卷四

證治類

陰虛注夏陽虛注秋（並陽虛注夏）

凡人三四月 ， 天氣乍暑 ， 腠理乍開 ， 內氣不勝其散 ， 而為神昏 、 發熱 、 體倦 、 不思食之症 ， 謂之注夏 ， 世醫論之多矣 。 至於七八月間 ， 暑氣初收 ， 新涼乍來 ， 腠理乍閉 ， 而內氣久經夏汗外泄 ， 其力孱弱 ， 不能自充 ， 多見肺氣下陷 ， 呼吸短促不足之象 ， 繼則連暑氣 、 涼氣 、 濕氣一齊吸受皮腠之內 ， 發為悗熱 、 惡寒 、 體重肢倦 、 飲食無味 、 口渴不欲飲諸症 。 此與注夏之病 ， 正相對待 ： 一為陰虛 ， 天氣乍開 ， 而力不足於開也 ； 一為陽虛 ， 天氣乍合 ， 而力不足於合也 。 世醫論之者少 ， 惟張石頑 《 醫通 》 勞倦門有之 。 吾名之以 「 注秋 」， 而錄其文曰 ： 脾胃虛 ， 則怠惰嗜臥 ， 四肢不收 ， 時值秋燥令行 ， 濕熱少退 ， 體重節痛 ， 口乾舌燥 ， 飲食無味 ， 不欲食 ， 食不消 ， 大便不調 ， 小便頻數 ， 兼肺病灑淅惡寒 ， 慘慘不樂 ， 而色槁不和 ， 乃陽氣不伸故也 ， 升陽益胃湯 。 又曰 ： 勞役辛苦 ， 腎中陰火沸騰 ， 後因脫衣 ， 或沐浴 ， 歇息陰涼處所 ， 其陰火不行 ， 還歸皮膚 ， 腠理極虛無陽 ， 被風陰涼所遏 ， 以此表虛 ， 不任風寒 ， 與外感惡寒相似 ， 其症少氣短促 ， 懶於言語 ， 困弱無力 ， 不可同外感治 ， 補中益氣加柴 、 蘇 、 羌活 ， 甚者加桂枝 ， 最當 。 此條雖不言秋令 ， 而風與陰涼 ， 非秋氣乎?故乍涼見證 ， 每多如此 。 後條較前條尤重者 ， 為涼氣乍至 ， 尤覺有猝不及防之勢也 。

又按 ： 注夏一病 ， 前人有指為三四月乍暑之時 ， 即見此證者 ； 有指為長夏六月暑濕交蒸之時 ， 而見此證者 。 竊謂二者當並有之 。 如乍暑見此證 ， 盛夏未有不加甚者也 ； 盛暑見此證 ， 初夏未有不先兆者也 。 且病名注夏 ， 本統夏令三月而言 。 其病由於陰虛 ， 不任疏散 ， 自是夏令之月 ， 無日不然 ， 而其機總髮動於初夏 ， 與初秋為一開一合之對待 ， 故以初夏見證為當也 。 但時有初盛 ， 即病有微甚耳!亦有初夏見證 ， 至盛夏轉精神清爽者 ， 此陽氣不足 ， 經絡伏有寒濕 ， 初時陽力不能伸達 ， 非如陰虛者內氣先已不固 ， 不勝天氣之再散也 。 其證多見煩悗躁擾 ， 不似注夏之怠惰少氣也 ， 是又注夏之別一證矣 。 戴元禮以七月初涼見證為注夏 ， 殊覺名義未協 ， 吾故創 「 注秋 」 之說也 。

論嚏

《 金匱 》 痰飲篇曰 ： 水在肝 ， 脅下支滿 ， 嚏而痛 。 徐注曰 ： 肝與少陽膽為表裡 ， 所以主半表半裡者 ， 水氣乘之 ， 陰寒內束 ， 故少陽氣上出 ， 衝擊而嚏 ， 如傷風然 。 喻注曰 ： 火氣衝鼻 ， 故嚏也 。 按 《 內經 》 腎主嚏 ， 故凡太陽傷寒 ， 寒氣深入 ， 隨督入腦 ， 為熱所擊 ， 則嚏矣 。 太陽與督 ， 即少陰之部也 ， 其脈皆與腦通 。 嚏者 ， 寒熱相激 ， 逐於脈中 ， 致脈內作癢 ， 癢即突出 。 徐曰寒束 ， 喻曰火沖 ， 其義一也 ， 惟不言肝腎相通 ， 而牽說少陽 ， 殊屬無稽 。 夫肝水見嚏者 ， 肝寒感於腎也 。 且嚏之來路有二 ： 因寒束肺竅 ， 熱氣撩於肺中而上衝者 ， 其氣發於胸中 ， 上過上齶之內 ， 而下出於鼻也 ； 因寒束督脈 ， 熱氣激於脊膂而上衝者 ， 其氣起於腰俞 ， 循脊上出腦頂之巔 ， 而下出於鼻也 。 一縷寒邪 ， 孤行氣脈 ， 而不為正氣所容 ， 故衝擊而出也 。 本屬微邪 ， 不足為病 ， 然見有早起 ， 必嚏數十次 ， 無間寒暑 ， 而寒天較甚 ， 婦人妊娠尤為有礙 ， 此不得為微邪矣 。 治法宜仿肝水例 ， 宣達肝與膀胱之陽 ， 與肺氣相接 ， 使水邪下伏 ， 宿寒外攘 ， 即止 。

論嘔噦

《 傷寒論 》 濕病篇 ， 濕家下之早 ， 則噦 。 此丹田有熱 ， 胸上有寒 。 又太陽篇 ， 邪高痛下 ， 故使其嘔 ， 小柴胡湯主之 。 邪者 ， 傷寒之邪也 ； 痛者 ， 熱之所鬱而激也 。 又云 ： 傷寒胸中有熱 ， 胃中有邪氣 ， 腹中痛 ， 欲嘔吐 ， 黃連湯主之 。《 脈經 》 平嘔吐噦篇曰 ： 寒氣在上 ， 暖氣在下 ， 二氣相爭 ， 但出不入 ， 其人即嘔而不得食 ， 恐怖即死 ， 寬緩即瘥 。 朱丹溪曰 ： 呃逆 ， 有痰閉於上 ， 火起於下 ， 而不得伸越者 。 大凡人身四維有寒束之 ， 氣行橫竅之出入不利 ， 遂從直竅上衝 ； 又或寒壓於上 ， 熱鬱於下 ， 氣上升道狹 ， 不如其常 ， 則升氣衝激 ， 此皆作嘔噦也 。 若腸胃秘結 ， 濁氣上蒸 ， 肝腎血熱 ， 火氣上浮 ， 而無寒遏於上者 ， 不過慍慍欲吐 ， 不至沖激也 。 乾嘔與噦 ， 證有輕重 ， 而因無異同 ， 前人剖析太過 ， 轉亂人意 。 （按 ： 上論嘔噦 ， 非論吐也 。 吐之病 ， 有因寒氣從下上衝而然者 ， 有因中焦胃熱 、 肝熱而然者 ， 有因外風襲胃者 。 ）

驚躍

常於欲寐未寐之際 ， 霎然舉手振躍者 ， 世皆謂為血不養筋 ， 而實非也 ， 乃津不濡脈之候也 。 人身氣脈一動 ， 周身百脈湧應 ， 其中必有津以濡之 ， 故能自然無礙也 。 若有一脈竟塞不通 ， 則氣亦竟不至其處 ， 亦遂寂然不動矣 。 無如脈終不能不通 ， 氣終不能不至也 。 脈中津汁耗燥 ， 一有不濡之處 ， 或略有痰絲以格之 ， 則氣之既動而窒 ， 窒而復動 ， 一控送之間 ， 而百脈為之撼躍矣 。 其動之所發無定處 ， 或起四肢 ， 或起胸中 ， 隨其氣之所觸而起也 。 此象偶然一見 ， 不足為病 。 若欲治之 ， 惟甘涼生津而已 。 凡小兒寐中 ， 多作此象 ， 俗謂骨氣撐長之兆 ， 實即痰格其氣也 。 若大人逐日方寐 ， 即見驚掣 ， 是為痰盛 ， 是津虛之燥痰也 。 生津為主 ， 而祛痰佐之 ， 津盛則痰有所載 ， 而滑利易出也 。 若血液虧虛 ， 不能養筋者 ， 當見肢節拘急不便 ， 或舉身振振欲擗然 。 此風熱所傷 ， 與發汗太過之所致 ， 所謂筋惕肉瞤也 。 是故心津虛燥之人 ， 往往神明散越 ， 欲寐之際 ， 心中無故驚惕 ， 四肢微有瘛瘲 ， 甚至累累不已 ， 令人不能成寐者 ， 其勢雖微 ， 病根反深 。 若驟因風熱與過汗者 ， 宜甘酸以養之 ， 經謂 ： 心苦緩 ， 急食酸以收之是也 ； 若久病與無病而然者 ， 更宜大劑甘寒酸溫之藥 ， 生津補血以溉之 ， 所謂津液相成 ， 神乃自生地 ； 又有水飲衝心而發者 ， 必辛散淡滲 ， 兼滑潤之劑 ， 載痰上下分出以滌之 ， 此又所謂心中憺憺大動 ， 恐如人將捕之者 ， 是心陽為水邪遏抑 ， 而神不自安也 。

表裡俱病治各不同

表裡俱病者 ， 俱傷於邪也 ， 非表邪實 、 里正虛之謂也 。 氣者 ， 六淫是也 。 試以寒熱明其例 。

表裡俱寒者 ， 治宜溫中以散寒 ， 裡氣壯而外邪可退矣 。 仲景於身體疼痛 ， 下利清穀 ， 先溫其里 ， 後攻其表者 ， 是指示大法如此 。 其實表裡兩感於寒 ， 溫里 、 發表 ， 一時並用 ， 正不必分先後也 。

表裡俱熱者 ， 治宜甘寒 ， 佐以辛涼解散 ， 如葉香岩溫熱治法 。 若陽明腑實者 ， 更先以苦寒鹹寒攻下之 ， 如服承氣 ， 大便得通 ， 而汗自出是也 。 二者表裡同氣 。 故重在裡 ， 治其里而表亦即應手而愈矣 。 即或表有未盡餘邪 ， 再略清其表可也 。 若先攻其表 ， 不但裡虛 ， 而表不能淨 ； 即令表淨 ， 而正氣受傷 ， 里邪又將從何路以驅除之?

表熱裡寒者 ， 如其人素屬中寒 ， 而新感風熱 ， 治宜解表而已 。 如其人內傷生冷 ， 外傷風熱 ， 表裡俱屬新邪 ， 則治宜辛涼疏表之中 ， 佐以芳香理氣 ， 以化內寒 。

表寒裡熱者 ， 如其熱是因表邪 ， 腠理閉遏所致 ， 但解表而已 。 如其熱是因溫邪蘊結 ， 而表又新感風寒 ， 輕者辛涼疏其裡熱 ， 而外寒自祛 ； 重者寒力足蔽其熱 ， 治宜辛香輕悍 ， 急通其表 ， 免致表邪久束 ， 裡熱愈深 ， 漬入經絡 ， 沾滯血分 ， 便難措手 ， 但劑中宜佐涼滋 ， 不可過燥 ， 表解急清裡熱 。 二者表裡異氣 ， 故重在表 ， 所謂先攻其易也 。 若先攻裡 ， 不但表邪內陷 ， 恐里邪未易去 ， 而表邪已堅矣 。 此法之大體也 。 又當隨時消息病勢之緩急 ， 以為施治之先後 ， 神明於法中 ， 而非死板法也 。 其庶幾乎?

大抵病由外陷內者 ， 須開其表而撐其里 ， 使邪仍從原路出也 。 昔人嘗謂 ： 少陰之邪 ， 仍以太陽為出路 ； 太陽之邪 ， 仍以陽明為出路 。 故凡外邪內陷日久者 ， 服藥後能轉見表證 ， 即是邪氣退出也 。 又如內傷飲食 ， 以致惡寒 ， 則攻滯之中 ， 必兼理氣 ； 內傷精血 ， 以致發熱 ， 則養陰之中 ， 必寓潛陽 。 此又表裡互虛 、 互實之治法也 。

傷寒邪在陽經則脈浮在陰經則脈沉

舊說謂 ： 傷寒邪在陽經 ， 其脈浮 ； 邪入陰經 ， 其脈沉 。 此浮表 、 沉里之大義也 。 其實寒邪初感在表 ， 脈多沉緊而數 ， 不見浮也 。 此事景岳已曾辨之矣 。 邪入陰經 ， 惟寒邪直中者 ， 脈見沉緊 ； 若由陽經化熱傳裡者 ， 脈多洪盛 ， 未有轉變沉細者 。 然則舊說非耶?曰 ： 所謂陽經脈在浮者 ， 非謂其脈之浮也 ， 謂診者當於浮分診候其變象也 ； 陰經脈在沉者 ， 非謂其脈之沉也 ， 謂診者當於沉分診候其變象也 。 大抵初感外邪 ， 如屬風熱 ， 則脈浮 ， 然風熱之象 ， 止見於浮 ， 若重按則不見也 ； 如屬風寒 ， 則脈沉不能浮 ， 然風寒之象 ， 止在指力初到脈皮之上 ， 若重按至脈底 ， 亦不見也 ， 且其勢有欲浮不得之意 ， 即此可見寒邪據表 ， 陽氣不得外達矣 。 此邪在陽經則脈浮之說也 。 邪入於裡 ， 若屬沉寒 ， 或寒濕從下受 ， 直入陰經者 ， 重按沉分 ， 必見細緊 ； 若系熱邪入里 ， 外有寒束 ， 則必見浮緊而沉滑矣 。 至傷寒由陽經化熱傳入陰經 ， 只是邪氣內連 ， 非邪氣內移 ， 表邪全罷也 。 其脈當較病在陽經時更覺洪實 ， 其邪氣之變象不止見於浮分 ， 連沉分亦如是矣 。 此邪在陰經則脈沉之說也 。 若表邪入里 ， 而表分全退 ， 只見里證 ， 此必內虛 ， 而致邪氣內陷也 ； 或熱結於胸 ， 而為神昏 、 譫語 ， 其脈必沉細而數 ； 或寒陷於中 ， 而為下利 、 足冷 ， 其脈必沉微欲絕 ， 亦有沉緊而遲 。 邪盛正虛 ， 比之邪氣直中者 ， 更難挽回也 。 內連者 ， 是邪氣蔓延 ， 而正氣之力不敵也 。 內陷者 ， 是正氣全虛 ， 而邪氣據其巢穴也 。 直中者 ， 雖亦正氣之虛 ， 而邪氣單刀直入 ， 尚未蔓延四布 ， 盤踞未牢 ， 故可急攻 ， 稍遲亦無及矣 。 又有邪盛於表 ， 正虛於裡 ， 如所謂尺中微 ， 不可發汗 ， 尺中遲 ， 不可下者 。 此猶虛處無邪 ， 正當急補其虛 ， 助正驅邪也 ， 稍遲邪即內陷矣 。 處處有邪 ， 便難措手 。

少陽三禁辨

舊說謂 ： 膽為清淨之腑 ， 無出無入 ， 故邪在少陽 ， 禁汗 、 吐 、 下 。 此說相沿已久 ， 不知始自何人 ， 而不知其不通之甚也 。 夫五苓瀉太陽之腑 ， 承氣瀉陽明之腑 ， 若少陽膽腑 ， 誠無如此瀉法矣 。 若少陽之經 ， 本與諸經之氣相通 ， 何得謂無出無入耶?吐 、 下無涉於經 ， 禁之可也 ； 汗乃通經之事 ， 而何以禁之?然則仲景不徑用桂枝 、 麻黃者 ， 何也?蓋嘗思之 ， 少陽之經 ， 行身之側 ， 為人身之奧區 。 凡人之身 ， 前後部位大 ， 則氣力大 ； 兩側部位小 ， 則氣力小 。 百藥下咽 ， 皆藉膻中大氣以運行之 。 今兩側為身之奧區 ， 藥力總是先行太陽 、 陽明 ， 而後緩達少陽 ， 如此則用藥者 ， 亦當以緩法行之 。 若徑用麻 、 桂性急之藥 ， 則直走太陽 、 陽明 ， 汗先出而少陽仍未到也 ， 正氣又已衰矣 。 故用柴胡性緩之藥 ， 又以人參柔緩者監製之 ， 半夏下降者疏通之 ， 無非緩緩橫撐之意也 。 故知少陽非忌汗也 。 忌急汗出 ， 緩撐微降 ， 斯藥力旁滲而達於少陽之經 ， 邪乃得汗而解矣 。 不但此也 ， 經謂 ： 邪在膽 ， 逆在胃 ， 善嘔苦汁 ， 溫溫欲吐 。 （溫溫 ， 當作慍慍 。 ）是邪在少陽 ， 其氣上逆 ， 本自欲吐 ， 治以柴胡 、 半夏 ， 降其逆氣 。 故不得比於胃中夾食 ， 溫溫欲吐者 ， 當遂吐之也 ， 吐之則氣愈上逆而不降矣 。 是禁吐 ， 亦非因膽腑之無出無入也 。 邪在少陽之經 ， 每於手少陽三焦之腑 ， 其氣相通 ， 故少陽有心胸痞滿 ， 即屬於三焦矣 。 治法雖不用硝 、 黃 ， 而必以黃芩 、 黃連 、 半夏理其痞結 ， 以其邪在氣分故也 。 若有痰涎有形之邪 ， 結於胸脅 ， 則大陷胸 、 大柴胡 ， 以及栝蔞薤白 、 旋覆代赭 ， 此皆少陽三焦之治也 ， 亦何嘗不用下耶?大抵六腑惟膽腑之體同於五臟 ， 五臟受邪 ， 皆因六腑牽累 ， 若直傷其臟即死矣 。 膽之受邪 ， 亦因胃與三焦之牽累 ， 若直傷膽 ， 亦無治矣 。 故五臟受邪 ， 治在六腑 ； 膽腑受邪 ， 治在胃與三焦 。 即如逾垣上屋 ， 罵詈不避親疏 ， 皆胃實以致膽橫也 。 由此觀之 ， 緩汗微降 ， 治膽之經 ， 而陷胸 、 硝黃之通胃與三焦者 ， 實以治膽之腑也 。

按陶節庵曰 ： 傷寒因下早而成滿硬痛者 ， 為結胸 ； 未經下者 ， 雖滿悶 ， 不硬痛 ， 此為痞氣 ， 屬少陽部分 ， 宜從緩治 ， 不宜峻利 。 觀此則予之前說 ， 非杜撰矣 。 再邪傷太陽 、 陽明 ， 則正氣辟易 ， 積於兩側 ， 稍久 ， 邪勢張大 ， 漸入兩側 ， 則有邪正分爭之勢矣 。 故時時作嘔者 ， 上下相爭也 ； 往來寒熱者 ， 表裡相爭也 ； 身重脅痛 ， 不能轉側者 ， 正氣為邪氣所逼 ， 僻處偏隅 ， 而不流利通行也 。 此皆邪在於經之事 ， 若胸脅痛脹 ， 則入里而在胃與三焦矣 ， 均無與膽腑之本體也 。 （此論邪入少陽之經脈部位也 。 ）

又按 ： 膽主津液 ， 凡邪傷津液 ， 即屬少陽 ， 不必入於身側之經也 。 故胸滿 、 驚煩 、 往來寒熱 、 小便不利 、 一身盡重不可轉側者 ， 津液傷則氣機不利也 ； 或熱入血室 ， 晝日明瞭 ， 夜則譫語者 ， 津液傷則血分受灼也 。 小柴胡乃養榮之方 ， 生津益榮以托邪也 。 胡玉海論陽明下證有云 ： 須先使邪氣浮動 ， 毒不黏連於肝 ， 乃可用大承氣下之 。 此即少陽禁下之義也 。 明於津虛 、 血燥之義 ， 則少陽之所以三禁 ， 與其所以有熱入血室證 ， 俱瞭然矣 。 少陽壞證為多者 ， 津液傷則血失所養 ， 易為熱邪所灼敗也 。 （此論邪傷少陽之所化功用也 。 ）

蟲脈蟲證

關上脈微浮 ， 積熱在胸中 ， 嘔吐蛔蟲 ， 心健忘 。

關上脈緊而滑者 ， 蛔動 。 尺中脈沉而滑者 ， 寸白蟲 。

腹中痛 ， 脈當沉若弦 ， 而反洪大 ， 此為有蛔蟲 。

腹中痛 ， 多喘嘔 ， 而脈洪者 ， 為蟲 。 （按喘 ， 疑當作唾 。 ）

疳蝕 ， 其脈細數 ， 若虛小者生 ， 緊急者死 。

按 ： 蟲病多起於濕熱太盛 ， 木鬱土中而化生也 。 亦有瘀血所化者 ， 世謂癆蟲是也 。 大抵在腸胃者易除 ， 在經絡者難治 。 其脈不外弦滑 、 細數之兩途 ， 然亦有弦遲者 ， 胃中寒濕也 ； 亦有細澀者 ， 胃汁為蟲所消耗也 。 至於 《 洄溪醫案 》 所稱腸胃為蟲蝕盡 ， 而人猶不遽死 ， 則怪誕之說矣 。 然事亦有甚奇者 ， 族有貧婦 ， 初覺七竅內如細蟲縈援 ， 數年後 ， 目盲 ， 皮膚枯槁 ， 而遍身振掉不息 ， 夜寐稍靜 ， 偶一言動 ， 即肢體無一不戰戰慄慄然者 。 已十餘年矣 ， 今尚未死 ， 此必傷於微風 ， 化生細蟲 ， 吸血傷筋也 。 大抵蟲證與痰證相類 ， 痰多怪證 ， 蟲亦多怪證也 。 為暈眩昏厥 ， 為癲癇狂妄 ， 為吐利血水 ， 為皮膚頑麻 ， 奇痛奇癢 ， 為四肢拘急 ， 痿緩振掉 ， 為怪夢紛紜 ， 不可思議 。 世稱人有患蝨瘤者 ，《 神農本草 》 水銀 ， 有殺皮膚中蝨之文 ， 不誣也 。 予近治汪君 ， 初起顴上有水 ， 常如屋溜一滴 ， 並不破皮 ， 後遂右半面常自覺振動 ， 如吹大風狀 ， 一日數發 ， 已六七年 。 發時即須尖亦手不可近 ， 觸之 ， 其痛徹心也 ， 皮色如常 ， 不腫不變 ， 內外藥治 ， 僅得小效 ， 後挑出牙蟲無數而愈 ， 平時牙並不痛 。 此亦奇證 ， 與前貧婦之類 ， 皆所親睹者也 。

汗病

西席汪幼純先生 ， 盱人也 ， 家洪澤湖之蔣壩鎮 。 一日為予言 ， 吾鄉有所謂汗病者 ， 每發於三四月間 ， 一人患此 ， 即舉家傳染 ， 同時併發 。 其證初起覺毛聳 ， 即發熱昏臥 ， 不省人事 ， 不言不動不食 ， 但口渴索飲 ， 日夜不休 ， 若家有五六病人 ， 以一人供茶水不給也 。 至六七日 ， 必大發狂躁 ， 汗出乃愈 ， 未有藥治者 ， 若不能狂躁 ， 即不起矣 。 此何病也?予沉思良久 ， 曰 ： 此即傷寒也 。 必冬日天之寒風 ， 與湖之水氣相合 ， 人自口鼻吸受 ， 伏於膜原 ， 不與榮衛出入之道相觸 ， 故不即時發 ； 交夏心中陽氣當升 ， 而寒濕所伏適當其沖 ， 阻其升發之氣 ， 遂相激而成病矣 。 西醫謂人腦氣受傷 ， 則知覺 、 運動之靈皆失 。 腦氣與心氣相依者也 。 心氣為伏寒所撲 ， 與手少陰直中之傷寒相似 ， 此仲景所未言者 。 其年冬月有異風 ， 挾水邪而至 ， 人受之者 ， 斯為病矣 。 故每三五年而一見 ， 蓋與運氣相關也 。 未病之先 ， 邪氣內伏 ， 必當有頭腦時或沉重 ， 隱隱痛脹 ， 心氣偶然一陣如悶之狀 。 治法 ， 桂枝 、 麻黃皆不合格 ， 當以小青龍加生津藥主之 ， 以中有桂枝 、 細辛 ， 能入心宣陽而散寒水也 。 若欲預防 ， 則先於立春之月 ， 多服桂枝湯可矣 。 發病之時 ， 脈必沉伏不見 ， 或沉緊細數 ； 未病之先 ， 其脈必緊小不盛也 。 此不過一時據理擬議之詞 ， 實未知汗病果何義也 。 嗣讀 《 千金方 》， 乃知汗病即傷寒之別名也 。 俗每謂不可用藥 ， 須俟自愈 ， 枉死者多 ， 是敝俗已千餘年矣 。 仲景 《 辨脈 》 有曰 ： 病至六七日 ， 手足三部脈皆至 ， 大煩 ， 口噤不能言 ， 其人躁擾者 ， 為欲解也 。 情形與此符合 ， 但未明六七日間 ， 當用何藥 ， 豈束手坐待耶?此病若邪重 ， 當時即發 ， 卒倒無知者 ， 即為手少陰中寒也 。 （拙注仲景 《 辨脈 》 此條 ， 謂其人躁擾句是眼目 ， 若無此 ， 則煩 ， 噤乃氣脫也 。 觀此益醒 。 ）

肺中伏風有專寒夾溫不同

肺中伏風 ， 有專寒者 ， 有夾溫者 。 專寒是口鼻吸受風寒於內 ， 其證嗆咳不已 ， 入夜尤甚 ， 為日稍久 ， 肺氣不能清肅 ， 即挾水飲上犯 ， 面目胕腫 ， 隱見青色 。 治之宜用溫散 ， 如桂枝 、 茯苓 、 乾薑 、 細辛 ， 皆要藥也 。 夾溫是先吸受天地亢燥之氣 ， 肺中津液為亢氣擾耗 ， 大氣出入不得滑利 ， 呼吸喘促 。 因之表氣不充 ， 腠理不固 ， 或夜寐盜汗 ， 或勞汗當風 ， 風寒乘虛內襲 ， 遂時覺惡寒發的熱 ， 肺氣愈不得暢 ， 亢氣愈菀於中 ， 時作嗆咳 ， 遇勞即甚 ， 痰涎乾結 ， 成塊成裹 ， 氣味腥腐 ， 舌苔薄黃乾燥 ， 唇焦引飲 ， 脈象浮候弦而帶滑 ， 中沉洪大而散 ， 大便秘結 ， 小便赤澀 ， 甚至胸中腹中有一點結痛 。 是時正當仿大青龍 、 越婢之意 ， 以兩解之 ， 即愈矣 。 而醫乃有意深求 ， 以為此肺癰也 ； 又不遵古肺癰治法 ， 而用桑葉 、 桔梗 、 連翹 、 銀花 ， 一派苦寒沉降之品 ， 致溫燥之氣愈結愈深 ， 毫無出路 ， 嗆唾膿血 ， 而肺真腐矣 。 當肺未壞之先 ， 挽回得法 ， 間有發為斑疹 、 瘡瘍而愈者 ， 然而難矣 。 其死也 ， 面白唇枯 ， 發焦目陷 ， 吾見屢矣 。 此病近時極多 ， 醫者不可不知 。《 內經 》 勞風一病 ， 證候與此相近 。 （巢氏風熱候正引此文 。 ）是因勞倦津液內傷 ， 風溫外襲 ， 久不得出 。 蔓延於太陽 、 少陰之經脈 ， 以內達於臟 ， 致肺腎肺氣為之擾亂浮越 。 所以然者 ， 正氣先傷 。 其力不能撐邪外出也 。 治之惟有滋助肝腎元氣 ， 宣通肺與膀胱之經氣 ， 需以時日 ， 庶有瘳乎!

寒濕下受直傷少陰變證多端搜治匪易

自古皆謂 ： 寒傷肺 ， 濕傷脾 ， 同氣相感也 ， 展轉乃傷他經 。 今據吾所見 ， 凡人久在濕地坐臥 ， 寒濕之氣盡從太陽 、

少陰深入矣 。《 內經 》 謂 ： 傷於濕者 ， 下先受之 。 又謂 ： 清濕地氣之中人也 ， 常從足胻始 。 況人坐則以足置地 ， 臥多以背向下 ， 故內氣充足者 ， 邪氣不遽內襲 ， 即從腨髀上竄膂脊 ， 過頂入鼻 ， 一路筋絡牽引 ， 痠疼脹急 ， 此傷於太陽之經 ， 而內連督脈也 ， 重者即菀為腳氣矣 ； 若內之真陽稍怯者 ， 邪氣即從湧泉上入脛骨 ， 而內侵腰俞 、 背俞 ， 先使腎陽不得下降 ， 大便溏滑 ， 小便赤澀 ， 兩脛時冷 ； 漸漸瀰漫三焦 ， 心胃之陽又為所抑矣 ， 甚者即水氣凌心也 。 其始筋骨酸脹 ， 精神猥軟 ， 呼吸氣高 ， 兩腿沉重 。 治之必仿少陰傷寒治法 ， 而加以溫行濕邪之品 ， 方能奏效 ； 若僅治中焦 ， 藥力不能與邪針對 ， 無益也 。 若見其上熱 ， 誤認為熱 ， 而以寒涼澆灌 ， 其禍更不堪言 。 仲景辨脈篇清邪中上 ， 濁邪中下一條 ， 即此病之久延敗證也 。 前人指為瘟疫者 ， 非是 。 拙著 《 章句 》 論之甚詳 。

《 靈樞 》 曰 ： 厥逆者 ， 寒濕之起也 。 又曰 ： 厥成為癲疾 。《 金匱 》 婦人篇中有曰 ： 因虛積冷 ， 結氣在下 ， 奄忽眩冒 ， 狀如厥癲 。 其敘痙證也 ， 亦有面赤 、 足冷 、 目脈赤 、 背反張之候 ， 是痙厥初起 ， 皆由寒濕下受 ， 上入脊膂 ； 腎陽不得下降 ， 上衝於心 ， 兩陽相搏於膻中 。 治不得法 ， 積之日久 ， 遂有熱痰膠固不可拔之癇證矣 。 嗣後飲食 、 驚恐 、 風 、 寒 、 暑 、 濕 ， 有感即發 。 醫者以為病在於心 ， 專用牛黃 、 犀角 ， 以清心熱 、 祛心痰 ， 心氣愈虛 ， 而邪愈痼 。 殊不知此寒濕下受之邪 ， 太陽 、 少陰之來路也 。《 千金方 》 謂 ： 小續命為癲癇要藥 ， 即此義矣 。 陶節庵槌法有曰 ： 病始得之 ， 無熱 ， 譫語 ， 煩躁不安 ， 精采不與人相當 ， （諸證皆氣高不下 ， 神明上越之象 ， 為寒濕從下衝激也 。 ）庸醫不識 ， 呼為狂發 ， 殊不知此熱結膀胱之證也 ， 用桂苓散 ， 即五苓加味 。 石頑老人亦謂 ： 五苓散能分水去濕 ， 胸中有停飲 ， 及小兒吐哯 ， 欲作癇者 ， 五苓散最妙 。 此皆寒濕痼於下焦 ， 大氣遏痹不舒之所致也 。 熱結膀胱者 ， 邪氣外束故也 。

何子詹之子媳 ， 有孕 ， 患自兩足跟 ， 上腓腸 ， 入髀臀腰脊 ， 過項 ， 上頂 ， 復前至於鼻 ， 一路皆脹急痠疼 ， 四肢懶怠 ， 腰軟不支 ， 脈六部沉緊 ， 右手重按略滑 ， 此胎氣也 。 其病乃寒濕傷於太陽 ， 內連督脈 ， 用細辛五分 ， 羌活二錢 ， 藁本 、 威靈仙各錢半 ， 菟絲子 、 桑寄生 、 巴戟 、 狗脊 、 白朮 、 杜仲 、 茯苓 、 牛膝各二錢 ， 決以三劑知 ， 五劑已 。 果驗 ， 其苦如脫 。 夫辛 、 羌 、 威 、 藁 、 牛膝 ， 號稱傷胎 ， 今既有病當之 ， 又加強筋固氣之品以佐之 ， 不但能防其偏 ， 而且能助其力 ， 故病愈而治無傷也 。 若用參 、 耆 、 歸 、 地 ， 便有妨寒濕 ， 而諸味不得展其長矣 。

何子詹之孫 ， 三歲 ， 先於七月患濕瘡 ， 漸愈矣 ， 微見溏泄 ， 忽半夜發熱 ， 日出始退 ， 次日依時而至 。 醫遂以為瘧 ， 忽又大聲驚喊 ， 目瞪昏厥 ， 旋覆如常 ， 醫又以為驚風 ， 更以危言嚇之 。 越數日 ， 乃邀診 。 至則見其精神萎頓 ， 面色慘黯 ， 目胞下垂 ， 四肢胕腫 ， 而左尤甚 ， 頭面亦右溫左涼 ， 舌苔薄白在後半部 ， 脈息沉緊 。 審思良久 ， 曰 ： 異哉!此寒濕深入骨髓也 。 疏方用桂枝 、 良薑 、 烏藥 、 香附 、 陳皮 、 菖蒲 。 服四劑 ， 病無增損 ， 而萎頓彌甚 ， 然脈息浮弦矣 。 因思邪從下上犯 ， 此藥僅溫理中焦 ， 宜無益也 。 於是用細辛 、 川芎各五分 ， 羌活 、 藁本 、 威靈仙 、 生附子 、 牛膝 、 巴戟 、 蒼朮 、 桃仁 、 杏仁各二錢 。 決以三劑病已 ， 至期果面色清亮 ， 言笑有神 ， 飲食倍進 ， 胕腫全消 ， 脈息暢大矣 。 惟肢體尚見微倦 ， 舌尖有小紅累 ， 是虛熱也 ， 用桃仁 、 杏仁 、 蛤粉 、 蒲黃 ， 略清結痰 ， 繼用香附 、 青皮 、 白朮 、 雞內金 、 川芎 、 鬱金 、 黨參 、 山藥 ， 調理脾胃 ， 發水痘而復元 。 是病也 ， 其初見發熱者 ， 是寒濕從陰分上蒸 ， 與衛陽交戰也 ； 驚喊昏厥者 ， 聲發於心 ， 寒濕內逼心陽 ， 乍掩熱痰 ， 乍湧於包絡 ， 所謂積冷在下 ， 狀如厥癲也 。 若作瘡後驚風治之 ， 即敗矣 。 若以子後發熱 ， 天明即止 ， 為傷食所致 ， 而概用消導 ， 亦危矣 。 諸醫以為久病正虛 ， 須用氣血兩補 ， 其識更陋 。 夫患濕瘡月餘而漸愈矣 。 誰複議其寒濕內伏耶?無怪血虛不能養心 ， 不能榮筋之說紛紛也 。 水痘即豌豆瘡 ， 傷寒病後多有 ， 見陶節庵書中 。 痘發於骨 ， 益徵寒濕在骨之非臆說耳!

史載之論水氣凌心諸脈證

所謂水氣者 ， 非必有形之水也 ， 或外中於風寒 ， 或內傷於飲食 ， 或七情所感 ， 臟氣虛實 ， 自相乘侮 ， 皆是也 。 夫五臟皆有中寒 ， 而入心最急 ， 古人論之矣 。 亦有脾陽不足 ， 下焦寒盛 ， 自然心氣下陷 ， 腎氣上凌 ， 非關風寒外入者 ， 此為內虛 ， 其勢較緩 ， 而其本益深 。 又有飲食寒冷及難化之物 ， 坐臥不動 ， 困遏中氣 ， 自損脾陽 ， 遂致水飲泛溢膈上 ， 心氣不得上升 ， 卒然心大動 ， 怔忡嘈雜 ， 嘔吐大作 ， 陰風內起 ， 二便頻泄不禁 ， 昏厥不省人事 ； 或無端自覺悽愴不樂 ， 或忽然氣悶 ， 逼迫無賴 ， 呼號求救 ， 大喘大汗 ， 腦痛如裂 ， 皆心火不揚 ， 為水所撲之驗也 。《 內經 》： 逆夏氣則秋為痎瘧 ， 冬至重病 ， 是心虛畏水之義也 。《 金匱 》 牡瘧 ， 徐氏正如此說 。《 脈經 》 三部動搖 ， 各各不同 ， 得病以仲夏 ， 桃花落而死 。 此心氣受傷 ， 至次年心氣當旺之時 ， 有遇缺難過之慮也 。 大抵風挾寒自外入者 ， 其氣猛而急 ； 濕挾寒自下犯者 ， 其氣沉而銳 。 史載之嘗謂 ： 人之病寒水犯心者 ， 雖治愈 ， 亦不永年 。 此人世之大病 ， 亟宜講明者也 。 若診脈見動而應指無力 ， 其人慘淡萎頓者 ， 凶之兆也 。 茲將史氏所說 ， 條例如下 ：

水邪攻心氣 ， 用桂與姜壯心氣以勝之 。 其病狂言 ， 身熱 ， 骨節疼痛 ， 面赤 ， 眼如拔 ， 而腦如脫 ， 心脈搏堅而長 ， 當病舌卷不能言 。 凡脈之搏 ， 以有所犯 ， 而鬼氣勝之則搏 ， 心脈之搏 ， 腎邪犯之也 。 舌卷不能言者 ， 舌固應心 ， 而舌本又少陰脈之所散也 。 治之之法 ， 不獨涼其心 ， 而且暖行其腎 。 （涼字作瀉字說 ， 瀉即攻也 。 ）

心脈大滑 ， 而腎脈搏沉 ， 以汗為心液 ， 今心脈大滑 ， 則水犯之 ， 而動 ， 故汗 。 （此心氣先為寒水所遏 ， 而漸透重陰者也 ， 故脈動而有力 。 載之有論腎寒作喘曰 ： 六脈沉重而濁渾革至 ， 如物制之 ， 此為腎寒太過也 。 如物制之四字 ， 真為動脈傳神 。 ）

心脈搏滑急 ， 為心疝 ； 小急不鼓 ， 為瘕 。 故曰診得心脈而急 ， 病名心疝 ， 少腹當有形 。 此心氣不足 ， 血為寒邪所犯也 。 （凡脈之滑而搏者 ， 皆津液壅結之故也 。 ）

元氣虛弱 ， 腎氣不足 ， 膀胱氣虛 ， 衝任脈虛 ， 丈夫㿉疝 ， 婦人癃閉 。 其脈六脈皆動 ， 細數而輕弦 ， 腎脈小擊而沉 ， 膀胱澀而短 。 （此二節皆寒濕久結 ， 心氣漸為所抑者也 。 ）

元氣虛乏 ， 腎水極寒 ， 發為寒戰 ， 冷汗自出 ， 六脈微細而沉 。

寒邪犯心 ， 則腎脈必擊而沉 ， 心下大動不安 ， 甚則仆倒 ， 宜先暖其腎 ， 後保其心 。 （此心氣虛而卒乘之者也 。《 內經 》： 脈喘而堅 ， 積氣在中 ， 時害於食 ， 名曰心痹 。 得之外疾思慮而心虛 ， 故邪從之 。 故勞心太過者 ， 火衰而水易乘之也 。 ）

濕氣寒氣之勝 ， 同犯於心 ， 心氣上行 ， 不得小便 。

腎水之勝 ， 凌犯於心 。 經言 ： 心氣上行 ， 痛留眉頂間 ， 甚則延及胸 ， 頭痛 ， 腦戶間痛 ， 宜暖其腎 。

寒邪犯心 ， 血氣內變 ， 傷損於中 ， 因而下注赤白 。 此病世之罕有 ， 蓋傷犯人之極也 。 其證發熱如火 ， 頭身俱痛 ， 色如紫草 ， 汁如膠涎 ， 如茶腳 ， 不急治之 ， 殺人反掌 。 毒痢傷人不一 ， 惟水邪犯心最重 。 凡人初患痢 ， 先發寒熱 、 頭痛 ， 即是寒邪犯心 。 （此專就痢疾辨之 ， 即所謂下利身熱者也 。 ）

案上列諸證 ， 有緩有急 ， 有輕有重 ， 其脈有微細 ， 有弦緊 ， 有搏大滑動 。 大抵邪淺 ， 犯於心氣運行之部 ， 而內感於心者 ， 其始邪在氣分 ， 則脈弦滑 ； 日久邪入血分 ， 則脈細緊矣 。 若大邪直中心之本經 ， 而內犯於臟 ， 其乘心虛而侵之者 ， 脈多細澀 ； 其心氣實而強遏之者 ， 脈多搏大滑動也 。 備臚諸證 ， 而不及悲傷不樂者 ； 悲傷不樂 ， 寒燥之輕邪也 。

和解法說（與 《 少陽三禁 》 篇參看）

和解者 ， 合汗 、 下之法 ， 而緩用之者也 。 傷寒以小柴胡為和解之方 ， 後人不求和解之義 ， 囫圇讀過 ， 隨口稱道 ， 昧者更以果子藥當之 。 竊思凡用和解之法者 ， 必其邪氣之極雜者也 。 寒者 、 熱者 、 燥者 、 濕者 ， 結於一處而不得通 ， 則宜開其結而解之 ； 升者 、 降者 、 斂者 、 散者 ， 積於一偏而不相洽 ， 則宜平其積而和之 。 故方中往往寒熱並用 ， 燥濕並用 ， 升降斂散並用 ， 非雜亂而無法也 ， 正法之至妙也 。 揆其大旨 ， 總是緩撐微降之法居多 ， 緩撐則結者解 ， 微降則偏者和矣 。 且撐正以活其降之機 ， 降正以助其撐之力 。 何者?雜合之邪之交紐而不已也 ， 其氣必鬱而多逆 ， 故開鬱降逆 ， 即是和解 ， 無汗 、 下之用 ， 而隱寓汗下之旨矣 。 若但清降之 ， 則清降而已耳 ， 非和解也 ； 但疏散之 ， 則疏散而已耳 ， 非和解也 。 和解之方 ， 多是偶方 、 複方 ， 即或間有奇方 ， 亦方之大者也 。 何者?以其有相反而相用者也 ； 相反者 ， 寒與熱也 ， 燥與濕也 ， 升與降也 ， 斂與散也 。

血痹瘧母合論

《 金匱 》 論血痹曰 ： 尊榮人 ， 骨弱 ， 肌豐盛 ， 重因疲勞 ， 汗出而臥 ， 不時動搖 ， 如被微風 ， 遂得之 。 此即 《 內經 》 所謂厥逆 、 顛疾 、 僕擊 、 偏枯 ， 肥貴人則膏粱之疾也 。 蓋尊榮肥盛 ， 是素木氣虛血滯之質矣 。 疲勞汗出 ， 則氣傷津耗 ， 氣不足以運血 ， 津不足以載血矣 。 而又繼以坐臥不動 ， 加被微風 ， 血行遂不得反其故道 ， 而為之凝澀矣 。 凡氣怯津虛之人 ， 忽遇勞倦 ， 即氣血沸騰 ， 旋覆靜息 ， 即氣血澄凝 ， 忽駛忽停 ， 失其常度 ， 即不得反其故道 ， 而瘀痹作矣 。 尊榮豐盛 ， 不過為氣虛血滯立影 ， 其實農工力食之人 ， 年歲稍高 ， 即多此證 。 為其汗出衣薄 ， 風寒屢襲而不已也 。 瘧疾日久 ， 多成瘧母者 ， 即血之所積而痹也 。 大寒大熱 ， 二氣迭乘 ， 寒至即周身血液為之結澀 ， 熱至即周身血液為之奔駛 。 脈絡之中必有推蕩不盡之渣滓 ， 前血未淨 ， 續來之血 ， 行至此處 ， 必有所掛 ， 積之日久 ， 而癥塊成矣 。 此即血痹之機括也 。 但血痹之證 ， 散在周身脈絡之中 ， 而瘧母則結聚於內膜之一處 。 要其痹 ， 皆在經脈絡膜 ， 而不在腸胃 ， 故治之總宜紅花 、 䗪蟲 ， 曲折搜剔 ， 不宜大黃 、 芒硝之直下而迅掃也 。 吾每於力食之人 ， 患偏廢 、 注痛者 ， 率以補氣破血施之 ， 瘧母則兼化冷痰 ， 其奏效皆甚捷 。 此即從仲景鱉甲 、 䗪蟲 、 抵當化瘀諸方中來 。

中風有陰虛陽虛兩大綱

中風者 ， 人間第一大病也 ， 而 《 金匱 》 論之甚簡 ， 吾初亦怪仲景之太率略矣 。 細考其義乃知察脈審證 、 施治之法 ， 已提綱挈領而無遺也 。 後世論中風者 ， 分中經 、 中腑 ， 而口歪眼斜 ， 流涎吐沫 ， 偏枯不遂 ， 四肢拘急 ， 痿軟癱瘓 ， 呼吸喘促 ， 統列為中風之證 ， 中臟而不辨其陰陽虛實也 。 大秦艽湯 、 排風湯 、 八風湯 、 續命湯諸方 ， 統列為治中風之方 ， 而亦不辨其陰陽虛實也 。 河間以為火 ， 東垣以為氣虛 ， 丹溪以為濕熱生痰 ， 未有辨別陰虛陽虛者 ； 所立之方 ， 終未有出小續命之範圍者也 。 王節齋始暢發陰虛之論 ， 葉天士始重講陰虛之治 ， 一洗前人慣用辛燥之習 ， 而又遺陽虛一層矣 。 後靜讀 《 金匱 》 脈遲而緊 ， 是陽虛之寒證也 ， 其下系以口眼歪斜 ， 四肢拘急 ， 口吐涎沫諸證 ； 脈遲而緩 ， 是陰虛之熱證也 ， 其下系以心氣不足 ， 胸滿短氣 ， 緩縱不收之證 。 黃連瀉心湯治心氣不足吐血者 ， 義與此同 。 前人所稱邪盛為真中風者 ， 其所指之證 ， 即皆在陽虛挾寒之條者也 ； 所稱正虛為類中風者 ， 其所指之證 ， 即皆在陰虛生燥之條者也 。 故知陰虛 、 陽虛為中風兩大關鍵 ， 而真之與類 ， 正無庸瑣瑣也 。 何者?二證之本 ， 皆由正氣大虛 ， 轉運之權無以自主 ， 而猝為時令升降斂散之氣所變亂 ， 以失其常度也 。 陽虛者 ， 遇寒冷之令 ， 其陽氣不勝天氣之斂抑 ， 故多病於秋冬 ； 陰虛者 ， 遇溫熱之令 ， 其陰氣不勝天氣之發越 ， 故多病於春夏 。 挾寒者 ， 氣內結 ， 多現外感之象 ， 世遂以為真中矣 ； 挾溫者 ， 氣外泄 ， 多現內虛之象 ， 世遂以為類中矣 。 治之之法 ， 虛有微甚 ， 即藥有重輕 ， 不待言也 。 所尤當辨者 ， 陽虛有陰盛 ， 有陰不盛 ； 陰虛有陽盛 ， 有陽不盛 。 陰盛者為寒冷 ， 治之以重熱 ， 陰不盛為寒燥 ， 治之以溫潤 ； 陽盛者為燥熱 ， 治之以涼潤 ， 陽不盛為虛燥 ， 亦治之以溫潤也 。 大抵陽虛之治 ， 藥取其氣 ， 氣重在辛 ； 陰虛之治 ， 藥取其味 ， 味重在酸 。 而總須重佐之以活血 。 何者?陽虛血必凝 ， 非此無以撥其機 ； 陰虛血必滯 ， 非此無以通其道也 。 或曰 ： 氣既虛矣 ， 而復活其血 ， 不速之脫乎?曰 ： 固其氣則不脫矣 。 且活血者正以疏其機關 ， 為氣之脫者闢歸之之路也 。 西醫謂病此者 ， 腦中有水 ， 或有死血 。 殊不知水者 ， 陽衰而水凌也 ， 死血者 ， 陰虛而血沸也 ， 皆中氣暴亂 ， 激之以至腦也 。 上古之世 ， 所謂真中 ， 必感異風 ， 猝傷腦氣 ， 以致仆倒 ， 稍延即內變五臟而不治矣 。 其證不數見 ， 故仲景不論也 。 華佗 《 中藏經 》、 巢氏 《 病源候論 》 中有灸法 ， 宜並考之 。

虛勞損極有內因外因兩大綱

虛勞損極 ， 統謂之勞 ，《 內經 》 論之詳矣 。 其緒旁見側出 ， 令人難尋 ， 惟四烏鰂骨一䕡茹丸一方 ， 純從血分攻補 ， 實開千古治勞之妙訣 。《 難經 》 剖析損至脈證傳變 ， 補 《 內經 》 所未 ； 至仲景則治法大備矣 。 小建中湯 ， 治勞之初起也 ； 復脈湯 ， 治病後之陰虛不復也 ； 薯蕷丸 ， 治久病大虛 ， 純補之劑也 ； 大黃䗪蟲丸 ， 治久病血痹 ， 通脈生新之劑也 。 其義即發原於四烏鰂骨一䕡茹丸 ， 諸方或攻或補 ， 莫不從血分講求手法 。 蓋勞病乃先因氣虛 ， 久之氣不能運血 ， 衛陽內陷 ， 津液又為所燔灼 ， 血行不能滑利 ， 而因之瘀痹矣 。 東坦立補中益氣湯 ， 是杜漸防微之意 ， 非正治之法也 。 後世不明此義 ， 以參 、 耆為補虛治勞之藥 ， 往往氣壅不利 ， 遂以為不受補矣 。 又或重任桂 、 附 ， 而覺燥熱 ， 遂以為不受溫矣 。 不但此也 ， 人世真勞病少 ， 假勞病多 。 吳師朗曾著 《 不居集 》 辨之 ， 風寒咳嗽 ， 飲食停滯 ， 誤治以致吐血 ， 因吐血而即用涼潤 ， 遂逼入勞門矣 。 此等病治法 ， 更宜重用溫散於攻血藥中 ， 為其風寒邪氣為藥所逼 ， 固結於血分也 。 近醫只用清涼澆灌 ， 枉死累累 ， 真可憫也!讀張石頑勞損門治案 ， 悉仿烏鰂 、 䗪蟲之義 ， 攻令便血 、 吐血 ， 使瘀盡而病除 ； 又有用辛溫透表之法 ， 使汗出而邪盡 ， 真開千餘年之矇昧 ， 而上接仲景真傳者也 。 私嘗綜覈此病原委 ， 凡由勞倦憂思內因而起者 ， 亦必兼挾外邪 ， 以正氣內陷 ， 外邪即相隨而入也 。 其脈多弦芤 ， 或緊澀 。 治宜補正而兼去邪 ， 攻血以開結塞 ， 生津以活脈絡 ， 疏氣以鼓陽撐邪 ， 補血以安中潤下 。 命門火虧者 ， 兼用補火 ； 脾肺氣虛者 ， 略兼補氣 。 猶且不可重用補氣 、 驟用補火 ， 更斷斷乎不可破氣也 。 予每用溫散發表之藥 ， 與沉銳攻血之藥 ， 以開其絡而鼓其氣 ， 佐以生津 ， 使之脈絡滑利 ； 佐以補火 ， 使之元氣溫固 ， 即補氣且少用矣 ， 況破氣之降泄乎?況寒涼清肅之撲滅元陽乎?凡由風寒暑濕外因而漸致者 ， 其脈多緊細 ， 或弦滑 ， 重用溫里發表以鼓陽撐邪 ， 攻血理氣以開結降濁 。 不但補血降氣不可妄用 ， 即生津補火 ， 且不可濫施 。 何者?其人陽氣素弱者 ， 至此必水飲內結 ； 其人陽氣素盛者 ， 至此必濕熱內菀 。 水結者 ， 宜重宣散 ； 熱菀者 ， 宜兼涼泄 。 故生津 、 補火二者 ， 皆微有不合也 。 至於用藥之法 ， 甘酸者可取味 ， 而苦辛者必取氣 ， 氣走而味守也 。 內因之治 ， 宜走守並用 ； 外因之治 ， 宜重用走 。 若苦辛用味 ， 味厚不走 ， 恐苦積而化燥 ， 辛積而化熱 ， 故連 、 柏 、 薑 、 桂 ， 皆慎用之 。 其羌活 、 藁本 、 細辛 、 威靈仙 、 防風 、 薄荷 、 三稜 、 莪朮 、 薑黃 、 鬱金 、 虻 、 䗪 、 蠐螬之屬 ， 能散邪氣而不破正氣 ， 能攻瘀血而又不壞新血 ， 皆治勞之要品也 。 況近日外因勞病 ， 多是寒濕下受 ， 上入少陰腎經 ， 命門真火為邪氣衝越 ， 不得歸根 ， 漸見上熱下痿 ， 喘促泄泄 ， 夢魘鬼交 ， 其脈形尺中動弱 ， 或弦澀 ， 諸品尤為救命仙芝矣 。《 脈經 》 曰 ： 沉而滑 ， 為下重 ， 亦為背膂痛 。 即此脈 、 此病也 。 是理也 ， 不但市醫無從夢見 ， 即高明博雅之士 ， 一聞此說 ， 亦不免胡盧 。 醫法之失傳 ， 豈一日耶!

篇中所敘要品諸藥 ， 非謂專以諸藥成方也 ， 謂此乃治病之正藥 ， 當與補虛之藥並用為佐使也 。 世人於此病 ， 只認定一虛字 ， 全不推求所以致虛之故 ， 無怪熟地 、 當歸 、 人參 、 白朮 、 龜板 、 鱉甲 、 豬髓 、 羊腎 ， 日日貪餌 ， 至死不悟 。 若夫真正虛損 ， 不挾外邪者 ， 無論先天不足 ， 後天戕賊 ， 皆以金石之精 、 血肉之華 ， 為填補妙品 。 今人不敢用金石 ， 而血肉不但取渣滓 ， 間或偶用金石 ， 亦屬鍛鍊太過 ， 精氣全銷 ， 只能傷人 ， 不能益人矣 。 況不對證 ， 其禍更烈 。 此正調所以絕響 ， 而沉疴永無救挽之期也 。 予身患此 ， 以重用石藥 ， 得延殘喘 ， 而韓飛霞自謂餌鹿䘒 ， 以補先天缺陷 ， 其效彰彰 。 此治真虛之法也 ， 虛損病中之萬一耳!此外又有傳屍鬼注 ， 世稱勞瘵 ， 此乃䘌蝕怪證 ， 不在虛勞之列 。 其治法須重用殺蟲攻血 ， 亦不在虛勞治法之中 ， 別出可也 。

瘧疾肝體壞外證

西醫謂 ： 人以瘧死者 ， 其肝體每大於常人二三倍 ， 故病瘧者 ， 摸試肝大 ， 即不治矣 。 夫肝大者 ， 寒濕盛而血瘀之故也 。 寒濕內盛 ， 又以逐日之忽寒忽熱 ， 血行一駛一澄 ， 度數失常 ， 遂致瘀結矣 。 西醫以為此即中醫所謂瘧母 ， 其實非也 。 瘧母不得為死證 ， 且其部位 ， 多在兩乳開下 ， 與肝位甚遠 。 竊以為肝大者 ， 其外必有腰脅脹痛 ， 不能轉側之證 。 仲景曰 ： 肝中風者 ， 頭目瞤 ， 兩脅痛 ， 行常傴 ， 令人嗜甘 ， 如阻婦狀 。 又曰 ： 肝水者 ， 其腹大 ， 不能自轉側 ， 脅下腹痛 ， 時時津液微生 ， 小便續通 。 蓋肝之體 ， 後近於脊 ， 下藏於季脅 ， 一經脹大 ， 便僵痛不能俯仰轉側矣 ， 甚則腰不能伸而行傴矣 ； 其敗也 ， 上下氣絕 ， 下為大便滑泄 ， 注液五色 ， 小便膿血膏脂 ， 時時欲起 ， 煩躁不寧 ， 少腹拘急不仁 ， 兩肋骨如毆傷 ， 脅內脹極 ， 欲人重按其上 ， 膝脛時時轉筋 ， 神昏譫語 ， 嘔噦不納水穀 ， 目直欲脫 ， 不能見人 ， 唇鼻青慘 ， 或面色紫濁 ， 脈象牢堅 ， 硬如鐵箸 ， 如此者 ， 預之短期矣 。 所謂摸試者 ， 揣其季脅空軟之處 ， 其內堅硬脹急 ， 即是也 。 吾得此義 ， 凡治瘧疾 ， 必問其未發之先 ， 與既止之後 ， 腰脅脹痛不轉 ， 是肝體已大矣 ； 若正發之時 ， 腰脅脹痛 ， 瘧止即愈者 ， 是血尚未壞 ， 即預加行血藥於劑中以疏之 ， 往往默收奇效 。 時人不知用藥之義 ， 有指為怪僻支離者 。

富貴貧賤攻補異宜其說有辨

前人皆謂 ： 富貴之病利用補 ， 貧賤之人利用攻 。 初未臨診之時 ， 亦深以此語為數 ， 乃至今而覺其非也 。 富貴之人 ， 安居厚奉 ， 臟腑經絡 ， 莫不痰涎膠固 ， 氣機凝滯 ， 不能流通 ， 故邪氣據之而不得去者 ， 非正氣之不足 ， 乃正氣之不運也 。 治之宜重用攻散 ， 且氣血充裕 ， 能任攻散者 ， 正此輩也 ； 若重之以補 ， 是益之滯矣 。 貧賤之人 ， 藜藿不充 ， 敗絮不暖 ， 四時力作 ， 汗液常泄 ， 榮虛衛散 ， 經脈枯槁 。 及至有病 ， 初起隱忍 ， 勞役不輟 ， 勢至重困 ， 乃始求醫 ， 故其邪氣之不去者 ， 非正氣之不運 ， 實正氣之不足也 。 治之須助正氣 ， 正氣一充 ， 其氣機之流利 ， 自能鼓舞驅邪 ， 非似富貴安逸者之氣滯 ， 必待重施攻散也 。 吾每診貧賤力食之人 ， 病脈或粗大挺硬 ， 或短弱細微 ， 起伏總是無力 ， 應指總是少神 ， 求似富貴之脈之洪滑搏結者 ， 殊不多覯也 。 蓋富病屬氣血之鬱滯 ， 貧病屬氣血之匱乏 。 若謂筋骨柔脆與堅強之不同也 ， 此在無病時則然耳!每治貧病 ， 佐以參 、 朮 、 歸 、 地 ， 其效甚捷 。 此無他故也 ， 地瘠者易為溉 ， 氣滑者易為滋也 。《 內經 》 曰 ： 形苦志樂 ， 病生於筋 ， 治之以熨引 。 是溫助其氣而運之 ， 形已苦者 ， 不得復開泄也 。 形樂志樂 ， 病生於肉 ， 治之以針石 ； 形樂志苦 ， 病生於脈 ， 治之以灸刺 。 是形樂者 ， 皆有血實決之之義也 。 若攻苦之士 ， 家徒四壁 ， 謀道謀食 ， 百計經營 ， 此又不得與膏粱酣豢者同論矣 。 故形苦志苦 ， 病生於困竭 ， 治之以甘藥 ， 謂表裡榮衛俱不足也 。 形苦宜補 ， 形樂宜瀉 ， 不校然可睹耶!

病後調補須兼散氣破血

東垣謂 ： 參 、 術補脾 ， 非以防風 、 白芷行之 ， 則補藥之力不能到 。 慎齋謂 ： 調理脾胃 ， 須加羌活 ， 以散肝結 。 此皆發表散氣之品也 ， 是能運補藥之力於周身 ， 又能開通三焦與經絡之滯氣也 。 此外尚有川芎 、 烏藥 、 香附 、 降香 、 白檀香 、 鬱金 ， 皆可選用 ， 以皆芳香 ， 有通氣之功也 。 防風 、 秦艽 ， 尤為散中之潤 。 若味辛者 ， 不可混用 ， 味辛則燥 ， 能耗津液矣 。

滑伯仁謂 ： 每加行血藥於補劑中 ， 其效倍捷 。 行血之藥 ， 如紅花 、 桃仁 、 茜草 、 歸鬚 、 茺蔚子 、 三稜 、 莪朮之屬皆是也 。 葉天士亦謂熱病用涼藥 ， 須佐以活血之品 ， 始不致有冰伏之虞 。 蓋凡大寒 、 大熱病後 ， 脈絡之中必有推蕩不盡之瘀血 ， 若不驅除 ， 新生之血不能流通 ， 元氣終不能復 ， 甚有傳為勞損者 。 又有久病氣虛 ， 痰涎結於腸胃 ， 此宜加滌痰之品 ， 如蔞皮 、 焦楂 、 蒲黃 、 刺蒺藜 、 煅牡蠣 、 海蛤粉 、 海浮石 、 青黛 、 煅石膏 ， 皆可隨寒熱而施之 。 行血之藥 ， 以水蛭為上 ， 虻蟲 、 䗪蟲 、 蠐螬次之 。 壞痰之藥 ， 以硼砂為上 ， 礞石 、 皂莢次之 ， 今人已不敢用矣 。 痰本血液 ， 非津水之類也 ， 世以茯苓 、 澤瀉利之 ； 血屬有形 ， 瘀積膜絡曲折之處 ， 非潛搜默剔不濟也 ， 世以大黃 、 芒硝下之 ， 大謬 。 著有 《 痰飲分治說 》、《 仲景抵當湯丸解 》， 具在集中 ， 可以互覽 。

病在腸胃三焦大氣流行空虛之部與淫溢惉滯經脈膜絡曲折深隱之部其治不同

虞天民曰 ： 水腫之病 ， 因脾土氣虛 ， 肝木氣逆 ， 而水濕妄行也 ， 雖有停痰留飲 ， 實無鬱積脫固 ， 故參 、 術為君 ， 佐以清金 、 利濕 、 去熱 ， 即有十全之功 。 彼黃腫者 ， 或酒疸 ， 或谷疸 ， 沉積頑痰 ， 膠固鬱結於中 ， 土氣外溢而黃也 。 故以蒼朮 、 厚朴 、 香附 、 陳皮之類 ， 以平土氣之敦阜 ； 鐵粉 、 青皮之類 ， 以平木氣之橫逆 ； 加以麴櫱 ， 助脾消積 。 黃退之後 ， 再用參 、 術 ， 以收全功 。 此標而本之之治也 。 若二病互易而治 ， 禍不旋踵 。

胡玉海曰 ： 傷寒至舌苔黑 ， 邪氣已入太陰 ， 可更衣散下之 。 服之 ， 或一周時 ， 大便無有不解者 。 如服到解而不解之時 ， 肝臟已無黏滯 ， 毒盡歸於闌門 ， 可即用大黃下之 。 何則?人之真陰藏於肝 ， 大黃為脾經之藥 ， 必待毒不沾連於肝 ， 方可用之 。 如此分其先後 ， 則真陰不傷 ， 元氣易復也 。 按 ： 此必先用甘寒生津 、 活血之劑 ， 清血分之熱 ， 使熱毒浮載於空分 ， 乃可隨渣滓而俱下也 。 若毒在血脈 ， 而攻其腸胃 ， 則津氣俱傷 ， 血分之菀毒愈滯著無出路矣 。 肝即血分也 ， 脾即腸胃也 。

上二條 ， 即氣分 、 血分之辨也 。 病在氣分 ， 與在血分 ， 其治自不可混 。 在氣分者 ， 其邪氣虛懸 ， 無所滯著 ， 可以徑汗 、 徑下 ， 邪氣即隨汗 、 下血出 ； 若浸淫於脈絡曲折之處 ， 惉滯不能流通 ， 則必須提出歸於氣分 ， 然後可以盡之 ， 而不可徑行迅掃也 。 其所以提歸氣分之法 ， 有用緩緩撐托之法 ， 屢使微汗 ， 以漸達於表 ； 有用滋血生津之法 ， 使津液充盈 ， 浮載邪氣於表 ， 然後一汗而盡之 ； 有用輕輕攻下之法 ， 屢使腸胃清空 ， 膜絡邪氣逐節卸入腸胃 ， 以漸而淨 ； 又有用酸澀收斂之品 ， 於大黃 、 芒硝 、 牽牛 、 巴豆之劑中 ， 使腸胃四維膜絡之邪 ， 舉吸攝出於空中 ， 隨渣滓而俱下也 。 有用補血益氣之法以運之 ； 有用破血化瘀之法以搜之 。 仲景以承氣治燥屎 ， 以抵當治蓄血 ； 痘疹家謂用紅花 、 紫草 ， 使血分鬆動而易透出 。 其義大可思也 。

向來邪氣入臟入腑之說 ， 腑臟即氣血之別名也 。 析而言之 ， 有經絡之氣血 ， 有臟腑之氣血 。 在經絡之氣分 ， 為寒熱走注 ； 在經絡之血分 ， 為疼痛麻木 。 在腑 ， 其神志清明 ； 在臟 ， 其神明昏憒也 。 夫邪氣漬入血分 ， 與血液合為一體 ， 是血液之質必壞矣 。 治之　必通泄其既壞之血液 ， 或有黃臭汗出 。 在經絡者 ， 或下汙穢雜汁 ； 在臟腑者 ， 皆外邪之變亂血液也 。 若內傷之病 ， 血液自壞 ， 或為乾結 ， 外為枯痿 ， 內為血痹 ； 或為濕腐 ， 外為癰疽 ， 內為五液注下 ； 或為泛溢 ， 血化為水 ， 變見腑腫 ， 即血分水分是也 。 在經絡猶有可治 ， 在臟者 ， 新血無從生 ， 即敗血無從去矣 。 總由氣分之菀結太深太久 ， 濁氣無所泄故也 。 治之必用前節托補諸法 ， 使邪能撐出氣分 ， 方有殺冀 。 蓋血分之病 ， 總以氣分為出路也 。

身中腹中一股熱氣衝動者有虛實二因

朱丹溪曰 ： 人有氣如火 ， 從腳下起 ， 入腹者 ， 此虛極也 。 火起九泉之下 ， 此病十不救一 。 治法 ， 以四物加降火藥服之 ， 外以附子末津調貼湧泉 ， 以引火下行 。 虞天民曰 ： 此證果系勞怯之人 ， 固從陰虛法治之矣 ； 若壯實之人有此 ， 則濕鬱成熱之候也 。 予嘗冒雨徒行衣濕 ， 得此證 ， 以蒼朮 、 黃柏 ， 加防己 、 牛膝等藥 ， 作丸服之 ， 而愈 。 後累治數人皆效 。 誤作陰虛 ， 即成痿證死矣 。 竊維臨診以來 ， 每見患寒濕之證 ， 如筋骨疼痛 ， 四肢困軟 ， 咳嗽哮喘者 ， 多自言有一股熱氣 ， 從臍處上衝 ， 繞背入心 ； 或言有熱氣從腳心上衝少腹 ； 或上衝腨髀 ， 入於脊膂 ， 更有直上腦面者 ， 莫不自以為熱 ， 求用涼潤滋陰之劑 。 予概置不顧 ， 只照寒濕本證 ， 再加入羌活 、 白芷 、 細辛 、 藁本 、 威靈仙 、 生附子 ， 在腳心者 ， 加牛膝 、 苡仁 ， 又佐以菖蒲 、 茜草 、 鬱金 、 薑黃 、 降香 、 三稜 、 莪朮活血之品 。 即吐血咳喘 ， 證似勞怯者 ， 亦皆酌用此法 ， 無不應乎取效 。 可見此證 ， 總由寒濕滿布經絡 ， 衛氣不能暢達 ， 而錯道以入於脈中 ； 或抑遏於皮裡膜外夾縫之處 ， 隨左升右降之大氣而轉旋也 。 其自覺大熱者 ， 固由此處之郁久 ， 熱性太過 ， 亦因體中寒濕氣盛 ， 真陽已減 ， 遂映之而倍覺其熱也 。 其從臍上衝者 ， 臍乃小腸之部 ， 人之飲食必待入小腸 ， 始能化精氣以行脈中 ， 化悍氣以行脈外 ， 氣管血管皆由小腸上達心肺 ， 而內通臟腑 ， 外布周身 。 今寒客於小腸之脈外 ， 玄府閉塞 ， 飲食新化之熱氣 ， 不能勻布三焦五經並行 ， 而湧溢於脈中 ， 遂覺熱盛於常矣 。 故其熱之起也 ， 多在食遠 ， 或天明陽氣上升之時 ， 不似陰虛陽亢者 ， 必發於日晡也 ； 胸中多煩悶 ， 四肢多惡寒無力 ， 又不似陰虛陽亢者之煩躁不安 ， 神氣浮越也 。 前賢論此者 ， 丹溪家以為陰虛陽亢 ， 東垣家以為陽氣下陷 ， 未有指為寒濕者 ， 而歷數生平所治 ， 又無一不是寒濕 ， 心竊疑之久矣 。 得虞氏此論 ， 為之一快 ， 累治皆效之語 ， 信不誣也 。

五臟內傷外應見證

凡表邪之傷於外者 ， 只以邪氣所傷之部位論之 ， 不必內動臟氣也 ； 即令病久 ， 臟氣亦為擾累 ， 要總以邪氣所傷之部為主 ， 病在何部 ， 即證見何部 ， 無難察識也 。 惟臟氣內傷 ， 病隱於內 ， 證見於外 ， 各有定象 ， 察之不真 ， 每易混淆 。 何者?五臟外應之候 ， 每多相似 ， 難於拘泥 ， 況又有兼臟之互相出入 ， 故辨之不可不預也 。 茲撮其要 ， 約有數端 ； 一在經絡所行之部 ， 如太陽 、 少陰行身之後 ， 陽明 、 太陰行身之前 ， 少陽 、 厥陰行身之側是也 ； 一在氣化所充之部 ， 如脾主四肢與唇 ， 肺主鼻與肩背 ， 肝主宗筋 、 乳頭與目 ， 腎主二陰 、 腰脊與耳 ， 心主面與舌是也 ； 一見於臟氣之功用 ， 如肝主疏泄 ， 心主神明 ， 肺主出氣 ， 腎主納氣 ， 脾主中焦 ， 升降諸氣是也 ； 一見於臟氣所主之體 ， 如肝主筋 ， 心主脈 ， 脾主肉 ， 肺主皮毛 ， 腎主骨是也一見於色與色之部 ， 色即肝青 、 心赤 、 脾黃 、 肺白 、 腎黑之五色 ； 部即心額 、 腎頤 、 脾鼻準 、 肺右頰 ， 肝左頰 ， 及 《 靈樞 》 所敘面之色部是也 。 以此數者 ， 互合考之 ， 病之所在 ， 當無遁矣 。 但其中尤以臟氣之功用為主 ， 經所謂省察病機 ， 無失氣宜也 。 察其前後數日證象之遞變者 ， 其機屬於何臟 ， 即可瞭然病之所屬矣 。 凡五臟真氣自病 ， 未有不相乘克者 ， 如肝病克脾 ， 或脾虛為肝所乘 ， 莫不先病之臟其證先見 ， 後病之臟其證後見 。《 內經 》 曰 ： 腎乘心 ， 心先病 ， 腎為應 ， 色皆如是 。 此之謂也 。 故察外感者 ， 必明五行之性情 ， 與其功用之常變也 ； 察內傷者 ， 必明五臟之性情 ， 與其功用之常變也 。

論痙不當以剛柔分虛實

朱丹溪謂 ： 前人以剛 、 柔二痙分屬風濕者 ， 非也 ， 當以虛實分之 。 剛痙屬外感 ， 宜栝蔞桂枝葛根湯及承氣湯之類 ； 柔痙屬內傷 ， 宜四物 、 八物 、 補中益氣之類 。 愚按 ： 此明暗參半之論也 。 剛柔二痙 ， 皆屬於實 ， 其虛痙乃別一證 ， 不得以柔痙當之 。 蓋有風寒之痙 ， 有濕熱之痙 ， 有產後之痙 ， 有熱病之痙 。 風寒之痙 ， 是風寒凝滯津液 ， 筋脈不能濡潤舒緩 ， 寒性收引 ， 故拘急也 。 濕熱之痙者 ， 即 《 內經 》 所謂濕熱不攘 ， 大筋痙短 ， 小筋弛長 ， 痙短為拘 ， 弛長為痿者也 ； 產後之痙 ， 雖由血虛 ， 亦由風寒 ， 若不傷風寒者 ， 即血虛不能成痙 。 故風寒之痙 ， 有剛有柔 ， 寒盛為剛 ， 風盛而內熱 ， 即為柔也 ； 濕熱之痙 ， 有柔無剛 ， 二者體各不同 ， 同歸於實 。 惟熱病之痙 ，《 靈樞 · 熱病篇 》 曰 ： 熱而痙者 ， 腰折瘛瘲 ， 口噤齒齗也 。 此則津枯血敗 ， 筋無所養之敗證也 ， 謂之虛痙 ， 而何有剛柔之辨耶?徐靈胎謂痙為傷寒壞病 ， 仲景諸方 ， 未嘗一效 。 是不知剛柔二痙之病情 ， 而並不知虛痙之治法也 。 風寒之痙 ， 屬於太陽 ， 即產後風寒 ， 亦太陽也 ， 桂枝葛根主之 ， 產後佐以養血可矣 。 濕熱之痙 ， 與熱病之痙 ， 有屬於陽明內實者 ， 承氣主之 ； 其熱病之屬於厥陰者 ， 是腎水枯而肝風逆亂也 ， 四物尚不對證 ， 豈仲景實證諸方可施者乎?擬大劑生地 ， 少加桃仁擂漿沖服 ， 或再加防風 。 仲景豬膚湯法 ， 亦可用 。 夫虛實者 ， 以體氣言也 ； 剛柔者 ， 以病形言也 。 剛柔二字 ， 只以分風寒 、 濕熱之輕重 ， 若細求之 ， 即剛痙 ， 亦何嘗不由津氣之不足?津充氣旺 ， 即風寒深入 ， 亦何至成痙耶?痙有寒濕外束 ， 陽氣內伏而然者 ， 脈緊 、 無汗是也 。 有寒濕下衝 ， 陽氣上格而然者 ， 面赤 、 足冷是也 。 其證頗與腳氣相類 。 腳氣有衝心者 ， 是寒濕由下從氣化而上衝於裡 ， 此乃循經絡而上衝於表也 。 上下之升降既格 ， 表裡之噓吸亦閉 ， 而大氣膹鬱於脈中矣 ， 故脈伏而堅直也 。 脈沉細者 ， 陽氣內伏也 。 脈浛浛如蛇 ， 腹暴脹大 ， 為欲解者 ， 必其脈由沉細變見粗長而軟 ， 是濕中生熱 ， 有溫潤之意 。 津液漸見流通 ， 陽氣之機撥動 ， 與寒濕戰於中焦 ， 故相激而為腹脹也 。 此乃剛痙由陰化陽之轉關也 ， 與柔痙無涉 ， 與虛痙更無涉 。

仲景論列痙證多條 ， 並不執定剛 、 柔二字 。 讀者須就各條 ， 研究其義 ， 不可專以剛 、 柔二字橫住胸中 。 夫病痙者 ， 其人平日必濕重而氣滯 ， 或血燥而氣澀也 ； 平日已有不能運化津液濡養筋脈之勢 ， 及風寒傷之 ， 無汗而津愈凝矣 ； 風溫傷之 ， 多汗而津愈耗矣 。 此初起病即見痙者也 。 大致一緩不復痙者 ， 為輕 ； 時緩時急 ， 一日數見者 ， 為重 ； 在經與入里之分也 。 發熱二三日而痙者 ， 如未見汗 ， 筋骨疼痛 ， 仍即剛痙也 ； 已見汗 ， 有陽明內實證者 ， 仍即柔痙也 ； 病久而痙 ， 表裡證俱不見者 ， 氣敗而津枯血燥之死證也 。 其證必時緩時急 ， 時迷時醒 。 蓋凡痙者 ， 多兼見厥 ， 痙之實者 ， 昏迷反甚 ， 而口開手緊 ； 痙之虛者 ， 譫妄無常 ， 而口開手撒 ， 如中風絕證也 。 中風有見痙者 ， 有不見痙者 ， 痙有因風者 ， 有不因風者 。 前人或以痙即中風者 ， 亦謬也 。 又有身俯不抑 ， 四肢蜷曲 ， 頭膝相抵者 ， 在新感為邪中陽明 ， 在久病為陽明虛竭 。 陽明為氣血之海 ， 而五臟六腑之所稟也 。 困敗如此 ， 臟腑何所稟而活耶?較之反張上竄者 ， 尤為難治 ， 而其死尤速也 。

黃疸黑疸

黃之為色 ， 血與水和雜而然也 。 人身血管 、 液管 ， 相副而行 ， 不相淆亂者 ， 各有管以束之也 。 血分濕熱熏蒸 ， 肌理緩縱 ， 脈管遂弛而不密 ， 血遂滲出 ， 與液相雜 ， 映於膚 ， 泄於汗 ， 而莫不黃 。 故治之法 ， 或汗或下 ， 必以苦寒清燥 ， 佐入行瘀之品 ， 為攝血分之濕熱而宣泄之也 。 濕熱去則脈管復堅 ， 血液各返其道 ， 而清濁分矣 。 陰黃者 ， 以其本體內寒也 ， 虛陽外菀 ， 與濕相搏肌肉腠理之間 ， 仍自濕熱 ， 非寒能成黃也 。 陽黃色深厚者 ， 熱盛則津液蒸腐 ， 化為黃黏之汁 ， 與血相映 ， 故色厚也 ； 陰黃色暗淡者 ， 無根之熱 ， 不能蒸腐津液 ， 盡化稠黏 ， 而水多於血 ， 故色淡也 。 夫血之所以旁滲者 ， 以血既為濕所停凝 ， 而前行有滯 ， 氣又為熱所逼迫 ， 而橫擠有力 ， 加以肌理鬆弛 ， 而血因之旁滲矣 。 蓄血發黃 ， 亦此理也 。《 內經 》 謂癉成為消中 ， 濕熱菀久而化燥火也 ， 亦有消成為癉者 。 燥火得涼潤滋清之劑 ， 已殺其勢 ， 未淨其根 ， 余焰內灼 ， 轉為濕熱也 。

黑疸 ， 乃女勞疸 、 谷疸 、 酒疸日久而成 ， 是腎虛燥而脾濕熱之所致也 。 腎惡燥而脾惡濕 ， 腎燥必急需他臟之水精以分潤之 ， 適值脾濕有餘 ， 遂直吸受之 ， 而不覺並其濕熱之毒 。 而亦吸入矣 。 脾腎濁氣 ， 淫溢經脈 ， 逐日飲食之新精 ， 亦皆為濁氣所變亂 ， 全無清氣挹注 ， 周身血管 ， 不得吐故納新 ， 遂發為晦暗之黑色矣 。 第微有辨焉 ： 其腎水不甚虛 ， 而脾胃自虛 ， 濁氣下溜者 ， 病在中焦 ， 為易治也 ； 其色黑而浮潤 ， 腎水虛甚 ， 吸受脾之濁氣 ， 如油入面 ， 深不可拔 ， 病在下焦 ， 其色黑而沉滯 。 治中焦者 ， 清胃疏肝 ， 滋腎利水 ， 即小柴胡 、 茵陳五苓是也 ； 陰黃者 ， 黃連枳實諸理中湯主之 。 治下焦者 ， 滋腎補肺 ， 不得清胃 ， 更不得利水 ， 滋腎丸 、 大補陰丸加參 、 耆可也 ， 必待肺氣已充 ， 腎陰已復 ， 始從清胃利水 ； 若陰黃者 ， 茵陳四逆主之 。 總須兼用化血之品一二味 ， 如桃仁 、 紅花 、 茜草 、 丹參之類 。 為其已壞之血不能復還原質必須化之 ， 而後無礙於新血之流行也 。

注冬

前人有陰虛注夏之說 ， 余又創陽虛注秋之說 ， 近察人間之病 ， 似有可名注冬者 。 常見有人每交冬令 ， 即氣急痰多 ， 咳嗽喘促 ， 不能見風 ， 不能正眠 ， 五更以後 ， 即須危坐 ， 面色蒼黃 ， 顴頰浮腫 ， 腿痠背脹 ， 舉動不便 ， 飲食 、 二便如常 ， 亦可赤澀溏泄 ， 春分漸暖 ， 始漸平愈 。 此乃脾 、 腎之陽兩虛 ， 腎中水邪上溢於肺 ， 脾中濕邪下溜於腎 ， 上下濕熱濁陰瀰漫 ， 肝陽疏泄宣發之性抑鬱而不得舒 。 其人目胞浮而似腫者 ， 脾氣滯也 ， 目光露努而少神者 ， 肝氣滯也 。 故必待木氣得令許久 ， 肝氣始能升舉 ， 始能泄腎邪而醒脾陽 ， 與 《 內經 》 秋傷於濕 ， 冬生咳嗽之證相似 。 然傷濕為新病 ， 此乃逐年如此 ， 至時即發 ， 形同痼疾 ， 得不謂之注冬乎?朱丹溪謂 ： 逐年入冬即患咳喘者 ， 時令之寒 ， 束其內熱也 ； 先於秋月 ， 泄去內熱 ， 使寒至無熱可包 ， 則不發喘九 。 即此證也 。 第泄熱之說 ， 猶有可議者 。 此證雖因內有濕熱 ， 實因陽氣虛弱 ， 寒濕在表 ， 三焦不得宣通 ， 始蘊蓄而成痰熱也 ， 雖無表證 ， 實由表邪 。 治法當以苦淡清其里 ， 辛溫疏其表 。 苦淡如二妙散 、 胃苓湯之屬 ； 辛溫如荊防敗毒散 、 沖和湯之屬 。 古用越婢半夏湯 ， 麻黃 、 石膏並用 ， 最為有義 。 若年深歲久 ， 痰涎膠固 ， 寒濕深刺筋骨者 ， 更非海浮石 、 海蛤粉 、 瓦愣子 、 煅牡蠣 、 焦楂 、 桃仁 、 赭石 、 礞石 ， 不能滌其痰 ； 非細辛 、 羌活 、 白芷 、 葛根諸品 ， 不能攻其表 ； 非黃柏 、 側柏 、 膽草 、 柴胡 、 苦參大苦大寒 ， 不能泄其濁而堅基 。 且宜先於夏月 ， 乘陽氣宣發之令 ， 預為加減多服 ， 使筋骨腠理無有留邪 ， 腸胃三焦無有伏濕 ， 則陰邪下泄 ， 真陽外充 ， 膻中泰然 ， 百體俱適矣 。 其補藥止宜菟絲 、 杜仲 、 牡蠣 、 海螵蛸 ， 苦堅鹹溫 ， 鎮固腎氣 ， 不宜薑 、 桂辛烈灼陰也 ； 更不宜承氣 、 陷胸重泄脾腎真氣也 。 若以蘇 、 杏降氣 ， 則伐氣而上虛 ； 耆 、 術補脾 ， 則助邪而中滿 。

食填太陰證似結胸似溫毒似陰虛

凡生冷 、 堅硬難化之物過食 ， 停於胃脘 ， 以致發熱 、 氣喘 、 胸口結痛拒按 、 大便秘結 ， 有五六日 、 十餘日不動者 ， 全似結胸 ， 而斷不可以大 、 小陷胸法治也 。 陷胸是因誤下 ， 邪氣內陷 ， 與內痰相裹 ； 此乃初起即見結痛 ， 是有形之物阻塞氣化 ， 非氣化壅結也 。 若依陷胸治之 ， 洞腸穿胃 ， 形氣俱傷矣 。 其證兩側頭痛 ， 是食阻少陽之生氣也 。 舌苔或白厚 ， 或黃厚 ， 而上覆以黑 ， 是胃脘之血為冷食所逼而停凝也 。 舌尖起小紅粟累累 ， 甚則紫黑 ， 延及兩邊 ， 心熱如焚 ， 口乾索水而不欲咽 ， 是胃陽不能斡運而上越 ， 又挾有死血也 。 故小兒傷食寒熱 ， 病愈後 ， 多有吐血數口 ， 及下血一二次者 ， 此也 。 凡寒熱證及內癰證 ， 多挾死血也 。 三五日 ， 有飲水無度者 ， 是宿食蒸腐化熱也 。 此時遍身悗熱 ， 神識昏迷 ， 胸高氣粗 ， 若誤作溫毒 ， 治以涼解 ， 陽氣泄傷 ， 食轉不化而洞下矣 。 亦有肢冷額熱 ， 困倦無力 ， 呼吸不續 ， 自汗盜汗者 ， 若誤作陰虛 ， 治以滋補 ， 中氣愈郁 ， 痞滿愈甚 ， 甚者化為腸癰 、 胃癰 ， 積為肺癰 ， 輕亦傳為痢疾矣 。 此病陽明胃腑形氣俱困 ， 太陰肺臟氣化大傷 ， 更有先傷他物 ， 未及消化 ， 旋又加以生硬者 ， 其勢尤重 ， 是胃之上下脘俱困矣 。 治之失法 ， 死生反掌 ， 故東垣首競競於此也 。 近時小兒最多此證 ， 或當風乳食 ， 或谷果雜下 。 其初起身忽大熱 ， 面頰尤甚 ， 腹痛夭糺 ； 旋變寒熱往來 ， 入夜即熱 ， 五更為甚 ， 天明即止 ， 額與手心常熱 ， 爪尖時冷 ， 肚腹膨脹 ， 漸見胸高氣急 ， 鶩溏不暢 ， 或先水瀉 。 稟賦弱者 ， 不能化熱 ， 即致洞下不起 ； 化熱者 ， 痰生於內 ， 壅肺迫心 ， 傳為驚風 。 病家 、 醫家以為既經泄瀉 ， 不疑有食 ， 起手則發表以虛其中氣 ， 繼則清熱以冰其胃陽 ， 久則或以為慢驚而墜痰 ， 或以為陰虛而養腎 ， 又以為氣虛而健脾補肺 ， 亦有與檳榔 、 木香者 。 病家畏而不服 ， 或服之而不知善其後 ， 雜投攻補 ， 而兒已胸過於頭 ， 肚大於箕 ， 不可為矣 。 此焦楂 、 桃仁 、 陳皮 、 紫菀一二劑之事耳!而眾醫集議 ， 遷延無策 ， 目睹情形 ， 可笑可慨!

陰陽不別由於傳派不清

前人每於陰虛陽陷 ， 熱鬱於內 ， 脈見沉散之證 ； 陰虛陽亢 ， 熱浮於外 ， 脈見浮洪之證 ； 陰虛陽熄 ， 內外皆寒 ， 脈見芤弦之證 ； 陽虛內陷 ， 陰為陽擾 ， 脈見緊數之證 ， 一概指為陰證 。 與陰盛格陽 ， 寒冱於內 ； 陰盛遏陽 ， 寒錮於外之證 ， 略無分別 。 此喻嘉言所譏為傳派不清者也 。 倘概用附子理中 、 四逆 、 真武 ， 貽誤豈淺鮮哉!更有口稱陰證 ， 而方用四物 、 六味 ； 口稱陰虛 ， 而方用四逆 、 白通者 ， 尤當會意 ， 勿致害詞 。 夫陰虛者陽必湊之 ， 陽虛者陰必湊之 ， 此一說也 ； 陰虛者陽必無根 ， 陽虛者陰必不固 ， 此又一說也 。 故陽虛內熱 ， 與陰虛內熱 ， 致不同也 。 陰虛者 ， 如房室過度 ， 或用心過度 ， 陰氣消耗 ， 發為骨蒸 ， 骨髓如空 ， 小便赤澀 ， 此陰虛而陽氣因以陷之也 。 治之必填精補血 ， 以充其陰而擎其陽 ， 宣發升舉之品 ， 只可為佐 。 陽虛者 ， 如勞力過度 ， 汗出過多 ， 一經寧息 ， 時時灑淅惡寒 ， 內發煩渴 ， 四肢困倦 ， 筋骨酸𤺊 ， 此陽虛不能行表 ， 而內縮於陰也 ， 此時陰分亦必受傷 ， 但病起於陽 。 治之必健脾益氣 ， 以充壯其陽 ， 生津清熱之品 ， 亦只可為佐 。 東垣補中益氣之制 ， 為陽虛內熱設也 。 丹溪大補陰丸之制 ， 為陰虛內熱設也 ； 二者豈可差互乎?重以填精補血治陽虛 ， 必致陽愈鬱滯 ， 而不可復振 ； 重以健脾益氣治陰虛 ， 必致陰愈消灼 ， 而不可復回 。

辨陽旺陰生

陽旺未有不勝陰者 ， 其陽旺而陰生 ， 必劑中有陰藥之為引導 。 若人參本具生津益氣之大力 ， 與肉桂 、 附子純陽者迥別 ， 其益陰 ， 本不得謂之陽旺之功也 。 至於真火衰歇 ， 沉陰冱寒 ， 津氣因寒不得敷布 ， 發為煩渴 ； 精血因寒不得充壯 ， 發為枯瘦 ； 渣滓因寒不得運動 ， 發為秘結 ， 以薑 、 桂 、 萸 、 附補益真陽 ， 遂能蒸動津液 ， 宣化水精 ， 使五臟百脈為之充潤也 。 此陽旺而陰始化 ， 非陽旺而陰自生也 。 又有暴病 ， 陰盛格陽 ， 寒結於內 ， 熱浮於上 ， 煩躁 ， 狂妄 ， 譫語 ， 喘促 ， 以桂 、 附開其下寒 ， 而虛火遂返其宅者 ， 此亦陰化 ， 非陰生也 。 且皆以其陰盛 ， 而益陽以勝之 ， 使歸於和平 ， 非以陰少 ， 而益陽以助之也 。 豈真有精枯血燥 ， 虛火亢炎 ， 而桂 ， 附能以獨力致陰消火者乎?必用陰藥而資桂 、 附熏蒸鼓舞之力也 。《 內經 》 謂 ： 辛能開腠理 ， 通氣致津液 ， 其所謂 「 致 」， 是自此而之彼 ， 非自無而之有 ； 是熏蒸 、 鼓舞 、 宣通 、 敷布之謂 ， 非包涵 、 孕育 、 滋長 、 增益之謂也 。 前人措詞過當 ， 每多如此 ， 其病根總由於語欲驚人也 。 後人習為常談 ， 漫不加察 ， 貽誤匪淺 ， 故敢正之 。

用藥須使邪有出路

吳又可謂 ： 黃連性寒不泄 ， 只能制熱 ， 不能泄實 ； 若內有實邪 ， 必資大黃以泄之 ， 否則畏大黃之峻 ， 而徒以黃連清之 ， 反將熱邪遏住 ， 內伏益深 ， 攻治益難 。 此義甚精 。 凡治病 ， 總宜使邪有出路 。 宜下出者 ， 不泄之不得下也 ； 宜外出者 ， 不散之不得外也 。 近時於溫熱證 ， 喜寒清而畏寒泄 ； 於寒濕證 ， 喜溫補而畏溫通 。 曾聞有患痰飲者 ， 久服附子 ， 化為胕腫 ， 是不用茯苓 、 豬苓之苦降淡滲以導邪 ， 而專益其陽 ， 陽氣充旺 ， 遂鼓激痰水四溢矣 ， 即補而不泄之過也 。 張子和變化於汗 、 吐 、 下之三法 ， 以治百病 。 蓋治病非三法不可也 ， 病去調理 ， 乃可專補 ， 補非所以治病也 。 且出路又不可差也 。 近時治病 ， 好用利水 ， 不拘何病 ， 皆兼利小便 ， 此誤會前人治病以小便通利為捷徑之說也 。 嘗有患痰飲而胕腫者 ， 醫以真武 、 五苓合與之 ， 不效 。 余曰 ： 此因三焦陽氣不得宣通於表 ， 表氣鬱而裡氣始急也 。 雖有痰飲 ， 並不脹滿 ， 宜以溫補合辛散 ， 不得合淡滲也 。 治之果汗出而愈 ， 滲之是益傷其里矣 。 當時有謂 ： 須泄虛其里 ， 使表水退返於裡以泄之 ， 而後可愈者 ， 是真殺之也 。 前人有用此法者 ， 是邪伏里膜 ， 非在膚表也 。 虛其腸胃 ， 俟里膜之邪復聚於腸胃 ， 然後從而竭之 。 如吳又可所謂 ； 俟膜原熱邪復淤到胃 ， 再用下法是也 。 蓋腫 ， 表證也 ， 為風 ， 為寒濕 ， 其證動而後喘 ， 法宜散之 ； 脹 ， 里證也 ， 為濕熱里盛 ， 脾實肝滯 ， 木鬱土中 ， 其證不待動而自喘 ， 法宜泄之 ； 腫脹兼有 ， 散之 、 泄之 。 未有膚腫而反泄之 ， 使陷入於裡者也 。

發明欲補先瀉夾瀉於補之義

孫真人曰 ： 凡欲服五石諸大湯丸補益者 ， 先服利湯 ， 以盪滌腸胃痰涎蓄水也 。 初亦贊此法之善 ， 乃今益有味乎其言也 。 凡人服人參 、 白朮 、 黃耆 、 地黃而中滿者 ， 皆為中有邪氣也 。 蓋服此藥之人 ， 總因虛弱 ， 虛弱之人 ， 中氣不運 ， 腸胃必積有濕熱痰水 ， 格拒正氣 ， 使不流通 ； 補藥性緩守中 ， 入腹適與邪氣相值 ， 不能辟易邪氣 ， 以與正氣相接也 ， 故反助邪為患矣 。 故凡服補益者 ， 必先重服利湯 ， 以攘闢其邪 ， 以開補藥資養之路也 ； 或間攻於補 ， 必須攻力勝於補力 ， 此非壞補藥之性也 。 如人參 、 白朮 ， 合檳榔 、 厚朴用 ， 即初力大損 ， 合黃柏 、 茯苓 、 桃仁 、 木香用 ， 乃分道揚鑣 ， 清濕熱以資正氣者也 。 抑又有要焉 ， 胃中痰水 ， 不先滌去 ， 遽行健脾補氣 ， 氣力充壯 ， 將鼓激痰水四溢 ， 竄入經絡 ， 為患更大 。 每見有服補藥 ， 反見遍身骨節疼痛 ； 或有塊大如桃李 ， 行走作痛 ； 或肢節忽然不便 ； 或皮膚一塊胕腫麻木 ， 冷痛如冰 ， 如刺如割 ； 或脈伏結不調 ； 人以為補藥將痰補住 ， 非也 ， 是補藥將痰鼓出也 。 張石頑謂 ： 有一種肥盛多痰之人 ， 終日勞動 ， 不知困倦 ， 及靜息 ， 反困倦身痛者 ， 是勞動之時氣鼓痰行 ， 靜息即痰凝阻其氣血也 。 夫痰飲既已竄入經絡 ， 斷不能復化精微 ， 從此敗痰流注 ， 久郁腐壞 ， 而癰痿 、 癱緩 、 痹痛 、 偏枯不遂之根基此矣 。 不知者 ， 以為補藥之禍 ， 非也 ， 不肯攻泄之禍也 。 喻嘉言亦謂 ： 痰盛之人 ， 常須靜息 ， 使經絡之痰退返於胃 ， 乃有出路 ， 不宜貪服辛熱之劑 ， 反致激痰四潰 ， 莫由通泄也 。 然但禁辛熱 ， 不如用苦澀沉降之劑 ， 輕輕頻服 ， 以吸攝膜絡之濁惡 ， 挾之而俱下 ， 斯胃中常時空淨 ， 而可受溫補 ， 亦不妨辛熱矣 。 凡藥味辛麻者 ， 最能循筋而行 ， 亦最能引痰入絡也 。

伏邪皆在膜原

膜原者 ， 夾縫之處也 。 人之一身 ， 皮里肉外 ， 皮與肉之交際有隙焉 ， 即原也 ； 膜托腹裡 ， 膜與腹之交際有隙焉 ， 即原也 ； 腸胃之體皆夾層 ， 夾層之中 ， 即原也 ； 臟腑之系 ， 形如脂膜 ， 夾層中空 ， 即原也 ； 膈盲之體 ， 橫隔中焦 ， 夾層中空 ， 莫非原也!原者 ， 平野廣大之謂也 。 故能邪伏其中 ， 不礙大氣之往來 ， 古書所謂 ： 皮中淫淫如蟲行 。 及行痹 、 周痹 ， 左右上下相移者 ， 皆在皮肉夾縫之中也 。 藥力亦復不能直達其處 ， 何者?藥力不過鼓正氣以攻邪 。 今氣道寬大 ， 中雖有邪 ， 而正氣仍綽有可行之道 ， 即不必與邪氣相值矣 。 若夫吳又可所謂 ： 瘟疫之邪 ， 盈溢膜原 ， 是邪氣自行發動 ， 與正氣相觸也 。 猶以外皮既堅 ， 內膜亦固 ， 中道寬大 ， 疏泄維艱 ， 故有屢淤到胃 、 屢泄始盡之法 ， 更有必俟復淤到胃 ， 方能再下之議 ， 此從里泄也 。 葉天土治溫熱 ， 有再從里托於表之說 ， 是從外泄也 。 故養生者 ， 只當閉密 ， 使邪勿入膜原 。 即入膜原 ， 必待發病 ， 邪氣舒張 ， 始能攻泄 ， 當其未發 ， 邪正相避 ， 無從著力 。 故 《 難經 》 謂 ： 溫病之脈 ， 行在諸經 ， 不知何經之動也 ， 各隨其所在而取之 。 即俟其既動而後治之之義也 。 既動則有所動之專經 ， 而可施專攻矣 。《 內經 》 四時之傷 ， 伏氣為病 ， 皆伏於膜原也 。 吳又可既知有膜原之事 ， 又力斥伏氣之非 ， 謂 ： 人身之中 ， 何處可客邪伏 ， 越時許久 ， 而後發耶?仍未徹膜原之情形者也 。 夫果百邪皆即傷即病 ， 是人身只有邪傷膚表之病 ， 何以有邪在膜原之病?且如人之一病 ， 累愈累發 ， 或一年 ， 或數年 ， 不能除根者 ， 當其暫愈 ， 豈非內伏之明驗耶?其所伏 ， 必不在呼吸之沖道 ， 亦必不在血氣之細絡 ， 而必在空闊無所拘束之部 ， 此即膜原是也 。 然而邪又何以遽入膜原也?曰 ： 其由皮毛入者 ， 方始中於表也 ， 必發寒熱 ； 由呼吸入者 ， 其始中於肺也 ， 必發嗆咳 ； 中於胃也 ， 必發嘔滿 。 或以其勢微而忍之 ， 或攻之而未盡 ， 適遇勞力汗出 ， 及與房室 ， 膜原之中大氣暫虛 ， 遂攝入之而不覺矣 。 亦有不發寒熱 、 咳 、 嘔 ， 而浸潤漸漬以深入者 。 邪入膜原 ， 身中即隱隱常不自在 ， 或頭痛暈眩 ， 或身常汗出 ， 或常畏寒畏熱 ， 或驟苦氣短 ， 不能任勞 ， 或四肢少力 ， 或手心常熱 ， 或小便赤澀 ， 或大便常泄 ， 或大便常秘 ， 或飲食不消 ， 或飲食倍增 ， 或口常渴 ， 或口淡少味 ， 或舌苔倍厚 ， 或夜不成眠 ， 或多夢紛紜 。 及其發也 。 隨邪毒之微甚 ， 正力之強弱 ， 而變化焉 。 寒化為溫者 ， 其陽盛也 ； 風化為泄者 ， 其陰盛也 ； 暑化為瘧者 ， 發於表也 ； 濕化為咳者 ， 發於里也 ； 更有發為痹痛 ， 身中累累如桃李核 ， 久不愈者 ； 有發為癮疹 ， 發於一肢一臠 ， 逐年應期即發 ， 不得斷根者 。 嘗治此證 ， 疏表清裡 ， 展轉搜剔 ， 久而乃效 。 以其邪在膜原 ， 不在腠理 ， 又僅發於一臠 ， 能與藥力相避故也 。 當其既愈 ， 中氣必虛 ，《 千金方 》 論治腫脹 ， 必攻之使其人虛弱 ， 病乃可愈 ， 即此義也 。 始表散之 ， 繼清泄之 ， 乘其外發而散之 ， 因其內留而泄之 ， 散而泄之 ， 泄而散之 ， 而邪可淨矣 ， 而其人有不虛弱者乎?是又在調理之得法也 。 常有調理之後 ， 余焰復熾 ， 諸證微發 ， 仍復間用攻泄 ， 始得淨盡者 。 甚矣!膜原之邪之不易治也 。

瘀血內熱

腹中常自覺有一段熱如湯火者 ， 此無與氣化之事也 。 非實火內熱 ， 亦非陰虛內熱 ， 是瘀血之所為也 。 其證口不幹 ， 而內渴消水 。 蓋人身最熱之體 ， 莫過於血 。 何則?氣之性熱 ， 而血者氣之室也 。 熱性之所附麗也 。 氣之熱散而不聚 ， 其焰疏發 ； 血之熱積而獨厚 ， 其體燔灼 。 火猶焰也 ， 血猶炭也 ， 焰熱於炭乎?抑炭熱於焰也?故病人或常如一陣熱湯澆狀 ， 是心虛而血下溜也 ； 又常如火從胸腹上衝於喉 ， 是肝脾郁逆而血上衝也 。 皆仍在血所當行之道 ， 故不為泛溢外出之患 。 又有兩肋內或當胸一道如火溫溫然 ， 有心窩中常如椒桂辛辣狀 ， 或如破皮疼脹狀 ， 喉中作血腥氣者 ， 是皆瘀血積於其處也 。 其因或由寒熱病後 ， 或由渴極驟飲冷水 ， 或由大怒 ， 或由用力急遽 ， 或由勞後驟息 ， 或由傷食日久 ， 或由嗜食爆炙太過 ， 在婦人或由經水不盡 。 治之必兼行瘀之品 ， 如桃仁 、 紅花之屬 ， 或吐紫塊 ， 或下黑糞 ， 乃止 。 若誤以為實火 ， 而用寒清 ； 以為陰虛 ， 而用滋補 ， 則瘀血益固 ， 而將成乾血證矣 。 凡瘀血初起 ， 脈多見弦 ， 兼洪者易治 ， 渴飲者易治 ， 其中猶有生氣也 ； 短澀者難治 ， 不渴者難治 ， 以其中無生氣也 。 如湯火上衝下溜者 ， 血雖瘀而猶行 ； 如辛辣 、 如破皮 ， 常在其處者 ， 血已結於膜絡 ， 不得行也 。 血行者 ， 涼化之 ， 佐以補氣 ； 血結者 ， 溫化之 ， 佐以行氣 。 本草稱三稜能消刀柄 ， 亦甚言其能化無氣之血塊也 。

勞傷陽虛發熱

前人多言陰虛發熱 ， 罕言陽虛發熱者 ， 惟東垣曾力辨之 。 夫勞傷陽虛者 ， 大勞大汗 ， 及強力入房 ， 汗出如浴 ， 陽氣內竭 ， 即亡陽之例也 。 發為表熱 ， 粗看與外感無別 ， 若兼外感 ， 更難別矣 ； 頭面胸腹燔灼如火 ， 自覺心中如焚 ， 又與溫病相似 。 治法卻與外感與溫病毫不相涉 ， 若或差誤 ， 死在頃刻 ， 輕者亦不出五日七日也 。 其辨別處 ： 處感脈必弦緊 ； 溫病脈必洪大 ， 上湧有力 ； 勞傷脈必遲弱無力 ， 或浮虛而促 ， 或沉細而疾 ， 或斷而漉漉如珠 ， 或澀而參伍不調 ， 或應指即回而無勢 ， 或軟長圓淨而無暈 。 外感四肢俱熱 ； 勞傷兩足必冷 ， 不能甚熱 。 溫病以手按皮膚上 ， 必久而愈熱 ； 勞傷久按反覺冷氣侵入 。 外感熱盛 ， 必煩躁氣粗 ； 勞傷氣平身靜 ， 不能轉側 。 溫病內熱 ， 必全腹上下皆熱 ； 勞傷只熱在心中 ， 是陽氣離根 ， 而上結於此也 。 溫病內熱 ， 必渴而索飲無厭 ； 勞傷口乾 ， 索水不欲飲 ， 飲亦不多 。 外感舌苔先白而轉黃 ； 溫病舌苔先或白或黃而轉黑 ， 乾燥生刺 ； 勞傷或舌白苔薄 ， 或淡紅無苔 ， 或舌黑而潤 ， 或舌尖有紅紫黑點 ， 而舌心自淨 。 外感 、 溫病熱盛 ， 面色必赤 ； 勞傷面色不赤 ， 或兩顴浮紅 ， 而額上晦暗 。 外感 、 溫病熱盛 ， 必昏惑譫妄 ， 手足躁擾 ； 勞傷神識清明 ， 但臥而身重難動 ， 睡中呢喃一二句 ， 而聲息甚微 。 如上諸象 ， 即不全見 ， 總有二三處可辨 。 若舌微強短 ， 及言談委婉詳盡 ， 異於平日者 ， 此真氣已離 ， 神丹莫救矣 。 治之先宜微酸入溫補劑中 ， 斂陽歸根 。 有外感者 ， 俟中氣有權 ， 發見躁擾之象 ， 再以補中加散可也 。 其中又有夾食 、 夾血 、 夾痰 、 夾濕 、 夾郁之辨 ， 更有兼陰虛者 ， 並宜兼顧 。 若素有痞塊 ， 尤難措手 。 誤用白虎 、 三黃及犀角地黃 ， 但一入口 ， 即心氣衰息 ， 口不能言 ， 萬無挽回之策 。 若外感重而勞傷輕者 ， 即陶節庵所謂勞力傷寒也 ， 與虛人病感 ， 皆散中加補可已 。

末病尤當治本

凡病偏著於一處 ， 必有致病之本 ， 在於臟腑之中 ， 宜求其本而治之 ， 非可泛治也 。 即如鼻生息肉 ， 手指麻木脹痛 ， 症雖見於極杪 ， 根乃發於至深 。 何則?以其氣行於專經而不旁及也 。 若外邪所傷 ， 豈能如是之專乎?亦有外邪傷於專部而為病者 ， 此必滯入血脈 ， 發為腫痛 ， 則有之 。 若氣分之病 ， 而偏著不移 ， 久而不愈 ， 或時愈時發者 ， 未有不根於內者也 。 或邪氣由臟腑而溢於本經 ， 或臟腑不足 ， 以致經氣不充 ， 而邪氣乘虛中之也 。 各視兼證 ， 以辨虛實而治之 。 凡由內臟外溢者 ， 大致於神明之間必有變動 ， 或飲食 、 二便有異也 。

利小便

世但知大便滑利之傷氣 ， 而不知小便滑利之更傷氣也 ； 但知小便頻數之傷陰 ， 而不知以二苓 、 澤瀉 、 木通等強利小便 ， 而小便並不能利者之更傷陽也 。 近日醫家 ， 惑於前人治病以小便清利為捷徑之語 ， 不拘何病 ， 率用二茯 、 澤瀉 ， 往往真氣下脫 ， 邪氣內陷 ， 纏綿不解 。 殊不知前人之意 ， 是謂三焦氣化通暢 ， 即自小水通行 ， 所謂里和也 ， 以小便清利為里和之標驗　也 。 後人只當求所以和里之法 ， 不當但利小便 。 蓋膀胱貼切命門 ， 為命門元氣發噓之第一關隘 。《 內經 》 謂 ： 三焦膀胱 ， 應於毫毛腠理 。 以元氣行於膀胱 ， 充於三焦 ， 達於毛理也 。 今瀉膀胱 ， 是直瀉元氣發噓之根矣 。 故陰虛之人不可利小便 ， 陽虛之人尤不可利小便 。

錢仲陽曰 ： 小熱解毒 ， 大熱利小便 。 李東垣曰 ： 肺受熱邪 ， 津液氣化之源絕 ， 則寒水斷流 ， 膀胱受濕熱 ， 癃閉約束 ， 則小便不通 ， 宜木通以治之 。 朱二允曰 ： 小便利 ， 則諸經火邪皆從小便而下降矣 。 夫火蓄於內 ， 有宜通大便者 ， 是熱結於腸胃之渣滓 ， 在濁道 ， 不在清道也 ； 有宜利小便者 ， 是熱邪淫溢於三焦之血脈 ， 清道為熱濁所搏 ， 宜以養陰之藥 ， 如生地 、 花粉之類 ， 復其津液 ， 使熱邪浮動 ， 從血脈退出於津水之中 ， 而以滲藥利之而俱下 ， 故小便利者 ， 陰生而火退也 。 亦有熱邪清濁兩結者 ， 張子和有玉燭散 ， 陶節庵有黃龍湯 ， 皆四物 、 承氣合方 ， 胡宗憲更謂先養陰活血 ， 使毒不沾連於肝 ， 然後可以承氣下之 。 是又分先後治法也 。 故水蓄於內 ， 宜利小便 ； 火蓄於內 ， 亦不外利小便 。

仲景治傷寒蓄水 ， 用五苓散 ， 多飲暖水者 ， 豈所蓄之水不足利耶?蓋此證雖云蓄水 ， 亦兼蓄熱 ， 水與熱各搏於一偏 ， 澤 、 茯 、 暖水並進 ， 使兩邪一齊並去 ， 不致水去熱起 。 且其時表邪未淨 ， 方中桂枝既宣膀胱氣化 ， 亦以清理表邪也 。 邪水不能作汗 ， 必借暖水之精 ， 以蒸動作汗也 ， 手法之密何如耶?以一方一法 ， 而兩解里邪 ， 一解表邪 ， 手法之迅何如耶?

古人利小便法 ， 不可勝紀 ， 大致不外養陰 、 理氣兩途 ， 是利小便之先 ， 正有大段事在 ， 而小便之利 ， 特其徵驗耳!今人不求所以利小便之故 ， 不拘何病而混用之 ； 又不求所以利小便之法 ， 僅取澤 、 茯而直用之 ， 在外感則邪氣內陷 ， 在內傷則真陽下泄 ， 抑更有喪心之說焉 。 小便一利 ， 表氣乍陷 ， 升氣乍匿 ， 病形必為之暫隱 ， 遂指為病減 ， 以欺病家 ， 旋即推手 ， 以卸禍於後來之醫也 。 誤用麻 、 桂而汗脫 ， 誤用硝 、 黃而泄脫 ， 世皆知之 ； 誤用澤 、 茯而滲脫 ， 獨無有知者 ， 以其雖用滲藥 ， 而小便不必見利 ， 元氣脫於無形故也 。 此禍近日兒科尤甚 ， 不問何病 ， 一利之後 ， 垂頭喪氣 ， 中氣不續 ， 不能自言 ， 旋變喘促 ； 更謂氣擁而破降之 ， 遂四肢微掣 ， 目胞下垂 ， 額冷汗出 ， 而魂不返矣 。 大抵小兒病 ， 平日多是風寒 、 乳滯 ， 或久臥濕褥 ， 身傷於濕也 ； 夏月擁抱太久 ， 是大人身上熱氣 、 汗氣 ， 逼入小兒身中 、 腹中也 。 治宜宣開疏化 ， 佐以清降 ， 其滲利斂澀 ， 皆未可輕試 。

利止遺止反為死證

仲景論傷寒少陰病利止 ， 息高者死 ， 時眩冒者死 。 又謂 ： 霍亂利止者 ， 亡血也 ， 脈不出者死 。 吾診病虛損者兩人 ， 皆上咳下遺 ， 遺止兩三月即死 。 蓋遺者 ， 陰陽不相維也 ， 然猶有精 ， 而氣猶足以激出之 ； 止則精神當日旺 ， 病證當日瘳 ， 乃反身日見困 ， 神日見衰 ， 脈形日細 ， 至數日數 ， 斷續不勻 ， 早晚無定 ， 此乃陰陽偏絕 ， 無氣以激其離根之元氣 ， 僅縈縈於中焦而未散耳!故咳聲日低 ， 呼吸日短 ， 飲食時進時退 ， 漸見稍動即喘 ， 神魂不寧 。 此時補脾則中滿 ， 補肺則上壅 ， 而補腎與命門真陰真陽 ， 溫養攝納 ， 引氣歸元 ， 雖為對病之劑 ， 亦是催命之符 。 何者?下焦元氣空虛無主 ， 五臟運行之氣久已不歸其根 ， 一旦補藥得力 ， 中焦氣將下運 ， 如桶脫底而一去不得返矣 。 孫一奎治馬二尹傷食 ， 誤服大黃 、 芒硝 、 巴豆重劑 ， 尚未得瀉 ， 以六君子救之 ， 而曰 ： 慮其得藥後 ， 脾陽內動 ， 諸藥性發 ， 將大瀉不止 ， 如瓶水底漏而不可禁也 ， 須備人參數斤以預之 。 其機括正與此同 。 孔毓禮亦謂 ： 痢止而手足厥逆 ， 脈反沉細無神 ， 不能食者 ， 死也 。 仲景為利止脈不出者 ， 出人參四逆湯 ， 亦不忍坐視 ， 聊盡人事而已 。 夫利出濁道 ， 又屬暴病 ， 猶且如此 ， 況遺出命根 ， 又在久病之後者乎!

平肝者舒肝也非伐肝也

肝之性 ， 喜升而惡降 ， 喜散而惡斂 。 經曰 ： 肝苦急 ， 急食辛以散之 ， 以辛補之 ， 以酸泄之 。 肝為將軍之官 ， 而膽附之 ， 凡十一臟取決於膽也 。 東垣曰 ： 膽木春升 ， 餘氣從之 ， 故凡臟腑十二經之氣化 ， 皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之 ， 始能調暢而不病 。 凡病之氣結 、 血凝 、 痰飲 、 胕腫 、 臌脹 、 痙厥 、 癲狂 、 積聚 、 痞滿 、 眩暈 、 嘔吐 、 噦呃 、 咳嗽 、 哮喘 、 血痹 、 虛損 ， 皆肝氣之不能舒暢所致也 。 或肝虛而力不能舒 ， 或肝鬱而力不得舒 ， 日久遂氣停血滯 ， 水邪氾濫 ， 火勢內灼而外暴矣 。 其故由於勞倦太過 ， 致傷中氣 ， 以及憂思不節 ， 致傷神化也 ； 內傷飲食 ， 外感寒濕 ， 脾肺受困 ， 肝必因之 。 故凡治暴疾 、 痼疾 ， 皆必以和肝之法參之 。 和肝者 ， 伸其鬱 、 開其結也 ； 或化血 ， 或疏痰 ， 兼升兼降 ， 肝和而三焦之氣化理矣 ， 百病有不就理者乎?後世專講平肝 ， 不拘何病 ， 率入苦涼清降 ， 是伐肝也 。 殊不知肝氣愈郁愈逆 ， 疏泄之性橫逆於中 ， 其實者暴而上衝 ， 其虛者折而下陷 ， 皆有橫悍逼迫之勢而不可御也 ， 必順其性而舒之 ， 自然相化於無有 。 如東垣重講脾胃 ， 必遠肝木 ， 所指藥品 ， 乃防風 、 羌活 、 川芎 、 白芷諸辛散之品也 ， 即陳皮 、 厚朴 ， 且屢伸泄氣之戒矣 。 其義不大可思乎?丹溪號善用苦寒 ， 而意重開鬱 ， 常用之藥 ， 不外香附 、 川芎 、 白芷 、 半夏也 。 其義不更可思乎?故知古人平肝之法 ， 乃芳香鼓舞 ， 舒以平之 ， 非白芍 、 枳殼寒降以伐之也 。 然則肝盛者當何如?曰 ： 肝盛固當泄也 ， 豈百病皆可泄肝乎?醫者善於調肝 ， 乃善治百病 。《 內經 》 曰 ： 升降出入 。 又曰 ： 疏其氣而使之調 。 故東垣之講胃氣 ， 河間之講玄府 ， 丹溪之講開鬱 ， 天士之講通絡 ， 未有逾於舒肝之義者也 。 所謂肝盛者 ， 風火自盛 ， 升散之力太過也 。 後人每以鬱而上衝頭痛 、 頭脹者 ， 為肝陽太旺 、 更有以遺精 、 白濁 、 煩躁 、 不眠諸下陷之證 ， 指為肝陽太旺者 ， 不亦戾乎!

風厥痙癇（附中惡五屍）

《 內經 》 論中風 ， 皆指外中於風者 ， 只是隱傷天地不正之氣 ， 如前所謂陰虛者 ， 感溫升之氣而發病 ； 陽虛者 ， 感斂肅之氣而發病是也 。 榮血耗燥 ， 不與衛氣相維 ， 衛氣衰散 ， 無力自主 ， 遂隱為空氣暗風所持矣 。 張景岳毅然發 「 非風 」 之論 ， 直指為即古之 「 煎厥 」， 其理固是 ， 而情形究有不同 。 天地之間 ， 空中轉運之大氣 ， 即風也 。 其力甚銳 ， 豈必拔木揚沙哉?莊子曰 ： 人在風中 。 仲景曰 ： 人因風氣而生長 。 皆謂空氣即風也 。 當中風發病時 ， 其周身脈絡皆有空氣馳驟乎?其中非如厥證之專為本氣內亂也 。《 內經 》 又謂 ： 陽之氣 ， 以天地之疾風名之 。 此 「 風 」 字與外風全不相涉 ， 正合厥證機括 。 中風之風 ， 雖亦有此亢陽之氣 ， 而其發病 ， 究因感於空氣 ， 竄入筋脈也 。 故前人治法 ， 總兼散風之意 ， 不為無見 。 其與痙 、 厥 、 癲癇異者 ： 風為之病 ， 其傷在筋 ， 故有口眼喎斜 ， 肢節痿緩之象 ； 厥之為病 ， 其傷在氣 ， 血虛氣逆 ， 加以外寒 ， 束於皮膚 ， 逆氣內迫上奔而發病也 ， 故氣復即醒 ， 醒即如常 ， 而無遷延之患 ， 以其在氣分故也 。 但正當氣逆之時 ， 血未嘗不隨之而逆 ， 故昏不知人 。 其形靜者 ， 氣機窒塞之甚也 。 其有放血而愈者 ， 邪不在血 ， 血未瘀敗也 ； 若血敗而色全黑 ， 及血瘀而放不得出者 ， 死矣 。 癲癇之病 ， 其傷在血 ， 寒 、 熱 、 燥 、 濕之邪 ， 雜然凝滯於血脈 ， 血脈通心 ， 故發必昏悶 ， 而又有抽掣叫呼者 ， 皆心肝氣為血困之象 ， 即所謂天地之疾風是也 。 厥有一愈不發 ， 癲癇必屢發難愈者 ， 正以在血故也 。《 內經 》 謂厥成為癲疾 。 氣病日久 ， 亦將滯入血脈也 。 痙之為病 ， 亦傷在筋 ， 而暴因風 、 寒 、 濕之外邪 ， 其來也驟 ， 筋中之本氣未虧 ， 故證見邪正格拒之象 ， 而愈後並無似中風之餘患也 。 一為筋中之血虛 ， 而暗風走之 ； 一為筋中之氣滯 ， 而外邪持之也 。 其熱病血不養筋而痙者 ， 乃轉筋之敗證 ， 血竭氣衰 ， 但略見口噤 、 齒齘 、 瘛瘲 ， 而無脊反 、 頭搖 、 目赤 、 格拒之象也 。 中惡客忤而卒死者 ， 即厥也 。 但所感或挾空中穢惡之氣 ， 故其治或放血 ， 或汗 ， 或下 ， 皆以泄氣血中有餘之邪也 。 要之 ， 此四病者 ， 雖有病機病體之不同 ， 而吾有一言以該之 ， 歸於調肝也 。 經謂十一臟取決於膽 ， 肝膽一氣也 。 肝膽之氣充足條暢 ， 噓吸停勻 ， 其根不空 ， 其標不折 ， 斷不致有倉皇逆亂之事 。 故治法雖各因其臟 ， 各因其氣 ， 而總必寓之以調肝 。 肝者 ， 貫陰陽 ， 統血氣 ， 居貞元之間 ， 握升降之樞者也 。 木曰曲直 ， 腎陰不燥 ， 則肝能曲而藏 ， 而心得下交 ； 脾陽不陷 ， 則肝能直而伸 ， 而心得外照 。 世謂脾為升降之本 ， 非也 。 脾者 ， 升降所由之徑 ； 肝者 ， 升降發始之根也 。

又有所謂五屍者 、 飛屍 、 伏屍 、 遁屍 、 風屍 、 疰屍 。 其發也 ， 或目光一眩而厥僕 ， 或身上胸內一處急痛 ， 如刺如裂 ， 瞬息攻心 ， 而即厥僕 。 或怒而發 ， 或憂而發 ， 或勞而發 ， 或驚而發 ， 或食惡味而發 ， 或聞穢氣而發 ， 或入廟 、 入墓 、 問病 、 見屍 、 見孝服而發 ， 或聞哭而發 ， 或自悲哭而發 ， 或見血而發 ， 或遇大風驟寒而發 。 此皆風 、 寒 、 燥 、 濕雜合之邪 ， 刺入血脈 ， 內傷五臟之神也 。 自古醫書 ， 未有確指病根者 ， 以泰西醫說考之 ， 乃逆氣鼓激 ， 惡血上攻於腦也 。 其先痛而後厥者 ， 由腦氣筋而漸感於腦也 。 所謂腦氣筋者 ， 如脂如膜 ， 發原於髓 ， 資養於血 。 故邪伏於營血之分而不散 ， 以致血絡有變 ， 一經外有所觸 ， 感動其邪 ， 與血相激 ， 其機如電之迅而病作矣 。《 內經 》 曰 ： 血氣者 ， 人之神也 。 又曰 ： 血者 ， 神氣也 。 故血亂而神即失常也 。 此皆痼疾 ， 與癲癇同類 。 治之總以疏肝 、 宣心 、 濡血 、 搜筋為法 ； 肝氣舒 、 心氣暢 、 血流通 、 筋條達 、 而正氣不結 ， 邪無所容矣 。 其用藥 ， 大致多生津 、 化瘀也 。 津充則五臟皆潤 ， 瘀行則百脈皆通 。 而古書只有祛痰 、 理氣之議 ， 宜其百無一效耳!

中風實在上焦虛在下焦

中風者 ， 內燥化風 ， 而復感於邪之所作也 。 內燥之故 ， 亦致不同 ， 有濕熱久菀化為燥痰 ， 壅滿胃絡 ， 一旦或因勞倦 ， 或因憂鬱 ， 或因天時不正 ， 忽然暈倒 ， 昏迷無知 ， 四肢抽掣 ， 呼吸有痰者 ， 此熱痰擁入心包 ， 而氣閉不通之證也 。 其證神昏而不醒 ， 肢瘈而不緩 ， 或更兼拘急不便也 。 病在中焦以上 ， 為肝脾之邪實 ， 治宜開之 、 降之 ， 滌痰 、 化血 ， 佐以養陰 。 有陰虛內涸 ， 無從奉心 ， 心氣大潰 ， 筋脈緩弛 ， 一旦不因勞倦 ， 不因憂鬱 ， 不因天時不正 ， 卒然仆倒 ， 口目喎僻 ， 流涎不止 ， 兩腮暈紅 ， 手足微掣 ， 緩縱不收 ， 偏痿不用 ， 呼吸有聲無痰 ， 神識忽明忽昧無定者 ， 此下焦陰津耗竭 ， 無以維氣 ， 氣散筋枯之所致也 。 病在下焦肝腎 ， 陰空陽散 ， 大開不合 ， 治宜滋之 、 斂之 ， 養心 、 平肝 ， 佐以行氣 。 蓋此之所謂中風 ， 即 《 內經 》 所謂發為痿厥 ， 是痿 、 厥合併之病也 。 觀於 《 內經 》 論厥 ， 有寒有熱 ， 而論痿獨曰生於大熱也 。 玩於斯義 ， 亦可知陰陽 、 虛實 、 微甚之別矣 。 夫中風未有不由於陰虛者 ， 但有陰虛而陽氣內陷 ， 有陰虛而陽氣外散 ， 有專真氣內空 ， 有兼痰涎內實 。 故前證偏於厥多 ， 厥多者 ， 陽氣怯而陷 ， 故內攻有力 。 何者?痰血有以滯之也 ， 其後恆積為內熱 。 後證偏於痿多 ， 痿多者 ， 陽氣悍而散 ， 故癱緩無力 ， 何者?津血不足以維之也 ， 其後或轉為內寒 。 有病而即死者 ， 有病而遷延歲月者 ， 入臟與入絡之辨也 ， 又虛脫與實閉之分也 。 至於其脈 ， 大率左沉弦而右洪緩 。 何者?陽氣內陷而結 ， 陰津內竭而枯也 。 有兩手沉細弦勁者 ， 純於陽虛也 ； 有沉而洪散 ， 重按指下一片模糊者 ， 純於陰虛也 。 又有浮弦細勁者 ， 浮薄而散者 ， 有汗即死 ， 無汗可治 。 有三部繼續不勻 ， 漉漉如珠者 ， 有兩關孤硬 ， 而尺浮空者 ， 此皆元氣已脫也 。 有三部洪弦滑實 ， 粗硬如索 ， 沖指而起者 ， 是陰竭而痰涎內實也 ， 身靜即死 ， 四肢躁擾 ， 有力如狂 ， 宜大承氣加人參 、 地黃急下之 。 有浮候弦細 ， 中沉緩滑兼洪 ， 重按始空者 ， 此陽微虛 ， 而內有濕熱之痰 ， 中風極善之脈也 。 又有下焦陽氣虛寒 ， 中焦肝胃燥熱 ， 寒格其熱 ， 上衝於心 ， 其脈浮空 ， 或洪大 ， 而按之弦細呆長也 。

夫中風 ， 大病也 。 前人議論歧出 ， 莫衷一是 ， 故於此三致意焉 。 東垣言虛 ， 其時有內實者何也?河間言火 ， 其時有無火者何也?丹溪言痰 ， 其時有無痰者何也?惟探其本於津枯血滯 ， 明其機於陽氣內陷與陽氣外散 ， 辨其證於痰之有無 、 外感之輕重 ， 究其變於化寒 、 化熱 ， 而大義賅於此矣 。

厥逆奔豚腳氣攻心

《 內經 》 曰 ： 厥逆者 ， 寒濕之起也 。《 千金方 》 及董及之謂此即腳氣 。 似矣 。 腳氣有風濕 、 寒濕之不同 。 風濕 ， 多挾熱也 。 又有奔豚 ， 亦下焦寒濕證 。 皆邪氣自下部鼓肝 、 腎之虛陽上衝於心 ， 使真氣離根而上浮 ， 最為危急之候 。 其故由於風 、 寒 、 濕邪 ， 自足心湧泉穴竄入 ， 或自腰臍竄入 。 其緩者 ， 菀為濕熱 ， 化內風而上衝 ； 其急者 ， 是風勝也 ， 不待化熱 ， 而即上衝 。 久延不愈 ， 遂結為腎積之奔豚 ， 所謂豬癲風也 ， 是膀胱氣逆也 。 又有一種本無外邪 ， 肝腎內冷 ， 陰風鼓動水邪 ， 上掩心肝生陽 ， 迫悶卒厥 ， 神昏不醒 ， 舌強不語 ， 口眼喎僻 ， 四肢瘛瘲拘急者 ， 亦奔豚之類 ， 急證也 。 宜溫宣重鎮 ， 如黑錫丹之類主之 。 其輕者 ， 擬方如下 ： 熟附片 、 煅龍骨各四錢 ， 烏藥 、 九節菖蒲各三錢 ， 桂枝 、 牛膝各二錢 ， 木瓜 、 吳萸各一錢 ， 細辛 、 沉香各六分 。 此方宣通心肺清陽 ， 溫化肝腎伏陰 ， 即 《 金匱要略 》 首條所敘之證治也 。《 金匱 》 曰 ： 見肝之病 ， 知肝傳脾 ， 即當實脾 ； 脾能傷腎 ， 腎氣微弱 ， 則水不行 ； 水不行 ， 則心火氣盛 ， 則傷肺 ； 肺被傷 ， 則金氣不行 ； 金氣不行 ， 則肝氣盛 ， 則肝自愈 。 此治肝補脾之要妙也 。 肝虛則用此法 ， 實則不在用之 。 此謂肝之陰氣 ， 挾腎之水邪 ， 上勝脾陽 ， 治當健脾之陽 ， 制腎之水 ， 水退火升 ， 則肺金清肅之令不行 ， 而肝木生髮之令得矣 。 此專指肝腎虛冷言 ， 故曰肝虛用此法也 。 後人不識其義 ， 疑誤疑衍 ， 亦昧矣 。 故中風有一種純寒無陽之證 ， 其根發於里 ， 即寒濕腳氣 、 奔豚之類 ， 於東垣 、 河間 、 丹溪所稱痰火之中風 ， 渺不相涉 。 歷來論中風者 ， 泥於三家 ， 不暇及此矣 。 喻嘉言 《 醫門法津 》 中寒篇末 ， 發明許叔微椒附湯方證 ， 其義與此相發 ， 當詳玩之 。

虛損奇證

天下有奇證 ， 即在常病之中 ， 令人不可捉摸者 。 族弟成室太早 ， 先吐血 ， 繼咳嗽 ， 二年 ， 始得診之 ； 脈數而澀 ， 以溫補脾腎 ， 兼理肺氣治之 ， 即愈 。 半年回家 ， 又接考試 ， 病復發 ， 又半年 ， 始得診之 ； 身熱 ， 時時汗出 ， 咳嗽氣急 ， 自言少腹有氣上湧 ， 當其湧時 ， 鼻出不及 ， 從口衝出 ， 其勢洶湧 ， 不可吸止 ， 日夜數發 ， 逼迫難堪 ， 診脈浮弦而數 ， 此有風濕在表也 ， 先以芳香宣理脾肺 ， 佐以固腎 ， 一劑 ， 得冷汗續續半日 ， 諸證頓瘳 ； 繼以溫固肝腎之劑調理之 ， 氣病仍復時發 ， 發時或兼咳 ， 或不兼咳 ， 脈象必數疾 ， 而不洪大 ， 及愈 ， 即平調如常人 。 但身體日漸疲軟 ， 中間疑其風邪從臍入 ， 疑其寒從足心入 ， 用藥溫補下元 ， 更佐以外治 ， 莫不暫效 ， 而旋發 ， 再用即無功 。 所更奇者 ， 教令靜坐 ， 吸氣稍長 ， 用意深納 ， 旋即身大寒熱如瘧狀 ， 初尚以為藥力能振動陽氣而化瘧也 ； 及次日 ， 不寒熱矣 ， 身體輕爽倍常 ， 方大喜 。 間不半月 ， 又沖發如故 ， 再教納氣 ， 又發寒熱如前 ， 殊莫解吸氣深納之何以遂致寒熱也?小便赤澀 ， 大便艱秘 ， 口味初強漸弱 ， 自秋及冬 ， 經余手治 ， 皆用溫潤鎮固之法 。 間或別延他醫 ， 指為陰虛 ， 稍用涼潤 ， 即水瀉而氣陷不續 ； 又疑有蟲 ， 藥中佐入百部 、 雷丸 ； 又思寒邪深伏下焦 ， 宜用溫下 ， 以大黃 、 牽牛入溫補劑中 ， 得下 ， 亦於病無增損也 。 其後漸覺喉痛如破 ， 又如腫塞 ， 不能下食 。 視之 ， 略無紅腫之事 ， 但小舌墜下 ， 脈象亦漸細澀少神 ， 知其腎氣不能上朝 ， 督脈蕭索 ， 無能為矣 。 臘月回家 ， 遷延三月 ， 身痿不能起於床矣 ， 終莫得救挽之術也 。 沖氣雖損病常證 ， 亦未有似此洶湧莫遏者 。 詳述之 ， 以俟高明者之指示焉 。

斂散升降四治說略

凡風 、 寒 、 濕 、 熱 ， 散漫於周身之腠理者 ， 無聚殲之術也 ， 則因其散而發之 ； 痰 、 血 、 水 、 食 ， 結積於胃與二腸 、 膀胱之內者 ， 已屬有形 ， 勢難消散 ， 則因其聚而泄之 、 滲之 ； 邪在上脘 ， 慍慍欲吐 ， 是欲升不遂也 ， 則因而吐之 ； 邪在大腸 ， 裡急後重 ， 是欲下不暢也 ， 則因而利之 。 此順乎病之勢而利導之之治也 。 溫熱無形 ， 散處於腸胃膜絡之中 ， 既不外越 ， 又不內結 ， 則以酸斂入泄劑 ， 撮其邪而竭之 ； 瘀血有形 ， 結聚於腸胃膜絡之中 ， 其質凝滯 ， 不能撮而去也 ， 則以辛溫入攻血劑 ， 溫其血而化之 。 腎氣不納 ， 根本浮動 ， 喘 、 嘔 、 暈眩 ， 酸鹹重鎮 ， 高者抑之 ， 中氣虛陷 ， 泄利無度 ， 呼吸不及 ， 固澀升補 ， 下者舉之 。 此矯乎病之勢而挽回之之治也 。 凡病誤降者 ， 欲救之 ， 不可急升也 ； 誤升者 ， 欲救之 ， 不可急降也 ； 誤寒者 ， 欲救之 ， 不可急以大熱也 ； 誤熱者 ， 欲救之 ， 不可急以大寒也 。 寒 、 熱猶或可急也 ， 升 、 降斷不可急也 。 嘗見先以承氣誤下 ， 中氣下陷 ， 急以參 、 耆升之 ， 虛氣上越 ， 喘逼不能食而死矣 。 此當健中澀下 ， 不可升提其上也 。

新病兼補久病專攻

凡病皆宜攻也 ， 而有時兼補者 ， 以其內虛也 。 內虛之義有二 ： 一為內之正氣自虛也 ； 一為邪氣在表 ， 其表為實 ， 邪未入里 ， 其內尚虛也 。 新病邪淺 ， 加補氣血藥於攻病劑中 ， 故病去而無餘患 ； 若久病正氣受傷 ， 邪已內陷 ， 一加補藥 ， 便與邪值 ， 而攻藥不能盡其所長矣 。 故華元化 、 張仲景 、 孫真人書中 ， 治久病諸方 ， 反重用攻擊 ， 不佐以補者 ， 為邪氣在裡故也 。 此法率以丸而不以湯者 ， 急藥緩服也 。 待至攻去其邪 ， 里邪勢殺 ， 而後以補藥盡其余焰 ， 故效捷而亦無餘患也 。 後人識力不及 ， 每謂風寒初起 ， 正氣未虧 ， 無庸兼補 ， 更有謂邪氣在表 ， 兼補即引邪入里者 ， 往往攻藥不得補藥之力 ， 邪氣糾纏不盡 ， 或攻傷正氣 ， 邪轉內陷者 ， 其弊由於不識古人急補之義也 。 及治久病 ， 邪氣膠固 ， 反夾雜補藥 ， 更有專補不攻 ， 謂正氣充足 ， 病自漸瘳者 ， 殊不知邪氣盤踞於裡 ， 補藥性力皆走里而守中 ， 其氣正與邪氣相值 ， 不能與正氣相接也 ， 往往使邪氣根株愈牢 ， 堅不可拔 ， 遷延不救者 ， 其弊由於不識古人急攻之義也 。 大凡攻補兼施者 ， 須詳虛處有邪無邪 ， 為第一要義 ； 虛處有邪 ， 則補虛之藥 ， 不免固邪矣 。 此施治之最棘手者 。 古人補母瀉子之法 ， 殆起於此 。 如肺氣既虛 ， 而又有風熱或痰飲之實邪 ， 此宜補脾而攻肺 ， 不得補肺與攻肺並用也 。

欲不可遏法宜疏肝健脾

腎主志 ， 肝主怒 ， 脾主思 。 凡肝熱鬱勃之人 ， 於欲事每迫不可遏 ， 必待一泄 ， 始得舒快 。 此肝陽不得宣達 ， 下陷於腎 ， 是怒氣激其志氣 ， 使志不得靜也 。 肝以疏泄為性 ， 既不得疏於上 ， 而陷於下 ， 遂不得不泄於下 ， 泄之不止 ， 腎精為肝風煽盡 ， 而氣脫矣 。 治法 ： 酸涼 、 辛涼清肝之燥 ， 疏肝之鬱而升發之 ， 使不下陷 ； 若不應者 ， 是脾虛不能升載肝氣也 ， 加健脾以托之 。 若以苦寒清心 ， 心肝木火之邪一齊下溜 ， 搏於腎陰 ， 愈令勃勃欲出矣 。 大抵兼升 、 兼開 、 兼滋 、 兼斂 ， 而不可清降也 。 此證男婦皆有 ， 若濕熱盛者 ， 可加苦寒 、 鹹寒以堅之 。