表裡之劑第五

病在表者 ， 宜汗宜散 ； 病在裡者 ， 宜攻宜清 。 至於表證未除 ， 里證又急者 ， 仲景復立大柴胡 、 葛根 、 黃芩等法 ， 合表裡而兼治之 。 後人師其意 ， 則有防風通聖 、 參蘇 、 五積諸劑 。 故採數方以概其餘 ， 善用者審證而消息之可也 。

大柴胡湯

（仲景）

治傷寒發熱 ， 汗出不解 ， 陽邪入里 ， 熱結在裡（里非三陰之裡 ， 乃胃腑也 ， 此為少陽陽明 。 三陰亦有轉入陽明者 ， 如太陰有桂枝加大黃湯 ， 少陰有三大承氣 ， 厥陰一小承氣 ， 皆兼陽明證也） ， 心下痞鞕 ， 嘔而下利 ； 或往來寒熱 ， 煩渴譫語 ， 腹滿便秘 ， 表證未除 ， 里證又急 ， 脈洪或沉實弦數者（表證未除者 ， 發熱 、 頭痛 、 脅痛 、 寒熱仍在也 ； 里證又急者 ， 痞硬 、 燥渴 、 譫狂 、 便秘也 。 脈沉實為在裡 ， 弦數者邪在少陽也 ， 洪者邪在陽明也 。 其嘔而下利者 ， 何亦用之 ？ 張兼善曰 ： 裡虛者便雖難而勿攻 ， 裡實者雖吐利而可下 ， 心煩喜嘔 ， 裡熱已甚 ， 結於胃中 ， 故下之則愈 。

柴胡（八兩）　半夏（半升）　黃芩　芍藥（三兩）　生薑（五兩）　大棗（十二枚 。 擘）　枳實（四枚）　大黃（二兩 。 酒浸 。 一方無大黃 ， 下注云 ： 若不加大黃 ， 恐不為大柴胡湯也 。 崔氏去柴胡 ， 加前胡 ， 名大前胡湯 。 胡洽云 ： 亦出仲景方 ， 治同） 。

此足少陽 、 陽明藥也 。 表證未除 ， 故用柴胡以解表 ； 里證燥實 ， 故用大黃 、 枳實以攻裡 ； 芍藥安脾斂陰（能瀉肝火 ， 使木不剋土） ； 黃芩退熱解渴 ； 半夏和胃止嘔 ； 姜辛散而棗甘緩 ， 以調營衛而行津液 。 此表裡交治 ， 下劑之緩者也（周揚俊曰 ： 仲景於太陽入膀胱腑證 ， 則有五苓散 ； 少陽兼陽明腑證 ， 則有大柴胡湯 ； 皆表裡兩解之法也 。 昂按 ： 此乃少陽陽明 ， 故加減小柴胡 、 小承氣而為一方 ， 少陽固不可下 ， 然兼陽明腑證則當下 ， 宜小承氣湯 ， 輕則大柴胡湯 。 或問大柴胡湯瀉也 ， 桂枝人參湯補也 ， 何為皆治下利心下痞硬 。 張兼善曰 ： 下之早因作痞者 ， 裡虛協熱而利也 ， 以表裡不解 ， 故用桂枝人參解表和里 ； 若傷寒發熱 ， 汗出不解 、 心下痞硬 、 嘔吐而下利者 ， 此為實 ， 故當以大柴胡下之 。 陶節庵曰 ： 傷寒邪熱傳裡 ， 須看熱氣淺深用藥 ： 三焦俱傷 ， 則痞滿燥實堅全見 ， 宜大承氣湯 ； 邪在中焦 ， 則有燥實堅三證 ， 宜調胃承氣湯 ， 加甘草和中 ， 去枳樸者 ， 恐傷上焦氤氳之氣也 ； 邪在上焦 ， 則痞而實 ， 宜小承氣湯 ， 去芒硝者 ， 恐傷下焦真陰也 。 若表證未除 ， 里證又急 ， 不得不下者 ， 則用大柴胡湯通表裡而緩治之 。 大承氣最緊 ， 小承氣次之 ， 調胃又次之 ， 大柴胡又次之 ， 蓋恐硝性躁急 ， 故不輕用） 。

柴胡加芒硝湯

（仲景）

治傷寒十三日不解 ， 胸脅滿而嘔 ， 日晡潮熱 ， 已而微利 。 此本柴胡證 ， 知醫以丸藥下之 ， 非其治也 。 潮熱者 ， 實也 ， 先以小柴胡湯以解外 ， 後以加芒硝湯主之（傷寒十三日 ， 為再傳經盡 ， 當解之時 ， 脅滿而嘔 ， 少陽也 ； 胸滿而日晡潮熱 ， 陽明也 ， 邪氣猶在表裡之間也） 。

小柴胡湯（見和解門）加芒硝六兩

此少陽 、 陽明藥也 。 表證誤下 ， 邪熱乘虛入胃 ， 以致下利而滿嘔 ， 潮熱之證猶在傷寒潮熱 ， 為胃實 ， 故宜下 ， 故仍與柴胡湯以解少陽 ， 加芒硝以蕩胃熱 ， 亦與大柴胡兩解同意 。

桂枝加大黃湯

（仲景）

治太陽誤下 ， 轉屬太陰 ， 腹滿大實痛者（腹脹雖屬太陰 ， 若里證尚淺 ， 腹滿時痛 ， 猶宜和之以桂枝加芍藥湯 ； 惟滿痛便秘 、 口燥咽乾者 ， 方可以此湯下之） 。

桂枝湯見發表門 ， 加大黃一兩 ， 芍藥三兩 。

此足太陽 、 太陰藥也 。 誤下而作結胸 ， 則邪在上 ， 仍屬太陽 ， 今腹滿而大實痛 ， 則邪已入太陰 ， 經曰 ： 諸痛為實 ， 痛隨利減 ， 故用桂枝以解未盡之表邪 ， 加大黃以下內陷之邪熱（經又曰 ： 太陰病脈弱 ， 其人續自便利 ， 設當行大黃 、 芍藥者 ， 宜減之 ， 以胃氣弱易動故也 ， 仲景之慎於用下也如是 。 王海藏曰 ： 腹痛 ， 桂枝加芍藥 ， 大實痛 ， 桂枝加大黃 ， 何為不用芍藥加大黃 ， 而於桂枝內加之 。 要從太陽中治 ， 以太陽為本也 。 趙嗣真曰 ： 太陰腹痛有三 ， 有次第傳經之邪 ， 有直入本經之邪 ， 有下後內陷之邪 。 此腹滿時痛為下後內陷之邪 ， 宜桂枝加芍藥湯 ， 大實痛者 ， 桂枝加大黃湯 。 設遇本經直入陰邪 ， 腹滿實痛 、 脈沉細者 ， 用此下之 ， 豈不貽結胸之悔耶 。 周揚俊曰 ： 大實痛者 ， 有宿食也 ， 非大黃不能除 ， 亦通因通用之意也） 。

水解散

（ 《 肘後 》 ）

治天行一二日 ， 頭痛壯熱 。

麻黃（四兩）　桂心　甘草（炙）　白芍（二兩）　大黃　黃芩（三兩）

此足太陽 、 陽明藥也 。 麻黃能開腠發汗 ， 桂心能引血化汗 ， 黃芩以清上中之熱 ， 大黃以瀉中下之熱 ， 甘草 、 白芍能調胃而和中 。 蓋天行溫疫 ， 鬱熱自內達外 ， 與傷寒由表傳裡者不同 ， 故雖一二日之淺 ， 可以汗下兼行 ， 不必同於傷寒之治法也 。

防風通聖散

（河間）

治一切風寒暑濕 ， 飢飽勞役 ， 內外諸邪所傷 ， 氣血怫鬱 ， 表裡三焦俱實 ， 憎寒壯熱 ， 頭目昏運 ， 目赤睛痛 ， 耳鳴鼻塞 ， 口苦舌乾 ， 咽喉不利 ， 唾涕稠黏 ， 咳嗽上氣 ， 大便秘結 ， 小便赤澀 ， 瘡瘍（音羊）腫毒 ， 折跌損傷 ， 瘀血便血 ， 腸風痔漏 ， 手足瘛瘲 ， 驚狂譫妄 ， 丹斑癮疹（憎寒壯熱 ， 邪在表也 ； 頭眩目赤 ， 風熱上攻也 ； 耳鳴口苦 ， 邪在少陽也 ； 便秘痔漏 ， 熱結大腑也 ； 小便赤澀 ， 熱蓄膀胱也 ； 瘡瘍癰腫 ， 氣血怫鬱也 ； 丹斑癮疹 ， 風熱在胃也 ； 手足瘛瘲 、 驚狂譫妄 ， 肝風胃火也） 。

防風　荊芥　連翹　麻黃　薄荷　川芎　當歸　白芍（炒）　白朮　山梔（炒黑）　大黃（酒蒸）　芒硝（五錢）　黃芩　石膏　桔梗（一兩）　甘草（二兩）　滑石（三兩 。 ）加生薑 、 蔥白煎 。 自利去硝黃 ， 自汗去麻黃 ， 加桂枝 ， 涎嗽加薑製半夏 。

此足太陽 、 陽明表裡血氣藥也 。 防風 、 荊芥 、 薄荷 、 麻黃輕浮升散 ， 解表散寒 ， 使風熱從汗出而散之於上 ； 大黃 、 芒硝破結通幽 ， 梔子 、 滑石降火利水 ， 使風熱從便出而泄之於下 ； 風淫於內 ， 肺胃受邪 ， 桔梗 、 石膏清肺瀉胃 ； 風之為患 ， 肝木受之 ， 川芎 、 歸芍和血補肝 ； 黃芩清中上之火 ； 連翹散氣聚血凝 ， 甘草緩峻而和中重（用甘草 、 滑石 ， 亦猶六一利水瀉火之意） ， 白朮健脾而燥濕 ， 上下分消 ， 表裡交治 ， 而能散瀉之中 ， 猶寓溫養之意 ， 所以汗不傷表 ， 下不傷里也 。

本方再加人參補氣 ， 熟地益血 ， 黃柏 、 黃連除熱 ， 羌活 、 獨活 、 天麻 、 細辛 、 全蠍祛風 ； 蜜丸 ， 彈子大 ； 每服一丸 ， 茶酒任下 ； 名祛風至寶丹（喻嘉言曰 ： 此中風門中不易之專方也） 。 本方除大黃 、 芒硝 ， 名雙解散（麻黃 、 防風 、 荊芥 、 薄荷 、 川芎以解表 ， 黃芩 、 梔子 、 連翹 、 石膏 、 滑石以解里 ， 復有當歸 、 芍藥以和血 ， 桔梗 、 甘草 、 白朮以調氣 ， 故曰雙解） 。

葛根黃連黃芩湯

（仲景）

治太陽病桂枝證 ， 醫反下之 ， 利遂不止 ， 脈促者 ， 表未解也 ， 喘而汗出者 ， 此湯主之（發熱頭痛 ， 惡風自汗 ， 所謂桂枝證也 。 此邪在表而反下之 ， 虛其腸胃 ， 表邪乘虛入里 ， 遂協熱而利不止也 。 促為陽盛 ， 雖下利而脈促 ， 知表未解 ， 前證仍在也 。 汗出而喘 ， 為邪氣外甚所致 ， 喘而汗出 ， 為裡熱氣逆所致 ， 與此湯散表邪 ， 清裡熱 。 脈數而止曰促） 。

葛根（半斤）　甘草（炙）　黃芩（二兩）　黃連（二兩 。 ）先煮葛根 ， 內諸藥煎（或加薑棗） 。

此足太陽 、 陽明藥也 。 表證尚在 ， 醫反誤下 ， 邪入陽明之腑 ， 其汗外越 ， 氣上奔則喘 ， 下陷則利 ， 故舍桂枝而用葛根 ， 專治陽明之表（葛根能升陽明清氣 ， 又為治瀉聖藥） ， 加芩連以清裡熱 ， 甘草以調胃氣 ， 不治利而利自止 ， 不治喘而喘自止矣 。 又太陽表裡兩解之變法也 。

三黃石膏湯

治傷寒溫毒表裡俱熱 ， 狂叫欲走 ， 煩躁大渴 ， 面赤鼻乾 ， 兩目如火 ， 身形拘急 ， 而不得汗 ； 或已經汗下 ， 過經不解 ， 三焦大熱 ， 譫狂鼻衄 ， 身目俱黃 ， 六脈洪數 ； 及陽毒發斑（陶節庵曰 ： 此因熱在三焦 ， 閉塞經絡 ， 津液營衛不通 ， 遂成此證） 。

石膏（兩半）　黃芩　黃連　黃柏（七錢）　梔子（三十個）　麻黃　淡豉（二合 。 ）每服一兩 ， 姜三片 、 棗二枚 、 細茶一撮煎 ， 熱服 。

此足太陽 、 手少陽藥也 。 表裡之邪俱盛 ， 欲治內則表未除 ， 欲發表則里又急 ， 故以黃芩瀉上焦之火 ， 黃連瀉中焦之火 ， 黃柏瀉下焦之火 ， 梔子通瀉三焦之火 ， 而以麻黃 、 淡豉發散表邪 ， 石膏體重 ， 瀉胃火 ， 能解肌 ， 亦表裡分消之藥也 。

五積散

（ 《 局方 》 ）

治少陰傷寒及外感風寒 ， 內傷生冷 ， 身熱無汗 ， 頭痛身痛 ， 項背拘急 ， 胸滿惡食 ， 嘔吐腹痛 ， 寒熱往來 ； 腳氣腫痛 ； 冷秘寒疝 ； 寒瘧惡寒無汗 ； 婦人經水不調（上證皆寒濕為病也） 。

白芷　陳皮　厚朴（六分）　當歸　川芎　芍藥　茯苓　桔梗（八分）　蒼朮　枳殼（七分）半夏　麻黃（四分）　乾薑　肉桂（重表者用桂枝）　甘草（三分 。 ）加薑 、 蔥煎 。 又法除桂 、 芷 、 枳殼 、 陳皮 ， 余藥慢火炒 ， 攤冷 ， 入桂芷同煎 ， 名熟料五積散（用炒者 ， 助其溫散也） 。 有汗去蒼朮 、 麻黃 ， 氣虛去枳桔 ， 加人參 、 白朮 ， 腹痛挾氣加吳茱萸 ， 胃寒加煨姜 ， 陰證傷寒 、 肢冷虛汗加附子 ， 婦人調經加醋艾 。

此陰陽表裡通用之劑也 。 麻黃 、 桂枝所以解表散寒 ， 甘草 、 芍藥所以和里止痛 ， 蒼朮 、 厚朴平胃土而散滿 ， 陳皮 、 半夏行逆氣而除痰 ， 芎 、 歸 、 薑 、 芷入血分而祛寒濕 ， 枳殼 、 桔梗利胸膈而清寒熱 ， 茯苓瀉熱利水 、 寧心益脾 。 所以為解表溫中除濕之劑 ， 去痰消痞調經之方也 。 一方統治多病 ， 惟活法者變而通之（本方能散寒積 、 食積 、 氣積 、 血積 、 痰積 。 王海藏曰 ： 桂枝 、 麻黃 、 芍藥 、 甘草 ， 即各半湯也 ； 蒼樸陳草 ， 即平胃也 ； 枳梗陳茯半 ， 即枳桔 、 半夏等湯也 ， 加芎歸治血 ， 又加乾薑為厚朴散 ， 此數藥相合 ， 為解表溫中之劑 ， 消痞調經之方 ， 雖為內寒外感表裡之分所制 ， 實非仲景表裡桂枝 、 麻黃 、 姜附之的方也 ， 惟在活法變而通之 。 陶節庵曰 ： 夫病不身熱頭痛 ， 初起怕寒 、 腹痛 、 嘔吐 、 泄瀉 、 蜷臥 、 沉默 、 不渴 、 脈沉遲無力 ， 人皆知為陰證矣 ， 至於發熱面赤 、 煩躁 、 揭去衣被 、 脈大 、 人皆不識 ， 認作陽證 ， 誤投寒藥 ， 死者多矣 。 不知陰證不分熱與不熱 ， 不論脈之浮沉大小 ， 但指下無力 ， 重按全無 ， 便是浮陰 ， 急與五積散一服 ， 通解表裡之寒 。 若內有沉寒 ， 必須姜附溫之 ， 若作熱治而用涼藥 ， 則渴愈甚而躁愈急 ， 豈得生乎 。 此取脈不取證也 。 按 ： 傷寒有舍證取脈者 ， 又有舍脈取證者） 。

本方合人參敗毒散 ， 名五積交加散 。 治寒濕身體重痛 ， 腰腳痠疼 。

麻黃白朮湯

（東垣）

治大便不通 ， 小便赤澀 ， 身面俱腫 ， 色黃 ， 麻木 ， 身重如山 ， 喘促無力 ， 吐痰唾沫 ， 發熱時躁 ， 躁已振寒 ， 項額如冰 ， 目中溜火 ， 鼻不聞香 ， 臍有動氣 ， 小腹急痛（東垣曰 ： 此宿有濕熱伏於榮血之中 ， 木火乘於陽道 ， 為上盛 ， 短氣喘促 ， 為陰火傷氣 ， 四肢痿弱 ， 為腎水不足 ， 冬時寒水得令 ， 乘其肝木 ， 剋火凌木 ， 大勝必有大復 ， 故見諸證 。

青皮　陳皮　黃連（酒炒）　黃柏（酒炒）　甘草（炙）　升麻（二分）　柴胡　桂枝　人參　黃耆　蒼朮（泔浸）　白朮土（炒）　厚朴　豬苓（三分）　茯苓　澤瀉　吳茱萸（四分）　白豆蔻炒曲（五分）　麻黃（不去節 。 六分）　杏仁（四粒 。 研 。 ）分二服 。

此足三陽 、 三陰通治之劑也 。 前證蓋因表裡俱傷 ， 陽氣抑不得升 ， 故風火濕熱鬱而為病也 。 桂枝 、 麻黃解表祛風 ， 升麻 、 柴胡升陽散火 ， 黃連 、 黃柏燥濕清熱 ， 而黃柏又能補腎滋陰 ， 蔻樸青陳利氣散滿 ， 而青柴又能平肝 ， 蔻樸又能溫胃 ， 杏仁利肺下氣 ， 神麯化滯調中 ， 吳萸暖腎溫肝 ， 參耆甘草蒼白二術補脾益氣 ， 二苓澤瀉通利小便 ， 使濕去而熱亦行 ， 方內未嘗有通大便之藥 ， 蓋清陽升則濁陰自降矣（昂按 ： 此方蓋合四君 、 五苓 、 補中 、 平胃 、 麻黃 、 吳萸 、 解毒而為一方者也 。 治證既多 ， 故所用表裡寒熱補瀉之藥俱備 ， 但皆氣藥而無血藥 ， 與五積不同 ， 然乃東垣之方 ， 錄之以見治療之中又有此一種也） 。

參蘇飲

（ 《 元戎 》 ）

治外感內傷 ， 發熱頭痛 ， 嘔逆咳嗽 ， 痰塞中焦 ， 眩運嘈煩 ， 傷風泄瀉 ； 及傷寒已汗發熱不止（發熱頭痛 ， 外感也 ； 咳嗽痰壅 、 嘔逆泄瀉 ， 內傷也 ； 已汗而熱不止 ， 陰虛也） 。

人參　紫蘇　乾葛　前胡　半夏（薑汁炒）　茯苓（七錢半）　陳皮（去白）　甘草　枳殼（麩炒）　桔梗　木香（二錢 。 ）每五錢 ， 加薑 、 棗煎 。 外感多者去棗 ， 加蔥白 ； 肺中有火 ， 去人參 ， 加杏仁 、 桑白皮（瀉肺） ； 泄瀉加白朮 、 扁豆 、 蓮肉（炒 。 燥濕健脾） 。

此手足太陰藥也 。 風寒宜解表 ， 故用蘇 、 葛 、 前胡 ； 勞傷宜補中 ， 故用參 、 苓 、 甘草 ； 橘半除痰止嘔 ， 枳桔利膈寬腸 ， 木香行氣破滯 。 使內外俱和則邪散矣（溢飲身重注痛者 ， 亦宜此方和解之 。 劉宗厚曰 ： 此出少陽柴胡例藥 ， 治感冒異氣挾痰飲之病 。 本方云前胡葛根自能解肌 ， 枳殼橘紅輩自能寬中快膈 ， 毋以性涼為疑 。 愚觀藥性非涼 ， 亦是辛平之劑 。《 元戎 》 謂參蘇飲治一切發熱皆效 ， 謂有風藥解表 ， 有氣藥和中 ， 則外感風寒 、 內積痰飲 ， 並可用也 。 合四物 ， 名茯苓補心湯 ， 尤能治虛熱及吐衄便血 ， 乃虛實表裡兼治之劑 ， 然不可過） 。

本方去人參 、 前胡 ， 加川芎 、 柴胡 ， 薑棗煎 ， 名芎蘇飲 《 澹療 》： 治傷風寒 ， 外有發熱頭痛惡寒 ， 內有咳嗽吐痰氣湧（此或肺有實熱 ， 故去人參 ， 加川芎 ， 為通陰陽血氣之使也） 。

香蘇飲

（ 《 局方 》 ）

治四時感冒 ， 頭痛發熱 ， 或兼內傷 ， 胸膈滿悶 ， 噯氣惡食（ 《 內經 》 曰 ： 卑下之地 ， 春氣常在 。 故東南卑濕之區 ， 風氣柔弱 ， 易傷風寒 ， 俗稱感冒 ， 受邪膚淺之名也 。 由鼻而入 ， 在於上部 ， 客於皮膚 ， 故無六經形證 ， 惟發熱頭痛而已 ； 胸滿噯氣惡食 ， 則兼內傷也 。 輕為感冒 ， 重者為傷 ， 又重者為中） 。

香附（炒）　紫蘇（二錢）　陳皮（去白 。 一錢）　甘草（七分 。 ）加薑 、 蔥煎 。 傷食加消導藥 ， 咳嗽加杏仁 、 桑皮 ， 有痰加半夏 ， 頭痛加川芎 、 白芷 ， 傷風自汗加桂枝 ， 傷寒無汗加麻黃 、 乾薑 ， 傷風鼻塞頭昏加羌活 、 荊芥 ， 心中卒痛加延胡索 、 酒一杯 。

此手太陰藥也 。 紫蘇疏表氣而散外寒 ， 香附行裡氣而消內壅 ， 橘紅能兼行表裡以佐之橘（紅利氣 ， 兼能發表散寒 ， 蓋氣行則寒散 ， 而食亦消矣 ， 甘草和中 ， 亦能解表 ， 為使也） 。

茵陳丸

（ 《 外臺 》 ）

治時氣 、 瘴氣 ， 黃病 ， 痎瘧 ， 赤白痢等證 。

茵陳　梔子　鱉甲（炙）　芒硝（二兩）　大黃（五兩）　常山　杏仁（炒 。 三兩）　巴豆（一兩 。 去心皮炒）　豉（五合 。 ）蜜丸 ， 梧子大 。 每服一丸 。 或吐 、 或利 、 或汗 ， 如不應 ， 再服一丸 。 不應 ， 則以熱湯投之 。 老幼以意加減 。

此足太陽 、 太陰 、 陽明 、 厥陰藥也 。 梔子 、 淡豉 ， 梔豉湯也 ； 合常山可以湧吐 ， 合杏仁可以解肌 ； 大黃 、 芒硝 ， 承氣湯也 ， 可以蕩熱去實 ； 合茵陳可以利濕退黃（三藥名茵陳湯 ， 治黃正藥） ， 加巴豆大熱以祛臟腑積寒 ， 加鱉甲滋陰以退血分寒熱 。 此方備汗吐下三法 ， 故能統治諸病 ， 居平當預合之 ， 以備緩急 ， 雖云劫劑 ， 實佳方也 。