診法

治病之要 ， 在臨證時 ， 先察其內外 、 臟腑 、 經絡 、 新久 、 虛實 、 痰食 、 血氣 ， 才以脈合之 。 如證與脈合 ， 或正治 ， 或從治 ， 可也 ； 有證與脈不合者 ， 則當審其輕重 ， 辨其真假 ， 或舍證從脈 ， 或舍脈從證以治之 。 復有證與時不合者 ， 或舍證從時 ， 或舍時從證以治之 。 證 、 脈 、 時三者 ， 須互相參考 。

《 內經 》 之法 ， 大要在察色 、 按脈 、 審時 、 辨證 ， 驗陰陽之多寡 ， 識寒熱之真假 ， 分別臟腑雌雄 ， 端理經絡浮沉 ， 神機之有出有入 ， 氣化之或升或降 ， 須皆參互詳察 ， 體認既確 ， 則神明可通矣 。

何謂內 ？ 言七情也 ， 喜 、 怒 、 憂 、 思 、 悲 、 恐 、 驚也 。 七情之病起於臟 ， 七情過極 ， 必生拂鬱 ， 病從內起 。 拂鬱之脈 ， 大抵多弦澀凝滯 ， 其來也必不能緩 ， 其去也必不肯遲 ， 先有一種似數非數躁動之象 ， 細體認之 ， 是無焰之火也 ， 是無韻之音也 ， 是往來不圓滑也 。 此為郁脈 ， 法當疏之發之 。 如火在下而以濕草蓋之 ， 則悶而不舒 ， 必至燒乾而自盡 ， 故疏之發之 ， 使火氣透 ， 則反可以自存 。 何也 ？ 郁是氣抑 ， 鬱則氣不透 ， 不透則熱 ， 熱則為火矣 。 古方疏發 ， 以越鞠丸為主 ， 嚴用和以逍遙散代之 。 如單得郁脈 ， 上二方是也 。 如鬱而血為火逼 ， 變成燥證 ， 疏肝益腎湯 ， 從水生木 ， 左歸飲重加歸 、 芍 ： 或不清 ， 乃加丹皮 、 山梔 、 黃芩 ， 以清肝 、 膽二經 ， 所謂夫婦並治也 。

拂鬱二字 ， 烏能概得七情 ？ 惟五運可以言郁 ， 若七情不專主郁 。《 內經 》 九氣論 ， 言之詳矣 。

何謂外 ？ 言六淫也 ， 風 、 寒 、 暑 、 濕 、 燥 、 火是也 。 六淫之邪 ， 或從皮毛而傳絡 ， 從絡傳經 ， 從經傳腑傳臟是也 。 亦有竟感於絡 ， 竟感於經者 。 六淫所感 ， 必生拂鬱 ， 病從外入 ， 故必皮毛先閉 ， 外束其所感之邪 ， 而蒸蒸發熱也 ， 法當疏之發之是也 。 大抵脈浮 ， 或洪 ， 或大 ， 或緊 ， 而必數者也 ， 是燎原之火也 ， 是擊撞之聲也 ， 是往來不肯沉靜而出於皮膚之外也 ， 亦謂之郁脈 ， 是外郁也 。 疏之發之不愈 ， 則霜雪以壓之 ， 古方麻黃 、 桂枝 、 白虎 、 承氣等劑是也 。 此真外感也 ， 易之以羌活沖和者 ， 亦真外感也 ， 有內傷似外感者 ， 此火不可發散也 ， 散之則亡陽 ； 不可霜雪以壓之 ， 壓之則火滅 。 初起 ， 以小柴胡湯加減調之可也 ， 逍遙散加生地 ， 合生脈飲加黃芩之類 。 以滋腎生肝 、 生金滋水可也 ； 重則六味飲加歸 、 芍 ， 合生脈可也 。 蓋非水無以救火也 ， 非有根之水 ， 無以救離根之火也 。

六氣之在兩間 ， 動潤蒸乾 ， 舉大地以生化萬物 。 乃天之正氣也 。 若本是淫氣 ， 則何能生長化收藏乎 ？ 惟是過則為害 ， 害則為淫 ， 亦緣人之六氣有愆感 ， 而為病因 ， 名之日六淫 。 今人遂以六氣稱六淫 ， 何捨本而言末 ， 認主以作賊 ， 弗思甚矣 ！

六氣之感 ， 惟風寒能郁皮毛腠理之間 ， 若本及為標 ， 即不可以言郁 。 且風則腠理發泄 ， 又善行而數變 ， 亦不得為郁 ． 至若火與濕 ， 乃五運之郁 ， 非關六氣也 。

內傷似外感 ， 無庸散發 ， 不可涼遏 ， 所論甚正 ； 至用小柴胡 、 逍遙 ， 則其理又非 ． 蓋內傷 ， 非勞倦 ， 即房室 ， 非譏飽失宜 ， 即憂思過度 ， 當須溫補 ， 或從溫化 ， 所謂勞者溫之 ， 損者溫之是也 。 若用此二方 ， 鮮有不拔其根而壞其真者也 。

何謂臟腑 ？ 有從腑遷臟者 ， 有從臟遷腑者 。 如陽明傷食 ， 則氣阻而脾不能運化 ， 其病遷於脾 。 初起 ， 法當先消食 ， 食消則氣通而脾運矣 ， 或久之 ， 則脾病益深 ， 必先救脾 ， 何也 ？ 腑尚可病 ， 臟不堪久病也 。 腑主氣 ， 氣無形 ， 無形治之以無形 ， 易也 ； 臟主血 ， 血有形 ， 有形者亦須假無形以治之 ， 而後能有形 ， 故難也 。 傳曰 ： 無形之氣易補 ， 有形之血難償 ， 此之謂也 。 消食者 ， 保和 、 枳朮等類是也 。 然不可過於消 。 經曰 ： 大積大聚 ， 皆可犯也 ， 衰其半而已 。 如過於消則氣衰矣 ， 消之不得其法 ， 或不及 ， 則食積而生熱 ， 熱則脾病 ， 當用參 、 術加五味異功散 ， 六君子湯 ， 或加枳 、 桔以開提健運 ， 再佐以芩 、 連以消其積熱 。 此臟腑相救緩急之法也 ， 各臟腑可類推之 。

六腑主傳化物 ， 以氣言則可 ； 五臟主藏神志 ， 以血言則不可 。

臟主藏神 ， 腑主傳物 ， 故臟主無形 ， 而腑主有形 。 有形者 ， 氣化行而易愈 ， 無形者 ， 神志傷而難全全 。 故經云 ： 臟不可傷 ， 臟傷則失守而陰虛 ， 故不易治也 。 若專言臟主血為有形 ， 未免牽強其說 。 蓋入胃之水穀 ， 傳之於肺而流溢 ， 奉心之氣而化赤 ， 由腎之衝脈而布散 ， 外而充膚熱肉 ， 內而蓄藏於肝 ； 至於周身經隧之血 ， 又總統於脾 ， 所謂脾藏營而胃主血也 。 如此 ， 則血之生始出入 ， 皆五臟之氣化流行 ， 而所主專在脾胃 ， 不可以腑主氣而臟主血分屬也 。 分屬之論 ， 初看似若出人意表 ， 細疏其理則非 。

積久生熱 ， 間亦有之 。 脾病溫補 ， 得其要矣 。 配以枳 、 桔 ， 亦屬兩歧 。 必以為熱 ， 而佐以芩 、 連 ， 固矣哉 ！ 先生之為論也 ， 甯不知始為熱中 ， 末傳寒中乎 ？

何謂經絡 ？ 經者 ， 如江河之經地 ， 其筋脈生於肉中 ； 絡者 ， 如藤之絡石 ， 其筋脈生於皮里肉外 。 經筋屬五臟 ， 絡筋屬六腑 。 屬五臟者 ， 以血藥補之 ， 以行經藥通之 ， 補之者 ， 歸 、 芍 、 熟地是也 ； 通之者 ， 川芎 、 秦艽 、 沒藥 、 乳香是也 。 屬六腑者 ， 以氣藥補之 ， 以走絡藥通之 。 補之者 ， 參 、 耆 、 白朮是也 ： 通之者 ， 羌活 、 柴胡 、 葛根是也 。 然又要看其病之深淺 ， 而彼此相通 ， 不可執一也 。

《 內經 》 以經屬陰而絡屬陽 ， 未嘗以經屬臟而絡屬腑也 。 以三陰三陽論之 ， 則經脈亦有陽 ； 以陰絡傷 、 陽絡傷論之 ， 則絡脈亦有陰 。 至謂絡脈如藤之絡石 ， 則所言者乃外絡 、 孫絡 ， 而遺卻內絡 、 大絡矣 。 論欲出奇 ， 反悖於理 。

何謂新久 ？ 有內傷之新 ， 有外感之新 ， 有內傷之久 ， 有外感之久 。 內傷之新 ， 補之當早 ； 外感之新 ， 散之戒重 。 如補之遲 ， 遷延成弱矣 ； 散之重 ， 變成他證矣 。 內傷之久 ， 補之當峻 、 當速 ； 外感之久 ， 散之不可峻 、 不可猛 、 不可速 。 何也 ？ 人之元氣有限 ， 病久必傷元氣 ， 若再攻之 ， 元氣竭矣 ， 真陰亡矣 ， 經云 ： 邪之所湊 ， 其氣必虛 。 又曰 ： 粗工洶洶 ， 以為可攻 。 此之謂也 。

內傷 、 外感 ， 揆輕重而治得其宜 ， 何論新久 。 設內傷久而胃氣大虛 ， 不勝重劑 ， 用峻用速反致其變 ； 外感新而邪氣方熾 ， 緩則如焚如溺 ， 可不乘其元氣未漓而急攻盡剿乎 ， 略有畏縮 ， 必受其弊 。 又今之外感挾內傷者多 ， 即輕散亦須斟酌 。

何謂虛實 ？ 有陰虛 ， 有陽虛 ， 有先天之陰陽虛 。 何謂陰虛 ？ 血虛也 。 何謂陽虛 ？ 氣虛也 。 血虛者 ， 補其血 ， 四物湯之類是也 。 氣虛者 ， 補其氣 ， 補中益氣湯之類是也 ， 先天之陰虛 ， 六味 、 左歸之類是也 。 先天之陽虛 ， 八味 、 還少 、 虎潛 、 右歸之類是也 。 有攻伐太過之陽虛 ， 如用寒涼而致陽遏不升 ， 當用參 ， 耆 、 術以溫之 ， 甚者薑 、 桂以助之 ， 又甚者八味 、 右歸從其原以救之 。 有攻伐太過之陰虛 ， 如用發散而致津液乾枯 ， 當用歸 、 芍 、 熟地以滋之 ， 枸杞 、 龜 、 鹿 、 阿膠黏膩之物以填之是也 。

以陰陽為氣血是矣 ， 以先天之陰陽 ， 貼有形之氣血 ， 則非是 。 蓋先天之陰陽 ， 乃常先身生之精 ， 與所稟賦之真 ， 屬無形之太極者也 ， 若以後天之氣血混同立論 ， 則粗矣 ！

何謂食 ？ 膏粱煿炙 ， 酒酪湩乳 ， 能生火以傷胃之陰 ： 傷陰者 ， 救之四物以養血 ， 佐之芩 、 連 、 梔 、 柏以清火 。 浮瓜沉李 ， 冷水寒冰 ， 能滅火而傷胃之陽 ； 傷陽者 ， 救之理中以養氣 ， 佐之桂 、 附 、 豆蔻以生火 。 至於飢飽失時 ， 中氣受傷 ， 當補而兼運 ， 六君子湯加枳實 、 桔梗之類 ， 運而提之 。

《 內經 》 只言胃陽 ， 而不言胃陰 ， 蓋胃陽乃中土充和之氣 ， 臟腑氣血 ， 榮衛經絡 ， 周身無一不取給焉 ， 故不可傷也 ， 今創言胃陰 ， 殊屬臆見 ， 究竟遵古說脾陰為理正 。

何謂痰 ？ 有食積之痰 ， 有中虛之痰 ， 有水泛水沸所為之痰 。 食積之痰 ， 消其積則痰自除 ， 保和 、 太安 、 枳朮之類 ， 虛者六君子之類 。 中虛之痰 ， 或脾虛不運 ， 或胃虛不容 。 脾虛不運則積 ， 六君子加白豆蔻 、 神麯是也 。 胃虛不容則聚 ， 六君子加砂仁 、 神麯是也 ， 水泛為痰 ， 土虛不能攝水也 。 其痰濃而白 ， 補中益氣加半夏 、 木香 、 白豆蔻是也 。 水沸為痰 ， 其痰白如沫 ， 吐出時如蟹沫 ， 水頃變為稠黏之水矣 。 此腎水不足 ， 不能制火 ， 火緊而沸也 ， 六味丸主之 。

陰虛水泛 ， 中胃未傷而脈數者 ， 可作腎虛火緊而用六味 。 若真火不足 ， 土乏生原 ， 脾溏胃弱者 ， 乃脾敗而津不攝 ， 非水沸也 ， 重劑固補 ， 可以救持 ， 如用六味 ， 必擯於危 。

何謂血 ？ 凡六淫 、 七情之病 ， 皆有因死血薄積於臟腑而成者 。 其證見於外 ， 或似外感 ， 或似內傷 ， 醫者多以見證治之 ， 鮮不謬矣 ， 大凡死血在內 ， 其脈必澀滯 ， 其出於皮膚也必不滿 ， 其入於筋骨也必不完 ， 其形大都如線塗生漆 ， 不能充潤之狀 。 醫者遇此病 ， 多以痰食求之 ， 而於死血 ， 多不知察 ， 故備言之 。

此證察識頗難 ， 治亦不易 ， 攻補溫潤 ， 只在毫釐之辨耳 ！ 慧心者於脈證形色上 ， 互相參證 ， 則亦難遁其情矣 。

何謂證與脈合 ， 與脈不合 ？ 有外感之脈證 ， 有內傷之脈證 。 外感者 ， 翕翕發熱 ， 或蒸蒸發熱 ， 其脈必洪大浮數 ， 是證與脈合也 。 如發熱而脈不洪大浮數 ， 是證與脈不合也 。 傳曰 ： 陽證得陰脈者死 。 此句是論傷寒 ， 若別證不可便以死論 ， 此必是火遏也 ， 或胃陰不能充拓也 ， 或腎水不能化其榮血也 ， 則舍證從脈可也 。 火遏者 ， 逍遙散加薄荷 、 生地以發之 ， 或加丹皮 、 山梔屈曲下行以通之 ； 胃陰不能充拓者 ， 四物湯重加熟地 、 枸杞 、 人參 、 麥冬 、 五味以滋之 ； 腎水不能化營血者 ， 六味 、 左歸以補之 。 如內傷而外不發熱 ， 其脈當靜 ， 反洪大浮躁而數 ， 是證與脈不合也 。 傳曰 ： 陰證得陽脈者生 。 此句亦是論傷寒 ， 若別證又不可便許為生 。 此是陰亡也 ， 或陽明有食與火也 ， 或腎虛不能納氣也 ， 或過服烏 、 附而下焦津液枯竭也 。 又有一種重按有力 ， 卻不弦 ， 從肌肉滲開 ， 脈與肉無界限 ， 此近於浮洪豁大也 ， 總是陰之象也 ， 陰亡也 。 如陰亡 ， 分先後天以救其陰 。 有食與火者 ， 健運兼清涼也 ： 腎虛不能納氣者 ， 六味 、 都氣是也 ， 過服烏 、 附者 ， 六味加知 、 柏是也 ： 脈與肉無界限者 ， 六味加歸 、 芍 、 杞子 、 棗仁 ， 合生脈也 。 凡證皆有合有不合 ， 舉此一端 ， 可以引伸觸類矣 。

傷寒之外 ， 所謂別證者 ， 即時行感冒 ， 以及勞倦內傷諸證是也 。 發熱而得標陽 ， 反得里陰之脈 ， 是機神不能浮合於外也 ， 陽氣不得內接於陰也 ， 斯時到手即溫 ， 無庸顧慮 ， 以為火遏而用逍遙等劑 ， 名雖發越 ， 其實涼降 ， 是下井而投之以石矣 。 吾怪世醫拋棄可憑之脈 ， 專習無根之論 ， 舍大道而不求 ， 惟從俗以自逞 ， 病家信其膚詞 ， 稱其穩當 ， 以為解鬱退熱 ， 切中病情 ， 朝斯夕斯 ， 日復一日 ， 而不知潛撥其本 ， 暗損其真 ， 以致變為無可挽回之證 ， 皆由此等之說誤之也 。

何謂證與時不合 ？ 譬之夏月 ， 惡熱而躁 ， 不當用辛熱矣 。 然卻是無根之火狂越於外 ， 非人參 、 桂附八味無以反飛越之孤陽 。 傳曰 ： 桂 、 附清蒸熱是也 。 此舍時從證之謂也 。 又如冬月 ， 畏寒怕冷 ， 必當用辛熱矣 。 然卻是火鬱於中 ， 火鬱生風 ， 衝突元氣 ， 氣從火散 ， 故凜凜畏寒 ， 或辛甘以發之 ， 或芩 、 連 、 承氣以通之 ， 則火透而寒冷除矣 。 傳曰 ： 硝 、 黃解戰寒是也 。 此亦舍時從證之謂也 。 夏月用涼藥 ， 冬月用熱藥 ， 互看 。

桂 、 附消蒸 ， 硝 、 黃解戰 ， 無本杜撰之言 ， 不知出於何典 ？ 此條所論 ， 本是正理 ， 贅此二語 ， 反覺有畫蛇添足之病 。