卷三

證治類

冬傷於寒春必病溫冬不藏精春必病溫冬不按蹺春不病溫義不同

冬傷於寒 ， 是感受冬時閉藏之令太過也 。 不藏精與按蹺 ， 是疏泄之太早 ， 冬行春令 ， 而奉生者少也 。 判然兩義 ， 王好古混而同之 ， 張景岳 、 喻嘉言從而和之 。 一若冬時只有疏泄太早之病 ， 而無閉藏太過之病 ， 是不通也 。 且 《 內經 》 冬不藏精 、 冬不按蹺 ， 不與四時遞言 。 何者?此但主陽舒陰斂之義 ， 對夏暑汗不出而言 ， 不合四時五行循環之氣也 ； 冬傷於寒 ， 是與春傷於風 、 夏傷於暑 、 秋傷於濕遞言 ， 皆各因其時令本氣之太過也 。 夫冬傷於寒者 ， 寒氣外逼 ， 則衛氣內陷 ， 而榮氣為所灼耗也 。 冬日皮膚宜溫 ， 夏日皮膚宜涼 。 若冬日薄衣露處 ， 皮膚皆寒 ， 則腠理致密 ， 衛氣略無伸舒 ， 而內積於榮分 ， 津液隱為所銷 ， 內熱有太盛欲焚之慮矣 。 人身八萬四千毛孔 ， 皆氣所出入之道也 ； 氣不出入 ， 則必內郁 。 西醫謂人身有炭氣 、 有養氣之分 。 養氣即平氣也 。 炭氣即郁濁之毒氣也 。 冬傷於寒 ， 束住衛氣 ， 鬱而不舒 ， 則為炭氣 ， 其發病為溫熱 ， 不亦宜乎!不藏精者 ， 榮氣外泄 ， 與此異矣 。 然二者病機雖各不同 ， 而多出於貧苦 。 何者?力食則汗泄非時 ， 而不藏精 ； 遊手則薄衣露處 ， 而傷於寒 。 其病也 ， 一由宣泄之太早 ， 一由閉遏之太過 ， 雖同為溫病 ， 而治法又有不同矣 。 不藏精者 ， 宜固本而養陰 ； 傷於寒者 ， 宜宣鬱而解表也 。 諉曰 ： 不藏精即傷於寒也 ， 以虛為實 ， 其治法有不誤而殺人者乎?

燥濕同形同病

燥濕同形者 ， 燥極似濕 ， 濕極似燥也 。《 內經 》 以痿躄為肺熱葉焦 ， 以諸痙強直皆屬於濕 ， 其義最可思 。 故治法有發汗利水以通津液者 ， 有養陰滋水以祛痰涎者 。 張石頑曰 ： 常有一種燥證 ， 反似濕痹 ， 遍身疼煩 ， 手足痿弱無力 ， 脈來細澀而微 。 （重按則芤 ， 以陰虛也 。 ）此陰血為火熱所傷 ， 不能榮養百骸 ， 慎勿誤認濕痹而用風藥 ， 則火益熾而燥熱轉甚矣 。 宜甘寒滋潤之劑 ， 補養陰血 ， 兼連 、 柏以堅之 。 又曰 ： 凡脈浮取軟大 ， 而按之滑者 ， 濕並在胃之痰也 ； 按之澀者 ， 濕傷營經之血也 。 夫 《 內經 》 云 ： 濕流關節 。 又云 ： 地之濕氣 ， 感則害人皮肉筋脈 。 如此 ， 則血液不得流通 ， 而燥結之證見矣 。 故濕之證 ， 有筋急 ， （ 《 內經 》 因於濕 ， 大筋軟短也 。 ）口渴 ， （有欲飲 、 有不欲飲者 。 ）大便秘結 ， （肺中濁氣不降 。 ）小便赤澀 ； （太陽經 、 腑氣皆鬱滯 。 ）燥之證 ， 有肢痿 ， 胸滿溏瀉 ， （微溏而瀉不多 。 ）痰堅 ， （黏結胸中 ， 力咯不出 。 ）咳嗽 。 （濕咳夜甚 、 臥甚 ； 燥咳晝甚 、 勞甚 ； ）更有病濕脈澀 ， 以氣滯也 ， 必兼弦緊 ； 病燥脈滑 ， 以陰虛也 ， 必兼芤弱 ， 按之即無 。 此皆同形而異實也 ， 宜求其本而委曲以治之 。

按 ： 風 、 寒 、 暑 、 濕 、 燥 、 火六淫之邪 ， 亢甚皆見火化 ， 郁甚皆見濕化 ， 鬱極則由濕而轉見燥化 。 何者?亢甚則濁氣干犯清道 ， 有升無降 ， 故見火化也 ； 鬱則津液不得流通 ， 而有所聚 ， 聚則見濕矣 ； 積久不能生新 ， 則燥化見矣 。 故吾嘗說六氣之中 ， 皆有正化 ， 惟燥是從轉化而生 。 前人謂燥不為病 ， 非無燥病也 ， 謂無正感於燥之病也 。 凡轉筋 、 疔瘡 、 陰疽 、 心腹絞痛 ， 皆燥化之極致也 ， 皆從濕 、 寒 、 風 、 熱轉來 。

燥濕同病者 ， 燥中有濕 ， 濕中有燥 ， 二氣同為實病 ， 不似同形者之互見虛象也 。 張石頑曰 ： 每有脾濕肺燥之人 ， 陰中之火易於上升 ， 上升則咽喉作痛而乾咳 ， 須用貝母之潤 ， 以代半夏之燥 ， 煨姜之柔 ， 以易乾薑之剛 ， 更加薑汁竹瀝 ， 以行其滯 。 又有素稟濕熱而挾陰虛者 ， 在膏粱輩少壯時每多患此 ， 較之中年以後觸發者更劇 ， 又與尋常濕熱治法迥異 ， 當推東垣 、 河間類中風例 ， 庶或近之 。 原文云 ： 素稟濕熱而挾陰虛者 ， 以其平時嬌養 ， 未慣馳驅 ， 稍有憂勞 ， 或縱恣酒色 ， 或暑濕氣交 ， 即虛火挾痰飲上升 ， 輕則胸脅痞滿 ， 四肢乏力 ， 重則周身疼痛 ， 痰嗽喘逆 。 亦有血溢 、 便秘 、 面赤 、 足寒者 ， 甚則痿厥癱廢不起矣 。 大抵體肥痰盛之人 ， 則外盛中空 ， 加以陰虛則上實下虛 ， 所以少壯犯此最多 。 若用風藥勝濕 ， 虛火易於僭上 ； 淡滲利水 ， 陰津易於脫亡 ； 專於燥濕 ， 必致真陰耗竭 ； 純用滋陰 ， 反助痰濕上壅 。 務使潤燥合宜 ， 剛柔協濟 ， 始克有賴 。 如清燥湯 、 虎潛丸等方 ， 皆為合劑 。 復有陰陽兩虛 ， 真元下衰 ， 濕熱上盛者 ， 若乘於內 ， 則不時喘滿 、 眩暈 ； 溢於外 ， 則肢體疼重麻瞀 。 見此 ， 即當從下真寒上假熱例治之 ， 否則防有類中之虞 。 即此痰厥昏僕 ， 舌強語澀 ， 或口角流涎 ， 或口眼喎斜 ， 或半肢偏廢 ， 非內熱招風之患乎?歷觀昔人治法 ， 惟守真地黃飲子 ， 多加竹瀝 、 薑汁 ， 送下黑錫丹 ， 差堪對證 。 服後半日許 ， 乘其氣息稍平 ， 急進大劑人參 ， 入竹瀝 、 薑汁 、 童便 ， 啐時中分三次服之 。 喘滿多汗者 ， 生脈散以收攝之 。 若過此時 ， 藥力不逮 ， 火氣復升 ， 補氣之藥又難突入重圍矣 。 服後元氣稍充 ， 喘息稍定 ， 更以濟生腎氣丸 ， 雜以黑錫丹一分 ， 緩圖收功可也 。 至於但屬陽虛而陰不虧者 ， 斷無是理 。 雖邪濕干之 ， 亦隨寒化 ， 不能為熱也 。 即使更感客邪 ， 自有仲景風濕 、 寒濕治法可推 ， 不似陰虛濕熱之動輒扼腕也 。 按此論義理精微 ， 治法確鑿 ， 真不厭百回讀云 。

按上所論 ， 乃脾濕熱而腎虛燥之事也 。 嘗考 《 金匱 》 黑疸 ， 亦即脾胃濕熱流積於腎之所致也 。《 折肱漫錄 》 云 ： 脾胃濕熱盛 ， 則克傷腎水 。《 內經 》 云 ： 腎者 ， 胃之關也 。 水之入胃 ， 其精微灑陳於臟腑經脈 ， 而為津液 ， 其渣滓下出於膀胱 ， 而為小便 ， 皆賴腎中真陽有以運化之 。 腎陽不足 ， 則水之清濁不分 ， 積而為飲 ， 泛而為腫 ， 此脾腎濕寒之證也 。 若脾胃濕熱 ， 腎陰又虛 ， 則濕熱下陷於腎 ， 而為黑疸 。 何者?腎惡燥者也 。 腎燥而適脾濕有餘 ， 遂吸引之不暇矣 ， 遂不覺並其熱而亦吸之矣 。 濕熱膠固 ， 菀結濁氣 ， 不得宣泄 ， 熏蒸漸漬 ， 久郁下焦 ， 致血液之中久不得引受清氣 ， 而色為濁暗矣 ， 故為黑疸也 。 若早治得法 ， 腎陰早復 ， 則陽氣有所助 ， 而力足以運濁不出矣 。 若其始腎陰不虧 ， 則本無借於脾之濕 ， 而不致吸受其毒矣 ， 故黑疸發原於腎燥也 。 故治法往往有滋陰與利水並用者 ， 此之謂也 。 （按 ： 腎氣丸 ， 即滋陰利水之劑 。 內澤瀉 、 茯苓 、 桂枝 ， 即五苓之法也 ； 地黃 、 薯蕷 、 山萸 ， 滋陰之藥也 ； 丹皮 、 附子 ， 所以行經通絡也 。 ）

寒熱同形同病

寒熱同形者 ， 寒極似熱 ， 陰寒逼其微陽外越也 ； 熱極似寒 ， 所謂熱深厥深也 。 更有久服溫補 ， 清濁混處 ， 畏寒異常 ， 攻以寒下之劑 ， 而陽達寒退者 。 前人之名論 、 治案夥矣 。 同病者 ， 真寒 、 真熱二氣並見也 。 如傷寒大青龍證 ， 是寒束於外 ， 衛陷於內 ， 而化熱也 。 其人必胃熱素盛者 。 太陽中暍 ， 是先傷於暑 ， 後傷冷水 ， 乃寒熱兩感之病也 。《 內經 》 論瘧 ， 義亦如此 。 此表寒裡熱也 。 須辨其淺深輕重 ， 氣分血分 ， 而分治之 。 表熱裡寒 ， 則有內傷生冷 ， 外傷烈日 ， 發為霍亂者 ； 瓜果酒肉 ， 雜然並食 ， 發為痢疾者 。 至於上熱下寒 ， 是肺熱腎寒 ， 內虛之病也 ； 亦有下受寒濕 ， 逼陽上升者 ； 前人皆有名論 。 獨有上寒下熱 ， 真陽怫鬱之證 ， 近日極多 。 其脈沉之見滑 ， 或兼大 ； 浮之見弦 ， 或兼細 。 其病因 ， 或由久受濕寒 ， 陽氣不得流通 ， 或因微熱 ， 過服清肅之劑 。 每怪前賢 ， 絕無論及 ， 及讀許叔微破陰丹一案 ， 乃深嘆其獨具隻眼也 。 又有氣寒血熱 、 血寒氣熱之辨 ， 即仲景榮寒衛熱 、 衛寒榮熱之事也 。 血熱則脈形緩大 ， 氣寒則起伏不大而無力 ， 血寒則脈形緊小 ， 氣熱則來勢盛大而有力矣 。 此亦前人之所未及也 ， 惟葉天士通絡之說 ， 於此等病治法甚合 。 吾每竊取而用之 ， 其效殊捷 。 又有其人本寒而傷於熱 ， 及本熱而傷於寒 ， 日久往往與之俱化 。 若初起未化 ， 與邪盛而不化者 ， 其治法須仿 《 內經 》 治勝安伏之義 ， 恐得藥後復化也 。

許案附

鄉人李信道得疾 ， 六脈沉不見 ， 深按至骨 ， 則若有力 。 按 ： 周本 「 若 」 字作 「 弦緊 」。 頭痛 ， 身溫 ， 煩躁 ， 指末皆冷 ， 中滿噁心 ， 兩更醫矣 。 醫皆不識 ， 止供調氣藥 。 予因診視曰 ： 此陰中伏陽也 。 仲景法中無此證 ， 世人患此者多 。 若用熱藥以助之 ， 則為陰邪隔絕 ， 不能導引真陽 ， 反生客熱 ； 若用冷藥 ， 則所伏真火 ， 愈見消爍 。 須用破散陰氣 ， 導達真火之藥 ， 使火升水降 ， 然後得汗而解 。 授破陰丹二百粒 ， 作一服 ， 冷鹽湯下 。 不半時 ， 煩躁狂熱 ， 手足躁擾按 ： 周本 「 躁 」 作 「 燥 」。 其家大驚 。 予曰 ： 此俗所謂換陽也 ， 無恐 。 須臾稍定 ， 略睡 ， 已中汗矣 。 自昏達旦方止 ， 身涼而病除 。 硫黃 、 水銀 、 陳皮 、 青皮四味 ， 面丸 ， 冷湯下 ， 名破陰丹 。

陰盛陰虛脈證辨

（篇中所援諸論 ， 並出張石頑 《 醫通 》 ）

《 內經 》 云 ： 陰盛生內寒 ， 陰虛生內熱 。 其證候不同矣 。 陰虛之脈 ， 數散而澀 ； 陰盛之脈 ， 遲緊而澀 。 其脈象不同矣 。 陰虛宜甘潤填陰 ， 陰盛宜辛溫振陽 。 其治法更不同矣 。 況陰盛格陽於外 ， 與陰虛陽越於外 ， 其機括尤不同也 。 陰踞於內 ， 升降不調 ， 陽欲內返而不得 ， 此陰力之能格陽也 ； 陰虛不能維陽 ， 無根之陽不能內返 ， 遊弋於外 ， 此微陽之自外越也 。 而前賢每以脈浮而大 ， 按之無力 ， 為陰寒內盛之脈 ； 以面熱戴陽 ， 煩躁不安 ， 為陰寒內盛之證 。 喻嘉言所譏為傳派不清者也 ， 殊不知此正陰虛陽越之事 。 其治宜溫潤填陰以安陽 ， 無大熱溫經以回陽也 。 至於脈沉細而疾 ， 渴欲飲水 ， 煩躁悶亂 ， 此陰痼於外 ， 陽怫於內之象也 ， 而曰陰盛格陽 ， 水極似火 ， 不亦誤乎?即用熱劑 ， 如許氏之破陰 ， 亦徹外陰以透伏陽 ， 豈驅逐伏陰之謂乎?若夫所謂內外有熱 ， 其脈沉伏 ， 不洪不數 ， 但指下沉澀而小急 ， 此為伏熱 ， 不可誤認虛寒 ， 以溫熱治之 ， 是益其熱也 。 此又陰虛而陽氣下陷 ， 入於陰中 ， 所謂榮竭衛降者也 ， 與上文陰盛陽郁之證 ， 又自霄壤 。 大抵陰盛於內 ， 為內實 ， 其脈象決無按之反芤者 ， 非牢即堅 ， 即細緊耳!惟陰虛者 ， 精血內空 ， 陽氣外迫 ， 其脈則浮大而芤矣 。 第陰盛之人 ， 有陽虛 ， 有陽不虛 ； 陰虛之人 ， 有陽盛 ， 有陽不盛 。 從陰引陽 ， 從陽引陰 ， 喻嘉言有三分七分 、 晝服夜服之論矣 。 此專就虛勞一病言之也 。 若尋常雜病 ， 只於本病對治劑中 ， 用藥略有偏寒偏熱 、 兼升兼降 、 重散重斂之不同耳!即如陰盛之人 ， 陽虛者 ， 直用溫經回陽矣 ； 陽不虛者 ， 用溫化之藥 ， 加以微苦微酸 ， 清肅浮陽 ， 使之內合也 。 陰虛之人 ， 陽盛者 ， 是內熱也 ， 宜甘潤咸潤以填陰 ， 佐以參 、 耆 、 升 、 柴補氣建中之品 ， 提挈陽氣出返陽位也 ； 陽不盛者 ， 即浮陽外越也 ， 宜溫潤兼補脾腎 ， 酸辛並用可矣 。 此內傷治法之大略也 。 總宜審察脈象 ， 以決病機 ， 無惑於重按全無是為伏陰之說 ， 庶不致寒熱攻補之倒施耳!

東垣治一人腳漆痿弱 ， 下尻臀皆冷 ， 陰汗臊臭 ， 精滑不固 ， 脈沉數有力 ， 是火鬱於內 ， 逼陰於外也 。 精不固者 ， 髓中混以濕熱也 。 小柴胡去參 ， 加茯苓 、 膽草 、 黃柏苦寒瀉之而愈 。

節庵治一壯年 ， 夏間勞役後 ， 食冷物 ， 夜臥遺精 ， 遂發熱 ， 痞悶 。 至晚 ， 頭額時痛 ， 火熱上乘也 ； 兩足不溫 ， 脾氣不下也 。 醫謂外感夾陰 ， 以五積散汗之 ， 煩躁 ， 口渴 ， 目赤 ， 便秘 。 明日 ， 以承氣下之 ， 但有黃水 ， 身強如痙 ， 煩躁更劇 ， 腹脹喘急 ， 舌苔黃黑 ， 已六七日矣 。 診其脈 ， 六七至而弦勁 ， 急以黃龍湯 ， 下黑物甚多 ， 腹脹頓寬 ， 煩躁頓減 ， 但夜間仍熱 ， 舌苔未盡 ， 更與解毒湯 ， 合生脈散 ， 加地黃 ， 二劑熱除 ， 平調月餘而安 。

瘟疫脈沉

近日時疫之病 ， 有所謂喉痧者 ， 初起脈俱沉細 ， 三部以兩尺為甚 ， 兩尺又以左手為甚 ， 其初至數尚清 ， 應指有力 ， 一二日後漸見躁疾 ， 模糊伏匿 ， 按之即散 。 舊謂 ： 瘟病邪從中道 ， 起於陽明 ， 其脈右大於左 。 竊謂 ： 此乃熱濁之毒氣熏蒸肺胃 ， 脈形必是緩長洪大 ， 渾渾不清 ， 為氣濁而中焦濕熱也 。 近時病情 ， 乃邪伏少陰 ， 或冬暖不寒 ， 陽氣不潛 ， 陰精消散 ； 或膏粱無節 ， 脾胃濁熱下流 ， 克傷腎水 ； 或房室無度 ， 陰精下奪 ， 至春陽氣欲升 ， 陰精不能載陽上達 。 故虛陽之已升者 ， 中道而止於咽喉 ， 不能達於大表也 。 其毒氣之未能全升者 ， 下陷於腎中 ， 熏蒸燔灼 ， 陰盡而死 。 所謂逆冬氣則少陰不藏 ， 腎氣獨沉也 。 治法 ， 嘗擬用豬膚湯 、 麻辛附子湯 ， 二方並用 ， 減麻黃 ， 附子改用生者 ， 並重加黨參 ， 以達其毒 ， 毒散陰可存矣 。 世每泥於喉證發於肺胃之成法 ， 用苦寒清降 ， 以清肺胃 ， 故熱毒愈無由達也 。 張石頑曰 ： 傷寒以尺寸俱沉為少陰 ； 少陰一經 ， 死證最多 ， 為其邪氣深入 ， 正氣無由自振也 。 若夫春夏溫病熱病 ， 而見沉小微弱短澀者 ， 此伏熱之毒滯於少陰 ， 不能撐出陽分 ， 所以身大熱而足不熱者 ， 皆不救也 。 惟沉而實 ， 見陽明腑實證者 ， 急以承氣下之 ， 不可拘於陽證陰脈例也 。 凡時行疫癘 ， 而見沉脈 ， 均為毒邪內陷 ， 設無下證 ， 萬無生理 。 此論可謂詳矣 。 至謂脈沉無下證必死者 ， 為其不可下也 ， 下之亦必死 。 然則於萬死之中 ， 而求一生 ， 宜何道之從?曰 ： 不從下奪 ， 而從上 ； 重填其陰 ， 以舉其陽 ， 庶有幾乎!何者?此人金水並虛 ， 木火併實 ， 實者散之 ， 虛者滋之 ； 金復則自上而挈之 ， 水復則自下而托之 。 如此而不生 ， 可告無罪矣 。 近有自負明醫 ， 專用桂 、 附 、 椒 、 姜 ， 燥陰耗血 ， 謬稱托邪外出 ， 引火歸原 ， 應手輒斃 。 其罪與用苦寒清上者等 。

血熱血乾

傷寒陽明病 ， 有熱入血室證 。 婦人傷寒 ， 經水適來適斷 ， 血室空虛 ， 邪易陷入 ， 有熱入血室證 。 其證皆譫言妄語 ， 甚或狂走見鬼 ， 午前明瞭 ， 午後昏瞀 ， 入夜尤甚 ， 倦臥 ， 不知飲食 ， 不能轉側 。 其病之輕重 ， 固由熱之微甚 ， 而亦有血虛 、 血實之分 。 血實 ， 則邪熱之濁氣有所聚而見重 ； 血虛 ， 則津枯神散 ， 邪不得聚 ， 反能略知人事 。 其治法亦有偏重攻血 ， 偏重養津之殊矣 。

趙晴初曰 ： 凡外感之病涉心者 ， 皆在心包絡與血脈也 。 邪入包絡則神昏 ， 邪入血脈亦神昏 ， 但所入之邪有淺深 ， 所現之證有輕重 。 如邪入包絡 ， 包絡離心較近 ， 故神昏全然不知人事 ； 如入血脈 ， 血脈離心較遠 ， 故呼之能覺 ， 與之言亦知人事 。 若任其自睡而心放 ， 即昏沉矣 。 有邪在血脈 ， 因失治而漸入包絡者 ， 此由淺而入深也 ； 有邪在包絡 ， 因治得其法 ， 而漸歸血脈者 ， 此由深而出淺也 。 又有邪盛勢銳 ， 不從氣分轉入 ， 不由血脈漸入 ， 而直入心包絡者 ， 陡然昏厥 ， 其證緩則不過一日 ， 速則不及一時告斃 ， 以其直入包絡 ， 而內犯心也 。 （此論血脈 ， 心包邪有淺深 ， 證有微甚也 。 ）

李東垣曰 ： 傷寒傳至五六日間 ， 漸變神昏不語 ， 或睡中獨語 ； 一二日 ， 目赤 ， 唇焦 ， 舌乾 ， 不飲水 ， 稀粥與之則咽 ， 不與則不思 ， 六脈細數而不洪大 ， 心下不痞 ， 腹中不滿 ， 大小便如常 ； 或傳至十日以來 ， 形貌如醉人狀 ， 虛見 ， 神昏 ， 不得已 ， 用承氣下之 ， 誤矣 。 不知此熱邪傳手少陰經也 ， 導赤瀉心湯主之 。 與食則咽者 ， 邪不在胃也 ； 不與則不思 ， 以其神昏也 。 既不在胃 ， 誤與承氣下之必死 。 傷寒溫熱傳變 ， 多有此證 ， 不可不察也 。

張石頑曰 ： 有一種舌苔 ， 中黑而枯 ， 或略有微刺 ， 色雖黑而無積苔 ， 舌形枯瘦而不甚赤 。 其證煩渴 ， 耳聾 ， 身熱不止 ， 大便五六日或十餘日不行 ， 腹不硬滿 ， 按之不痛 ， 神識不昏 ， 晝夜不得睡 ， 稍睡或呢喃一二句 ， 或帶笑 ， 或嘆息 。 此為津枯血燥之候 ， 急宜炙甘草湯 ， 或生料六味丸 ， 換生地 ， 合生脈散 ， 加桂 ， 滋其化源 ， 庶或可生 ， 誤與承氣必死 ， 誤與四逆亦死 。 （此與上條 ， 皆論血乾之證也 。 ）

溫熱發斑其人反清

（附虛勞將死 ， 其人反清）

凡人周身百脈之血 ， 發源於心 ， 亦歸宿於心 ， 循環不已 。 熱入血脈 ， 必致遺毒於心 ， 故神昏 、 譫妄也 。 前論患溫熱者 ， 津枯血少 ， 則神明不昏 ， 晝夜不寐 。 何也?蓋血實則濁聚 ， 血虛則神散也 。 更有津血全無 ， 神明全散 ， 溫毒之極 ， 至於發斑 ， 而人清反異於平日者 ， 此為不治 。 前人未道 ， 獨車質中曰 ： 溫病發斑 ， 獨有陽證人清者 ， 見洪滑之脈 ， 宜細心參酌 ， 勿可輕許妄治 。 又曰 ： 發斑證 ， 神氣清楚 ， 仰臥不能屈伸者不治 ， 神氣昏沉者可生 。 張石頑曰 ： 溫熱之病 ， 外感與正氣相搏 ， 則神氣昏瞀 ； 內傷正氣本虛 ， 則神志清明 ， 至死不惑 。 此皆閱歷深到之言 ， 昔賢所未齒及也 。 曾憶某年秋月 ， 天津盛疫 ， 溫毒發斑 ， 患者身如釜蟹 ， 鼻準獨白 ， 其人倦臥難動 ， 神清語朗 ， 臨死猶委婉言談 。 起病即屬不治 ， 且專在幼童 ， 傳染至速 ， 其死在五六日之間 。 不過一月 ， 死者數千 ， 真奇慘也 。 夫邪攻包絡 ， 或入血脈 ， 與夫血液燔灼乾澀 ， 神機既息 ， 清氣全無 ， 自應昏昧 ， 反見精靈 ， 能知門外之事 ， 與人言皆曲盡情理 ， 甚於平日 ， 總由血虛津枯 ， 菁華已竭 ， 元神離根而外越 ， 不較之元氣離根而上越者 ， 更危乎?故凡病傷寒 、 溫熱 、 痘疹 、 斑痧 、 癰疽 ， 為日稍久 ， 轉見神氣清明 ， 長臥難動者 ， 即為心絕 ， 是命盡也 。 每見讀書苦思之士 ， 一病溫熱 ， 陽明未實 ， 血室未熱 ， 即見譫妄者 ， 心虛氣怯 ， 望風先靡也 。 又見孤臣 、 寡婦 ， 憂愁鬱結 ， 飲食不甘 ， 夜不成眠 ， 漸見肌肉消瘦 ， 毛髮 、 面色轉見鮮美 ， 目光外射 ， 直視不瞬 ， 及至臨死 ， 談論欷歔 ， 拱謝而逝 。 觀者莫不異之 ， 此皆元神離根而外越也 。

自齧狂走是氣血熱極非祟也

《 靈樞 》 口問 ： 人之自齧舌者 ， 何氣使然?曰 ： 此厥逆上走 ， 脈氣輩（ 《 甲乙 》 作皆 。 ）至也 。 少陰氣至 ， 則自齧舌 ； 少陽氣至 ， 則自齧頰 ； 陽明氣至 ， 則自齧唇矣 。《 素問 · 陽明脈解 》： 陽明主肉 ， 其脈血氣盛 ， 邪客之則熱 ， 熱甚則棄衣而走 ， 登高而呼 ； 或至不食數日 ， 反能逾垣上屋者 。 四肢為諸陽之本 ， 陽盛則四肢實 ， 實則能登高也 ； 熱盛於身 ， 故棄衣而走也 ； 陽盛則使人妄言罵詈 ， 不避親疏 ， 而不欲食 ， 故狂走也 。 二者證見於氣 ， 而病本於血 。 何者?凡血熱極 ， 津枯而燥 ， 則肉癢難忍 ， 雖抓搔至血流 ， 猶不能止 ， 恨不刀割而針刺也 ； 熱勢稍殺 ， 則痛作矣 。 夫人身之血 ， 如胭脂然 ， 有色有質 ， 可粉可淖 ， 人血亦可粉可淖者也 。 其淖者 ， 津液為之合和也 。 津液為火灼竭 ， 則血行愈滯 ； 火熱既盛 ， 則氣行愈悍 ， 血滯於前 ， 氣悍於後 。 凡氣之行也 ， 前者往 ， 後者續 ， 以是循環無已 。 今則前氣滯而未往 ， 後氣悍而湧至 ， 氣氣相擠 ， 而迫於血脈之中 ， 於是血脈之中逼迫不通 ， 脹悶萬狀 ， 其餘氣旁溢於細絡 ， 更與脈外之氣相逆 ， 則皮膚之下又隱隱作癢 ， 遂不自覺其自齧 ， 破肉環形而不可止矣 。 仲景亦謂 ： 持強擊實 ， 以手把刃 ， 坐作瘡也 。 故病有嚼舌而死者 ， 有遍身抓搔 ， 皮破血流 ， 寸無完膚 ， 展轉床蓐 ， 氣盡而死者 。 世皆指為冤業 ， 孰知傷寒時病 ， 此類極多 ， 實為心脾血熱之所致耶!此固由邪熱太亢 ， 而由誤服熱藥溫中發汗者尤眾 ， 本承氣 、 白虎證 ， 而妄用四逆 、 理中 ， 勢必至此矣 。 醫者指為鬼祟 ， 以文其過 ； 病家認為夙業 ， 以誣死人 ， 豈不枉哉!事已至此 ， 無策可施矣 。 若先於勢未盛時 ， 重用石膏 、 大黃 、 生地 、 丹皮 、 梔子之屬 ， 大劑溫涼服之 ， 猶可救也 。 凡患時氣熱病 ， 初宜清熱養液 ， 如白芍 、 二冬 、 茅根 、 竹葉 、 石膏 、 知母之類 ， 以掣出熱邪 ； 若大便不利 ， 證顯陽明 ， 即防熱入血分 ， 三承氣不可緩也 。 夫血猶舟也 ， 津液水也 。 醫者於此 ， 當知增水行舟之意 。 葉天士所謂救陰不在補血 ， 而在養津 。 即此義也 。 苟不知此 ， 妄行溫補 ， 或妄發散 ， 則血燥而氣盛 ， 氣盛則壅 ， 壅於小絡 ， 則為齧 ； 壅於大經 ， 則為狂走 。 其輕者壅於肌腠 ， 亦變為癮疹 ， 欲出不出 ， 而同歸於死 。 經曰 ： 脈氣輩至者 ， 駢至也 。 駢至 ， 故陽盛氣實 ， 脈脹自破也 。

痰飲分治說

（繆仲淳 、 柯韻韻伯俱有此說 ， 而未暢未確 ， 今為伸其說如下）

飲者 ， 水也 ， 清而不黏 ， 化汗 、 化小便而未成者也 ； 痰者 ， 稠而極黏 ， 化液 、 化血而未成者也 。 飲之生也 ， 由於三焦氣化之失運 ； 三焦之失運 ， 由於命火之不足 。 經曰 ： 三焦者 ， 決瀆之官 ， 水道出焉 。 膀胱者 ， 州都之官 ， 津液藏焉 ， 氣化則能出矣 。 蓋水入於胃 ， 脾氣散精 ， 上輸於肺 ， 此即津也 。 其渣滓注於三焦 ， 為熱氣蒸動 ， 則不待傳為小便 ， 即外泄而為汗 ， 故汗多則小便少也 。 下行入於膀胱 ， 而膀胱有上口 ， 無下口 ， 仍借三焦之氣化 ， 始能下出 ， 故曰氣化則能出矣 。 其在三焦 ， 則曰水 ； 在膀胱 ， 則曰津液者 ， 水在三焦 ， 質清味淡 ， 外泄為汗則味鹹 ， 下泄為溺則氣臊 ， 皆受人氣之變化 ， 而非復清淡之本質矣 。 故汗與小便 ， 皆可謂之津液 ， 其實皆水也 。 火力不運 ， 水停中焦 ， 上射於肺 。 治之之法 ， 補火理氣 ， 是治本也 ； 發汗利小便 ， 是治標也 。 痰則無論為燥痰 ， 為濕痰 ， 皆由於脾氣之不足 ， 不能健運而成者也 。 蓋水穀精微 ， 由脾氣傳化 ， 達於肌肉而為血 ， 以潤其枯燥 ； 達於筋骨而為液 ， 以利其屈伸 。 今脾氣不足 ， 土不生金 ， 膻中怯弱 ， 則力不能達於肌肉 ， 而停於腸胃 ， 蘊而成痰矣 ； 已達於皮膜者 ， 又或力不能運達於筋骨 ， 故有皮裡膜外之痰也 。 又多痰者 ， 血必少 ， 而骨屬屈伸 ， 時或不利 ， 此其故也 。 治之之法 ， 健脾仍兼疏理三焦 ， 以助其氣之升降運化 ， 是治本也 ； 宣郁破瘀 ， 是治標也 。 燥痰則兼清熱生津 ， 痰乃有所載而出矣 。 所以必用破瘀者 ， 痰為血類 ， 停痰與瘀血同治也 。 治痰不得補火 ， 更不得利水 ； 補水 、 利火 ， 即濕痰亦因火熱鬱蒸 ， 愈見膠固滋長 ， 而不可拔矣 。 此痰飲分治之大義也 。 至於患飲之人 ， 必兼有痰 ； 患痰之人 ， 亦或有飲 ， 二證每每錯出 ， 此古人治法所以不別也 。 不知病各有所本 ， 證各有所重 。 患飲兼痰者 ， 治其飲而痰自消 ， 痰重者 ， 即兼用治痰法可也 ； 因痰生飲者 ， 治其痰而飲自去 ， 飲重者 ， 即兼用治飲法可也 。

論咳嗽

（前人每以有聲無痰 、 有痰無聲 。 細分咳嗽二字 ， 今概不取 。 無聲即不得為咳嗽矣 ， 且亦安能無痰?但多少 、 厚薄 、 難出易出有不同耳!）

《 素問 》 咳論分五臟 、 六腑 、 四時 ， 以決其病之吉凶 。 凡百病皆以自腑入臟者為漸深 ， 而咳病獨以由臟出腑者為日久 。 蓋百病是邪氣內侵 ， 咳是真氣外脫耳!咳之為病也 ， 五臟皆為之振動 ， 內氣不寧 ， 漸離其根矣 。 今條析其證之輕重如左 ：

卒然咳嗽 ， 連聲不可暫止者 ， 此冷風隨呼吸而襲肺也 。 此風襲肺則咳嗽 ， 襲胃則吐逆 ， 吐逆更厲於咳嗽 ， 殺人更速 ， 故小兒當風飲食 ， 最所忌也 。 急宜溫散 ， 以桂枝為君 ， 力制風木猖獗之勢 。 故凡風勢之來 ， 其風之頭最厲 ， 急入戶避之 ； 即卒無可避 ， 亦宜謹護口鼻為佳 。

外感風寒 ， 惡寒發熱 ， 亦多有咳嗽者 。 此風寒由經入肺也 ， 宜先表散 ， 久則兼清降 。 其咳聲清響 ， 而晝夜相等 。 經曰 ： 形寒寒飲則傷肺 ， 咳逆而上氣 。 然飲冷是由胃絡入肺也 ， 其聲略重 ， 宜溫胃 ， 略兼利濕 。

有清晨咳嗽數十聲 ， 吐出濃痰碗許而始安者 ， 此胃中濕熱蒸肺也 。 聲如在甕中者 ， 經所謂聲如從室中言 ， 是中氣之濕也 。 其咳聲沉重 ， 治宜宣郁流濕 ； 亦有寒濕致此者 ， 但其痰較清 ， 其聲略急 ， 治宜溫健脾土也 。

有咳嗽甚重 ， 入夜尤甚 ， 不可伏枕者 。 此腎水上泛 ， 土弱不能行水 ， 水氣衝肺也 。 聲重而又急 ， 連連不絕 ， 逼迫萬狀 ， 氣不能續 ， 治用仲景小青龍法 、 真武湯法 ， 分有無外感而治之 。 若水氣重甚 ， 目下腫 ， 如新臥起者 ， 十棗湯以瀉之 ， 輕則葶藶大棗湯 ， 但必以附子白朮湯善其後 ， 乃無餘患也 。

有停食噯腐吞酸而作咳者 ， 其證喉癢 ， 而天明與日晡嗆咳較甚 ， 此亦挾風濕而然也 。 治宜滲濕化食 ， 溫化大腸 。 其病在胃與大腸之氣滯而水停也 ， 宿食不盡 ， 咳必不止 。

有因燥而咳者 ， 聲干無痰 ， 斷續不勻 ， 如為煙所嗆 ， 亦無定時 ， 時吐涎沫 。 治宜降氣養液 。 此多由時氣亢旱 ， 燥氣所傷也 ， 過食爆炙者亦有之 。 靜臥則安 ， 勞動則劇 ， 與水飲晝平夜劇者相反 。 有陰火爍肺而咳嗽者 ， 此勞氣也 。 其咳五更黎明 ， 連連不絕 ， 聲干少痰 ， 喉中燥癢 ， 由於腎竭肝虛 ， 火升液耗 ， 肺不能自潤也 。 喉中常覺有一點乾結 ， 如樹皮草葉 ， 咳咯不出者 ， 是少陰少精不上潮而脈絡燥結者 ， 非肺燥也 。 急宜滋潤肝腎 ， 清宣肺胃 ， 開結行瘀 ， 殺蟲 。 凡風寒咳嗽 ， 亦喉中作癢 ， 但旋癢即咳 ， 癢甚咳急 ； 勞瘵咳嗽 ， 漸癢始咳 ， 咳緩癢微 。 此為異也 。

有喉中吤吤然 ， 似有物以梗之 ， 頗礙呼吸 ， 呼吸觸之 ， 即偶咳一兩聲 ， 言語發聲多不能暢 ， 必先咳一兩聲 ， 乃能出言 。 此脾濕不運 ， 濁氣上蒸也 。 治宜健脾行滯 ， 疏利大腸 ， 使濁氣下降即愈矣 。 更有咽中如炙臠 ， 如桃李核者 ， 其病根亦如此 ， 而甚焉者也 。《 內經 》 及 《 中藏經 》、《 脈經 》 多論此病 ， 或以為腎 ， 或以為膽 ， 或以為肺 ， 或以為大腸 ， 或以為脾 ， 有氣橫逆 ， 有氣鬱結 ， 橫逆即濕濁不降 ， 鬱結者憂思莫解 ， 大便必秘 ， 經所謂 「 二陽之病發心脾 」 者也 。 （喉中吤吤一證 ，《 素問 · 咳論 》 以此為心咳之證 。 又曰 ： 心脈大甚 ， 為喉吤 。《 金匱 》 五水篇論此 ， 為寒結關元 ， 腎氣上衝 。 ）

若夫肺癰 、 肺痿 ， 則由肺家燥熱太盛 ， 實由脾家濕熱熏蒸太久 ， 濁氣日增 ， 清氣不復 ， 漸致液竭血沸而腐敗矣 。 初起可治 ， 宜清熱宣郁 ， 養液行瘀 。 三消 、 五隔諸證 ， 亦是如此 。 此血熱之所致也 。

陳修園謂 ： 久咳肺燥 ， 可用人參生津 。 此必病起風熱 ， 素無水飲 ， 日久風去熱存故也 。 若風寒久咳 ， 肺氣不降 ， 水道不調 ， 愈久而水邪愈盛 ， 不能伏枕 ， 夜無寧刻矣 。 水飲上射 ， 浮熱逆升 ， 俗每自謂熱咳 ， 求用涼藥 ， 醫亦以肅肺 ， 自求速效 ， 遂令風寒永無出路 ， 而成勞損矣 。 故吾謂 ： 今日咳勞 ， 皆小青龍證也 。

論喘（附哮）

喘之為病也 ， 其類有四 ： 曰氣急 ， 曰氣逆 ， 曰氣短 ， 曰氣脫 。 其因有寒 ， 有熱 ， 有虛 ， 有實 。 縷析於下 ：

氣急者 ， 寒也 。 氣之呼吸 ， 取道肺脘 ， 而胃脘附之 ， 二脘者 ， 氣之所並行也 。 或風寒從毛竅 ， 從背脊 ， 入於肺絡 ， 侵及肺脘 ； 或飲食寒冷太過 ， 傷於胃脘 。 二脘相附 ， 其氣相通 ， 有寒則彼此相移 ， 二脘俱縮而不展 ， 不展則氣之道窄 。 寒微但嗆咳而已 ， 甚則肺中諸竅皆緊 ， 氣出不利 ， 逼迫膻中不得上達 ， 風寒與水飲相搏 ， 夜不安枕 ， 漸致搖肩仰息矣 。 經曰 ： 形寒寒飲則傷肺 ， 氣逆而上行 。 非逆而上也 ， 乃伏而不得上也 。 近時醫見嗆咳 ， 即投清降 ， 以致二脘得藥愈緊 ， 陽氣愈下 ， 結愈上促 ， 病者煩悗不堪 ， 如有捉其咽喉 ， 縛其胸膈者是也 。 故近時患小青龍證 ， 無不終致勞損者 ， 徐靈胎謂為風寒不醒成勞病也 。

氣逆者 ， 痰也 。 有濕寒 ， 有濕熱 ， 病屬在裡 ， 非由外感 ， 肥人多有此證 。 凡人之氣 ， 由口鼻呼吸出入者 ， 其大孔也 ； 其實周身八萬四千毛孔 ， 亦莫不從而噓吸 。 痰阻經隧 ， 則氣之呼吸不得旁達 ， 而聚於膻中 ， 只能直上咽喉 ， 出於口鼻 ， 已覺沖激矣 。 更有時痰涎壅盛 ， 橫格膻中 ， 而氣道愈狹矣 ， 此濕寒 、 濕熱成痰成飲者所常有也 。 此人若感風寒 ， 即近哮證矣 。

氣短者 ， 熱也 。 亦有水氣射肺 ， 非風寒之外束 ， 非痰證之有形 ， 乍覺呼吸至膈而止 ， 不能下達 。 非全不達也 ， 入遲出疾 ， 不能久留於內也 。 所以然者 ， 肝 、 腎血熱 ， 陰氣不斂也 。 又有感受風熱 ， 肺中津液為亢氣所耗 ， 不得柔潤 ， 膻中乾燥 ， 孔竅生煙 ， 是氣管因津液而燥急 ， 氣行不能開闔勻布也 。 傷暑者必有此證 。 凡氣之流行 ， 必有津以潤　之 ， 始能開闔滑利 ， 燥則陰虛陽亢 ， 覺開而不得闔矣 。 水氣射肺者 ， 或因渴飲乍多 ， 或因汗出乍閉 ， 濕逼熱氣上衝 ， 如火得水以沃之 ， 非真有膠固之水飲也 。 更有略無所因 ， 而脾胃不運 ， 大便久秘 ， 腸中濁氣上蒸於肺 ， 以致升降不利 ， 呼吸短促者 。 仲景曰 ： 平人無寒熱 ， 短氣不足以息者 ， 實也 。 注謂 ： 實為飲邪 ， 非也 ， 大便秘結之故也 。 （溫病有燥屎沖膈 ， 氣喘 、 舌黑 、 齒枯者 ， 不治 。 ）

氣脫者 ， 乃真喘也 。 真氣離根 ， 呼吸至胸而還 ， 不能下達丹田 ， 自覺氣無所依 ， 張皇失措 ， 搖肩俯仰 ， 煩躁不寧 ， 無力下吸 ， 出多入少 。 此或因久咳 ， 或因大汗 、 吐 、 下 ， 亡血 、 失精 ， 陰脫而陽無所戀矣 。 急則危在頃刻 ， 緩亦不過數日 。 仲景曰 ： 少陰病 ， 下利止 ， 息高者是也 。 亦有下焦肝腎久受寒濕 ， 漸逼命火上越 ， 肺氣不能下納者 。

其他自覺氣少下陷 ， 呼吸不足 、 不利 ， 而不見喘促低昂 、 抬肩撼胸外形者 ， 或稟賦不足 ， 或脾胃有濕 ， 或大病初愈 ， 或過泄傷氣 ， 不可枚舉 ， 然病因大略如此 ， 但有微甚而已 。

夫氣急者 ， 氣不得出也 ， 哮之微者 ， 非喘也 。 氣逆者 ， 氣不得散也 ， 近於嘔噦而非嘔噦 ， 亦非喘也 。 氣短者 ， 氣不得聚 ， 呼吸不續 ， 近於喘矣 ， 以其乍見 ， 無他證 ， 故無傷於根本也 。 三者皆病在於肺 ， 而兼在胃 。 氣脫者 ， 散而不聚 ， 升而不降 ， 病獨在腎 。 與前證情形迥別 ， 本最易辨 ， 惟夫氣急之人 ， 氣逆之甚 ， 漸至於脫者 ， 其形想象 ， 然病至此 ， 真氣已孤 ， 直謂之脫亦可矣 。 嘗診一婦 ， 自冬病喘 ， 至春不愈 ， 始延予診 。 至則見其形狀 ， 非喘也 ， 乃哮也 。 寒氣束肺 ， 氣塞不出 ， 日久邪深 ， 真氣內陷 ， 便溏下氣 ， 肺中寒涎注滿 ， 真氣已不能到 ； 其脈兩關以下洪大滑數 ， 兩關以上細微如絲 ， 其膚外涼內熱 ， 重撫如焚 ， 病人自覺頭上胸中不知何處 ， 缺少一件本體 ， 是肺中已無生氣矣 ； 夜靜晝劇 ， 陽氣孤危 ， 其哮逼苦狀 ， 實不忍見 。 予謝不敏 ， 延後一月始歿 。 故知邪氣逼塞 ， 非正氣自脫者 ， 雖至極危 ， 猶可稍延時日云 。

又按 ： 喘有三焦之辨 。 經云 ： 邪氣在上 ， 此風寒傷肺 ， 氣之不得升也 ； 濁氣在中 ， 此濕熱痰飲聚於胃 ， 氣之滯於升降也 ； 清氣在下 ， 此寒濕之地氣 ， 從下焦腳膝之筋骨上入肝腎 ， 直搗命門 ， 命火不得安其宮 ， 肺氣不得歸其窟 ， 有呼無吸 ， 此氣之不得降也 ， 是真喘也 。 其上二焦之病 ， 非喘也 ， 乃哮也 。 然哮亦有二 ， 皆風寒與痰飲相結 ， 但互有輕重耳!凡不分四時 ， 受寒即發 ， 發即氣閉迫塞欲死 ， 滴水不入 ， 徹夜無眠者 ， 此上焦之風寒重於痰飲者也 ， 數日即愈 ， 復如常人矣 。 凡春暖即愈 ， 秋涼即發 ， 發即呼吸短促 ， 晝夜相等 ， 飲食減少或如常者 ， 此中焦痰飲 ， 因天寒肺氣不舒而激發者也 。 若不新感風寒 ， 其病勢未至逼急欲死也 。 治之之法 ， 上焦之治 ， 從小青龍 ； 中焦之治 ， 從平胃散 。 各隨輕重而互參之 。 此即太陽 、 陽明之別也 。 太陽者 ， 風寒由肺俞內侵肺絡 ， 入傷肺脘 ， 是病起於氣分 ， 致太陽之氣化不行 ， 而後水邪上泛也 。 陽明者 ， 是胃中本有濕痰 ， 肺中久為濁氣所據 ， 天寒呼吸寒氣 ， 而肺中濁氣遂結矣 。 一由俞絡 ， 一由呼吸 ， 故治異也 。 若夫正氣離根 ， 氣上不下 ， 及胸而還 ， 稍動即汗出 ， 久臥又氣阻 ， 僅能伏几危坐者 ， 命火熄 ， 水邪肆 ， 陰風慘淡 ， 日色無光 ， 是何等象耶!治之惟黑錫丹一法 ， 差堪嘗試 ， 不敢必效也 。 經曰 ： 喘喘連屬 ， 其中微曲 。 此言脈也 。 而摩繪喘病 ， 亦自逼真 ， 謂其氣連連直上 ， 微有反曲耳!然則喘之為氣升不降也 ， 豈可與氣塞而不得出者同稱耶?

傷寒傷風俱有戴陽（附黃汗）

發熱 ， 惡寒 ， 無汗 ， 脈緊 ， 為傷寒 ； 發熱 ， 惡風 ， 有汗 ， 脈緩 ， 為中風 。 中風者 ， 津液為風所鼓動而外泄 ， 外雖潤而內實燥也 ； 若加之以溫邪 ， 或誤用麻 、 辛發散 ， 便有鼻乾 ， 氣促 ， 唇紅 ， 舌燥 ， 面赤如醉 ， 孔竅生煙之患矣 。 傷寒者 ， 腠理為寒所緊束而不得泄 ， 外雖燥而內實潤也 ； 惟久而化熱 ， 衛氣不得泄越 ， 而內灼以耗其榮 ， 乃有鼻燥氣迫之事 。 喻嘉言謂 ： 傷風小恙 ， 亦有戴陽 ， 總由真陰素虧 ， 一經風熱熏灼 ， 遂致津液不能上騰 ， 而呼吸逼迫 ， 乾燥萬狀耳!故知治傷寒者 ， 亦有時不可徑用辛溫 ； 而治傷風者 ， 斷不可不佐以清潤 。

傷寒 、 傷風 ， 汗之太過 ， 或為亡陽 ， 或傳為陽明內實 ， 昔人論之詳矣 。 汗之不徹 ， 身膚作癢 ， 面色正赤 ， 仲景有二一 、 各半湯之治矣 。 更有津液素充者 ， 傷寒發熱 ， 日久不退 ， 往往面色正黃 ， 皮膚胕腫 ， 有時作癢 ， 甚且搔之破而流汁 ， 余每仿二一 、 各半法汗之 。 其汗染衣皆黃 ， 汁流如涎 ， 著手皆黏 ， 氣味腥臭 ， 此乃津液菀蒸日久所化也 。 此汁若再熱久不退 ， 必為灼干 ； 或過用涼藥清熱 ， 熱退汁凝 ， 阻塞玄府 ， 衛氣不通 ， 營氣不行 ， 將成血痹骨蒸 ， 而入勞瘵之途矣 。 故仲景以二一 、 各半湯 ， 助生新津而峻汗之 ， 其意深矣 。 舊解以二湯為緩汗法者 ， 非也 。

痙厥癲癇（奔豚）

痙 、 厥 、 癲 、 癇四者 ， 皆有猝倒無知之證 ， 而病名各異者 ， 其病機 、 病體有不同也 。 痙之病成於燥也 ， 屬於太陽 ， 故項背必強 ， 甚者角弓而反張矣 。 此筋病也 。《 內經 》、 仲景謂痙屬於濕者 ， 推其原也 。 無論濕寒 、 濕熱 ， 必化燥而後痙 ， 是津液凝結也 。 厥亦有寒熱之分 ， 而身不強 ， 是衛氣逆亂之病也 ， 病在脈外 ， 皆屬於實 。 其虛而厥者 ， 直脫而已 。 雖曰有寒 、 有熱 ， 究竟統歸於熱 ， 但有外寒逼熱而然者 ， 總是榮氣消耗 ， 衛氣無所繫戀 ， 而奔逸迫塞於心包也 。 癲無寒熱之分 ， 而有久暴之別 ， 是營氣窒閉之病也 ， 病在脈中 。 經曰心營肺衛 ， 又心主知覺 。 心包絡之脈 ， 為痰血所阻塞 ， 則心之機神停滯而無知矣 。 是營氣壅實 ， 而衛氣力不足以推蕩之 ， 蓄積以致此也 。 又心與小腸脈絡相通 ， 小腸脈中有凝痰瘀血 ， 阻窒心氣 ， 亦發為癲也 。 厥之病 ， 氣實而血虛 ； 癲之病 ， 血實而氣虛 。 其邪皆實 ， 其正皆虛 。 若夫癇者 ， 由於血熱 ， 發於肝風 ， 手足抽掣 ， 五獸同鳴 。 昔人以五獸分五臟 ， 而總歸於肝者 ， 肝藏血 ， 熱生風 ， 風性動也 。 此臟病外連經絡 ， 蓋氣血俱實者也 ， 而其本必由於寒 。 錢仲陽以小兒急 、 慢驚風 ， 為陰陽癇 ， 乃別一證 ， 名同而實異也 。 急驚由於肝熱生風化燥 ， 其證尚介癇 、 痙之間 。 其異乎痙者 ， 手足拘攣 ， 而不必反張 ； 異乎癇者 ， 手足抽掣 ， 而絕無獸鳴也 。 慢驚則全屬脾臟陰陽兩虛 ， 故陰邪內拒 ， 虛陽上迫 ， 氣機乍窒 ， 卒然無知也 。 虛則易脫 ， 故稱難治 。 方中行作 《 痙書 》， 以小兒驚風屬之 ， 亦只可指為痙之類 ， 不可徑指為此即是痙也 。《 千金方 》 曰 ： 溫病熱入腎中 ， 亦為痙 ； 小兒病癇熱甚 ， 亦為痙 。 其意是以癇為驚風 ， 而以痙專屬之拘攣縮急之證也 。

《 金匱 》 云 ： 奔豚病 ， 從少腹起 ， 上衝咽喉 ， 發作欲死 ， 復還止 ， 此從驚恐得之 。《 素問 》 曰 ： 人有生而病癲者 ， 此得之在母腹中時 ， 有所大驚 ， 氣上而不下 ， 精氣並居 ， 故令子發為癲也 。 是奔豚與癲 ， 皆生於驚 。《 金匱 》 遍論雜病 ， 而無癲癇 ， 竊疑奔豚即癇也 。 癇作豬聲者最多 ， 豕水蓄 ， 屬腎 ， 奔豚發於腎也 。《 千金方 》 第十四捲風眩門 ， 小續命湯方前引徐嗣伯曰 ： 痰熱相感而動風 ， 風心相亂則悶瞀 ， 故謂之風眩 。 大人曰癲 ， 小兒為癇 ， 其實是一 ， 此方為治 ， 萬無不愈 。 而奔豚為患 ， 發多氣急 ， 死不可救 。 故此一湯 ， 是輕重之宜 。 觀此 ， 是以奔豚為癲癇之重者 。 私嘗論之 ， 痙 、 厥 ， 暴病也 ， 其因皆津耗血乾而氣悍 ， 脈管迫塞之所致也 。 治之重以涼潤生津 ， 辛香泄氣 ， 而佐以行血豁痰之品 ， 病可即愈矣 。 癲 、 癇 、 痼疾也 ， 有得寒即發者 ， 有得怒 、 得勞即發者 ， 其機不外 《 內經 》 氣上不下之一語 。 其所以不下之故 ， 必由寒濕從下上犯 ， 從脛足腰髀之經脈內侵瀰漫 ， 先使腎陽不得下通 ， 邪氣漸漸入於脊膂 ， 上逼心胃 ， 陽氣不得下降 ， 故癲癇之人 ， 即未發病 ， 目多不能下視 ， 兩　足行動隱隱不便 ， 腎丸時或隱痛 ， 如㿉疝之狀 ， 二便不能調暢 。 推此以求治法 ， 必須用辛溫 ， 如細辛 、 羌活 、 藁本 、 威靈仙 、 生附子 、 吳茱萸 、 小茴香以通經脈之寒 ； 而以牛膝抑之下行 ， 更以破血 ， 如虻蟲 、 䗪蟲 、 蠐螬 、 延胡索 、 五靈脂 、 當歸鬚 、 穿山甲 、 硇砂 、 雄黃 、 枯礬溫化之品 ， 以通小腸膂脊血脈之瘀 ， 而以二醜導之下出 。 作為丸散 ， 緩服久服 ， 庶可漸瘳 。 又有寒濕自肺胃撲滅心陽 ， 使心氣乍抑而熄 ， 昏厥如死者 ， 此寒濕傷於腦氣 ， 所謂陽中霧露之邪也 。 與中寒相類 ， 用辛溫發散 ， 使水氣從上揚出 ， 與寒濕從下上逆者不同 。 此多見於暴病 ， 而痼疾亦間有之 。 其人常俯視不抑 ， 目胞下垂如睡 ， 面色自額至顴深黑者是也 。 夫天下病 ， 有熱而不可清 ， 虛而不可補者 ， 其惟癲癇乎!

論臟無他病時發熱自汗出而不愈以桂枝湯先其時發汗則愈

夫時汗出而不愈 ， 是邪不以汗解 ， 其邪必非可汗解矣 。 乃曰先其時發汗則愈 ， 何也?按原文云 ： 此衛氣不和也 。 桂枝湯是從榮通衛 ， 衛為風邪所擾 ， 不能內和於榮 ， 發其汗者 ， 是助榮之力以出而和於衛 ， 榮衛之氣相合 ， 邪無地自客矣 。 其自汗不愈者 ， 衛與榮乖 ， 正氣不能固護於外 ， 津液泄於其隙 ， 而不與邪相值也 。 發其汗則漐漐蒸遍 ， 真氣充周矣 。 風邪鼓衛氣於外 ， 今更從邪氣之後 ， 壯榮氣以逐風邪也 。

榮行脈中 ， 衛行脈外 ， 俱日夜五十度周於身 ， 若或遲速互有參差 ， 即病矣 。 衛傷於風 ， 則衛行速 ， 而榮不能應之 ； 榮不能應則衛力亦有不繼 ， 而腠理豁疏矣 ， 故時汗出也 。 桂枝湯是鼓榮之液 ， 以潤衛之燥 ， 俾開合利而機關密也 。 榮傷寒脈緊無汗之麻黃證 ， 是榮衛俱傷於寒也 ， 前人謂寒傷榮不傷衛者 ， 誤矣 。 其專榮傷於寒者 ， 是寒濕下受 ， 不從皮毛 ， 而直竄經脈 ， 內入筋骨 ， 血液凝聚 ， 其行漸遲 ， 不與衛應 ， 而寒熱病作矣 。 近時寒瘧 ， 多是寒濕下受 ， 治宜仿九味羌活湯法 ， 重溫下焦 ， 開通少陰 、 太陽之表裡經氣 ， 非桂枝 、 柴胡所能勝任也 。 桂枝湯止汗之力勝於發汗 ， 故欲發汗者 ， 必啜熱粥溫覆以助之 。

藥對證而增劇

《 千金方 》 曰 ： 凡服止痢藥 ， 初服皆劇 ， 愚人不解 ， 即止其藥不服 ， 此特不可 。 但使藥與病源的相主對 ， 雖劇但服 ， 不過再三服 ， 漸漸自知 ， 惟非其主對者 ， 本勿服也 。《 慎柔五書 》 謂 ： 久服寒涼 ， 陽氣鬱陷者 ， 改用四君 、 保元 ， 溫脾理肺 ， 陽氣升舉 ， 邪氣漸漸退出於表 。 退至陽明 ， 則有嘔吐 、 便溏 、 水泄之事矣 ； 退至少陽 ， 則有頭痛 、 寒熱往來之事矣 ； 退至太陽 ， 則有發熱 ， 惡風寒 、 項脊強痛之事矣 。 此時正宜加力輔正 ， 隨證施治 ， 以收全功 ， 不得疑為新受外感 ， 更不得疑為藥誤 ， 改用他法 ， 再誤即難治矣 。 竊謂 ： 今人最慮肝陽 ， 每於傷風頭痛 ， 即曰肝陽上升 ， 即以清涼澆灌 ， 及至真火下陷 ， 陰霾瀰漫 ， 頭重顱脹 ， 仍曰肝陽太亢 。 明者用宣陽逐陰之劑以挽之 ， 稍見陽氣上達 ， 口乾微渴 ， 即斥為藥誤 ， 助動肝陽 ， 必求滅陽而死 。 可慨也!

如治外感 ， 外證雖減 ， 而內證轉劇 ， 此即邪氣之內陷也 。 外邪內陷 ， 治之能使漸透於表 ， 表證日增 ， 而內證日減 ， 此即正氣之充而漸復也 。 先見惡寒 、 發熱 ， 治之但使寒熱稍輕 ， 而增見胸滿 、 嘔吐 、 不食 ， 是風寒內陷矣 ； 先見胸腹膨脹 ， 治之但使膨脹不見 ， 而轉見大便滑泄不禁 ， 是正氣下脫矣 。 故有外證見增 ， 而實為醫之功 ； 外證見減 ， 而轉為醫之過者 。 醫家 、 病家於此 ， 皆須有定識定力 ， 不為搖惑 ， 方能臨變不改 ， 亦能臨變知改矣 。

周慎齋曰 ： 脾氣虛而脈弦者 ， 服補中益氣湯後 ， 必發瘧 ； 脾氣虛而濕勝者 ， 服補中益氣湯後 ， 必患痢 。 此邪尋出路也 ， 仍服前湯 ， 自愈 。 （此與 《 慎柔五書 》 意同 。 ）

朱丹溪治一虛人患痢 ， 先用六君 ， 多服久服 ， 病證日增 ， 略不為動 ， 正氣既充 ， 以治痢藥一劑迅掃之 ， 而病除矣 。 此絕頂識力也 。 又凡寒濕內伏 ， 必先用溫藥 ， 使化濕熱 。 其化熱時 ， 痞滿昏倦 ， 反不如初時之神氣清爽也 。 更有猝然變證可駭者 ， 尤須有定識以鎮之 。 如許叔微治李信道 ， 伏陽肢冷 ， 與破陰丹 ， 不半時 ， 煩躁狂擾 。 曰 ： 此換陽也 。 逾時 ， 果汗出而定 。 此即仲景所謂其人大煩 、 口噤 、 躁擾 ， 為欲解也 。 又趙晴初謂治某傷寒 ， 日久失下 ， 與四物承氣加減 ， 片晌腹中刺痛欲死 ， 口噤目瞪 ， 不省人事 ； 至天明 ， 下黑糞累累而解 。