第三章 · 表裡寒熱

凡勘傷寒 。 必先明表裡寒熱 。 有表寒 。 有裡寒 。 有表裡皆寒 。 有表熱 。 有裡熱 。 有表裡皆熱 。 有表寒裡熱 。 有表熱裡寒 。 有里真熱而表假寒 。 有里真寒而表假熱 。 發現於表者易明 。 隱伏於裡者難辨 。 真寒真熱者易明 。 假寒假熱者難辨 。 今試舉其要以析言之 。

第一節 · 表寒證

凡頭痛身熱 。 惡寒怕風 。 項強腰痛 。 骨節煩疼者 。 皆表寒證 。 皆宜汗解 。《 內經 》 所謂體若燔炭 。 汗出而散者是也 。 但要辨無汗者 。 寒甚於風 。 為正傷寒 。 必須使周身大汗淋漓而解 。 蘇羌達表湯為主 。 隨證加減 。 自汗者風重於寒 。 為冷傷風 。 必兼鼻寒聲重 。 咳嗽噴嚏 。 但須漐漐微汗而解 。 蘇羌達表湯去羌活 、 生薑 。 加荊芥 、 前胡 、 桔梗為主 。 若發熱惡寒如瘧狀 。 一日二三發 。 其人不嘔 。 仍是太陽表證 。 蘇羌達表湯主之 。 惟寒已而熱 。 熱已而汗者 。 則為少陽之寒熱往來 。 症多目眩耳聾 。 口苦善嘔 。 膈滿脅痛 。 必須上焦得通 。 津液得下 。 胃氣因和 。 津津汗出而解 。 謂之和解 。 輕者柴胡枳桔湯 。 重者柴胡陷胸湯選用 。 若發寒時身痛無汗 。 發熱時口渴惡熱 。 太陽表證未罷 。 陽明裡證已急 。 則為少陽寒熱之重證 。 柴芩雙解湯主之 。 如身熱微惡寒無汗而微喘 。 頭額目痛 。 肌肉煩疼 。 此風寒由皮毛襲於陽明肌肉也 。 仍宜發汗 。 蘇羌達表湯去羌活 、 加蔥豉主之 。 總之有一分惡寒 。 即有一分表證 。 雖有大汗微汗之不同 。 而同歸汗解 。 太陽發表 。 少陽和解 。 陽明解肌 。 其理一也 。

第二節 · 裡寒證

凡傷寒不由陽經傳入 。 而直入陰經 。 肢厥脈微 。 下利清穀者 。 名曰中寒 。 仲景所謂急溫之 。 宜四逆湯者是也 。

【榮齋按】這節舉證太簡單 ， 特轉引石芾南學說以補充之 。 他在 《 醫原 》 里指出 ：「 裡寒一證 ， 不外脾腎陽虛 。 陽虛則化濕 ， 故夾濕者多 ， 治法不外四逆 、 真武 、 理中三法 。 四逆一類 ， 不離姜附 ， 再觀其方中加減 ， 皆欲其通陽開閉 ， 重在腎也 。 真武一類 ， 不離苓附生薑 ， 欲其溫陽鎮水 ， 亦重在腎也 。 理中一類 ， 不離乾薑 、 白朮 ， 欲其守中 ， 重在脾也 。」 觀此 ， 則知同是一個裡寒症 ， 而治法卻有分別——用四逆重在通陽開閉 ， 用真武重在溫陽鎮水 ， 用理中著重在溫脾守中 。

第三節 · 表裡皆寒證

凡身受寒邪 。 口食冷物 。 陡然腹痛吐瀉 。 肢厥脈沉 。 此為兩感寒證 。 輕者神術湯加乾薑 、 肉桂 。 重者附子理中湯加薑汁 、 半夏 。

第四節 · 表熱證

凡溫暑證 。 始雖微惡風寒 。 一發熱即不惡寒 。 反惡熱 。 汗自出 。 口大渴 。 目痛鼻乾 。 齒板燥 。 心煩不得眠者 。 雖皆為陽明表熱 。 但要辨身乾熱而無汗者 。 尚須辛涼解肌 。 使熱從外達 。 蔥豉桔梗湯為主 。 隨證加減 。 身大熱而自汗者 。 只宜甘寒存津 。 使熱不劫陰 。 新加白虎湯主之 。

第五節 · 裡熱證

凡傷寒邪傳入里 。 溫熱病熱結於裡 。 皆屬陽明腑證 。 手足汗 。 發潮熱 。 不大便 。 小便不利 。 腹脹滿 。 繞臍痛 。 心煩惡熱 。 喘冒不得臥 。 腹中轉矢氣 。 甚則譫語發狂 。 昏不識人 。 大便膠閉 。 或自利純青水 。 仲景所謂急下之 。 而用三承氣湯者是也 。

【榮齋按】傷寒陽明急下症 ， 它只是裡熱症的一部分 ， 本節只有這些 ， 不能包括全面 。 何氏在 「 重訂廣溫熱論 」 中對於裡熱症分列七個類型 ， 頗為明白曉暢 ， 特轉引如下 ：

（一）熱在營衛之候 ： 身熱汗自出 ， 不惡寒反惡熱 ， 身面局部紅或腫 ， 眼白黃 ， 目珠脹 ， 鼻孔干 ， 唇燥 ， 煩躁 。 輕發疹㾦 ， 重發丹斑 。 舌苔白而底絳 ， 或兩邊白苔而中紅 。 或身熱反減惡熱反甚 ， 咳嗽黃痰 ， 上氣喘急 。

（二）熱在胸膈 、 氣分抑鬱之候 ： 咽燥喉痛 ， 胸脅滿痛 ， 甚或胸前紅腫 ， 按之熱甚 。 小便色黃 。 舌苔厚白而糙 ， 或黃膩而燥 ， 或見紅點 ， 或有裂紋 ， 或黃白相兼 ， 或灰白 。

（三）熱陷心包及心 ， 血分灼熱之候 ： 譫語發狂 ， 或沉昏嗜睡 ， 或煩躁不寐 ， 四肢厥逆 ， 指甲紅紫 ， 大便溏黑極臭 ， 小便赤澀或痛 ， 舌絳無苔 ， 或舌上略有黏苔 。

（四）邪熱攻腦之候 ： 暈厥不語 ， 兩手發痙狀如驚癇 ， 時瘛瘲 ， 頭獨搖 ， 甚或遺尿直視 ， 筋惕肉瞤 ， 循衣摸床撮空 ， 舌苔起腐 ， 間有黑點 。

（五）熱在胃腸之候 ： 便血 ， 便膿血 ， 譫語多言 ， 腹滿痛 ， 唇裂齒燥 ， 舌苔黃燥 。

（六）熱陷肝腎之候 ： 日輕夜重 ， 朝涼暮熱 ， 面少華色 ， 口乾消渴 ， 氣上衝心 ， 心中熱疼 ， 飢不欲食 ， 食則吐蛔 ； 四肢厥逆 ， 煩躁不寐 ， 小便澀痛 ， 甚或癃閉 ， 腰痠足冷 ， 大便或秘結或瀉水 ； 舌絳無苔 ， 或干黏帶澀 ， 或紫中兼有黑點 。

（七）熱陷衝任之候 ： 朝涼暮熱 ， 衝任脈動 ， 少腹裡急 ， 陰中拘攣 ， 甚或舌卷囊縮 ， 小便澀痛 ， 男則遺精腰痛 ， 女則帶下如注 。 舌色焦紫起刺如楊梅 ， 或舌紅無苔而膠黏 ， 或舌紅中有白糜點 。

第六節 · 表裡皆熱證

凡伏氣溫熱 。 至春感溫氣而發 。 至夏感暑氣而發 。 一發即渴不惡寒 。 反潮熱惡熱 。 心煩譫語 。 咽乾舌燥 。 皮膚隱隱見斑 。 甚則手足瘛瘲 。 狀如驚癇 。 仲景所謂熱結在裡 。 表裡俱熱 。 白虎加人參湯主之是也 。 但要辨其便通者 。 但須外透肌腠 。 內清臟腑 。 新加白虎湯為主 。 柴芩清膈煎亦可酌用 。 便閉者 。 急以攻裡瀉火為首要 。 白虎承氣 、 犀連承氣二湯為主 。 夾痰者 。 陷胸承氣湯 、 加味涼膈煎選用 。 夾食者 。 枳實導滯湯選用 。 夾血瘀者 。 桃仁承氣湯選用 。 夾溫毒者 。 解毒承氣湯選用 。 若血虛者 。 養榮承氣湯選用 。 氣血兩虧者 。 陶氏黃龍湯選用 。

第七節 · 表寒裡熱證

凡溫病伏暑將發 。 適受風寒搏束者 。 此為外寒束內熱 。 一名客寒包火 。 但要辨表急 。 裡急 。 寒重熱重 。 外寒重而表證急者 。 先解其表 。 蔥豉桔梗湯加減 。 伏熱重而里證急者 。 先清其里 。 柴芩清膈煎加減 。

第八節 · 表熱裡寒證

凡病人素體虛寒 。 而吸熱冒暑 。 此為標熱本寒 。 只宜輕清治標 。 標邪一去 。 即轉機而用溫化溫補等劑 。 庶免虛脫之虞 。

第九節 · 里真熱而表假寒

凡口燥舌乾 。 苔起芒刺 。 咽喉腫痛 。 脘滿腹脹 。 按之痛甚 。 渴思冰水 。 小便赤澀 。 得涓滴則痛甚 。 大便膠閉 。 或自利純青水 。 臭氣極重 。 此皆里真熱之證據 。 惟通身肌表如冰 。 指甲青黑 。 或紅而溫 。 六脈細小如絲 。 尋之則有 。 按之則無 。 吳又可所謂體厥脈厥是也 。 但必辨其手足自熱而至溫 。 從四逆而至厥 。 上肢則冷不過肘 。 下肢則冷不過膝 。 按其胸腹 。 久之又久則灼手 。 始為陽盛格陰之真候 。 其血必瘀 。 營衛不通 。 故脈道閉寒而肌膚如冰 。 治宜先用燒酒浸蔥白紫蘇汁出 。 用軟帛浸擦胸部四肢 。 以溫助血脈之運行 。 內治宜桃仁承氣湯急下之 。 通血脈以存陰液 。 然病勢危篤如斯 。 亦十難救一矣 。

【榮齋按】里真熱而表假寒 ， 就是 「 陽證似陰 」。 戈存橘 《 傷寒補天石 》 卷上 ， 闡述得比較詳細 ， 可以互證 。 他說 ：「 陽證似陰者 ， 乃火極似水也 。 蓋傷寒熱甚 ， 失於汗下 ， 陽氣亢極 ， 鬱伏於內 ， 反見勝己之化於外 ； 故其身涼手足逆冷而乍溫 ， 狀若陰證 。 大抵唇焦 ， 舌燥 ， 能飲水漿 ， 小便赤色 ， 大便閉結 ， 設或外有稀糞水流出 ， 內有燥屎結聚 ， 此乃旁流 ， 非冷利也 。 再審其有屁極臭者 ， 是也 。 其脈雖沉 ， 按之必數滑有力 ， 或時燥熱 ， 不欲被衣 ， 或揚手擲足 ， 或譫語有力 ， 此陽證也 ； 輕則四逆散合小柴胡湯 ， 重則白虎 ， 合解毒 。 潮熱便實 ， 用大柴胡 ， 燥實 ， 堅硬痞滿全具 ， 用大承氣湯 。」

第十節 · 里真寒而表假熱

其證有二 。 一寒水侮土證 。 吐瀉腹痛 。 手足厥逆 。 冷汗自出 。 肉瞤筋惕 。 語言無力 。 納少脘滿 。 兩足尤冷 。 小便清白 。 舌肉胖嫩 。 苔黑而滑 。 黑色止見於舌中 。 脈沉微欲絕 。 此皆里真寒之證據 。 惟肌表浮熱 。 重按則不熱 。 煩躁而渴欲飲水 。 飲亦不多 。 口燥咽痛 。 索水至前 。 復不能飲 。 此為無根之陰火 。 乃陰盛於內 。 逼陽於外 。 外假熱而內真陰寒 。 格陽證也 。 法宜熱壯脾陽 。 附子理中湯救之 。 一腎氣凌心證 。 氣短息促 。 頭暈心悸 。 足冷溺清 。 大便或溏或瀉 。 氣少不能言 。 強言則上氣不接下氣 。 苔雖黑色直底舌尖 。 而舌肉浮胖而嫩 。 此皆里真虛寒之證據 。 惟口鼻時或失血 。 口燥齒浮 。 面紅嬌嫩帶白 。 或煩躁欲裸形 。 或欲坐臥泥水中 。 脈則浮數 。 按之欲散 。 或浮大滿指 。 按之則豁豁然空 。 雖亦為無根之陰火 。 乃陰竭於下 。 陽越於上 。 上假熱而下真虛寒 。 戴陽證也 。 治宜滋陰納陽 。 加味 《 金匱 》 腎氣湯救之 。 總而言之 。 傷寒變證百出 。 總不外表裡寒熱四字 。 表裡寒熱 。 亦不一致 。 總不外此章精義 。 此十者 。 皆辨明表裡寒熱之要訣也 。

【秀按】此辨表裡寒熱之總訣 。 初學務熟讀而切記之 。

【廉勘】表裡寒熱 。 尚不難辨 。 即假寒假熱 。 能熟用溫度計 。 以測病狀發熱之高低 。 試驗精透者 。 亦不難辨 。 惟用藥最難 。 冷用犀羚牛黃 。 熱用附桂硫黃 。 補用人參熟地 。 瀉用大黃芒硝 。 幸中病機 。 膽小者尚詆其猛 。 不幸而死 。 則庸醫殺人 。 異口同聲 。 故名醫用藥 。 輒多避重就輕 。