之分，土虛而水中無火者則可，土虛而水中有火者不可也。此案雖不見有無火症，而或有無火脈為據乎？若然則痰盛者，是謂水犯之痰；頭暈者，是謂無根之火也；若夫手指麻軟，當預防中風者，蓋風淫末疾之意，獨不知手指屬於脾，而麻軟屬於氣虛不能充乎。搜風、天麻，為北方風氣剛勁者設耳，大江以南，非所宜也，但能使中土元氣日生，不必防風，風自無從中矣。

一男子卒中，口眼喎斜，不能言語，遇風寒四肢拘急，脈浮而緊。此手足陽明經虛，風寒所乘，用秦艽升麻湯治之而稍愈，乃以補中益氣加山梔而痊。若舌喑不能言，足痿不能行，屬腎氣虛弱，名曰癢症，宜用地黃飲子治之。然此症皆由將息失宜，腎水不足，而心火暴盛，痰滯於胸也。輕者自蘇，重者或死。

疏曰：口眼喎斜，非即前王用之之症乎？不能言語，非即後舌喑不能言之症乎？而治法天淵，何以言之？要知察病之機，固在脈，又在兼見之症。所云浮而緊者，非風寒之脈乎？遇風寒四肢拘急者，非風寒之症乎？故先之以升麻秦艽湯發散之劑也，而後知前之口眼喎斜之屬真虛氣者，在昏憒而脈沉伏也；後之舌喑不能言之屬腎氣虛弱者，在足痿不能行也。而後知前之所云風邪者，假設之詞也。後之所云痱症者，推類之文也，亦復何疑哉！然而以此脈症而論，是屬足太陽也，不知口眼喎斜已屬之足陽明矣。且遇風寒，不曰拘急而曰四肢，豈非脾主之乎？四肢拘急，豈非脾氣虛為之乎？以是知此症之風寒，原從陽明經虛而入，故即繼以補中益氣加服，蓋經虛即臟腑之虛，補臟腑即所以補經也。

一男子體肥善飲，語言不清，舌本強硬，口眼喎斜，痰氣湧盛，肢體不遂。余以為脾虛濕熱，用六君子、煨葛根、山梔，神麯而痊。

疏曰：此案惟體肥善飲四字遂斷以脾虛濕熱治之，所用之藥初無一味及於舌本硬強等症，而諸症自愈。故知治病必求其本，為千古妙法。夫酒為濕熱之物，而濕熱每積於脾，脾與胃相表裡，脾病必及胃，胃屬陽明，陽明經處唇口左右，故亦有口眼喎斜之症。而其本則在濕熱，不在於風；在於胃，不在於經；故用葛根之類以去之，然必以用六君為主者，蓋脾不虛，濕熱之氣無從而積，積由脾虛，所以欲去邪必先扶正。

吾師僉憲高如齋，自大同回，告余曰：吾成風疾矣，兩腿逸則軟而無力，勞則痛如芒刺，脈洪數而有力。余曰：此肝腎陰虧而火盛，軟痿無力，真病之形；痛如芒刺，邪火之象。用壯水益腎之劑而愈。先生曰：向寓宦邸，皆以為風，一服風劑所誤豈淺！今乃吾之幸也，竊謂前症易錯認風疾，用發散而促其危者多矣。可不慎哉？

疏曰：自腰以下皆屬於陰。而此症則在兩腿，故知其屬於肝腎也，然其機在勞逸之分，蓋逸則火靜，故但見陰虛症，勞則火動，故又見火盛症。合而言之陰虛火盛也，明矣。至於脈之洪數有力，知其火非虛火，故曰火盛，曰邪火，觀其用藥，則曰壯水益腎。夫壯水乃即是益腎，而又曰益腎者，必有祛火之品，如所謂滋腎之知、柏同用者也。

大戶劉孟春，素有疾，兩臂作麻痛，兩目流淚，藥以祛風化痰，痰更甚，臂不能伸矣，手指俱攣。余曰：麻屬氣虛，因前藥而復傷肝，火盛而筋攣耳，當補脾肺滋腎水，不必祛風，風自息，痰自清，熱自退。遂用六味丸，後補中益氣，不三月而痊。

疏曰：臂麻目淚，未始不是風痰所為，特服祛風化痰藥而病反甚，故知其為虛耳。夫祛風化痰，大能傷精血耗津液，則火獨盛而成燥矣。火則痰易生，燥則精枯脈勁，有不至痰更甚而臂痛不伸，手指俱攣者乎？無論此症之非風即謂之風，亦屬肝火自動之風，然不生於潤澤之木，而生於枯槁之木。蓋枯槁之木，而後有火，火盛而後生風，治之者但能制之以水，則風自息，所以先用六味，後用補中益氣，有先後之序焉。

學士吳北川，過飲痰塞，舌本強硬，藥以降火化痰，痰氣益甚，肢體不遂，余作脾虛濕熱治而愈。

疏曰：夫酒多濕熱，而況過飲乎。以過飲而痰壅，非濕熱而何？但藥以降火化痰亦不甚相遠，何至痰氣更甚乎？肢體不遂乎？於是而見舌本強硬，雖曰痰壅之故，要非脾虛者不致此，蓋以脾之大絡，統於舌本故也。脾虛濕熱，治以何方？余見後一篇男子善飲，舌本強硬，語言不清一症，亦作脾虛濕熱治，用補中益氣加神麯、麥芽、葛根、澤瀉。比例而推，亦可用也，更有清燥湯一方，原治脾虛濕熱症，可採用焉。

一儒者素勤苦，惡風寒，鼻流清涕，寒禁嚏噴。余曰：此脾肺氣虛不能實腠理。彼不信，服祛風之藥，肢體麻倦，痰涎自出，殊類中風。余曰：此因風藥耗散元氣，陰火乘其土位，遂以補中益氣湯加麥冬，五味治之而愈。

疏曰：惡風寒等症，是經偶被風寒所感之症耳，何論其脾肺氣虛耶？即云素勤苦者，氣恆虛，然有邪。治邪，祛風之藥亦何至於肢體麻倦而痰涎自出耶？噫，吾知之矣。所云素者，不特是勤苦也，惡風寒、流清涕、寒禁嚏噴亦有素矣，不然何以即斷其脾肺氣虛耶？及服祛風之藥，而變現諸症，亦仍是脾肺之劇症。故雖有陰火乘其土位之說，而用藥原從脾肺氣虛立方耳，五味子之加實為關鍵。既可以收耗散之元氣，復可以降乘土之陰火，豈得以惡風寒為外感之邪而以酸斂二字妄議之乎。

外舅年六十餘，性好飲，兩臂作痛，恪服祛風治痿之藥，更加麻木發熱體軟，痰湧腿膝俱痛，口噤語澀，頭目暈重，口角流涎，身如蟲行，搔起白屑。謂余曰：將若何？余曰：臂麻體軟，脾無用也；痰涎自出，脾不能攝也；口斜語澀，脾氣傷也；頭目暈重，脾氣不能升也；癢起白屑，脾氣不能營也。遂用補中益氣湯加神麯、半夏、茯苓，三十餘劑諸症悉退，又用參朮煎膏治之而愈。

疏曰：此症之屬脾虛固矣，然未嘗不兼有濕熱，以素好飲故也。先生雖未嘗明言，而所加神麯、茯苓、半夏者，非此意乎？雖或因痰涎自出而設，然未始非藉此通彼之法，但歷指諸症，似皆屬於肝脾腎虛。如臂麻體軟，似脾腎陰虛也；痰涎自出，似腎虛水泛為痰也；口斜語澀，似少陰之絡繫於舌本也；頭目暈重，似諸風眩掉，皆屬於木也；癢起白屑，似諸痛瘡瘍，皆屬於火也。而況更有發熱與腿膝俱痛之症，是屬肝脾腎三陰虛也。無疑則四物六味之用是矣。然服祛風治痿之藥，而且日恪服者，其脾氣有不日剝月削乎？此先生察病之妙所以迥出庸流也。

秀才劉允功，形體魁偉，不慎酒色，因勞怒，頭暈仆地，痰氣上湧，手足麻軟，口乾引飲，六脈洪數而虛。余以為腎經大虧，不能納氣歸源而頭暈，不能攝水歸源而為痰。陽氣虛熱而麻痹；虛火上炎而作渴。用補中益氣合六味丸料治之而愈。其後或勞役，或入房，其病即發，服前藥隨愈。

疏曰：此案之屬腎虧，云云者，舉世皆知之矣。獨用六味丸是矣，而何以合補中益氣耶？蓋不能納氣歸源宜降以補陰也；不能攝水歸源宜降以補陰也；陽氣虛熱宜降以補陰也。虛火上炎，宜降以補陰也。種種而論，豈非宜降不宜升，宜補陰不宜補氣乎？要知病因於勞怒。則勞者，脾必受傷；怒則木必剋土。而況手足麻痹，畢竟屬脾氣虧損者為多，若只補腎而遺脾，脾氣因補腎而下陷，寧無變乎？然既不可獨降補其陰，而何可獨升補其氣　哉？故用補中益氣合六味以同進，則升降相輔，陰陽相依，此用藥之極於微妙，在今人反為雜亂無章噫，可慨也夫。

幕友顧斐齋，飲食起居失宜，左半身並手不遂，汗出神昏，痰涎上湧。王竹西用參耆大補三劑，汗止而神思漸清，頗能步履。後不守禁，左腿自膝至足腫脹甚大，重墜如石，痛不能忍，其痰甚多，肝脾腎脈洪大而數，重按則軟澀。余朝用補中益氣湯加黃柏、知母、麥冬、五味煎送地黃丸，晚用地黃丸料加黃柏、知母數劑，諸症悉退。但自弛禁，不能痊愈耳。

疏曰：夫足脛腫脹重墜者，因於脾氣下陷者有之，因於濕痰下流者有之。因於濕熱下陷者有之，此按肝脾腎脈洪大而數，熱也；重按軟澀，濕也；其為濕熱下陷於三陰經分明矣。又曰：痛不能忍，則不特為濕熱而且為濕火矣。濕火宜利便而清之。然因初症之飲食起居失宜，用參耆大補之劑未遠也，則脾氣固已，素虛濕火下而脾氣亦下陷矣，故用補中益氣加黃柏、知母等一升一降，一補一清。則脾氣自完，而濕火自清矣。至於晚服六味丸加黃柏、知母者，蓋以濕火在陰分，而陰原自虛，故又從補陰中以清之，亦一補一清之正法也。又云：濕火下陷，宜升不宜降，六味之用，降而不升矣，反使補中益氣力遜，故雖曰自弛禁，然不能痊愈者，未始不在此焉耶。世俗每以腿足腫痛者，必謂非筋骨經絡之病，即瘀血滯氣。腫毒之病，往往委於外科主治，孰知其大謬不然者乎。

庠生陳時用，素勤苦，因勞怒，口斜痰盛，脈滑曲而虛，此勞傷中氣，怒動肝火，用補中益氣加山梔、茯苓、半夏、桔梗數劑而愈。

疏云：素勤苦，中氣必虛，因勞怒，中氣必虧，口斜為陽明之脈絡同虛，痰盛為胃經之化源不運，此補中益氣之所以必用也。而況脈之虛者乎，加味之法，以其脈見滑曲而虛，唯虛也，故用補中。滑為痰，故加半夏；曲為火盛，故加山梔；又以桔梗開之，則痰自豁。而火自下行矣。若庸工遇此，必至於祛風痰，謬治豈在毫釐乎！然升補痰盛之中，非具雙眼者，不能要知，屬脾虛之痰，故敢用耳。

錦衣楊永奧，形體豐厚，筋骨軟痛，痰盛作渴，喜飲冷水，或用愈風湯、天麻丸等痰熱益甚，服牛黃清心丸，更加肢體麻痹，余以為脾腎俱虛，用補中益氣湯、加減八味丸，三月餘而痊。以後連生七子，壽逾七旬。《外科精要》云：凡人久服加減八味九，必肥健而多子。信哉。

疏曰：夫喜飲冷水者，陽明胃經實熱症也。若果實熱則筋骨軟痛者，當是陽明主筋骨。因實熱在陽明，不能約束筋骨，而利機關故也。痰盛口渴者，當是陽明主津液，因實熱在陽明，不生津液而多凝結故也者。然亦當用清陽明實熱之藥，而何須愈風、天麻、牛黃清心之類服之而痰熱益盛，風能耗血並耗其腎也。肢體痹，寒能損胃並損其脾也。無論非陽明之實熱，即果熱也。而耗損之下，能不脾腎俱虛乎？由此而論，即前之飲冷水，原屬脾腎兩虛症。脾虛則津液不生；腎虛則虛火上升。故口為之渴而喜飲冷水耳。要知喜飲者，特喜之耳究未嘗飲也，試使飲之，亦到口而不欲入腹，而反不安也。不然，易不曰渴飲冷水乎，況乎決無可用肉桂者，之能飲冷水也。至於所云久服加減八味丸，必肥健多子者，亦以其腎火素虛者言也。若胃火旺者，未可信也。

先母七十有五，遍身作痛，筋骨尤甚，不能伸屈，口乾目赤，頭暈痰壅，胸膈不利，小便短赤，夜間殊甚，滿身作癢如蟲行，以六味地黃丸加山梔、柴胡治之，諸症悉愈。

疏曰：此案以用藥而論，知為腎水不足而肝火有餘也。以現症而論，又屬肝血枯槁，而肝火鬱遏也。若然，當用加味逍遙散，而何以即用地黃丸乎？曰：有是說也。夫年逾七十有五，其腎陰之虛也，可知無論有餘之肝火不可徒清，即郁遏之肝火，亦不可徒散。是以不從加味逍遙散而從地黃六味也。然余又進而論之，前症之屬於肝火鬱固然，即屬於腎水不足，而肝火有餘亦然。是必有脈症可辨，若郁遏之火，脈必左手細數而沉澀，症必身發寒熱而口嘔酸苦，若有餘之火，必左手絃動而洪數，今雖不言脈之如何，而並無寒熱酸苦之症，明是腎水不足，肝火有餘也。故當以六味補腎水，柴梔清肝火。然即使腎水不足而肝火鬱遏者，此方亦未嘗不可用，是逍遙、六味同服、間服意。

一男子時瘡愈後，遍身作痛，服愈風丹，半身不遂，痰涎上湧，夜間痛甚。余作風寒淫氣，治以地黃丸而愈。

疏曰：瘡之為患，一生於濕熱，一主於燥火，濕熱必至於脾腎；氣虛燥火必至於肝脾。血少久而不愈，必傷其腎，故昔人謂瘡為腎疳，而以全料六味丸治之是良法也。此案云：時瘡愈後，遍身作痛者，雖未至於腎傷，亦以屬之肝脾血少矣，而何以服愈風丹之溫燥發散者耶？溫燥則動火，發散則耗血，故復為半身不遂，痰涎上湧，畢竟遍身之痛不除而反夜間痛甚。此時探本求源，即養血清火亦不見安寧，不當獨壯腎水乎？總不脫瘡為腎疳之意也。若夫風寒淫氣云者，即腎水虛不能生肝木，肝木虛而自生風也。以非臟腑所本有。故曰：寒已為氣血所傷。故曰：淫切不可作六淫外寒論也。

一老人兩臂不遂，語言謇澀，服祛風之藥，筋攣骨痛，此風藥虧損肝血，益增其病也。余用八珍湯補其氣血，地黃丸補其腎水，佐以愈風丹而愈。

疏曰：此案原屬經脈阻滯之患，愈風丹以血藥為主，風藥為臣，行氣之藥為佐，溫經之藥為使，非經脈阻滯者，此方適，當其可原，不可廢。奈何獨服祛風之藥，致筋攣骨痛，仍是經脈阻滯之劇。症因風藥能損肝血，則火燥，獨熾而燥，必傷肺金之氣，斯時不得，但以四物補肝血而必合，君以補氣亦理之必然也。但筋雖屬肝，骨則屬腎，故又兼之六味，案雖獨曰虧損肝血而用，不獨在乎肝血也。然經脈之阻滯仍然如故，故以愈風丹佐之耳，非獨任之也。前楊永奧及一男子，皆服愈風丹而病反增者，以俱屬三陰本虛，非經脈阻滯之故。且獨任之而然，豈愈風之罪哉。

一婦人因怒吐痰，胸滿作痛，服四物、二陳、芩、連、枳殼之類不應，更加祛風之藥，半身不遂，筋漸攣縮，四肢痿軟，日晡益甚，內熱口乾，形體倦怠。余以為鬱怒傷肝脾，氣血復損而然。遂用逍遙散、補中益氣湯、六味地黃丸調治。喜其謹疾，年餘悉愈，形體康健。

疏曰：婦人之怒多郁，鬱則傷肝，肝傷則亦克於脾。凡為鬱怒所傷者，往往而然。此案因怒而致吐痰，脾傷於郁之驗。胸滿作痛，肝傷於郁之驗，服四物之不應者，無升散之品故也。奈何更加祛風，何風可祛？徒以增病，病增則非特份其肝，脾抑且損其氣血。試觀筋漸攣縮，日晡益甚，內熱口渴等症，非損其肝之血乎？半身不遂，四肢痿軟，形體怠倦等症，非指其脾之氣乎。逍遙入肝補中，入脾皆所以升散，其鬱氣而各補其氣血也。然必以逍遙為先者，病犯肝也；補中為繼者，遺累於脾也，終於六味者，肝腎為子母，脾腎為化源，既升之後，半宜降也。

一婦人脾胃虛弱，飲食素少。忽痰湧氣喘，頭搖目札，手揚足擲，難以候脈。見其面色黃中帶青，此肝木乘脾土，用六君子加柴胡、升麻治之而蘇。更以補中益氣加半夏調理而痊。

疏曰：此案何以見脾胃虛弱耶！以飲食素少知之。忽患痰湧氣喘等症，面有黃中帶青之色，雖云肝木乘脾土，究亦皆脾胃之元氣，氣虛弱而自見勝已之象。初無木旺之症，故不見有鬱怒之文，而第云忽也，是以只用培補之方而不用抑肝之品。然必先之以六君加升、柴者，以歸、耆有滯於痰湧故耳。繼用補中益氣者，以補氣之後，又當和血，而乃加半夏者，尚不忘乎痰壅抑，且醒脾開胃，云甚矣。此症之不誤於治痰，治風者寡矣。

一婦人懷抱鬱結，筋攣骨痛，喉間似有一核。服烏藥順氣散等，口眼歪斜，臂難舉，痰涎愈甚，日晡內熱，食少體倦。余以為鬱火傷肝脾，血燥生風所致。用加味歸脾湯二十餘劑，形體漸健，飲食漸加，又服加味逍遙散十餘劑，痰熱少退，喉核稍利，更用升陽益胃湯數劑，諸症漸愈，但臂不能伸，此肝經血少，用地黃丸而愈。

疏曰：此案之變症雖多，總不越懷抱鬱結，而致三陰虧損之故。用藥之錯綜不一，總不越先補後散，即升復降之意。然其症變處，須尋其源，用藥處方須得其法。夫人懷抱鬱結，則肝脾之血必虛，而肝脾之火必遏，血虛故筋攣骨痛，火遏故喉間有核，此時輕則加味逍遙，重則加味歸脾，而後繼以六味收功足矣。奈何以烏藥順氣散進之？致肝脾之血益虛，而成燥，燥歸陽明而生風，斯口眼歪斜等症所由來也。且不特血燥，更加氣虛，故至食少體倦。是所以不先逍遙而先歸脾也。然歸脾之功，長於補氣血而短於散鬱火，故但能使形體漸健，飲食漸加而已。而肝脾之鬱火未散，故繼以加味逍遙使痰熱稍退，喉核稍利，豈非鬱火稍散乎？然筋攣骨痛，以及口眼歪斜，臂難伸舉等症，又屬陽明之氣不能充升之故，特更升陽益胃湯而諸症得以漸愈。蓋鬱結之深者，適合其宜也，但臂不能伸，即筋攣也。筋屬肝，之虛則補腎地黃丸，是所必需，況升散之後，又當以滋降為繼者乎。

一產婦，筋攣臂軟，肌肉掣動，此氣血俱虛而有熱。用十全大補湯而痊。其後因怒而復作，用加味逍遙散而愈。

疏曰：此案似屬風症，然產婦得此，豈非氣血兩虛乎？氣屬脾，脾主肌肉，脾氣虛故肌肉掣動。血屬肝，肝主筋脈，肝血虛故筋攣臂軟，十全大補湯宜用矣。獨不宜於有熱之症而。產婦而有熱，大抵皆虛熱也，虛熱須甘溫以治之。況病在筋臂肌肉之間，非藉肉桂、黃耆之溫以充升之不能愈也。然此婦必素有肝火之症，故因怒復作，症雖同，於用藥前後有天淵之異也。蓋肝火亦有是症何也？肝有火，或乘脾或陷於脾，勢所必然，則脾亦有火，而筋軟掣動，皆火之象，亦皆血虛之形，故以加味逍遙養血清火，治之而愈甚矣。以此而推，則知病症同而病情不同，故用藥亦當不同。切勿以病症之同，強謂病情亦同，而用藥必強使與之同也。

一產婦，兩手麻木。服愈風丹、天麻丸，遍身皆麻。神思倦怠，晡熱作渴，自汗盜汗。此氣血俱虛，用十全大補加炮姜，數劑諸症悉退卻。去炮姜，又數劑而愈，但有內熱，用加味逍遙數劑而痊。

疏曰：此案作氣血兩虛是矣。然症現晡熱作渴，自汗盜汗等。似與薑、桂不宜，究竟諸症悉退，獨有內熱未除，仍用加味逍遙之涼散而痊。則初服豈可不用薑、桂乎？雖然以遍身麻木，神思倦怠，其元氣之虛甚矣。非藉薑、桂之充升，不能及遍身；非得薑、桂之鼓舞，不能壯神思。此權也。而晡熱作渴，自汗、盜汗亦與之俱退者，氣血之卒旺故耳。及至內熱不除，然後轉用涼藥以愈，蓋氣血既旺而內熱始可除矣？豈如世俗之溫涼亂投、補散不一之妄為設施哉。

一男子善飲，舌本強硬，語言不清。余曰：此脾虛濕熱，當用補中益氣加神麯、麥芽、乾葛、澤瀉治之。

疏曰：以善飲而知其為濕熱。濕熱宜清利之，而何以用升補之劑主之乎？以舌本強硬，語言不清故也。夫脾之大絡，統於舌本，因脾虛而濕熱襲之，故現於舌本耳，然則直謂之脾虛濕熱，故用升補而兼清利之劑。至於語言不清，是因舌本強硬，升補其脾虛，清利其濕熱，則舌本自正。而語言自清，可謂得治本之法者矣。若以現症用藥，而以《局方》轉舌膏、清音膏之類治之，誤矣！脾虛濕熱之脈，脾部必見軟緩或數，大便不實或下黃糜水是也。

一婦人善怒，舌本強，手臂麻。余曰：舌本屬土，被木剋制故耳。當用六君加柴胡、芍藥治之。

疏曰：善怒舌本強，手臂麻皆脾氣之虛。因善怒而動其肝氣，以剋制脾土故耳。故以六君補土，加柴、芍以平木也。此案與前案皆患舌本強。一云濕熱，一云木克，皆無脈症可據，惟以善飲善怒上看來，故治病須得其機。木克之脈，脾部必弦而兼勁，胃氣漸少是也。

一男子，舌下牽強，手大指次指不仁，或大便秘結，或皮膚赤暈。余曰：大腸之脈散舌下，此大腸血虛風熱，當用逍遙加槐角、秦艽治之。

疏曰：舌下與舌本不同，牽強與強硬不同，舌下既為大腸之脈所至，而大指次指又為大腸之脈所起。故此症屬在大腸經也。無疑由是而大便秘結，皮膚赤暈，其為大腸之風熱亦無疑。若牽強即筋脈吊引之意，不仁即皮膚麻痹之意，故斷其為大腸風熱也。又無疑獨是逍遙散。本入肝經，何以用之？然未嘗非治血虛風熱之劑，況加槐角、秦艽直入大腸者乎？所謂右之左之，無不宜之要，顧其用之，何如耳？

一男子足痿軟，日晡熱。余曰：此足三陰虛，當用六味、滋腎二丸補之。

疏曰：足痿軟者多濕淫於下，日晡熱者，多腎水虧於內。故用六味直補其腎水，滋腎以祛其濕熱，誠對症之方也。然知柏固能祛濕熱，而肉桂寧不反助濕熱乎？不知濕熱，當以氣化。而出肉桂之溫行，是能氣化者也。不然則寒滯而不能祛。此法也機也，古人立方之妙旨也。但此方合用，當必察其果。系陰虛濕熱，兩尺脈必沉數闊大者是也。

一婦人，腿足無力，勞則倦怠。余曰：四肢者土也，此屬脾虛，當用補中益氣及還少丹主之。俱不從余言，各執搜風、天麻二丸並愈風丹而殞。

疏曰：此腿足無力，與前案足痿軟不甚相遠，何以前用六味丸之降，滋腎丸之寒治之，此用補中益氣之升補，還少丹之溫補治之。何升降寒熱之不同，如是乎，余察其所以不同處在日晡熱，與勞則倦怠二句上。蓋晡熱多屬水，虛而倦怠，多屬土虛也。土虛則陷，故當用升補，土虛補火，應當用溫熱，此法之一定也。若果系土虛衰，兩關脈必純弦，無胃氣或微弱無神者也。至於俱不從者，總前五案而言也。故皆云當用而未曾用者也。

知州韓廷議，先患風症，用疏風化痰養血之藥。其腿彎骨內發熱作痛，服十味固本丸、天麻丸益甚。兩尺脈數而無力。余以為腎水不能涵肝木，虛火內動而作，非風邪所致也。不信，服羌活愈風湯之類。四肢痿軟，遍身麻木，痰涎上湧，神思不清。余曰：皆脾氣虧損，不能榮養周身，脾弱不能攝涎歸源。先以六君加芎、歸、木香數劑，壯其脾氣，以攝涎歸源。又用八珍湯類數劑，以助五臟生化之氣，而榮養周身，諸症漸愈。乃朝服補中益氣湯，培養脾肺，夕用六味地黃丸，滋補肝腎，如此三月而安。

疏曰：此案脈症顯然易知其為腎經虛火。蓋腿膝骨屬腎經。發熱作痛，屬虛火。兩尺屬腎經，數而無力屬虛火，奈何不治其本，更以羌活愈風湯復傷脾氣，以致變生諸症，皆脾經氣血兩虛。而獨言脾氣者，因氣虛甚於血虛也。先以六君壯其脾氣也。脾氣壯，則自能攝涎歸源矣。初無攝涎之品也，加芎、歸者，不忘乎血虛也；加木香，鼓動其氣也；惟鼓動，故能攝也。繼之以八珍助五臟生化之氣也，助其生化，則自榮養周身矣。初無榮養之品也，八珍氣血兩補之方也，補氣血而云助五臟，五臟皆氣血所養故也。氣血得補，即為助生化之氣，而周身得以榮養也。末又一升一降之法，調補之。斯又所謂滋其生化之源也。且補中所以治羌活愈風湯以後之症，六味所以治羌活愈風湯以前之症也。

太守錢東墟，先患肩疽。屬足三陰虛火不歸源，用壯水之主以制陽光而愈。余曰：瘡疾雖愈，當屏去侍女，恐相火一動，其精暗流，金水復竭，必致變症。後果喘嗽痰出如湧，面目赤色，小便淋瀝。又誤認為外感風寒，用麻黃湯表散，汗出不止。迎余視之，其脈已脫，惟太衝未絕。余謂脾虛不能攝涎，腎虛不能生水，肺虛不能攝氣，水泛為痰，虛寒之症也。辭以難治，勉以益火之源以消陰翳而愈。繼後勞傷神思，外邪乘之，仍汗出亡陽以致不起。

疏曰：此案當患肩疽時業已，足三陰虛火不歸源之症，其命門真火已脫，根離窟矣。雖用壯水之主得愈。然其真火尚未生根入窟，危危欲發，一有所觸即風雷雨電，勃然而不可遏矣。其後之喘嗽痰湧，面目赤色，小便淋瀝，是其症也。而何以更用麻黃大發散之藥，致有汗出不止，脈已脫之。危乎！然以汗出不止，其脈已脫之症，即為亡陽矣。法當用參附湯或耆附湯以回之。何以只用益火之源耶？豈以從前原屬足三陰虛火不歸源而然耶？愚以為當其患肩疽時，當用引火歸源法，則能杜其咳嗽痰湧，面目赤色，小便淋瀝之症矣。當其汗出不止，其脈已脫之時，原當用固氣回陽法，則能杜其後之仍汗出亡陽之症矣。未知先生何意不出於此耶。

飲食勞倦虧損元氣等症

進士王汝和，因勞役失於調養，忽然昏憒，此元氣虛，火妄動，挾痰而作，急令灌童便，神思漸爽，更用參、耆各五錢，芎、歸各三錢，玄參、柴胡、山梔、炙草各一錢，服之稍定。察其形倦甚，又以十全大補湯加五味、麥冬治之而安。凡人元氣素弱，或因起居失宜或緣飲食勞倦，或因用心太過，致遺精、白濁、自汗、盜汗；或內熱、晡熱、潮熱、發熱；或口乾作渴，喉痛舌裂；或胸乳膨脹，脅肋作痛；或頭頸時痛，眩暈目花；或心神不寧，寤而不寐；或小便赤澀，莖中作痛；或便溺余滴，臍腹陰冷；或形體不充，肢體畏寒；或鼻氣急促；或更有一切熱症，皆是無根虛火，但服前湯，固其根本，諸症自息，若攻其風熱則誤矣。

疏曰：此因勞役失於調養，則脾胃之氣血皆虛。因而木邪挾火乘之。火性上冒，勢必挾痰。虛則無主，故一時昏憒，急令灌童便者，先清昏憒之火也。俟火稍下，即用參、耆以補氣，氣以肺為主，故用黃耆而不用白朮，芎、歸以補血，血以肝為主，故用芎、歸而不用地黃、白朮。地黃之性閉滯，非氣血錯亂之時，所宜用也。氣血既補，而肝木之邪火上冒，正熾於肺金，不得不清，故柴、梔入肝清火，玄參、甘草入肺清火，及火既清，而形倦甚，則惟元氣氣血兩虛而已，故復用十全大補以溫氣血。氣血非溫不能鼓舞充升，此方之肉桂與前方之柴、梔、玄參不得不相反也。然慮餘火未盡斂，而肺金無護，故加麥冬、五味，此為治氣血兩虛而邪火上冒之程法也。今之忽然昏憒，大都皆屬虛而火冒。世俗每稱中風中痰而用開關下痰之品誤矣。至於凡後諸症，皆因元氣虛而致者，方可但服前湯。不然用於他病者正多也，當細詳察之。

光祿高署丞，脾胃素虛，因飲食勞倦，腹痛胸痞，誤用大黃等藥下之，譫語煩躁，頭痛喘汗、吐瀉頻頻，時或昏憒，脈大而無倫次，用六君子加炮姜四劑而安，但倦怠少食口乾發熱，六脈浮數，欲用瀉火之藥。余曰：不時發熱是無火也，脈浮數，數是血虛也，此因胃虛，五臟虧損，虛症發，見服補胃劑，諸症悉退。

疏曰：此案與前案同是飲食勞倦，同是昏憒。然前以童便之涼及元參、山梔、柴胡之清而得愈。此以炮姜之溫而得痊。則前以氣血兩補治之得愈，此以獨補其氣得痊，何也？前不言大便瀉利，而此有吐瀉頻頻，則前之昏憒為虛而有火，此之昏憒為虛而無火，且脾胃之氣因吐瀉而獨且脫矣。何敢復用涼藥？並不敢同用血藥也。獨是此譫語、煩躁、喘汗、昏憒、脈大無倫次之症，而敢用炮薑、半夏燥熱之品，此有定見在敢用大黃等藥下後，所致之故，不特吐瀉頻頻已也。至於不時發熱為無火，當分氣虛血虛，陰虛陽虛之別。氣虛者，當用六君加炮姜，虛在胃也。血虛者，當用四物加薑、桂，如產後之生化湯，虛在肝也。陰虛者當用七味湯，陽虛者，當用八味湯。

大尹徐克明，因飲食失宜，日晡發熱，口乾體倦，小便赤澀，兩腿痠痛，頭眩目赤，耳鳴唇燥，寒熱痰湧，大便熱痛，小便赤澀。又用四物、芩、連、枳實之類，胸膈痞滿，飲食少思，汗出如水，再用二陳、芩、連、黃柏、知母、麥冬、五味，言語譫妄，兩手舉拂，屢治反甚，復求余治。用參、耆各五錢，歸、術各三錢，遠志、茯神、酸棗仁、炙草各一錢，服之熟睡良久，四劑稍安。又用八珍湯調補而愈。夫陰虛乃脾虛也，脾為至陰，因脾虛而致前症，蓋脾稟於胃，故用甘溫之劑以生髮胃中元氣，而除大熱。胡為反用苦寒，復傷脾血耶？若前症果屬腎經陰虛，亦因腎經陽虛不能生陰耳。經云：無陽則陰無以生，無陰則陽無以化。又云：虛則補其母，當用補中益氣、六味地黃以補其母；又不宜用苦寒之藥，世以脾虛誤為腎虛，輒用黃柏、知母之類，反傷胃中生氣，害人多矣。大凡足三陰虛，多因飲食勞役，以致腎不能生肝，肝不能生火，而害脾土不能滋化，但補脾土，則金旺水生，木得平而自相生矣。

疏曰：此案驟遇之未始，非血虛火盛，濕熱下流之症，而宜乎四物知、柏為治法之正。而先生即主補中益氣者，豈以飲食失宜而晡熱體倦互見耶？抑別有色脈可見耶。至於屢服養血清火之劑，而病益增，欲清而反熱，欲寬而反塞，而後見先生之見明矣！及至變現諸症，不特脾氣虛，而脾陰亦虛，脾陰虛者，不可升提，故從歸脾湯而培補其氣之品稍安。之後復氣血兩補，總之皆歸重於脾，而不以陰虛責之肝腎者，此先生千古獨見也。夫陰虛為脾虛，而脾復稟於胃，故當用甘溫之劑。此是創論，裨益無窮。要知陰虛不必皆屬色勞傷腎，其實因飲食勞倦所致者多，飲食勞役實傷脾胃。而脾胃為後天生化之源，人所藉以生者，蓋惟飲食日進，生此氣血。一日不食則飢，三日不食則餒，七日不食則死。非細故也。今之患陰虛者，每多食少倦怠，而醫者用藥不特寒涼，有損胃氣。即四物、六味亦泥滯，有礙於中宮，則食少而體更倦矣。食且不進，安望其病之愈乎？此歸脾湯補脾之法為治陰虛症之第一義也。脾稱太陰，又名至陰，豈非陰虛者之所當重哉？若果屬腎經陰虛，六味丸原不可廢然。且曰亦因腎經陽虛，不能生陰，當與補中益氣湯同進，是固陽生陰化之妙旨也。

一男子每遇勞役，食少，胸痞發熱，頭痛吐痰作渴，脈浮大。余曰：此脾胃血虛病也。脾屬土為至陰而生血，故曰陰虛。彼不信，服二陳、黃連、枳實、厚朴之類，諸症益甚，又服四物、黃柏、知母、麥冬，更腹痛作嘔，脈洪數而無倫。余先用六君加炮姜，痛嘔漸愈，又用補中益氣全痊。

疏曰：此案以脾胃血虛而論，亦當用歸脾治之。然因用寒涼損胃，而致腹痛作嘔，脈雖洪數無倫，實為寒涼所鼓激，與前高光祿誤服大黃以致吐瀉頻頻，脈大無倫，同是寒涼損胃，寒涼鼓激，故同用六君加炮姜治之也。蓋斯時以救胃為主，胃為生氣之源，為寒涼所困，非半夏不能醒之；為寒涼所凝，非炮姜不能溫之；此原救急之方，非常服之藥也。故即繼以補中益氣以升補脾胃之元氣，而血自生矣。常見元氣虛極而脈反見洪數，一投補劑，其脈頓斂如絲，此火與元氣不兩立之脈，投補之後，而脈斂如絲者，正元氣已復之驗，非脫脈也。蓋未有投補而脈反脫之理。若誤投攻伐而變為如絲者，是脫脈也。更有氣虛之症，脈見洪數，投以補劑而洪數更甚者，此為旺火食氣，是元氣本虛而邪火正盛之時，故可權以滋陰之品，清補之。故《秘法》云：極大之脈，醫能使之小；極小之脈，醫能使之大。此為退病徵驗也。

秀才劉貫卿，勞役失宜，飲食失節，肢體倦怠，發熱作渴，頭痛惡寒，誤用人參敗毒散，痰喘昏憒，揚手擲足，胸間發斑如蚊所吶。余用補中益氣加薑、桂、麥冬、五味而愈。

疏曰：此案因誤服發散之藥。以致痰喘昏憒，揚手擲足，其精神氣血渙散無餘，斯時宜大補氣血加以收斂精神為是，奈何用升、柴升散之劑？大都斯症初起，發熱頭痛惡寒，原有外感，但內傷重而外感輕耳，及至服敗毒散之後，不言汗出亡陽，則其外感之微邪尚未清也，所以不忌升、柴而復用薑、桂以溫之，麥冬、五味以斂之，雖升散亦不害矣，獨見痰喘昏憒時，其虛氣虛火已冒昧於上，復加薑、桂之熱於升補之中，未免難用，雖然胸前發斑如蚊所吶，已驗其胃氣之寒，不得不用。且加麥冬、五味以清斂之，兼收其渙散，此駕御之法也。據痰喘昏憒，理宜八味，然揚手擲足，則神氣已散，非參、耆不可，若復進八味，則元氣更陷脫矣。

黃武選飲食勞倦，發熱惡寒，或用解表之藥益甚。再劑昏憒，胸發黑斑，脈洪數而無力，余欲用補中益氣之劑，不從而歿。

疏曰：此案與前案相同，但斑色則彼紅此黑耳，若以黑斑為積熱，則紅斑未可言寒，蓋紅則熱之極致耳。若以紅斑為虛寒，則黑斑未可言熱。蓋黑則寒之劇甚耳。況脈之洪數無力，可知其內之虛寒而無積熱矣，欲治之法，即前方加附子何如？

一儒者，素勤苦，因飲食失節，大便下血或赤或黯。半載之後，非便血則盜汗，非惡寒則發熱，血汗二藥用之無效，六脈浮大，心脾則澀，此思傷心脾不能攝血歸源。然血即汗，汗即血，其色赤黯，便血盜汗皆火之升降微甚耳。惡寒發熱，血氣俱虛也，乃午前用補中益氣以補脾肺之源，舉下陷之氣；午後用歸脾加麥冬、五味以補心脾之血，收耗散之液，不兩月而諸症悉愈。

疏曰：此案既曰儒者，且曰素勤苦，又曰因飲食失節，則其心脾之虛可知，心主血，脾統血，虛則血不能固，因而大便下血，此宜直補心脾兼提下陷無疑也。而況脈之心脾則澀者乎？其中變現諸症，皆屬於虛。故凡病症之變現進出者皆虛，無主持之故，一從於補而已，無論其似寒似熱似實似虛也。

癸卯春人日，余在下堡顧氏會間有儒者許梅村云，令袒馬生者，發熱煩渴，時或頭痛，服發散藥反加喘急，腹痛，其汗如水，晝夜譫語。余意此勞傷元氣，誤汗所致，其腹必喜手按。許往詢之果然。遂即與十全大補加附子一錢服之，熟睡喚而不醒，舉家驚惶，及覺諸症頓退，再劑而痊。凡人飲食勞役，起居失宜，見一切火症，悉屬內真寒而外假熱。故肚腹喜暖，口畏冷物，此乃形氣病氣俱屬不足，法當純補元氣為善。

疏曰：此案與前劉秀才黃武選同病發熱之症，誤服發散之藥，而前用補中益氣，此用十全大補何也？蓋前案無汗，此案有汗故也。又與前余大尹同。其汗出如水，言語譫妄之症，而前歸脾去木香、龍眼，此用十全大補加附子者何也？益前是內虛而熱，此是內虛而寒故也。何以知之？前則曰小便赤澀，大便熱痛，目赤唇燥，此曰腹痛喜手按知之。或曰先生明言，凡人飲食勞役，起居失宜，見一切火症，悉屬內真寒而外假熱。則前症之諸熱似亦內真寒也，何忌乎附子耶？曰：子獨不見下文即接云，肚腹喜暖，口畏冷物二句，要知外現諸熱症而必內現喜暖畏冷症。然後斷其內真寒也。不然虛則同為虛矣，而內之寒熱不可不辨。特寒者，固當溫熱；而熱者，亦不可用寒也。客云此案之發熱頭痛，煩渴喘急，腹痛譫語等，似乎傷寒門汗下之症，何以用大補而獨效乎？曰：以發熱頭痛為汗症，而既汗出如水，抑可汗乎？以腹痛譫語為下症，而既然喜按畏冷，抑可下乎？雖變現是實，悉屬於虛，非先生之明眼，孰能辨虛實於似是之微乎？

一儒者，日晡兩目緊澀，不能瞻視，此元氣下陷，用補中益氣湯倍加參、耆數劑全愈。

疏曰：日晡緊澀不能瞻視，未嘗非腎水虛症，當用明目地黃丸，而況在日晡陰分乎？先生獨斷以元氣下陷，而用補中益氣倍加參、耆者，豈以九竅不利為腸胃所生之病。而日晡為元氣下陷於陰分之故而然乎？抑別有脈色可據而然乎？其必有左手空洪或虛弱之脈，面色皎白或萎黃之色，以及食少體倦之症故耳。不然是其飲食勞倦與素勤苦，脾腎素虛者也。

一男子，患症同前，服黃柏、知母之類，目疾益甚，更加便血，此脾氣虛不能統血，肝氣虛不能藏血，用補中益氣、六味地黃以補脾肝，生腎水，諸症漸愈。

疏曰：患症同前，屬於陰虛則有之矣。非腎經實火也。而何以服知、柏乎？寒涼進治時，目疾益甚，更加便血者，以傷肝脾之氣，氣虛而血流於下，故用補中益氣升補其元氣，而血自止，更用六味丸滋補其元陰，而血自生。元氣升，而元陰旺，則目疾自愈。又何論於眼科諸法乎？

一男子，飲食勞倦而發寒熱，右手麻木，或誤以為疔毒，敷服皆寒涼敗毒，腫脹重墜，面色萎黃，肢體倦怠，六脈浮大，按之如無，此脾胃之虛氣也。詢之果是銷銀匠。因熱手入水，黴銀寒凝隧道，前藥益傷元氣故耳。遂用補中益氣及溫和之藥煎服，湯漬手而愈。

疏曰：飲食勞倦而發寒熱，是不宜寒涼。右手麻木而無腫痛處，是不宜敗毒，此或者亦何所見，而以之敷服乎？至於六脈浮大，按之如無，左右手皆然矣。右手得此脈，脾胃之氣虛固然，而左手得此脈，則肝腎之陰亦虛然。當氣血兩補，先生獨補脾胃之氣，豈以現症皆在脾胃，而無肝腎故耶？

一儒者，修左足，傷其大指甲少許，不見血，不作痛，形體如故。後因飲食勞倦，足重墜微腫痛，或晝睡或夜寐，其足如故，誤服敗毒之劑，寒熱腫痛。蓋脾起於足大指，此是脾氣虛弱下陷，用十全大補湯而愈。

疏曰：此症論脾氣下陷，允宜用補中益氣以升提之。今用十全大補者，一則因敗毒之劑，氣血兩傷，必有寒涼之品，故以十全兩補之。而肉桂可敵寒涼，一則雖有足重墜微腫之症，究竟晝眠夜寐，其足如故，即誤服敗毒之後，亦惟見寒熱痛而已。別無他種下陷之症，則下陷之勢，原不甚劇，故只溫補其氣血，不必升提也。況足屬至陰之分，自宜與陰藥並用，而肉桂、川芎仍能領氣血升騰，湧而上周遍身耳。

余素性愛坐觀書，久則倦怠，必服補中益氣加麥冬、五味，酒炒黑黃柏少許，方覺精神清妥。否則夜間少寐，足內酸熱，若再良久不寐，腿內亦然，且兼腿內筋似有抽縮意，致兩腿左右頻移，輾轉不安，必至倦極方寐。此勞傷元氣，陰火乘虛下注。丁酉五十一歲，齒縫中有如物塞，作脹不安，甚則口苦如有瘡。然日晡益甚，若睡良久，或服前藥始安。至辛丑時五十有五，晝間齒縫中作脹，服補中益氣一劑，夜間得寐。至壬寅，有內艱之變，日間雖服，午後仍脹，觀此可知血氣日衰，治法不同。

疏曰：此案似屬脾腎兩虛症，理應補中與六味，朝晚各進。先生獨用補中不用六味，則陽旺而陰日虧，故後有齒縫作脹，口舌如瘡症。此皆腎水虛而陰火上炎之象，況午前稍健，午後仍脹者，非屬於陰分乎？先生已精此理，故曰血氣日衰，治法不同。云非與六味同進之法，無化法也。

脾胃虧損心腹作痛等症

唐儀部，胸內作痛，月餘腹亦痛，左關弦長，右關弦緊。此脾虛肝邪所乘，以補中益氣加半夏、木香二劑而愈。又用六君子湯二劑而安。此面色黃中見青。

疏曰：此案以色脈論，其為木邪乘土之虛症無疑。胸為肝之部分，腹為脾之部分，初痛自在肝經，月餘之後，則延及於脾矣。左關則為肝，脈右關則為脾脈，弦見左關是肝經自病，右關亦見弦，則乘克於脾矣。肝既乘脾，則土中有木，補中益氣，不特能升補土中之元氣，抑且能提散土中之木氣。否則終無散日而痛，何能愈？既提散之後，土尚未全，則當獨補其土，故先之以補中，繼之以六君也。半夏、木香之加，所以醒其脾而運其氣耳。但此症當察其有熱無熱，若無熱而便溏者，以補中為主；有熱而便秘者，以逍遙為主。此案必是無熱便溏者，故可加以半夏、木香也。且胸腹作痛諸症，每多木氣脹滿，宜用酸收養陰之劑，大忌香燥耗氣之品，反增痛脹也。

儀部李北川，常患腹痛，每治以補中益氣加山梔即愈。一日因怒，肚腹作痛，胸脅作脹，嘔吐不食，肝脈弦緊，此脾氣虛弱，肝火所乘。仍用前湯吞左金丸，一服而愈。此面色黃中見青兼赤。

疏曰：此案多見肝經症，而弦緊二脈又只在肝部，況面色雖黃中見青而兼赤者，豈非病重於肝，而輕於脾者乎？是當用加味逍遙散或茱、連治之，何以亦用補中益氣乎？凡肚腹諸痛，皆屬土木勝負所致，然須分在肝在脾及虛實寒熱之不同。如只在肝者，獨治其肝，從血分用藥；及於脾者，兼治其脾；只在脾者，獨治其脾，從氣分用藥。及於肝，兼治其肝。又中虛者補之，實者疏之，寒者溫之，熱者清之。總皆以肝脾之輕重為則也。而此案以肝重脾輕之症，治法獨重於脾者，何也？蓋治病當顧其常，所以北川常患腹痛，每治以補中益氣加山梔即愈。是以知脾氣虛弱，肝火所乘者，是其常也。一日因怒之後，則肝火烈熾，而脾氣更虛弱矣，故仍用前湯，不過加左金丸，以重清肝火而已。用前湯者，顧其常加左金丸者，治其劇也。

太守朱陽山，因怒腹痛作瀉，或兩脅作脹，或胸乳作痛，或寒熱往來，或小便不利，飲食不入，嘔吐痰涎，神思不清。此肝木乘脾土，用小柴胡加山梔、炮薑、茯苓、陳皮、制黃連一劑即愈。

疏曰：此案為肝木乘脾土是矣。但觀其現症，與前李北川更多脾氣虛弱之症。如腹痛而更多作瀉嘔吐，而更多痰涎兼之神思不清者，豈非脾氣虛弱之明驗乎？何以不用補中益氣為主，而用小柴胡加清火消痰，以疏肝氣為主乎？無他，病起於暴，而無黃中見青之色也。是肝火獨盛之症，故不必補中益氣而單用小柴胡也。故治病當顧其常，而更當察其神色為主也。

陽山之內，素善怒，胸膈不利，吐痰甚多，吞酸噯腐，飲食少思，手足發熱，十餘年矣。所服非芩、連、枳實，必檳、蘇、厚朴。左關弦洪，右關弦數，此屬肝火血燥，木乘土位，朝用六味地黃丸以滋養肝木，夕用六君加當歸、芍藥以調補脾土，不月而愈。癸卯年夏，患背疽症，屬虛寒，用大溫補之藥而愈。乙巳年夏，因大怒吞酸噯腐，胸腹脹滿，余以他往，旬日或用二陳、石膏治，吐涎如湧，外熱如的，將用滾痰丸下之。余到診之，脈洪大，按之如無。余曰：此脾胃虧損而發熱，脾弱而涎泛出也，余用六君加薑、桂一鍾，即睡。覺而諸症如失，又數劑而康。

疏曰：此十餘年之症，皆屬脾肝火鬱，法當用加味逍遙，甚則用加味歸脾之類治之奈何？所服皆寒涼之品，使脾氣日削，肝火日少，究竟火不能清，而木土受困，非肝同補何能得愈？然何以不用逍遙、歸脾之升發運行，而用六味、六君何也？蓋逍遙為肝經鬱火之方，歸脾為脾經鬱結之劑。而茲左關弦洪，非鬱火也，陰虛也；右關弦數，非鬱結也，脾虛也，故用六味以補陰虛，六君以補脾虛，然二方常用之，每朝用六君，夕用六味。而今則反，是蓋右關見數，則肝火已乘於脾，惟恐因六君，而脾經之火更熾，故用六味於朝，從氣分滋補其脾陰，使肝火所燥之血自潤。右關見弦，則脾土已受木克，惟恐用六味而脾經之氣下陷，故用六君於夕。從陰分托住其脾氣，使肝木所乘之土自全。然脾血已燥，不能當半夏、陳皮，故特加歸、芍以濡之。而所以必用半夏、陳皮者，以多服芩、連之寒凝，而脾氣已困，故以二陳醒豁之，況胸膈不利，吐痰甚多者之所宜也。後因大怒吞酸，噯腐等症，即前症也。奈何以二陳、石膏治之，致吐痰灼熱虛寒，可知六君、薑、桂是所必用。常見先生治此症此脈，要作雷龍暴發，水泛為痰，以六味為主。今則不然，蓋病起於大怒，脾胃已虧損，誤用二陳、石膏，脾胃更虧損矣。故從脾胃治，不從肝腎醫也。

儒者沈尼文，內停飲食，外感風寒，頭痛發熱，噁心腹痛，就治敝寓。余用人參養胃加芎、芷、曲、柏、香附、桔梗，一劑而愈。次日抵家，前病仍作、腹痛、請治。以手重按痛即止，此客寒乘虛而作也。乃以香砂六君加香附、炮姜服之，睡覺痛減六七，去二香再服，飲食稍進，又加黃耆、當歸，少佐升麻而愈。

疏曰：此案雖云內停飲食，外感風寒，而用人參養胃加味而愈者，其必外感輕而內停重也。其必人情怯弱，而脾胃虛也。其必六脈虛弱而不任消導也。是以抵家仍作腹痛喜按，豈非虛虧？未復重犯寒邪乎？六君是矣。而必用香砂、香附、炮姜者，亦以前飲食之內停，尚有餘滯耳。

一婦人懷抱鬱結，不時心腹作痛，年餘不愈，諸藥不應，余用歸脾加炒山梔而愈。

疏曰：懷抱鬱結而胸腹作痛，先生原主歸脾，即所謂心脾疼痛治法也。況年餘不愈，而諸藥不應者，其服香燥理氣之藥多矣。脾肝虧損不言，可知此歸脾所必用也。然痛久必有伏火，故加炒山梔以清之。其加歸脾者，以柴胡、山梔同用。是清散肝經之火。鬱結於心脾者，此柴胡一升，山梔一降，而肝火之鬱結，斯清散矣。茲案獨用山梔者，豈以獨在脾經而非肝經所來故耶。然余謂即用柴胡亦未始不可，蓋諸痛皆屬於肝，而懷抱鬱結者，其肝氣必與之同郁也。

府庠徐道夫母，胃脘當心痛劇，右寸關俱無，左雖有，微而似絕。手足厥冷，病勢危篤。察其色，眼胞上下青黯，此脾虛肝木所勝，用參、朮、茯苓、陳皮、甘草補其中氣，用木香和胃氣以行肝氣，用吳茱萸散脾胃之寒，止心腹之痛。急與一劑，俟滾先服，煎熱再進。諸病悉愈。向使泥其痛無補法，而用攻伐之藥，禍不旋踵。

疏曰：病勢劇時，其虛寒實熱，實難卒辨，即脈亦不足為憑，厥亦不足為據，獨是面色無逃其情，今眼胞上下青黯者，眼胞屬脾，青黯屬寒，而青又是肝經之色，故知其脾氣虛寒，而肝木所勝也甚矣。色之不可不辨也。其加吳茱萸者，雖屬散寒止痛之品，亦因吳茱萸能入厥陰肝經故也。痛雖在於胃脘當心，而青黯則厥陰虛寒之色，故不用薑、桂、附，而獨用茱萸也。痛症之虛實寒熱，辨之之法，先以手按。有形者，是實；無形者，是虛；以湯探之，喜熱者，是寒；喜冷者，是熱；便溏者，是虛；燥結者，是實；倦臥者，是寒；揚手者，是熱；脹悶惡食者，是實；得食稍安者，是虛。以此細察，庶可悉知也。

一婦人心疼腹痛，諸藥不應，余用黑山梔、桔梗治之而愈。

疏曰：此案必屬鬱火痛，故以黑山梔導其火，屈曲下行，而以桔梗載之，在心包絡之分也。此丹溪之法也，孰謂立齋不遵丹溪，而專用溫補耶！亦遇理勢之宜不宜耳。

脾胃虛寒陽氣脫陷等症

譚侍御，非頭痛即吐清水，不拘冬夏，吃薑便止，已三年矣。余作中氣虛寒，用六君加當歸、黃耆、木香、炮姜而瘥。

疏曰：頭痛原屬氣虛症，此案頭痛即吐清水者，屬胃氣虛寒固矣。不必因吃薑便止，而後知也。獨怪胃氣虛寒之症，而以三年之久耶。是其中必有痰飲之故，故特主六君子湯以補胃氣祛痰飲。加木香、炮姜，是因胃寒而設，固無疑矣。其當歸、黃耆，非有痰飲者所宜，何以加乎？豈亦病久而血亦虛乎？故用此補血耶。以虛火銷爍，其中而更燥乎？故用此以潤燥耶。以居高之氣難至，故用歸、耆充升其氣耶。詳而觀之，此即補中益氣去升麻、柴胡，加木香、炮薑、半夏也。夫頭痛者，當用補中益氣以升提之，因吐清水，升提非其所宜，去升、柴而加木香、炮姜以運行之，所以代升提也。而與寒更為切，當加半夏、茯苓，則因於吐清水耳。

一儒者，四時極喜熱飲食，或吞酸噯腐，或大便不實，足指縫濕癢，此脾氣虛寒下陷。用六君加薑桂治之而愈。此理稍為失宜，諸疾仍作，用前藥更加附子錢許，數劑不再發。

疏曰：此案未始非脾經濕熱鬱結而下流者，何以見其必屬虛寒而陷乎？特以四時極喜熱飲食為據耳。然有謹於調護者，多喜熱飲食；精神怯弱者，多喜熱飲食；即脾經有濕熱鬱結者，亦多喜熱飲食，未足以為據也。其或有色脈為可據乎？我觀先生字法，有可推詳者，曰極喜熱飲食，曰四時極喜熱飲食，要知非熱不食，不可稍有不熱之意也，此脾氣之虛寒無疑也。故有吞酸噯腐，不責之濕熱鬱結，而責之脾氣虛寒；大便不實，足指濕癢，不責之濕熱下流，而責之脾氣下陷，此六君、薑、桂之所必需也。然何不以補中益氣治之？曰：大便不實，歸、耆在所當禁耳。

一男子，形體倦怠，飲食適可，足指縫濕癢，行坐久則重墜，此脾胃氣虛而下陷，用補中益氣加茯苓、半夏而愈。

疏曰：此案與前案同患足指縫濕癢之症，同有元氣下陷之勢，而用藥一主於溫補而不升，一主於升補而不溫者何也？曰：前案以四時極喜熱飲食而知其虛寒，此案無也，故不必溫。此案以形體倦怠，行坐久則重墜而知其下陷。前案無有也，故不必升。前案以大便不實為腸胃滑潤，故不用歸、耆，此以足指濕癢，為同有濕氣，故亦加茯苓、半夏。要知氣虛雖同，而寒則異。下陷雖同，而症則異；故用藥亦當異也。故此案之用補中益氣與前案之用六君不同也。

一男子，食少胸滿，手足逆冷，飲食畏寒，發熱吐痰，時欲作嘔，自用清氣化痰及二陳、枳實之類，胸腹膨脹，嘔吐痰食，小便淋瀝；又用四物、芩、連、柏、知母、車前，小便不利，諸病益甚。余曰：此脾胃虛寒，無火之症，故食入不消，而反出。遂用八味丸補火以生土，用補中益氣加薑、桂，培養中宮，生髮陽氣尋愈。

疏曰：此案初症即屬脾胃虛寒，即當以補中益氣加乾薑以治之。或曰此初症似肝脾鬱火，當用加味逍遙為是。余曰不然，諸症皆相似而作嘔有辨。若鬱火作嘔，必多作酸苦，今不曰酸苦，則屬脾胃虛寒也明矣。蓋手足厥冷，飲食畏寒之症，非寒則熱，非熱即寒。寒者真病所現，熱者反見之化，今既不是反見之化，即是真病所現耳。至於服伐脾之藥而諸症變劇，理所宜然，以及小便淋瀝何也？蓋中氣不足，小便因而失常，是二陳、枳實之伐其脾故也。又服寒腎之藥，而諸症益甚，勢所必然。以便小便不利何也？蓋膀胱者，州都之官，氣化則能出焉，是四物、芩、連、知、柏、之寒其腎故也。是當曰此脾腎虛寒無火之症，何以云脾胃耶？蓋以食入不消，而反出，為脾胃虛寒無火也，明矣。然雖以食入不消而反出，為脾胃虛寒無火之驗，而用藥則先八味，以補腎火，豈非溫腎以及於膀胱，以氣化其小便而能使之出者乎？蓋此症以小便不利為急，故先八味以氣化為主，若第云補火以生土，曷不先用補中益氣加薑、桂以培養中宮之本臟不及，然後補本臟之母乎？此溫補脾胃虛寒之法也。今先八味而後補中者，允屬脾腎虛寒症。而先生只云脾胃者，蓋初症只是脾胃虛寒，因誤投寒腎之藥而復現腎經無火之症。故曰脾胃虛寒無火，無火重矣，故先八味。

一男子，每勞肢體時痛，或用清痰理氣之藥；不勞常痛，加以導濕，臂痛漫腫，形體倦怠，內熱盜汗，脈浮大，按之微細，此陽氣虛寒。用補中益氣加附子一錢，人參五錢，腫痛悉愈。又以十全大補百餘劑而康。彼計服過人參十三斤，薑、附各斤余。

疏曰：凡肢體疼痛，屬於血少者多，治法每以養血行氣為主，因肝腎陰虧所致，亦不過治以補腎疏肝之法，殊不知皆氣滯血凝之故。是以每用血藥無效，惟溫補其氣，充升於肢節之間，則滯者行，凝者散，而疼痛自愈矣。然亦有滋陰養血之藥而得效者，因腎主骨，肝主筋，肝腎陰血虧損，不能榮養筋骨以致疼痛，則當補腎養血為主，又非溫補元氣所得愈也。然必有火症可驗。如此案，內熱盜汗，似屬火症，當用滋陰養血者矣。何以獨稱陽氣虛寒。而只用溫補元氣之方耶？然曰脈浮大，按之微細者，則為陽氣虛寒也。無疑若陰虛血熱，其脈當洪數而絃動矣，此案畢竟氣血兩虛，故即繼以十全大補兩補之。蓋形體倦怠，氣虛也；內熱盜汗，血虛也，而痛又不分左右，從此可見矣，至於服過人參十三斤，薑、附各斤余者，此千百中僅有一二人也。

沈大雅母，患脾虛中滿，痰嗽發熱，又因濕面冷茶，吞酸嘔吐絕食。誤服芩、連、青皮等藥，益加寒熱口乾，流涎不收，且作渴。聞食則嘔數日矣。迎先生視之曰：脾主涎，此脾虛不能約制，故涎自出也。欲用人參安胃散，惑於眾論，以為胃經實火宿食治之，病日增劇。忽思冬瓜，食如指甲一塊，頓發嘔吐酸水不止。仍服前藥愈劇，復邀先生視之。則神脫脈絕瀕死矣。惟目睛尚動，先生曰：寒淫於內，治以辛熱，然藥不能下矣。急用鹽、艾、附子炒熱，熨臍腹以散寒回陽，又以口氣補接母口之氣，又以附子作餅，熱貼臍間。時許，神氣稍蘇，以參、朮、附子為末，仍以是藥加陳皮煎膏為丸如粟米大，入五七粒於口，隨津液嚥下即不嘔出。二日後加至十餘粒，諸病少退，其涎不止，五日後，漸服煎劑一二匙，胃氣稍復，乃思粥飲，後投以參、術等藥溫補脾胃五十餘劑而愈。大雅敢述病狀之奇，用藥之神，求附卷末，一以見感恩之意，一以示後之患者，當取法於此。云爾晚生沈大雅頓首拜書。

疏曰：大凡服對症之藥而病益增者，即屬虛症居多。如此案論之未始，非濕熱飲食之故，而進以芩、連、青皮等物，益增諸病，其為脾胃虛寒可知，所當急與溫補也。若但以流涎，屬脾虛不能約制，而必用溫補者，寧不知有脾熱甚而流涎之說乎？惟因服芩、連、青皮等之後見之，故直斷以虛寒也。至於神脫脈絕，惟目睛尚動之時，所以急救之法，與進藥之法，實挽回之妙術，所當常切思維者也。然余謂凡虛寒將脫之症，其挽回也易，枯涸將脫之症，其挽回也難。如腎水枯涸，濕火燔灼之症。而至於神脫脈絕，目睛尚動時，用補水生津之品，則緩而無濟，用回陽壯火之品，則更加焦爛矣。奈何？奈何？總之陽氣可挽，陰精難復也。可不重惜平日哉！

命門火衰不能生土等症

廷評張汝翰，胸膈作痞，飲食難化。服枳朮丸，久而形體消瘦，發熱口乾，脈浮大而微，用補中益氣加薑、桂諸症悉退。惟見脾胃虛寒，遂用八味丸補命門火，不月而飲食進，三月而形體充。此症若不用前丸，多變腹脹喘促，腿足浮腫，小便淋瀝等症，急用濟生加減腎氣丸，亦有得生者。

疏曰：枳朮丸飲食傷腸胃之藥也。蓋腸胃無羌，偶被飲食傷者設耳，若脾胃元氣先虛，不能運化飲食，自當峻補元氣，使飲食自然運化。何可更以枳實、白朮之推牆倒壁者，復傷之耶！雖有二倍之術，誠不足以償之也，久而形體消瘦，發熱口乾，我固知脾胃之氣虛也。而況脈之浮大而微者乎？夫血虛者，多近於熱；氣虛者，多近於寒；故用補中加薑、桂以直入脾胃而補之也。溫補脾胃而諸症悉退。宜乎不復見有脾胃虛寒之症矣。何以又云惟見脾胃虛寒耶？補中、薑、桂正溫補脾胃虛寒之藥，服之而脾胃之虛寒尚見。此非溫補所得愈者矣。於是用隔二之法，溫補脾胃之母，使母子相生，土從火化，則元元本本生化之機不息，故遂用八味丸以補命門火也。至於不用前丸之變症，是又火不能生土，土不能制水之症，濟生加減腎氣丸之所以有牛膝、車前以利水也。

一儒者，雖盛暑喜燃火，四肢常欲沸湯漬之，面赤吐痰，一似實火，吐甚宿食亦出，惟食椒、姜之物方快。余曰：食入反出乃脾胃虛寒，用八味丸及十全大補加炮姜漸愈，不月平復也。

疏曰：盛暑燃火，四肢漬沸，望而知其為脾胃虛寒，而況食椒、姜物方快乎。獨面赤吐痰，吐甚宿食亦出之症，此亦有陽明火亢者，亦有肝脾火鬱者，似難概以虛寒論，且前症亦有火極似水之假象，火鬱喜辛之暫開者乎，雖然必有可據者也。蓋陽明火亢者，所吐之物必臭穢，或聲厲，或發渴，脈必洪長而數。肝脾火鬱者，所吐之物，必酸苦，或胸悶，或吐後反快。脈必細數而澀。今此案大都所吐之物，不臭穢，不酸苦，其聲低而不渴，其氣怯而不快，其脈必浮大而微或遲細而虛，是可辨也。非獨以食入反出，即斷為脾胃虛寒耳。然即以脾胃虛寒論，似亦當先用補中益氣加薑、桂，而後或繼以八味丸。何以此案即用八味丸耶？蓋虛寒之症，而至面赤吐痰者，似有火衰戴陽之意，似有龍雷上竄之意，此皆不當升提而當用導引者也。故雖曰：脾胃虛寒而即用八味，然脾胃之虛寒，未能同愈，又用十全大補加炮姜雙補脾腎，非法之純，而無弊者乎。

一婦人飲食無過碗許，非大便不實，必吞酸噯腐。或用二陳、黃連，更加內熱作嘔。余謂東垣先生云：邪熱不殺穀，此脾胃虛弱，末傳寒中，以六君子加炮薑、木香數劑，胃氣漸復，飲食漸進，又以補中益氣加炮薑、木香、茯苓、半夏數劑全愈。後因怒，飲食頓少，元氣頓怯，更加發熱，誠似實火，脈洪大而虛，兩尺如無，用補中益氣，八味丸，兩月餘諸症悉愈。

疏曰：此案初症，原屬肝木乘脾土之鬱火症，斯時宜用茱、連、逍遙散為是，奈何用二陳、黃連之寒涼削伐，致使脾胃更虛，而有內熱作嘔之變？然內熱作嘔，亦未始非鬱火之驗，但從寒涼削伐中來，故直斷以末傳寒中，而非邪熱不殺穀之症乎？先六君而後補中者，蓋脾胃既以虛寒而作嘔，則元氣有斷脫之意，未敢驟升，故先溫中以生其根，又加薑、半為止寒嘔要藥，俟胃氣復，寒嘔止，然後又用補中益氣加味，以溫升其元氣，而元氣充足無下陷之虞。此進藥次序之妙也。至於後因怒而飲食頓少，元氣頓怯，更加發熱者，在症固宜於補中，然以兩尺如無之脈，此無根之脈也，最忌升提，正恐其有脫之患，何以仍用補中耶？我因知用補中湯以下八味丸耳。補中，所以治症；八味，所以治脈；合而進之，則元氣頓怯者，不因八味之沉降而更怯；兩尺如無者，不因補中之升提而更無。此進藥兼全之妙也。不然，何可先升後降耶？脈洪大而兩尺如無者，尚可兼用升提，若微細而兩尺如無者，升提並不可兼用，況敢獨用乎？

佐云向因失足，劃然有聲，坐立久則左足麻木，雖夏月，足寒如冰。嘉靖己亥夏月因醉，睡覺而飲水復睡，遂覺右腹痞結，以手摩之，腹間漉漉有聲，摩熱則氣泄而止。每每加劇。飲食稍多，則作痛瀉，求治於醫，今服枳朮丸，固守勿效。甲辰歲，求治於立齋先生，診之喟然嘆曰：此非脾胃病，乃命門火衰，不能生土，虛寒使之然也。若專主脾胃誤矣！可服八味丸則愈，余敬服果驗。蓋八味丸有附子，醫家罔敢輕用。夫附子斬關奪旗，回生起死，非良將莫能用，立齋先生今之武候也。家貧不能報德，姑序此以記治驗，杉墩介庵朱佐頓首拜書。

疏曰：左足麻木，夏月如冰，雖似命門火衰，然得之失足而起。而麻木又只在一足，未始非因失足而至，氣滯血凝，故為之寒如冰也。若必繫命門火衰，則當兩足皆然，何獨止於左足乎？至於飲水而右腹為之痞結，以及飲食稍多，則作痛瀉等症，皆作脾胃氣虛之故，即寒也。亦屬脾胃虛寒也，何以見其必屬命門火衰耶？要知麻木只在左足，而寒如冰，則兩足所同，故曰左足麻木，又曰足寒如冰，不然當曰其寒如冰矣。若夫飲水而右腹痞結，余曾謂肝火從左命門，火從右，故左半身有火症者，責之肝火居多；右半身有火症者，責之命門火居多。則右半身有火虛寒症者，以例而推，未始非命門火衰之故。今飲水而右腹痞結，是水傷其火，火衰而水不能運也。況飲食即睡，睡則氣歸於腎，腎並水亦引歸於腎，腎中之命門，火能不為水寒所傷，延及六年之久，而至於衰乎？合而觀之，用八味丸無疑。若果系脾胃病，則當洞瀉絕食，反不能歷六年之久矣。

光錄鄺子涇，面白神勞，食少難化，所服皆二陳、山梔、枳實之類，形體日瘦，飲食日減。余謂此脾土虛寒之症，法當補土之母，彼不信乃徑補土，以致不起。

疏曰：土虛者，補土；火虛者，補火；此一定之法。若土虛而必欲補火以生之，則補土之法，可以不設矣。要知土虛而脈見右關獨虛弱，只補其土，而若兼見右尺無根者，自當補土之母，竟補其土無益也。然土母有二，心與命門也，蓋胃土虛寒，當補心火以生之，歸脾湯是也。脾土虛寒，當補命門以生之，八味是也。不能食者為胃寒，不能化者為脾氣寒。故此案云食少難化，則脾胃皆虛寒，可用歸脾湯與八味丸間服。然命門火衰，不能生脾土，致食少難化，或大便溏泄者，用八味、七味不效，蓋熟地、山萸肉凝滯之品，與食少便泄，症多不合宜，所謂生柴濕炭，不能發火反使窒塞釜底，而釜中終不溫熱，水穀終不成熟，則火且不得燃，安望其有生土之功乎？故有十補丸、四神丸、二神丸、菟絲丸，近傳進上萃仙丸等方皆無熟地。若用煎劑，如補骨脂、枸杞、沙苑、蒺藜、菟絲、山藥、北五味、杜仲、續斷等皆溫補腎氣之藥，空松透發，如干柴燥炭，火必旺而土自生矣。且無礙於食少便泄也。

羅工部，仲夏腹惡寒而外惡熱，鼻吸氣而腹覺冷，體畏風而惡寒，脈大而虛微，每次進熱粥甌許，必兼食生薑甌許，若粥離火食，腹內即冷。余曰：熱之不熱是無火也。當用八味丸壯火之源，以消陰翳，彼反服四物、玄參之類而歿。

疏曰：此案症屬虛寒明甚。何反服四物、元參寒涼之劑耶？豈以仲夏而然乎？豈以外惡熱而然乎？脈之大而然乎？獨不顧寒症種種，不一而足。至於進粥不可離火，必兼食姜甌許，非虛寒所彰著者乎？然此虛寒也，明理人論治必用參、朮、薑、桂等溫補脾胃之氣而已，今用粥必兼食姜，每次必甌許，以此大辛熱之物，食之久且多，虛或未回，其寒必退而熱必至，何至略無少減耶？要知姜能入脾胃，脾胃既能受熱，而熱不至，即溫補之亦必無益，不得不轉而問諸火源。夫火之源不至脾胃，而在於腎水之中，所謂先天命門真火是也，凡寒症而用諸熱藥而不熱者，是無真火故耳。欲補其火，須向腎水中補之，此八味丸所以用六味補水之劑，加桂、附之品則後天之土直從，先天之火而生矣。

工部陳禪亭，發熱有痰，服二陳、黃連、枳殼之類，病益甚。甲辰季冬請治。其脈左尺微細，右關浮大，重按微弱。余曰：此命門火衰不能生土。而脾病當補火以生土或可愈也。不悟，仍服前藥，脾土愈弱，至乙巳閏正月，病已革，復邀治，右寸脈平脫，此土不能生金，生氣絕於內矣。辭不治。經云：虛則補其母，實則瀉其子。凡病在子，當補其母，況病在母而屬不足，反瀉其子，不死何俟？

疏曰：今人論脈，以右尺屬火，以左尺屬水。故右尺微細為火虛，則左尺微細當屬水虛矣。先生斷其命門火衰者，何也？要知兩尺同其水火，當以洪大微細分之，凡尺脈洪大者，不論左右，斷以水虛；尺脈微細者，不論左右，皆斷以火虛也；此秘傳也。而先生於此案，已先傳於不言之表，讀先生醫案，豈可草率耶？余嘗論古有隔二，隔三之法，隔二之法可用，隔三之法不可用。蓋隔二是補其所生，若隔三補其克也。此案前以火虛不能生土，當補火以生土可也，是為隔二之可用。後以因火虛不能生土，土復虛，不能生金，則補火之法何可用乎？是隔三不可用也。然病至於隔三矣，亦去生甚遠，故見右寸脈平脫即辭不治，概可知也。無已則惟建中湯可用，然此湯亦是補土生金為隔二之法，非補火生土，土復生金，隔三之法也。

辛丑年餘，在嘉興屠漸山第有林二守。不時昏憒，請余治之。譫語不絕，脈洪大按之如無，此陽虛之症也，當用參附湯治之。有原醫者，陽喜而迎曰：先得我心之同然，遂服之即靜睡覺，而進食，午後再劑，神思如故，其脈頓斂。余返後又詐云：用附子多矣！吾以黃連解之陰，仍用參附湯。竊觀仲景先生治傷寒云：桂枝下咽，陽盛乃斃，硝黃入胃，陰盛乃亡。不辨而自明矣，吾恐前言致誤患者，故表出之。

疏云：不時昏憒，似陽明胃火；譫語不絕，似陽明火亢；於此而欲斷其為陽虛，誠難定見。不知果屬陽明火者，必從發熱頭痛，傷寒症傳經變來。今不言發熱頭痛，則其為虛也明矣。況脈洪大而按之如無者乎。然以此症論虛，則虛矣。虛中未免有火，非火何為昏憒乎？非火何為譫語乎？不知虛而有火者，脈必帶數，今不言數則知其無火矣。再以此症論無火，則無火矣。似虛在於陰，不在於陽，陽虛何以昏憒乎？陽虛何以譫語乎？不知虛在陰分者，脈必強勁，今不言強勁則知其非陰虛矣。由是而知，不時昏憒者，氣欲脫也；譫語不絕者，神已飛揚也；神與氣屬陽，故曰陽虛。人參以復後天之陽，附子追先天之陽，所以用參附湯而不用八味也。八味獨補腎中先天之陽，虛在陰分者宜之，況先天之陽為真火而非元陽也。元陽者，鼓舞動盪，發育化生之本也。八味丸，體陰而性滯，何能追復此元陽於欲脫將畢之時，惟參附、耆附及加參之三生飲等方，庶可追復挽回其陽，皆此意也。

腎虛火不歸經發熱等症

大尹沈用之，不時發熱，日飲冰水數碗，寒藥二劑，熱渴益甚，形體日瘦，尺脈洪大而數，時或無力。王太僕曰：熱之不熱，責其無火；寒之不寒，責其無水。又曰：倏熱往來，是無火也，時作時止，是無水也。法當補腎，用加減八味丸，不月而愈。

疏曰：倏熱往來，是無時而作也。時作時止，是有時而作也。此案不時發熱，即倏熱往來也，正是無火之症當用八味丸益火之源以消陰翳者也。而日飲冰水二碗，寒藥二劑，熱渴益甚，此即寒之不寒，責其無水之症，當用六味丸壯水之主以制陽光者也。是一人之身，既屬無火，而又屬無水矣。而熟知其不然也。試觀先生用藥。不曰補火，不曰補水，而曰補腎。不曰用八味丸，不曰用六味丸，而曰用加減八味丸。是非無火無水之症，而實腎虛，火不歸經之症也。夫腎虛而火不歸經者，以言乎無火，則火但不歸經耳。未嘗是絕然無火之寒症。以言乎無水，則水但不能制其上越之熱，未嘗是絕然無水之熱症。故用加減八味丸以引火歸源而已。蓋龍雷之火飛越上升，時隱時現，故為之不時發熱也，銷爍肺胃，故為之日飲冰水也。尺脈洪大而數，火未嘗無也，時或無力，火未嘗有也，或有或無，正火之不歸經。處而後知先生察脈審症處方之妙，不越乎古人之模範，亦有不囿乎古人之模範者也。

顧大有父，年七十有九，歲仲冬，將出少妾入房，致頭痛發熱，眩暈喘急，痰涎壅盛，小便頻數，口乾引飲，遍舌生刺，囊縮斂如荔枝，下唇黑裂，面目俱赤，煩躁不寐，或時喉間如灶火上衝，急飲涼茶少解，已頻於死。脈洪大而無倫且有力，捫其身烙手。此腎經虛火遊行於外。投以十全大補加萸肉、澤瀉、丹皮、山藥、麥冬、北五味，又附子一鍾。熟寐良久，脈症各減三四，再與八味丸服之，諸症悉退，後畏冷物而痊。

疏曰：此案宛似傷寒傳裡實邪症。合其時考之，又傷寒也。以其脈考之，又傷寒也，而孰知其為腎經虛火遊行於外之症乎？故凡病勢忽然暴烈，脈氣異於尋常，即當求本而治。若果系傷寒傳裡，當必從太陽、陽明、少陽、諸表症盡而後傳變入來。今不言諸表症，而但云將出少妾入房所致。豈非病在腎經虛火遊行乎？然以腎經虛火遊行而論，當即以七味丸引火歸源之法，治之何以先用十全大補加味耶？獨不慮火未歸源，而參、耆、朮、甘補住上焦遊行之火，致痰涎壅在於肺，以成窒逆之患，而愈增喘急乎？不知年登七十九歲，氣已虛矣，入房即病，陽已脫矣。則陰陽氣血無不虛脫，故用此湯齊補之俟。脈症稍減三四，使陰陽氣血已定，後用八味丸以治其本源。其不用七味及加減八味者，以七十九之老人入房，即病暴脫，真火已衰，不特火不歸經而已。

下堡顧仁成，年六十有一，痢後入房，精滑自遺，二日方止。又房勞感寒，怒氣遂發寒熱，右脅痛連心胸，腹痞自汗、盜汗如雨，四肢厥冷，睡中驚悸，或覺上升如浮，或覺下陷如墜。遂致廢寢，或用補藥二劑益甚，脈浮大洪數，按之微細，此屬無火虛熱，急與十全大補加山藥、萸肉、丹皮、附子二劑，諸症頓愈而痊。此等元氣百無一二。

疏曰：此症屬虛，人皆知之。而何以用補藥益甚？蓋無火虛熱，必需桂、附。徒用補藥，適以助其虛熱。故益甚也。此症與前案相同，用藥亦不異，但無澤瀉、麥冬、五味三品。因此無燥症現，故不需上三味。而曾有精滑，故去澤瀉，或曰此症以感寒，寒熱似有外感怒氣，右脅痛連心胸，似有氣阻腹痞，似有食滯。雖其從入房而來，醫者必曰宜先疏之，散之，消之，而後補之。亦何處見其無火虛熱耶？豈因四肢厥冷而云然耶？曰不然。從脈之浮大洪數，按之微細而云然也。夫水火之源，皆在於下，今按之微細，則水火衰矣。而洪數獨在浮處，豈非虛熱乎？病至於此，非一劑所能愈。今曰一劑，諸症愈而痊。故以此等元氣百無一二，與前之顧大有案亦云然。

一儒者，口乾發熱，小便頻濁，大便秘結，盜汗夢遺，遂致廢寢。用當歸六黃湯二劑盜汗頓止，用六味地黃丸，二便調和，用十全大補湯及前丸兼月餘，諸症悉愈。

疏曰：此案純是陰虛火燥症，當歸六黃湯雖為盜汗而設，其於小便頻濁，大便秘結，未始不可。此不過曰盜汗頓止而已，餘症未止也。既以苦寒清火之後，而有所未愈，而後補陰之品，不可不進矣。六味丸難為二便而設，其於口乾發熱，夢遺廢寢，未始不可，此不過云二便調和而已。餘症未和也。既以純陰壯水之後，而有所未愈，而後氣血兩補之方，不可不進也。然氣血兩補，當用八珍，何以前用芩、連、黃柏，而後復用肉桂耶？蓋芩、連、黃柏既可止盜汗，則可並止口乾發熱矣，今口乾發熱仍在者，是火不歸經之故耳。此所以用十全，不用八珍也。至於兼服六味丸者，此症原屬水虛而非火虛，故當此涼藥雖未能全愈，然亦未嘗不應，故復兼壯水之方，所以固其本也。

州同韓用之，年四十六歲。時仲夏，色欲過度，煩熱作渴，飲水不絕，小便淋瀝，大便秘結。唾痰如湧，面目俱赤，滿舌生刺，兩唇燥裂，遍身發熱，或時如芒刺而無定處，兩足心如烙，以冰折之作痛。脈洪大而無倫，此腎陰虛，陽無所附而發於外，非火也。蓋大熱而甚寒之，不寒是無水也。當峻補其陰，遂以加減八味丸料一斤，內肉桂一兩，以水頓煎，六碗冰冷與飲，半餉已用大半，睡覺而食溫粥一碗已，睡至晚，乃以前藥溫飲一碗，復睡至曉，食熱粥二碗，諸症悉退。翌日畏寒，足冷至膝，諸症仍至，或以為傷寒。余曰：非也，大寒而甚，熱之不熱，是無火也，陽氣亦虛矣，急以八味丸一劑，服之稍緩，四劑諸症復退，大便至十三日不通，以豬膽導之，諸症復作，急用十全大補湯數劑方應。

疏曰：此症大概亦當用十全大補湯，如前顧大有者之加法與之，何以只用加減八味丸料耶？豈以大便秘結之故，不敢用補氣之品乎？然前曰腎經虛火遊行於外，此曰腎陰虛陽無所附而發於外，其症不甚相遠，而治法則前既用參、耆、術補氣之藥，復用附子補火之藥，而此既不用參、耆、術，復減去附子，大相徑庭，何也？曰前是火虛，此是水虛也。蓋前云口乾引飲，又曰急飲涼茶少解，是口雖干而所飲不多，且不曰飲水，而曰涼茶，豈非虛火之驗乎？此云作渴飲水不絕，是渴也。甚於干也，飲水也甚於涼茶也。不絕也，甚於少解也，以此而論，豈非水虛之驗乎？況大便秘結者，又屬水虛也無疑。水虛而陽無所附，只宜引火歸源而已，不必補火也。故用肉桂不用附子，只宜補腎壯水而已，不必補氣也。故用加減八味而不用十全大補。故知辨症之法，只在毫釐之間也，而壯水引火之後，翌日復現無火症。一人一病，何頃刻變易若是乎？要知無水與無火，截然兩途。而虛火遊行與陽無所附，其理原同一致。如無水者，內外皆熱症也，法當壯水；無火者，內外皆寒症也，法當益火。若虛火遊行與陽無所附者，皆是腎經水火兩虛，外熱內寒症也。法當引火歸源，非偏於補水，偏於補火者也。然外熱內寒症，即內外皆寒症，故引火之後，外熱雖除，內寒未後，所以諸症仍至，不得不用益火之劑。由是而知，引火之法，即益火之法，皆從八味加減而已。但有輕重之分，在用附子不用附子之間，初無異方也，至於大便十三日不通，可以通矣。今通之，只用外法，又在大補水火之後，似無他慮，其如一通之後，諸症復作，甚矣！大便之不可輕導也，大便通後而諸症復作者，是後天之氣血益虛矣，故不得不復用兩補氣血之劑，由是而知，水與火恆相倚，先後天恆相關也。而審症用藥，恆相顧也，此案凡三變然一則。曰諸症仍至，再則曰諸症復作，是病變而症不變也。用藥之法，初則壯水，因大便秘結，再則益水火，因足冷過膝也。終則氣血兩補，因大便強通也，然則水火間補之意，始終不變也。

舉人陳履賢，色欲過度，丁酉孟冬，發熱無時，飲水不絕，遺精不止，小便淋瀝，或用四物、芩、連之類，前症益甚。更加痰涎上湧，口舌生瘡，服二陳、黃柏、知母之類，胸膈不利，飲食少思，更加枳殼、香附，肚腹作脹，大便不實，脈浮大，按之微細，余朝用四君為主，佐以熟地黃、當歸；夕用加減八味丸，更加附子，唾津調搽湧泉穴，漸愈後，用十全大補湯。其大便不通，小腹作脹，此直腸乾澀，令豬膽導通之。形體殊倦，痰熱頓增，急用獨參湯而安，再用前藥而愈。但勞發熱無時，其脈浮洪，余謂其當慎起居，否則難治。以余言為迂，至乙巳夏復作，乃服四物、黃柏、知母而歿。

疏曰：此案與上案二顧大局相仿，亦當用十全大補合八味丸。藥則同所不同者，惟耆、附、芍、芎耳。余細察其症之異同處，二顧無胸膈不利、飲食少思及肚腹作脹、大便不實諸症。此當補脾氣為主，而補陰滋腎之品，所在禁忌。故雖因色欲過度而來，不得不兼用補陰而以四君為主，歸、地為佐，豈非重在補脾氣乎？然畢竟發熱無時，種種諸症，皆腎虛火不歸經所致，故夕仍用加減八味也。但欲如二顧合用之法，則於脾氣有窒塞滑潤之患，不若即此合用之方而分進之，則既不礙於脾氣，復不缺於補陰。然終不用耆、芎、芍及附子者，黃耆非脹滿所宜，附子非水虛可用，川芎不利於上炎，白芍有礙於食少故也。蓋色欲過度者，屬水虛；而入房即病者，多屬火虛；故前二顧，皆入房即病，是以即用附子，此案及韓用之，皆色欲過度，是以不用附子，從此可見也。更以附子唾津調搽湧泉穴者，亦引火歸源之意也。可謂善於權行者矣。

吳江晚生沈察頓首云，昔僕年二十有六，所稟虛弱，兼之勞心，癸巳春，發熱吐痰，甲午冬為甚。其熱時起於小腹，吐痰而無定時，治者謂脾經濕痰鬱火。用芩、連、枳實、二陳，或專主心火，用三黃丸之類。至乙未冬，其熱多起足心，亦無定時，吐痰不絕，或遍身如芒刺，然治又以為陰火生痰，用四物、二陳、黃柏、知母之類，俱無驗。丙申夏，痰熱愈甚，盜汗作渴，果屬痰耶？陰虛耶？乞高明裁示云云。余曰：此症乃腎經虧損，火不歸經，當壯水之主以鎮陽光，乃就診於余。果尺脈洪大，余卻虛浮。遂用補中益氣及六味地黃丸而愈。後不守禁，其脈復作，余謂火令可憂，當慎調攝，會試且緩。但彼忽略，至戊戌夏。果歿於京。

疏曰：此案實系腎經虧損，火不歸經之症。法當用引火歸經，如加減八味為是。而先生既明言之矣，何復又言當壯水之主以鎮陽光耶？蓋此二句是指腎水獨虛，相火偏旺，其火無升騰飛越之勢第，其煎熬銷爍於陰分者為然耳。若腎水既虛，而相火且升騰飛越。如此案之熱時起於小腹無定時，其熱多起於足心，亦無定時等症，是其症也。非肉桂引火歸源不伏，何以獨用六味地黃丸，只壯其水耶？且其火因下虛而既上炎矣！何可更用補中益氣以升提耶？蓋以服芩、連、枳實、及三黃、四物、二陳、知、柏之類，脾氣已傷，故必用之耶？豈憑於脈，不顧其症，而遂用之耶？蓋尺脈洪大，此固腎水虛而相火旺於本經之脈。是宜壯水之主以制陽光，只須六味丸治之也。余卻虛浮則脾氣亦虛浮矣。合之尺脈洪大，則虛而且下陷於腎中之脈，亦宜升提下陷，以補中益氣治之也。脾氣既已下陷，腎水雖虛，是宜先升後降，若先用六味，後用補中，則脾氣更陷，升之更難。故先補中益氣，後用六味地黃丸治之也。或憑脈法，固不可亂，而心固自當靈也。凡言有者，或一時同進，或早晚兼進，或既補中見功，而以六味收功也。

脾胃虧損吞酸噯腐等症

趙吏部文卿，患吐不止，吐出皆酸味，氣口脈大於人迎二三倍，速余投劑。余曰：此食鬱上焦宜吐，不需用藥。乃候其吐清水無酸，氣寸脈漸減，尺脈漸復，翌早吐止，至午脈俱平復，勿藥自安。後撫陝右過蘇顧訪傾，蓋清談厚過於昔，且念余在林下，頻以言慰之。

疏曰：所吐酸味，氣口脈大，自然食鬱無疑。然必脈見沉滑有力者為然也。不然烏知其不犯脾胃虛症乎？至於不需用藥者，亦必因其形氣不憊耳。觀翌日平復，勿藥自安之句，豈非形氣不憊者乎？或曰若然，何不止其吐而消其食也。曰：觀尺脈漸復之句，則知前已尺部無脈矣。古云：上部有脈，下部無脈，其人當吐，不吐者死，即不吐亦當使之得吐，是因宜吐，故亦不可止吐也。或曰若然，何不湧其吐而出其食也？曰：觀患吐不止之句，則知已自得吐矣。若不吐自當湧之使吐。今吐不止，故不可湧其吐也。既不可止，又不可湧，而消其食，出其食更無益幹事。且形氣不憊，所以不需用藥之為得也。

一儒者，面色萎黃，胸膈不利，吞酸噯腐，恪服理氣化痰之藥，大便不實，食少倦怠，此脾胃虛寒。用六君加炮姜，木香漸愈，更兼用四神丸而元氣復。此症若中氣虛弱者，用人參理中湯，或補中益氣加木香、乾薑；不應，送左金丸或越鞠丸。若中氣虛寒，必加附子或附子理中湯，無有不應。

疏曰：面色萎黃，虛者有之，未必至於寒也。至於大便不實，食少體倦，而虛寒始確矣。然而虛熱者亦若是。要當於脈氣形色參之也。《內經》曰：諸嘔吐酸皆屬於火，況酸為木火之味，故余每於吐酸吞酸，食後口酸諸症，皆作肝脾鬱火治之，而以加味逍遙散或合左金丸，以治肝經血虛火鬱之酸，又以補中益氣加丹皮、山梔或合左金丸以治脾經氣虛火鬱酸，若氣血不虛，只是火鬱而作酸症，但用越鞠丸或合左金丸治之。所謂脾胃虛寒而患此症者，十中之一也。故先生亦有補中益氣加木香、炮姜，不應，送左金丸或越鞠丸之說。此是虛熱之法，而非定主虛寒也。至於前云脾胃虛寒，用六君加炮姜木香後，雲中氣虛寒，用補中益氣必加附子者，前因大便不實而言，後不過疏論而已。蓋大便不實者，不利於黃耆、當歸之滑潤也。前雲中氣虛弱，用人參理中湯或補中益氣湯加乾薑、木香；後雲中氣虛寒，必加附子或附子理中湯者，前是不過虛弱而論，後則虛弱而兼寒也，蓋虛弱者，原不必附子之大溫大熱也。又前云脾胃虛寒，用六君加炮薑、木香，後雲中氣虛弱，補中益氣加木香、乾薑者，要知炮姜能溫脾胃之寒，乾薑不過止嘔行滯而已，其功用甚殊也。

一上舍飲食失宜，胸腹膨脹，噯氣吞酸，以自知醫，用二陳、枳實、黃連、蒼朮、黃柏之類，前症益甚。更加足指腫痛，指縫出水。余用補中益氣加茯苓、半夏治之而愈。若腿足浮腫，或焮腫寒熱嘔吐，亦用前藥。

疏曰：前症初起未嘗非脾胃濕熱所致，用藥亦不過如是。何至於益甚耶？要知其人必脾胃原素弱而更加以飲食失節者耳。自用二陳等類，復傷其脾胃之元氣，以致足指腫痛，指縫出水，此脾氣更虛而濕氣隨之下陷也。此補中益氣所以升補元氣，而茯苓、半夏所以燥滲其濕氣而即愈也。足以見脾胃素弱之人，即在初起，即有邪氣，亦不可純用寒涼克伐之品也。

一儒者胡濟之，場屋不利，胸膈膨悶，飲食無味，服枳朮丸不時作嘔，用二陳、黃連、枳實，痰湧氣促，加紫蘇、枳殼，喘嗽腹痛，悉屬虛寒。用六君加薑、桂，二劑不應，更加附子一錢，二劑稍退，數劑十愈六七，乃以八味丸全愈。

疏曰：場屋不利而患之症，似屬鬱結傷脾之意，歸脾湯是合症方也。舍而不用，徒用大傷脾氣之品，是以疊用而疊受，所變皆脾胃虛症，雖無寒症可見，並無熱症可憑。故從虛者，必溫之法治之；至於溫補脾胃之後，繼以溫補命門者，亦補母生子之常法耳。夫用薑、桂而曰不應，更加附子而已，不更方也。要知危症用藥不應，即是應處，不可更方，加重其劑，增其力耳。若一更方，便惑矣。倘日反甚，則宜更之。然亦有病重藥輕之假甚者，仍不可更，要認假甚之法，然症變而脈不變，脈變而重按不變也。如後大司馬王浚川之案是也。

一上舍嘔吐痰涎，發熱作渴，胸膈痞滿。或用清氣化痰降火，前症益甚，痰涎自出。余曰嘔吐痰涎，胃氣虛寒，發熱作渴，胃不生津，胸膈痞滿，脾氣虛弱，須用參、耆、歸、術之類溫補脾胃，生髮陽氣，諸病自退。彼不信，仍服前藥，虛症悉至，復請治。余曰：飲食不入，呃逆不絕，泄瀉腹痛，手足逆冷，是謂五虛；煩熱作渴，虛陽越於外也。脈洪而大，脈欲絕也，死期迫矣。或曰若然殞於朝乎？夜乎？余曰：脈洪大必殞於晝。果然。

疏曰：以此諸症，亦不見其為虛寒也。豈別有見於脈氣形色乎？惟痰涎自出是脾氣虛，不能攝涎，症虛則有之，未必寒也。然因降火之後見之，故以虛寒屬之。不然豈無脾熱甚而流涎者乎？先生雖言虛寒，而所論藥品，只是補之而已，未嘗有溫之者。而言溫補何也？蓋氣虛之症，多近於寒，故曰虛寒，而補氣之藥多屬於溫，故曰溫補。至於五虛，現症不治，但兼煩熱作渴，且脈見洪大者，庸醫處此，猶謂火未清楚，或謂元氣未脫，不知其有虛陽外越，脈欲絕之兆乎？故知死症既現，縱有可觀者，亦不足矣。若殞於朝，殞於夜之說，有一友云：凡人死期已至者，其脈洪勁無胃，純陽無陰，乃真陰竭絕，必殞於日；其脈洪細微弱，漸漸脫去，此為純陰無陽，乃真氣離散，必殞於夜。以此論之，是無陰者，殞日；無陽者，殞夜也。此案是無陽症，亦殞於日，若是則不足憑矣。然先生則曰脈洪大當殞於晝，似乎脈細微者，當殞於夜矣。初不以症之無陰無陽論也。則此友之說亦何嘗不是乎？

余母太宜人，年六十有五。乙未春二月，飲食後偶聞外言忤意，嘔吐酸水，內熱作渴，飲食不進，惟飲冷水。氣口脈大而無倫，面色青赤。此胃中濕熱鬱火。投以藥，入口即吐，第三日，吐酸物，第七日吐酸黃水，十一日吐苦水，脈益洪大，仍喜冷水，以黃連一味煎湯，冷飲少許，至二十日，加白朮、白茯苓，至二十五日，加陳皮，三十七日，加當歸、炙甘草，至六十日，始進清米飲半盞，漸進薄粥飲，調理得痊。

疏曰：此症系胃經濕熱鬱火，以氣口脈大而無倫故也。然亦未嘗不因肝火而發，故其面色青赤。余意此症何不即用茱、連濃煎，細細呷之使嘔吐止，繼以清濕熱，散鬱火之劑，數日可愈矣。何必延至十一日而後進一味黃連湯耶？豈以事關老母，為子者不敢輕易用藥而然乎？獨不慮吐傷元氣，則旦暮不保，何可延至十一日之久乎？要知所吐，皆酸水酸物，則濕熱鬱火亦得從吐而散去。且不言神氣困倦，故可緩緩而圖也。然不用茱、連，而用黃連者，豈以茱、連入肝，黃連入胃。此症雖因外言忤意而作，而病脈則現於氣口胃部，故以黃連入胃為當也。觀後所加之藥，皆在胃而不在肝，概可知矣。況只言忤意，而不言發怒，則於肝分似無涉也。

大司馬王浚川，嘔吐宿滯，臍腹痛甚，手足俱冷，脈微細，用附子理中丸一服益甚，脈浮大，按之而細，用參附湯一劑頓愈。

疏曰：此案手足俱冷，脈微細，固知其為中宮虛寒矣。然以嘔吐宿滯，臍腹痛甚之症，安知非食填太陰，氣鬱墜道，而現手足冷，脈微細乎？是必冷過肘膝，脈微細無神，兼之面青神慘，故能確知其為虛寒也。至於理中，進而益甚，脈變浮大。此處最易惑人，重以參附亦因其脈按之而細耳。豈非病重藥輕，反拔其勢而肆乎？然以附子理中與參附較之，亦不甚相遠，何至後拔其勢？曰：凡治重症，藥宜單刀直入，理中之白朮、甘草，未免牽掣耳，雖然脈按之而細，故敢如是。不然，安知其非壯火食氣之誤乎？

一婦人，吞酸噯腐，嘔吐痰涎，面色純白，或用二陳、黃連、枳實之類，加發熱作渴，肚腹脹滿。余曰：此脾胃虧損，末傳寒中。不信，仍作火治，肢體腫脹如蠱。余以六君加木香、附子治。胃氣漸醒，飲食漸進，虛火歸經。又以補中益氣加炮薑、木香、茯苓、半夏，兼服全愈。

疏曰：面色純白，必非火也。用黃連而反加發熱作渴，內真寒而外假熱也。用枳實而反加肚腹脹滿，氣虛而中滿也。既以從寒從克伐中來，何可仍作火治？其不至於腫脹如蠱。何可得耶？要知愈虛則愈脹，愈寒則愈腫，非溫補何以治之！但先之以溫補，後之以升補，則又有未可驟升之意，所當知也。蓋未傳寒中，而至於腫脹如蠱，則脾胃已成冷炭，此時升之，無可升矣。況又有虛火未曾歸經，故直溫之而已。至於胃氣漸醒，飲食漸進，虛火歸經之後，脾胃雖溫，元氣初復。然未能遂其充發之機，故以補中益氣助之，此次序之常法也。

一婦人，性沉靜多慮，胸膈不利，飲食少思，腹脹吞酸，面色青黃。用疏利之劑。余曰：此脾虛痞滿，當益胃氣。不信，仍用之。胸膈果滿，飲食愈少。余以調中益氣加香、砂、炮姜漸愈。後以六君、芎歸、貝母、桔梗、炮姜而愈。

疏曰：性沉靜多慮而生諸病，大概屬肝脾鬱火為多，當用加味逍遙散。先生獨云：脾虛痞滿，當益胃氣者，蓋因面色青黃，脾土已受肝木所克也，況無寒熱等肝經現症故也。然必有脈可據，若左手脈弦數而澀，當用逍遙散從肝經血分升散之；若右手脈虛洪而弦，當用補中從脾經氣分升散之。此症必左脈無羌，而右脈失和者也。然不用補中而用調中，何也？余觀調中有蒼朮、木香而無白朮、當歸，為治濕熱所傷云云。豈以此有濕熱而用之乎？夫腹脹吞酸，因多濕熱所致，然先生每治此症，未嘗作為濕熱。即如前之太宜人案，亦必明言胃中濕熱，所用之藥不忌白朮、當歸。故余知此方不因濕熱而用也。蓋此婦性沉靜而多慮，其氣必滯，滯則生濕，故不利白朮之閉氣，當歸之滋潤，故以三品加之。及漸愈後，滯行濕散，則脾胃元氣為重，故進六君加味，雖仍用白朮、當歸，而半夏、川芎、貝母、桔梗、炮姜之用，非復溫散行滯燥濕之品乎？若曰濕熱，炮姜何可用也？是一脾胃元虛氣滯，而有寒濕之症者也。

伷云家母，久患心腹疼痛，每作必胸滿嘔吐，厥逆面赤，唇麻咽乾舌燥，寒熱不時，而脈洪大。眾以痰火治之，屢止屢作，迨乙巳春，發熱頻甚，用藥反劇，有朱存默氏謂服寒涼藥所致，欲用參、術等劑。余疑痛無補法，乃請立齋先生以折衷焉。先生診而嘆曰：此寒涼損真之故，內真寒而外假熱也。且脈息弦洪而有怪狀，乃脾氣虧損，肝脈乘之而然。惟當溫補其胃，遂與補中益氣加半夏、茯苓、吳茱、木香，一服而效。家母病發月餘，旦夕不安，今熟寐徹曉，洪脈頓斂，怪脈頓除，諸症釋然。先生之見，蓋有本歟！家母余齡，皆先生所賜，杏林報德，沒齒不忘，謹述此乞附醫案。諒太史者，採入和倉公諸篇，以垂不朽，將使後者觀省焉。嘉靖乙巳春月吉日平湖晚生陸伷頓首謹書。

疏曰：此案脈症以大概而視未始，非痰火所為，但治之而數止屢作，其中必有本源虛症存焉。若非痰火所為，則治之即當更劇，何至屢止？若無本源虛症，則痰火亦易清消，何至屢止屢作？獨患之已久，治之亦屢，而惟痰火是治，是本源之虛，全然不顧，則本源益虛，而標症反劇，自然之熱也。夫清消痰火之藥，皆寒涼者也。寒涼之而發熱頻甚，豈非內寒外熱乎？寒涼之而洪脈加弦，豈非土虛木賊乎？此補中益氣所必用也。加以茯苓、半夏者，昔時之痰固消之而益甚，加以吳茱、木香者，昔日之火因清之而變寒，然熱藥頗多，必用吳茱者，以能入肝經治小腹寒痛故也。今痛雖非小腹，而脈見弦洪，非肝木乘脾之患乎？況諸痛皆屬於木乎。

一婦人年三十餘。忽不進飲食，日飲清茶三五碗，並少用水果三年餘矣，經行每次過期而少。余以為脾氣鬱結，用歸脾加吳茱，不數劑而飲食如常。若人脾腎虛而不飲食，當以四神丸治之。

疏曰：余曾見少年婦數人患此症。數年後，多不藥而愈。大抵皆脾氣鬱結之故。惟鬱結之氣，抑塞脾胃故不飢。無他症，故能延至數年之久而無羌。及遇得意時，則鬱結自開而愈矣。此案經行過期而少，則脾經之血已虧，不得不用歸脾補脾經之氣血而開其鬱結。然加吳茱之熱何也？蓋吳茱能溫散厥陰經之鬱結，今鬱結雖在於脾，而肝氣亦從之鬱結矣。況經水又屬肝經血海，今過期而少，血海亦滯，故用吳茱以溫行，實兩得之也。余聞鬱結者，必有火，故有加味歸脾湯之柴胡、山梔，以清散其火之法。此案雖未見有火，亦不見有寒，何可遽用此熱藥也？豈以經行不及期而多者為有火；過期而少者為有寒耶？然過期而少，正血虛之故，血虛則火必盛，亦何可遽用此熱藥耶？亦當必有寒色可驗，寒脈可徵，故特用耳。不然，未可浪投也。至於脾腎虛而不進飲食，當用四神丸者，亦因腎之元陽火虛而不能生脾土之症，則宜之然。余謂腎火虛，不能生脾土者，當飲食不進，亦不能延至數年之久，治者審之。

一婦人，年逾二十，不進飲食二年矣。日飲清茶果品之類，面部微黃浮腫，形體如常，仍能步履，但體倦怠，肝脾二脈弦浮，按之微而結滯，余用六君加木香、吳茱，下痰積甚多，飲食頓進，形體始瘦，臥床月餘，仍服六君之類而安。

疏曰：此案與前症相同，未始非脾氣鬱結之故，但以面部黃浮腫與體之倦怠，知其為脾胃虛耳。兼之兩關脈弦浮。豈非木乘土之象乎？及按之微而結滯，未始非肝脾鬱結之脈而能知其虛，中有痰積者。蓋鬱結而現木乘土之脈，土受木克之症矣。何至延至二年之久，而得形體如常，仍能步履者乎？惟其有痰積於中，脾胃亦藉此痰積滋養，故能久而如是也。試觀痰積既下，形體即瘦，而臥床不起矣。奈何今人必欲消盡其痰，而不顧其脾胃之元氣耶？乃先生明知其痰積，惟以六君補其元氣，使元氣運行而痰積自下，豈非治本之謂乎？

一男子，脾胃不和，服香燥行氣之藥，飲食少思，兩脅脹滿，又服行氣破血之劑，致飲食不入，右脅脹痛，喜手按之。余曰：肝木克脾土，而脾土不能生肺金也。用滋化源之藥，四劑諸症頓退。余曰：火今在邇，當再補土以養肺金。不信，後復吐膿而歿。

疏曰：此案不見有肺虛之候，而先生即云脾土不能生肺金。且預囑其火今在邇，當補土以養肺金，而後則果以吐膿而歿。此何見耶？豈以香燥行氣之藥，必傷於肺金乎？抑以右脅脹痛為右屬肺金乎？抑又以脾土虛者，自必不能生肺金乎？抑當時有現於脈而云然乎？總之，香燥行氣之藥，凡病所當忌。而世人之所謂脾胃土虛，不知者例必用之，可慨也夫。

脾胃虧損停食泄瀉等症

進士劉華甫，停食腹痛，瀉黃吐痰。服二陳、山梔、黃連、枳實之類，其症益甚。左關弦緊，右關弦長，乃肝木克脾土。用六君加木香治之而愈。若食已消，而泄未已，宜用異功散以補脾胃，如不應，用補中益氣升發陽氣。凡泄利黃色，脾土虧損，真氣下陷，必用前湯加木香、肉蔻溫補，如不應，當補其母，用八味丸。

疏曰：瀉黃一症，僅有屬脾熱及食積者，以此症而論，前方未為不是。然其人必有熱症可據、實脈可憑，今服前藥，而曰其症益甚，知非脾熱矣。且脈復右關弦長，自是木剋土症無疑，而此黃色為脾土之真色也明矣。六君內有半夏加木香，同是消伐之品，因食尚未去之，故若食已消而泄未已。宜用異功散云云。可見半夏、木香非常服之品，今人動云：半夏醒脾，木香運脾，要知非虛症所宜也。

光祿柴黼庵，善飲泄瀉，腹脹吐痰，作嘔口乾，此脾胃氣虛。先用六君加神麯，痰嘔已止，再用補中益氣加茯苓、半夏，瀉脹亦愈。此症若濕熱滯，當用葛花解酲湯分消其濕。濕既去，而瀉未已，須用六君加神麯實脾土，化酒積。然雖為酒而作，實因脾土虛弱，不可專主濕熱。

疏曰：濕熱之症，未有不因脾胃虛弱而成者。脾胃不虛，濕熱不積，但當分脾胃之虛與濕熱，孰輕孰重。如脾胃已虛，而濕熱不盛，則以補為主；若濕熱甚，而脾胃未虛，則以清濕熱為主；若脾胃既虛，而濕熱又甚，則補與清兼用之，又當分孰輕孰重。如濕重而熱輕，則祛濕為主，虛者兼補其氣；若熱重而濕輕則清熱為主，虛者兼養其陰。大概在氣分者，多成泄瀉；在血分者，多成痢疾；在經者，多生於筋脈；在腑者，多生於腸胃。在筋脈者，多屬厥陰；在腸胃者，多屬陽明。然腸胃固屬陽明，而筋脈未始不屬陽明也。故濕熱之症，多責於陽明。而凡病之屬陽明濕熱者，十居六七，不特酒積而已。

舊僚錢可久，素善飲，面赤痰盛，大便不實。此腸胃濕痰壅滯，用二陳、芩、連、山梔、枳實、乾薑、澤瀉、升麻一劑，吐痰甚多，大便始實。此後，日以黃連三錢，泡湯飲之而安。但如此稟厚者不多耳。

疏曰：此案亦屬陽明濕熱。其大便不實，固屬陽明；而面赤者，亦屬陽明。昔人云：陽明病則面赤是也。濕熱甚而生痰，此痰不滯於他處而壅滯於腸胃，非陽明乎？故以二陳及乾薑、升麻、枳實、澤瀉，祛陽明之濕。以芩、連、山梔祛陽明之熱，至吐痰大便實者，痰祛則濕熱化，而大便實矣。痰出於胃，而便實於大腸。豈非手足陽明之氣，一以貫之乎？若只是濕痰而已，則芩、連、山梔、何為用之哉？此後，日以黃連三錢，泡湯飲之而安，其熱必壯，其脈必實。故治法如此。莫謂立齋先生，但能治虛。觀此症，豈偏於溫補者乎？總在臨症察病用劑耳。

一儒者善飲。便滑溺澀，食減胸滿，腿足漸腫，症屬脾腎虛寒，用加減金匱腎氣丸，食進腫消，更用八味九，胃強脾健而愈。

疏曰：以善飲之人患此諸症，未始非濕熱所為，便滑溺澀，腿腫，濕熱下流者有之。何以知其為脾腎虛寒耶？意其人必脈微面慘，體倦神疲，足冷畏寒，食少倦臥者也。此善飲之濕熱，所以不化者，良由脾土之虛，而不能運也。脾土虛至於溺澀，腿腫，良由腎火之衰，而不能氣化也。斯時徒從脾經升補無益，故必用腎氣丸與八味丸以益火生土，則腎得氣化，而脾得運行，斯濕熱得去矣。夫腎氣丸治火虛水腫之方，八味丸治腎虛火衰之方，未嘗可治酒客濕熱症之方。不知治病，但論本源，初不可以善飲之故，而謂其不宜，於溫熱之藥也。

一男子侵晨或五更，吐痰或有酸味。此是脾氣虛弱，用六君送四神丸而愈。若脾氣鬱滯，用二陳加桔梗、山梔送香連丸；若鬱結傷脾，用歸脾湯送香連丸；若胸膈不舒，歸脾加柴胡、山梔送左金丸；若胃氣虛，津液不能運化，用補中益氣送左金丸。

疏曰：此案必有遺文，其侵晨或五更吐痰，不特吐痰而已。當必有泄瀉一症在內，何也？蓋此案既例在泄瀉門中，而四神丸、香連丸非治痰之藥，實治泄之方也。而四神丸又屬侵晨五更泄瀉之的方故耳。至於酸味，實為肝木之味，此皆肝木鬱土中之明驗，故下文詳及左金丸也。

有一羽士，停食泄瀉，自用四苓、黃連、枳實、曲、柏益甚。余曰：此脾腎泄也。當用六君加薑、桂送四神丸。不信，又用沉香化氣丸，一服臥床不食，咳則糞出，歲至危殆，終踐余言而愈。蓋化氣之劑，峻厲猛烈，無經不傷，無臟不損，豈宜輕服。

疏曰：停食作瀉，不過消食止瀉，及利小便而已，即用前藥益甚，亦不過健脾補氣，或用升提而已。何以即斷為脾腎瀉而即當溫補脾經，兼溫補腎經之劑耶？要知停食作瀉，宜用前藥，宜而用之不宜，即為脾腎瀉也。不必定五更侵晨，方為脾腎瀉也。然必有虛寒脈症可憑，未可臆度也。至於咳則糞出，余按《內經》有五臟之久咳，乃移於六腑之說。其曰：肺咳不已，則大腸受之，大腸咳狀，咳而遺矢，其曰腎咳，不已則膀胱受之，膀胱咳狀，咳而遺溺。而治法則肺咳用麻黃附子細辛湯，膀胱咳，用茯苓甘草湯云云。此皆仲景之方，從傷寒例用藥也。不然以肺臟之咳，當補肺氣，何敢用麻黃乎？腎臟之咳，當補腎陰，何敢用茯苓甘草湯乎？故余以為遺矢遺溺之咳，屬臟腑虛損者正多。要知咳而遺矢，雖云大腸受之，而肺與大腸為表裡，肺氣虛，則大腸之氣不固，故咳而遺矢也。法當大補肺氣為主。不必專問大腸。即如膀胱之咳，而遺溺，亦由腎氣大虛之故，法當峻補腎氣為主，又何問膀胱也？而余又以為腎主二便，咳而至於或遺溺或遺矢，皆屬腎氣虛所致。法當專主補腎，故先生既用六君，即兼送四神丸，其理自可見也。

嘉靖乙未，朱紹患肝木克脾，面赤生風，大腸燥結，炎火衝上，久之遂致臟毒下血，腸鳴溏泄，腹脹喘急，馴至絕谷，瀕於殆矣。諸醫方以枳實、黃連之劑投之，輾轉增劇，乃求治於立齋先生。先生曰：爾病脾腎兩虛，內真寒而外虛熱，法當溫補，遂以參、術為君，山藥、黃耆、肉果、薑、附為臣，茱萸、骨脂、五味、歸、苓為佐，治十劑。俾以次服之。諸醫皆曰：此火病也。以火濟火可乎？紹雅信先生不為其惑，服之浹旬，盡劑而血止，諸疾遄已。先是三年前，先生過紹謂曰：爾面部赤風，脾胃病也，不治將深。余心憂之而怠緩，以須病發又惑於眾論，幾至不救。微先生吾歸土矣。嗚呼！先生之術亦神矣哉。紹無以報德，敬述梗概求附案末，以為四方抱患者，告庶用垂惠於無穹。云長洲朱紹。

疏曰：此案雖曰脾腎兩虧，究竟脾虛為重。始曰肝木克脾，終曰面部赤風，脾胃病也。而所用之藥，又溫補脾胃為主。獨是以面赤生風，大便燥結，炎火行上，臟毒下血，腸鳴喘急等症。皆屬內熱無疑，而先生獨曰：內真寒而外虛熱也。是從何處而見耶！豈以脈象得之乎？抑以枳實、黃連反之乎？余細詳書法，在久之遂致四字。夫初病之面赤生風，是為肝經自動之風，風夾火上，故而為之赤，此症先生亦明言脾胃病矣。蓋肝火自生風，火勢必凌侮脾胃之土故也。未幾而大腸燥結，脾胃之陰已為風火所耗，未已而炎火衝上，陰已愈耗，而風火愈旺矣。斯時脾腎未至兩虛，亦未至內真寒，而外虛熱也。所用枳實、黃連，雖未的中，然無大害，但久之而枳實、黃連輩，服之既多，遂致實變為虛，熱化為寒。於是臟毒下血等症發，皆脾腎虛寒之故。是枳實、黃連投之已久，並投於遂致之後，故曰：輾轉增劇也。此先生遂定為脾腎兩虛，內真寒而外虛熱也。

僉憲高如齋，飲食難化，腹痛泄瀉，用六君子加砂仁、木香治之而痊。後復作完穀不化，腹痛頭疼，體重倦怠，余以為脾虛受濕，用芍藥防風湯而愈。

疏曰：此案但云飲食難化，則非停食，可知是屬脾虛泄瀉之症。其腹痛者，氣不和也，故可用六君以補脾，加香砂以和氣也。至於完穀不化，有屬脾腎虛寒者，有屬邪熱不殺穀者，而此案以體重倦怠，故知脾虛受濕之症，由是而腹痛頭疼，皆屬於濕之所致矣。

太僕楊舉先，為飲食停滯，小腹重墜，用六君子加升麻、柴胡愈。後飲食難化，大便不實，裡急後重，數至圊而不得便，用升陽除濕防風湯而痊。後心腹作痛，飲食不甘，用和中丸加益智仁尋愈。

疏曰：此案既云飲食停滯，何不於六君子中加消導之品，而直加升、柴者？以小腹重墜，知其脾氣已下陷也。下陷者，虛甚矣，故不可用消導而急為之升舉也。至於裡急後重，數至圊而不得便之症，大概皆以為脾經元氣下陷之劇症，所用者，但知有補中益氣湯而已，而不知元氣固以下陷之中，有濕氣纏滯而然者。則既當升其陽，復當兼除其濕。而補中益氣，但能升陽，非除濕之品，況歸、耆反能助濕，而升麻徒能提濕上行乎？升陽除濕防風湯內多風藥，風能勝濕並能升舉，是誠對症之方。與補中益氣意同而理實異也。若後之心腹作痛，飲食不甘，其因雖多，然從前而來，未始非脾胃不健不運之故，用和中丸和其中培，加益智者，脾胃喜溫，溫之則健運矣。

光祿楊立之，元氣素弱，飲食難化，泄瀉不已，小便短少，灑淅惡寒，體重節痛。余以為脾肺虛，用升陽益胃湯而痊。凡觀泄瀉，服分利調補之劑，不應者，此肝木鬱於脾土，必用升陽益胃之劑，庶可取效。

疏曰：此案灑淅惡寒，是肺經症。然亦有肝木抑鬱之象，故用升陽益胃湯，既以補肺為主，而兼有升木祛濕之品，在內為恰當也。及觀凡泄瀉之不應，方知升陽益胃之妙，蓋泄瀉症未有不是肝木鬱於脾土也。亦未有不是脾胃受濕也。

沈大尹，每五更泄瀉，余以為腎泄，用五味子散數劑而愈。後不慎起居，不節飲食，其瀉復作，日夜無度，畏寒，飲食且難消化，肥體日瘦，余曰：乃變火衰之症也。遂與八味丸瀉止食進。

疏曰：五更泄瀉，原屬腎火衰症，故當用二神、四神治之。雖然亦有屬腎水虛者，更有屬肝木乘脾土者，須以脈症參之，至後變火衰之症，用八味丸，瀉止食進是屬腎陰虛而火衰者宜之。若腎陽虛而火衰者，宜用二神、四神，若用八味，所謂生柴濕炭，不能發火，徒滋其濕也。而能辨之者，只在燥濕之分耳。

一儒者，季夏患泄瀉，腹中作痛，飲食無味，肢體倦怠。余用補中益氣湯、八味丸月餘而痊。後彼云：每秋時必患痢，今則無患何也？余曰：此閉藏之令，不遠房幃，妄泄真陽而然。前藥善能補真火，火能生脾土，氣旺而患免矣。

疏曰：夏季長夏也，正為土旺之時，當其旺時而患泄瀉之症，其土之虛也可知。土既虛，木必克之，斯腹中作痛之所由來也。故既用補中益氣以升提之，使必剋土者不克。復用八味丸以溫補之，使不生者必生。則土既去，其仇更得所助，無怪每秋患痢之症愈也。然余因有所悟焉，每秋患痢，世人皆謂有宿積於腸胃之隱僻處，故至其時而發。當用逐攻之藥，以蠟匱服之。不知原有出於閉藏之令不遠房幃，妄泄真陽而然耶。其所用藥，亦以補中、八味治之，豈必以攻逐去積為主治哉。

副憲屠九峰，先瀉而口渴，尺脈數而無力，恪用解酒毒，利小便之劑不愈。余曰：此腎陰虧損，虛火熾甚，宜急壯水主之，不然必發疽而不能收斂也。不信，服降火化痰之劑而歿。

疏曰：此瀉而口渴，屬胃虛者多。故有七味白朮散為治斯症之。要藥不知，久瀉傷腎，腎為五液之主，故瀉渴之屬腎者，多宜用壯水之法，不知久瀉傷陽，陽為命門真火，故瀉渴之屬命門火衰者，更多宜用益火之法。此案尺脈數而無力，不特水虛抑且火衰矣。故斷其發疽，蓋疽屬陰症也。或問先生，明言腎陰虧損，虛火熾甚，宜壯水之主，則似火盛矣。何以斷其發疽而屬陰耶？曰：雖云腎陰虧損，而其實虛火熾甚，虛火即是火衰，而況云尺脈數而無力，不言左右，則火亦衰可知。故所發不為癰而為疽也。夫癰屬陽明實火，若腎經虛火所發，即癰也，而實疽也。或問先生於何處知其必發疽耶？曰九峰必嗜酒之人也。嗜酒而且腎虛，即經所謂膏粱之變，足生大疔之意。故斷知其必發疽也。或又問此案中，不言嗜酒，何以知其嗜酒耶？曰：觀其恪用解酒毒，利小便之劑，非嗜酒之人乎？或又問嗜酒之人，陽明必有火，何以不患癰而發疽耶？曰：因腎經虛故也。因尺脈數而無力也。

一儒者，小腹急痛，溏泄清冷，大便欲去不去。余曰：此命門火衰，而脾土虛寒也。用八味丸月餘而愈。後聞飲食失宜，前症復作，小腹重墜，此脾氣下陷也。用補中益氣湯而痊。凡寒月溏泄，清冷腹痛，乃脾腎虛寒，宜用四神丸；若脾腎虛脫，用六君子加薑、桂，如不應，急補命門之火，以生脾土。

疏曰：大便欲去不去，大概皆以為氣滯，欲用調氣之品。明眼者，亦以為氣陷，欲用升補之劑，不知有命門火衰，不能氣化，故欲去而不去也。所以然者，因溏泄清冷也。若氣滯者，則下利垢滯矣。若氣陷者，則小腹重墜矣。故後聞前症復作，而小腹重墜，即云脾氣下陷，而用補中益氣矣。至於所謂脾腎虛寒，脾腎虛脫，寒與脫一字之異，而用藥有不同處，實堪會心。蓋寒則獨溫其腎，脫則專補其脾，如此治法，豈非毫釐之辨哉？如若不應者，總結上二症之詞也。蓋虛寒者，既當補命門之火，而虛脫者，不當補命門之火乎？要知脾腎為生化之源，至於虛寒而或虛脫矣，其補母以救子，何可緩耶？故言急也。

脾胃虧損停食痢疾等症

崔司空年逾六旬，患痢赤白裡急後重。此濕熱壅滯，用芍藥湯內加大黃二錢，一劑減半，又劑全愈。惟急重未止，此脾氣下陷。用補中益氣送下香連丸而愈。

疏曰：年逾六旬，元氣之虛，可知敢用大黃者，偶因濕熱獨盛故耳。嗣後急重未止，即易補中，豈非本來之虛即現乎？不然則急重之未止，未必非濕熱之餘氣也。余讀此書，而得治法之妙，蓋元氣雖虛，而邪正氣盛之時，不得不用推蕩之法，及邪氣已退，而元氣未復之時，不妨即用補益之法，攻補迭用，捷如轉丸，大黃之後，即繼參、耆，不特世眼有疑醫者亦多惑矣。

羅給事，小腹急痛，大便欲去不去，此脾腎氣虛而下陷也。用補中益氣送八味丸，二劑而愈。此等症多因痢藥致損元氣，肢體腫脹而死者，不可枚舉。

疏曰：大便欲去不去，大概以為氣滯大腸之故，必用破氣之藥，如木香、檳榔之類。況小腹急痛者乎？明眼者，知其為脾氣下陷，當用升補，而不知命門火衰，不能氣化，故欲去不去也。如此用藥之法，亦須以形脈參之，非必然之例，但此案原非痢疾可比。觀其序症，止日小腹急痛，大便欲去不去而已。初無患痢赤白之文，故又曰：此等症多因痢藥致傷云云。是似痢而實非痢者也。

少宗伯顧東江，停食患痢，腹痛下墜，或用疏導之劑，兩足腫脹，食少體倦，煩熱作渴，脈洪數，按之微細。余以六君加薑、桂各二錢，吳茱、五味各一錢，煎熱冷服之，即睡覺而諸症頓退。再劑全愈者，假熱而治以假寒也。

疏曰：此案以初症而論，固當用疏導之劑，及用之而兩足腫脹等症現。是亦脾虛元氣下陷症耳。況煩熱作渴，安知其非虛而發熱乎？以尋常而論，當用補中益氣加麥冬、五味治之，其如脈得洪數，按之微細，乃假熱之症何也？余然後知假熱之不可升提也。余然後知假熱之不可兼清潤也，蓋假熱外現，內必真寒。升提之，而假熱愈假；清潤之，而真寒更真矣。然余觀補中益氣治法，有口乾發熱及脈洪大無力之句。較之此症，似亦可用，殊不知口乾發熱也。非煩熱作渴也，洪大無力也，非洪數，按之微細也。夫口乾發熱與洪大無力，內外皆虛熱也。煩熱作渴，與洪數按之微細，實虛陽上泛矣。故不可從補中，而從六君也。不可從清補，而從溫補也。

太常邊華泉，嘔吐不食，腹痛後重，自用大黃等藥，一劑腹痛益甚，自汗發熱，昏憒脈大，余用參、術各一兩，炙甘草、炮姜各三錢，升麻一錢，一鍾而蘇。又用補中益氣加炮姜，兩劑而愈。

疏曰：夫嘔吐不食，食傷於胃也。腹痛後重，積滯於腸也。縱或不虛，亦宜消食導滯，緩緩而治，何必即用大黃等藥，用之而腹痛益甚。中寒虛寒可知，中氣虛寒而至，於自汗發熱昏憒，幾成亡陽之意。所幸者，脈但大而已，不致於脫也。猶可挽回，挽回之法，須溫補其陽氣，此陽不在於腎，此氣不在於肺。而實在於脾胃何也？蓋嘔吐不食，腹痛後重，業已病在脾胃。而況自用大黃之藥，正復傷其脾胃之陽氣，故有腹痛益甚等症之變。雖自汗發熱昏憒，要知皆從脾胃之陽氣虛寒所致，故不用耆、朮、參、附，而用理中。但重大其劑，即為挽回，而升麻之加，一則原有後重，一則大黃之後，氣更陷矣。獨是自汗昏憒之時，炮薑、升麻，似屬不可不知，治病須尋其源，既已尋見其脾胃虛寒而下陷，則雖變症，百出不顧也。況乎此處，自汗原非火泛，何以知之？以脈大知之，若自汗屬於肺絕，其脈當脫，昏憒屬於火泛，其脈當空，今不過曰大而已，故知其非本來之病，乃藥誤之故也。

廷評曲汝為，食後入房，翌午腹痛，去後似痢非痢，次日下皆膿血，煩熱作渴，神思昏倦，用四神丸一服頓減，又用八味丸料加五味、吳茱、骨脂、肉蔻二劑全愈。

疏曰：此案雖云入房之後即得。是症宜從陰寒治，以補真火為主，然盡有水虛火旺者，當補水制火，而況煩熱作渴，神思昏憒，未必非火旺之故。今即用四神、八味，治之而愈者，其必有色脈可據也。然余為入房之後，腎固虛矣。而膿血之積，其來必久，特因入房後動之而發耳。自當先去舊積，後補新虛，何以即用大補大熱之劑，全不顧積之有無？也殊不知虛而至於火衰微矣。何暇更問其積，若非火衰，自當詳審細察，而後用之豈可孟浪乎。

判官汪天錫，年六十餘，患痢腹痛後重，熱渴引冷飲。食不進，用芍藥湯內加大黃一兩，四劑稍應，仍用前藥，大黃減半，數劑而愈。此等元氣百無一二。

疏曰：治痢大法，疏導為先。經曰：無積不成痢。劉河間曰：暴主下迫皆屬於火。張子和曰：痢者溲而便膿血，知其氣行而血止也。通利為先，不可擅用補藥澀之。丹溪曰：養血則便膿自愈，調氣則後重自除。後重則宜下，下以大黃、檳榔；腹痛則宜和，和以芍藥、厚朴云云。此近世所以用芍藥湯為治痢之先劑。甚者每加大黃，然不過三四錢而已，未有若此案之加大黃一兩也。而且一劑不已，至於四劑，四劑而不過稍應，又復減半，至於數劑而後愈。噫亦奇矣！以六十歲之老人，且飲食不進者，何以用藥若是耶？豈以熱渴引冷為可據耶？是必有精神可憑，脈氣可證，非浪投也。讀此案及前曲汝為案而知。先生垂訓之法，隱然言外，治病當隨症用藥，其攻補寒熱，不可偏執，亦不可畏懼延緩。故以曲汝為之大補大熱之法案於前，即以汪天錫之大攻大寒之法案於後。學者宜深察之。

通府薛允頫下血，服犀角地黃湯等藥，其血愈多。形體消瘦，發熱少食，裡急後重，此脾氣下陷，余用補中益氣湯加炮姜一劑而愈。

疏曰：犀角地黃湯原為血症所需，然必腸胃有實火者宜之。非血症，必有火也。即有火，而未必皆實也。豈可動輒用之乎？此案但言下血，而不言熱症，即不宜此方之寒涼也明矣。服之而其血愈多，豈非寒涼損傷脾胃之氣乎？因之而形體消瘦等症現。得非脾氣下陷，而當用補中益氣之加炮姜者乎？然雖因寒涼所傷而設，亦有補中之能止血退熱故也。由是知一劑而愈，必非脾胃之氣素虛者也，特因前方偶虛耳。噫！偶虛者之尚有多變，而況素虛者乎其矣。藥之不可妄投也。

一上舍，患痢後重，自知醫用芍藥湯，後重益甚，飲食少思，腹痛肢冷。余以為脾胃虧損，用六君加木香、炮姜而愈。

疏曰：芍藥湯治痢之常法，服之而後重益甚。更加虛寒之症疊出。則望而知其為脾胃虧損且寒矣。六君，炮薑、木香，其可免乎？但肢冷似屬腎火虛症，不知脾主四肢，若腎火虛，則冷不至於肢矣。獨疑此案有後重，及後重益甚之文。似脾氣下陷矣。當亦用補中益氣加薑、桂治之，然細觀前後，全案有可得而解者，請言之。蓋痢者，積滯也。積滯正多之時，雖云元氣下陷，未可升提，故崔司空之用補中，在全愈後，惟急重未止時用之也。慮給事之用補中，在小腹急痛，大便欲去不去，不言患痢用之也。邊華泉之用升麻，亦不言患痢。薛允頫之補中，是下血而非患痢，及顧東江腹痛下墜，兩足腫脹，因患痢未愈，故不用補中。以是而論，其不用補中之意，從可見矣。推之於後，如一老婦明言屬脾氣下陷，亦因患痢未愈，故不用補中。其先母亦患痢腹痛，不言下陷，而用升麻者，以手按腹，痛稍緩，知其無大積滯故也。

一老人，素以酒乳同飲，去後似非痢，胸膈不寬，用痰痢等藥不效。余思本草云：酒不與乳同飲，為得酸則凝結，得苦則行散。遂以茶茗為丸，時用清茶送三五十九，不數服而瘥。

疏曰：此案治法之變者也，然亦精神健旺，色脈俱實者宜之。且此案與前曲汝為薛允頫二案，皆似痢非痢，當從別治。

一老婦，食後因怒患痢，裡急後重，屬脾氣下陷，與大劑六君加附子、肉蔻、煨木香各一錢，吳茱五分，骨脂、五味各一錢五分，二劑諸症悉退。惟小腹脹悶，此肝經氣滯於脾也。與調中益氣加附子、木香五分，四劑而愈。後口內覺咸，此腎虛水泛，與六味地黃丸二劑頓愈。

疏曰：此案既云脾氣下陷，則當用補中益氣以升提之，何故只用六君且加極熱之品？亦何所見而知其虛且寒也？其必有虛寒之色脈可據耶。不然食後因怒之症，往往皆是，豈必盡若是之法乎？夫既已知其為脾胃虛寒之症，而必加附子、骨脂、五味者，是腎亦虛寒矣。腎亦虛寒則根本已蹶，雖脾氣下陷不可升提，故直溫補之，溫補其氣，則氣自能上騰，不必升提也。其後肝氣鬱於脾中，不得不調達其肝氣。然不用補中而用調中者，以調中散氣之力勝也。加附子增木香者，仍不忘脾腎之寒也。至於口內覺咸，腎陰虛而然，胃陰虛者亦然，此其故，固前方皆補腎氣與腎火者也。氣於火屬陽，陽與陰互相為根，陽偏於旺，而陰自虛。是以腎中之水，被火直逼於上，與胃中之火相合，而口為之咸也。六味丸雖補腎水，未嘗不補腎陰，蓋腎水足，腎火自降，胃火亦清，而胃陰亦得其陰矣。然余又有推而進之之說，大概肝氣鬱於脾者，其脹悶在肚腹，不在小腹，以小腹屬肝不屬脾，若小腹脹悶是肝氣自陷於下，肝屬血當用逍遙散治之，不知肝有氣血之分，肝氣鬱於血分者，宜用逍遙從肝經血分調達之肝氣，鬱於氣分者，宜用調中從脾經氣分修達之。於是而知肝氣既郁，皆郁脾中，初不論肚腹與小腹，故逍遙散。雖從血分亦有白朮、茯苓，以顧其脾氣。又腎虛水泛者，當是腎經火衰之症，宜用八味丸治之。然前曾用附子、骨脂、五味等，皆能入腎壯火，則火已不衰，獨未曾補腎之陰，故腎陰虛而水為之上泛耳。此是腎火偏旺而腎水獨虛之故，故用六味丸主之。所謂六味治腎虛水泛者是也。若八味丸治腎虛火衰，水泛為痰之法，豈治口內咸哉。

先母年八十，仲夏患痢腹痛，作嘔不食，熱渴引湯，手按腹痛稍止，脈鼓指而有力。真氣虛而邪氣實也。急用人參五錢，白朮、茯苓各三錢，陳皮、升麻、製附子、炙甘草各一錢，服之睡覺索食。脈症頓退，再劑而安。此取症不取脈也，凡暴病毋論其脈，當從其症。時石閣老太夫人，其年歲脈症皆同，彼乃專治其痢，遂致不起。

疏曰：此案之能知其真氣虛者，年高八十一也，熱渴引湯二也，平按腹痛稍止三也。有此三者，其脈雖鼓指有力，是為枯動無神之脈，非有餘也。蓋鼓指有力之脈，而現諸虛症者，雖曰邪氣實，而所用之藥，獨補真氣，是可知也。余嘗謂脈之一道，貴乎有神。神者，和柔圓潤之象也。若所云鼓指有力，乃氣血虛而津液少，不能滋養筋脈。故現此枯動無神之象。正如無滋膏之木，挺直硬急之意耳。為虛之候，非實脈也，故不論現症之虛實，並不論脈症之大小，若見此枯動無神者，總作虛治。雖有邪氣，以補為主要，非取症不取脈，亦非暴病，毋論其脈，當從其症之說，所同論也。此是治時症六淫之法，若此案正取症而復取脈，從症從脈者矣。不然，何以服大溫補之藥而脈頓退，此脈若屬實而有餘，何以知其病能退耶？

橫金陳梓圓，年六十，面帶赤色，吐痰口乾，或時作瀉。癸卯春就診，謂余曰：僕之症或以為脾經濕熱痰火作瀉，率用二陳、黃連、枳實、神麯、麥芽、白朮、柴胡之類不應，何也？餘脈之左關弦緊，腎水不能生肝木也。右關弦大，肝木乘克脾土也。此乃脾腎虧損不能生剋制化，當滋化源。不信。余謂其甥朱太守陽山曰：令舅不久當殞於痢。至甲辰夏果患痢而歿。

疏曰：以此症論之未始，非脾經濕熱，及至服祛濕熱之藥而不應，則當改途易轍矣。乃診其脈而左關弦緊右關弦大，其為脾腎虧損，決無疑矣。昧者見左關弦緊，誤以為肝木有餘，殊不知肝木失養，正是其不足處也。見其右關弦大，誤以為脾土敦阜，殊不知脾土受侮，正是其卑監處也。非滋化源，何由而愈。蓋木之化源在水，而土之化源在火，水火同宮，此八味丸所以滋先天之化源也。又水之化源在金，而金之化源在土，土金一體，此補中益氣湯所以滋後天之化源也。然又有進一層者，不特生我者謂化源，即克我者亦謂之化源。如木得水生而剋土，土既虛則金失所生，而不能制木。致木寡於畏，益肆其剋土之勢，而木抑鬱困頓於土中，不能自遂其條達之性，是木土同斃也，強弱同盡也。故培土生金，金旺能制木，而土去其仇，金旺則能生水，而木得其養，是金一旺而木土皆安矣。五行以此類推，生克皆為化源，故曰不能生剋制化當滋化源也。夫五行之所以終天地而不墜者，惟此生剋制化之權耳。若有生而無克，何以制化耶？

司馬王荊山，患痢後重，服枳殼、檳榔之類，後重益甚，食少腹痛。余以為脾胃傷而虛寒也。用六君子加木香、炮姜而愈。

疏曰：痢而後重，在初起實症，原當用枳殼、檳榔之類以調之。此案云服之後重益甚，則為脾胃之虛也。何疑食少腹痛，在初起實症，原屬垢滯之物壅塞之。此案因服後益甚而見。則為脾胃之虛也。又何疑獨以為虛而寒也。則未見有現症可據，或亦如本條中一上舍患痢，自知醫而服芍藥湯，因後重益甚之案。內有腹寒肢冷四字，而後確知其為虛寒，所用亦是六君子加木香、炮姜得愈。而此案無此四字，何以亦用之耶？豈以虛者多寒之故，或有見於脈乎。

祠部李宜春，患血痢，胸腹膨脹，大便欲去而不去，肢體殊倦。余以為脾氣虛弱不能攝血歸源，用補中益氣加茯苓、半夏，治之漸愈。後因怒，前症復作，左關脈弦浮，按之微弱，此脾氣虛而不能藏血，用六味丸治之而愈。

疏曰：此案既云脾氣虛弱，不能攝血歸源，法當用歸脾湯。今用補中益氣者，豈以大便欲去而不去為元氣下陷之故耶？非也，因肢體殊倦而設也。蓋肢體殊倦，是脾氣虛弱。脾氣虛弱，非升補不愈，不必問其有無下陷也。故用補中益氣湯。若歸脾湯者，雖為補脾氣之方，然與補中之升補脾氣不同耳。至於肝氣虛不能藏血，而用六味丸者，一則乙癸同源，一則肝氣屬陰也。然而於此見先生察病用藥之妙，其理深微，而脈尤不可不知也。夫前症復作，未嘗異也。未嘗也雖因怒所致，寧不仍是脾氣虛弱之故乎？何以前用補中之升而偏於氣分，後即用六味之降而偏於陰分耶？天壤之隔，而在一人一病之間者，其要不在於因怒，而在左關脈弦浮，按之微弱耳。