卷之五 · 先天要論（下）

齒論

素問曰。男子八歲。腎氣實而齒生。更三八真牙生。五八則齒稿。八八而齒去矣。女子亦然。以七為數。蓋腎主骨。齒者骨之標。髓之所養也。凡齒屬腎。上下齦屬陽明。上齦痛。喜寒而惡熱。取足陽明胃。下齦痛。喜熱而惡寒。取手陽明大腸。凡動搖袒脫而痛。或不痛。或出血。或不出血。全具如欲落之狀者。皆屬腎。經曰。腎熱者色黑而齒稿。又曰。少陰經者。面黑齒長而垢。其蟲疳齦腫不動。潰爛痛穢者。皆屬陽明。或諸經錯雜之邪。與外因為患。俱分虛實而治。腎經虛寒者。安腎丸還少丹。重則八味丸主之。其冬月時。大寒犯腦。連頭痛。齒牙動搖疼痛者。此太陽並少陰傷寒也。仲景用麻黃附子細辛湯。凡腎虛者多有之。如齒痛搖動。肢體倦怠。飲食少思者。脾腎虧損之證。用安腎丸補中益氣並服。如喜寒惡熱者。乃胃血傷也。清胃湯。若惡寒喜熱者。胃氣傷也。補中益氣湯。

凡齒痛遇勞即發。或午後甚者。或口渴面黧。或遣精者。皆脾腎虛熱。補中益氣送八味丸。或十全大補湯。若齒齦腫痛。焮連腮頰。此胃經風熱。用犀角升麻湯。若善飲者。齒痛腮頰焮腫。此胃經濕熱。清胃湯加葛根。或解醒湯。

海藏云。牙齒等齲。臭穢不可近。數年不愈。當作陽明蓄血治。桃仁承氣湯。為細末蜜丸服之。好飲者。多有此證。屢服有效。

凡小兒行遲語遲齒遲。及囟門開者。皆先天母氣之腎衰。須腎氣丸為主。

固齒方

雄鼠骨　當歸　沒石子　熟地　榆皮　青鹽　細辛（各等分）　上研為細末。綿紙裹成條。抹牙床上。則永固不落矣。常有人齒縫出血者。余以六味地黃。加骨碎補。大劑一服即瘥。間有不瘥者。腎中火衰也。本方加五味肉桂而愈。

口瘡論

口瘡。上焦實熱。中焦虛寒。下焦陰火。各經傅變所致。當分別而治之。如發熱作渴飲冷。實熱也。輕則用補中益氣。重則用六君子湯。飲食少思。大便不實。中氣虛也。用人參理中湯。手足逆冷。肚腹作痛。中氣虛寒。用附子理中湯。日晡熱。內熱。不時而熱。血虛也。用八物加丹皮五味麥門。發熱作渴唾痰小便頻數。腎水虛也。用八味丸。日晡發熱。或從小腹起。陰虛也。用四物參朮五味麥門。不應。用加減八味丸。若熱來復去。晝見夜伏。夜見晝伏。不時而動。或無定處。或從腳起。乃無根之火也。亦用前丸。及十全大補加麥門五味。更以附子末唾津調。抹湧泉穴。若概用寒涼。損傷生氣。為害匪輕。

或問虛寒何以能生口瘡。而反用附子理中耶。蓋因胃虛谷少。則所勝者。腎水之氣。逆而乘之。反為寒中。脾胃衰虛之火。被迫炎上。作為口瘡。經曰。歲金不及。炎火乃行。復則寒雨暴至。陰厥乃格陽反上行。民病口瘡是也。故用參朮甘草補其土。姜附散其寒。則火得所助。接引而退舍矣。

按聖濟總錄。有元藏虛冷上攻口舌者。用巴戟白芷高良薑末豬腰煨服。又有用丁香胡椒松脂細辛末。蘇木湯調塗舌上。有用當歸附子蜜炙含咽。若此之類。皆治龍火上迫。心肺之陽不得下降。故用此以引火歸原也。

耳論

耳者。腎之竅。足少陰之所主。人身十二經絡中。除足太陽手厥陰。其餘十經絡。皆入於耳。惟腎開竅於耳。故治耳者。以腎為主。或曰。心亦開竅於耳。何也。蓋心竅本在舌。以舌無孔竅。因寄於耳。此腎為耳竅之主。心為耳竅之客爾。以五臟開於五部。分陰陽言之。在腎肝居陰。故耳目二竅。陰精主之。在心脾肺居陽。故口鼻舌三竅。陽精主之。靈樞云。腎氣通乎耳。腎和則能聞五音。五臟不和。則七竅不通。故凡一經一絡有虛實之氣入於耳者。皆足以亂其聰明。而致於聾聵。此言暴病者也。若夫久聾者。於腎亦有虛實之異。左腎為陰主精。右腎為陽主氣。精不足氣有餘。則聾為虛。若其人瘦而色黑。筋骨健壯。此精氣俱有餘。固藏閉塞。是聾為實。乃高壽之兆也。二者皆稟所致。不須治之。又有乍聾者。經曰。不知調和七損八益之道。早衰之節也。其年未五十。體重耳目不聰明矣。是可畏也。其證耳聾面頰黑者。為脫精腎憊。安腎丸八味丸蓯蓉丸薯蕷丸。選而用之。若腎經虛火面赤口乾痰盛內熱者。六味丸主之。此論陰虛者也。至於陽虛者。亦有耳聾。經曰。清陽出上竅。胃氣者。清氣元氣春升之氣也。同出而異名也。今人飲食勞倦。脾胃之氣一虛。不能上升。而下流於腎肝。故陽氣者閉塞。地氣者冒明。邪害空竅。今人耳目不明。此陽虛耳聾。須用東垣補中益氣湯主之。有能調養得所。氣血和平。則其耳聾漸輕。若不知自節。日就煩勞。即為久聾之證矣。

又有因虛而外邪乘襲者。如傷寒邪入少陽。則耳聾脅痛之類。當各經分治之。

又有耳痛耳鳴耳癢耳膿耳瘡。亦當從少陰正竅。分寒熱虛實而治之者多。不可專作火與外邪治。耳鳴以手按之而不鳴。或少減者。虛也。手按之而愈鳴者。實也。王節齋云。耳鳴盛如蟬。或左或右。或時閉塞。世人多作腎虛治不效。殊不知此是痰火上升。鬱於耳而為鳴。甚則閉塞矣。若其人平昔飲酒厚味。上焦素有痰火。只作清痰降火治之。大抵此證多先有痰火在上。又感惱怒而得。則氣上少陽之火客於耳也。若腎虛而鳴者。其鳴不甚。其人必多欲。當見勞怯等證。惟薛立齋詳分縷析。云血虛有火。用四物加山梔柴胡。若中氣虛弱。用補中益氣湯。若血氣俱虛。用八珍湯加柴胡。若怒便聾而或鳴者。屬肝膽經氣實。用小柴胡加芎歸山梔。虛用八珍湯加山梔。若午前甚者。陽氣實熱也。小柴胡加黃連山梔。陽氣虛。用補中益氣湯。加柴胡山梔。午後甚者。陰血虛也。四物加白朮茯苓。若腎虛火動。或痰盛作渴者。必用地黃丸。

耳中哄哄然。是無陰也。又液脫者。腦髓消。脛瘦。耳數鳴。宜地黃丸。

腎虛耳中潮聲蟬聲。無休止時。妨害聽聞者。當墜氣補腎。正元飲咽黑錫丹。間進安腎丸。腎臟風耳鳴。夜間睡著。如打戰鼓。更四肢抽掣痛。耳內覺風吹奇癢。宜黃耆丸。腎者宗脈所聚。耳為之竅。血氣不足。宗脈乃虛。風邪乘虛。隨脈入耳。氣與之搏。故為耳鳴。先用生料五苓散。加制枳殼橘紅紫蘇生薑同煎。吞青木香丸。散邪風下氣。續以芎歸飲和養之。耳中耵聹。耳鳴耳聾。內有汙血。宜柴胡聰耳湯。

其餘耳痛耳癢耳腫等證。悉與薛氏論相參用之。丹鉛續錄云。王萬里時患耳痛。魏文靖公勸以服青鹽鹿茸煎雄附為劑。且言此藥非為君虛損服之。曷不觀易之坎為耳痛。坎水藏在腎。開竅於耳。而在志為恐。恐則傷腎。故耳痛。氣陽運動常顯。血陰流行常幽。血在形。如水在天地間。故坎為血卦。是經中已著病證矣。竟餌之而悉愈。

聖惠云。有耳癢。一日一作。可畏。直挑剔出血稍愈。此乃腎臟虛。致浮毒上攻。未易以常法治也。宜服透冰丹。勿飲酒啖濕面雞豬之屬。能盡一月為佳。不能戒無效。

耳瘡論

羅謙甫云。耳內生瘡者。為足少陰。是腎之經也。其氣上通於耳。其經虛。風熱乘之。隨脈入於耳。與氣相搏。故令耳門生瘡也。曾青散主之。黃連散亦可。內服黍黏子湯。

曾青散

曾青（五分）　雄黃（七分半）　黃芩（二分半）　有膿水搓胭脂拭乾。細末一分。裹綿納耳中。

黃連散

黃連（五分）　枯礬（七分）　細末。綿裹納耳中。

薛氏云。耳瘡屬手少陽三焦經。或足厥陰肝經血虛風熱。或肝經暴火風熱。或腎經風火等因。若發熱焮痛。屬少陽厥陰風熱。用柴胡梔子散。若內熱癢痛。屬前二經血虛。用當歸川芎散。若寒熱作痛。屬肝經風熱。小柴胡湯加山梔川芎。若內熱口乾。屬腎經虛火。用加味地黃丸。如不應。用加減八味丸。余當隨證治之。

耳膿即聤耳。用紅綿散麝香散。內服柴胡聰耳湯、通氣散俱可。如壯盛之人。積熱上攻。膿水不住。則上二散不宜用。恐收斂太過也。用三黃散有效。

有一小兒患耳膿。經年屢月。服藥不效。殊不知此腎疳也。用六味丸加桑螵蛸。服之即愈。

黃耆丸方

黃耆（一兩）　沙苑蒺藜（炒）　羌活（各半兩）　黑附子（大一個）　羯羊腎（一對焙乾）　上為細末。酒糊丸如桐子大。每服四十丸。空心食前。煨蔥鹽湯下。

柴胡聰耳湯治耳中干耵。耳鳴致聾。

柴胡（三錢）　連翹（四錢）　水蛭（半錢炒另研）　虻蟲（三個去翅足研）　麝香（少許研）　當歸身　炙甘草　人參（各二錢）　上除另研外。以水二盞。姜三片。煎至一盞。少熱下水蛭等末。再煎一二沸。食少遠熱服。

透水散

川大黃（去粗皮）　山梔子（去皮）　蔓荊子（去白皮）　白茯苓（去皮）　益智子（去皮）　葳靈仙（去蘆頭洗焙乾）　白芷（各半兩）　香墨（燒醋淬干細研）　麝香（研一錢）　茯神（去木半兩）　川烏（二兩用河水浸半月切作片焙乾用鹽炒）　天麻（去苗）　仙靈脾葉（洗焙各三錢）　上為細末。煉蜜和如麥飯相似。以真酥塗。杵臼搗萬杵。如干旋入蜜令得所。和成劑。每服旋丸。如桐子大。用薄荷自然汁。同溫酒。化下兩丸。如卒中風。涎湧昏塞。煎皂莢白礬湯。溫化兩丸。

蟲入耳痛。將生薑擦貓鼻。其尿自出。取尿滴內。蟲即出而愈。

有一人耳內不時作痛。痛而欲死。痛止如故。就診於立齋先生。診之六脈皆安。非瘡也。話間痛忽作。意度其有蟲。令急取貓尿滴耳。果出一臭蟲。遂不復痛。或用麻油滴之。則蟲死難出。或用炒芝麻枕之。則蟲亦出。但不及貓尿之速也。

消渴論

上消者。舌上赤裂。大渴引飲。逆調論云。心移熱於肺。傅為膈消者是也。以白虎湯加人參治之。中消者。善食而瘦。自汗大便硬。小便數。叔和云。口乾飲水。多食肌膚瘦。成消中者是也。以調胃承氣湯治之。下消者。煩躁引飲。耳輸焦乾。小便如膏。叔和云。焦煩水易虧。此腎消也。六味丸治之。古人治三消之法。詳別如此。余又有一說焉。人之水火得其平。氣血得其養。何消之有。其間攝養失宜。水火偏勝。津液枯槁。以致龍雷之火上炎。熬煎既久。腸胃合消。五臟乾燥。令人四肢瘦削。精神倦怠。故治消之法。無分上中下。先治腎為急。惟六味八味。及加減八味丸。隨證而服。降其心火。滋其腎水。則渴自止矣。白虎與承氣。皆非所治也。

婁全善云。肺病本於腎虛。腎虛則必寡於畏。妄行陵肺而移寒與之。故肺病消。仲景治渴而小便反多。用八味丸補腎救肺。後人因名之曰腎消也。

總錄謂不能食而渴者。末傳中滿。能食而渴者。必發腦疽背癰。蓋不能食者。脾之病。脾主澆灌四旁。與胃行其津液者也。脾胃既虛。則不能敷布其津液。故渴。其間縱有能食者。亦是胃虛引谷自救。若概以寒涼瀉火之藥。如白虎承氣之類。則內熱未除。中寒復生。能不未傳鼓脹耶。惟七味白朮散。人參生脈散之類。恣意多飲。復以八味地黃丸。滋其化源。才是治法。及能食而渴發疽者。乃肥貴人膏粱之疾也。數食甘美而肥多。故其上氣轉溢而為消渴。不可服膏粱芳草石藥。其氣慓悍。能助燥熱。經曰。治之以蘭。消陳積也。亦不用寒涼。及發癰疽者。何也。經曰。膏粱之變。饒生大疔。此之謂也。其腎消而亦有腦疽背癰者。蓋腎主骨。腦者髓之海。背者太陽經寒水所過之地。水涸海竭。陰火上炎。安得不發而為癰疽。其瘡甚而不潰。或赤水者是。甚則或黑或紫。火極似水之象。乃腎水已竭不治。或峻補其陰。亦可救也。

或曰。人有服地黃湯而渴仍不止者。何也。曰此方士不能廢其繩墨。而更其道也。蓋心肺位近。宜制小其服。腎肝位遠。宜制大其服。如鬲消中消。可以前丸緩而治之。若下消已極。大渴大燥。須加減八味丸料一升。內肉桂一兩。水煎六七碗。恣意水冷飲之。熟睡而渴病如失矣。處方之制。存乎人之通變耳。

或問曰。下消無水。用六味地黃丸。可以滋少陰之腎水矣。又加附子肉桂者何。蓋因命門火衰。不能蒸腐水穀。水穀之氣。不能熏蒸。上潤乎肺。如釜底無薪。鍋蓋乾燥。故渴。至於肺亦無所稟。不能四布水精。並行五經。其所飲之水。未經火化。直入膀胱。正謂飲一升溺一升。飲一斗溺一斗。試嘗其味。甘而不咸可知矣。故用附子肉桂之辛熱。壯其少火。灶底加薪。枯籠蒸溽。稿禾得雨。生意維新。惟明者知之。昧者鮮不以為迂也。昔漢武帝病渴。張仲景為處此方。至聖玄關。今猶可想。八味丸誠良方也。瘡疽痊後。及將痊口渴甚者。舌黃堅硬者。及未患先渴。或心煩燥渴。小便頻數。或白濁陰痿。飲食少思。肌膚消瘦。及腿腫腳瘦。口齒生瘡。服之無不效。一貴人病疽。疾未安而渴作。一日飲水數升。愚遂獻加減地黃方。諸醫大笑云。此藥若能止渴。我輩當不復業醫矣。皆用木瓜紫蘇烏梅人參茯苓百藥煎等。生津液之藥止之。而渴愈甚。數劑之後。茫無功效。不得已而用前方。三日渴止。因相信。久服不特渴疾不作。氣血亦壯。飲食加倍。強健過於少壯之年。蓋用此藥。非予敢自執鄙見。實有源流。薛氏家藏此方。屢用有驗。故詳著之。使有渴疾者信其言。專志服餌取效。無為庸醫所惑。庶廣前人之志。久服輕身。耳目聰明。令人皮膚光澤。（方內用北五味子。最為得力。獨能補腎水降心氣。其肉桂一味不可廢。若去肉桂。服之不效。）

一男子患此。余欲以前丸治之。彼則謂肉桂性熱。乃私易之以黃柏知母等藥。遂口渴不止。發背疽而殂。彼蓋不知肉桂為腎經藥也。前證乃腎經虛火炎上無製為患。用桂導引諸藥以補之。引虛火歸元。故效也。成無己曰。桂猶圭也。引導陽氣。若執圭以從使者然。若夫上消者。謂心移熱於肺。中消者。謂內虛胃熱。皆認火熱為害。故或以白虎湯。或以承氣湯。卒致不救。總之是下焦命門火不歸元。遊於肺則為上消。遊於胃即為中消。以八味腎氣丸。引火歸元。使火在釜底。水火既濟。氣上熏蒸。俾肺受濕潤之氣而渴疾愈矣。

有一等病渴。惟欲飲冷。但飲水不過二三口。即厭棄。少頃復渴。其飲水亦如前。第不若消渴者之飲水無厭也。此證乃是中氣虛寒。寒水泛上。逼其浮游之火於咽喉口舌之間。故上焦一段。欲得水救。若到中焦。以水見水。正其所惡也。治法如面紅而煩躁者。煎理中湯吞八味丸。二三服而愈。若用他藥。必不能濟。

又有一等病。渴急欲飲水。但飲下不安。少頃即吐出。吐出片刻。復欲水飲。至於藥食。毫不能下。此是陰盛格陽。腎經傷寒之證也。予反復思之。用仲景之白通湯。加人尿膽汁。熱藥冷探之法。一服稍解。三服全瘳。其在男子間有之。女子多有此證。（陶節庵名之曰回陽返本湯。）

氣虛中滿論

中滿者。其證悉與鼓脹水腫無異。何故屬之氣虛。請得明言之否。曰氣虛者。腎中之火氣虛也。中滿者。中空似鼓。虛滿而非實滿也。大略皆脾腎兩虛所致。海藏云。夫水氣者。乃胃土不能制腎水。水逆而上行。傳入於肺。故令人腫。治者惟知泄水。而不知益胃。故多下之強令水出。不依天度流轉。故胃愈虛。食無滋味。則發而不能制也。莫若行其所無事。則為上計。何今之人。不知此等高論。舉手便以為水腫。用內經去宛陳莝。開鬼門潔淨府之法治之。如舟車丸禹功散之類。若真知其為水濕之氣。客於中焦。侵於皮膚。皮膚中如水晶之光亮。手按之隨起者。以前藥一服而退。若久病大病後。或傷寒瘧痢後。女人產後。小兒痘後。與夫元氣素弱者。概以前法施之。脾氣愈泄愈虛。不可復救矣。故治腫者。先以脾土為主。須補中益氣湯。或六君子湯溫補之。俾脾土旺。則能散精於肺。通調水道。下輸膀胱。水精四布。五經並行矣。或者疑謂喘脹水滿。而又加純補之劑。恐益脹滿。必須補藥中。加行氣利水之品方妙。此論似深得病情。終非大方家體。蓋肺氣既虛。不可復行其氣。腎水已衰。不可複利其水。純補之劑。初時似覺不快。過時藥力得行。漸有條理矣。

至於補腎以治腫。其說難明。蓋禹之治水。行其所無事也。若一事疏鑿。則失之矣。今人之治腎水者。牽牛大戟。粗工之小智。正禹之所惡也。間有用五苓五皮者。以為中正。亦轉利轉虛。腎氣愈衰而愈不能推送矣。故須用補腎。經曰。腎開竅於二陰。腎氣化則二陰通。二陰閉則胃填脹。故曰腎者胃之關。關門不利。故水聚而從其類也。又曰。腎主下焦。三焦者。決瀆之官。水道出焉。膀胱者。州都之官。津液藏焉。必待三焦之火化。始能出也。其三焦之經。在上者布膻中。散絡心包。在下者。出於委陽。上絡膀胱。上佐天道之施化。下佐地道之發生。與手厥陰為表裡。以應諸經之使者也。是故腎虛者。下焦之火虛也。宣明五氣論云。下焦溢為水。以水注之。斯氣窒而不瀉。則溢而為水也。經曰。三焦病者。氣滿小腹尤堅。不得小便。溢則水留而為脹。惟張仲景制金匱腎氣丸。補而不滯。通而不泄。誠治腫之神方。國朝薛立齋先生。屢用屢效。詳載之醫案中。余依其案。親試之甚效。故敢詳著焉。世有患此者。幸毋誕之乎。

金匱腎氣丸此方藏於金匱玉函

白茯苓（三兩）　附子（五錢）　川牛膝（一兩）　肉桂（一兩）　澤瀉（一兩）　車前子（一兩）　山茱萸（一兩）　山藥（一兩）　牡丹皮（二兩）　熟地（四兩）

中滿之病。原於腎中之火氣虛。不能行水。此方內八味丸為主。以補腎中之火。則三焦有所稟命。浩然之氣。塞乎天地。腎氣不虛而能行水矣。內有附子肉桂辛熱之品。熱則流通。又火能生土。土實而能制水矣。內加牛膝車前子二味。最為切當。考之本草云。車前子雖利小便。而不走氣。與茯苓同功。強陰益精。令人有子。牛膝治老人失溺。補中續絕。壯陽益精。病人虛損。加而用之。方見金匱要略。故名金匱腎氣丸。

前所論證治。乃脾腎兩虛者。至於純是脾虛之證。既以參耆四君為主。亦須以八味丸兼補命門火。蓋脾土非命門火不能生。虛則補母之義。不可不知。

又有一等純是陰虛者。其證腹大臍腫腰痛。兩足先腫。小水短澀。喘嗽有痰。不得臥。甚至頭面皆腫。或面赤口渴。但其人飲食知味。大便反燥。醫見形腫氣喘水證標本之疾。雜用利水之藥而益甚。殊不知陰虛。三焦之火旺。與衝脈之屬火者。同逆而上。由是水從火溢。上積於肺而嗽。甚則為喘呼不能臥。散聚於陰絡而為跗腫。隨五臟之虛者。入而聚之。為五臟之脹。皆相火氾濫其水而生病也。以六味地黃加門冬五味大劑服之。余親試有驗。故錄。

又有一等火鬱者。其證口苦脅痛惡寒。目黃面黃嘔酸等證。須用逍遙散舒其鬱。繼以六味、腎氣滋其陰。亦禁用分利。

噎膈論

噎膈、翻胃、關格三者。名各不同。病原迥異。治宜區別。不可不辨也。噎膈者。飢欲得食。但噎塞迎逆於咽喉胸膈之間。在胃口之上。未曾入胃。即帶痰涎而出。若一入胃下。無不消化。不復出矣。唯男子年高者有之。少無噎膈。翻胃者。飲食倍常。盡入於胃矣。但朝食暮吐。暮食朝吐。或一兩時而吐。或積至一日一夜。腹中脹悶不可忍而復吐。原物酸臭不化。此已入胃而反出。故曰翻胃。男女老少皆有之。關格者。粒米不欲食。渴喜茶水飲之。少頃即吐出。復求飲復吐。飲之以藥。熱藥入口即出。冷藥過時而出。大小便秘。名曰關格。關者下不得出也。格者上不得入也。唯女人多有此證。

論噎膈。丹溪謂得之七情六淫。遂有火熱炎上之化。多升少降。津液不布。積而為痰為飲。被劫時暫得快。不久復作。前藥再行。積成其熱。血液衰耗。胃脘乾槁。其槁在上。近咽之下。水飲可行。食物難進。食亦不多。名之曰噎。其槁在下。與胃為近。食雖可入。難盡入胃。良久復出。名之曰膈。亦曰反胃。大便秘少。若羊矢然。必外避六淫。內節七情。飲食自養。滋血生津。以潤腸胃。則金無畏火之炎。腎有生水之漸。氣清血和。則脾氣運健。而食消傳化矣。丹溪之論甚妙。但噎膈翻胃。分別欠明。余獨喜其火熱炎上之化。腎有生水之漸二句。深中病源。惜其見尤未真。以潤血為主。而不直探乎腎中先天之原。故其立方。以四物中牛羊乳之類。加之竹瀝韭汁化痰化瘀。皆治標而不治本也。豈知內經原無多語。唯曰三陽結謂之膈。三陽者。大腸小腸膀胱也。結謂結熱也。大腸主津。小腸主液。大腸熱結則津涸。小腸熱結則液燥。膀胱為州都之官。津液藏焉。膀胱熱結。則津液竭。然而三陽何以致結熱。皆腎之病也。蓋腎主五液。又腎主大小便。腎與膀胱為一臟一腑。腎水既干。陽火偏盛。熬煎津液。三陽熱結。則前後閉澀。下既不通。必反於上。直犯清道。上衝吸門喉咽。所以噎食不下也。何為水飲可入。食物難下。蓋食入於陰。長氣於陽。反引動胃口之火。故難入。水者陰類也。同氣相投。故可入口。吐白沫者。所飲之水。沸而上騰也。糞如羊矢者。食入者少。渣滓消盡。腸亦干小而不寬大也。此證多是男子年高五十以外得之。又必其人不絕色欲。潛問其由。又諱疾忌醫。曰近來心事不美。多有鬱氣而然。予意郁固有之。或以郁故。而為消愁解悶之事。不能無也。此十有八九。亦不必深辨。但老人天真已絕。只有孤陽。只以養陰為主。王太僕云。食入即出。是無水也。食久反出。是無火也。無水者。壯水之主。無火者。益火之源。褚侍中雲。上病療下。直須以六味地黃丸料大劑煎飲。久服可挽於十中之一二。又須絕嗜欲。遠房幃。薄滋味。可也。若曰溫胃。胃本不寒。若曰補胃。胃本不虛。若曰開鬱。香燥之品。適以助火。局方發揮。已有明訓。河間劉氏下以承氣。鹹寒損胃。津液愈竭。無如補陰。焰光自滅。世俗不明。余特詳揭。

論反胃。金匱要略云。趺陽脈浮而澀。浮則為虛。澀則為傷脾。脾傷則不磨。朝食暮吐。暮食朝吐。宿食不化。名曰反胃。予閱函史列傳。有一醫案云。病反胃者。每食。至明日清晨皆出不化。醫以暖胃藥投之罔效。脈甚微而弱。有國工視之。揆諸醫所用藥。元遠於病而不效。心歉然未有以悟也。讀東垣書。謂吐有三證。氣積寒也。上焦吐者從氣。中焦吐者從積。下焦從寒。今脈沉而遲。朝食暮吐。暮食朝吐。小便利大便秘。此下焦吐也。法當通其閉溫其寒。乃遂躍然。專治下焦散其寒。徐以中焦藥和之而愈。觀此可見下焦吐者。乃命門火衰。釜底無薪。不能蒸腐胃中水穀。腹中脹滿。不得不吐也。王太僕所謂食久反出。是無火也是矣。須用益火之原。先以八味地黃丸補命門火。以扶脾土之母。徐以附子理中湯理中焦。萬舉萬全。不知出此。而徒以山楂神麯平胃化食。適以速其亡也。

論關格者。忽然而來。乃暴病也。大小便秘。渴飲水漿。少頃則吐。又飲又吐。唇燥眼珠微紅。面赤或不赤。甚者或心痛或不痛。自病起。粒米不思。滴水不得下胃。飲一杯吐出懷半。數日後脈亦沉伏。此寒從少陰腎經而入。陰盛於下。逼陽於上。謂之格陽之證。名曰關格。關格者。不得盡其命而死矣。須以仲景白通湯。用內經寒因熱用之法。經曰。若調寒熱之逆。冷熱必行。則熱物冷服。下咽之後。冷性既除。熱性始發。由是病氣隨愈。嘔噦皆除。情且不違。而致大益。此和人尿豬膽汁鹹苦寒之物。於白通湯中。要其氣相從。可以去拒格之寒也。服藥後。脈漸出者生。脈乍出者死。陶節庵殺車槌中。有回陽反本湯極妙。愈後須以八味丸常服。不再發。

又有一種肝火之證。亦嘔而不入。但所嘔者酸水。或苦水。或青藍水。惟大小便不秘。亦能作心痛。此是火鬱木鬱之證。木鬱則達之。火鬱則發之。須用茱連濃煎。細細呷之。再服逍遙散而愈。愈後須以六味丸調理。

瀉利並大便不通論

臟腑瀉利。其證多端。大抵皆因脾胃而作。東垣先生制脾胃論一篇。專以補中益氣湯。升提清氣為主其間治脾泄之證。庶無餘蘊矣。特未及乎腎泄也。是故以其濕也。利水以分之。以其風也。助風以平之。以其實也。下之。以其虛也。補之。寒則溫之。熱則清之。有食者化之。有積者祛之。凡五行之相勝。與六氣之加臨。莫不以生剋制化之法治之。然而經年經月。不得一效者何耶。仲景云。下利不止。醫以理中湯與之。利益甚。理中者理中焦也。此利在下焦。當以理下焦法則愈矣。昔趙以德有云。予聞先師言泄瀉之病。其類多端。得於六淫五邪飲食所傷之外。復有雜合之邪。似難執法而治。乃見先師治氣暴脫而虛。頓瀉不知人事。口眼俱閉。呼吸甚微幾欲絕者。急灸氣海。飲人參膏十餘斤而愈。治積痰在肺。致其所合大腸之氣不固者。湧出上焦之痰。則肺氣下降。而大腸之虛自復矣。治憂思太過。脾氣結而不能升舉。陷入下焦而成泄瀉者。開其鬱結。補其脾胃。使穀氣升發也。治陰虛而腎不能司禁固之權者。峻補其腎而愈也。凡此之類甚多。因問先生治病何神也。先生曰無他。圓機活法。內經熟自得之矣。

經曰。腎主大小便。又曰。腎司開闔。又曰。腎開竅於二陰。可見腎不但主小便。而大便之能開而復能閉者。腎操權也。今腎既虛衰。則命門之火熄矣。火熄則水獨治。故令人多水瀉不止。其瀉每在五更天將明時。必洞泄二三次。此其故何也。蓋腎屬水。其位在北。於時為亥子。五更之時。正亥子水旺之秋。故特甚也。惟八味丸以補真陰。則腎中之水火既濟。而開闔之權得宜。況命門之火旺。火能生土。而脾亦強矣。故古方有椒附丸五味子散。皆治腎泄之神方。不可不考也。考之薛案云。脾胃虛寒下陷者。用補中益氣湯。加木香肉果補骨脂。若脾氣虛寒不禁者。用六君子湯。加炮姜肉桂。若命門火衰。脾土虛寒者。用八味丸。若脾胃氣血俱虛者。用十全大補湯。送四神丸。若大便滑利。小便閉澀。或肢體漸腫。喘嗽唾痰。為脾腎虧損。宜金匱加減腎氣丸。

秦越人難經。有五泄之分。曰胃泄。曰脾泄。曰大腸泄。曰小腸泄。曰大瘕泄。夫所謂大瘕泄者。即腎泄也。注云。裡急後重。數至圊而不能便。莖中痛。世人不知此證。誤為滯下治之。禍不旋踵。（滯下即今所謂痢疾也。）此是腎虛之證。欲去不去。似痢非痢。似虛努而非虛努。蓋痢疾後重。為因邪壓大腸墜下。故大腸不能升舉而重。治以大黃檳榔輩。瀉其所壓之邪而愈。又有久瀉大腸虛滑。元氣下陷。不能自收而重。乃用粟殼等澀劑。以固其脫升其墜而愈。其虛坐努責。此痢後積已去盡。無便而但虛坐耳。此為亡血過多。倍用歸芎以和之而愈。惟腎虛後重者。亦數至圊而不能便。必莖中痛。或大便不能得。而小便先行而澀。或欲小便。而大便反欲去而痛。獨褚氏精血論中雲。精已耗而復竭之。則大小便道牽痛。愈痛則愈便。愈便則愈痛。須以補中益氣湯。倍升麻送四神丸。又以八味地黃丸料。加五味吳茱萸補骨脂肉豆蔻。多服乃效。此等證候。以痢藥致損元氣。肢體腫脹而斃者。不可枚舉。腎既主大小便而司開闔。故大小便不禁者責之腎。即此推之。然則大便不通者。獨非腎乎。金匱真言論云。北方黑色。入通於腎。開竅於二陰。故腎氣虛。則大小便難。宜以地黃蓯蓉車前子茯苓之屬。補其陰利水道。少佐辛藥。開腠理致津液。而潤其燥。潔古云。臟腑之秘。不可一概治療。有熱秘。有冷秘。有實秘。有虛秘。有風秘。有氣秘。老人與產後。及發汗利小便過多。病後氣血未復者。皆能成秘。禁用硝黃巴豆牽牛等藥。世人但知熱秘。不知冷秘。冷秘者冷氣橫於腸胃。凝陰固結。津液不通。胃氣閉塞。其人腸內氣攻。喜熱惡冷。宜以八味地黃丸料。大劑煎之。冷飲即愈。或局方半硫丸。碾生薑。調乳香下之。或海藏己寒丸俱效。海藏云。己寒丸雖熱。得芍藥茴香潤劑。引而下之。陰得陽而化。故大小便自通。如遇春和之陽。水自消矣。然不若八味丸更妙也。

東垣云。腎主五液。津液盛則大便如常。若飢飽勞役。損傷胃氣。及食辛熱厚味而助火邪。伏於血中。耗散真陰。津液虧少。故大腸結燥。又有老年氣虛。津液衰少而結者。腎惡燥。急食辛以潤之是也。予嘗體法東垣之論。不用東垣之方。如潤腸丸潤燥湯通幽散之類俱不用。惟用六味地黃丸料。煎服自愈。如熱秘而又兼氣虛者。以前湯內加參耆各五錢立愈。此因氣虛不能推送。陰虛不能濡潤故耳。以上治法。予嘗親試而必驗。且又不犯大黃桃仁枳殼等破氣破血之禁。可以久服。永無秘結。故表而出之。

或問曰。何為不用四物湯。曰四物湯特能補血耳。此是先天津液不足。故便難。經曰。大腸主津。小腸主液。又曰。腎主五液。津液皆腎水所化。與血何干。故不用四物湯。或又問曰。如干結之甚。硝黃亦可暫用否。曰承氣湯用硝黃。乃為傷寒從表入里。寒變為熱。熱入三陰。恐腎乾枯。故用硝黃以逐去外邪。急救腎水。余獨禁用者。乃是論老人虛人及病後人。腎水原不足。以致乾枯。若再用硝黃等藥以下之。是虛其虛。今日雖取一時之快。來日必愈結。再下之。後日雖鐵石亦不能通矣。倘有患此者。當勸慰之。勿令性急。以自取危殆。況老人後門固者。壽考之徵。自是常事。若以六味八味常服。永保無虞。

小便不通並不禁論

溲溺不通。匪細故也。小腹急痛。狀如復碗。奔迫難禁。期朝不通。便令人嘔。名曰關格。又日不通而斃矣。今人一見此證。除用五苓散之外。束手待斃。若鹽熨丹田。螻蛄田螺罨臍之法。抑末也。

若津液偏滲於腸胃。大便泄瀉。而小便不通者。宜五苓分利之。若水停心下。不能下輸膀胱者。亦用五苓滲泄之。若六腑客熱。轉於下焦而不通者。用益元散以清之。若氣迫閉塞。升降不通者。宜升麻以提之。或探吐之。譬如水注之氣。上竅開而下竅通也。

經曰。膀胱者。州都之官。津液藏焉。氣化則能出矣。又曰。三焦者決瀆之官。水液出焉。可見膀胱但能藏水。必待三焦之氣化。方能出水。有服附子熱藥太過。消盡肺陰。氣所不化。用黃連解毒而通者。有用茯芩陳皮甘草湯。送下木香沉香末而通者。此皆氣化之驗也。以上治法。皆有餘之證。謂膀胱中原有水。或為熱結。或氣閉。有水可通而通之也。至於不足之證。乃虛勞汗多。五內枯燥。脂腴既去。不能生津。膀胱中原無水積而欲通之。如向乞人而求食。已窮而益窮矣。故東垣分在氣在血而治之。以渴與不渴辨之。如渴而小便不利。此屬上焦氣分。水生於金。肺熱則是清化之源絕矣。當於肺之分助其秋令。水自生焉。如天令至秋。白露降。須用清金之藥。如生脈散之類為當。又有脾虛者。蓋因飲食失節。傷其胃氣。陷於下焦。經所謂脾胃一虛。令人九竅不通。用補中益氣湯。以參耆甘溫之品。先調其胃氣。以升柴從九原之下而提之。則清升而濁自降矣。清肺者。隔二之治也。補脾者。隔三之治也。東垣虛則補母之妙用。類如此。此皆滋後天之化源者。如不渴而小便不利。此屬下焦血分。下焦者。腎與膀胱也。乃陰中之陰。陰受熱。閉塞其下流。經曰。無陽則陰無以生。無陰則陽無以化。若淡滲之藥。乃陽中之陰。非純陰之劑。陽何以化。須用滋腎丸。此氣味俱陰。乃陰中之陰也。東垣先生治一人目睛突出。腹脹如鼓。膝以上堅硬。皮膚欲裂。飲食不下。便秘急危者。精思半夜而得之。投之即愈。此是陰虛。陽無以化也。蓋至於真陽真陰虛者。東垣未之論。如有真陰虛者。惟六味地黃以補腎水。滋腎丸又所當禁。黃柏知母恐其苦寒泄水。又忌淡味滲泄之藥。有真陽虛者。須八味丸。褚氏云。陰已萎而思色以降其精。則精不出而內敗。小便道澀如淋。精已耗而復竭之。則大小便道牽痛。愈痛則愈便。愈便則愈痛。戴氏云。有似淋非淋。便中有如鼻涕之狀。此乃精溺俱出。精塞溺道。故欲出不能而痛。宜大菟絲子丸鹿茸丸。戴氏亦得褚氏之法也。若至於轉筋喘急欲死。不問男女孕婦產後。急用八味丸料煎飲。緩則不救。或疑桂附辛熱。不敢輕用。豈知腎氣虛寒。水寒水凍之義。得熱則流通。舍此更有何物。能直達膀胱。而使雪消春水來耶。

丹溪治一老人患小便不利。因服分利之藥太過。遂致秘塞。點滴不出。予以其胃氣下陷。用補中益氣湯。一服而通。因先多用利藥。損其腎氣。遂致通後。遺尿一夜不止。急補其腎然後已。凡醫之治是證者。未有不用泄利之劑。誰能顧其腎氣之虛哉。予特表之。以為世戒。

後若有善法丹溪者。已明知其肺虛矣。乃以補中益氣湯。送腎氣丸。豈不上下相須。子母相益耶。靈樞言手太陰之別。名曰列缺。其病虛則欠缺。小便遺數。肺為上焦。通調水道。下輸膀胱。腎又上連肺。故將兩藏。是子母也。母虛子亦虛。自然之理。東垣云。小便遺失。肺金虛也。宜安臥養氣禁勞役。以黃耆人參之類大補之。不愈當責之腎。經曰。膀胱不約為遺尿。仲景云。下焦竭則遺溺失便。又云。下焦不歸。則遺溲。蓋下焦在膀胱上口。主分別清濁溲小便。下焦不歸其部。不能約制溲便。故遺溺。大抵天暖衣厚則多汗。天冷衣薄則多溺。多溺者寒也。至於不禁。虛寒之甚。非八味丸不效。古方如菟絲子丸。鹿茸散。二氣丹。俱可選用。戴氏云。睡著遺尿者。此亦下元冷小便無禁而然。宜大菟絲子丸。豬胞炙碎煎湯下。凡遺尿皆屬虛。劉河間謂熱甚。客於腎部。干於足厥陰之經。廷孔鬱結。甚而氣血不能宣通。則痿痹。神無所用。故津液滲入膀胱。而旋溺遺失。不能收禁也。即內經淫氣遺溺。痹聚在腎。此係熱證。不可不知。考之薛按。有因勞發熱作渴。小便自遺。或時閉澀。余作肝火血虛。陰挺不能約制。午前補中益氣湯。加山藥山茱。午後六味丸。月餘悉退。

大抵不禁之病。虛寒多而實熱少。倘以虛證誤投瀉火。頃刻危殆。慎之慎之。

夢遺並滑精論

治以腎肝為主。經曰。陰陽之要。陽密乃固。陽強不能密。陰氣乃絕。陰平陽秘。精神乃治。陰陽離決。精氣乃絕。夫所謂陽強者。乃肝腎所寄之相火強也。所謂陰絕者。乃腎中所藏之真陰絕也。腎為陰。主藏精。肝為陽。主疏泄。是故腎之陰虛。則精不藏。肝之陽強。則火不秘。以不秘之火。加臨不藏之精。除不夢。夢即泄矣。或問曰。何故不為他夢。而偏多淫夢耶。曰靈樞經淫邪發夢篇云。厥氣客於陰器。則夢接內。蓋陰器者。泄精之竅。主宗筋。足太陰陽明少陰厥陰之筋。與夫衝任督三脈之所會。諸筋皆結聚於陰器。而其中有相火寄焉。凡平人入房。而強於作用者。皆此相火充其力也。若不接內。不與陰氣合。則精不泄。一接內。與陰相合。則三焦上下內外之火。翕然而下從。百體玄府悉開。其滋生之精。盡趨於陰器以泄。而腎不藏矣。若其人元精堅固者。淫氣不能搖。久戰而尚不泄。況於夢乎。縱相火動而成宵夢。夢亦不遺。此謂陰平陽秘。無病人也。今人先天稟賦原虛。兼之色欲過度。以致腎陰衰憊。陰虛則相火動。相火之系。上繫於心為君火。感物而動。動則相火翕然而隨。雖不交會。而精已離其位。即客於陰器間矣。夜臥時。當所寄之相火一遇。與接內時與陰氣相合同。故臥而即夢。夢而即遺也。若腎不虛。則無復是夢。夢亦不遺矣。故治是證者。先以腎肝為主。或問曰。陰虛火動而夢遺。服丹溪補陰丸。以滋陰降火。則證與藥相對。每依法服之。而不效何也。曰。此未得丹溪滋陰之本意也。蓋丹溪心法第一方。原以腎氣丸為滋陰之要藥也。今人不會其意。以黃柏知母為君。概用坎離丸固本之類。凡此俱是沉寒瀉火之劑。苦寒極能瀉水。腎有補而無瀉。焉能有裨於陰哉。獨薛立齋發明丹溪之所未發。專用六味地黃以補腎。而治夢遺屢效。縱有相火。水能滋木。水升而木火自息矣。倘有脾胃不足。濕熱下流者。以前丸為主。煎服補中益氣湯以升提之。有用心過度。心不能主令。而相火代事者。亦以前丸為主。而兼用歸脾湯。有命門火衰。元精脫陷。玉關不閉者。急用八味丸。或用金鎖正元丹。以壯真陽。使之涵乎陰精而不泄。此其大略也。

歸脾湯

人參　茯神　黃耆　白朮　龍眼肉　酸棗仁（炒研各二錢半）　木香　炙甘草（各五分）　用水二鍾。生薑二錢。大紅棗一枚。煎一鍾服。薛新甫加當歸遠志。各一錢。亦妙。

昔趙以德云。予治鄭魯叔二十餘歲。攻舉子業。四鼓猶不臥。遂成此病。臥間玉莖但著被與腿。便夢交接脫精。惟懸空不著則不夢。飲食日減。倦怠少氣。此用心太過。二火俱起。夜不得睡。血不歸肝。腎水不足。火乘陰虛。入客下焦。鼓其精房。則精不得聚藏而欲走。因玉莖著物。猶厥氣客之。故作接內之夢。於是上補心安神。中調脾胃升其陽。下用益精生陰固陽之劑。近三月乃痊。

昔吳茭山有治遺精得法論治。一男子。因病後用心過度。遂夢遺多痰瘦削。諸醫以清心蓮子飲。久服無效。吳診其脈緊澀。知冷藥利水之劑太過。致使腎氣獨降。服此愈劇矣。隨用升提之法。升坎水而濟離火。降陽氣而滋陰血。次用鹿角膠人乳填補精血。逾月全愈。因思夢遺多端。難作一途施治。有因用心積熱而泄者。有因多服門冬茯苓車前知母黃柏冷利之藥而泄者。有久泄玉門不閉而泄者。治療之法。積熱者。當清心降火。冷利者。溫補下元。腎氣獨降者。當升提。使水火交而坎離定位。

上二案。皆以腎為主。而兼治心脾者也。獨有一等。腎不虛而肝經濕熱火旺者。莖中作痛。筋急縮。或作癢。或腫。或挺縱不收。白物如精。隨溺而下。此筋疝也。宜用龍膽瀉肝湯。張子和曰。遺溺閉癃陰痿脬腫精滑白淫。皆男子之疝也。若血涸不月。月罷腰膝上熱。足躄嗌乾癃閉。而小腹有塊。或定或移。前陰突出。後陰痔漏。此女子之疝也。惟女子不曰疝而曰瘕。