卷九

辨不可下病脈證並治法第二十

脈濡而弱 ， 弱反在關 ， 濡反在巔 ； 微反在上 ， 澀反在下 。 微則陽氣不足 ， 澀則無血 。 陽氣反微 ， 中風 、 汗出而反躁煩 ； 澀則無血 ， 厥而且寒 。 陽微（趙本有 「 則 」 字）不可下 ， 下之則心下痞硬 。

陽微下之 ， 陽氣已虛 ， 陰氣內甚 ， 故心下痞硬 。

動氣在右 ， 不可下 。 下之則津液內竭 ， 咽燥 、 鼻乾 、 頭眩 、 心悸也 。

動氣在右 ， 肺之動也 。 下之傷胃動肺 ， 津液內竭 。 咽燥鼻乾者 ， 肺屬金主燥也 ； 頭眩心悸者 ， 肺主氣而虛也 。

動氣在左 ， 不可下 。 下之則腹內拘急 ， 食不下 ， 動氣更劇 。 雖有身熱 ， 臥則欲蜷 。

動氣在左 ， 肝之動也 。 下之損脾而肝氣益勝 ， 復行於脾 ， 故腹內拘急 ， 食不下 ， 動氣更劇也 。 雖有身熱 ， 以裡氣不足 ， 故臥則欲蜷 。

動氣在上 ， 不可下 。 下之則掌握熱煩 ， 身上浮冷 ， 熱汗自泄 ， 欲得水自灌 。

動氣在上 ， 心之動也 。 下之則傷胃 ， 內動心氣 。 心為火主熱 ，《 針經 》 曰 ： 心所生病者 ， 掌中熱 。 肝為臟中之陰 ， 病則雖有身熱 ， 臥則欲蜷 ， 作表熱裡寒也 ； 心為臟中之陽 ， 病則身上浮冷 ， 熱汗自泄 ， 欲得水自灌 ， 作表寒裡熱也 。 二臟陰陽寒熱 ， 明可見焉 。

動氣在下 ， 不可下 。 下之則腹脹滿 ， 卒起頭眩 ， 食則下清穀 ， 心下痞也 。

動氣在下 ， 腎之動也 。 下之則傷脾 ， 腎氣則動 ， 腎寒乘脾 ， 故有腹滿 、 頭眩 、 下清穀 、 心下痞之證也 。

咽中閉塞 ， 不可下 。 下之則上輕下重 ， 水漿不下 ， 臥則欲蜷 ， 身急痛 ， 下利日數十行 。

咽中閉塞 ， 胃已不和也 。 下之則閉塞之邪為上輕 ， 復傷胃氣為下重 ， 至水漿不下 ， 臥則欲蜷 ， 身急痛 ， 下利日數十行 ， 知虛寒也 。

諸外實者 ， 不可下 。 下之則發微熱 ， 亡脈厥者 ， 當臍（趙本作 「 齊 」 ）握熱 。

外實者 ， 表熱也 ， 汗之則愈 ， 下之為逆 。 下后里虛 ， 表熱內陷 ， 故發微熱 。 厥深者 ， 熱亦深 ， 亡脈厥者 ， 則陽氣深陷 ， 客於下焦 ， 故當臍握熱 。

諸虛者 ， 不可下 。 下之則大渴 ， 求水者易愈 ； 惡水者劇 。

《 金匱玉函 》 曰 ： 虛者十補 ， 勿一瀉之 。 虛家下之為重虛 ， 內竭津液 ， 故令大渴 。 求水者 ， 陽氣未竭 ， 而猶可愈 ； 惡水者 ， 陽氣已竭 ， 則難可制 。

脈濡而弱 ， 弱反在關 ， 濡反在巔 ； 弦反在上 ， 微反在下 。 弦為陽運 ， 微為陰寒 。 上實下虛 ， 意欲得溫 。 微弦為虛 ， 虛者不可下也 。

虛家下之是為重虛 。《 難經 》 曰 ： 實實虛虛 ， 損不足益有餘 。 此者 ， 是中工所害也 。

微則為咳 ， 咳則吐涎 ， 下之則咳止 ， 而利因不休 ， 利不休 ， 則胸中如蟲齧 ， 粥入則出 ， 小便不利 ， 兩脅拘急 ， 喘息為難 ， 頸背相引 ， 臂則不仁 ， 極寒反汗出 ， 身冷若冰 ， 眼睛不慧 ， 語言不休 ， 而穀氣多入 ， 此為除中 ， 口雖欲言 ， 舌不得前 。

《 內經 》 曰 ： 感於寒 ， 則受病 。 微則為咳 ， 甚則為泄 、 為痛 。 肺感微寒為咳 ， 則脈亦微也 。 下之 ， 氣下咳雖止 ， 而因利不休 ， 利不休則奪正氣 ， 而成危惡 。 胸中如蟲齧 ， 粥入則出 ， 小便不利 ， 兩脅拘急 ， 喘息為難者 ， 裡氣損也 。 頸背相引 ， 臂為不仁 ， 極寒反汗出 ， 身冷如冰者 ， 表氣損也 。 表裡損極 ， 至陰陽俱脫 ， 眼睛不慧 ， 語言不休 。《 難經 》 曰 ： 脫陽者見鬼 ， 脫陰者目盲 。 陰陽脫者 ， 應不能食 ， 而谷多入者 ， 此為除中 ， 是胃氣除去也 ， 口雖欲言 ， 舌不得前 ， 氣已衰脫 ， 不能運也 。

脈濡而弱 ， 弱反在關 ， 濡反在巔 ； 浮反在上 ， 數反在下 。 浮為陽虛 ， 數為無（醫統本作 「 亡 」 ）血 ， 浮為虛 ， 數為（趙本作 「 生 」 ）熱 。 浮為虛 ， 自汗出而惡寒 ； 數為痛 ， 振寒而（趙本作 「 而寒 」 ）慄 。 微弱在關 ， 胸下為急 ， 喘汗而不得呼吸 ， 呼吸之中 ， 痛在於脅 ， 振寒相搏 ， 形如瘧狀 ， 醫反下之 ， 故令脈數 、 發熱 、 狂走見鬼 ， 心下為痞 ， 小便淋瀝 ， （趙本作 「 漓 」 ）小（趙本作 「 少 」 ）腹甚硬 ， 小便則尿血也 。

弱在關 ， 則陰氣內弱 ； 濡在巔 ， 則陽氣外弱 。 浮為虛 ， 浮在上 ， 則衛不足也 ， 故云陽虛 。 陽虛不固 ， 故腠理汗出 、 惡寒 ； 數亦為虛 ， 數在下則榮不及 ， 故云亡血 。 亡血則不能溫潤腑臟 ， 脈數而痛 ， 振而寒慄 。 微弱在關 ， 邪氣傳裡也 ， 裡虛遇邪 ， 胸下為急 ， 喘而汗出 ， 脅下引痛 ， 振寒如瘧 。 此里邪未實 ， 表邪未解 ， 醫反下之 ， 裡氣益虛 ， 邪熱內陷 ， 故脈數 、 發熱 、 狂走見鬼 ， 心下為痞 ， 此熱陷於中焦者也 。 若熱氣深陷 ， 則客於下焦 ， 使小便淋瀝 ， 小腹甚硬 ， 小便尿血也 。

脈濡而緊 ， 濡則胃（趙本醫統本並作 「 衛 」 ）氣微 ， 緊則榮中寒 。 陽微衛中風 ， 發熱而惡寒 ； 榮緊胃氣冷 ， 微嘔心內煩 。 醫為（趙本作 「 謂 」 ）有大熱 ， 解肌而發汗 。 亡陽虛煩躁 ， 心下苦痞堅 。 表裡俱虛竭 ， 卒起而頭眩 。 客熱在皮膚 ， 悵怏不得眠 。 不知胃氣冷 ， 緊寒在關元 。 技巧無所施 ， 汲水灌其身 。 客熱應時罷 ， 慄慄而振寒 。 重被而覆之 ， 汗出而冒巔 。 體惕而又振 ， 小便為微難 。 寒氣因水發 ， 清穀不容間 。 嘔變反腸出 ， 顛倒不得安 。 手足為微逆 ， 身冷而內煩 。 遲欲從後救 ， 安可復追還 。

胃冷榮寒 ， 陽微中風 ， 發熱惡寒 ， 微嘔心煩 。 醫不溫胃 ， 反為有熱 ， 解肌發汗 ， 則表虛亡陽 ， 煩躁 ， 心下痞堅 。 先里不足 ， 發汗又虛其表 ， 表裡俱虛竭 ， 卒起頭眩 。 客熱在表 ， 悵怏不得眠 。 醫不救里 ， 但責表熱 ， 汲水灌洗以卻熱 ， 客熱易罷 ， 裡寒益增 ， 慄而振寒 。 復以重被覆之 ， 表虛遂汗出 ， 愈使陽氣虛也 。 巔 ， 頂也 。 顛冒而體振寒 ， （醫統本作 「 頂冒顛體振寒 」 ）小便難者 ， 亡陽也 。 寒因水發 ， 下為清穀 ， 上為嘔吐 ， 外有厥逆 ， 內為躁煩 ， 顛倒不安 ， 雖欲拯救不可得也 。《 本草 》 曰 ： 病勢已過 ， 命將難全 。

脈浮而大 ， 浮為氣實 ， 大為血虛 。 血虛為無陰 ， 孤陽獨下陰部者 ， 小便當赤而難 ， 胞中當虛 ， 今反小便利 ， 而大汗出 ， 法應衛家當微 ， 今反更實 ， 津液四射 ， 榮竭血盡 ， 干煩而不得眠 ， 血薄肉消 ， 而成暴（趙本注 ：「 一云黑 」 ）液 。 醫復以毒藥攻其胃 ， 此為重虛 ， 客陽去有期 ， 必下如汙泥而死 。

衛為陽 ， 榮為陰 。 衛氣強實 ， 陰血虛弱 ， 陽乘陰虛 ， 下至陰部 。 陰部 ， 下焦也 。 陽為熱則消津液 ， 當小便赤而難 ； 今反小便利而大汗出者 ， 陰氣內弱也 。 經曰 ： 陰弱者 ， 汗自出 。 是以衛家不微而反更實 ， 榮竭血盡 ， 干煩而不眠 ， 血薄則肉消 ， 而成暴液者 ， 津液四射也 。 醫反下之 ， 又虛其里 ， 是為重虛 ， 孤陽因下而又脫去 ， 氣血皆竭 ， 胃氣內盡 ， 必下如汙泥而死也 。

脈數者 ， 久數不止 ， 止則邪結 ， 正氣不能復 ， 正氣卻結於臟 ， 故邪氣浮之 ， 與皮毛相得 。 脈數者 ， 不可下 ， 下之則（趙本無 「 則 」 字）必煩利不止 。

數為熱 ， 止則邪氣結於經絡之間 ， 正氣不能（醫統本作 「 得 」 ）復行於表 ， 則卻結於臟 ， 邪氣獨浮於皮毛 。 下之虛其里 ， 邪熱乘虛而入 ， 裡虛協熱 ， 必煩利不止 。

脈浮大 ， 應發汗 ， 醫反下之 ， 此為大逆 。 （趙本有 「 也 」 字）

浮大屬表 ， 故不可下 。 病欲吐者 ， 不可下 。

嘔多 ， 雖有陽明證 ， 不可攻之 。

為邪猶在胸中也 。

太陽病 ， （趙本有 「 有 」 字）外證未解 ， 不可下 ， 下之為逆 。

表未解者 ， 雖有里證亦不可下 ， 當先解外為順 ； 若反下之 ， 則為逆也 。 經曰 ： 本發汗而復下之 ， 此為逆也 。 若先發汗 ， 治不為逆 。

夫病陽多者熱 ， 下之則硬 。

陽熱證多 ， 則津液少 ， 下之雖除熱 ， 復損津液 ， 必便難也 。 或謂陽多者表熱也 ， 下之則心下硬 。

無陽陰強 ， 大便硬者 ， 下之則（趙本無 「 則 」 字）必清穀腹滿 。

無陽者 ， 亡津液也 ； 陰強者 ， 寒多也 。 大便硬則為陰結 ， 下之虛胃 ， 陰寒內甚 ， 必清穀腹滿 。

傷寒發熱 ， 頭痛 ， 微汗出 。 發汗 ， 則不識人 ； 熏之則喘 ， 不得小便 ， 心腹滿 ； 下之則短氣 ， 小便難 ， 頭痛 ， 背強 ； 加溫針則衄 。

傷寒則無汗 ， 發熱 ， 頭痛 ， 微汗出者 ， 寒邪變熱 ， 欲傳於裡也 。 發汗則亡陽 ， 憎熱 ， 故不識人 ； 若以火熏之 ， 則火熱傷氣 ， 內消津液 ， 結為裡實 ， 故喘 ， 不得小便 ， 心腹滿 ； 若反下之 ， 則內虛津液 ， 邪欲入里 ， 外動經絡 ， 故短氣 ， 小便難 ， 頭痛 ， 背強 ； 若加溫針 ， 益陽增熱 ， 必動其血而為衄也 。

傷寒 ， 脈陰陽俱緊 ， 惡寒發熱 ， 則脈欲厥 。 厥者 ， 脈初來大 ， 漸漸小 ， 更來漸漸大 ， （趙本下無 「 漸 」 字）是其候也 。 如此者惡寒 ， 甚者 ， 翕翕汗出 ， 喉中痛 ； （趙本有 「 若 」 字）熱多者 ， 目赤脈多 ， 睛不慧 ， 醫復發之 ， 咽中則傷 ； 若復下之 ， 則兩目閉 ， 寒多者（趙本無 「 者 」 字）便清穀 ， 熱多者（趙本無 「 者 」 字）便膿血 ； 若熏之 ， 則身發黃 ； 若熨之 ， 則咽燥 。 若小便利者 ， 可救之 ； （趙本有 「 若 」 字）小便難者 ， 為危殆 。

脈陰陽俱緊 ， 則清邪中上 ， 濁邪中下 ， 太陽少陰俱感邪也 。 惡寒者少陰 ， 發熱者太陽 ， 脈欲厥者 ， 表邪欲傳裡也 。 惡寒甚者 ， 則變熱 ， 翕翕汗出 ， 喉中痛 ， 以少陰之脈循喉嚨故也 。 熱多者 ， 太陽多也 ； 目赤脈多者 ， 睛不慧 ， 以太陽之脈起於目故也 。 發汗攻陽 ， 則少陰之熱因發而上行 ， 故咽中傷 。 若復下之 ， 則太陽之邪 ， 因虛而內陷 ， 故兩目閉 。 陰邪下行為寒多 ， 必便清穀 ； 陽邪下行為熱多 ， 必便膿血 。 熏之 ， 則火熱甚 ， 身必發黃 。 熨之 ， 則火熱輕 ， 必為咽燥 。 小便利者 ， 為津液未竭 ， 猶可救之 ； 小便難者 ， 津液已絕 ， 則難可制而危殆矣 。

傷寒發熱 ， 口中勃勃氣出 ， 頭痛 ， 目黃 ， 衄不可制 ， 貪水者必嘔 ， 惡水者厥 。 若下之 ， 咽中生瘡 ， 假令手足溫者 ， 必下重便膿血 。 頭痛目黃者 ， 若下之 ， 則兩（趙本無 「 兩 」 字）目閉 。 貪水者 ， （趙本有 「 若下之其 」 四字）脈必厥 ， 其聲嚶 ， 咽喉塞 ； 若發汗 ， 則戰慄 ， 陰陽俱虛 。 惡水者 ， 若下之 ， 則里冷不嗜食 ， 大便完穀出 ； 若發汗 ， 則口中傷 ， 舌上白苔 ， 煩躁 ， （趙本醫統本並作 「 躁 」 ）脈數實 ， 不大便 ， 六七日後 ， 必便血 ； 若發汗 ， 則小便自利也 。

傷寒發熱 ， 寒變熱也 。 口中勃勃氣出 ， 熱客上膈也 。 頭痛目黃 ， 血（醫統本作 「 衄 」 ）不可制者 ， 熱蒸於上也 。《 千金 》 曰 ： 無陽即厥 ， 無陰即嘔 。 貪水者必嘔 ， 則陰虛也 ； 惡水者厥 ， 則陽虛也 。 發熱口中勃勃氣出者 ， 咽中已熱也 ， 若下之亡津液 ， 則咽中生瘡 ， 熱因裡虛而下 ， 若熱氣內結 ， 則手足必厥 。 設手足溫者 ， 熱氣不結而下行 ， 作協熱利 ， 下重便膿血也 。 頭痛目黃者 ， 下之 ， 熱氣內伏 ， 則目閉也 。 貪水為陰虛 ， 下之又虛其里 ， 陽氣內陷 ， 故脈厥聲嚶 ， 咽喉閉塞 。 陰虛發汗 ， 又虛其陽 ， 使陰陽俱虛而戰慄也 。 惡水為陽虛 ， 下之又虛胃氣 ， 虛寒內甚 ， 故里冷不嗜食 。 陽虛發汗 ， 則上焦虛燥 ， 故口中傷爛 ， 舌上白苔而煩燥（醫統本作 「 躁 」 ）也 。 經曰 ： 脈數不解 ， 合熱則消穀喜飢 。 至六七日不大便者 ， 此有瘀血 ， 此脈數實 ， 不大便六七日 ， 熱蓄血於內也 。 七日之後 ， 邪熱漸解 ， 迫血下行 ， 必便血也 。 便血發汗 ， 陰陽俱虛 ， 故小便利 。

下利 ， 脈大者 ， 虛也 ， 以其（趙本無 「 其 」 字）強下之故也 。 設脈浮革 ， 固爾腸鳴者 ， 屬當歸四逆湯主之 。 （趙本無 「 主之 」 二字 ， 有 「 當歸四逆湯方 」 詳見卷六）

脈大為虛 ， 以未應下而下之 ， 利因不休也 。 浮者 ， 按之不足也 ； 革者 ， 實大而長微弦也 。 浮為虛 ， 革為寒 ， 寒虛相搏 ， 則腸鳴 ， 與當歸四逆湯 ， 補虛散寒 。

辨可下病脈證並治法第二十一

大法 ， 秋宜下 。

秋時陽氣下行 ， 則邪亦在下 ， 故宜下 。

凡服下藥 ， （趙本作 「 凡可下者 」 ）用湯勝丸 ， （趙本有 「 散 」 字）中病即（趙本作 「 便 」 ）止 ， 不必盡劑也 。

湯之為言蕩也 ， 滌盪腸胃 ， 溉灌臟腑 ， 推陳燥結 ， 卻熱下寒 ， 破散邪疫 ， 理導潤澤枯槁 ， 悅人皮膚 ， 益人血氣 。 水能淨萬物 ， 故勝丸散 。 中病即止者 ， 如承氣湯證云 ： 若一服 ， 利而（醫統本作 「 則 」 ）止後服 。 又曰 ： 若一服 ， 譫語止 ， 更莫復服 。 是不盡劑也 。

下利 ， 三部脈皆平 ， 按之心下硬者 ， 急下之 ， 宜大承氣湯 。

下利者 ， 脈當微厥 ， 今反和者 ， 此為內實也 。 下利三部脈平者 ， 已為實 ， 而又按之心下硬者 ， 則知邪甚也 ， 故宜大承氣湯下之 。

下利 ， 脈遲而滑者 ， 內實也 。 利未欲止 ， 當下之 ， 宜大承氣湯 。

經曰 ： 脈遲者 ， 食乾物得之 。《 金匱要略 》 曰 ： 滑則穀氣實 。 下利脈遲而滑者 ， 胃有宿食也 。 脾胃傷食 ， 不消水穀 ， 是致下利者 ， 為內實 ， 若但以溫中厚腸之藥 ， 利必不（醫統本作 「 未 」 ）止 ， 可與大承氣湯 ， 下去宿食 ， 利自止矣 。

問曰 ： 人病有宿食 ， 何以別之 ？ 師曰 ： 寸口脈浮而大 ， 按之反澀 ， 尺中亦微而澀 ， 故知有宿食 ， 當下之 ， 宜大承氣湯 。

寸以候外 ， 尺以候內 ； 浮以候表 ， 沉以候里 。 寸口脈浮大者 ， 氣實血虛也 ； 按之反澀 ， 尺中亦微而澀者 ， 胃有宿食裡氣不和也 。 與大承氣湯 ， 以下宿食 。

下利 ， 不欲食者 ， 以有宿食故也 ， 當宜（趙本無 「 宜 」 字）下之 ， 與（趙本作 「 宜 」 ）大承氣湯 。

傷食則惡食 ， 故不欲食 ， 如傷風惡風 、 傷寒惡寒之類也 。

下利瘥後 ， （趙本無 「 後 」 字）至其年月日（趙本有 「 時 」 字）復發者 ； 以病不盡故也 ， 當下之 ， 宜大承氣湯 。

乘春 ， 則肝先受之 ； 乘夏 ， 則心先受之 ； 乘至陰 ， 則脾先受之 ； 乘秋 ， 則肺先受之 。 假令春時受病 ， 氣必傷肝 ， 治之難（醫統本作 「 雖 」 ）愈 ， 邪有不盡者 ， 至春時元受月日 ， 內外相感 ， 邪必復動而痛（醫統本作 「 病 」 ）也 。 下利為腸胃疾 ， 宿積不盡 ， 故當下去之 。

下利 ， 脈反滑 ， 當有所去 ， 下之（趙本無 「 之 」 字）乃愈 ， 宜大承氣湯 。

《 脈經 》 曰 ： 滑脈者 ， 為病（熊校記 ： 脈滑者為宿食也 。 汪本宿誤病）食也 。 下利脈滑 ， 則內有宿食 ， 故云當有所去 ， 與大承氣湯 ， 以下宿食 。

病腹中滿痛者 ， 此為實也 ， 當下之 ， 宜大承氣（趙本有 「 大柴胡 」 三字）湯 。

《 金匱要略 》 曰 ： 病者腹滿 ， 按之不痛為虛 ， 痛為實 ， 可下之 。 腹中滿痛者 ， 裡氣壅實也 ， 故可下之 。

傷寒後 ， 脈沉沉者 ， 內實也 ， 下解之 ， （趙本作 「 之解 」 ）宜大柴胡湯 。

傷寒後 ， 為表已解 ， 脈沉為里未和 ， 與大柴胡湯 ， 以下內實 。 經曰 ： 傷寒瘥以後更發熱 ， 脈沉實者 ， 以下解之 。

脈雙弦而遲者 ， 必心下硬 ； 脈大而緊者 ， 陽中有陰也 ， 可以（趙本無 「 以 」 字）下之 ， 宜大承氣湯 。

《 金匱要略 》 曰 ： 脈雙弦者寒也 。 經曰 ： 遲為在臟 。 脈雙弦而遲者 ， 陰中伏陽也 ， 必心下硬 。 大則為陽 ， 緊則為寒 ， 脈大而緊者 ， 陽中伏陰也 ， 與大承氣湯以分陰陽 。