卷下

脾胃虧損瘧疾寒熱等症

冬官朱省庵，停食感寒而患瘧，自用清脾、截瘧二藥，食後腹脹，時或作痛，服二陳、黃連、枳實之類，小腹重墜，腿足浮腫，加白朮、山楂，吐食未化，謂余曰何也？余曰：食後脹痛，乃脾虛不能克化也；小腹重墜，乃脾虛不能升舉也；腿足浮腫，乃脾虛不能運行也；吐食不消，乃脾胃虛寒無火也。治以補中益氣加吳茱、炮薑、木香、肉桂，一劑諸症頓退，飲食頓加，不數劑而痊。大凡停食之症，宜用六君、枳實、厚朴，若食已消而不愈，用六君子湯；若內傷外感，用藿香正氣散；若內傷多而外感少，用人參養胃湯；若勞傷元氣兼外感，用補中益氣加川芎；若勞傷元氣兼外感停食，補中益氣加神麯、陳皮；若氣惱兼食用六君加香附、山梔；若咽酸或食後口酸，當節飲食，病作時，大熱躁渴，以薑湯乘熱飲之。此截瘧之良法也。每見發時，飲啖生冷物者，病或少愈，多致脾虛胃損，往往不治，大抵內傷飲食者，必惡食；外感風寒者，不惡食；審系勞傷元氣，雖有百症，但用補中益氣，其病自愈。其屬外感者，主以補養，佐以解散其邪自退。若外邪既退，即補中益氣以實其表，若邪去而不實，其表或過用發表，虧損脾胃。皆致綿延難治。凡此不問陰陽，日夜所發，皆宜補中益氣，此不截之截也。夫人以脾胃為主，未有脾胃實而患瘧痢者。若專主發表攻裡、降火導痰，是治其末而忘其本，前所云乃治瘧之大略。如不應，當分六經表裡而治之，說見各方。

疏曰：此案因停食感寒而患瘧，則其病在脾胃也。可知因自用截瘧之藥而變症甚劇。則其病在脾胃之虛寒也。可知雖不言脈而症無疑。先生明疏病情，加惠後學多矣。至於大凡以下所論，皆以脾胃虛者言之，非所以概於諸瘧也。余謂瘧痢一症，雖本於脾胃虛者為多，蓋脾主信，而寒熱則屬肝膽，是以每多木乘土症。然本於腎虛者更多，腎主閉藏，不能閉藏則邪氣易入而深藏之，久而發為寒熱，是水不能生木固也。雖然瘧症必有外邪，如風、寒、暑、濕、熱之氣夾雜而生，故先宜分六經表裡而治之。雖曰六經表裡，大概多在少陽、陽明半表半裡之間，是以治法不離乎小柴胡湯加減和解之方，未應，然後從虛治，如脾胃虛者，以補中益氣加減為主；如腎虛者，以六味加減為主，虛而寒者，悉加溫熱之品。若先生所云，先以補虛為主，如不應，當分六經表裡而治之。未免倒置矣。

大尹曹時用，患瘧寒熱，用止截之劑，反發熱惡寒，飲食少思，神思甚倦，其脈或浮洪或微細。此陽氣虛寒，余用補中益氣，內參、耆、歸、術各三錢，炙甘草一錢五分，炮薑、附子各一錢，一劑而寒熱止，數劑而元氣復。

疏曰：此案用截止之劑，而變症百出，症既屬虛，脈更無主，宜以溫補見功。然亦有誤用止截而邪氣閉塞者，當仍用疏表清理，然必無如是症，如是脈也常見，脈之隱現不定，旦夕更象，時大時小，或強或弱者，初無定見，要知此皆陽氣虛寒，神無主宰之故，不論諸症，悉宜溫補而已。

一儒者，秋患寒熱，至春未愈，胸痞腹脹。余用人參二兩，生薑二兩煨，熱煎頓服。寒熱即止，更以調中益氣加半夏、茯苓、炮姜數劑，元氣頓復。後任縣尹，每飲食勞倦疾作，復前藥即愈。大凡久瘧乃屬元氣虛寒，蓋氣虛則寒，血虛則熱，胃虛則惡寒，脾虛則發熱。陰火下流則寒熱交作，或吐涎不食，泄瀉腹痛，手足厥冷，寒戰如慄。若誤投以清脾、截瘧二飲多致不起。

疏曰：人參、煨姜各二兩，此方原屬治胃家陽氣虛寒症，然非大虛而病久者，不可用其煨姜，多至二兩，頗能戟喉。若有是症，何不用補中益氣加煨姜數片，或六君加升麻、柴胡、煨姜，後以圓之，未始不可。此案能用之者，因其病自秋至春之久故耳，久而尚覺胸痞腹脹，自是脾胃氣虛不運之故，然久而不愈，未免有痰凝濕滯於中宮。古人云：無痰不成瘧。又曰：瘧久不愈，內必有根。痰濕者，非瘧之根乎？故不用補中益氣而用調中益氣且加半夏、茯苓、炮姜者，是有痰濕之根者宜之。至於大凡久瘧以下所論，則純以脾胃虛者言耳。是論久瘧，非論調中，若所謂陰火下流者，蓋陰火是脾火，屬太陰故也。下流者是下脫，惟下脫，故現諸虛寒症。是當用大溫大補之劑，或宜升或不宜升，須在相機而用，故不載。當用何方？只云不可誤投清脾、截瘧焉。

一上舍，每至夏秋，非停食作瀉，必瘧痢霍亂。遇勞吐痰，頭眩體倦，發熱惡寒，用四物、二陳、芩、連、枳實、山梔之類，患瘧服止截之藥，前症益甚，時或遍身如芒刺。然余以補中益氣加茯苓、半夏，內參、耆各用三錢，歸、術各二錢，十餘劑稍愈。若間斷其藥，諸病仍至，連服三十餘劑全愈。又服還少丹半載，形體充實。

疏曰：此案病在脾胃氣虛而有濕熱之積者也。大凡病之必至，是時而發者，皆屬脾經氣血虛而有積氣隱伏於內，蓋脾屬土而主信，故不爽其期。積氣隱伏於內，如草根之隱伏於土中，至春必發，若無根在內，則何發之。有故治應期而發之症，當隨其症而補之，兼消積氣之品，以潛消滅奪之。此案每至夏秋正長夏濕土司令之時，非停食作瀉，必瘧痢霍亂。是皆病在脾胃而有濕熱之積氣故也。至於遇勞吐痰，頭暈諸症者，則脾胃之氣虛為多，故宜於補氣，不宜於補血，宜於溫升，不宜於寒降。是以四物等類及止瘧之藥，而致前症益甚也。若所謂遍身如芒刺然者，此是肺氣大虛，不能外衛其皮毛之故。蓋土虛則金亦虛，內虛則外亦虛也。故以補中益氣，倍用補氣之品，以大補之。然以其應期而發，必有積氣，故其加茯苓、半夏以消之。如此大補，服至三十餘劑而後愈，其虛可知，則虛者當補母，故再用還少丹服半載，形充氣實，虧損之症復元，非易也。

一婦人，瘧久不愈，發後口乾倦甚，用七味白朮散加麥冬、五味作大劑，煎與恣飲，再發稍可，乃用補中益氣加茯苓、半夏十餘劑而愈。凡截瘧，余常以參、術各一兩，生薑四兩煨，熱煎服即止。以大劑補中益氣加煨姜尤效，生薑亦效。

疏曰：此案胃虛而津液不能上潮於肺之症也。夫口乾倦甚，瘧所必然。但在正發時，則有虛而或有實；若在發後，則未嘗有實也。何也？蓋正發時而然者，或有邪氣劫其津液而口乾，邪氣勝其元氣而倦甚，則補養之中當兼散邪。今以發後而然，則邪氣已退而獨元氣不敷矣。故惟補養而已，然發後暫時而然者，未必是虛，暴瘧之後勢所必然。若整日連夜而然者，必定是虛矣。若七味白朮散一方，原治瀉而口乾屬中氣虧損，津液短少之症。今移治瘧後口乾，足徵運用之妙。蓋瘧與瀉雖不同，而中氣虧損，津液短少則同也。加以麥冬、五味，又見加減之妙，蓋瀉自不可兼清潤，而瘧又不可獨行溫燥也。及再發稍可，乃用補中益氣加味者，瘧疾之根自當清散，而脾胃之氣自當升補。是知前劑所以治標，後劑所以治本耳。至於所云截瘧之法，亦當因症而施，未可必然之例。凡瘧之來，豈無寒暑之分，氣血陰陽之異乎？惟元氣虛而風邪伏者為宜。

東洞庭馬志卿，瘧後形體骨立發熱，惡寒食少，體倦，用補中益氣，內參、耆、歸、術各加三錢，甘草一錢五分，炮姜二錢，一劑而寒熱止。數劑而元氣復。

疏曰：此症之宜大補也，人皆知之，而況得之瘧後乎？然以形體骨立，是形與精皆不足也，形不足者，當補之以氣；而精不足者，當補之以味。味者是補陰也，而補中益氣獨能補脾胃之氣，而不能補肝腎之陰，先生何以獨用之乎？蓋飲食少、體倦故耳。凡病至食少體倦則脾胃之氣已虛，脾胃氣虛則陰藥不可驟用，以泥滯之性有礙於食少之人。故先生每於食少體倦，四字為補氣血之標準，宜知此敘症之意。

一婦人，久患寒熱，服清脾飲之類，胸膈飽脹，飲食減少，余用調中益氣加茯苓、半夏、炮姜各一錢，二劑而痊。

疏曰：此案久患寒熱，固非瘧疾可比。然何至服瘧之藥反得胸膈飽脹，飲食減少？是脾胃之氣為藥傷耳。久患寒熱，亦是婦人常病，其氣血未必大損，且有抑鬱停滯者，每多此症。故先生只用調中益氣湯二劑而愈。不然飲食減少之症，若屬於脾腎元氣虧損者，何能速愈至此耶？要知此飲食減少，在服清脾飲之後，不在患寒熱之前，則未服清脾飲前，其飲食不減少可知。故不用補中益氣湯也。

一婦人勞役，停食患瘧。或用消導止截，飲食少思，體瘦腹脹。余以補中益氣倍用參、耆、歸、朮、甘草，加茯苓、半夏各一錢五分，炮姜五錢，一劑頓安。又以前藥，炮姜用一錢，不數劑，元氣復而全愈。

疏曰：此案當以勞役二字為主；夫人既勞役，則其脾胃之氣已虛矣。停食患瘧，雖為邪氣有餘，然本實先撥。何可不顧其本。細詳此案與前案同是誤服藥餌，以致食少腹脹之症，用藥亦頗同。而此案溫補之勢更數倍於前案，要知亦以勞役二字為病之本，治病者豈可不審病人之勞逸乎？

一婦人飲食後，因怒患瘧，嘔吐。用藿香正氣散二劑而愈，後復怒，痰甚多，狂言熱熾，胸肋脹痛，手按稍止，脈洪大無倫，按之微細，此屬肝脾二經血虛，以加味逍遙散加熟地、川芎，二劑脈症頓退。再用十全大補而安。此症若用疏通之劑，是犯虛虛之戒矣。

疏曰：此案之用藿香正氣散以治瘧者，因於嘔吐也。然瘧而嘔吐，未始非少陽經症，小柴胡湯是對症之方，況因怒而患瘧，更為允當，何以不用耶？不知在飲食後，因怒而患，則雖肝氣當理而飲食更當消也。藿香正氣散既能理肝氣，復能消飲食，既能止嘔吐，復能散瘧邪。較之小柴胡湯，但能入少陽以治少陽瘧邪，止嘔吐理肝氣，而不能入陽明並消飲食也。至於後復怒，吐痰甚多，狂言熱熾而論，似乎陽明之實火旺也。仍前而來，豈非從陽明之經入陽明腑乎？然以胸肋脹痛，手按稍止而論，則確乎肝脾二臟之血俱虛也。故用加味逍遙散補正清邪入肝脾之劑，又加熟地、川芎合四物湯，重補其血耳。然以脈之洪大無倫，按之微細而論，則似乎脾肺之氣虛，或肝腎之陰虛也。所當用者，補中、六味也，而何以不用哉？豈以狂言熱熾之症，不屬於肺，不屬於腎，而必屬於肝脾乎？故不從補陰而必從補血乎。抑以狂言熱熾之症從瘧後來者，為其肝脾尚有餘邪未盡乎。故不用補中，不用六味，而必用逍遙乎，噫！微矣！此案有探其本而不顧其表，得其虛而不顧其實之妙。蓋前症之所當急治者，自然以因怒患瘧為主，其病在肝，而不知飲食後得之，則其病在胃，去其飲食，散其風寒，而諸病自已。是本在飲食，而標在瘧疾也。後症之所當急治者，自然以狂言熱熾為主，其病在胃，而不知後復怒得之，則其病仍在肝，散其怒氣，補其肝脾。肝氣和則胸肋脹痛自愈矣。至於脈洪大無倫，重按微細，雖屬血虛，然純補血則陽氣不充，所以用十全大補善其後也。

脾肺虧損咳嗽痰喘等症

一男子素吐痰，遇怒其痰益甚，胸膈痞滿，此肝木製脾土也。用六君加木香治之而痊。

疏曰：此案當用六君加升麻、柴胡治之。而何以不用耶？豈以遇怒則痰益甚？為肝氣亢逆於上，故不宜升提乎。大抵如前盧抑齋、楊樸庵二案。一曰木乘土，一曰木剋土，皆土受木邪，而木已陷於土中。故用升麻、柴胡，從土中升出木氣而上始安。茲案乃曰：木製土上者，受其節制而已，其木尚未陷入土中。故只補其脾，運其氣，則不受其制矣。不必升提也。

鴻臚蘇龍溪，咳嗽氣喘，鼻塞流涕，余用參蘇飲一劑，以散寒邪。更用補中益氣湯以實腠理而愈。後因勞怒仍作。用前飲益甚，加黃連、枳實，腹脹不食，小便短少，服二陳、四苓前症愈劇，小便不通。余曰：腹脹不食，脾胃虛也；小便短少，肺腎虛也。悉因攻伐所致，投以六君加黃耆、炮薑、五味二劑，諸症頓退。再用補中益氣加炮薑、五味，數劑全愈。

疏曰：此案以鼻塞流涕之故，知其有寒邪，特用參蘇飲以散之。然必預有脾胃肺氣之症，故繼以補中益氣而愈。後因勞則脾胃復傷，因怒則土受木克矣。何以不用補中益氣而反用參蘇？且更加黃連、枳實，寧不重傷脾肺乎？至於現症，雖有腎虛一說，然究不越脾胃土虛，不能生肺金，金虛不能生腎水，從源溯流，只補其土金，而水自得生。故惟用六君補中為主，加五味以生水而已。若庸工遇此，鮮不以金匱腎氣丸為對症之方，然不知腹脹不食之症，宜乎先用六君運之，並宜先用補中提之，而況腎氣丸泥滯窒塞之品乎？此醫道之精，其間不容絲毫之誤也。

地官李北川，每勞咳嗽。余用補中益氣湯即愈。一日復作，自用參蘇飲益甚。更服人參敗毒散，項強口噤，腰背反張，診其脈躁勁。余曰：此誤汗亡津液而變痓矣。仍以前湯加附子一錢，四劑而痊。感冒咳嗽，若誤行發汗過多，喘促呼吸不利，吐痰不止，必患肺癰矣。

疏曰：此案只每勞二字，以見其氣之虛矣。補中益氣治氣虛之方也。業已用之而得效奈何？復作而反用發散之藥，以致津液暴亡，脈躁勁成痙，自取之也。獨是補中加附子乃治誤汗亡陽，汗流不止之方。而此症是誤汗亡津液，津液陰類，法當滋養陰血，以潤其筋脈，何反用附子以燥益燥乎？豈以氣虛為本，而虛甚當補陽乎？抑以色脈之間，多現陽氣之虛，而不現陰血之虛而然乎？一友云：此即仲景真武湯法也。原法誤汗亡陽症。此案雖云誤汗亡津液，其實將亡陽矣。故用之。

侍御譚希曾，咳嗽吐痰，手足時冷，余以為脾肺虛寒，用補中益氣加炮姜而愈。

疏曰：此案必有虛寒之脈也可驗，不然手足時冷，不無有熱厥火鬱者乎？一友云：手足時冷，有寒熱之分，虛實之異，不可概作虛寒主治。如此案之用補中加炮姜者，大約右脈必虛數微數，故以補中補其虛，加炮姜退其脈之數耳。

職方王用之，喘嗽作渴，面赤鼻乾，余以為脾肺有熱。用二陳加芩、連、山梔、桔梗、麥冬而愈。

疏曰：此症必有實熱之形脈可驗。不然面赤口渴，不無有陰虛火旺者乎？不但面赤口渴，非必盡屬實火。即喘嗽一症，自有寒熱虛實之分，氣血陰陽之異，如此案之用二陳加清火之品者，大約屬痰火症耳。其脈必洪數有力者也。

僉憲阮君聘，咳嗽面白，鼻流清涕，此脾肺虛而兼外邪。用補中益氣加茯苓、半夏、五味，治之而愈。又用六君、芎、歸之類而安。

疏曰：一友曰此案明系外邪，而投補中益氣者。乃邪之所湊，其氣必虛，所謂養正則邪自退矣。脈必見虛微，故用之。猶恐邪氣乘虛又襲，故加五味子以斂其腠理，蓋盜出閉門之意耳。余謂此案面白者，氣虛也；鼻流清涕者，外邪也；補中益氣加味，允得其宜。然五味子雖為盜出閉門之意，而初服實未可用俟。二三劑後，外邪散去，然後用之則無閉門之虞。

司廳陳國華素陰虛，患咳嗽。以自知醫用發表化痰之劑不應，用清熱化痰等藥其症愈甚。余曰：此脾肺虛也。不信，用牛黃清心丸，更加胸腹作脹，飲食少思，足三陰虛症悉見。朝用六君、桔梗、升麻、麥冬、五味補脾土，以生肺金；夕用八味丸補命門火，以生脾土，諸症漸愈。經云：不能治其虛，安問其餘？此脾土虛不能生肺金，而金病復用前藥，而反瀉其火，吾不得而知也。

疏曰：素陰虛患咳嗽者，非腎陰虛而相火上爍肺金，即脾陰虛而燥土不能生肺金也。斯時宜養脾腎之陰，而肺得全其所養矣。奈何焭焭受侮，無恃之肺金，不急扶之培之，而反散之削之，寒涼之，不特肺更受侮，而肺之母亦受傷。肺母之家，無不受傷矣。斯時所以胸腹作脹，飲食少思，足三陰虛症悉見也。六君加味者，補肺之母也。八味丸者，補肺母之家也。即所謂隔二隔三之法也。甚矣！陰虛之人，不可發表化痰清熱，而世之陰虛者，皆是世之醫家發表化痰，清熱者亦皆是世之病。人甘受其發表化痰，清熱者，無不皆是悲夫。

一婦人素鬱結，胸膈不寬，吐痰如膠，用加味歸脾湯乃瘥。

疏曰：吐痰如膠，世皆為之火痰、老痰、頑痰，雖或有知其虛者，亦必先用清消之品而後補之。不知多成於素鬱結之人，為鬱火熏爍其津液所致也。夫鬱結者，其心脾之傷也。可知雖吐痰如膠，只補其心脾而已。清消之品，吾知其不勝任矣，故用歸脾湯以補之。然鬱結者，必有鬱火，況吐痰如膠，其火必盛，故用加味歸脾湯兼解其鬱結也。

大參李北泉，時唾痰涎，內熱作渴，肢體倦怠，勞而足熱，用清氣化痰益甚。余曰：此腎水泛而為痰，法當補腎。不信，另進滾痰丸一服，吐瀉不止，飲食不入，頭暈眼閉。始信余。用六君子湯數劑，胃氣漸復，即用六味丸月餘，諸症悉愈。

疏曰：此案以時唾痰涎，內熱作渴而言，似宜清氣化痰之劑。然以肢體倦怠言之，則已屬脾胃氣虛矣；勞而足熱言之，則已屬腎水不足矣。合之時唾涎痰，內熱作渴之症，豈非腎水少而為痰乎，乃進滾痰丸而氣虛之症悉具，斯時胃氣更急，故先六君以救胃氣，後用六味以治本來也。然腎水之所以泛而為痰者，由脾胃土虛不能制水故耳。是以既欲補腎，當先補脾胃，相制正所以相濟也。

武選汪用之，飲食起居失宜，咳嗽吐痰，用化痰發散之藥。時仲夏，脈洪數而無力，胸滿面赤，吐痰腥臭，汗出不止。余曰：水泛為痰之症，而用前藥，是謂重亡津液，得非肺癰乎？翌日果吐膿，脈數左尺右寸為甚，始信。用桔梗湯一劑脈數頓止，再劑全止，面色頓白，仍於憂惶。余曰：此症面白脈澀，不治自愈。又用前藥一劑，佐以六味丸治之而痊。

疏曰：此案吐痰腥臭，是胃經瘀積之痰火使之。然瘀積既久，濁氣熏蒸肺經，勢必成癰。是皆腎水虧損，致陽明津液不能流潤所致。法當補腎為主。然瘀積未去，補之反害，故先用桔梗以開提之，使瘀積去，而後以六味補之，斯為正治。雖然此症有本實先撥之虞，蓋緣中氣敗壞不運者有之，腎氣虧損欲絕者有之，不先補而徒事開提，往往不救也。

中書鮑希伏，素陰虛患咳嗽，服清氣化痰丸及二陳、芩、連之類，痰益甚。用四物、黃柏、知母、元參之類，腹脹咽啞，右關脈浮弦，左關脈洪大。余曰：脾土既不能生肺金，陰火又從而克之，當滋化源。朝用補中益氣加山萸、麥冬、五味，夕用六味地黃加五味子三月餘，喜其慎疾得愈。

疏曰：此案右關脈浮弦，土虛而木乘矣。左尺脈洪大，陰虛而火旺矣。朝用補中益氣，所以補土而平木也，加萸肉、麥冬、五味者，不特保肺，亦以斂降其陰火也；夕用六味所以補陰而制火也，加五味子者，不特斂火，亦以之滋養其水源耳。

錦衣李大用，素不慎起居，吐痰自汗，咳嗽發熱，服二陳、芩、連、枳殼、山梔之類，前症不減，飲食少思，用四物二陳、芩、連、黃柏、知母、元參之類，前症愈甚。更加胸腹不利，飲食益少，內熱晡熱，加桑皮、紫蘇、杏仁、紫苑、桔梗之類，胸膈痞滿，脅肋膨脹，小便不通。加茵陳、葶藶，喘促不臥，飲食不進。余診之六脈洪數，肺腎二部尤其。余曰：脾土既不能生肺金，而心火又乘之，此肺癰之作也。當滋化源，緩則不救。不信，後唾膿痰，復求治。余曰：胸膈痞滿，脾土敗也；喘促不臥，肺金敗也；小便不通，腎水敗也；脅肋膨脹，肝木敗也；飲食不化，心火敗也。此化源既絕，五臟已敗，豈藥餌所能生耶，已而果然。

疏曰：此案云素不慎起居，知其戕賊不少，而所以奉生之道，不能承順者多矣。及病至而不用對病之藥以治之，不惟以此藥而退此病，反因此藥而進此病，是其元氣無權化源無主矣。凡病若此，皆不可治，不特咳嗽而已。至於六脈洪數，則五臟皆有火而肺腎兩部尤甚，當云陰火上乘肺金，非心火也。凡病陰火上乘者為難治。蓋以清之不可，降之不能，而腎又為先天根本之地，補之又不易充足，故每多不救。若心火乘之，則清之可也，降之可也，補之亦易為力也。然陰火與心火乘克肺金，治之不得其法，多成肺癰，及肺癰成而元氣未憊者可治。今日化源已絕，五臟已敗，則何可治耶。故其死，不死於肺癰而死於素不慎起居，而用藥雜亂之故也。業醫者宜加察慎之。

絲客姚荃者，素鬱怒，年近六十脾胃不健，服香燥行氣，飲食少思，兩脅脹悶；服行氣破血，飲食不入，右脅脹痛，喜用手按。彼疑為膈氣痰飲內傷。余曰：乃肝木克脾土而脾土不能生肺金也。若內有瘀血，雖單衣亦不敢著肉，用滋化源之藥四劑，諸症頓退，彼以為愈。余曰：火今在邇，當補脾土以保肺金。彼不信，後復作。另用痰火之劑益甚。求治，左關右寸滑數，此肺內潰矣。仍不信，乃服前藥，果吐穢膿而殞。

疏曰：此案素鬱怒，則肝木不能條達，其勢必克脾土，此脾胃不健之所由來也。然肝木既郁，則木中之火亦郁，而肝脾皆陰臟，主血。血被鬱火銷爍，而肝脾同歸於燥，斯時宜疏肝補脾，養血潤爍為主。奈何反用香燥行氣之藥，又用行氣破血之品，以致脾胃不健者，變為飲食少思。再變為飲食不入，兩脅脹悶者，變為右脅脹痛，可為日深一日矣。而有疑於膈氣痰飲，亦惑之甚矣，且痛喜手按，其虛實立辨，不必以單衣不敢著肉而後明也。及滋化源，愈後復作，仍蹈前轍，用痰火之藥，以致肺潰而殞，誰之過歟？至於脈之左關右寸滑數，則明現肝火乘肺金之象甚矣。肺為嬌臟，五火皆能傷之，不可不慎。

上舍史瞻之，每至春咳嗽，用參蘇飲加芩、連、桑、杏乃愈。乙巳春患之，用前藥益甚，更加痰瘖就治。左尺洪數而無力。余曰：此是腎經陰火刑剋肺金，當滋化源，遂以六味丸料加麥冬、五味、炒梔及補中益氣湯而愈。

疏曰：此案每至春咳嗽，則知其為肝火上逆肺金也。肝經之所以生火者，皆腎水不足，不能生木，致木動而生火也。久之，則腎水益虛，則腎經亦有火矣。腎經之火，當壯水以主之。若仍用前方發散寒涼之品，則肺氣愈虛而陰火被遏。宜乎咳嗽益甚，而反加喉瘖也。是瘖也，不特水虛，亦且金破，故既用六味以壯水，更用補中以生金。然必先用六味，後繼補中者，蓋此案以水虛為本，金破為標也。況肺中既有陰火，不先壯水以制之，則參、朮、升、柴、適所以助之耳。此先後之序也。

儒者張克明，咳嗽用二陳、芩、連、枳殼，胸滿氣喘，侵晨吐痰，加蘇子、杏仁，自出痰涎，口乾作渴。余曰：侵晨吐痰，脾虛不能生肺金，涎沫自出。脾虛不能收攝，口乾作渴。脾虛不能生津液，遂用六君加炮薑、肉桂溫補脾胃，更用八味丸以補土母而愈。

疏曰：此案因服芩、連而症劇，其屬脾胃虛寒也固矣，此六君加炮薑、肉果之所以宜也。獨口乾作渴四字，雖曰脾虛不能生津液。然半夏、炮姜何敢用乎？抑以脾氣為寒涼所傷，不能薰蒸津液，以潮潤肺金。故溫之使其氣化乎。抑胃家之津液為寒涼所凝聚，而為痰涎不能遊益敷布以灌溉肺金，故燥之。適所用潤之乎，然用之不當，反增干嗽，痰不能出，兼之口乾咽燥者多矣。宜詳審而用之，未可以為必然也。一友云：此案用六君加炮薑、肉果，必有大便不實一症夾之，也或咳而遺矢者也。

一男子夏月吐痰或嗽，用胃火藥不應。余以為火乘肺金，用麥冬湯而愈。後因又勞復嗽，用補中益氣加桔梗、山梔、黃芩、麥冬、五味而愈，但口乾體倦、小便赤澀，日用生脈散而痊。若咳而屬胃火有痰，宜竹葉石膏湯。胃氣虛，宜補中益氣加貝母、桔梗。若陰火上衝，宜生脈散送地黃丸以保肺氣生腎水，此乃真臟之患。非滋化源，決不能愈。

疏曰：此案服胃火藥不應。不應者，病未去耳，無所加也，無所加，則火未嘗無獨不在胃耳，時當夏月，正肺金畏火之時，症見吐痰咳嗽，豈非火乘肺金乎。然金被火乘，肺氣必虛，故用麥冬湯以補肺氣兼散火鬱。後因勞復發，其氣之虛也，不獨在肺，而且在脾，故用補中益氣以補脾肺之氣，仍加山梔、片芩，以去素有之火，又加麥冬、五味合生脈散，正夏月保肺之要藥也。先生用藥可謂絲毫無漏者矣。

一婦人患咳嗽脅痛發熱，日晡益甚。用加味逍遙散、熟地治之而愈。年餘因怒氣勞役，前症仍作，又太陽痛或寒熱往來，或咳嗽遺尿，皆屬肝火血虛，陰挺痿痹，用前散及地黃丸月餘而瘥。

疏曰：此案屬肝腎陰虛而兼火鬱症也。加味逍遙治肝經鬱火方也。加熟地兼補腎水，補腎水所以滋肝木，散鬱火所以達肝木。一滋一達，所謂風以散之，雨以潤之，同時而進，木有不得其喬者乎？仿此可以知用方加減法，並可以知方之合用法，獨咳嗽遺尿一症，《內經》所謂腎咳不已，則膀胱受之；膀胱咳狀，咳而遺溺者是也。而治法用茯苓甘草湯。此亦邪氣相干而論，未見別法。不知尚有肝火血虛，陰挺痿痹之論，而用逍遙、六味之法。故知讀古人之書，不可不自定其眼目也。

表弟婦，咳嗽發熱，嘔吐痰涎，日夜約五六碗，喘嗽不寧，胸滿躁渴，飲食不進，崩血如湧。此命門火衰，脾土虛寒，用八味丸及附子理中湯加減治之而愈。

疏曰：此案無一症不似熱極，而先生獨斷為火衰土寒者，其必有色脈可憑耳。非臆度也。然以其中二症論之，其嘔吐痰涎，若屬熱症，其聲必亮；其味必苦，其形必濁，而其出也，必艱澀而不多。今曰日夜五六碗，非艱澀可知，固宜溫補以攝之者也。又崩血，若屬熱症，其小腹必痛，其色必紫黑，其來必有塊。而其出也，必淋漓而不斷。今曰如湧，非淋漓可知，當溫補之者也。故見如是症不必色脈為據，即應留意在虛寒一路，更何論咳嗽發熱，胸滿躁渴等症，疑為不可溫補也。

一婦人不得於姑，患胸膈不利，飲食無味，此脾肺俱傷，痰鬱於中，先用歸脾湯加山梔、撫芎、貝母、桔梗，諸症漸愈。後以六君加芎、歸、桔梗。間服全愈。

疏曰：此案云患咳者，乾咳而無痰也。丹溪云咳而無痰者，此係火鬱之症，乃痰鬱火邪在中，用桔梗以開之下，用補陰降火不已，則成勞。此為不得志者有之。今此案云：不得於姑，豈非不得志者乎？以丹溪法論，治當先用開提之品，繼用補陰降火之藥，參、耆、術等似未可用。而先生先用歸脾加味者，誠可見其脾肺俱傷也。夫歸脾治鬱結傷心脾之方，未嘗言及於肺。然鬱結既能傷心脾，何不能傷脾肺？歸脾既能治心脾，何不能治脾肺耶？且其所以加山梔、撫芎、貝母、桔梗者，山梔即寓降火之意，撫芎即寓散郁之意，貝母即寓清痰之意，桔梗即寓開提之意，標本兼治法也。後以六君加芎、歸，亦氣血兩補而兼消痰之劑，更加桔梗，仍不忘開提意耳。獨始終不用補陰之品，是先生之獨見也。予曾治一婦人，患乾咳嗽而兼泄瀉。先用異功散而泄瀉。繼用逍遙散而乾咳痊。一醫用滋陰之品，內熟地五錢，一劑而兩症俱劇，瀉劇則咳亦劇。余仍用前藥不應，乃以異功散內白朮三錢，陳皮易橘紅加蘇梗一錢，桔梗二錢，兩劑而愈。四劑而痊。是知此症多不利於補陰降火也。蓋不得志而至於鬱結者，其氣多陷，補陰降火則其氣更陷矣。宜增其劇也，然此是治脾肺氣虛所致者，然而若因陰虛火燥及血虛火鬱所致者，則補陰降火之法，仍不可廢。《原病式》曰：瘦者腠理疏通而多汗泄，血液衰少，而為燥熱。故多勞嗽之疾也。又《醫貫》曰：有一等乾咳嗽者，極難治，此係火鬱之症，乃痰鬱其火邪在中，用逍遙散以開之下，用補陰之劑，此陰血虛而火鬱治法也。

一婦人咳嗽，早間吐痰甚多，夜間喘急不寐，余謂早間多痰乃脾虛，飲食所化，夜間喘急，乃肺金陰火上衝，遂用補中益氣加麥冬、五味而愈。

疏曰：早間正脾胃空虛之時，故凡病發於此時，皆作氣分主治。不特咳嗽吐痰為然也。夜間正陰經行度之時，故凡病發於此時，皆作陰分主治。不特喘急不寐為然也。況痰屬飲食所化，非脾虛不化也。而早間又飲食正化之後，乘虛而動，能不吐痰乎？喘屬陰火上衝，非陰虛不沖也。而夜間又陰火正沖之候，乘虛而上，能不喘急乎？但補中益氣湯在咳嗽者，恆畏用之，而在喘急，又恆忌用之。不知脾肺虛者，非補中不愈，加麥冬、五味則升者，不致驟升，而無犯。於喘急之畏忌，且能斂降陰火，正合其宜也。或曰陰火上衝，何不兼用六味。曰此案咳嗽吐痰喘急，大概脾肺氣虛為重，不宜於六味之沉降也。

上舍陳道復長子，虧損腎經，久患咳嗽，午後益甚。余曰當補脾土滋化源。使金水自能相生，時孟春，不信，乃服黃柏、知母之類，至夏吐痰引飲，小便頻數，面目如緋。余以白朮、當歸、茯苓、陳皮、麥冬、五味、丹皮、澤瀉四劑，乃以參、耆、熟地、萸肉為丸，俾服之諸症頓退。復請視，余以為信，遂用前藥如常與之，彼仍不信，竟用別劑，卒致不起。

疏曰：此案既云虧損腎經，午後益甚，則知其為陰虛咳嗽也。無疑法當用六味丸治之。先生乃曰：當補脾土，誠以脾為至陰，又為金水二臟之本，故雖曰虧損腎經，以致久患咳嗽者，然必先補脾土，斯為治得其法。乃至服黃柏、知母而變症疊出，其脾土更虛矣。土虛則肺金同受其虧，故先用補養脾肺為重，而以茯苓、澤瀉滲其小便，並降其陰火。而補腎之藥，未之用也。及用丸藥以熟地、萸肉，補肝腎仍用參、耆之品，究不忘脾肺二經，可謂得其源者矣。奈何世人一見咳嗽，午後發熱益甚者，必先補腎滋陰，以致內熱益增，飲食益減，而不知補脾一法，在補腎補肺之先也乎？

脾腎虧損頭眩痰氣等症

閣老梁厚齋，氣短有痰，小便赤澀，足跟作痛，尺脈浮大，按之則澀，此腎虛而痰飲也。用四物送六味丸，不月而康。仲景先生雲氣虛有飲，用腎氣丸補而逐之，誠開後學之蒙瞶，濟無窮之夭枉，腎氣丸即六味也。

疏曰：此案脈症其為腎虛也固矣。腎虛而用六味也是矣。而何以兼進四物耶？四物屬血劑而非水劑，屬肝劑而非腎劑，而用之者，其必有肝血同虧之症耶。曰：然蓋脈之浮大，是腎水虛，按之而澀，是肝血虛也。雖只見於尺部而已，為肝腎同虧之症矣。此所以用四物、六味也。至於引仲景先生雲氣虛有飲，用腎氣丸補而逐之者，要知氣虛二字，非脾肺之陽氣虛，乃肝腎之陰氣虛也。若脾肺之陽氣虛者，必當用四君、補中之類，而何以用腎氣丸耶？蓋痰飲屬水，腎臟主之，腎水之所以成痰飲者，以腎氣不化之故也。故曰腎氣虛。今並不曰腎氣虛而曰氣虛者，以腎為氣之本，然必脈症見有腎虛者，宜然耳。

都憲孟有涯，氣短痰暈，服辛香之劑，痰盛遺尿，兩尺浮大，按之如無。余以為腎家不能納氣歸源，香燥致甚耳，用八味丸料三劑而愈。

疏曰：此案與前案相仿，但前無痰暈，此無足跟痛，前曰小便赤澀，此曰遺尿。前脈按之而澀，此曰按之如無，為不同也。然皆屬腎虛症。而前用六味以補腎水，此用八味以補腎火，不相同何也？蓋小便赤澀，足跟作痛，按之而澀之脈是腎水虛，痰暈遺尿，按之如無之脈，是腎火虛。辨症察脈，纖悉如是。一醫云：暈症非一，治法甚多。丹溪曰：無痰不作暈，是火動其痰而上也。劉河間曰：風氣甚而頭目眩暈，是肝風動而火上炎也。此二者世之所知也。而不知有氣虛而暈，有血虛而暈，有腎虛而暈。蓋氣虛者，陽氣衰乏，則清陽不能上升。經曰：上氣不足，頭為之苦眩是也。血虛者，吐衄崩漏，產後脫血則虛火易於上炎，而眼生黑花。經曰：肝虛則目䀮䀮，無所見是也。腎虛者，房勞過度，則腎氣不歸源而逆奔於上。經曰徇蒙招尤，上實下虛，過在足少陰巨陽。又云髓海不足，目為之眩是也。故知暈眩一症，不特風火痰為之也。亦不特腎氣虛為之也，虛實之間，所當細心分析加察，不可執一誤治為要。

孫都憲，形體豐厚，勞神善怒，面帶陽色，口渴吐痰，或頭目眩暈，或熱從腹起，左三脈洪而有力，右三脈洪而無力。余曰：足三陰虧損，用補中益氣加麥冬、五味及加減八味丸而愈。若人少有老態，不耐寒暑，不勝勞役，四時迭病，皆因少時氣血方長而勞，心虧損或精血未滿，而御女過傷，故其見症。難以悉狀，此精氣不足，但滋化源。其病自痊，又若飲食勞役，七情失宜，以致諸症。亦當治以前法，設或六淫所侵，而致諸症，亦因真氣內虛，而外邪乘襲。尤當固胃氣為主，蓋胃為五臟之根本，故黃柏、知母不宜輕用，恐復傷胃氣也。大凡雜症屬內，因形氣病氣俱不足，當補不當瀉，傷寒雖屬外因，亦宜分其表裡虛實，治當審之。

疏曰：此案大概觀之，鮮不為有餘之痰火也。即以左右三脈，亦鮮不以右之無力為虛，左之有力為實也。而不知脈之無力固為虛脈之有力，尤非實也，而無力之虛易見，而有力之虛難知。而況加之以洪，人孰知之？此先生獨得之玄機，故補中益氣因右手之無力而設，加減八味因左手之有力而設也。然未免有疑焉者。左手脈洪而有力，乃屬水虛，六味丸是其的方，何以用肉桂之補火乎？要知肉桂與附子同用，則為補火之品，若單用肉桂乃引火，而非補火也。今觀其症，皆水虛火越之象，非引火，何以治之？至余曰以後詳論，乃立齋先生生平肺腑之學，和盤托出，諄諄苦語，千古不磨之法也。

昌平守王天成，頭暈惡寒，形體倦怠，得食稍愈，勞而益甚，寸關脈浮大，此脾肺虛弱。用補中益氣加蔓荊子而愈。後因勞役，發熱惡寒，譫言不寐，得食稍安，用補中益氣而痊。

疏曰：此案一則曰得食稍愈，二則曰得食稍安，已知其中氣空虛矣。夫豈無胃中火盛者？得食壓住，則火炎之勢暫止而稍愈稍安者乎，然胃火盛者，必有面紅不倦，口渴穢氣等症。右寸關或洪勁，或洪數等脈可驗也。今云形體倦怠，勞則益甚，又云後因勞役則其為中氣虛弱也無疑矣。夫中氣者，非脾胃之氣也，非肺經之氣也，所謂膻中之氣，在脾肺之門耳。大概多言用力者則傷之，食少事煩者能傷之，忍飢行路者能傷之，過食勞頓者能傷之，所傷者，膻中之氣耳。非必主於脾肺也。若傷肺者，當必有咳嗽喘急之症，若傷脾者，當必有不食泄瀉之患，而此二者無之，豈非傷膻中之氣，而在脾肺之間者乎？雖然膻中之氣即脾肺之氣也，即胃中生髮之氣也。不得以無脾肺及胃之症，而謂非脾肺之元氣虛弱也。試思頭暈噁心，及發熱惡寒，譫語不寐等症。與脾肺之氣何干？與胃中生髮之氣何干？乃直以補中益氣之升補胃中生髮之氣之劑以治之者。誠有見於倦怠勞役，得食稍愈稍安之為脾肺虛弱，即胃中生髮之氣虛弱，故用之也。既以得其虛弱之本矣。更何以問其頭暈，惡寒及發熱，惡寒譫語不寐等症耶？所謂不知其虛，安問其餘是也。至於浮大之脈，原屬氣虛。但見於右寸關者是也。今曰寸關，非統言兩寸關歟？若然則氣血兩虛，何以只補其氣耶？蓋氣血兩虛而至於形體倦怠，得食稍愈，勞則愈甚。而且後因勞役復發，得食稍安之症。寧非氣虛重於血虛哉？而安得不以補氣為急哉。

大尹祝支山，因怒頭暈，拗內筋攣，時或寒熱，日晡熱甚。此肝火筋攣，氣虛頭暈，用八珍加柴胡、山梔、牡丹皮二十餘劑而愈。

疏曰：此案種種現症，皆屬肝火，如因怒肝火動也。拗內是肝經所屬，筋是肝經所主。肝火動拗內之筋為之攣也。寒熱是肝經現症，晡熱是肝經血分，肝火動，則寒熱晡熱之甚也。以是而論，則頭暈亦肝火所為。《內經》原謂：諸風眩掉，皆屬於肝。而何以知其為氣虛頭暈耶？其或有氣虛夾雜於其內，抑或有氣虛之脈現於其間耶。至於加減用藥之法，可謂觸處皆通矣。八珍氣血兩補之方也。而肝火未清散，故以加味清之散之。每見世人兩補氣血者，未嘗敢加清散之品，以其雜而不純也。以其補宜近於溫也。以其礙於補藥之力也。不知虛中有實者，自當攻補兼施，而況虛中有火，能不於補中兼清散乎？或曰虛中之火，虛火也。虛火宜補之，補虛而火自退，何必更加清火之品？曰虛中固多虛火，亦未嘗無實火，如因怒而動肝經之實火也。非清散不退，故雖氣血兩虛，當用八珍者，亦必加清火散火之品也。所加之品，曾見用於逍遙散以治此症，則嫌其太輕而少補氣者，又曾見加於歸脾湯以治此症，則嫌其太重。而少補血者，故以加於八珍則補氣補血，適持其平也。余於是而知加減之法，無往而不可爾。倘有脾肺氣虛而兼有肝經實火者，補中益氣可加也。倘有肝腎陰虛而兼有肝火暴發法者，六味丸可加也。推之而諸病兼肝火者，諸方無不可加也。

上舍顧桐石，會飲於周上舍第。問余曰：向孟有涯、陳東谷俱為無嗣，納寵已而得疾，皆頭暈吐痰，並用蘇合香丸，惟有涯得生，何也？余曰：二症因腎虛不能納氣而為頭暈，不能制水，而為痰涎。東谷專主攻痰行氣，有涯專主益火補氣故耳。後余應杭人之請，桐石房勞過度，亦患前症，或用清氣化痰愈甚，顧曰我，病是腎虛不能納氣歸源，治者不悟而歿。惜哉！

疏曰：此案云俱無嗣，納寵已而得疾，其為腎虛也為多矣。蘇合丸能開豁痰氣，治中風中氣之閉症。原非治頭暈吐痰之劑，而況腎虛者乎？加之以專主攻痰行氣，為東谷者焉得不死耶？至所云腎虛者，似宜補水為主，而茲云益火補氣者，蓋不能納氣即火不歸源也。不能制水，即此不歸源納氣之火泛其水也。故益火補氣之說，即此納氣歸源之法，而納氣歸源之法，仍不離乎補腎壯水之劑也。蓋益火即在壯水之中，補氣即在補腎之內也。

一男子，素厚味，胸滿痰盛。余曰：膏粱之人，內多積熱。與法制清氣化痰丸而愈。彼為有驗，修合饋送，脾胃虛者，無不受害。

疏曰：此案以素厚味而知其膏粱積熱，故用此藥見效。若脾胃虛者，何以堪之？嗟乎！素厚味者幾人乎！而可以修合饋送耶？一醫云驗方治病，不可盡信，用於外科庶或宜之，然亦有虛火實火之分，在陰在陽之別，宜攻宜補，或表或里，又有氣血之衰旺，時令之寒暄，運氣勝復，何可概以一方治之耶？況大方證治，變化無窮，微妙莫測者乎？王節齋清氣化痰丸，用於膏粱稟壯之人，酒客頑痰之症，原為神品，但不可概施耳。

先兄，體貌豐偉，唾痰甚多，脈洪有力，殊不耐勞。遇風頭暈欲僕，口舌破裂，或至赤爛，誤食姜蒜少許，口瘡益甚，服八味丸及補中益氣附子錢許即愈。停藥月餘，諸症仍作，此命門虛火不歸源也。

疏曰：此案用八味是矣。何以復進補中益氣乎？且症皆有上炎之勢，能不更助其上炎乎？豈以吐痰不耐勞，遇風頭暈等症，屬中氣虛弱，故必兼用之乎？余細觀之而知其法矣。先用八味，其口舌破裂赤爛，口瘡等症已愈。而吐痰不耐勞，遇風頭暈等症，不與之同愈。故改補中以升補其元氣，然猶恐命門無根，不任升提，故仍用附子以鎮之也。噫！醫至於此神矣！化矣！試思症，現口舌破裂，或至赤爛，誤食姜蒜少許，口瘡益甚，而脈又現洪有力者，敢用八味丸大溫大熱之劑乎？試思症，現體貌豐偉，吐痰甚多，遇風頭暈，而又以火勢上炎，脈又現洪有力者，其敢用補中益氣加附子，大升大補、大溫熱之劑乎？雖前言往行載於典籍者不乏其法，而敢用之者，代不過數人而已。至於今日醫道中絕聞之者未有不訝然失笑也。

儒者王錄之，素痰甚，導吐之後，大便燥結，頭眩眼花，尺脈浮大，按之則澀，此腎氣虛而兼血虧也。用四物湯送六味丸四劑，諸症漸退，仍用前法月餘，喜其慎疾而康。

疏曰：導吐之法，須合宜而用，不可妄投也。如垢結腸胃，津液枯涸，阻塞隧道，脈反不出，導之則生；若神怯氣弱，形體難支，尺寸空虛，雖有阻滯，導之則死。如暴食滿胃，難出賁門，路狹難攻，不能達下，吐之則生；若久病致傷胃氣，運補猶不足，雖有暴食，吐之則死。故導吐之宜與不宜，死生反掌，立齋常言不可導。仲景所云不可吐者良有以也。蓋誤吐則傷胃氣，誤導則傷腎陰，此案既云導吐而變症，法當補陰兼補氣，而何以只用補陰耶？曰以症而論，則大便燥結、頭眩眼花者，陰虛也；以脈而論，則尺脈浮大，按之則澀者，陰虛也。故只補陰而已。然尺脈屬陰，何以更云兼血虛耶？曰尺脈浮大是陰虛，按之則澀是血虛，蓋澀脈原屬血虛。若云尺脈浮大，按之無力或按微細，則純乎陰虛，而不必兼四物湯矣。

僉憲高如齋，素唾痰，服下痰藥，痰祛甚多，大便秘結，小便頻數，頭眩眼花，尺脈浮大，按之如無。余謂腎家不能納氣歸源，前藥復耗金水而甚，用加減八味丸料，煎服而愈。

疏曰：此案與前案大略相同，而細微實異。前案云導吐之後，大便燥結，用六味丸。此案云下痰甚多，大便秘結，用加減八味丸。前案云尺脈浮大，按之則澀，用六味丸。此案云尺脈浮大，按之如無，用加減八味丸。蓋按之則澀，為陰虛，不可熱藥，按之如無，為陽虛，方可用熱藥也。然秘結較之燥結，其結更甚，且有小便頻數，而用桂似所不宜，不知尺脈按之如無，則其大便秘結，小便頻數，豈實火之所為哉？此膀胱不能氣化之故也。夫氣化則能出焉，雖指小便言，而大便之虛而不出者，獨不關於氣化者乎？

儒者楊文魁，素吐痰，諸藥不應，服牛黃清心丸，吐痰甚多，或頭眩，或熱從脅起，左脈洪大有力，右脈浮大無力。余曰此三陰虧損，火不歸源。用補中益氣加麥冬、五味及加減八味丸，滋其化源而愈。

疏曰：昔人謂熱從足底起，為腎經火，當用七味八味引之益之。若從腹起為脾經火，從脅起為肝火，當另作處治也。不知肝脾腎同為三陰，熱起處，皆屬陰火。脫根上炎而七味八味皆可主也。然余謂陰火既上炎，似不可用升提之品，今乃先用補中益氣，雖有麥冬、五味以制之要，亦右脈浮大無力，為可用耳。余又謂左脈洪大有力，似不可用溫熱之品，今乃繼用加減八味，雖有丹皮、澤瀉以清之，要亦右脈浮大無力為可用耳。蓋右脈浮大無力，統三部而言也。在於寸關則脾肺之氣已虛矣，故可用升提；在於尺中則命門之火已衰矣，故可用溫熱。夫先天之火，後天之氣，既已虛矣。則左脈之洪大有力，豈實火而然乎？正陰虛之故耳。

秋官張碧虛，面赤作渴，痰盛頭暈，此腎虛水泛為痰，用六味地黃丸而愈。

疏曰：面赤作渴，痰盛頭暈者，陽明火盛亦有之。然脈必洪實，若腎虛者，脈必洪空或枯勁也。余嘗謂水泛為痰之說，有水泛水沸二種。蓋水泛者，腎中之火虛，水無所附而泛於上耳，其痰多清淡如涎，滾滾不竭者是也。法當用八味丸以補之。水沸者，腎中之水，虛火熾於下而沸於上耳。其痰多稠濁如沫，口口相逐者是也。法當用六味丸以攝之。總之皆屬腎虛，但分有火無火為要。不可不詳察也。

儀制賀朝卿，吞酸胸滿，痰甚作渴，飲食少思。用清氣化痰丸藥，前症益甚，兩膝漸腫。寒熱往來，余謂脾胃虛，濕熱下注，用補中益氣倍參、術，加茯苓、半夏、炮姜而愈。

疏曰：大概吞酸，原屬濕熱蘊積於胃經，法當清散。胸滿痰盛，原屬痰飲壅塞於胃經，法當清化。然作渴而飲食少思，則胃氣已虛矣。況服清氣化痰等藥，而前症益甚，更足驗其胃氣虛也。胃氣虛則雖有濕熱痰飲，即不敢清散化氣，而況兩膝漸腫，寒熱往來，下陷之症疊出。安得不升提溫補乎？此時若疑濕熱不可升提，痰飲不可溫補，則下陷之元氣何由而軒舉耶！元氣既不能軒舉，則濕熱亦不能清散，痰飲亦不能清化，同歸於斃，勢所必然。而不知清升則濁自降，古人決不欺余也。雖然有濕熱痰飲，而脾胃之氣不虛不陷者，升提溫補原不必用，且作渴未必非濕熱痰飲在腸胃，而作渴食少，未必非濕熱痰飲在脾胃。而食少總以色脈形氣詳辨之，則無所誤。即此案亦因用清氣化痰等藥，而前症益甚，且有增變，故知其脾胃虛也無疑。

侍御譚希曾，喘咳吐痰，或手足時冷，此中氣虛寒，用補中益氣湯加炮姜而愈。

疏曰：此案以喘咳吐痰而得，手足時冷，此中氣虛寒確矣。然命門火衰者亦如之，虛火上泛者亦如之。是當用溫補之劑，非溫升所宜，況喘咳原當忌用溫升，用之不當為禍。豈淺鮮哉？未知從何處定見，以為中氣虛寒，而敢用溫升之品耶？是必於人情倦怠，飲食不甘，面色慘白，與夫脈之虛緩，或右手寸關獨空洪，以定其見乎。若曰脾主四肢，是其一端也。未可定耳。

職紡盧抑齋，飲食素少，或痰壅氣喘，頭搖目札，揚手擲足，難以候脈。視其面色黃中見青，此肝木乘脾土，如小兒慢驚之症，先用六君加柴胡、升麻而安，以補中益氣加半夏而痊。

疏曰：此案責其痰火者有之，責其為風火者有之，果爾面色當紅。今云黃中見青，其為木乘土也。無疑獨是用藥之先後有差者，只黃耆、當歸耳。何所取乎？要知先以痰氣正盛之時，其歸、耆之性滋滯，故未可驟進，安後則恐六君過燥，易以補中益氣，雖仍加半夏有歸、耆，則不至於燥矣。況補氣之後，自當兼和血也。

考功楊樸庵，嘔吐痰涎，胸腹膨脹，飲食少思，左關脈弦長，按之無力；右關脈弦長，按之微弱。此木剋土也。用六君子加柴胡、山梔、木香而愈。

疏曰：此案似當用六君加升、柴，今僅加柴胡而不加升麻者，以嘔吐不宜過升，加山梔者，所以止嘔吐；加木香者，所以運膨脹耳。此脾虛中有肝火抑鬱者也。

一儒者，體肥善飲，仲秋痰喘，用二陳、芩、連益甚，加桑皮、杏仁，盜汗氣促，加貝母、枳殼，不時發熱。余以為脾肺虛寒，用八味丸以補土母，補中益氣以補脾臟而愈。

疏曰：此案以痰喘盜汗氣促，不時發熱諸症論之，皆屬腎虛火不歸源，當用七味引火歸源。今用八味、補中者，豈因服寒涼後，變現而然乎？果爾，亦只溫補脾胃而已當矣。何必用八味丸耶？其必現真火衰之色脈也。要知痰喘之時，即未服二陳等。以前原屬腎經虛火不歸源，又因寒涼，復傷中氣並此虛炎之火，亦致撲滅矣。故先用八味丸以治其源，繼用補中益氣湯以治其傷也。

二尹陳子忠，飲食少思，吐痰口乾，常服二陳、枳實、黃連之類，脾胃受傷，乃問於余。余述東垣先生曰脾胃之症，實則枳實、黃連瀉之，虛則白朮陳、皮補之，遂以二味等分為丸，由是多食而不傷，過時而不飢。

疏曰：脾胃之氣多虛而少實，實則何病之有？惟虛也。故凡病之生，未有非食少不食者焉！即傷食停食其中，有物之病，亦因脾胃氣虛而不能運，不得已，而暫用消導。當即繼之以調補，且有不可消導？只調補而氣自能運，則傷者停者自去，或未能自去，亦當於調補之中，少加消導，此潔古老人制枳朮丸，以白朮為君，枳實為佐者，即此意也。此案云飲食少思，是脾胃之氣虛也。絕非傷食停食之症，補之猶恐不能復元，況敢用寒涼消導乎？即其吐痰也，因氣虛而津液凝結也。口乾也，因氣虛而津液不生也。補其氣，氣足則津液自生，而不凝結矣。此是純虛症，故不可用枳朮丸，而用白朮、陳皮純補之品以治之。或疑陳皮非補劑，不知脾胃之氣喜運，故以白朮大補之，而以陳皮從而運之，適合脾胃之性，惟其運也。故由是多食而不傷，過時而不飢，不觀夫六君、補中、養榮等方，陳皮無不與焉。

徽州江商，常服二陳、枳實、黃連、青皮、厚朴，胸腹快利，後患腹脹，請治。脈已脫。余曰至暮必歿。已而果然。《內經》千言萬語，只在人有胃氣則生。又曰四時皆以胃氣為本，凡脈促代，屋漏之類，或暴脫。余嘗急用參、附等多有得生者。

疏曰：凡寒涼克伐之品，如二陳、枳實、芩、連、青皮、厚朴等。初服者不論虛實，無不快利，故病者喜服而醫者喜用。不知未久，其病復劇，胃氣已敗。縱欲進補，末如之何矣？先生雖常云凡脈或暴脫者，急用參、附等藥，多有得生者，而此案則常服寒涼克伐，其胃氣所傷久矣，非暴也。故知用之亦無益，故不用也。

一武職，形體豐偉，冬不圍爐，不喜熱飲食，行則喘促。自謂氣實老痰，服碑記丸攻伐之，診其脈洪數，重按全無。余曰：命門火衰，脾肺虛寒。與八味丸一服，痰喘稍止。數服全愈。遂要親火喜熱飲食，蓋碑記丸出處西域，外方人所制者。經云西域水土剛強，其民不衣而薦，華色而脂肥。故邪不能傷其形體。其病於內，其治宜毒藥。由此觀之，恐不可概用也。

疏曰：凡病上盛者，下必虛；下盛者，上不足。真為妙論。此蓋言先後天本源之虛也。如下見脫滑等症，皆從上之脾肺虛。故只補上之脾肺，而下症自愈。上見喘促諸症，皆從下之水火虛，故只補下之水火，而上症自愈也。余謂先天之本元，皆在於腎。如水泛為痰，病屬下虛，是宜補腎；而失運之痰，病屬上虛，雖當補脾肺，然未始不當繼以補腎也。總之先天祖氣，人所當重，惟是先天祖氣之病，每多上下顛倒，真假難辨耳。由是而論，則外盛者，內必虛；內虛者，當補其脾肺，更當補其肝腎。補肝腎者，當補其火。何也？夫脾虛者，不能現外盛之症，惟腎虛者，多變幻莫測耳。水虛者，亦多不能現外盛之候，惟火虛者，更多變幻莫測耳。此案外盛而兼內盛，大都火虛者為多，況脈之洪數，重按全無，豈非火虛之明驗乎？故只用八味丸而愈。但余嘗疑虛火離根，下寒上熱之症，則外現假熱，而有假熱之脈，茲以命門火衰。且又曰脾肺虛寒，則內外皆冰矣，上下皆冰矣。何得復有假熱外現而復有假熱之脈乎？所謂寒極反見熱，化水極而反見化火者乎。

肝脾腎虧損頭目耳鼻等症

給事張禹功，目赤不明，服祛風散熱藥反畏明重聽，脈大而虛。此因勞心過度，飲食失節，以補中益氣加茯苓、棗仁、山藥、山萸、五味頓愈。又勞役復甚，用十全大補兼以前藥漸愈。即用補中益氣加前藥而痊。東垣云諸經脈絡，皆走於面而行空竅，其清氣散於目而為精，走於耳而為聽，若心煩事冗，飲食失節，脾胃虧損，心火太甚，百脈沸騰，邪害孔竅而失明矣。況脾為諸陰之首，目為血脈之宗，脾虛是五臟之精氣皆為失所，若不理脾胃，不養神血，乃治標而不治本也。

疏曰：目赤不明，而服祛風散熱之藥，似亦有所宜也。即繼以畏明重聽，亦肝腎之陰血虛而有火也，竟以補中益氣升補脾肺氣分之劑，而加以補心酸收之品於本症，似不相合，且勞復而遽，用十全大補於本症，又相去甚遠，投之而痊者，憑於脈耳。

少宰李蒲汀，耳如蟬鳴，服四物湯，耳鳴益甚。此元氣虧損之症，五更服六味地黃丸，食前服補中益氣湯頓愈。此症若血虛而有火，用八珍加山梔、柴胡。氣虛而有火，四君加山梔、柴胡。若因怒就聾或鳴實，用小柴胡加芎、歸、山梔。虛用補中益氣加山梔。午前甚用四物加白朮、茯苓。久須用補中益氣。午後甚用地黃丸。

疏曰：耳如蟬鳴，固屬腎之症。而四物之劑，以之補水，亦不甚相遠。何至服之而鳴益甚耶？足以見補水補血，大相徑庭，而不可混也。且人徒知耳鳴為腎陰不足，而不知其有元氣虧損者甚多也。經雲頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃所主之病。蓋腸為肺之腑，胃為脾之腑，腑與臟同氣，而脾肺非元氣所主之地乎？經文炳炳，人自不讀耳。夫頭象天，耳口鼻之繫於頭者，猶日月星辰之繫於大也，而所以不輕不墜，運行普照者，一氣之充升也，人同乎天亦猶是也。此補中益氣所以治頭痛耳鳴，九竅不利之症者，充升其不升之氣耳。然不可忘情於腎，以腎為元氣之根，而耳實為腎竅。故此案於五更服六味地黃丸，所以壯腎於一陽，初動之時，且抑其虛火上炎之勢，於食前服補中益氣湯，所以補元氣於陽明，正旺之時，且助其升騰易上之勢，此欲升先降，補陽根陰之法也。若讀其諸法，而此症之靈變盡矣。

少司馬黎仰之南銀臺，時因怒耳鳴，吐痰作嘔不食，寒熱脅痛，用小柴胡合四物加山梔、陳皮、茯苓而瘥。

疏曰：以大概觀之肝經火也。然要知雖有怒傷肝之說，而其怒火之所發者，每從少陽膽經而來，少陽為相火故耳。古人所以治怒火，悉用小柴胡湯是也。然或有傷肝及臟之血者，故合四物補之，更乘所勝，而累及脾胃之氣者，故用茯苓、陳皮，同人參、甘草合四君補之。曰何以知其傷於肝也？以寒熱脅痛知之，何以知其累及脾胃也？以吐痰不食知之。何以不用白朮？白朮閉氣，非怒氣所宜也。何以更加山梔，清三焦肝火所宜也？

尚寶劉毅齋，怒則太陽作痛，用小柴胡加茯苓、山梔，以清肝火。更用六味丸以生腎水，後不再發。

疏曰：兩太陽肝膽所屬也。因怒作痛，非小柴胡不愈，怒則火上炎，故加茯苓、山梔以降之，然肝火有餘，肝陰必不足，六味滋水滋其所生也。而後知人之易怒，多怒者，肝經虛也；亦腎經虛也。不虛則母子之間相生相養，木遂其性矣。何易怒？多怒之有故。見易怒多怒之症，切勿以肝氣有餘而削之伐之，益虛其虛也。

一儒者兩目作痛，服降火祛風之藥，兩目如緋，熱倦殊甚。余用十全大補湯數劑諸症悉退。更服補中益氣兼六味丸而愈。復因勞役，午後目澀體倦，服十全大補而痊。

疏曰：此案何以用十全大補耶？蓋服降火祛風之藥，其脾肺元氣已傷，致兩目如緋，則肝腎之陰火復熾。故熱殊甚者，虛火之熾也。倦殊甚者，元氣之傷也。非十全大補兩補氣血以引火歸源，何能得效？且復用補中以補脾肺，六味以補肝腎而後愈。孰謂目赤小恙，惟風火為主耶？或曰既以十全大補而諸症悉退，何不即以此方而全愈？必欲易之者何也？曰十全大補雖能兩補氣血，引火歸源，而升降之法未備也，蓋火既歸源而尚倦殊甚者，脾氣原虛，不得不用補中升補脾氣，尚有熱殊甚者，腎陰素虧，不得不用六味降補腎陰。此又非十全所能？故究意復進之，以頂針對症之方也。然不用補中、六味於前者，以兩目如緋之時，虛火正熾，升提在所難投，虛火未歸，滋陰又屬無益，此前後所不可紊也。噫！微矣！可以知用藥之機矣。至於復因勞役之後，補中一定之方也。仍用十全大補者，蓋仍前而來。原屬脾肺肝腎各虛之候，而今之午後目澀，非仍前肝腎之陰原虛乎？午後體倦，非仍前脾肺之氣原虛乎？故仍用兩補，兩不單用升補也。雖然目澀而用肉桂，我知後人之不敢也，而況兩目如緋時乎？非降火祛風之後，我亦何敢也哉？

一男子房勞兼怒，風府脹悶，兩脅痛，余謂色欲損腎，怒氣傷肝，用六味地黃丸料，加柴胡、當歸一劑而安。

疏曰：左脅痛者，肝經受邪也。右脅痛者，肝邪入肺也。兩脅俱痛者，肝火實而木氣盛也。此案云兩脅脹痛，且因怒而致，似宜作肝氣有餘治之。雖風府屬在肺經，脹悶則亦肝邪入肺之意，似未可遽投補劑，然先雲房勞，次云兼怒，則腎水損於前，肝木傷於後，不得不用肝腎同補之法。趙養葵有六味加柴胡、白芍之方，今去芍而加當歸，蓋白芍因肝火之盛，當歸因肝血之虛，一味之出入，各有妙用，非細心者，不能處此。

一儒者，酒色過度，頭腦兩脅作痛，余以為腎虛而肝病，亦用前藥頓安。

疏曰：此案與前案俱屬肝腎病，用藥相同而序法甚妙，如前案房勞而兼怒，是腎與肝皆受病矣。故曰色欲損腎，怒氣傷肝，此案酒色過度，而無兼怒，則是腎病而無肝病矣。然現症兩脅作痛，肝實病矣。但因腎水虛，不能生肝木，而肝木亦病，其非自受病也。故曰腎虛而肝病，此序法之妙，不同於他書者也。其更妙者，如前之風府脹痛，及此案之頭腦痛兩脅作痛，除肝腎虛症外，其因甚多，立齋先生治法，人每以好補譏之，不知先生先標房勞及酒色過度兩句在前，何得妄譏之焉？此更見序法之妙也。

一男子面白鼻流清涕，不聞香穢三年矣。用補中益氣加麥冬、山梔而愈。

疏曰：經曰肺氣通於鼻，肺和則鼻能知香臭矣。是不聞香臭，皆屬於肺也。立齋案云，塞鼻之症，有因飢飽勞役所傷，脾胃發生之氣不能上升，邪害孔竅，故不利而不聞香臭者。宜養脾胃使陽氣上行，則鼻通矣。是不聞香臭，有屬脾胃者矣。經曰：肺熱甚，出濁涕。河間云：肺熱甚則涕。是鼻之出涕，皆屬肺熱也。而立齋述東垣云，膽熱移於腦，則辛頞鼻淵，治之以防風湯，大抵胃氣不和之所致者多矣。若此案之用補中益氣加麥冬、山梔者，乃脾胃氣虛而有肺經伏熱也。何以見之？蓋面白是脾胃氣虛，三年是肺經伏火也。

一男子年二十，素嗜酒色，兩目赤痛，或作或止，兩尺洪大，按之微弱。余謂少年得此，目當失明，翌早索途而行，不辨天日，眾皆驚異，余與六味地黃丸料加麥冬、五味一劑頓明。

疏曰：此案致病之由，既以素嗜酒色，而脈之象又見兩尺洪大，按之微弱，其為腎虛火泛也明矣。用金水相生之法，無待言矣。獨以脈論，可用引火歸源之法，而不用者，大都上無火症，下無寒症也。雖然即有虛火上炎，得酸收亦能斂而歸源矣。但翌早失明，何變之暴也？一劑頓明。何應之速也？因知病暴者，其效速。而病緩者，其效遲，若漸漸至於失明者，何能一劑而應耶？

一儒者，日晡兩目緊澀，不能瞻視，此元氣下陷，用補中益氣倍加參、耆數劑全愈。

疏曰：元氣下陷者，每劇於日晡。蓋天地之氣，子升午降，故在午前尚得天地之升氣而病愈，至午後則更隨天地之降氣而病劇也。此案兩目緊澀，不能瞻視，而不曰腫，而不曰痛，並不曰紅，則虛症可知。且曰日晡似屬陰血不能滋養之故。然在陰血不能滋養者，必有火症可據，如腫如痛赤之類是也。今既無之，則元氣不能上充也無疑。故直以補中益氣升其不上之元氣，加倍參、耆補其不充之元氣，而目疾斯愈。因知凡病午後劇者，雖屬陰分，當用滋養陰血者，固多而屬元氣下陷於陰分，當用升補元氣者，正不少也。

脾肺腎虧損大便秘結等症

一儒者，大便素結，服搜風順氣丸後，胸膈不利，飲食善消，面帶陽色，左關尺脈洪而虛。余曰：此足三陰虛也，彼恃知醫不信，乃服潤腸丸，大便不實，肢體倦怠，余與補中益氣六味地黃月餘而驗，年許而安。若脾肺虛者，用補中益氣湯，若脾經鬱結者，用加味歸脾湯；若氣血虛者，八珍湯再加肉蓯蓉；若脾經津液涸者，用六味丸；若發熱作渴飲冷者，用竹葉黃耆湯；若燥在直腸，用豬膽汁導之；若肝膽邪侮脾者，用小柴胡加山梔、郁李、枳殼；若膏粱厚味積熱者，用加味清胃散。亦有熱燥陽結陰結者，當審其因而治之，若復傷胃氣多成敗症。

疏曰：大便結者，法當潤之攻之。然須看病從何來，如從外邪傳裡作結，或從熱症乾燥作結，其中有物，固宜用潤攻之法。且有氣血虛，雖有物不任潤攻者，亦當於養氣血之中，加潤攻之品以出之。而此案云大便素結，不言病症所從來，則知非外邪傳裡所結，亦非熱症乾燥所結。而其所以素結者，豈非大便屬水，水虛而大便為之素結耶？搜風順氣之品，既燥且耗致脾土亦虛矣。既燥且耗，不特水土虛，而肝為血藏，血虧而木亦虛矣。況症見胸膈不利，肝虛之明驗；飲食不消，脾虛之明驗；面帶陽色，腎虛之明驗；而脈現左關尺洪而虛者，豈非足三陰虛症乎？三陰既虛，而復用潤腸丸，更傷脾氣，所以大便不實，肢體倦怠也。夫脾氣既衰，當先補氣。故先用補中兼用六味，然至月餘而驗，年許而安甚矣。大便之不可輕易潤也，而況攻乎？至所論陽結陰結，按仲景云脈有陽結陰結者，何以升之？曰其脈浮而數，能食不大便者，此為實，名曰陽結，期十七日當劇。其脈沉而遲，不能食，身體重，大便反硬，名曰陰結；期十四日當劇。東垣雲陽結者散之，陰結者熱之，所云虛秘冷秘即陰結也，所云實秘熱秘即陽結也。

一老儒素有風熱，飲食如常，大便十七日不通，肚腸不脹，兩尺脈洪大而虛，此陰火內爍津液，用六味丸二十餘劑，至三十二日始欲去，用豬膽潤而通利如常。

疏曰：凡大便不通者，須問小腹內急迫欲去否，欲去不能去之，不然雖半月一月不可去也。經云北方色黑入通於腎，開竅於二陰，故凡見年高色蒼黑之人，每多便難症。此是腎陰虛竭之故，惟大補腎陰，少佐辛潤之品，不厭頻服，任其自通，方無他變。余常見年老虛脫人，大便久秘，頗亦無害，若峻藥通之，未有不隨斃也。如此案儒而云老，其腎自虛，風熱素有，其水自涸，由是而大便不通，固已當知其不宜速去矣。而況飲食如常，無他症也。肚腹不脹，無急迫也，合之於脈，而兩尺洪大而虛，此又腎水虛涸之明驗，雖曰陰火，但補其水而火自退也。惟傷寒外邪傳裡作結，而大便秘者，宜速去，然亦當看其人氣血虛實，為變通也。

一婦人年七十有三，痰喘內熱，大便不通，兩月不寐，脈洪大，重按微細，此屬肝肺腎虧損，朝用六味丸，夕用逍遙散，各三十餘劑，所進飲食計百餘碗，腹始痞悶，乃以豬膽汁導之而通，用十全大補調理而安。若間前藥，飲食不進諸症復作。

疏曰：案既曰肝肺腎虧，何以用藥只顧肝腎而不顧肺也？且六味、逍遙朝夕並進之法，又似乎獨重肝者，何也？要知七十有三之老婦，其肝陰常不足，而肝氣多郁遏，則肺氣亦郁遏矣。肝陰常不足，則腎陰亦不足矣。六味丸補其肝陰，即所以補其腎陰也。逍遙散散其肝氣即所以散其肺氣也。故用藥雖獨重於肝，未嘗不顧及肺腎也。若以為肺虛必用補氣之品，然所謂計所進飲食百餘碗者，其氣之不虛也，可知氣雖不虛，而肝腎之陰實虛，故腹悶痞時，只用外導而不用內攻，一通之後，即投十全大補者，氣因通而泄也。於此見氣之不虛者，尚不宜攻其大便，而況氣之虛者乎？於是知氣之不虛者，大便既通，即當兼補其氣，恐氣泄而陰益虧也。

一男子年五十餘，因怒少食，大便不利，服潤腸丸大便更秘，胸脅作痛，欲兼服脾約丸，肝脾腎脈浮而澀。余曰：此足三陰精血虧損之症也。東垣云若人胃強脾弱，約束津液不得四布，但輸膀胱。小便多而大便難者，用脾約丸。若人陰血枯槁，內火燔灼肺金受邪，土受木傷，脾肺失傳，大便秘而小便多，忌用潤腸丸。今滋其化源，則大便自調矣。如治果驗。

疏曰：此案因怒少食，大便當泄瀉，今反云不利，服潤腸丸，大便當通利今反云大便結。乃觀其脈，曰肝脾腎浮而澀，先生不曰三陰虧損，而曰三陰精血虧損，蓋三陰之精血虧損也，故因怒少食，大便不泄瀉而反不利；三陰之精血虧損也，故服潤腸丸，大便不通而反秘結。夫精血非水也，非氣也，水與氣屬無形之源，精與血屬有形之物，雖同而實異也。故凡脈見浮洪，重按無力或洪勁，重按不足者，是皆水與氣之傷損，則先生直曰三陰虧損而已。浮而澀，因是血枯精竭之象也。然治法亦不過曰滋其化源。則又雖殊而實同也。蓋精固，氣之所化；血固，水之同源。無形而生有形，理固如此也。

一儒者懷抱鬱結，復因場屋不遂，發熱作渴，胸膈不利，飲食少思，服清熱化痰行氣等劑，前症更甚，肢體怠惰，心脾兩脈澀滯，此鬱結傷脾之變症也。遂以加味歸脾湯治之，飲食漸進，諸症漸退。但大便尚澀，兩顴赤色，此肝腎虛火內傷陰血。用八珍湯加肉蓯蓉、麥冬、五味至三十餘劑，大便自潤。

一男子所患同前，不從余言，服大黃等藥泄瀉便血，遍身黑黯，復來求治。余視之曰：此陽陰二脈俱傷也。經曰：陽脈傷則血外溢，陰脈傷則血內溢，不治。後果然。

疏曰：此案以如是之症，如是之脈，而論其為心脾鬱結，氣血兩傷之症，用加味歸脾治之無容疑矣。獨諸症漸退，後大便尚澀，兩顴赤色，誠屬肝腎虛火，似用六味丸為當，而又曰內傷陰血，投八珍湯者，豈以脈澀，終屬血少而非水虧乎？六味丸但能補水而不能補血乎？要當知澀脈之不可用泥滯之藥，血虛之宜兼用補氣之方也。至於後案陰陽二脈俱傷者，但見便血不見吐血，何以見血外溢乎？不知遍身黑黯，即是血之外溢，非必吐血便血，始謂陰陽俱傷也。

職方陳莪齊，年逾六旬，先因大便不通，服內疏等劑，後飲食少思，胸腹作脹，兩脅作痛，形體倦怠，兩尺浮大，左關短澀，右關弦澀，時夏五月請治。予意乃命門火衰，不能生脾土，而肺金又克肝木，憂其金旺之際不起，後果然。

疏曰：年老大便不通，非水虛即血少。內疏之劑，自能傷脾，以致飲食少思，胸腹兩脅脹痛，體倦脈變，皆傷脾之驗也。至於脈大弦澀，脾陰又虛也。四臟皆虛，何以得生？獨人生以脾土為重，此症不死於木旺之際，而死於金旺之時何也？蓋木已受傷，不能剋土，土反無仇，而木固不能自保矣。況四臟皆病，惟金無恙，以無恙之金，當權旺之今，其摧殘之木，何能堪此乎？木為東方生氣甚矣，生氣之不可不養也，或謂肝無補法，何其謬哉？

脾肺腎虧損小便自遺淋澀等症

大司徒許函谷，在南銀臺時，因勞發熱，小便自遺，或時不利，余作肝火陰挺，不能約制。午前用補中益氣、加山藥、黃柏、知母，午後服地黃丸。月餘諸症悉退。此症若服燥劑，而頻數或不利，用四物、麥冬、五味、甘草；若數而黃，用四物加山茱、黃柏、知母、五味、麥冬；若肺虛而短少，用補中益氣加山藥、麥冬；若陰挺痿痹而頻數，用地黃丸；若熱結膀胱而不利，用五苓散；若脾肺燥不能生化，用黃芩清肺飲；若膀胱陰虛，陽無以生而淋瀝，用滋腎丸；若膀胱陽虛，陰無以化而淋澀用六味丸；若轉筋小便不通，或喘急欲死，不問男女孕婦，急用八味丸，緩則不救；若老人陰痿思色，精不出而內敗，小便道澀痛如淋，用加減八味丸料加車前、牛膝；若老人精已短竭，而復耗之，大小便道牽痛，愈痛愈欲便，愈便則愈痛，亦治以前藥，不應，急加附子；若喘嗽吐痰，腿足冷腫，腰骨大痛，面目浮腫，太陽作痛，亦治以前藥；若愈痛而小便仍澀，宜用加減八味丸，以緩治之。

疏曰：陰挺失職，不能約制，致令小便自遺，或時不利，實肝經火盛之症。然此案因勞則脾氣虛矣。而先生仍曰肝火，其所用之藥，又是升提脾氣之方，而所加之品，又是清降腎火之劑，何也？蓋此症之本，本乎肝火也。今因勞而致者，多傷脾氣，多動腎火，脾氣傷則肝木自強，腎火動則肝火自熾，故仍曰肝火。而其因則因乎勞，故用藥如是，然必有脾虛脈症現，而後可用補中；腎火脈症現，而後可用知柏。不然肝火獨盛者，補中適所，以燎撥其原，知、柏未免誅伐無過矣。然余聞脾虛者，忌用寒涼，未見可用補中之症，而加知、柏者也。雖加山藥以防泄瀉，然不能勝知、柏之苦寒，豈有是病當用是藥，而無礙乎甚矣！加減之不可拘也。若此症而有肝火獨旺者，當用小柴胡清肝經氣分之火，逍遙清肝經血分之火，皆繼以六味丸，其補中益氣又非所宜。至於種種論治，可謂曲備諸法，然但有病原，而無脈症可據，後人未免有交臂失之之誤。如服燥劑而頻數云云者，可問而知，或未得其詳，須知必有口乾唇燥，舌粗咽痛，及大便燥結，午後夜間乾熱等症。脈見左手澀數，或兼見於右寸可驗。如肺虛而短小云云者，須知必有面白神怯，短氣力乏，或久嗽自汗，便溏食少等症。脈見右寸關虛軟或空洪無力可驗，如陰挺痿痹云云者，須知必有肝火旺，腎陰虛及莖痿而縮，或小便無度，或淋瀝不禁等症，脈見肝腎洪數或虛洪可驗；如熱結膀胱云云者，須知必有邪氣從太陽傳入太陰里症，及補益甚煩躁莖中熱痛等症，脈見左手浮洪或左手沉實可驗；如脾肺燥云云者，須知必有如前，服藥燥劑，諸症但前，是傷血分虛症，此是傷氣分實症，或加燥渴引飲而熱，在午前較午後稍愈等症。脈見右寸關洪動或澀數有力可驗；如膀胱陰虛云云者，須知必有腎經氣虛等症，脈見兩尺虛洪無力或只見左尺可驗；如轉筋小便不通云云者，此症每多暑濕所致，何可必用八味？須知必有手足厥逆，面青神慢，口鼻氣冷等症，脈見六部沉遲，或右尺不起可驗；如老人陰痿思色云云者，須知必有毛際腫痛，腰疼腿痠，及姬妾頗多，素所好色等症，脈見六部沉澀，或沉遲微弱，或只見兩尺可驗；如老人精已竭而復耗云云者，須知必有好色斫喪之驗，而後可決以上二症，不特老人有之，即少年好色者，亦有患之。至於咳嗽吐痰云云者，即前二老人症之劇處，非別一症也。故繼之曰若痛愈而小便仍澀云云，詳見褚氏遺書精血篇，但無治法耳。

司徒連華泉，小便頻數澀滯短赤，口乾唾痰，此腎經陽虛熱燥，陰無以化，用六味、滋腎二丸而愈。

疏曰：前案云若膀胱陰虛，陽無以生而淋瀝用六味丸，似乎陰虛陽虛大相徑庭，而此案云腎經陽虛熱燥，陰無以化，用六味、滋腎二丸，何陰陽之不分耶？何用藥合一耶？何既曰膀胱又曰腎經耶？何既曰陽虛又曰熱燥耶？足以見陽虛即是陰虛，膀胱即是腎經，總之此症原屬腎經陰虛不能氣化之故，非陽虛也。若果陽虛，當用八味丸、金匱腎氣丸主之，六味丸何能治之也？但腎火盛者，即是陰虛陽無以生，用滋腎丸。腎水虛者，即是陽虛陰無以化，用六味丸。此案是腎水既虛，而腎火復旺，故曰陽虛熱燥，陰無以化，合用六味、滋腎二丸也。

司馬李悟山，莖中作痛，小便如淋，口乾唾痰，此思色精降而內敗。用補中益氣、六味地黃丸而愈。

疏曰：此案思色，精降而內敗，必有毛際腫痛而迫急之症，或以人事察之，如老年而欲心未靜者，如少年而久曠，如姬妾多而力不勝者，如色欲過度而強制者，更當察其形體脈症之虛弱，然後二方可用，不然莖中作痛，小便如淋之屬於他症者正多，即精降內敗之屬於實症亦多也。

考功楊樸庵，口乾舌燥，小便頻數，此膀胱陽燥陰虛，選用滋腎丸以補陰而小便愈；再用補中益氣、六味地黃以補肺腎而安。若汗多而小便短少，或體不禁寒乃脾肺氣虛也。

疏曰：此案云膀胱陽燥陰虛，先用滋腎，再用六味，前邊華泉案云腎經陽虛熱燥，用六味丸、滋腎。一曰陰虛，一曰陽虛，皆用此二丸治之。一曰膀胱，一曰腎經，皆用二方治之，足見腑病即臟病，陽虛即陰虛也。但看火盛者用滋腎，水虧者用六味；火盛水虧者，合而用之而已。然余謂小便不利及頻數淋瀝等症，皆屬腎經陰虛，陽不能氣化之故。經曰：氣化乃能出焉。氣屬陽，欲化其氣，非肉桂不能，故陰虛而陽無化者，滋腎丸有肉桂以化之。而陽虛陰無以化者，六味丸亦當少加肉桂以化之。六味沉滯，何能化其陽氣耶？其兼用補中益氣者，以口舌乾燥為肺氣虛也，或更見肺脈空虛可據耳。若汗多雲云為脾肺氣虛，則並滋腎丸亦不可用，以其害也。故李梧山案只用補中、六味，而不用滋腎，若熱太甚者，並不可用補中，故邊華泉案只用六味、滋腎，而不用補中也。

司空何燕泉，小便赤短，體倦食少，缺盆作痛，此脾肺虛弱不能生腎水，當滋化源。用補中益氣，六味丸加五味子而全愈。

疏曰：缺盆屬肺，作痛未必是虛，體倦食少，而論其虛也無疑。先生認脾虛症，全在體倦食少上識之。經云：脾氣散精，上輸於肺，通調水道，下輸膀胱。此等症治正合此文。此天地之道也，升降之法也，氣化之機也。母子相生之理，先後天一元之體也。所以養生所以治病，無不全備於此。夫膀胱即水道，即金水相生之路，不獨論飲食及小便不通之症而已。故下文有水精四布，五經並行二句。所包者，寧不大哉。立齋滋化源之說，皆從此悟出。是以每用補中益氣、六味丸為滋化源之方也。

一當商素膏粱，小便赤數，口乾作渴，吐痰稠黏，右寸關數而有力，此脾肺積熱，遺於膀胱，用黃芩清肺飲，調理脾肺，用滋腎、六味二丸，滋補腎水而愈。

疏曰：此案素膏粱而右寸關數而有力，俱屬脾肺之積熱也何疑？然脾肺之所以積熱也，亦由腎水之不足，腎火之有餘故耳。況膏粱之人，何能還房幃之事哉？此滋腎、六味之所以善其後也。連列虛實二案，亦足以見立齋非好補者。

一儒者，發熱無時，飲水不絕，每登厠小便澀痛，大便牽痛，此精竭復耗所致。用六味丸加五味子及補中益氣，喜其謹守得愈。若肢體畏寒，喜熱飲食，用八味丸。

疏曰：此案法當用加減八味及附子以治之。要以桂、附故效。而此案不用者，以飲水不絕為有火也，有火則水獨虛，故只用六味加五味以壯水為主，仍用補中者，補水母也。所以滋化源也。因知察病宜變通，用藥宜活潑，讀書宜多而不可偏執。所見此症，若以前第一案論中言之，似乎非桂、附無他法矣。而不知即此一症，亦有寒熱之分，升降之異也。立齋恐後人致疑於前後文，故復序云若肢體畏寒，喜熱飲食，此正為後人立標準耳。若不讀此案，遇此症而必用桂、附，豈不誤哉！

大尹顧榮甫，尾閭作癢，小便赤澀，左尺脈洪數，屬腎經虛熱，法當滋補。彼不信，乃服黃柏、知母等藥，年許高骨腫痛，小便淋瀝，肺腎二脈洪數無倫。余曰：子母俱敗，無能為矣。果歿。

疏曰：此案尾閭屬腎而癢為虛。況左尺洪數，更足徵乎。洪數固屬火象，然火由水虧，補其水而火自平也。若寒涼日進，虛火愈熾，安得不炎爍肺金乎？金水並竭，化源絕矣。故曰子母俱敗。

余甲辰仲夏，在橫金陳白野第，會其外舅顧同厓，求余診脈。左尺澀結，右寸洪數，余曰：肺金不能生腎水，誠可慮也。果至季冬，莖道澀痛淋。愈痛則愈便，愈便則愈痛而歿。

疏曰：腎脈至於澀結，其水已涸矣，而況所生受傷，其源又絕乎。所現之症即前精竭復耗之症，雖有生脈散同六味、七味、八味治之之法，然不能救涸絕之氣矣。

劉大恭年逾六旬，形氣瘦弱，小便不禁或頻數，內熱口乾，或咳痰喘暈。余以為肺腎氣虛，用六味丸、益氣湯以滋化源。不信，反服補陰降火澀精之劑，陰竅作痛或小便不利，仍服前藥，不兩月而歿。

疏曰：此案小便不禁或頻數及咳痰喘是肺氣虛也。內熱口乾及暈是腎氣虧也。故曰肺腎氣虛。然肺病則脾必病矣，而獨不言脾者何也？蓋不言有飲食少進，大便泄瀉，肢體倦怠等症，故遺脾而獨曰肺腎也。然即脾病而所用藥亦不出此耳，余嘗論小便諸症治法，要以實者通之，虛者澀之，已不知病必有源，其源在於臟腑，舍腑臟之源而不求，乃籠統以通澀為事，未見其可也。夫小便為膀胱之所司，而膀胱屬寒水之腑，故小便諸症其虛其實，皆責於水道通塞。不知肺為水源，肺氣不降，則水道固自有病。而肺氣不升，則水道之為病更多也。腎為水，主腎氣。有邪則水道固自有病。而腎氣有虧，則水道之為病更多也。此腎氣丸、益氣湯所以為滋化源之品，而於小便諸症，更切於他症也。今觀夫服補陰降火，澀精之劑，而反陰竅作痛，小便不利者，是降之澀之，適所以增劇也。

儒者楊文魁，痢後兩足浮腫，胸腹脹滿，小便短少，用分利之劑，遍身腫兼氣喘。余曰：兩足浮腫，脾氣下陷也；胸腹脹滿，脾虛作痞也；小便短少，肺不能生腎也；身腫氣喘，脾不能生肺也。用補中益氣湯加附子而愈。半載後，因飲食勞倦，兩目浮腫，小便短少，仍服前藥頓愈。

疏曰：痢後脾肺之氣已虛矣。曰兩足浮腫，脾肺之氣已下陷矣。曰胸腹脹滿，脾肺之氣已不運矣。曰小便短少，脾肺氣虛而水源竭矣。斯時即當用補中益氣以升補之，而何以復用分利之劑益虛其虛，益陷其陷，以致身腫而氣喘，脾肺之氣幾乎欲絕耶？先生自疏甚明切矣。獨用補中而加附子者，蓋以脾肺元氣泊沒歿。盡非附子之雄悍不能鼓舞充升其元氣。而此時之參、耆獨行無力也。且此法之妙，尚又有說。一則元氣下陷，而又命門元陽無根，則不敢用升提，故加附子以生命門之根而升提之；一則元氣下陷之極，非從九地之下升起則不能升提，故加附子入於九地而升於九天，此法之玄妙，非玄機之士，不能知。

甲戌年七月餘，奉侍武廟，湯藥勞役過甚，飲食失節，復兼怒氣。次年春，莖中作痛，時出白津，時或痛甚，急以手緊捻才止，此肝脾之氣虛也。服地黃丸及補中益氣加黃柏、柴胡、山梔、茯苓、木通而愈。至丁酉九月又固勞役，小便淋漓，莖癢竅痛，仍服前湯加木通、茯苓、膽草、澤瀉及地黃丸而愈。

疏曰：此案勞役過甚，而兼飲食失節，脾虛矣。復兼怒氣肝虛矣。故所見之症，莫非肝脾兩虛，以地黃丸補肝，補中益氣補脾是矣。然虛中必有肝火及濕熱之氣，故加黃柏、山梔、茯苓、木通以利之，倍加柴胡者，一則引入肝經，一則恐升提之勢因清利而力輕也。後又因勞復發，所加膽草、澤瀉亦由肝火濕熱之故也。

脾腎虧損小便不利肚腹膨脹等症

大戶劉天錫，內有濕熱，大便滑利，小便澀濁，服淡滲之劑，愈加滴瀝，小腹腿膝皆腫，兩眼脹痛，此腎虛熱在下焦，淡滲導損陽氣，陰無以化，遂用地黃、滋腎二丸，小便如故，更以補中益氣加麥冬、五味兼服而愈。

疏曰：大便滑利，小便澀濁，而因於濕者，法當淡滲所宜也。而不知此案濕熱之由來已久，因腎陽之不能化，脾氣之不能運，淡滲之品愈趨愈下矣。先生雖不言脾氣之虛，而所受之症，皆脾氣不升，濕熱下流之驗。斯時以小便為急，化氣為要，故先以六味合滋腎丸，補其腎而化其氣，而小便如故矣。更以補中益氣合生脈散升其脾而滋其源，諸症自愈也。雖不治濕熱，而治濕熱之所來耳。

州守工用之，先因肝腹膨脹，飲食少思，服二陳、枳實之類，小便不利，大便不實，咳痰腹脹，用淡滲破氣之藥，手足俱冷。此足三陰虛寒之症也。投金匱腎氣丸，不月而康。

疏曰：此案先因肚腹膨脹，即繼云飲食少思，其為脾虛可知。服削伐之品，而致小便不利，大便不實，咳痰腹脹，則脾更損而腎亦虛矣。再加淡滲破氣之藥，則元陽有不導損乎？此手足俱冷之後，自屬三陰虛寒，可知如此之症，乃可用金匱腎氣丸。今人一見腫脹而小便短少者，不問虛實，不問寒熱，即以此方投之，自居為名家，治法可笑也夫。

州同劉禹功，素不慎起居七情，致飲食不甘，胸膈不利。用消導順氣，肚腹悶痞，吐痰氣逆；用化痰降氣，食少泄瀉，小腹作脹；用分利降火，小便澀滯，氣喘痰湧；服清氣化痰丸，小便更滯，大便愈瀉，肚腹脹大，肚臍突出，不能寢臥，六脈微細，左寸虛甚，右寸短促。此命門火衰，脾腎虛寒之危症也。先用金匱加減腎氣丸料，肉桂、附子各一錢五分，二劑下瘀積甚多，又以補中益氣送二神丸二劑，諸症悉退大半，又投前藥數劑，並附子之類貼腰臍，又及湧泉穴，寸脈漸復而安。後因怒腹悶，惑於人言，服沉香化氣丸，大便下血諸症盡復。余曰：此陰脈傷也。不治。

疏曰：凡病起於不慎起居七情，此虛之本也。加以飲食少進，大便泄瀉，此虛之成也。縱有他症，同歸於虛矣。況六脈微細乎，至論左寸虛甚，心火不足也。右寸短促，肺氣不足也。而先生乃曰命門火衰，脾腎虛寒者何也？豈以現症皆屬脾腎而非心肺乎？不知心火之不足由於腎水之寒，有所克也。肺氣之虛，由於脾虛不能生也，壯腎火以生心火，補脾土以生肺金，此先後天相生及母子相生之道也。至於服金匱腎氣丸而下瘀積甚多，此時治者，每致疑於不可補，不知瘀積從攻伐而下者，或謂實症；從溫補而下者，正是虛症也。前蓋因虛而不下耳，故不顧其瘀積，只補其元氣，元氣足，則瘀積有則自行，無則自止也。若大便下血，謂之陰絡傷者，在病久症虛及誤服克伐所致。然而非一見便血即陰絡傷，而辭以不治也。

一儒者，失於調養，飲食難化，胸膈不利，或用行氣消導藥，咳嗽喘促，服行氣化痰藥，肚腹漸脹，服行氣分利藥，眠臥不寧，兩足浮腫，小便不利，大便不實，脈浮大，按之微細，兩寸皆短，此脾腎虧損。朝用補中益氣加薑、附，夕用金匱腎氣加破故紙、肉果各數劑，諸症漸愈，更佐以八味丸，兩月乃能步履，恪服補中、八味，半載而康。

疏曰：此案失於調養而致飲食難化，胸膈不利，其脾肺之氣已虛矣。用行氣消導藥而所變之症，肺氣更虛也。服行氣化痰藥而所變之症，脾氣更虛也。服行氣分利而所變之症，脾肺氣下陷而不能運，因而命門之火衰弱，而不能化也。脈象已現上不足，下真寒也。故補中益氣之不足，又加乾薑、附子，金匱腎氣不足，又加故紙、肉果，皆因脈之微、細、短三字主見也。亦猶前劉禹功之脈，微細虛短，而用金匱重加桂、附，補中送二神丸之意也。雖服法稍殊，而大略則同。

一富商，飲食起居失宜，大便乾結，常服潤腸等丸，後胸腹不利，飲食不甘，口燥體倦，發熱吐痰，服二陳、黃連之類，前症益甚，小便滴瀝，大便濕瀉，腹脹少食，服五苓、瞿麥之類，小便不通，體腫喘嗽，用金匱腎氣丸、補中益氣湯而愈。

疏曰：此案飲食起居失宜，致大便乾結，其津血少為多，潤腸丸雖有養血之品，而克伐攻下者十居七八，宜乎？虛秘疊見，多屬脾腎也。大概腹脹而至大便濕瀉，小便不通，飲食減少者，法當不出二方為要。蓋腹脹原屬不能運化之象，而運化之機則在脾肺，生化之機，則在命門故也。然亦因虛立法如此，而腹脹之症，盡多實熱、燥熱、鬱熱等情，未可以此法為定例也。

一男子，素不慎調攝，吐痰口燥，飲食不甘。服化痰行氣之劑，胸滿腹脹，痰涎愈盛；服消，導理氣之劑，肚腹膨脹，二便不利；服分氣利水之劑，腹大脅痛，眠臥不得；服破血消導之劑，兩足皆腫，脈浮大不及於寸口，朝用金匱加減腎氣丸，夕用補中益氣湯煎送前丸，月餘諸症漸退，飲食漸進。再用八味丸，補中湯月餘，自能轉側，又兩月而能步履，恪服大補湯，還少丹半載而康。後稍失調理，其肚復脹，服前藥即痊。

疏曰：此與前案蹊徑大約相同，獨脈浮大不及於寸口者，寸口為肺，肺為百脈之宗，故百脈朝宗於寸口。今浮大脈而不及寸口，其元氣之虛可知。元氣雖在肺經，而其根在於脾，並不在脾，而在於腎。故脈之不及於寸口是脾腎之元氣虛而不能及於肺也。治法不重於肺而重於脾，不重於脾而重於腎，是以先朝用金匱腎氣丸以補其腎氣，即夕用補中益氣湯。亦必煎送前丸，誠知元氣之根在於脾，更重於腎也。試觀能步履之後，仍用大補湯、還少丹而康。是皆主於脾腎，必復其元氣為要也。

一男子患前症，余為壯火補土漸愈，彼欲速，服攻積之劑，下血甚多，余診之曰：陰絡傷，故血內溢，非所宜也。後果歿。

疏曰：用藥之法，其攻補寒熱，前後當不甚相遠，如前服溫補之劑而相安者，後斷不可驟改寒涼改伐之品，蓋相安即相投也，而況用之得漸愈者乎？惟前用平常無力量之品，其病雖覺相安，然久而不見其漸愈，此病情未得，自當改用。攻補寒熱之所宜大劑重量，以期必中。肯綮是為獨出手眼，以探病情之隱匿，未有如是案，既用壯火補土之大劑，已非平常無力量之品，不特相安，而且漸愈矣。何以遂改用攻積之劑，以至不可救，此自取速功，而求速死也。

大方世家，湖鄉離群索居，以妻趙氏，忽嬰痰熱，治者多以寒涼，偶得少愈，三四年餘屢進屢退，於是元氣消爍。庚子夏，遍身浮腫，手足麻冷，朝夕咳嗽，煩躁引飲，小水不利，大肉盡去，勢將危殆，幸遇先生診之。脈洪大無倫，按之若無，此虛熱無火，法當壯火之源以生脾土，與金匱腎氣丸料，服之頓覺小水潰決如泉，日服前丸以大補之藥二十餘劑而愈。三四年間，體康無恙，迄甲辰仲春，悲哀動中，前症復作，體如焚燎，口肉皆爛，胸腹脹滿，食不下咽者四日。夫婦相顧，束手待弊而已。又承先生視之，投以八味丸，二服神思漸清，服金匱腎氣丸料加參、耆、歸、術，未竟夕而胸次漸舒，嗷嗷思食，不三日而病去五六矣。嗣後日服前二丸，間用逾日而起。至秋初復患痢，又服金匱腎氣丸料加參、耆、歸、朮、黃連、吳茱萸、木香、五味，痢遂止。但覺後重，又投補中加木香、黃連、吳茱萸、五味，數劑而痊。大方自分寒素，命亦蹇剝山荊，抱病沉痼，本難調攝，苟非先生授救，填壑久矣。今不肖奔走衣食於外，而可無內顧之憂矣。

疏曰：此案知其虛矣，然未始非虛而有火也。至於脈之再象，則顯然無火症矣。壯火生土八味丸足以任之，因遍身浮腫，而小便不利，故用金匱腎氣丸。三四年之後，偶因悲哀動中，而前症復作，則更傷脾肺之氣血矣。似宜即參、朮、歸、耆，然如焚燎之熱正盛，寧不更助其熱，而火能降下乎？故服八味以歸降其焚燎之火，然後加車前、牛膝，以治腫滿，並加參、耆、歸、術，以補其脾肺，法無滲漏，次序循然可法也。更可法者，至秋患痢，既己時移病變矣，仍用前藥，其顧本之針線為何如哉？且能照管本病，加香、連、吳茱，味子等標本兼顧，法更可佳，因後重即易補中益氣，此又見轉換之靈妙為升降要法，加香、連、原於痢也，加參、耆等顧本也，讀此可用藥之法，拈來即是也。

脾胃虧損暑濕所傷等症

大司徒李公患黃疸，當投滲淡之劑，公尚無嗣，猶豫不決。余曰：有是病而用是藥。以茵陳五苓散加芩、連、山梔，二劑而愈。至辛卯得子，公執予手而喜曰：醫方猶公案也。設君避譭譽殘喘，安得享餘年而遂！付託之望哉。

疏曰：此案又見別集，向時濕熱泄瀉，因未生子，惑於人言，淡滲之劑能瀉腎，因服參、耆之藥，後變為黃疸，小便不利，胸腹滿脹云云。此是濕熱為患，固非滲淡之藥不治。若以脾虛所致，則應補氣為先。而此案本無虛象，故服參、耆而變黃疸也。先生直以淡滲之品除之，所謂有是病即是用藥，孰謂先生好補者哉！

應有王治中，遍身發黃，妄言如狂，又患胸痛，手不可近，此中焦蓄血為患，用桃仁承氣湯一劑，下瘀血而愈。

疏曰：遍身發黃，不必屬瘀血也。因妄言如狂，胸痛手不可近，故知為蓄血也。妄言如狂，不必屬蓄血也。因遍身發黃，故知為蓄血也。蓄血不必屬中焦也，因胸痛，故知為中焦蓄血也。

文選姚海山，中暑頭痛，發熱氣高而喘，肢體倦怠，兩手麻木，余謂熱傷元氣，用人參益氣湯頓安，又用補中益氣湯加麥門、五味而愈。

疏曰：世人見有頭痛發熱，不問冬夏，悉用表散，而不知中暑者多傷元氣，元氣既傷而復表散，能不亡陽乎？即知其為暑者，亦必用清暑之藥，如香薷飲之類。不知元氣既傷，只補其元氣而暑邪自退矣。人參益氣湯為熱傷元氣之的方，補中、生脈為夏月御暑之要藥也。或曰香薷飲是夏月暑症之表藥，而此案頭痛發熱，豈非得之避暑納涼於深室大廈為陰所遏，正當用香薷飲，以表之乎？曰：然不觀其肢體倦怠，兩手麻木，非熱傷元氣，而何故不用香薷飲之表藥，而必用清暑益氣之補劑也。

儀部李北川，仲夏患腹痛吐瀉，兩手拗之則熱，按之則冷，診其脈浮大，重按則微細。余曰：此陰寒之症也。急服附子理中湯不應，仍服至四劑而安。

疏曰：凡夏月患腹痛吐瀉，所謂霍亂也。未有不以平胃散清暑為至，當然每多內寒之症，而不能辨，得此辨法，真無遁情矣。至於服藥不應，即云應矣。故仍服至四劑而愈，不然服附子理中湯而不當，即變症迭出矣。何能不應，此陰重故也。

進士楊葉甫，夏月食生冷果品患腹痛，用附子理中湯一鍾頓安。

疏曰：此案必能灼知其食生所致，然後此湯可進。

大守朱陽山弟，下部蓄血發狂，投抵當湯而愈。

疏曰：發狂症屬陽明實熱為多，何以知其屬下部蓄血也？意必其小腹硬痛，大便黑亮，或溏膩如漆者為蓄血。若黑燥如煤者為燥結，非蓄血也。又蓄血症，舌苔有邊，白中黑而極薄潤，必無乾燥焦黃者，以血為陰，無大實熱故也。又云傷寒發黃熱勢已極，與蓄血相類，但小便自利而渴者，為蓄血。小便不利，大便實而渴者，為發黃。故凡有蓄血者，必小便自利，大便黑亮，其人如狂，蓋血病而氣不病，故小便多自利也。心主血，邪熱上干心，心君不寧，故煩躁譫語而如狂也。尚有身黃唇焦，嗽水不欲咽，腹脹起有青紫筋，諸症可驗。但當分三焦上中下部份，如曾吐血衄血，而胸膈痛兼現有以上諸症者，上焦蓄血也。須用犀角地黃。渴如患傷寒，邪入陽明，或患下痢膿血，而胸中痛兼現有以上諸症者，中焦蓄血也。當用桃仁承氣湯，輕者犀角地黃湯，或加大黃。如患傷寒邪熱，自太陽經不解，傳入膀胱之裡，與血相搏，或下血痢，產後惡露不盡，結在小腹，經水阻滯，而小腹痛兼現以上諸症者，下焦蓄血也。當用抵當湯，輕者桃仁承氣湯。要知血既瘀滯，脾胃雖虛不得不先下之也。

一儒者，每春夏口乾發熱，勞則頭痛，服清氣化痰藥，瀉喘煩躁；用香薷飲，神思昏憒，脈大而虛。此因閉藏之際，不遠房幃為患，名曰注夏。用補中益氣去升、柴，加五味、麥冬、炮姜一劑，脈益甚，仍服前藥加肉桂五分即蘇，更用六味丸而痊。

疏曰：注夏一症，近來比比皆是，有因冬不藏精而然者，有因脾氣抑遏而然者，故凡脾氣抑遏之注夏，每飲食畢倦怠嗜臥，以飯後而脾氣更抑遏也。用補中合生脈，不必去升、柴，若冬不藏精者，發熱面紅，午後為甚，口乾舌燥，則當去升、柴。如此案治法，蓋冬不藏精者，其根本已損，不任升提，此肉桂之加，所以為妙也。然注夏每多脾虛而兼濕熱，濕熱多痿軟屬陽明經。故注夏多是痿軟之症，以清燥湯治之，或即補中去升、柴，換乾葛加黃柏、麥冬亦妙。

一儒者，體肥善飲，仲秋痰喘，用二陳、芩、連益甚，加桑皮、杏仁，盜汗氣促，加貝母、枳殼，不時發熱，余以為脾肺虛寒，用八味以補土母，補中以接中氣愈。

疏曰：此案不宜載暑門中，豈以體肥善飲之故，中多濕熱也。即此諸症而論，亦非必屬虛寒，但以屢服寒涼之品，而如發熱，故斷以虛寒耳。然既曰脾肺虛寒，則當先用補中，然後用八味以補其母，今因痰喘氣促，不宜先用升提，故先用八味以納氣生根，然後以補中接其中氣，此治法有序。

一男子夏月入房，食水果腹痛。用附子理中而愈，有同患此者不信，別用二陳、芩、連之類而歿。

疏曰：此案必能灼知其食冷，中氣虛寒作痛，然後此湯可用也。大凡冒暑伏熱，引飲過多及恣食瓜果生冷，致脾胃更寒，而腹痛嘔吐，濕瀉水穀不分，脈來沉緊者，為內傷寒，當服大順散。若陽氣虛者，膏粱與水果同進，並恣欲房幃，致周身陽氣不得伸越，而脈沉細或弦遲，面垢如塵，無汗惡寒，四肢厥冷，拘急或霍亂嘔吐者，當用冷香飲子。此等症雖涉暑月，非暑傷人，皆因暑而致虛寒之症，故宜溫散不宜寒涼，此案正是。此法但前二方治寒而不虛者也。若寒而且虛，虛在脾胃者，當以此理中湯治之，兼腎經虛寒，故加附子。

一男子，盛暑發熱，胸背作痛，飲湯自汗，服發表之藥，昏憒譫語，大便不實，吐痰甚多。用十全大補，一劑頓退，又用補中加炮姜二劑，全愈。

疏曰：此案之用發表，為誤已可知矣。蓋盛暑不宜發表，飲湯自汗，亦不宜發表，今誤表而所變之症，皆脾肺大虛之候，雖無大汗而有亡陽之勢，故先用十全大補湯一劑頓退。此本非素脫，為表藥所傷，故一劑尚可追復其陽。即易補中者，以暑熱所傷，畢竟在脾肺元氣，而況變症又皆在脾肺元氣乎。

脾肺腎虧損虛勞怯弱等症

庶吉士黃柏磷，發熱吐痰，口乾體倦，自服補中不應，余謂此金水俱虛之症，兼服地黃丸而愈。後背患癤，煩痛寒熱，彼因前月曾偕往視郭主政背疽，郭不經意，余決其殞於金旺之際，果符余言。已而郭氏妻孥感其毒皆患惡瘡，柏麟所患與郭同，心甚恐。余曰：此小瘡也，憎寒發熱皆陰虛，舊症果是瘡毒亦當補氣血。余在第就以地黃丸料煎與服之，即睡良久，各症頓退。自後常有頭面耳目口舌作痛，或吐痰眩暈之類，服前藥即愈。後任都憲督臨，法道出於蘇，必乘顧焉。

疏曰：此案之服補中，宜矣。然發熱吐痰口乾，皆水虛之症，應當補腎。徒然升提，何益哉？至瘡癤外症，亦必補腎而安，甚矣。凡病不可不顧本也。若頭面口舌耳目不時作痛及吐痰眩暈等症，又顯然水虛火炎之無疑也。

少司空何瀟川，足熱口乾，吐痰頭暈，服四物、黃連、黃柏，飲食即減，熱益甚。用十全大補加麥冬、五味、山藥、山茱而痊。

疏曰：足熱定屬陰虛有火，定當壯水而火自平，奈何反進寒涼致傷脾氣，益生痰熱，信乎？脾虛則生痰，氣虛則發熱，其說為不誣也。十全大補既溫補其腎，兼溫補其脾。加麥冬、五味，脾兼乎肺也，加山茱、山藥，腎兼乎肝也，四物、知、柏，丹溪法也。然《丹溪心法》載一男子兩足常熱，冬月不加綿，自誇壯熱。丹溪曰：乃陰虛也，急宜養陰。不從，年四十患痿而死。要知足處三陰而反得熱，大非所宜，且三陰之脈皆起於足，故足熱為陰虛之候，非美事也。此時丹溪豈別無養陰之方而必用四物、知、柏乎？蓋丹溪立四物，原為養血之劑，用知柏、原為清腎之品，非為養陰而設也。後人誤以血字作陰字，腎字作血字解，是不善用丹溪者也。于丹溪何與哉？

一儒者，或兩足發熱，或足根作痛，用六味丸及四物加麥冬、五味、玄參治之而愈。後因勞役，發熱惡寒，作渴煩躁，用當歸補血湯而安。

疏曰：此案現症只是腎虛耳，用六味丸足矣。及四物加味者，豈知其肝肺亦虛而然乎！至於後因勞役而致發熱惡寒，作渴煩躁諸症，人以為少陽陽明外邪者有之，以為肺胃實火者有之，以為腎肝陰虛火旺者有之，而不意用當歸補血湯而安者，何也？觀此湯所治，則曰治氣血損傷，肌肉惡寒，面目出色，煩渴引飲，脈洪大而虛，重按似無，此脈虛血虛也。此病多有得於飢飽勞役者云云，是損傷肺胃之氣血矣。而此案所以必屬肺胃氣血損傷者，以明知其因勞役所致，而必更見脈之洪大而虛，重按似無者也。然此症此脈似用補中益氣之所宜，而必用當歸補血湯耶？曰：以其作渴煩躁也。作渴煩躁，既不可升提，而況其病之本，又從兩足發熱，腳作痛而來，是腎陰素虧，更不可升提也。

儒者劉允功，形體魁偉，冬日飲水，自喜壯實。余曰：此陰虛也，不信。一日口舌生瘡，或用寒涼之劑，肢體倦怠，發熱惡寒，余用六味、補中而愈。

疏曰：凡陰虛之人，不甚倦怠，火盛為之也。此時元氣不虛即補其陰足矣。若誤服寒涼，以致肢體倦怠，則元氣又虛矣。故既投六味又服補中，雖有子母相生之義，然以肢體倦怠而用之也。不然何不合生脈散乎？

一男子腿內作痛，服滲濕化痰藥，痛連臀肉，面赤吐痰，足跟發熱。余曰：乃腎虛陰火上炎，當滋化源。不從，服黃柏、知母而歿。

疏曰：凡人之下體，悉屬三陰。凡有痛處，雖有濕熱風寒之患，然未有不因三陰所致也。兼而治之，猶或可愈，若不顧本，未有不僨事者也。

余甥居宏，年十四而娶，至二十形體肥胖，發熱作渴，面赤作脹。或外為砭血，內用降火，肢體倦怠，痰涎愈多，脈洪數鼓指，用六味丸及大補湯加麥冬、五味而愈。

疏曰：此案年十四而娶，即所云年少精未滿而御也。精不足者，火必有餘，火有餘則外象盛滿壯麗，而內實不足，更以寒涼日進，脈象亦假。此洪數鼓指者，所謂寒涼鼓激是也。既以補陰為主，即及大補湯者，亦因誤服寒涼致傷元氣故也。然恐肉桂之熱有傷肺陰，故又加麥冬、五味以保之也。

余甥凌雲漢，年十六。庚子夏，作渴發熱，吐痰唇燥，遍身生疥，兩腿尤多，色黯作癢，日晡愈熾。仲夏腿患瘡，切脈洪數。余曰：疥，腎疳也；瘡，骨疽也；皆腎經虛症。針之膿出，其氣氤氳。余謂火旺之際，必患瘵症，遂用六味地黃丸、十全大補湯，不二旬諸症愈，而瘵症具，仍用前藥而愈。抵冬娶室，至春症復發，父母憂之，俾其外寢，幸其年少謹疾，亦服地黃丸數斤，前藥三百餘劑而愈。

疏曰：此案作渴發熱，吐痰唇燥，固已屬陰虛火旺矣。而遍身生疥，腿上生瘡，類多濕熱毒氣，例用熏浴塗抹之方，而不知有腎疳、骨疽之說也。唯其屬於陰虛，故兩腿尤多，日晡愈熾，而況又有切脈洪數之明驗乎？然用藥以六味是矣，而兼用十全大補，內有肉桂能不助火為患乎？要知腎水不足，虛火遊行於外，故作此瘡疥，借肉桂以收藏其火，不特今日之瘡疥可愈，而他日之瘵症亦無非腎水不足，虛火遊行之症，故亦以前藥而愈。

其弟雲霄，年十五。壬寅夏，見其面赤唇燥，形體消瘦，余曰：子病將進矣。癸卯冬，復見之，曰：病更深矣。至甲辰夏，胃經部分有青色，此木乘土也。始求治，先以六君加柴胡、白芍、山梔、蕪荑、炒黑黃連數劑，及四味肥兒丸，六味地黃丸及參、芩、白朮、歸、芍、麥冬、五味、炙草、山梔三十餘劑，肝火漸退，更加龍膽草、柴胡二十餘劑，乃去芍加肉桂三十餘劑，及加減八味丸，元氣漸復而愈。

疏曰：此案先見面赤唇燥，形體消瘦，腎虛也，故有六味丸之用。繼見胃經部分有青色，脾氣虛也，故有六君子湯之用，次及六味，脾急於腎也。其加柴胡、白芍、山梔、黃連、膽草等藥，皆為肝火而設，亦法之當也。獨用肥兒丸及蕪荑者，小兒疳積方也。何以用乎？不知凡十六歲以前有勞弱症者，悉作疳積，治之，此實千古秘法，而立齋先生已先得之矣。至前用寒涼，後用溫熱，此又識見所不能逮者也。

房庠王以道，元氣素怯，每應歲考用苦功，積勞致疾，至冬彌漸大熱，淚出遂凝，目赤面黯，揚手袒胸，氣息沉沉幾絕，脈洪大鼓指，按之如無，舌燥捫之如刺，此內真寒外假熱也。即先服十全大補湯。余曰：既飲此湯，其脈當斂為善。少頃熟睡，良久醒而惡寒增衣，脈頓斂，微細如絲，此真寒現也。余以人參一兩，熟附三錢，水煎頓服而安。夜間脈復脫，余以人參二兩，熟附五錢，脈仍復。後以大劑參、附、歸、朮、炙草等藥而安。

疏曰：此案似腎寒水泛之症，八味、七味為宜，然而云元氣素弱，又積勞致疾，又氣息沉沉幾絕，是元氣更急於腎陰矣。故以十全大補進之，至虛火一息，元氣復隨火而欲脫，此時非大進參、附，何以追復。即十全大補之氣血兩補無益矣！此從陰從陽，從氣從血，先後緩急之大關健也。或曰既知元氣欲脫，何不即進大劑參、耆以挽之，而必先進十全兩補之品，何也？曰：此案雖知其元氣欲脫，然在初時，陰氣亦欲絕矣。只有孤陽在外，若不獨補其陰，則陽無所附而孤陽更亢，欲復此孤陽，以陽根何可得耶。其後純現陽微症，則純補其陽而已，若雜用陰藥，則凝滯而不能驟充其陽氣，故不用也。觀夫愈後調補，亦只用參、附、朮、草補氣之品為主，即帶有血藥，不過當歸之辛潤者而已，不用地黃之沉滯，其意可見。

脾肺腎虧損遺精白濁吐血便血等症

一男子，年逾二十，斫喪太早，夢遺精滑，睡中盜汗，唾痰見血，足熱痿軟，服黃柏、知母之類，余曰：此陽虛而陰弱也，須滋其化源。不信，恪服之，前症益甚，頭漸大，囟門漸開，視物恍惚，吐痰叫喊，余以如法調理，諸症漸退，頭囟總漸斂而安。

按：仲景云小兒解顱或久不合者，因腎氣有虧，腦髓不足之故。立齋治一小兒年十四解顱，自覺頭大，視物昏花，畏日羞明，用六味丸加鹿茸及補中加山藥、萸肉，半載而愈。二載而囟合。既婚之後復作，足心如炙，日服前藥二劑，三載而愈。後入房兩腿痿軟，又服前丸而愈，此案云如法調理，當亦猶是方法也。

少宰汪涵齋，頭暈白濁，余用補中益氣加苓、半而愈。復患腰痛，用山茱、山藥、五味、萆薢、遠志頓愈。又因勞心，盜汗白濁，以歸脾湯加五味而愈。後不時眩暈，用八味丸全愈。

疏曰：白濁一症，其因甚多，若胃虛濕痰下陷者，補中加苓、半是所宜也。但人見有頭痛，必不敢用升柴，不知此案之白濁，所以敢用升、柴者，因頭暈故耳。蓋胃經清氣在下，不能上升充溢於頭目，故為之暈也。補中升提，清氣上行，於是頭暈自愈，白濁自止矣。至於愈而復患腰痛，似屬腎虛而宜用六味等劑，而所用乃澀精分清之品，豈病本白濁，故雖腰痛，而治不離本耶？蓋此案原屬胃虛，濕痰下陷，今甫得提起其清氣，而且濕痰餘氣未淨，若即用地黃等降滯之藥，寧不復助濕痰而清氣復陷乎？故以山藥等數味，原能補腎而不降滯者，兼以分清治之。至於又因勞心而患盜汗白濁，則以勞心為主，故用歸脾後不時眩暈，而無他症，自當從肝腎本病主治，故用八味丸。若以前症頭暈相同，而不用補中，何也？以無胃虛下陷之見症也。

司廳陳石鏡，久患白濁，發熱體倦，用補中加炮姜四劑濁止，再六味兼用諸症皆愈。

疏曰：此案補中是矣。何以加炮姜？經曰：甘溫除大熱。補中，甘而未溫，不足以除大熱也。然發熱而體倦者，方可用此法，蓋以其氣虛也，不然熱症甚多，豈必用甘溫乎？立齋有補中加炮姜及加桂、加附之法。加炮姜者，氣虛下陷而胃陽虛寒不能使氣充斥者也；加桂、附者，氣虛下陷，腎陽虛寒，不能使氣充斥者也。或問此案與前汪涵齋案，同患白濁，同用補中，而何以前加苓、半，此加炮姜？何以前有腰痛而不用六味，此無腰痛而即用六味？其意可揣乎？曰：前之加苓、半者，必以其有濕痰也；此之加炮姜者，必以其有發熱也。前何知其有濕痰？以其頭暈也。丹溪云：無痰不作暈是也。前之不用六味丸者，必以其有下陷之氣也；此之用六味者，必以其有腎水之虛也。此何以知其腎虛以其發熱也？丹溪云：陰虛則發熱是也。

光祿柴某，因勞患赤白濁，用濟生歸脾、十全大補二湯，間服愈。

疏曰：歸脾、十全非治赤白濁之劑，而用之者，因勞而患耳。勞則傷心脾，亦復傷脾腎，其人之勞心而兼勞力者也。故以二方間服，誰謂赤白濁為小恙，例用分清滲利之品哉。

司廳張某，陰囊腫痛，時發寒熱，小腹作痛，莖出白津，用小柴胡加山梔、膽草、茱萸、芎、歸而愈。

疏曰：陰囊腫痛，肝膽濕熱下流也。寒熱是肝膽現症，小腹是肝膽部分，玉莖是肝膽所主，小柴胡是入膽經，加山梔、膽草，直清肝膽之火，加茱萸、芎、歸入肝經，但無滲利濕熱之劑，然白津自出，滲利所忌，只清其火而濕自去矣。夫白津自出，淺者必以為虛而用補澀之劑，不知本在肝膽濕熱，清散之而白津自止，故治病必求本。

朱工部，勞則遺精，齒牙即痛，用補中加苓、半、芍藥，並六味丸漸愈，更以十全大補加麥冬、五味而痊。

疏曰：齒牙痛屬胃火上炎者多，即遺精亦屬脾濕下流者多，合而觀之，宜清降脾胃濕火，然勞則遺精者，悉屬脾胃氣虛矣，且精與齒牙又俱屬於腎，故並用六味丸。而勞則多氣血虛，故又終之以十全大補也。我意此症，其肺胃間必有虛火，故補中加白芍，十全大補加麥冬、五味也。夫察症須知一貫之法，如此症勞則遺精，其遺精必屬於虛，遺精而齒牙即痛，痛亦必屬於虛，更何有胃火上炎，脾濕下流之疑耶？

一男子白濁夢遺，口燥作渴，大便閉澀，午後熱甚。用補中加芍藥、玄參，並加減八味而愈。

疏曰：主病口乾作渴，大便閉澀，俱以為實火，即不然。亦以為燥火就使。午後屬陰虛發熱，然亦未有不以為陰虛火動，血虛燥結之症也。雖見有白濁遺精，獨無火燥所致者乎？而必用八味，何也？余細詳先生序法，可知其意者。蓋此案因白濁久而後至於夢遺，夢遺久而後至於口乾作渴等症，非先有口乾作渴而後兼有白濁夢遺。故先生先序白濁，次序夢遺，又次序口乾作渴等症，若然則白濁者，脾胃之氣已虛，夢遺者，腎臟之陰亦虛矣。脾腎既虛，則口乾作渴等症非實火也，明矣。是不得不用補中以補脾胃，八味以補腎臟也。然虛中原有火燥，故補中加白芍、元參以清火，八味去附加五味以潤燥也甚矣。先生筆法之妙也。

一男子莖中痛，出白津，小便閉，時作癢。用小柴胡加山梔、澤瀉、炒連、木通、膽草、茯苓，二劑頓愈，又兼六味丸而痊。

疏曰：此案少陽經濕火所致，故用小柴胡加清火滲濕之品治之。然察其所以，則火甚於濕，何也？蓋芩、桅、連、膽草，清少陽之藥，不遺餘味，而滲濕之藥，不過澤瀉、木通、茯苓，輕淺者而已，然數味亦只是火從小便出耳。初不論有濕無濕也，若果甚有濕，六味又不可兼用，今兼用之者，蓋因少陽火甚，則厥陰之陰必虛，故又兼六味以補之，況小便實為肝經所主者乎。夫小便有病，大概皆以膀胱為主，即白津出者，亦必以通利為先，若莖中痛，小便秘而論，更屬膀胱無疑。不知膀胱屬一定之腑，而所以致此腑之病不一，蓋相火多寄旺於肝經，少陽實主之莖中之病，相火為多白津，非相火所繫乎？痛癢非肝經所為乎？故曰肝主小便也。然相火當從腎經主治，而知、柏在所宜用，然而知、柏治腎經相火，而山梔、膽草實治肝經相火者也。而究不離乎腎，故又兼用六味丸也。

一男子發熱，便血精滑；一男子便血發熱；一男子發熱遺精，或小便不禁。俱屬腎經虧損，用地黃丸、益氣湯，以滋化源皆得愈。

疏曰：此三案自屬腎經無疑，其用地黃丸當矣。何必兼用益氣耶？蓋便血遺精及小便不禁諸症，其為元氣下陷者居多，雖曰陰虛火旺，總不宜專用補陰降火之劑，何也？補陰降火，則火迫於下，而遺滑等症更甚矣。故當兼用升補之品。此地黃丸、益氣湯所以兼用而並得愈也。雖然此亦虛症論耳，即此三案盡多少陽、陽明實火濕熱所致，又當以色脈及兼症細詳之。

一男子鰥居數年，素勤苦，勞則吐血發熱煩躁，服犀角地黃湯，氣高而喘，前症益甚，更遺精白濁，體倦食少，脈洪大，舉按有力，服十全大補加麥冬、五味、山萸、山藥而愈。

疏曰：此案脈洪大，舉按有力，宜作實火治。況鰥居數年者乎？不知其人素勤苦而病，又勞則發之，又服寒涼而增病，且體倦食少，則此脈自當作不足假象論，而非實火也，明矣。夫吐血以下諸症血虛也，氣高已下諸症氣虛也，實火也，明矣。故十全加麥冬、五味者，為氣高而喘也；加茱萸、山藥者，為遺精白濁也。

一儒者，素勤苦，吐血發痙，不知人事。余以為脾胃虛損，用十全及加減八味而痙愈，再用歸脾而血止。

疏曰：痙症多發於亡陽或吐血之症，或病後氣血兩虛者，要不外於肝木之象也。此案在勤苦吐血所致，則宜補血為先，而用十全、八味溫補脾腎之方者，必有大虛大寒脈症現耳。且既云脾胃虧損而治兼及腎者，蓋吐血屬脾胃土虛，寒不能統攝，而脾胃土之虛寒又屬命門火衰，不能生土故也。雖現肝木之象，土已傷損無暇，治肝木矣，至痙愈後而仍用歸脾，此是勤苦吐血之方也。論血症未止，而用桂、附，非灼見有虛寒者不可也。

一儒者，因飲食勞役及惱怒，眉發脫落。余謂勞傷精血，陰火上炎所致。用補中加麥冬、五味，及六味丸加五味，眉發頓生如故。

疏曰：眉發脫落，世皆不問所因，悉云風症而以表散風藥治之。稍知醫者，亦不過養血潤燥而已，不知乃精血之傷，陰火上升而然也。然陰火上升，而用升提之品，獨不慮陰火更致上升乎？蓋精血既傷，無以制養陰火，勢必上升，上升則乘脾克肺，而脾肺之氣必傷，傷則必陷，此時若降陰火，則脾肺之氣愈傷愈陷。往往有痰嗽便瀉之症生焉，然只升其氣，又恐助其陰火上炎之勢，而脾肺之症更劇，兩難之際，實云掣肘，先生乃用一升一降之法，使脾肺之氣得充，陰火之升得降，並行而兩不悖者也。至於加減之法，則在臨症者隨機應變耳。凡今勞弱之症，無非精血所傷，陰火上升之局，故詳論之，不特眉發脫落也。此案因飲食勞役，脾肺之氣已虛，及惱怒肝腎之陰亦虛矣，故用藥如是。然余謂精血屬陰，既勞傷其精血，只宜補陰而已，何以復用補中以補脾肺之元氣耶？不知有形藉無形而生，故精血必藉元氣而生，是以用六味補陰而先用補中助氣也。先生當用二方為滋化源也。

一男子年二十，巔發脫盡，用六味丸不數日，發生寸許，兩月復舊。吳江史榮湖云，有男女偶合，眉發脫落，無藥調治，至數月復生。

疏曰：鬚髮實精血之所榮，故年老之人精血必衰，鬚髮必白，而巔頂多脫。若病後發落是精血衰耗之故，可見腎氣為鬚髮之本，鬚髮為精血之華舍，是而求其愚甚矣。觀此二案，一用六味而鬚髮生，非補腎之精血而效乎？一偶合而鬚髮脫，非腎經之精血虧損而然乎？當信哉。

一童子年十四，發熱吐血。余謂宜補中益氣以滋化源。不從，用寒涼降火愈甚，始謂余曰：童子未室，何腎虛之有，參、耆補氣胡為用之？余述丹溪先生云，腎主閉藏，肝主疏泄，二臟俱有相火而其繫上屬於心，心為物所感，則易動，動則相火翕然而隨，雖不交會，精已暗耗矣。又精血篇云，男子精未滿而御女以通精，則五臟有不滿之處，異曰有難狀之疾。遂用補中及地黃丸而瘥。

疏曰：童子發熱吐血，或多有之，先生何即知其當用補中耶？至於寒涼降火亦不甚相遠，而服之益甚者，必有肝腎脾肺之虛症虛脈現乎。然近世童子虛症頗多，或先天不足，或斫喪太早，不特吐血發熱為然，即凡諸症，每每由此。

一男子咳嗽吐血，熱渴痰盛，盜汗遺精，用地黃丸料加麥冬、五味治之而愈。後因怒，忽吐紫血塊，先用花蕊石散，又用獨參湯漸愈。後勞則咳嗽吐血三口，脾肺腎三脈皆洪數，用補中、六味丸而愈。

立齋先生，凡遇此案之症，未嘗不以補中、六味或兼生脈以兼脾肺腎之法治之。而此案何以只用六味合生脈以補肺腎而獨遺脾也？是必陰分獨虛，而且燥熱者。然而何以知之？蓋無肢體勞倦，飲食少思等症故也。至勞怒後忽吐紫血塊，則脾氣已虛矣。然瘀血不可不消，故先用花蕊石散消之，而後繼以獨參湯補元氣。此因勞怒則元氣既傷，消瘀則元氣復傷，故進獨參湯直補元氣，若兼他藥，功不專一而且緩矣，及後勞則咳嗽吐血三口，而見脾肺腎三脈皆洪數，是肺腎既已素虧，而脾亦因勞怒後同虛矣。故即以補中、六味常法進之也。然洪數之脈，未嘗無火，獨見於腎，猶曰陰虛火旺也。尚可用六味滋陰而火自退，若兼見於脾肺，未有不曰氣分有火，若用參、耆，則肺熱還傷肺矣。不知從勞怒後吐血，脈見洪數，正是脾肺氣虛極處，土被火銷，金被火爍，非急補土金，元氣何以遲銷爍之火乎？

辛丑夏余，在嘉興屠內翰第遏星士張宋谷談命時，出中庭嘔血一二口，云久有此症，有勞即作，余意此勞傷肺氣，其血必散，視之果然，投補中益氣加麥冬、五味、山藥、熟地、茯神、遠志得愈。翌夙，請見曰：每服四物、黃連、山梔之類，血益多而倦益甚，余得公一匕吐血頓止，神思如故，何也？余曰：脾統血，肺主氣，此勞傷脾肺，致血妄行，故用前藥健脾肺之氣，而噓血歸源耳。後率其子以師余，余曰：管見已行於世，子宜覽之。

疏曰：此案云勞傷肺氣，補中合生脈足矣。而更加歸脾、六味之半，要知勞者未有不兼傷心脾與腎也。夫勞心者，傷心脾當用歸脾湯主之；勞力者，傷脾腎，當用十全、六味主之；勞煩者，傷脾肺，當用補中益氣主之。然未嘗不可合而治之。但要分心脾、脾腎、脾肺之傷，孰輕孰重，而主之也。大概多言者，傷肺；多思者，傷脾；此正是星士之所勞傷也。故以補中為主，然多言多思，未有不傷心者，故復加茯神、遠志，心與腎交，心傷則及腎，故並加山藥、熟地。

肝腎虧損血燥結核等症

儒者楊澤之，性躁嗜色，缺盆結一核，此肝火血燥筋攣，法當滋腎水生肝血。不信，乃內服降火化痰，外敷南星、商陸，轉大如碗。余用補中益氣，及六味地黃，間以蘆薈丸年餘，元氣復而腫消。

疏曰：惟性躁則肝火旺矣，嗜色則腎水虛矣。水虛火旺則肝經所主之筋能不躁縮攣結乎？六味滋腎水也，蘆薈丸清肝火也，初不須補中益氣而所以先用之者，以曾服降火化痰之品，有傷中氣故耳。此症非歲月之功，不能愈。治不得法，必成勞瘵。夫痰核與筋攣大相徑庭，痰核則不痛不硬，治以消痰結，軟堅可也。如筋攣則必硬，而且痛。唯當以滋陰調氣為主，若以毒藥施於筋攣，燥藥攻其痰核，未有不為大患，不但成勞瘵，必號痛潰爛而斃。

一男子素善怒，左項微腫，漸大如升，用清痰理氣而大熱作渴，小便頻濁，余謂腎水虧損，六味地黃、補中益氣而愈。亦有胸脅等處大如升斗，或破而如菌如榴。不間大小俱治以前法。

疏曰：善怒肝病也。左項肝部也，肝之失職，腎虛不能養也。然腫大如升，此何物乎？誰不曰痰也、氣也、血也，其如清痰理氣而反增大熱大渴，小便頻濁者，香燥復傷其脾肺也。故既用六味壯水以生木，復用補中補土以生金也。或曰乙癸同源，故壯水以生木，若補土生金於木何益？曰：肝木之陰虛則肝木之氣強，而況素怒者乎？其肝氣未有不強，強則勢必剋土，土無所生，而木寡於畏勢，終不得平，徒補水以生之無益焉。故六味後繼以補中，生之制之培之防之，而肝氣始得其平矣。雖不服清痰理氣以傷脾肺者，亦當如此培法。故又云亦有胸脅等處云云，但治以前法也。夫胸脅亦肝之部分，破之而如菌如榴，足以見其亦屬血燥火結，如前楊澤之症，所論初非有形之氣血痰所結也，但前案雖先補中，而六味又兼以蘆薈，此案先六味而後補中，不用蘆薈。其緩急輕重之間，是在用者權之耳。

一男子頸間結核，大潰年餘。一男子眉間一核，初如豆粒二年漸大如桃，悉用清肝火、養肝血、益元氣而愈。

疏曰：此案亦云清肝火，養肝血，益元氣。即前所用蘆薈、六味、補中也。余謂此症多肝經鬱火，須加味逍遙，重者用茱、連，更多肝脾結症，須加味歸脾而兼間用之以前方，此亦先生法也。結核一症，須辨血燥筋攣與結痰成塊二種，血燥筋攣名失營，結痰成塊名瘰癧，一滋補其陰，一疏利其結，治法迥乎不同，可不審諸。

舉人江節夫，頸臂脅肋各結一核，恪服祛痰降火軟堅之劑益甚。余曰此肝膽血少而火燥也。彼執前藥至六月，核皆潰，脈浮大而澀，余斷以秋金將旺，肝木被克必不起，果然。

疏曰：此案脈浮大而澀是肺旺脈也。金旺則剋木，而涉時令以助其旺木何能支？故斷以不起，今凡治肝病者，皆以瀉伐為事。蓋以肝受病，每多火旺氣盛故也。不知火氣有餘，正陰血之不足，故用六味滋水以養之。補中補金以平之也。試觀金旺而不起，非肝虛受伐之故乎哉？肝既虛矣，何更伐之？經曰肝病死於庚辛，或曰前案云，或破而如菌如榴，不問大小，俱治前法，則此案皆潰時，或亦可用六味、補中治焉。何以斷不起而棄之？曰：凡肝病，見肝脈者或可治，以肝自病故也。若見肺脈者不治，以木受金克也。受克者多死，受克而非其克之時，尚或可挽，受克而值其克之令，必難挽矣。

一婦人經不調，肝膽經部分結核如榛豆者不勝數，肉色不變，大按方痛，或投化痰消毒之藥，增痛作渴，發熱晡甚。余謂屬肝火症，藥以養血解鬱清肝，百餘劑而諸症退。惟項核未消，更以當歸蘆薈丸數服及四物加柴胡、山梔而愈。

疏曰：婦人經事不調，大概屬肝膽火鬱者為多，而況結核見於肝膽經部分，其為肝膽火鬱也無疑。至於發熱作渴，日晡益甚，雖誤投化痰消毒所致，未始非肝膽火鬱之劇症。夫肝為血海，火鬱則血枯矣。血枯則發熱作渴，至晡陰分而益甚，自然之勢也。治之以養血解鬱清肝之藥，唯加味逍遙為能盡之，而四物加柴、梔，亦逍遙意也。或曰何不用六味、補中？曰：此膽肝鬱火為主，故不宜六味之窒塞，並不宜補中之益氣也。

一婦人耳前後結核，耳後微腫，寒熱口苦，用小柴胡湯加山梔、桔梗、川芎，四劑而愈。後恚怒，耳後頭角俱痛，發熱憎寒，以小柴胡湯加羌活、川芎、桔梗而愈。

疏曰：此案亦當用逍遙治之，何以用小柴胡氣分之藥乎？是必少陽經火邪獨旺，而血未虛也。且後因恚怒，其症復發在少陽經部分，是怒之不傷於厥陰肝經而傷於少陽膽經也。故仍用小柴胡所加之味，與前相同，更加羌活者，以發熱憎寒，有太陽外感之邪兼之耳。蓋作寒作熱是少陽經症，發熱憎寒是太陽經症也。然余謂小柴胡湯一方，不特少陽經主方，即厥陰亦未嘗不入，故立齋當以之治怒動肝火，但入厥陰氣分，不入厥陰血分耳。故余謂耳前後又兩頭角雖是少陽經部分，未始非厥陰經部分也。

肝脾腎虧損下部瘡腫等症

通府黃廷用，飲食起居失宜，兩足發熱，口乾吐痰，自服二陳、四物益甚，兩尺數而無力，余曰此腎虛之症也。彼執服前藥，足跟熱癢，以為瘡毒，又服導濕之劑，赤腫大熱，外用敷藥，破而出水，久而不愈。又用追毒丹，瘡突如桃，始信余言，滋其化源，半年得瘥。

疏曰：此案以飲食起居失宜，足知其虛矣。所患兩足發熱，非腎水虧乎？口乾吐痰，非脾氣虛乎？即口乾吐痰非脾虛，兩足發熱屬腎虛也無疑。如之何用二陳、四物哉？四物不補腎，二陳復傷脾，寧不益甚乎？至於脈見兩尺數而無力，益見腎虛明驗。蓋不特水虛且火虛矣。奈何仍服前藥致腎益虧，而現足跟熱癢症耶。即足跟是腎經所主，熱癢是虛火之徵，不可謂非瘡毒即瘡毒也。而瘡毒豈無虛症乎？乃必用外科諸法，以致變幻究竟，導濕之後，熱癢不退而反赤腫大熱，敷藥之後，膿血全無，而反所出是水。及追毒之後仍無膿血而反瘡突如桃。是皆腎虛之故。非急滋化源不能簡也，為外科者，可不知焉耶？

儒者章立之，左股作痛，用清熱滲濕之藥，色赤腫脹，痛連腰脅，腿足無力，余以為足三陰症。用補中、六味兩月餘，元氣漸復，諸症漸退，喜其慎疾，年許而痊。

疏曰：凡痛在一處者，大概皆以經絡阻滯治之，或氣或血或痰飲或閃挫或濕熱或腫毒，未有不用消克通利之品，即曰股屬三陰部分，若虛則兩股皆痛，亦何限左右乎？今曰左股作痛，宜乎清熱滲濕之藥矣。及至色赤腫脹，未有不疑其濕熱之甚，腫毒之成也。即痛連腰脅，腿足無力，亦癰疽劇症之所恆有，雖或知其三陰虛也，而且消之散之解之攻之，俟其赤腫退而後補之，此常法也，孰敢即用補中、六味乎？甚矣，即用補中、六味而至兩月餘，然後元氣漸復，諸症漸退，且曰喜其慎疾，年許而痊。吾不意此案之虛而至此乎？然非醫者明眼，不能治，非病者篤信，不能愈也。夫以一路之法，而至兩月餘而後諸症漸退，醫者不更方，病者不易醫，其孰能焉哉？

府庠鍾之英，兩腿生瘡，色黯如錢，似癬者三四，癢痛相循，膿水淋漓，晡熱內熱，口乾面黧，此腎虛之症，用加味六味丸，數日而愈。此等症候，用祛風敗毒之劑，以致誤人多矣。

疏曰：兩腿雖陰分，而生瘡色黯，不過濕熱之氣下流而已，而況膿水淋漓者乎？不知果系濕熱，當不止於如錢似癬者三四而已，所謂瘡為腎疳，於面黧更足徵矣。雖然面黧不足徵之，凡屬腎虛者，其瘡必經年累月，塗抹而不除者，亦非定生於兩腿而已。

一男子素遺精，足跟作痛，口乾渴，大便燥，午後熱甚，用補中益氣加芍藥、玄參及六味丸而愈。

疏曰：此案似只宜補陰不宜補氣，蓋以大便燥結故也。不知大便之燥，雖屬腎水不足，亦由脾肺氣虛不能運行也。然未免有火，復加芍藥、玄參於補中益氣內以清之，及六味滋其腎水，則大便自潤，而諸症自愈。況遺精一症，原不宜獨用補陰之法，若專補陰則火降而精益下遺，固當先用升補元氣之劑。蓋遺滑諸症自屬元氣下陷者多，然清火必用芍藥、玄參者，以遺精必有相火，而相火在於肝腎，故加芍藥以清肝經相火，玄參以清腎經相火也。此案當與遺精白濁門中一男子遺精白濁夢遺，口乾作渴等症一案同參。