汗吐下總說
張戴人曰 。 夫病之一物 。 非人身素有之也 。 或自外而入 。 或由內而生 。 皆邪氣也 。 邪氣加諸身 。 速攻之可也 。 速去之可也 。 攬而留之可乎 。 雖愚夫愚婦 。 皆知其不可也 。 及其聞攻則不悅 。 聞補則樂之 。 今之醫者曰 。 當先固其元氣 。 元氣實邪自去 。 世間如此妄人 。 何其多也 。 夫邪之中人 。 輕則傳久而自盡 。 頗甚則傳久而難已 。 更甚則暴死 。 若先論固其元氣 。 以補劑補之 。 真氣未勝 。 而邪已交馳橫騖 。 而不可制矣 。 惟脈脫下虛 。 無邪無積之人 。 始可議補 。 其餘有邪積之人 。 而議補者 。 皆鯀湮洪水之徒也 。 今予論汗吐下三法 。 先論攻其邪 。 邪去而元氣自復也 。 況予所論之法 。 諳練日久 。 至精至熟 。 有得無失 。 所以敢為來者言也 。 天之六氣 。 風暑火濕燥寒 。 地之六氣 。 霧露雨雷冰泥 。 人之六味 。 酸苦甘辛鹹淡 。 故天邪發病 。 多在乎上 。 地邪發病 。 多在乎下 。 人邪發病 。 多在乎中 。 此為發病之三也 。 處之者三 。 出之者亦三也 。 諸風寒之邪結摶皮膚之間 。 藏於經絡之內留而不去 。 或發疼痛走注 。 麻痹不仁 。 及四肢腫癢拘攣 。 可汗而出之 。 風痰宿食 。 在膈或上脘 。 可湧而出之 。 寒濕固冷 。 熱客下焦 。 在下之病 。 可泄而出之 。 內經散論諸病 。 非一狀也 。 泛言治法 。 非一階也 。 至真要大論等數篇 。 言運氣所生諸病 。 各斷以酸苦甘辛鹹淡 。 以總括之 。 其言補 。 時見一二 。 然其補非今之所謂補也 。 文具於補論條下 。 如辛補肝 。 咸補心 。 甘補腎 。 酸補脾 。 苦補肺 。 若此之補 。 乃所以發腠理致津液通血氣 。 至其統論諸藥 。 則辛甘淡三味為陽 。 酸苦鹹三味為陰 。 辛甘發散 。 淡滲泄 。 酸苦鹹湧泄 。 發散者歸於汗 。 湧者歸於吐 。 泄者歸於下 。 滲為解表 。 歸於汗 。 泄為利小溲 。 歸於下 。 殊不言補 。 乃知聖人止有三法 。 無第四法也 。 然則聖人不言補乎 。 曰蓋汗下吐 。 以若草木治病者也 。 (按若字 。 可疑 。 )補者 。 以穀肉果菜養口體者也 。 夫穀肉果菜之屬 。 猶君之德教也 。 汗下吐之屬 。 猶君之刑罰也 。 故曰 。 德教 。 昇平之粱肉 。 刑罰 。 治亂之藥石 。 若人無病 。 粱肉而已 。 及其有病 。 當先誅伐有過 。 病之去也 。 粱肉補之 。 如世已治矣 。 刑措而不用 。 豈可以藥石為補哉 。 必欲去大病大瘵 。 非吐汗下 。 末由也已 。 然今之醫者 。 不得盡汗下吐法 。 各立門牆 。 誰肯屈己之高而一問哉 。 且予之三法 。 能兼眾法 。 用藥之時 。 有按有蹻 。 有揃有導 。 有減有續有止 。 今之醫者 。 不得予之法 。 皆仰面嗷笑曰 。 吐者 。 瓜蒂而已矣 。 汗者 。 麻黃升麻而已矣 。 下者 。 巴豆牽牛樸消大黃甘遂芫花而已矣 。 既不得其術 。 從而誣之 。 予固難與之苦辯 。 故作此詮 。 所謂三法可以兼眾法者 。 如引涎漉涎 。 嚏氣追淚 。 凡上行者 。 皆吐法也 。 炙蒸熏 。 渫洗熨烙 。 針刺砭射 。 導引按摩 。 凡解表者 。 皆汗法也 。 催生下乳 。 磨積逐水 。 破經泄氣 。 凡下行者 。 皆下法也 。 以余之法 。 所以該眾法也 。 然予亦未嘗以此三法 。 遂棄眾法 。 各相其病之所宜而用之 。 以十分率之 。 此三法居其八九 。 而眾所當 。 才一二也 。 (儒門事親 。 )
孫臺石曰 。 張子和治病 。 不離汗吐下三法 。 本療暴病 。 而久病亦可用以奏捷 。 暴病者 。 如傷寒冒邪者汗之 。 及大頭瘟 。 頭面腫脹 。 並熱為寒包 。 喘急難眠 。 諸風濕證 。 一汗可安 。 癰毒初起 。 經曰 。 汗之則瘡已 。 此皆邪隨汗解也如食積痰滯者吐之 。 及喉風乳蛾 。 而頭面頸項大腫 。 點水不入 。 音聲不出 。 命懸須臾 。 慎勿刺破 。 破者立斃 。 惟一吐則腫消索食 。 並乾霍亂 。 絞腸痧類 。 皆賴吐全 。 如里邪實熱者下之 。 及頭面周身 。 火熱熾盛 。 皆可下之 。 痢疾腹痛等證 。 下之即暢 。 經曰 。 痛隨利減 。 脹以利寬 。 是也久病者 。 如風寒久伏肌髓 。 微熱惡風 。 或累月痎瘧 。 諸寒濕腫脹 。 皆可汗之 。 年遠厲風 。 大汗驅之 。 如積月關格 。 或小便癃閉等患 。 或伏痰滯氣 。 時痛時脹 。 懨懨數年 。 不能發越 。 百藥無功 。 一吐可愈 。 如痢疾始初失下 。 大痛口渴 。 肛門腫閉 。 小便不通 。 粒米不進 。 氣息機微 。 一下霍然 。 至於氣結痰凝 。 蓄血留積 。 必以攻下 。 推陳致新 。 是也 。 可見此三法之妙 。 毋論暴病 。 即久病亦甚神 。 又毋論少壯 。 即衰老亦多奏功 。 今人能以此治暴病 。 而不敢用諸久病 。 又並遇暴病 。 而謬慮虛弱 。 疑畏不用 。 以致病邪深入 。 漸不可救 。 雖然病屬有餘 。 極至困篤 。 用可立起 。 病屬不足 。 亦難行之 。 最宜詳審 。 (簡明醫彀 。 )
翟玉華曰 。 吐下汗三法 。 張子和用之 。 取效甚捷 。 但施於壯健之人則可 。 若虛弱者 。 則不可輕用用 。 雖不可輕用 。 然攻病之法 。 亦不出此 。 其升之舉之提之 。 皆吐之意也 。 其降之抑之行之 。 皆下之意也 。 其清之散之疏之 。 皆汗之意也 。 至於當補者 。 又非專主於增補收攝 。 凡調之養之溫之 。 皆補也 。 去其所害 。 而氣血自生 。 借攻為補 。 亦是一法 。 學者不可不知 。 (醫學啟蒙彙編 。 )
何西池曰 。 子和治病 。 不論何證 。 皆以汗吐下三法取效 。 此有至理存焉 。 蓋萬病非熱則寒 。 寒者 。 氣不運而滯 。 熱者 。 氣亦壅而不運 。 氣不運則熱鬱痰生 。 血停食積 。 種種阻塞於中矣 。 人身氣血 。 貴通而不貴塞 。 非三法何由通乎 。 又去邪即所以補正 。 邪去則正復 。 但以平淡之飲食調之 。 不數日而精神勃發矣 。 故婦人不孕者 。 此法行後即孕 。 陽道和暢也 。 男子亦陽道驟發 。 非其明驗乎 。 丹溪倒倉法 。 實於此得悟 。 後人不明其理 。 而不敢用 。 但以溫補為穩 。 殺人如麻 。 可嘆也 。 (醫碥 。 按吐後陽舉 。 宜考第六卷 。 又倒倉法 。 本屬不經 。 前輩有辨駁 。 甚是 。 )
按內經明言藥補 。 詳開於後卷 。 戴人之議補 。 雖或時勢所然 。 要是一偏之見 。 殊失古聖之意 。 然其用三法 。 變化自在 。 所謂如身之使臂 。 臂之使手者 。 信覺不虛誣 。 其所論說 。 辨核精詣 。 闖仲景之堂奧 。 學者棄其瑕 。 而取其瑜 。 庶為得矣 。
汗下寒熱
張景岳曰 。 發表不遠熱 。 攻裡不遠寒 。 此二句大意 。 全在發攻二字 。 發者 。 逐之外也 。 攻者 。 逐之內也 。 寒邪在表 。 非溫熱之氣不能散 。 故發表不遠熱 。 熱鬱在內 。 非沉寒之物不能除 。 故攻裡者不遠寒 。 然亦有用小柴胡白虎益元之類 。 而取汗愈病者 。 此因表裡俱熱 。 故當涼解 。 非發之謂也 。 又有用四逆理中回陽之類 。 而除痛去積者 。 何也 。 此因陰寒留滯 。 故當溫中 。 非攻之謂也 。 所謂發者 。 開其外之固 。 攻者 。 攻其內之實 。 今昧者但見外感發熱等病 。 不能察人傷於寒 。 而傳為熱者 。 有本寒標熱之義 。 輒用芩連等藥 。 以清其標 。 豈知邪寒在表 。 藥寒在裡 。 以寒得寒 。 使內外合邪 。 遂不可解 。 此發表用寒之害也 。 故凡寒邪在表未散 。 外雖熾熱 。 內無寒證 。 正以火不在裡 。 最忌寒涼 。 此而誤人 。 是不知當表者不可遠熱也 。 又如內傷喘痛脹滿等證 。 多有三陰虧損 。 今人但見此證 。 不辨虛寒 。 遽用硝黃攻裡 。 焉知有假實真虛之病 。 而復伐之 。 則病未去 。 而元氣傷 。 此而誤人 。 是不知當攻者不可遠寒也 。 (按此證既非內實 。 不可引為攻裡之例 。 )二者之害頗多 。 不得不表出之以為戒 。 (質疑錄 。 )
柯韻伯曰 。 發表攻裡 。 乃御邪之長技 。 蓋表證皆因風寒 。 如表藥用寒涼 。 則表熱未退 。 而中寒又起 。 所以表藥必用桂枝 。 發表不遠熱也 。 然此為太陽表熱言耳 。 如陽明少陽之發熱 。 則當用柴芩梔豉之類主之 。 (按此言之解熱則可 。 不可引為發表之例 。 )里證皆由鬱熱 。 下藥不用苦寒 。 則瘀熱不除 。 而邪無出路 。 所以攻劑必用大黃 。 攻裡不遠寒也 。 然此謂陽明胃熱言耳 。 如惡寒痞硬 。 陽虛陰結者 。 又當以姜附巴豆之頭兼之矣 。 (傷寒論翼 。 )
按發表不遠熱 。 攻裡不遠寒 。 出六元正紀大論 。 而張戴人演之 。 有攻裡發表寒熱殊箋 。 蓋此二句 。 僅言其常 。 至表熱鬱極 。 則有如大青龍湯 。 涼解之法 。 裡寒壅實 。 則有如桂枝加大黃湯 。 及巴豆 。 溫利之法 。 不宜一概而論矣 。
又按戴人箋曰 。 表裡俱病者 。 雖可以熱解表 。 亦可以寒攻裡 。 此仲景之大小柴胡湯 。 雖解表亦兼攻裡 。 最為得體 。 今之用藥者 。 只知用熱藥解表 。 不察里之已病 。 故前所言熱證皆作矣 。 醫者不知罪由已作 。 反謂傷寒變證 。 以誣病人 。 非一日也 。 故劉河間自制通聖散 。 加益元散 。 名為雙解 。 千古之下 。 得仲景之旨者 。 劉河間一人而已 。 此說非是 。 蓋大小柴胡 。 固非兼解表之劑 。 而裡熱兼表 。 必先發表 。 乃是仲景之律 。 (詳於第二卷治有先後條 。 )如通聖雙解之類 。 則大頭時毒等 。 毒熱壅鬱證 。 特有相適者 。 倘施之傷寒則左右牽制 。 反招其害 。 汪訒庵醫方集解 。 立表裡一門 。 不啻背仲景之法 。 其所舉諸方 。 不必涉表裡 。 強合為類 。 可謂謬矣 。 又戴人治驗中 。 有汗吐下並行者 。 此等手段 。 自存其人 。 非後輩所效顰也 。
汗下遲早
張兼善曰 。 或問 。 有言汗不厭早 。 下不厭遲 。 斯言何如 。 予曰 。 凡汗證固宜早 。 仲景謂不避晨夜者 。 此也 。 (按此傷寒例語 。 )夫下證須從宜定奪 。 當急則急 。 當緩則緩 。 安可一概而治 。 假如陽明病 。 已有可下之理 。 但為面合赤色 。 其在經之熱猶未斂 。 又如嘔多雖有陽明證 。 謂熱在上焦 。 未全入府 。 皆言不可攻 。 凡此之類 。 固宜遲也 。 若陽明篇中 。 言急下者 。 事不可緩 。 其可遲乎 。 所言從宜定奪 。 是也 。 (傷寒選錄引 。 )
劉松峰曰 。 凡人初感寒邪 。 一覺憎寒頭痛 。 身痛身熱脊強 。 便宜用溫散之劑 。 速發其汗 。 斷無不愈之理 。 雖年老及平素虛怯之人 。 不易作汗者 。 覺病即服汗劑 。 其邪亦無不即當時解散者 。 此余屢用而屢效者也 。 遲則寒邪稽留 。 傳變百出 。 而斑黃狂躁等證生矣 。 所以一覺感寒 。 便宜速治 。 若必如難知所說 。 或日午以後 。 感寒必遲 。 至明朝午前服汗劑 。 不亦晚乎 。 假如午後感寒 。 此時雖屬陰分 。 亦宜速治散劑 。 且服之多 。 未有當時即汗者 。 必俟次早 。 藥力既行 。 又逢陽分 。 出汗更易易耳 。 所謂汗無太早者 。 明系預早之早 。 豈早晚之早乎 。 至所謂太晚之說 。 分明解作遲下 。 非早辰夜晚 。 第此言 。 為庸醫不應下而妄下之者說法耳 。 然其言不能無弊也 。 若遇宜急下之證 。 而必執下無太晚之說 。 則陽明胃府 。 勢必被邪火燒 。 至燥裂而不可救矣 。 下劑若必拘以時 。 不亦謬哉 。 早晚二字 。 當易以遲速 。 云汗無太速 。 下無太遲 。 則不煩言而解矣 。 (說疫)
按韓祗和傷寒微旨 。 其可下篇 。 不立湯液 。 惟以早下為太戒 。 (見乾隆四庫總目 。 清臣曰 。 蓋為氣質羸弱者言 。 恐非 。 )蓋為粗工妄下而發 。 如王海藏此事難知 。 以日候早晚 。 言汗下之例 。 迂拘極甚 。 故戴復庵證治要訣 。 既謂為大綱之論 。 而張景岳質疑錄 。 亦辨其陋 。 皆確論也 。
又按玉函經 。 仲景曰 。 不須汗 。 而強與汗之者 。 奪其津液 。 令人枯竭而死 。 又須汗而不與汗之者 。 使諸毛孔閉塞 。 令人悶絕而死 。 又不須下 。 而強與下之者 。 令人開腸洞泄 。 便溺不禁而死 。 又須下而不與下之者 。 令人心內懊憹 。 脹滿煩亂 。 浮腫而死 。 蓋是汗下之嚴戒也 。 江含徵醫津一筏曰 。 醫者曉得當汗而汗 。 當下而下 。 不難 。 曉得當汗而不能汗 。 當下而不能下 。 為難 。 仲景之可與不可 。 宜詳玩 。 此語為是 。 又羅謙甫衛生寶鑑 。 有汗多亡陽 。 下多亡陰二按 。 張隱菴侶山堂類辨曰 。 一薰一蕕 。 十年遺臭 。 故去邪莫如速也 。 曰汗多亡陽 。 如表邪盛者 。 汗之而解 。 以養陽也 。 曰下多亡陰 。 如里邪實者 。 下之而解 。 以養陰也 。 多者 。 謂其太過也 。 太過不可 。 而況妄行乎 。
汗法大旨
程普明曰 。 汗者 。 散法也 。 經云 。 邪在皮毛者 。 汗而發之 。 是也 。 又云 。 體若燔炭 。 汗出而散 。 是也 。 然有當汗不汗誤人者 。 有不當汗而汗誤人者 。 有當汗不可汗 。 而妄汗之誤人者 。 有當汗不可汗 。 而又不可以不汗 。 汗之不得其道 。 以誤人者 。 有當汗而汗之 。 不中其經 。 不辨其藥 。 知發而不知斂 。 以誤人者 。 是不可以不審也 。 何則 。 風寒初客於人也 。 頭痛發熱而惡寒 。 鼻塞聲重而體痛 。 此皮毛受病 。 法當汗之 。 若失時不汗 。 或汗不如法 。 以致腠理閉塞 。 營衛不通 。 病邪深入 。 流傳經絡者有之 。 (按皮毛經絡 。 當改表裡字 。 )此當汗不汗之過也 。 亦有頭痛發熱 。 與傷寒同 。 而其人倦怠無力 。 鼻不塞聲不重 。 脈來虛弱 。 此內傷元氣不足之證 。 又有勞心好色 。 真陰虧損 。 內熱晡熱 。 脈細數而無力者 。 又有傷食病 。 胸膈滿悶 。 吞酸噯腐 。 日晡潮熱 。 氣口脈緊者 。 又有寒痰厥逆 。 濕淫腳氣 。 (按腳氣 。 有宜發表者 。 不可概言 。 )內癰外癰 。 瘀血凝積 。 以及風溫濕溫 。 中暑自汗諸證 。 皆有寒熱 。 與外感風寒 。 似同而實異 。 若誤汗之 。 變證百出矣 。 所謂不當汗而汗者 。 此也 。 若夫證在外感應汗之例 。 而其人臍之左右上下 。 或有動氣 。 則不可以汗 。 經云 。 動氣在右 。 不可發汗 。 汗則衄而渴 。 心煩飲水即吐 。 動氣在左不可發汗 。 汗則頭眩汗不止 。 筋惕肉瞤 。 動氣在上 。 不可發汗 。 汗則氣上衝 。 正在心中 。 動氣在下 。 不可發汗 。 汗則無汗 。 心大煩 。 骨節痛 。 目運 。 食入則吐 。 舌不得前 。 又脈沉咽燥 。 病已入里 。 汗之則津液越出 。 大便難而讝語 。 又少陰證 。 但厥無汗 。 而強發之則動血 。 未知從何道出 。 或從耳目 。 或從口鼻出者 。 此為下厥上竭 。 為難治 。 又少陰中寒 。 不可發汗 。 汗則厥逆蜷臥 。 不能自溫也 。 又寸脈弱者 。 不可發汗 。 汗則亡陽 。 尺脈弱者 。 不可發汗 。 汗則亡陰也 。 又諸亡血家不可汗 。 汗則直視額上陷 。 淋家不可汗 。 汗則便血 。 瘡家不可汗 。 汗則痙 。 又傷寒病在少陽 。 不可汗 。 汗則讝妄 。 又壞病虛人 。 及女人經水適來者 。 皆不可汗 。 若妄汗之 。 變證百出矣 。 所謂當汗不可汗 。 而妄汗誤人者 。 此也 。 (按此段援經文 。 肆加刪改 。 且經中禁汗之例 。 漏載不少 。 並不知何意 。 )夫病不可汗 。 而又不可以不汗 。 則將聽之乎 。 是有道焉 。 傷寒賦云 。 動氣 。 理中去白朮 。 (按此不引理中丸加減法者 。 何 。 )即於理中湯去朮 。 而加汗藥 。 保元氣而除病氣也 。 又熱邪入里 。 而表未解者 。 仲景有麻黃石膏之例 。 (按此語欠當 。 )有葛根黃芩黃連之例 。 是清涼解表法也 。 又太陽證脈沉細 。 (按經無所徵 。 )少陰證反發熱者 。 有麻黃附子細辛之例 。 是溫中解表法也 。 (按此說誤 。 )又少陽中風 。 用柴胡湯加桂枝 。 (按宜云太陽少陰並病 。 用柴胡桂枝湯 。 )是和解中兼表法也 。 又陽虛者 。 東垣用補中湯加表藥 。 陰虛者 。 丹溪用芎歸湯加表藥 。 其法精且密矣 。 (按益氣加表藥 。 猶有相適 。 如芎歸加表藥 。 恐迂慢無效 。 )總而言之 。 凡一切陽虛者 。 皆宜補中發汗 。 一切陰虛者 。 皆宜養陰發汗 。 挾熱者 。 皆宜清涼發汗 。 挾寒者 。 皆宜溫經發汗 。 傷食者 。 則宜消導發汗 。 感重而體實者 。 汗之宜重 。 麻黃湯 。 感輕而體虛者 。 汗之宜輕 。 香蘇散 。 又東南之地 。 不比西北 。 隆冬開花 。 少霜雪 。 人稟常弱 。 腠理空疏 。 凡用汗藥 。 只須對證 。 不必過重 。 予嘗治傷寒初起 。 專用香蘇散 。 加荊防川芎秦艽蔓荊等藥 。 一劑愈 。 甚則兩服 。 無有不安 。 而麻黃峻劑 。 數十年來 。 不上兩餘 。 可見地土不同 。 用藥迥別 。 其有陰虛陽虛 。 挾寒挾熱兼食 。 而為病者 。 即按前法治之 。 但師古人用藥之意 。 而未嘗盡泥其方 。 隨時隨證 。 酌量處治 。 往往有驗 。 此皆已試之成法 。 而與斯世共白之 。 所以拯災救患者 。 莫切乎此 。 此汗之之道也 。 且三陽之病 。 淺深不同 。 治有次第 。 假如證在太陽 。 而發散陽明 。 已隔一層 。 病在太陽陽明 。 而和解少陽 。 則引賊入門矣 。 假如病在二經 。 而專治一經已遺一經 。 病在三經 。 而偏治一經 。 即遺二經矣 。 假如病在一經 。 而兼治二經 。 或兼治三經 。 則邪過經矣 。 (按觀此論 。 則普明蓋不達仲景之旨者矣 。 )況太陽無汗 。 麻黃為最 。 太陽有汗 。 桂枝可先 。 葛根專主陽明 。 (按亦失仲景之旨 。 )柴胡專主少陽 。 皆的當不易之藥 。 至於九味羌活 。 乃兩感熱證 。 三陽三陰並治之法 。 初非為太陽一經設也 。 (按此方創於張潔古 。 而陶節庵表章之 。 蓋其去古法遠矣 。 )又柴葛解肌湯 。 乃治春溫夏熱之證 。 自里達表 。 其證不惡寒而口渴 。 若新感風寒 。 惡寒而口不渴者 。 非所宜也 。 (按此說不必 。 )又傷風自汗 。 用桂枝湯 。 傷暑自汗 。 則不可用 。 若誤用之 。 熱邪愈盛 。 而病必增劇 。 若於暑證 。 而妄行發散 。 復傷津液 。 名曰重暍 。 多致不救 。 古人設為白朮防風例以治風 。 設益元散香薷飲以治暑 。 俾不犯三陽禁忌者 。 良有以也 。 又人知發汗退熱之法 。 而不知斂汗退熱之法 。 汗不出則散之 。 汗出多則斂之 。 斂也者 。 非五味酸棗之調 。 其謂致病有因 。 出汗有由 。 治得其宜 。 汗自斂耳 。 譬如風傷衛 。 自汗出者 。 以桂枝湯 。 和營衛祛風邪 。 而汗自止 。 若熱邪傳裡 。 令人汗出者 。 乃熱氣薰蒸 。 如釜中吹煮 。 水氣旁流 。 非虛也 。 急用白虎湯清之 。 若邪已結聚 。 不大便者 。 則用承氣湯下之 。 熱氣退 。 而汗自收矣 。 此與傷暑自汗略同 。 但暑傷氣 。 為虛邪 。 只有清補並行之一法 。 寒傷形 。 為實邪 。 則清熱之外 。 更有攻下止汗之法也 。 復有發散太過 。 遂至汗多亡陽 。 身瞤動欲擗地者 。 宜用真武湯 。 此救逆之良藥 。 與中寒冷汗自出者 。 同類並稱 。 又與熱證汗出者 。 大相徑庭矣 。 其他少陽證 。 頭微汗 。 或盜汗者 。 小柴胡湯 。 水氣證頭汗出者 。 小半夏加茯苓湯 。 (按此亦失經旨 。 )至於虛人自汗盜汗等證 。 則歸脾補中 。 八珍十全 。 按法而用 。 委曲尋繹 。 各盡其妙 。 而後即安 。 所謂汗之必中其經 。 必得其藥 。 知發而知斂者 。 此也 。 嗟嗟 。 百病起於風寒 。 風寒必先客表 。 汗得其法 。 何病不除 。 汗法一差 。 夭枉隨之矣 。 呈 。 汗豈易言哉 。 (醫學心悟 。 )
按內經曰 。 因其輕而揚之 。 又曰 。 其有邪者 。 漬形以為汗 。 其在皮者 。 汗而發之 。 又曰 。 開鬼門 。 又曰 。 今風寒客於人 。 使人毫毛畢直 。 皮膚閉而為熱 。 當是之時 。 可汗而發也 。 又曰 。 三陽經絡 。 皆受其病 。 而未入於藏者 。 故可汗而已 。 此軒岐之論汗也 。 仲景發表之法 。 不過二端 。 曰桂枝湯 。 諧和營衛 。 以治其表虛 。 邪在肌肉者 。 曰麻黃湯 。 發泄郁陽 。 以治其表實 。 邪迫骨節者 。 就中更有節目 。 桂枝加葛根湯 。 治表虛而邪著筋脈者 。 葛根湯 。 治表實而邪著筋脈者 。 大青龍湯 。 涼發壅實 。 以治表實勢劇者 。 桂枝麻黃各半湯 。 桂枝二麻黃一湯 。 桂枝二越婢一湯 。 並治表虛失汗 。 纏滯引日者 。 此太陽病之治例也 。 更有直中表寒證 。 而附子湯 。 治其病重陽虛者 。 亦猶桂枝湯之例 。 麻黃附子二湯 。 治其病輕表閉者 。 亦猶麻黃湯之例 。 此少陰病之治例也 。 (此諸方主證 。 及制立之旨 。 拙著傷寒論述義 。 既詳辨之 。 今不再贅 。 )蓋發汗之法 。 無出於此範圍 。 擴而充之 。 則凡病之系表者 。 皆無不可療 。 仲景治濕家 。 猶於桂麻方中 。 加驅濕之品 。 其義可見已 。
又按晉唐汗方 。 有仲景所不有者 。 皆難適用 。 降至宋人 。 則韓祗和禁用桂枝 。 殆一時之權乎 。 (醫壘元戎 。 醫學綱目 。 並有辨 。 宜參 。 )南渡以來 。 專用香蘇散 。 正氣散等 。 芳香輕平之藥 。 以治四時傷寒 。 蓋亦系當日之宜 。 施之後世 。 則僅不過發感冒微邪已 。 如陶節庵 。 主張九味羌活湯 。 則一偏之見也 。 又張戴人可汗式 。 論吐法兼汗 。 吐之發汗 。 固屬強責 。 不易輕試焉 。 更有蒸汗法 。 載在第九卷中 。
發汗不用燥藥
徐洄溪曰 。 驅邪之法 。 惟發表攻裡二端而已 。 發表所以開其毛孔 。 令邪從汗出也 。 當用至輕至淡 。 芳香清冽之品 。 使邪氣緩緩從皮毛透出 。 無犯中焦 。 無傷津液 。 仲景麻黃桂枝等湯 。 是也 。 然猶恐其營中陰氣 。 為風火所煽 。 而銷耗於內 。 不能滋潤和澤 。 以托邪於外 。 於是又啜薄粥 。 以助胃氣 。 以益津液 。 此服桂枝湯之良法 。 凡發汗之方 。 皆可類推 。 汗之必資於津液如此 。 後世不知 。 凡用發汗之方 。 每每用厚朴葛根 。 (按葛根 。 主痙病 。 而本草亦云 。 治消渴 。 實為汗藥中之潤品 。 以為燥藥者 。 誤矣 。 )羌活白芷 。 蒼朮豆蔻等 。 溫燥之藥 。 即使其人津液不虧 。 內既為風火所熬 。 又復為燥藥所爍 。 則汗從何生 。 汗不能生 。 則邪無所附而出 。 不但不出邪氣 。 反為燥藥鼓動 。 益復橫肆 。 與正氣相亂 。 邪火四布 。 津液益傷 。 而舌焦唇乾 。 便閉目赤 。 種種火象自生 。 則身愈熱 。 神愈昏 。 惡證百出 。 若再發汗 。 則陽火盛極 。 動其真陰 。 腎水來救 。 元陽從之 。 大汗上泄 。 亡陽之危證生矣 。 輕者亦成痙證 。 遂屬壞證難治 。 故用燥藥發汗 。 而殺人者 。 不知凡幾也 。 此其端開於李東垣 。 其所著書立方 。 皆治濕邪之法 。 與傷寒雜感無涉 。 而後人宗其說 。 以治一切外感之證 。 其害至今益甚 。 不但非古聖之法 。 並誤用東垣之法 。 醫道失傳 。 只此淺近之理尚不知 。 何況深微者乎 。 (醫學源流論 。 )
按岐伯曰 。 人所以汗出者 。 皆生於穀 。 穀生於精 。 觀此則汗之 。 必資於津液 。 益可信矣 。
發汗不可太過
徐洄溪曰 。 治病之法 。 不外汗下二端而已 。 下之害人 。 其危立見 。 故醫者病者 。 皆不敢輕投 。 至於汗多亡陽而死者 。 十有二三 。 雖死而人不覺也 。 何則 。 凡人患風寒之疾 。 必相戒以為寧暖無涼 。 病者亦重加覆護 。 醫者亦云 。 服藥必須汗出而解 。 故病人之求得汗 。 人人以為當然也 。 秋冬之時過暖 。 尚無大害 。 至於盛夏初秋 。 天時暴燥 。 衛氣開而易泄 。 更加閉戶重衾 。 復投發散之劑 。 必至大汗不止而陽亡矣 。 又外感之疾 。 汗未出之時 。 必煩悶惡熱 。 及汗大出之後 。 衛氣盡泄 。 必陽衰而畏寒 。 始之暖覆 。 猶屬勉強 。 至此時 。 雖欲不覆而不能 。 愈覆愈汗 。 愈汗愈寒 。 直至汗出如油 。 手足厥冷 。 而病不可為矣 。 其死也 。 神氣甚清 。 亦無病苦 。 病者醫者 。 及旁觀之人 。 皆不解其何故而忽死 。 惟有相顧噩然而已 。 我見甚多 。 不可不察也 。 總之有病之人 。 不可過涼 。 亦不宜太暖 。 無事不可令汗出 。 惟服藥之時 。 宜令小汗 。 仲景服桂枝湯法云 。 服湯已 。 溫覆令微似汗 。 不可如水淋漓 。 此其法也 。 至於亡陽未劇 。 尤可挽回 。 傷寒論中 。 真武理中四逆等法可考 。 若已脫盡 。 無可補救矣 。 又盛暑之時 。 病者或居樓上 。 或臥近灶之所 。 無病之人 。 一立其處 。 汗出如雨 。 患病者 。 必至時時出汗 。 即不亡陽 。 亦必陰竭而死 。 雖無移徙之處 。 必擇一席稍涼之地而處之 。 否則神丹不救也 。 (醫學源流論 。 )
張景岳曰 。 取汗之法 。 當取於自然 。 不宜急暴 。 但服以湯劑 。 蓋令溫暖 。 使得津津微汗 。 稍令久之 。 則手足稍周 。 偏身通達 。 邪無不散矣 。 若一時逼之 。 致使如淋如洗 。 則急遽間 。 衛氣已達 。 而營氣未周 。 反有不到之處 。 且恐大傷元氣 。 非善法也 。 余嘗見有子病者 。 其父母愛惜之甚 。 欲其速愈 。 且當溫暖之 。 令覆以重被 。 猶恐不足 。 而以身壓其上 。 子因熱極叫呼 。 其父母曰 。 猶未也 。 須再出些方好 。 及許久放起 。 竟致亡陽而斃之 。 是但知汗出何妨 。 而不知汗之殺人 。 此強發之鑑也 。 又有邪本不甚 。 或挾虛年衰感邪等證 。 醫不能察 。 但知表證宜解 。 而發散太過 。 或誤散無效 。 而屢散不已 。 因而即被其害者 。 有之 。 或邪氣雖去 。 遂致胃氣大傷 。 不能飲食 。 而羸憊不振者 。 有之 。 此過汗之戒也 。 凡發汗太過 。 一時將至亡陽 。 或身寒而慄 。 或氣脫昏沉等候 。 速宜煎獨參湯一兩許飲之 。 或甚者 。 以四味回陽飲 。 速為挽回 。 庶可保全 。 否則恐致不救 。 (景岳全書 。 )
取汗 。 在不緩不急 。 不多不少 。 緩則邪必留連 。 急則邪反不盡 。 汗多則亡其陽 。 汗少則病必不除 。 (醫宗金鑑 。 )
按汗不可過 。 仲景諄諄戒之 。 蓋不啻亡陽 。 其變或不能一定 。 故方中止用桂枝 。 則啜熱稀粥 。 以助藥力 。 有麻黃葛根 。 則不須啜粥 。 其意可見矣 。 且其病重者 。 一日一夜服云云者 。 照之傷寒例 。 則此言其人本有宿癖 。 或血脈燥澀 。 而藥與之相格 。 因致煩郁 。 使其覺病勢加重者 。 須從容施劑 。 以視其安 。 倘誤為藥力不及 。 而匆遽連進 。 則貽戚不鮮矣 。 蓋不止桂枝為然 。 用藥之理 。 往往有如此者 。 不可不察 。 (汗藥服法 。 互見第十二卷中 。 )
又按孫真人千金月令云 。 凡發汗 。 汗遍即止 。 不可令霢霂 。 得汗後 。 以粉摩之 。 不可令自干 。 考之經旨 。 汗出太多者 。 方用粉法 。 今云之不可令自干 。 則拘矣 。 (溫粉方 。 見先君子傷寒論輯義 。 拙著述義 。 及傷寒廣要中 。 今不繁載 。 )又傷寒總病論云 。 凡發汗 。 須如常覆腰以上 。 厚衣覆腰以下 。 以腰足難取汗故也 。 半身無汗 。 病終不解 。 凡發汗後 。 病證仍存 。 於三日內 。 可二三發汗 。 令腰腳周遍為度 。 龐氏之用心切矣 。 如發汗不徹者 。 其變亦夥 。 治之節度 。 豈可失乎 。
虛家不可大汗
孫真人曰 。 諸病發熱惡寒 。 脈浮洪者 。 便宜發汗 。 溫粉粉之 。 勿令遇風 。 當發汗 。 而其人適失血 。 及下大利 。 則不可大汗也 。 數少與桂枝湯 。 使體潤漐漐汗出 。 連日當自解也 。 (千金方 。 按外臺秘要 。 引範汪 。 下大字錯 。 )戴復庵曰 。 失血家不可發汗 。 淋家不可發汗 。 如此等類 。 豈宜遽用表劑 。 當徐徐解散 。 (證治要訣 。 )
按經中 。 有麻黃證兼虛 。 姑用桂枝者 。 蓋如亡血家淋家等 。 禁汗諸證 。 或有宜於表劑中 。 更設關防者 。 其挾虛寒者 。 如桂枝加附子湯 。 桂枝加芍藥生薑人參湯之類 。 其挾裡熱 。 及血分虛燥者 。 如葛根黃芩黃連湯 。 栝樓桂枝湯 。 及陽旦湯 。 葛根解肌湯之類 。 兼補兼清 。 皆宜酌用矣 。
張景岳曰 。 凡治傷寒 。 但見脈息微弱 。 及沉細無力者 。 皆不可任意發汗 。 然欲去外邪 。 非汗不可 。 而仲景云 。 脈微弱者 。 不可發汗 。 夫脈弱非陽 。 既不可用寒涼 。 而寒邪在表 。 又不可用攻下 。 然則舍此之外 。 又將何法以治此表邪乎 。 不知溫中即可以散寒 。 而強主即可以逐寇 。 此仲景之意 。 豈不盡露於言表 。 而明悟之者 。 當心會之矣 。 且凡病外感 。 而脈見微弱者 。 其汗最不易出 。 其邪最不易解 。 何也 。 凡以元氣不能托送 。 即發亦無汗 。 邪不易解 。 則愈發愈虛 。 而危亡立至矣 。 夫汗本乎血 。 由乎營也 。 營本乎氣 。 由乎中也 。 未有中氣虛 。 而營能盛者 。 未有營氣虛 。 而汗能達者 。 脈即營之外候 。 脈既微弱 。 元氣可知 。 元氣愈虛 。 邪愈不解 。 所以陽證最嫌陰脈 。 正為此也 。 故治此者 。 但遇脈息微弱 。 正不勝邪等證 。 必須速固根本 。 以杜深入 。 專助中氣 。 以托外邪 。 必使真元漸充 。 則脈必漸盛 。 自微細而至滑大 。 自無力而至有神 。 務令陰脈轉為陽脈 。 陰證轉為陽證 。 斯時也 。 元氣漸充 。 方是正復邪退 。 將汗將解之佳兆 。 (景岳全書 。 )
又曰 。 夫補者 。 所以補中 。 何以亦能散表 。 蓋陽虛者 。 即氣虛也 。 氣虛於中 。 安能達表 。 非補其氣 。 肌能解乎 。 凡脈之微弱無力 。 或兩寸短小 。 而多寒者 。 即其證也 。 此陽虛傷寒也 。 陰虛者 。 即血虛也 。 血虛於裡 。 安能化液 。 非補其精 。 汗能生乎 。 凡脈之浮芤不實 。 或兩尺無根 。 而多熱者 。 即其證也 。 此陰虛傷寒也 。 然補則補矣 。 仍當酌其劑量 。 譬之飲酒者 。 能飲一勺 。 而與以一升 。 宜乎其至於困也 。 使能飲一斗 。 而與以一合 。 其真蚍蜉之撼大樹耳 。 夫寒中者 。 所以清火 。 何以亦能散表 。 蓋陽亢陰衰者 。 即本虧火盛也 。 水涸於經 。 安能作汗 。 譬之乾鍋赤裂 。 潤自何來 。 但加以水 。 則鬱蒸沛然 。 而氣化四達 。 夫汗自水生 。 亦猶是也 。 如前論言補陽補陰者 。 宜助精氣也 。 此論言以水濟火者 。 宜用寒涼也 。 蓋補者 。 補中之不足 。 濟者 。 制火之有餘 。 凡此者 。 均能解表 。 其功若一 。 而宜寒宜暖 。 其用不侔 。 是有不可不辨 。 (同上)
按經有尺中脈微 。 尺中遲 。 不可發汗之戒 。 而心中悸而煩 。 用小建中湯 。 脈結代 。 用炙甘草湯 。 則景岳所論 。 不為無理 。 然其單從寒中 。 亦以散邪者 。 殆為難信矣 。 景岳又分汗法為三 。 曰溫散 。 曰涼散 。 曰平散 。 (見類經 。 )又立三表法 。 (見全書 。 )並言假他治以托邪者 。 不是發汗法 。 故不繁引云 。