卷七

肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七

（論三首脈證四條方十五首）

〔補註〕嘉言云 。 金匱於肺痿 、 肺癰二證 。 則徹土綢繆 。 治之於早 。 然先從脈辨其數虛數實 。 欲從口辨其吐沫乾燥 。 然更出一捷要之法 。 謂咳嗽之初 。 即見上氣喘急者 。 乃外受風寒所致 。 其脈必浮 。 宜從越婢加半夏之法 。 及小青龍加石膏之法 。 亟為表散 。 不爾即是肺癰 、 肺痿之始基 。 故以咳嗽上氣病證 。 同敘於肺癰 、 肺痿之下 。 而另立痰飲咳嗽本門 。 原有深意 。 見咳而至於上氣 。 即是肺中壅塞 。 逼迫難安 。 尚何等待 。 不急散邪下氣以清其肺乎 。 然亦分表裡虛實為治 。 不當誤施 。 轉增其困矣 。

再論肺癰 、 肺痿之病 。 皆燥病也 。 肺稟清肅之令 。 乃金寒水冷之臟 。 火熱熏灼 。 久久失其清肅而變為燥 。 肺中生癰 。 其津液全裹其癰 。 不溢於口 。 故口中辟辟然乾燥 。 肺熱成痿 。 則津液之上供者 。 悉從燥熱化為涎沫濁唾 。 證多不渴 。 較胃中津液盡傷 。 母病累子之痿 。 又大不同 。 只是津液之上輸者 。 變為唾沫 。 肺不沾其惠澤爾 。 若夫痿病 。 津液不能滅火 。 反從火化 。 累年積歲 。 肺葉之間 。 釀成一大火聚 。 以清涼投之 。 捍格不入矣 。 然雖捍格 。 固無害也 。 設以燥熱投之 。 以火濟火 。 其人有不坐斃者乎 。 半夏燥藥也 。 投入肺中 。 轉增其患 。 自不待言 。 但清涼既不能入 。 惟燥與燥相得 。 乃能入之 。 故用半夏之燥 。 入清涼生津藥中 。 則不但不燥 。 轉足開燥 。 其濁沫隨逆氣下趨 。 久久津液之上輸者 。 不結為涎沫 。 而肺得沾其漬潤 。 痿斯起矣 。 人但知半夏能燥津液 。 孰知善用之 。 即能驅所燥之津液乎 。 此精蘊也 。

總按肺為嬌臟 。 肺氣素為形寒飲冷而受傷 。 久久出汗過多而不瘥 。 氣餒不振 。 即為肺痿 。 其風傷皮毛 。 無傷血脈 。 風熱相搏 。 氣血稽留 。 遂為肺癰 、 肺痿多涎沫 。 乃至便下濁沫 。 肺癰膿血 。 乃至便下膿積 。 凡胃強能食而下傳者 。 皆不死也 。 夫血熱則肉敗 。 營衛不行 。 必將為膿 。 是以金匱以通行營衛為第一義 。 欲治其子 。 先健其母 。 胃中津液 。 尤貴足以上供而無絕乏 。 後世諸方 。 錯出不一 。 不明大意 。 今閱金匱十五方 。 固已用之不盡矣 。

問曰 。 熱在上焦者 。 因咳為肺痿 。 肺痿之病 。 從何得之 。 師曰 。 或從汗出 。 或從嘔吐 。 或從消渴 。 小便利數 。 或從便難 。 又被快藥下利 。 重亡津液 。 故得之 。 曰寸口脈數 。 其人咳 。 口中反有濁唾涎沫者何 。 師曰 。 為肺痿之病 。 若口中辟辟燥 。 咳即胸中隱隱痛 。 脈反滑數 。 此為肺癰 。 咳唾膿血 。 脈數虛者為肺痿 。 數實者為肺癰 。

〔補註〕按嘉言云 。 人身之氣 。 稟命於肺 。 肺氣清肅 。 則周身之氣 。 莫不服從而順行 。 肺氣壅濁 。 則周身之氣 。 易致橫逆而犯上 。 故肺癰者 。 肺氣壅而不通也 。 肺痿者 。 肺氣痿而不振也 。 才見久咳 。 先須防此兩證 。 肺癰由五臟蘊崇之火 。 與胃中停蓄之熱 。 上乘乎肺 。 肺受火熱熏灼 。 血為之凝 。 痰為之裹 。 遂成小癰 。 所結之形漸長 。 則肺日脹而脅骨日昂 。 乃至咳聲頻並 。 痰濁如膠 。 發熱畏寒 。 日晡尤甚 。 面紅鼻燥 。 胸生甲錯 。 始先即能辨其脈證 。 屬表屬裡 。 極力開提攻下 。 無不愈者 。 迨至血化為膿 。 肺葉朽壞 。 傾囊吐出 。 始識其證 。 十死不救 。 嗟無及矣 。 間有癰小氣壯 。 胃強善食 。 其膿不從口出 。 或順趨肛門 。 或旁穿脅肋 。 仍可得生 。 然不過十中二三耳 。 仲景治法最精 。 用力開提於未成膿之先 。 今人施於既成膿之後 。 其有濟乎 。 肺痿者 。 其積漸已非一日 。 其寒熱不止一端 。 總由胃中津液不輸於肺 。 失其所養 。 轉枯轉燥 。 然後成之 。 蓋肺金之生水 。 精華四布者 。 全藉胃 。 土津液之富 。 上供罔缺 。 但胃中津液暗傷之竇最多 。 粗工不知愛護 。 或腠理素疏 。 無故而大發其汗 。 或中氣素餒 。 頻吐以傾倒其囊 。 或痹或消中 。 飲水而渴不解 。 泉竭自中 。 或腸枯便秘 。 強利以求其快 。 漏卮難繼 。 只此上供之津液 。 坐耗歧途 。 於是肺火日熾 。 肺熱日深 。 肺中小管日窒 。 咳聲以漸不揚 。 胸中脂膜日乾 。 咳痰艱於上出 。 行動數武 。 氣即喘鳴 。 衝擊連聲 。 痰始一應 。 金匱治法 。 貴得其精意 。 大要緩而圖之 。 生胃津 。 潤肺燥 。 下逆氣 。 開積痰 。 止濁唾 。 補真氣 。 以通肺之小管 。 散火熱 。 以復肺之清肅 。 如半身痿廢 。 及手足痿軟 。 治之得法 。 亦能復起 。 而肺近在胸中 。 呼吸所關 。 可不置力乎 。 肺癰屬在有形之血 。 血結宜驟攻 。 肺痿屬在無形之氣 。 氣傷宜徐理 。 故癰為實 。 誤以肺痿治之 。 是為實實 。 痿為虛 。 誤以肺癰治之 。 是為虛虛 。 此辨證用藥之大略也 。 然兩手寸口之脈 。 原為手太陰肺脈 。 此云寸口脈數 。 云滑數 。 云數實數虛 。 皆指左右三部統言 。 非如氣口獨主右關之上也 。 其人咳 。 口中反有濁唾涎沫 。 頃之遍地者為肺痿 。 言咳而口中不幹燥也 。 若咳而口中辟辟燥 。 則是肺已結癰 。 火熱之毒 。 出現於口 。 咳聲上下 。 觸動其癰 。 胸中即隱隱而痛 。 其脈必見滑數有力 。 正邪氣方盛之徵也 。 數虛數實之脈 。 以之分別肺痿肺癰 。 是則肺痿當補 。 肺癰當瀉明矣 。

問曰 。 病咳逆 。 脈之何以知此為肺癰 。 當有膿血 。 吐之則死 。 其脈何類 。 師曰 。 寸口脈微而數 。 微則為風 。 數則為熱 。 微則汗出 。 數則惡寒 。 風中於衛 。 呼氣不入 。 熱過於榮 。 吸而不出 。 風傷皮毛 。 熱傷血脈 。 風舍於肺 。 其人則咳 。 口乾喘滿 。 咽燥不渴 。 多唾濁沫 。 時時振寒 。 熱之所過 。 血為之凝滯 。 蓄結癰膿 。 吐如米粥 。 始萌可救 。 膿成則死 。

〔補註〕按嘉言云 。 肺癰之脈 。 既云滑數 。 此復云微數者 。 非脈之有不同也 。 滑數者 。 已成之脈 。 微數者 。 初起之因也 。 初起左右三部脈微 。 知其衛中於風而自汗 。 左右三部脈數 。 知為榮吸其熱而畏寒 。 然風初入衛 。 尚隨呼氣而出 。 不能深入 。 所傷者不過在於皮毛 。 皮毛者肺之合也 。 風由所合以漸舍於肺俞 。 而咳唾振寒 。 茲時從外入者 。 從外出之易易者 。 若夫熱過於榮 。 即隨吸氣所入 。 不出而傷其血脈矣 。 衛中之風 。 得榮中之熱 。 留戀固結於肺葉之間 。 乃致血為凝滯 。 以漸結為癰膿 。 是則有形之敗濁 。 必從瀉法而下驅之 。 使其邪毒隨驅下移 。 入胃入腹入腸 。 再一驅 。 即盡去不留矣 。 安在始萌不救 。 聽其膿成而腐敗耶 。

上氣 。 面浮腫 。 肩息 。 其脈浮大不治 。 又加利尤甚 。

〔補註〕肺為氣之總司 。 主呼吸者也 。 今云上氣至於面浮腫 。 至為肩息 。 是其肺氣壅逆 。 而肩為動搖矣 。 何也 。 肺之所畏者 。 火也 。 設中焦邪實 。 阻其升降 。 而炎上之性 。 有加無已 。 則所呼之氣 。 邪有以助之 。 而所吸之氣不復下達 。 遂使出入息肩矣 。 加以脈浮大 。 火勢方張 。 本體既衰 。 而邪削更甚 。 又何法可令其內還而下趨乎 。 故不治也 。 然猶有可圖者 。 庶幾中土尚培 。 生氣未絕耳 。 若加利為尤甚也 。

上氣喘而燥者 。 屬肺脹 。 欲作風水發汗則愈 。

〔補註〕同一上氣也 。 此則作喘而不息肩者 。 正以皮毛乃肺之合 。 為邪所蔽 。 遂令肺氣不得外達 。 故寒傷營者 。 亦作喘也 。 彼燥陰也 。 上氣何以復燥 。 肺氣既塞 。 遂令下流不化 。 水既不化 。 又令木氣不疏 。 此皆以母病而兼及於子也 。 一發其汗 。 則塞者得以外通矣 。 逆者得以下達矣 。 故曰愈也 。

肺痿 。 吐涎沫而不咳者 。 其人不渴 。 必遺尿 。 小便數 。 所以然者 。 以上虛不能制下故也 。 此為肺中冷 。 必眩 。 多涎唾 。 甘草乾薑湯以溫之 。 若服湯已 。 渴者 。 屬消渴 。

甘草乾薑湯方

甘草（四兩炙）　乾薑（二兩炮）

上二味 。 以水三升 。 煮取一升五合 。 去滓 。 分溫再服 。

〔補註〕嘉言云肺熱 。 則膀胱之氣化亦熱 。 小便必赤澀而不能多 。 若肺痿之候 。 但吐涎沫而不咳 。 復不渴 。 反遺尿而小便數者 。 何其與本病相反也 。 必其人上虛不能制下 。 以故小便無所收攝爾 。 此為肺中冷 。 陰氣上巔 。 侮其陽氣 。 故必眩 。 陰寒之氣 。 凝滯津液 。 故多涎唾 。 若始先不渴 。 服溫藥即轉渴者 。 明是消渴飲一溲二之證 。 更當消息之矣 。

愚按 ： 肺寒 。 上虛也 。 便數 。 下虛也 。 聖人只溫其中 。 豈非以補其母 。 則子自安 。 總司之地溫 。 而膀胱亦溫 。 下泉無洌彼之患矣 。

咳而上氣 。 喉中水雞聲 。 射干麻黃湯主之 。

射干麻黃湯方

射干（三兩）　麻黃（四兩）　生薑（四兩）　細辛（三兩）　紫菀（三兩）　款冬花（三兩）　五味子（半升）　大棗（七枚）　半夏（半升洗）

上九味 。 以水一斗二升 。 先煮麻黃二沸 。 去上沫 。 內諸藥 。 煮取三升 。 分溫三服 。

〔補註〕嘉言云 。 上氣聲如水雞 。 明系痰阻其氣爾 。 阻之務在去之 。 而仲景不專於去痰者 。 以肺受風寒 。 主氣之司 。 已為邪困而不能自持 。 莫若主於發表 。 而佐以潤燥下氣開痰四法 。 聚於一方內 。 以分解其邪 。 不使之合 。 此因證定藥之大法也 。

咳逆上氣 。 時時唾濁 。 但坐不得眠 。 皂莢丸主之 。

皂莢丸方

皂莢（八兩刮去皮用酥炙）

上一味末之 。 蜜丸如梧子大 。 以棗膏和湯服三丸 。 日三夜一服 。

〔補註〕經謂上氣者 。 陰氣在下 。 陽氣在上 。 諸陽氣浮 。 無所依從也 。 今咳逆上氣 。 是濁氣上干 。 清虛之位 。 反為濁陰所據 。 故雖時時唾 。 而濁不為唾減也 。 皂莢性能驅濁 。 其刺又能攻堅 。 且得直達患處 。 用意神巧 。 誠不可思議者 。 嘉言云 。 大熱之毒 。 聚結於肺 。 表之溫之 。 曾不少應 。 堅而不可攻者 。 用此丸豆大三粒 。 朝三服 。 暮一服 。 吞適病所 。 如棘針遍刺 。 四面還攻 。 如是多日 。 庶幾無堅不入 。 聿成盪滌之功 。 不可以藥之微賤而少之也 。 胸中手不可入 。 即謂為代針丸可矣 。

咳而脈浮者 。 厚朴麻黃湯主之 。

厚朴麻黃湯方

厚朴（五兩）　麻黃（四兩）　石膏（如雞子大）　杏仁（半升）　半夏（半升）　乾薑（二兩）　細辛（二兩）　小麥（一升）　五味子（半升）

上九味 。 以水一斗二升 。 先煮小麥熟 。 去滓 。 內諸藥 。 煮取三升 。 溫服一升 。 日三服 。

〔補註〕嘉言云 。 若但咳而脈浮 。 則外邪居多 。 全以散邪為主 。 用法即於小青龍湯中去桂枝 、 芍藥 、 甘草 、 加厚朴 、 石膏 、 小麥 。 仍從肺病起見 。 所以桂枝之熱 。 芍藥之收 。 甘草之緩 。 概示不用 。 而加厚朴以下其氣 。 石膏以清熱 。 小麥引入胃中 。 助其升發之氣 。 一舉而表解脈和 。 於以置力於本病 。 然後破竹之勢可成爾 。 一經裁酌 。 直使小青龍載肺病騰空而去 。 神哉 。

咳而脈沉者 。 澤漆湯主之 。

澤漆湯方

半夏（半升）　紫參（五兩一作紫菀）　澤漆（三升以東流水五斗煮取一斗五升）　生薑（五兩）　白前（五兩）　甘草（三兩）　黃芩（三兩）　人參（三兩）　桂枝（三兩）

上九味 。 㕮咀 。 內澤漆汁中 。 煮取五升 。 溫服五合 。 至夜盡 。

〔補註〕浮為在表 。 沉為在裡 。 表裡二字 。 與傷寒之表裡大殊 。 表者邪在衛 。 即肺之表也 。 里者邪在榮 。 即肺之裡也 。 熱過於榮 。 吸而不出 。 其血必結 。 血結則痰氣必為外裹 。 故用澤漆之破血為君 。 加入開痰下氣 。 清熱和榮諸藥 。 俾堅壘一空 。 元氣不損 。 制方之妙若此 。

火逆上氣 。 咽喉不利 。 止逆下氣者 。 麥門冬湯主之 。

麥門冬湯方

麥冬（七升）　半夏（一升）　人參（二兩）　甘草（二兩）　粳米（三合）　大棗（十二枚）

上六味 。 以水一斗八升 。 煮取六升 。 溫服一升 。 日三 。 夜一服 。

〔補註〕嘉言云 。 胃中津液枯燥 。 虛火上炎之證 。 治本之良法也 。 夫用降火之藥而火反升 。 用寒涼之藥而熱轉熾者 。 徒知與火熱相爭 。 未思及必不可得之數 。 不惟無益 。 而反害之 。 凡肺病有胃氣則生 。 無胃氣即死 。 胃氣者 。 肺之母氣也 。 本草有知母之名者 。 謂肺藉其清涼 。 知清涼為肺之母也 。 有貝母之名者 。 謂肺藉其豁痰 。 實豁痰為肺之母也 。 然屢施於火逆上氣 。 咽喉不利之證而屢不應 。 名不稱矣 。 孰知仲景有此妙法 。 於麥冬 、 人參 、 甘草 、 粳米大補中氣 。 大生津液隊中 。 增入半夏之辛溫一味 。 其利嚥下氣 。 非半夏之功 。 實善用半夏之功 。 擅古今未有之奇矣 。

肺癰喘不得臥 。 葶藶大棗瀉肺湯主之 。

葶藶大棗瀉肺湯方

葶藶（熬令色黃搗丸如彈子大）　大棗（十二枚）

上先以水三升煮棗 。 取二升 。 去棗 。 內葶藶 。 煮取一升 。 頓服 。

〔補註〕此治肺癰吃緊之方也 。 肺中生癰 。 不瀉何待 。 恐日久癰膿已成 。 瀉之無益 。 日久肺氣已索 。 瀉之轉傷 。 惟血結而膿未成 。 當急以瀉肺之法奪之 。 況喘不得臥 。 不云甚乎 。 咳而胸滿振寒 。 脈數 。 咽乾不渴 。 時濁唾腥臭 。 久久吐膿如米粥者 。 為肺癰 。 桔梗湯主之 。

桔梗湯方

桔梗（一兩）　甘草（一兩）

上二味 。 以水三升 。 煮取一升 。 分溫再服 。

又方（此方系宋人所增並錄之以備用）

桔梗　貝母　當歸　栝蔞仁　枳殼　薏苡仁　桑白皮　百合（各一錢五分）　五味子　葶藶　地骨皮　甘草節　知母　防己　黃耆　杏仁（各五分用清水煎服）

〔補註〕肺癰由熱結而成 。 其濁唾腥臭 。 因熱瘀而致 。 故咳而胸滿 。 是肺不利也 。 振寒 。 陰鬱於裡也 。 咽乾不渴 。 阻滯津液也 。 彼邪熱搏聚 。 固結難散之勢 。 用桔梗開之以散其毒 。 甘草解之以消其毒 。 庶幾可圖 。 無使滋蔓 。 即至久久吐膿之時 。 亦仍可用此湯者 。 一以桔梗可開之使下行 。 亦可托之俾吐出 。 一以甘草可以長血肉 。 更可以益金母也 。

咳而上氣 。 此為肺脹 。 其人喘 。 目如脫狀 。 脈浮大者 。 越婢加半夏湯主之 。

越婢加半夏湯方

麻黃（六兩）　石膏（半斤）　生薑（三兩）　大棗（十五枚）　甘草（二兩）　半夏（半升）

上六味 。 以水六升 。 先煮麻黃去上沫 。 內諸藥 。 煮取三升 。 分溫三服 。

〔補註〕咳而上氣 。 則其氣之有沖而不下可知矣 。 其咳之相連而不已可知矣 。 此皆屬肺之脹使之也 。 邪入於肺則氣壅 。 肺壅則欲不喘不可得 。 惟喘極故目如脫 。 所以狀脹與喘之至也 。 脈浮邪也 。 兼大則邪實 。 而所以遺害於肺 。 正未有已 。 故必以辛熱發之 。 亦兼以甘寒佐之 。 使久合之邪 。 渙然冰釋 。 豈不快乎 。 然久蓄之飲 。 何由得泄 。 故特加半夏于越婢湯中 。 一定之法也 。

肺脹 。 咳而上氣 。 煩躁而喘 。 脈浮者 。 心下有水 。 小青龍加石膏湯主之 。

小青龍湯加石膏湯方

麻黃（三兩）　細辛（三兩）　芍藥（三兩）　乾薑（三兩）　甘草（三兩）　桂枝（三兩）　五味子（半升）　半夏（半升）　石膏（二兩）

上九味 。 以水一斗 。 先煮麻黃減二升 。 去上沫 。 內諸藥 。 煮取三升 。 去滓 。 強人服一升 。 羸者減之 。 日三服 。 小兒服四合 。

〔補註〕此條證與上條無異 。 所異者加躁 。 脈但浮爾 。 然前條躁者欲作風水 。 此條躁者心下有水 。 可見躁為陰躁 。 而水為陰之至也 。 君主之地 。 水氣上凌 。 豈細故耶 。 故前方於麻黃以杏仁易石膏 。 加薑 、 棗 。 發散之力微且緩 。 此於麻桂藥中加石膏 。 其力轉猛 。 然監以芍藥 、 五味 、 乾薑 。 其勢下趨水道 。 不至過汗也 。 然後知小青龍亦能翻江倒海 。 引水潛藏 。 不若大青龍之騰雲致雨也 。 夫越婢湯有石膏 、 半夏 。 小青龍方有半夏 。 無石膏 。 觀二方所加之意 。 全重此二物協力建功 。 石膏清熱 。 藉辛溫亦能豁痰 。 半夏豁痰 。 藉辛涼亦能清熱 。 不然石膏可無慮 。 半夏不在所禁乎 。 仲景加減一味 。 已見因心化裁矣 。

肺癰胸滿脹 。 一身面目浮腫 。 鼻塞清涕出 。 不聞香臭 。 酸辛 。 咳逆上氣 。 喘鳴迫塞 。 葶藶大棗瀉肺湯主之 。

〔補註〕經云 。 是動則病肺脹滿 。 膨膨然而喘咳 。 胃氣不升 。 大腸之氣亦不降 。 則鼻塞不聞香臭 。 遂使周身腫浮 。 有種種之證也 。 然此表證尚多 。 豈可專瀉 。 不知肺癰始因邪由外入 。 及其成癰 。 則證復自內顯出 。 故論其常 。 當升散開提者 。 且未可下奪 。 論其亟當下奪者 。 倘牽制於外 。 反昧膿成則死之大戒 。 安得不審所輕重哉 。