御纂醫宗金鑑卷十四

辨霍亂病脈證并治篇

霍亂者 ， 因風寒暑熱 ， 飲食生冷之邪 ， 雜揉交病於中 ， 正不能堪 ， 一任邪之揮霍撩亂 ， 故令三焦混淆 ， 清濁相干 ， 亂於腸胃也 。 表甚 ， 則有頭痛身痛 ， 發熱惡寒之證 ； 裏甚 ， 則有嘔吐瀉利 ， 腹中大痛之證 ； 寒甚 ， 則轉筋厥逆冷汗 ； 暑甚 ， 則大渴引飲不已 。 病既不同 ， 治亦各異 ， 惟在詳審其因 ， 分而療之 ， 庶卒然之頃 ， 不致有誤矣 。

01

問曰 ： 病有霍亂者何 ？ 答曰 ： 嘔吐而利 ， 此名霍亂 。

【註】 問曰 ： 病有霍亂者 ， 其狀何似 ？ 答曰 ： 卒然嘔吐 、 瀉利者 ， 是名霍亂也 。

【集註】 成無己曰 ： 三焦者 ， 水穀之道路 。 邪在上焦 ， 則吐而不利 ； 在下焦 ， 則利而不吐 ； 在中焦 ， 必既吐且利 。 以飲食不節 ， 寒熱不調 ， 清濁相干 ， 陰陽乖隔 ， 而成霍亂 。 輕者只曰吐瀉 ， 重者揮霍撩亂 ， 故曰霍亂 。

02

問曰 ： 病發熱 ， 頭痛 ， 身疼 ， 惡寒 ， 吐利者 ， 此屬何病 ？ 答曰 ： 此名霍亂 ， 自吐下 ， 又利止 ， 復更發熱也 。

【註】 此承上條 ， 以詳出其證也 。 頭痛身疼 ， 發熱惡寒 ， 在表之風 、 寒 、 暑 、 熱為病也 ； 嘔吐瀉利 ， 在裏之飲食 、 生冷為病也 ， 具此證者 ， 名曰霍亂 。 若自嘔吐已 ， 又瀉利止 ， 仍有頭痛身疼惡寒 ， 更復發熱 ， 是裏解而表不解也 ， 宜用藿香正氣湯或香薷飲 ， 散而和之可也 。 若不頭痛身疼 ， 惡寒吐瀉 ， 汗出發熱 ， 渴而引飲 ， 是表解而裏未解也 ， 宜辰砂六一散或白虎加人參湯 ， 補而清之可也 。

【集註】 方有執曰 ： 發熱 、 頭痛 、 身疼 、 惡寒 ， 外感也 。 吐利 ， 內傷也 。 上以病名求病證 ， 此以病證實病名 ， 反覆詳明之意 。

程應旄曰 ： 霍亂之證 ， 僅見嘔吐而利 ， 誰不知責重中焦者 ！ 若病有發熱頭痛 ， 身疼惡寒 ， 夾此吐利而來 ， 表裏之間 ， 倉卒難辨 ， 故從屬定名 ， 破去傷寒之稱 ， 名曰霍亂 ， 不欲人以表惑裏也 。

沈明宗曰 ： 吐利已止 ， 復更發熱 ， 乃裏氣和而表邪未解 ， 當從解表之法 。 或無表證 ， 但有腹痛吐利 ， 此為裏邪未解 ， 當以和裏為主 。

03

傷寒 ， 其脈微濇者 ， 本是霍亂 ， 今是傷寒 ， 卻四 、 五日至陰經上 ， 轉入陰必利 ， 本嘔下利者 ， 不可治也 。 欲似大便而反失氣 ， 仍不利者 ， 此屬陽明也 ， 便必鞕 ， 十三日愈 ， 所以然者 ， 經盡故也 。

【註】 此承上條辨發熱 、 頭痛 、 身疼 、 惡寒 、 吐利等證 ， 為類傷寒之義也 。 若有前證而脈浮緊 ， 是傷寒也 。 今脈微濇 ， 本是霍亂也 。 然霍亂初病 ， 即有吐利 ， 傷寒吐利 ， 卻在四 、 五日後邪傳入陰經之時 ， 始吐利也 。 此本是霍亂之即嘔吐 ， 即下利 ， 故不可作傷寒治之 ， 俟之自止也 。 若止後似欲大便 ， 而去空氣 ， 仍不大便 ， 此屬陽明也 。 然屬陽明者 ， 大便必鞕 ， 雖大便鞕 ， 乃傷津液之鞕 ， 未可下也 ， 當俟至十三日經盡 ， 胃和津回 ， 便利自可愈矣 。 若過十三日大便不利 ， 為之過經不解 ， 下之可也 。

【集註】 魏荔彤曰 ： 此申解霍亂病 ， 似乎傷寒 ， 應為辨明孰為傷寒之吐利 ， 孰為霍亂之吐利 ， 以定治法無誤也 。 傷寒中之吐利 ， 有六經形證 ； 而霍亂中之吐利 ， 有表裏陰陽 ， 俱應一一辨明 ， 方有確見 ， 而不搖惑也 。

04

下利後 ， 當便鞕 ， 鞕則能食者愈 。 今反不能食 ， 到後經中 ， 頗能食 ， 復過一經能食 ， 過之一日當愈 ， 不愈者 ， 不屬陽明也 。

【註】 此申上條下利後便必鞕之義也 。 凡下利後 ， 腸胃空虛 ， 津液匱乏 ， 當大便鞕 ， 鞕則能食者 ， 是為胃氣復至 ， 十三日津回 ， 便利自當愈也 。 今反不能食 ， 是為胃氣未復 ， 俟到十三日後 ， 過經之日 ， 若頗能食 ， 亦當愈也 。 如其不愈 ， 是為當愈不愈也 。 當愈不愈者 ， 則可知不屬十三日過經便鞕之陽明 ， 當屬吐利後胃中虛寒不食之陽明 ， 或屬吐利後胃中虛燥之陽明也 。 此則非藥不可 ， 俟之終不能自愈也 ， 理中 、 脾約 ， 擇而用之可矣 。

【集註】 張璐曰 ： 若利止而不能食 ， 邪熱去而胃氣空虛也 ， 俟過一經 ， 胃氣漸復 ， 自能食矣 。

05

霍亂 ， 頭痛發熱 ， 身疼痛 ， 熱多欲飲水者 ， 五苓散主之 ， 寒多不用水者 ， 理中丸主之 。

【註】 霍亂者 ， 水飲內發 ， 故吐瀉交作也 。 風寒外襲 ， 故頭痛發熱 ， 身疼痛也 。 熱多欲飲水者 ， 是飲熱也 ， 主五苓散以兩解其飲熱 。 若不欲飲水者 ， 是中寒也 ， 主理中丸以獨溫其中 。 理中丸 ， 即理中湯和劑作丸也 。

【集註】 方有執曰 ： 霍亂 ， 熱多欲飲水者 ， 陽邪盛也 。 寒多不用水者 ， 陰邪盛也 。 五苓散者 ， 水行則熱瀉 ， 是亦兩解之謂也 。 理 ， 治也 ， 料理之謂 。 中 ， 裏也 ， 裏陰之謂 。 參 、 朮之甘溫裏也 ， 甘草甘平和中也 ， 乾薑辛熱散寒也 。

沈明宗曰 ： 此言霍亂須分寒熱而治也 。 頭痛 、 發熱 、 身疼痛者 ， 風寒傷於表也 ， 外風而挾內熱 ， 飲食以致吐利 ， 必欲飲水 ， 當以五苓散兩解表裏 ， 使邪從汗出 ， 裏邪即從小便而去 。 不欲飲水者 ， 寒多無熱 ， 胃陽氣虛 ， 當以理中丸溫中散寒為主 ， 此以表裏寒熱辨證治病也 。

06

吐利止 ， 而身痛不休者 ， 當消息和解其外 ， 宜桂枝湯小和之 。

【註】 霍亂吐利已止 ， 而身痛不休者 ， 此裏和而表未和 ， 當消息輕重以治之 ， 故宜桂枝湯 ， 小汗以和其外也 。

【集註】 方有執曰 ： 吐利止 ， 裏和也 。 身痛 ， 表退而新虛也 。 消息 ， 猶言斟酌也 。 桂枝湯固衛以和表也 。 小和 ， 言少少與服 ， 不令過度之意也 。

程應旄曰 ： 吐利俱止 ， 毫無霍亂證矣 ， 僅是身痛不休 ， 方可從桂枝例 。 一和解其外 ， 以其中有芍藥之寒 ， 故猶當消息 ， 猶曰小和 。 況吐利未止 ， 敢恣意於寒涼也哉 ！

張錫駒曰 ： 本經凡言小和 、 微和者 ， 謂微邪而毌庸大攻也 。

07

既吐且利 ， 小便復利 ， 而大汗出 ， 下利清穀 ， 內寒外熱 ， 脈微欲絕者 ， 四逆湯主之 。

【註】 霍亂之為病 ， 即吐且利 ， 津液內亡 ， 小便當少 ， 而無汗 。 今小便復利 ， 而大汗出 ， 下利清穀 ， 脈微欲絕者 ， 是外之陽虛 ， 不能固護 ； 內之陰寒 ， 獨盛於中 ， 內真寒而外假熱也 。 故不用理中 ， 而以四逆主之也 。

【集註】 成無已曰 ： 吐利亡津液 ， 則小便當少 ， 小便復利而大汗出 ， 津液不禁 ， 陽氣大虛也 。 脈微為亡陽 ， 若無外熱 ， 但內寒下利清穀 ， 為純陰證 。 此以外熱為陽未絕 ， 猶可與四逆湯救之 。

吳人駒曰 ： 既吐且利 ， 而大汗出 ， 則泄路盡開 ， 而小便又復利 ， 云復利者 ， 反不欲其利 ， 而為收藏之地也 。 下利清穀 ， 內寒外熱 ， 且脈微欲絕 ， 一線之微陽 ， 挽回誠為不易 ， 四逆之施 ， 詎可緩乎 ？

08

吐利汗出 ， 發熱惡寒 ， 四肢拘急 ， 手足厥冷者 ， 四逆湯主之 。

【註】 霍亂 ， 吐利汗出 ， 發熱惡寒 ， 四肢拘急 ， 手足厥冷者 ， 乃中外皆寒之證也 ， 宜四逆湯助陽以勝陰也 。

【集註】 方有執曰 ： 吐利 ， 四肢拘急 ， 手足厥冷 ， 裏陰盛也 ； 汗出 ， 發熱 ， 惡寒 ， 表陽虛也 ， 宜四逆湯中外合救之劑也 。

程知曰 ： 吐利而復汗出 ， 陽氣幾於走失矣 。 發熱 、 惡寒 、 為陽未盡亡 ， 四肢拘急 ， 手足厥冷 ， 不得不用四逆以助陽退陰也 。 又按少陰證云 ； 惡寒身踡而利 ， 手足厥冷者不治 。 又云 ： 下利惡寒而踡臥 ， 手足溫者可治 。 此之吐 、 利 、 汗出 ， 四肢拘急 ， 手足厥冷 ， 而用四逆治之者 ， 以有發熱一證也 。 發熱為陽未盡亡 ， 猶是病人生機 。 故經又曰 ： 吐利手足不逆冷 ， 反發熱者不死 。

09

吐已下斷 ， 汗出而厥 ， 四肢拘急不解 ， 脈微欲絕者 ， 通脈四逆加豬膽汁湯主之 。

【註】 霍亂吐 、 下已止 ， 汗出而厥 ， 四肢拘急 ， 脈微欲絕者 ， 乃中寒盛極 ， 阻格陽氣不達於四肢也 ， 宜通脈四逆湯加豬膽汁 ， 從陰以通陽也 。

【集註】 成無己曰 ： 吐已下斷 ， 津液內竭 ， 則不當汗出而厥 。 今汗出而厥 ， 四肢拘急不解 ， 脈微欲絕者 ， 陽氣大虛 ， 陰氣獨盛也 。 若純與陽藥 ， 恐陰為格拒 ， 或嘔或躁 ， 不得復入也 。 與通脈四逆湯加豬膽汁 ， 膽苦入心而通脈 ， 膽寒補肝而和陰 ， 引陽藥使不被格拒 。『 內經 』 曰 ： 微者逆之 ， 甚者從之 。 此之謂也 。

方有執曰 ： 已 ， 止也 。 下 ， 即利也 。 斷 ， 絕也 。 言吐 、 利兩皆止絕 ， 而又以其餘證之不解者 ， 更出其治也 。

10

惡寒脈微而腹利 。 利止 ， 亡血也 ， 四逆加人參湯主之 。

【按】 利止亡血 ， 如何用大熱補藥 ？ 利止 ， 當是 「 利不止 」。 亡血 ， 當是 「 亡陽 」。

【註】 霍亂吐 、 下已止 ， 若惡寒 、 脈微而復利 ， 利不止者 ， 是陽氣虛也 ， 宜四逆加人參 ， 益其陽補其氣也 。

【集註】 林瀾曰 ： 霍亂要在審察寒熱而治 。 若果夏月中暑霍亂 ， 脈虛小便赤少 ， 不可用附子 、 乾薑 ， 須仔細辨之 ， 利止脈微而惡寒 ， 乃可用耳 。 又曰 ： 中暑霍亂 ， 只宜五苓散 ， 加香薷 、 萹荳 、 葛根 、 薑汁 、 炒黃連之類治之 。

四逆加人參湯方 於四逆湯方內 ， 加人參一兩 ， 餘依四逆湯方

11

吐利發汗 、 脈平 ， 小煩者 ， 以新虛不勝穀氣故也 。

【註】 霍亂 ， 吐已利斷 ， 汗出已止 ， 脈平和者 ， 內外俱解也 ， 法當食 ， 食之小煩者 ， 以吐下後新虛 ， 不勝穀氣故也 ， 節其飲食 ， 自可愈矣 。

【集註】 鄭重光曰 ： 吐 、 利 、 發汗 、 脈平 ， 陰退陽回 ， 乃有此象 ， 猶以新虛不勝穀氣 ， 而致小煩 。 蓋霍亂吐 、 利 ， 晬時不可便與飲食 ， 以胃氣逆反 ， 倉廩未固 ， 不可便置米耳 ！

張錫駒曰 ： 霍亂一病 ， 夏秋最多 ， 是風寒暑濕之邪 ， 中人皆能病霍亂 ， 非止一寒邪也 。 若吐 、 利過甚 ， 損傷中焦之氣 ， 以致陰陽間隔 ， 手足厥冷 ， 脈微欲絕 ， 不多飲水者 ， 無分寒暑 ， 皆宜四逆理中治之 。 蓋邪盛而正實者 ， 當瀉其邪 ； 邪盛而正衰者 ， 宜扶其正 。 況夏月之時 ， 陽氣浮於外 ， 陰氣伏於內 ， 復以冷風寒其形 ， 冷水寒其胃 ， 內外皆寒 ， 風暑之邪 ， 未有不乘虛入於陰經者 。 所以夏月只有陰證 ， 而無傷寒 ， 今人患暑證死 ， 而手足指甲皆青者 ， 陰證也 。 古人以大順治暑 ， 良有以也 。