學問之道 , 必由淺入深 , 從未有淺近不知而專求怪僻者 。 況醫法一誤 , 必致傷生害命 , 尤不可不慎也 。 夫所謂淺近者 , 如傷風則防風 、 荊芥 , 感寒則蘇葉 、 蔥頭 , 咳嗽則蘇子 、 杏仁 , 傷食則山楂 、 神麯 , 傷暑則香薷 、 廣藿 , 瘧疾則柴胡湯加減 , 痢疾則黃芩湯加減 , 婦人則四物湯加減 , 小兒則異功散加減 , 此皆歷聖相傳之定法 , 千古不能易也 。 至於危險疑難之證 , 則非此等藥所能愈 , 必博考群方 , 深明經絡 , 實指此病何名 , 古人以何方主治 , 而隨症加減 。 今則以古聖之法為卑鄙不足道 , 又不能指出病名 , 惟以陽虛 、 陰虛 、 肝氣 、 腎弱等套語概之 , 專用溫補 , 以致外邪入里 , 馴至不救 。 間有稍馴謹之人 , 起病時仍用切近之藥一二劑 , 未即有效 , 即轉而改用溫補 。 不思病之中人 , 愈必有漸 , 不可因無速效而即換方也 。 況所服之方 , 或未盡善 , 不思即於前方損益萬妥 , 而遽求變法 , 又不肯先用輕淡之劑探測病情 , 專取性雄力厚之品 , 大反前轍 , 必至害不旋踵 , 總由胸無定見之故 。 當思人之有病 , 不外風寒暑濕燥火為外因 , 喜怒憂思悲驚恐為內因 , 此十三因 , 試問何因是當補者 ? 大凡人非老死即病死 , 其無病而虛死者千不得一 , 況病去則虛者亦生 , 病留則實者亦死 , 若果元氣欲脫 , 雖浸其身於參附之中 , 亦何所用 ? 乃謬舉 《 內經 》 曰 : 邪之所湊 , 其氣必虛 。 氣虛固當補矣 , 所湊之邪不當去耶 ? 蓋邪氣補住 , 則永不復出 , 重則即死 , 輕則遷延變病 , 或有幸而愈者 , 乃病輕而元氣漸復 , 非藥之功也 。 余少時見問疾者 , 聞醫家已用補藥 , 則相慶病者已愈 , 今則病勢方張 , 正群然議進參 、 附 、 熟地 , 豈不可駭 。 其始也 , 醫者先以虛脫嚇人 , 而後以補藥媚人 , 浙江則六味 、 八味湯加人參 、 麥冬等藥 , 江南則理中湯加附 、 桂 、 熟地 、 鹿茸 、 臍帶等藥 , 於是人人習聞 , 以為我等不怕病死 , 只怕虛死 , 所以服補而死 , 猶恨補之不早 , 補之不重 , 並自恨服人參無力以致不救 , 醫者虛脫之言 , 真有先見之明 , 毫無疑悔 。 若服他藥而死 , 則親戚朋友 , 群詬病家之重財不重命 , 死者亦目不能瞑 , 醫者之罪 , 竟不勝誅矣 。 所以病人向醫者述病 , 必自謂極虛 , 而旁人代為述病 , 亦共指為極虛 , 惟恐醫者稍用攻削之劑以致不起 , 或有稍識病之醫 , 即欲對證擬方 , 迫於此等危言 , 亦戰戰兢兢 , 擇至補之藥以順其意 , 既可取容 , 更可免謗 , 勢使然也 。 此風之起 , 不過三十餘年 , 今則更甚 , 不知何時而可挽回也 。
張按 : 所列傷風 、 暑瘧 、 婦人 、 小兒淺近之法 , 原為輕淺之證 , 舉其大略如此 , 非謂凡此諸證 , 不論何因 , 有無夾雜 , 悉以此法可為枕秘也 。 醫學不若是之易 , 讀者毋以詞害志 , 觀後論暑各條可見 。 至於瘧疾 ,《 素問 》 既分六經 , 又分藏府 , 並不泥定少陽一經 。 故沈綠芊云 : 今人治瘧 , 必用柴胡湯 , 若非此湯 , 即不足以為治者 , 故致展轉淹滯 , 變生不測 , 竟能殞命 , 則知瘧本非死證 , 惟概以柴胡治瘧者殺之也 。 夫柴胡為少陽表藥 , 若其瘧果發於少陽 , 而以柴胡治之 , 無不立愈 。 若系他經用之 , 則必令他經之邪展轉而入少陽 , 遷延以斃 , 乃既死猶曰柴胡為治瘧主藥 , 吾開手即用之 , 不知其何以死 , 病家亦以柴胡治瘧而竟不效 , 真其命之當死也 , 彼此昏迷 , 不得一悟 , 良可浩嘆 。
又按 : 浙江之六味 、 八味湯 , 此風至今不息 , 又惟紹興為尤盛 , 蓋格守景岳 , 不啻齊人知管仲也 。 山陰之下方橋有陳姓世醫 , 頗著盛名 , 求診者踵相接 , 而一脈相傳 , 不問何病 , 僅此二方出入 。 乙未夏 , 余僕鄭九 , 幾為所殺 。 然其門如市 , 數世不衰 , 人情畏虛 , 補死無怨 , 真誅心之論也 。
雄按 : 小柴胡湯柴 、 半各八兩 , 以今准之 , 各得六錢另八釐 , 參 、 草 、 芩 、 姜各三兩 , 准今各得二錢二分八釐 , 大棗十二枚 , 以水一斗二升 , 准今則八合零四杪 , 煮至減半 , 去滓再煎至減半 。 夫煎而又煎 , 僅取四分之一 , 其湯之濃郁甘柔可知矣 。 喻氏謂和劑 , 取其各藥氣味之相和 。 余謂和者 , 取其氣緩味厚 , 斯為補正托邪之用 , 故惟風寒正瘧 , 可以按法而投 , 則參 、 甘 、 薑 、 棗補胃滋營 , 半夏利其樞 , 柴 、 芩解其熱 , 病無有不愈矣 。 即今人於瘧發之先 , 飽啖羊肉酒飯 , 亦能取效 。 因風寒自表而受 , 胃府空虛 , 仍能安穀 , 譬諸邊釁 , 可以發糧帑而命將也 。 若溫熱暑濕之時瘧 , 邪自口鼻而受 , 病從里發 , 肺胃之氣窒塞 , 先以痞悶惡谷 , 譬諸內患 , 必須清宮禁而搜伏也 。 病形雖似 , 證因迥殊 , 苟不辨別 , 而執小柴胡湯以為治 , 則參 、 甘 、 薑 、 棗之溫補 , 壅塞助邪 , 必致液涸神昏 , 即不用全方而專以柴胡治瘧 , 亦惟時邪不重而外挾風寒者 , 始可見功 , 尤必隨證之佐使得宜 , 庶無他變 , 此倪涵初之三方 , 所以愈病者稀而加病者多也 。 不但此也 , 每見粗工治瘧 , 不究病因 , 輒以薑棗湯飲之 , 因而貽誤者不少 , 羊肉亦然 。 凡屬時邪化瘧 , 雖愈亦勿遽食 , 蓋傷寒有五 , 瘧亦有五 , 不過重輕之別耳 。 傷寒惟感寒即痛者為正傷寒 , 乃寒邪由表而受 , 治宜溫散 , 尤必佐以甘草 、 薑 、 棗之類 , 俾助中氣以托邪外出 , 亦杜外邪而不使內入 , 倘邪在半表半裡之界 , 或所感邪氣較輕 , 不為傷寒而為正瘧者 , 其脈必弦 , 並以小柴胡湯和解為主方 。 設冬傷於寒而不即病 , 則為春溫夏熱之證 , 其較輕者 , 則為溫瘧 、 瘴瘧 , 軒岐 、 仲景皆有明訓 , 何嘗概以小柴胡湯治之耶 ? 若感受風溫 、 濕溫熱之氣者 , 重則為時感 , 輕則為時瘧 。 今世溫熱多而傷寒少 , 故瘧亦時瘧多而正瘧少 。 溫熱暑濕 , 既不可以正傷寒法治之 , 時瘧豈可以正瘧法治之哉 ? 其間二日而作者 , 正瘧有之 , 時瘧亦有之 , 名曰三陰瘧者 , 乃邪犯三陰之經也 , 不可誤以為必是陰寒之證也 。 醫者不知五氣皆能為瘧 , 顢頇施治 , 罕切病情 。 故世人患瘧多有變證 , 或至纏綿歲月 , 以致俗人有瘧無正治 , 疑為鬼祟等說 。 惟葉氏精於溫熱暑濕諸感 , 故其治瘧也 , 一以貫之 。 余師其意 , 治瘧鮮難愈之證 。 曩陳仰山封翁詢余曰 : 君何治瘧之神乎 ? 殆別有秘授耶 ? 余謂何秘之有 , 第不惑於悠悠之謬論 , 而辨其為風溫 , 為濕溫 , 為暑熱 , 為伏邪者 , 仍以時感法清其源耳 。 然溫瘧 、 暑瘧 , 雖宜涼解 , 尤當辨其邪之在氣在營也 。 繆氏善治暑瘧 , 而用當歸 、 牛膝 、 鱉甲 、 首烏等血分藥於陽明證中 , 亦屬非法 。 若濕溫為瘧 , 與暑邪挾濕之瘧 , 其濕邪尚未全從熱化者 , 用藥極要斟酌 , 而時瘧之外 , 更有瘀血 、 頑痰 、 腳氣 、 肝火 、 營衛不足 、 陽維為病等證 , 皆有寒熱如瘧之象 , 最宜諦審 。 拙案中諸治略備 , 不辭饒舌 , 附贅其概於此 , 願司命者少加垂意 , 慎毋囿於小柴胡之死法 , 而統治四時五氣之活瘧 , 則幸甚矣 。
又按 : 病去則虛者亦生 , 病留則實者亦死 , 真千古名言 。 蓋人者氣以成形耳 , 法天行健 , 原無一息之停 , 惟五氣外侵 , 或七情內擾 , 氣機窒塞 , 疾病乃生 , 故雖在極虛之人 , 既病即為虛中有實 , 總宜按證而施宣通消解之法 , 一味蠻補 , 愈閡氣機 , 重者即危 , 輕者成錮 。 奈醫家目不識病 , 開口言虛 , 病者畏死貪生 , 樂於從補 , 是以貧人無力服藥 , 得盡其天年者多 , 若富貴人之死於溫補 , 則十居其七八也 。 迷而不悟 , 覆轍相尋 , 誠如徐氏所言 , 讀此可為痛哭 。
又按 : 崔氏八味丸用桂 , 治腳氣上入 , 少腹不仁 , 乃溫化下焦寒濕之劑也 。 用桂枝者 ,《 金匱 》 名腎氣丸 , 治虛勞腰痛 , 少腹拘急 , 小便不利 , 及婦人轉脬不得溺 。 又云 : 短氣有微飲 , 服此使從小便去 。 三證雖殊 , 其為溫通腎氣以行水 , 則一也 , 重用地黃之駕馭者 , 庶寒濕水飲之邪去而真陰不傷耳 。 後賢廣其義 , 以治關門不開 , 聚水成腫 , 得其旨矣 。 其下焦有濕熱者 , 則去附 、 桂為六味丸 , 甚則加知 、 柏 , 然皆與上 、 中之病無涉也 , 且並非主治諸虛 , 人人可服之藥 , 用者審之 。 又 《 金匱 》 云 : 男子消渴 , 小便反多 , 以飲一斗 , 小便亦一斗 , 腎氣丸主之 。 後人遂謂消渴有寒證 , 且引 《 內經 》「 心移寒於肺為肺消 , 飲一溲二者死不治 」 以為口實 , 而極言專主清涼之謬 , 舉世惑之 , 莫敢掉罄 , 惟南海何西池曰 : 此雖亦名消渴 , 而實非消渴 ,《 金匱 》 所言 , 乃因其人命門火衰 , 不能蒸動腎水 , 與脾胃中谷氣以上達於肺 , 故上焦失潤而渴 , 其所飲之水 , 未經火化 , 直下膀胱 , 故飲一溲一 , 其味不咸 。 腎氣丸以壯其命門之火 , 如釜底加薪 , 則水穀之氣上騰 , 蒸為潤澤也 。 然此證止因水不上滋而渴 , 非如盛火之焚灼 , 則其渴不甚 , 飲亦必不多 。 其謂飲一斗溲一斗者 , 乃合計之詞 , 非言每飲輒一斗也 , 其與熱證之大渴引飲不止者 , 安得無殊耶 ? 且腎熱則小便如膏 , 腎寒則小便清白 , 又自有辨也 。 至 《 內經 》 所言心火衰微 , 反為水冷金寒之化 , 不特所飲之水無氣以化 , 且並身中之津液 , 亦無氣提攝 , 相併下趨而成飲一溲二之證 , 則肺氣之消索已甚 , 尚何大渴大飲之有 ? 似皆不當名以消渴 , 致後人涇渭不分 , 動手溫補 , 熱證逢之 , 不死何待 ? 此守真 、 戴人所為大聲疾呼 , 而痛詆其非也 。 余謂此辨最為精切 , 故於 《 醫砭 》 中錄出以為後人矩矱 。 第世人喜服溫補 , 不獨吾浙為然 , 如江西文物之邦 , 人才蔚起 , 惟於醫學 , 則鄙陋尤甚 , 喻嘉言是其土著 , 書反不行 , 專奉薛新甫 、 趙養葵二家為圭指 , 不拘病證 , 凡方中無附 、 桂 、 鹿茸 、 薑 、 萸 、 故紙等味者 , 人皆不肯沾唇 , 是以建昌郡城有專售附子一物之行 。 此說向聞之吉安宋渭川鹺尹 , 初尚疑其言之過實也 , 今至撫州 , 目擊信然 。 因謂宜黃邑侯楊素園曰 : 君既精於醫而官於此 , 正可力挽頹風 , 登民壽域 。 楊侯蹙頞云 : 非不為也 , 是不能也 。 梔子黃芩 , 畏之如虎 , 石膏知母 , 視之若砒 , 相習成風 , 牢不可破 , 既不能導之以政 , 又不可齊之以刑 , 官其如彼何哉 ? 而此間頗有著述 , 無非薛 、 趙二氏之唾餘 , 且謂黑錫丹可以久服 , 其議論大率類此 , 所以溫熱病 , 從未聞有一人得生者 , 余謂此則喻氏不能辭其責也 。《 寓意草 》 醫案 , 冠絕古今 , 而 《 金鑑 》 病少陰傷寒於春月 , 治法絲絲入扣 , 允為仲聖真傳 。 奈嘉言誤指為溫 , 立言偶失 , 其書雖不行於其鄉 , 而此一大錯 , 竟成鐵鑄 , 諒鄉人必熟聞之矣 。 黃紫垣明府云 : 吾鄉以附子為必用之常品者 , 良由水土之氣較寒耳 。 余曰不然 , 界接粵閩 , 冬無霜雪 , 花皆早放 , 草木蕃滋 , 地氣較江浙尤暖 , 其慣服熱藥 , 死而無悔者 , 正徐氏所謂死後人必冷也 。 素園聞之捧腹 。