御纂醫宗金鑑卷十一

辨壞病脈證并治篇

壞病者 ， 謂不當汗 ， 而汗 ， 不當吐而吐 ， 不當下而下 ， 即當汗 、 吐 、 下而過甚 ， 或當汗 、 吐 、 下而失時 ， 皆為施治失宜 ， 所以成壞病也 。 凡三陰三陽 ， 若汗 、 若吐 、 若下 ， 若溫鍼 、 火燻 、 火熨 、 火灸 、 火劫等法 ， 致諸壞病者 ， 有汗後亡陽 ， 眩冒振惕 ， 魄汗不收 ； 有下後虛中 ， 結胸痞鞕 ， 下利不止 ； 有吐後煩亂腹滿 ， 有溫鍼失血驚狂 ， 甚至陽毒斑狂 ， 陰躁欲死 ， 神昏讝語 ， 循衣摸床之類是也 。 其論散見諸篇 ， 今合為一集 ， 以便後學 。 其中或有掛漏 ， 是在能三反者 。

01

太陽病三日 ， 已發汗 ， 若吐 、 若下 、 若溫鍼仍不解者 ， 此為壞病 ， 桂枝不中與也 。 觀其脈證 ， 知犯何逆 ， 隨證治之 。

【註】 太陽病三日 ， 邪在三陽時也 。 若已經發汗 ， 若吐 、 若下 、 若溫鍼 ， 其法備施 ， 病仍不解者 ， 此為壞病 ， 由施治失宜也 。 此時即有表證 ， 桂枝亦不中與 ， 當觀其脈證 ， 知所誤犯者何逆 ， 而隨證治之 ， 不可以成法拘也 。

【集註】 方有執曰 ： 既不可定以正名 ， 則亦難以出其正治 ， 故但示人以隨機應變之微旨 ， 一以貫之 ， 斯言盡之矣 。

程知曰 ： 病在太陽 ， 治之不當 ， 即成壞病 ， 故初治不可不慎 。 桂枝不可與 ， 以桂枝證罷也 ， 若桂枝證仍在 ， 則不謂之壞病矣 。

程應旄曰 ： 如汗後亡陽動經 ， 渴躁讝語 ； 下後虛煩 ， 結胸痞氣 ； 吐後內煩腹脹滿 ， 溫鍼後吐衄驚狂之類 ， 紛紜錯出者 ， 俱是為前治所壞 ， 後人切不得執成法以救逆 。 所以前證雖屬桂枝 ， 若壞則桂枝亦不中與也 ， 觀其脈證 ， 知犯何逆 ， 隨證治之 。 蓋欲反逆為順也 ， 非從望 、 聞 、 問 、 切上 ， 探出前後根因 ， 無從隨證用法 ， 非頭痛醫頭之為隨證治之也 。

吳人駒曰 ： 不得拘三日為表病 ， 而與桂枝 ， 當依現在之變壞者 ， 而為救治 。

02

本太陽病不解 ， 轉入少陽者 ， 脇下鞕滿 ， 乾嘔不能食 ， 往來寒熱 ， 尚未吐下 ， 脈沉緊者 ， 與小柴胡湯 。 若已吐 、 下 、 發汗 、 溫鍼 ， 讝語 ， 柴胡湯證罷 ， 此為壞病 ， 知犯何逆 ， 以法治之 。

【按】 脈沉緊 ， 當是 「 脈沉弦 」， 若是沉緊 ， 是寒實在胸 ， 當吐之證也 。 惟 「 脈沉弦 」， 始與上文之義相屬 ， 故可與小柴胡湯 。

【註】 本太陽病不解 ， 而見脇下鞕滿 ， 乾嘔不能食 ， 往來寒熱等證 。 脈沉弦 ， 是邪轉入少陽也 ， 若未經吐下者 ， 當與小柴胡湯 ， 解其半表半裏之邪可也 。 其已經吐下 ， 發汗 ， 溫鍼者 ， 則表裏俱虛 ， 更加讝語 ， 柴胡證罷 ， 此為壞病 ， 即小柴胡湯亦不中與也 ， 當審其所犯何逆 ， 隨證以法治之可也 。

【集註】 成無己曰 ： 轉入少陽 ， 柴胡證也 。 若已吐 、 下 ， 發汗 、 溫鍼 ， 不惟犯少陽三禁 ， 更加溫鍼以迫劫之 ， 損耗津液 ， 胃中乾燥 ， 必發讝語 。 柴胡證罷者 ， 謂無脇下鞕滿 ， 乾嘔不能食 ， 往來寒熱等證也 ， 此為壞病 。

沈明宗曰 ： 太陽不解而傳少陽 ， 當與小柴胡和解 ， 乃為定法 。 反以吐下 、 發汗 、 溫鍼 ， 以犯少陽之戒 ， 而邪熱陷入陽明 ， 故發讝語 ， 已為壞證 。 要知讝語乃陽明受病 ， 即當知犯陽明之逆而治之 ， 若無讝語 ， 而見他經壞證 ， 須憑證憑脈 ， 另以活法治之也 。

03

太陽病中風 ， 以火劫發汗 ， 邪風被火熱 ， 血氣流溢 ， 失其常度 ， 兩陽相熏灼 ， 其身發黃 ， 陽盛則欲衄 ， 陰虛則小便難 ， 陰陽俱虛竭 ， 身體則枯燥 ， 但頭汗出 ， 劑頸而還 ， 腹滿微喘 ， 口乾咽爛 ， 或不大便 ， 久則讝語 ， 甚者至噦 ， 手足躁擾 ， 捻衣摸床 ， 小便利者 ， 其人可治 。

【註】 太陽病中風 ， 不以桂枝湯汗之 ， 而以火劫發汗 ， 故致生諸逆也 。 風屬陽邪 ， 被火益熱 ， 故血氣流溢 ， 失其常度也 。 以風火俱陽 ， 故曰兩陽熏灼 ； 熱蒸血瘀達於肌表 ， 故其身發黃也 。 血為熱迫 ， 故上逆欲衄 ； 陰虛液竭 ， 故小便難 ； 陰陽虛竭 ， 故身體枯燥 ； 陽熱熏灼 ， 陰液上越 ， 故頭汗出劑頸而還也 。 熱傳太陰 ， 故腹滿口燥 ； 熱傳少陰 ， 故口乾咽爛 ； 熱壅於胸 ， 故肺燥微喘 ； 熱結於胃 ， 故不大便 。 愈久則熱益深 ， 故噦逆讝語 ， 神明昏亂 ， 手足躁擾 ， 捻衣摸床之證見矣 。 凡此諸壞證 ， 推求其源 ， 皆由邪火逆亂 ， 真陰立亡 ， 多不可治 。 然或小便利者 ， 則陰氣尚在 ， 故猶為可治也 ， 可不慎之於始哉 ！

【集註】 成無己曰 ：『 內經 』 云 ： 諸脹腹大 ， 皆屬於熱 。 腹滿微喘者 ， 熱氣內鬱也 。 經云 ： 火氣內發 ， 上為口乾咽爛者 ， 火熱上熏也 。 熱氣上而不下 ， 則大便不鞕 ， 若熱氣下入胃中 ， 消耗津液 ， 則大便鞕 ， 故云 ： 或不大便 ， 久則胃中燥熱 ， 必發讝語 。 經云 ： 病深者 ， 其聲噦 ， 火氣太甚 ， 正氣逆亂 ， 故噦 。 經云 ： 四肢者 ， 諸陽之本也 ， 陽盛則動 ， 故手足躁擾 ， 捻衣摸床也 。 小便利者 ， 是陰未竭 ， 猶可治也 。

喻昌曰 ： 此證陽邪挾火 ， 擾亂陰分 ， 而亡其陰 ， 與前二條亡陽證 ， 天淵懸絕 。 觀陽盛欲衄 ， 身體枯燥諸句 ， 則知此證宜急驅其陽 ， 以存一線之陰 ， 不得泥 「 陰陽俱虛竭 」 一語 ， 而補其陽 、 劫其陰也 。 且頭汗為陽邪上壅 ， 不下通於陰 ， 所以劑頸以下不能得汗 。 設見衄血 ， 則邪從衄解 ， 頭間且無汗矣 。 設有汗 ， 則邪從汗解 ， 又不衄矣 。 後條火邪深入 ， 必圊血 ， 亦身體枯燥而不得汗 ， 設有汗 ， 便不圊血矣 。 讀古人書 ， 全要會意 ， 豈有得汗仍衄血 、 圊血之理哉 ！ 又曰 ： 仲景以小便利一端 ， 辦真陰之亡與未亡最細 。 蓋水出高源 ， 小便利則津液不枯 ， 肺氣不絕可知也 ； 腎以膀胱為府 ， 小便利則膀胱之氣化行 ， 腎水未絕可知也 。

程應旄曰 ： 以上諸證 ， 莫非邪火逆亂 ， 真陰立亡之象 ， 推求其原 ， 一皆血氣流溢 ， 失其常度 ， 至於如此 ， 邪風被火熱之害 ， 可勝言哉 ！ 此際 ， 欲治風而火勢沸騰 ， 欲治火而風邪壅遏 ， 何從治之 ？ 惟利小便一法 。 如豬苓湯類 ， 可以導熱滋乾 ， 使小便得利 ， 則太陽之邪亦從膀胱為去路 ， 尚可治也 。 倘利之而不利 ， 火無從出 ， 危矣 。

04

太陽病 ， 醫發汗 ， 遂發熱惡寒 ， 因復下之 ， 心下痞 ， 表裏俱虛 ， 陰陽氣並竭 ， 無陽則陰獨 ， 復加燒鍼 。 因胸煩 ， 面色青黃 ， 膚瞤者 ， 難治 ； 今色微黃 ， 手足溫者 ， 易愈 。

【註】 太陽表病 ， 醫過發汗 ， 已虛其表 ， 因復下之 ， 又虛其裏 ， 雖有未盡之表邪 ， 陷裏成痞 ， 但表裏俱虛 ， 陰陽並竭 ， 已成壞證矣 。 況無陽則陰不生 ， 陰獨則陽不化 ， 而復加燒鍼 ， 火氣內攻 ， 陰陽皆病 ， 故胸滿而煩 ， 面色青黃 ， 肌膚瞤動也 。 見證如此錯雜 ， 故為難治 。 若面色微黃不青 ， 手足不厥而溫 ， 則為陰陽之氣未竭 ， 故曰易治也 。

【集註】 方有執曰 ： 表以誤汗言 ， 裏以誤下言 ， 故曰俱虛 。 陰指裏 ， 陽指表 ， 無陽謂陽竭也 ， 陰獨謂痞也 。 青黃 ， 脾受剋賊之色 。 微黃 ， 土見回生之色 。 手足溫 ， 陽氣回於四末也 。 言既經反覆之誤 ， 又見剋賊之色 ， 肌膚瞤動而不寧 ， 則脾家之真陰敗 ， 為難治也 。 今則土見回生之色 ， 四末得溫 ， 胃家之陽復 ， 故為易愈也 。

05

傷寒脈浮 ， 自汗出 ， 小便數 ， 心煩 ， 微惡寒 ， 腳攣急 ， 反與桂枝湯 ， 欲攻其表 ， 此誤也 ， 得之便厥 。 咽中乾 ， 煩燥吐逆者 ， 作甘草乾薑湯與之 ， 以復其陽 。 若厥愈足溫者 ， 更作芍藥甘草湯與之 ， 其腳即伸 ； 若胃氣不和 ， 讝語者 ， 少與調胃承氣湯 ； 若重發汗 ， 復加燒鍼者 ， 四逆湯主之 。

【註】 傷寒脈浮 ， 自汗出 ， 中風證也 ； 小便數 ， 心煩 ， 裏無熱之虛煩也 。 微惡寒者 ， 表陽虛不能禦也 ； 腳攣急者 ， 表寒收引拘急也 ， 是當與桂枝增桂加附子湯 ， 以溫經止汗 。 今反與桂枝湯攻發其表 ， 此大誤也 。 服後便厥者 ， 陽因汗亡也 。 咽乾者 ， 陰因汗竭也 ； 煩燥者 ， 陽失藏也 ； 吐逆者 ， 陰拒格也 ， 故作甘草乾薑湯與之 ， 以緩其陰 ， 而復其陽 。 若厥愈足溫 ， 則是陽已復 ， 宜更作芍藥甘草湯與之 ， 以調其陰 ， 而和其陽 ， 則腳即伸也 。 若胃不和而讝語 ， 知為邪已轉屬陽明 ， 當少少與調胃承氣湯 ， 令其微溏 ， 胃和自可愈也 。 若重發汗者 ， 謂不止誤服桂枝湯 ， 而更誤服麻黃湯也 。 或復加燒鍼劫取其汗 ， 以致亡陽證具 。 則又非甘草乾薑湯所能治 ， 故又當與四逆湯 ， 以急救其陽也 。

【集註】 程應旄曰 ： 脈浮自汗 ， 雖似桂枝證 ， 而頭項不痛 ， 知陽神自歉於上部 ； 惡寒腳攣急 ， 知陰邪更襲於下焦 。 陽虛陰盛 ， 而裏氣上逆 ， 故有心煩證 ， 裏陰攻及表陽 ， 差訛只在 「 煩 」 字上 。 觀結句若重發汗 ， 復加燒鍼者 ， 四逆湯主之 。 可見陰證不必真直中也 ， 治之一誤 ， 寒即中於治法中矣 。

06

問曰 ： 證象陽旦 ， 按法治之而增劇 ， 厥逆 ， 咽中乾 ， 兩脛拘急而讝語 。 師言夜半手足當溫 ， 兩腳當伸 。 後如師言 ， 何以如此 ？ 答曰 ： 寸口脈浮而大 ， 浮為風 ， 大為虛 ， 風則生微熱 ， 虛則兩脛攣 ， 病形象桂枝 ， 因加附子參其間 ， 增桂令汗出 ， 附子溫經 ， 亡陽故也 。 厥逆 ， 咽中乾 ， 煩躁 ， 陽明內結 ， 讝語煩亂 ， 更飲甘草乾薑湯 ， 夜半陽氣還 ， 兩足當熱 ， 脛尚微拘急 ， 重與芍藥甘草湯 ， 爾乃脛伸 ， 以承氣湯微溏 ， 則止其讝語 ， 故知病可愈 。

【註】 此設問答 ， 申明上條之義也 。 桂枝證當用桂枝 ， 值時令溫熱 ， 或其人有熱 ， 用陽旦湯 ， 即桂枝湯加黃芩也 。 值時令寒冷 ， 或其人有寒 ， 用陰旦湯 ， 即桂枝湯加乾薑也 。 證象陽旦 ， 謂心煩似乎有熱也 。 按法治之 ， 謂按法用陽旦湯也 。 蓋心煩小便數 ， 咽中乾 ， 似乎陽旦 ， 而不審腳攣急 ， 微惡寒之證 ， 是陰寒也 ， 即以陽旦湯攻其表誤也 。 所以增劇 ， 厥逆咽中乾 ， 兩脛拘急 ， 讝語等壞證作也 。 師言夜半手足當溫 ， 兩腳當伸 ， 如其言者何也 ？ 答曰 ： 診脈浮大 ， 則為風虛 ， 非寒虛也 ， 故此知用桂枝不足以治其寒 ， 而加附子溫經 。 即有陽明內結 ， 讝語煩亂等證 ， 渾不為意 。 且更與甘草乾薑湯 ， 至夜半陽回足熱 ， 脛尚微拘急 ， 即與芍藥甘草湯以和其陰 ， 爾乃脛伸 ， 繼以承氣治其陽明內結 ， 故微溏而讝語止 ， 其病可愈矣 。 是皆由於救之得法耳 ！

陽旦湯方（補）

桂枝三錢 芍藥（酒焙）二錢 甘草（炙）二錢 黃芩（酒炒）三錢 生薑三片 大棗（擘）二枚

右水煎 ， 去滓溫服 ， 無時 ， 日二 、 三服 。 本方加乾薑 ， 名陰旦湯 。

甘草乾薑湯方 甘草（炙）四兩 乾薑（炮）二兩

右二味 ， 以水三升 ， 煮取一升五合 ， 去滓 ， 分溫再服 。

芍藥甘草湯方 芍藥四兩 甘草（炙）四兩

右二味 ， 以水三升 ， 煮取一升五合 ， 去滓 ， 分溫再服 。

07

傷寒吐 、 下後 ， 發汗 ， 虛煩 ， 脈甚微 ， 八 、 九日心下痞鞕 ， 脇下痛 ， 氣上衝咽喉 ， 眩冒 ， 經脈動惕者 ， 久而成痿 。

【按】 「 八 、 九日心下痞鞕 ， 脇下痛 ， 氣上衝咽喉 」 三句 ， 與上下文義不屬 ， 必是錯簡 。 註家因此三句 ， 皆蔓衍支離 ， 牽強註釋 。 不知此證 ， 總因汗出過多 ， 大傷津液而成 ， 當用補氣補血益筋壯骨之藥 ， 經年始可愈也 。

【註】 傷寒吐下後 ， 復發其汗 ， 治失其宜矣 ， 故令陽氣陰液兩虛也 。 陰液虛 ， 故虛煩 ； 陽氣虛 ， 故脈微 ； 陽氣微而不升 ， 故目眩冒 ； 陰液虛而不濡 ， 故經脈動惕也 。 陽氣陰液虧損 ， 久則百體失所滋養 ， 故力乏筋軟而成痿矣 。

08

傷寒六 、 七日 ， 大下後 ， 寸脈沉而遲 ， 手足厥逆 ， 下部脈不至 ， 咽喉不利 ， 唾膿血 ， 泄利不止者 ， 為難治 ， 麻黃升麻湯主之 。

【註】 傷寒六 、 七日 ， 邪傳厥陰 ， 厥熱勝復之時 ， 醫不詳審陰陽 ， 而大下之 ， 致變中寒下竭之壞證 。 中寒故寸脈沉遲 ， 手足厥逆 ； 下竭故尺脈不至 ， 泄利不止也 。 蓋未下之前 ， 陽經尚伏表熱 ， 大下之後 ， 則其熱乘虛下陷 ， 內犯厥陰 ， 厥陰經循喉嚨 ， 貫膈注肺 ， 故咽喉不利 ， 唾膿血也 。 此為陰陽錯雜 ， 表裏混淆之證 ， 若溫其下 ， 恐助上熱 ， 欲清其上 ， 愈益中寒 ， 仲景故以此湯主之 ， 正示人以陰陽錯雜為難治 ， 當於表裏上下求治法也 。 蓋下寒上熱 ， 固為難溫 ， 裏寒無汗 ， 還宜解表 ， 故用麻黃升麻湯 ， 以解表和裏 ， 清上溫下 ， 隨證治之也 。

【集註】 程知曰 ： 言厥逆有因於誤下致變者也 。 凡傷寒熱熾者 ， 其陰必虛 ， 六 、 七日雖當傳裏之時 ， 設表證仍在而大下之 ， 則陰傷而陽亦陷 。 寸脈沉遲 ， 手足厥冷 ， 下利不止 ， 傷其陽而氣內陷也 ； 下部脈不至 ， 咽喉不利吐膿血 ， 傷其陰而熱內逼也 。 一下之誤 ， 既傷其陽 ， 復傷其陰 ， 故難治 ， 與麻黃升麻湯 ， 以升陽調下 ， 清熱滋陰 。 蓋傳經熱邪 ， 從外入於內者 ， 仍當從內出於外也 ， 故曰 ： 汗出愈 。

喻昌曰 ： 寸脈沉而遲 ， 明是陽去入陰之故 ， 非陽氣衰微可擬 。 故雖手足厥冷 ， 下部脈不至 ， 泄利不止 ， 其不得為純陰無陽可知 。 況咽喉不利 ， 唾膿血 ， 又陽邪摶陰上逆之徵驗 ， 所以仲景特於陰中提出其陽 ， 得汗出而錯雜之邪盡解矣 。

麻黃升麻湯方 麻黃（去節）二兩半 升麻一兩一分 當歸一兩一分 知母十八銖 黃芩十八銖 萎蕤十八銖 石膏（碎綿裹）六銖 白朮六銖 乾薑六銖 芍藥六銖 天冬（去心）六銖 桂枝六銖 茯苓六銖 甘草（炙）六銖右十四味 ， 以水一斗 ， 先煮麻黃一 、 二沸 ， 去上沬 ， 內諸藥 ， 煮取三升 ， 去滓 ， 分溫三服 ， 相去如炊三升米頃 ， 令盡 。 汗出愈 。

【方解】 下寒上熱若無表證 ， 當以黃連湯為法 ， 今有表證 ， 故復立此方 ， 以示隨證消息之始也 。 升麻 、 萎蕤 、 黃芩 、 石膏 、 知母 、 天冬 ， 乃升舉走上清熱之品 ， 用以避下寒 ， 且以滋上也 ； 麻黃 、 桂枝 、 乾薑 、 當歸 、 白芍 、 白朮 、 茯苓 、 甘草 ， 乃辛甘走外溫散之品 ， 用以遠上熱 ， 且以和內也 。 分溫三服令盡 ， 汗出愈 ， 其意在緩而正不傷 ， 徹邪而盡除也 。 脈雖寸脈沉遲 ， 尺脈不至 ； 證雖手足厥逆 ， 下利不止 。 究之原非純陰寒邪 ， 故兼咽喉痛 ， 唾膿血之證 ， 是寒熱混淆陰陽錯雜之病 ， 皆因大下奪中所變 。 故仲景用此湯 ， 以去邪為主 ， 邪去而正自安也 。

09

傷寒八 、 九日 ， 下之 ， 胸滿煩驚 ， 小便不利 ， 讝語 ， 一身盡重 ， 不可轉側者 ， 柴胡加龍骨牡蠣湯主之 。

【註】 傷寒八 、 九日 ， 邪不解 ， 表不盡 ， 不可下也 ， 若下之 ， 其邪乘虛內陷 。 在上者 ， 輕則胸滿 ， 重則結胸 ， 胸滿者 ， 熱入於胸 ， 氣壅塞也 。 在中者 ， 輕則煩驚 ， 重則昏狂 ， 煩驚讝語者 ， 熱乘於心 ， 神不寧也 。 在下者 ， 輕則小便不利 ， 重則少腹滿痛 ， 小便不利者 ， 熱客下焦 ， 水道阻也 。 邪壅三焦 ， 則榮衛不行 ， 水無去路 ， 則外滲肌體 ， 故一身盡重 ， 不可轉側也 。 以柴胡加龍骨牡蠣湯主之 ， 其大意在和解鎮固 ， 攻補兼施也 。

【按】 此條乃陽經濕熱之身重 ， 若以為津亡血濇 ， 陽氣不能宣布 ， 陰經濕寒之身重則誤矣 。 寒濕身重 ， 用真武湯 、 桂枝附子湯 ， 以不渴裏無熱也 ； 熱濕身重 ， 用白虎湯 、 柴胡加龍骨牡蠣湯 ， 以讝煩胃有熱也 。 其風濕 、 風溫身重 ， 亦不外乎兼寒兼熱 ， 故此湯中用苓 、 半 、 大黃為佐也 。

【集註】 方有執曰 ： 胸滿者 ， 下後裏虛 ， 外熱入裏 ， 挾飲上摶於膈 ， 所以煩也 。 驚傷心 ， 心藏神而居膈 ， 正虛邪勝所以不寧 。 一身盡重 ， 不可轉側者 ， 傷寒本一身疼痛 ， 亡津液而血濇不利 ， 故變為沉滯而重甚也 。

程知曰 ： 下而心煩腹滿 ， 治以梔 、 朴 ， 為邪入腹也 。 下而胸滿煩驚 ， 治以龍 、 牡 ， 為邪入心也 。 因火劫而致煩驚 ， 治以桂枝龍牡 ， 挽心陽之外越也 。 因下而致煩驚 ， 治以柴胡龍骨牡蠣 ， 解心陽之內塞也 。 大 、 小陷胸 ， 以高下緩急別之 ； 諸瀉心湯 ， 以寒熱虛實辨之 。 半 、 苓治痰 ， 芩 、 連降逆 ， 梔 、 豉湧虛煩 ， 參 、 附回陽虛 ， 下後大法 ， 備於斯矣 。

喻昌曰 ： 八 、 九日過經乃下之 ， 可謂慎矣 ！ 孰知外邪未盡 ， 乘虛而陷 ， 邪方在表裏 ， 其患已及於神明 ， 於此而補天浴日 ， 豈復易易 。

張璐曰 ： 此係少陽之裏證 ， 諸家註作心經病誤也 。 蓋少陽有三禁 ， 不可妄犯 。 雖八 、 九日過經 ， 下之尚且邪氣內犯 ， 胃土受傷 ， 膽木失榮 ， 痰聚膈上 ， 有如是之變 ， 故主以小柴胡和解內外 ， 逐飲通津 ， 加龍骨 、 牡蠣 ， 以鎮肝膽之驚也 。

柴胡加龍骨牡蠣湯方 柴胡四兩 半夏（洗）二合 龍骨一兩半 人參一兩半 大黃二兩 牡蠣一兩半 茯苓一兩半 鉛丹一兩半 桂枝一兩半 生薑一兩半 大棗（擘）二枚

右十一味 ， 以水八升 ， 煮取四升 ， 內大黃切如碁子 ， 更煮一 、 二沸 ， 去滓 ， 溫服一升 。

【方解】 是證也 ， 為陰陽錯雜之邪 ； 是方也 ， 亦攻補錯雜之藥 。 柴 、 桂解未盡之表邪 ， 大黃攻已陷之裏熱 ， 人參 、 薑 、 棗補虛而和胃 ， 茯苓 、 半夏利水而降逆 ， 龍骨 、 牡蠣 、 鉛丹之澀重 ， 鎮驚收心而安神明 ， 斯為以錯雜之藥 ， 而治錯雜之病也 。

10

汗家重發汗 ， 必恍惚心亂 ， 小便已陰痛 ， 與禹餘糧丸 。

【按】 禹餘糧丸為濇痢之藥 ， 與此證不合 。「 與禹餘糧丸 」 五字 ， 衍文也 。

【註】 汗家 ， 謂平素好出汗之人也 。 重發汗 ， 謂大發汗也 。 心主血 ， 汗乃心之液 ， 重發其汗 ， 血液大傷 ， 心失所恃 ， 故神情恍惚 ， 心志不寧也 。 液竭於下 ， 宗筋失養 ， 故小便已 ， 陰莖疼也 。

【集註】 方有執曰 ： 心主血而藏神 ， 汗多則血虛而舍空 ， 恍惚心亂者 ， 以舍空神紛散也 。 陰 ， 宗筋也 。 痛者 ， 液竭而失其所榮養也 。

程應旄曰 ： 心主血 ， 汗者心之液 ， 平素多汗之家 ， 心虛血少可知 。 重發其汗 ， 遂至心失所養 ， 神恍惚而多忡憧之象 ， 此之謂亂 。 小腸與心為表裏 ， 心液虛而小腸之水亦竭 ， 故小便已而陰疼也 。

11

衄家不可發汗 ， 汗出必額上陷 ， 脈緊急 ， 目直視 ， 不能眴 ， 不得眠 。

【註】 衄家者 ， 該吐血而言也 。 謂凡衄血 、 吐血之人 ， 陰氣暴亡 ， 若再發其汗 ， 汗出液竭 ， 諸脈失養 ， 則額角上陷 ， 中之脈 ， 為熱所灼 ， 故緊且急也 。 目直視 ， 目瞪不轉睛也 。 不能眴 ， 目睫不合也 。 亦皆由熱灼其脈 ， 引縮使然 。 不得眠者 ， 陽氣不能行於陰也 。 凡此所見之病 ， 皆陽盛陰微之危證 ， 誰謂衄家可輕發其汗耶 ！

【集註】 喻昌曰 ： 目得血而能視 ， 汗為血液 ， 衄血之人清陽之氣素傷 ， 更發其汗 ， 則額上必陷 ， 乃上焦枯竭之應也 。 諸脈皆屬於目筋 ， 脈緊急 ， 則目上瞪而不能合 ， 目不合 ， 則不得眠也 。 傷寒發煩目瞑者 ， 必衄 ， 宜麻黃湯發其汗 。 此言素常失血之人 ， 戒發其汗 ， 以重虛其虛故也 。

12

亡血家不可發汗 ， 發汗則寒慄而振 。

【註】 凡失血之後 ， 血氣未復 ， 為亡血虛家 ， 皆不可發汗也 。 蓋失血之初 ， 固屬陽熱 ， 然亡血之後 ， 熱隨血去 ， 熱固消矣 ， 而氣隨血亡 ， 陽亦危矣 。 若再發汗 ， 則陽氣衰微 ， 力不能支 ， 故身寒噤慄 ， 振振聳動 ， 所必然也 。 蓋發陰虛之汗 ， 汗出則亡陰 ， 即發暴吐衄血之汗也 ， 故見不能眴 、 不得眠亡陰等病也 。 發陽虛之汗 ， 汗出則亡陽 ， 即發亡血虛家之汗也 ， 故見寒慄而振 ， 亡陽等病也 。

【集註】 方有執曰 ： 亡血陰已虛矣 ， 發汗復亡其陽 ， 故寒慄而振也 。

程應旄曰 ： 亡血陰虛 ， 陽已失依 ， 若發其汗 ， 陽從外脫 ， 故寒慄而振 ， 是為陰陽兩竭 。 凡遇當汗證 ， 便當顧慮陰經之榮血 ， 有如此者 。

魏荔彤曰 ： 與其汗出亡陽方救陽 ， 何如汗未出先救陰以維陽 ， 不令汗出亡陽之為愈也 。

13

咽喉乾燥者 ， 不可發汗 。

【註】 咽喉乾燥 ， 津液不足也 ， 更發其汗 ， 則津液益枯 ， 故戒 。 人雖有可汗之證 ， 亦不可發汗也 。

【集註】 方有執曰 ： 咽喉乾燥 ， 津液素虧 ， 本於腎水不足 ， 蓋少陰之脈循喉嚨也 ， 發汗則津液愈亡 。

程應旄曰 ： 凡遇可汗之證 ， 必當顧慮上焦之津液 ， 又有如此者 。

張璐曰 ： 此條與咽中閉塞 ， 似同實異 。 此戒發汗以奪陽明之津 ， 彼戒發汗以奪少陰之血也 。

14

淋家不可發汗 ， 發汗則便血 。

【註】 淋家者 ， 濕熱蓄於膀胱 ， 水道澀痛之病也 。 若發其汗 ， 濕隨汗去 ， 熱必獨留 ， 水府告匱 ， 迫其本經之血 ， 從小便而出矣 。

【集註】 程知曰 ： 膀胱裏熱則淋 ， 更發其汗則膀胱愈燥 ， 而小便血矣 。

15

瘡家雖身疼痛 ， 不可發汗 ， 發汗則痙 。

【註】 瘡家初起毒熱未成 ， 法當汗散 。 已經潰後 ， 血氣被傷 ， 雖有身痛應汗表證 ， 亦不可發汗 。 恐汗出榮衛俞虛 ， 外風乘襲 ， 即不受外風 ， 筋失液養 ， 亦必致項強反張 ， 而成痙病也 。

【集註】 喻昌曰 ： 身疼痛為寒傷榮之證 ， 本當發汗 ， 瘡瘍之人 ， 肌表素虛 ， 榮血暗耗 ， 更發其汗 ， 則外風襲虛 ， 內血不榮 ， 必致頸項強 ， 身反張而成痙 。 痙亦膀胱之病也 。

16

太陽傷寒者 ， 加溫鍼必驚也 。 燒鍼令其汗 ， 鍼處被寒 ， 核起而赤者 ， 必發奔豚 ， 氣從少腹上衝心者 ， 先灸核上各一壯 ， 與桂枝加桂湯 ， 更加桂 。

【註】 太陽傷寒 ， 加溫鍼必驚者 ， 謂病傷寒之人 ， 卒然加以溫鍼 ， 其心畏而必驚也 ， 非溫鍼之後 ， 必生驚病也 。 燒鍼即溫鍼也 ， 燒鍼取汗 ， 亦是汗法 ， 但鍼處宜當避寒 ， 若不謹慎 ， 外被寒襲 ， 火鬱脈中 ， 血不流行 ， 必結腫核赤起矣 。 且溫鍼之火 ， 發為赤核 ， 又被寒侵 ， 故不但不解 ， 反召陰邪 。 蓋加鍼之時 ， 心既被驚 ， 所以腎陰乘心之虛 ， 上凌心陽而發奔豚也 。 奔豚者 ， 腎陰邪也 ， 其狀氣從少腹上衝於心也 。 先灸核上各一壯者 ， 外去寒邪 ， 繼與桂枝加桂湯 。 更加桂者 ， 內伐腎邪也 。

桂枝加桂湯方 於桂枝湯方內 ， 更加桂二兩 ， 成五兩 ， 餘依桂枝湯法 。

【集解】 徐彬曰 ： 此乃太陽風邪 ， 因燒鍼令汗 ， 復感於寒 ， 邪從太陽之府膀胱襲入相合之腎藏 ， 而作奔豚 ， 故仍從太陽之例 ， 用桂枝全方 。 倍加桂者 ， 以內瀉陰氣 ， 兼驅外邪也 。

17

太陽病 ， 以火熏之 ， 不得汗 ， 其人必躁 ， 到經不解 ， 必圊血 ， 名為火邪 。

【註】 火熏 ， 古劫汗法也 ， 即今火炕溫覆取汗之法 。 太陽病 ， 以火熏之不得汗 ， 其人必內熱躁甚 ， 陰液愈傷 ， 陽不得陰 ， 無從化汗 ， 故反致不解也 。 其火襲入陰中 ， 傷其陰絡 ， 迫血下行 ， 故必圊血也 。 命名火邪 ， 示人以當治火邪 ， 不必治圊血也 。

【集註】 方有執曰 ： 躁 ， 手足疾動也 ； 到 ， 猶言反也 ， 謂徒躁擾而反不得解也 。 汗為血之液 ， 血得熱則行 ， 火性大熱 ， 既不得汗 ， 則血必橫溢 ， 所以必圊血也 。

程應旄曰 ： 太陽病以火熏之 ， 取汗竟不得汗 ， 其液之素少可知 ， 蓋陽不得陰 ， 則無從化汗也 。 陰虛被火 ， 熱無從出 ， 故其人躁擾不寧也 。

18

脈浮熱甚 ， 反灸之 ， 此為實 ， 實以虛治 ， 因火而動 ， 故咽燥而吐血 。

【註】 脈浮熱甚 ， 實熱在表也 ， 無灸之之理 ， 而反灸之 ， 此為實 ， 實謂其誤以實為虛也 。 故熱因火動 ， 其勢炎炎 ， 致咽燥而吐血必矣 。 蓋上條火傷陰分 ， 迫血下行 ， 故令圊血 ； 此條火傷陽分 ， 迫血上行 ， 故吐血也 。

【集註】 程應旄曰 ： 表實有熱 ， 誤認虛寒 ， 而用灸法 ， 熱無從泄 ， 因火而動 ， 自然內攻 。 邪束於外 ， 火攻於內 ， 肺金被傷 ， 故咽燥而吐血 。

汪琥曰 ： 表有風熱而反灸 ， 是以實作虛治也 。

19

微數之脈 ， 甚不可灸 ， 因火為邪 ， 則為煩逆 ， 追虛逐實 ， 血散脈中 ， 火氣雖微 ， 內攻有力 ， 焦骨傷筋 ， 血難復也 。

【註】 微數之脈 ， 乃陰虛血少之診 ， 斷不可灸 ， 若誤灸之 ， 艾火內攻 ， 為煩為逆 。 煩者 ， 陰為陽擾也 。 逆者 ， 追虛逐實也 。 陰本虛 ， 而加以火則愈虛 ， 是為追虛 ； 陽本實 ， 而加以火則愈實 ， 是為逐實 。 然血已耗散 ， 脈中艾火之氣雖微 ， 而內攻有力矣 。 故致焦骨傷筋 ， 血難復也 。

【集註】 喻昌曰 ： 脈微而數 ， 陰虛多熱之徵也 ， 此而灸之 ， 則虛者愈虛 ， 熱者愈熱 ， 不致傷殘不止矣 。

程應旄曰 ： 若血少陰虛之人 ， 脈見微數 ， 尤不可灸 ， 以血主濡之 ， 主潤筋骨也 。 若失其所濡 ， 則火之所至 ， 其骨必焦 ， 其筋必損 ， 內傷其陰 ， 未有不流散於經脈者也 。

20

榮氣微者 ， 加燒鍼 ， 則血留不行 ， 更發熱而躁煩也 。

【註】 榮氣微者 ， 榮血虛微也 。 榮血既已虛微 ， 若誤加燒鍼 ， 則榮血涸留而無所行也 。 豈止焦骨傷筋而已哉 ！ 所以更發熱而躁煩也 。

【集註】 程知曰 ： 言榮微忌燒鍼也 。 陰虛則內熱 ， 若加燒鍼以助陽 ， 則兩熱相合 ， 而榮血不行 ， 必更外發熱而內煩躁也 。

唐不巖曰 ： 其始也雖微流 ， 燒鍼以逼之也 ： 其既也留而不行 ， 燒鍼以竭之也 。

張璐曰 ： 火為陽邪 ， 必傷陰血 ， 治此者 ， 當以救陰為主 。

21

脈浮 ， 宜以汗解 ， 用火灸之 ， 邪無從出 ， 因火而盛 ， 病從腰以下 ， 必重而痹 ， 名火逆也 。

【註】 脈浮表邪 ， 宜以汗解 ， 誤用火灸 ， 傷其血液 ， 不能作汗 ， 反令表邪無所從出 ， 以致邪因火盛 ， 外不焦骨傷筋 ， 內不吐衄 、 圊血 ， 而病腰以下重痹者 ， 必其人素有濕邪在下 ， 故從濕化也 。 重者 、 著也 ， 重著不移也 。 然不以痹名者 ， 以非風寒濕之痹 ， 乃因火逆不相交通 ， 故名火逆也 。

【集註】 方有執曰 ： 痹 ， 濕病也 。 因火逆治火邪夾陽邪而上逆 ， 陽不下通 ， 陰不用事 ， 化不行而水不得泄 ， 故濕著下體而重 痹 也 。

程應旄曰 ： 脈浮在表 ， 汗解為宜矣 。 因火灸之 ， 不能得汗 ， 則邪無出路 ， 因火而盛 ， 即不焦骨傷筋 ， 而火阻其邪 ， 陰氣漸竭 ， 下焦乃榮血所治 ， 榮氣竭而不運 ， 必重着而為痹 ， 名曰火逆 。 示人欲治其痹 ， 宜先治其火也 。

22

形作傷寒 ， 其脈不弦緊而弱 ， 弱者必渴 ， 被火者必讝語 ， 弱者 ， 發熱脈浮 ， 解之當汗出愈 。

【按】 三 「 弱 」 字 ， 當俱是 「 數 」 字 ， 若是 「 弱 」 字 ， 熱從何有 ？ 不但文義不屬 ， 且論中並無此說 。

【註】 形作傷寒者 ， 言其病形作傷寒之狀也 。 但其脈不弦緊而數 ， 數者熱也 。 脈浮數熱在表 ， 太陽證也 ； 沉數熱在裏 ， 陽明證也 。 數脈為熱 ， 熱入陽明 ， 故必口渴 。 若被火劫 ， 其熱更甚 ， 故必讝語 。 脈數之病 ， 雖皆發熱 ， 然其施治不無別焉 。 若脈浮數 ， 發熱 ， 解之當以汗 ， 汗出可愈 ， 宜大青龍湯 。 脈沉數發熱 ， 解之當以下 ， 下之可愈 ， 宜調胃承氣湯 。 若脈數無表裏證 ， 惟發熱而渴讝語者 ， 不可汗下 ， 宜白虎湯 、 黃連解毒湯 ， 清之可也 。

23

傷寒脈浮 ， 醫以火逼劫之 ， 亡陽 ， 必驚狂 ， 起臥不安者 ， 桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯主之 。

【註】 傷寒脈浮 ， 醫不用麻 、 桂之藥 ， 而以火劫取汗 ， 汗過亡陽 ， 故見驚狂 ， 起臥不安之證 ， 蓋由火劫之誤 ， 熱氣從心 ， 且大脫津液 ， 神明失倚也 。 然不用附子四逆輩者 ， 以其為火劫亡陽也 。 宜以桂枝湯去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯主之 。 去芍藥者 ， 恐其陰性遲滯 ， 兼制桂枝不能迅走其外 ， 反失救急之旨 。 況既加龍 、 蠣之固脫 ， 亦不須芍藥之酸收也 。 蜀漆氣寒味苦 ， 寒能勝熱 ， 苦能降逆 ， 火邪錯逆 ， 在所必需也 。

【集註】 喻昌曰 ： 篇中誤服大青龍湯 ， 厥逆 ， 筋惕肉瞤 ， 而亡陽者 ， 乃汗多所致 ， 故用真武湯救之 。 此以火迫劫而亡陽者 ， 乃方寸元陽之神 ， 被火迫劫而飛騰散亂 ， 故驚狂起臥不安 。 有如此者 ， 少緩須臾 ， 神丹莫挽矣 ， 故以此湯救之 。 蓋陽神散亂 ， 當求之於陽 ， 桂枝湯陽藥也 ， 然必去芍藥之陰斂 ， 始得疾趨以達於陽位 。 更加蜀漆者 ， 緣蜀漆之性最急 ， 又加龍骨 、 牡蠣 ， 有形之骨屬 ， 為之舟楫 ， 以載神而返其宅也 。

桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯方 桂枝三兩 甘草（炙）二兩 生薑（切）三兩 牡蠣（熬）五兩 龍骨四兩 大棗（擘）十二枚 蜀漆（洗去腳）三兩

右為末 ， 以水一斗二升 ， 先煮蜀漆 ， 減二升 ， 內諸藥 ， 煮取三升 ， 去滓 ， 溫服 。

24

火逆下之 ， 因燒鍼煩躁者 ， 桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之 。

【註】 火逆者 ， 謂凡火劫取汗致逆者也 。 此火逆因火鍼也 。 燒鍼劫汗 ， 而復下之 ， 火逆之邪 ， 雖因下減 ， 而煩躁一證獨不除者 ， 蓋因汗下 ， 大傷津液而然也 。 故用桂枝 、 甘草以救表 ， 龍骨 、 牡蠣以固中 ， 不治煩躁而煩躁自愈也 。

【集註】 喻昌曰 ： 此證誤而又誤 ， 雖無驚狂等變 ， 然煩躁則外邪未盡之候 ， 亦真陽欲亡之機也 。

程應旄曰 ， 火逆下之 ， 裏氣虛矣 ， 不治其虛 ， 更加燒鍼 ， 自致亡陽 。 但見煩躁證 ， 而不盡如前條之驚狂起臥不安者 ， 由熱勢之緩急有殊 ， 故前方之加減稍異 ， 總不容煩躁之以假亂真也 。

桂枝甘草龍骨牡蠣湯方 桂枝一兩 甘草（炙）二兩 龍骨二兩 牡蠣（熬）二兩

右四味 ， 為末 ， 以水五升 ， 煮取二升半 ， 去滓 ， 溫服八合 ， 日三服 。

【集解】 汪琥曰 ： 此方即桂枝去芍藥 ， 加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯 ， 制小其劑而用之也 。 火邪迫內 ， 則生煩躁 ， 雖煩躁似帶表邪 ， 不宜散以桂枝之辛熱 ， 而火逆既經下之 ， 則陰血受傷 ， 較之救逆湯 ， 似當增芍藥也 。

音切 灼音酌 摸未各切 痿烏魁切 唾湯臥切 炊音吹 刦音訐 眴與旬同