第四章 · 氣血虛實

凡勘傷寒 。 既明病所之表裡 。 病狀之寒熱 。 尤必明病人之氣血 。 病體之虛實 。《 內經 》 云 。 精氣奪則虛 。 邪氣盛則實 。 竊思精賅血液而言 。 氣賅陰陽而言 。 盛與衰為對待 。 不曰衰則虛 。 而曰奪則虛者 。 知其必有所劫奪 。 而精血精液陰氣陽氣乃虛 。 劫奪者何 。 非情志內傷 。 即邪氣外侵 。 故 《 經 》 曰邪之所湊 。 其氣必虛者 。 蓋謂邪湊氣分則傷氣 。 邪湊血分則傷血 。 氣血既傷 。 則正氣必虛 。 醫必求其所傷何邪而先去其病 。 病去則虛者亦生 。 病留則實者亦死 。 雖在氣血素虛者 。 既受邪氣 。 如酷暑嚴寒 。 卻為虛中夾實 。 但清其暑散其寒以去邪 。 邪去則正自安 。 若不去其邪 。 而先補其虛 。 則病處愈實 。 未病處愈虛 。 以未病處之氣血 。 皆挹而注於病處 。 此氣血因奪而虛之真理也 。 醫可不深思其理而漫曰虛者補之乎 。 然間有因虛不能托邪者 。 亦須略佐補托 。 如仲景 《 傷寒論 》 中 。 輕則佐草 、 棗 。 佐草 、 米 。 重則佐芍 、 草 、 棗 。 或佐參 、 草 、 棗之類是也 。 茲姑不具論 。 第論氣血 。 氣有盛衰 。 盛則實 。 衰則虛 。 血有虧瘀 。 虧則虛 。 瘀則實 。 析而言之 。 有氣虛 。 有氣實 。 有血虛 。 有血實 。 有氣血皆虛 。 有氣血皆實 。 有氣虛血實 。 有氣實血虛 。 有氣真虛而血假實 。 有血真實而氣假虛 。 試舉其要而述之 。

第一節 · 氣虛證

肺主宗氣而運行周身 。 脾胃主中氣而消化水穀 。 腎中命門主藏元陽 。 （兩腎之間有命門 、 中臟一點是元陽）而主一身之元氣 。 肺氣虛者 。 氣喘息促 。 時時自汗 。 喉燥音低 。 氣少不能言 。 言而微 。 終日乃復言 。 中氣虛者 。 四末微冷 。 腹脹時減 。 復如故 。 痛而喜按 。 按之則痛止 。 不欲食 。 食不能化 。 大便或溏或瀉 。 肢軟微麻 。 元氣虛者 。 虛陽上浮 。 則咽痛聲嘶 。 耳鳴虛聾 。 兩顴嫩紅帶白 。 頭暈心悸 。 時或語言蹇澀 。 時或口角流涎 。 瞳神時散時縮 。 時而下眼皮跳 。 時而眼睛髮直 。 時而語無頭尾 。 言無倫次 。 時而兩手發戰 。 時而手足發麻 。 時而筋惕肉瞤 。 時而睡臥自覺身重 。 時而心口一陣發空 。 氣不接續者 。 此皆病人平素氣虛之證據 。 若偶感外邪 。 必先權衡其標本緩急 。 標急治標 。 本急顧本 。 選和平切病之品 。 一使其病勢漸減 。 一使其正氣漸復 。 雖無速效 。 亦無流弊 。

第二節 · 氣實證

肺氣實而上逆 。 則有胸痞頭眩 。 痰多氣壅等症 。 甚則喘不得臥 。 張口抬肩 。 胃氣實而中滿 。 則有嘈雜懊憹 。 噯腐吐酸等症 。 甚則食不能進 。 嘔吐呃逆 。 腸氣實而下結 。 則有腹脹滿 。 繞臍痛 。 大便燥結膠閉 。 或挾熱下利 。 或熱結旁流等症 。 甚則喘冒不得臥 。 潮熱譫語 。 肝氣實而上衝 。 則有頭痛目眩 。 嘔酸吐苦等症 。 甚則消渴 。 氣上衝心 。 心中痛熱 。 橫竄則有肢厥筋攣 。 手足瘛瘲等症 。 下逼則有腹痛便泄 。 裡急後重等症 。 甚或男子睪丸疝疼 。 女子小腹腫痛 。 陰腫陰痛帶下崩中 。 其中必有痰熱 、 濕熱 、 食滯 、 鬱結 、 伏火 、 內風等因 。 治必先其所因 。 伏其所主 。 對症發藥 。 藥宜專精 。 直去其邪以安正 。

第三節 · 血虛症

心主血而藏神 。 虛則心煩不寐 。 精神衰弱 。 甚則五液乾枯 。 夜熱盜汗 。 脾統血而運液 。 虛則唇口燥烈 。 津不到咽 。 甚則舌肉乾枯 。 肌膚甲錯 。 肝藏血而主筋 。 虛則血不養筋 。 筋惕肉瞤 。 甚則一身痙攣 。 手足瘛瘲 。 至於兩顴嫩紅 。 唇淡面白 。 尤其血虛之顯然者也 。 治必辨其因虛致病者 。 養血為先 。 或佐潤燥清火 。 或佐熄風潛陽 。 隨其利而調之 。 若因病致虛 。 去病為要 。 病去則虛者亦生 。 斷不可驟進蠻補 。 補住其邪 。 使邪氣反留連而不去 。

第四節 · 血實證

實者 。 瘀血蓄血是也 。 瘀由漸積 。 蓄由猝成 。 瘀在腠理 。 則乍寒乍熱 。 瘀在肌內 。 則潮熱盜汗 。 瘀在經絡 。 則身痛筋攣 。 瘀在三焦 。 上焦則胸膈肩膊刺疼 。 心裡熱 。 舌紫黯 。 中焦則脘腹串痛 。 腰臍間刺痛痹者 。 下焦則少腹脹滿刺痛 。 大便自利而黑如漆色 。 至若化腫化脹 。 成癆成臌 。 尤其瘀之深重者也 。 惟蓄血由外邪搏擊 。 如六淫時疫及犬咬蛇傷等因 。 皆能驟然蓄聚 。《 內經 》 所謂蓄血在上喜忘 。 蓄血在下如狂是也 。 皆當消瘀為主 。 輕者通絡 。 重則破血 。 寒瘀溫通 。 熱瘀涼通 。 瘀化則新血自生 。 若婦人切須詳察 。 恐孕在疑似之間 。

【榮齋按】 「 血實證 」 我意認為不能成立 ， 何況本節所說 ， 完全是 「 血瘀 」， 不能看作是 「 血實 」， 更不能看作與血虛相對的 「 血實 」。 我從前感覺現代所說的 「 充血症 」， 也不能機械地看作血實 。 這裡的瘀血蓄血 ， 本質上是血的病態 ； 所謂 「 實 」 者 。 是 「 塞實 」 的實 ， 不是 「 充實 」 的實 。 這一點 ， 思想上應該明確 。

第五節 · 氣血皆虛證

凡呼吸微 。 語言懶 。 動作倦 。 飲食少 。 身漉淅 。 體枯瘠 。 頭眩暈 。 面㿠白 。 皆真虛純虛之候 。 前哲所謂氣血兩虧 。 急用八珍湯 、 十全大補湯等峻補之是也 。

【榮齋按】關於 「 氣虛 」「 血虛 」 的證狀 ， 何氏 《 重訂廣溫熱論 》 里也有比較明白的記載 ， 他說 ：「 氣虛當補之候是 ： 面色痿白 ， 言語輕微 ， 四肢無力 ， 動則氣喘 ， 或痞滿多痰 ， 或飲食難化作酸 ， 或頭暈自汗 ， 大便泄瀉 ， 或咳嗽氣促 ， 舌苔白嫩或淡紅而潤 。 血虛當補之候 ， 是 ： 面唇淡白 ， 頭暈目眩 ， 五心煩熱作渴 ， 神志不寧 ， 健忘怔忡失眠 ， 腸燥便艱 ， 口乾舌萎或口舌生瘡 ； 舌苔嫩紅而干 ， 或絳底浮白 ， 或舌絳而燥 。」

第六節 · 氣血皆實證

有因本體素強者 。 有因外感邪盛者 。 本體素強者病必少 。 即有病 。 必多表里俱實證 。 應發表則發表 。 應攻裡則攻裡 。 去病務絕其根株 。 若外感邪盛 。 如皮熱肺實 。 脈盛心實 。 腹脹脾實 。 悶瞀肝實 。 前後不通腎實 。《 內經 》 所謂五實是也 。 先其所急以瀉之 。

第七節 · 氣虛血實證

有上虛而下實者 。 即血分伏熱證 。 外證雖多似虛寒 。 而口微渴 。 便微結 。 溺微赤 。 脈細數 。 治必先清其血絡 。 靈其氣機 。 其甚者咽燥渴飲 。 五心須熱 。 溺少便結 。 又當救液以滋陰 。 有陰實而陽虛者 。 即陽陷入陰證 。 體重節痛 。 口苦舌乾 。 夜熱心煩 。 便溏溺數 。 症雖似濕盛陰勝 。 熱結火炎 。 然洒洒惡寒 。 慘慘不樂 。 脈伏且牢 。 則為清陽不升 。 胃氣虛陷之候 。 初用升陽以散火 。 繼用補中益氣以提陷 。 切忌滋陰降火 。

第八節 · 氣實血虛證

有脫血後而大動怒氣者 。 必先調氣以平肝 。 繼則養血兼調氣 。 有陰虛證而誤服提補者 。 先救藥誤以消降之 。 繼用甘涼救液以清滋之 。 尤必明其氣血偏勝 。 調劑之以歸於平 。

第九節 · 氣真虛而血假實證

即陰盛格陽症 。《 內經 》 所謂大虛有盛候是也 。

第十節 · 血真實而氣假虛證

即陽盛格陰症 。 內經所謂大實有羸狀是也 。

【榮齋按】本節所謂 「 大實有羸狀 」， 其病理機轉 ， 原文不加說明 ， 特根據現代學說補充如下 ： 凡大實大熱之症 ， 則體內各組織各官能必異常興奮亢進 ， 亢進之極 ， 則物質與勢力的消耗必多 ； 於是 ， 它結果勢必陷於疲勞及衰弱 。 譬如散溫機能亢盛 ， 汗腺分泌太多 ， 它結果必至汗腺疲勞 ， 失掉收縮作用 ， 所以有自汗不止的狀態 。 又如心臟弛張亢進 ， 則噴射於體表末梢之血液必多 ， 以事救濟 ， 結果亢進之極 ， 也必發現了神經衰弱 ， 所以脈搏終至遲細無力 ； 體溫過於放散 ， 其結果必至造溫機能應付不及 ， 而陷於疲憊及衰弱 ， 始而全身壯熱者 ， 繼則肢冷如冰了 。 這都是體內的物質和勢力消耗太多 ， 又沒有別的給它補充 ， 勢必至於反熱為虛 ， 反熱為寒的階段 ， 而呈現出 「 大實有羸狀 」 的假證 。 題材所說 「 血真實而氣假虛 」， 是不夠明確的 。 至於上節所謂 「 陰盛格陽症 」， 其病理機轉 ， 即是熱力外越 。 它的證狀 ， 最難辨別 ； 根據惲鐵樵先生經驗說 ：「 凡陰盛格陽大虛盛候之病 ， 色 、 脈 、 證三項 ， 必有異乎尋常之現象 ， 與其病候不相應 。 例如 ： 陽明面赤 ， 脈則洪滑 ， 色與脈相應也 ， 神氣則見有餘 ； 戴陽為病 ， 面如妝朱 ， 脈數甚 ， 無圓滑意 ， 色與脈均異常 ， 而神色若明若昧 ， 色與脈不相應矣 。 若當衰弱而見衰弱症象為相應 ， 衰弱而見有餘症象——且有餘異常 ， 即是不相應 ； 不相應 ， 大虛之盛候也 。」 （見惲鐵樵藥物講義）我認為本書中這兩節最簡略 ， 簡略得不成文理 ， 主題也不夠相稱 ； 本章第七 、 八兩節 ， 也不能自圓其說 。 這四節 ， 可說是全書中最難於理解的 。

總而言之 。 純虛證不多見 。 純實證則常有 。 虛中夾實 。 雖通體皆現虛象 。 一二處獨見實證 。 則實症反為吃緊 。 實中夾虛 。 雖通體皆現實象 。 一二處獨見虛症 。 則虛證反為吃緊 。 景岳所謂獨處藏奸是也 。 醫必操獨見以治之 。