辨陽明病脈證並治全篇
陽明主裏 , 內候胃中 , 外候肌肉 , 故有病經 、 病府之分 。 如論中身熱煩渴 , 目痛鼻乾不得眠 , 不惡寒 , 反惡熱者 , 此陽明經病也 ; 漸熱譫語 , 手足腋下濈然汗出 , 腹滿痛 , 大便鞕者 , 此陽明府病也 。 而其候各有三 : 經病則有邪已傳陽明而太陽之表未罷 , 兼見頭痛惡寒無汗之太陽證者 ; 有太陽之邪已罷 , 悉傳陽明 , 但見壯熱有汗 , 心煩不眠 , 口渴引飲之陽明證者 ; 有陽明之邪未已 , 復轉少陽 , 兼見胸脇痛 , 寒熱往來 , 口苦而嘔 , 目眩耳聾之少陽證者 。 府病則有太陽陽明 , 謂太陽病 , 或發汗 , 或吐 , 或下 , 或利小便 , 亡其津液 , 胃中乾燥 , 太陽之邪 , 乘胃燥而轉屬陽明 , 致小便反數 , 大便鞕者 , 所為脾約是也 ; 有正陽陽明 , 謂陽氣素盛 , 或有宿食 , 太陽之邪 , 一傳陽明 , 遂入胃府 , 致大便不通者 , 所為胃家實是也 ; 有少陽陽明 , 謂病已到少陽 , 法當和解 , 而反發汗 , 利小便 , 亡其津液 , 胃中燥熱 , 復轉屬陽明 , 致大便結燥者 , 所為大便難者是也 。 其治陽明經病 , 則以葛根湯或桂枝加葛根湯發之 , 或以白虎湯清之 , 或以柴胡白虎湯和之 , 隨其證而施之可也 。 其治陽明府病 , 雖均為可下 , 然不無輕重之分 , 故或以三承氣湯下之 , 或麻仁丸通之 , 或蜜煎膽汁導之 , 量其病而治之可也 , 此陽明病之大略也 。 茲以在經 、 在府二者 , 詳疏於篇 , 俾讀者易為分別 , 則臨證施治 , 自不紊矣 。
01
陽明之為病 , 胃家實是也 。
【註】 陽明經 , 內以候胃 , 外以候肌 。 言陽明之為病 , 由太陽之邪 , 傳於其經 , 則為陽明病外證 ; 由太陽之邪 , 傳入胃府 , 則為胃家實也 。
【集註】 方有執曰 : 陽明經也 , 胃府也 。 實者 , 大便結為鞕滿而不得出也 。 雖則遲早不同 , 而非日數所可拘也 。
02
傷寒三日 , 陽明脈大 。
【註】 傷寒一日太陽 , 二日陽明 , 三日少陽 , 乃 『 內經 』 言傳經之次第 , 非必以日數拘也 。 此云 : 三日陽明脈大者 , 謂不兼太陽陽明之浮大 , 亦不兼少陽陽明之弦大 , 而正見正陽陽明之大脈也 。 蓋由去表傳裏 , 邪熱入胃 , 而成內實之診 , 故其脈象有如此者 。
【集註】 方有執曰 : 傷寒三日 , 該中風而大約言也 。 脈大者 , 陽明氣血俱多也 。
沈明宗曰 : 此正陽明之正脈也 。 仲景謂三日陽明脈大 , 因陽明乃多氣多血之府 , 風寒傳入 , 邪盛於中 , 故脈顯大 , 是為陽明邪實之正脈 。 但病陽明務具此脈 , 方可下奪 , 或兼太陽之浮緊 , 少陽之弦細 , 或遲疾滑濇虛弱 , 乃屬氣血陰陽之虛 , 雖見大實大滿 , 亦當詳審顧慮 , 或以小承氣湯試之 , 或用蜜煎導法 , 不得直施攻下也 。
03
本太陽初得病時 , 發其汗 , 汗先出不徹 , 因轉屬陽明也 。
【註】 陽明之病 , 本自太陽初得病時 , 發其汗 , 汗先出而不透徹 , 乃為汗不如法 , 故未盡之邪 , 因而轉屬陽明也 。 邪在經則為外證 , 邪入府則為胃家實矣 。
【集註】 方有執曰 : 此言由發太陽汗不如法 , 致病入胃之大意 。
04
陽明病 , 若能食 , 名中風 ; 不能食 , 名中寒 。
【註】 太陽之邪傳陽明病 , 有自中風傳來者 , 有自傷寒傳來者 , 當於食之能否辨之 。 若能食 , 名中風 , 是自中風傳來者 , 以風乃陽邪 , 陽能化穀 , 故能食也 。 不能食 , 名中寒 , 是自傷寒傳來者 , 以寒乃陰邪 , 不能化穀 , 故不能食也 。
【集註】 方有執曰 : 此以食之能否 , 驗風寒之辨 。 蓋陽明主水穀 , 風能食 , 陽能化穀也 ; 寒不能食 , 陰不殺穀也 。 名 , 猶言為也 。 中寒 , 即傷寒之互詞 。 大意推原風寒自太陽傳來 , 其辨驗有如此者 , 非謂陽明自中而然也 。
汪琥曰 : 仲景云 : 中寒與傷寒同義 , 非真寒證也 。 若係真中寒 , 是胃家虛冷 , 藥宜理中湯之類 。 今不能食 , 是胃氣實 , 但邪未入府 , 不作鬱熱耳 。 因名中寒 , 實與傷寒無異 。
05
問曰 : 陽明病 , 外證云何 ? 答曰 : 身熱汗自出 , 不惡寒反惡熱也 。
【註】 陽明病有外證有內證 。 潮熱 、 自汗 、 不大便 、 內證也 ; 身熱 、 汗自出 、 不惡寒 、 反惡熱 , 外證也 。 今汗自出 , 是從中風傳來 , 故與中風之外證同 , 而身熱 、 不惡寒反惡熱 , 則知為陽明外證 , 故不與中風外證同也 。 然陽明之熱 , 發於肌肉 , 必蒸蒸而熱 , 又不似太陽之陣陣發熱 , 可知矣 。
【集註】 方有執曰 : 此以太陽中風 , 傳入陽明之外證言 。
魏荔彤曰 : 病有太陽中風不解 , 傳入陽明者 , 何以辨之 ? 故設問曰 : 陽明未知其裏之何時傳來 ? 必先驗其外之何所見證 ? 答曰 : 太陽病 , 有身熱 , 汗自出而惡風者 , 此太陽中風之本證也 ; 若身熱 , 汗自出 , 竟不惡風寒而反惡熱 , 則病已去太陽而入陽明矣 。 此陽明病 , 由太陽中風而傳入者也 。
06
問曰 : 病有得之一日 , 不發熱而惡寒者 , 何也 ? 答曰 : 雖得之一日 , 惡寒將自罷 , 即自汗出而惡熱也 。
【註】 太陽病當惡寒 , 陽明病當惡熱 。 今陽明病 , 有初得之一日 , 不發熱而惡寒者 , 是太陽去表之邪未盡 , 故仍惡寒也 。 然去表未盡之邪 , 欲傳陽明 , 不能久持 , 故惡寒必將自罷 , 即日當自汗出而惡熱矣 。
【集註】 方有執曰 : 此以太陽傷寒 , 傳入陽明之外證言 。
程應旄曰 : 陽明惡寒 , 終是帶表 , 至於府病則惡熱矣 。 表之罷否 , 須於此驗之 。
鄭重光曰 : 此辨陽明傷寒之外證 , 不發熱而惡寒 , 起自傷寒也 。 惡寒將自罷 , 邪過表也 。 即自汗出 , 邪熱鬱於肌肉 , 腠理開 , 汗外泄也 。
魏荔彤曰 : 太陽傷寒亦有傳入陽明者 , 又何以辨之 ? 故設問曰 : 病有得之一日 , 起初之時 , 不見發熱 , 而但見惡寒者 , 何病也 ? 答曰 : 得之一日惡寒 , 雖為太陽傷寒之證 , 而惡寒亦將自罷 , 即自汗出而惡熱 , 此是陽明病由太陽傷寒而傳入者也 。 可知太陽中風 , 則發熱惡風 , 汗自出為 , 正病 , 太陽傷寒 , 則惡寒無汗為正病 。 若傳入陽明 , 則必以汗出 、 惡熱為正病也 。
07
問曰 : 惡寒何故自罷 ? 答曰 : 陽明居中 , 主土也 。 萬物所歸 , 無所復傳 , 始雖惡寒 , 二日即止 , 此為陽明病也 。
【註】 此釋上條陽明惡寒自罷之義 。 陽明屬胃居中 , 土也 。 土為萬物所歸 , 故邪熱歸胃則無所復傳 , 亦萬物歸土之義 。 陽明初病一日 , 雖仍惡寒 , 是太陽之表未罷也 。 至二日惡寒自止 , 則是太陽之邪已悉歸併陽明 , 此為陽明病也 。
【集註】 方有執曰 : 惡寒二日自止者 , 熱入裏而將惡熱 , 此以正陽陽明言也 。
程應旄曰 : 六經雖分陰陽 , 而宰之者胃 , 五藏六府 , 皆朝宗而稟令焉 。 一有燥熱 , 無論三陽傳來之邪 , 從而化熱 , 即三陰傳來之邪 , 亦轉屬而變熱 。 陰陽之邪 , 皆歸胃土 , 故曰 : 萬物所歸無所復傳也 。
08
問曰 : 何緣得陽明病 ? 答曰 : 太陽病 , 若發汗 、 若下 、 若利小便 , 此亡津液 , 胃中乾燥 , 因轉屬陽明 。 不更衣 , 內實 , 大便難者 , 此名陽明也 。
【註】 問曰 : 何緣得陽明胃實之病 ? 答曰 : 由邪在太陽時 , 發汗 , 若下 , 若利小便 , 皆為去邪而設 , 治之誠當 , 則邪解而愈矣 。 如其不當 , 徒亡津液 , 致令胃中乾燥 , 則未盡之表邪 , 乘其燥熱 , 因而轉屬陽明 , 為胃實之病者有三 : 不更衣 , 即太陽陽明脾約是也 ; 內實 , 即正陽陽明胃家實是也 ; 大便難 , 即少陽陽明大便難是也 。 三者雖均為可下之證 , 然不無輕重之別 , 脾約自輕於大便難 , 大便難自輕於胃家實 。 蓋病脾約大便難者 , 每因其人津液素虧 , 或因汗下利小便 , 施治失宜所致 。 若胃實者 , 則其人陽氣素盛 , 胃有宿食 , 即未經汗下 , 而亦入胃成實也 。 故已經汗下者 , 為奪血致燥之陽明 , 以滋燥為主 ; 未經汗下者 , 為熱盛致燥之陽明 , 以攻熱為急 。 此三承氣湯 、 脾約丸及蜜煎 、 土瓜根 、 豬膽汁導法之所由分也 。
【集註】 方有執曰 : 古人大便必更衣 ; 不更衣 , 言不大便也 。
程應旄曰 : 轉屬層次 , 不止有表罷 、 不罷之分 , 而表罷入裏 , 復有燥實 、 燥不實之辨 。 所以有不更衣之陽明病 , 有內實之陽明病 , 有大便難之陽明病也 。 其中有屬表屬裏 , 所以下法有禁有宜 。 受氣有裏實裏燥 , 所以下法有應大應小 。
汪琥曰 : 或問太陽病若下矣 , 則胃中之物已去 , 縱亡津液 , 胃中乾燥 , 未必復成內實 。 答云 : 方其太陽初病時 , 下之不當 , 徒亡津液 , 胃中之物去之不盡 , 邪傳陽明而成燥糞 , 故有內實之證 。
09
問曰 : 病有太陽陽明 , 有正陽陽明 , 有少陽陽明 , 何謂也 ? 答曰 : 太陽陽明者 , 脾約是也 ; 正陽陽明者 , 胃家實是也 ; 少陽陽明者 , 發汗利小便已 , 胃中燥煩實 , 大便難是也 。
【註】 陽明可下之證 , 不止於胃家實也 。 其綱有三 , 故又設問答以明之也 。 太陽之邪 , 乘胃燥熱 , 傳入陽明 , 謂之太陽陽明 , 不更衣無所苦 , 名脾約者是也 。 太陽之邪 , 乘胃宿食與燥熱結 , 謂之正陽陽明 , 不大便 , 內實滿痛 , 名胃家實者也 ; 太陽之邪已到少陽 , 法當和解 , 而反發汗利小便 , 傷其津液 , 少陽之邪復乘胃燥 , 轉屬陽明 , 謂之少陽陽明 , 大便澀而難出 , 名大便難者是也 。
【集註】 程知曰 : 言三陽皆有入胃府之證也 。 陽明為水穀之海 , 中土為萬物所歸 , 故三陽經皆能入其府 。 邪自太陽傳入胃府者 , 謂之太陽陽明 , 即經所謂太陽病 , 若吐 、 若下 、 若發汗後 , 微煩 , 小便數 , 大便因鞕者是也 , 由脾之斂約 , 故用小承氣微下以和之 。 邪自陽明經傳入胃府者 , 謂之正陽陽明 , 即經所謂發熱汗出 , 胃中燥鞕讝語者是也 , 乃胃中邪實 , 故用大承氣以攻下之 。 邪自少陽轉屬胃府者 , 謂之少陽陽明 , 即經所謂少陽不可發汗 , 發汗則讝語 , 此屬胃者是也 , 係津液內竭 , 故用麻仁丸潤下 , 以和其津液也 。 若三陽外證未除 , 則陽明正治之法 , 又不可用矣 。
10
陽明病 , 脈浮而緊者 , 必潮熱 , 發作有時 , 但浮者 , 必盜汗出 。
【按】 自汗是陽明證 , 盜汗是少陽證 , 盜汗當是自汗 , 文義始屬 。
【註】 陽明病在經 , 脈當浮長 , 入府 , 脈當實大 。 今脈浮而緊 , 潮熱有時者 , 是陽明病而見太陽傷寒脈也 , 則知是從傷寒傳來 。 太陽傷寒之邪未罷 , 必無汗 , 故雖見陽明潮熱發作有時之證 , 仍當從太陽陽明傷寒治之 , 宜麻黃加葛根湯汗之 。 若見潮熱發作有時之證 , 而脈但浮不緊 , 是陽明病而見太陽中風脈也 , 則知是從中風傳來 。 太陽中風之邪未罷 , 必自汗出 , 當從太陽陽明中風治之 , 宜桂枝加葛根湯解之 。
【集註】 沈明宗曰 : 此陽明證而見太陽脈也 。 脈浮而緊 , 太陽表寒未罷之脈 , 潮熱發作有時 , 則陽明裏證已具 , 但浮者 , 太陽風傷衛脈 , 故必汗出也 。
11
陽明病 , 脈遲 , 汗出多 , 微惡寒者 , 表未解也 , 可發汗 , 宜桂枝湯 。
【按】 汗出多之下 , 當有 「 發熱 」 二字 , 若無此二字 , 脈遲 ,, 汗出多 , 微惡寒 , 乃是表陽虛 , 桂枝附子湯證也 , 豈有用桂枝湯發汗之理乎 ? 必是傳寫之遺 。
【註】 陽明病脈當數大 , 今脈遲汗出多 , 設不發熱惡寒 , 是太陽表邪已解矣 。 今發熱微惡寒 , 是表猶未盡解也 , 故宜桂枝湯解肌以發其汗 , 使初入陽明之表邪 , 仍還表而出也 。
【集註】 程知曰 : 此言中風傳陽明 , 表邪未解 , 仍宜用桂枝湯以解肌也 。
汪琥曰 : 此太陽病初傳陽明經 , 中有風邪也 。 脈遲者 , 太陽中風緩脈之所變 , 傳至陽明 , 邪將入裏 , 故脈變遲 。 汗出多者 , 陽明熱而肌腠疏也 。 微惡寒者 , 在表風邪未盡也 。 故仍從太陽中風例治之 。 又曰 : 雖從太陽例治 , 但既云陽明病 , 仲景法還宜用桂枝加葛根湯為是 。
12
陽明病 , 脈浮 , 無汗而喘者 , 發汗則愈 , 宜麻黃湯 。
【註】 陽明病 , 脈應浮大 , 證應汗出 。 今脈但浮 , 表病脈也 ; 無汗而喘 , 表實證也 。 是太陽之邪 , 未悉入陽明 , 猶在表也 。 當仍從太陽傷寒治之 , 發汗則愈 , 宜麻黃湯 。
【集註】 張璐曰 : 陽明榮衛難辨 , 辨之全藉於脈證 。 風邪之脈 , 傳至陽明 , 自汗已多 , 則緩去而遲在 ; 寒邪之脈 , 傳至陽明 , 發熱已甚 , 則緊去而浮在 , 此皆邪氣在經之徵 。 若入府 , 則遲者必數 , 浮者必實矣 。 設不數不實 , 非胃實也 , 必不勝攻下矣 。
汪琥曰 : 無汗而喘 , 但浮不緊 , 何以定其為陽明病 ? 必其人目痛鼻乾 , 身熱不得眠 , 故云陽明病也 。
魏荔彤曰 : 此太陽陽明之證 , 入陽明未深 , 故令其邪仍自表出 , 不至歸於胃而無所復傳也 。
13
陽脈微而汗出少者 , 為自和也 ; 汗出多者 , 為太過 ; 陽脈實 , 因發其汗 , 出多者 , 亦為太過 。 太過者 , 為陽絕於裏 , 亡津液 , 大便因鞕也 。
【註】 此承上條互詳其脈 , 以出其證也 。 脈陽微 , 謂脈浮無力而微也 ; 陽脈實 , 謂脈浮有力而盛也 。 凡中風傷寒脈 , 陽微則熱微 , 微熱蒸表作汗 ; 若汗出少者 , 為自和欲解 , 汗出多者 , 為太過不解也 。 陽脈實則熱盛 , 因熱盛而發其汗 , 出多者 , 亦為太過 ; 汗出太過 , 則陽極於裏 , 亡津液 , 大便因鞕而成內實之證矣 。 勢不得不用下法 。 故欲發其汗者 , 不可不早慮及此也 。
【集註】 喻昌曰 : 陽微者 , 中風之脈 , 陽微緩也 ; 陽實者 , 傷寒之脈 , 陽緊實也 ; 陽絕 , 即亡津液之互辭 。 仲景每於亡津液者 , 悉名無陽 。 玩本文陽絕於裏 , 亡津液 , 大便因鞕甚明 。 傷寒發太陽膀胱經之汗 , 即當顧慮陽氣 , 以膀胱主氣化故也 。 發陽明胃經之汗 , 即當顧慮陰津 , 以胃中藏津液故也 。 所以陽明多有熱越之證 , 謂胃中津液 , 隨熱而盡越於外 , 汗出不止耳 。 然則陽明病 , 不論中風 , 傷寒 , 脈微 , 脈實 , 汗出少而邪將自解 , 汗出多則陰津易致竭絕也 。
14
陽明病法多汗 , 反無汗 , 其身如蟲行皮中狀者 , 此以久虛故也 。
【註】 陽明病法當汗多 , 反無汗 , 其身如蟲行皮中狀者 , 以其人胃氣久虛 , 邪鬱於太陽之表 , 陽明肌腠不能宣發作汗故也 。 宜葛根湯小劑微汗 , 和其肌表 , 自可愈也 。
【集註】 汗琥曰 : 按此條論仲景無法治 。 常器之云 : 可用桂枝加黃耆湯 。 郭雍云 : 宜用桂枝麻黃各半湯 。 不知上二湯 , 皆太陽經藥 , 今係陽明無汗證 , 仍宜用葛根湯主之 。
魏荔彤曰 : 陽明病法應多汗 , 今反無汗 , 但見身如蟲行皮中狀者 , 此邪熱欲出表作汗 , 而正氣衰弱不能達之也 。
15
陽明病 , 初欲食 , 小便反不利 , 大便自調 , 其人骨節疼 , 翕翕如有熱狀 , 奄然發狂 , 濈然汗出而解者 , 此水不勝穀氣 , 與汗共併 , 脈緊則愈 。
【註】 陽明病 , 初欲食 , 知其從中風熱邪傳來也 。 陽明受邪 , 當小便數 , 大便鞕 , 今小便反不利 , 大便自調 , 知津未傷而胃自和 , 不成裏實也 。 既不成實 , 則在經之邪本輕 , 可自愈也 。 若其人骨節疼 , 翕翕如有熱狀 , 是太陽之表未除也 。 奄 , 忽也 。 忽然發狂 , 濈然汗出而解者 , 蓋以太陽傳來之邪本輕 , 陽明所受之邪自淺 , 津未傷而胃自和 , 仍當還表作解也 。 然必待發狂而解者 , 此胃中水氣不勝 , 初欲食之穀氣 , 穀氣長陽化熱 , 水不勝熱 , 釀汗共併而出 , 所以發狂作解也 。 凡將汗解 , 脈必先浮 , 今言脈緊則愈者 , 亦邪還於表 , 欲解應見之脈也 。
16
傷寒 , 發熱無汗 , 嘔不能食 , 而反汗出濈濈然者 , 是轉屬陽明也 。
【註】 傷寒 , 發熱無汗 , 嘔不能食 , 為太陽之邪欲傳也 。 若無汗 , 為太陽陽明之表尚在 , 汗之可也 。 今反汗出濈濈然者 , 是邪已轉屬陽明之府 , 可下不可汗也 。
【集註】 成無己曰 : 傷寒發熱無汗 , 嘔不能食者 , 太陽受病也 。 若反汗出濈濈然者 , 是太陽之邪轉屬陽明也 。 故經曰 : 陽明病法多汗 。
方有執曰 : 嘔不能食 , 熱入胃也 。 反汗出者 , 肌肉著熱 , 膚腠反開也 。
程應旄曰 : 太陽本證現在 , 而反汗出濈濈然者 , 雖表證未罷 , 已是轉屬陽明也 。 濈濈 , 連綿之意 , 即俗云 : 汗一身不了又一身 , 是也 。
17
傷寒脈浮 , 發熱無汗 , 其表不解 , 不可與白虎湯 ; 渴欲飲水 , 無表證者 , 白虎加人參湯主之 。
【註】 傷寒之邪 , 傳入陽明 , 脈浮 , 發熱無汗 , 其表不解者 , 雖有燥渴 , 乃大青龍湯證 , 不可與白虎湯 。 即有陽明渴欲飲水熱證 , 應與白虎者 , 亦必審其無太陽表證 , 始可與也 。 加人參者 , 以其脈浮不滑 , 非有餘也 , 且欲於大解熱中 , 速生其津液也 。
【集註】 鄭重光曰 : 此申明用白虎湯之法 。 以白虎但能解熱而不解表 , 若稍帶外感 , 有無汗 、 惡寒 、 身痛 、 頭疼之表證 , 慎不可用也 。
白虎加人參湯方 於白虎湯方內加人參三兩 , 餘依白虎湯方
18
傷寒脈浮滑 , 此以表有熱 , 裏有寒 , 白虎湯主之 。
【按】 王三陽云 : 經文 「 寒 」 字 , 當邪字解 , 亦熱也 , 其說甚是 。 若是 「 寒 」 字 , 非白虎湯證矣 。
【註】 此言傷寒太陽證罷 , 邪傳陽明 , 表裏俱熱 , 而未成胃實之病也 。 脈浮滑者 : 浮為表有熱之脈 , 陽明表有熱 , 當發熱汗出 ; 滑為裏有熱之脈 , 陽明裏有熱 , 當煩渴引飲 , 故曰 : 表有熱裏有熱也 。 此為陽明表裏俱熱之證 , 白虎乃解陽明表裏俱熱之藥 , 故主之也 。 不加人參者 , 以其未經汗 、 吐 、 下 , 不虛故也 。
【集註】 程知曰 : 滑則裏熱 , 云浮滑則表裏俱熱矣 。 大熱之氣 , 得辛涼而解 , 猶之暑暍之令 , 得金風而爽 , 故清涼之劑 , 以白虎名之 。 又曰 : 厥陰條中有傷寒 , 脈滑而厥者 , 裏有熱也 , 白虎湯主之 , 可證此條之非裏有寒矣 。
魏荔彤曰 : 此裏尚為經絡之裏 , 非藏府之裏 , 亦如衛為表 , 榮為裏 , 非指藏府而言也 。
白虎湯方 知母六兩 石膏(碎)一觔 甘草(炙)二兩 粳米六合
右四味 , 以水一斗 , 煮米熟湯成去滓 , 溫服一升 , 日三服 。
【集解】 柯琴曰 : 陽明邪從熱化 , 故不惡寒而惡熱 , 熱蒸外越 , 故熱汗出 , 熱爍胃中 , 故渴欲飲水 , 邪盛而實 , 故脈滑 , 然猶在經 , 故兼浮也 。 蓋陽明屬胃 , 外主肌肉 , 雖內外大熱而未實 , 終非苦寒之味所宜也 。 石膏辛寒 , 辛能解肌熱 , 寒能勝胃火 , 寒能沉內 , 辛能走外 , 此味兩擅內外之能 , 故以為君 ; 知母苦潤 , 苦以瀉火 , 潤以滋燥 , 故用為臣 ; 甘草 、 粳米調和於中宮 , 且能土中瀉火 , 稼穡作甘 , 寒劑得之緩其寒 , 苦劑得之平其苦 , 使二味為佐 , 庶大寒大苦之品 , 無傷損脾胃之慮也 。 煮湯入胃 , 輸脾歸肺 , 水精四布 , 大煩大渴可除矣 。 白虎為西方金神 , 取以名湯 , 秋金得令 , 而炎暑自解 。 方中有更加人參者 , 亦補中益氣而生津也 。 用以協和甘草粳米之補 , 承制石膏知母之寒 , 瀉火而土不傷 , 乃操萬全之術者也 。
19
病人煩熱 , 汗出則解 , 又如瘧狀 , 日晡所發熱者 , 屬陽明也 。 脈實者 , 宜下之 ; 脈浮虛者 , 宜發汗 。 下之與大承氣湯 , 發汗宜桂枝湯 。
【註】 病人 , 謂病太陽經中風 、 傷寒之人也 。 太陽病煩熱 , 汗出則應解矣 。 今又寒熱如瘧狀 , 每至日晡所即發潮熱 , 日晡者 , 乃申酉陽明王時 , 故曰 : 屬陽明也 。 證雖如此 , 當審其果盡歸陽明耶 ? 抑或尚兼太陽也 ? 故又當以脈辨之 : 若脈實者 , 邪已入裏 , 則汗出潮熱 , 為陽明下證 , 宜與大承氣湯下之 ; 若脈浮虛者 , 邪尚在表 , 則寒熱如瘧 , 仍屬太陽當汗之證也 , 宜與桂枝湯汗之 。
【集註】 程知曰 : 病人得汗後 , 煩熱解 , 太陽之邪 , 將盡未盡 , 其人復如瘧狀 , 日晡時發熱 , 則邪入陽明審矣 。 然雖已入陽明 , 尚恐未離太陽 , 故必重辨其脈 , 脈實者可下 ; 若脈浮虛者 , 仍是陽明兼太陽 , 便宜汗而不宜下也 。
20
太陽病 , 若吐 、 若下 、 若發汗後 , 微煩小便數 , 大便因鞕者 , 與小承氣湯和之愈 。
【註】 太陽病 , 若吐 、 若下 、 若發汗後不解 , 入裏微煩者 , 乃梔子豉湯證也 。 今小便數 , 大便因鞕 , 是津液下奪也 , 當與小承氣湯和之 , 以其結熱未甚 , 入裏未深也 。
【集註】 喻昌曰 : 微煩小便數 , 大便因鞕 , 皆是邪漸入裏之機 , 故用小承氣湯和之 。
程應旄曰 : 吐 、 下 、 汗後而見煩證 , 徵之於大便鞕 , 固非虛煩者比 。 然煩既微而小便數 , 當由胃家失潤 , 燥氣客之使然 , 胃雖實非大實也 。 以小承氣湯取其和也 , 非大攻也 。
小承氣湯方 大黃四兩 厚朴(去皮 , 炙)二兩 枳實(大者 , 炙)三枚
已上三味 , 以水四升 , 煮取一升二合 , 去滓 , 分溫二服 。 初服湯當更衣 , 不爾者 , 盡飲之 。 若更衣者 , 勿服之 。
21
趺陽脈浮而濇 , 浮則胃氣強 , 濇則小便數 , 浮濇相搏 , 大便則鞕 , 其脾為約 , 麻仁丸主之 。
【註】 趺陽 , 胃經脈也 。 趺陽脈浮而濇 , 陽浮則胃氣強 , 陰濇則小便數 , 陰陽相搏 , 則熱盛而液竭矣 , 故大便則鞕也 。 其名為約者 , 謂脾為邪所約束 , 不能為胃行其津液 , 故名脾約也 。 以麻仁丸主之 , 養液潤燥 , 清熱通幽 。 其不敢恣行承氣者 , 以脈濇故也 。
【集註】 程知曰 : 言胃脈浮濇 , 不可大攻 , 宜用麻仁丸潤法也 。 趺陽 , 胃脈也 。 在足跗上 , 動脈應手 。 浮則陽熱盛而胃強 , 濇則陰津少而小便數 。 脾主為胃行其津液者也 , 胃陽強則脾陰弱 , 不能為胃行其津液 , 故約其食物 , 如一 、 二彈丸也 , 此不當下而當潤之 。
程應旄曰 : 麻仁丸潤燥通幽 , 傷寒不可恣行大承氣可知矣 。 所以然者 , 以其為太陽陽明 , 非正陽陽明胃家實者比也 。 推之少陽陽明 , 其不可以正陽陽明胃家實之法治之 。 更可知矣 。
汪琥曰 : 以胃強脾弱 , 為脾約作解 。 蓋以胃中之邪熱盛為陽強 , 故脈浮 ; 脾家之津液少為陰弱 , 故脈濇 。 用麻仁丸者 , 以瀉胃中之陽而扶脾之陰也 。
麻仁丸方 麻仁二升 芍藥半觔 枳實半觔 大黃(去皮)一觔 厚朴(去皮)一觔 杏仁(去皮 、 尖 , 熬 , 別作脂)一升
右六味 , 蜜合丸 , 如桐子大 。 飲服十丸 , 日三服 , 漸加 、 以和為度 。
【集解】 方有執曰 : 麻子 、 杏仁能潤乾燥之堅 , 枳實 、 厚朴能導固結之滯 , 芍藥斂液以輔潤 , 大黃推陳以致新 , 脾雖為約 , 此能疏之 。
22
傷寒吐後 , 腹脹滿者 , 與調胃承氣湯 。
【註】 傷寒吐後 , 胸不脹滿而腹脹滿者 , 是表邪已盡 , 胃中壅熱故也 。 宜與調胃承氣湯 , 下其熱而和之 。 以無鞕痛 , 故不用大小承氣也 。
【集註】 程知曰 : 言吐後腹脹滿宜調胃也 。 熱在上焦則吐 , 吐後腹脹滿 , 則邪不在胸 , 其為裏實可知 。 然脹滿而不鞕痛 , 自不宜用急下之法 , 但與調胃承氣 , 和其胃熱可耳 !『 內經 』 云 : 諸脹腹大 , 皆屬於熱也 。
程應旄曰 : 吐傷津液 , 燥氣不能下達 , 遂成土鬱 , 是以腹脹滿 , 用調胃承氣 , 一奪其鬱可耳 !
調胃承氣湯方 大黃(去皮 , 酒浸)四兩 甘草(炙)二兩 芒硝半升
右三味 , 以水三升 , 煮取一升 , 去滓 , 內芒硝 , 更煮兩沸 , 少少溫服之 。
【方解】 方名調胃承氣者 , 有調和承順胃氣之義 , 非若大小承氣專攻下也 。 經曰 : 熱淫於內 , 治以鹹寒 ; 火淫於內 , 治以苦寒 。 君大黃之苦寒 , 臣芒硝之鹹寒 , 二味並舉 , 攻熱瀉火之力備矣 。 恐其速下 , 故佐甘草之緩 ; 又恐其過下 , 故少少溫服之 , 其意在不峻而和也 。
23
陽明病 , 不吐不下 , 心煩者 , 可與調胃承氣湯 。
【註】 陽明病 , 謂已傳陽明 , 不吐 、 不下 , 心煩者 , 謂未經吐 、 下而心煩也 , 其為熱盛實煩可知 。 故與調胃承氣湯瀉熱 , 而煩自除也 。
【集註】 成無己曰 : 吐後心煩謂之內煩 , 下後心煩謂之虛煩 , 今陽明病不吐不下心煩 , 則是胃有鬱熱也 , 與調胃承氣湯以下其鬱熱 。
喻昌曰 : 胃氣及津液 , 既不由吐 、 下而傷 , 則心煩明係胃中熱熾 , 故可與調胃承氣湯 。
24
陽明發熱汗多者 , 急下之 , 宜大承氣湯 。
【註】 陽明病 , 不大便 , 發熱汗多不止者 , 雖無內實 , 亦當急下之 。 蓋因陽氣大蒸於內 , 恐致陰液暴亡於外 , 故以全津液為急務也 , 宜大承氣湯下之 。
【集註】 喻昌曰 : 汗多則津液外滲 , 加以發熱 , 則津液盡隨熱勢 , 蒸蒸騰達於外 , 更無他法以止其汗 , 惟有急下一法 , 引熱勢從大腸而出 , 庶津液不致盡越於外耳 。
程應旄曰 : 此等之下 , 皆為救陰而設 , 不在奪實 , 奪實之下可緩 , 救陰之下不可緩 。
沈明宗曰 : 陽明裏實 , 以潮熱微汗為正 。 茲見發熱汗多 , 乃裏熱熾盛之極 , 蒸騰胃中津液 , 盡越於外 , 非亟奪其邪以救津液不可 , 故宜大承氣湯急下也 。
大承氣湯方 大黃(酒洗)四兩 厚朴(炙 , 去皮)半觔 枳實(炙)五枚 芒硝三合
右四味 , 以水一斗 , 先煮二物 , 取五升去滓 , 內大黃更煮 , 取二升去滓 , 內芒硝 , 更上微火一兩沸 , 分溫再服 , 得下 , 餘勿服 。
【方解】 諸積熱結於裏而成滿痞燥實者 , 均以大承氣湯下之也 。 滿者 , 腹脇滿急䐜脹 , 故用厚朴以消氣壅 ; 痞者 , 心下痞塞硬堅 , 故用枳實以破氣結 ; 燥者 , 腸中燥屎乾結 , 故用芒硝潤燥軟堅 ; 實者 , 腹痛大便不通 , 故用大黃攻積瀉熱 。 然必審四證之輕重 , 四藥之多少適其宜 , 始可與也 。 若邪重劑輕 , 則邪氣不服 ; 邪輕劑重 , 則正氣轉傷 , 不可不慎也 。
【集解】 柯琴曰 : 諸病皆因於氣 , 穢物之不去 , 由於氣之不順也 , 故攻積之劑 , 必用氣分之藥 , 因以承氣名湯 。 方分大 、 小 , 有二義焉 。 厚朴倍大黃 , 是氣藥為君 , 名大承氣 ; 大黃倍厚朴 , 是氣藥為臣 , 名小承氣 。 味多性猛 , 制大其服 , 欲令大瀉下也 , 因名曰大 ; 味寡性緩 , 制小其服 , 欲微和胃氣也 , 因名曰小 。 且煎法更有妙義 , 大承氣用水一斗煮朴枳 , 取五升去滓 , 內大黃 , 再煮取二升 , 內芒硝 , 何哉 ? 蓋生者氣銳而先行 , 熟者氣純而和緩 , 仲景欲使芒硝先化燥屎 , 大黃繼通地道 , 而後枳 、 朴除其痞滿 。 若小承氣 , 以三味同煎 , 不分次第 , 同一大黃而煎法不同 , 此可見仲景微和之意也 。
程知曰 : 調胃承氣 , 大黃用酒浸 ; 大承氣 , 大黃用酒洗 , 皆為芒硝之鹹寒而以酒制之 。 若小承氣 , 不用芒硝 , 則亦不事酒浸洗矣 。
25
陽明病 , 下之 , 心中懊憹而煩 , 胃中有燥屎者 , 可攻 。 腹微滿 , 初頭鞕 , 後必溏 , 不可攻之 。 若有燥屎者 , 宜大承氣湯 。
【註】 陽明病 , 下之後 , 心中懊憹而煩者 : 若腹大滿 , 不大便 , 小便數 , 知胃中未盡之燥屎復鞕也 , 乃可攻之 。 若腹微滿 , 不可攻也 。 誤攻必變脹滿不能食 , 飲水則噦等 , 逆矣 。 若果有燥屎 , 宜下者 , 以大承氣湯下之 。
【集註】 方有執曰 : 可攻以上 , 以轉失氣言 。 懊憹 , 悔憹痛恨之意 。 蓋藥力不足以勝病 , 燥鞕欲行而不能 , 故曰 : 可攻 , 言當更服湯以促之也 。 腹微滿以下 , 以不轉失氣言 。 頭鞕後溏裏熱輕也 , 故曰 : 不可攻之 , 言當止湯勿服也 。
程知曰 : 言有燥屎 , 即可大攻下也 。 下後心中懊憹而煩者 , 虛煩也 , 當與梔子豉湯 。 若胃有燥屎 , 則非虛煩 , 故可攻 。 腹不甚滿 , 則無必攻之法 , 有燥屎則非先鞕後溏者也 , 故可攻 。 又曰 : 便鞕與燥屎不同 。 便鞕者 , 大便實滿而鞕 ; 燥屎者 , 胃中宿食 , 因胃熱而結為燥丸之屎也 。 故便鞕 , 猶有用小承氣者 ; 若燥屎 、 則無不用芒硝之鹹寒也 。
程應旄曰 : 末句乃申可攻句 , 以決治法 。
26
得病二 、 三日 , 脈弱 , 無太陽柴胡證 , 煩躁心下鞕 , 至四 、 五日 , 雖能食 , 以小承氣湯 , 少少與微和之 , 令小安 。 至六日 , 與承氣湯一升 , 若不大便六 、 七日 , 小便少者 , 雖不能食 , 但初頭鞕 , 後必溏 , 未定成鞕 , 攻之必溏 , 須小便利 , 屎定鞕 , 乃可攻之 , 宜大承氣湯 。
【註】 得病二 、 三日 , 無太陽 、 少陽證 , 煩躁心下鞕 , 至四 、 五日 , 不大便 。 若脈大 , 屬正陽陽明 , 胃實之證也 , 下之無疑 。 今脈弱 , 雖胃和能食 , 不可輕下 , 只可與小承氣湯 , 少少與而微和之 , 令其小安 。 次日仍不大便 , 繼與小承氣湯促之 。 若六 、 七日竟不大便而小便少者 , 即不能食 , 亦屬胃中尚未乾燥 , 屎未定鞕 , 如大攻之 , 初見鞕復必溏也 。 須待小便利 , 知屎定鞕 , 乃可攻之 , 宜大承氣湯 。
【集註】 方有執曰 : 太陽不言藥 , 以有桂枝 、 麻黃之不同也 ; 少陽言藥 , 以專主柴胡也 。 凡以此為文者 , 皆互發也 。 以無太 、 少二經證 , 故知此屬陽明 , 以脈弱 , 故宜微和 , 至六日以下 , 乃歷敘可攻 、 不可攻之節度也 。
程應旄曰 : 能食以結在腸間 , 而胃火自盛也 。 先以小承氣湯少少與之 , 和胃中之火 , 令小安後 , 以前藥增至一升 , 去腸中之結 。 既用小承氣矣 ? 而又減去分數 , 接續投之 , 以脈弱之胃 , 其稟素虛 , 而為日又未久也 。
張璐曰 : 此段之能食 、 不能食 , 全與辨風寒強弱無涉 。 言能食者 , 不可以為胃強而輕下 ; 不能食者 , 不可以為胃中有燥屎而輕下也 。
27
陽明病 , 脈遲 , 雖汗出 , 不惡寒者 , 其身必重 , 短氣腹滿而喘 , 有潮熱者 , 此外欲解 , 可攻裏也 , 手足濈然汗出者 , 此大便已鞕也 , 大承氣湯主之 。 若汗多 , 微發熱惡寒者 , 外未解也 , 其熱不潮 , 未可與承氣湯 。 若腹大滿不通者 , 可與小承氣湯 , 微和胃氣 , 勿令大泄下 。
【註】 陽明病脈遲 , 雖汗出不惡寒 , 外證欲解而脈不實 , 尚未可攻也 。 若其人身重 , 熱困於體也 ; 短氣而喘 , 熱壅於上也 ; 腹滿潮熱 , 熱聚於中也 , 手足濈然汗出 , 大便已鞕 , 熱結於下也 , 斯為外邪已解 , 內實已成 , 始可攻之 , 主以大承氣湯可也 。 若汗出 , 微發熱惡寒者 , 則外猶未解也 , 其熱不潮者 , 裏猶未實也 , 不可與承氣湯 。 即有裏急 、 腹大滿 、 不通等證 , 亦只宜與小承氣湯微和胃氣 , 勿令大泄下 , 蓋以脈遲故也 。
【集註】 方有執曰 : 潮熱 , 陽明王於申酉戌 , 故熱作於此時 , 如潮之有信也 。 手足濈然而汗出者 , 脾主四肢而胃為之合 , 胃中燥實而蒸蒸騰達於四肢 , 故曰 : 大便已鞕也 。
林瀾曰 : 此節辨脈遲內結之 , 或宜大承氣攻之 , 或但可以小承氣微和之也 。 陽明病脈遲證 , 兼汗出不惡寒 , 身重短氣 , 腹滿而喘 , 似屬可攻 。 然必有潮熱者 , 為外證已解 , 裏證已具 , 手足濈然汗出者 , 為大便已鞕 , 主以大承氣湯攻之奚疑 ! 若汗出雖多 , 猶見發熱惡寒 , 則表尚在也 , 其熱不潮 , 汗亦非手足濈然之汗 , 安可與承氣以攻之乎 ? 即腹大滿不通 , 亦只可與小承氣微和 , 勿令大泄下 。 此何以故 ? 脈遲便非必下之脈 , 雖內結亦豈大承氣所宜哉 !
28
陽明病 , 潮熱 , 大便微鞕者 , 可與大承氣湯 , 不鞕者 , 不可與之 。 若不大便六 、 七日 , 恐有燥屎 , 欲知之法 , 少與小承氣湯 , 湯入腹中 , 轉失氣者 , 此有燥屎也 , 乃可攻之 。 若不轉失氣者 , 此但初頭鞕 , 後必溏 , 不可攻之 , 攻之必脹滿不能食也 。 欲飲水者 , 與水則噦 , 其後發熱者 , 必大便復鞕而少也 , 以小承氣湯和之 , 不轉失氣者 , 慎不可攻也 。
【註】 陽明病 , 潮熱大便微鞕者 , 可與大承氣湯 , 不鞕者 , 不可與之也 。 若不大便六 、 七日 , 恐有燥屎 , 欲知之法 , 少與小承氣湯 , 湯入腹中轉失噦氣 , 則為有燥屎 , 乃可攻之 。 若不轉失穢氣 , 此但初頭鞕後必溏 , 是尚未成鞕也 , 不可攻之 。 攻之必寒氣乘虛上逆 , 脹滿不能食也 。 欲飲水者 , 得水則噦 , 亦由虛寒之氣上逆 , 不能化水而下輸也 。 若其後所發潮熱不退 , 必是大便再鞕 , 但已經下後 , 所鞕者無多 , 只以小承氣湯和之可也 。 故凡服承氣湯不轉失氣者 , 慎不可攻也 。 此蓋仲景戒人不可輕下之意 。
【集註】 方有執曰 : 此以潮熱 、 轉失氣次第而詳言之 , 以決當下之候也 。 轉失氣 , 反屁出也 。 脹滿 , 藥寒之過也 。 噦 , 亦寒傷胃也 。 復鞕而少者 , 重下故也 。 末句重致叮嚀之意 。
喻昌曰 : 若腹中氣仍不轉 , 則不但用大承氣大差 , 即小承氣亦差矣 。
程知曰 : 上條曰 : 外欲解 , 可攻裏 。 曰 : 外未解 , 未可與承氣 。 曰 : 可與小承氣 , 微和胃氣 , 勿令大泄下 。 此條曰 : 可與 。 曰 : 不可與 。 曰 : 乃可攻之 , 不可攻之 。 曰 : 少與小承氣 。 曰 : 以小承氣和之 , 慎不可攻 。 多少商量慎重之意 。 故惟手足濈然汗出 , 大便燥鞕者 , 始主之以大承氣 , 若小承氣 , 猶是微和胃氣之法也 。
汪琥曰 : 轉失氣 , 則知其人大便已鞕 , 腸胃中燥熱之甚 , 故其氣不外宣 , 時轉而下 ; 不轉失氣 , 則腸胃中雖有熱 , 而滲孔未至於燥 , 此但初頭鞕 , 後必溏也 。
29
陽明病 , 讝語 , 發潮熱 , 脈滑而疾者 , 小承氣湯主之 。 因與承氣湯一升 , 腹中轉失氣者 , 更服一升 , 若不轉失氣者 , 勿更與之 。 明日又不大便 , 脈反微濇者 , 裏虛也 , 為難治 , 不可更與承氣湯也 。
【註】 陽明病 , 讝語 , 潮熱 , 脈滑而疾者 , 是可攻之證脈也 。 然無濈濈然之汗出 , 與小便數 、 大便鞕燥實等證 , 則不可驟然攻之 , 宜先與小承氣湯一升試之 , 若腹中轉失穢氣 , 則知腸中燥屎已鞕 , 以藥少未能遽下 , 所轉下者 , 但屎之氣耳 ! 可更服一升促之 , 自可下也 。 若不轉失氣 , 則勿更與服 , 俟明日仍不大便 , 診其脈仍滑疾 , 則更服之 。 今脈反見微濇 , 則是裏虛無氣 , 不能承送 , 故為難治 , 所以不可更與承氣湯也 。
【集註】 方有執曰 : 滑以候食 , 故為大便鞕之診 。 疾者 , 屬裏熱也 。 微者 , 陽氣不充 , 無以運行 。 濇者 , 陰血不足 , 無以潤送 。 故曰 : 陽微不可下 , 無血不可下 。 此之謂也 。
張璐曰 : 此條脈滑而疾 , 有讝語 、 潮熱 , 而無鞕滿實證 , 只宜以小承氣湯下之 , 下之而脈反微濇 , 證變裏虛 , 故為難治 。
30
傷寒若吐 、 若下後不解 , 不大便五 、 六日 , 上至十餘日 , 日晡所發潮熱 , 不惡寒 , 獨語如見鬼狀 。 若劇者 , 發則不識 , 循衣摸床 , 惕而不安 , 微喘直視 , 脈弦者生 , 濇者死 。 微者但發熱讝語者 , 大承氣湯主之 , 若一服利 , 則止後服 。
【按】 趙嗣真曰 :『 活人書 』 云 : 弦者陽也 , 濇者陰也 。 陽病見陽脈者生 , 在仲景脈法中 , 弦濇屬陰不屬陽得無疑乎 ? 今觀本文內 , 脈弦者生之 「 弦 」 字 , 當是 「 滑 」 字 。 若是 「 弦 」 字 , 弦為陰負之脈 , 豈有必生之理 , 惟滑脈為陽 , 始有生理 。 滑者通 , 濇者塞 , 凡物理皆以通為生 , 塞為死 。 玩上條脈滑而疾者小承氣主之 , 脈微濇者 , 裏虛為難治 , 益見其誤 。
【註】 傷寒 , 若吐 、 若下後 , 津夜已亡 , 而表不解 , 邪因入裏 , 不大便五 、 六日 , 上至十餘日仍不大便 , 日晡所發潮熱 , 不惡寒者 , 此乃表邪悉罷 , 裏熱漸深也 , 仍宜大承氣湯 , 蕩盡餘邪 , 以存陰液 , 自可愈也 。 若因循失下 , 以致獨語如見鬼狀 。 病勢劇者 , 則不識人 , 循衣摸床 , 驚惕不安 , 微喘直視 , 見一切陽亢陰微 , 孤陽無依 , 神明擾亂之象 。 當此之際 , 惟診其脈滑者為實 , 堪下則生 ; 濇者為虛 , 難下則死 。 若病勢微者 , 但見潮熱 、 譫語 、 不大便之證 , 而無前神昏等劇者 , 宜以大承氣湯下之 。 若一服利 , 即止後服 , 蓋恐其過也 。
【按】 循衣摸床 , 危惡之候也 。 一以陰氣未竭為可治 , 如太陽中風 , 火劫變逆 , 捻衣摸床 , 小便利者生 , 不利者死是也 。 一以陽熱之極為可攻 , 如陽明裏熱成實 , 循衣摸床 , 脈滑者生 , 濇者死是也 。 大抵此證 , 多生於汗 、 吐 、 下後 , 陽氣大虛 , 精神失守 。 經曰 : 四肢者 , 諸陽之本也 。 陽虛故四肢擾亂失所倚也 , 以獨參湯救之 ; 汗多者 , 以參耆湯 ; 厥冷者 , 以參附湯治之 。 愈者不少 , 不可概謂陽極陰竭也 。
【集註】 喻昌曰 : 此條舉譫語之勢重者為言 。 而勢重之中 , 復分二等 , 劇者主死 , 微者主生 , 故以大承氣湯下之 。
程知曰 : 婁全善治循衣摸床 , 每以補益得愈 , 亦因其脈證之不足也 。 劉守真每以承氣治熱病 , 法雖祖於仲景 , 而其辨證未能如此詳悉 , 故開後人鹵莽之端 。 又曰 : 喘則氣欲上脫 , 微喘者邪實於內 , 而又不能大喘也 。 不識人循衣摸床 , 心欲絕也 ; 動惕不安 , 肝欲絕也 ; 微喘 , 肺欲絕也 ; 直視 , 腎欲絕也 。『 內經 』 所謂三陰三陽 , 五藏六府皆受病 , 榮衛不行 , 藏府不通 , 故脈濇者死也 。
汪琥曰 : 日晡所發潮熱者 , 府實燥甚 , 故當其經氣王時發潮熱也 。 獨語者 , 即譫語也 。 病人自言為譫 , 獨語如見鬼狀 , 乃陽明府實而妄見妄聞 , 劇者甚也 。 成注云 : 熱甚昏冒正氣 , 故不識人 。 循衣摸床者 , 陽熱偏勝而躁動於手也 。 惕而不安者 , 胃熱沖膈 , 心神為之不寧也 。 又胃熱甚而氣上逆則喘 , 直視則邪干藏矣 。 故其生死之機 , 須於脈候決之 。
31
陽明病 , 本自汗出 , 醫更重發汗 , 病已差 , 尚微煩不了了者 , 此大便必鞕故也 。 以亡津液 , 胃中乾燥 , 故令大便鞕 , 當問其小便日幾行 , 若本小便日三 、 四行 , 今日再行 , 故知大便不久出 。 今為小便數少 , 以津液當還入胃中 , 故知不久必大便也 。
【註】 陽明病 , 本應自汗出 , 醫誤以為風邪 , 更重發汗 , 病已差 , 尚微煩不了了者 , 此大便必鞕故也 。 然無或滿 、 或痛之苦者 , 以重汗亡津 , 胃中乾燥 , 故大便鞕 , 本無宿食也 。 則當問其小便日幾行 , 若本一日三 、 四行 , 今日祇再行 , 可知大便不久則出 。 蓋小便數少 , 則津液當還胃中 , 故知不久必大便自出 , 不須藥也 。
【集註】 方有執曰 : 水穀入胃 , 其精者為津液 , 粗者成楂滓 。 水精滲出腸胃之外 , 清者為津液 , 濁者外而為汗 , 下而為小便 。 故汗與小便過多者 , 皆能奪乎津液 , 所以楂滓之為大便者 , 乾燥結鞕而難出也 。 然二便者 , 水穀分行之道路 , 此通則彼塞 , 此塞則彼通 , 小便出少 , 則津液還停胃中 , 必大便潤而自出也 。
32
陽明病 , 自汗出 , 若發汗 , 小便自利者 , 此為津液內竭 , 雖鞕不可攻之 , 當須自欲大便 , 宜蜜煎導而通之 。 若土瓜根及大豬膽汁 , 皆可為導 。
【註】 此承上條詳其義 、 以明其治也 。 陽明病 , 自汗出 , 或發汗 、 小便自利者 , 此為津液內竭 , 雖大便鞕而無滿痛之苦 , 不可攻之 , 當待津液還胃 , 自欲大便 , 燥屎已至直腸 , 難出肛門之時 , 則用蜜煎潤竅滋燥 , 導而利之 。 或土瓜根宣氣通燥 ; 或豬膽汁清熱潤燥 , 皆可為引導法 , 擇而用之可也 。
【集註】 成無己曰 : 津液內竭 , 腸胃乾燥 , 大便因鞕 , 此非結熱 , 故不可攻 , 宜以潤藥外治而導引之 。
張璐曰 : 凡係多汗傷津 , 及屢經汗下不解 , 或尺中脈遲弱 , 元氣素虛之人 , 當攻而不可攻者 , 並宜導法 。
程應旄曰 : 小便自利者 , 津液未還入胃中 , 津液內竭而鞕 , 故自欲大便 , 但苦不能出耳 。 須有此光景時 , 方可從外導法 , 漬潤其腸 , 腸潤則水流就濕 , 津液自歸還於胃 , 故不但大便通 , 而小便亦從內轉矣 。
蜜煎導方 蜜七合 , 一味納銅器中 , 微火煎之 , 稍凝似飴狀 , 攪之勿令焦者 , 欲可丸 , 併手捻作挺子 , 令頭銳大如指 , 長二寸許 。 當熱時急作 , 冷則硬 , 以內穀道中 , 以手急抱 , 欲大便時乃去之 。
『 內臺方 』 用蜜五合 , 煎凝時 , 加皂角末五錢 , 蘸捻作挺 , 以豬膽汁 、 或油潤穀道內之 。
豬膽汁方 大豬膽一枚 , 瀉汁和法醋少許 , 以灌穀道內 , 如一食頃 , 當大便 , 出宿食惡物甚效 。
『 內臺方 』 不用醋 , 以小竹管插入膽口 , 留一頭用油潤 , 內入穀道中 , 以手將膽捻之 , 其汁自入內 , 此方用之甚便 。
土瓜根方 (缺)
【按】 土瓜 , 即俗名赤雹也 。『 肘後方 』 治大便不通 , 採根搗汁 , 用筒吹入肛門內 。 此與上豬膽汁方同義 。『 內臺方 』 用土瓜根削如挺 , 內入穀道中誤矣 。 蓋蜜挺入穀道能烊化而潤大便 。 土瓜根不能烊化 , 如削挺用之 , 恐失仲景製方之義 。
33
傷寒六 、 七日 , 目中不了了 , 睛不和 , 無表裏證 , 大便難 , 身微熱者 , 此為實也 , 急下之 , 宜大承氣湯 。
【註】 少陰病 , 得之二 、 三日 , 口燥咽乾 , 急下之 , 宜大承氣湯者 , 乃因熱勢甚速 , 消灼腎水 , 津液不能到咽 , 故不必待其有可下之證而急下之 , 是下其熱 , 以救將絕之水 , 緩則腎水乾竭 , 陽必無依 , 躁冒自焚而死也 。 目中不了了而睛和者 , 陰證也 , 睛不和者 , 陽證也 。 今傷寒六 、 七日 , 目中不了了 , 睛不和者 , 是腎水為胃陽所竭 , 水既不能制火 , 則火上熏於目 , 而眸子朦朧 , 為之不了了也 , 此熱結神昏之漸 , 危惡之候也 。 雖外無陽證 , 惟身微熱 , 內無滿痛 , 祇大便難 , 亦為熱實 , 故曰 : 此為實也 。 急以大承氣湯下之 , 瀉陽救陰 , 以全未竭之水可也 。 睛不和者 , 謂睛不活動也 。
【集註】 方有執曰 : 了了 , 猶瞭瞭也 。『 素問 』 曰 : 陽明主肉 , 其脈俠鼻絡於目 。『 靈樞 』 曰 : 足陽明之脈 , 上循咽出於口 , 還繫目系合於陽明也 。 又曰 : 足陽明之筋 , 其支者 , 上頸上俠口合於頄 , 下結於鼻 , 上合於太陽 。 太陽為目上綱 , 陽明為目下綱 ; 所以目中不了了 , 睛不和 , 知胃實也 。 急下者 , 任脈循面入目 , 督脈上繫兩目中央 , 諸脈皆屬於目 , 而人之精神注焉 , 是以宜急下也 。
喻昌曰 : 少陰有急下三法以救腎水 : 一本經水竭 , 一木邪涌水 , 一土邪凌水 。 陽明亦有急下三法以救津液 : 一汗多津越於外 , 一腹滿津結於內 , 一目睛不慧 , 津枯於中 。 合兩經下法以觀病情生理 , 如身在冰壼腹飲上池矣 。
張錫駒曰 : 陽火亢極 , 陰水欲枯 , 故使目中不了了而睛不和 , 急下之 , 所以抑亢極之陽火 , 而救垂絕之陰水也 。
魏荔彤曰 : 陽明燥屎應下 , 胃實應下 , 俱詳考其脈證矣 。 乃有表裏無他證 , 獨於陽明胃脈所發見端倪處 , 體認其證 , 如傷寒六 、 七日 , 太陽已罷 , 陽明已成 , 其目昏暗朦昧 , 若隔雲霧而不了了明白者 , 此證名為睛不和也 。 陽明熱盛 , 循經絡而發其昏朦之象 , 以致睛失其光 , 此內熱盛而為實 , 其機已兆 , 兼以大便鞕而難 , 身有微熱者 , 則胃實已真 , 故曰 : 此為實也 , 急下之 , 宜大承氣湯 。
34
病人小便不利 , 大便乍難乍易 , 時有微熱 , 喘冒不能臥者 , 有燥屎也 , 宜大承氣湯 。
【註】 陽明病之人 , 小便自利 , 大便當鞕 , 小便不利 , 大便不鞕 , 是知鞕不鞕 , 不在熱不熱 , 而在液之竭與不竭也 。 今小便不利 , 而大便乍難乍易者 , 蓋熱將欲作結 , 而液未竭也 。 有時微熱者熱入裏也 , 喘者熱乘肺也 , 冒者熱乘心也 , 不能臥者熱併陽也 , 此皆一派熱結便鞕之徵 , 神昏譫狂之漸 , 雖無滿痛 , 亦必有燥屎 , 宜大承氣湯下之自愈也 。
【集註】 王三陽曰 : 此證不宜妄動 , 必以手按之臍腹有鞕塊 , 喘冒不能臥 , 方可攻之 , 何也 ? 乍難乍易故也 。
林瀾曰 : 既微熱時作 , 喘冒不能臥 , 則有燥屎已得 。 自宜下逐裏實為急 , 安可復以小便利 、 屎定鞕 , 始可攻之常法拘哉 !
汪琥曰 : 此條病未經下而有燥屎 , 乃醫人不易識之證 。 成無已云 : 小便利則大便鞕 , 此有燥屎乃理之常 。 今病人小便不利 , 大便乍難乍易 , 何以知其有燥屎耶 ? 蓋大實 、 大滿之證 , 則前 、 後便皆不通 。 大便為燥屎壅塞 , 其未堅結者 , 或有時而併出 , 故乍易 ; 其極堅結者 , 終著於大腸之中 , 故乍難 。 燥屎結積於下 , 濁氣攻衝於上 , 以故時有微熱 ; 微熱者 , 熱伏於內不得發洩也 。 後條辨云 : 濁氣乘於心肺 , 故既冒且喘也 , 不得臥者 , 胃有燥屎所擾 , 即胃不和則臥不安也 。 凡此者 , 皆是有燥屎之徵 , 故云 : 宜大承氣湯 。
35
病人不大便五 、 六日 , 繞臍痛 , 煩躁 , 發作有時者 , 此有燥屎 , 故使不大便也 。
【註】 病人不大便五 、 六日 , 繞臍痛者 , 是腸胃中燥屎結無去路 , 故繞臍痛也 。 煩躁發作有時者 , 是燥屎穢熱上攻則煩躁 , 不攻則不煩躁 , 故發作有時也 。 不須以小承氣湯試之 , 直以大承氣湯下其燥屎 , 大便利自可愈也 。
【集註】 方有執曰 : 病人 , 謂凡有病之人 , 而證犯如此者 , 則皆當如此治之 。 此示人辨凡百胃實之大旨也 。
程應旄曰 : 攻法 , 必待有燥屎 , 方不為誤攻 。 所以驗燥屎之法 , 不可不備 , 無恃轉失氣之一端也 。 病人雖不大便五 、 六日 , 屎之燥與不燥未可知也 。 但繞臍痛 , 則知腸胃乾 , 屎無去路 , 滯濇在一處而作痛 ; 煩躁發作有時者 , 因屎氣攻動 , 則煩躁發作 ; 又有時伏而不動 , 亦不煩躁 , 而有繞臍痛者 , 斷其不大便當無差矣 , 何大承氣湯之不可攻耶 !
36
大下後 , 六 、 七日不大便 , 煩不解 , 腹滿痛者 , 此有燥屎也 , 所以然者 , 本有宿食故也 , 宜大承氣湯 。
【註】 此承上條以明其治也 。 下之未盡 , 仍當下之 。 乃大下之後 , 六 、 七日後不大便 , 煩亦不解 , 腹仍滿痛者 , 此有燥屎下之未盡也 。 所以然者 , 本有宿食故也 , 宜大承氣湯復下之自愈也 。
【集註】 程知曰 : 大下之後 , 宜乎病解矣 , 乃復六 、 七日不大便 , 煩不解而腹滿痛 , 此必有燥屎未盡而然 。 蓋宿食因熱復為之結鞕也 。
37
陽明病 , 下之 , 其外有熱 , 手足溫 , 不結胸 , 心中懊憹 , 饑不能食 , 但頭汗出者 , 梔子豉湯主之 。
【註】 陽明經病下之 , 身熱未除 , 手足溫 , 不結胸者 , 是所陷之邪淺也 。 心中懊憹 , 饑不能食 , 但頭汗出者 , 是陽邪蒸鬱於胸膈間也 。 故宜梔子豉湯涌其熱也 。
【集註】 程知曰 : 其外有熱者 , 經邪未解也 ; 手足溫者 , 熱入未深也 。
程應旄曰 : 懊憹擾胃 , 故饑不能食 。 熱鬱氣蒸 , 故但頭汗出 。
魏荔彤曰 : 表邪未全入裏 , 乃即以為胃實而遽下之 , 則其外仍有熱 , 究不能隨下藥而蕩滌也 。 於是雖熱而不潮 , 手足雖溫而無濈然之汗出 , 則是在表者 , 仍在表而下之 , 徒傷其裏耳 ! 即不至於全在太陽者 , 誤下成結胸 , 而心下懊憹 , 饑不能食 , 但頭汗出 , 其陽明蒸蒸之熱 , 為陰寒之藥所鬱 , 俱凝塞於胸膈之上 , 其證已昭然矣 。 但病仍帶表 , 既不可再下 , 且已入裏 , 又不可復發汗 , 惟有主以梔子豉湯 , 仍從太陽治也 。
38
傷寒嘔多 , 雖有陽明證 , 不可攻之 。
【註】 傷寒三陽多有嘔證 , 以其風寒之表未除 , 胸中陽氣為寒所鬱 , 故皆不可攻下也 。 其乾嘔而惡寒發熱者 , 屬太陽也 。 喜嘔而寒熱往來者 , 屬少陽也 。 今雖祇有惡寒 、 不惡寒 、 大便鞕之陽明證 , 而嘔多亦不可攻之 , 其氣逆在上而未斂 , 為實也 。
【集註】 沈明宗曰 : 惡寒發熱之嘔屬太陽 , 寒熱往來之嘔屬少陽 , 但惡熱不惡寒之嘔屬陽明 。 然嘔多則氣已上逆 , 邪氣偏侵上脘 , 或帶少陽 , 故雖有陽明證 , 慎不可攻也 。
39
陽明中風 , 口苦咽乾 , 腹滿微喘 , 發熱惡寒 , 脈浮而緊 , 若下之 , 則腹滿小便難也 。
【註】 陽明 , 謂陽明裏證 。 中風 , 謂太陽表證也 。 口苦咽乾 , 少陽熱證也 。 腹滿 , 陽明熱證也 。 微喘 , 發熱惡寒 , 太陽傷寒證也 。 脈浮而緊 , 傷寒脈也 。 此為風寒兼傷表裏同病之證 , 當審表裏施治 : 太陽 、 陽明病多 , 則以桂枝加大黃湯兩解之 。 少陽 、 陽明病多 , 則以大柴胡湯和而下之 。 若惟從裏治 , 而遽以腹滿一證 , 為熱入陽明而下之 , 則表邪乘虛復陷 , 故腹更滿也 ; 裏熱愈竭其液 , 故小便難也 。
【集註】 程知曰 : 此言陽明兼有太陽 、 少陽表邪 , 即不可攻也 。 陽明中風 , 熱邪也 , 腹滿而喘 , 熱入裏矣 。 然喘而微 , 則未全入裏也 。 發熱惡寒 , 脈浮而緊 , 皆太陽未除之證 , 口苦咽乾 , 為有少陽之半表半裏 , 若誤下之 , 則表邪乘虛內陷 , 而腹益滿矣 。 兼以重亡津液 , 故小便難也 。
程應旄曰 : 此條與太陽大青龍證同 。 太陽以風寒持其榮衛 , 故有煩躁證而無腹滿證 ; 此以風寒持住陽明 , 故有腹滿證而無煩躁證 。 然口苦 、 咽乾 , 實與煩躁同其機兆也 。
40
陽明病 , 脈浮而緊 , 咽燥口苦 , 腹滿而喘 , 發熱汗出 , 不惡寒反惡熱 , 身重 。 若發汗則躁 , 心憒憒反讝語 。 若加溫鍼 , 必怵惕煩躁不得眠 。 若下之 , 則胃中空虛 , 客氣動膈 , 心中懊憹 , 舌上胎者 , 梔子豉湯主之 。 若渴欲飲水 , 口乾舌燥者 , 白虎加人參湯主之 。 若脈浮發熱 , 渴欲飲水 , 小便不利者 , 豬苓湯主之 。 陽明病 , 汗出多而渴者 , 不可與豬苓湯 , 以汗多胃中燥 , 豬苓湯復利其小便故也 。
【註】 此承前條互發其義 , 以明其治也 。 前條表證居多 , 戒不可誤下 ; 此條表裏混淆 , 脈證錯雜 , 不但不可誤下 , 亦不可誤汗也 。 若以脈浮而緊 , 誤發其汗 , 則奪液傷陰 。 或加燒鍼 , 必益助陽邪 , 故讝語煩躁 , 怵惕憒亂不眠也 。 或以證之腹滿 , 惡熱 , 而誤下之 , 則胃中空虛 , 客氣邪熱 , 擾動胸膈 , 心中懊憹 , 舌上生胎 , 是皆誤下之過 , 宜以梔子豉湯一涌而可安也 。 若脈浮不緊 , 證無懊憹 , 惟發熱 , 渴欲飲水 , 口乾舌燥者 , 為太陽表邪已衰 , 陽明燥熱正甚 , 宜白虎加人參湯 , 滋液以生津 。 若發熱渴欲飲水 , 小便不利者 , 是陽明飲熱並盛 , 宜豬苓湯利水以滋乾 。 然陽明病 , 法當多汗 , 因汗出多 , 致小便少而渴者 , 不可與豬苓湯 。 蓋以汗多胃燥 , 無水不能下行 , 乃水涸之小便少 , 非水蓄之小便不利也 , 恐豬苓湯更利其小便 , 則益竭津液而助燥矣 。
【按】 太陽病 , 煩熱無汗而渴 , 小便利者 , 大青龍湯證也 ; 小便不利者 , 小青龍湯去半夏加花粉 、 茯苓證也 。 太陽病 , 煩熱有汗而渴 , 小便利者 , 桂枝合白虎湯證也 ; 小便不利者 , 五芩散證 。 陽明病 , 煩熱無汗而渴 , 小便利者 , 宜葛根湯加石膏主之 ; 小便不利者 , 以五芩散加石膏 、 寒水石 、 滑石主之 。 陽明病 , 煩熱有汗而渴 , 小便利者 , 宜白虎湯 ; 小便不利者 , 以豬苓湯 。 少陽病寒熱無汗而渴 , 小便利者 , 當以小柴胡湯去半夏加花粉 ; 小便不利者 , 當以小柴胡湯加茯苓 。 太陰無渴 。 少陰陽邪 , 煩嘔小便赤而渴者 , 以豬苓湯 ; 少陰陰邪下利 , 小便白而渴者 , 以真武湯 。 厥陰陽邪消渴者 , 白虎加人參湯 ; 厥陰陰邪 , 轉屬陽明 , 渴欲飲水者 , 少少與之則愈 。 證既不同 , 法亦各異 , 當詳審而明辨之 。
【集註】 喻昌曰 : 發熱以上與前條同 , 而汗出 , 不惡寒 , 反惡熱 , 身重 , 四者皆陽明之見證 , 所以汗 、 下 、 燒鍼俱不可用 。 舌上胎 , 則膈熱甚 , 故涌以梔子鼓而微去其膈熱 , 斯治太陽而無礙陽明矣 。 若前證更加口乾舌燥 , 則宜用白虎湯以解熱生津 ; 更加小便不利 , 則宜以豬苓湯 , 以導熱滋乾也 。 其汗多而渴 , 不可與豬苓湯者 , 以熱邪傳入陽明 , 必先耗其津液 ; 加以汗多復奪之於外 , 又利小便更奪之於下 , 則津液有立亡之患 , 故示戒也 。
程應旄曰 : 熱在上焦 , 故用梔子豉湯 ; 熱在中焦 , 故用白虎加人參湯 ; 熱在下焦 , 故用豬苓湯 。
豬苓湯方 豬苓(去皮) 茯苓 阿膠 澤瀉 滑石(碎)各一兩
右五味 , 以水四升 , 先煮四味 , 取二升 , 去滓 , 內阿膠烊消 , 溫服七合 , 日三服 。
【集解】 趙羽皇曰 : 仲景製豬苓一湯 , 以行陽明 、 少陰二經水熱 。 然其旨全在益陰 , 不專利水 。 蓋傷寒表虛 , 最忌亡陽 , 而裏虛又患亡陰 。 亡陰者 , 亡腎中之陰 , 與胃家之津液也 。 故陰虛之人 , 不但大便不可輕動 , 即小水亦忌下通 , 倘陰虛過於滲利 , 則津液反致耗竭 。 方中阿膠質膏 , 養陰而滋燥 ; 滑石性滑 , 去熱而利水 ; 佐以二苓之滲瀉 , 既疏濁熱而不留其壅瘀 , 亦潤真陰而不苦其枯燥 , 是利水而不傷陰之善劑也 。 故利水之法 , 於太陽用五芩者 , 以太陽職司寒水 , 故加桂以溫之 , 是暖腎以行水也 ; 於陽明 、 少陰用豬苓者 , 以二經兩關津液 , 特用阿膠 、 滑石以潤之 , 是滋養無形以行有形也 。 利水雖同 , 寒溫迥別 , 惟明者知之 。
41
脈浮而大 , 心下反鞕 , 有熱 , 屬藏者攻之 , 不令發汗 ; 屬府者不令溲數 。 溲數則大便鞕 , 汗多則熱愈 , 汗少則便難 , 脈遲尚未可攻 。
【註】 屬藏 , 謂屬裏也 ; 屬府 , 謂屬表也 。 溲 , 謂小便也 。 脈浮而大 , 太陽 、 陽明脈也 。 浮屬表 , 大屬裏 , 今太陽脈浮之表未解 , 而心下反鞕 , 陽明之裏又急 , 權乎汗 、 下可也 。 設裏有熱實 , 攻之無疑 , 不須先汗以解外也 。 如無熱實 , 而有脈浮之表 , 不但不令攻之 , 即小便不利 , 亦不令利小便 , 仍當解外也 。 蓋恐溲數汗多 , 亡其津液 , 致大便鞕 , 則熱愈實也 。 若汗少脈遲 , 即有便鞕 , 裏尚未實 , 亦未可攻也 。
【集註】 王肯堂曰 : 論言脈浮大 , 反發汗反下之為逆 。 此以心下鞕有熱 , 知傳邪入裏 , 故舍脈而從證也 。 大便則許攻之 , 小便則不許利何也 ? 曰 : 攻大便則內熱除 , 利小便則津液傷也 。
林瀾曰 : 心下鞕與腹鞕滿不同 。 腹鞕邪已結聚成實 , 此但在心下 , 自與非下不可者異矣 。 腑與臟對舉而言 , 見一為入裏 , 一猶屬表之義也 。
42
陽明病 , 脈遲 , 食難用飽 , 飽則微煩頭眩 , 必小便難 , 此欲作穀疸 。 雖下之 , 腹滿如故 , 所以然者 , 脈遲故也 。
【註】 陽明病不更衣 , 已食如饑 , 食輒腹滿脈數者 , 則為胃熱 , 可下證也 。 今脈遲 , 遲為中寒 , 中寒不能化穀 , 所以雖饑欲食 , 食難用飽 , 飽則煩悶 , 是健運失度也 。 清者阻於上升 , 故頭眩 ; 濁者阻於下降 , 故小便難 。 食鬱濕瘀 , 此欲作穀疸之徵 , 非陽明熱濕 , 腹滿發黃者比 。 雖下之腹滿暫減 , 頃復如故 , 所以然者 , 脈遲中寒故也 。
【集註】 方有執曰 : 遲為寒不化穀 , 故食難用飽 。 濕鬱而蒸 , 氣逆而不下行 , 故微煩頭眩 。 小便難也 , 疸黃病也 。 穀疸 , 水穀之濕蒸發而身黃也 。
張璐曰 : 下之腹滿如故 , 蓋腹滿已是邪陷 , 脈遲則胃不實 , 徒下其糟粕 , 病既不除 , 而反害之耳 ! 夫陽明證本當下 , 陽明而至腹痛 , 尤當急下 。 獨此一證下之 , 腹滿必如故者 , 緣脈遲則胃氣空虛 , 津液不充 , 其滿不過虛熱內壅 , 非結熱當下之比也 。 可見脈遲胃虛 , 不但下之無益 , 即發汗利小便之法 , 亦不可用 , 惟當用和法 , 如甘草乾薑湯 , 先溫其中 , 然後少與調胃微和胃氣可也 。
程應旄曰 : 熱畜成黃之腹滿 , 下之可去 。 此則穀氣不得宣洩 , 屬胃氣虛寒使然 , 下之益虛其虛矣 。 故腹滿如故 。
43
陽明病 , 若中寒者 , 不能食 , 小便不利 , 手足濈然汗出 , 此欲作固瘕 , 必大便初鞕後溏 , 所以然者 , 以胃中冷 , 水穀不別故也 。
【註】 陽明病內熱 , 則不大便 , 能食 , 小便利 , 手足濈然汗出 , 是可下之證也 。 今中寒不能食 , 小便不利 , 雖手足濈然汗出 , 不可下也 , 此為中寒欲作固瘕 。 何以知之 ? 以大便必初鞕而後溏也 。 所以然者 , 胃中虛冷 , 水穀不分 , 故小便不利而大便必溏也 。
【按】 不能食與上條食難用飽 , 同一不能腐熟水穀也 。 小便不利與上條小便難 , 同一不能下輸膀胱也 。 惟手足濈然汗出 , 與上條飽則微煩 、 頭眩不同 , 彼欲作穀疸 , 此欲作固瘕 , 皆胃中寒冷 。 一以微煩頭眩 , 陽在中上 , 故不病瀉而病疸 ; 一以手足汗出 , 陽在四肢 , 故不病疸而病瀉也 。 再上條中寒食難用飽 , 無汗小便難 , 欲作穀疸 , 以其尚能少食微煩 , 猶有陽氣故也 。 此條中寒不能食 , 手足冷汗 , 小便不利 , 欲作固瘕 , 則是寒濕不化 , 純陰故也 。 固瘕者 、 大瘕瀉也 , 俗謂之溏瀉 。 固者 , 久而不止之謂也 。
【按】 人之汗以天地之雨名之 , 陰陽和而後有雨 , 陽亢則熱而雨少 , 陰盛則寒而雨多 , 人之汗亦若是也 。 四肢手足屬土 , 土主脾胃 , 若脈大其汗蒸蒸而熱 , 則為陽盛可下之證也 ; 若脈遲其汗漐漐而寒 , 則為陰盛可溫之證也 。
【集註】 程應旄曰 : 水穀不別 , 屬濕熱偏滲者多 。 此點出胃中冷 , 欲人知病本於寒 , 宜從寒治 , 不在小便也 。
44
太陽病 , 寸緩關浮尺弱 , 其人發熱汗出 , 復惡寒不嘔 , 但心下痞者 , 此以醫下之也 ; 如其不下者 , 病人不惡寒而渴者 , 此轉屬陽明也 。 小便數者 , 大便必鞕 , 不更衣十日 , 無所苦也 , 渴欲飲水 , 少少與之 , 但以法救之 , 渴者 , 宜五苓散 。
【按】 「 但以法救之 」 五字 , 當是 「 若小便不利 」 方與上文小便數 , 下文渴者之義相合 。 此條病勢不急救之之文 , 殊覺無謂 , 必有遺誤 。 王三陽亦云 ; 此處五苓散難用 , 不然經文 「 渴者 」 之下 , 當有闕文也 。
【註】 太陽病脈浮緩而弱 , 中風脈也 ; 發熱汗出惡寒 , 中風證也 。 不嘔則裏氣和 , 緣何而有心下痞證 ? 此必以醫下之故也 。 如其不經醫下 , 邪熱自傳於裏 , 病人不惡寒而渴者 , 此邪去太陽 , 已轉屬陽明也 。 若小便數者 , 大便必鞕 , 然使不更衣十餘日 , 而無或滿或痛之苦 , 是仍屬虛燥不實之鞕 , 不可議下 , 俟之可也 。 如或渴欲飲水 , 必是胃中乾燥 , 當少少與之以滋其胃可耳 。 其或小便不利而渴者 , 是又為水停不化 , 宜五苓散以導其所停之水矣 。 蓋病在膀胱 , 故仍治太陽而不治陽明也 。
【集註】 張兼善曰 : 十日不更衣 , 而不用攻伐何也 ? 曰 : 此非結熱 , 雖不大便 , 而無潮熱譫語可下之證 , 當須審慎 , 勿以日數久而輒為攻下也 。
喻昌曰 : 寸緩 、 關浮 、 尺弱 , 發熱汗出惡寒 , 純是太陽中風未罷之證 , 設非誤下 , 何得心下痞結耶 ? 如不誤下 , 而太陽證必漸傳經 , 乃至不惡寒而渴 , 邪入陽明審矣 。 然陽明津液既偏滲於小便 , 則大腸失其潤而大便鞕 , 與腸中熱結自是不同 , 所以旬日不更衣無所苦也 。
汪琥曰 : 小便數大便鞕 , 仲景論中何以無治法耶 ? 蓋此正是仲景不須用藥處 , 俟其陰陽自和 , 則小便漸少 , 大便必自出也 。
45
陽明病 , 心下鞕滿者 , 不可攻之 , 攻之利遂不止者死 , 利止者愈 。
【註】 此申上條痞鞕不更衣十日無所苦 , 誤攻之變也 。 陽明病非胃家實 , 而心下鞕滿者 , 不可攻之 。 若攻之 , 其人利不止者 , 則正脫而死 。 其人利自止者 , 邪退則猶可愈也 。
【集註】 汪琥曰 : 或問結胸證同是心下鞕滿 , 又屬可下何也 ? 蓋結胸證 , 心下鞕滿而痛者 , 為胃中實 , 故可下 ; 此證不痛 , 當是虛鞕虛滿 , 與半夏瀉心湯之心下痞鞕略同 , 故云 : 不可攻也 。
46
諸虛者 , 不可下 , 下之則大渴 , 求水者易愈 , 惡水者劇 。
【註】 虛者下之 , 是為重虛 , 陰津消亡 , 自然大渴 。 其求水者 , 陽氣猶存 , 故易愈 ; 若惡水者 , 陽氣已絕 , 則難愈矣 。
【集註】 程應旄曰 : 諸虛者 , 陽津陰液 , 必有所亡 , 故下之則大渴 ; 求水者亡陰 , 惡水者亡陽 , 故有愈劇之分 。 觀此知仲景慮誤下之助陰 , 甚於慮誤下之亡陰矣 。
47
大下之後 , 復發汗 , 小便不利者 , 亡津液故也 , 勿治之 , 得小便利 , 必自愈 。
【註】 大下之後 , 復發其汗 , 重亡津液 , 小便當少 , 以水液內竭故也 。 勿治之 , 言勿利其小便也 。 須俟津液回而小便利 , 必自愈矣 。
【集註】 程知曰 : 言下後復發汗 , 有俟津液自回之法 。 若強責其小便 , 則膀胱之氣化不行 , 有增鞕滿喘脹明矣 , 故宜以不治治之 。
48
陽明病 , 下血譫語者 , 此為熱入血室 , 但頭汗出者 , 刺期門 , 隨其實而瀉之 , 濈然汗出則愈 。
【註】 婦人病傷寒 , 經血適至 , 則有熱入血室之證 , 宜刺期門 ; 男子病傷寒 , 有下血譫語者 , 亦為熱入血室也 。 若熱隨血去 , 必通身汗出而解矣 。 若血已止 , 其熱不去 , 蓄於陽明 , 不得外越而上蒸 , 但頭汗出而不解者 , 亦當刺期門 , 隨其實而瀉之 , 則亦必通身濈然汗出而愈也 。
【集註】 方有執曰 : 血室 、 頭汗 、 期門 , 註皆見太陽篇中 。 陽明之脈其直者 , 從缺盆下乳內廉下 , 俠臍入氣街中 。 血室之脈起於氣街 , 上行至胸中而散 。 所以婦人經來 , 熱入血室 , 則似結胸而譫語 , 從陽明裏也 。 男子下血 , 熱入血室 , 但頭汗出亦譫語 , 從陽明外也 , 故並宜刺期門 。
程應旄曰 : 下血則經脈空虛 , 熱得乘虛而入血室 , 譫語以血室雖衝脈所屬 , 而心經實血室之主 , 室被熱擾 , 故心神不清也 。 但頭汗出者 , 血下奪則無汗 , 熱上擾則汗蒸也 。 刺期門者 , 熱入陰分 , 實在陰 , 隨其實而瀉之 , 則榮氣和而心氣下通 , 故濈然汗出而解 。
49
陽明病 , 口燥 , 但欲漱水不欲嚥者 , 此必衂 。
【註】 陽明屬胃 , 開竅於口 , 陽明有熱 , 故口燥也 。 但欲漱水不欲嚥者 , 雖燥而不渴 , 知熱在經而不在府 , 在血而不在氣也 。 熱在經血 , 迫血妄行 , 必致衂也 。
【集註】 喻昌曰 : 口中乾燥與渴異 , 漱水不欲嚥 , 知不渴也 。 陽明病 , 口燥但漱水不欲嚥 , 知邪入血分 , 陽明之脈起於鼻 , 故知血得熱而妄行 , 必由鼻而出也 。
沈明宗曰 : 陽明病 , 口燥漱水而不欲嚥 , 乃邪鬱於經 , 未入於府也 。
50
脈浮發熱 , 口乾鼻燥 , 能食者 , 則衂 。
【註】 此承上條詳出脈證 , 以互發其義也 。 陽明病 , 脈浮發熱 , 口鼻乾燥 , 熱在經也 。 若其人能食 , 則為胃和 , 胃和則邪當還表作解也 。 然還表作解 , 不解於衛 , 則解於榮 。 汗出而解者 , 從衛解也 ; 衄血而解者 , 從榮解也 。 今既能食 、 衄血 , 則知欲從榮解也 。
【集註】 張錫駒曰 : 此論陽明經脈燥熱也 。 夫熱在經脈 , 故脈浮發熱 , 熱循陽明經脈而上 , 故口乾鼻燥 , 不傷胃氣 , 故能食 。 能食者則衄 , 言病不在胃府 , 非因能食而致衄也 。
51
陽明證 , 其人喜忘者 , 必有畜血 。 所以然者 , 本有久瘀血 , 故令喜忘 , 屎雖鞕 , 大便反易 , 其色必黑者 , 宜抵當湯下之 。
【註】 經曰 : 血併於下 , 亂而喜忘 ; 喜忘者 , 好忘前言往事也 。 今陽明病 , 其人喜忘者 , 本有久瘀之血 , 與熱上併於心 , 故令喜忘也 。 畜血之屎雖鞕 , 然大便反易 , 其色必黑 , 蓋以血與糟粕共併 , 故反易而色黑也 。 不用桃仁承氣湯 , 而用抵當湯大下之者 , 以其人本有久瘀之血故也 。
【集註】 張志聰曰 : 太陽畜血在膀胱 , 故驗其小便之利與不利 ; 陽明畜血在腸胃 , 故驗其大便之黑與不黑 。
張璐曰 : 大便色黑 , 雖曰瘀血 , 而燥結亦黑 , 但瘀血則黏如漆 , 燥結則晦如煤 , 此為明辨也 。 鄭重光曰 : 太陽熱結膀胱證 , 輕者如狂 , 重者發狂 。 如狂者血自下 , 故用桃仁承氣湯 , 因勢而利導之 , 發狂者血不下 , 須用抵當湯 。 此條喜忘差減於狂 , 乃用發狂之重劑 , 何也 ? 蓋太陽經少血 , 陽明經多血 , 所以宜用抵當湯峻攻 。 太陽云主之 , 乃確然不易之法 , 此云宜用 , 則證有輕重 , 在於臨時酌量耳 。
52
病人無表裏證 , 發熱七 、 八日 , 雖脈浮數者 , 可下之 。 假令已下 , 脈數不解 , 合熱則消穀善饑 , 至六 、 七日 , 不大便者 , 有瘀血 , 宜抵當湯 。 若脈數不解 , 而下不止 , 必協熱便膿血也 。
【註】 此承上條言畜血喜忘 , 熱結而無表裏證者 , 當下之義也 。 病人無表裏證 , 是無太陽表 、 陽明裏證也 , 但發熱而無惡寒 , 七 、 八日 , 雖脈浮數不可汗也 。 若屎鞕可下之 , 假令已下 , 脈不浮而數不解 , 是表熱去裏熱未去也 。 至六 、 七日又不大便 , 若不能消穀善饑 , 是胃實熱也 , 以大承氣湯下之 。 今既能消穀善饑 , 是胃和合熱 , 非胃邪合熱 , 故屎雖鞕色必黑 , 乃有瘀血熱結之不大便也 , 宜用抵當湯下之 。 若脈數不解 , 不大便鞕而下利不止 , 必有久瘀 , 協熱腐化而便膿血也 , 則不宜用抵當湯下之矣 。
【集註】 張璐曰 : 病雖七 、 八日 , 尚發熱脈浮數 , 仍屬太陽表證 。 因誤下引邪內入 , 所以脈數不解 , 內外合邪而見消穀善饑 , 穀入既多 , 反至六 、 七日不大便 , 且不煩渴 , 是知其證非熱結在胃 , 乃熱結在血 。 以其表證誤下 , 尚兼太陽隨經之熱未盡 , 故以抵當為至當也 。 若脈數不解而下利不止 , 又當隨其下血與不下血而異治之 , 倘血分之熱邪不除 , 必協熱而便膿血也 。
53
傷寒發汗已 , 身目為黃 。 所以然者 , 以寒濕在裏不解故也 , 以為不可下也 , 於寒濕中求之 。
【註】 傷寒發汗已 , 身目為黃 。 所以然者 , 以表有寒裏有濕未解也 。 夫表寒裏濕 , 鬱而發黃 , 自非熱濕內瘀 , 鬱而成黃者比 , 故不可下 。 惟當於表寒裏濕中求其治法 , 宜發其表寒 , 利其裏濕可也 。
【集註】 喻昌曰 : 傷寒發汗已 , 熱邪解矣 , 何由反蒸身目為黃 ? 所以然者 , 寒濕搏聚 , 適在軀殼之裏 , 故爾發黃也 。 裏者 , 在內之通稱 , 非謂寒濕深入在裏 , 蓋身目正屬軀殼 , 與藏府無關也 。 於寒濕中求之 , 求其寒濕中之治法也 。
程應旄曰 : 其人素有濕邪在裏 , 表寒雖經發汗 , 而其為裏濕所持者 , 終在裏而無從解散也 。 發汗後之寒 , 與濕鬱蒸為熱 , 非實熱也 , 故不可下 。 仍當於寒濕中 , 責其或淺或深而治之可也 。
54
傷寒瘀熱在裏 , 身必發黃 , 麻黃連軺赤小豆湯主之 。
【註】 傷寒表邪未解 , 適遇其人陽明素有濕邪 , 熱入裏而與濕合 , 濕熱蒸瘀 , 外薄肌表 , 身必發黃也 。 若其人頭有汗 , 小便不利 , 大便鞕 , 則或清 、 或下 、 或利小便 , 自可愈也 。 今乃無汗小便利 , 是裏之瘀熱未深 , 表之鬱遏猶甚 , 故用麻黃連軺赤小豆湯 , 外發其表 , 內逐其濕也 。
【集註】 喻昌曰 : 傷寒之邪 , 得濕而不行 , 所以熱瘀身中而發黃 , 設泥 「 裏 」 字 , 豈有邪在裏而反治其表之理哉 !
程應旄曰 : 凡傷寒瘀熱在裏者 , 由濕蒸而來 , 故身必發黃 。 此之瘀熱未深 , 祇從表一邊開其鬱滯 , 而散除濕熱 , 麻黃連軺赤小豆湯是其主也 。
林瀾曰 : 麻黃連軺一證 , 雖曰在裏 , 必因邪氣在表之時 , 有失解散 , 今雖發黃 , 猶宜兼汗解以治之也 。
汪琥曰 : 夫寒邪自外而來 , 若挾內濕瘀於經絡之中 , 則鬱而變熱 , 故令其人身目發黃也 。 此條乃是太陽經傳來者 , 太陽傷寒 , 理宜用麻黃湯 , 只因邪傳陽明 , 熱瘀於裏 , 裏非胃府 , 以陽明經居太陽之裏 , 即 『 尚論篇 』 所云軀殼之裏是也 。 惟其裏有熱 , 所以方中用麻黃湯而去桂枝之辛熱 , 更加赤小豆 、 薑 、 棗之甘辛 , 以祛散在表之寒濕 , 復加連軺 、 生梓白皮之苦寒 , 以清解肌裏之瘀熱也 。
麻黃連軺赤小豆湯方 麻黃(去節)二兩 赤小豆一升 杏仁(去皮 、 尖)四十枚 生薑(切)二兩 大棗(擘)十二枚 甘草(炙)二兩 生梓白皮(切)一升 連軺二兩
以上八味 , 以潦水一斗 , 先煮麻黃 , 再沸去上沫 , 內諸藥 , 煮取三升 , 分溫三服 , 半日則盡 。
【方解】 濕熱發黃無表裏證 , 熱盛者清之 , 小便不利者利之 , 裏實者下之 , 表實者汗之 , 皆無非為病求去路也 。 用麻黃湯以開其表 , 使黃從外而散 。 去桂枝者 , 避其熱也 ; 佐薑 、 棗者 , 和其榮衛也 ; 加連軺 、 梓皮以瀉其熱 , 赤小豆以利其濕 , 共成治表實發黃之效也 。 連軺 , 即連翹根 。 無梓皮以茵陳代之 。
【集解】 周揚俊曰 : 此亦兩解表裏法也 , 故用外汗之藥 , 必兼滲濕之味 。 傷寒發黃者 , 必其人太陰素有濕熱 , 更兼寒邪未散 , 兩邪相合 , 因而蒸鬱為黃也 。
55
傷寒七 、 八日 , 身黃如橘子色 , 小便不利 , 腹微滿者 , 茵陳蒿湯主之 。
【註】 身黃 , 濕熱之為病也 。 濕盛於熱 , 則黃色晦 , 熱盛於濕 , 則黃色明 , 如橘子色者 , 謂黃色明也 。 傷寒七 、 八日 , 身黃色明 , 小便不利 , 其腹微滿 , 此裏熱深也 。 故以茵陳蒿治疸病者為君 , 佐以大黃 , 使以梔子 , 令濕熱從大 、 小二便瀉出 , 則身黃腹滿自可除矣 。
【集註】 唐不巖曰 : 熏黃 , 陰黃也 , 橘子黃 , 陽黃也 。
程知曰 : 此驅濕除熱法也 。 傷寒七 、 八日 , 可下之時 ; 小便不利 , 腹微滿 , 可下之證 。 兼以黃色鮮明 , 則為三陽入裏之邪無疑 , 故以茵陳除濕 , 梔子清熱 , 用大黃以助其驅除 , 此證之可下者 , 猶必以除濕為主 , 而不專取乎攻下有如此者 。
茵陳蒿湯方 茵陳蒿六兩 梔子(擘)十四枚 大黃(去皮)二兩
右三味 , 以水一斗二升 , 先煮茵陳 , 減六升 , 納二味 , 煮取三升 , 去滓 , 分三服 , 小便當利 , 尿如皂莢汁狀 , 色正赤 , 一宿腹減 , 黃從小便出也 。
56
傷寒身黃發熱 , 梔子柏皮湯主之 。
【註】 傷寒身黃發熱者 : 設有無汗之表 , 宜用麻黃連軺赤小豆汗之可也 。 若有成實之裏 , 宜用茵陳蒿湯下之亦可也 。 今外無可汗之表證 , 內無可下之裏證 , 故惟宜以梔子柏皮湯清之也 。
【集註】 林瀾曰 : 傷寒身黃 , 胃有瘀熱 , 須當下之 , 此以發熱而熱未實 , 故宜梔子柏皮湯解之 。
汪琥曰 : 身黃兼發熱者 , 乃黃證中之發熱 , 而非麻黃 、 桂枝證之發熱也 。 熱既鬱而發黃 , 雖表而非純乎表證 , 但當清其鬱 , 以退其黃 , 則發熱自愈 。
魏荔彤曰 : 此三條雖皆外寒挾濕之邪 , 瘀而成熱之證 。 然在表 、 在裏 , 濕勝 、 熱勝 , 尤當加意也 , 豈可概以為裏證而混下耶 !
梔子柏皮湯方 梔子(擘)十五枚 甘草(炙)一兩 黃柏二兩
右三味 , 以水四升 , 煮取一升半 , 去滓 , 分溫再服 。
【按】 此方之甘草 , 當是茵陳蒿 , 必傳寫之誤也 。
57
陽明病被火 , 額上微汗出 , 而小便不利者 , 必發黃 。
【註】 陽明病無汗 , 不以葛根湯發其汗 , 而以火劫取汗 , 致熱盛津乾 , 引飲水停 , 為熱上蒸 , 故額上微汗出 , 而周身反不得汗也 。 若小便利 , 則從燥化 , 必煩渴 , 宜白虎湯 ; 小便不利 , 則從濕化 , 必發黃 , 宜茵陳蒿湯 。
【集註】 喻昌曰 : 陽明病 , 濕停熱鬱而煩渴有加 , 勢必發黃 , 然汗出熱從外越 , 則黃可免 ; 小便多 , 熱從下洩 , 則黃可免 。 若誤攻之 , 其熱邪愈陷 , 津液愈傷 , 而汗與小便愈不可得矣 。 誤火之 , 則熱邪愈熾 , 津液上奔 , 額雖微汗 , 而周身之汗與小便愈不可得矣 。 發黃之變 , 安能免乎 ?
程知曰 : 太陽發黃 , 由寒鬱濕 , 濕不得解 ; 陽明發黃 , 由濕瘀熱 , 熱不得越 , 故宜分經論治 。
58
陽明病 , 無汗 , 小便不利 , 心中懊憹者 , 身必發黃 。
【註】 陽明病無汗 , 以熱無從外越也 。 小便不利 , 濕不能下泄也 。 心中懊憹 , 濕瘀熱鬱於裏也 。 故身必發黃 , 宜麻黃連軺赤小豆湯 , 外發內利可也 。 若經汗吐下後 , 或小便利 , 而心中懊憹者 , 乃熱鬱也 , 非濕瘀也 。 便鞕者 , 宜調胃承氣湯下之 ; 便軟者 , 宜梔子豉湯湧之可也 。
【集註】 方有執曰 : 無汗小便不利 , 則濕停懊憹 , 濕停熱鬱 , 所以知必發黃也 。
張璐曰 : 外不得汗 , 下不得溺 , 而濕熱鬱於胸中不得泄 , 勢必蒸身為黃也 。
59
陽明病 , 面合色赤 , 不可攻之 , 必發熱色黃 ; 小便不利也 。
【註】 陽明經病 , 面合當色赤 , 是熱邪猶怫鬱在經 , 尚未入裏而成實也 , 故雖不大便 , 不可攻之 。 若攻之 , 則怫鬱在經之邪不解 , 必令發熱色黃 ; 若其人裏燥 , 小便利則同燥化 , 當不發黃 , 而必大便鞕矣 。
【集註】 方有執曰 : 合 , 應也 。 赤 , 熱色也 。 胃熱上行 , 面應赤色 , 攻則亡津液 , 故發熱色黃 , 因小便不利也 。
程知曰 : 言熱在陽明之經 , 不可攻也 。 熱在於經 , 陽氣怫鬱在表也 , 攻之則經中之熱 , 未得表散 , 必發熱色黃 , 因小便不利也 。
程應旄曰 : 熱阻於肌膚之間 , 故發熱而小便為之不利 , 鬱而成黃也 。
60
陽明病 , 發熱汗出 , 此為熱越 , 不能發黃也 。 但頭汗出 , 身無汗 , 劑頸而還 , 小便不利 , 渴飲水漿者 , 此為瘀熱在裏 , 身必發黃 , 茵陳蒿湯主之 。
【註】 陽明病發熱汗出者 , 此為熱越 , 小便若利 , 大便因鞕 , 不能發黃也 。 但頭汗出身無汗 , 是陽明之熱不得外越 , 而上蒸也 。 小便不利 , 濕蓄膀胱也 ; 渴飲水漿 , 熱灼胃府也 。 此為濕熱瘀蓄在裏 , 外薄肌膚 , 故身必發黃也 。 茵陳蒿湯主之者 , 通利大 、 小二便 , 使濕熱從下竅而出也 。
【集註】 方有執曰 : 越 , 散也 , 頭汗瘀熱發黃註皆見太陽篇中 。 茵陳逐濕瘀之黃 , 梔子除胃家之熱 , 大黃推壅塞之瘀 , 三物者 , 苦以泄熱 , 泄熱則黃散矣 。
程應旄曰 : 頭汗出 , 身無汗 , 劑頸而還 , 足徵陽熱之氣 , 鬱結於內而不得越 , 故但上蒸於頭 , 頭為諸陽之首故也 。 氣不下達 , 故小便不利 , 府氣過燥 , 故渴飲水漿 。 瘀熱在裏 , 指無汗言 , 無汗而小便利者屬寒 , 無汗而小便不利者屬濕熱 , 兩邪交鬱 , 不能宣泄 , 故盦而發黃 。 解熱除濕 , 無如茵陳 、 梔子清上 , 大黃滌下 , 通身之熱得泄 , 又何黃之不散耶 ?
61
傷寒脈浮而緩 , 手足自溫者 , 是為繫在太陰 。 太陰者 , 身當發黃 , 若小便自利者 , 不能發黃 , 至七 、 八日大便鞕者 , 為陽明病也 。
【註】 此太陰轉屬陽明證也 。 傷寒脈浮緩 , 手足熱者 , 太陽也 。 今手足自溫 , 非太陽證 , 是為繫在太陰也 。 然太陰脈當沉緩 , 今脈浮緩 , 乃太陽脈也 。 證太陰而脈太陽 , 是邪由太陽傳太陰也 , 故曰 : 繫在太陰也 。 若小便自利者 , 則不從太陰濕化而發黃 , 至七 、 八日大便鞕者 , 則是從燥化 , 此為陽明也 。
【集註】 程應旄曰 : 陽明為病 , 本於胃家實 。 胃家之實 , 不特三陽受邪 , 能致其轉屬陽明 , 即三陰受邪 , 亦能致其轉屬陽明 , 聊舉太陰一經例之 ; 脈浮而緩 , 是為表脈 , 然無發熱 、 頭痛 、 惡寒等外證 , 而手足祇溫 , 是邪不在表而在裏 。 但入裏有陰陽之分 , 須以小便別之 , 小便不利 , 濕蒸熱瘀而發黃 , 以其人胃中原無燥氣也 ; 小便自利者 , 胃乾便鞕而成實 , 以其胃中本有燥氣也 。 病雖成於七 、 八日 , 而其始證卻脈浮而緩 , 手足自溫 , 實是太陰轉屬而來也 。 即太陰 、 陽明推之 , 少陰三大承氣證 , 厥陰一小承氣證 , 何非轉屬陽明之病哉 !
魏荔彤曰 : 病在太陽 , 熱為濕鬱團聚於裏 , 必有歸著 , 既不能發黃 , 小便自利 , 則邪何歸乎 ? 不得不歸之於萬物所歸之胃 。 至於七 、 八日 , 小便自多 , 大便自鞕 ,, 而為陽明病矣 。
62
傷寒轉繫陽明者 , 其人濈然微汗出也 。
【註】 凡傷寒 , 無論三陰 、 三陽 , 若轉繫陽明 , 其人必有濈濈然微汗出之證 , 始為轉屬陽明也 。
63
太陽病吐之 , 但太陽病當惡寒 , 今反不惡寒 , 不欲近衣 , 此為吐之內煩也 。
【註】 太陽病吐之 , 表解者 , 當不惡寒 , 裏解者 , 亦不惡熱 。 今反不惡寒 , 不欲近衣者 , 是惡熱也 。 此由吐之後 , 表解裏不解 , 內生煩熱也 。 蓋無汗煩熱 , 熱在表 , 大青龍證也 ; 有汗煩熱 , 熱在裏 , 白虎湯證也 。 吐下後心中懊憹 , 無汗煩熱 , 大便雖鞕 , 熱猶在內 , 梔子豉湯證也 ; 有汗煩熱 , 大便已鞕 , 熱悉入府 , 調胃承氣湯證也 。 今因吐後 , 內生煩熱 , 是為氣液已傷之虛煩 , 非未經汗下之實煩也 。 以上之法 , 皆不可施 , 惟宜用竹葉石膏湯 , 於益氣生津中 , 清熱寧煩可也 。
【集註】 張璐曰 : 此以吐而傷胃中之液 , 故內煩不欲近衣 。 雖顯虛煩之證 , 較關上脈細數而成虛熱 , 脾胃兩傷者稍輕 , 雖不致逆 , 亦誤吐之過也 。
64
太陽病 , 當惡寒發熱 , 今自汗出 , 反不惡寒發熱 , 關上脈細數者 , 以醫吐之過也 。 一 、 二日吐之者 , 腹中饑 , 口不能食 ; 三 、 四日吐之者 , 不喜糜粥 , 欲食冷食 , 朝食暮吐 , 以醫吐之所致也 , 此為小逆 。
【按】 欲食冷食之下 , 當有 「 五 、 六日吐之者 」 六字 , 若無此一句 , 則不喜糜粥 , 欲食冷食 , 與朝食暮吐之文 , 不相聯屬 。 且以上文一 、 二日 , 三 、 四日之文細玩之 , 則可知必有 「 五 、 六日吐之 」 一句 , 由淺及深之謂也 。
【註】 太陽病不解 , 當惡寒發熱 , 今自汗出 , 不惡寒發熱 , 是表已解也 。 關上脈細數 , 胃不和也 。 細者 , 胃氣虛 。 數者 , 胃氣熱 。 證脈不和 , 詢其故 , 知以醫吐之過也 。 一 、 二日病在太陽 , 正氣未衰 , 吐之者 , 傷胃未深 , 故腹中知飢 , 口不能食也 ; 三 、 四日病在陽明 , 胃中已熱 , 吐之者 , 復傷津液 , 故不喜糜粥 , 欲食冷食也 ; 五 、 六日病將轉入陰經 , 正氣已衰 , 吐之者 , 胃中虛冷 , 故朝食暮吐也 , 此皆醫吐之所致 , 尚在可治 。 故曰 : 此為小逆也 。
【集註】 程知曰 : 本太陽病 , 醫吐之 , 則表邪乘虛傳入陽明 , 傷動胃氣 , 而關脈細數矣 。
程應旄曰 : 陽明之氣 , 下行為順 , 上行為逆 , 以醫吐之所致 , 則非脾胃本來之病 , 此為小逆 。 更勿誤治 , 使小逆變成大逆也 。
65
食穀欲嘔 , 屬陽明也 , 吳茱萸湯主之 , 得湯反劇者 , 屬上焦也 。
【註】 食穀欲嘔 , 屬陽明者 , 以胃主受納也 , 今胃中寒 , 不能納穀 , 故欲嘔也 。 以吳茱萸湯溫中降逆 , 而止其嘔可也 。 若得湯反劇者 , 此必非中焦陽明之裏寒 , 乃上焦太陽之表熱也 。 吳茱萸氣味俱熱 , 藥病不合 , 故反劇也 。 法當從太陽 、 陽明合病 , 不下利但嘔之例治之 , 宜葛根加半夏湯 。
【集註】 方有執曰 : 食穀欲嘔胃寒也 , 故曰屬陽明 , 言與惡寒嘔逆不同也 。 上焦 , 以膈言也 。
66
病人脈數 , 數為熱 , 當消穀引食 , 而反吐者 , 此以發汗令陽氣微 , 膈氣虛 , 脈乃數也 , 數為客熱 , 不能消穀 , 以胃中虛冷 , 故吐也 。
【註】 病人脈數 , 數為有熱 , 則當消穀引食 , 今食而反吐者 , 蓋以身熱脈數 , 誤為表熱而發其汗 , 因使其人陽氣微 , 膈氣虛也 。 不知此脈之數 , 乃外邪客熱之數 , 非胃中實熱之數也 , 其不能消穀食而反吐者 , 乃胃中本虛冷故耳 。
【集註】 程知曰 : 此言汗後脈數吐食 , 當責胃之陽虛也 。 陽受氣於胸中 , 發汗過多 , 令陽氣微 , 膈氣虛 , 客熱外越 , 故脈數也 。 客熱不能消穀而吐者 , 當責其胃之虛冷 , 若因其數而投以清胃之藥 , 則左矣 。
程應旄曰 : 見數脈而反吐者 , 數為熱脈 , 無力則為虛脈 , 膈虛陽客於上 , 不能下溫 , 故令胃中虛冷 。 熱為客熱 , 寒為真寒 , 究其根由 , 祇由發汗令陽氣微 。 然則陽氣之珍重何如而可誤汗乎 ?
67
陽明病 , 不能食 , 攻其熱必噦 , 所以然者 , 胃中虛冷故也 , 以其人本虛 , 攻其熱必噦 。
【註】 陽明病不能食者 , 為中寒 , 即有脈數客熱 , 上條既戒以不可汗 , 此又言亦不可攻 。 若攻其熱 , 則寒其胃陽 , 亦必作噦矣 。 所以然者 , 客熱雖除 , 胃亦虛冷故也 。 以其人本來胃虛 , 故攻其熱必噦 。 噦 , 即乾嘔也 。
【集註】 方有執曰 : 攻熱皆寒藥 , 故知必噦 。 胃中虛以不能食言 , 此亦戒謹之意 。
林瀾曰 : 陽明譫語潮熱 , 不能食者 , 可攻 , 由燥屎在內也 。 乃亦有胃中虛冷不能食者 , 須詳別之 , 未可便以不能食為實證也 。 若誤攻之 , 熱去噦作矣 。 然則安得以陽明概為宜下哉 !
68
若胃中虛冷 , 不能食者 , 飲水則噦 。
【註】 此承上條不攻亦噦之義也 。 若其人胃中虛冷 , 不能食者 , 雖不攻其熱 , 飲水則噦 , 蓋以胃既虛冷 , 復得水寒 , 故噦也 , 宜理中湯加丁香吳茱萸 , 溫而降之可也 。
【集註】 喻昌曰 : 表熱裏寒 , 法當先救其裏 , 太陽經中亦用四逆湯 , 其在陽明更可知矣 。 此條比前條虛寒更甚 , 故不但攻其熱必噦 , 即飲水亦噦也 。
汪琥曰 : 若胃中虛冷不能食 , 飲水則水寒相搏 , 氣逆而亦為噦矣 , 法當大溫 。
69
趺陽脈浮 , 浮則為虛 , 浮虛相搏 , 故令氣䭇 , 言胃氣虛竭也 。 脈滑則為噦 , 此為醫咎 , 責虛取實 , 守空迫血 。 脈浮 , 鼻中燥者 , 必衄血也 。
【註】 誤攻飲冷 , 皆可致䭇 , 固矣 。 今趺陽胃脈浮而不大 , 無力而虛 , 則是胃虛與邪相搏 , 即不誤下飲冷 , 亦令䭇也 。 若跌陽胃脈滑則為噦者 , 乃熱氣擁鬱之䭇 , 非胃氣虛竭之䭇 , 醫何可取實責虛 , 以自取其咎耶 ! 若趺陽胃脈浮而鼻中燥者 , 此熱據榮分 , 榮熱迫血妄行 , 必作衄也 。 世有以噦為呃逆者 , 不知噦即乾嘔也 , 以其有噦噦之聲 , 故又名噦也 。 觀今病呃逆之人 , 與飲冷水則氣自臍下衝上 , 出口而作格兒格兒之聲 。 聲長時止為實 , 可治 ; 聲短不已者 , 為虛 , 難治 。
【集註】 方有執曰 : 此又出趺陽脈 , 而以噦與衄言 , 皆逼汗而不得汗之所致也 。 咎 , 過愆也 。 責虛 , 言求病於虛 。 取實 , 言反以虛為實而攻取之也 。 血屬陰而為內守 , 故曰守空 。 迫血 , 言劫汗也 。
70
寸口脈浮大 , 而醫反下之 , 此為大逆 。 浮則無血 , 大則為寒 , 寒氣相搏 , 則為腸鳴 。 醫乃不知 , 而反飲冷水 , 令汗大出 , 水得寒氣 , 冷必相搏 , 其人必䭇 。
【按】 「 令汗大出 」 四字 , 當是衍文 。
【註】 寸口脈浮大 , 指六脈皆浮大也 。 六脈皆浮大 , 則非陽明按之大脈 , 乃太陽不按之大脈也 。 醫反下之 , 此為大逆 , 則從前浮脈變而為無血之虛 , 大脈變而為胃冷之遲 , 虛寒相搏 , 則為腸鳴 , 醫乃不知 , 而反與飲冷水 , 其人得水寒之氣 , 冷與虛相搏於胃中 , 故必䭇也 。 䭇者氣饐結有聲 , 即今之呃逆也 。
【集註】 程知曰 : 言邪氣在表妄下之變也 。 寸口浮大 , 而無鞕滿藏熱之證 , 法應發汗 , 若反下之 , 此為大逆 。 既經妄下 , 則所謂浮者 , 至於內空而無血 ; 所謂大者 , 變為裏虛而有寒 , 虛寒相搏 , 則為腸鳴 。 醫見脈大 , 以為有熱 , 飲以冷水 , 欲以水寒勝熱而作汗 , 裏先虛寒 , 又得冷水與之相搏 , 則冷結上焦 , 必至咽噎塞而氣逆矣 。
71
傷寒噦而腹滿 , 視其前後 , 知何部不利 , 利之則愈 。
【註】 傷寒噦而不腹滿者 , 為正氣虛 , 吳茱萸湯證也 。 噦而腹滿者 , 為邪氣實 , 視其二便何部不利 , 利之則愈也 。
【集註】 成無己曰 : 噦而腹滿 , 氣上而不下也 。 視其前後有不利者 , 即利之以降其氣 , 前部小便也 , 後部大便也 。
程知曰 : 前部不利 , 後人治以五芩 ; 後部不利 , 後人治以承氣是也 。
沈明宗曰 : 邪傳於胃 , 胃氣壅遏 , 兩氣相搏 , 氣逆上衝 , 則為噦矣 。
張錫駒曰 : 傷寒至噦 , 非胃氣敗 , 即胃中寒 。 然亦有裏實不通 , 氣不得下洩 , 反上逆而為噦者 , 當詳辨之 。
72
夫實則譫語 , 虛則鄭聲 , 鄭聲者重語也 。
【註】 譫語一證 , 有虛有實 。 實則譫語 , 陽明熱甚 , 上乘於心 , 亂言無次 , 其聲高朗 , 邪氣實也 。 虛則鄭聲 , 精神衰乏 , 不能自主 , 語言重覆 , 其聲微短 , 正氣虛也 。
【集註】 戴元禮曰 : 譫語屬陽 , 鄭聲屬陰 。 經曰 : 實則譫語 , 虛則鄭聲 。 譫語者 , 顛倒錯亂 , 言出無倫 , 常對空獨語 , 如見鬼狀 。 鄭聲者 , 鄭重頻煩 , 語雖謬而諄諄不已 , 老年人遇事則誶語不休 , 以陽氣虛不精明也 。 此譫語 、 鄭聲虛實之所以不同也 。 二者本不難辨 , 但陽盛裏實 , 與陰盛格陽 , 皆能錯語 , 須以他證別之 , 隨證施治可也 。
婁全善曰 : 余用參 、 耆 、 歸 、 朮等劑治譫語 , 得愈者甚多 , 豈可不分虛實 , 一概用黃連解毒 、 大小承氣等湯以治之乎 ? 〔按〕其所云亦鄭聲也 。
張錫駒曰 : 實則譫語者 , 陽明燥熱甚而神昏氣亂 , 故不避親疏 , 妄言罵詈也 。 虛則鄭聲者 , 神氣虛而不能自主 , 故聲音不正 , 而語言重覆也 。
73
傷寒四 、 五日 , 脈沉而喘滿 , 沉為在裏 , 而反發其汗 , 津液越出 , 大便為難 , 表虛裏實 , 久則讝語 。
【註】 傷寒四 、 五日 , 入裏之時也 。 脈沉而喘滿 , 乃為在裏之喘滿 , 而反發其汗 , 津液越出 , 則表虛也 ; 汗出胃乾 , 大便為難 , 則裏實也 。 久則胃熱熾盛 , 必發譫語也 。
【集註】 方有執曰 : 越出謂枉道而出也 。
張璐曰 : 傷寒四 、 五日 , 正邪熱傳裏之時 , 況見脈沉在裏之喘滿 , 而反汗之 , 必致燥結譫語矣 。 蓋燥結讝語 , 頗似大承氣證 , 此以過汗傷津 , 而不致大實大滿腹痛 , 祇宜小承氣為允當耳 !
74
陽明病 , 其人多汗 , 以津液外出 , 胃中燥 , 大便必鞕 , 鞕則讝語 , 小承氣湯主之 。 若一服讝語止者 , 更莫復服 。
【註】 此詳上條以明其治也 。 陽明病其人多汗 , 以津液外出 , 胃中乾燥 , 大便必鞕 , 久則讝語 , 宜以小承氣湯主之 , 若一服利 , 讝語止 , 慎不可更服也 。
【集註】 張璐曰 : 多汗讝語 , 下證急矣 。 以其人汗出既多 , 津液外耗 , 故不宜大下 。 但當略與小承氣湯 , 和其胃氣 , 讝語自止 , 若過服反傷津液也 。 沈明宗曰 : 此汗多胃燥 , 非同實治也 。
75
汗出讝語者 , 以有燥屎在胃中 , 此為風也 , 須下者 , 過經乃可下之 。 下之若早 , 語言必亂 , 以表虛裏實故也 。 下之愈 , 宜大承氣湯 。
【註】 病自汗出而讝語者 , 以素有燥屎在胃中 , 此為太陽風邪之所傳也 , 須當下之 。 然必須太陽之邪 , 已過陽明之經 , 而入陽明之府 , 乃可下之 。 若下之早 , 則裏熱未結 , 不但熱去不盡 , 且虛其中 , 熱乘虛而上干於心 , 語言必亂 。 此表虛汗出 , 裏實讝語 , 所以必待過經入府 , 而後下之則愈 , 宜大承氣湯 。
【集註】 方有執曰 : 過經 , 謂寧遲遲 , 非謂必待十三日後也 。
程知曰 : 此言讝語不當下早也 。 既出汗矣而讝語 , 則必有燥屎在胃 , 此當屬風 。 風為陽邪 , 陽邪入裏 , 故讝語 。 然須六 、 七日乃可下之 , 下之早 , 則風邪未解於表 , 盡入於裏 , 裏邪燥實 , 語言更亂也 。
76
陽明病 , 讝語有潮熱 , 反不能食者 , 胃中必有燥屎五六枚也 , 若能食者 , 但鞕爾 , 宜大承氣湯下之 。
【按】 「 宜大承氣湯下 」 之句 , 應在 「 必有燥屎五 、 六枚 」 之下 , 始合當用大承氣湯下之之義 。 若但便鞕而用大承氣湯下之 , 殊失仲景顧慮誤下 、 慎下之旨 。
【註】 陽明病譫語有潮熱反不能食者 , 知胃中必有燥屎已結實也 , 宜大承氣湯下之 。 若能食者 , 知胃將和 , 但大便鞕耳 ! 當導之 , 不可下也 。
【集註】 張璐曰 : 此以能食 、 不能食 , 辨燥結之微 、 甚也 。 潮熱譫語 , 皆胃中熱甚所致 , 胃熱則能消穀 , 今反不能食 , 此必熱傷胃中津液 , 氣化不能下行 , 燥屎逆攻於胃之故 , 宜大承氣湯 , 急祛亢極之陽 , 以救垂絕之陰 。 若能食者 , 胃中氣化自行 , 熱邪不盛 , 津液不致大傷 , 大便雖鞕 , 不久自行 , 不必用藥 , 反傷其氣也 。
77
下利譫語者 , 有燥屎也 , 宜小承氣湯 。
【註】 下利裏虛 , 譫語裏實 , 若脈滑大 , 證兼裹急 , 知其中必有宿食也 。 其下利之物 , 又必稠粘臭穢 , 知熱與宿食合而為之也 , 此可決其有燥屎也 , 宜以小承氣湯下之 。 於此推之 , 可知燥屎不在大便鞕與不鞕 , 而在裏之急與不急 , 便之臭與不臭也 。
【集註】 汪琥曰 : 下利者 , 腸胃之疾也 。 若譫語 , 則胃家實 , 與厥陰無與 , 乃腸中有燥屎不得下也 。 治宜小承氣湯者 , 此半利半結 , 祗須緩以攻之也 。 又曰 : 或問既下利矣 , 則熱氣得以下泄 , 何由而致譫語有燥屎也 ? 答曰 : 此係陽明府實大熱之證 , 胃中糟粕為邪所壅 , 留著於內 , 其未成鞕者 , 或時得下 , 其已成鞕者 , 終不得出 , 則燥屎為下利之根 , 燥屎不得出 , 則邪熱上乘於心 , 所以譫語 。 要之此證 , 須以手按臍腹當必堅痛 , 方為有燥屎之徵 。
78
直視譫語 , 喘滿者死 , 下利者亦死 。
【註】 上條下利譫語為可治 , 此條下利譫語者死 。 要知譫語不死於下利 , 而死於直視也 。 直視者 , 精不注乎目也 ; 譫語者 , 神不守乎心也 , 已屬惡候 。 加之喘滿 , 陽上脫也 , 故曰死 。 下利陰下脫也 , 故曰亦死也 。
【集註】 方有執曰 : 直視 , 精不榮於目也 ; 譫語 , 神不主乎心也 。 喘則陽爭於上 , 利則陰爭於下 , 胃中土也 , 陰陽爭奪於上下 , 而中氣不守 , 故無法可治 , 而皆主死也 。
79
發汗多 , 若重發汗者 , 亡其陽 , 讝語 。 脈短者死 ; 脈自和者不死 。
【註】 太陽病 , 發汗過多不解 , 又復重發其汗 , 以致氣液兩亡 , 熱邪乘燥傳入陽明而生讝語 。 讝語者 , 胃熱陽也 。 脈短者 , 氣衰陰也 。 陽病見陰脈 , 為陰勝於陽 , 故死也 。 若脈不短 , 為陰陽自和 , 故不死也 。
【集註】 喻昌曰 : 方注以此為太陽經脫簡 , 不知太陽經無讝語之例 , 必日久而兼陽明 、 少陽 , 方有讝語 。 故此言太陽經得病時 , 發汗過多 , 及傳陽明時 , 重發其汗 , 因有亡陽而讝語之一證也 。 亡陽之人 , 所存者陰氣耳 , 故神魂不定 , 而妄見妄聞 , 與熱邪乘心之候不同 。 脈短則陰陽不附 , 脈和則陰陽未離 , 其生死但從脈定耳 。
汪琥曰 : 讝語者 , 脈當大實或洪滑 , 為自和 。 自和者 , 言脈與病不相背也 , 病雖甚不死 。 若譫語脈短 , 為邪熱盛 , 正氣衰乃陽證見陰脈也 , 無法可施 。
80
發汗多 , 亡陽讝語者 , 不可下 , 與柴胡桂枝湯和其榮衛 , 以通津液後自愈 。
【註】 此又承上條以出其治也 。 譫語者 , 屬陽明熱實 , 可下之證也 。 若發汗過多 , 大亡氣液而發譫語者 , 乃津枯致燥之譫語 , 非熱甚內實之譫語 , 不可下也 。 裏有熱 , 宜白虎加人參湯 。 表不解 , 與柴胡桂枝湯和其榮衛 , 以通津液後自愈也 。
【按】 發汗過多 , 亡陽讝語 , 以無大便鞕滿痛 , 故不可下 ; 以無身寒汗出惡寒 , 故不可溫 。 於此可知發太陽汗出過多致譫語者 , 必無發熱汗出惡寒也 。 發陽明汗出過多致譫語者 , 必有潮熱惡熱不大便也 。 此則發少陽汗多致譫語者 , 即論中少陽不可發汗 , 發汗則譫語是也 。 然舍小柴胡湯別無治法 , 若祗用柴胡又恐升散 , 非亡陽所宜 , 故合桂枝和其榮衛 , 通其津液自可愈也 。
81
陽明中風 , 脈弦浮大而短氣 , 腹部滿 , 脇下及心痛 , 久按之氣不通 , 鼻乾 , 不得汗 , 嗜臥 , 一身及目悉黃 , 小便難 , 有潮熱 , 時時噦 , 耳前後腫 , 刺之小差 , 外不解 , 病過十日 , 脈續浮者 , 與小柴胡湯 。 脈但浮 , 無餘證者 , 與麻黃湯 , 若不尿 , 腹滿加噦者 , 不治 。
【按】 續浮之 「 浮 」 字 , 當是 「 弦 」 字 , 始與文義相屬 , 則可與小柴胡湯 。 若俱是 「 浮 」 字 , 則上之浮 , 既宜用小柴胡湯 , 下之浮 , 又如何用麻黃湯耶 ?
【註】 中風傳陽明 , 病太陽未罷 , 脈當浮緩 。 今脈弦浮大 , 弦 , 少陽脈也 ; 浮 , 太陽脈也 ; 大 , 陽明脈也 , 脈既兼見 , 證亦如之 。 腹滿 , 太陽陽明證也 ; 脇下及心痛 , 久按之氣不通快 , 少陽證也 ; 鼻乾 , 陽明證也 ; 不得汗 , 太陽證也 ; 嗜臥 , 少陰證也 ; 面目悉黃 , 太陰證也 ; 小便難 , 太陽府證也 ; 潮熱 , 陽明裏證也 ; 噦逆 , 胃敗證也 ; 耳前後腫 , 少陽證也 ; 短氣 , 氣衰證也 , 凡仲景立法無方之條 , 皆是此等陰陽錯雜 , 表裏混淆之證 , 但教人俟其病勢所向 , 乘機而施治也 。 故用刺法 , 待其小差 , 若外病不解 , 已成危候 。 如過十日 , 脈續弦不浮者 , 則邪機已向少陽 , 可與小柴胡湯和之 , 使陽明之邪從少陽而解 。 若脈但浮不大 , 而無餘證者 , 則邪機已向太陽 , 當與麻黃湯汗之 , 使陽明之邪從太陽而解 。 若已過十餘日 , 病勢不減 , 又不歸於胃而成實 , 更加不尿腹滿噦甚等逆 , 即有一 、 二可下之證 , 胃氣已敗 , 不可治也 。
【集註】 程知曰 : 此條全是表證未解 , 而無汗出燥渴之證 , 故不可用白虎 。 雖有潮熱 , 而無鞕滿譫語濈濈汗出之證 , 故不可用承氣 。 不如俟氣之自回 , 猶可漸引其邪從外出也 。
程應旄曰 : 此條證以 「 不得汗 」 三字為主 , 故酌量於柴胡麻黃二湯間 , 以通其久閉 , 總是要得汗耳 !
82
脈浮而芤 , 浮為陽 , 芤為陰 , 浮芤相摶 , 胃氣生熱 , 其陽則絕 。
【註】 脈浮而芤 , 浮為陽盛 , 芤為陰虛 。 陽盛則發熱 , 陰虛則汗出 , 二者相摶 , 則胃氣生熱愈盛 , 胃中津液立亡 。 其陽則絕者 , 言陽亡津液絕也 。
【集註】 方有執曰 : 浮為氣上行 , 故曰陽 ; 芤為血內損 , 故曰陰 。 胃中生熱者 , 陰不足以和陽 , 津液乾而成枯燥也 。
張璐曰 : 此言脾約當下不下 , 則浮濇轉為浮芤 , 津液竭而難下矣 。 其陽則絕 , 即陽絕於裏 , 亡津液之互辭也 。
趙良曰 : 胃中陽熱亢甚 , 脾無陰氣以和之 , 孤陽無偶 , 不至燔灼竭絕不止耳 。
沈明宗曰 : 此辨陽明津竭之脈也 。 浮為邪氣強 , 芤為陰血虛 , 陽邪盛而陰血虛 , 為浮芤相摶 , 胃氣生熱 , 故曰 : 其陽則絕 。 即亡津液之互詞也 。 若見此脈 , 當養津液 , 不可便攻也 。
83
陽明病 , 反無汗 , 而小便利 , 二 、 三日嘔而咳 , 手足厥者 , 必苦頭痛 , 若不咳不嘔 , 手足不厥者 , 頭不痛 。
【註】 陽明病 , 法多汗 , 反無汗而小便利 , 是寒氣內攻也 ; 至二 、 三日嘔而咳 , 寒邪上逆也 ; 手足厥者 , 寒氣見於四肢也 ; 氣上逆 , 則咳而苦頭痛矣 。 若不咳 、 不嘔 、 不厥 , 則頭不痛 。 此證之頭痛者標也 , 咳逆手足厥者本也 。
【集註】 程知曰 : 無汗小便利 , 嘔咳肢厥頭痛 , 曷不謂太陽病 ? 蓋初起無頭痛諸表證也 , 此頭痛是二 、 三日後嘔咳而厥所致 , 非因頭痛致嘔咳而厥也 。 嘔 、 咳二證 , 太陽 、 少陽俱有之 , 其表證未解 , 則屬太陽病 ; 其寒熱往來者 , 則謂之少陽病也 。 厥 , 則厥陰有之 , 但無嘔與咳也 。
張璐曰 : 陽明無汗 , 嘔咳手足厥者 , 得之榮衛俱傷而邪入深也 。 然小便利 , 則邪不在內而在外 , 不在下而在上 , 故知必苦頭痛 , 仍宜小青龍主之 。 若不嘔 、 不咳 、 不厥而小便利者 , 邪必順水道而出 , 豈有逆攻巔頂之理哉 !
林瀾曰 : 須識陽明亦有手足厥證 , 胃主四肢 , 中虛氣寒所致也 。 然頭苦痛而咳 , 自與陰寒但厥者異矣 。 此類數條最為難解 。
吳人駒曰 : 嘔咳手足厥頭痛 , 皆由反無汗之故也 。
84
陽明病 , 但頭眩 , 不惡寒 , 故能食而咳 , 其人咽必痛 , 若不咳者 , 咽不痛 。
【註】 陽明病 , 當惡熱不惡寒 , 若從傷寒傳來 , 則不能食 , 今從中風傳來 , 故能食也 。 傷寒挾寒邪 , 則有頭痛證 , 今中風挾風邪 , 則有頭眩證 , 理固然也 。 寒邪屬陰 , 若兼飲則咳而嘔 , 今不嘔而咽痛 , 則以風屬陽邪 , 風病則兼火 , 故咳而咽痛 , 以類相從也 。
【集註】 方有執曰 : 眩風旋而目運也 , 風故不惡寒能食 。 咳 , 逆氣也 。 咽門 , 胃之系也 。 胃熱而氣逆攻咽 , 則咳而咽傷也 。
程知曰 : 陰邪下行 , 故無汗而小便利 ; 陽邪上行 , 故不惡寒而頭眩 。 寒則嘔不能食 , 風則能食 ; 寒則頭痛 , 風則咽痛 , 是風寒入胃之辨也 。
程應旄曰 : 陽明以下行為順 , 逆則上行 , 故中寒則有頭痛證 , 中風則有頭眩證 。 以不惡寒而能食 , 知其鬱熱在裏也 。 寒上攻能令咳 , 其咳兼嘔 , 故不能食而手足厥 ; 熱上攻亦令咳 , 其咳不嘔 , 故能食而咽痛 , 以胃氣上通於肺 , 而咽為胃府之門也 。 夫咽痛惟少陰有之 , 今以咳傷致痛 , 若不咳則咽不痛 , 況更有頭眩不惡寒之證 , 益可辨其為陽明之鬱熱也 。
85
病人有寒 , 復發汗 , 胃中冷 , 必吐蚘 。
【註】 病人有寒 , 謂胃中寒也 。 復發汗 , 謂汗而復汗也 。 胃寒復汗 , 陽氣愈微 , 胃中冷甚 , 蚘不能安 , 故必吐蚘也 , 宜理中湯送烏梅丸可也 。
【集註】 程應旄曰 : 汗生於穀精 , 胃中陽氣所釀也 。 有寒復發汗 , 知胃陽不復存於內矣 , 蚘何能安 ?
86
發汗後 , 水藥不得入口為逆 , 若更發汗 , 必吐下不止 。
【按】 必吐下不止之 「 下 」 字 , 當是衍文 。
【註】 此承上條誤而又誤 , 必變而成逆也 。 胃中虛冷 , 本因誤汗 , 水藥不得入口 , 入口即吐而為逆也 。 若更發其汗 , 則胃逆益甚 , 不能司納 , 不特水藥入口方吐 , 且必無時而不吐逆也 。
【集註】 成無己曰 : 汗後水藥不得入口 , 為之吐逆 。 發汗亡陽 , 胃中虛冷也 ; 若更發汗 , 則愈損陽氣 , 胃氣大虛 , 故吐不止 。
程應旄曰 : 發汗後見此者 , 由未汗之先 , 其人已是中虛而寒 , 故一誤不堪再誤也 。
87
脈浮而遲 , 表熱裏寒 , 下利清穀者 , 四逆湯主之 。
【註】 陽明病 , 脈浮而遲 , 浮主表熱 , 遲主裏寒 。 今其證下利清穀 , 則為裏寒太甚 , 法當溫之 , 宜四逆湯主之 。
【集註】 汪琥曰 : 陽明經病 , 脈當從長 , 今脈但浮 , 此在表之熱凝也 。 腑病脈當從數 , 今脈過遲 , 此在裏之寒甚也 , 故見下利清穀 。 其所利之穀食 , 色不變氣不臭 , 即完穀不化也 , 此裏寒已極 , 故與四逆湯也 。
88
陽明病 , 欲解時 , 從申至戌上 。
【註】 凡陽明病 , 無論在經在府 , 必乘其旺時而解 , 申 、 酉 、 戌 , 陽明旺時也 。 經氣旺 , 則邪氣自退 , 故解也 。
【集註】 張志聰曰 : 經云 : 日西而陽氣衰 , 陽明之所主也 。 從申至戌上 , 乃陽明主氣之時 , 表裏之邪欲出 , 必隨旺時而解 。
音切 奄音厭 趺音夫 摶音團 屎音豕 摸音莫 捻音聶 蘸莊陷切 挺庭上聲 繞音擾 憒占對切 怵勅律切 疸音旦 瘕匣牙切 漱音瘦 軺時饒切 蘗音伯 潦郎到切 沸音芾 尿同溺 轉株戀切 䭇音噎 蚘音回