攻裡之劑第四

邪在表宜汗 ， 邪入里宜下 。 人之一身 ， 元氣周流 ， 不能容纖芥之邪 。 稍有滯礙 ， 則壅塞經絡 ， 隔遏陰陽而為病矣 ， 或寒或熱 ， 或氣或血 ， 或痰或食 ， 為證不一 。 輕則消而導之 ， 重必攻而下之 ， 使垢瘀盡去 ， 而後正氣可復 ， 譬之寇盜不剿 ， 境內終不得安平也 。 然攻下之劑 ， 須適事為宜 ， 如邪盛而劑輕 ， 則邪不服 ， 邪輕而劑重 ， 則傷元氣 ， 不可不審也 。 其攻而不峻者 ， 另見消導門 。

大承氣湯

（仲景）

治傷寒陽明腑證 ， 陽邪入里 ， 胃實不大便 ， 發熱譫語 ， 自汗出 ， 不惡寒 ， 痞滿燥實堅全見 ； 雜病三焦大熱 ， 脈沉實者（陽明外證 ， 身熱汗出不惡寒反惡熱是也 ， 此為在經 ， 仍當汗散 。 若熱邪已入胃腑 ， 痞滿燥實堅全見者 ， 為當下 。 實則譫語亂言無次也 。 虛則鄭聲一語頻言也 。 陽明多血多氣 ， 法多自汗 ， 過汗亡液 ， 無水以制火 ， 胃有燥糞 ， 結而不下 ， 故妄見妄言也 ； 燥糞在大腸不在於胃 ， 傷寒傳胃不傳大腸 ， 然治病必求其本 ， 且胃與大腸同為陽明燥金也 。 經曰 ： 何緣得陽明病 ， 曰 ： 太陽病若下 、 若汗 、 若利小便 ， 此亡津液 ， 胃中乾燥 ， 因轉屬陽明 ， 胃實大便難也 。 又曰 ： 太陽初病發其汗 ， 汗先出不徹 ， 因轉屬陽明 。 陽明證 ， 能食為中風 ， 風 ， 陽邪 ， 能消穀 ； 不能食 ， 為中寒 ， 寒 ， 陰邪 ， 不能消穀 ， 以此為辨 。 胸悶不食為痞 ， 胸腹膨脹為滿 ， 大便枯少為燥 ， 腹滿痛不大便為實 ， 按之鞕硬為堅 。 亦治陽明剛痙此太陽兼陽明證 。 其症胸滿口噤 ， 臥不著席 ， 攣足 ， 齘齒而無汗 ， 謂之剛痙 。 宜下之者 ， 以陽明主潤宗筋 ， 風寒濕熱傷陽明胃 ， 津液不行 ， 筋失所養 ， 故以此湯下濕熱 、 行津液 。 喻嘉言曰 ： 傷寒腹滿可下 ， 胸滿不可下 ， 謂熱邪尚在表也 ， 此證入里之熱 ， 極深極重 ， 陽熱既極 ， 陰血立至消亡 ， 小小下之 ， 尚不能勝 ， 必大下之 ， 以承領其一線之陰 ， 陰氣不盡 ， 為陽所劫 ， 因而得生者多矣 。 既有下多亡陰之大戒 ， 復有急下救陰之活法 ， 學者深造 ， 端在斯矣 。 胃為水穀之海 ， 四旁有病 ， 皆傳入胃 ， 已入胃腑 ， 則不復傳他經 ， 如太陽傳入胃 ， 則不更傳陽明 ； 陽明傳入胃 ， 則不傳少陽 ； 少陽傳入胃 ， 則不傳三陰 。 經曰 ： 陽明居中土也 ， 萬物所歸 ， 無所復傳） 。

大黃（四兩酒洗 。 王海藏曰 ： 邪氣居高 ， 非酒不到 ， 大黃若用生者 ， 則遺高分之邪熱 ， 病愈後變生目赤 、 喉痹 、 頭腫 ， 膈上熱疾也）　芒硝（三合）　厚朴（半斤）　枳實（五枚 。 ）先煎樸 、 實將熟 ， 內大黃 ， 煮二三沸 ， 傾碗內 ， 和芒硝服 ， 得利則止（陶節庵曰 ： 去實熱用大黃 ， 無枳實不通 ； 溫經用附子 ， 無干姜不熱 ； 發表用麻黃 ， 無蔥白不發 ； 吐痰用瓜蒂 ， 無淡豉不通 ； 竹瀝無薑汁 ， 不能行經絡 ； 蜜導無皂角 ， 不能通秘結） 。

此正陽陽明藥也（東垣曰 ： 太陽 、 陽明藥） 。 熱淫於內 ， 治以鹹寒 ， 氣堅者以咸軟之 ， 熱盛者以寒消之 ， 故用芒硝之鹹寒 ， 以潤燥軟堅 ； 大黃之苦寒 ， 以瀉熱去瘀 ， 下燥結 ， 泄胃強 ； 枳實 、 厚朴之苦降 ， 瀉痞滿實滿 ， 經所謂土鬱奪之也（陽明屬土 。 大黃治大實 ， 芒硝治大燥大堅 ， 二味治有形血藥 ， 厚朴治大滿 ， 枳實治痞 ， 二味治無形氣藥） 。 然非大實大滿 ， 不可輕投 ， 恐有寒中結胸痞氣之變（此大小陷胸湯之由所也 。 承 ， 順也 ； 十劑曰 ： 通可去滯 ， 泄可去閉 。 使塞者利而閉者通 ， 正氣得舒 ， 故曰承氣 。 仲景曰 ： 欲行大承氣 ， 先與小承氣 ， 若腹中轉矢氣者 ， 有燥屎也 ， 可以大承氣攻之 ； 若不轉矢氣者 ， 此但初硬後溏 ， 不可攻之 ， 攻之必脹滿不能食也 。 又曰 ： 陽明病脈遲 、 汗出多 、 微惡寒者 ， 表未解也 ， 可發汗 ， 宜桂枝湯 ； 陽明病應發汗 ， 醫反下之 ， 此為大逆 ， 皆仲景慎於攻下之意也 。 喻嘉言曰 ： 陽明以胃實為正 ， 則皆下證也 ， 陽明之邪 ， 其來路則由太陽 ， 凡陽明證見八九 ， 而太陽有一二未罷 ， 仍從太陽而不從陽明 ， 可汗而不可下也 ， 其去路則趨少陽 ； 凡陽明證雖見八九 ， 而少陽證略見一二 ， 即從少陽而不從陽明 ， 汗下兩不可用也 ； 惟風寒之邪 ， 已離太陽 ， 未接少陽 ， 恰在陽明界內 ， 亟為攻下 ， 則不再傳他經 ， 津液元氣 ， 兩無虧損矣 。 庸愚無識 ， 必待七日傳經已盡 ， 方敢議下 ， 不知太陽有十餘日不解者 ， 若不辨經 ， 而但計日 ， 其誤下仍在太陽 ， 至陽明二三日內即顯下證 ， 反以計日當面錯過 ， 及陽明已入少陽 ， 又以計日妄行攻下 ， 輕者重 ， 而重者死矣 。 仲景法日數雖多 ， 但有表證而脈浮者 ， 猶宜發汗 ， 日數雖少 ， 若有里證而脈沉者 ， 即宜下之 。 昂按 ： 陽明必已入腑 ， 方敢議下 ， 非云界內便屬可下 ， 嘉言之言 ， 尚有未當 ， 古人有治惡寒戰慄 ， 用大承氣下燥屎而愈者 ， 此陽邪入里 ； 熱結於裡 ， 表虛無陽 ， 故惡寒戰慄 ， 此陽盛格陰 ， 乃熱病 ， 非寒證 ， 誤投熱藥則死矣 。 朱丹溪曰 ： 初下痢腹痛 ， 不可用參朮 ； 然氣虛 、 胃虛者 ， 可用 。 初得之 ， 亦可用大承氣 、 調胃承氣下之 ， 看其氣病血病 ， 然後加減用藥 。 嘗治葉先生患滯下 ， 後甚逼迫 ， 正合承氣證 ， 但氣日虛 ， 形雖實而面黃白 ， 此必平昔過食傷胃 ， 寧忍二三日辛苦 ， 遂與參朮陳芍藥十餘帖 ， 至三日後 ， 胃氣稍完 ， 與承氣二帖而安 ， 苟不先補 ， 完胃氣之傷 ， 而遽行承氣 ， 寧免後患乎 ？ 此先補後下例之變者也） 。

本方加甘草等分 ， 名三一承氣湯 ： 治大承氣證腹滿實痛 ， 調胃證譫語下利 ， 小承氣證內熱不便 ， 一切傷寒雜病 ， 蓄熱內甚 ， 燥實堅脹（謂合三承氣為一方也 。 成無己曰 ： 若大承氣證 ， 反用小承氣 ， 則邪不服 ； 若小承氣證 ， 反用大承氣 ， 則過傷元氣 ， 而腹滿不能食 ； 仲景所以分而治之 。 後人以三藥合而為一 ， 云通治三藥證 ， 及傷寒雜病 、 內外一切所傷 ， 與仲景之方甚相違戾 ， 失軒岐緩急之旨 ， 使病人暗受其弊 ， 將誰咎哉） 。 本方加柴胡 、 黃芩 、 甘草 ， 入鐵鏽水三匙 ， 墜熱開結 ， 名六一順氣湯（節庵謂合三承氣 、 三一承氣 、 大柴胡 、 大陷胸六方而為一方也） ： 治潮熱自汗 ， 發渴 ， 譫語狂妄 ， 斑黃 ， 腹滿便實 ， 正陽明腑病 。 本方加人參 、 甘草 、 當歸 、 桔梗 ， 薑棗煎 ， 名黃龍湯 ： 治熱邪傳裡 ， 胃有燥屎 ， 心下硬痛 ， 身熱口渴 ， 譫語 ， 下利純清水（有燥屎何以又下清水 ， 陶節庵曰 ： 此非內寒而利 ， 乃曰飲湯藥而下滲也 ， 名熱結利 ； 庸醫妄謂漏底傷寒 ， 以熱藥止之 ， 殺人多矣 。 年老氣血虛者去芒硝） 。 本方去芒硝 ， 加麻仁 、 杏仁 、 芍藥 ， 蜜丸 ， 名麻仁丸（仲景） ： 治趺陽脈浮而澀 ， 浮則胃氣強 ， 澀則小便數 ， 浮澀相搏 ， 大便則難 ， 其脾為約（趺陽 ， 胃脈也 。 經曰 ： 飲食入胃 ， 遊溢精氣 ， 上輸於脾 ， 脾氣散精 ， 上歸於肺 ， 通調水道 ， 下輸膀胱 ， 水精四布 ， 五經並行 ， 是脾土為胃行其津液者也 。 今胃火乘脾 ， 約束精液 ， 但輸膀胱 ， 致小便數而大便難故名脾約 ， 與此湯潤燥通腸 。 此太陽傳入陽明之證 ， 故仲景曰太陽陽明 ， 脾約是也 。 按成氏釋此證謂脾弱胃強 ， 然本文但云脾約 ， 未嘗云脾弱也 。 喻嘉言曰 ： 脾弱即當補矣 ， 何為反用大黃樸實乎 ， 此脾土過燥 ， 使腸胃津液枯槁 ， 致中消便難 ； 使脾胃弱 ， 非溏則瀉 ， 焉能反約少胃中之穀食乎 ， 陽明證中凡宜攻下者 ， 惟恐邪未入胃 ， 大便弗硬 ， 又恐初硬後溏 ， 未可妄攻 ， 故先與小承氣試其轉矢氣 ， 方可攻之 ， 皆是慮夫脾氣之弱也 。 若脾約證在太陽 ， 即當下矣 ， 何待陽明耶 。 朱丹溪曰 ： 此由久病大汗大下之後 ， 陰血枯槁 ， 內火燔灼 ， 熱傷元氣 ， 又傷於脾而成 。 肺金受火 ， 氣無所攝 ， 肺為脾子 ， 肺耗則液虧 ， 金耗則木寡於畏 ， 土欲不傷 ， 其可得乎 。 肺失傳送 ， 脾失轉輸 ， 故大便秘而小便數也 ， 理宜滋養陰血 ， 使火不熾而金化行 ， 木有制而脾土運 ， 津液乃能入胃腸潤而通矣 。 此方施之熱盛而氣實者則安 ， 若熱盛而氣血不實者 ， 勿膠柱而鼓瑟也） 。

當下諸證（發汗不解 ， 腹滿痛者急下之 ； 下利 ， 三部脈皆平 ， 按之心下硬者 ， 急下之 ； 脈滑而數者 ， 有宿食也 ， 宜下之 。《 脈經 》 曰 ： 滑為食病 。 仲景曰 ： 滑則穀氣實 。 又曰 ： 寸脈浮大 ， 按之反澀 ， 尺中亦微而澀 ， 知有宿食 ， 宜下之 。 傷寒六七日 ， 目中不了了 ， 晴不和 ， 無表裡證 ， 大便難 ， 身微熱者 ， 此為實也 ， 急下之 。《 內經 》 曰 ： 諸脈皆屬於目 。《 針經 》 曰 ： 熱病目不明 ， 熱不已者 ， 此腎水將絕 ， 不能照物也 。 陽明病發熱汗多者 ， 急下之 ； 汗多則亡津液而內燥 ， 宜急下以存津液 。 少陰病得之二三日 ， 口燥咽乾者 ， 急下之 ； 邪入未深 ， 便作口燥 ， 此腎水將干 ， 宜急下救欲絕之水 。 少陰證六七日 ， 腹脹不大便者 ， 急下之 ； 此少陰邪熱入胃腑也 ， 土勝則水乾 ， 宜急下以救腎水 。 少陰病自利清水 ， 色純清 ， 心中必痛 ， 口中燥者 ， 急下之 ； 青為肝色 ， 肝邪乘腎故下利 ， 陽邪上攻故口燥 ， 此亦少陰傳入陽明腑證也 。 厥陰證舌卷囊縮 ， 宜急下之 ； 此證仲景無治法 ， 按 ： 舌卷囊縮 ， 有寒極而縮者 ， 宜附子四逆加吳茱萸湯 ， 並灸關元 、 氣海 、 蔥熨等法 ； 又有陽明之熱 ， 陷入厥陰經 ， 陽明主潤宗筋 ， 宗筋為熱所攻弗榮 ， 而急引舌與睪丸 ， 故舌卷囊縮 ， 此為熱極 ， 當瀉陽以救陰 。 以上皆大承氣證也 。 張兼善曰 ： 胃為水穀之海 ， 四旁有病 ， 皆能傳入胃 ， 土燥則腎水乾 ， 故陽明與少陰皆有急下之條 ， 證雖不同 ， 其入腑之理則一 ， 故皆用大承氣 。 有病循衣摸床 、 兩手撮空者 ， 此胃熱也 ， 錢仲陽 《 小兒直訣 》 云 ： 此肝熱也 ， 亦承氣湯主之 。 樓全善曰 ： 嘗治循衣摸床數人 ， 皆用大補氣血之劑 ， 惟一人兼振瞤 ， 脈代 ， 遂於補劑中加桂二分 ， 亦振止脈和而愈 。 按 ： 譫語亦有因氣虛陽脫而然者 ， 皆當用參附補劑） 。

忌下諸證太陽病外證未解 ， 不可下 ； 脈浮大 ， 不可下 ， 浮大為在表 ； 惡寒不可下 ， 惡寒為邪在表 。 嘔多 ， 雖有陽明證 ， 不可下 ， 嘔為邪在上焦 ； 陽明病不能食 ， 攻其熱必噦 ， 胃中虛冷故也 ； 陽明病應發汗反下之 ， 此為大逆 。 太陽陽明合病 ， 喘而胸滿 ， 不可下 ， 宜麻黃湯 ， 肺氣清則胃邪自散 。 少陰病陽虛 ， 尺脈弱澀者 ， 不可下 ； 脈數不可下 ， 數為血虛 、 為熱 ， 下之則熱邪入里 ， 血虛為亡陰 ； 惡水者 ， 不可下 ， 下之則里冷 ， 不嗜食 ， 完穀出 。 頭痛目黃者 ， 不可下 ， 虛家不可下 。 陽微不可下 ， 下之痞硬 。 諸四逆厥者 ， 不可下 。

小承氣湯

（仲景一名三物厚朴湯）

治傷寒陽明證 ， 譫語便硬 ， 潮熱而喘 。 及雜病上焦痞滿不通 。

大黃（四兩）　厚朴（二兩姜炒）　枳實（三枚麩炒 。 ）

此少陽 、 陽明藥也 。 邪在上焦則滿 ， 在中焦則脹 ， 胃實則潮熱（猶潮水之潮 ， 其來有時 ， 陽明燥金旺於申酉 ， 故日晡潮熱 。 傷寒潮熱為胃實 ， 無虛證） ， 陽邪乘心則狂故譫語 ， 胃熱干肺則喘 。 故以枳樸去上焦之痞滿 ， 以大黃去胃中之實熱 ， 此痞滿燥實堅未全者 ， 故除芒硝 ， 欲其無傷下焦真陰也（大承氣通治三焦 ， 小承氣不犯下焦 ， 調胃承氣不犯上焦 。 按 ： 陽明證有正陽陽明 ， 有太陽陽明 ， 有少陽陽明 ， 自陽明經傳入胃腑 ， 不惡寒 ， 腹滿便硬者 ， 宜大承氣下之 ； 若汗多發熱微惡寒者 ， 為外未解 ， 其熱不潮 ， 未可與承氣湯 ； 若腹大滿不通者 ， 可與小承氣微和胃氣 ； 勿令大泄下 。 謂陽明有在經者 ， 未全入腑 ， 尤宜審慎 。 陽明 、 少陽病多由太陽傳入 ， 成無己曰 ： 自太陽 、 少陽傳入者 ， 眾所共知 ， 自三陰傳入者 ， 鮮或能識 ， 三陰有急下之證多矣 ， 豈非仲景之微旨歟 。 經曰 ： 傷寒脈浮緩 ， 手足溫者 。 系在太陰 ， 當發黃 ， 若小便利者 ， 不能發黃 ， 至七八日 ， 大便硬者 ， 陽明病也 。 程郊倩曰 ： 此證謂之太陰陽明 ， 陽明為病 ， 本胃實 ， 不特三陽受邪 ， 能轉屬陽明 ， 三陰亦能轉屬陽明 ， 推之少陰三大承氣 ， 厥陰一小承氣 ， 何非轉屬陽明之病哉） 。

《 金匱 》 用本方治支飲胸滿 ， 更名厚朴大黃湯 。 本方加羌活 ， 名三化湯（ 《 機要 》 ） ： 治中風邪氣作實 ， 二便不通（三化者 ， 使三焦通利 ， 復其傳化之常也 。 加羌活者 ， 證本於風也 。 然中風多虛 ， 氣上逆 ， 無用承氣之理 ， 非堅實之體 ， 不可輕投） 。

調胃承氣湯

（仲景）

治傷寒陽明證 ， 不惡寒 ， 反惡熱 ， 口渴 ， 便秘 ， 譫語 ， 腹滿 。 中焦燥實 ， 及傷寒吐後腹脹滿者（邪在表 ， 則身熱 、 汗出而惡寒 ； 邪已入里 ， 則表證罷 ， 故不惡寒 、 身熱汗出而反惡熱也 。 汗多亡津 ， 熱又入里 ， 故渴 、 便秘 。 無水以制火 ， 內有燥屎 ， 故見妄言譫語 。 吐後不解 ， 腹脹滿者 ， 熱入胃也 ， 然滿而不痛 ， 不宜急下 ， 少與調胃和之 ， 陽明病不吐不下而心煩者吐後煩為內煩 ， 下後煩為虛煩 ， 不吐不下心煩者 ， 胃有鬱熱也） ； 亦治渴證中消 ， 善食而溲 。

大黃（酒浸）　芒硝（一兩）　甘草（炙五錢 ， ）少少溫服 。

此足太陽 、 陽明藥也（東垣曰 ： 正陽陽明藥） 。 大黃苦寒 ， 除熱蕩實 ； 芒硝鹹寒 ， 潤燥軟堅 ； 二物下行甚速 ， 故用甘草甘平以緩之 ， 不致傷胃 ， 故曰調胃承氣 。 去枳樸者 ， 不欲其犯上焦氣分也（ 《 準繩 》 曰 ： 陽明一證 ， 分為太陽 、 正陽 、 少陽三等 。 按 ： 本草大黃酒浸入太陽經 ， 酒洗入陽明經 ， 浸久於洗 ， 故能引於至高之分 。 仲景以調胃承氣收入太陽門 ， 而大黃注曰酒浸 ， 湯後曰少少溫服 、 曰當和胃氣 。 又本湯治不吐不下心煩者及發汗不解 、 蒸蒸發熱者 ， 吐後腹脹滿者 ， 是太陽陽明去表未遠 ， 其病在上 ， 不當攻下 ， 故宜緩劑調和之也 。 至正陽陽明 ， 則曰急下之 ， 而大承氣湯大黃下注曰酒洗 ， 洗輕於浸 ， 是微升其走下之性 ， 以治其中也 ； 至少陽陽明 ， 則去正陽而逼太陰 ， 其分為下 ， 故小承氣湯大黃不用酒製 ， 少陽不宜下 ， 故去芒硝 ， 又曰少與 ， 曰微溏之勿令大泄下 ， 此仲景之妙法也） 。

本方加當歸 ， 薑 、 棗煎 ， 名當歸承氣湯（河間） ： 治裡熱火鬱 ， 或皮膚枯燥 ， 或咽燥鼻乾 ， 或便溺秘結 ， 或瘀血發狂（加當歸 ， 入血分以潤燥調營 ， 亦與桃仁承氣同意 。 加薑棗 ， 引入胃也） 。 本方除芒硝 ， 名大黃甘草湯 ：《 金匱 》 用治食已即吐 ；《 外臺 》 用治吐水（ 《 準繩 》 曰 ： 仲景云 ， 欲吐者不可下 ， 又以大黃 、 甘草治食已即吐何也 。 曰 ： 欲吐者 ， 其病在上 ， 因而越之可也 ， 而逆之使下 ， （則必抑塞憒亂而益甚 ； 若已吐不止 ， 有升無降 ， 則當逆而折之 ， 引令下行 ， 無速於大黃者矣 ， 故不禁 ； 丹溪泥之 。 而曰凡嘔吐切不可下 ， 固矣夫） 。 本方用大黃二兩半 、 芒硝 、 甘草各二兩 ， 又名破棺丹 ： 治多汗大渴 ， 便閉譫語 ， 陽結之證 ， 及諸瘡腫熱 。

桃仁承氣湯

〔仲景（見血門）〕

大陷胸湯

（仲景）

治傷寒下之早 ， 表邪入里 ， 心下滿而硬痛 ， 或重汗而復下之 ， 不大便五六日 ， 舌上燥渴 ， 日晡潮熱 ， 從心至小腹硬滿 ， 痛不可近 ； 或無大熱 ， 但頭微汗出 ， 脈沉 ， 為水結胸 。 （按之硬痛者為結胸 ， 硬而不痛者為痞氣 ， 不硬不痛 ， 心下滿悶為支結 。 結胸最重 、 痞次之 、 支結又次之 。 結胸由於下之太早 ， 里之正氣為邪所損 。 表邪乘虛入結於心胸之間 ， 故石硬而痛 ； 重汗復下 ， 內外皆亡津液 ， 邪熱內結 ， 故不大便而舌上燥渴 ； 邪入陽明 ， 則日晡潮熱 。 或水飲結於胸脅 ， 但頭微汗 ， 余處無汗 ， 水飲不得外泄 ， 非熱結也 ， 名水結胸 。 亦有熱已入里 ， 久不攻之 ， 失下而成結胸者 ； 又有心下硬痛 ， 無熱證者 ， 為寒實結胸 ， 小陷胸及白散主之 。 結胸固當下 ， 然脈浮大者 ， 下之則死 ， 猶帶表邪 ， 下之重虛 ， 結而又結故死 。 喻嘉言曰 ： 太陽誤下之脈 ， 主病皆在陽在表 ， 即有沉緊沉滑之殊 ， 皆不得以里 、 陰名之 。 按 ： 仲景曰 ： 病發於陽而反下之 ， 熱入因作結胸 。 病發於陰而反下之 ， 因作痞 ， 皆以下之太早故也 。 成無己曰 ： 發熱惡寒者 ， 發於陽也 ， 陽邪入里為結胸 ； 無熱惡寒者 ， 發於陰也 ， 陰邪入里為痞 。 喻嘉言曰 ： 風為陽 ， 衛亦陽 ， 故病起於陽 ； 寒為陰 ， 營亦陰 ， 故病起於陰 。 周揚俊曰 ： 發陽 、 發陰 ， 二千年來未有知其解者 ， 果如原注 ， 無熱惡寒 ， 則中寒矣 ， 下之有不立斃者乎 。 如嘉言以寒傷營血為陰 ， 則仲景痞論中中風 、 傷寒 ， 每每互言 ， 未嘗分屬也 。 不知發於陰者 ， 洵是陰證 ， 但是陽經傳入之邪 ， 非中陰之謂也 。 陽經傳入 ， 原為熱證 ， 至於陰經 ， 未有不熱深於內者 ， 此所以去熱入二字 ， 而成千載之疑也 。 熱證由三陰傳於胃 ， 已入腑者為可下 ， 若在經而下則為誤下 ， 與三陽在經無異 ， 故曰陽邪結於陽位 ， 則結在胸 ， 陰邪結於陰位 ， 則在心下或邊旁也 。 陰經誤下何以止成痞 ， 以所結只在陰位 ， 不若陽邪勢甚也 。 按 ： 仲景治痞多用寒藥 ， 則痞之屬熱邪可知 。《 六書 》 云 ： 胸膈滿者 ， 胸間氣塞滿悶也 ， 非心下滿 ； 脅滿者 ， 脅肋脹滿也 ， 非腹中滿 ； 蓋表邪傳裡 ， 必先胸以至心腹入胃 ， 是以胸滿多帶表證 ， 宜微汗 ； 脅滿多帶半表半裡 ， 宜和 ； 胸中痰實者宜湧之 ； 如結實燥渴便秘 ， 宜以此湯下之 。 附 ： 白散 ： 巴豆一分 ， 去心皮 ， 炒黑 ， 研 ， 貝母 、 桔梗各三分 。 治寒實結胸 。 巴豆辛熱以散寒結 ； 貝母苦辛以散痰實 ； 結在胸 ， 故以桔梗浮而上之 ， 利膈清表 。 故病在膈上必吐 ， 病在膈下必利也） 。

大黃（二兩）　芒硝（一升）　甘遂（一錢 。 ）為末 。 先煮大黃 ， 去渣 ； 內芒硝 ， 煮一二沸 ， 內甘遂末 ， 溫服 。

此足太陽藥也 。 表邪入里 ， 結於高位 ， 以致三焦俱實 ， 手不可近 ， 證為危急 ， 非常藥所能平 。 故以甘遂苦寒行水直達 ， 為君 ； 芒硝鹹寒軟堅 ， 為臣 ； 大黃苦寒盪滌 ， 為使 。 三藥至峻 ， 而有起死之功（ 《 準繩 》 曰 ： 邪結胸中 ， 處至高之分 ， 宜若可吐 ； 然邪氣與胸中陽氣相結 ， 不能分解 ， 壅於心下 ， 為硬為痛 ， 非虛煩膈實者所可同 ， 故須攻下之 。 低者舉之 ， 高者陷之 ， 以平為正 ， 故曰陷胸也 。 經又曰 ： 太陽病脈浮而動數 ， 浮則為風 ， 數則為熱 ， 動則為痛 ， 數則為虛 。 頭痛 、 發熱微 、 盜汗出而反惡寒者 ， 表未解也 ， 醫反下之 ， 動數變遲 ， 膈內拒痛 ， 胃中空虛 ， 客氣動膈 ， 短氣躁煩 ， 心中懊憹 ， 陽氣內陷 ， 心下因硬 ， 則為結胸 ， 大陷胸湯主之 。 朱丹溪曰 ： 太陽病在表而攻裡 ， 可謂虛矣 。 原文曰 ： 太陽病脈浮而動數 ， 今得誤下 ， 動數變遲矣 。 又曰 ： 胃中空虛 。 又曰短氣躁煩 ， 虛之甚矣 ， 借曰陽氣內陷 ， 心下因硬 ， 而可迅攻之乎 。 豈陷胸之力 ， 反緩於承氣 ， 一下再下 ， 寧不畏其虛乎 。 前文曰 ： 結胸脈浮大者 ， 下之死 ， 又曰 ： 結胸證悉具 ， 煩躁者死 ， 今曰脈浮 ， 又曰煩躁 ， 大陷胸果可用乎 。 若胃中空虛 ， 客氣動膈 ， 心中懊憹者 ， 當以梔子豉湯吐去胸中之邪 。 陶節庵曰 ： 結胸乃下早而成 ， 未曾經下者 ， 非結胸也 ， 乃表邪傳入胸中 ， 證雖滿悶 ， 尚為在表 ， 正屬少陽部分 ， 半表半裡之間 ， 只須小柴胡加枳桔以治 ， 未效則以小柴胡對小陷胸一服豁然 。 若因下早而成者 ， 方用陷胸湯 ， 以分淺深 ， 從緩治之 ， 不宜太峻 。 上焦乃清道至高之分 ， 過下則傷元氣也 。 崔行功曰 ： 傷寒結胸欲絕 ， 心膈高起 ， 手不可近 ， 用大陷胸湯 。 不瘥者 ， 此下後虛逆 ， 氣已不理 ， 毒復上攻 ， 當用枳實理中丸 ， 先理其氣 ， 次調諸疾 ， 用之如神 。《 活人 》 云 ： 誤下未成結胸者 ， 急頻與理中湯 ， 自然解了 ， 蓋理中治中焦故也 。 胃中雖和 ， 傷寒未退者 ， 宜侯日數足 ， 卻以承氣再下之 ， 蓋前藥之下未是也 。 其水結胸者 ， 用小半夏加茯苓湯 、 小柴胡去棗加牡蠣主之 ； 又有血結胸證 ， 手不可近 ， 漱水不欲咽 ， 善妄如狂 ， 大便黑 ， 小便利 ， 宜犀角地黃湯 。 劉心山曰 ： 結胸痞滿 ， 多由痰飲凝結心胸 ， 故陷胸 、 瀉心用甘遂 、 半夏 、 栝蔞 、 枳實 、 旋覆之類 ， 皆為痰飲而設也） 。

小陷胸湯

（仲景）

治傷寒誤下 ， 小結胸正在心下 ， 按之則痛 ， 脈浮滑者 ； 及痰熱塞胸（前證上下俱硬 ， 此則正在心下 ； 前證痛不可近 ， 此則按之則痛 。 結胸 ， 脈沉緊 ， 或寸浮關沉 ， 或脈浮滑 ， 知熱未深 ， 與此湯以除膈上結熱） 。

黃連（一兩）　半夏（半升）　栝蔞（大者一枚 。 ）

此足少陽藥也 。 黃連之苦寒以泄熱 ， 栝蔞之寒潤以滌垢 ， 半夏之辛溫以散結 。 結胸多由痰熱結聚 ， 故用三物以除痰去熱也（王海藏曰 ： 大陷胸湯 ， 太陽本藥也 ； 大陷胸丸 ， 陽明藥也 ； 小陷胸湯 ， 少陽藥也 。 大陷胸湯治熱實 ， 大陷胸丸兼喘 ， 小陷胸湯治痞） 。

大陷胸丸

（仲景）

治傷寒結胸 ， 項強如柔痙狀（有汗為柔痙 。 胸膈實滿 ， 故項強而不能俯 ， 項屬太陽部位） 。

大黃（八兩）　芒硝　葶藶（炒）　杏仁（去皮尖 。 各半升 。 ）合研 。 取如彈丸一枚 。 別搗甘遂末一錢 、 白蜜三合 ， 煮服 。

此足太陽 、 陽明藥也 。 大黃之苦寒以泄熱 ， 芒硝之鹹寒以軟堅 ， 杏仁之苦甘以降氣 ， 葶藶 、 甘遂取其行水而直達 ， 白蜜取其潤滑而甘緩 。

十棗湯

（仲景）

治太陽中風 ， 下利嘔逆 ， 表解者乃可攻之 ， 其人漐漐汗出 ， 頭痛 ， 心下痞鞕 ， 引脅下痛 ， 乾嘔 ， 短氣 ， 汗出 ， 不惡寒 ， 表解而里未和 ， 邪熱內蓄 ， 有伏飲者（下利嘔逆 ， 里受邪也 ； 汗出不惡寒 ， 表已解也 ； 頭痛痞硬引脅下痛 ， 乾嘔短氣 ， 邪熱內蓄而有伏飲也 ； 此為水氣上逆 ， 嘔逆頭痛 ， 與表證頭痛稍別 。 周揚俊曰 ： 此證與結胸頗同 ， 故湯亦與陷胸相仿 ， 表解後攻與結胸之戒不殊也） 。

芫花（炒黑）　甘遂　大戟（等分）　大棗（十枚 。 ）先煮棗去渣 ， 內前藥末 ， 強人服一錢 ， 虛人五分 。 或棗肉為丸 。 病不除者 ， 再服 ， 得快下後 ， 糜粥自養 。

此足太陽藥也 。 芫花 、 大戟之辛苦以逐水飲 ； 甘遂苦寒 ， 能直達水氣所結之處 ， 以攻決為用 ； 三藥過峻 ， 故用大棗之甘以緩之 ， 益土所以勝水 ， 使邪從二便而出也（十棗湯 、 小青龍湯主水氣乾嘔 ； 桂枝湯主太陽汗出乾嘔 ； 姜附湯主少陰下利乾嘔 ； 吳茱萸湯主厥陰吐涎沫乾嘔 。 王海藏曰 ： 表有水用小青龍 ， 里有水用十棗 。 或問十棗湯 、 桂枝去桂加茯苓白朮湯 ， 皆屬飲家 ， 俱有頭痛項強之證 ， 何也 。 張兼善曰 ： 太陽經多血少氣 ， 病人表熱微渴 ， 恣飲水漿 ， 為水多氣弱 ， 不能施化 ， 本經血氣 ， 因而凝滯 ， 致有頭痛項強之患 ， 不須攻表 ， 但宜逐飲 ， 飲盡則自安 。 杜壬曰 ： 里未和者 ， 蓋痰與燥氣壅於中焦 ， 故頭痛乾嘔 ， 汗出短氣 ， 是痰膈也 ， 非十棗不能除 ， 但此湯不宜輕用 ， 恐損人於倏忽） 。

本方除大棗 ， 加大黃 、 黑醜 、 輕粉 ， 水丸 ， 名三花神佑丸（河間） ： 治壯實人風痰鬱熱 ， 支體麻痹 ， 走注疼痛 ， 濕熱腫滿 ， 氣血壅滯 ， 不得宣通 ； 及積痰翻胃 。 服二丸後 ， 轉加痛悶 ， 此痰涎壅塞 ， 頓攻不開 ， 再加二丸 ， 快利則止（加牽牛 、 大黃 、 大瀉氣血之濕 ； 加輕粉 ， 無竅不入 ， 以去痰積 。 虛人不可輕用） 。 本方各五錢 ， 加黃柏（三兩酒炒） 、 大黃（煨兩半） ， 粥丸 ， 名小胃丹（丹溪） ： 治胸膈腸胃熱痰濕痰 。

三物備急丸

（ 《 千金 》 ）

治食停腸胃 ， 冷熱不調 ， 腹脹氣急 ， 痛滿欲死 ； 及中惡客忤 ， 卒暴諸病（食滯腸胃 ， 上焦不行 ， 下脘不通 ， 故痛脹欲死 ， 內實者 ， 法宜下之） 。

巴豆霜　大黃　乾薑等分 。 蜜丸 ， 小豆大 。 每服二三丸 。 中惡口噤者 ， 折齒灌之 。 崔氏乾薑易桂枝 ， 名備急散 。

此手足陽明藥也 。 大黃苦寒以下熱結 ， 巴霜辛熱以下寒結 ， 加乾薑辛散以宣通之（乾薑辛溫 ， 開五臟六腑 ， 通四肢關節） 。 三藥峻厲 ， 非急莫施 ， 故曰備急 。

硇砂丸

（ 《 本事 》 ）

治一切積聚痰飲 ， 心脅引痛 。

硇砂　巴豆（去油）　三稜　乾薑　白芷（五錢）　木香　青皮　胡椒（二錢半）　大黃　乾漆（炒 。 一兩）　檳榔　肉豆蔻一個 。 為末 ， 釅醋二升 ， 煮巴豆五七沸 ， 再下三稜 、 大黃末 ， 同煎五七沸 ， 入硇砂熬成膏 ， 和諸藥杵丸 ， 綠豆大 。 每五丸 ， 薑湯下 。

此治肉積 、 氣積 、 血積通劑也 。 硇砂化肉食硇砂性大熱 ， 能爛五金 ， 本草言其能化人心為血 ， 故治膈噎 、 癥瘕 、 內積有殊功） ， 乾漆散瘀血 ， 木香 、 青皮行滯氣 ， 三稜破血而行氣 ， 肉蔻暖胃而和中 ， 白芷散風而治濕 ， 乾薑 、 胡椒除沉寒錮冷 ， 大黃 、 巴豆能斬關奪門 。 方內多辛熱有毒之品 ， 用之以破冷攻堅 。 惟大黃苦寒 ， 假之以蕩熱去實 ， 蓋積聚既深 ， 攻治不得不峻 。 用醋者 ， 酸以收之也（ 《 玉機微義 》 曰 ： 方中因白芷散水行氣 ， 故更言治痰飲也 。 潔古曰 ： 壯人無積 ， 虛人則有之 ， 皆由脾胃怯弱 。 氣血兩衰 ， 四時有感 ， 皆能成積 。 若遽以磨堅破結之藥治之 ， 疾似去而人已衰矣 。 乾漆 、 硇砂 、 三稜 、 大黃 、 牽牛之類 ， 得藥則暫快 ， 藥過則依然 ， 氣愈消 、 疾愈大 ， 竟何益哉 ？ 故善治者 ， 當先補其虛 ， 使氣血旺盛 ， 則積自消 ， 如滿座皆君子 ， 則小人自無容地也 。 不問何臟 ， 先調其中 ， 使能飲食 ， 是其本也） 。

木香檳榔丸

（子和）

治胸腹積滯 ， 痞滿結痛 ， 二便不通 ； 或瀉泄下利 ， 裡急後重 ， 食瘧實積（胸腹痞滿瀉痢 ， 由於飲食留滯 、 濕熱鬱積而成 ； 二便不通 ， 由於熱結 ； 裡急後重 ， 由於氣滯 。 按 ： 裡急後重 ， 有因火熱者 ， 火 ， 燥物而性急也 ； 有因氣滯者 ， 大腸氣壅不得宣通也 ； 有因積滯者 ， 腸胃有物結墜也 ； 有氣虛者 ， 中氣陷下不能升也 ； 有血虛者 ， 津枯腸燥 、 虛坐努責是也 ； 當分證論治 。 脈洪大而實為裡實 ， 宜下 ； 若脈浮大 ， 慎不可下） 。

木香　檳榔　青皮（醋炒）　陳皮（去白）　枳殼（炒）　黃柏（酒炒）　黃連（茱萸湯炒）　三稜（醋煮）　莪朮（醋煮 。 五錢）　大黃（酒浸 。 一兩）　香附　黑牽牛（二兩 。 ）芒硝水丸 。 量人虛實服 。 一方加當歸酒洗 。 張子和 《 儒門事親 》 無三稜 、 枳殼 ， 只十味 。《 紺珠 》 無三稜 、 陳皮 ， 名木香導氣丸） 。

此手足陽明藥也 。 濕熱在三焦氣分 ， 木香 、 香附行氣之藥 ， 能通三焦 、 解六郁 ； 陳皮理上焦肺氣 ， 青皮平下焦肝氣（瀉痢多由肝木克脾土） ， 枳殼寬腸而利氣 ， 而黑醜 、 檳榔又下氣之最速者也 ， 氣行則無痞滿後重之患矣 。 瘧痢由於濕熱鬱積 ， 氣血不和 ， 黃柏 、 黃連燥濕清熱之藥 ， 三稜能破血中氣滯 ， 莪朮能破氣中血滯 ， 大黃 、 芒硝血分之藥 ， 能除血中伏熱 ， 通行積滯 ， 併為摧堅化痞之峻品 。 濕熱積滯去 ， 則二便調而三焦通泰矣 。 蓋宿垢不淨 ， 清陽終不得升 ， 故必假此以推蕩之 ， 亦通因通用之意 。 然非實積 ， 不可輕投 。 加當歸者 ， 潤燥以和其血也（ 《 綱目 》 曰 ： 此戴人經驗方也 。 善治下虛上實 ， 抑火升水 ， 流濕潤燥 ， 推陳致新 ， 散郁破結 ， 活血通經 ， 及肺痿喘嗽 ， 胸膈不利 ， 脾濕黃疸 ， 宿食不消 ， 婦人調和氣血 ， 小兒驚疳積熱 ， 皆可量輕重用之 。 滑伯仁曰 ： 腸胃 ， 陽明燥金也 ， 下焦 ， 少陽相火也 ， 後重之用木香 、 檳榔 ， 行燥金之郁也 ； 癃秘之用知母 、 黃柏 ， 散相火之熾也） 。

枳實導滯丸

（東垣）

治傷濕熱之物 ， 不得施化 ， 痞悶不安 ， 腹內硬痛 ， 積滯泄瀉 。

大黃（一兩）　枳實（麩炒）　黃芩（酒炒）　黃連（酒炒）　神麯（炒 。 五錢）　白朮（土炒）　茯苓（三錢）　澤瀉（二錢 。 ）蒸餅為丸 。 多寡量服 。

此足太陰 、 陽明藥也 。 飲食傷滯 ， 作痛成積 ， 非有以推蕩之則不行 ， 積滯不盡 ， 病終不除 ， 故以大黃 、 枳實攻而下之 ， 而痛瀉反止 ， 經所謂通因通用也 ； 傷由濕熱 ， 黃芩 、 黃連佐之以清熱 ， 茯苓 、 澤瀉佐之以利濕 ； 積由酒食 ， 神麯蒸罯遏合切之物 ， 化食解酒 ， 因其同類 ， 溫而消之 。 芩連 、 大黃 ， 苦寒太甚 ， 恐其傷胃 ， 故又以白朮之甘溫 ， 補土而固中也 。

倒倉法

（丹溪）

黃牡牛肉（肥嫩者）二三十斤 。 切碎洗淨 ， 用長流水 、 桑柴火煮糜爛 ， 濾去渣 ， 取淨汁 ， 再入鍋中 ， 文武火熬至琥珀色則成矣 。 擇一靜室明快不通風者 ， 令病人先一夜不食 ， 坐其中 ， 每飲一鍾 ， 少時又飲 ， 積數十鍾 ， 病在上者必吐 ， 病在下者必利 ， 病在中者吐而且利 ， 視所出物可盡 ， 病根乃止（連進之 ， 急則逆上而吐多 ， 緩則順下而利多 ， 視病之上下而為緩急） 。 吐利後必渴 ， 不得與湯 ， 其小便必長 ， 取以飲之 ， 名輪迴酒 ， 非惟止渴 ， 兼滌余垢 。 行後倦臥覺飢 ， 先與米飲 ， 次與稀粥 ， 三日後方與厚粥 、 軟飯 、 菜羹 ， 調養半月一月 ， 精神煥發 ， 沉疴悉痊矣 。 須戒色欲半年一年 ， 戒牛肉數年 。

霞天膏 ： 即照前法 ， 每肉十二斤 ， 可熬膏一斤 ， 瓷罐盛之 。 夏月水浸 ， 可留三日 ； 寒天久留生黴（音梅） ， 用重湯煮 。 入煎劑 ， 調服 ； 入丸劑 ， 每三分加曲一分 ， 煮糊 ， 或同蜜煉 。

此足太陰 、 手足陽明藥也 。 朱丹溪曰 ： 牛 ， 坤土也 ， 黃 ， 土之色也 ， 以順為德而法健為功者 ， 牡之用也 ； 肉 ， 胃之藥也 ， 液 ， 無形之物也 ， 積聚久則形質成 ， 依附腸胃回薄曲折之處 ， 以為窠臼 ， 豈銖兩之丸散所能窺其藩牖乎 。 肉液充滿流行 ， 無處不到 ， 如洪水泛漲 ， 浮莁陳朽 ， 皆順流而下 ， 不得停留 ， 凡屬滯礙 ， 一洗而空 ， 澤枯潤槁 ， 補虛益損 ， 寧無精神煥發之樂乎 。 其方傳於西域異人 ， 中年後行一二次 ， 亦卻疾養壽之一助也（王綸曰 ： 牛肉補中 ， 非吐下藥 ， 借補為瀉 ， 以瀉為補 ， 亦奇方也） 。

蜜煎導法

（仲景）

治陽明證 ， 自汗 ， 小便利 ， 大便秘者（胃實自汗 ， 小便複利 ， 此為津液內竭 ， 非熱結也 ， 若與下藥 ， 則液愈耗矣 ， 雖大便硬 ， 不可攻之 ， 宜用外導之法） 。

蜂蜜 。 用銅器微火熬 ， 頻攪勿令焦 ， 候凝如飴 ， 捻作挺子 ， 頭銳如指 ， 糝皂角末少許 ， 乘熱納穀道中 ， 用手抱住 ， 欲大便時去之（加鹽少許亦可 ， 鹽能潤燥軟堅） 。

此手陽明藥也 。 蜜能潤腸 ， 熱能行氣 ， 皂能通竅 。 經曰 ： 表解無證者 ， 胃雖實忌攻 ， 故外導而通之 ， 不欲以苦寒傷胃也（徐忠可曰 ： 此為大便不行而別無所苦者設也 。 結胸痞滿臟結 ， 胃有燥屎 ， 皆有見證 ， 今但自汗 ， 且小便利 ， 是津耗熱鬱而乾燥也） 。

豬膽導法

（仲景）

治證同前 。

豬膽（一枚） 。 取汁 ， 入醋少許 ， 用竹筒長三四寸 ， 以一半納穀道中 ， 將膽汁灌入肛中 ， 頃當大便 。

此手陽明藥也 。 便秘者 ， 屬燥屬熱 ， 自汗者 ， 為亡津液 ， 當小便不利 ， 今反利 ， 是熱猶未實 ， 故不可攻 ， 豬膽汁寒勝熱 、 滑潤燥 、 苦能降 ， 醋酸善入 ， 故能引入大腸通之也（津液枯者宜蜜導 ， 熱邪盛者宜膽導 ， 如冷秘者 ， 削醬姜亦能導之 。 海藏法用蜜煎鹽相合 ， 或草烏末相合亦可 ， 蓋咸能輕堅潤燥 ， 草烏能化寒消結 ， 可隨證陰陽所宜而用之） 。